Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Гнойно-воспалительные осложнения в плановой нейрохирургии

На правах рукописи

ГЕГРАЕВА Лилия Ойысовна

ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАНОВОЙ НЕЙРОХИРУРГИИ.

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1111111111»

□□3165944

Санкт-Петербург 2008

Работа выполнена в отделении анестезиологии и реанимации Федерального государственного учреждения «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им А Л Поленова» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Научный руководитель

Заведующий отделением, анестезиологии и реанимации ФГУ «РНХИ им.проф А.Л Поленова» Заслуженный врач России,

доктор медицинских наук профессор Анатолий Николаевич Кондратьев Научный консультант

Заведующий курсом нейрохирургии КБГУ г Нальчика

доктор медицинских наук профессор Борис Хусейнович Белимготов

Оффициальные оппоненты:

заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии

и интенсивной терапии

ГОУ ВПО «СПбГМУ им акад И П Павлова»

доктор медицинских наук профессор Виктор Анатольевич Корячкин

профессор кафедры анестезиологии-реаниматолопш и неотложной педиатрии ГОУ ВПО «СПбГПМА

доктор медицинских наук доцент Глеб Эдуардович Ульрих

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

на заседании диссертационного ,, х _ . __ _ __________

Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Адрес 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д 2)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (индекс, СанктПетербург, ул. Кантемировская, д 16

Защита диссертации состоится

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук профессор

В Г Мазур

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема гнойно-воспалительных осложнений в хирургии актуальна столько, сколько существует сама хирургия В разное время она решалась по разному, но не исчезала до конца никогда Новейшие антибактериальные технологии в современных операционных, универсальные антисептики, антибиотики, модуляторы иммунного ответа уменьшают количество ГВО, но не до полного их исчезновения и непостоянно во времени

Так после плановых нейрохирургических операций по данным разных авторов частота ГВО колеблется от 1 до 11% (Нуржиков С Р с соавт 1998, Лебедев В В , 1998, Balch М К , 1967, Molman D , et al, 1986, Post К D , 1993) Достаточно хорошо изучены так называемые «факторы риска» развития ГВО Важно, что эти факторы не только по разному проявляются в разных учреждениях, но и находятся в диалектических противоречиях Например, внедрение микрохирургической техники в хирургию внутричерепных опухолей и сосудов с одной стороны существенно снизили риск таких факторов как травматичность хирургической операции, объем кровопотери, но продолжительность вмешательства существенно увеличилась, и фактор времени начинает играть первостепенную роль Анализ данных литературы об эффективности периоперационной профилактики ГВО с помощью антибиотиков показывает неоднозначность результатов, порой до противоречивых мнений Так, A/Kanmi -Neiad (1974) считают, что профилактика антибиотиками гнойной инфекции, практически бесполезна и в противовес к этому эффективность антибактериальной профилактики подтверждают множество рандомизированных исследований (Malis L F et al, 1979, Blomstedt G С et al, 1988; Young RF et al, 1987, Djindjian M et al, 1990)

По-видимому, наряду с общими закономерностями имеются и регионарные особенности использования различных методик профилактики ГВО Поэтому представляется актуальным направлением изучение результатов применения периоперационной профилактики в конкретных условиях в определенный период времени На основании таких исследований возможна разработка реальных, адаптированных к конкретным условиям, методов антибиотикопрофилактики ГВО При этом предметом исследований должен быть не только «микробиологический пейзаж», но и выявление значимости других факторов риска

Цель исследавания На основании изучения закономерностей, характера, частоты возникновения, влияния антибиотикопрофилактики на ГВО в двух различных хирургических стационарах, разработать рекомендации по повышению эффективности профилактики ГВО у плановых нейрохирургических больных Задачи исследования:

1 Выявить частоту возникновения, характер, сроки развития ГВО после плановых внутричерепных операций

2 Изучить влияние факторов риска (пол, возраст, предоперационный период нахождения больного в стационаре, кратность оперативных вмешательств, продолжительность операции, хирургический доступ) на различные аспекты ГВО у этой категории больных

3 Изучить влияние антибиотикопрофилактики на частоту возникновения, характер и течение ГВО

4 Провести сравнительный анализ ГВО и обстоятельств их развития в условиях типовой больницы, как РКБ г Нальчика и в стационаре проводящем научно-исследовательские работы и обучение врачей

Научная новизна исследования. На основании изучения закономерностей и особенностей развития ГВО у плановых нейрохирургических больных показано, что независимо от травматичности, объема кровопотери, продолжительность хирургической операции является фактором риска развития ГВО, при этом хирургический доступ не оказывает на этот процесс достоверного влияния Периоперационная антибиотикопрофилактика является достаточно эффективным методом профилактики в условиях исследованных стационаров В тех случаях, когда антибиотикопрофилактика оказывалась неэффективной отмечалось одновременное влияние нескольких факторов риска

Практическая значимость работы.

В условиях тех стационаров, где плановые внутричерепные операции проводятся в операционных без системы специальной обработки воздуха, на операции присутствуют обучающиеся врачи, в отделении реанимации и интенсивной терапии отсутствует возможность полноценного разделения потоков больных, периоперационная антибиотикопрофилактика является оправданным и достаточно эффективным методом При выборе антибиотика для профилактики ГВО следует учитывать длительность пребывания больного в стационаре. Чем больше дооперационный койко-день, тем более вероятна нозокомиальная инфекция По нашим данным, если больной находится в стацинаре до операции более 5 дней следует использовать цефалоспорины 3-4 поколений

Основные положения выносимые на защиту

1 ГВО продолжают оказывать существенное влияние как на летальность, так и на длительность лечения при плановых нейрохирургических операциях

2 Основные факторы риска развития ГВО оказывают реальное влияние на процессы связанные с ГВО Например снижение кровопотери и травматичности операции при использовании микрохирургической техники сводится на нет увеличением продолжительности оперативного вмешательства

3 Периоперационная антибиотикопрофилактика ГВО является достаточно эффективным методом профилактики ГВО в плановой нейрохирургии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ

Внедрение в практику.Результаты исследований внедрены в практику работы отделения анестезиологии и реанимации РНХИ им профессора А. Л Поленова, в практику работы хирургического и нейрохирургического отделений, ОАРИТ РКБ г Нальчика Теоретические положения используются при преподавании нейрохирургии, анестезиологии и реаниматологии на кафедре анестезиологии и реаниматологии МАЛО г,СПб.

