Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Характеристика внутриутробного инфицирования новорожденных микроорганизмами урогенитального тракта женщин

• ^

Министерство здравоохранения Российской Федерации Саратовский государственный медицинский университет

ц^5 На правах рукописи

УДК 618. 983. 986 - 06: 616 - 053. 1- 037 - 07 (04)

Лаврова Дарья Борисовна

Характеристика внутриутробного инфицирования новорожденных микроорганизмами урогенитального тракта женщин

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 1998 г.

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинско университете (ректор - Горемыкин В. И).

Научные руководители:

• доктор медицинских наук, профессор, действительный член МАНВС Самсыгина Г. А.

• кандидат медицинских наук, доцент Михайлов А. В.

Официальные оппоненты:

• доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель отделеши физиологии и патологии недоношенных детей НИИ педиатрии и детско! хирургии МЗ РФ Дементьева Г. М.

• доктор медицинских наук, профессор Эйберман А. С.

Ведущая организация: НИИ педиатрии РАМН

Защита состоится «/У » 1998г. в часов на заседанш

специализированного Ученого Совета Д 084.37.01 при Саратовскои государственном медицинском университете по адресу: г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета. Автореферат разослан октября 1998г.

Ученый секретарь специализированного Совета

профессор, д.м.н. Юданова Л. С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Внутриутробное инфицирование (ВУИ) плода и новорожденного является одной из наиболее актуальных проблем современной перинатологии (Кулаков В. И., Вихляева Е. М. 1995, Симакова М. Г. и др. 1995, Тареева Т. Г. и др. 1994, Цинзерлинг А. В., Шабалов Н. П. 1992, Holmes К. et al. 1990). В нашей стране с 1995 по 1997 годы доля внутриутробной инфекции в перинатальной смертности возросла в 2 раза, с 11,2% до 22,5% (Самсыгина Г. А. 1997). Ранняя неонатальная смертность в результате внутриутробного инфицирования в 1997 году составила до 27,4%, а удельный вес врожденных инфекций в структуре перинатальной смертности достигает 40,0% (Самсыгина Г. А. 1997, Сидорова И. С. и др. 1997, Тареева Т. Г. и др. 1994). Широкий спеюр возбудителей, способных приводить к ВУИ с общей клинической картиной, объединен в TORCH-комплекс, в который в настоящее время входят листерии, вирус простого герпеса, краснухи, цитомегаловирус, микоплазмы, хламидии, вирусы Коксаки, другие возбудители (Радзинский В. Е. и др. 1992, Федорова М. В. и др. 1997).

По данным литературы, за последние годы изменилась структура инфекционных заболеваний беременных и новорожденных (Гуртовой Б. Л. и др. 1994, Самсыгина Г. А. 1997). При анализе эволюции возбудителей гнойно-септических инфекций (ГСИ) новорожденных за последние 20 лет, отмечается, что несмотря на активную тактику лечения, частота ГСИ не имеет тенденции к снижению (Самсыгина Г. А. 1997). Это связано как с эволюцией самих микроорганизмов на фоне широкого применения антибиотиков, так и с влиянием экологических факторов, состоянием хронического стресса, переживаемого современной женщиной, которые приводят к изменению взаимоотношений между микро- и макроорганизмом.

Среди причин, приводящих к инфицированию плода и новорожденного, наибольшего внимания заслуживают урогенитальные инфекции у беременных (кольпиты, цервициты, дисбиоз генитального тракта, хронический пиелонефрит и другие). Это связано с широким распространением данной патологии среди женщин репродуктивного возраста (Анкирская А. С. и др. 1991, Байзымбекова Д. А. 1991, Башмакова М. А. и др. 1995., Гордиенко Е. В., 1991, Гуртовой Б. Л. и др. 1994, Козлова В. И. и др. 1995). Так, в настоящее время, среди гинекологических заболеваний воспалительные процессы половых органов бактериально - вирусной природы занимают около 50% (Кулаков В. И. и др. 1995). Рост заболеваний урогенитального тракта у женщин, обусловленных сексуально-трансмиссивными возбудителями, приводит к увеличению роли этих возбудителей в струюуре внутриутробной инфекции (Адаскевич В. П. 1996, Акунц К. Б. и др. 1991, Козлова В. И. и др. 1995, Кулаков В. И. и др. 1995, Нугушева С. М. 1996, Eschenbach D. А. 1993, Holmes К. et al. 1990). При анализе структуры инфекционной заболеваемости новорожденных за последние 20 лет, на фоне колебаний значения стафилококковой инфекции, грамотрицательной флоры, отмечается устойчивая тенденция к росту роли грибковой инфекции (в 10 раз) (Самсыгина Г. А. 1996, 1997), хламидийной инфекции (в 3 раза) (Евсюкова И. И. 1997, Радзинский В. Е. и др. 1996, Самсыгина Г. А. 1997), вирусной инфекции (Кулаков В. И. и др. 1995, Никонов А. П. 1995, Чешик С. Г. и др. 1995). При этом в литературе встречаются различные данные о роли и распространенности отдельных возбудителей, приводящих к ВУИ плода и новорожденного. В большинстве работ изучается выделение лишь одного определенного возбудителя. Данные по частоте инфицирования листериями

практически отсутствуют. В литературе в настоящее время преобладают работы с ссылками на данные о распространенности возбудителей TORCH-инфекций в США, Швеции, других странах, где проводится скрининговое обследование беременных женщин. Однако можно предположить, учитывая состояние здоровья населения, социальные особенности, что частота инфицирования в нашей стране может быть более высокой. Кроме того, Хелленов ЭЛ. (1994) отмечает, что при одновременном обследовании новорожденных в различных регионах (Москва, Днепропетровск, Ашгабат) было получено достоверное различие в этиологической структуре врожденных вирусных инфекций. А такие возбудители, как листерии, имеют специфику распространения только в эндемичных районах, связанных с сельским хозяйством (Девис П. А., Готефорс Л. А., 1987, Литвии В. Ю. 1996).

Таким образом, в современной литературе представлены весьма разноречивые сведения о частоте и этиологии внутриутробного инфицирования плода и новорожденного, участии данных микроорганизмов в различных ассоциациях, а также в перинатальной патологии, недостаточно изучена специфика распространения возбудителей TORCH-инфекций по различным регионам.

Риск инфицирования плода и новорожденного колеблется от долей до 5-10% и 70% и зависит от таких факторов, как форма инфекции у женщины по время беременности, сопутствующая патология (гестоз, анемия, хроническая гипоксия плода) (Башмакова М. А. и др. 1995, Дементьева Г. М. 1990, Зудин Б. И. и др. 1995, Радзинский В. Е. и др, 1996, Сидорова И. С. 1997, Цинзерлинг А. В., Шабалов Н. П. 1992, Mindel А. 1995). При этом ВУИ может приводить не только к выкидышу, мертворождению, порокам и аномалиям развития, развитию инфекционных заболеваний, но и рождению внешне здорового ребенка, с формированием соматической патологии, которая развивается уже в постнагалышй период (Девис П. А., Готефорс Л. А. 1987, Хелленов Э. А. 1994, Цинзерлинг А. В., Шабалов Н. П. 1992). Отсроченная патология у детей, инфицированных при рождении, является одной из важных исследуемых проблем. Активно обсуждается вопрос о роли персисгирующей врожденной инфекции в формировании неврологических нарушений, развитии аллергических заболеваний, пиелонефрита, сахарного диабета, артритов, другой патологии у детей 1-3 года жизни (Веденеева Г. Н. и др. 1997, Евоокова И. И. и др. 1995, Коноплева Т. Н. 1991, Лозовская Л. С. и др. 1991, Таболин В. А. и др. 1994, Хелленов Э. А. 1994, Фарбер Н. А. 1989, Whitley R. J. et al. 1985). Всё вышеперечисленное явилось основой для настоящего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - изучить этиологическую структуру внутриутробного инфицирования плода и новорожденного и ее значение в формировании перинатальной и отсроченной патологии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить частоту контаминации такими возбудителями, как вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирусы Коксаки, мико- и уреаплазмы, С. trachomatis, грибы рода Кандида и листерии среди новорожденных детей и беременных женщин.

