Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Гипераммониемия у новорожденных детей

РГ8 БЭ

- и г'.ьшистерство здравоохранения россии

санкт-петербургски;! педиатрический медицинский

институт

ом ик

Мохаммед Мустафа

шераммониемия у новороздешж детей

14.00.02 - Педиатрия

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

Санкт-Петорбург 19ЭЗ

X1)

Работа выполнена на кафедра педиатрии с курсами перинто-логии и эндокринологии факультета усоварданствования врачей Санкт-Петербургского педиатрического медицинского института..

Научные руководители - доктор медицинских наук, профессор Н.П.Шабалов; доктор медицинских наук, профессор Л.А.Данилова.

Официальные оппонанты - заслуженный даяталь науки Российской федерации, профессор, доктор медицинских наук Н.В.Орлова, доктор медицинских наук, профессор - И.М.Воронцов.

Ведущее учрездание - Санкт-Петербургский институт усоварданствования врачей.

Защита диссертации состоится " /5" " АЛс.ц^Ъ 1993 г. в часов ш заседании Специализированного педиатрического

Ученого Совата Санкт-Петербургского педиатрического медицинского института, шифр К 0841202 (194100, г.Санкт-Патербург, ул Литовская, д.2). .

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке института.

Автореферат разослан " 13 - О 2 1993 г.

Учений секретарь Специализированного совята, доцант

А. Я. Трубила.

- I -

Актуальность темы. Смертность недоношенных в раннем нео-натальном периоде в 17-20 раз выше, чем доношенных новорожденных. Несмотря на успехи реанимации и интенсивной терапии новорожденных, родившихся в асфиксии, по частоте энцефалопатии эта группа детей относится к группе повышенного риска. До настоящего времени роль нарушения аммониогенеза в развитие энцефалопатии новорожденных еще неясна. У взрослых при печеночной коме многие исследователи подчеркивают существование тесной корреляции между уровнем аммиака в крови и степенью выраженности повреждения центральной нервной системы {White LP, ShWOftzR, 1983).

Согласно данным литературы транзиторная гипераммониемия (ТГАМ) встречается у более 50$ недоношенных детей ( VotfiC J.J., 1987). Степень риска наличия ТГАМ у новорожденных определяется комплексом факторов, среди которых анте- и интранатальной асфиксии, как наиболее часто наблюдаемым принадлежит ведущая роль

( BaUaref Ш, vm-, SaxagucAiУЛ, i982; BeddisI.R,i98o; Deragna s.P., i98i; Bats/iawМ.ЛШ-, Gotddey R. V. .1979;

Votpe J.J. , 1987).

Исследование уровня аммиака в крови, с одновременных анализом меваболизма мочевины в динамика в раннем неонатальном периоде у новорожденных о (ТГАМ) не проводилось. Вопрос о сочетании гипераммониемии о гипербилирубинемией не изучен, несмотря на значительные особенности функции печени у этой группы новорожденных.

Цель настоящего исследования состояла в том, чтобы изучить транэиторные особенности обмена аммиака и возможную роль гипераммониемия в патогенезе повреждений функции ЦНС у новорожденных в раннем неонатальном периода.

Залачи исследования. I. Изучить особенности обмана азота (аммиака и мочевины) в раннем нэоньтальном периоде у новорожденных при физиологическом течении беременности и родов.

2. Выявить особенности -^отпетого обмена у новорожденных при патологии течения беременности у матери, смешанной асфиксии и гипербилирубинемиях различного генеза.

3. Сопоставление уровней гипераммониемии с -клиническими данными с далью выяснения корреляции и возможного прогностического значения.

4. Изучение качественного состава гемоглобина у недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде и его особенности у детей с ТГА.Ч.