Апробация работы. Результаты проведенного исследования обсуждены на заседании проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии РНХИ им А Л Поленова Материалы диссертационной работы доложены на обществе нейрохирургов КБР г Нальчик (2003, сентябрь), на юбилейной конференции посвященной 80-летию РНХИ им проф А-Л Поленова (апрель, 2006г), на совместном совещании кафедр неврологии и психиатрии КБГУ г Нальчик (май, 200бг)

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и включает введение, пять глав, заключение, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы, содержащий 208 источников отечественных и зарубежных авторов Диссертация включает 39 таблиц, 12 диаграмм, 2 графика

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Работа выполнена на базе двух учреждений Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им проф. АЛ Поленова г Санкт-Петербург (РНХИ им проф А Л Поленова) и Республиканской клинической больницы Кабардино-Балкарской Республики (РКБ г Нальчик) В основе работы лежит анализ структуры гнойно-воспалительных осложнений при нейрохирургических операциях и изучение эффективности применения периоперационной антибиотикопрофилактики в плановой нейрохирургии

В работе использованы архивные данные (истории болезни, наркозные карты, протоколы исследований) 4872 выписанных больных (с нейроонкологическими заболеваниями -3630, с аневризмами и сосудистыми мальформациями - 418, шунтирующими операциями - 430, краниоплас'тикой - 394), из них 143 больных с гнойно-воспалительными осложнениями, и 195 умерших больных, оперированных в РНХИ им проф А Л Поленова за период с 1996 по 2004 пг, из них 176 больных с ГВО, а также 969 больных оперированных в нейрохирургическом отделении РКБ г Нальчика за период с 2001 по 2004гг, из них 61 больной с гнойно-воспалительными осложнениями

Анализ причин летальных исходов после плановых операций у нейроонкологических и сосудистых больных проводился по историям болезни, анестезиологическим и реанимационным картам, по журналам гистологического исследования биопсийного материала и протоколам патологоанатомических вскрытий больных нейроонкологического отделения и отделения патологии сосудов головного мозга РНХИ им проф А. Л Поленова.

В груше умерших больных целью наших исследований было выявить структуру ПВО, их влияние на послеоперационную летальность Сопоставление результатов прижизненных и посмертных бактериологических исследований различных биологических сред внесло дополнительные данные для анализа эффективности антибиотикопрофилактики в этой группе больных.

Всего за исследованный период было произведено 195 аутопсий, из них 110 мужчин и 85 женщин в возрасте от 16 до 80 лет Только в 19 случаях гнойно-воспалительные осложнения не были найдены В остальных наблюдениях в различных сочетаниях зарегистрировано 32 интракраниальных и 176 экстракраниальных ГВО

Анализ ГВО в группе выписанных проводился методом сплошной выборки Антибиотикопрофилактика использовалась независимо от особенностей хирургического доступа Наиболее распространенные варианты доступов - бифронтальный и субокципитальный были проанализированы как факторы риска Разработанная в Соединенных Штатах (Public Health Service and National Research Council Ultraviolet Study) в 1964 году классификация хирургических операций в зависимости от риска возникновения инфекционных осложнений (разделение больных на четыре группы «чистые», «условно чистые», «контаминированные», «грязные» или инфицированные), для плановых нейрохирургических больных оказалась неинформативной Бифронтальный, транспирамидный доступы только с большими натяжками можно уложить в выше приведенную классификацию Заведомо инфицированных больных в исследуемые группы мы не включали

У всех больных использовался нейрохирургический диагностический комплекс включавший клинико-неврологическое,

нейроофтальмологическое, отоневрологическое обследования Лучевая диагностика проводилась с использованием рентгенконтрастных методов, компьютерной и ядерно-магнитно-резонансной томографии головного мозга, рентгенографии черепа в стандартных и специальных укладках, Все больные были осмотрены до операции терапевтом Сделаны клинические и биохимические анализы крови и мочи, при необходимости исследовалась спинномозговая жидкость

Всем больным оперативные вмешательства выполнены в плановом порядке

Для изучения эффективности проводимой антибиотикопрофилактики ГВО у выписанных больных, проведен анализ за 1996 и 1997годы, когда антибиотикопрофилактика не проводилась Но и с 1998 года, когда началось интенсивное использование этой методики в РНХИ им A JI Поленова, часть больных антибиотики с целью профилактики ГВО не получала Причины тому были разные. В результате и с 1998 по 2004год больные рйделились на тех у кого антибиотикопрофилактика проводилась, и тех у кого она не применялась Данные о количестве больных представлены в таблице 1

Таблица 1

Количество больных получивших и не получивших антибиотикопрофилактику (РНХИ им проф А. Л Поленова)

Годы Всего операций Антибиотикопрофи-лактика проведена Антибиотикопрофи-лактика не проведена

1998 545 410 135

1999 534 414 120

2000 544 450 94 "

2001 548 466 82

2002 540 410 130

2003 535 426 109

2004 559 462 97

Всего 3805 ' 3038 767

Материал РКБ г Нальчика изучен за 2001 -2004гг Антибиотиколрофилактика систематически используется с 2003 года Также как и в РНХИ ее получали не все больные, что позволило сформировать группы пациентов для сравнительного анализа Цифровые данные приведены в таблице 2

Таблица 2

Количество больных получивших и не получивших антибиотикопрофилактику (РКБ г Нальчик)

Годы Всего Антибиотикопрофи- Антибиотикопрофи-

операций лактику получили лактику не получили

2003 245 130 115

2004 271 122 149

Всего 516 252 264

Бактериологические исследования у выписанных больных проводились в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РФ об эпидемиологическом надзоре за лекарственной устойчивостью основных возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний и тактике антибактериальной терапии (1991г) Для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам использован метод диффузии противомикробного вещества из дисков в засеянную питательную среду