2. Изучить особенности инфицирования возбудителями ВУИ у клинически здоровых новорожденных, а также с различной перинатальной патологией (инфекционно-воспалительные заболевания, патология ЦНС, недоношенность).

3. Выявить и сформулировать факторы риска, способствующие ВУИ и разработать на их основе алгоритм формирования группы новорожденных высокого риска по внутриутробному инфицированию.

4. Установить взаимосвязь между у этиологией ВУИ новорожденного и урогеиигальной инфекцией у матери.

5. Оценить особенности состояния инфицированных новорожденных в ранний неонатальный период.

6. Предложить систему профилактических мероприятий по снижению риска внутриутробного инфицирования плода и новорожденного.

7. Изучить развитие инфицированных новорожденных в первое полугодие жизни.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые методом сплошной выборки и с использованием современных методов диагностики проведено комплексное скринкнговое обследование живорожденных детей первых суток жизни, направленное на раннее выявление инфицирования вирусом простого герпеса, цигомегаловирусом, вирусами Коксаки, мико- и уреаплазмами, хламидиями, листериями и грибами рода Кандида. При скрининговом обследовании маркеры ВПГ 1,2 типа были определены у 36,9%, ЦМВ - у 38,26%, вирусов Коксаки А или В - у 26,5% обследованных новорожденных. Частота инфицирования М. hominis составила 55,5%, Ur. urealyticum - 55,3%, С. trachomatis - 40,3%, грибами рода Кандида - 33,1%, листериями - 21,95%. На основе проведенного исследования показано, что ВУИ плода и новорожденного в подавляющем большинстве случаев происходит в виде вирусно-бакгериалыгых ассоциаций, в которых участвуют 3 и более возбудителей, что делает клиническую картину развивающейся патологии схожей и в значительной мере независимой от этиологии и создает реальные предпосылки для затруднения интерпретации лабораторных и клинических данных.

2. Проведенное исследование позволило достоверно показать, что ВУИ лишь в 43,9% ассоциировалось с перинатальной патологией (энцефалопатия, ГСИ), 56,1% детей остаются практически здоровы в раннем неонагальном периоде. Однако катамнестическое наблюдение детей до 6 месяцев жизни показало, что среди этой группы отмечаются достоверно более значимое нарушение состояние здоровья (неврологические нарушения у 60,1%, ОРЗ - подобные заболевания у 34.14%, различные ГСИ у 36,6%, атопичесхий дерматит - 24,4%), что, однако, в значительной мере зависит от условий выхаживания.

3. На основе статистического анализа, включающего сравнение с помощью приближенного критерия х2 для таблиц сопряженности, специальный метод диагностических коэффициентов и информативности признаков, вычисление диагностических коэффициентов по Кульбаку, с последующим дискриминантным анализом, выделены факторы риска и разработан алгоритм для наиболее дифференциальных признаков, характеризующих группу инфицированных новорожденных. Выделены особенности инфицирования отдельных возбудителей, что может иметь диагностическое значение.

4. Впервые изучена частота, особенности инфицирования, состояние здоровья и развития детей при листериозной инфекции у женщин. Высказано предположение о возможной эпидемиологии процесса.

5. Показано, что патологические составляющие перинатального периода (неинфекционные энцефалопатии, СДР и ГСИ) тесно ассоциированы с ВУИ. Причем, у детей с перинатальной энцефалопатией наиболее значимыми возбудителями явились

ВПГ 1,2 типа (51,1%), ЦМВ (54,3%), у новорожденных с инфекрионно-воспалигельными заболеваниями - С. trachomatis (85,0%), М. hominis (73,7%), Ur. ureaiyticum (66,6%), а для больных врожденной пневмонией была характерна высокая частота выделения хламидий (90,0%) и маркеров вирусной инфекции (80,0%). Грибы рода Кандида и вирусы Коксаки выделялись с одинаковой частотой у детей с различной перинатальной патологией, свидетельствуя об инфекционном неблагополучии внутриутробного периода.

Формирование перинатальной патологии сцеплено не с характером инфицирования, а с насыщенностью неблагоприятными факторами.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

- определена частота выявления наиболее распространенных возбудителей TORCH-инфекций в группе новорожденных, взятых методом сплошной выборки, а также в группе клинически здоровых новорожденных и у детей с различной перинатальной патологией.

- создан алгоритм формирования группы новорожденных высокого риска внутриутробного инфицирования, на основе анализа особенностей материнского анамнеза, течения беременности, родов и состояния новорожденных с ВУИ.

- определены особенности материнского анамнеза и течения неонаталыюго периода, характерные для ВУИ различной этиологии, среди клинически здоровых новорожденных и детей с различной перинатальной патологией.

- выявлены особенности состояния здоровья и развития отсроченной патологии у инфицированных новорожденных в катамнезе, на основе проведенного наблюдения до 6 месяцев жизни.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в работу МУ «Перинатальный центр» г. Энгельса, областного клинического родильного дома №3 г. Саратова, родильного дома 1-ой городской клинической больницы г. Саратова, отделения патологии новорожденных 3-ей клинической больницы г. Саратова, отделения №25 новорожденных детей детской морозовской клинической больницы г. Москвы, используются при обучении на кафедре акушерства, гинекологии и неонатологаи ФПК ППС СГМУ, кафедры деггских болезней №1 РГМУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации обсуждены на межкафедральной конференции кафедр акушерства, гинекологии и неонатологаи ФПК ПЕС СГМУ, госпитальной педиатрии педиатрического факультета СГМУ и кафедры педиатрии с курсом неонатологаи ФПК ППС СГМУ г. Саратова, кафедры детских болезней №1 РГМУ г. Москва.

Материалы диссертации доложены на II межобластной научно-практической конференции (г. Саратов, июнь 1996), на 57-ой научной конференции молодых ученых СМУ (г. Саратов, апрель 1996), на 3-ей межобластной научно - практической конференции (г. Волгоград, апрель 1997), на III межобластной научно - практической конференции (г. Саратов, июнь 1997), на научно - практической конференции «Современные подходы к терапии инфекционных процессов» (г. Саратов, декабрь 1997), на IV межобластной научно - практической конференции (г. Саратов, июнь 1998), а также в лекционном материале на научно - практических семинарах по неонатологаи в

Энгельсе (1997) и г. Саратове (1998). По материалам диссертации опубликовано 16 I6ot.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, содержащих :зультаты собственных исследований, заключения, выводов, практических жомендаций и указателя литературы; изложена на 256 страницах машинописного ¡кета, иллюстрирована 29 таблицами, 3 выписками из историй болезни. Список ггературы состоит из 208 работ отечественных (136) и зарубежных (72) авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ходе исследования под наблюдение методом сплошной выборки были ипочены 164 пары мать - новорожденный, у которых был проведен полный клинико-¡бораторный анализ. В результате они были разделены на отдельные группы. 1 группа оточила клинически здоровых новорожденных, у которых не была выявлена штаминация исследуемыми возбудителями (32 человека). 2 группа включила всех жорожденных, контаминированных микроорганизмами урогенитального тракта этери (132 человека). Для анализа данная группа была разделена на две подгруппы. 2а вдгруппа включила 74 клинически здоровых новорожденных, с диагностированным УИ микроорганизмами урогенитального тракта матери. 26 группа включила 58 эворожденных с различной перинатальной патологией, контаминированных ибудителями TORCH-инфекций. В дальнейшем 72 ребенка из 2 группы наблюдались ми до 6 месяцев жизни, из них 41 младенец - из 2а группы, т.е. клинически здоровый >и рождении.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При выполнении данной работы нами были использованы специальные тгностические тесты для определения возбудителей ВУИ у новорожденных и их 1терей, а также общеклинические, биохимические методы, инструментальные ¡следования. Нами был использован ряд диагностических подходов: Микроскопический метод (световая микроскопия мазков в окраске по Граму).

