Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Голодание как стрессовая ситуация и метод интенсивной терапии

и

0 / НО^

1 Министерство здравоохранения РСФСР САРАТОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи УДК 615.874.24 : 616.45—001.1/3 : 616—036.17—085.456(04)

МАТВЕЕВ Алексей Данилович

ГОЛОДАНИЕ КАК СТРЕССОВАЯ СИТУАЦИЯ И МЕТОД ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

(14.00.37 — анестезиология и реаниматология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов 1993

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Саратовского медицинского института.

Научный руководитель

доктор медицинских наук профессор Г. Г. Жданов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор В. А. Гологор-ский,

доктор медицинских наук заслуженный деятель науки РФ профессор В. Н. Кошелев.

Ведущая организация — научно-исследовательский институт общей реаниматологии АМН РФ.

Защита состоится «............»....................................93 г.

в .................. часов на заседании специализированного

Ученого совета Д.084.37.02 при Саратовском медицинском институте (Б. Казачья, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского медицинского института.

Автореферат разослан « ..» ...............

1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук профессор

Ю. А. НЕКЛЮДОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Больные с избыточным весом представляют серьезную проблему для врачей любой специальности. Но особенно большие трудности в лечении тучных больных возникают у хирургов и анестезиологов, так как у этих пациентов, как правило, имеются различные сопутствующие заболевания, существенно осложняющие выполнение хирургического вмешательства и проведение анесте-зиолого-реанимационного пособия.

Ожирение у хирургических пациентов значительно повышает анестезиологический и операционный риск, усложняет техническое выполнение операций, увеличивает число послеоперационных осложнений. При превышении массы тела на 10% послеоперационная летальность возрастает на 33%, а при избытке массы в 20%—на 50% (П. Л. Чепкий, 1990). И этот риск возрастает еще больше, если больные находятся в критическом состоянии. Низкая эффективность лекарственных средств коррекции сопутствующих заболеваний и высокая частота послеоперационных осложнений показана в многочисленных работах советских и иностранных авторов. (В. И. Юхтин, И. М. Андрюхин, 1970; Л. П. Чепкий, 1990; А. Fisher, 1975, и др.).

Поэтому разработка новых методов, снижающих риск анестезиолого-реанимационного пособия и риск хирургического вмешательства у больных с избыточным весом, представляет значительный интерес для практической анестезиологии и реаниматологии.

В своей работе мы решили изучить возможности применения для этой цели разгрузочно-диетнческой терапии (лечебного голодания), используемой в некоторых случаях у больных терапевтического профиля.

1'/4 Заказ 803 j

По данным ряда авторов, разгрузочно-диетическая терапия (РДТ) является одним из наиболее эффективных способов устранения ожирения, при котором одновременно с уменьшением массы отмечается положительное влияние РДТ на такие заболевания, как ИБС-прогрессирующая стенокардия, гипертоническая болезнь, хронический обструктив-ный бронхит, ожирение, ревматоидный полиартрит и др. (Ю. С. Николаев, 1969; Д. Д. Федотов и соавт., 1969, и др.).

Есть веские основания считать, что лечебный эффект раз-грузочно-диетической терапии связан именно с неспецифическим эффектом тренирующего стресса. Механизмы повышения адаптационных возможностей при лечебном голодании не ясны. Попытки объяснения повышения резерва адаптации при алиментарной депривацни, используя такие понятия, как «очищение организма», «удаление шлаков», очень образны и легки для восприятия, но годятся только для научно-популярной литературы. В последние годы для понимания адаптации большое значение придается процессам ггерекисного окисления липидов. Состояние показателей ПОЛ считается интегральным показателем общей неспецпфической адаптации (Ф. 3. Меерсон, В. Е. Каган, Ю. В. Архипенко, Л. Б. Белкина, 1981).

Учитывая, что голодание, безусловно, является стрессовой ситуацией, мы решили вначале изучить у больных терапевтического профиля изменения состояния некоторых показателей свободно-радикального перекисного окисления липидов (СР ПОЛ) и системы антиокепдантной защиты, являющихся, по данным многих авторов (Т. А. Девяткина, 1978; Ф. 3. Меерсон, 1984), ключевым звеном патогенеза многих заболеваний.

Обычен в медицине взгляд на голод как явление отрицательное, исключительно со знаком минус. Между тем, опыт нетрадиционной медицины, накапливаемый опыт"физиологии голода, применение метода в иитернистской и реанимационной практике настойчиво показывают, что голодание, проводимое по специальной методике, может оказать ценные положительные эффекты, связанные не только с потерей веса, но и повышением адаптационных возможностей организма.

В настоящее время доказаны положительные эффекты голода на устойчивость организма к гипоксии, интоксикациям, радиации, физической нагрузке (А. 10. Катков, 1982; Б. й. ВгШоп К. А., Регге1 С. Е., 1988; ВеПош А. Б., ИеЬи^ 2

fat P., Gottargo G. et al., 1988; Meijer J., Afzelius B. A., 1989).

Указанное послужило основанием для изучения возможностей применения метода лечебного голодания с целью повышения адаптационных возможностей пациентов, страдающих ожирением и сопутствующими терапевтическими заболеваниями.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования являлось повышение адаптационных возможностей и улучшение результатов лечения реаниматологических, хирургических, терапевтических больных, страдающих ожирением и сопутствующими заболеваниями.

В связи с этим были поставлены следующие задачи:

1. Изучить состояние процессов перекисного окисления липндов при лечебном голодании.

