Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Гигиеническая характеристика аптечной среды и пути ее улучшения

На правах рукописи

ЗИМЕНКО Вячеслав Александрович

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АПТЕЧНОЙ СРЕДЫ И ПУТИ ЕЕ УЛУЧШЕНИЯ

14.00.07 - Гигиена

Автореферат

диссертации ка соискание ученей степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 1996

Работа выполнена в Военно-медицинской академии, на Военно-медицинском факультете при Сибирском государс медицинском университете

Научный руководитель доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Г.Н.Положило? доктор медицинских наук профессор О.Н.Карелин

Ведущее учреждение:

Государственный научно-исследояательский институт экстремальной медицины,полевой Фармации и мед.технн

Защита диссертации состоится " / " О//телЯ 1996

Д 106.03.09 в Военно-медицинской академии (194175, г.С Петербург, К-175, ул.Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке акаде!

профессор Б.И.Жолус

Б

часов на заседании диссертационного С

Автореферат разослан

года.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук профессор

Ю.В.Лизунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Современная аптека военного лечебно-'о учреждения - это подразделение, предназначенное для изготов-[ения лекарственных средств и выполнения комплекса мероприятий ю обеспечению отделений и подразделений медицинским имуществом [ техникой.

По данным исследований, заболеваемость аптечных работников £3 РФ стала серьезной проблемой, . так как производственная-среда штек характеризуется зысокой агрессивностью (Р.А.Дубинский, .974; Л.В.Мошкова, 1978; В.В.Лабунский, 1985). Общепризнанным :вляется низкий уровень здоровья у лиц, непосредственно занятых [зготовлением лекарственных средств. Провизоры-технологи, прови----юры-аналитики, фармацевты и фасовщики наиболее часто страдают ииергическими заболеваниями. До 48,2% работников имеют указан-:ую патологию (Л.В.Мошкова и др., 1978). Установлено, что с уве-.ичением стажа работы по специальности растет процент лиц, имею-их поливалентную сенсибилизацию к лекарственным средствам Г.Ю.Уогинтене, 1975; Р.А.Дубинский и др., 1980). По данным ..З.Бастенчук (1971), заболеваемость аптечных работников с вре-:енной утратой трудоспособности превышает таковую у медицинских аботников других специальностей на 22,3%. А.М.Большаков и М.Новикова (1985) считают правомочным говорить о возможности нутриаптечнсй инфекции , т.к. в аптеку приходят больные и пер-онал лечебных отделений, являющиеся носителями инфекционных за-олеваний.

Нередки конфликтные ситуации между аптекой и лечебным отде-ением. ксгда при использовании инъекционных растворов, приго-овленных з аптеке, у больных повышается температура, начинается зноб, появляются абсцессы (А.К.Якимиди, 1981; З.Г.Тюрин, 1985).

Исследования, направленные на изучение качества аптечной реды, проводились А.З.Бастенчук (1971), Г.Ю.Уогинтене (1975), .И.Тенцовой (1980), Л.М.Бобрсвой (1987) и Л.В.Бергом с соавт. 1987), но касались преимущественно хозрасчетных аптек и были риентированы, главным образом, на экономические и бактериологи-еские аспекты проблемы, организацию труда в фармацевтическом роизводстзе.

Комплексное исследование гигиенической ситуации в аптеках ечебных учреждений МО РФ вообще не проводилось. В отличие от истемы МЗ, где строительство лечебных учреждений осуществляется о типовым проектам, з ¿сенном ведомстве отсутствуют аналогичные

проекты по аптекам госпиталей и клиник, что также затрудняв' регламентацию качества их производственной среды. Кроме того наличие большого числа госпитальных аптек раннего периода постройки и отсутствие у медицинской службы Вооруженных Сил РФ единого методического подхода к оценке их санитарного состояни; также настоятельно требуют проведения комплексных исследований ■ этой области.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: разработать гигиенические рекомендации по оп--тшизации'качества; аптечной-среды госпиталей-тгповышению* "эффективности оздоровительных мероприятий в аптеках.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить устройство, оборудование, режимы зксплуатащц аптек военных госпиталей и дать их гигиеническую оценку.

2. Изучить условия и характер труда основных категорий работников аптек.

3. Определить наиболее информативные и значимые показатели, характеризующие качество аптечной среды и являющиеся ведущим! факторами риска в возникновении заболеваний среди персонала I больных.

4. Изучить состояние системы контроля за профилактическим! мероприятиями в аптеках госпиталей и оценить ее эффективность.

5. Разработать рекомендации по совершенствованию оздоровительных мероприятий в аптеках госпиталей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1. Впервые изучена санитарно-гигиеническая ситуация в аптеках госпиталей МО РФ, дана их сравнительная гигиеническая характеристика и оценка по степени опасности развития внутригоспи-тальных заболеваний.

2. Выявлена зависимость возникновения- посттрансфузионных реакций у больных с загрязнением аптечной посуды и инъекционных растворов поверхностно-активными веществами.

3. Изучены вклад элементов и факторов аптечной среды в формирование ее микробного загрязнения и пути распространения микроорганизмов в госпитальную среду.

4. Выявлена связь между химическим загрязнением аптечной среды и глубиной преморбидных изменений в организме работающих.

5. С позиции системного подхода определен перечень значимых показателей з комплексной оценке качества аптечной среды и здоровья персонала.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Практическая значимость заключается в возможности использо-

вания результатов исследования в работе санитарно-эпидемиологических учреждений и аптек военных госпиталей для повышения эффективности неспецифической профилактики знутригоспитальных заболеваний.

Предложенная методика экспресс-анализа химического загрязнения поверхностей позволяет оценивать санитарное состояние аптек по ведущему фактору риска в возникновении заболеваний у персонала.

Разработанные-предложения по улучшению мытья аптечной"посуды и способа определения на ней остаточных количеств моющих средств позволили повысить качество изготавливаемых в аптеке лекарственных форм.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Ведущим фактором риска возникновения заболеваний работников аптек является загрязнение производственной среды химичес-гсими веществами, преимущественно лекарственной пылью многокомпонентного состава.

2. Наряду с комплексом общепринятых показателей, критериями эценки санитарного состояния аптек являются преморбидные состояния персонала.

