Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Химиотерапия с озонированными средами в комплексном лечении резектабельного рака желудка

005060964

На правах рукописи

Ильченко Сергей Александрович

Химиотерапия с озонированными средами в комплексном лечении резектабельного рака желудка

14.01.12-онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

с т\ ¿013

Ростов-на-Дону - 2013г.

005060964

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ БЮДЖЕТНОМ

УЧРЕЖДЕНИИ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ (директор института - д.м.н., профессор О.И.Кнт)

Научный руководитель: д.м.н. Солдаткина Наталья

Васильевна

Официальные оппоненты: Максимов Алексей Юрьевич

д.м.н., профессор ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт»

Министерства здравоохранения РФ, ведущий научный сотрудник отделения лучевой терапии и диагностики

Кательницкий Иван Иванович д.м.н., профессор ГБОУ ВПО «Ростовского государственного

медицинского университета»

Министерства здравоохранения РФ, заведующий кафедрой хирургических болезней №1

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения РФ.

Зашита диссертации состоится &&_2013г., в З^3 часов

на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.083.01 при федеральном государственном бюджетном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения РФ (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения РФ.

Автореферат разослан « » 2013 г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций, у -

д.м.н., профессор в-в- Позднякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

В России в структуре онкологической заболеваемости рак желудка занимает 3-е место, и 2-е место в структуре смертности. В настоящее время в структуре онкозаболеваемости рак желудка составляет более 11% от всех злокачественных опухолей (Имянитов E.H., 2009; Данилова И.А., 2011).

Основным методом радикального лечения больных раком желудка является хирургический, но даже при местной распространенности опухолевого процесса радикальность оперативных вмешательств составляет 30-40%, 5-летняя выживаемость при экспансивном раке - 40-45%, при инфильтративном — 3-5% (Ганцев Ш.Х., 2006). Расширение объема операции лимфодиссекцией D3 увеличивает частоту послеоперационных осложнений и не влияет на выживаемость (Симонов H.H. и соавт., 2001; Давыдов М.И. и соавт., 2008).

Для улучшения результатов лечения разрабатываются методы, включающие химиолучевое лечение, возможности которых ограничены резистентностью опухоли, низкой толерантностью окружающих тканей и токсичностью химиопрепаратов (Бердов Б.А., 2007; Скоропад В.Ю., 2009).

Поэтому важным подходом при лечении больных раком желудка являются способы введения и доставки химиопрепаратов к опухоли (Трякин A.A., 2009). Перспективным направлением является применение различных модуляторов, повышающих эффективность химиопрепаратов и влияющих на результаты лечения (Тюляндин С.А., 2001), к которым относится и озонотерапия.

Экспериментальный и клинический опыт применения озонотерапии показывал, что ее действие связано с развитием свободнорадикальных процессов, активирующих многие биологические функции, в том числе и иммунитет (Алехина С.П., Щербатюк Т.Г. 2003; Бугров В.В. и соавт., 2006).

Учитывая вышеизложенное, целесообразным представляется использовать в комплексном лечении рака желудка регионарную и системную, интраоперационную и адъювантную химиотерапию с озонированными средами.

J

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных резектабельным раком желудка путем применения химиотерапии с озонированными средами как во время гастрэктомии, так и в адъювантном режиме.

Задачи исследования

1. Разработать и применить метод системной и регионарной химиотерапии с озонированными средами у больных резектабельным раком желудка.

2. Изучить непосредственные и ближайшие результаты химиотерапии с озонированными средами у больных резектабельным раком желудка.

3. Изучить некоторые показатели активности антиоксидантной и гидролитической систем ткани опухоли и ее перитуморальной зоны под влиянием интраоперационной химиотерапии с озонированными средами у больных резектабельным раком желудка.

4. Изучить влияние интраоперационной химиотерапии с озонированными средами на состояние локального иммунитета у больных резектабельным раком желудка.

Научная новизна исследования

В диссертационной работе впервые:

- разработан и применен в клинических условиях метод регионарной и системной химиотерапии с озонированными средами у больных резектабельным раком желудка (получен патент РФ «Способ лечения рака желудка» № 2428993. 2011. Бюл. № 26);

- доказана эффективность метода комплексной химиотерапии с озонированными средами в лечении резектабельного рака желудка;

оценено влияние метода интраоперационной химиотерапии с озонированными средами на частоту послеоперационных осложнений;

- изучены непосредственные результаты метода интраоперационной и адъювантной химиотерапии с озонированными средами;

- оценено влияние интраоперационной регионарной и системной химиотерапии с озонированными средами на показатели активности

антиокислительной и гидролитической систем ткани опухоли желудка, ее перитуморальной зоны и линии резекции;

- изучено влияние интраоперационной регионарной и системной химиотерапии с озонированными средами на показатели локального иммунитета больных раком желудка.

Практическая значимость

- Разработан и применен метод интраоперационной регионарной и системной химиотерапии с озонированными аутокровью и физиологическим раствором у больных резектабельным раком желудка.

- Разработан и применен метод адъювантной системной химиотерапии с озонированными аутокровью и физиологическим раствором у больных резектабельным раком желудка.

- Показано, что химиотерапия с озонированными средами в комплексном лечении резектабельного рака желудка позволяет улучшить непосредственные и ближайшие результаты лечения.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Разработанный метод химиотерапии с озонированными средами в лечении больных раком желудка используется в отделении общей онкологии ФГБУ «РНИОИ» Минздрава Российской Федерации.

Основное положение, выносимое на защиту диссертации

Химиотерапия с озонированными средами в комплексном лечении резектабельного рака желудка является эффективным методом, позволяющим улучшить непосредственные и ближайшие результаты лечения больных.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 13 мая 2013 г. на заседании Ученого Совета ФГБУ «Ростовского научно-исследовательского онкологического института» Министерства здравоохранения РФ.