2. Сопоставить состояние показателей ПОЛ с клиническими данными на фоне лечебного голодания.

3. Оценить влияние проведенного лечебного голодания на состояние ПОЛ и резерв адаптации.

4. Разработать методические основы применения метода лечебного голодания у реанимационных и хирургических больных.

Научная новизна. В результате проведенного исследования выявлена патофизиологическая база клинического эффекта действия разгрузочно-диетической терапии при лечении терапевтических заболеваний и реанимационных состояний, установлена роль процессов перекисного окисления липндов при проведении лечебного голодания. Впервые выявлена непосредственная связь клинического эффекта лечебного голодания и активности процессов ПОЛ.

Научно-практическая значимость. Обосновано применение метода разгрузочно-диетической терапии при ряде терапевтических заболеваний. Впервые получен положительный эффект РДТ у хирургических и реаниматологических больных. Разработаны методические основы применения метода раз-грузочно-диетической терапии у хирургических и реаниматологических больных с лечебной целью и для предоперационной подготовки.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на:

1. Заседании Саратовского областного общества анестезиологов и реаниматолов, 1992, 1993 гг.

2 Заказ S03 3

2. Республиканском пленуме общества анестезиологов Белоруссии в г. Минске, 1992 г.

3. Всероссийском пленуме общества анестезиологов-реаниматологов в г. Москве, 1993 г.

Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебную практику в отделении анестезиологии-реаниматологии 7-го корпуса Клинического городка СМИ, отделении анестезиологии-реаниматологии факультетской хирургической клиники СМИ, отделении лечебного голодания Саратовского областного центра здоровья. Изданы методические рекомендации «Применение метода разгрузочно-диетической терапии для предоперационной подготовки хирургических больных с ожирением и сопутствующими заболеваниями».

По материалам диссертации оформлено изобретение «Способ предоперационной подготовки методом лечебного голодания пациентов с ожирением и сопутствующими терапевтическими заболеваниями» № 5024617/14 от 9.10.92 г., рационализаторское предложение № 1831 от 1.12.91 г.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 статьи, изданы методические рекомендации, оформлено рацпредложение и авторское изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов, главы собственных исследований, содержащей обсуждение полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений. Для решения поставленных задач обследовано 120 больных на базе ане-стезиолого-реанимационного отделения факультетской хирургической клиники Клинического городка Саратовского медицинского института, которым был проведен курс лечебного голодания. Возраст пациентов от 17 до 69 лет. Мужчин 49, женщин 71.

Все больные страдали ожирением 2-й и 3-й степени и были разделены по профилю заболевания на три труппы:

1. Больные с длительно текущими терапевтическими заболеваниями — 60 человек.

2. Больные, получавшие РДТ в период предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде, — 30 человек.

3. Больные реанимационного профиля — 30 человек.

Средняя продолжительность режима голодания у больных первой группы составила 10—12 суток, второй группы — 12—14 суток, третьей группы — 5—9 суток.

При поступлении состояние пациентов первой и второй групп оценивалось как среднетяжелое и было обусловлена ожирением и сопутствующими терапевтическими заболеваниями, которые сопровождались клинической картиной дыхательной недостаточности 1-й степени, диффузно-дистрофиче-скими нарушениями миокарда на ЭКГ/нарушениями бронхиальной проходимости, субкомпенсации сахарного диабета.

В зависимости от нозологии у больных преобладала нестабильность гемодинамики (подъем артериального давления, загрудинные боли с характерной картиной на ЭКГ, явления ОДН и гипоксии, экспираторная одышка, тахипноэ, акроцианоз, снижение парциального давления в капиллярной крови до 60 мм. рт. ст.).

У больных второй группы также имелись клинические признаки хирургического заболевания, по поводу которого произведена госпитализация (70% — хронический калькулез-ный холецистит, 30% — вентральная неосложненная грыжа).

В третью группу входили пациенты (30) с постгипоксиче-ской энцефалопатией (15), астматическим статусом (И), эпилептическим статусом (4).

Таблица 1

Распределение больных 1-й группы по заболеваниям

■ Коинчество больных

Диагноз

абс. отн. %

1. Гипертоническая болезнь 22 36,6

2. ИБС-прогрессирующая стенокардия 17 28,3

3. Бронхиальная астма 8 13,3

4. Заболевания соединительной ткани 5 8,3

5. Кожные заболевания 3 5,0

6. Хронические заболевания пищеварительной 5,0

системы 3

7. Прочие 2 3,3

/

Методика проведения лечебного голодания была следующей.

2*

5

Весь цикл лечебного голодания состоял из двух периодов — разгрузки и восстановления. Разгрузочный период делился на три этапа. Введение в голод осуществлялось приемом солевого слабительного с целью очищения верхних отделов кишечника. Пациенты полностью прекращали прием пищи. Сохранялся прием жидкости (до 1,5 л дистиллированной воды в сутки). Ежедневно больным проводилась очистительная клизма. При необходимости назначался общий массаж. Эти приемы продолжались в течение всего курса полного голодания. После завершения цикла больным назначалось специальное восстановительное питание, включающее натуральные, соки, фрукты, слизистые каши, супы. К 3—I 5-м суткам лечебного голодания прекращалось введение всех лекарственных препаратов. Методика проведения РДТ у больных хирургического профиля принципиально не отличалась от описанной выше. Следует лишь отметить, что оперативное вмешательство проводилось после наступления ацидотиче-ского криза и стабилизации общего состояния. Период голодания продолжался и в послеоперационном периоде 3—5 суток.

