Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическая реабилитация больных с посттравматическими деформациями суставов пальцев кисти

г'. .. кГ' Т^ ( - *

Министерство здравоохранения РСФСР Нижегородскии медицинский институт имени С.М.Кирова

На правах рукописи УЖ 617 577-001-007.29-036.838-089

К0Р0ТК0ВА Наденда Леноктовна

ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С П0СТТРАВШИЧЕСКЕШ1 ДЕМИ.ИЩЙЯ.Я -СУСТАВОВ ПАЛЬЦЕВ Ш1СИ!

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 1992

Работа выполнена в Нижегородском научно-исследователъс институте травматологии и ортопедии Министерства здравоохране: РСФСР.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.В.Азолов доктор медицинских наук И.Р.Вазина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.Г.Гришин доктор медицинских наук, профессор В.Н.Анисимов

Ведущая организация: Санкт-Петербургский научно-исследов тельский институт травматологии и ортопедии им.Р.Р.Вредена.

Защита состоится " ¿¿УеЯ/^и'____1992 года в ¿^"ч

на заседании специализированного Совета Д 084.39.02 при Нижегоро, ском государственном медицинском институте им.С.М.Кирова ( 60300! г.Нижний Новгород, пл.Минина, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан 1992 года.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

И.Д.Карев

ос;ртлций

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Повреждения суставов пальцев кисти ш .астоте, тяжести, расстройству функции и сложности восстановитель-гаго лечения занимают особое место в травматологии и ортопедии. По [энным В.Н.Блохипа ( 1969 ), почти половина больных с повреждения-ш- кисти утрачивает трудоспособность вследствие потери подвижности 1е суставов. Восстановление функции суставов при посттравматичес-зпс деформациях кисти остается сложной и малоразрешенной пробле-юй, что обусловлено следующими факторами. Восстановление конгру-ютности суставных поверхностей в ряде случаев технически невоз-южно, однако даже идеальная реконструкция структуры сустава не ¡сегда предотвращает развитие туготодвижности в нем. Движение в ¡уставе обеспечивает гиалиновый хрящ - ткань со слабыми регенераторными способностями. Сложность лечения внутрисуставных поврежде-шй обуславливается и тем, что необходимо сочетать два взаимо-гсключапцих принципа - покой и раннюю функцию. Предложенные спосо-5ы оперативного лечения: артропластика с использованием различных синтетических и биологических прокладок ( В.Н.Блохин, 1969; С.Вгогтап, 1.1а1шЬотак1, 1990), алло- и аутопластика суставных гонцов ( А.С.Имамалиев, 1975, Р.Со1зоп е.а., 1985 ), лечение с по-«ощью аппаратов внешней фиксации различных конструкций ( Волкова-)ганесяна, Коршунова и др.), эндопротезирование ( И.Г.Гришин, [984; А.Зиапвоп, 1985; Р.ЬзеИл, 1988 ) недостаточно эффективны у Зольных с посттравматическими деформациями суставов. Нет единого юдхода к лечению больных с этой патологией, нет четких показаний * применению той или иной методики. Неизученными остаются корреляганные взаимоотношения различных видов операций на суставах пальцев кисти со степенью нарушения кровообращения в до- и послеоперационном периоде.

В настоящее время среди различных способов восстановлена подвижности суставов пальцев кисти одно из ведущих мест занимав: эндопротг "ирование ( Г.Г.Неттов, 1990; А.Биапаоп, 1985 ). Несмотр} на то, что метод используют в течение трех десятилетий, отношение хирургов к проблеме эндопротезирования больных с последствиям травм остается сдержанным, поскольку проведение оперативного вмешательства сопряжено со значительными трудностями. У большинства больных, тугоподвижность суставов которых сформировалась вследствие перенесенной травмы, имеют мест-: рубцы кола! и подлежащих тканей, нарушение соотношения фаланг и пястных костей, составляющих сустав, повреждение сухожильно-связочного аппарата сустава, нагноение в анамнезе, что ряд исследователей считает противопоказанием к восстановительной операции, хотя эндопротезирование в таких случаях нередко является единственной возможностью восстановить утраченную функцию. Эти проблемы в настоящее время не имеют окончательного решения и требуют дальнейшей разработки.

ЦЕЛЬ_?АБОТЫ. Разработка способов реконструктивного лечения при посттравматических деформациях суставов пальцев кисти.

Задачи_иссле,доЕ8ния.