Научная новизна работы: - Впервые проведено изучение уровня аммиака и мочэешш в динамике до конца раннего на остального периода: у доносешшх и недоношонных новорожденных детей в зависимости от течения беременности' и родов, гестационного возраста и массы тела при рождения;

- Определен коэффициент соотношения уровней мочавшш/ам-миака в крови, как у здоровых детей, так и у детей с различной степенью выраженности ГАМ;

- Впервые изучано взаимоотношение ТГАУ с гипербиллрубини-мией и с изменением фракционного' состава гемоглобина у новорожденных детай;

- Изучано влияние факторов, способствующих повышению уровня аммиака у новорожденных на течоние ТГАМ - задэржки внутриутробного развития, уровня сахара в крови (гипогликемия) и терапия фанобарбиталом;

- На основании полученных данных определены степень выраженности ТШ у.разных групп новорожденных изучена клиническая

- 15 -

уров;ш мочевины и аммиака вследствие деградации пуриновых нуклаотидов, но при этом, ГАГЛ скоро поолз роздеши (на 5-7 сутки) устраняется при адекватной вентиляции и перфузии в легких. Во второй группа (В) повышение уровня мочевины и аммиака сопровождалось при ГАМ появлением олигурии (30$) детей, отмечено частое применение диуретиков (20$ детей), отаки (ЗС$). Это позволяет нам думать, о другом механизме ГАМ у ятих детей; ГАМ связана с нарушениями почек.

В третьей группе (С), пилимо катаболичаской направленности белкового обмана, транзиторних особенностей почеши и почек, повышенному образованию аммиака мог способствовать также ги-поксический процесс, наблюдаемый у детей с асфиксией; развившейся на фоне хронической внутриутробной гипоксии.

Полученные нами данные согласуются с данными литературы ( Мре J.J. , 1987; MQSetOM, IS Л) о том, что можно предполагать два фазы токсического действия аммиака на ЦНС. Первая ранняя фаза связана с токсическим эффектом аммиака на определенные функции и структуры мозга, вызывая при этом ограниченные. изменения. Полагают, что эта фаза обусловлена резким снижением уровня глютомата в мозге, что и определяет раннюю стацию угнетения ЦНС. Поздняя фаза токсического эффекта аммиака ведет 'к истощении энергетического запаса мозга и приводит к Йолеа глубоким церебральным нарушениям (кома или коматозное состояние).

В кома или коматозном состоянии обследовали группу детей (12) на содержание аммиака в С!АЖ. У шести этих детей параллельно мы определили концентрацию аммиака в периферической крови (табл.3).

Как ввдно из таблицы у шести детей концентрация аммиака в

Таблица № 3

Показатели аммиака в крови и в спинномозговой жидкости

больного Возраст Аммиак в крови , мкмоль/л Мочэвина , в крови, шоль/л Амг.шак в спинномозговой жидкости, мкмоль/л

I 2 мое. / ' 13*6 _ 102,82

2 8 су т. 25,56 - 70,0

3 10 " - - 68,54

4 14 " - - 64,26

5 8 " ■ 30,2 1,8 66,9 •

6 I мае. - - 187,42

,7 12 сут. 22,82 6,94 51,64

8 8 " - - 68,62

9 I мае. 2Э.6 4,6 84,68

10 Год,1 мае. - - 51,7

II 6 сут. - - 83,3

12 10 сут. 27,4 5,8 62,12

Ил прзвыиала таковой в крови более чем в 100/2, а по данным Шре].(1987) в норме концентрация аммиака в ИД нэ должна превышать ого концентрации в крови более чем на 60-80,2. Кроме того, если пр:ш;мать за норму данные Ульчинского ."'иТ. (1965), который всегда наблюдал стойкие и выраженные неврологические ' нарушения при уровне аммиака в более 60 мюлоль/л, то.у всох оставшихся детей (за исключением одного ребенка) -концентрация аммиака в С.иК была больше 60 мкмоль/л.

Таким образом, из 12 обследованных детей, у II детей выявлено повышение уровня аммиака в С.,Ш, что подтверждалось кли-ничоски угнетением ЦНС.

Дети с гипораммониемией и мгнт:альными отклонениями от нормальной клинической картины, в специфическом лочении не нуждались, но требовали более длительного наблюдения в динамике, Цети в тязелом состоянии и с выраженной гипораммониомией нуждались в замешюм переливании крови, особенно оно показано при сочетании ГАМ с гипербилирубиномией различного генеза, даже при на очень высоких цифрах билирубина в крови.