После этого начиналось восстановительное питание. Методика проведения РДТ у больных третьей группы имела свои особенности. При поступлении всем пациентам проводилась инфузионная терапия, направленная на поддержание ОЦК, улучшение реологии крови, детоксикации методом форсированного диуреза, коррекция нарушения КОС и электролитного состава. Проводился желудочно-кишечный диализ. Лекарственная терапия сокращалась до минимума и включала витаминные препараты, кардиогропные, анальгетики. Инфузионная терапия включала в себя кристаллоидные ирепара-- ты, полиглюкин, гемодез. •

Энтеральное питание больным не проводилось. В тяжелых вариантах гипоксического состояния пациентам проводились сеансы гипербарической оксигенацин.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для оценки состояния больных применялся комплекс общепринятых методов объективного клинического и инструментального обследования: частота сердечных сокращений, частота дыхательных движений, измерение артериального и центрального венозного давления.

Состояние гомеостаза оценивалось по следующим показателям: 1) общий анализ крови и мочи; 2) содержание ионов натрия и калия в плазме и эритроцитах методом пламенной фотометрии; 3) уровень глюкозы крови, билирубина, мочевины, протеннограмма фотоколориметрическим методом. Кислотно-основное состояние и напряжение кислорода и углекислого газа в капиллярной крови исследовали на микроанализаторе «Corning».

Процессы ПОЛ оценивали по следующим показателям:

1. Перекисная резистентность эритроцитов (ПРЭ) по методу А. А. Покровского и А. А. Абрарова. (1964).

2. Содержание внеэритроцитарного гемоглобина (ВЭГ) в плазме крови по методу А. В. Каракашева, Е. П. Вичева в модификации В. В. Внукова (1979).

3. Определение основного антиокислительного фермента супероксиддисмутазы (СОД) по методу Nishikimi et al., (1972); Fried (1975).

4. Определение суммарной иероксидазной активности по методу Ornstein G. (1963).

5. Определение диеновых конъюгат, являющихся промежуточными продуктами ПОЛ по методу В. Б. Гаврилова, М. И. Мишкорудной (1983).

6. Определение малонового диальдегида по методу С. Н. Суплатова и Э. Н. Барковой (1986).

Исследования проводились до начала голодания, на 2—3, 5—6, 7—8, 9—11-е сутки голодания, а также при стабильном клиническом улучшении состояния больных после восстановительного питания.

Все статистические расчеты выполнены по стандартным программам на IBM PC/AT 286.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При поступлении у больных терапевтического профиля усредненные значения основных клинических и биохимических показателей, как правило, не выходят за пределы нормы. Так, общий анализ крови, протеннограмма, уровень глюкозы, билирубина, мочевины, основных ионов плазмы и эритроцитов, кислотно-щелочное состояние не имеют патологических изменений. Некоторым исключением здесь являются больные с астматическим статусом и ишемической болезнью сердца, сопровождающейся выраженным нарушением кровообращения. У таких пациентов наблюдались исходные изме-

Таблица 2

Изменения исследуемых лабораторных показателей ПОЛ у больных 1-й группы (М±т)

Покиатгдь/днк Норма 1 3 5 7 9 и 13 Вымс.

сод 451,4± 384,5± 437 ± 510,23± 543,6± 491,61 ± 462,5 ± 447,46 ± 434,37±

ед. акт/мл плаз. ±23 ±21,1 ±34,11 ±43,9** ±32,5** ±41** ±37,1** ±31 ±43,2

ДК эр. 2,7 ± 3,17± 2,53 ± 2,69 ± 2,83 ± 2,67± 3,048 ± 3,507± 2,926±

ед. опт. плотн. ±0,6 ±0,18 ±0,235 ±0,29 ±0,227 ±0,22 ±0,22 ±0,5 ±0,3

ДК пл. 2,05 ± 2,31 ± 2,11± 2,3 ± 2,208 ± 2,12± 2,38± 2,29± 2,28±

ед. опт. плотн. ±0,35 ±0,16 ±0,247 ±0,24 ±0,23 ±0,2 ±0,245 ±0,33 ±0,224

ПРЭ, % 2,5 ± 2,9 ± 3,05 ± 3,75± 4.21± 3,69 ± 3,11± 2,44 ± 2,147±

ОЛ, мг% ±0,4 ±0,2 ±0,174 ±0,18** ±0,31** ±0,25** ±0,45 ±0,37 ±0,61

вэг, 6,3 ± 3,43 ± 4,69 ± 4,15± 4,02± 3,64 ± 4,35± 3,43 ± 3,06±

мг% ±1,5 ±0,23 ±0,34 ±0,439 ±0,473 ±0,48 ±0,59 ±0,41 ±0,41

МДА, 13,5± 14,56± 16,95 ± 19,64± 25,9 ± 18,1 ± 15,96± 12,28± 11,81 ±

мкмоль/мг ±2,5 ±0,79 ±0,84 ±1,424 ±1,37** ±1,05 ±1,96 ±1,3 ±3,12

ДК эр/ол, 8,353± 9,7± 10,3± 13,75± 18,13± 21,27± 17,6± 13,4± 10,23 ±

ед. опт. плотн./мг ±0,3 ±0,3 ±0,346 ±0,41** ±0,5** ±1,0** ±0,36** ±0,46** ±0,71

липидов 0,66 ±- 1,13± 0,59 ± 0,796 ± 0,832 ± 0,95± 1,02± 1,12± 1,218 +

ДК пл/ол ±0,02 ±0,073 . ±0,076 ±0,132 ±0,14 ±0,18 ±0,27 ±0,16 ±0,16

ед. опт. плотн./мг 0,9 ± 0,795 ± 0,46± 0,64 ± 0,6 ± 0,7 ± 0,75 ± ±0,71 0,99±

липидов ±0,1 ±0,06 ±0,052 ±0,102 ±0,114 ±0,12 ±0,22 ±0,08 ±0,168

Примечания:

* — достоверность изменения по сравнению с исходным уровнем р<0,05; **— достоверность изменения по сравнению с исходным уровнем р<0,01.

