Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Осложнения в ранние сроки после операции у больных с аденомами гипофиза

На правах рукописи

ГРИГОРЬЕВ Андрей Юрьевич

I. О Дг и ¿УМ ОСЛОЖНЕНИЯ В РАННИЕ СРОКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С АДЕНОМАМИ ГИПОФИЗА.

14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2003 г.

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте нейрохирургии имени академика Н.Н.Бурденко РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Кадашсв Б.А.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Касумова С.Ю. доктор медицинских наук, профессор Корниенко В.Н.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Коршунов А.Г. доктор медицинских наук, профессор Сарибекян А.С.

Ведущее учреждение:

Научно-исследовательский институт неврологии РАМН

Защита состоится «23» декабря 2003 г в 13 часов на заседании Диссертационного совета № Д.001.025.01 Научно-исследовательского института нейрохирургии имени академика Н.Н.Бурденко РАМН

(125047, г.Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д.16, тел.(095) 251-35-42)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института нейрохирургии имени академика Н.Н.Бурденко РАМН.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы:

В хирургии важен периодический анализ факторов, влияющих на исход операции. В последние годы отмечено значительное изменение как частоты, так и структуры послеоперационных осложнений и летальности при аденомах гипофиза (Cinc I. 1997; Zacur Н. 1999; Semple P. 1999; Kreutzer J. 2001; Massoud A.1997; Nilsson В. 2000 и др.). Это связано с несколькими причинами - с более ранней диагностикой аденом гипофиза, расширением показаний к транссфеноидальным операциям и применению комбинированных доступов при удалении гигантских аденом.

В частности, расширены показания к трансназальному доступу при крупных опухолях. Применение эндоскопического контроля (Jho H.D., 1992; R.Fahlbush, 1995; Шкарубо А.Н., 1996) позволило ревизовать недоступные для прямого обзора участки, что дает возможность производить более радикальное удаление опухоли. Управляемая интраоперационная внутричерепная гипертензия (Hardy J., 1971; Wilson, 1972; Ebersold, 1986; Divhiis 1989; Алексеев C.H. 1994), применяемая при значительном супраселлярном распространении опухоли для низведения ее в поле зрения хирурга также дала возможность радикально удалять крупные эндо-супраселлярные аденомы.

Более широкое применение базальных доступов, а особенно экстрадурального доступа к кавернозному синусу (Al-Mefty О. 1988, Hakuba А. 1989, V.Dolens 1997, Кадашев Б.А. с соавт. 2003) дало возможность более радикально и менее травматично удалять опухоли из кавернозного синуса. Разработка двухэтапных операций, когда раздельно применяются транскраниальный и трансназальный доступы к разным отделам опухоли позволила во многом решить проблему хирургического лечения гигантских аденом, внедряющихся как в полость, так и в структуры основания черепа (K.Burian 1980, Б.А.Кадашев, Калинин П.Л. 1995). Усовершенствовано анестезиологическое и реаниматологическое обеспечение, что позволяет проводить сложные оперативные вмешательства у больных с отягощенным соматическим статусом. Благодаря суточному мониторировашпо ряда показателей стало возможно выявление различных нарушений гомеостаза у оперированных пациентов в самом начале их проявлений и т.п.

Прогресс при хирургическом лечении аденом гипофиза несомненно способствовал уменьшению частоты послеоперационных осложнений и летальности. Так в 70-х годах летальность после трансназальных операций составляла около 2,5% (Black Р. 1986, Fahlbucsh R. 1987) и около 12% после транскраниальных (Symon L. 1979, Valtonen S. 1986). В настоящее врем она составляет 0-1%% после трансназальных (Ciric I., 1997; Zacur Н., 1999; Sem-

pie P.,1999; Kreutzer J. 2001; Massoud A.1997) и около 4-6%% после транскраниальных операций (Giovanelli М. 1996, Patterson R.H. 1996, Б.А.Кадашев 2002).

Основными причинами ранних послеоперационных осложнений и летального исхода в настоящее время являются: кровоизлияние в неудаленные части опухоли и соседние мозговые структуры с последующим развитием отека мозга; расстройство кровообращения в гипоталамусе с развитием гипоталамо-гипофизарной недостаточности; травматическое повреждение лобных долей; повреждение магистральных сосудов мозга и др. (Raymond J, Hardy J. 1997, Chen G. 1998). Более активная тактика проведения трансназальных операций привела к увеличению доли послеоперационной назальной ликвореи и связанных с этим инфекционных осложнений. Причины и характер послеоперационных осложнений зависят также от тяжести предоперационного состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний и т.п.