Главныо направления терапии у детей с ТГАМ заключаются в нормализация гомеостаза, профилактике необратимых неврологи-иских нарушений» Особое внимание необходимо уделять обеспе-зению адекватной перфузии, оксигенации и вентиляции, а такяе коррекции водноелектролитного баланса.

Такш образом, результаты наших исследований показывают, гго транзиторная гиперашлониемия у новорожденных детей на раннем периоде новорозденности не является редким состоянием. 7 большей части детей с ГАМ повышение уровня аммиака в крови зависит от таких факторов, как гипоксия плода или острая асфиксия ребенка, у другой части датой поеышониз уровня амг.такз

в крови возможно было связано со стапаныо зрелости некоторых органов - почеши, почек, а такав от усиленного катаболизма балков, Сроди обслодованных нами групп новорожденных при сочетании незрелости печени и асфиксии у большинства, а в особенности у датой с очень маленькой массой тола, наблюдаются болеа выраженные последствия гипораммониемии.

Полученные результаты исследований в дальнейшем, по-видимому, смогут быть основанием для формулирования представления

о механизмах патогенеза гипераммониемии при транзиторных

/

физиологических и патологических состояниях у новорожденных, выводи

I. Динамическое изучение уровней аммиака и мочевины плазмы крови у детей от момента роздения до конца раннего наона-тального периода дало возможность определить их возрастные осо боннооти, которыа выражаются в следующем:

а) у здоровых доношенных новорожденных уровень ашиака имеет два пика, непосредственно в пуповинной крови и на третьи сутки жизни, снижаясь к концу раннего наонатального периода;

б) у здоровых недоношенных детей, концентрация ашиака в плазме крови хотя и была выша, чем у доношенных, но на было той закономерности динамики уровня ашиака, Которая была характерна для доношошшх на протяжении раннего наонатального периода.

П. Уровень аммиака плазмы крови больша, чем верхняя граница нормы у здоровых детей (42 милоль/л), т.е. гипераммониеми выявлена у 9,8? доношенных детей, пареносших перинатальную гипоксию и у 34,3? недоношенных новорожденных.

Основным патогенетическим фактором наонаталыюй гипер-

Таблица Л I

Концентрация аммиака и мочевины крози здоровых доноавнных новороздегшых детей, родившихся от матерей с физиологическим тачанном беременности

Псслодуемый показатель

Статистический показатель

А я к

::уповик-

ная

кровь

исследования

1-2 дань

3

день

6-7

день

I

2

4

Аммиак

Xi.SK тах теп 5 п

Р|-2,3,4

31,03+0,9 36,41 22,49 4,398 16

25,6+1,42 38,6 13,6 6,932 16

>0,05

33,6+1,35 41,41 13,41 6,577 " 16

>0,05

24,55+0,87 32,4 18,6 4,247 . 16

<0,05

Мочевина

Х±5х тах т1п 5 п

Рг-2.3,4

4,14+0,22

6,2

2,08

1,1

16

3,31+0,37 5,6 1,76 1,16 16

>0,05 ~

2,84+0,34 2,38+0,31

4,1 2,08 0,57 16

<0,05

3,4 1,45 0,57 16

>0,05

Таким образом, как видно из таблиц I, 2 концентрация аммиака в крови у здоровых новорожденных на превышала 42 мкмоль/л на протяжении раннего наонатального периода.