нения КЩС в сторону дыхательного и метаболического ацидоза, которые потребовали непродолжительной коррекции.

Одним из основных критериев достижения лечебного эффекта голодания является уменьшение метаболического ацидоза после периода его нарастания. Как правило, это происходит после 7—10-ти суток лечения. Степень отклонения показателя ВЕ в этот период варьирует, но в среднем это 5,6±2,3 ммоль/л. Между этим показателем и параметрами, отражающими состояние свободно-радикальных процессов, достоверной коррелляции не обнаружено.

В момент поступления активность СОД у всех больных оказалась несколько ниже нормы (на 15%) и составляла в среднем 384,4±21,1 ед. акт./мл плазмы. Это свидетельствует о недостаточности антиоксидантной системы у больных с тяжелой или хронической терапевтической патологией. По-видимому, снижение СОД может быть обусловлено как избыточным расходованием фермента в связи с резким усилением СР ПОЛ, так п недостаточным его образованием вследствие выраженных метаболических нарушений. Уже к 3-му дню лечебного голодания наблюдается повышение активности СОД на 13,6%, достигая максимальных значений к 7—8-му дню (543,6±32,54 ед. акт./мл плазмы). Эти цифры превосходят норму на 20,4% и могут свидетельствовать о значительном антиоксидантстимулирующем эффекте методики РДТ. Весьма показательным является факт соответствия; максимума активности антнокислительного фермента СОД и пика метаболического ацидоза (ацидотического криза). По всей видимости, лечебное голодание, запуская сложные биохимические процессы на уровне мембраны клетки, активирует СР реакции, а те в свою очередь, являясь адаптационными факторами, позволяют организму перейти на более низкий уровень энергообмена. Возможно, именно эго и позволяет разорвать порочный круг хронического заболевания и добиться излечения или продолжительной ремиссии. К 11 — 13-му дням происходит нормализация показателя СОД, то есть активность этого фермента превышает исходно низкий уровень. В это же время отмечается отчетливый положительный клинический эффект.

Показатель МДА, отражающий уровень конечных продуктов ПОЛ, исходно ниже нормальных величин, что свидетельствует об угнетении свободно-радикальных процессов. Применяемое лечение приводит к значительному возрастанию

уровня МДА, по срокам совпадающие с ростом активности СОД, то есть к 7—9-му дню (превышая исходный уровень в 2 раза и составляя 21,276±1,02 мкмоль/мг). В дальнейшем наблюдается снижение и нормализация этого показателя к 13-му дню РДТ.

Содержание свободного гемоглобина, являющегося сильным прооксидантом, исходно не выходило за пределы нормы и составляло в среднем 14,56±0,798 мг%. По мере нарастания метаболического ацидоза отмечается достоверное увеличение ВЭГ с максимумом значения к 7-му дню — 25,9±, ±1,37 мкмоль/мг. Некоторое увеличение этого показателя, возможно, связано со значительной биохимической перестройкой в тканях и клетках, а равно и в эритроцитах, что'и приводит к разрушению части мембран и* выходу гемоглобина в плазму. Учитывая малую выраженность этого процесса, дополнительных лечебных мероприятий не проводилось. Восстановление исходных значений ВЭГ можно наблюдать к 10—11-м суткам лечения.

ПРЭ в момент поступления больных находится в пределах нормы. К дню ацидотического криза (7—8-й день) показатель возрастает на 45%, становясь равным 4,21 ±0,31 %• Таким образом, резистентность эритроцитарных мембран уменьшается, что свидетельствует об их дестабилизации, вызываемой, как правило, агрессивными продуктами ПОЛ. Восстановление функции мембран происходило к 11—13-му дню по мере снижения токсического влияния свободных радикалов. Показатель ДК был исходно ниже нормального уровня, что свидетельствует о замедленном образовании промежуточных продуктов СР ПОЛ при хронической патологии. Возможно, это происходит за счет инактивации каталазно-перокси-дазной системой. В процессе дальнейшего лечения больных в отделении этот показатель не претерпевает существенных изменений.

Таким образом, у больных первой группы отмечается исходное истощение или угнетение свободно-радикальных процессов на фоне хронического или длительно протекающего острого заболевания. Под действием РДТ наблюдается достоверное повышение антиоксидантной защиты, увеличение конечных продуктов ПОЛ, совпадающее по своим максимальным значениям с пиком метаболического ацидоза. Дальнейшее наблюдение за больными выявляет нормализацию процессов переокисления на фоне стойкого улучшения самочув-

Таблица 3

Изменения исследуемых лабораторных показателей, отражающих процессы ПОЛ у больных 2-й группы (М±т)

До оперши» После оисрвшш

Покмэтел^днн норма 1 3 5 7 I 5 7 ЕЫПНС.