Основные положения диссертации доложены на 13 конференциях, из них б международных. Сделаны устные доклады на 2 конференциях:

- XIII Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2011», 18-20 мая 2011 г., Санкт-Петербург.

- В рамках 2-го тура II Всероссийского конкурса молодых ученых-онкологов на Конференции молодых ученых-онкологов ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» МЗ РФ, 27 марта 2013 г., Санкт-Петербург.

Соответствие диссертации паспорту специальности

Содержание диссертационной работы соответствуют паспорту специальности 14.01.12. онкология, а именно 6 пункту (внедрение в клиническую практику достижений фармакологии в области создания и использования цитостатиков, гормонов, биологически активных препаратов) области исследования.

Публикации

Основные положения диссертации опубликованы в 17 печатных работах, из них 4 в рецензируемых ВАК журналах. По материалам работы получен 1 патент РФ на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, . характеристики групп и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 102 отечественных и 73 зарубежных источников. Работа содержит 34 таблицы и 21 рисунок.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала и методов исследования

В исследование включено 60 больных III стадией местно-распространенного рака желудка, которым была выполнена радикальная гастрэктомия с расширенной лимфодиссекцией в объеме D2 в отделении общей онкологии ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» МЗ РФ в 2010 - 2011 гг.

Больные были распределены на две группы.

б

Основную группу составили 30 больных, которым проведено лечение, включающее радикальную операцию, интраоперационную и адъювантную химиотерапию с озонированными средами.

Контрольную группу составили 30 больных, которым проведено лечение, включающее радикальную операцию без интраоперационного воздействия и адъювантную химиотерапию без озонированных сред.

Сравнительная характеристика групп больных по возрасту, полу, гистологической структуре и степени распространенности опухоли, сопутствующей патологии (таблицы 1-3) не выявила достоверных различий, что позволило провести анализ результатов лечения.

Таблица 1

Распределение больных раком желудка в исследуемых группах по возрасту и полу_

Характеристики Группы больных

Основная, (п=30) Контрольная, (п=30)

Возраст, лет

38-40 2 (6,6%) 3 (10%)

41-50 4(13,3%) 5 (16,6%)

51-60 14(46,6%) 14 (46,6%)

61-68 10(33,3%) 8 (26,6%)

Средний возраст, лет 55,9±7,8 54,5±8,6

Пол

Мужчины 14 (46,6%) 14 (46,6%)

Женщины 16(53,3%) 16 (53,3%)

Методы лечения, примененные в исследовании

Для проведения лечения с применением химиотерапии с озонированными средами больным основной группы при проведении гастрэктомии, после мобилизации выходного отдела желудка, пересечения правых желудочных и правых желудочно-сальниковых сосудов, двенадцатиперстной кишки, выделяли левую желудочную артерию и вену, их перевязывали и пересекали. Левые желудочно-сальниковые сосуды и короткие желудочные сосуды не пересекали, по ним осуществлялся сброс крови и препаратов в общий кровоток. Катетеризировали культю левой желудочной артерии, вводили 50 мл озонированного физиологического раствора (концентрация озона - 1000 мкг/л)

в течение 5 минут. Через 5 мин вводили оксалиплатин в дозе 85 мг/м2 на 150 мл 5% глюкозы. После 30-минутной экспозиции выполняли гастрэктомию.

Таблица 2

Распределение больных по гистологическому строению рака желудка _и степени распространенности опухолевого процесса_

Характеристики Группы больных

Основная, (n=30) | Контрольная, (п=30)

Гистологическое строение опухоли

Аденокарцинома G1 3 (10%) 2 (6,6%)

Аденокарцинома G2 8 (26,6%) 9 (30%)

Аденокарцинома G3 7 (23,3%) 7 (23,3%)

Недифференцированный рак 3 (10%) 3 (10%)

Перстиевидноклеточный рак 9 (30%) 9 (30%)

Степень распрост раненности опухолевого процесса

T2N2M0 9 (30%) 11 (36,6%)

T3N1M0 15 (50%) 14 (46,6%)

T3N2M0 6 (20%) 5 (16,6%)

Таблица 3

Распределение больных раком желудка в зависимости от сопутствующей патологии_

Сопутствующие заболевания Группы больных

Основная (п=30) Контрольная (п=30)

Сердечно-сосудистой системы 14 (46,6%) 13 (43,3%)

Мочевыделительной системы 2 (6,6%) 1 (3,3%)

Желудочно-кишечного тракта 12 (40%) 14 (46,6%)

Репродуктивной системы 3 (10%) 2 (6,6%)

Эндокринной системы 1 (3,3%) -

Дыхательных путей 3 (10%) 2 (6,6%)

Также во время операции внутривенно вводили 100 мл озонированной

аутокрови (с концентрацией озона 400 мкг/л) со скоростью 40 капель в минуту. С интервалом 5 минут вводили лейковорин 100 мг/м2 и 5-фторурацил 500 мг/м2.

Дальнейший ход операции осуществлялся по стандартной методике и не имел отличий от проведения больным контрольной группы.

В обеих группах больных проводилось 3 курса адъювантной системной химиотерапии, начиная с 7-х суток послеоперационного периода, с интервалами между курсами в 3 недели, в одинаковых режимах, с одинаковыми разовыми и суммарными дозами.

Для проведения адъювантной химиотерапии с озонированными средами на 7-е сутки после операции больным внутривенно капельно вводили 100 мл

аутокрови (с концентрацией озона 400 мкг/л), со скоростью 40 капель в минуту. С интервалом 5 мин вводили оксалиплатин 85 мг/м2. Со 2-го по 5-й день внутривенно капельно вводили озонированный физиологический раствор (с концентрацией озона 400 мкг/л) со скоростью 40 капель в минуту. Затем с интервалом 5 мин вводили внутривенно капельно лейковорин 100 мг/м2 и 5-фторурацил 500 мг/м2 (получен патент РФ №2428993. 2011. Бюл. № 26).