Из 221 ребенка гипараммониамия (ГАМ) нами выявлена у 61 ребенка, из них 56 в период новорояданности, пять детей в возраста болоо одного месяца. У 47 детей ГАМ выявлена посла трах суток япзня, а у девяти детой в первно сутки жизни. Среди детай с ГАМ большинство били иадоножаншьми (85,83). ЗВУР спродзлл-

Таблица № 2

Концентрация аммиака и мочзвины крови у условно здоровых недоношенных новорожденных датой

Исследуемый параметр Статистический Дни и с с л е д о в а н и я

показатель Пуповинная кровь 1-2 день 3 день 6-7 день

I 2 3 4

Аммиак Xi5x 36,5+1,2 35,4+0,88 35,2+0,9 37,1+1,3

max 42,4 38,2 39,3 37,7

min 30,4 17,1 32,08 33,4

S 6,39 6,01 7,04 7,42

n 24 23 23 23

Pr2,3,4 - > 0,05 >0,05 > 0,05

Мочевина XiSx max 3,89+0,37 6,89 3,58±0,3 6,76 3,6+0,37 7,89 3,68+0,27 6,35

min 2,4 2,1 1,66 1,76

S 1,81 1,45 1,8 1,34

n 24 22 22 20

Pr2,3,4 — >0,05 >0,05 >0,05

лась у 14 детей (25$) с ГАМ., У доношенных новорожденных ГАМ была обычно умеренно 'выраженной, и содержание аммиака в крови норлализовалась к 5-7 дню кизни. Это кратковременное повышенна уровня аммиака у доношенных детей во многом было связано с особенностями беременности и родов у матери, и ее можно расценить как пограничное состояние транзиторную гипераммониемию (ТШ1).

1ик частоты ГАМ у недоношенных наблхщался у детей с массой тв-ха менее 1150 г (50$ детей).

' Главнш фактором в развитии ГАМ являлась гипоксия. Так, 2ради всех детей с ГАМ у 84$ из них шала место или хроническая знутриутробная гипоксия плода, или асфиксия новорожденных или эба фактора шесте.

У детай с ГАМ довольно часто отмечалась желтуха и гютер-билирубинемия (19,3$). По нашим да ниш у 50$ датам с гипербили-рубинемиями различного ганаза, получивших фенобарбитал в первые цни жизни в дозе 15-20 мг в день тлелось повышенна уровня аммиака в крови различной степени.

Клиническая симптоматика отмечалась в первые дни жизни у большинства датой с ГАМ. Наблюдаемые изменения однако не имают, как правило, специфических чарт и могут обнаруживаться при многих других заболеваниях. Общим для расстройств обмана аммиака (за исключением нескольких детей) является доминирование в клинической картина церебральных нарушений. Основные клинические симптома у датай с умеренно выраженной ГАМ (уровень аммиака в крови 43-60 мкмоль/л) и с выраженной ГАМ (аммиак в крови более 60 мкмоль/л) представлены на рис.1.

Результаты исследования указывают на то, что при выраженной ГАМ преобладают такие симптомы, как ослабление или отсутствие реакции на осмотр , снижение или отсутствие спонтанной двигательной активности, гипотония или атония, гипорефлакоия или арефлексия, судороги, приступы апноэ, а при умеренно выраженной ГАМ доминировали следущие симптомы: тремор и патологическая установка кистей.

Среди симптомов ГАМ обращает вн.маню большая частота респираторных расстройств. У детей с выраженной ГАМ преобладали

- 10 -

следувдиз симптомы: втяжание межреберных мышц при дыхании, хршн, у этих детей необходимость в проведении ИВЛ возникала преимущественно сразу посла родцения. У датей с умеренно выраженной ГАМ ИВЛ потребовалась преимущественно через насколько часов или суток посла рождения, т.о. ухудшение состояния возникло не сразу после рождения, у этих же детей часто отмечались эпизоды падения сатурации (см.рис.2).

Среди датей с ГАМ 15 детей родились в тяжелом состоянии и у троих оно стало тяжелым в первые сутки жизни. У этих детей всегда ГАМ проявлялась синдромом угнетения ЦНС; 70$ датай были в прекоматозном или коматозна.! состоянии. Судороги появились у 25? больных датей на 3-5 сутки. Синдром. ■ дыхательной недостаточности у этих датой.всегда требовал проведения ИВЛ. У 35? детей ИВЛ была начата не сразу посла рождения, а спустя несколько часов или через несколько суток. Для большинства детей были характерны: значительное втяжание межреберных промажу тков при дыхании, крвпитиругацие хрипы, приступы падения сатурации кислорода или эпизоды апноэ, выраженный цианоз.