1. Провести сравнение результатов лечения больных с повреждениями суставов пальцев кисти различными методами с целью определения наиболее эффективных.

2. Обосновать выбор способа оперативного лечегия.

3. Изучить коррелятивные взаимоотношения между различными видами операций и выраженностью нарушений кровообращения в оперированных пальцах кисти.

4. Разработать новую конструкцию эндопротеза мезкфал актовых и пяст-нофаланговых суставов пальцев кисти.

5. Изучить эффективность новой конструкции эндопротеза в плане восстановления функции и профилактики инфекционных осложнений в эксперименте и клинике.

6. Разработать способ эндопротезирования при обширных дефектах костной ткани суставов пальцев кисти.

Научная новизна

Предложен способ двухэтапного эндопротезирования при обширных дефектах суставных концов ( а.с. N 1297833 ).

Сконструирован трехкомпонентный эндопротез сустава пальца кисти (положительное решение на изобретение по заявке N 4811515/14 от 9.04.90г.).

Втервые проведено изучение свойств нового эндопротеза в эксперименте, показаны его преимущества перед стандартным.

Уточнены показания и противопоказания :с операции на суставах у больных с посттраЕматическими деформациями кисти, выяснены особенности эндопротезирования при ряде повреждений.

Разработаны способы коррекции девиации пальца при эндопроте-зировании ( удостоверение N 1486, 1776 ), внесуставной чрескостной фиксации палщев кисти в положении необходимой коррекции ( удостоверение N 1027. ).

Практическое значение работы

Разработан новый эндопротез суставов пальцев кисти. Его конструкция обеспечила увеличение объема движений в эндопротезировьн-ном суставе, оптимальные условия для заживления раны в послеоперационном периоде, уменьшив вероятность нагноения.

Предложенный подход, вклгчащий поэтапное восстановление всех структур мягкотканного и костного остова, новые способы и методики эндопротезирования, позволил расширить ( за счет пациентов с тяже-

лыми деформациями ) контингент больных, подлежащих реконструктивному лечению, не снизив при этом результаты лечения в целом.

При анализе клинических наблюдений разработаны показания I противопоказания к каждому из видов оперативных вмешательств.

Все вместе это дало возможность 86% наших пациентов вернуться к труду то своей специальности; 922 лечившихся считают проведенное лечение эффективным, отмечают улучшение функции кисти и облегчение в выполнении профессиональных и бытовых нагрузок.

Внедрение результатов исследования в практику:

Изданы методические рекомевдации "Восстановительное лечение больных с повреждениями кисти и их последствиями (Горький, 1987)*, утверадены в МЗ РСФСР и направлены в печать методические рекомендации "Эндопротезирование суставов у больных с посттравматическими деформациями кисти". Разработанные нами новые способы и методики эндопротезирования внедрены в клиническую практику Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии и отделения хирургии кисти Республиканской больницы г.Чебоксары. Результаты исследования используются для занятий со студентами, слушателями факультета усовершенствования врачей и факультета повышения квалификации Нижегородского медицинского института.

Пубятадии

По теме диссертации опубликовано II научных работ. Получено I авторское свидетельство N 1297833, I положительное решение по заявке N 4811515/14 и 3 удостоверения на рационализаторские предложения ( N 1027, N 1486, N 1776 ).

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуаде-

ш на конференции молодых ученых Волго-Вятского региона, посвященной 65-летию ВЛКСМ (Горький, 1984), на научно-практической конференции-выставке ВННТО (Горький, 1987), на Республиканской научной конференции молодых травматологов-ортопедов (Тбилиси, 1987), на Всесоюзном симпозиуме с международным участием "Актуальные вопросы травматологии и ортопедии" (Рига, 1987), на заседании Горьковского общества травматологов-ортопедов (1987), на Всероссийской конференции "Новые подходы к использованию преформированных и природных факторов" (Махачкала, 1988), на V Всесоюзном съезда травматологов-ортопедов (Одесса, 1988), на конференции молодых ученых Нижегородского ШИТО (1989), на V Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Ленинград, 1990), на VI съезде травматалогов-ортогодов Прибалтийских республик (Таллинн, 1990), на 22 пленуме правления Всесоюзного научного общества травматологов-ортопедов "Реконструктивные операции при последствиях огнестрельных ранений кисти" (Иркутск, 1991 ), на VI Республиканской научно-практической конференции по проблеме термических повреждений (г.Н.Новгород, 1991).

