Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Гигантские аденомы гипофиза (клиника, диагностика, хирургическое лечение)

003465255

на правах рукописи

ФАЙЗУЛЛАЕВ РАВШАН БАХОДЫРОВИЧ

ГИГАНТСКИЕ АДЕНОМЫ ГИПОФИЗА (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ)

14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

л

Москва - 2009

003465255

Работа выполнена в ГУ «Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко» РАМН

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Кадашев Борис Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Лазарев Валерий Александрович доктор медицинских наук Метелкина Людмила Петровна доктор медицинских наук Шиманский Вадим Николаевич

Ведущая организация: Российский научно-исследовательский институт нейрохирургии им.проф. А.Л.Поленова

Защита диссертации состоится " -ЛАЗ- 2009 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д.001.025.01 при ГУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко» РАМН.

(125047, Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская д. 16, тел. 8(495)251-35-42, 250-28-52, http://www.nsi.ru, e-mail: Akonovalov@nsi.ru).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко» РАМН

Автореферат разослан "_" _2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, Л ^

доктор медицинских наук, Лошаков В. А.

Общая характеристика работы

Актуальность темы

По классификации ВОЗ выделяют только две разновидности опухолей гипофиза - аденома и аденокарцинома (2004). Доброкачественные опухоли гипофиза (аденомы) составляют около 10% от всех внутричерепных новообразований. В мировой литературе периодически проводится систематизация и пересмотр различных классификаций аденом гипофиза и способов их лечения.

По гормональной активности среди аденом выделяют гормонально-активные: пролактиномы, соматотропиномы, кортикотропиномы, тиреотропиномы, опухоли со смешанной гормональной продукцией и гормонально-неактивные. Не менее трети из них имеют инфильтративный характер роста.

Варианты различных направлений экстраселлярного роста аденом гипофиза рассматривались во многих работах (Cushing Н., 1922; Jefferson G., 1940; Салазкин М.А., 1964; Hardy J., 1970; Wilson С., 1979; Пацко Я.В., 1987; Yasargil M.G., 1996 и др.).

В настоящее время существуют и используются различные топографические классификации. Все они построены на оценке положения опухоли относительно турецкого седла (эндо и эндоэкстраселлярные), определении наличия или отсутствия инвазии опухоли в структуры основания черепа и описании расположения интракраниальной части опухоли.

Наиболее часто встречающееся направление роста макроаденом -супраселлярное (до 90%). Примерно у одной трети пациентов происходит инвазия опухоли в структуры основания черепа - в основную пазуху, носоглотку, решетчатый лабиринт, кавернозный синус. У небольшого числа пациентов (не более 5%) отмечается распространение макроаденомы в заднюю черепную ямку. Часто опухоли имеют многонаправленный рост.

В литературе нет однозначной классификации опухолей гипофиза по размерам. Goel А., (1996) считал ранее гигантскими опухоли более 30 мм, а в настоящее время более 40 мм.

Kurokawa Y., (1998) большими и гигантскими считает опухоли соответственно более 30 мм и 40 мм, а по мнению Пацко Я.В.,(1989) гигантскими следует считать опухоли более 50 мм.

Jefferson А.,(1969) назвал большими опухоли, подходящие к межжелудочковым отверстиям ближе, чем на 6 мм.

Нейрохирургическое вмешательство чаще всего используется в качестве первого этапа лечения большинства аденом. Совершенствование хирургических методик и оптимизация показаний к выбору различных доступов значительно улучшило результаты лечения за последние годы. Так, в 80-х годах XX века летальность после трансназальных операций составляла около 2,5% (Black Р.,

1986; Fahlbucsh R., 1987) и около 12% после транскраниальных (Symon L., 1979; Valtonen S., 1986). В настоящее время она не превышает 1% после трансназальных (Cinc I., 1997; Zacur Н„ 1999; Semple P.,1999; Kreutzer J., 2001; Massoud A., 1997) и остается в пределах 4-6% после транскраниальных операций (Giovanelli М., 1996; Patterson R.H., 1996; Кадашев Б.А., 2002).

Наиболее сложными для удаления являются гигантские аденомы. Летальность в этой группе больных достигает по данным разных авторов 20% -30% (Raymond J., Hardy J., 1997; Chen G„ 1998; Григорьев А.Ю., 2003).

Необходимость выработки оптимальной хирургической тактики в зависимости от особенностей расположения и характера роста гигантской опухоли определила актуальность настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения за счет оптимизации показаний к применению трансназального и транскраниального методов или их комбинаций при различных по локализации и особенностям роста гигантских аденомах гипофиза.

Задачи исследования

1. Описать клиническую картину, а также особенности клинико-рентгенологической диагностики гигантских аденом гипофиза.

2. Изучить ближайшие результаты удаления гигантских аденом гипофиза различными доступами.

3. Сравнить результаты хирургического лечения в группах больных, оперированных транскраниальным, трансназальным и двуэтапным (транскраниальным + трансназальным) методами.

4. Изучить характер течения послеоперационного периода у больных с гигантскими аденомами гипофиза в зависимости от применяемого хирургического доступа, радикальности операции и других факторов.

5. Изучить спектр послеоперационных осложнений и причины летальных исходов с целью определения факторов операционного риска, прогноза, исхода и уточнение противопоказаний к хирургическому лечению гигантских аденом гипофиза..-;

6. На основе оценки полученных результатов хирургического лечения уточнить показания к транскраниальным, трансназальным и комбинированным операциям при гигантских аденомах гипофиза в зависимости от их анатомо-топографических особенностей.

Научная новизна

На основе современных диагностических и хирургических возможностей впервые на большом клиническом материале проведено комплексное изучение гигантских аденом гипофиза размером более 60 мм.

Впервые сравнительному анализу подвергнуты результаты применения различных современных методик в хирургии гигантских аденом гипофиза; изучены осложнения и причины летальных исходов.

Уточнены показания к хирургическому лечению с использованием различных хирургических доступов (трансназального и транскраниального) или их комбинации в зависимости от особенностей характера роста и распространения гигантских аденом гипофиза.

Определены факторы, достоверно влияющие на результаты хирургического лечения и на качество жизни оперированных больных с гигантскими аденомами гипофиза.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования были уточнены и внедрены в практику оптимальные схемы диагностики и лечения больных с учетом различных анатомо-топографических вариантов роста гигантских аденом гипофиза.

Разработаны показания и противопоказания к применению различных методов хирургического лечения гигантских аденом гипофиза.

Разработаны методики предоперационной подготовки больных и профилактики послеоперационных осложнений, а также принципы лечения больных в раннем послеоперационном периоде.

Определены достоинства и недостатки каждого из видов оперативного вмешательства, что позволило улучшить результаты лечения пациентов с ГАГ (повысить радикальность удаления опухоли, уменьшить число осложнений и послеоперационную летальность).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Гигантские аденомы гипофиза чаще всего представлены опухолями со стертой клинической картиной (гормонально-неактивными и пролактиномами) и встречаются преимущественно у больных старшей возрастной группы.

2. Клинические симптомы гигантских аденом могут существенно не отличатся от проявлений аденом меньшего размера, но во многих случаях их спектр значительно более широк.

3. Для уточнения начального метода лечения гигантской аденомы необходимо применять весь комплекс современных диагностических методов, включая нейровизуализацию и гормональные исследования. Выбор оптимального хирургического доступа определяется, в основном, топографо-анатомическим вариантом роста опухоли.

4. Трансназальный доступ во многих случаях является наиболее предпочтительным для удаления гигантских аденом гипофиза, но имеет ряд ограничений, ибо не всегда позволяет безопасно и радикально удалить опухоль распространенную в кавернозный синус; при наличии вторичных узлов опухоли, формирующихся от диафрагмы турецкого седла или от кавернозного синуса.

5. Транскраниальный интрадуральный доступ, применяющийся для удаления гигантских аденом гипофиза, также не всегда позволяет добиться полного удаления опухоли из кавернозного синуса и других структур основания черепа.

6. Применение экстрадурального доступа повышает радикальность удаления опухоли из кавернозного синуса, однако при нем практически невозможно удаление вторичных интрадуральных узлов гигантской аденомы гипофиза.

7. При наличии вторичных интракраниальных узлов и большого объема опухоли в кавернозном синусе наиболее эффективно одномоментное применение транскраниального интрадурального и транскраниального экстрадурального доступов.

8. При гигантских аденомах гипофиза имеющих как выраженный супраселлярный рост, так и массивную инвазию в структуры основания черепа, эффективно могут применяться двуэтапные операции, когда сначало производится транскраниальное, а затем через 3-4 месяца - трансназальное вмешательство. Подобная тактика позволяет достичь большей радикальности операции при снижении частоты и тяжести осложнений.

9. Наиболее частой причиной различных осложнений и/или летального исхода после удаления гигантских аденом гипофиза является нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому, ишемическому или смешанному типам.

Апробация работы

Основные материалы диссератции доложены и обсуждены на XII Всемирном конгрессе нейрохирургических обществ (Лиссабон, Португалия, 2003), XIII Всемирном конгрессе нейрохирургических обществ (Марракеш, Марокко, 2005), на Всероссийской нейрохирургической конференции «Поленовские чтения» (Санкт - Петербург, 2005); на IV съезде нейрохирургов России (Москва, 2006); на Заседании Общества нейрохирургов Москвы и Московской области (2006); 8th Asian Oceanian International Congress of Skull Base Surgery (Dubai, 2006); 8th Congress of the European Skull Base Society (Prague, 2007); 4th World Conference of Neuroendoscopy "NEUROENDOSCOPY 2007" (Paris, 2007); Black Sea neurosurgical congress (Olginka, Krasnodar area, Russia, 2007); 8th Congress of the European Skull Base Society (Prague, 2007); 13th EANS Congress of the European Association of Neurosurgical Societies (Glasgow, UK, 2007).

Официальная апробация диссертации состоялась 22 октября 2008 года на расширенном заседании проблемных комиссий «Совершенствование методов диагностики и хирургического лечения базальных внемозговых опухолей» и «Хирургия основания черепа» ГУ НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 39 научных работ (в отечественной печати 23, зарубежной 16). Публикации включают 3 раздела в главах в книги «Аденомы гипофиза: клиника, диагностика, лечение», 9 статей в периодической нейрохирургической и онкологической печати и 27 работ в виде тезисов докладов на отечественных и зарубежных съездах, конференциях, симпозиумах.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на_страницах текста, состоит из введения, 5

глав, заключения, выводов, списка литературы. Работа содержит 85 таблиц, 109 рисунков. Список литературы содержит 268 работ, из них 70 отечественных и 198 иностранных авторов.

Содержание работы

Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования

В работе представлен анализ клинического материала ГУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко» РАМН (далее Института) за 12 лет (1994 - 2005 г.г. включительно). За это время в специализированном VIII отделении произведено более 4000 операций у первичных и повторных пациентов с диагнозом «аденома гипофиза». В наше исследование включены 259 взрослых пациентов (старше 16 лет) с размером опухоли от 60 мм до 112 мм (медиана 64 мм). Из них 150 мужчин в возрасте от 16 до 67 лет (медиана 40,0) и 109 женщин в возрасте от 18 до 68 лет (медиана 42,0). Выделение в качестве «гигантских» аденом опухолей размером более 60 мм было обосновано в исследовании Кадашева Б. А. (1990), выявившего, что после превышения этого порога резко ухудшаются показатели лечения пациентов, в частности, значительно нарастает частота тяжелых послеоперационных осложнений и летальных исходов. Все пациенты были разделены на две группы: «архивная» и «современная».

«Архивная» группа - 54 пациента, оперированных с 1994 по 1999 г.г. включительно, у которых было достоверно доказано, что опухоль по принятому нами критерию относится к «гигантской». В исследование не включались все сомнительные в этом плане случаи, что чаще всего было связано с недостаточно качественным рентгенологическим обследованием. Одной из ее особенностей было то, что для удаления опухолей применялось лишь два доступа - «микроскопический» трансназальный (когда операции выполняются с использованием микроскопа - 33 пациента) и транскраниальный интрадуральный (14 пациентов), либо их сочетание (двуэтапные операции - 7 пациентов). Поэтому результаты лечения в этой группе использовались, в основном, для изучения послеоперационной динамики основных синдромов, структуры осложнений, причин летальности.