Культуральное выделение возбудителей и их типирование (среда Сабуро для дажжеподобных грибов, плацентарные среды прописи Башмаковой М. А. и набор ycoplasma DUO 62740, производства Sanofi Diagnostics Pastour для микоплазм и юаплазм, селективная среда для Listeria monocytogenes);

Детекция антигенов с помощью методов прямой и непрямой иммунофлюоресценции с ¡пользованием моноклональных антител (определение антигена С. trachomatis методом >ямой иммунофлюоресценции фитц - меченных моноклональных антител к цоспецифическому мембранному (МОМП) белку «Хламоноскрин-2», производства 1иармедик лтд»; определение антигенов микоплазм и уреаплазм методом прямой лмунофлюоресценции фитц - меченных поликлональных антител на тест - системах Ликослайд» и «Уреаслайд», производства НПФ «Лабдиагностика»; определение ггигенов ВПГ 1,2 типа методом прямой иммунофлюоресценции с моноклональными ггителами, тест - системы «HSV type 1,2 monoclonal antibody» производства Diagnostics isteur; идентификация антигенов ЦМВ методом непрямой иммунофлюоресценции с эноклональными антителами тест - системы «Цитомегафлюоскрин» производства

«Ниармедик лтд». Диагностика вирусов Коксаки А и В проводилась методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием диагностических сывороток к вирусам Коксаки производства ИПВЭ РАМН и сывороток против глобулинов человека кроличьих производства института микробиологии и эпидемиологии имени Н. Ф. Гамалеи);

4. Детекция нуклеиновых кислот методом точечной гибридизации (дот - гибридизации) с использованием ДНК - зонда, меченного биотином, тест - наборы производства НЦ акушерства, гинекологии и перинатологаи РАМН;

5. Серологические тесты (антихламидмйные антитела класса IgG определяли методом иммунферменткого анализа тест - наборами «Chlamidia trachomatis IgG» производства Imunocomb orgenics).

Забор материала производился га различных локусов организма. При этом ВУИ считалось подтвержденным при получении положительного результата не менее чем га двух докусов (для ВПГ, хламидий, микоплазм). Материалом для исследования у новорожденных явились мазки из зева, периферической крови, утренняя моча, кровь из пуповины, меконяй, у беременных и рожениц - моча, кровь из вены, соскобы из влагалища, уретры.

Статистическая обработка полученных данных производилась на компьютере ЮМ PS AT по программе «MED_STAT», предназначенной для обработки результатов медицинских и биологических наблюдений. В зависимости от типов данных и решаемых задач использовались как параметрические, гак и непараметрические критерии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При обследовании на первые сутки жизни методом сплошной выборки, из 164 новорожденных, 132 (80,5%) оказались контаминированы различными возбудителями TORCH-инфекций; у 32 (19,5%) детей не было выявлено маркеров возбудителей инфекции. Из 132 новорожденных, контаминированных микроорганизмами урогенитального тракта матери, 74 (56,1%) младенца были клинически здоровы в ранний неонатальный период и 58 (43,9%) новорожденных с ВУИ имели различную перинатальную патологию. Для новорожденных 2 группы была характерна смешанная контаминация возбудителями вирусной, бактериальной, грибковой этиологии. Так как скрининговая группа не отбиралась по отдельной патологии или виду возбудителя, то полагаем, что эти показатели характеризуют среднюю частоту контаминации этими возбудителями новорожденных по данному региону (таб. 1.)

Таблица 1. Структура инфицирования обследованных новорожденных

Возбудитель Обследовано Положительный результат

абс. %

ВПГ 1,2 типа 138 51 36,9

ЦМВ 115 44 38,26

Вирусы Коксаки А и В 64 17 26,5

М. hominis 153 85 55,5

Ur. urealyticum 150 83 55,3

С. trachomatis 161 65 40,3

Дрожжеподобные грибы 151 50 33,1

L. monocytogenes 123 27 21,95

57 инфицированных TJr. urealyticum новорожденных были повторно обследованы на 4-5 день жизни. Из них положительный результат был получен у 50 (87,7%), а у 12,3% повторное исследование было отрицательным. Из 68 новорожденных, инфицированных М. hominis, которые были повторно обследованы на 4-5 день жизни, положительный результат был получен у 60 (88,2%), а у 11,76% повторное исследование было отрицательным, что совпадает с данными литературы о возможности транзиторной контаминации доношенных новорожденных.

Материнский анамнез инфицированных детей был достоверно чаще, чем в контрольной группе, отягощен указаниями на перенесенные детские инфекции, хронические заболевания, заболевания мочевыводящих путей. В акушерско-гинекологическом анамнезе у них достоверно чаще были отмечены воспаление придатков матки, эрозия шейки матки, выкидыши, а в течение настоящей беременности - угроза прерывания, кольпит, пиелонефрит, анемия, хроническая гипоксия плода, ОРЗ (р>0.05). В эту группу чаще попадали дети от повторной беременности. Течение родового акта у матерей 2 группы характеризовалось тяжелыми формами нарушения сократительной деятельности матки. Отмечалась тенденция к повышению частоты осложнений в родах, много- или маловодия, осложненному течению послеродового периода.

Для контаминированных новорожденных было характерно рождение в среднетяжелом или тяжелом состоянии, оценка по шкале Апгар менее 8 баллов. При рождении у данных младенцев чаще отмечались бледность кожных покровов, дыхательные расстройства, одышка, патология со стороны сердечно-сосудистой системы, морфофункциональная незрелость, дистрофия кожи и ее дериватов, задержка внутриутробного развитая, повышенный уровень стигматизации. 21,9% контаминированных новорожденных были переведены после рождения в палату интенсивной терапии. У всех обследованных недоношенных детей со сроками гестации от 30 до 37 недель были выделены различные возбудители TORCH-инфекций. При этом 80,0% недоношенных новорожденных были инфицированы мико- и уреаплазмами, что в 1,5 раза чаще, чем контаминацня микоплазмами доношенных детей.

У инфицированных новорождешшх ранний неонаталышй период достоверно чаще протекал с нарушением неонатальной адаптации по церебральному типу, осложнялся развитием инфекционно-воспалительных заболеваний (конъюнктивиты, пневмонии, сепсис). Для них было характерно более позднее восстановление массы тела (в среднем на 12 1 1,8 сутки), раннее начало желтухи. Диагноз перинатального поражения ЦНС различной степени тяжести также чаще был поставлен новорожденным 2 группы. Проявления геморрагического синдрома были отмечены только у инфицированных детей. Исход для детей с ВУИ был более неблагоприятным, чем для детей 1 группы.

Наличие некоторых возбудителей в ассоциации, обусловившей инфицирование новорожденного, имело клинические проявления и особенности материнского анамнеза. По сравнению с новорожденными, контаминированными другими возбудителями, у детей с контаминацией вирусом герпеса чаще был отмечен неблагоприятный исход неонатальной адаптации, а у их матерей - выкидыши в анамнезе и течение беременности с анемией, ОРЗ с подъемом температуры, патология плаценты. У этих новорожденных чаще, чем в контрольной группе, были отмечены ранняя желтуха, у 27,45% - увеличение печени, с повышением уровня непрямого билирубина, трансаминаз, при снижении уровня белка и тромбоцитов. Учитывая тропизм вируса герпеса к

эпителиальным клеткам и склонность к развитию поражения печени при данной инфекции, эти нарушения, выявленные при рождении, в дальнейшем, при персистенции вирусной инфекции в организме ребенка, MOiyr приводить к формированию отсроченной патологии гепатобилиарной системы.

У новорожденных, инфицированных ЦМВ, как и при контаминации ВПГ, чаще были отмечены ранняя желтуха, а в пуповин ной крови при рождении был повышен уровень непрямого билирубина, при снижения уровня белка и тромбоцитов. Возможно, персистенция вирусной инфекции в организме ребенка, даже при отсутствии гепатомегалии, может приводить к нарушению функции органа. Половина (54,5%) детей в этой группе имела смешанную контаминацию ЦМВ и ВПГ, что затрудняет решение вопроса о ведущей роли вируса в формировании той или иной клинической картины.