Структура и объем работы

Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения и выводов, указателя литературы и приложения. Диссертация представлена на 161 странице машинописного текста, содержит 9 таблиц и 51 рисунок. Список использованной литературы содержит 82 отечественных и 92 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

На те риал исследования

Работа основана на анализе оперативного лечения 188 больных в возрасте от 10 до 65 лет с посттравматическими деформациями суставов пальцев кисти, лечившихся в Нижегородском НИИТО с 1979 по 1991 годы. Оперативные вмешательства выполнены на 206 суставах. Среди лечившихся в стационаре пациентов было 129 мужчин и 59 женщин. 86,6% наших пациентов были лвди трудоспособного возраста.

Основными причинами повреждений явились механические травмы (94,7%): удары, ушибы, попадание .кисти в различные производственные механизмы. Встречалась последствия ожоговых травы (3,7%), огнестрельного ранения (1,6%).

Травму на производстве получили 96 человек (51,1%), в быту -85 '45,2%), во время службы в Советской Армии - 7 (3,7%). Среди пациентов было 13 человек (6,9%) инвалидов (I группу имели три, II - пять и III - пять человек). Однако, инвалидность была связана не только с повреждением суставов пальцев кисти. Она обусловливалась общей тяжестью повреждения при травме.

Операции проводили в основном под проводниковой анестезией плечевого сплетения и его стволов (160 человек, 85,1%), реже под наркозом (18 больных, 9,6%) и по Лукашевичу-Оберсту (10 больных, 5,3%).

Восстановление функции кисти у больных с повреждением суставов осуществляли различными методами: артропластики, эндоггротези-рования, путем открытого вправления вывихов и репозиции отломков, с помощью аппаратов внешней фиксации и артродеза. -

По характеру повреждений и оперативного вмешательства больные были распределены следующим образом ( табл.1, 2 ).

Таблица I

Характер оперативных вмешательств и количество наблюдений

Характер операции : Количество больных : Количество оперированных суставов

абсолютное : в % : абсолютное: в %

Открытое вправление

внкихов, репозиция 26 13,8 26 12,6

Наложение аппаратов 35,4

внешней фиксации 72 38,3 73

Артропластика 9 4,8 9 4,4

Эндопроте зирование 40 21,3 47 22,8

Артродез 41 21,8 51 24,8

ВСЕГО: 188 100 206 100

Таблица 2

Распределение больных по характеру повреждение и оперативного вмешательства

Характер : Характер оперативного вмешательства

повреждения :0ткры- :Наложэ- :Артро- : Эндо- :Артро- Всего:

:тые :ние :плас- :проте- дез абс / %

суставов : вправ- :аппа- :тика :аиро- ;

ления, ратов :вание

:репо- • :

:зиции ■ * •

Интшти 10 3 3 2 4 22/11,7

Переломо-вывихи 2 6 - I 2 11/5,9

Внутрисуставные 14 10 57/30,3

переломы 14 15 4

Анкилозы - 33 I 18 13 65/34,6

Контрактуры - 15 I 5 12 33/17,5

ВСЕГО: абс. 26 72 9 40 41 188

в * 13,8 38,3 4,8 21,3 21,8 100

Методы исследования

Для оценки исходного состояния поврежденной кисти и результата оперативного лечения (Зольным проводили клиническое исследование. Оно включало осмотр, пальпацию, измерение амплитуды активные и пассивных движений в суставах, измерение угла;девиации дисталь-ного отдела поврежденного пальца, динамометрию и рентгенографии кисти.

В качестве метода, позволяющего судить о функциональной полноценности кисти и динамике ее восстановления, мы использовала электромиографию поверхностных сгибателей и разгибателей пальцев. Исследование проводили на электромиографе Ы0-440 фирмы "МесИсог" 5 20 пациентов. При этом регистрировали суммарную биоэлектрически активность мышц сгибателей и разгибателей пальцев кисти при максимальном по силе сокращении мышц.

Состояние периферического кровообращения изучали у 33 пацией-тов методом реовазографии. Исследование выполняли с помощью кольцевидных электродов на отечественном реоплетизмографе РПГ 2-02. Для определения степени кровенаполнения рассчитывали реографичес-кий индекс, состояние тонуса сосудистой стенки определяли по времени подъема реографической волны и реографическому коэффициенту.