Исходя из того, что в последние годы существенно изменились методики удаления аденом и возросла доля радикальных операций нам представилось целесообразным выявить основные причинно-следственные связи и факторы риска приводящие к неблагоприятному исходу при современном уровне развития хирургии аденом гипофиза.

Цель работы:

Провести анализ структуры и причин ранних осложнений у больных, оперированных по поводу аденом гипофиза и на этой основе, по возможности, уточнить показания и противопоказания к операциям, производимым различными доступами, уточнить оптимальный объем операций при различных по локализации и распространенности аденомах гипофиза.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ структуры и частоты послеоперационных осложнений, включая фатальные, в сериях наблюдений за 1979-88 и 1988-97 гг. на основе данных электронного отдела информации и историй болезней архива НИИ НХ им. Н.Н.Бурденко.

2. Уточнить факторы, приводящие к послеоперационным осложнениям на основе анализа историй болезни, протоколов операций и данных аутопсий.

3. Выявить основные причины летального исхода после удаления аденом гипофиза различивши доступами.

4. Провести сравнительный анализ результатов лечения первично и повторно оперированных больных.

Материал и методы исследования:

• Ретроспективный анализ результатов хирургического лечения, оперированных в НИИ НХ им.Н.Н.Бурденко с 1988 по 1997 гг. по поводу аденом гипофиза на основе оценки данных историй болезни, рентгенологических исследований, протоколов операций и протоколов секции умерших за этот период больных.

• Математическая обработка полученных данных.

Научная новизна и практическая значимость:

• На основе сравнения групп больных, оперированных с 1979-88 и 1988-97 гг. показано изменение структуры послеоперационных осложнений и летальности, обусловленное изменением методики удаления опухолей.

• Впервые на основе изучения большой серии современных наблюдений изучены и систематизированы причины возникновения ранних послеоперационных осложнений.

• Определены основные причинно-следственные связи появления тяжелых осложнений, приводящих к летальному исходу и определены группы больных, у которых риск летального исхода наиболее высок.

Положения, выносимые на защиту:

Трансназальный доступ предпочтительнее при аденомах с преимущественным расположением в структуры основания черепа.

Преимущественное иптракраниальное распространение аденом, особенно с наличием вторичных узлов, является показанием для транскраниального доступа.

При опухолях, инвазирующих кавернозный синус выбор доступа зависит от объема опухоли в синусе и позиции интракавернозной части сонной артерии.

При выборе хирургического доступа при удалении аденом гипофиза с эндо-супраселлярным0,1 распространением в случаях с небольшим или средним размером опухоли очевидно преимущество трансназального доступа. В группе аденом большого и гигантского размера необходим дифференцированный подход, основанный на учете особенностей каждого клинического случая (возраст, вариант расположения хиазмы и т.п.).

Наиболее частой причиной летального исхода после удаления аденом гипофиза является нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому, ишемическому или смешанному типам.

Наиболее высокий уровень послеоперационной летальности после транскраниальных или трансназальных операций отмечается в группе пациентов старше 60 лет - 7,5% (р<0,05).

Наиболее высокий уровень летальности отмечен в группе больных с гигантскими аденомами гипофиза - 20,2% и с выраженным инвазивным ростом опухоли в основание черепа достигает до 22,7%. При сочетании этих признаков летальность достигает 33,3%.

Внедрение в практику:

Предложенные рекомендации при выборе метода хирургического лечения больных с аденомами гипофиза используются в практике работы НИИ нейрохирургии им.акад.Н.Н.Бурденко РАМН.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 171 странице, состоит из введения, четырех глав, заключений, выводов и приложения. Работа иллюстрирована 61 рисунком, 75 таблицами. Библиографический указатель содержит 64 отечественных и 97 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы:

В анализ включено 2209 пациентов с аденомами гипофиза, оперированных в НИИ нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко РАМН в период с 1988 по 1997 гг. Транскраниальным доступом оперировано 839, трансназальным 1331 больных и еще 39 больных оперировано двух-этапным методом. Им проведено 2308 операций, включая операции по поводу рецидива или продолженного роста опухоли.

Больные были распределены на 2 группы по первичности оперативного вмешательства в связи с предположением, что характер и частота осложнений после первичных и повторных операций могли быть разными.

Группа первично оперированных больных составила 1981 наблюдение. В группу повторно оперированных вошло 249 случаев, из них 189 больных первично были оперированы ранее 1988 года, а 60 больных - в период с 1988 по 1997 гг.