3. Для гигиенической донозологической диагностики состояния здоровья провизоров и фармацевтов должны использоваться микроя-¡ерный тест эритроцитов периферической крови, цитологическое исследование слизистой оболочки носа', кожные аппликационные прозы с лекарствами - аллергенами.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

1. Материалы диссертации докладывались на:

- Всесоюзной научной конференции "Профилактическая меди-дана, состояние и перспективы" (г.Ленинград, ЕМедА, 1991);

- XVI научно-практической конференции грачей Забайкаль-:кого зоенного округа (г.Чита, 1990);

- итоговой годичной конференции ВМедФ при СГМУ "Актуальнее вопросы медицинского обеспечения войск, полготовки и усовер-[енствования военно-медицинских кадров" (1990, 1991, 1993, 995).

2. Материалы диссертации реализованы при подготовке:

- проекта санитарных правил лечебно-профилактических учреждений МО РФ;

- инструкции по сценке санитарного состояния аптек (СибВО);

- отчета БМедА по НИ? "Синергия" (по заказу ГВМУ МО РФ);

- отчета ВМедФ при СГМУ по НИР "Прогресс" (по закг войсковой части 10001, г.Москва);

- отчета ВМедФ при СГМУ по НИР "Фундамент" (по зака войсковой*, части 10001, г. Москва).

3. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедрах военной гигиены и военной эпидемиологии, военно-мед цинского снабжения и фармации, на офицерских курсах повышен квалификации военных провизоров ВМедФ при СГМУ при изучении ра -..делов-"Аптека госпиталя"-и-"Технология приготовления лекарстве пых средств".

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАПИИ

Работа изложена на 236 страницах машинописного текста -состоит из-введения, обзора литературных данных (глава 1), оп; сания объектов и методов исследования (глава 2), двух глав соб< твенных исследований, заключения, выводов, предложений и рек< мендаций. Список использованной литературы включает 191 рабо' отечественных и иностранных авторов. Диссертация иллюстрировш '22 таблицами и 13 рисунками, содержит 19 приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Объекты и методы исследования. Гигиеническому обследован! было подвергнуто 10 аптек ЛУ МО РФ, расположенных в рагличнь климато-географических регионах страны. Для изучения закономе^ ностей формирования качества аптечной среды и влияния ее факте ров на заболеваемость персонала и больных использовались 4 аптё ки, размещающиеся в приспособленных, но прошедших реконструкш-зданиях, что позволило в сравнении анализировать полученные ходе исследования данные и сделать обобщающие оценки. Выбраннь аптеки имели сходную структуру рецептуры, примерно одинакову . .. производственную нагрузку на персонал, штатный состав и профес сиональную подготовку персонала, но отличались архитектурно-пла нировочными решениями, составом и оборудованием помещений, осна щением рабочих мест и организацией технологического процесса объемом выполнения санитарных норм и правил,т.е. теми элементам и факторами, которые формируют аптечную среду.

Санитарная ситуация в аптеках изучалась как выборочны трехдневным исследованием, так и методом углубленного продольно го исследования в течение 30 дней (аптеки военных госпиталей го родов Санкт-Петербург, Екатеринбург, Ростов-на-Дону и Чита).

Исследования физических свойств среды проводились традиционными методами и составили: 1769 определений температуры зозду ха. 884 - относительной влажности воздуха, 210 - скорости движе-

ния воздуха, 684 - измерения воздухообмена и потоков воздуха, 1320 - освещенности, 1151 - измерения зибро-акустического режима.

Поскольку единый методический подход к мониторингу химического фактора в аптеках отсутствует, нами разработан и использован в исследовании способ экспресс-контроля химического загрязнения поверхностей методом смывов. В основу последнего положены методики токсикологической химии по обнаружению микроколичеств лекарственных веществ в биосубстратах. -Предложена укладка, поз^ воляющая с помощью цветных реакций обнаруживать в ^мывах основные ингредиенты экстемпоральной рецептуры, а также дезинфицирующие и моющие средства; выполнено 6670 экспресс-анализов. Контроль химического загрязнения воздуха осуществлялся весовым методом, с помощью пылемера ИКП-1 и спектрофотометра СПЕКОРД М-40 (всего 680 исследований). Сравнительное определение остаточных количеств моющих средств на аптечной посуде и уровня загрязнения инъекционных растворов поверхностно-активными веществами выполнено двумя методами: с фенолфталеином (рекомендован приказом МЗ СССР 1985 г. N581) и экспресс-методом с хлороформом; всего 640 исследований.

Для изучения влияния качества инъекционных растворов на состояние здоровья реципиентов проводился учет пирогенных и аллергических реакций в отделениях госпиталей (проанализировано 427 историй болезни).

Бактериальное загрязнение аптечной среды (поверхностей, воздуха, поступающей посуды, лекарственных форм, устойчивость микрофлоры к нитрофурановым препаратам, носительство персоналом золотистого стафилококка) изучалось общепринятыми методами; выполнено 1791 исследование.

Для оценки социально-субъективного фактора использованы методики тестирования с помощью оригинальной анкеты и карты "САН" (372 исследования).

Условия труда з аптеках оценивались с применением гигиенических критериев по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса. Для определения средних затрат времени по основным видам работ проводилось хронометражное наблюдение дополненное оценкой эффективности работы и алгоритмическим анализом трудового процесса специалистов (оценен труд 55 человек).

Изучение состояния здоровья персонала проводилось в три этапа:

- б -

I этап - изучение заболеваемости с временной утратой тр доспоссбкости. При этом использовались данные 388 больничн листов, отобранных за 4 года. Показатели общей заболеваемос рассчитывались на 1000 работающих с учетом возраста, стажа раб> ты, условий труда и принадлежности к профессиональной труп; (администрация, фармацевтический и вспомогательный персонал) сравнивались с аналогичными показателями заболеваемости мед! цинских работников соответствующих городов за тот же период вр< мени. .............. - ....

II этап - проведение 93-м работникам аптек целевого мед; цинского осмотра бригадой врачей (с выполнением инструментальнь и лабораторных исследований).

! 11 этап - для выявления доклинических реакций организма I воздействие факторов аптечной среды изучались защитные свойст! аэроэпителиального барьера (142 риноцйтограммы), стабильжхл генома (156 препаратов периферической крови), ранняя сенсибили зация организма (216 кожных аппликационных проб).

Цитологические исследования слизистой оболочки носа провс дились по методу .Л.А.Матвеевой (1981). При микроскопировани мазков-отпечатков оценивались клеточный состав и функциональна активность слизистой (по степени деструкции клеток, фагоцитарно активности нейтрофилов и адсорбции плоского эпителия).