Антибнотикопрофилактика. Антибиотикопрофилактика проводилась следующим образом Во время вводного наркоза ( в среднем за 30 минут до разреза кожи) больному внутривенно вводили антибиотик Дозировка соответствовала инструкции по применению используемого препарата (лечебная доза) Кратность введения в ходе операции определялась продолжительностью оперативного вмешательства и данными инструкции о времени сохранения терапевтической концентрации препарата в крови Например - цефтриаксон в течении 24 часов Общая продолжительность антибиотикопрофилактики - 48 часов Противопоказанием к использованию методики антибиотикопрофилактики служила поливалентная аллергия Выбор препарата в наших наблюдениях в основном определялся реальной доступностью на момент операции

В соответствии с целью и задачами исследования выполняли расчет элементарных статистических показателей (среднее значение, ошибки средних, средне-квадратичное отклонение, размах разброса данных), построение и визуальный анализ диаграмм разброса данных, а также сравнение изученных показателей с помощью непараметрических критериев знаков и Вилкоксона Критерием статистической достоверности полученных выводов считали общепринятую в медицине величину р<0,05 Было проведено обследование стационаров (РНХИ им А Л Поленова и РКБ г.Нальчик), где проводились исследования и дана им соответствующая характеристика

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Умершие больные. Из 195 аутопсий интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения были выявлены у 32 пациентов (16,41%), экстракраниальные гнойно-воспалительные осложнения у 176 пациентов (90%) в различных комбинациях

На возраст 40 - 49 лет и 50 - 59 лет приходится наибольшее число умерших - 96 больных (49,02%) Наименьшую долю составили больные в возрасте старше 70 лет - 11 больных (5,64%) Послеоперационная летальность у больных, развившаяся в результате тех или иных осложнений, наблюдалась как в раннем (50 пациентов - 25,64%), так и в позднем (145 пациентов - 74,35%) послеоперационном периоде Наиболее часто погибали больные на 21- 45 сутки (81 пациент - 41,53 %) В таблице 3 представлены цифровые данные

Таблица 3

Послеоперационная летальность больных в раннем и позднем

Всего умерших 1-ые сутки 1-7 сутки 8—21 сутки 21-45 сутки

195 9 41 64 81

100% 4,62% 21,03% 32,82% 41 53%

Гнойно-воспалительные осложнения встречались как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде

Структура интракраниальных ГВО у умерших больных представлена в таблице 4

Таблица 4

Структура интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений (РНХИ им проф A JI Поленова)

Всего ГВО Менингит Менингоэнцефалит Вентрикулит Абсцесс

32 13 И 7 1

100% 40,62% 34,37% 21,88 3,12%

Как видно из таблицы, в структуре интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений преобладает менингит (40,62%) и менингоэнцефалит (34,37%), существенную роль играет вентрикулит (21,88%), абсцесс головного мозга всречается у 3,12% больных

Интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения стали непосредственной причиной смерти у 21(10,76%), экстракраниальные - у 20 (10,25%) больных в 16 случаях пневмония, в 4-х случаях сепсис

Таким образом, анализ структуры ГВО в группе умерших больных показал, что эти осложнения встречаются часто, и играют далеко не последнюю роль среди непосредственных причин смерти, так из 195 умерших интракраниальные ГВО были непосредственной причиной смерти у 21(10,76%) пациента, экстракраниальные у 20 (10,26%), всего - 41случай (21,02%) Цифровые данные представлены в таблице 5

Таблица 5

Интракраниальные и экстракраниальные ГВО, как непосредственная причина смерти (РНХИ им A JI Поленова)

Непосредственная причина смерти Абсч %

1 Интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения

- менингит 8 4,10

- менингоэнцефалит 7 3,59

- вентрикулит 5 2,56

- абсцесс 1 0,51

2 Экстракраниальные гнойно-воспалительные осложнения

- пневмония 16 8,21

- сепсис 4 2,05

Итого 41 21,02

Среди других непосредственных причин смерти зарегистрированы кровоизлияния в остаток опухоли — 49 (25,13%) пациентов, ишемические повреждения головного мозга - 51 (26,15%), массивные внутричерепные кровоизлияния с тампонадой желудочков - 16 (8,21%), быстрый продолженный рост -'8 (4,10%), некроз ствола 10(5,13%), массивные желудочно-кишечные кровотечения 8 (4,10%), ТЭЛА - 8(4,10%) и инфаркт миокарда - 4 (2,05%) пациента

Влияние антибиотикопрофилактики на количество иптракраниальных гнойно-воспалительных осложнений в группе умерших больных.

Из 195 умерших больных 68 пациентов не получили периоперационную антибиотикопрофилактику, у 21 из них выявлены интракраниальные ГВО Остальные 127 умерших больных получили антибиотикопрофилактику, интракраниальные ГВО зарегистрировано у 11 пациентов Таким образом, количество интракраниальных ГВО существенно больше при отсутствии антибиотикопрофилактики Интракраниалььные гнойно-воспалительные осложнения чаще встречались у мужчин (18 человек), чем у женщин (14 человек), но различие результатов не достоверно

Интракраниальные ГВО чаще встречались в возрастных группах 40-49 и 50-59 лет, в возрастной группе 17-29 лет наблюдался один случай, в 30 —39 лет три случая, в 40-49 лет - встречалось в 11 случаях, в 50-59лет наблюдалось у 10 , 6 пациентов умерли в группе 60-69лет и 1 после 70лет В группе больных получивших антибиотикопрофилактику выполнено на одного пациента от 2 до 8 оперативных вмешательств, в одном случае однократное вмешательство Среднее число операций в данной группе больных составляет 3,2 на одного больного В группе пациентов не получивших антибиотикопрофилактику выполнено от 2 до 5 вмешательств, в среднем 2,7 на одного больного, однократное вмешательство у одного пациента