Современная (собственная) серия наблюдений, охватывающая период 1988-97 гг. по изложенным ниже причинам была разделена еще и на следующие группы:

Группа «А» - в нее вошли все больные, оперированные в 1993-94 гг., которая составила 457 наблюдений, из них изучена детально 401 история болезни и вся необходимая информация по больным занесена в базу данных согласно разработанной ранее «Карте больного аденомой гипофиза», осуществлен пересмотр рентгеновских снимков, KT и ЯМР у 139 оперированных больных, детально изучены осложнения, возникшие у больных в послеоперационном периоде. Она использована как для оценки «эффективности лечения», так и для структуры и частоты различных осложнений.

Группа «Б» - в нее вошли все больные, оперированные в 1988-92 гг. и 1995-97 гт. Она сформирована на основе данных статистического отдела института и отделенческого журнала регистрации больных и включает в себя 830 из 1752 наблюдений. Информация о течении послеоперационного периода в ней изучена менее детально, чем в группе «А» и поэтому она использована только для оценки «эффективности лечения», при которой делается акцент на степень социально-трудовой адаптации, но утрачивается информация о ряде осложнений.

Отдельно рассмотрена группа умерших больных, оперированных за период с 1988 по 1997 гг. (87 наблюдений). Она обработана по той же программе, что и группа «А», а также в ней изучены протоколы секции (если таковая была), верифицирующие локализацию опухоли, радикальность операции, причины смерти и т.д.

Также проведено сравнение наших наблюдений с «архивной» группой «В» - это серия из 1396 наблюдений, описанных Б.А.Кадашевым за 1979-88 гг., в которой в 934 случаях детально изучены основные распределения среди больных, такие как: пол, возраст, клиника основного заболевания, наличие сопутствующих заболеваний и т.п., а также среди опухолей: топографо-анатомический тип, размер, гормональная активность и т.п. Им были изучены результаты хирургического лечения аденом гипофиза транскраниальным и трансназальным доступами - результаты операций, наличие и характер осложнений, причины летального исхода и многое другое.

В «современной серии» мужчины составили 41,9% (925 больных), женщины 58,1% (1284 больных). Осложнения и их причины были изучены в зависимости от различных факторов:

• возраста пациента - от 4 до 92 лет;

• размера опухоли - микроаденомы (<15 мм), небольшие (от 16 до 25 мм, средние (от 26 до 35 мм), большие (от 36 до 59 мм), гигантские (свыше 60 мм);

• анатомо-топографического варианта роста - эндоселлярные, эндо-супраселлярные, экстраселлярные с умеренной инвазией в основание черепа, экстраселлярные с выраженной инвазией в основание черепа;

• гормональной активности - АКТГ-секретирующие, СТГ-секретирующие, про-лактин секретирующие, смешанные и гормонально неактивные.

Для анализа результатов лечения и тяжести осложнений учитывались такие параметры, как исходная тяжесть состояния больного, динамика трудоспособности, динамика основного и второстепенных синдромов.

Припципы оценки тяжести осложнений.

Разработка правил оценки тяжести осложнений у больных, оперированных по поводу аденом гипофиза оказалась методологически сложной задачей. Так необходимо различать:

• тяжесть течения послеоперационного периода. Она рассматривается как степень возникшей угрозы для жизни больного и может быть связана с характером заболевания и операции и\или с обострением сопутствующего или с появлением присоединившегося заболевания.

• тяжесть появившихся преходящих осложнений. Они могут иметь различный характер и обуславливать тяжесть течения послеоперационного периода от легкого до тяжелого и\или быть связаны с появлением не угрожающих жизни различных по тяжести нарушений важных функций, таких как грубое снижение зрения, нарушение функции глазодвигательных нервов.

• тяжесть осложнений, сохранившихся на момент оценки результата операции, т.е. в нашем случае - на момент выписки больного. Ее определение основывается на критериях социально-трудовой адаптации.

о Легкие осложнения - это появление или нарастание симптомов основного, сопутствующего или присоединившегося заболевания, которые существенно не ухудшили состояние и трудоспособность больного, о Среднетяжелые осложнения - это те, которые сделали больного нетрудоспособным, но он в состоянии сам обслуживать себя, о Тяжелые осложнения - это те, при которых больной потерял способность трудиться, полноценно обслуживать себя и нуждается в постороннем уходе.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты хирургического лечения н анализ осложнений.