«Современную» группу составили 205 больных, оперированных с 2000 по 2005 г.г. включительно. За это время трансназальным доступом оперировано 109 больных, транскраниальным доступом 86 больных, двуэтапным методом 10 больных. В этот период времени расширились показания к применению трансназального доступа к гигантским опухолям гипофиза, в ряде случаев применялся интраоперационный эндоскопический контроль; были освоены новые способы транскраниального удаления аденом, врастающих в кавернозный синус (экстрадуральный доступ по V. Dolenc). Кроме того, в этой группе более целенаправленно и на более современном уровне произведено дооперационное обследование и все пациенты полностью прослежены автором работы. Срок катамнеза в этой группе составил от 1,1 до 96 месяцев (медиана 12 месяцев).

По этим причинам, больные обеих групп оценивались совместно в основном, для: описания клинической картины заболевания и изучения ее

послеоперационной динамики; изучения характера послеоперационных осложнений; выявления причин послеоперационной летальности. Среди больных «современной» серии оценивали: распределение гигантских аденом по их гормональной и митотической активности; частоту различных топографических вариантов роста; частоту различных послеоперационных осложнений; показатели послеоперационной летальности.

Топографо-анатомическая классификация гигантских аденом гипофиза

Для разделения опухолей по преимущественному направлению роста использована давно применяемая в Институте классификация. Чаще всего встречался многонаправленный рост, то есть сочетание следующих вариантов:

1. Супраселлярный рост (вариант 1 на рис.1) - он выявлен у 234 больных (90%). Супраселлярное распространение опухоли обычно вызывает компрессию хиазмы, дна III желудочка, компрессию базальной поверхности лобных долей и медиальной поверхности височных долей, что и определяет клиническую картину заболевания. Реже опухоль распространяется в желудочковую систему (вариант 6 на рис. 1).

2. Инфраселлярный рост (вариант 2 на рис. 1) с распространением в пазуху основной кости, носоглотку, который до операции по данным рентгенологического обследования был диагностирован у 109 пациентов (42 %). У всех пациентов во время операции выявлено распространение опухоли в основную пазуху через разрушенное дно турецкого седла, а у 6 из них (2.3 %) дополнительно выявлялся рост опухоли в носоглотку.

3. Ретроселлярное распространение опухоли (вариант 3 на рис.1) может происходить различными способами: экстрадуральное распространение из полости седла под твердую мозговую оболочку ската; формирование интрадурального узла, исходящего из области ската; интра - или экстрадуральные узлы в З.Ч.Я, исходящие из задних отделов кавернозного синуса. В нашей серии наблюдений у 14 пациентов (5.4 %) был отмечен рост опухоли под ТМО ската с частичной или полной деструкцией последнего.

4. Латероселлярный рост (вариант 4 на рис.1) с распространением в полость кавернозного синуса(ов) отмечен в 164 случаях (63.3%). Из них в 25 случаях произошло распространение под твердую мозговую оболочку дна средней черепной ямки, а еще у 10 пациентов и в подвисочную ямку.

5. Антеселлярный рост (вариант 5 на рис.1) с распространением в решетчатый лабиринт имелся в 16 случаях (6.2%), в двух из которых он сочетался с ростом в орбиту.

I

Методы диагностики

Все пациенты были обследованы неврологом, нейроофтальмологом (исследование остроты и полей зрения, состояние глазного дна), отоневрологом (исключение JIOP-патологии, в том числе и воспалительных процессов в придаточных пазухах, оценка стволовых функций), эндокринологом (выявление наличия и выраженности синдромов гиперсекреции тропных гормонов гипофиза, диагностика гипофункции гипофиза и назначение заместительной терапии). При необходимости привлекались другие профильные специалисты.

Всем пациентам до операции обязательно выполнялась краниография в двух стандартных проекциях (боковая и прямая). Оценка выраженности изменений костных структур турецкого седла или состояния придаточных пазух носа влияла на выбор хирургического доступа.

Рентгеновская компьютерная (КТ) и магнитнорезонансная компьютерная томография (МРТ) у всех больных являлись основными методами диагностики гигантских аденом, позволяющими до операции уточнить особенности роста опухолей. Для выбора доступа была необходима четкая визуализация прилежащих анатомических структур (параселлярных пространств, сегментов сонных артерий, хиазмы) выявление наличия вторичных узлов, компрессии или врастания опухоли в желудочковую систему. Для уточнения соотношения опухоли и магистральных сосудов в некоторых случаях выполнялись MP - и прямая ангиография (36 больных).

У всех пациентов диагноз «аденома гипофиза» был подтвержден световой микроскопией. Уделялось внимание выявлению относительных признаков «недоброкачественности» в виде повышенной митотической

Рис. 1. Варианты распространения аденом гипофиза.

А, Б, В - МРТ в трех проекциях гигантской аденомы гипофиза с распространением: супраселлярно (1), в основную пазуху (2), в оба кавернозных синуса (4), ячеи решетчатой кости и медиальные отделы орбиты (5) и ретроселлярно (3) под оболочку ската. (6) - Супраселлярная киста. (7) - Интракавернозные сегменты внутренних сонных артерий._

активности в опухоли, что было обнаружено в 67 случаях (31,0%). В ряде наблюдений для уточнения гормональной продукции опухоли и для оценки ее митотической активности применялся метод иммунногистохимии -определялся уровень экспрессии гормонов и индекс мечения Кл-67 (11 пациентов).

Кроме стандартного клинико-лабораторного обследования у 80% больных проводилось определение радиоиммунным методом содержания тропных гормонов гипофиза в крови (пролактин, соматотропный гормон, адренокортикотропный гормон, тиреотропный гормон), а также гормонов, продуцируемым периферическими эндокринными железами (ТЗ,Т4, кортизол и его метаболиты, половые гормоны). Гормональные исследования выполнялись до, непосредственно после операции и далее с периодичностью 2-3 мес.

Варианты операций при гигантских аденомах гипофиза

Удаление опухолей производилось тремя основными вариантами: трансназальным доступом (142 наблюдения, из них в 10 случаях с применением эндоскопического контроля); транскраниальным

интрадуральным и/или транскраниальным экстрадуральным доступами (100 наблюдений); двуэтапно (в качестве первого этапа выполнялось транскраниалыюе удаление супраселлярной порции опухоли, а через 3-4 месяца оставшаяся в основании черепа опухоль удалялась трансназальным доступом - 17 наблюдений).

Для оценки результатов хирургического лечения использовались следующие показатели: динамика основных клинических синдромов (нейроофтальмологическая симптоматика, неврологический и гормональный статус), радикальность операции, частота и характер послеоперационных осложнений, послеоперационная летальность.

Динамика трудоспособности

Если не

изменит

оценивав

Если

изменений нет, то оценивается:

Если влияет на трудоспособность, то оценка + + или -

Динамика синдрома основной цели лечения

Динамика второстепенных синдромов (+, 0, -)

Рис. 2. Схема получения комплексной оценки результатов лечения.

11

Исходя из положения, что после операции динамика разных симптомов может быть разнонаправленной, для оценки результата лечения мы применили предложенную Б.А. Кадашевым (1992 г.) методику комплексной оценки эффективности операции, построенную по иерархическому принципу и учитывающую динамику таких показателей, как трудоспособность, основного клинического синдрома, динамику второстепенных синдромов, включая оценку тяжести осложнений (рис.2). Эта интегративная оценка позволяла качественно оценивать и сравнивать результаты хирургического лечения в неоднородных группах пациентов. Использовались следующие градации оценки результатов лечения: «++» - значительное улучшение, «+» - умеренное улучшение, «О» - без изменений, «-» - умеренное ухудшение, «-» - значительное ухудшение, «С» - смерть.

Результаты работы и их обсуждение

Мы сравнили распределение в нашей группе больных по полу, возрасту, по гормональной активности с данными Григорьева А.Ю.(2003), изучившего группу из всех 2209 пациентов, оперированных в институте за период с 1988 по 1997годы. Условно можно допустить, что его данные отражают распределения в популяции аденом гипофиза. Было выявлено, что среди больных с ГАГ по сравнению с этой популяцией значительно больше доля опухолей со стертой клиникой (ГНА, пролактинома) - их процент достигает 87.3% против 60% в популяции. Кроме этого, выявлено, что среди больных с ГАГ гораздо больше женщин старше 40 лет и мужчин старше 60 лет, нежели в популяции.

Клиническая картина ГАГ

Она зависит, в основном, от гормональной активности и преимущественного роста опухоли с вовлечением в процесс тех или иных структур. Клинические проявления обычно нарастают медленно, за исключением опухолей с ярко выраженными симптомами (АКТГ или СТГ-секретирующие) или пролактином с клиникой лактореи-аменореи у молодых женщин. Кроме того, быстрое нарастание клинических симптомов может отмечаться при кровоизлиянии в опухоль, либо тогда, когда происходит окклюзия ликворных путей. Последнее, несмотря на гигантские размеры, при аденомах встречается относительно редко - 17 наблюдений (6,6%).

Эндокринные нарушения

При опухолях гипофиза их можно разделить на симптомы связанные с гиперпродукцией тропных гормонов гипофиза и симптомы гипофизарной недостаточности (гипопитуитаризма).

Гиперсекреция СТГ. В нашей серии наблюдений в двух группах пациентов было 33 (12,7%) больных (18 мужчин и 15 женщин) с акромегалией. Уровень повышения СТГ из них составила от 20 нг\мл до 178 нг\мл (медиана 85.4), а соматомедина С от 570 нг/мл до 1500 нг/мл (медиана 700). Длительность анамнеза от появления первых симптомов заболевания до момента операции составила от 5 до 15 лет (медиана 6,6). В клинической картине имелись признаки активной акромегалии: увеличение дисталышх отделов конечностей (у всех), ярко выраженная диастема (23 больных), грубый прогнатизм (19 больных), боли в суставах и позвоночнике связанные с артропатиями и патологическим дорзальным кифозом (19 больных), бородавчатые изменения кожи и выраженное повышение активности потовых и сальных желез (17 больных) обструктивные ночные апное (7 больных) и другие симптомы. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде артериальной гипертензии выявлены у 13 больных, а 11 из них жаловались на боли в области сердца и имели соответствующие изменения на ЭКГ.

Гиперсекреция пролактина. Пролактин-секретирующие опухоли отмечены у 95 (36,7%) больных (57 мужчин и 38 женщин). Уровень гиперпролактинемии при гигантских аденомах составил от 20000 мЕД\л до 1227000 мЕД\л (медиана 50000).

У 24 пациенток в анамнезе отмечался синдром лактореи-аменореи; из них 14 пациенток фертильного возраста страдали первичным бесплодием. Клинические проявления гиперандрогении, такие как гирсутизм и акне наблюдались у 7 пациенток.

Гиперпролактинемия у мужчин проявлялись, в основном, снижением или отсутствием либидо и потенции у 38 пациентов. Уменьшение выраженности вторичных половых признаков наблюдалось у 9 пациентов. Бесплодием страдало 5 пациентов мужчин до 50 летнего возраста. Гинекомастия наблюдалось у 12 мужчин. У 41 пациента отмечалось равномерное, выраженное в различной степени ожирение.

В двух имеющихся у нас случаях ГАГ, секретирующих АКТГ, отмечалась типичная клиническая картина болезни Иценко-Кушинга. Уровень АКТГ составила 97-108.6 пг\мл (норма до 33 пг\мл), а уровень кортизола в суточной моче составила 1163-1624 нмоль\л (норма 150-650). Клинически гиперсекреция АКТГ проявлялась типичными признаками-диспластическим ожирением, трофическими изменениями кожи, артериальной гипертензией, стероидной кардиопатией, системным остеопорозом, симптоматическим сахарным диабетом и другими симптомами.