Количество повторных оперативных вмешательств, как фактор риска в возникновениии гнойно-воспалительных осложнений в группе больных получивших антибиотикопрофилактику, была выше, чем в группе не получивших антибиотикопрофилактику (среднее число 3,2 и 2,7 соответственно)

Продолжительность пребывания больного в стационаре (средний койко-день) у больных не получивших антибиотикопрофилактику меньше, чем у больных которым антибиотикопрофилактика проводилась (40,38 к/дн и 62,93 к/дн соответственно), иными словами дольше жили те больные, у кого антибиотикопрофилактика проводилась

Анализ послеоперационной летальности у умерших больных с ГВО показал, что антибиотикопрофилактика привела к существенному ее снижению Следует подчеркнуть, что с 1998 года (начало систематической АП) были больные у которых она не применялась и эти пациенты также включены в анализируемые группы Анализ летальности изображен на рисунке 1

Рисунок 1

Динамика послеоперационной летальности за период с 1996 по 2004 гг.

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

годы

Результаты бактериологических исследований. Результаты бактериологических исследований показали тенденцию уже неоднократно описанную в многочисленных исследованиях других авторов (Нуржиков Н.Р. с соавт., 1998; Скобский Е.И. с соавт., 2000; Лисянский Н.И. с соавт., 2000; Старченко A.A., 2001; Post K.D., 1993; Dettenkoler М. et al., 1999). Чем дольше находится больной в стационаре, тем чаще у него выявляются грамотрицательные бактерии и метициллинрезистентные штаммы стафилококков. При этом устойчивость микрофлоры к различным антибактериальным препаратам возрастает.

Результаты исследований выписанных больных. В исследуемой группе больных - 4872 оперированных с 1996 по 2004 годы, интракраниальные ГВО встретились у 143 (2,93%) пациентов. Это обобщенные данные включающие и тех больных у которых антибиотикопрофилактика не проводилась. Из 143 больных у 79 (55,24%) был выявлен менингит, у 26 (18,18%) нагноение послеоперационной раны, у 11 (7,69%) вентрикулит; у 19 (13,29%) остеомиелит костного лоскута; у 6 (4,20%) абсцесс головного мозга и у 2-х (1,4%) эпидурит.

Из 969 больных оперированных в РКБ интракраниальные ГВО были выявлены у 61 (6,29%), из них у 38 (62,29%) было нагноение послеоперационной раны, у 11 (18,03 %) менингит, у 5 (8,2%) вентрикулит, абсцесс головного мозга был зарегистрирован у 3-х (4,92%) пациентов, остеосмиелит костного лоскута - у 3-х (4,92%) и эпидурит у 1 (1,64%) пациента.

При анализе влияния на развитие ГВО так называемых «факторов риска» были получены следующие результаты Достоверной зависимости частоты возникновения гнойно-воспалительных осложнений от пола не выявлено (р > 0, 05) Можно отметить, что как у женщин, так и у мужчин они развивались с одинаковой частотой и составили у мужчин 2,79% (69 из 2471) и 3,08 % (74 из 2401) у женщин Достоверной зависимости частоты развития ГВО от возраста пациентов мы также не нашли, хотя намечалась тенденция к увеличению в возрастной группе 17-29 лет Так в группе 17-29лет выявлено 4,24% (45 из 1070) пациентов, 30-39лет - 2,5% (25 из 996), 40-49 лет - 2,8% (38 из 1362), 50-59лет - 2,1% (19 из 879), 60-69лет - 2,85% и в возрасте старше 70 лет ГВО не встретились (5 больных)

При повторных операциях внутричерепные гнойно-воспалительные осложнения возникали в 2 раза чаще, чем у больных оперированных впервые- 3,91% (47 из 1200) случаев) и 1,9% (65 из 3266) случаев, (р<0,05) У больных, оперированных больше двух раз, внутричерепные гнойно-воспалительные осложнения возникали в 2 раза чаще, чем у больных оперированных повторно 7,07% (22 из 311) и 3,91% (47 из 1200) случаев, (р<0,05)

Реальным фактором риска развития ГВО является длительность хирургической операции Так по нашим данным, при продолжительности операции менее одного часа ГВО в послеоперационном периоде развивались у 5 их 499 прооперированных, что составляет 1%, при длительности вмешательства более 3-х часов ГВО возникли у 2,8% (36 из 1255) оперированных Различие между этими результатами достоверно (р<0,05) Если хирургическая операция продолжалась больше 5 часов ГВО регистрировались у 6,2%(21 из 388) больных В этом случае различие достоверно как с больными оперированными менее часа (р<0,01), так и с оперированными менее 3-х часов (р<0,05). Конечно, длительность операции связана с характером, и с тяжестью основного заболевания Но во всех наших случаях использовалась микрохирургическая техника, кровопотеря редко превышала 500мл В значительной степени влияния длительности оперативного вмешательства на ГВО можно рассматривать как самостоятельный фактор

Продолжительный предоперационный период нахождения больного в стационаре также оказался реальным фактором риска развития ГВО в послеоперационном периоде Если операция была произведена в первые две недели от момента поступления больного в клинику, гнойно-воспалительные осложнения возникали у 1,71% (56 осложнений из 3263) больных, если же больные были оперированы на третью-четвертую неделю после поступления в стационар, гнойно-воспалительные осложнения возникали достоверно чаще т е у 5,40% (87осложнений из 1609) больных (р < 0,01) Цифровые данные представлены в таблице 6

Таблица 6

Зависимость ГВО от продолжительности предоперационного периода _(РНХИ им А Л Поленова)__

Сроки проведения операции кол-во операций ГВО (кол-во) ГВО (%)

В 1 - 2 неделю 3263 56 1,71*

В 3 - 4 неделю 1609 87 5,40*

(*)- (р<0,05)

По видимому, чем дольше находится больной в стационаре, тем вероятней инфицирование больничной микрофлорой

Бифронтальный доступ оказался достоверно более опасным по влиянию на частоту послеоперационных ГВО в сравнении с субокципитальным (6,25% и 2,44%) соответственно, (р<0,05)