В качестве дополнительного метода, характеризовавшего состояние кровообращения в исследуемых пальцах, мы использовали теплови-зионный метод. Исследования проводили у 25 пациентов на отечественном черно-белом быстродействующем тепловизоре ТВ-03. Оценивал! разницу температур на здоровой и поврежденной конечностях.

С целью определения реакции окружающих тканей на предлагаемы! нами трехкомпонентный эндопротез суставов пальцев кисти был поставлен эксперимент на 30 кроликах породы шиншилла массой от 2,с до 3,7 кг. в мышцы спины которых было внедрено 106 эндопротезов. Половина эндопротезов была конструкции ЦИТО, а вторую половину со-

ставили эпдопротезы нашей конструкции. Кроликов выводили из эксперимента в сроки: I неделя, 2 недели, I месяц, 2 месяца, от 3 до 6 месяцев, от G до 9 месяцев, от 9 месяцев до I года. Материал исследовали методом световой микроскопии с использованием микроскопа Leitz Dialui 22-ЕВ. Иллюстрации результатов гистологического исследования осуществляли с помощью микрофотографирования на черно-белой негативной и цветной обратимой 35 миллиметровой пленке камерой FraKtica Super Т.Ъ. с микроскопа М5И-6.

Антимикробные свойства разработанного эндодротеза исследованы путем изучения чувствительности патогенных микроорганизмов в штаммах эпидермального, золотистого стафилококка к полимерному компоненту эндопротеза, обладающего бактерицидным действием, а также при введении в него диоксидина, кефзола и клафорана.

Для оценки степени воздействия полимерных компонентов друг на друга использован метод математического моделирования.

Полученные результаты обработаны с помощью таблиц В.С.Генеса, / Г.Г.Автавдилов, 1973 /, методом вариационной статистики го Стью-денту на программируемом калькуляторе фирмы Hewlett-Packard НР-45.

Результаты и их обсуждение

Анализ результатов лечения 188 пациентов с посттравматичесними деформациями суставов пальцев кисти показал, что не существует какого-то одного предпочтительного метода и могут применяться различные способы оперативного пособия в соответствии с характером деформации.

Наши результаты применения открытой репозиции отломков (объем активных движений - Б6,3°± 11,4? пассивных - 68,8°± 7,7°) подтвердили эффективность этого метода при лечении внутрисуставных переломов с наличием одного-двух костных фрагментов при условии аграв-матичного проведения операции с использованием миниатюрных конст-

рукций. Црп лечении застаролых внутрисуставных переломов наш небольшой опыт показал целесообразность применения аппаратов внешней фиксации, с помощью которых у двух больных была восстановлена функция тавроЕденного сустава практически полностью. Результаты лечения показали, что применение аппаратов Волкова-Оганесяна оправдано таю» при вывихах, переломо-вывихах с отрывом небольшого костного фрагмента, артрогенных контрактурах(объем активных движений составил соответственно 35,0°± 3,4° и 28,3°± 14,5°, пассивных - 50,О0* 26,6° и 47,9°± 8,1°). Нами выявлена четкая зависимость результатов лечения от характера контрактуры: хорошие результаты (61,3° ± 14,9°) получены в группе больных с чисто артрогенными контрактурами,. плохие - (10,0° ± 6,3°) - в группе больных со смешанными тено-дерматоартрогенными контрактурами (р < 0,02). Наши исследования показали, что результаты были достоверно (р < 0,05) выше в группе больных с небольшой давностью травмы по сравнению с больными, получившими аналогичное лечение в более поздние сроки (объем активных движений соответственно 50,0° ± 15,0° и 12,0° ± 5,8°). Лечение анкилозов с помощью аппаратов внешней фиксации дает худшие результаты, чем лечение контрактур (объем движений при лечении анкилозов составил 24,3° ± 14,6° активных и 28,6° ± 15,4° пассивных).

Применение артропластики в классическом варианте у четырех пациентов оказалось малоэффективным и позволило восстановить объем движений лишь до 16,6° ± 9,6°. Хорошие результаты были получены при проведении операции по типу моделирующей резекции (до 61,2° ± 10,6° активных и 71,3° ♦ 13,9° пассивных движений).

Операция артродезирования выполнена у 41 пациента на 51 суставе по классической методике и с наружной компрессией перекрещи-вапцимися спицами (рац. предложение N 1027). Операция была направлена на учлучтение функции кисти за счет стабилизации поврежденного сустава в функционально-выгодном положении. По нашему мнению,

артродезирование целесообразно при наличии у больного теноартро-генной контрактуры, у больных физического труда, а также в тех случаях, когда имеются повреждения четвертого, пятого пальцев, малозначимых з функциональном плане.