В состоянии средней тяжести было 27 датей с ГАМ (48,2?). Для них характерен синдром угнетения ЩС. Летаргия выявлена у 36,8? датай, снижение рефлексов и мышечная гипотония у большинства этих детей, мзлкоразмашистый тремор у 47,3? детей. 80? детей требовали проведения кислородотерапии, нуждались в ИВЛ, Среди них лишь два ребенка. Встречались такие симптомы как втяжание вспомогательных мышц, приступы апноэ или эпизоды падания сатурации кислорода.

У детей с ГАМ, находившихся в относительно удовлетворительном состоянии часто встречались: мышечная гипотония (42,8?), умеренное снижение силы и продолжительности рефлексов ново-

Реакция на осмотр резко ослаблена или отсутствует

I I 35,7А

Спонтанная двигательная активность рэзко снижена или отсутствует

Атония или резкое снижение тонуса мышц

17,3 %

50% 50%

Арефлэксия зли разков ослабление рефлексов новорождошшх

50%

Отсутствие или резкое снижение сухожильных рефлексов

Тремор

Е

Лг.3%

28,5%

78,27.

42,8%

Судороги

Е

Ш

Н7%

Приступы апноэ

Е^н

Патологическая установка кистей

217%

Рис." 12 Клиническая картина неврологических расстройств у 50 новорожденных с ГАМ.

Г777] -умеренно выраженная ГАМ - 36 дотей; I -выраженная ГАМ - 14 детей;

Втяжаниа межрэбеных мышц при дыхания

8.6%

15Р.Г/.

Хрипы

У///Л 26%

3 50%

ИВЛ сразу посла рождения

/ У////\

50%

ивл через насколько, часов или суток после рождения

^////^УЛ 55.7

%

Ухудшение состояния после 1-х суток жизни

//////,Л 344%

28,5%

Эпизоды падения сатурации. &а0 ^

Рис;'2. Клиническая картина дыхательных расстройотв у 50-ти новорожденных с ГАМ.

шишт

- уморошю выраженная ГАМ - 36 детей;

- Выраженная ГЛ!Л - 14 дотей

- 13 - -

розданных (35,7$), патологическая установка кистей (21,4$),

мелкоразмашистий трекер (71,4$).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что прогноз при ГАМ в основном был плохим у детей, перенесших асфиксию с внутричерепным кровоизлиянием - умерло 8 детей - 72,7$ от всех умерших детей с ГА..!. Трое умерших детей с ГАМ (27,2$) имели гипербилирубинемш.

Мы проанализировали клинико-лабораторные данные двух групп детей: в порвую группу включены 23 ребенка с ГАМ, а во вторую группу также 23 ребенка с примерно аналогичными Данными анамнеза, и с такими же диагнозами, но без ГАМ. Мы .выявили группу симптомов, которые отличали первую группу от второй. .Для первой группа были характерны: неожиданное ухудшение почти удовлетворительного состояния или резкое ухудшение тяжелого состояния, судороги, приступы апноэ или падение сатурации, а главное отличие - степень угнетения ЦНС у детей с ГАМ была явно выше, осо-

/

бенно при сравнении детей обеих групп с тяжелой асфиксией. Отличался и прогноз для жизни обеих групп, если среди детей с ГАМ умерло четверо детей (17,8$), то среди дотей без ГА.1 умерло два ребенка. Таким образом, число умерших детей в порвой группе в два раза превышало число умерших среди детей второй группы.

Мочевина является главным коночным продуктом метаболизма азота в организме. Цикл мочевины главный путь детоксикации аммиака.

Нам представлялось целесообразно сопоставить концентрацию мочевины плазмы крови с уровнем аммиака у новорожденных детей в первые дни жизни, и изучить особенности клинической картшш при разных значениях этого коэффициента у всех детей с ГАМ.