Влияние антибиотикопрофилактики на частоту развития ГВО. После начала систематического применения методики антибиотикопрофилактики с 1998 года, в РНХИ им проф А Л Поленова количество ГВО достоверно снизилось Но, как уже говорилось выше, несмотря на начало систематического применения методики АП с 1998года, значительная часть больных АП не получали Поэтому появилась возможность для анализа эффективности АП в одном временном промежутке для каждой группы Неиспользование методики АП в основном связано с отсутствием жестких обязательных к использованию схем ведения больных Медицинские противопоказания (аллергия, необычная чувствительность к препарату) встречались в единичных случаях В таблице 7 представлены данные о влиянии АП на частоту возникновения ГВО в подгруппах больных после 1998 года

Таблица 7

Влияние антибиотикопрофилактики на ГВО (РНХИ им А Л Поленова)

Годы Всего операций Антибиотико-профилактику получили ГВО Антибиотико-профилактику не получили ГВО

ач % а ч %

1998 545 410 7 1,70* 135 8 5,92*

1999 534 414 7 1,69* 120 8 6,66*

2000 544 450 5 1,11* 94 6 6,38*

2001 548 466 8 1,71 82 1 1,21

2002 540 410 6 1,46* 130 6 4,61*

2003 535 426 13 3,05 109 2 1,83

2004 559 462 8 1,73* 97 5 5,15*

Итого 3805 3038 54 1,77* 767 36 4,69*

(*) - ( р <0,05 ),

Как видно из приведенных в таблице данных, количество ГВО в группе получивших антибиотикопрофилактику достоверно ниже (р<0,05), в сравнении с группой, где антибиотикопрофилактика не проводилась

Из общего ряда выпадают 2001 и 2003 годы При этом если в 2001 количество ГВО различались на десятые доли процента, то в 2003 году ГВО было на 1,22% больше в группе получавших АП Как эти годы повлияли на эффективность АП за исследуемый период с 1998 по 2004? Анализ выборок ГВО по годам с использованием критерия Вилкоксона показал, что несмотря на «аномальные» годы антибиотикопрофилактика за исследуемый период была эффективной

Мы провели дополнительный анализ структуры гнойно-воспалительных осложнений в обеих группах больных за 2001 и 2003гг В 2001 и 2003 годах у больных с ГВО получивших антибиотикопрофилактику наблюдалось необычное для наших наблюдений сочетание нескольких факторов риска развития ГВО При сравнении по факторам риска 21-го больного с гнойно-воспалительными осложнениями получивших антибиотикопрофилактику в 2001 и 2003гг и 3-х больных с гнойно-воспалительными осложнениями не получивших антибиотикопрофилактику в эти же годы, оказалось, что из 21 пациента получивших антибиотикопрофилактику у 12 (57,1%) длительность операции превышала 5 часов, а у 4-х больше 3 часов (19,04%) Коротких, менее 1 часа операций, в этой группе не было Вторая группа больных не получившая антибиотикопрофилактику (3 пациента) по длительности оперативного вмешательства была менее подвержена риску возникновения гнойно- воспалительных осложнений, так как оперативные вмешательства были менее продолжительными и составили 2 случая длительностью до 2 часов и 1 случай продолжительностью операции до 3-х часов

В группе больных с гнойно- воспалительными осложнениями получивших антибиотикопрофилактику впервые оперированных больных было 47,61% (10 из 21) и повторно оперированных (вторично, третий, четвертый раз)- 52,38% (11 из 21) У больных оперированных впервые в этой груше наблюдались опухоли очень больших размеров 3 5x2x2см, 6,5х5,5х 4см, 8x4x5см, у одного больного гигантская менингиома занимало переднюю черепную ямку с прорастанием в пазуху клиновидной кости Трое больных 2-ой группы были оперированы вторично у двух больных был продолженный рост опухоли, но размеры опухоли были небольшими, третья больная оперировалась повторно по поводу грыжи диска Из 21 больного с гнойно-воспалительными осложнениями получивших антибиотикопрофилактику операции были произведены в первые две недели у 10(47,61%) больных, и 11(52,38%) из 21 были оперированы в третью- четвертую неделю после поступления в стационар

Во второй группе (3 пациента) не получивших антибиотикопрофилактику, длительный предоперационный период (1 месяц), у одного пациента, двое больных из этой группы оперировались в первые две недели нахождения в стационаре.

У 1-го из 21 больных было произведено более 2-х операций за короткий период с кровопотерей, на каждой более 1 литра

Таким образом, риск возникновения гнойно- воспалительных осложнений в группе из 21 больного получивших антибиотикопрофилактику был выше, чем у 3-х не получивших, за счет сочетания более 2-х факторов достоверно влияющих на частоту развития ГВО (длительность операции, продолжительный предоперационный период, повторные оперативные вмешательства, кровопотеря) Весьма вероятно, что недостаточная эффективность антибиотикопрофилактики у этих пациентов была обусловлена именно таким сочетанием обстоятельств

Результаты использования антибиотикопрофилактики в РКБ представлены в таблице 8

Таблица 8

Результаты использования антибиотикопрофилактики (РКБ г.Нальчик)

Годы Всего операций Получили профилактику ГВО Не получили профилактику ГВО

ач % ач %

2003 245 130 6 4,61 115 9 7,82

2004 271 122 3 2,45* 149 8 5,36*

Итого 516 252 9 3,57 264 17 6,43

(*)-(р<0,05)

Как видно из таблицы использование АП снизило количество ГВО За исследованный период «аномальных» результатов не было, но различие результатов между больными получившими и неполучившими антибиотикопрофилакти|су недостоверно в 2003г В 2004г количество ГВО достоверно ниже (р<0,05) у больных получивших

антибиотикопрофилактику Расчет средней длительности пребывания в стационаре (средний койко-день) показал, что антибиотикопрофилактика не только снижает количество ГВО, но и достоверно сокращает длительность пребывания больного в стационаре В таблицах 9 и 10 представлены результаты Как видно из таблиц положительная динамика практически одинакова в РНХИ им А Л Поленова и РКБ г Нальчика