У новорожденных, инфицированных хламидиями, материнский анамнез был более отягощен сведениями о хронических заболеваниях, воспалении придатков, предыдущем бесплодии, преждевременных родах, неонатальной гибели предыдущих детей. Настоящая беременность достоверно чаще протекала у их матерей с угрозой прерывания, кольпитом, а в родах отмечалась дискоординация сокращений мышц матки. Новорожденные, контаминированные С. trachomatis достоверно чаще (р>0.05) с рождения находились в палате интенсивной терапии (у этих детей маркеры хламидий были выявлены в 75,8% случаев), у них более часто возникала необходимость в реанимации в родильном зале. Для этих детей были характерны более тяжелое состояние с рождения, дыхательные расстройства, одышка, патология со стороны сердечно - сосудистой системы, морфофункциональная незрелость, нарушение неонатальной адаптации по церебральному типу. У них достоверно чаще диагностировались различные инфекционно - воспалительные заболевания (у 13,8% -пневмонии, у 15,4% - конъюнктивит), перинатальное поражение ЦНС. Чаще были отмечены ранняя желтуха, повышение уровня непрямого билирубина, снижение уровня белка и тромбоцитов. В анализе крови, взятой сразу после рождения, отмечался повышенный уровень нейтрофилов, при снижении количества лимфоцитов. Таким образом, вклад ВУИ С. trachomatis в развитие перинатальной патологии, даже при сравнении с группой детей, конгаминированных другими возбудителями TORCH-инфекций, оказался значительным.

У матерей новорожденных, инфицированных L. monocytogenes, чаще отмечалось осложненное течение беременности с пиелонефритом, кольпитом, в связи с чем они подлежали родоразрешешло в обсервационном отделении. Во время беременности половина из них (48,15%) перенесла гриппоподобные заболевания с повышением температуры, которые нередко маскируют листериоз. В группе с инфицированием L. monocytogenes, достоверно чаще роды наступали преждевременно (у 18,5% женщин), а в родах отмечалась более высокая частота нарушений сократительной деятельности матки. Среди новорожденных, инфицированных L. monocytogenes было достоверно больше недоношенных детей, чаще отмечались морфофункциональная незрелость, сыпь на коже. Перинатальное поражение ЦНС, ГСИ встречались в данной группе с той же частотой, что и в среднем по 2 группе.

Необходимо отметить, что с одной стороны, листерии выделяли у детей с перинатальными поражениями ЦНС и различными ГСИ. С другой стороны, возможно и «здоровое» носительство данных микроорганизмов. При этом L. monocytogenes может проявить свои патогенные свойства чаще у «ослабленного» организма, чем у здорового хозяина. Так, в нашем исследовании 17 (62,9%) новорожденных с выделенной культурой листерий были клинически здоровы в ранний неонатальный период. Очевидно,

приобретение этих микроорганизмов в раннем возрасте приводит к бессимптомному носительству как часта «нормальной» микрофлоры. Однако, по мнению Девис П. А., Готефорс Л. А. (1987), если женщина контактирует с этими микроорганизмами первый раз в репродуктивном возрасте, возникает вероятность развития у нее листериоза и как следствие - внутриутробной инфекции плода и новорожденного.

Частота контаминации грибами рода Кандида колебалась от 27,05% среди здоровых детей в обсервационном отделении до 48% новорожденных в палате интенсивной терапии. Однако при сравнении с новорожденными, инфицированными другими возбудителями, у детей с контаминацией грибами, как и у новорожденных с контаминацией вирусами Коксаки, не отмечалось отягощенности материнского анамнеза, а нарушения неонатальной адаптации имели преходящий характер, с более благоприятным течением неонатального периода, даже у детей с высокой степенью контаминации грибами (>104). Лишь у двоих новорожденных капдидоносительство было реализовано в воспалительный процесс (кандидозный стоматит). Большинство же данных новорожденных были выписаны домой как клинически здоровые. Очевидно, контаминация грибами рода кандида, вирусами Коксаки, выявляемая в первые сутки жизни ребенка, отягощает развитие патологии лишь при смешанном характере инфекции у новорожденных группы риска, а у здоровых новорожденных не имеет клинических проявлений.

У детей, инфицированных М. hominis, материнский анамнез чаще был огягощен кольпитами, во время беременности отмечалась хроническая гипоксия плода. По сравнению с новорожденными, контаминированными другими возбудителями, у новорожденных, инфицированных М. hominis, чаще была отмечена пастозность мягких тканей, снижение физиологических рефлексов; в эту группу достоверно чаще попадали девочки. Однако состояние при рождении у них чаще оценивалось как удовлетворительное, оценка по шкале Апгар на 1 минуте была выше, тремор конечностей отмечался реже, чем при контаминации другими возбудителями. Исход неонатальной адаптации не отличался достоверно в данных группах. У детей с контаминацией Ur. ureaiyticum, по сравнению с новорожденными, контаминированными другими возбудителями, чаще были отмечены морфофункциональная незрелость, снижение двигательной активности, при одинаковом исходе неонатальной адаптации.

Однако смешанный характер инфекции у большинства обследованных новорожденных затрудняет решение вопроса о роли того или иного возбудителя в развитии конкретной патологии.

При анализе коэффициентов, характеризующих зависимость признаков, было отмечено, что указание в анамнезе матери на заболевание мочевыводящих путей коррелировало с более тяжелым состоянием при рождении, асфиксией, нарушением неонатальной адаптации, более позднем прикладыванием к груди, а также ВУИ новорожденного ВПГ 1,2 типа, Ur. ureaiyticum, М. hominis, дрожжеподобными грибами. Сальпингиты коррелировали с более поздним прикладыванием к груди, а также с контаминацией новорожденного мико- и уреаплазмами. Указание в материнском анамнезе на предыдущее бесплодие было связано с более тяжелым состоянием при рождении, асфиксией, нарушением неонатальной адаптации, а также с выделением у новорожденного мико-, уреаплазм, ЦМВ, С. trachomatis, грибов рода кандида. Сведения о выкидышах в материнском анамнезе ассоциировались у новорожденных с состоянием при рождении, асфиксией, более поздним прикладыванием к груди, диагностикой перинатального поражения ЦНС, неблагоприятным исходом неонатальной адаптации. Кольпит, как и анемия во время беременности, были связаны с более неблагоприятным

исходом неоиатальной адаптации и диагностикой перинатального поражения ЦНС. Пиелонефрит во время беременности коррелировал с состоянием при рождении, асфиксией, более поздним переводом на грудное вскармливание, неблагоприятным исходом адаптации. Дородовое излитие околоплодных вод умеренно коррелировало с оценкой состояния при рождении, неврологическими нарушениями (снижение рефлексов, тремор, нистагм), сроками перевода на грудное кормление, инфицированием Ur. urealyticum, М. hominis, грибковой инфекцией, что может быть связано с ролью этих возбудителей в дородовом излитии околоплодных вод. Осложненное течение послеродового периода у родильниц коррелировало с более тяжелым состоянием новорожденных, асфиксией, нарушением неоиатальной адаптации по церебральному типу.

Значения коэффициента корреляции для данных зависимостей, в основном, располагались в области устойчивой тенденции (0,4 <г< 0,6), а не прямой зависимости. Поэтому, не корректно было бы проводить прямую зависимость между определенным признаком в материнском анамнезе и инфицированием.

Внутриутробное инфицирование еще не означало неизбежного развития специфической инфекции у ребенка. Так, 56% инфицированных детей остались клинически здоровыми в ранний неонатальный период, а 44% новорожденных имели различную перинатальную патологию. Нами было проведено статистическое сравнение особенностей контаминированных, но клинически здоровых новорожденных (2а группа) и детей с перинатальной патологией (26 группа).