Гормонально-неактивные аденомы. Эндокринологическая клиническая картина гормонально-неактивных аденом может проявляться, в основном, гипопитуитарными синдромами, развивающимися вследствии компрессии нормального аденогипофиза растущей опухолью. В большинстве случаев к моменту диагностики гормонально-неактивные аденомы достигают крупных размеров. Поэтому клинические проявления могут включать в себя нарушение зрительных функций и другую неврологическую симптоматику. В нашей серии наблюдений было выявлено 129 (49.8%) случаев ГНА (79 мужчин и 50 женщин).

Гипопитуитарные синдромы. В клинической картине ГАГ, независимо от их гормональной активности, выявляются гипопитуитарные синдромы. Частота гипогонадизма при пролактиномах описана выше (40% мужчин и 25.3% женщин). При СТГ секретирующих ГАГ он отмечен у 31больного (54.8% мужчин и 45.2% женщин). При ГНА эти нарушения проявлялись в виде нарушения половой функции у мужчин - 74 пациента (57.4%), а у 18 женщин (14.0%) фертильного возраста отмечалась вторичная аменорея. При АКТГ секретирующих ГАГ он выявлен в обоих случаях. Независимо от гормональной активности ГАГ, включая ГНА, приблизительно в одинаковых частях встречались гипокортицизм у 76 (29.3%), и гипотиреоз у 92 (35.5%). Межуточная недостаточность, проявляющеяся несахарным диабетом отмечена у 26 (10.0%) пациентов.

Неврологическая симптоматика при гигантских аденомах гипофиза

При супраселлярном росте аденомы гипофиза в большинстве случаев раньше всего появляются нарушения зрения в виде «хиазмального синдрома» (снижение остроты зрения, нарушение полей зрения и признаки атрофии зрительных нервов). В нашей серии наблюдений, среди больных с супраселлярным ростом опухоли у 54,4 % пациентов он оказался единственным неврологическим проявлением болезни.

Таблица 1

Исходная тяжесть зрительных нарушений у пациентов с гигантскими

аденомами гипофиза в различных группах больных

нет легкая средняя тяжелая амавроз

нарушении степень степень степень

Трансназальное 29 36 58 18 1

удаление 20.4% 25.4% 40.8% 12.7% 0.7%

п=142(100%)

Транскраниальное 14 14 51 21 -

удаление 14.0% 14.0% 51.0% 21.0% 0.%

п=100(100%)

Двухэтапное 6 3 7 1 -

удаление 35.3% 17.6% 41.2% 5.9% 0.%

п=17 (100%)

Важным фактором, влияющим на появление нарушений зрения, является анатомический вариант расположения хиазмы. Даже при выраженном супраселлярном росте опухоли зрение может оставаться сохранным в случаях с "передним" вариантом расположения хиазмы (так называемые «короткие» зрительные нервы, когда хиазма смещена вперед к хиазмальной борозде на площадке основной кости - 29 случаев) и "задним" вариантом расположения хиазмы (когда, так называемые «длинные» зрительные нервы, обуславливают расположение некомпремированной хиазмы на задней поверхности опухоли - 17 случаев). В большинстве случаев выявление переднего варианта расположения хиазмы стало основанием для выбора трансназального доступа к опухоли.

Несвоевременность обращения к специалистам у 21 (9,9%) пациентов с ГАГ привели к развитию выраженной атрофии зрительных нервов, что предопределило неудовлетворительный результат лечения в плане восстановления зрительных функций после операции.

Другие симптомы, возникающие за счет интракраниального роста

опухоли

Распространение опухоли супраселлярно иногда сопровождается появлением пирамидной симптоматики - геми-, реже монопареза, либо просто оживлением сухожильных рефлексов. В нашей серии это наблюдалось у 25 пациентов из 259 (9,7%). Из них у 6 был гемипарез, а у 5 только слабость в руке.

Распространение опухоли супраселлярно, часто с формированием больших вторичных узлов, компремирующих дно III желудочка мозга, может сопровождаться нарушением функции гипоталамо-диэнцефальной области в виде:

- нарушения регуляции белкового и жирового обмена. За относительно короткий срок пациенты значительно прибавляют в весе, что выявлено у 24 пациентов (9.3%), а у части из них отмечались умеренно выраженные нарушения терморегуляции, что выявлялось у 10 пациентов (3,9%).

- расстройства водно-электролитного обмена обычно были выражены умеренно в виде несахарного диабета и до операции выявлены у 26 пациентов (10,0%).

Компрессия подкорковых образований опухолью у 22 пациентов (8,5%) сопровождалась появлением экстрапирамидной симптоматики.

При распространении опухоли в область межножковой цистерны 31 пациента нашей группы (12.0%) сопровождалась развитием орально-стволовой симптоматики в виде нарушения статики и оживления сухожильных рефлексов за счет компрессии проводниковых отделов среднего мозга и моста.

Выраженное супраселлярное распространение опухоли с компрессией дна 1П желудочка далеко не всегда сопровождается появлением гипертензионной симптоматики. Характерные головные боли с тошнотой и

рвотой мы наблюдали в 50 случаях из 259 (19,3%). При этом развитие выраженной гидроцефалии боковых желудочков отмечено только у 17 больных (6,6 %), хотя опухоли компремируют III желудочек значительно чаще. В большинстве случаев развивалась симметричная гидроцефалия, но если узел опухоли располагался не по средней линии и вызывал компрессию не двух, а одного отверстия Монро, развивалось ассиметричное расширение боковых желудочков мозга. Наличие опухоли в желудочковой системе и наличие гидроцефалии в ряде случаев являются определяющими в выборе доступа в пользу транскаллезного. Отметим также, что у 6 пациентов выявлялось наличие застойных дисков зрительного нерва.

Эмоционально-личностные нарушения наблюдались у 39 (14,3%) пациентов с ГАГ. В основном, это была симптоматика, обусловленная воздействием опухоли на базальные отделы лобных долей и на дно III желудочка. Выраженность симптоматики варьировала от нарушения ориентировки в месте, времени, личной ситуации, снижении концентрации внимания до развития корсаково-подобного синдрома и акинетического мутизма.

Наиболее сложные полиморфные психопатологические синдромы отмечались у 23 больных (8.9 %) с инвазивно растущими аденомами гипофиза, распространявшимися одновременно в нескольких направлениях. Для них были характерны преходящие расстройства сознания, выраженные мнестические нарушения, а также аффективная патология в виде депрессивных состояний, сочетающихся со скованностью, заторможенностью, иногда тревогой, галлюцинаторными явлениями.

Пароксизмальная симптоматика в виде приступов судорог, связанная с компрессией лобных и височных долей мозга, выявлялась у 9 пациентов (3,5%).

Симптомы, возникающие при росте аденом в различные структуры основания черепа

Краниальный болевой синдром, в основном, встречался в случаях, когда опухоль врастала в кавернозный синус. У большинства больных головная боль ирраидиировала в область переносицы, в глазные яблоки, в орбитально-скуловые отделы лица. Изредка это сопровождалась слезотечением, светобоязнью.

Латероселлярное распространение, было выявлено у 164 больных (63.3%). Глазодвигательные нарушения были отмечены у 49 пациентов (22.7%). Среди них изолированное нарушение III нерва выявлено у 10 больных (20.4%). Сочетание нарушений III нерва и IV нерва выявлено у 9 пациентов (18.3%). Изолированных нарушений функций IV нерва в нашей серии глазодвигательных нарушений не было. Относительно часто встречалось изолированное нарушение VI нерва соответственно 25 случаев (51.0%). Сочетание поражений III, IV, и VI нервов выявлено у 5 пациентов (10.3%).

Инфраселлярный рост. Из 259 пациентов значительное инфраселлярное распространение опухоли выявлено у 109 больных (42%). Кроме нарушений носового дыхания (98 пациентов), которое могло быть связано различными причинами, у 18 пациентов выявлено нарушение обоняния. Изменение оттенка голоса и глотания выявлено у 6 больных.

Антеселлярное распространение опухоли выявлено у 16 больных (6.2%). Из них у 14 пациентов отмечалось снижение чувствительности кожи спинки носа и гипосмия. У 2 пациентов (0.8%) это сочеталось с ростом в орбиту. При этом у них выявлен симптомокомплекс поражения орбиты, включавший в себя экзофтальм, зрительные и глазодвигательные расстройства. Ретроселлярный рост опухоли имелся у 14 больных (5.4%). Следует указать, что симптомы поражения стволово-мозжечковых отделов мозга в клинической картине гигантских аденом гипофиза встречаются весьма редко и не имеют значения ведущих, первично-очаговых, даже в случаях выраженного субтенториального распространения ретроселлярной части опухоли. Поражения ядер черепномозговых нервов в нашей серии не отмечалось.

Таблица 2

Дооперациоиный неврологический статус пациентов с гигантскими аденомами, оперированными различными доступами

Трансназальные Транскраниальные 2-этапные

операции операции операции

п=142 п=100 п=17

Пирамидные нарушения 10 13 2

п=25 7,5% 13,0% 11,8%

Стволовые нарушения 14 17 0

п=31 9,86 % 17,0 % 0,0%

Эмоционально-личностные 12 26 1

п=39 8,4% 26,0 % 5,9%

Гипертензионная 23 26 1

симптоматика 16,2% 26,0 % 5,9%

п=50

Пароксизмальные приступы 5 3 1

п=9 3,5% 3,0% 5,9%

В таблице 2 представлена сравнительная оценка частоты неврологических симптомов в группах больных, оперированных разными доступами. Наиболее тяжелым неврологический статус до операции был у пациентов, оперированных транскраниально. Так, встречаемость краниального болевого синдрома, пирамидных нарушений, стволовой симптоматики, эмоционально-личностных расстройств в этой группе существенно превышала показатели в остальных группах.

Хирургическое лечение гигантских аденом гипофиза

Само наличие гигантской аденомы гипофиза можно считать показанием к хирургическому лечению. Основной целью операции при ГАГ чаще всего является декомпрессия зрительных нервов, а также коррекция имеющихся других неврологических нарушений. Реже, в связи с частой невозможностью полностью удалить опухоль, речь идет о нормализации гиперсекреции тропных гормонов гипофиза. В большинстве случаев операции носят плановый характер.

В таблице 3 представлено распределение опухолей с различными вариантами роста, удалявшихся из разных хирургических доступов. Следует отметить, что группы, перечисленные в таблице, сформированы несколько условно, исходя только из преимущественных направлений роста. Так, если бы мы учитывали все направления, то чаще всего нам пришлось бы применять термин «панинвазивный рост»; в таблице 3 нам пришлось применить его в случаях, когда определить преимущественное направление сложно (см. пример на рис 1).

Таблица 3

Встречаемость различных вариантов преимущественного роста аденом гипофиза в группах пациентов, оперированных различными доступами

Эндо-супра п =83 Эндо-латеро п=69 Эндо-инфра п=74 Панинвазивный рост п=33

Транскраниальный доступ п= 100(100%) 45 из 100 (45%) 28 из 100 (28%) 11 из 100 (11%) 16 из 100 (16%)

Трансназальный доступ п=142(100%) 36 из 142 (25.4%) 40 из 142 (28.1 %) 61 из 142 (43.%) 5 из 142 (3.5%)

Двуэтапные операции п=17 (100%) 2 из 17 (11.8%) 1 из 17 (5.8 %) 2 из 17 (11.8%) 12 из 17 (70.6 %)

Из таблицы 3 видно, что в случаях с преимущественным интракраниальным ростом опухоли чаще применялись транскраниальные операции, а в других случаях, когда опухоль растет преимущественно в основание черепа - трансназальный доступ.

Экстренные показания к операции могут возникнуть в случаях, когда супраселлярный отдел опухоли вызывает блок третьего желудочка с развитием окклюзионной гидроцефалии, а также в случаях быстрого ухудшения зрения, обычно вследствие кровоизлияния в опухоль.