Латентная сенсибилизация к лекарственным веществам опреде лялась путем постановки аппликационной пробы на кожу предплечь, и учета реакции через 24-48 часов (В.А.Фрадкин, 1990). В качестве испытуемого препарата применялись наиболее часто встречающиеся в рецептуре каждой аптеки лекарства-аллергены и моющие средства, используемые для уборки помещений, а также заявленный сотрудником аптеки аллерген.

Для оценки стабильности генома по методу Н.Н.Ильинскж (1990) изучалось фоновое содержание микроядер в эритроцитах периферической крови персонала аптек и динамика этого показателг после разовой гемолитической нагрузки (употребление парацетамол; в количестве 0,4 мг). Уровень микроядер подсчитывали в промилле-, в каждом мазке просматривали по 2С тысяч эритрсцитоЕ.

Комплексная количественная оценка санитарно-технической ситуации в аптеках проводилась с помощью квалиметрического метода, когда исходные отдельные показатели объединялись в единый интегральный комплекс и преобразовывались в безразмерную величину. Исходя из сложившейся практики санитарно-эпидемиологического надзора к основным элементам понятия "санитарное состояние" от-

несены: устройство, оборудование, технологическое оснащение, эксплуатация и качество производственной среды аптек. Отобранные показатели были подвергнуты экспертной оценке, и каждому элементу присвоен соответствующий коэффициент весомости, позволяющий выражать показатели оценки в баллах (от 0 до 100). Балл тем выше, чем в большей степени реальный уровень фактора соответствует оптимальному или безопасному значению. Путем суммирования полученных баллов по отдельным классам оценки и в целом за аптеку определялся комплексный показатель-г

Статистическая обработка результатов исследований осуществлялась на программируемом калькуляторе "Электроника МК-52" с использованием прикладных программ ( Ю.И.Иванов, О.Н. Погорелюк, 1990) и на 1БМ РС-286 с использованием пакета прикладных программ "3tatgгaphics". Определялись тип распределения, средние значения, стандартная ошибка средней и степень достоверности различий. При помощи корреляционного анализа изучались наличие и теснота связи между уровнями факторов .аптечной среды и уровнями заболеваемости персонала. Достоверность определялась при помощи критериев Стъюдента и Фишера, а также графической интерпретацией полученных коэффициентов корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Анализ полученных в ходе исследования данных показал, что лроизводственная среда аптек госпиталей характеризуется значительной агрессивностью по отношению к ' персоналу. Указанное" свойство среды обусловлено комплексом неблагоприятных факторов: загрязнением воздуха рабочей зоны и поверхностей лекарственными средствами и полупродуктами их синтеза, неудовлетворительными ликроклиматическими условиями, низкой освещенностью, загрязнением производственных помещений госпитальными штаммами микроорганизмов, обладающими' клинической устойчивостью к лекарственным препаратам и повышенной вирулентностью, неудовлетворительным режимом труда и отдыха работающих, возможностью травматизма при выполнении отдельных работ.

«Формирование факторов производственной обстановки обуслов-хено особенностями фармацевтического производства: невозможностью полной автоматизации трудоемких процессов и надежной ло-сализации вредностей, сложностью в разделении производственных шераций между фармацевтическим и вспомогательным персоналом, необходимостью постоянной ¿ункшюнальной связи с "эпидемпологи-нески опасными" лечебными отделениями госпиталя.

3 значительной мере ухудшению качества аптечной среды спо-

собствуют недостатки в размещении аптек. Дефицит состава помещ ний (до 56%) и их площадей (до 52%) приводят к перепрофилизац и нежелательному объединению функционально близких помещений различными параметрами микроклимата, условиями химического бактериального загрязнения. Отсутствие унифицированной структу] но-планировочной группировки помещений (е комплексы, блоки группы) с учетом оптимальной функциональной их взаимосвязи пр< пятствует реализации принципа поточности в производстве; увел] чивает степень- соприкосновения чистых и-трязных маршрутов двиак нля, количество необоснованных переходов персонала, риск хим! ческого и бактериального загрязнения среды. По данным анкетно1 опроса, до 84% персонала считают внутреннюю планирозку нерацис нальнои и испытывают неудобства из-за дефицита площадей. Выявлб на сильная, близкая к функциональной, прямая связь между приня тыми планировочно-технологическими решениями и уровнем микробнс обсемененности воздуха аптек (г=0,998).

Микроклимат в аптеках характеризуется как нагревающий теплый и охлаждающий в холодный период года. Нарушения показате лей микроклимата (Ш6Т-индекс достигал 32,1±0,5) являются техно логически обусловленными и наблюдаются в моечных, автоклавных дистилляционных и боксах. При "залповых выбросах" в воздух рабо чей зоны сильнопахнущих веществ в период их фасовки вне вытяжны шкафов персонал аптек проводит сквозное проветривание ассистент ских через открытые окна. Зто приводит к кратковременному увели чению скорости движения до 0,5±0,09 м/с и снижению температур: воздуха в зимнее время до 12±2,63°С. Наиболее низкие показател: температуры воздуха характерны для материальных комнат (+13 ■ +16°С) и помещений, расположенных смежно с лестнично-лифтовым: узлами (+15°С).

Из-за нарушений, 'допущенных в строительных и планировочны: решениях аптек, в 75% случаев уровни естественной освещенност! регистрировались ниже нормативных в 2-4 раза. Неравномерное све-тораспределение и полное отсутствие естественного освещения 1 ряде производственных помещений вынуждает использовать на рабочих местах дополнительное искусственное освещение даже в светлсг ьремя суток.

По данным анкетирования, от 43 до 100% респондентов считаю1] искусственную освещенность рабочих мест неудовлетворительной. Е аптеках с уровнем освещения 100-250 лк количество ошибок, допущенных персоналом при выполнении высокоточных работ, достовернс выше (р=0,01), чем в аптеках с уровнем освещения 400-600 лк.

Наибольшие уровни шума регистрировались з аптеках, имеющих ¡ысокие коэффициенты технологической оснащенности рабочих мест, щнако в целом вибро-акустическую обстановку в аптеках можно ценить как благоприятную. Синусоидальная, прерывистая вибрация |Т закаточного оборудования (в диапазоне частот от 31,5 до 63 ц) не превышает допустимых значений. Уровни звукового давления наиболее шумных помещениях (боксе, автоклавной и моечной) в ктазных полосах 250-4000 Гц превышали нормативные значения не олее.чем.на 5 дбА. Биологическая доза шума при выполнении шумах технологических операций пе превышала единицы.