Таблица 9

Показатели среднего койко-день и процента ГВО _(РНХИ им. А Л Поленова)_

Показатель Антибиотикопрофилактику Получили Антибиотикопрофилактику не получили

Кол-во больных 3038 767

Средний к-дн 24,6 35,7

ГВО (%ослож ) 54 (1,77%)* 36 (4,69%)*

(*) - (р < 0,05 ),

Таблица 10

Показатели среднего койко-день и процента ГВО _____(РКБ г Нальчик)._

Показатель Антибиотикопрофидактику Получили Антибиотикопрофилактику не получили

Кол-во больных 252 264

Средний к/дн 27,4 41,1

ГВО (% ослож) 9 (3,57%) 17(6,43%)

Эффективность различных антибиотиков.

В целях антибиотикопрофилактики чаще других антибиотиков применялись цефалоспорины 2-3-4 поколений и фторхинолоны

Об антимикробной активности судили по количеству послеоперационных гнойных осложнений после проведенной антибиотикопрофилактики конкретным препаратом Достоверно низкий процент послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений получен у цефепима (0,44%) Достоверно более низкая активность выявлена у цефоперазона, цефозалина и самая низкая у цефуроксима - процент осложнений при использовании которого составил - 3,57%, Для оценки эффективности антибиотиков использовали понятие ODDS Ratio (отношение шансов)

Таблица 11

Эффективность антибиотиков (РНХИ им A J1 Поленова)

Антибиотик Кол-во б-х Кол-во осложнений

Абс ч % OR

Цефепим 227 1 0,44 -

Цефтриаксон 494 5 1,01 2,29

Цефоперазон 1774 39 2,19 4,97

Цефазолин 199 5 2,51 5,7

Цефотаксим 55 1 1,81 4,11

Цефуроксим 28 1 3,57 8,11

Цефтазидим 18 - - -

Пефлоксацин 243 2 0,82 1,86

Итого 3038 54 - -

Отношение шансов показывает во сколько раз риск послеоперационных гнойных осложнений у других антибиотиков выше по сравнению с цефепимом

- Пефлоксацин ОЯ =1,86 (0,2 -13,9 )

- Цефтриаксон ОЯ = 2,29 (0,4-25,9) -Цефотаксим ОЯ = 4Д1 (0,81-77,1)

- Цефоперазон Ой. = 4,97 (1- 243 ) -Цефазолин ОИ = 5,7 (0,64 - 276,69)

- Цефуроксим 011 = 8,11 (0,52 - 126 )

Сравнение антимикробной активности выявило статистически значимые различия между представителями различных поколений цефалоспоринов, между цефалоспоринами II-III поколений и фторхинолонами

Риск послеоперационных осложнений у других антибиотиков достоверно выше (р<0,05), чем у цефепима у пефлоксацина в 1,86, у цефтриаксона в 2,29, у цефотаксима в 4,11, у цефоперазона в 4,97, у цефазолина в 5,7 раз и у цефуроксима в 8,11раз

Цефалоспорины 4-го поколения и фторхинолоны характеризовались достоверно более высокой активностью, чем цефалоспорины 2-го и 3-го поколений

Характеристика видового состава микроорганизмов.

При бактериологическом иеследовани содержимого послеоперационных ран, свищей, абсцессов, посева люмбального и вентрикулярного ликвора, крови, мочи положительные высевы наблюдались у 55,69% больных, отрицательные результаты у 44,30% больных

При исследовании видового состава микрофлоры выявлено преобладание грамотрицательных микроорганизмов так Acinetobacter встречался в 10 (7,57%) случаях, Klebsiella pneumomae в 18 (13,63%), Pseudomonas aerugmosae в 19 (14,39%), Proteus mirabilis в 7 (5,30%), грибы рода Candida в 8 (6,06%) случаях Грамположительная флора. Staphilococcus aureus и Staphilococcus epidermidus встречалась в 34 (25,75%) случаях,

Обращает внимание рост доли метициллинорезистентных штаммов стафилококков (MRSA) до 4,54% в 2003 и в 2004 гг В лечении этой инфекции в отделении применяется ванкомицин Существенной динамики резистентности стафилококков к этому препарату не наблюдается. Наиболее часто в лечении гнойно-воспалительных осложнений вызванных Р aerugmosae, применялись ципрофлоксацин и амикацин, в результате чего резистентность Р aerugmosae в отделении к этим препаратам выросла, а к редко используемым меронему и цефепиму чувствительность сохранилась

При исследовании чувствительности микрофлоры к антибиотикам, обнаружилось, что в большинстве наблюдений микроорганизмы сохраняют чувствительность к значительной части антибиотиков применяемых в целях профилактики и лечения хирургических инфекций в клинике

Факторы риска, общие для РНХИ им.проф.А.Л.Поленова и РКБ г. Нальчика

При исследовании обоих стационаров нами выявлены следующие факторы риска возникновения гнойно-воспалительных осложнений невозможность разделения «чистых» и «грязных» потоков движения пациентов в нейрохирургическом отделении, трудности размещения служебных помещений по степени "чистоты" и по назначению (в нейрохирургическом отделении №2 имеется один перевязочный кабинет, где перевязывают как "чистых" так и "гнойных" больных)

В связи с дефицитом среднего персонала, в двух перевязочных кабинетах "чистая" и "гнойная", манипуляции выполняются одной медицинской сестрой, недостаточное обеспечение стационара современными дезинфицирующими, антисептическими и моющими средствами, из дезинфицирующих средств используются хлорсодержащие препараты, которые небезопасны для пациентов и персонала Выбор антибиотика для профилактики гнойно-воспалительных осложнений нередко определяется экономическими проблемами.