При этом было отмечено, что в анамнезе матерей 26 группы достоверно чаще отмечались заболевания сердечно-сосудистой системы (8,62%), тенденция к более высокой частоте преждевременных родов, было больше повторно беременных женщин (70,7%), при этом у большинства из них отмечались медицинские аборты в анамнезе. Течение настоящей беременности у матерей 26 группы характеризовалось (р>0.05) кольпитами (75,86%), анемией (67,24%), угрозой прерывания (50,0%), хронической гипоксией плода (48,3%), было осложнено тяжелыми формами гестоза. У них была отмечена более высокая частота преждевременных родов (13,8%), дородового излитая околоплодных вод (29,3%), длительного безводного промежутка, тяжелых форм нарушений сократительной деятельности матки (50,0%). Роды чаще осложнялись отслойкой плаценты, обвитием пуповины, а в плаценте отмечались очаги дистрофии, обызвествления. При этом нужно отметить, что возрастание патологии беременности (гестоз, хроническая гипоксия плода, кольпит), родового акта (дискоординация сокращений мышц матки) в 26 группе было выше не только за счет частоты, но и тяжести патологии, приводящей к нарушению гомеостаза организма беременной и повышению риска формирования перинатальной патологии. Увеличение частоты родов, протекающих с глубокими нарушениями сократительной деятельности матки приводило к возрастанию частоты оперативного родоразрешения в группе инфицированных детей с перинатальной патологией до 29,3% случаев.

Для контаминированных новорожденных с перинатальной патологией (26 группа) при рождении были характерны нарушение гемо-ликвородинамики (39,65%), асфиксия различной степени тяжести (72,4%), синдром дыхательных расстройств (12,07%), патология со стороны сердечно-сосудистой системы (13,8%), а также морфофункциональная незрелость (55,17%), ЗВУР (27,6%), пороки развития (6,9%). Параметры физического развития у них были достоверно ниже, чем у детей 2а группы, что связано с увеличением числа недоношенных и незрелых новорожденных. В течение первой недели жизни у них чаще наблюдались отечный синдром (34,5%), гепато-

(22,7%) и спленомегалия (5,17%), геморрагический синдром (12,1%), нарушение неопатальнон адаптации по церебральному типу. Для новорожденных данной группы было характерно перинатальное поражение ЦНС (86,2%), а таюке различные инфекционно-воспалительные заболевания (пневмония, конъюнктивит, сепсис) (41,36%). Описанная перинатальная патология, срыв неонатальной адаптации у данных новорожденных оценивались нами как клиническое проявление внутриутробной контаминации.

У новорожденных с перинатальной патологией имела место более частая, чем у клинически здоровых новорожденных, контаминация хламидиями, а также выделение ЦМВ, М. hominis и Ur. urealyticum в осадке мочи. Экскреция данных возбудителей с мочой может быть свидетельством не только контаминации, но и показателем неблагополучия состояния организма. Таким образом, было отмечено увеличение значимости внутриклеточных возбудителен в перинатальной патологии внутриутробно инфицированных новорожденных.

Для новорожденных перинатальным поражением ЦНС (50 человек), был характерен смешанный характер инфицирования, выделением не менее 3-4 ассоциантов. Наиболее часто у данных новорожденных выделялись вирус простого герпеса (51,1%), ЦМВ (54,3%), что выше, чем в среднем по 2 группе. Для детей с перинатальной патологией ЦНС была также характерна высокая частота выделения антигена С. trachomatis (56,0%). У детей с тяжелыми формами поражения ЦНС была выше степень инфицированности различными вирусами (81,8%), в том числе ЦМВ (62,5%), а также С. trachomatis (81,8%). Частота выделения грибов рода Кандида, листерий и вирусов Коксакл была сопоставима со средней частотой по 2 группе. Особенностью анамнеза матерей новорожденных с патологией ЦНС было осложненное течение настоящей беременности с кольпитом, анемией, хронической гипоксией плода (р>0.05). Роды у них чаще наступали преждевременно, а течение родов характеризовалось нарушениями сократительной деятельности матки. Высокая частота внутриутробной хронической гипоксии у новорожденных с неврологическими нарушениями может быть связана с ролью внутриутробного инфицирования в развитии тканевой гипоксии и формировании перинатальной патологии.

У всех новорожденных с различными инфекционно - воспалительными заболеваниями (конъюнктивит, пневмония, сепсис) (20 человек), было определено инфицирование возбудителями урогенитального тракта матери, со смешанным характером контаминации и присутствием 2-3 ассоциантов. Наиболее часто у данного контингента выделялись антигены С. trachomatis (85,0%), М. hominis (73,7%), Ur. urealyticum (66,6%). Чаще, чем в среднем по 2 группе, новорожденные с ГСИ были контаминированы дрожжеподобными грибами (47,4%). 83,3% новорожденных с конъюнктивитами были контаминированы С. trachomatis. Для новорожденных с врожденной пневмонией (10 человек) была характерна высокая частота инфицирования С. trachomatis (90,0%) и различными вирусными агентами (80,0%). Так, 50,0% данных новорожденных были контаминированы ВПГ 1,2-го типа, 57,14% - цитомегаловирусом. Антитела класса IgG к хламидиям в пуповинной крови были определены у 75,0% обследованных детей с пневмонией. У 55,5% детей с пневмонией было выявлено кандидоносительство, что чаще, чем в среднем по 2 группе. У новорожденного с развившимся сепсисом, была выделена культура листерий и антиген ВПГ. Для матерей новорожденных с ГСИ был характерен отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (преждевременные роды, сальпингоофориты), осложненное течение беременности (кольпит, анемия, хроническая гипоксия плода) и родового акта

(нарушения сократительной деятельности матки, дородовое излитие околоплодных вод), что может быть связано с характером урогенитальной инфекции указанного контингента женщин.

Таким образом, наличие возбудителей урогенитальной инфекции у беременных при отсутствии сопутствующей патологии, чаще проводило к контаминации новорожденных без развития клинических проявлений инфекции. В тоже время, инфицирование новорожденного у женщин с глубокими нарушениями микробиоценоза влагалища, на фоне хронической гипоксии, других осложнений беременности и родов, приводящих к внутриутробному или интранатальному страданию ребенка, достоверно чаще приводило к формированию перинатальной патологии, связанной с ВУИ, и развитию клинических проявлений инфекции.

Для оценки состояния здоровья и дальнейшего развития, 72 ребенка с ВУИ наблюдались нами до 6 месяцев жизни, из них 41 младенец - клинически здоровый при рождении. Характер контаминации данных детей представлен в таблице 2.

Таблица 2. Контаминация в группе детей, наблюдаемых в катамнезе (п=72)

Возбудитель Инфицировано % от 72

Вирус простого герпеса 22 30,5

Цитомегаловирус 20 27,7

Вирусы Коксаки Л и В 9 12,5

Ur. urealyticum 48 66,6

М. hominis 53 73,6

С. trachomatis 42 58,3

Грибы рода Кандида 26 36,1

Листерии 19 26,38

Полугодовое диспансерное наблюдение инфицированных новорожденных показало, что они формируют группу часто болеющих детей. К 6 месяцам жизни катамнез этих детей был отягощен сведениями о перинатальном поражении ЦНС (73,6%), среди которых большинство (60,3%) составили перинатальные поражения ЦНС тяжелой и среднетяжелой степени. Дети с перинатальным поражением ЦНС чаще были инфицированы такими возбудителями, как ЦМВ (47,5%), вирус простого герпеса (55%).

У 44,4% детей, наблюдаемых в катамнезе, отмечались ОРЗ, причем у половины из них - неоднократно за время наблюдения. У большинства переболевших ОРЗ младенцев при обследовании в родильном доме были выявлены маркеры хламидий (63,1%), а также различные вирусно-вирусные ассоциации (ВПГ 1, 2-го типа и ЦМВ, ВПГ и Коксаки -инфекция). Пневмонию перенесли 14 человек (19,4%) из этой группы, включая детей, переведенных для леченая на второй этап выхаживания. Для детей с пневмониями была характерна высокая частота контаминации при рождении С. trachomatis (92,8%), ВПГ (75%) и дрожжеподобными грибами (50%). Конъюнктивит был диагностирован у 13 (18,06%) человек, вульвит - у двоих девочек. При этом все дети, у которых на 1 - 3 месяце жизни развился конъюнктивит и обе девочки с вульвитами, также имели маркеры хламидийной инфекции. Стоматит был диагностирован у 5 младенцев (6,94%), причем у троих из них в мазках из зева на 1 сутки жизни были выделены грибы рода кандида. ГСИ другой локализации перенесли 22,2% из наблюдаемых детей. Дисбактериоз был диагностирован у 12 (16,67%) младенцев. Кишечные инфекции

неясной этиологии перенесли 11 человек (15,2%) данной группы, в том числе 36,3% -неоднократно в течение 6 месяцев жизни. Для этих новорожденных была более характерна микоплазменная инфекция (87,5%), кандидоносительство (44,4%). Гипохромная анемия диагностирована у 22 (30,56%) человек. У каждого третьего из данной группы (31,95%) были отмечены признаки атопического дерматита. 10 (13,9%) детей состояли к 6 месяцам жизни на учете у ортопеда с диагнозом дисплазия тазобедренных суставов. Среди детей с патологией суставов преобладала мико- и уреаплазменная инфекция (77,8% и 88,9% соответственно), причем в половине случаев -в татре > 104 ЕИЦ\мл.