Озонирование сред проводилось на следующем оборудовании: 1) аппарат терапевтический низких и средних концентраций озона «АОТ-НСК-01» «С (А-16)». Производитель: ФГУП "РФЯЦ-ВНИИЭФ"; 2) физиотерапевтический аппарат газовых озоно-кислородных смесей низких заданных концентраций (медицинский озонатор) А-с-ГОКСф-5-02-ОЗОН. Производитель: «Лепсе».

Данные аппараты рекомендованы Министерством здравоохранения РФ для использования в клинической практике, имеют регистрационные удостоверения, сертификаты соответствия.

Клинико-лабораторные исследования Всем больным в послеоперационном периоде, а также при проведении адъювантной химиотерапии проводилось динамическое исследование общеклинического и биохимического анализов крови, общего анализа мочи, анализа свертывающей системы крови (коагулограммы).

Для оценки степени эндогенной интоксикации на фоне проводимого лечения у больных обеих групп использовались следующие клеточные тесты: лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) (Кальф-Калиф Я.Я., 1941) и ядерный индекс интоксикации (ЯИИ) (Даштаянц Г.А., 1978).

Удаленный во время операции препарат желудка исследовался морфологически. В выделенных образцах ткани опухоли, перитуморальной зоны (на расстоянии 3 см от опухоли) и линии резекции проводилось биохимическое и иммунологическое исследование.

Биохимическое исследование Для изучения показателей активности антиоксидантной и гидролитической систем в образцах ткани определяли: активность плазмина (П), плазминогена

(ПГ) (Нартикова В.Ф., Пасхина Т.С., 1979); количество универсальных ингибиторов протеиназ - a-1-протеиназного ингибитора (a-1-ПИ) и а-2-макроглобулина (a-2-M); активность супероксиддисмутазы (СОД) и глутатионпероксидазы (ГПО) методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием наборов ELISAKit; содержание витаминов Е и А (Черняускене Р.Ч. и соавт., 1984); малонового диальдегида (МДА), диеновых (ДК) и триеновых (ТК) конъюгатов (Владимиров Ю.А., Арчаков А.И 1972).

Иммунологическое исследование Проводилось иммунофенотипирование субпопуляций лимфоцитов методом проточной цитофлюориметрии из образцов гомогенизированных тканей желудка. Определяли субпопуляционный состав Т- (Т-общие - CD3+, хелперно-индукторные - CD4+-, цитотоксические - CD8+) и В-лимфоцитов (CD19+), а также натуральных киллеров NK (CD16+CD56+). Исследование проводили на проточном цитофлюориметре «BD FACS™ Canto II» с панелью моноклональных антител «6 Color TBNK» фирмы Becton Dickinson.

Гистологическое исследование Гистологический материал фиксировали в 10% нейтральном формалине со стандартной проводкой, заливкой в парафин, окраской гематоксилин и эозин.

Методы обработки полученных результатов Исследованные величины обрабатывали дискриптивными методами и представляли в виде среднего арифметического значения и стандартной ошибки (М±ш). Достоверность различий оценивали параметрическим критерием Стьюдента и непараметрическими критериями Вилкоксона и Манна-Уитни. Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы «Statistica 6.1» с вычислением критерия достоверности Стьюдента (t), достоверным считалось различие при р<0,05. Анализ выживаемости осуществлялся с помощью метода Каплана-Мейера. Кривые выживаемости сравнивались с использованием F-критерия Кокса.

Результаты исследования В обеих группах больных интраоперационных осложнений не отмечалось.

Различия установлены в особенностях течения послеоперационного периода. В основной группе больных отмечено 2 (6,6%) послеоперационных осложнения, в контрольной группе - 10 (33,3%) (р<0,05). Развитие анастомозитов встречалось реже в 5 раз (р<0,05) (таблица 4).

Таблица 4

Характер и частота послеоперационных осложнений

у больных основной и контрольной группы_

Послеоперационные осложнения Группы больных

Основная, п=30 Контрольная, п=30

Нагноение п/о раны 1 (3,3%) 3 (10%)

Анастомозит 1 (3,3%)* 5 (16,6%)

Пневмония - 1 (3,3%)

ТЭЛА мелких ветвей - 1 (3,3%)

Всего 2 (6,6%)* 10(33,3%)

* - различия между основной и контрольной группами достоверны, р<0,05.

Возможно, снижение числа послеоперационных осложнений у больных основной группы обусловлено интраоперационной химиотерапией с озонированными средами, введенными в сосудистое русло. Многочисленными исследованиями показано, что озон оказывает противовоспалительное действие, помимо этого известно, что химиопрепараты, кроме противоопухолевого, обладают противовоспалительным действием.

В основной группе больных в послеоперационном периоде общее количество жалоб было в 3 раза меньше (р<0,05), чем в контроле (таблица 5).

Таблица 5

Основные жалобы у больных обеих групп на 6-е сутки после операции

Послеоперационные жалобы Группы больных

Основная, п=30 Контрольная, п=30

Расстройства сна (диссомнии): 2 (6,6%) 6 (20%)

Отсутствие аппетита 4(13,3%) 4(13,3%)

Выраженная слабость 3 (10%)* 12 (40%)

Диспепсические расстройства 3 (10%)* 15 (50%)

Всего 12 (40%)* 37(123,3%)

* - различия между основной и контрольной группами достоверны, р<0,05.