- 14 -

Дети были распределены на три группы. В группу (А) вопли 16 детой с относительно нормально; значением коэффициента по сравнению с контрольной группой ( у здоровых доношенных детей коэффициент мочевина/аммиак колебался в пределах 108-132:1) Б этой группа хотя п'сохранялось нормальное соотношение, но • илэло место повышенно обоих показателей, т.о. и мочевины и аммиака. У новорожденных с ГАМ в группе (А) высокий уровень аммиака (выше 60 мкмоль/л) встречался только у 8,3$ детей. Другие дети в этой группе тлели ГАМ умеренной степени выраженности. ■ /' /

Больше чем у половины детей обнаружена так называемая бессимптомная транзиторная гиперамлонпемия (ТГАМ). Бессимптомная ТГАМ описана в литературе при повышении уровня аммиака в пределах 40-72 мкмоль/л ( ВаТв^ау/ ш eta£., 1Э86).

Во вторую группу (В) вошш 12 детей, клавшие высокий коэффициент мочевина/аммиак (более 160:1). Выраженная ГАМ выявлена у 16,&% детей в группе В. Высокое значение коэффициента коррелировало с тяжестью состояния детей этой группы, 2Ъ% из которых умерло в течение раннего неонаталыюго периода.

Третью группу (С) составили 28 детей с низким значением коэффициента (ниже 80:1) или снижением его до этих величин в динамика у половины детей в этой группа отмечалась выраженная гиперамглониемия с типичной клинической картиной ГАМ.

На основании анализа полученных при обследованиях данных трех групп детой мы предполагаем, что в первой группе (А) преобладали транзиторныо катаболические процессы в порвыо 3-5 дней жизни. Половина детей группы А были доношенными, родились от матерой с гостозш. Можно предположить, что при хронической гипоксии плода преобладает транзиторпоо повшоняо

- 3 -

картам при выраженной и умеренно выраженной ГАМ.

Практическая ценность работы:

1. Модифицирован доступны;; мат од определения уровня концентрации аммиака в крови у новорожденных детей и разработаны нормативы концентрации а:слиака у доношенных и недоношенных детей на протяжении раннего неонатального периода.

2. Исследование уровня ашлиака в динамике является важным тестом, позволяющим своевременно диагностировать пароход пограничного состояния в патологическое с учетом клинической картины.

3. У всех дотай с комой неясной этиологии необходимо провести исследования уровня аммиака в крови.

4. Эффективным методом лечения детой с ТГАМ и пшербили-рубинкмиой явилась ЗПК, которое показано у детей при этом сочетании несмотря на не очень высокий уровень билирубина в крови. По возможности наобходило разработать строго ограниченные показания к назначению фенобарбитала новорожденным детям. При ТГАМ, на сопровождающимся явным отклонением от портальной клиничос-кой картины, потребности в специфическом лачении нет.

, Реализация работы. Предложенный метод исследования азотистого обмена (аммиака, мочевины) у новорожденных детей, используется при обследовании детей, находящихся в родильном доме Л 16, детской городской больнице .4 I. В частности, он применяется для исследования детей с подозрением на нарушение метаболизма аминокислот, детей с комой неясной этиологии.

Основные положения, выносимые на защиту :

- У здоровых новорожденных, родившихся у матерей с физиологическим течением беременности и родов, тлеет место 2-х пиковое повышение концентрации аммиака, обусловленное, вероятно, выключением плацентарной экскреции азотосодеркащих метаболитов

_ 4 -

и усиленным тканевым катаболизмом.

- У относительно здоровых недоношенных, в отлична от доношенных новорожденных, концентрация аммиака в крови всегда была более высокой, но не было такой закономерности, характерной для доношенных на протяжении раннего неонатального периода. Нельзя исключить возможные последствия незрелости важных органов в аммонеоганезе, таких как печани и почек.

- Риск возникновения ГАМ у новорожденных, перенесших гипоксию, определяется не столько характером и тяжестью интрана-тальной асфиксии, сколько условиями внутриутробного развития.

- Характерные изменения коэффициента мочевина/аммиак у новорожденных детей дают возможность использовать его как один из методов диагностики перехода пограничного состояния в патологическое и показание для начала специфической терапии.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методом исследования, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 170 наименований, в том числа 130 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 21 таблиц, И. рисунками, выписками из историй развития новорожденных. .