18

Противопоказания к плановому хирургическому лечению пациентов с гигантскими аденомами гипофиза во многом являются общими для нейрохирургии. В случаях, когда состояние пациента осложнено настолько, что удаление опухоли может оказаться чрезвычайно опасным для жизни, выполнялись паллиативные операции - шунтирующие операции с установкой систем Оммайя в желудочки мозга или в кисты опухоли. Пациентам с декомпенсированной сопутствующей соматической патологией при возможности необходимо провести предварительное соответствующее лечение.

Принципы выбора хирургического доступа для удаления гигантских аденом гипофиза в нашей клинике динамично менялись по мере накопления опыта и усовершенствования хирургических методик и появления нового оборудования.

Транскраниальный доступ предпочтителен при выраженной ассиметрии супраселлярной части; если интракраниальная часть гигантской аденомы гипофиза значительно больше интраселлярной, а также в ситуациях, когда супраселлярная часть опухоли имеет крупные вторичные узлы (особенно «бескапсульные»), что часто делают невозможным или опасным трансназальное удаление аденомы. Удаление транскраниальным доступом только вторичных узлов используется в качестве первого этапа, даже если основная часть гигантской аденомы расположена в основании черепа и подлежит удалению трансназальным доступом.

На выбор варианта удаления опухоли влияет и состояние зрительных функций. В случаях с выраженным снижением остроты зрения, и в случаях, когда оно не нарушено из-за наличия так называемого «переднего» варианта расположения хиазмы, предпочтение мы отдавали трансназальному доступу.

Небольшие размеры турецкого седла в большинстве случаев могут оказаться противопоказанием к трансназальной операции. Сам по себе факт инвазии опухоли в кавернозный синус еще не является показанием или противопоказанием к трансназальному или транскраниальному удалению опухоли, а вот медиальное смещение интракавернозного сегмента внутренней сонной артерии создает серьезную опасность при попытке трансназального удаления опухоли.

При прочих равных условиях, по нашему мнению, предпочтение следует отдавать трансназальному доступу, особенно у пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями. Более детально, хотя и весьма условно, этот алгоритм выбора доступа представлен на рисунке 3.

В случаях транскраниального удаления гигантских опухолей гипофиза нами использовались несколько стандартных доступов - односторонний (обычно правосторонний) субфронтальный, лобно-височный, бифронтальный и транскаллезный, а также экстрадуральный доступ к опухоли, распространяющейся в кавернозный синус.

Типичный субфронтальный доступ позволяет хорошо видеть передние, верхние и задние отделы супраселлярной части опухоли, поэтому он является

достаточным при отклонении супраселлярной порции опухоли вперед - на площадку основной кости, распространении ее в проекцию III желудочка и в межножковую цистерну. Однако он не дает хорошего обзора при распространении опухоли в сторону - латеральнее супраклиноидного отдела сонной артерии и под базальные отделы височной доли.

Поэтому более адекватным для удаления гигантских аденом гипофиза с выраженным латеральным распространением является лобно-височный доступ.

Бифронтальный доступ применялся нами нечасто, однако он позволяет получить максимальный обзор хиазмальной области (с двух сторон) при меньшей глубине операционной раны.

Кроме того, выполнение бифронтальной трепанации является методом выбора в случаях, когда пазуха лобной кости очень выражена (в некоторых наших наблюдениях объем пазухи достигал 80 - 90% объема лобной кости).

Рис. 3. Общий алгоритм выбора хирургического доступа.

Транскаллезный доступ был незаменим в ряде случаев, когда опухоль распространялась в проекцию III желудочка, что могло вызывать окклюзионную гидроцефалию. В нашей серии наблюдений он использовался у 6 больных. Во всех случаях он сочетался с лобно-височным, поскольку

20

опухоли имели сложную конфигурацию, одновременно распространяясь и в желудочковую систему и формируя узлы супра-, анте- и латероселлярно.

При массивном распространении аденомы в кавернозный синус интрадуральное удаление опухоли нами дополнялось экстрадуральным доступом (11 наблюдений). В этих случаях операция начиналась с выполнения расширенной лобно-височной трепанации с последующей интрадуральной ревизией околоселлярной области, основной целью которой было удаление вторичных узлов опухоли, что в сочетании с выведением ликвора значительно облегчало выполнение последующего экстрадурального доступа к кавернозному синусу.

Применение таких сложных доступов, как транскаллезный и экстрадуральный, было оправдано при определенных вариантах роста и распространения опухоли, но при этом не обеспечивало полной визуализации хиазмальной области.

Именно поэтому целесообразно применение их комбинации с традиционным интрадуральным (субфронтальным или лобно-височным). Это обеспечивало контроль за всеми отделами опухоли; при этом риск осложнений, связанных с самим удалением опухоли и с неполным ее удалением существенно снижался.

Все трансназальные операции проходили в положении больного полусидя, доступом по Girsh или Griffith под микроскопом и с рентгентелевизионным контролем в сагиттальной плоскости. При этом удаление супраселлярных отделов гигантских аденом имеет свои особенности. Обычно при выраженном супраселлярном распространении опухоли ее размер в 1,5 - 2 раза превышает вертикальный размер увеличенного опухолью турецкого седла. Даже при выполнении широкой трепанации входа в седло не удается отчетливо визуализировать самые верхние отделы опухоли и ее капсулы. В ряде случаев для этого нами использован эндоскопический контроль с помощью ригидного эндоскопа с углом обзора 45 и 70 градусов (10 случаев). Однако подобная методика дает хирургу возможность лишь увидеть неудаленную супраселлярную часть опухоли, но не позволяет низвести ее в зону, доступную манипуляциям. В таких случаях, мы применяли методику управляемой внутричерепной гипертензии. Увеличение внутричерепного давления достигалось путем эндолюмбального нагнетания физиологического раствора, что обеспечивало низведение капсулы опухоли в полость седла. В нашей серии наблюдений (142 больных) мы не имели каких-либо осложнений от применения методики управляемой внутричерепной гипертензии.

Удаление опухоли из кавернозного синуса при трансназальных операциях обычно осуществлялось через боковую стенку турецкого седла (она же медиальная стенка кавернозного синуса). Таким образом, удаление опухоли осуществлялось практически вслепую, «на ощупь», при этом визуализация сосудисто-нервных структур области кавернозного синуса была практически невозможна. В некоторых случаях удавалось «ощутить»

инструментом латеральную стенку синуса, и даже упругий тяж - сонную артерию.

В полости кавернозного синуса наиболее доступными были нижне -медиальные отделы опухоли. Возможность удаления верхне - латеральных отделов опухоли была ограничена в ситуациях, когда интракавернозный отдел внутренней сонной артерии был расположен в центре опухоли или смещен в медиальные отделы раздутого опухолью синуса.

Расположение гигантской опухоли гипофиза одновременно в структурах основания черепа (пазуха основной кости, решетчатый лабиринт, носоглотка и т.д.) и интракраниально (все варианты супра - и латероселлярного роста) в 17 случаях не позволило провести ее удаление с применением только одного хирургического доступа или одномоментной комбинации разных вариантов доступов (хотя в мировой литературе подобные варианты и описаны, по нашему мнению, подобные одномоментные операции являются достаточно травматичными и представляют существенный риск для больного). В подобных случаях, по нашему мнению, оправданным является разделение операции на несколько (обычно два) самостоятельных этапа.

Сначала мы выполняли транскраниальное удаление супраселлярной порции аденомы, что считаем более безопасным в случае послеоперационного кровоизлияния в неудаленную часть. Резекцию базальной части опухоли осуществляли трансназальным доступом через 3-4 месяца после первой операции. Этого срока было достаточно для развития надежного рубца на уровне диафрагмы седла и оболочки основания черепа, что существенно снижало риск интра- и послеоперационной назальной ликвореи, а следовательно, и риск послеоперационных инфекционных осложнений.

В настоящее время существенно расширяются показания к трансназальным операциям, осуществляемым «эндоскопическим» методом, то есть без использования хирургического микроскопа. Этим способом стали успешно удалять даже те опухоли, которые ранее требовали транскраниальных или двуэтапных операций. Однако его внедрение в клиническую практику института (Калинин П.Л., Фомичев Д.В.) произошло в 2006 году, а к этому времени набор нашей серии наблюдений был закончен.

Основные результаты хирургического лечения гигантских аденом

гипофиза

Если считать, что удаление гигантской аденомы сохраняет больному жизнь и, как правило, останавливает дальнейшее прогрессирование заболевания, то за положительный результат операции можно принимать не только случаи с улучшением состояния ("+" и "++"), но и случаи, когда динамики имевшихся симптомов не произошло.

Из таблицы 4 видно, что наилучший клинический результат лечения обеспечило трансназальное удаление гигантских аденом гипофиза - сумма случаев с отсутствием динамики ("О") или улучшением ("+" и "++") составила 71,7%.

Транскраниальное удаление обеспечило положительный результат в 59,5% случаев. Двуэтапная техника в 41,2%.

Кроме того, из таблицы 4 видно, что частота значительного ухудшения ("--") после транскраниальных операций в группе гигантских аденом больше - 32,2% (27 из 84) против 11,8% (15 из 127) после трансназальных операций (р<0,01). При сравнении частоты всех отрицательных результатов ("-" и "--") у выживших больных после обоих типов операций статистически достоверного различия не отмечено: 28,3% (36 из 127) и 39,3% (33 из 84), (р >0,05).

Таблица 4

«Эффективность» различных типов операции при ГАГ у выживших больных

"++" "0" 4<_it

Т/Н опер. 20 43 28 21 15

п=127* 15,7% 33,9% 22,1% 16,5% 11,8%

(100%)

Т/К опер. 21 17 12 7 27

п=84** 25.0% 20.2% 14.3% 8.3% 32.2%

(100%)

2-этап опер. 4 2 1 4 6

п=17*** 23,5% 11,8% 5,9% 23,5% 35,3%

(100%)

Всего 45 62 41 32 48

п=228 (19,8%) (27,2%) (18,0%) (14%) (21,0%)

(100 %)

*после трансназальных операций умерло 15 больных **после транскраниальных операций умерло 16 больных ***после 2этапных операций умерших не было

Однако чтобы не «порочить» тот или иной тип операции, следует отметить, что транскраниально удалялись самые сложные опухоли - более крупные по размеру и распространенные, нежели удалявшиеся трансназально. Это же можно сказать и относительно двуэтапных операций, когда большинство случаев «ухудшения» были связаны, в основном, с нарастанием или с появлением гипопитуитарных симптомов.

Из таблицы 5 видно, что в отношении зрения наилучшие результаты были достигнуты нами при трансназальном удалении опухолей. Несколько хуже они при транскраниальных и 2-этапных операциях.

Что касается другой неврологической симптоматики, то наилучший результат также обеспечивало трансназальное удаление опухолей.

В группе трансназально оперированных пациентов глазодвигательные нарушения исходно имелись у 29 больных (20,4%). Нарастание симптоматики после операции было отмечено только у 2 больных; симптоматика сохранилась у 13 больных; полный регресс достигнут у 10, частичный у 3 больных.

Таблица 5

Динамика основных клинических синдромов у выживших больных в зависимости от выбранного хирургического доступа для удаления ГАГ*

Трапспачалыпли

доступ

(142)

Улучшение* без динамики

Ухудшение

Транскраниальный доступ (100)

Улучшение

+ без динамики

Ухудшение

2-этапные операции (17)

Улучшение

+ без динамики

Ухудшение

Зрительные нарушения

111

86,0%

р=0,00043**

18

14,0% £=0,00087

57

65,6%

30

34,4%

11

64,7%

6

35,2

Неврологические нарушения

111

78,2% р=0,000

22

15,5% р=0,000

50

50,0%

46

46,0%

10

58,9%

7

41,1%

Эндокринные нарушения

95

72,5% р=0,0028

36 27,5% р=0,0519

53

58,9%

37

42,1%

И

64,7%

6

35,2%

* в таблицу включена часть умерших больных,у которых удалось успеть оценить функцию

** здесь и далее - при сравнении с соответствующим показателем при транскраниальном

удалении

Появление глазодвигательных расстройств после вмешательства у пациентов с нормальными глазодвигательными функциями до трансназальной операции отмечено в 8.4% (у 9 из 107 больных).