Анализ результатов эндопротезирозания, выполненного у 40 пациентов на 47 суставах, свидетельствует об эффективности этого метода при лечении посттравматических деформаций суставов пальцев кисти. Хорошие и очень хорошие результаты, когда объем движений превышал средний, получены более чем у половины пациентов (22 человека или 54%). Средний объем активных движений в эндопротезиро-ванных суставах составил 36,2° ± 2,8°, пассивных - 58,2° ± 3,2°. Плохие результаты имели место при сочетании деформации суставов с повреждением сухожилий сгибателей. Объем движений в суставах в группе больных с теногенной контрактурой был достоверно (р < 0,01) меньше (16,0° ± 3,4° для активных движений и 47,0° ± 5,9° для пассивных), чем в группе больных, у которых преобладал артрогенный компонент (объем движений составил соответственно 41,3° ± 2,9°, 61,0° 4 3,9°). Повреждения разгибателя при проведении эндопротези-рования в меньшей степени влияло на результат операции, так как разгибание частично осуществлялось за счет эластичности импланта-та.

Улучшение функции кисти при эндопротезировании мы получали и за счет того, что после операции сгибательно-разгибательные движения становились возможными в секторе, близком к функционально-выгодному положению. При этом условии подвижность в суставе в л-влах 30-40° обеспечивает нормальную функцию кисти и позволяет полностью адаптироваться к повседневной и профессиональной деятельности.

С целью увеличения объема движений и уменьшения опасности послеоперационного нагноения нами предложен трехкомповентный эндо-

протез (рис.1).

Рис.1. Схема трехкожпонетнаго эндспратваа Нижегородского ВИИТО

Трехкомпонентный эвдопротез Нижегородского НИИТО разработав на основе стержневого силиконового эндопротеза ЦИТО (И.А.Мовшович с соавт., 1971), который представляет собой стержень из эластичного материала, имеющий уширенную центральную часть с выемкой и концы, армированные металлическими стержнями. Недостатком этого эндопротеза является то, что уже в раннем послеоперационном периоде полость в зоне выемки заполняется грануляционной тканью с последующим метаморфозом ее в грубоволокнистую соединительную ткань, что является препятствием для движений сустава в полном объеме.

Увеличение объема движений в суставе при использовании эндопротеза нашей конструкции достигается тем, что выилса заполнена биосовместимым полимером, который может менять свой объем в широких пределах.

Экспериментальными исследованиями установлено, что вокруг протеза с первых же дней начинает формироваться соединительнотканная капсула. В случае применения стандартного эндопротеза ЦИТО она полностью повторяет его конфигурацию, в том числе и в месте функциональной части протеза, заполняя имеющуюся выемку. В случае применения трехкомпонентного эндопротеза бнополимерная пенокомпозиция

задергивает врастание Зиброзирупцейся соединительной тканн в функциональную часть сустава, оно происходит в более поздние сроки, сопровоадаясь резорбцией биополимера.

• Проведенные исследования антимикробных свойств разработанного эндопротеза свидетельствуют об антибактериальной активности самого полимера, которая увеличивается при введении в него диоксидина, кефзола и клафорана.

В результате особенностей конструкции предложенного эндопротеза, когда искусственный сустав защищен биополимером от быстрого врастания в него фиброзной ткани, препятствулцей движениям, создаются благоприятные условия для последующего восстановления функции оперированного пальца. Объем движений в суставах пальцев девяти больных, которым выполнено эндопротезировашв с помощью трехкомпо-нентного эндопротеза, составил 47,1° ± 4,2° для активных и 68,9° * 5,6° для пассивных движений, что достоверно ( р < 0,05 ) выше результатов общего эндопротезирования. Применение трехкомпононтного эндопротеза дает возможность более поздней разработки днизений, что обеспечивает оптимальные условия для заживления послеоперационной раны. Наличие собственной антимикробной активности биополимерной композиции по отношению к ряду микроорганизмов, возможность усилить ее за счет дополнительного включения лекарственных препаратов также являются преимуществом предлагаемого эндопротеза.