Основным вариантом гнойно-воспалительных осложнений после нейроонкологических и сосудистых операций по РНХИ им А J1 Поленова был менингит Раневая инфекция занимает второе место в процентном отношении Вентрикулит, остеомиелит, абсцесс головного мозга и эпидурит встречаются значительно реже

В РКБ г Нальчика основным видом гнойно-воспалительных осложнений было нагноение послеоперационной раны, менингит занимает второе место. Вентрикулит, остеомиелит, абсцесс головного мозга и эпидурит встречаются редко

Достоверно влияют на частоту развития ГВО повторные оперативные вмешательства (р<0,05), длительный предоперационный период нахождения больного в стационаре (р<0,05), способствующий развитию нозокомиальной инфекции, продолжительные оперативные вмешательства (р<0,05), сопровождающиеся повышенным риском контаминации раны, хирургический доступ (р<0,05)

ВЫВОДЫ:

1 По данным аутопсий интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения составляют 16,41% (32 случая), экстракраниальные гнойно-воспалительные осложнения составляют 90,2% (176 случаев) Непосредственной причиной смерти гнойно-воспалительные осложнения явились у 21,02% (41 случай)

2 У выписанных больных общее количество гнойно-воспалительных осложнений осложнений составляет 2,93%(143 случая)

3 Из исследованных факторов риска наибольшее влияние на гнойно-воспалительные осложнения оказывают кратность оперативного вмешательства, предоперационный период нахождения в стационаре, продолжительность оперативного вмешательства, хирургический доступ

4 Антибиотикопрофилактика достоверно снижает количество гнойно-воспалительных осложнений на 2,92%, при этом наиболее эффективны цефалоспорины III и IV поколений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Учитывая высокий риск развития ГВО целесообразно проведение периоперационной антибиотикопрофилактики.

• в операционных без системы специальной обработки воздуха, где на операции присутствуют обучающиеся врачи

• в отделенииях реанимации и интенсивной терапии, где отсутствует возможность полноценного разделения потоков больных

• для антибиотикопрофилактики у нейрохирургических больных могут быть использованы цефалоспорины только III, IV поколений, фторхинолоны

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Геграева Л О Инфекционные осложнения после удаления опухолей головного мозга некоторые аспекты профилактики, диагностики и лечения / А.Н, Кондраьтьев, Р В.Назаров, Е А Кондратьева, Л О Геграева, В Г Михайлюк, В В Унжаков // Анестезиология и реаниматология - 2007 №3 - С 61-63

2 Геграева Л О Антибиотикопрофилактика в нейрохирургической клинике / АН Кондратьев, Г С Тиглиев, В Е Олюшин, Л О Геграева // Труды научно- практической конференции Северозападного нейрохирургического центра России - Ярославль, 2002 - С 93-97

3 Геграева Л О Антибиотикопрофилактика у нейрохирургических больных / Л О Геграева, Б X Белимготов // Сборник докладов и тезисов 3 съезда анетезиологов и реаниматологов Северо-Запада России -СПб 2005 - С -83

4 Геграева Л О Антибиотикопрофилактика у нейрохирургических больных / Л О Геграева, ЖСГеккиева // Вестник интенсивной терапии - 2004 (приложение к №5) - С -16

5 Геграева Л О Периоперационная антибиотикопрофилактика интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений в нейрохирургической клинике / Л О Геграева // Материалы юбилейной всероссийской научно-практической конференции посвященной 80 летию РНХИ им А Л Поленова -СПб, 2006 - С -305

6 Геграева Л О Принципы антибиотикопрофилактики, выбор антибиотика, методы и время проведения антибиотикопрофилактики у нейрохирургических больных / ЛО.Геграева // Материалы юбилейной всероссийской научно-практической конференции посвященной 80 летию РНХИ им А Л Поленова -СПб, 2006 - С -306

7 Геграева Л О Структура гнойно-воспалительных осложнений и результаты лечения нейрохирургических больных в РНХИ им А Л Поленова / Л О Геграева // Материалы юбилейной всероссийской научно-практической конференции посвященной 80 летию РНХИ им А Л Поленова - СПб , 2006 - С -306-307

8 Геграева Л О Этиологический фактор гнойно-воспалительных осложнений у больных умерших в РНХИ им А Л Поленова за последние 10 лет / Л О Геграева // Материалы юбилейной всероссийской научно-практической конференции посвященной 80 летию РНХИ им А Л Поленова - СПб, 2006 - с -306-307

Список сокращений

АП - антибиотикопрофилактика

ГВО - гнойно-воспалительные осложнения

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

МИБА - метициллин резистентные стафилококки

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

Подписано в печать_2008 года

Формат 60X90 1/16 Бумага офсетная 80 г/мг Объем - 1 0 п л Тираж - 100 экз Заказ №

Отпечатано с готового оригинал-макета,

представленного автором, в типографии ООО агентства «РДК-принт» ИНН 7801 109605 КПП 780101001 Россия, 191011, Санкт-Петербург, ул Итальянская, д 12, оф 43

Актуальность темы

Проблема гнойно-воспалительных осложнений в хирургии актуальна столько, сколько существует сама хирургия. В разное время она решалась по разному, но не исчезала до конца никогда. Новейшие антибактериальные технологии в современных операционных, универсальные антисептики, антибиотики, модуляторы иммунного ответа уменьшают количество ГВО, но не до полного их исчезновения и непостоянно во времени. Так после плановых нейрохирургических операций по данным разных авторов частота ГВО колеблется от 1 до 11 % (Нуржиков С.Р. с соавт.1998; Лебедев В.В., 1998; Царенко С.В., 2005; Старченко А.А., 2007; Balch М.К., 1967; Molman D., et al., 1986; Post K.D., 1993). Достаточно хорошо изучены так называемые «факторы риска» развития ГВО. Важно, что эти факторы не только по разному проявляются в разных учреждениях, но и находятся в диалектических противоречиях. Например, внедрение микрохирургической техники в хирургию внутричерепных опухолей и сосудов с одной стороны существенно снизили риск таких факторов как травматичность хирургической операции, объем кровопотери, но продолжительность вмешательства существенно увеличилась, и фактор времени начинает играть первостепенную роль. Анализ данных литературы об эффективности периоперационной профилактики ГВО с помощью антибиотиков показывает неоднозначность результатов, порой до противоречивых мнений. Так, А / Karimi - Neiad (1974) считают, что профилактика антибиотиками гнойной инфекции, практически бесполезна и в противовес к этому эффективность антибактериальной профилактики подтверждают множество рандомизированных исследований (Malis L.F. et al., 1979; Blomstedt G.C. et al., 1988; Young R.F et al., 1987; Djindjian M. et al., 1990).