Таким образом, большинство наблюдаемых нами детей к этому возрасту относились к часто болеющим, перенесли различные ГСИ, имели соматическую патологию, неблагоприятный аллергический фон. Половина из них (48,6%) в течение этого периода времени была госпитализирована для лечения.

Однако наибольший интерес представлял катамнез новорожденных с ВУИ, клинически здоровых в ранний неонатальный период (41 младенец). Характер К01гтаминации данных новорожденных представлен в таблице 3. Возбудители вирусной (ВПГ, ЦМВ, вирусы Коксаки), микоплазменной, хламидийной этиологии встречались в различных ассоциациях, представленных, как правило, 3 и более микроорганизмами, в которые наиболее часто входили микоплазмы и различная вирусная инфекцня.

Таблица 3. Контаминация детей, здоровых в ранний неонатальный период

Возбудитель

Инфицировано

% от 41

Вирус простого герпеса

21,95

Цитомегаловкрус

10

24,4

Вирусы Коксаки А и В

10

24,4

Ur. urealyticum

27

65,85

М. hominis

28

68,3

С. trachomatis

20

48,8

Грибы рода Кандида Листерии

17 15

41,46 36,6

9

Из данной группы новорожденных, к 6 месяцам 85,4% детей имели различную соматическую патологию, перенесли различные инфекционные заболевания. Так, к этому возрасту, неврологические нарушения были отмечены у 25 (60,1%) детей, ОРЗ перенесли 34,14%, из них 7 (17,07%) - неоднократно.

Различными ГСИ к 6" месяцам жизни переболели 15 (36,6%) человек, что, очевидно, может быть обусловлено не только реализацией полученной внутриутробно инфекции, но и страданием иммунной системы на фоне персистенции возбудителей. При этом все дети, у которых на 1 - 3 месяце жизни были диагностированы конъюнктивит или вульвит, были контаминированы при рождении хламидиями. Дисбактериоз кишечника был диагностирован у 9 (21,95%), кишечную инфекцию неясной этиологии перенесли 7 (17,07%) человек. Часто в данной группе встречалась дисплазия тазобедренных суставов (17,07%). Двое (4,88%) детей наблюдались кардиологом (систолический шум). У 7 (17,07%) младенцев была диагностирована гипохромная анемия. У каждого 4-го (24,4%) из наблюдаемых детей были отмечены проявления атопического дерматита, что, по мнению Хелленова Э. А. (1994) может быть связано с персистенцией вирусной инфекции в организме ребенка. В связи с

перенесенными заболеваниями за первые полгода жизни каждый третий (31,72%) из данной группы был госпитализирован.

Таким образом, инфицированные дети, считавшиеся здоровыми в ранний неонатальный период, в дальнейшем имели неврологические нарушения, различную соматическую патологию, часто болели ОРЗ и инфекционно - воспалительными заболеваниями. У наблюдаемых детей эти заболевания могут быть расценены как отсроченная патология, связанная с внутриутробным инфицированием и персистенцией возбудителя в организме ребенка в постнатальный период.

Характер отсроченной патологии зависел также и от особенностей микроорганизмов, входящих в ассоциацию. Так, дети с контаминацией ВПГ, чаще (р<0.1) имели неврологические нарушения в катамнезе (77,3%), в том числе перинатальное поражение ЦНС тяжелой степени (22,7%). Кроме того, из этих детей в течение полгода жизни 36,3% переболели ОРВИ, 31,8% - перенесли пневмонию, 22,7% -конъюнктивит, 27,3% - другие ГСИ. В связи с перенесенными заболеваниями дети с ВПГ 1,2 типа достоверно чаще были госпитализированы (68,2%) за 6 месяцев жизни.

Для новорожденных, инфицированных ЦМВ, также была характерна высокая частота неврологических нарушений, которые были выявлены у большинства (80,0%) наблюдаемых детей. Кроме того, дети, инфицированные ЦМВ, чаще (45,0%) болели в течение полгода жизни ОРЗ, в том числе 25,0% - неоднократно.

По сравнению с группой детей, инфицированных другими возбудителями TORCH-инфекций, дети с контаминацией Ur. urealyticum и М. hominis, не имели достоверных особенностей в катамнезе. Очевидно, учитывая смешанный характер ВУИ этих детей (хламидии, вирусная инфекция), сложно говорить об этиологической роли микоплазм в развитии определенной отсроченной патологии.

Дети с инфицированием листериями, достоверно чаще переносили в течение первого полугода жизни повторные ОРЗ, различные ГСИ, у 64,7% были отмечены признаки перинатального поражения ЦНС. Очевидно, возможно носительство этих микроорганизмов как части «нормальной фекальной флоры» у определенной части населения, при котором L. monocytogenes чаще проявляет патогенные свойства у «ослабленного» организма, чем у здорового хозяина (Девис П. А., Готефорс Л. А. 1987).

Из 42 новорожденных, инфицированных хламидиями, к 6 месяцам жизни лишь 7 (16,6%) младенцев были клинически здоровы. У остальных детей клинические проявления инфекции были отмечены в ранний неонатальный период, либо развивались на I - 6 месяце жизни. В родильном доме диагноз внутриутробной пневмонии был поставлен у 9 новорожденным, инфицированным хламидиями. Из 26 клинически здоровых в ранний неонатальный период детей к 6 месяцам жизни пневмонию перенесли еще 5 (19,2%) человек, что чаще, чем при контаминации возбудителями другой этиологии. Таким образом, из 42 детей с С. trachomatis при рождении, катамнез которых нам известен, пневмония была диагностирована к 6 месяцам жизни у 14 (33,3%). В группе детей с ВУИ хламидиями, наблюдаемых в катамнезе, конъюнктивит на 1-3 месяце жизни был отмечен в 10 (23,8%) случаях. Кроме того, на первой неделе жизни конъюнктивит был диагностирован еще у 10 детей, инфицированных С. trachomatis. Таким образом, из 42 инфицированных хламидиями новорожденных, катамнез которых нам известен, 20 (47,6%) перенесли конъюнктивит, что достоверно чаще, чем при ВУИ возбудителями другой этиологии. ОРЗ к 6 месяцам жизни перенесли 19 (45,2%) детей, 8 из них - неоднократно. Вульвит был отмечен у 2 из 23 девочек, наблюдаемых в катамнезе (8,7%), воспалительные процессы другой локализации - у 9 (21,43%) детей.

Таким образом, для детей, инфицированных хламидиями, был характерен повышенный уровень заболеваемости в постнатальный период и высокая частота перинатального поражения ЦНС. Пневмонию в ранний неонатальный период или на 1-2 месяце жизни перенесли 14 (33,3%), конъюнктивит - 20 (47,6%) из 42 детей с ВУИ С. trachomatis, катамнез которых нам известен.