В группе больных оперированных транскраниальным интрадуральным доступом, глазодвигательные нарушения исходно отмечались у 14 больных (14,0%). Из них у 3 (23.1%) пациентов не отмечено динамики после операции, полный регресс отмечен у 4 (30.8%). Нарастание глазодвигательных расстройств отмечено у 6 из 13 (46,1%). Стойкое появление глазодвигательных расстройств отмечено у 33(39,7%) из 83 пациентов с нормальными глазодвигательными функциями до операции.

У 12 (12%) пациентов оперированных транскраниально для удаления опухоли применялся интра-экстрадуральный доступ. У 7 из них в послеоперационном периоде было отмечено появление или нарастание глазодвигательных нарушений, однако у большинства из них через несколько месяцев после выписки они регрессировали.

В группе двухэтапно оперированных пациентов исходно глазодвигательные нарушения были выявлены у 6 больных из 17. Из них после первого - транскраниалыюго этапа удаления опухоли нарастание глазодвигательных нарушений отмечено у 3 (50.0%), а у остальных 3 (50.0%)

больных они сохранились. При этом, только в одном случае во время первого этапа использовался экстрадуральный доступ. Появление после двухэтапных операций глазодвигательных расстройств отмечено у 4 из 11 (36,4%) пациентов с исходно нормальными глазодвигательными функциями. У 7 из И больных (63,6%) сохранные до операции глазодвигательные функции после операции не пострадали.

После второго - трансназалыюго этапа появления или нарастания симптоматики не отмечено ни у одного пациента.

Высокая частота появления и усиления глазодвигательных нарушений при транскраниальных операциях связана с удалением вторичных узлов опухоли. Именно при этом происходит повреждение нервов (анатомическое или функциональное). Анатомическое повреждение свойственно интрадуральному доступу. При экстрадуральном доступе удаление опухоли осуществляется между глазодвигательными нервами, что неизбежно сопряжено с их тракцией и временным ухудшением функций (такие послеоперационные глазодвигательные расстройства в большинстве случаев носят обратимый характер).

Кроме глазодвигательных нарушений, неврологические нарушения до операции проявлялись краниальным болевым синдромом, пирамидными и стволовыми нарушениями, эмоционально-личностными расстройствами, окклюзионной симптоматикой, эпилептическим синдромом.

После трансназальных операций у 10 пациентов, исходно имевших пирамидную недостаточность до транссфеноидального удаления, у 4 был отмечен ее регресс. Появление или усиление гемисиндрома было отмечено у 5 больных.

В группе больных оперированных транскраниально исходно пирамидные нарушения имелись у 13 пациентов, регресс этих нарушений был отмечен только у 5. Не было отмечено динамики у 6 больных. Появление пирамидных симптомов было отмечено у 13 пациентов. Частота возникновения гемисиндрома после транскраниалыюго удаления в два раза превысила аналогичные результаты трансназальных операций.

В группе больных оперированных в два этапа, не было отмечено динамики у 2 пациентов, исходно имевших гемисиндром. В этой группе пациентов не отмечено появления пирамидной недостаточности после двух операций. Таким образом, по этому показателю наилучший результат обеспечивает удаление опухоли в два этапа - в этой группе нами не было отмечено появления пирамидных нарушений.

В группе трансназально оперированных пациентов регресс стволовых нарушений в послеоперационном периоде был отмечен у 9 из 10 пациентов, у 4 не удалось оценить динамику из-за летального исхода в послеоперационном периоде.

В группе транскраниально оперированных больных регресс стволовых симптомов был отмечен у 12 из 17 пациентов, отсутствие динамики - у 1, и не удалось оценить динамику из-за летального исхода у 4 больных.

Появление стволовых симптомов после транскраниального удаления гигантской аденомы гипофиза отмечено у 2 пациентов этой группы.

После двуэтапного удаления только у 1 пациента было отмечено появление стволовых симптомов.

Эмоционально-личностные нарушения в группе больных, оперированных трансназально, исходно выявлялись у 12 пациентов. У 7 больных был отмечен регресс этих нарушений после операции, у 2 не отмечено динамики и у 3 не удалось оценить динамику из-за летального исхода. Появление эмоционально-личностных нарушений после операции было отмечено у 5 больных.

В группе пациентов, оперированных транскраниально, исходно эмоционально-личностные нарушения отмечались у 26 больных. После операции регресс этих нарушений был отмечен у 9 больных; не отмечено, какой либо динамики у 13 и у 4 не удалось оценить динамику из-за летального исхода. После операции появление эмоционально-личностных нарушений было отмечено у 13 больных.

В группе двухэтапно оперированных пациентов исходно имелись психические нарушения только у 1 пациента, не регрессировавшие после операции и у 1 пациента было отмечено появление новой симптоматики.

Окклюзионная симптоматика при гигантских аденомах гипофиза встречалась в нашей серии наблюдений у 6 пациентов оперированных трансназально и у 11 больных оперированных транскраниально. Во всех случаях произведенная операция обеспечила полный регресс внутричерепной гипертензии. Преходящее появление внутричерепной гипертензии отмечалось только у 1 пациента после трансназальной и у 1 после транскраниальной операции. В группе больных оперированных в два этапа не отмечалось гипертензионной симптоматики ни до, ни после лечения.

Таким образом, при комплексной оценке динамики неврологического статуса установлено, что наилучший результат обеспечивает трансназальное удаление гигантских аденом гипофиза - положительный эффект лечения (отсутствие отрицательной динамики или улучшение неврологического статуса после операции) был достигнут у 78,2% пациентов. Отрицательный результат (ухудшение) у 16,2%.

Удаление опухолей с выраженным интракраниальным распространением транскраниальным или двуэтапным способом сопряжено со значительно более высоким риском ухудшения неврологического статуса в послеоперационном периоде - ухудшение были отмечены в 46.0% и 41,1% соответственно.

Оценивая динамику эндокринных нарушений после различных вариантов хирургического лечения аденом гипофиза, можно отметить, что примерно у половины пациентов каждой группы не произошло динамики эндокринной симптоматики. Из таблицы № 5 видно, что средняя частота ухудшения эндокринного статуса, в основном выражающаяся в появлении или усилении гипопитуитарных нарушений составила от 27 до 42%.

Естественно, что, транскранналыю оперировались пациенты с опухолями более сложной конфигурации (супраселлярная часть которых не имела капсулы и/или была представлена несколькими узлами, инфильтрировала лобную, височную доли, внедрялась в желудочковую систему и т.д.). По видимому, этим, отчасти, обусловлены, существенно лучшие результаты трансназальных операций по сравнению с результатами транскраниальных операций по всем изученным параметрам. Однако не исключено, что немаловажным фактором, повлиявшим на результаты, является меньшая травматичность трансназальных вмешательств, при которых нет нужды в тракции мозга. Таким образом, если при наличии у больного гигантской аденомы гипофиза трансназальное удаление опухоли в принципе возможно, то целесообразно применять именно этот тип вмешательства, а не транскраниальное удаление аденомы.

Осложнения хирургического лечения ГАГ

Сразу после операции среди легких осложнений чаще всего встречалось умеренно выраженное нарастание гипопитуитарных синдромов; несахарный диабет; снижение зрения; послеоперационная ликворея, излеченная консервативными методами; умеренно выраженные воспалительные изменения в ликворе; цефалгический синдром, часто связанный с ликворной гипотензией или пневмоцефалией, а также соматические проблемы и т.д. Подавляющее большинство их них к моменту выписки регрессировали, но могли и сохраниться, главным образом, гипопитуитарные и зрительные.

Средне - тяжелые ранние послеоперационные осложнения были представлены в основном этим же "набором" патологических состояний, но выраженных уже в значительной степени и потребовавших в ряде случаев дополнительных мероприятий.

В частности, для лечения послеоперацинной ликвореи могла предприниматься повторная трансназальная операция для дополнительной пластики дефекта в дне седла и/или для установки баллона-катетера в пазуху основной кости. К ним мы относили случаи, когда для лечения тяжелых менингитов требовалось интратекальное введение антибатериальных препаратов. При значительном снижении зрения могла применяться чрезкожная электростимуляция зрительных нервов.

К средней тяжести осложнениям относилось и появление грубых глазодвигательных нарушений; развитие церебральных ишемических синдромов вследствие дисфункции мелких перфорирующих артерий или выраженного ангиоспазма магистральных сосудов, а также геморрагические осложнения, не проявившиеся дополнительными неврологическими дефектами и не потребовавшие повторного вмешательства.

К средне - тяжелым осложнениям, сохранившимся к моменту выписки, чаще всего относились соответствующие по тяжести нарушения зрения и глазодвигательных функций; требующие обязательной заместительной терапии выраженные гипопитуитарные синдромы; умеренно выраженные пирамидные нарушения.

К тяжелым осложнениям послеоперационного периода мы относили появление инвалидизирующих дефектов (слепота на оба глаза, птоз на единственный зрячий глаз, выраженные гемипарезы и т.п), а также геморрагические осложнения, приведшие к значительному ухудшению состояния больных и потребовавшие повторных операций. Кроме того, сюда относились случаи с появлением дисфункции гипоталамической области, проявлявшейся трудно компенсируемой нестабильностью жизненно-важных функций, полиорганной недостаточностью и т.п.

Учитывая, что значительная часть развившихся послеоперационных осложнений к моменту выписки больного регрессирует и, как правило, не несет угрозы для его жизни, то для оценки тяжести оставшихся на этот момент осложнений мы применяли критерий социально-трудовой адаптации:

Легкие осложнения - это появление или нарастание симптомов основного, сопутствующего или присоединившегося заболевания, которые существенно не ухудшили состояние и трудоспособность больного.

Средне - тяжелые осложнения - это те, которые сделали больного нетрудоспособным, но он в состоянии сам обслуживать себя.

Тяжелые осложнения - это те, при которых больной потерял способность трудиться, полноценно обслуживать себя и нуждается в постороннем уходе.

Если говорить о ранних послеоперационных осложнениях, то их основную часть составляли легкие и средне - тяжелые, которые отмечались более, чем у 60 % больных, практически вне зависимости от типа операции.

К моменту выписки многие из них регрессировали. Частота сохранившихся осложнений (зрительных, неврологических, эндокринных), которые предопределили результат лечения как неудовлетворительный (ухудшение) представлена в таблице 5.

В таблице 6 показана частота и структура, в основном, средне -тяжелых и тяжелых осложнений послеоперационного периода, которые во многом предопределяли неблагоприятный или летальный исход лечения. Они чаще отмечались после транскраниальных операций - 34 % больных, против 24.6 %, среди оперированных трансназально.

Из таблицы 6 видно, что после транскраниальных операций значительно больше НМК по ишемическому типу (50%), в то время как после трансназальных операций преобладают геморрагический вариант НМК (34.2%).

Доминирование ишемических осложнений после транскраниального удаления гигантских аденом связано с диссекцией сосудов Виллизиевого круга при выделении и удалении интракраниального отдела опухоли и почти

неизбежным риском их спазма или повреждения. В связи с этим, целесообразность тотального иссечения капсулы опухоли, которая интимно срастается с артериальными сосудами, в ряде случаев представляется сомнительной.