Одной из основных задач являлось сравнительное изучепие результатов операций транскраниальным и трансназальным доступами у пациентов с различными топографо-анатомическими вариантами роста аденом гипофиза, определение структуры послеоперационных осложнений в зависимости от разных факторов. Помимо этого, по возможности было проведено сравнение результатов однотипных операций в двух сериях наблюдений: «современной» (1988-97 гг.) и «архивной» (1979-88 гг.). Это представлялось целесообразным для того, чтобы представить, как изменились результаты хирургического лечения аденом гипофиза в условиях совершенствования диагностической и хирургической техники, расширения показаний к различным типам операций.

Сравнение результатов в группах больных с аденомами гипофиза, разделенных по анатомо-топографическому варианту роста опухоли проводилось на основе такого интегра-тивного показателя как «эффективность лечения», а также по динамике эндокринного, зрительного и неврологического синдромов. Также изучалась частота и структура различных по тяжести послеоперационных осложнений, носивших как трапзиторный характер, так и сохранившихся у больного к моменту выписки из стационара.

Эффективность трансназального удаления эндоселлярных аденом (транскраниальные операции при таких опухолях не проводились) в двух сериях наблюдений оценивалась по динамике эндокринных нарушений. Выявлена тенденция к снижению часто™ появления или нарастания пшопитуитарных синдромов в «современной» серии наблюдений: 8,3% против 13,9% в «архивной» серии. Также отмечено снижение частоты появления менингитов в «современной» серии наблюдений и отсутствия тяжелых осложнений, имевших место в «архивной» серии.

В настоящее время показания к применению транскраниального и трансназального доступов при разных анатомо-топографических вариантах эндо-экстраселлярного роста аденом гипофиза достаточно четко разграничены. Так трансназальный доступ явно предпочтительнее при аденомах с преимущественным расположением в структурах основания черепа. Преимущественное интракраниальное распространение аденом, особенно с наличием вторичных узлов, является показанием для транскраниального доступа. При опухолях, инвази-рующих кавернозный синус выбор доступа зависит от объема опухоли в синусе и позиции интракавернозной части сонной артерии.

Вместе с тем существует «пограничная» группа, где оба метода конкурируют между собой, а именно у больных с эвдо-супраселлярным0'1 распространением аденом гипофиза

(«нулевая» или «первая» степень инфильтративного роста по использованной нами классификации характеризуется отсутствием обрастания супраселлярной частью опухоли внутричерепных сосудов, нервов и\или инвазии опухоли в желудочковую систему).

В целом частота развития осложнений после трансназ&тьных операций ниже, чем после транскраниальных (26,4% против 53%), р<0,05. При детальном анализе выявлено, что при удалении эндо-супраселлярных0,1 аденом небольшого и среднего размера частота случаев ухудшений состояния выше после транскраниального доступа: 20% против 6,9% (р<0,01). В группе же больных с большими и гигантскими эндо-супраселлярными0,1 опухолями частота появления отрицательных результатов практически одинакова: 27,9% и 21,7% (р>0,05).

При более детальном изучении «эффективности лечения» выявлено, что после трансназаль-

0,1

ных операции реже происходит ухудшение зрения в группе с эндо-супраселлярными опухолями небольшого и среднего размера - 5,4%, нежели после транскраниальных - 14% (р<0,05). При этом среди больных с большими и гигантскими аденомами таких различий не получено. После транскраниальных операций чаще ухудшались гормональные функции -21,2% против 4,9% после трансназальных (р<0,01).

Таким образом, при выборе хирургического доступа при удалении аденом гипофиза с эндо-супраселлярным0'1 распространением в случаях с небольшим или средним размером опухоли очевидно преимущество трансназального доступа. В группе аденом большого и гигантского размера необходим дифференцированный подход, основанный как на учете особенностей каждого клинического случая (возраст, вариант расположения хиазмы и т.п.), так и на прогнозировании возможных рецидивов опухоли, частота которых, по предварительным данным, выше после трансназальных операций.

При сравнении «эффективности лечения» больных с эндо-супраселлярными0,1 аденомами гипофиза между «современной» и «архивной» сериями наблюдений отмечается явное снижение частоты случаев возникновения отрицательных результатов после трансназального удаления опухолей с 20,3% до 8,9%. При транскраниальном же доступе эта цифра осталась практически той же - 23,3% против 24,9%, однако следует учесть, что в катамнезе эта цифра в современной серии почти наверняка снизится за счет постепенного регресса развившихся неврологических нарушений, в частности, ухудшений зрения (катамнез в нашем исследовании у этих больных не изучался).

Явного изменения послеоперационной летальности при сравнении «современной» и «архивной» групп не отмечено - 3,6% против 2,5% после транскраниальных операций и 1,6% против 2,6% после трансназальных.