Воздух рабочей зоны ассистентских, дефектарских и фасоЕоч-ых характеризуется высоким уровнем загрязнения лекарственной ылк-о. парами "летучих" компонентов рецептуры и органических астворителей. Количество проб воздуха с превышением ЦЦК по мак-имально-разовым концентрациям колебалось от 10 до 68%. Анализ олученных результатов свидетельствует о наличии сильной прямой вязи между увеличением способности порошков к распылению и до-ей в паро-газо-аэрозольном комплексе таких препаратов, как но-окаин, тальк, анальгин, аскорбиновая кислота, рибофлавин г=0,776, 1:г=3,486). Во всех обследованных аптеках организацию эрсприятий по защите производственной среды от химического заг-лзнения следует признать недостаточной: неудовлетворительная Зорка рабочих мест после окончания технологических операций - в 5% аптек; неоправданно редкое использование вытяжных"шкафов при эшолнении работ с пахучими и летучими веществами (25 - 37% от этребного); отсутствие локальной вытяжки от фасовочных столов э всех аптеках; недостаточная механизация фасовочных работ (от-/тствие необходимого количества дозаторов) и, как следствие того - частые пролиеы и рассыпания химических веществ; загряз-эние отдельных рабочих мест жидкими лекарственными формами лесто снятия укупорки в мсечкой, ассистентская бокса, азтоклав-5я); возможность скопления лекарственной пыли з труднодоступных хя уборки местах ( внутри и под материальными шкафами, в "кар-шах" линолеумного покрытия полов, внутри и под технологическим юрудованием). Конструктивные недостатки, а в ряде случаев и злное отсутствие общеобменной системы приточно-вытяжной венти-щии, яеляются причиной неэффективного воздухообмена в произ-адственных помещениях. В аптеках с воздухообменом в 2-3 раза псе нормативного концентрации веществ, составляющих паро-га-)-азрозольный комплекс, возрастали как по уровню максимально 13оеых, так и по среднесуточным концентрациям (р<0,05).

Методом смывов лекарственной пыли с поверхностей выявлен тотальное химическое загрязнение помещений с "пылящей" техноло гией, а санитарное состояние 75% аптек оценено как чрезвычайное Химический анализ осевшей пыли и учет зон активной седиментаци показали, что ее состав не всегда тождественен компонентам, и которых в данный день готовились лекарственные формы, а загряз нение поверхностей регистрировалось в стороне от мест проведени работ. В аптеках, где режимы уборки помещений признаны худшими в.. составе пыли обнаруживались, вещества, с которыми работали-накануне и даже на предыдущей неделе. Данное обстоятельство, « также факт максимального скопления лекарственной пыли по периметру помещений и наличие "чистых дорожек" в местах интенсивны; маршрутов движения персонала позволяют предположить важную рол! процессов вторичного пылеобразования в аптечной среде.

Загрязнение аптечной мебели и оборудования по вертикал! имело свою закономерность: с увеличением высоты над уровнем поле его интенсивность достоверно снижалась (р < 0,05). Независимо от существующих в аптеках режимов и объемов вентиляции наиболее загрязненными являлись вертушки, столы, нагревательные приборь систем отопления, горизонтальные поверхности аптечного оборудования, расположенные на высоте до 2-х метров над уровнем пола. Меньшую степень загрязнения имели поверхности подоконников, окон, дверей, осветительных приборов и стен.

По данным внутриаптечного контроля все 100% посуды, поступающей в ассистентские из моечных, не имеют загрязнения остаточными количествами моющих средств (МС), что при повсеместно выявленных нарушениях правил мытья вызвало у нас сомнение в достоверности этого факта. Поскольку метод, рекомендованный приказом МЗ СССР 1985 г. N581, во всех случаях показал отсутствие остаточных количеств моющих средств на посуде, а хлороформным методом выявлено ее загрязнение поверхностно-активными веществами (ПАВ) от 2 до 30 мкг, - в лабораторных условиях проведено экспериментальное мытье флаконов 0,5% раствором МС с последующими различными режимами их ополаскивания. Данные эксперимента свидетельствуют, что при обработке посуды по официальному методу на ее стенках остается до 6±2,5 мкг ПАВ, а увеличение кратности ополаскивания не дает желаемого результата: ПАВ с внутренних стенок полностью не смываются, но увеличивается трудоемкость операции и расход воды очищенной. Если же при ополаскивании по официальной методике применить однократное ершевание флакона под проточной водой, - ПАВ на посуде не определяются. Вторичное заг-

рязнение посуды МС происходит также при заключительном ее ополаскивании в объеме воды очищенной , после обработки 20 флаконов концентрация ПАВ в воде достигает 4 мкг/мл. Содержание ПАВ в инъекционных растворах, приготовленных в аптеках обследованных госпиталей, колебалось от 2 до 20 мкг/мл, а количество пост-трачсфузионных реакций от 2 до 10 выявлена сильная прямая связь между изучаемыми явлениями (г=0,984, (:г=5,647). Кроме того, все инъекционные растворы, вызвавшие реакции у больных, содержали ПАВ в. концентрациях от 2 до 22 мкг/мл. Необходимо -под- -черкнуть, что дополнительным источником загрязнения инъекционных растворов ПАВ являются целлофановые прокладки, недостаточно промытые перед укупоркой флаконов.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о многофакторной природе бактериального загрязнения аптечной среды. Наиболее загрязненным оказался воздух ожидальных - от 1330±235,2 до 1740±380,9 колоний образующих единиц (КОЕ) в одном кубическом метре воздуха, моечных ( от 560±61,5 до 1402±320,4 КОЕ) и ассистентских (от 240±50,1 до 903+86,2 КОЕ). Выявлена прямая связь между уровнем микробной обсемененности воздуха и принятыми пла-нировочно-технологическими решениями (г=0,998), степенью носи-тельства золотистого стафилококка среди персонала (г=0,63), кратностью воздухообмена аптек (г=0,377). Характерными нарушениями противоэпидемического режима для всех обследованных аптек являются: привлечение к вспомогательным работам больных, отсутствие контроля за порядком сбора и обеззараживания грязной посуды, свободный доступ посетителей в производственные помещения, использование облучателей, исчерпавших бактерицидный резерв работы. Согласно действующей инструкции посуда, поступающая в аптеку из отделений, не должна предварительно обеззараживаться (кроме инфекционного отделения). Методом смывов установлено тотальное загрязнение посуды, поступающей из ожогового, пульмонологического, хирургического и кожно-венерологического отделений бактериями группы кишечной палочки, эпидермальным стафилококком и грамположительной споровой микрофлорой. От 5 до 60% посуды контаминировано пиогенным стрептококком, от 20 до 80% - синег-нойной палочкой. С посуды из урологического и кожко-венерологи-ческого отделений высевалась клебсиелла (7 и 100% соответственно) . Имеется сильная прямая корреляционная связь между количеством лекарственных Форм, нестандартных по бактериологическим показателям, и уровнем носительства стафилококка среди персонала (г=0,981). Исходный уровень микробного загрязнения нефармакопей-