Таблица 6

Структура осложнений у больных с гигантскими аденомами гипофиза в

послеоперационном периоде*

Тип осложнений: Транскраниальные операции п=34 (34%) Трансназальные операции п=35(24.6%)

Кол-во % Кол-во %

НМК по геморрагическому типу 9 26.4% 12 34,2%

НМК по ишемическому типу 17 50.0% 3 8,6%

Менингит + ликворея 2 5.8% 14 40,0%

Соматические 6 17.6% 6 17,1%

Дыхательная недостаточность 30 88.2% 32 91.4%

Нарушения центральной гемодинамики 19 55.8% 17 48.6%

Гормонально-гомеостатические и водно-электролитные нарушения 33 97.0% 34 97.1%

Дисфункция ЖКТ 27 79.4% 25 71.4%

* в том числе приведших к летальному исходу

Высокую частоту геморрагических осложнений после трансназального удаления можно объяснить тем, что после удаления опухоли, обычно имеющего «интракапсулярный» характер, образуется большая по площади раневая поверхность. Гемостаз осуществляется тампонадой образовавшейся полости гемостатическим материалом, который в свою очередь может имбибироваться кровью и, в ряде случаев, вызвать масс - эффект. Использование коагуляции в супраселлярных отделах опухоли или в полости кавернозного синуса очень затруднительно. Возможно, что более широкое использование новых материалов для местного гемостаза приведет к их уменьшению.

После трансназальных операций однозначно намного больше осложнений, связанных с послеоперационной ликвореей и менингитом (40% против 5,8 % после транскраниальных операций).

Значительное количество послеоперационных назальных ликворей в нашей серии наблюдений связано с неадекватно проведенной пластикой основания черепа в конце трансназальной операции (отсутствие в то время клея, сидячее положение пациента и т.д). Современные герметизирующие материалы и проведение эндоскопических трансназальных операций в положении больного «лежа» позволяет уменьшить вероятность ликвореи и послеоперационных инфекционных осложнений. Частота остальных осложнений от типа операции не зависит (таблица 6).

Таблица 7

Частота различных по тяжести осложнений, сохранившихся к моменту _выписки после удаления ГАГ

Легкие Средние Тяжелые

Транскраниальное удаление п=84 27 32.9% 4 4.8% 3 3.6%

Трансназальное удаление п=127 22 17.2% 3 2.4% 2 1.6%

При выписке тяжелые осложнения сохранились у 3,6% больных после транскраниальной операции, и у 1,6% пациентов после трансназального вмешательства. К ним в основном относились появление гемипареза, утрата зрения, тяжелый гипопитуитаризм. Среди больных оперированных транскраниалыю, средне - тяжелые осложнения сохранились к моменту выписки у 4,8%, а после трансназальных операций у 2,4% больных. После двуэтапных операций таких осложнений не было (см. таблицу 7).

Результаты различных операций в зависимости от их радикальности

Степень радикальности выполненных операций оценивалась на основе шкалы, предложенной Frank G., Pasguini Е. (2002г):

1. Тотальное удаление - когда нет явных остатков опухоли при контрольных РКТ и\или МРТ, произведенных в ближайшем послеоперационном периоде.

2. Субтотальное удаление - когда оставшаяся часть опухоли была менее 20% исходного размера.

3. Частичное удаление - когда оставшаяся часть составляет от 20 до 50% исходного размера.

4. Недостаточное удаление - когда оставшаяся часть опухоли была более 50% от исходного размера.

При изучении результатов операций, различных по степени удаления опухоли, мы объединили «тотальное» и «субтотальное» удаление в условную категорию «радикальное» удаление. Это связано с тем, что в ранние после операции сроки далеко не всегда удается определить - удалена опухоль целиком, либо небольшой ее фрагмент остался?

Из таблицы 8 видно, что одномоментно чаще удавалось радикальная резекция опухоли трансназальным доступом. Естественно, что здесь необходимо помнить о различиях в топографии опухолей, удалявшихся трансназалыю и транскраниально. Последние были, как правило, более сложными.

Таблица 8

Радикальность хирургического лечения в зависимости от

хирургического доступа

Радикальное Частичное Неполное

удаление удаление удаление Всего

Трансназальный доступ 59* 72 11** 142

41.5% 50.7% 7.8% 100%

Транскраниальный 13* 51 36** 100

доступ 13.0% 51.0% 36.0% 100%

2-этапные операции 8 9 0 17

47.1% 52.9% 100%

Всего 80 132 47 259

30.9% 51.0% 18.1 % 100%

* частота радикального удаления транскраниальным и трансназальным доступом

различается статистически достоверно при Р=0,003 ** частота неполного удаления транскраниальным и трансназальным доступом

различается статистически достоверно при Р=0,002 Из таблицы 9 видно, что чем более радикально удалена опухоль (вне зависимости от хирургического доступа), тем более вероятно улучшение зрительных и других неврологических расстройств, тем лучше исход лечения и чаще наступает восстановление трудоспособности. И наоборот, чем больше размер неудаленной части опухоли, тем чаще встречается неудовлетворительный результат оперативного лечения у выживших больных.

Таблица 9

Послеоперационная динамика основных синдромов у выживших больных в зависимости от радикальности удаления ГАГ*

Радикальное удаление Частичное удаление Неполное удаление

(80) (132) (47)

Улучшение Улучшение Улучшение

+без Ухудшение +беэ Ухудшение +без Ухудшение

динамики динамики дииамики

Зрительные 64 11 94 31 21 12

нарушения 80.0% 13.7% 71.2% 23.5% 44.7% 25.5%

р=0,1545** р=0,0847

Неврологические 66 10 84 44 21 21

нарушения 82.5% 12.5% 63.6% 33.3% 44.7% 44.7%

р=0,0343 р=0,0007

Комплексная 54 21 75 47 19 12

оценка 67.5% 26.3% 56.8% 35.6% 40.4% 25.5%

эффективности р=0.1224 р=0,1571

операции

* в таблицу включена часть умерших больных, у которых удалось успеть оценить функцию ** здесь и далее - при сравнении с соответствующим показателем при частичном удалении

Наилучшую динамику трудоспособности после лечения обеспечило радикальное удаление - 83,8%. Частичное удаление обеспечивало хороший результат в 74,2%, а неполное удаление в 55,7% случаев.

При этом, как показатели улучшения, так и показатели ухудшения различаются статистически достоверно при радикальном и частичном удалении опухоли.

Таким образом, оправдано стремление к максимально возможному удалению ГАГ. Это делает обязательным использование всех возможных хирургических методик, направленных на визуализацию и резекцию труднодоступной части опухоли (двухэтапные операции, экстра-интрадуральные операции, использование эндоскопической техники и т.д.).

Причины летальности после хирургического лечения гигантских аденом

гипофиза

Показатели послеоперационной летальности изучены нами только в «современной» серии наблюдений, в которой точно известно количество оперированных и умерших больных с опухолями различных размеров. Для всех типов операций в современной серии наблюдений (2000 - 2005 г.г.) средняя летальность составила 1,7%. Среди ГАГ в современной серии из 86 оперированных транскраниальным доступом умерло 9 (10,5%) больных, а после 109 трансназальных операций умерло 8 (7,3%) больных. Статистически достоверных различий между этими показателями нет. После двуэтапных операций летальных исходов не было.

Из более чем 1800 оперированных за этот период больных с аденомами всех размеров умер 31 пациент; 17 из них (55%) имели аденомы гигантского размера. Все они показаны на рис. 4. и 5.

Несмотря на то, что гигантские аденомы удалялись субтотально, в них происходило кровоизлияние (набл. № 1, 3, 5, 6 на рис 4. и набл. № 2, 3, 4, 6 на рис. 5.), которое в ряде случаев сочеталось с гемотампонадой желудочковой системы, с развитием диэнцефального синдрома и полиорганной недостаточности. Приблизительно в таком же количестве случаев (7 набл.), как при частичном, так и при неполном удалении опухолей, развились НМК по ишемическому типу с формированием тяжелого диэнцефального синдрома (набл. № 2, 7, 9 на рис. 4. и набл. № 1, 5, 7, 8 на рис 5.).

Двое больных с гигантскими аденомами умерли по причинам связанными с операцией лишь косвенно. Один больной умер после субтоталыюго удаления аденомы (набл. № 4 на рис. 4.). В момент наложения последних швов у него развилась острая сердечная недостаточность (инфаркт миокарда?). Второй больной (набл. № 8 на рис. 4), не дожив до основной операции, умер от тромбоэмболии легочной артерии после дренирования желудочков и кисты опухоли. При гигантских опухолях с крупными кистами в нескольких случаях мы устанавливали в кистозную полость систему Оммайя в расчете на улучшение состояния тяжелых больных, предполагая,

что это позволит им легче перенести основное вмешательство. Кисты уменьшились, однако после операции, произведенной через 5 суток после дренирования в первом случае и через 2 недели - во втором, произошло кровоизлияние в полость кисты и оба больных умерли (набл. № 3 на рис.4, и набл. № 3 на рис. 5.). В одном из случаев, тяжесть состояния больного заставила прибегнуть нас к более сложному варианту с одновременным наружным дренированием и гидроцефальных боковых желудочков и кисты опухоли. Однако, не дожив до основной операции, он умер через сутки от тромбоэмболии легочной артерии (набл. № 8 на рис 4.).

Легальность 80 -90 г.г. - 35% Летальность 2000 - 2005 г.г. - 10,5 %

Рис.4. Все случаи летальных исходов после транскраниального удаления ГАГ (серия 2000-2005г.г.)

1-9- МРТ до удаления опухоли всех умерших пациентов, оперированных транскраниальным доступом

Ранее при таких опухолях трансназальные Летальность 2000 - 2005 г.г.-7,3%

операции практически не проводились

Рис.5. Все случаи летальных исходов после трансназального удаления ГАГ (серия 2000-2005г.г.)

1-8- МРТ до удаления опухоли всех умерших пациентов, оперированных трансназальным доступом

Двое больных с гигантскими аденомами умерли в поздние сроки после операции (на 75 и 54 сутки). В первом случае опухоль была удалена субтотально с последующим формированием постепенно рассосавшейся гематомы в полости капсулы опухоли (набл. № 5 на рис 4.).

Во втором случае также произведено практически полное удаление бескапсулыюй опухоли, распространявшейся под III желудочек и в заднюю черепную ямку (набл. № 6 на рис 5.). В обоих случаях механизм танатогенеза не отличался от типичного - постепенное формирование тяжелого диэнцефального синдрома с постепенным развитием полиорганной недостаточности.

ВЫВОДЫ

1. Среди пациентов с гигантскими аденомами гипофиза (ГАГ), более 60 мм в наибольшем диаметре, доля гормонально - неактивных опухолей и пролактином составляет 87,3%. Подавляющее большинство пациентов с ГАГ это женщины старше 40 лет и мужчины старше 60 лет.

2. Спектр клинических проявлений при ГАГ значительно шире, чем при обычных аденомах. Отличием клинической картины при ГАГ является частое наличие окклюзионной симптоматики и выраженных симптомов поражения образований гипоталамической области.

3. В диагностическом комплексе при ГАГ, помимо клинического обследования, необходимо применение полного комплекса нейровизуализационных методов с подробной детализацией варианта расположения хиазмы, соотношения взаимоотношение опухоли с сосудами Виллизиева круга, степень распространения опухоли на основание черепа и деструкции последнего.

4. Хирургическое лечение является методом выбора при установлении диагноза ГАГ, исключение составляют единичные случаи пролактин -секретирующих опухолей, при которых возможно проведение лечения агонистами дофамина.

5. Выбор оперативного доступа для удаления ГАГ определяется топографо-анатомическим вариантом роста опухоли, ее конфигурацией, а также общим состоянием больного. Трансназальный доступ обеспечивает лучшие результаты лечения по сравнению с транскраниальным вмешательством.

6. Абсолютные противопоказания к хирургическому лечению отсутствуют, а имеющиеся относительные противопоказания в большинстве случаев могут быть сняты специфической предоперационной подготовкой. При исходном тяжелом состоянии пациента (наличие выраженной сопутствующей соматической патологии, выраженные водно-электролитные нарушения, тяжелые неврологические нарушения) в качестве первого этапа лечения возможно осуществление паллиативных операций (шунтирующие операции и/или дренирование опухолевых кист).