ОПЕРАЦИЯ

СОД

ед акт/мл плаз. ДК эр.

ед. опт. плотн. ДК пл.

ед. опт. плотн.

ПРЭ

%

ОЛ, мг%

вэг .

ыг% МДА, . мкмоль/мг ДК эр/ол. ед. опт. плотн/ыг липидов ДК пл/ол ед. опт. плотн./мг липидов.

451,4± ±23 2,7± ±0,6 2,05 ± ±0,35 2,5± ±0,4 6,3 ± ±1,5 13,5± ±2,5 8,353 ± ±0,3 0,66 ± ±0,02 0,9 ± ±0,1

364,5 ± ±21,1 3,17± ±0,18 2,31 ± ±0,16 2,2 ± ±0,2 3,43± ±0,23 14,56± ±0,79 9,7± ±0,3 1,13± ±0,07 0,79 ± ±0,06

437± ±34,11 2,53± ±0,235 2,11± ±0,247 2,05 ± ±0,174 4,69 ± ±0,347** 16,95± ±0,84 10,3± ±0,346 0,59 ± ±0,076**

0,46 ± ±0,052**

510,2± ±43,9** 2,69± ±0,29 2,3 ± ±0,24 3,41 ± ±0,18** 4,15± ±0,439* 19,64± ±1,42 13,75 ± ±0,41** 0,796 ± ±0,13* 0,64± ±0,102

543,6 ± ±32,5** 2,83 ± ±0,227 2,208 ± ±0,23 4,04± ±0,31** 4,02± ±0,473 25,9 ± ±1,37** 18,13± ±0,5** 0,832 ± ±0,14* 0,6 ± ±0,114

491,61 ± ±41** 2,67 ± ±0,217 2,12± ±0,204 4,22± ±0,246** 3,64± ±0,479 18,1 ± ±1,05 21,28± ±1,02** 0,95 ± ±0,177 0,699± ±0,12

462,5± ±37,1** 3,048± ±0,22 2,38± ±0,245" 3,83 ± ±0,45** 4,35± ±0,59 15,96 ± ±1,96 17,6± ±0,362** 1,02± ±0,272' 0,75 ± ±0,218

447,5 ± 434,4 ±

±30,98 ±43,18

3,507 ± 2,926±

±0,495 ±0,3

2,29 ± 2,23 ±

±0,327 ±0,224

3,015± 2,28± .

±0,369** ±0,605

3,43 ± 3,06 ±

±0,406 ±0,41

12,28± 11,81 ±

±1,26 ±3,12

13,44± 10,23 ±

± 0,466* ' ±0,706

1,116± 1,218±

±0,157 ±0,16

0,713 ± 0,99 ±

±0,084 ±0,168

Примечания:

• — достоверность изменения по сравнению с исходным уровнем р<0,05;. ** —достоверность изменения по сравнению с исходным уровнем р<0,01.

ствия больных и купирования основных симптомов заболевания.

Во" вторую группу больных входили пациенты, готовящиеся на плановые операции по поводу холецистита и вентральной грыжи и имеющие различную сопутствующую терапевтическую патологию (гипертоническая болезнь, алиментарное ожирение, нейроциркуляторная дистония, нарушения коронарного кровотока с клиникой стенокардии). Все больные страдали экзогенно-конституциональным ожирением 2— 4-й степени ,и имели избыток массы от 20 до 50%.

У пациентов отмечалось снижение толерантности к физической нагрузке. У некоторых больных с хроническим холециститом- наблюдался умеренный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ. В процессе предоперационной подготовки эти параметры имели незначительные колебания, что свидетельствовало о хорошей переносимости больными голодания.

Оперативное вмешательство проводили после наступления ацидотического криза, то есть метаболического виража и перехода тканей на более низкий уровень энергетического обмена. Как правило, это наблюдалось к 7—8-м суткам предоперационного периода. Операции проводили под общим обезболиванием, используя комбинированную многокомпонентную анестезию.

Восстановительный период РДТ начинали на 2—3-й день после операции.

Уровень СОД у больных данной группы в процессе предоперационной подготовки лечебным голоданием поднимался с 384,47±21,1 ед. акт./мл плазмы до 543,6±32,54 ед. акт./мл плазмы к седьмым суткам голодания.

Уровень диеновых конъюгат достоверно не изменялся. К дню проведения.операции нарастали перекисная резистентность эритроцитов. Также достоверно рос уровень ВЭГ и малонового диальдегида. То есть в процессе голодания перед операцией получено значительное возрастание активиости как процессов перекисного окисления липидов, так и противоок-сигеназной защиты, что может быть истолковано как нарастание энергетического потенциала системы ПОЛ. • Показатель ВЭГ до начала лечения оставался в пределах физиологической нормы. Дальнейшие исследования показали его рост максимальными значениями к 7—8-м суткам (25,9± 1,37 мг%), что укладывалось в общую картину возрастания, стимуляции процессов ПОЛ. Превышение исходных значений приблизительно в 2 раза, безусловно, не оказывало 12 . -

значительного токсического влияния на организм, что подтверждалось отсутствием выраженных колебаний функциональных параметров (ЧСС, АД, ЧДД, ЭКГ). После ацидоти-ческого криза ВЭГ достаточно быстро нормализуется, что свидетельствует о восстановлении свойств мембранных образований, в частности мембран эритроцитов.