Причиной развития достоверного большинства жалоб в контрольной группе на выраженную слабость (40% больных) и диспепсические расстройства (50% больных) может являться опухолевая и инфекционная интоксикация, а также воспалительный процесс после хирургического вмешательства или действия лекарственных препаратов. В основной группе больных наблюдалось

11

достоверное снижение жалоб (по 10% больных), что отражает благоприятное действие озонированных сред на общее физиологическое состояние пациентов, обусловленное их бактерицидными и дезинтоксикационными свойствами.

При лечении больных наблюдались изменения показателей системы гемостаза (таблица 6). В контрольной группе больных протромбиновый индекс в послеоперационном периоде достоверно увеличивался на 8,5% по сравнению с его уровнем до операции, и на 6% (р<0,05) в сравнении с основной группой больных, где данный показатель не изменялся. У больных контрольной группы отмечался рост уровня фибриногена на 65,7% (р<0,05) после операции, что свидетельствовало о развитии гиперкоагуляции в ответ на оперативное вмещательство. В основной группе больных после операции уровень фибриногена в послеоперационном периоде уменьшался на 30% (р<0,05).

Полученные данные свидетельствуют о благоприятном влиянии предложенного метода лечения на свертывающую систему крови и уменьшении вероятности развития гиперкоагуляции, что способствует профилактике послеоперационных осложнений.

Таблица 6

Изменения основных показателей коагулограммы у больных основной и

контрольной групп на 3-е сутки послеоперационного периода

Показатель Группа больных

Основная, п=30 Контрольная, п=30

до операции 3-е сутки после операции до операции 3-е сутки после операции

Протромбиновый индекс, % 87,4±6,2 89,2±2,1** 87,1±3,8* 94,5±3,0

Фибриноген, г/л 3,9±0,5* 3,0±0,3** 3,8±0,3* 6,3±0,6

* - различия между показателями до операции и па 3-е сутки послеоперационного периода достоверны, р<0,05.

** - различия между показателями основной и контрольной группы достоверны, р<0,05.

Влияние предложенного способа лечения на течение послеоперационного периода оценивалось по показателям гематологической и негематологической токсичности, уровню эндогенной интоксикации (таблица 7).

Установлено, что проведение интраоперационной химиотерапии с озонированными средами не сопровождается выраженной гематологической и

негематологической токсичностью, не повышает ЛИИ, АЛТ и ACT, способствует достоверному снижению значения ЯИИ на 5,8%, в сравнении с хирургическим лечением, при котором ЛИИ повышается на 24,9%, ЯИИ - на 68,4%, уровень трансаминаз - в 1,5-2 раза. Данная тенденция наблюдается и при адъювантной химиотерапии.

Таблица 7

Динамика изменения показателей интоксикации

больных основной и контрольной групп_

Группы больных ДО операции 3-е сутки до 1 ПХТ 4-е сутки до 2 ПХТ 4-е сутки до 3 ПХТ 4-е сутки

креатнннн, мкмоль/л:

основная 85±5,2 80±3,9* 82±3,7 79±3,6* 83±3,6 81±3,2 85±3,4** 78±3,2*

контрольная 83±3,6 89±4,1 88±4,0 86±3,8 86±4,0 88±4,1 87±4,1 86±3,9

ACT, ммоль/л

основная 0,42±0,19 0,5±0,25* 0,41±0,25 0,51±0,23 0,42±0,24 0,49±0,24 0,43±0,24 0,52±0,22

контрольная 0,35±0,33 0,89±0,22 0,87±0,21 0,90±0,24 0,52±0,21 0,50±0,28 0,51 ±0,23 0,88±0,24

AJIT, ммоль/л

основная 0,42±0,28 0,55±0,2* 0,49±0,28 0,55±0,2* 0,48±0,27 0,50±0,21 0,47±0,26 0,50±0,2*

контрольная 0,45±0,32 0,93±0,16 0,91 ±0,14 0,93±0,15 0,54±0,18 0,56±0,15 0,5±0,16** 0,94±0,17

ЯИИ

основная 0,19±0,06 0,18±0,05» 0,20±0,06 0,22±0,09 0,21±0,05 0,22±0,08 0,18±0,05 0,17±0,0*

контрольная 0,20±0,07 0,3±0,06 0,29±0,05 0,31±0,06 0,27±0,05 0,32±0,05 0,2±0,03** 0,32±0,05

ЛИИ

основная 2,16±0,18 2,26±0,28* 2,31 ±0,25 2,29±0,26 2,26±0,21 2,32±0,24 2,18±0,19 2,25±0,2*

контрольная 2,36±0,21 2,85±0,29 2,79±0,27 2,82±0,27 2,39±0,26 2,48±0,25 2,29±0,2** 2,8б±0,26

лейкоцитов, хЮ'/л

основная 6,2±2,2 4,7±0,2* 4,8±0,5 4,8±0,48 4,9±0,5 4,8±0,4 4,8±0,4 4,7±0,28*

контрольная 6,4±2,4 1 5,8±0,42 5,9±0,4 5,7±0,42 5,1 ±0,6 4,4±0,31 5,1±0,б** 4,1±0,29

* - различия между показателями основной и контрольной группы достоверны, р<0,05. ** - различия между показателями до терапии и после проведения достоверны, р<0,05.

При изучении ПОЛ и показателей антиокислительной системы в тканях желудка в основной группе больных установлено повышение уровня продуктов ПОЛ во всех образцах тканей после регионарного воздействия (рисунок 1).

Так, содержание ДК в ткани опухоли, перитуморальной зоны и линии резекции увеличилось в 3,2 раза, 2,4 раза и 1,4 раза соответственно (р<0,05). Уровень МДА возрос соответственно в 3 раза, 4 раза и 1,7 раза. Активность СОД в ткани опухоли и перитуморальной зоне после интраоперационной химиотерапии с озонированными средами снижалась на 32,5% и 35,8%.