7. Процент летальности при ГАГ в предшествующие годы достигал 35%; в настоящей серии наблюдений он снижен до 10,5% при транскраниальных операциях и до 7,3% после трансназальных вмешательств. Общая летальность для аденом всех размеров составляет 1,7%; при этом 55% летальных исходов происходит после удаления ГАГ.

8. При применении трансназальных вмешательств основное количество неблагоприятных исходов обусловлено с кровоизлиянием в неудаленную часть опухоли или в полость, образовавшуюся после удаления аденомы. При транскраниальных операциях основной причиной осложнений и летальности являются ишемические нарушения, чаще связанные со спазмом артериальных сосудов основания мозга.

9. Радикальность операции является основным фактором, влияющим на исход лечения. Использование всех современных хирургических методик, направленных на более полное удаление опухоли (двухэтапные операции, экстра - интрадуральные операции, использование эндоскопической техники), позволило в последние годы повысить радикальность оперативных вмешательств и существенно улучшить результаты хирургического лечения пациентов с гигантскими аденомами гипофиза.

10. Возможности для дальнейшего улучшения результатов лечения пациентов с гигантскими аденомами гипофиза связаны как с совершенствованием хирургической техники и тактики, так и с перспективами развития современной нейроэндокринологии, нейроанестезиологии и нейрореанимации.

Практические рекомендации

1. Аденомы гипофиза гигантского размера представляют собой сложную для хирургического лечения группу опухолей хиазмально-селлярной области. Поэтому их следует оперировать только в специализированных центрах, где есть возможность получить помощь не только квалифицированного нейрохирурга, но и специалистов смежных специальностей.

2. Для выбора варианта хирургического лечения обычно достаточно данных стандартного рентгенологического обследования - боковой краниографии и МРТ, позволяющих получить исчерпывающую информацию о размерах и распространении опухоли, наличии вторичных узлов опухоли и отношении магистральных сосудов к опухоли. В ряде случаев необходимо применение MP - ангиографии и тотальной АГ.

3. При преимущественном интракраниальном распространении аденом гипофиза, особенно при наличии вторичных узлов, показано применение транскраниального интрадурального доступа. Попытки удаления опухоли из кавернозного синуса при интрадуральном доступе не обеспечивают желаемой полноты удаления опухоли из кавернозного синуса.

Наиболее адекватным способом удаления опухоли из кавернозного синуса является транскраниальный экстрадуральный доступ.

4. Для удаления аденом гипофиза с преимущественным распространением в структуры основания черепа предпочтительнее применять трансназальный доступ, однако при врастании опухоли в кавернозный синус его возможности ограничены объемом опухоли и характерным смещением интракавернозного отдела внутренней сонной артерии.

5. В случаях одновременно выраженного распространения опухоли интракраниально и в структуры основания черепа наиболее адекватным способом удаления является двуэтапный. Во время первого -транскраниального этапа производится удаление интракраниальной части опухоли - супраселлярных отделов опухоли, ее вторичных узлов и опухоли из кавернозного синуса. Во время второго - трансназального этапа удаляется опухоль из структур основания черепа.

Список опубликованных работ по теме диссертации :

1. Результаты хирургического лечения больших и гигантских аденом гипофиза, врастающих в кавернозный синус комбинированным интра-экстрадуральным доступом / М.А. Кутин, Р.Б. Файзуллаев, А.Ю. Григорьев, Б.А. Кадашев, П.Л. Калинин, Ю.К. Трунин, А.Н. Шкарубо // Депонировано в ЦНМБ ММАим. И.М.Сеченова №Д-27382. - Москва, 1.10.2003.

2. Huge pituitary adenoma with cavernous sinus invasion. Results of using combined intra-extradural approach / B.A. Kadashev, M.A. Kutin, P.L. Kalinin, Yu.K. Trunin, A.N. Shkarubo, R.B. Faizullaev, S.N. Alexeev // 12th European Congress of Neurosurgery (September 7-12, 2003). - Lisboa, Portugal, 2003. - P. 394.

3. A.Shkarubo, R.Fayzullaev. Endoscopic and minimally-invasive surgery for skull base tumors using extracranial approach II 12th European Congress of Neurosurgeri.-Lisboa, Portugal, 7-12 September,2003.-Abstract Вook.-p.408.

4. Pituitary adenoma with cavernous sinus invasion: results of using different surgical approaches / P. Kalinin, B. Kadashev , M. Kutin, Y. Trunin, A. Shkarubo, R. Faizullaev , S. Alekseev // The 7th Asian-Oceanian International Congress on Skull Base Surgery (April 15-18,2004). - Taipei, Taiwan, 2004. - P. 109.

5. Treatment and recurrences in 303 pituitary adenomas / P. Kalinin, B. Kadashev, Y. Trunin, A. Grigoriev, S. Alekseev, A. Shkarubo, M. Kutin, R. Faizullaev // The 7th Asian-Oceanian International Congress on Skull Base Surgejy (April 15-18, 2004). - Taipei, Taiwan, 2004. - P. 109.

6. Трансназальные операции при больших и гигантских аденомах гипофиза / Ю.К.Трунин, Б.А.Кадашев, Д.В.Фомичев, С.Н.Алексеев, А.Н.Шкарубо, М.А.Кутин, Р.Б.Файзуллаев, Л.И.Астафьева, И.А.Воронина, П.Л.Калинин// Поленовские чтения: материалы научно-практической конференции (11-13 апреля 2005 г.). - С.-Петербург, 2005. - С. 257.

7. Транскраниальные операции при гигантских аденомах гипофиза с использованием различных доступов / Б.А. Кадашев, М.А. Кутин, Р.Б.

Файзуллаев, Ю.К. Трунин, П.Л. Калинин, А.Н. Шкарубо, С.Н. Алексеев, Л.И. Астафьева, И.А. Воронина // Поленовские чтения: материалы научно-практической конференции (11-13 апреля 2005 г.). - С.-Петербург, 2005. - С. 251.

8. Transnasal-transsphenoidal surgery for large and giant pituitary adenomas [Electronic resource] / Yu. Trunin, B. Kadashev, S. Alekseev, A. Shkarubo, M. Kutin, P. Kalinin, R. Faizullaev, D. Fomichev, L. Astafieva, I. Voronina // 13th World Congress of Neurological Surgery (June 19-24, 2005). - Morocco. -Marrakesh, 2005. - (web: www.marrakesh2005.org).

9. Recurrences in pituitary anenomas [Electronic resource] / P. Kalinin, B. Kadashev, A. Korshunov, M. Kutin, R. Faizullaev, Yu. Trunin, A. Shkarubo, S. Alekseev, L. Astafieva, I. Voronina // 13th World Congress of Neurological Surgery (June 19-24, 2005). - Morocco. - Marrakesh, 2005. - (web: www.marrakesh2005.org).

10. Transcranial surgery of giant pituitary adenomas [Electronic resource] / B. Kadashev, M. Kutin, R. Faizullaev, Yu. Trunin, P. Kalinin, A. Shkarubo, S. Alekseev, L. Astafieva, I. Voronina // 13th World Congress of Neurological Surgery (June 19-24, 2005). - Morocco. - Marrakesh, 2005. - (web: ww w. marrakesh2005.org).

11. Методика герметизации полости турецкого седла при эндоскопическом эндоназальном транссфеноидальном удалении аденом гипофиза // П.Л. Калинин, Д.В. Фомичев, Б.А. Кадашев, Ю.К. Трунин, Д.Н. Капитанов, С.Н. Алексеев, М.А. Кутин, Р.Б. Файзуллаев // Журнал вушних, носових и горлових хвороб. - Киев, 2006. -№ 3. - С. 217-218.

12. Проблема герметизации полости турецкого седла при эндоскопическом эндоназальном транссфеноидальном удалении аденом гипофиза // П.Л. Калинин, Д.В. Фомичев, Б.А. Кадашев, Ю.К. Трунин, Д.Н. Капитанов, С.Н. Алексеев, М.А. Кутин, Р.Б. Файзуллаев // Сборник научных статей 2-й научно-практической конференции оториноларингологов Южного Федерального округа (28-29 сентября 2006 г.). - Сочи. - Майкоп, 2006. - С. 71-72.

13. Транскраниальная хирургия гигантских аденом гипофиза / Б. Кадашев, М. Кутин, Р. Файзуллаев, Ю. Трунин, П. Калинин, А. Шкарубо, С. Алексеев, Д. Фомичев, Л. Астафьева, И. Воронина // Материалы IV съезда нейрохирургов России (18-22 июня 2006 г.). - М„ 2006. - С. 171-172.

14. Рецидивы аденом гипофиза / П. Калинин, Б. Кадашев, А. Коршунов, Ю. Трунин, С. Алексеев, А. Шкарубо, М. Кутин, Р. Файзуллаев, Д. Фомичев, И. Воронина, Л. Астафьева, Ю. Сиднева // Материалы IV съезда нейрохирургов России (18-22 июня 2006 г.). - М., 2006. - С. 173-174.

15. Первые результаты эндоскопического эндоназального транссфеноидального удаления аденом гипофиза (опыт 195 операций) / П. Калинин, Д. Фомичев, Б. Кадашев, Ю. Трунин, Д. Капитанов, С. Алексеев, М. Кутин, Р. Файзуллаев, А. Шкарубо // Материалы IV съезда нейрохирургов России (18-22 июня 2006 г.). - М„ 2006. - С. 174.

16. Транссфеноидальная хирургия гигантских аденом гипофиза / Ю. Трунин, Б.Кадашев, М.Кутин, Р.Файзуллаев, П. Калинин, А.Шкарубо, С.Алексеев, Д.Фомичев, Л.Астафьева, И.Воронина // Материалы IV съезда нейрохирургов России (18-22 июня 2006 г.). - М., 2006. - С. 227.

17. Surgical treatment of pituitary adenomas / В. Kadashev, P. Kalinin, J. Trunin, A. Shkarubo, S. Alexeev, M. Kutin, D. Fomichev, R. Fayzullaev, L. Astafieva, A. Turkin // Joint Meeting of the French and Russian Societies of Neurosurgery. -JMFRSN, 2006.-P. 41.

18. Паллиативные операции / Б.А. Кадашев, M.A. Кутин, А.Ю. Григорьев, Р.Б. Файзуллаев, // Аденомы гипофиза: клиника, диагностика, лечение / Под ред. проф. Б. А. Кадашева. - М„ 2007. - С. 246-250.

19. Осложнения хирургического лечения / Б.А. Кадашев, А.Н. Коновалов, П.Л. Калинин, М.А. Кутин, А.Ю. Григорьев, Р.Б. Файзуллаев // Аденомы гипофиза: клиника, диагностика, лечение / Под ред. проф. Б.А. Кадашева. -М„ 2007. - С. 255-260.

20. Послеоперационная летальность / Б.А. Кадашев, А.Н. Коновалов, А.Ю. Григорьев, Р.Б. Файзуллаев, П.Л. Калинин // Аденомы гипофиза: клиника, диагностика, лечение / Под ред. проф. Б.А. Кадашева. - М., 2007. - С. 260-264.

21. Эндоскопическая эндоназальная хирургия аденом гипофиза. Р.Б. Файзуллаев, П.Л.Калинин, Д.В. Фомичев, Д.Н. Капитанов, Б.А. Кадашев, Ю.К. Трунин, С.Н. Алексеев, М.А. Кутин,Л.И. Астафьева, О.Ф. Тропинская, А.Н. Шкарубо//Медицинский журнал Узбекистана №6-2007г-с89-93.

22. Endoscopic endonasal transsphenoidal removal of pituitary adenomas: experience with 300 patients / P. Kalinin, D. Fomichev, B. Kadashev, J. Trunin, D. Kapitanov, S. Alekseev, M. Kutin, R. Faizullaev, L. Astafieva, A. Shkarubo // Neuroendoscopy 2007: 4th World Conference of the International Study Group of Neuroendoscopy (May 9-12, 2007). - Paris - Versailles, 2007. - P. 87-88.