ных ингредиентов, используемых в последнее время для приготовл ния жидких лекарственных форм (таких как пищевая глюкоза, со, поваренная пищевая), в 1,7 раза выше, чем загрязнение фармак пейных аналогов (р<0,05).

При анкетировании на вопрос "Достаточно ли механизиров; Ваш труд?" отрицательно ответили '100% персонала Есех аптек. Пр! чины, мешающие выполнению работ, сформулированы как "недостаток ное оснащение рабочих мест всем необходимым" (от 30 до 70% рес пондентов)" w "несовершенство мебели""и"оборудования" (от 11 г 30%). Коэффициент технологического оснащения аптек, рассчитачнь как отношение фактической величины к нормативной, колебался с 50 до 80%. Наименее обеспечены технологическим оборудование?* при ■ существующей возможности механизации такие производственнь операции, как подготовка и мытье посуды, подача воды к райочк местам ассистентов, приготовление мазей, дозирование порошков жидкостей, обработка учетно-отчетной документации и поступивши требований.

Результаты хронометража рабочего времени ассистентов свиде тельствуют, что с увеличением доли оперативной работы (до 75,3 от общего бюджета) снижаются возможности по организационно-мето дической и подготовительно-заключительной работе, которые пре дусматривают в том числе проведение мероприятий по поддержали должного, санитарного состояния помещений и рабочих мест. В аптеках, где вопросам производственной санитарии уделяется достаточно внимания, доля оперативной работы снижена до 52,2%, в то время как на организационно-методическую и подготовительно-заключительную отведено 5 и 13% времени соответственно. Во всех обследованных аптеках не предусмотрены перерывы на обед; персонал самостоятельно выбирает время для приема пищи, исходя из загруженности работой, и затрачивает на это от 11 до 14 минут. Методо?. многофакторного субъективного шкалирования "САН" установлекс достоверное снижение показателей активности и самочувствия черег 3-4 часа работы (р<0,05).

При изучении факторов трудового процесса установлено, чте выполняя отдельные технологические операции, персонал аптек находится в вынужденных рабочих позах. Более 50% рабочего времени ассистенты передвигаются или стоят при выполнении работ в асептических блоках, ассистентских и рецептурном отделе. Мойщицы и санитарки всю работу выполняют в вынужденной рабочей позе "стоя". В положении "стоя" и "на вытянутых руках" проводятся все операции при работах в вытяжных шкафах. Доля физической работы

ассистента составляет в среднем до 52±8,21%. При недостаточной детализации функциональных обязанностей персонала возрастают производственные конфликты (более 30% опрошенных указывают на их наличие).

С учетом комбинированного и сочетанного действия производственных факторов условия и характер труда фармацевтического персонала относятся к вредным и соответствуют III степени 3 масса вредности. Это обусловлено интенсивным химическим загрязнением производственной среды (превышение 1ЩК лекарственных веществ в воздухе рабочей зоны более, чем в 6 раз), напряженностью труда '(монотонность и значительное нервно-эмоциональное напряжение), неудовлетворительными микроклиматическими условиями. Результаты интегральной "оценки тяжести труда также подтверждают, что наиболее тяжелым является труд провизоров и фармацевтов, менее тяжелым - труд вспомогательного персонала и администрации аптек.

Количественной оценкой санитарно-гигиенической ситуации в аптеках установлено, что ни один из обследованных объектов не соответствует нормативным требованиям. Устройство аптек оценивалось от 11,75 до 20,5 баллов (норма 29,0), оборудование от 11,75 до 17,0 (норма 18,0), технологическое оснащение от i.42 до 5,85 (норма 9,0) и эксплуатация - от 10,5 до 34,0 баллов пр:: норме 44,0. Максимальный комплексный показатель достигал 54,23 балла (вместо 100). Аптеки, где показатель эксплуатации был выше, ¡мели наименьшие уровни загрязнения поверхностей лекарственной пылью, минимальную нестандартную продукцию по микрсбнсму загрязнению, низкие уровни производственно обусловленной заболеваемости (рис.1).

Дискретно-динамическим анализом результатов микроядерного теста установлено, что в среднем уровень эритроцитов с. микроядрами в крови персонала аптек составил 0,26±0,03%., что достоверно отличается от уровня, наблюдаемого у, лиц контрольной группы, равно,го 0,15±0,01%„ (р<0,05). Наибольшее число микроядер регистрируемся у лиц, непосредственно работающих с лекарственными средствами (0,57±0,02%„). Характерно, что в аптеках, где отмечено различное химическое загрязнение поверхностей, также различен и изучаемый показатель (в 2 раза выше в аптеках с чрезвычайной санитарной ситуацией). Стабильность генома у персонала аптек отличается от таковой у контрольной группы. Если у последних максимум микроядер после гемолитической нагрузки отмечался на тсетьи сутки, и к седьмым суткам генсм восстановился, то у фармацевтического персонала реакция крови была солее "злдой". лс-

Аптеки

Рис.1. Изменение уровня химического загрязнения поверхностей и качества выпускаемой продукции в зависимости от принятого режима эксплуатации аптек.

Примечание: I - уровень химического загрязнения поверхностей;

II - количество нестандартных по бактериальному

загрязнению жидких лекарственных форм; III - комплексный показатель эксплуатации аптек; I . - уровень заболеваемости персонала болезнями кожи и подкожной клетчатки.

ходный показатель не восстановлен к десятым суткам, что можно расценивать как истощение адаптационных резервов.