По-видимому, наряду с общими закономерностями имеются и регионарные особенности использования различных методик профилактики ГВО. Поэтому представляется актуальным направлением изучение результатов применения периоперационной профилактики в конкретных условиях в определенный период времени. На основании таких исследований возможна разработка реальных, адаптированных к конкретным условиям, методов антибиотикопрофилактики ГВО. При этом предметом исследований должен быть не только «микробиологический пейзаж», но и выявление значимости других факторов риска.

Цель исследавания

На основании изучения закономерностей, характера, частоты возникновения, влияния антибиотикопрофилактики на ГВО в двух различных хирургических стационарах, разработать рекомендации по повышению эффективности профилактики ГВО у плановых нейрохирургических больных.

Задачи исследования

1. Выявить частоту возникновения, характер, сроки развития ГВО после плановых внутричерепных операций.

2. Изучить влияние факторов риска (пол, возраст, предоперационный период нахождения больного в стационаре, кратность оперативных вмешательств, продолжительность операции, хирургический доступ) на различные аспекты ГВО у этой категории больных.

3. Изучить влияние антибиотикопрофилактики на частоту возникновения, характер и течение ГВО.

4. Провести сравнительный анализ ГВО и обстоятельств их развития в условиях типовой больницы, как РКБ г. Нальчика и в стационаре проводящем научно-исследовательские работы и обучение врачей.

Научная новизна исследования

На основании изучения закономерностей и особенностей развития ГВО у плановых нейрохирургических больных показано, что независимо от травматичности, объема кровопотери, продолжительность хирургической операции является фактором риска развития ГВО, при этом хирургический доступ не оказывает на этот процесс достоверного влияния. Периоперационная антибиотикопрофилактика является достаточно эффективным методом профилактики в условиях исследованных стационаров. В тех случаях, когда антибиотикопрофилактика оказывалась неэффективной отмечалось одновременное влияние нескольких факторов риска.

Практическое значимость работы.

В условиях стационаров где плановые внутричерепные операции проводятся в операционных без системы специальной обработки воздуха, на операции присутствуют обучающиеся врачи, в отделении реанимации и интенсивной терапии отсутствует возможность полноценного разделения потоков больных, периоперационная антибиотикопрофилактика является оправданным и достаточно эффективным методом. При выборе антибиотика для профилактики ГВО следует учитывать длительность пребывания больного в стационаре. Чем больше дооперационный койко-день, тем более вероятна нозокомиальная инфекция.По нашим данным, если больной находится в стацинаре до операции более 5 дней следует использовать цефалоспорины 3-4 поколений.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Основные факторы риска развития ГВО оказывают реальное влияние на процессы связанные с ГВО. Например: снижение кровопотери и травматичности операции при использовании микрохирургической техники сводится на нет увеличением продолжительности оперативного вмешательства.

2. Периоперационная антибиотикопрофилактика ГВО является достаточно эффективным методом профилактики в плановой нейрохирургии.

3. ГВО продолжают оказывать существенное влияние как на летальность, так и на стоимость лечения при плановых нейрохирургических операциях.

Апробация работы

Результаты проведенного исследования обсуждены на заседании проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии РНХИ им. проф. A.J1. Поленова. Материалы диссертационной работы доложены на обществе нейрохирургов КБР г. Нальчика (2003, сентябрь), на юбилейной конференции посвященной 80-летию РНХИ им. проф. A.J1. Поленова (апрель, 2006г.), на совместном совещании кафедр факультетской и эндоскопической хирургии с курсом нейрохирургии КБГУ г. Нальчик (май, 2006г.). По теме опубликовано 8 научных работ.

Внедрение в практику

Результаты исследоаваний внедрены в практику работы отделения анестезиологии и реанимации РНХИ им. проф. A.J1. Поленова, в практику работы нейрохирургического и анестезиологического отделений и ОРИТ РКБ г. Нальчика. Теоретические положения используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии с курсом детской анестезиологии и реаниматологии МАЛО г. Санкт-Петербург.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и включает введение, пять глав, заключение, выводы, практические

ВЫВОДЫ:

1. Из исследованных факторов риска наибольшее влияние на гнойно-воспалительные осложнения оказывают: повторные оперативные вмешательства (р< 0,05), продолжительные оперативные вмешательства, сопровождающиеся повышенным риском контаминации раны (р< 0,05), длительный предоперационный период нахождения больного в стационаре, способствующий развитию нозокомиальной инфекции (р < 0,05);

2. У выписанных больных общее количество гнойно-воспалительных осложнений составляет 2,9 % (143 случая).

3. Антибиотикопрофилактика достоверно снижает количество гнойно-воспалительных осложнений, при этом наиболее эффективны цефалоспорины III и IV поколений.

4. По данным аутопсий интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения составляют 16,4 % (32 случая), экстракраниальные гнойно-воспалительные осложнения составляют 90,2 % (176 случая), в различных сочетаниях. Непосредственной причиной смерти интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения явились у 21 (10,8 %), экстракраниальные у 20 (10,2 %) больных, всего 41 (21,01 %) случай.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Учитывая высокий риск развития ГВО целесообразно проведение периоперационной антибиотикопрофилактики :

- в операционных без системы специальной обработки воздуха, где на операции присутствуют обучающиеся врачи.

- в отделенииях реанимации и интенсивной терапии, где отсутствует возможность полноценного разделения потоков больных.

- для антибиотикопрофилактики у нейрохирургических больных могут быть использованы цефалоспорины только III, IV поколений, фторхинолоны.