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ . .

Материалы и методы исследования. Для выявления факторов, способствующих развитию гипераммониемии (ГАМ), а также для оценки возможного влияния ГАМ на функции ряда органов и систем проведено обследование 221 ребенка. Контрольную группу составили 16 здоровых доношенных новорожденных от здоровых матерей, и 19 условно здоровых недоношенных. Отдельно была выделена

- 5 -

группа (23 рвбашса) относительно здоровых доношенных от матерей с гестозом и другими осложнениями течения беременности.

В зависимости от гестационного возраста и массы тела больных детей были распределены на четыре группы: глубоконодоношен-ные доти с массой тела ниже 1150 г составили первую группу. Вторая группа включала недоношенных детей с массой тела от 1150 до 2000 г. Третью группу составили доношенные дети с массой тела более 2600 г.

В зависимости от характера патологического процесса в ран-ном неонатальном периоде, были выделаны три группы больных детей. В первую группу вошли дети с хронической гипоксией плода и (или) асфиксией новорожденных, но без внутричерепного кровоизлияния. Вторую группу составили дети с асфиксией и с внутричерепным кровоизлиянием. Третью группу составили дети с гипер-билирубинемиями. После рождения состояние детей оценивали по шкало Апгар, выделяли две степени тяжести асфиксии - средне-тяжелую и тяжелую, исходя из оценки на I и 5 минуте. Физическое развитие детей с целью выявления соответствия массы тела ребенка его гестационному возрасту оценивали по перцентильным таблицам Г.Эггерса и соавт. (1984).

В адаптации новорожденных в раннем неонатальном периоде особое внимание уделяли состоянию ЦНС. В основу был положен зиндромологичаский принцип (Якунин Ю.А. и соавт,, 1979), диагностики степеней угнетения ЩС по шкале J.FenicñeC, 1985).

Для выявления возможных изменений структуры гемоглобина вдетой с гипераммониемией (ГАМ) использовали определение фатального гемоглобина ( рИЬ ) и производных гемоглобина 1 Met НЬ, Cof/6) при помощи спектрофотометра. Опродоление кон-дентрации мочэвипн производили с помощью стандартных наборов

- 6 -

производства фирмы "Лахема" (Чехословакия). Концентрацию азота аммиака в плазме крови и в дикворо определяли по методу Келлера с помощью цветной реакции Бермло. Кровь для исследования забирали в момент рождения - смешанная пуповинная кровь и далее перед очередным кормлением в первые сутки кизни, на третий день жизни и на 6-7 сутки кизни из периферических вен. Все исследования выполнены в лаборатории кафедры биохимии института, За детьми обследованных групп проведено наблюдение в течение раннего неонатального периода, у части детей до возраста старше одного месяца. Оценивали степень тяжести перинатальной энцефалопатии по классификации у. УофИ и и. РепЮЬеС, Всем детям третьей группы ( с внутричерепная кровоизлиянием) осуществляли либо ЭХО-энцефалоскопический контроль, либо уль-тросонографическое исследование.

Для статистической обработки данных использовались методы статистики, применяемые в медико-биологических исследованиях, описанные Е.В.Гублером (1978).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ У здоровых доношенных новорожденных'детей уровень аммиака крови имеет два пика: первый пик непосредственно после ровдени (в пуповинной крови), а второй на третьи сутки. Отмечался относительно низкий уровень мочевины у здоровых доношенных детей в первые дни жизни (табл.гё I). У здоровых недоношенных детей уровни аммиака плазмы, хотя и были выше, чем у доношенных детей, но не было той закономерности динамики концентрации аммиа в плазме в течение первой недели жизни, которая была характеры для доношенных новорожденных детей. Концентрация, мочевины у не доношенных детей в крови мало отличалась от таковой у доношенных (табл. Л 2).