В случае наличия эндо-супраселлярных2 аденом гипофиза (по нашей классификации к «второй» степени инфильтративного роста относятся опухоли, супраселлярная часть кото-

рых обрастает внутричерепные сосуды и нервы и\или внедряется в желудочковую систему) операция проводилась только транскранналъным доступом. При сравнении «эффективности лечения» в «современной» и «архивной» сериях наблюдений отмечено снижение послеоперационной летальности с 18,8% до 10,2%. Изменился характер осложнений - в последние годы увеличилось число ишемических осложнений, связанных с более радикальным удалением таких опухолей, но уменьшилось количество геморрагических осложнений.

В группе больных с умеренной инвазией в основание черепа и латероселлярным ростом (экстраселлярный рост опухоли был не более чем в двух направлениях) аденом гипофиза после транскраниальных операций, осуществлявшихся интрадуральным доступом результаты существенно хуже, чем после трансназальных: чаще развивается ухудшение зрения, эндокринные и неврологические нарушения. Более активная современная тактика операций при таких опухолях привела к увеличению летальности после транскраниальных операций в «современной» серии наблюдений по сравнению с «архивной»: 9,8% против 5,3%. При этом после трансназальных операций отмечено ее значительное снижение: 1,6% против 12%. Внедрение при аденомах, врастающих в кавернозный синус нового типа операций с интра-экстрадуральным доступом по У.Оокпс существенно повысило радикальность удаления опухоли из кавернозного синуса и уменьшило число осложнений - эта операция несомненно более выигрышна по сравнепию с интрадуральным доступом.

При сравнении результатов лечения в группе больных с умеренной инвазией аденом гипофиза в основание черепа без латероселлярного роста (в ней преобладали пациенты с эн-до-инфраселлярным ростом опухоли) в «современной» серии наблюдений выявлено, что различия отмечены только в появлении неврологических нарушений, частота которых после трансназальных операций ниже, чем после транскраниальных - 2,9% против 16,7% (р<0,05). При сравнении в этой группе частоты развития других осложнений не выявлено достоверной разницы после обоих типов операций.

Оценка «эффективности лечения» в этой группе больных в «современной» и «архивной» сериях показала более качественный результат современных операций - 33,4% против 52,4%. Однако при этом произошло некоторое повышение частоты летальности в «современной» серии наблюдений после транскраниального доступа с 4,5% до 10% (р>0,05). Послеоперационная летальность после трансназальных операций в «современной» серии значительно ниже и составила 2,8% против 8,3% в «архивной».

При сравнении результатов лечения в группе больных с выраженной инвазией аденом гипофиза в основание черепа (экстраселлярный рост опухоли более чем в двух направлениях) отмечена большая частота осложнений после транскраниальных операций 83,3% против 44,4% после трансназальных. Частота летальности при удалении этого класса аденом в «со-

временной» серии была высокой при обоих доступах и существенно не отличалась (24,1% после транскраниальных и 20% после трансназальных операций).

При сравнении частоты развития летальных исходов и осложнений между двумя сериями наблюдений («современной» и «архивной») после удаления аденом гипофиза с выраженной инвазией в основание черепа отмечено уменьшение летальности после транскраниального (36,4% против 24,1%) и увеличение после трансназалъного доступа (14,3% против 20%). Однако, при этом «эффективность лечения» среди выживших больных в «архивной» серии ниже - 46,4% против 38,6% после транскраниальных операций и 33,3% против 16,7% после трансназальных.

При сравнении «эффективности лечения» среди выживших пациентов в «современной» серии наблюдений в группе первично и повторно оперированных больных транскраниальным доступом существенной разницы в частоте случаев ухудшения состояния не выявлено (р>0,05). При сравнении «эффективности лечения» среди выживших пациентов в группе первично и повторно оперированных больных трапсназальным доступом отмечена существенно меньшая частота появления отрицательных результатов после первичных операций (р<0,01).

При сравнении частоты развития осложнений среди первично и повторно оперированных больных в «современной» серии наблюдений выявлено, что после трансназального удаления аденом у первично оперированных больных осложнения развиваются реже, нежели у повторно оперированных (р<0,05). После транскраниальных операций четкого отличия не получено.

Анализируя группу двухэтапно оперированных больных мы пришли к выводу, что в целом результаты лечения в этой группе значительно лучше, нежели после одномоментного (транскраниального или трансназального) удаления аденом гипофиза имеющих как интра-краниальное распространение опухоли, так и инвазию в основание черепа. Так в серии из 70 двухэтапно оперированных больных с 1996 по 2003 гг. летальность составила всего 4,3% (3 набл.).