При анализе полученных результатов, установлено, что предлагаемый метод лечения вызывает активацию свободнорадикального окисления с резким

накоплением первичных и вторичных продуктов на фоне снижения основного антиокислительного фермента - супероксидадисмутазы. Следовательно, эффектом действия озона явилась усиленная генерация метаболитов кислорода, инициирующих перекисное окисление липидов в биологических мембранах опухоли и перитуморальной зоне, что приводит к нарушению их метаболизма.

Уровень малонового диальдегида (МДА)

ШШШЩашм

Уровень диеновых конъюгатов (ДК)

Кгмол

ткань опухоли

перитуморал ышя юна

линия резекции

IКм?

.....................Ым.п.я

^ контрольная жосновная

Уровень суперокснддисмутазы (СОД)

ткань опухоли

перитумораль пая зона

линия резекции

І'ХШ.ОІ

ЬМ.05

10

20

* контрольная «основная

ткань опухоли

перитумораль пая зона

Ш0,Ш9,8 162,&11,3

\Я4,Ш4,1

з контрольная

¡00

200

300

Рисунок 1. Показатели свободнорадикального окисления в тканях желудка под воздействием химиотерапии с озонированными средами

Это следует считать положительным признаком, так как и в опухоли, и в перитуморальной зоне появилась возможность образования ангиостатина. Улучшение соотношения плазмин/предшественник уменьшает повреждающие эффекты, проявляет его физиологические и санирующие свойства.

У больных основной группы отмечено повышение количества а-1-протеиназного ингибитора по линии резекции на 17,7% (р<0,05), снижение сс-2-макроглобулина в 2,1 раза, в сравнении с аналогичной тканью контрольной группы (рисунок 2). Применение интраоперационной химиотерапии с озонированными средами является воздействием, уменьшающим или даже прекращающим процесс секреции злокачественной опухолью белков с

искаженными или агрессивными свойствами и может оказывать стимулирующее воздействие на эндогенные ингибиторные ресурсы организма.

В ткани опухоли и перитуморальной зоне после интраоперационной химиотерапии с озонированными средами соотношение ПГ/П увеличилось в 4,7 и 1,5 раза соответственно (р<0,05), за счёт накопления П (рисунок 2).

Соотношение (ПГ-П) Концентрация (а-2-М), мг/г

иеритумо ^ИИЩМ^*^

као,2

21,5Ш,2

линия

1-'.«.' „емкиии ______________ 14,06±0,8

ральиал зот

ткань опухоли

Щя,4*0,6

10

20

30

в контрольная основная

§ контрольная • основная

Концентрация а-1-ПИ, мг/г

1595,7±24,8

линии резекции

200

400

® контрольная !.....основная

Рисунок 2. Результаты изучения активности плазмина и его баланса с ингибиторами в тканях желудка обеих групп исследования

У больных основной группы также меняется состав различных субпопуляций лимфоцитов. Результаты представлены в таблице 8.

Таблица 8

Уровень субпопуляций лимфоцитов в ткани желудка

Показатель, % Основная группа, (п=30) Контрольная группа, (п=30)

ткань опухоли пери-туморальная зона линия резекции ткань опухоли пери-туморапьная зона линия резекции

со'+ 66,1*6,2' 65,9±5,9' 70,2±5,7' 46,7±3,0І'І 56,1±3,8 59,7±4,4

со'+со4+ 44,4±2,71'2'3 38,2±3,4' 38,0±2,9 35,8±3,22 27,0±2,9' 38,1±3,3

со3+со8+ 21,0±4,0и 24,8±3,5 30,5*3,7' 9,5±2,81'2 27,2±3,8 19,8±5,4

ССЧ 16,5±4,2и 18,3±3,7' 8,2*3,2' 29,7±4,12 18,1±3,7' 29,7±3,5

со|6+сом,+ 16,0±3,Г 22,4±3,2' 22,0±4,2' 23,1±3,7' 8,4±3,8

- статистически достоверные отличия от линии резекции (р<0,05);

2 - статистически достоверные отличия от перитуморальной зоны (р<0,05);

3 - статистически достоверные отличия от контрольной группы (р<0,05).

Уровень СБ3+ во всех исследованных образцах тканей превышал уровень контрольной группы (р<0,05). Содержание С03+С04+ в опухоли является

максимальным, достоверно превышая как показатель контрольного образца в 1,2 раза, так и линии резекции и перитуморальной области внутри группы в 1,1 раза. В ткани перитуморальной области количество СВ3+СБ4+ оказалось в 1,4 раза выше (р<0,05), чем в контрольном образце. Содержание СВ3ч<Ю8+ в опухоли при действии химиотерапии с озонированными средами было, хотя и ниже в 1,4 раза (р<0,05), чем в ткани по линии резекции, но в 2,2 раза выше (р<0,05), чем в контроле. Уровень В-клеток по линии резекции оказался в 3,6 раза ниже, чем в контроле, а уровень С01б+С05б+- в 2,6 раза выше (р<0,05). Количество ЫК-клеток в ткани опухоли и перитуморальной области основной группы было достоверно ниже в 1,3 и 1,5 раза, чем по линии резекции.

Полученная характеристика факторов локального клеточного иммунитета при раке желудка свидетельствует о влиянии на них предложенного метода лечения. Это влияние развивается быстро (в течение 30-минутной инкубации) и, по-видимому, не может быть связано с пролиферацией лимфоцитов и их миграцией из лимфоидных органов. Тем не менее, усиление их миграции из сосудов микроциркуляторного русла возможно с учетом влияния озона на проницаемость сосудистой стенки или на адгезивные свойства эндотелия.

Вероятно, некоторые из разновидностей лимфоцитов оказались более чувствительными к введению оксалиплатина и озонированных сред. Скорее всего, это В-клетки, уровень которых в опухоли, и особенно в ткани линии резекции, снижается, по сравнению с контролем. При этом происходит перераспределение процентного содержания в пользу более устойчивых к примененным воздействиям клеток, так, возрастает доля С03+С04+ и СОЗ+ СЭ8+ в опухоли, что формирует локальное преобладание лимфоцитов Т-ряда, реализующих адаптивный клеточный иммунитет над эффекторами адаптивного гуморального (В-клетки) и врожденного клеточного (МК) иммунитета.