_ 19 _

ллонпомин являлась гипоксия, так срэдп всах детай с гипер-ллониемией у 84$ из них пмало место или хроническая внутри-гробная гипоксия или асфиксия новорожденных или оба фактора ласте. К факторам, способствующим гипераммониемии следует от-эсти низкую зрэлость печени недоношенных, гипврбилярубинемиго, энное назначение фенобарбитала.

Ш. Большинство детай с гияераммониемпай - недоношенные 35,8$ наблюдаемых нами детей с гипераммониемией). При этсм астота гипераммониаиии у датой с гзстационным возрастом нл-j 29 недоль была максимальной, она достигала 50$ обсладован-ах детай в этом возрасте, в то время как у детей с гестацпон-лл возрастом 30-36 недель, частота гипараммониомии в сраднем вставляет 33$ обследованных датоЁ.

17. У большинства датой с гшщаммониемкей отмечалось ншшэниэ уровня фатального и карбокспгрмоглобина крови, а зовань метгемоглобина не отличался от его уровня по сравнению контрольной группой.

У. У 19,6$ детей с гипераммониемией клинических проявле-iii ее не оплачено. Для более обстоятельной характеристики шечных продуктов азотистого обмана в крови, целесообразно ^считывать коэффициент мочевина/аммиак. Все дети были распрэ-ьтани на три группы:

А) Первая группа (А) - сохранялось нормальное соотноше-m мочевика/аммиак в продолах 108-132:1. В этой группа скон-щтрировалась основная группа дэтей с бессимптомной гипераммо-гамией;

Б) Вторая группа (В) соотношение мочевина/аммиак было вы-1кия (аншэ 160:1). Для большинства детай этой группы были ipaKTepmi симптомы почечной недостаточности;

С) Третья группа (С) - отмечалось низков значение коэффициента мочевина/аммиак (менее 80:1); у половины датой этой группы отмечалась выраженная гипераммониамия (азот аммиака более 60 мкмоль/л) с типичной клинической картиной гипераммоние-ш.

У1. Дети с бессимптомной транзиторной гипераммониемией в специфическом лечении не нуждались. Абсолютная показанием к заменному переливанию крови явились сочетание гипераммоние-мии с гипербиллрубинемиями, при уровне билирубина более - 255 мкмоль/л у доношенных и 204 мкмоль/л у недоношенных новорожденных детей, Заменное переливание крови показано также новорожденны:.: детям с гипераммониемией, находившихся в коматозном состоянии неясного генеза. Показанием к ЗПК у детей с ГАМ является отсутствие эффекта проводимой терапии и снижение коэффициента мочевина/аммиак ниже 50:1,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные нами нормативы уровня аммиака и мочевины в плазме крови детей раннего неонатального периода могут быть использованы как в научных исследованиях, так и в широкой клинической практике.

2. У всех детей о клиническими признаками выраженного и стойкого угнетения центральной нервной системы, особенно при коме неясной этиологии, рекомендуем определить уровень аммиака в крови и в ликворе независимо от возраста ребенка.

3. Гипёраммониомия является фактором риска усиления ней-ротоксичности билирубина, а потому при сочетании гипербшш-

' рубинемии и гипорашлониемии необходимо, как показания для за-менного пероливашш крови использовать величины билирубина у

доношенных детей 255 мкмоль/л, а у недоношенных 204 мкмоль/л на третьи сутки жизни и позднее.

4. В раннем неонатальном периоде целесообразно "сузить показания для применения фенобарбитала у глубоконодоношнных детей, в частности не использовать его при гштарбилирубинемии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

I. Синдром гипераммониемии (ГАМ) у новорожденных. //Тез. докл. первого всеррссийского съезда акушеров и педиатров. "Медико-соцпалъные аспекты перинатологип и современной технологии родоразрешенш". -Челябинск, 1992. - С.262 (соавт; Л.А.Данилова, О.Б.Батарина).

П. Трзнзнторная глпераммонпо.у.ил у новорожденных детей. Статья направлена для публикации в сборнике научных трудов ЗПбШИ. Вопросы биохимии в педиатрии. 1993 (соавт.Н.П.Шаба-лов, Л.А.Данилова, О.Е.Башарина).

и «пр.«г ет'т, в**. ^