23. Endoscopic endonasal transsphenoidal adenomectomy - results of 310 operations / P. Kalinin, D. Fomichev, B. Kadashev, U. Trunin, D. Kapitanov, S. Alekseev, M. Kutin, R. Faizullaev, A. Shkarubo, L. Astafieva // Black Sea neurosurgical congress (October 1-3, 2007). - Olginka, Krasnodar area, Russia, 2007. - P. 63-64.

24. Selection of approach and results of surgery of giant pituitary adenomas / B. Kadashev, M. Kutin, R. Faizullaev, P. Kalinin, A. Shkarubo, U. Trunin, D. Fomichev, S. Alekseev, L. Astafieva // Black Sea neurosurgical congress (October

1-3,2007). - Olginka, Krasnodar area, Russia, 2007. - P. 41.

25. Trans-sphenoidal surgery for giant pituitary adenomas / M. Kutin, B, Kadashev, R. Faizullaev, P. Kalinin, J. Trunin, S. Alekseev Skull Base (An interdisciplinary approach): 8th Congress of the European Skull Base Society (May

2-5,2007).-Prague, 2007. - Vol. 17 (Suppl. 1).-P. 41.

26. Transcranial surgery for giant pituitary adenomas / M. Kutin, B. Kadashev, R. Faizullaev, P. Kalinin, J. Trunin, S. Alekseev // Skull Base (An interdisciplinary approach): 8th Congress of the European Skull Base Society (May 2-5, 2007). - Prague, 2007. - Vol. 17 (Suppl. 1). - P. 41-42.

27. Endoscopic endonasal transsphenoidal removal of pituitary adenomas: experience with 300 patients / M. Kutin, B. Kadashev, R. Faizullaev, P. Kalinin, J. Trunin, S. Alekseev // Skull Base (An interdisciplinary approach): 8th Congress of the European Skull Base Society (May 2-5, 2007). - Prague, 2007. - Vol. 17 (Suppl. 1).-P. 42.

28. Surgery for giant pituitary adenomas / M. Kutin, B. Kadashev, R. Faizullaev, P. Kalinin, Y. Trunin, D. Fomichev, S. Alekseev, A. Shkarubo // 13th EANS Congress of the European Association of Neurosurgical Societies (September 2-7, 2007). - Glasgow, UK, 2007. - P. LXIII.

29. Complications of endoscopic endonasal transsphenoidal adenomectomy / P. Kalinin, D. Fomichev, B. Kadashev, U. Trunin, D. Kapitanov, S. Alekseev, M. Kutin, R. Faizullaev, L. Astafieva, A. Shkarubo // 13' EANS Congress of the European Association of Neurosurgical Societies (September 2-7, 2007). -Glasgow, UK, 2007. - P. LXIII- LXIV.

30. Ринологические аспекты эндоскопического эндоназалыюго удаления аденом гипофиза / П.Л. Калинин, Д.В. Фомичев, Д.Н. Капитанов, Б.А. Кадашев, Ю.К. Трунин, С.Н. Алексеев, М.А. Кутин, Р.Б. Файзуллаев, В.В. Громова, А.А. Имаев // Вестник оториноларингологии. - 2007. - № 4. - С. 10-13.

31. Методика эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии / П.Л. Калинин, Д.В. Фомичев, Б.А. Кадашев, Ю.К. Трунин, Д.Н. Капитанов, С.Н. Алексеев, М.А. Кутин, Р.Б. Файзуллаев, А.Н. Шкарубо, А.Ю. Лубнин // Журнал вопросы нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко. - 2007. - № 4. - С. 42-45.

32. Методика эндоскопического эндоназального транссфеноидального удаления аденом гипофиза / П.Л. Калинин, Д.В. Фомичев, Б.А. Кадашев, М.А. Кутин, Р.Б. Файзуллаев // Эндоскопическая хирургия. - 2008. - № 3. - С. 20-26.

33. Расширенные эндоскопические эндоназальные транссфеноидальные доступы в хирургии основания черепа / П.Л.Калинин, Д.В.Фомичев, М.А.Кутин, Б.А.Кадашев, Р.Б.Файзуллаев // Журнал вопросы нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко. - 2008. - № 4. - С. 28-31.

34. Клиническая картина, диагностика и результаты первичной медикаментозной терапии больших и гигантских пролактин-секретирующих аденом гипофиза /Л.И.Астафьева, Б.А.Кадашев, П.Л.Калинин, М.А.Кутин.,

A.Н.Шкарубо, Д.В Фомичев., Р.Б.Файзуллаев, С.Н Алексеев., Ю.Г.Сиднева,

B.Д.Тенедиева, О.Ф.Тропинская// Журнал вопросы нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко. - 2008. - № 4. - С. 20-24.

35. Пластика дефектов основания черепа после транссфеноидальных эндоскопических операций / П.Л.Калинин, Д.В.Фомичев, Б.А.Кадашев, М.А.Кутин, Р.Б.Файзуллаев//Врач. - 2008,- № 12,- С. 60-63.

36. Ксеноновая анестезия при трансназальном эндоскопическом удалении гигантских аденом гипофиза. Рылова А.В., Лубнин А.Ю., Салова Е.М., Файзуллаев Р.Б.// Материалы IX сессии МНОАР 28марта 2008г-С. 34.

37. Случай тяжелого ишемического повреждения шейного отдела спинного мозга при траисназосфеноидальном удалении аденомы гипофиза. А.Ю. Лубнин, Р.Б. Файзуллаев, Ю.К. Трунин, И.А.Воронина, A.A. Огурцова, Э.И. Исагулян, В.А.Шабалов \\ Анестезиология и реаниматология-2008-№2-С.94-98.

38. . Результаты эндоскопической эндоназальной хирургии аденом гипофиза (опыт 300 операций) / П. Калинин, Д. Фомичев, М. Кутин, Р. Файзуллаев, // Казанский медицинский журнал - 2009 - № 1 С. 28-29

39. Выбор тактики лечения гигантских пролактин- секретирующих аденом гипофиза/Л.И.Астафьева, Б.А.Кадашев, П.Л.Калинин, М.А.Кутин., Р.Б.Файзуллаев, Ю.Г.Сиднева, В.Д.Тенедиева, О.Ф.Тропинская// Журнал вопросы нейрохирургии им. академика H.H. Бурденко. - 2009. - № 1. - С. 21-23.

Список сокращений

АД - артериальное давление

АКТГ - адренокортикотропный гормон

ВСА - внутренняя сонная артерия

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ГАГ - гигантские аденомы гипофиза

ГНА - гормонально неактивная аденома гипофиза

ЗЧЯ - задняя черепная ямка

ИГХ - имунногистохимия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

НМК - нарушение мозгового кровообращения.

СТГ - соматотропный гормон

ТМО - твердая мозговая оболочка

ТЭЛА - тромбоэмболия ветвей легочной артерии

ЖКТ - желудочно кишечный тракт

Заказ № 89/02/09 Подписано в печать 16.02.2009 Тираж 150 экз. Усл. п.л. 2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 649-83-30 v } / www. cfr.ru ; e-mail: info@cfr. ru

Цель исследования.10

Задачи исследования:.10

Новизна исследования.11

Практическая значимость.12

Апробация работы.123

ВЫВОДЫ

1. Среди пациентов с гигантскими аденомами гипофиза (ГАГ), более 60 мм в наибольшем диаметре доля гормонально-неактивных опухолей и пролактином составляет 87,3%. Подавляющее большинство пациентов с ГАГ, это женщины старше 40 лет и мужчины старше 60 лет.

2. Спектр клинических проявлений при ГАГ значительно шире, чем при обычных аденомах. Отличием клинической картины при ГАГ является частое наличие окклюзионной симптоматики и выраженных симптомов поражения образований гипоталамической области.

3. В диагностическом комплексе при ГАГ, помимо клинического обследования, необходимо применение полного комплекса нейровизуализационных методов с подробной детализацией варианта расположения хиазмы, соотношения взаимоотношений опухоли с сосудами Виллизиева круга, степень распространения опухоли на основании черепа и деструкции последнего.

4. Хирургическое лечение является методом выбора при установлении диагноза ГАГ, исключение составляют единичные случаи пролактин -секретирующих опухолей, при которых возможно проведение лечения агонистами дофамина.

5. Выбор оперативного доступа для удаления ГАГ определяется топографо-анатомическим вариантом роста опухоли, ее конфигурацией, а также общим состоянием больного. Трансназальный доступ обеспечивает лучшие результаты лечения по сравнению с транскраниальным вмешательством.

6. Абсолютные противопоказания к хирургическому лечению отсутствуют, а имеющиеся относительные противопоказания в большинстве случаев могут быть сняты специфической предоперационной подготовкой. При исходном тяжелом состоянии пациента (наличие выраженной сопутствующей соматической патологии, выраженные водно-электролитные нарушения, тяжелые неврологические нарушения) в качестве первого этапа лечения возможно осуществление паллиативных операций (шунтирующие операции и/или дренирование опухолевых кист).

7. Процент летальности при ГАГ в предшествующие годы достигал 35%; в настоящей серии наблюдений он снижен до 10,5% при транскраниальных операциях, и до 7,3% после трансназальных вмешательств. Общая летальность для аденом всех размеров составляет 1,7%; при этом 55% летальных исходов происходит после удаления ГАГ.

8. При применении трансназальных вмешательств основное количество неблагоприятных исходов обусловлено с кровоизлиянием в неудаленную часть опухоли или в полость, образовавшуюся после удаления аденомы. При транскраниальных операциях основной причиной осложнений и летальности являются ишемические нарушения, чаще связанные со спазмом артериальных сосудов основания мозга.

9. Радикальность операции является основным фактором, влияющим на исход лечения. Использование всех современных хирургических методик, направленных на более полное удаление опухоли (двуэтапные операции, экстра - интрадуральные операции, использование эндоскопической техники) позволило в последние годы повысить радикальность оперативных вмешательств и существенно улучшить результаты хирургического лечения пациентов с гигантскими аденомами гипофиза.

10. Возможности для дальнейшего улучшения результатов лечения пациентов с гигантскими аденомами гипофиза связаны как с совершенствованием хирургической техники и тактики, так и с перспективами развития современной нейроэндокринологии, нейроанестезиологии и нейрореанимации.

Практические рекомендации

1. Аденомы гипофиза гигантского размера представляют собой особую, сложную для хирургического лечения группу опухолей хиазмально-селлярной области, они должны быть оперированы в специализированных медицинских центрах, где есть возможность получить помощь не только квалифицированного нейрохирурга, но и специалистов смежных специальностей.

2. При выборе варианта хирургического лечения пациентов обычно достаточно данных стандартного рентгенологического обследования -боковой краниографии и МРТ, позволяющих получить исчерпывающую информацию о размерах и распространении опухоли, наличии вторичных узлов опухоли и отношении магистральных сосудов к опухоли. В ряде случаев необходимо применение MP - ангиографии и тотальной АГ.

3. При преимущественном интракраниальном распространении аденом гипофиза, особенно при наличии вторичных узлов, показано применение транскраниального интрадурального доступа. Попытки удаления опухоли из кавернозного синуса при интрадуральном доступе не обеспечивают желаемой полноты удаления опухоли из кавернозного синуса. Наиболее адекватным способом удаления из кавернозного синуса является транскраниальный экстрадуральный доступ.

4. Для удаления аденом гипофиза с преимущественным распространением в структуры основания черепа предпочтительнее применять трансназальный доступ, однако при врастании опухоли в кавернозный синус его возможности ограничены объемом опухоли и характерным смещением интракавернозного отдела внутренней сонной артерии.

5. В случаях одновременно выраженного распространения опухоли интракраниально и в структуры основания черепа наиболее адекватным способом удаления является двуэтапный. Во время первого -транскраниального этапа производится удаления интракраниальной части опухоли - супраселлярных отделов опухоли, её вторичных узлов и опухолей из кавернозного синуса. Во время второго - трансназального этапа удаляется опухоль из структур основания черепа.