Однако нами было отмечено, что дети с одинаковым течением раннего неонатального периода и имевшие идентичный характер инфекции, в дальнейшем могли либо иметь отсроченную патологию, либо развиваться как здоровые младенцы. При проведении сравнительного анализа оказалось, что у детей, находившихся на естественном вскармливании, с благоприятными условиями выхаживания, достоверно реже отмечались неврологические нарушения, кишечные инфекции, и как следствие -необходимость в госпитализации детей. А среди младенцев, рано переведенных на искусственные смеси, чаще были отмечены среднетяжелые и тяжелые формы перинатального поражения ЦНС, повторные ОРЗ, дисбактериоз и атопнческий дерматит. Группу с наиболее неблагополучным развитием составили дети из социально запущенных семей. Очевидно, при латентной дремлющей инфекции нет постоянного размножения возбудителя, однако оно начинается при снижении иммунной защиты (охлаждение, перегревание, искусственное вскармливание, вакцинация), что приводит к появлению симптомов заболевания. При этом контаминация не означает неизбежного развития той или иной клинической картины заболевания. Реализация инфицирования в воспалительный процесс, соматическую патологию обуславливается не только наличием самого возбудителя, но и зависит от микросоциального окружения ребенка (уход, вскармливание).

ВЫВОДЫ

1. Скрининговое обследование показало, что 80,5% живорожденных детей контамшшрованы различными микроорганизмами урогенитального тракта матери. При этом 56,1% инфицированных остались клинически здоровыми в ранний неонатальный период, а 43,9% новорожденных имели различную перинатальную патологию.

2. Для обследованных новорожденных была характерна смешанная контаминация различными возбудителями, с выделением 3-4 ассоциантов. При этом антиген ВПГ был определен у 36,9%, ЦМВ - у 38,26%, вирусов Коксаки - 26,5% новорожденных. Контаминация Ur. urealyticum была выявлена у 55,3%, М. hominis - у 55,5%, С. trachomatis - у 40,3%, грибами рода Кандида - 33,1% обследованных детей. Культура листеряй была выделена и тапирована у 21,95% обследованных новорожденных. Частота выделения возбудителей была наиболее высокой у детей, потребовавших в дальнейшем проведения интенсивной терапии. Для инфицированных новорожденных с перинатальной патологией было характерно более частое выделение С. trachomatis, а также ЦМВ, М. hominis и Ur. urealyticum в осадке мочи, что может быть свидетельством не только контаминации, но и показателем неблагополучия состояния организма.

3. Установлено, что среди рожениц ВПГ 1,2 типа определен у 47,6%, цервикальная или уринарная экскреция ЦМВ - у 37,14%, вирусы Коксаки А или В - у 44,8%; М. hominis - у 77,6%, Ur. urealyticum - у 41,5%, С. trachomatis - у 36,4%, грибы рода Кандида - у 62,6%, L. monocytogenes - у 7,9%; некоторые возбудители практически с одинаковой частотой идентифицировались у матерей инфицированных и неинфицированных новорожденных; однако среди матерей контаминированных детей чаще было отмечено носительство ЦМВ, вирусов Коксаки, хламидий и уреаплазм. Достоверным отличием матерей инфицированных новорожденных явилась

отягощенность соматического и гинекологического анамнезов, неблагоприятное течение беременности и родового акта, что позволило выявить факторы риска развития инфицирования и формирования перинатальной патологии.

4. Факторами высокого риска ВУИ, имеющими диагностическое значение при анализе по алгоритму, является наличие в анамнезе матери хронических соматических заболеваний, воспаления придатков матки, эрозии шейки матки, повторная беременность, осложненное течение настоящей беременности с угрозой ее прерывания, кольпитом, анемией, ОРЗ; клиническими факторами риска ВУИ являются среднетяжелое или тяжелое состояние новорожденного в первые сутки жизни, дистрофия кожи и ее дериватов, морфофунюциональная незрелость, срыгивание, нарушение неонатальной адаптации.

5. Заболевания мочевыводящих путей у матери коррелировали с ' ВУИ новорожденного ВПГ 1,2 типа, Ur. urealyticum, М. hominis, дрожжеподобными грибами, воспаление придатков матки - с ВУИ мико- и уреаплазмами, предыдущее бесплодие - с ВУИ мико-, уреаплазмами, ВПГ, ЦМВ, С. trachomatis, грибами рода Кандида, а при дородовом излитии околоплодных вод новорожденные чаще были инфицированы Ur. urealyticum, М. hominis, грибами рода Кандида.

6. Листерии были выделены у 21,95% новорожденных и у 7,9% беременных женщин из сельскохозяйственных районов. При этом с одной стороны, листерии выделялись у детей с перинатальными поражениями ЦНС и различными ГСИ, с другой стороны, 62,9% новорожденных с выделенной культурой лисгерий были клинически здоровы в ранний неонатальный период.

7. Ранний неонатальный период у инфицированных новорожденных характеризовался неблагоприятным течением с нарушением функционального состояния со стороны ЦНС, дыхательными расстройствами, патологией со стороны сердечно - сосудистой системы, развитием инфекционно - воспалительных заболеваний (конъюнктивиты, пневмонии, сепсис), геморрагического синдрома, ранним началом желтухи с гипербилирубинемией, повышением уровня трансаминаз и гипопротеинемией в пуповинной крови.

8. Присутствие некоторых возбудителей в ассоциации микроорганизмов, выделяемых у новорожденного, имело клинические проявления. Для вируса герпеса были характерны срыв неонатальной адаптации, нарушение функционального состояния ЦНС, раннее начало желтухи, повышенный уровень заболеваемости в ранний неонатальный период. При контаминации С. trachomatis у новорожденных были отмечены более тяжелое состояние с рождения, дыхательная недостаточность, одышка, потребовавшие проведения интенсивной терапии, чаще развивались внутриутробные конъюнктивиты, пневмонии и перинатальное поражение ЦНС.

9. Новорожденные с перинатальным поражением ЦНС более часто были контаминированы различными вирусами, в том числе ВПГ 1,2 типа (51,1%), ЦМВ (54,3%), в ассоциации с М. hominis и Ur. urealyticum; при инфекционно -воспалительных заболеваниях (конъюнктивит, пневмония, сепсис) наиболее часто выделялись С. trachomatis (85,0%), М. hominis (73,7%) и Ur. urealyticum (66,6%), возрастала частота контаминации дрожжеподобными грибами (47,4%) и вирусом простого герпеса (41,2%); при врожденной пневмонии была характерна высокая частота выделения С. trachomatis (90,0%) и различных вирусов (80,0%). У недоношенных детей, по сравнению с доношенными, была в 1,5 раза выше контаминация мико- и уреаплазмами, и инфицирование L. monocytogenes.

10. Полугодовое наблюдение инфицированных новорожденных показало, что они формируют группу часто болеющих детей. Большинство наблюдаемых нами в катамнезе детей к этому возрасту относились к часто болеющим, перенесли различные ГСИ, имели соматическую патологию, неблагоприятный аллергический фон. У 73,6% было отмечено перинатальное поражение ЦНС, у 44,4% детей-ОРЗ, половина из них (48,6%) в течение этого периода времени была госпитализирована для лечения.

Из числа инфицированных, но клинически здоровых новорожденных, к 6 месяцам жизни 85,4% имели различную соматическую патологию или перенесли инфекционные заболевания; 60,1% имели неврологические нарушения. В реализации инфицирования в воспалительный процесс, отсроченную патологию, наряду с ВУИ играло роль микросоциальное окружение ребенка (уход, вскармливание).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложен алгоритм для выделения новорожденных в группу высокого риска

по ВУИ, подлежащих обследованию в первые сутки жизни:

признак значение DK

1. хронические заОолевания нет есть 1 -7

2. воспаление придатков нет есть t -6

3. эрозия шейки матки нет есть 3 -6

4. Оеременностъ по счету 1 2и> 2 -2

^.угроза прерывания нет есть 2 -7

6. кольпит нег есть 3 -5

/. анемия нет есть 2 -5

8. ОРЗ во время Оеременности нет есть "2 -4

У. состояние на 1 сутки жизни удовлетворительное среднетяжелое или тяжелое 1 -4

10. дистрофия кожи и ее дериватов нет есть 1 -6

П. морфофункциональная незрелость нет есть 2 ' "" -8

12. срыгивание в 1 сутки жизни нег есть 1 -4

13. адаптация Оез особенностей нег да -Ь 3

Для оценки степени риска инфицирования конкретного новорожденного,

необходимо просуммировать диагностические коэффициенты (DK) каждого из 13 признаков, учитывая его значение. Общая сумма DK, полученная при проверке, подставляется в следующее уравнение: Z = +0,1483 * (DK) +• 0,2767

Если результат уравнения превышает или равен 0, то вероятность инфицирования незначительна; если полученное число отрицательное - то ребенок попадает в группу риска по ВУИ и должен быть обследован.