Изменения в ткани линии резекции могут вносить значительный вклад в обеспечение длительности бессобытийного периода после хирургического этапа лечения. Поэтому важным является отмеченное выраженное повышение содержания Т-лимфоцитов за счет СТЬ, а также 1ЧК-клеток в линии резекции

основной группы. Присутствие высокого числа этих клеток может способствовать предотвращению развития рецидивов, которое не наблюдалось у больных основной группы, и встречалось у 2 больных контрольной группы.

При проведении интраоперационной химиотерапии с озонированными средами следует отметить макроскопические изменения удаляемого желудка после регионарного введения озонированного физиологического раствора, возникающие сразу от момента начала введения озонированной среды и развивающиеся в течение 5 минут после его окончания (рисунок 3).

в момент введения озонированного через 5 минут после окончания

физиологического раствора введения озонированного

физиологического раствора Рисунок 3. Интраоперационные макроскопические изменения удаляемого желудка

Макроскопические изменения можно описать как появление на гладкой, эластичной, с глянцевой поверхностью серозной оболочке желудка выраженного белесоватого матового участка различной интенсивности без плавного перехода, с четкими границами, разрастающегося от малой кривизны к большой, от угла желудка до выходного отдела. Затем макроскопические изменения шли на убыль в обратном порядке в течение 10 минут.

Морфологическое исследование показало, что в основной группе по линии резекции отмечается повышенная лимфоцитарная инфильтрация (рисунок 4). Морфологическая картина опухоли характеризовалась наличием выраженного отека вокруг желудочных желез и пластов опухолевых клеток (рисунок 4).

Обращало внимание выраженное изменение структуры опухолевых клеток: увеличение в размерах ядер с дистрофическими и некробиотическими

х 400 Выраженный отек вокруг х 200. Выраженная лимфоцитарная

опухолевых клеток и желез. инфильтрация.

Рисунок 4. Морфологическая картина рака желудка после применения химиотерапии с озонированными средами (окраска гематоксилином-эозином)

При расчете показателей выживаемости установлено, что показатель 2-летней бессобытийной выживаемости у больных основной группы достоверно выше на 20,3% в сравнении с контрольной группой (таблица 9).

Таблица 9

Показатели 1-летней и 2-летней общей и бессобытийной выживаемости больных основной и контрольной групп_

Показатели выживаемости

Группа больных

Основная

I -летняя

2-лстняя

Контрольная

1 -летняя

2-летняя

Общая

93,4*4,4%

81,3*6,9%

91,9*4,4%

72,2*8,1%.

Бессобытийная

91,9*4,9%

72,6*8,1%*

1,5*7,1%

52,3*9,3%*

признаками, появление в цитоплазме вакуолей. Отмечалось незначительное содержание нейтрофилов и повышенная агранулоцитарная инфильтрация со значительным преобладанием лимфоцитов - признака тканевого иммунного ответа. В контрольной группе описанных изменений не наблюдалось.

* - различия между показателями основной и контрольной группы достоверны, р<0,05.

Сравнительный анализ бессобытийной выживаемости доказывает, что способ комплексной химиотерапии с озонированными средами у больных резектабельным раком желудка достоверно увеличивает бессобытийную выживаемость, Р-критерий Кокса = 0,02, медиана ожидаемой бессобытийной продолжительности жизни больных основной группы равна 23,7 месяца (711 дней), тогда как контрольной - 21,8 месяца (654 дня) (рисунок 5).

Для перстневидноклеточного и недифференцированного рака желудка характерен менее благоприятный прогноз, поэтому мы оценили эффективность предложенного лечения при данных гистотипах опухоли желудка.

0 Генерализ. * Цензурир.

10 12 14 16 18 20 22 24 В рем я (в мес.)

Г-крнтерии Кокса = 0.02

' основная (11=30) контрол ьная(п-30)

Рисунок 5. Бссеобытийнап выживаемость больных основной и контрольной группы (Каплан-Мейер).

Сравнительный анализ показал, что химиотерапия с озонированными средами достоверно увеличила общую выживаемость больных, Р-критерий Кокса = 0,05, медиана ожидаемой общей продолжительности жизни больных основной группы равна 21,3 месяца (639 дней), в контрольной - 16 месяцев (480 дней) (рисунок 6).

Умер

Цензурир

Р-критерий Кокса = 0.05

' основная (11=12) контрольная (п=Т2)

10 12 14 16 18 20 22 24 Врем я (в мее.)

Рисунок 6. Общая выживаемость больных основной и контрольной группы перстнсвидноклеточным и недифференцированным раком (Каплан-Мейер).

В основной группе достоверно увеличилась бессобытийная выживаемость, Г-критерия Кокса = 0,003, медиана ожидаемой бессобытийной продолжительности жизни - 20,7 месяца (621 день), в контроле - 17 месяцев (510 дней) (рисунок 7).

0 Генерализ. * Цензурир.

0 2 4 6

10 12 14 16 18 20 22 24 В рем я (в м ее.)

Р-критерий Кокса = 0.03

основная(п=12) контрольная (п=12)

Рисунок 7. Бессобытийная выживаемость больных основной и контрольной группы перстневидноклеточным и недифференцированным раком (Каплан-Мейер).

Выводы

1. Применение интраоперационной и адъювантной химиотерапии с озонированными средами при лечении резектабельного рака желудка способствует увеличению показателя 2-летней бессобытийной выживаемости до 72,6±8,1% по сравнению со стандартной гастрэктомией и адъювантной химиотерапией - 52,3±9,3%, соответственно (Р-крит. Кокса = 0,02, р<0,05).