Изучением цитологических показателей выявлены явные признаки угнетения защитных свойств аэроэпителиального барьера, связанные с продолжительностью химического воздействия на работающих. Кривые фагоцитарной активности нейтрофилов и адсорбционной способности плоского эпителия в первые шесть лет трудового стажа имеют тенденцию к росту, а на десятом году отмечается их резкое достоверное снижение (р<0,001). Наиболее выраженные морфологические изменения назальной выстилки отмечены у лиц, непосредственно работающих с лекарственными веществами. Этой профессиональной группе присущ самый высокий уровень содержания нейтрофилов (21±1,5%) и плоского эпителия (63±2,0%) на фоне трехкратного, по сравнению с контрольной группой, снижения содержания цилиндрического эпителия (13±1,0%), что необходимо расценивать как атрофические явления. При сопоставлении изучаемых показателей в различных аптеках установлено, что риноцитограммы у персонала

аптек, имеющих высокие уровни химического загрязнения поверхностей, в 1,8 - 2,6 раза хуже, чем у персонала "благополучных" аптек. Анализ мазков, содержащих эозинофилы, свидетельствует о скрытой аллергической реакции преимущественно у лиц, непосредственно манипулирующих с лекарственными средствами (их доля составляет 60%).

По данным анкетирования более половины персонала всех аптек имеет те или иные аллергические проявления, вызванные лекарственными средствами (52,0 -.87,2%). Примерно на-атом-же уровне находятся показатели сенсибилизации к синтетическим моющим средствам (58,3 - 70,5). Практически все респонденты связывают начато заболевания с работой в аптеке. Среди имеющих реакции, 30% приходится на сотрудников со стажем работы пс специальности - -более 10 лет. В аптеках, где санитарная ситуация по степени химического загрязнения поверхностей оценена как чрезвычайная, изучаемый показатель в 1,6 раза выше чем в аптеке, имеющей удовлетворительную оценку. По клиническому проявлению более половины (.52%) жалоб приходится на явления аллергии, 39% - на раздражение слизистых и 9% - на сосудистые реакции. На долю фармацевтическо-. го персонала приходится 73% аллергических проявлений, вызываемых 84 препаратами. Методом постановки кожных аппликационных проб в 72,1% случаев получена положительная реакция и подтверждена сенсибилизация организма к "заявленному" аллергену. Однако только у трех обследованных имелся официально установленный диагноз, подтверждающий аллергическую патологию. Сложившаяся ситуация объясняется отсутствием в перечне специалистов, участвующих в медицинских осмотрах персонала аптек, врача-аллерголога. Кроме того, сами больные активно скрывают патологию из-за боязни потерять работу, т.к. аллергические заболевания являются противопоказанием к работе з аптеке, а узкая специализация непременно "приведет" провизора к работе с химическими реактивами, т.е. причина заболевания в данном случае не устраняется.

Исследования показывают, что общий уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности среди персонала аптек военных госпиталей не отличается от аналогичного показателя у медицинских работников МЗ соответствующих городов за анализируемый период времени (721,0 и 763,8%»). Однако, изучаемый показатель в аптеках МО по классу болезней кожи и подкожной клетчатки превышает аналогичный показатель у медицинских работников в 3,5 раза и доставляет 54,7%» . Превалируют также травмы и отравления (в 2,9 заза), психические расстройства (в 2,4 раза), болезни органов

дыхания (в 1,6 раза) и органов пищеварения (в 1,4 раза). По количеству случаев утраты трудоспособности ведущее место занимают болезни первого класса - 189,6 случаев из 1000 работающих. Класс "болезни системы кровообращения" составляют 132,?%„ , класс "болезни органов дыхания" - 35,4%.

Отмечается неодинаковое состояние здоровья у различных профессиональных групп в аптеках. Наибольший уровень заболеваемости зарегистрирован у второй профессиональной группы (1252,6%.), что достоверно выше, -чем у первой (р<0,01).

Для администрации аптек (1 группа) наиболее актуальны болезни системы кровообращения (293,6%.), болезни кожи и подкожной

клетчатки (62.3%.) и психические расстройства (54,3%.), что эти/

алогически можно объяснить управленческим зидсм их труда, значительными эмоциональными нагрузками и наличием в их профессиональном маршруте фармацевтической деятельности.

Среди фармацевтического персонала (2 группа) всех обследованных аптек первое место занимают грипп и другие острые респираторные заболевания (357,3%. ), на втором - болезни органов дыхания (195,3%. ), на третьем - болезни органов пищеварения (168,6%. ) и на четвертом - травмы (107,1%. ). Зто объясняется спецификой труда дачной категории лиц и снижением защитных функций аэроэпителиального барьера.

Третья профессиональная группа наиболее разнородна по функциональным обязанностям, условиям труда и биологическому возрасту, а входящий в нее персонал имеет самый различный профессиональный маршрут. Это объясняет отличия нозологических форм грузчика, оператора-автоклавера и санитарки от ассистента. Наиболее актуальны для вспомогательного персонала - "простудные" заболевания (129,4%.).

Показатели заболеваемости по отдельным нозологическим формам имеют тенденцию к увеличению от группы с малым стажем работы к имеющим более продолжительный стаж (заболевания органов пищеварения, онкологические заболевания и болезни крови, женские болезни, психические расстройства). Отрицательную динамику показателей травм и ожогов после 6 лет работы (с 59,6 до 3,1%= ) можно объяснить ростом профессионального мастерства.

С увеличением биологического Еозраста отмечается подъем уровня заболеваемости: чаще всего болеют в 41-50 лет (911,5%„). В возрасте 51 год и старше суммарный уровень распространенности заболеваний по всем классам снижается до 758,0%., что, вероятно, связано с уходом на пенсию тех специалистов, ко-

л

тсрые по состоянию здоровья больше не могут продолжать трудовую деятельность.

Медицинские осмотры персонала аптек проводились специалистами госпиталей, редко встречающимися с профессиональной заболеваемостью химической этиологии. Это потребовало от нас организации предварительного занятия с врачами, назначенными приказом начальника госпиталя для проведения медицинского осмотра. Во время занятия давалась характеристика условий труда и санитарной ситуации в конкретной аптеке,-а так:-:е перечислялись.нозологичес-" кие формы заболеваний, являющиеся противопоказанием к работе с лекарственными препаратами (требование приказа МЗ СССР 1964 г. N555). 3 результате осмотров выявлено 921,3 случаев заболеваний - на 1000 работающих.