Подтверждением вышесказанного является динамика показателя ПРЭ, который с начала исследований не отличался от значений, определенных у здоровых доноров. По мере нарастания метаболического ацидоза устойчивость мембран эритроцитов к повреждающему агенту снижается. К 9— 10-му дню терапии этот показатель становится равным 4,22± ±0,246%, то есть превышает начальные значения почти в 2 раза. Аналогично ВЭГ возврат к норме показателя ПРЭ происходит к 4—5-му дню послеоперационного периода.

Содержание МДА исходно не выходило за норму. Однако по мере проведения голодания отмечалось постепенное повышение этого показателя, что свидетельствует о нарастании скорости свободно-радикальных процессов.

Таким образом, можно заключить, -что у больных, поступающих на плановые хирургические вмешательства и имеющих сопутствующую хроническую терапевтическую патологию, имеет место истощение или угнетение свободно-радикальных процессов (нормалньые или даже сниженные значения МДА, ВЭГ, ПРЭ, СОД). На фоне предоперационной подготовки с использованием методики лечебного голодания происходит выраженная метаболическая перестройка организма, что сопровождается активацией процессов ПОЛ и антиокси-дантной защиты. Это позволяет организму перейти на более низкий уровень энерготрат и пережить операционный стресс без дополнительной медикаментозной нагрузки.

Все пациенты хорошо перенесли операцию, в послеоперационном периоде явления сердечной слабости не отмечалось. Число осложнений в системе внешнего дыхания снизилось на 12%- Отмечалось раннее появление перистальтики, отсутствие пареза кишечника. Заживление ран происходило первичным натяжением в обычные сроки. Применение такой методики предоперационной подготовки защищено изобретением.

Динамика основных показателей, характеризующих ПОЛ в сопоставлении с биохимическими параметрами и КЩС у больных третьей группы, представлена в таблице 4.

Таблица 4

Изменения исследуемых биохимических и клинических показателей у больных 3-й группы (М±т)

- Дни исследования

Исследуемые показатели Норма 1 2-3 4-5

чсс, уд./мин * ** Ра02, мм рт. ст. * ** СОД, ед. акт./мл плазмы * ** 75 ±7 83 ±5 451,4±23 105,8±3,6 р<0,01 68,5±2,6 р<0,01 345,7±25,5 р<0,01 90,2 ±2,5 Р<0,1 р<0,01 76,4±1,6 р>0,1 р<0,01 425,8 ±17,4 р>0,1 р<0,01 82,4±1,8 р>0,1 р<0,01 78,6±2,7 р>0,1 р<0,01 430,7±43,4 р>0,1 р<0,01

МДА мкмоль/мг * * ВЭГ, мг% * ПРЭ, % * ** ДК, ед. опт. пл./мг. липид. -* ** 8,353±0,3 13,5 ±2,5 2,5±0,4 0,9 ±0,1 18,4±2,6 р<0,01 27,2 ±6,4 р<0,01 4,23±0,7 р<0,01 0,7±0,12 Р>0,1 15,9±2,1 р<0,01 р>0,1 16,97±2,6 р>0,1 р<0,01 2,2±0,7 Р>0,1 р<0,1 0,73 ±0,12 р>0,1 р>0,1 11,3±1,9 р>0,1 р<0,01 12,6 ±4,6 р>0,1 р<0,01 2,1 ±0,7 р >0,1 р<0,05 0,71 ±0,06 Р>0,1 р>0,1

*- достоверность различий по сравнению с нормой достоверность различий по сравнению с 1-м днем.

Практически у всех реанимационных больных третьей-группы имелись клинические признаки полиорганной недостаточности. На этом фоне проводилось неполное голодание (частичное парентеральное питание) из расчета примерно /0% суточной калорийной потребности, 14

Йри поступлении больных в отделение наблюдается резкой снижение активности фермента СОД (на 27%) по сравнению с нормой, то есть налицо истощение и неэффективность анти-оксидантной ферментной защиты у больных в критическом состоянии.

Аналогичные данные получены и другими авторами (А. Ю. Дубикайтис и соавт., 1988). На фоне проводимой терапии наблюдается благоприятная динамика в виде нараста ния активности СОД к 3—4-м суткам и практически нормализации показателя к 5—6-му дню лечения. Такая активация антиокислительной защиты организма способствует восстановлению устойчивого состояния мембранных структур, а также восстановлению адаптационных возможностей организма в борьбе с токсическими продуктами СРО и в конечном итоге с гипоксией, которая является ведущим патогенетическим синдромом у этой категории больных.

Показатель МДА исходно оказался значительно повышенным, превышая норму более чем в 1,5 раза. Однако в дальнейшем происходит достоверное его снижение и нормализация к 5—6-м суткам, что свидетельствует о торможении СР реакций.

При обследовании поступивших реанимационных больных третьей группы ВЭГ превышал нормальные значения практически в 2 раза, что, несомненно, являлось следствием и звеном порочного круга, который образуют ускоренные свободно-радикальные реакции и их токсические продукты, воздействуя на мембраны клеток и, в частности, на мембраны эритроцитов. После начала, стандартной интенсивной ннфузионной терапии с соблюдением режима лечебного голодания наблюдается выраженная тенденция к снижению уровня этого показателя на 3-й день лечения на 37,5%, достигая верхней границы нормы. В последующие дни ВЭГ сохраняет нормальные значения. Из сказанного можно заключить, что быстрая нормализация ВЭГ служит критерием эффективности интенсивной терапии и благоприятным фактором в решении вопроса о прогнозе заболевания.