2. Разработанный метод интраоперационной и адъювантной химиотерапии с озонированными средами наиболее эффективен при лечении низко- и недифференцированных форм рака желудка, способствует увеличению показателя 1-летней до 90,3±5,1% и 2-летней бессобытийной выживаемости до 54,3±7,3% по сравнению с контрольной группой — 59,4±6,2% и 8±7,2%, соответственно (Р-крит. Кокса = 0,003, р<0,05), способствует увеличению показателя 1-летней до 91,1 ±4,8% и 2-летней общей выживаемости до 73,4±8,2% по сравнению с контрольной группой - 76,2±4,9% и 41,3±8,9%, соответственно (Р-крит. Кокса = 0,05, р<0,05) сданным гистотипом опухоли.

3. Применение интраоиерационной химиотерапии с озонированными средами у больных резектабельным раком желудка способствует снижению частоты возникновения ранних послеоперационных осложнений до 6,6% по сравнению со стандартной гастрэктомией - 33,3%, препятствует развитию гиперкоагуляции, не повышает протромбиновый индекс (89,2±2,1%) по сравнению с контрольной группой (повышение на 8,5% - 94,5±3,0%) соответственно (р<0,05), не сопровождается выраженной гематологической и негематологической токсичностью, не повышает лимфоцитарный индекс интоксикации (2,26±0,28), способствует снижению значения ядерного индекса интоксикации (0,18±0,05) на 5,8%, а при хирургическом лечении происходит повышение лимфоцитарного индекса интоксикации (2,85±0,29) и ядерного индекса интоксикации (0,3±0,06) на 24,9% и 68,4% соответственно (р<0,05).

4. Под действием интраоперационной химиотерапии с озонированными средами происходит повышение уровня продуктов перекисного окисления липидов: содержание диеновых конъюгатов в ткани опухоли, перитуморальной зоне и линии резекции увеличивается в 3,2 раза, 2,4 раза и 1,4 раза соответственно (р<0,05); уровень малонового диальдегида возрастает в 3 раза, 4 раза и 1,7 раза соответственно (р<0,05); на фоне снижения уровня супероксиддисмутазы на 48,2% в ткани опухоли и на 55,6% в перитуморальной зоне (р<0,05); происходит увеличение соотношения плазминоген-плазмин в опухоли и перитуморальной зоне в 4,7 и 1,5 раза соответственно (р<0,05). Отмечено снижение по линии резекции концентрации а-2-макроглобулина в 2 раза и увеличение а-1-протеиназного ингибитора на 17,7% по сравнению с контролем (р<0,05).

5. Применение интраоперационной химиотерапии с озонированными средами благоприятно влияет на состояние локального клеточного иммунитета, способствует усилению лимфоцитарной инфильтрации в изучаемых образцах тканей желудка по сравнению с контрольной группой, с преобладанием в ткани опухоли содержания лимфоцитов Т-ряда (СВЗ+СБ4+ и С03+С08+ в 1,2 и 2,2 раза, соответственно, р<0,05), реализующих адаптивный клеточный иммунитет,

над эффекторами адаптивного гуморального (B-клетки) и врожденного клеточного (NK) иммунитета; способствует выраженному повышению (р<0,05) в ткани линии резекции уровня Т-лимфоцитов на 17,5% за счет CTL (увеличение на 54%), и NK-клеток (увеличение в 2,6 раза).

Практические рекомендации

1. Для улучшения непосредственных и ближайших результатов лечения больных местно-распространенным раком желудка, особенно при перстневидноклеточных и недифференцированных гистологических формах, которым показано выполнение радикальной гастрэктомии, целесообразно проводить интраоперационную регионарную и системную химиотерапию с озонированной аутокровью и физиологическим раствором.

2. При проведении адъювантной химиотерапии, с целью снижения токсического воздействия химиопрепаратов на организм пациентов, целесообразно проводить системное введение химиопрепаратов с озонированной аутокровью и физиологическим раствором.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Геворкян Ю.А., Сальникова М.М., Кузнецова М.С., Малейко МЛ., Гречкин Ф.Н., Ильченко С.А. Современные подходы к лечению перстневидно-клеточного рака желудка // Материалы V конференции им. Н.В.Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии», 23 апреля 2010, Новосибирск, Сибирский онкологический журнал. - 2010. - Приложение №1. - С.89-90.

2. Кит О.И., Геворкян Ю.А., Франциянц Е.М., Ильченко С.А., Солдаткииа Н.В. Химиотерапия с озонированными средами в комплексном лечении резектабельного рака желудка // Материалы ежегодной научно-практической конференции онкологов Тюменской области, 3 декабря 2010, Тюмень. -Тюменский медицинский журнал. - 2010. -№3-4. - С.68-69.

3. Кит О.И., Геворкян Ю.А., Франциянц Е.М., Ильченко С.А., Солдаткина Н.В., Дашков A.B., Харагезов Д.А. Интраоперационная химиотерапия с озонированными средами в комплексном лечении больных резектабельным раком желудка // Сборник трудов Межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии в диагностике и лечении злокачественных новообразований», 20 мая 2011, Чебоксары. С.105-110.

4. Кит О.И., Геворкян Ю.А., Франциянц Е.М., Ильченко С.А., Солдаткина Н.В., Дашков A.B., Малейко M.JI. Непосредственные результаты химиотерапии с озонированными средами в комплексном лечении больных резектабельным раком желудка // Известия высших

учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. -2011. - Спецвыпуск. - С.45-48.

5. Кит О.И., Геворкян Ю.А., Ильченко СЛ., Франциянц Е.М., Солдаткина Н.В. Биохимиотерапия с озонированными средами в комплексном лечении резектабельного рака желудка // Материалы 13-й научной конференции «Санкт-Петербург - Гастро-2011», 18-20 мая 2011, Санкт-Петербург. -Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2011. - С.35-36.