Если сравнить полученные данные с показателями заболеваемости с временной утратой трудоспособности, то получим, что уровень выявленных на медицинских осмотрах болезней эндокринной системы и обмена веществ более чем в 90 раз выше, зарегистрированного по листам нетрудоспособности. Такая же тенденция имеется и в болезнях нервной системы и органов чувств (увеличение до 148,8%., т.е. в 5,7 раза), в заболеваниях кожи и подкожной клетчатки (увеличение до 108,0%», т.е. в 1,9 раза,.

С учетом специфики труда в аптеках (неограниченный доступ к лекарственным препаратам, знание показаний и способа их применения) ретроспективным способом проведен анализ анамнестической заболеваемости. В анкетах персонал указывал количество случаев самостоятельного лечения заболеваний и причины, побудившие к самолечению. Полученные данные показывают , что среди всех классов болезней ка первом месте по количеству случаев на 1000 работающих находятся инфекционные заболевания (826,0%»), на втором месте - болезни кожи и подкожной клетчатки (165,3%., ), на третьем месте - болезни системы кровообращения (141,2%„) и болезни органов дыхания (135,6%о ). В большинстве случаев лечение было симптоматическим, без верификации диагноза.

Результаты комплексного исследования заболеваемости персонала аптек свидетельствуют о том, что ни один из общепринятых методов её изучения, взятый в отдельности, не в состоянии дать объективную информацию о состоянии здоровья указанных специалистов. Материалы по обращаемости наряду с тем, что они включают только те заболевания, которые протекают с ярко выраженной клинической картиной, отражают ещё и не все случаи заболеваний. В данных профилактического медицинского осмотра наоборот, преде-

тавлены сведения о хронически протекающих процессах. Ретроспективный анализ, основанный на показаниях самих специалистов, характеризуется гиподиагностикой тех заболеваний, которые нуждаются в лабораторно-инструментальном подтверждении. Однако вместе взятые вышеуказанные методы представляют определенный интерес, т.к. дополняют друг друга и позволяют рассчитать "скорригирован-ную" заболеваемость. За основу последней приняты результаты профилактического медицинского осмотра, дополненные показателями листов--учета нетрудоспособности и данными анамнестической заболеваемости (в основном - остропротекаюцими болезнями органов дыхания и аллергическими реакциями). Анализ полученных результатов свидетельствует, что фактическая морбидность персонала аптек в 2,6 раза выше данных официального учета (1932,8%о ). Прирост показателей произошел в основном за счет острых "простудных" заболеваний (634,4%„), а также за счет конъюнктивитов и болезней кожи аллергического характера (на 110,6%* ), болезней эндокринной системы (на 72,0%„).-

Методом ранговой корреляции изучалась зависимость уровня заболеваемости персонала от качества аптечной- среды. Полученные показатели коэффициента Спирмена свидетельствуют о наличии сильной прямой связи между интенсивностью химического загрязнения поверхностей и частотой эндокринных заболеваний, болезней кожи и подкожной клетчатки, а также между уровнем бактериального загрязнения воздуха и показателями 8-гс класса болезней (заболеваний органов дыхания) гБ= 1,0.

Установленная зависимость позволяет рассматривать указанную патологию как профессионально обусловленную, т.е. связанную с особенностями труда фармацевтического персонала.

ВЫВОДЫ

1. Устройство и оборудование обследованных госпитальных аптек не отвечают современным гигиеническим требованиям по набору производственных помещений (дефицит от 15 до 65%), лх функциональному предназначению, объему вентиляции и режиму эксплуатации, что повышает уровень риска аптечной среды, приводит к увеличению показателей заболеваемости персонала и ухудшает качество изготавливаемых лекарственных форм.

2. Основным фактором риска для здоровья персонала аптек является химический фактор производственной среды, з котором решающее значение имеет загрязнение воздуха, поверхностей помещений л оборудования лекарственной пылью. Коэффициент корреляции (г3) между уровнем загрязнения среды и заболеваемостью персонала сос-

тавляет единицу.

3. Наибольшее влияние ка здоровье фармацевтического персонала оказывают условия "его 'труда за счет интенсивного нервно-эмоционального напряжения, вынужденной рабочей позы, воздействия химического фактора производственной среды. Общая заболеваемость провизоров и Фармацевтоз в 1,7 раза выше, а аллергические реакции встречаются-з 4,3-6 раз чаще, чем у медицинских работников общего профиля.- что позволяет отнести фармацевтический персонал к .^особой группе - риска в возникновении- производственно обусловленных заболеваний

4. Профилактические мероприятия в аптеках военных госпиталей проводятся без сценки влияния на персонал основного вредного производственного фактора- - химического загрязнения.- Эффективность контроля качества аптечной среды достигается включением в перечень обязательных исследований экспресс-определения лекарственной пыли методом смывов; микроядерного теста периферической крови, цитологического исследования защитных свойств аэроэпителиального барьера и выявления у работников скрытой сенсибилизации к лекарственным средствам с помощью кожных аппликационных проб.

5. Заболеваемость персонала аптек по данным официального учета в 2,6 раза ниже, чем истинная, полученная при усовершенствованном медицинском обследовании. Имея неограниченный доступ к лекарственным препаратам, зная показания и способ их применения, 38,3% провизоров и фармацевтов занимаются самолечением, обращаются за медицинской помощью только в крайних случаях, что снижает регистрацию истинной заболеваемости.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Учитызая, что существующие особенности труда в аптечном производстве сохранятся в ближайшем будущем, з основу гармонизации системы "организация труда —► человек — производственная среда" должны быть положены: оптимизация архитектурно-планировочных и санитарно-технических решений аптек, регламентация режима труда и отдыха персонала, изменение объема и направленности профилактических мероприятий.

1. Оценку санитарно-гигиенической ситуации в аптеках проводить с учетом их устройства, оборудования, технологической оснащенности и принятых режимов эксплуатации. Контроль за основной производственной вредностью-химическим загрязнением среды осуществлять методом смывов Спо степени загрязнения поверхностей лекарственной пылью).

2. В архитектурно-планировочных и санитарно-технических решениях аптек необходимо предусматривать:

- достаточный состав помещений, их изоляцию и группировку по своей функциональной однородности;1

- максимальное сокращение путей передвижения персонала, посуды, готовых лекарственных форм и полупродуктов их синтеза, а также предотвращение пересечения и соприкосновения "чистых" и "грязных" маршрутов;

- устройство-индивидуальных систем приточно-вытяжной вентиляции с механическим побуждением в ассистентских, десректарских и фасовочных; боксе; автоклавных; моечных; материальных пахучих средств;

- обязательное оснащение" ' аптек "нестандартной" мебелью, оборудованной автономными системами очистки и обеззараживания воздуха (такими как стол аптечный фасовочный, стол рабочий защитный, бокс двусторонний вытяжной и пр.).