Большинство больных - 36 человек - имели в зоне оперируемого сустава посттравматические рубцы той или иной степени выраженности. Перед операцией оценивали степень повреждения кожных покровов.. В случаях, когда избежать выполнения разреза в границах рубцов не представлялось возможным, первым этапом проводили кожную пластику либо ротационным лоскутом - I больной, либо лоскутом на инталией ножке, сформированным на передней бршной стенке - 6 человек.

У двух больных мы столкнулись с невозможностью выполнить

обычное эндопротеаирование, так как имелся обширный дефект сустя ных кондов и ножки ендопротеза не могли бы удерживаться в коротв костных фрагментах. Поэтому у этих больных восстановление фунта Зыло произведено с помощыо разработанного нами способа двухэтапв го андопротеаирования суставов пальцев кисти (рис. 2). На перв этапе обширный дефект замещали костным аутотрансплантатом, на вт ром ( то завершении перестройки трансплантата ) осуществляли н посредственно-андопротезирование.

Рис.2. Схема Овухэвктного энОопрстевирования

Наш способ дает возможность при наличии дефекта суставнь концов фаланг и пястных костей, превышающего размер эндопротезЕ или дефекта дистальной части сустава, при котором внедрение эндс протеза биомеханически необосновано, сохранить нормальную длив пальца и тем самым получить хороший косметический результат. 8 счет эндопротеаирования удается избежать неподвижности в суставе обеспечить восстановление функции кисти.

Больным, имвтаим в разной степени выраженную девиацию две тальной часта пальца в области поврежденного сустава, проводил

ррекцию деформации с помощью пластики сухоккльно-связочного ап-рата сустава. При типичной методике эндопротезирования сустава, «¿усматривающей продольное рассечение капсулы и резекцию сустав-ос концов костей, девиация пальца не устраняется в связи с элас-счностью эндопротеза, который деформируется руОцовогге ре розданной шсулой. Мы предложили свою методику устранения девиации пальцев з счет суставной капсулы. Разрез капсулы проводили с формирова-гам двух встречных лоскутов, один из которых - большей площади -шованием обращен к стороне, противоположной девиации. ЛГоскуты заимно перемещали. Перемещение большего лоскута с умеренным натя-знием позволяет устранить мягкотканный компонент девиации и совать запас тканей капсулы над тыльной поверхностью эндопротеза.

В тех случаях, когда пластику треугольными лоскутами выпалить затруднительно. из-зя выраженного рубцового процесса, или в лучае нерезко выраженной деформации, для устранения девиации гальца на боковой стороне мобилизованной капсулы сустава наклады-1али шов по типу кисетного таким образом, чтобы стежки были распо-южены в продольном направлении в виде буквы "О" почтового индек-:а. Затягивание кисета проводили до достижения правильного положе-шя пальца.

Для восстановления утраченной функции поврежденных суставов цо' и после операции мы применяли комплекс физических и функциональных методов лечения: физиотерапию, массаж, лечебную гимнастику, трудотерапию.

Выполненные функциональные исследования подтвердили эффективность проведенного лечения. По данным раовазографии, проводимые нами операции не вызывают дополнительных расстройств кровообращения в оперированных пальцах. Более того, при"анализе реограмм, выполненных после операции, отмечалась положительная динамика некоторых реогра$ическпх показателей ( реографического коэффициента и

1Т ,

реографического индекса ), норналявадия формы и составных элемеь тов реографической кривой.

Тепловизионное исследование показало, что оперативные вмеша тельства на суставах ни в однем случае не приводили к ревкому на рушению кровообращения, которое угрохало бы жизнеспособности дис тальных отделов пальца. Это подтверждается тем, что градиент тем ператур на контрлатеральных сегаентах кисти не превышал 3°.

Данные электромиографических исследований свидетельствуют сто после лечения имеющаяся у больных асимметрия показателей био электрической активности здоровой и поврежденной конечностей хот; в большинстве случаев в сохраняется, однако отмечается тенденция i выравниванию амплитуды колебаний биопотенциалов.' Средняя (в процентном отношении к здоровой) разность амплитуды колебаний послс операции для сгибателей была равна 34,7 ± 16,7%, для разгибателе! - 15,2 ± 7,2%, тогда как до операции эти величины составляли соответственно 55,5 ± 17,1« и. 41,9 ± 19,3* (р < 0,05).

Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют ос эффективности и целесообразности восстановления функции суставог пальцев кисти различными методами: артропластики, эндопротезирова-ния, артродеза, путем вправления вывихов и репозиции костных отломков, а также с помощью аппаратов внешней фиксации в сочетании с рациональным физиолечением и JMK. Нй один из этих методов не является универсальным. Поэтому способ лечения нужно выбирать с учетом разработанных показаний и противопоказаний. Они следующие. Открытая репозиция показана в случаях внутрисуставных переломов небольшой давности и при наличии одного - двух'крупных костных фрагментов. Аппараты внешней фиксации эффективны при переломах, вывихах, передомо-вывихах о отрывом костного фрагмента, составляющего незначительную часть суставной поверхности, а также при артрогенных контрактурах без вовлечения в процесс дерматогенного и теногеиного

1В

элементов. Артропластика дает хорошие результаты, когда проводится по типу моде лиру щей резекции при лечении неправильно сросшихся переломов с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей. Эн-допротезирование мы считаем целесообразным при фиброзных, костных анкилозах, дефектах суставов пальцев кисти. Противопоказанием ко всем этим вмешательствам, направленным на восстановление подвижности, является сочетание деформации сустава с теногенной контрактурой, обусловленной повреждением сухожилия сгибателя. При наличии у больного смешанной контрактуры предпочтение должно быть отдано артродезу в функционально-выгодном положении. Открытое вправление застарелых вывихов может применяться в тех случаях, когда более важным оказывается стабильность сустава, чем его подвижность, особенно когда больной по каким-либо причинам отказывается произвести артродез. Рубцы, дефекты тканей в области поврежденного сустава не являются противопоказанием к проведению восстановительной операции, но в ряде случаев требуют предварительной подготовки покровов одним из методов ксжной пластики.

Предложенный нами подход к эддспротезированию суставов пальцев кисти, включающий поэтапное восстановление всех элементов костного и мягкоткэнного остова, применение разработанного трех-компонентного эндопротеза расширил контингент больных, подлежащих реконструктивной операции. Благодаря этому мы смогли включить в него пациентов с более тяжелой патологией, в том числе с рубцово-измененными кожными покровами, обширными дефектами суставных концов, повреждениями сухожильно-связочного аппарата, что, по мнению большинства хирургов, является противопоказанием к эндопротезиро-ванию. Обоснованный выбор метода, разработанные способы эндопроте-зирования и артродезирования позволили вернуть 86Х пациентов к их профессиональной деятельности. Медико-социальная эффективность проведенного лечения выражалась также и в том, что 92% пациентов

считают проведенное лечеша еффоктивным и отмечают облегчение Быполненин профессиональных к бытовых нагрузок.

ВЫВОДЫ:

1. Для восстановления функции кисти при посттравыатически: деформациях суставов на существует единого универсального метода лечения, и могут быть использованы в зависимости от характера деформации различные способы оперативного пособия.

2. Эндопротезирование - эффективный метод лечения больных ( посттравматическими деформациями суставов пальцев. Его возможное!! значительно повышаются в условиях предложенного нами поэтапногс восстановления структур костного а мягкотканного остова кисти.

3. Разработанный трехкомпонентный эндопротез суставов киста позволяет в большей мере ( по сравнению с эндопротезом ВДТО ) увеличить объем движений в эндопротезироваяном суставб, обеспечить оптимальные условия для заживления раны и снизить риск послеоперационного нагноения.

4. Применение разработанных способов эндопротезирования, а также трехкомпонентного эндопротеза позволило расширить контингент больных, подлежащих лечению, за счет пациентов с более тяжелой патологией.

5. Восстановительные операции на суставах пальцев кисти не вызывают нарушений кровотока в их дистальных отделах и способствуют нормализации £кзиологического состояния кисти.

6. Разработанная система хирургической реабилитации больных с посттравматическими деформациями суставов пальцев кисти, включающая в себя обоснованный выбор оперативного вмешательства, применение традиционных и предложенных вами способов эндопроте зирования и артродозирования, рациональное восстановительное лечение, дала возможность 86% пациентов вернуться к профессиональной деятельности.

прлктнчшшз ЕЕкашщащз

Для эндопротезирования больных с посттрагаатической дзфоргга-519й кисти предлагается трзхкогягоиентный эндолротез. Конструкция збеспечиввет увеличение объема движений в реконструированном суставе при оптимальных условиях для заживления рапы в послеопераци-знном периоде, сникая при этом вероятность нагноения.