6. Геворкян Ю.А., Франциянц Е.М., Ильченко С.А., Солдаткина Н.В., Дашков A.B. Использование направленной доставки химиопрепаратов в комплексном лечении больных резектабельным раком желудка // Материалы III Всероссийской научной конференции с международным участием «Наноонкология», 6-7 сентября 2011, Саратов. - Российский биотерапевтический журнал. - 2011. - Т.Ю., №4. - С.94.

7. Кит О.И., Геворкян Ю.А., Франциянц Е.М., Ильченко С.А., Солдаткина Н.В., Дашков A.B. Комплексное лечение резектабельного рака желудка с применением интраоперационной химиотерапии с озонированными средами // Материалы XII Международного Евроазиатского Конгресса Хирургов и гастроэнтерологов, 13-16 октября 2011, Баку. С.43.

8. Кит О.И., Геворкян Ю.А., Солдаткина Н.В., Франциянц Е.М., Ильченко С.А., Харагезов Д.А., Дашков A.B. Непосредственные результаты применения интраоперационной регионарной химиотерапии с озонированными средами в комплексном лечении больных раком желудка // Материалы конференции онкологов Тюменской области, 2 декабря 2011, Тюмень. - Тюменский медицинский журнал. - 2011. - №3-4. - С.54-56.

9. Кит О.И., Геворкян Ю.А., Солдаткина Н.В., Франциянц Е.М., Ильченко С.А., Харагезов Д.А., Дашков A.B. Ближайшие результаты применения интраоперационной химиотерапии с озонированными средами в комплексном лечении больных резектабельным раком желудка // Материалы конференции онкологов Тюменской области, 2 декабря 2011, Тюмень. - Тюменский медицинский журнал. - 2011. -№3-4. - С.61-62.

10. Малейко M.JL, Солдаткина Н.В., Ильченко С.А. Особенности хирургической тактики при перстневидноклеточном раке желудка // Современные возможности воздействия фармакотерапии на рост опухоли и процессы метастазирования. Ростов на/Д, 2011. С.298.

11. Кит О.И., Геворкян Ю.А., Франциянц Е.М., Солдаткина Н.В., Дашков A.B., Ильченко С.А. Возможности применения интраоперационной химиотерапии с озонированными средами в комплексном лечении больных резектабельным раком желудка // Материалы II конференции «Медицина: новое в теории и клинической практике», 29 апреля - 1 мая 2012, Шарджа, ОАЭ. - Академический журнал Западной Сибири. - 2012. -№1. - С.27-28.

12. Кит О.И., Геворкян Ю.А., Солдаткина Н.В., Франциянц Е.М., Ильченко С.А., Дашков A.B. Основные результаты применения химиотерапии с озонированными средами в комплексном лечении больных раком желудка // Материалы конференции «Наука и образование в жизни современного общества», 29 октября 2012., Тамбов. Ч. 3. 2012. С.53-54.

13. Кит О.И., Геворкян Ю.А., Франциянц Е.М., Дашков A.B., Солдаткина Н.В., Ильченко С.А., Павленко С.Г. Результаты химиотерапии с озонированными средами в комплексном лечении больных резектабельным раком желудка // Современные проблемы науки и образования.— 2012. - №6; (URL: www.science-education.ru/106-7238).

14. Кит О.И., Геворкян Ю.А., Ильченко С.А., Солдаткина Н.В., Дашков A.B. Особенности течения послеоперационного периода у больных раком желудка после комплексного лечения с применением химиотерапии с озонированными средами // Материалы конференции онкологов Тюменской области, 7 декабря 2012, Тюмень. - Тюменский медицинский журнал - 2012. -№4. - С.51-52.

15. Кит О.И., Геворкян Ю.А., Солдаткина Н.В., Франциянц Е.М., Ильченко С. А., Дашков A.B., Малейко М.Л. Применение интраоперационной химиотерапии с озонированными средами в комплексном лечении больных раком желудка // Материалы II конференции «Медицина: достижения нового века», 24-26 февраля 2013., Коста Брава, Испания. — Академический журнал Западной Сибири. - 2013. - Т.9., №1. - С.23.

16. Ильченко С.А., Геворкян Ю.А., Франциянц Е.М., Солдаткина Н.В. Адъювантная химиотерапия с озонированными средами в лечении рака желудка // VIII конференция «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии», 22 марта 2013, Томск. - Сибирский онкологический журнал. - 2013. - Прил. №1. - С. 44-45.

17. Ильченко С. А. Химиотерапия с озонированными средами в комплексном лечении резектабельного рака желудка // Сборник научных трудов. Конференция молодых ученых-онкологов ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» МЗ РФ, 27 марта 2013, Санкт-Петербург. С.21-24.

Патент на изобретение

Сидоренко Ю.С., Геворкян Ю.А., Франциянц Е.М., Харагезов Д.А., Дашков A.B., Ильченко С.А. «Способ лечения рака желудка» // Патент России № 2428993. Бюл. № 26 от 20.09.2011.

Список сокращении a-1-ПИ - a-1-протеиназный ингибитор;

a-2-M - a-2-макроглобулин;

AJ1T - аланинаминотрансфераза;

ACT - аспартатаминотрансфераза;

ДК - диеновый конъюгат;

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации;

МДА - малоновый диальдегид;

ТК - триеновый конъюгат;

П - плазмин;

ПГ — плазминоген;

ПОЛ — перекисное окисление липидов;

СОД - супероксиддисмутаза;

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии;

ЯИИ - ядерный индекс интоксикации;

CTL - цитотаксические лейкоциты.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1.0уч.-изд.-л. Заказ № 3026. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88