3. Для улучшения условий труда и качества изготавливаемых в аптеке лекарственных форм необходимо переработать инструкцию по санитарно-эпидемиологическому режиму, где следует:

- изменить установленный режим мытья аптечной посуды, предусмотрев одно дополнительное ершевание во время ополаскивания (для удаления остаточных количеств моющих средств);

- заменить заключительное ополаскивание лосуды в объеме воды очищенной на ополаскивание проточным способом;

- определение остаточных количеств моющих средств на посуде с помощью фенолфталеина заменить на более чувствительную методику с использованием хлороформа и азура;

- установить обязательное заключительное ополаскивание полов помещений чистой еодой (без моющих и дезинфицирующих

' средств);

- запретить привлечение больных к работам в аптеке (мытье посуды, получение лекарств в отделения, погрузочно-разгрузочные работы и пр.);

- перед возвращением посуды в аптеку предусмотреть обязательное ее обеззараживание во Есех отделениях -'¡У (как Фактора передачи внутригоспитальных штаммов микроорганизмов);

- обеззараживание посуды в аптеке производить в "профилизи-рованных" ваннах методом замачивания до снятия укупорки, а не наоборот;

- установить обязательный учет времени работы бактерицидных облучателей для своевременной их замены.

4. С целью исключения не свойственной фармацевтическому персоналу тяжелой физической работы и снижения уровня производственных конфликтов в аптеках ввести в их штат должности грузчиков.

5. Для провизоров и фармацевтов целесообразно организовать научно- и технологически обоснованный режим труда и отдыха предусматривающий:

- перерыв на обед и два дополнительных перерыва для активного .отдыха; -- - —

- увеличение времени на организационно-методическую и подготовительно-заключительную работу, включающие уборку рабочих мест и помещений, а такте контроль за эффективностью проводимых профилактических мероприятий.

6. При оценке уровня здоровья персонала аптек данные обращаемости необходимо дополнять результатами ежегодных целевых медицинских осмотров, которым должна предшествовать "ориентировка" (занятие с врачами) органа санитарно-эпидемиологического надзора о санитарной ситуации в аптеке и возможной профессионально обусловленной патологии у работающих.

7. В список специалистов, проводящих медицинские осмотры аптечных работников, необходимо включить врача аллерголога, а в перечень обязательных лабораторных исследований - проведение ри-ноцитологического исследования, микроядерного анализа эритроцитов и постановку аллергических тестов на заявленный аллерген.

3. Для повышения эффективности профилактики знутригоспи-тальных заболеваний необходимо значительно повысить уровень профессионально-гигиенической готовности персонала аптек путем:

- увеличения времени целенаправленного обучения по вопросам гигиены аптек их персонала в учебных заведениях и в процессе их профессиональной деятельности;

- действенного контроля со стороны СЭУ за объемом и качест- . вом работы, проводимой персоналом по поддержанию гигиенического режима.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гигиенические аспекты применения озона для стерилизации госпитальных принадлежностей // Матер.. XVI науч.-практ. конф. врачей ЗабВО. - Чита, 1990. - С. 45-46. (соавт. Знаменский A.B.,

TT Т f \ '^иЯТОо Д.И .J.

2. Диспансеризация персонала аптек // Профилактическая медицина. Состояние и перспективы: Матер, научн.-конф. -Л., 1991. - С. 146-147 (соавт. Салеев A.A.).

3. Гигиенические аспекты пылеобразования в производственных помещениях госпитальных аптек // Актуальные вопросы мед. обес-печ. зойск, подготовки и усовершенствования зсенно-мед. кадров: Тез. докл. ВМедФ при ТМИ. - Томск, 1991. - С. 54-55.

4. Показатели субъективной оценки режима и условий труда у персонала госпитальных аптек // Актуальные вопросы мед. обеспеч. войск, подготовки и усовершенствования военно-мед. кадров: Тез. докл. ВМедФ при ТМИ. - Томск, 1992. - С. 97.

5. О задачах санитарного надзора за условиями труда персонала военных аптек // Воен.-мед. журн. - 1992. - N10. - С. 54-56. (соавт. Знаменский A.B., Салеев A.A.).

6. Факторы риска бактериального загрязнения госпитальных аптек // Актуальные вопросы мед. обеспеч. войск, подготовки и усовершенствования военно-мед. кадров: Тез.- -докл. ВМедФ при СГМУ. - Томск, 1995. - С. 105-106. (соавт. Знаменский A.B., Тарасова Т.А.).

7. О достоверности официального метода определения качества мытья аптечной посуды // Актуальные вопросы мед. обеспеч. войск, подготовки и усовершенствования военно-мед.. кадров: Тез. докл. ВМедФ при СГМУ. - Томск, 1995. - С. 110-111. (соавт. Савельев М. А., Шефер В.В.).

8. Состояние аэроэпителиального барьера человека в условиях воздействия лекарственного аэрозоля // Актуальные вопросы мед. обеспеч. войск, подготовки и усовершенствования военно-мед. кадров: Тез. докл. ВМедФ при СГМУ. - Томск. 1995. - С. 111. (ссавт. Зимекко B.C., Салеев A.A.).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Использование экспресс-методик токсикологической химии з санитарном надзоре за аптеками. (В.А.Зименко. Удостоверение N555 выдано ВМедФ при СГМУ. - 1994 г.).

2. Портативный набор для экспресс-анализа химического загрязнения в лечебных учреждениях методом смывов. (В.А.Зименко. Удостоверение N557 выдано ВМедФ -при СГМУ. - 1994-г.).- ......

3. Модернизация способа ополаскивания аптечной посуды с целью удаления поверхностно-активных веществ. (В.А.Зименко, 3.А.Ларчекко. Удостоверение N576 выдано ЕМедФ при СГМУ.-1995 г.).

4.-Слектрсфстсметрический способ определения остаточных количеств моющих средств на аптечной посуде. (В.А.Зименко, 3.А.Ларченко. Удостоверение N577 выдано ВМедФ при СГМУ.-1995 г.).