Резистентность мембран эритроцитов к повреждающему агенту (перекиси водорода), у больных третьей группы в момент поступления отмечается весьма низкой и составляет 59% от нормальных значений, что также подтверждают высокие цифры ВЭГ. Из сказанного следует понимать, что у больных в критическом состоянии на фоне выраженной гипоксии и под действием избытка токсических продуктов ПОЛ мембра-

ны практически всех клеток организма находятся в аналогичном состоянии (в состоянии повышенной текучести, неустойчивости, деградации), а это в свою очередь приводит к разрушению клеток, нарушению функции органов и систем. Тем не менее, на фоне комплексной интенсивной терапии с отсутствием энтерального питания наблюдается полная нормализация показателя ПРЭ к 3—4-м суткам пребывания в отделении. Это совпадает с периодом явного клинического улучшения состояния больных. Показатель ДК исходно был ниже нормальных значений и на фоне лечения практически не претерпевал изменений.

Анализируя динамику биохимических и клинических показателей у больных третьей группы, можно заключить,, что исходно имеет место выраженная активация процессов ПОЛ, что подтверждается увеличением показателей ВЭГ, ПРЭ, МДА, угнетением или истощением фермента СОД. По мере улучшения состояния больных и купирования признаков дыхательной недостаточности наблюдается нормализация биохимических показателей, свидетельствующая о восстановлении минимального жизненно необходимого уровня СР реакций, как правило, на 4—5-й день лечения с использованием РДТ. Улучшение непосредственных результатов лечения больных терапевтического профиля с помощью разгрузочно-диетической терапии, отмеченное нами, не является неожиданной находкой. В литературе имеется достаточно сообщений (Ю. С. Николаев, 1969; Д. Д. Федоров, Ю. Л. Шапиро, Г. И. Бабенков, В. Б. Гурвич, 1969; А. В. Быкова, 1978; Г. А. Войтович, 1988), в которых показано положительное влияние дозированного голодания на такие заболевания, как ИБС, гипертоническая болезнь, хронический обструктивный бронхит, ожирение, ревматоидный полиартрит и др.

В них рассмотрены различные аспекты физиологических эффектов РДТ. Мы попытались определить влияние лечебного голодания на состояние метаболизма в клеточных мембранах. Этот эффект, по нашим данным, реализуется за счет нормализации активности ПОЛ и антиоксидазной защиты. В нашей работе исследовалось воздействие дозированного голода на интегральный показатель резистентности организма — состояние перекисного окисления лнпидов. Суммируя полученные данные, можно сказать, что у большинства больных, страдающих терапевтическими заболеваниями, имеется в той или иной степени снижение активности ПОЛ, что проявляется нарушением метаболизма клеточных мембран и вы-16

кодом в плазму дополнительного количества пёроксидаз. ПоД действием голодания происходит активация процессов ПОЛ, при одновременной активации антиоксидантной системы. Этот процесс коррелирует с нарастанием метаболического ацидоза. После метаболического виража происходит нормализация процессов ПОЛ и антиоксидазной защиты. Такое состояние совпадает с клиническим улучшением течения заболевания. В литературе, посвященной методу алиментарной депривации, большое значение придается ацидотическому кризу, связывая с ним лечебный эффект голодания. С нашей, точки зрения, дозированное голодание оказывает выраженное влияние на нормализацию состояния ПОЛ и антиоксидазной активности клеточных мембран.

Получив благоприятный клинико-биохимический результат от применения дозированного голодания у больных терапевтического профиля, наше внимание привлекли больные с хирургической патологией, готовящиеся к плановому вмешательству по поводу хронического холецистита и вентральной грыжи. У всех больных отмечалось ожирение 2—3-й степени и различные варианты терапевтической патологии. Ожирение у них являлось ведущим патогенетическим фактором риска предполагаемой операции. По данным Fisher (1975), повышение массы тела на 10% увеличивает послеоперационную летальность на 33%. Применив метод дозированного голодания, нам удалось в сжатые сроки снизить массу тела пациентов в среднем на 12—14% от исходной. Параллельно снижению массы получен эффект безмедикаментозной коррекции сопутствующих заболеваний: нормализация артериального давления, уменьшение явлений сердечной слабости, бронхо-обструкции. Это значительно повышало адаптационные возможности организма к оперативному вмешательству, что проявлялось в гладком течении наркоза, снижении числа послеоперационных осложнений. У всех больных заживление ран прошло первичным натяжением, что свидетельствует о хороших репаративных возможностях тканей на фоне РДТ.

Больные реанимационного профиля, которым проводилось голодание, отличались тяжестью состояния и клиническими признаками полнорганной недостаточности. У них обнаружено резкое снижение антиоксидазной активности и повышение активности конечных продуктов ПОЛ. В ходе комплексной терапии с применением метода лечебного голодания к 4— 5-м суткам у большинства больных отмечалась нормализация биохимических показателей, свидетельствующих о восстанов-

Ленин жизненно Необходимого уровня ПОЛ и антиоксидаз-ной защиты. Оптимизация СР процессов повышала устойчивость пациентов к гипоксии. Клинически это выразилось в улучшении состояния пациентов и постгипоксической энцефалопатией, астматическим статусом, эпилептическим статусом.