Частота осложнений, сохранившихся к моменту выписки в современной серии наблюдений (группа «А») представлена в таблице №1:

Частота осложнений, сохранившихся у выживших больных к моменту выписки в «современной» серии наблюдений (группа «А»),

А\Т тип опухоли Доступ* Осложнения**

легкие среднетяжелые тяжелые

Эндоселлярные (п=76) т\н 18,4%(14) 0 0

Эндо-супра0,1 (п=122) т\к (50) 34,7% (17) 6,1% (3) 2% (1)

т\н (72) 15,5% (11) 0 0

Эндо-супра"1 (п=8) т\к 50% (3) 17% (1) 0

Умеренная латероселлярная инвазия (п=63) т\к (33) 32% (10) 19,4% (6) 6,5% (2)

т\н (30) 20% (8) 0 0

Умеренная инфра-селлярная инвазия (п=51) т\к (7) 33,3% (2) 0 0

т\н (44) 16% (7) 0 0

Выраженная инвазия (п=36) т\к (18) 79% (11) 0 0

т\н (18) 5,6% (1) 5,6% (1) 5,6% (1)

Т\К - транскраниальные операции; Т\Н - трансназальные операции.

** расчет % от выживших пациентов.

Таким образом, в целом показания для использования каких-либо хирургических доступов при удалении аденом гипофиза того или иного анатомо-топографического класса достаточно четко определены. При этом вырисовывается картина преимущества трансназального доступа дающего меньшее количество осложнений. Однако, при этом следует учесть, что транскраниальные операции проводятся, как правило, в заведомо более сложных случаях, когда применение трансназального доступа попросту невозможно.

Анализ причин летальных исходов и их частота при удалении аденом гипофиза.

Изучены причины развития тяжелых рапних послеоперационных осложнений, приведших к летальному исходу среди 87 скончавшихся пациентов, оперированных с диагнозом «аденома гипофиза» за десятилетний период (1988-97 гг.). Из них 71 больной скончался после первичной операции, 14 больных - после повторных операций и 2 - после двухэтапного удаления аденом гипофиза.

Выявлено, что наиболее частой причиной летального исхода после удаления аденом гипофиза явилось нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому, ишемиче-скому или смешанному типам.

Развитие нарушений мозгового кровообращения (НМК) по геморрагическому типу приводило либо к кровоизлиянию в остатки опухоли, зачастую сочетающееся с развитием диэнцефалыюго синдрома, либо к образованию гематом с последующим отеком мозга и дислокацией срединных структур.

Нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу развивалось в результате повреждения крупных сосудов, либо их спазма, что приводило к развитию диэнцефаль-ного синдрома в результате ишемии гипоталамуса и\или подкорковых областей или появления более обширных, вплоть до полушарных, очагов.

НМК по смешанному типу обычно протекало как кровоизлияние в зону предшествующей ишемии или как развивающееся одновременно сочетание ишемического инфаркта головного мозга с НМК по геморрагическому типу; дальнейшая клиническая картина развивалась в зависимости от зоны и объема поражения головного мозга. Зачастую нарушения мозгового кровообращения сочетались с соматической патологией.

Нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому типу, явившиеся причиной летального исхода встретились у 15 из 71 пациентов (21%). Из них кровоизлияние в остатки опухоли развилось у 10 больных (у троих было сочетание с соматической патологией); гематомы отмечены в 5 случаях.

В основном опухоли были больших и гигантских размеров; средняя продолжительность послеоперационного периода составила: при развитии гематом - 3 суток (от 2 до 5), при развитии кровоизлияния в остатки опухоли - 10 суток (от 1 до 40), при сочетании кровоизлияния в остатки опухоли с развитием соматической патологии - 7 суток (от 3 до 9). Соматическая патология была представлена в основном пневмонией. Транскраниальной операции подверглись 12 из 750 (1,6%) пациентов, трансназальной - 3 из 1231 (0,2%).

Нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу, явившиеся причиной летального исхода встретились также у 15 из 71 пациентов (21%). Из них у б пациентов ишемические нарушения сочетались с развитием соматической патологии - пневмонией, пиелонефритом и др. Продолжительность послеоперационного периода у тех больных, где ишемические осложнения явились основной причиной летального исхода колебалась от 2 до 33 суток (в среднем 11); продолжительность послеоперационного периода у больных, где ишемические нарушения мозгового кровообращения сочетались с соматической патологией колебалась от 9 до 130 суток (в среднем 49); продолжительность послеоперационного периода при смешанных нарушениях мозгового кровообращения колебалась от 2 до 5 суток (в

среднем 2,5). Транскраниальному удалению подверглись 11 из 750 (1,5%) пациентов, трансназальному - 4 из 1231 (0,3%).