2. У новорожденных с перинатальным поражением ЦНС и высокой концентрацией факторов риска показано скрининговое обследование на контаминацию вирусами (ВПГ 1,2 типа, ЦМВ), а также на мико- и уреаплазмы; при инфекционно -воспалительных заболеваниях (конъюнктивит, пневмония, сепсис) показано обследование на С. trachomatis, М. hominis и Ur. urealyticum; при врожденной пневмонии - на С. trachomatis и ассоциацию различных вирусов.

3. Учитывая частое бессимптомное течение заболевания у женщин, отсутствие определенных нозологических критериев инфекции у новорожденных, клиническая диагностика ВУИ должна проводиться с использованием современных лабораторных тестов. Наиболее доступным для практического применения, атравматичным для ребенха, является метод прямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител. Удобным материалом для исследования у новорожденных являются мазки задней стенки глотки, периферической крови, моча, меконий. В связи с возможным бессимптомным носительсгвом мико- и уреаилазм, наряду с методом иммунофлюоресценции, для идентификации М. hominis и Ur. urealyticum рекомендуется использование культурального метода с дифференциальным титрованием генитальных микоплазм.

4. Рекомендуется проведение обследования на листериоз женщин с отягощенным акушерским анамнезом (самопроизвольные аборты, выкидыши, преждевременные роды, неонатальная смерть предыдущих детей), беременных женщин, перенесших во время беременности ОРЗ, а также и их детей.

5. При наличии высокой концентрации факторов риска ВУИ по алгоритму, течении неонатального периода с нарушением адаптации по церебральному типу, развитии инфекционно-воспалительных заболеваний (конъюнктивиты, пневмонии), геморрагического синдрома, раннего начала желтухи с гипербилирубинемией, повышением уровня трансаминаз и гипопротеинемией в пуповинной крови и выявлении возбудителей ВУИ, рекомендуется проведение комплексной превентивной антимикробной терапии.

6. При развитии в раннем неонатальной периоде инфекционно-воспалительных заболеваний (конъюнктивит, пневмония, сепсис) в комплекс антимикробной терапии рекомендуется включение новых макролидов и антимикотиков системного действия, а также внутривенного иммуноглобулина, препаратов интерферона (по показанию), особенно при врожденных пневмониях и у недоношенных детей.

7. У детей с перинатальным поражением ЦНС, высокой концентрацией факторов риска ВУИ и клиническими проявлениями инфицирования ВПГ и ЦМВ, целесообразно включение в терапию внутривенного иммуноглобулина, препаратов интерферона (по показанию).

8. Новорожденные, входящие по факторам риска в группу ВУИ, нуждаются в создании оптимальных условий выхаживания, наблюдении специалистов, естественном вскармливании и первичной профилактике заболевания.

9. Профилактика развития наиболее значимой для плода и новорожденного внутриутробной инфекции (вирус герпеса, цитомегаловирус, С. trachomatis, грибы рода Кандвда) состоит в выявлении антигенов данных патогенов при обследовании женщин в первом триместре беременности, что позволит сформировать группу риска, подлежащую дальнейшему обследованию и определению тактики их лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эффективность выделения групп риска по внутриутробному инфицированию в акушерском стационаре / В сб. «Инструментальные методы исследования во врачебной практике». - Саратов. -1996. - с.213-216 (соавт. Михайлов А. В., Гасанова Т. А.)

2. Выделение групп новорожденных с высохим риском внутриутробного инфицирования / Тезисы докладов 2-ой межобластной научно-практической конференции в сб. «Инфекции в акушерстве, гинекологии, перинатологии. Диагностика,

лечение, профилактика». - Саратов. - 1996. - с. 60-61 (соавт. Михайлов А. В., Гасанова Т. А.)

3. Внутриутробное инфицирование недоношенных новорожденных детей / Тезисы докладов 2-ой межобластной научно-практической конференции в сб. «Инфекции в акушерстве, гинекологии, перинатологии. Диагностика, лечение, профилактика». -Саратов. - 1996. - с. 72-74 (соавт. Михайлов А. В., Гасанова Т. А)

4. Особенности течения периода новорожденности у детей с высоким риском внутриутробного инфицирования / Материалы республиканской научно-практической конференции в сб. «Актуальные вопросы перинатологии». - Екатеринбург. - 1996. - с. 124- 127 (соавт. Михайлов А. В., Гасанова Т. А)

5. Проведение инфекционного скрининга новорожденных дтя диагностики внутриутробного инфицирования / Тезисы докладов 3-ей межобластной научно-практической конференции в сб. «Патология беременности и родов». - Саратов. - 1997. -с.58-60 (соавт. Самсыгина Г. А., Михайлов А. В., Гасанова Т. А)

6. Скрининговое выявление контаминации новорожденных микоплазмами / Тезисы докладов 3-ей межобластной научно-практической конференции в сб. «Патология беременности и родов». - Саратов. - 1997. - с.68-70 (соавт. Самсыгина Г. А., Михайлов А. В., Гасанова Т. А)

7. Этиология и показатели высокого риска внутриутробного инфицирования плода / Педиатрия. -1997. - №3. -с. 94-99 (соавт. Самсыгина Г. А., Михайлов А. В.)

8. Risk of intrauterine infection of a fétus in urogenital infection in mothers / Abstracts of the XVth European Congress of Perinatal Medicine. - Glasgow, Scotland. -1996. - V.l -S.l -p. 218. (Samsygina G., Mihailov A., Gasanova T.)

9. Скрининговое выявление листерий y новорожденных эндемичного района / Педиатрия. -1998. - № 5. -с.10-15 (соавт. Самсыгина Г. А., Михайлов А. В., Гасанова Т. А., Рюмина М. В.)

10. Цервикальная экскреция цитомегаловируса у женщин репродуктивного возраста / Материалы V областного съезда акушеров - гинекологов, педиатров и терапевтов в сб. «От АТПК - к врачу общей практики». - Самара. - 1997. - с. 122-124 (соавт. Михайлов А. В., Гасанова Т. А., Уханова В. С., Томчишина Л. В.)

11. Отсроченная патология при внутриутробном инфицировании / Материалы V областного съезда акушеров - гинекологов, педиатров и терапевтов в сб. «От АТПК - к врачу общей практики». - Самара. - 1997. - с. 125-127 (соавт. Михайлов А. В., Гасанова Т. А.)

12. Скрининговое выявление листерий в эндемичном районе / Материалы V областного съезда акушеров - гинекологов, педиатров и терапевтов в сб. «От АТПК - к врачу общей практики». - Самара. - 1997. - с. 127-129 (соавт. Михайлов А. В., Гасанова Т. А., Рюмина М. В.)

13. Врожденные заболевания, вызванные возбудителями атипичных инфекций / Материалы VIII съезда педиатров России в сб. «Современные проблемы педиатрии». -Москва. - 1998. - с. 146 (соавт. Самсыгина Г. А., Михайлов А. В., Алексеева В. А., Керимова А. М.)

14. Contamination of newboms by intracellular infectious agents / Abstracts of the Third European Paediatric Congress. - Madrid, Spain. - 1998. - p.73 (. (Samsygina G. A., Mihailov A. V., Gasanova T. A., Becarova A. M., Levshin I. B.)

15. Хламидийная инфекция y новорожденных / Тезисы докладов 4-ой межобластной научно-практической конференции в сб. «Новые медицинские

технологии в акушерстве и гинекологии». - Саратов. - 1998. - с. 79 (соавт. Михайлов В., Гасанова Т. А.).

16. Листерии в эндемичном районе / Тезисы докладов 4-ой межобластной науч! практической конференции в сб. «Новые медицинские технологии в акушерстве гинекологии». - Саратов. - 1998. - с. 73 (соавт. Михайлов А. В., Рюмина М. В., Гасанс Т. А).