В заключение" следует отметить, что применение метода разгрузочно-диетической терапии в практике анестезиолога-реаниматолога и хирурга позволяет наметить пути для решения сложнейшего медицинского и социального вопроса оперативного вмешательства у ожиревших пациентов. Несмотря на то, что само голодание является стрессовой ситуацией, наш опыт применения метода РДТ показывает рост адаптационных возможностей организма к оперативному вмешательству. В послеоперационном периоде снижается число осложнений в системе кровообращения, случаев сердечной слабости, воспалений легких, пареза кишечника. Так, если число случаев рвоты и регуляции в наркозе и постнаркозном периоде у ожиревших пациентов достигает 6—7%, то после проведенного курса лечебного голодания мы ни разу не видели такого осложнения. Число послеоперационных парезов| кишечника снижается с 10—12% до 2—3%. У ожиревших пациентов с гипертонической болезнью послеоперационный период часто осложняется явлениями сердечной слабости. В наших наблюдениях после проведенного курса голодания только у одной пациентки были признаки сердечной слабости. Число случаев послеоперационной пневмонии снижается на 12—15%.

Таким образом, наши клинические наблюдения подтверждают положительные эффекты проведенного курса лечебного голодания на адаптационные возможности организма к операционной травме и позволяют рекомендовать использование метода в широкой медицинской практике хирургической и анестезиологической службы.

Выводы

1. У больных с хронической терапевтической патологией (ИБС, ожирение, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, заболевания пищеварительной системы и др.) отмечается снижение активности СР ПОЛ и системы антиоксидант-ной защиты.

2. Лечебное голодание нормализует активность СР ПОЛ с одновременным увеличением активности СОД. При этом происходит затухание симптомов основного заболевания.

3. В предоперационном периоде у больных с холециститом и вентральными грыжами, страдающих ожирением 2—3-й степени и сопутствующими терапевтическими заболеваниями, также отмечается снижение активности СР ПОЛ и системы антиоксидантной защиты.

4. Применение РДТ в пред- и послеоперационном периоде у этих больных позволяет снизить массу тела на 12—14%, добиться нормализации СР ПОЛ и без применения медикаментозных средств получить стойкое купирование основных симптомов сопутствующих терапевтических заболеваний.

5. Указанные положительные эффекты применения РДТ в ходе операционного вмешательства способствуют стабильности гемодинамики, создают благоприятные условия хирургу для работы на органах брюшной полости при освобожденном кишечнике. В наркозе отмечается пролонгирование действия анестетиков н миорелаксантов. Выход из наркоза происходит на операционном столе.

6. В послеоперационном периоде отсутствует необходимость в продленной ИВЛ, отмечается значительное уменьшение количества послеоперационных осложнений, уменьшается потребность в применении наркотических анальгетиков.

7. У тяжело больных реанимационного профиля на фоне острой дыхательной недостаточности и гипоксии отмечается резкое повышение уровня промежуточных и конечных продуктов ПОЛ с одновременным снижением активности системы антиоксидантной защиты.

8. Комплексная интенсивная терапия с применением РДТ к 4—5-му дню приводит к купированию дыхательной недостаточности, нормализации основных метаболических процессов и СР ПОЛ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Критерием эффективности метода РДТ в клинической практике служит нормализация показателей, отражающих процессы ПОЛ в организме (СОД, ПРЭ, ВЭГ, ДК, МДА), соответствующих положительному клиническому эффекту.

2. Метод разгрузочно-диетической терапии показан больным с хронической терапевтической патологией (ИБС, гипертоническая болезнь, заболевания соединительной ткани,

желудочно-кишечного тракта), резистентных к лекарственным препаратам.

3. Алиментарная депривация в плане предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде является методом выбора у больных с ожирением и сопутствующей терапевтической патологией.

4. Применение метода РДТ у реанимационных больных с определенной патологией (астматический статус, постгипок-сическая энцефалопатия, эпилептический статус) позволяет

■ ускорить лечебный эффект, уменьшить дозы лекарственных препаратов и сроки пребывания больных в отделении.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Изменение гемостаза в процессе лечебного голодания у больных; с тяжелым течением поливалентной аллергии и гормонозависимой бронхиальной астмой//Метаболическая реанимация (регуляция обменных процессов в клинической реаниматологии). — Сборник научных работ. — Саратов. — 1990. — С. 40—44.

2. Изменение показателей внутренней среды при голодании//Метабо-. лическая реанимация (регуляция обменных про(1ессов в клинической реаниматологии). — Сборник научных трудов. — Саратов. — 1990. — С. 108—112.

3. Лечебное голодание как метод предоперационной подготовки больных, страдающих ожирением и сопутствующей терапевтической патологией/2-й съезд анестезиологов-реаниматологов БССР. — Минск. — 1991.—

434 (Соавторы: Г. Г. Жданов, С. С. Слесаренко, А. Г. Шубин).

4. Способ предоперационной подготовки больных с ожирением и сопутствующими заболеваниями. — Авторское свидетельство на изобретение № 50246117/14 от 9.10.92 г. (соавторы: Г. Г. Жданов, С. С. Слесарен-' ко, А. Г. Шубин).

Рационализаторские предложения

1. Способ предоперационной подготовки больных с сопутствующими ожирением и 'заболеваниями системы кровообращения и дыхания. — Удостоверение на рационализаторское предложение № 1831 от 11.01.91 г., выданное Саратовским медицинским институтом (соавтор: А. Г. Шубин).

Подп. к печ. 18.10.93 г. Печ. л. 1. Тираж 100. Заказ 803.

МГП «Полиграфист», пр. Кирова, 27.