Нарушения мозгового кровообращения по смешанному типу развились у 12 пациентов (17%). Из них в одном случае было отмечено сочетание с пневмонией. Продолжительность послеоперационного периода этих больных колебалась от 1 до 11 суток (в среднем 5). Транскраниально было оперировано 10 из 750 пациентов (1,3%), трансназально - 2 из 1231 (0,2%).

Гнойный базальный лептоменингит явился основной причиной смерти 13 из 71 пациентов (18%). Из б из 1231 пациента (0,5%), скончавшихся после трансназального удаления аденом гипофиза, у 5 он развился на фоне послеоперационной назальной ликвореи. В одном случае менингит сочетался с ишемическим повреждением диэнцефальной области.

У 7 из 750 больных (0,9%) менингит развился после транскраниального удаления аденом гипофиза: у 4 во время операции были вскрыты лобных пазухи, у двоих больных только на секции был обнаружен дефект в дне турецкого седла, который мог явится входными воротами инфекции и у одного больного во время удаления опухоли были вскрыты ячеи решетчатого лабиринта.

Соматическая патология явилась основной причиной смерти 8 из 71 пациентов (11%). Острая сердечно-сосудистая недостаточность развилась у 4 больных (летальный исход в 1-4 сутки). У всех них во время операции отмечены резкие колебания артериального давления в сторону как повышения, так и падения его, вплоть до остановки сердца. От тромбоэмболии легочной артерии скончалось 2 больных, 1 умер от сепсиса и 1 от панкреонекро-за. Транскраниальному удалению подверглись 4 из 750 (0,5%), трансназальному - 4 из 1231 (0,3%) пациентов, умерших по этим причинам.

Среди первично оперированных больных отмечено, что в тех случаях, где причиной летального исхода являлись геморрагические осложнения, опухоль в подавляющем количестве удалялась частично - 92%; при ишемических осложнениях в 66,7% случаев опухоль удалялась тотально и субтотально.

Нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому, ишемическому, смешанному типам и их сочетаниям с соматическими осложнениями, фигурировавшие как основная или сочетанная причина летального исхода развились у 42 пациентов. Из них у 30 развился диэицефальнып синдром, частота появления которого у умерших больных составила 42% (30 из 71). Из них для 25 (35%) больных эти нарушения явились непосредственной причиной летального исхода.

У 6 больных развитию диэнцефального синдрома предшествовало нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу в виде кровоизлияния в остатки опухоли (5

набл.) и образования гематомы (1 набл.). Длительность послеоперационного периода у этих больных колебалась от 1 до 10 суток, в среднем летальный исход наступал на 5 сутки.

Фатальные диэнцефалыше нарушения, развившиеся вследствие нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу отмечались у 10 больных. Длительность послеоперационного периода в этой группе больных колебалась от 5 до 130 суток, в среднем 38 суток.

У 9 больных диэнцефальный синдром развился после возникновения НМК по смешанному типу. Длительность послеоперационного периода колебалась от 1 до 11 суток и составила в среднем 5 суток.

В 5 случаях, где нарушения мозгового кровообращения в диэнцефальной области не были ведущими в танатогенезе, основными причинами летальных исходов были: ТЭЛА - 2 наблюдения, менингит - 1 наблюдение, кровоизлияние в остатки опухоли - 1 наблюдение, образование гематомы и ишемии ствола - 1 наблюдение.

Диэнцефальный синдром чаще развивался после транскраниальных операций - в 2,7% (20 из 750), нежели чем после трансназальных - 0,4% (5 из 1231). Тотальное удаление опухоли было произведено в 3, субтотальное в 7 и частичное в 15 наблюдениях. В подавляющем большинстве случаев НМК в диэнцефальной области развились после удаления больших и гигантских аденом гипофиза.

Среди повторно оперированных больных наиболее частой причиной летального исхода было кровоизлияние в остатки опухоли. Оно было отмечено у 8 из 14 больных (57%), из них у 6 из 111 пациентов (5,4%) после транскраниального и у 2 из 138 пациентов (1,4%) после трансназального удаления опухоли. У всех больных после трансназального удаления это явилось единственной причиной смерти, смерть наступила на 1 сутки в обоих случаях; после транскраниальных операций кровоизлияние в остатки опухоли явилось единственной причиной смерти у двоих пациентов, еще у двоих сочеталось с НМК по геморрагическому типу в диэнцефальной области, у одного с пневмонией и еще у одного сочеталось с ишеми-ческим инфарктом полушария.