Для восстановления функция суставов пальцев кисти прл обшр-юм дефекта сусташшх концов или субтотальном дефекте одной из состей, составляющих сустав, разработан двухэтапннй способ эндо-1ротезирования. Первым этапом замещается дефект суставных концов состным аутотрансплантатом, второй этап - вндопротезкрование, которое проводится на месте разрушенного сустава по завершении перестройки трансплантата.

При девиации пальца в области поврежденного сустава рекокэн-цуем дополнять зндопротезирование вмешательством на мягкотканном эстове, используя пластику треугольными лоскутами, либо кисетный нов.

При лечении больных с посттравматическими деформациями целесообразно использовать комплексный подход, включающий хирургичес-*ую реабилитацию, восстановительное лечейие с помощью физических и функциональных методов и профилактику нагноения. Хирургическая реабилитация должна предусматривать поэтапное восстановление всех структур мягкотканного и костного остова.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

I. Зндопротезирование суставов пальцев кисти // Реабилитация Зольных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. - Горький, 1984.- С.35-40 ( соавт. И.К.Карева ).

2. Особенности эндопротеаирования суставов пальцев кисти при повреждениях в их последствиях // Эндопротезирование в травматологии и ортопедии. - Саратов, 1987. - С.133-136 (соавт. В.В.Аголов, И.К.Карева).

3. Двухетапное эндопротезирование суставов пальце? кисти при повреждениях ж жх последствиях // Респ. науч. конф. мол. травмато-логов-ортопеде», посвящ. 70-летию Великой Октябрьской соц. революции (24-25 сент.): Материалы докл. - Тбилиси, 1987. - C.II9-I20 (соавт. С.А.Петров).

4. Восстановительное лечение больных с повреждением кисти и их последствиями: Метод, рекомендации / Горьк. НИИТО; (Сост. В.В.Аэолов, О.Н.Щэпетова, С.В.Петров и др.).- Горький, 1987. -35 с.

5. А.с. 1297833 СССР, МКИ A 6IB 17/56. Способ эвдопротезиро-вания суставов пальцев кисти / В.В.Азолов, И.К.Карева, С.А.Петров, Н.Л.Короткова (СССР). // Открытия. Изобретения. - 1987. - N II.

6. Роль физиолечения в реабилитации больных с последствиями внутрисуставных повреждений пальцев кисти // Новые подхода к использованию преформированных и природных факторов: Всерос. конф.: Материалы докл. - Махачкала. 1988, - СЛОб (соавт.Э.А.Егорова).

7. Лечение больных с дефектами трубчатых костей кисти // V Всесоюз, съезд травматологов-ортопедов: Тез. докл. - M., 1988. -4.2. - С.69 (соавт. В.В.Азолов, И.К.Карева, С.В.Петров и др.).

8. Лечение дефектов трубчатых костей кисти // Tp.V Всесоюз. съезда травматологов-ортопедов. - M., 1990. - 4.2. - С.79-84 (соавт. В.В-Азолов, С.В.Петров, И.К.Карева и др.).

9. Экспериментальное обоснование применения нового двухкомпо-нентного эвдопротеза суставов пальцев кисти // Проблемы травматологии в ортопедии: (Тез. докл. VI съезда травматологов-ортопедов Прибалт; респ. 14-15 ноября 1990г.) - Таллинн, 1990. - Т.2. -

С.66-67 (соавт. В.В.Азолов, С.В.Петров).

10. Использование полимерной композиции в хирургии кисти // V Всерос. съезд травматологов-ортопедов: Тез. докл. - Ярославль, 1990, 4.2. - С.155-156 (соавт. -.В.Азолов, С.В.Петров, С.А.Петров и др.).

11. Эндопротезирование суставов пальцев кисти у больных с тяжелой послеожоговой деформацией // Восстановительная хирургия послеожоговых деформаций: Первый Всесоюз, симпоз.: (Тез.). - М., 1990. - С.69-70 (соавт. С.В.Петров).

Список рационализаторских предложений по теме диссертации

1. Способ внесуставной чрескостной фиксации пальцев кисти в положении необходимой коррекции. - N 1027 от 21.12.83, выданное Нижегородским НИИТО (соавт. В.В.Азолов, С.В.Петров).

2. Способ устранения девиации пальцев при эндопротезировании. - N i486 от 22.12.87, выданное Нижегородским НИИТО (соавт. С.А.Петров).

3. Способ коррекции девиации пальцев при вндопротезировании суставов. - N 1776 от 20.05.91, выданное Нижегородским НИИТО (соавт. Л.В.Малышев).