У троих пациентов после транскраниального удаления опухоли развилось нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в подкорковых структурах (1 набл.) или полушарии (2 набл.). В одном случае после транскраниальной операции смерть наступила в результате развития кровотечения с последующей гемотампонадой желудочковой системы.

И у одного пациента, умершего после трансназального удаления аденомы гипофиза секции не проводилось (предположительно, судя по данным КТ смерть наступила от гемо-тампонады желудочковой системы и ишемии ствола мозга).

В среднем летальный исход наступал на 11 сутки (от 1 до 33 суток). Почта все опухоли были удалены частично (в одном случае - субтотально). Преимущественно это были опухоли большого и гигантского размеров.

При сравнении частоты послеоперационной летальности в «современной» и «архивной» группах наблюдаются изменения структуры послеоперационной летальности и отмечено некоторое ее снижение.

Так, в период с 1979-88 гг. общая летальность составила 4,3%, а за период с 1988-97 гг. - 3,6%. Это отличие не является статистически достоверньм, но, тем не менее, имеется тенденция к снижению общей послеоперационной летальности среди первично оперированных больных с аденомами гипофиза за указанные годы.

При сравнительном анализе летальности за эти периоды отмечается снижение послеоперационной смертности пациентов после трансназальных операций (с 2,8% до 1,9%), и повышение ее после транскраниальпых операций (с 5,2% до 6,4%), однако эти различия также статистически не достоверны.

Распределение причин летальных исходов у первично оперированных больных в современной и архивной сериях наблюдений представлено в таблице № 1:

таблиш м 1 Распределение причин летальных исходов среди первично оперированных больных в зависимости от доступа в двух сериях наблюдений.

—Доступ «Современная» серия (88-97 гг.) «Архивная» серия (79-88 гг.)

Причины летальности ~— Кол-во % Кол-во %

НМК по геморрагическому типу 12 16,9% 28 50.9%

НМК по ишемическому типу 9 12,7% 3 5.5%

НМК по смешанному типу 11 15,5% 3 5.5%

НМК + соматические 10 14,1% 7 12.7%

Менингит 13 18,3% 5 9.1%

Соматические 8 11,3% 7 12.7%

Ятрогенные 2 2,8% 1 1.8%

Ошибки диагностики 2 2,8% ...

Неуточненные причины 3 4,2% ... ...

Другие1 1 1,4% 1 1.8%

Общий итог 71 100% 55 100%

Отмечено явное снижение частоты геморрагических осложнений после применения обоих типов доступов, приведших к летальному исходу с 50,9% до 16,9% (р<0,01). Это, по-видимому, связано с тенденцией к более полному удалению аденом гипофиза, что уменьшает возможность кровоизлияния в оставшуюся часть опухоли. Однако, стремление к тоталь-

1 Один пациент в современной серии скончался от развития отека мозга после серии эпилептических приступов, в архивной - на фоне тиреотоксического криза.

ному удалению опухолей имеет и обратную сторону в виде повышения частоты развития ишемических осложнений, связанных, скорее не с повреждением крупных сосудов, а с развитием их послеоперационного спазма. На этом фоне произошло повышение частоты летальных исходов от ишемических осложнений с 5,5% до 12,7%.

Увеличение частоты летальных исходов, связанных с менингитами можно объяснить расширением показаний к трансназальным вмешательствам, повышением их радикальности, что зачастую приводит к развитию назальной ликвореи. Для ее лечения прибегают как к повторным оперативным вмешательствам, так и к малоинвазивным методам, таким как многократные люмбальные пункции, установка люмбального дренажа или баллона-катетера в пазуху основной кости.

При сравнении уровня летальности среди первично и повторно оперированных больных с аденомами гипофиза в «современной» серии наблюдений отмечается тенденция (р>0,05) к повышению частоты летальных исходов после повторных операций: общая летальность повысилась с 3,6% до 5,6%, летальность после транскраниальных операций с 6,4% до 9,9%, летальность после повторного трансназального удаления аденом гипофиза изменилась с 1,9% до 2,2%.

Помимо сравнения «архивной» и «современной» серий наблюдений, одной из интересующей нас задач было выделение групп риска, при которых бы уровень смертности пациентов наиболее высок.

Наиболее высокий уровень послеоперационной летальности после обоих типов операций отмечался в группе пациентов старше 60 лет - 7,5% (р<0,05). Основной причиной смерти больных старше 60 лет после транскраниальных операций (6 наблюдений) были: в 4 случаях - ишемические поражения диэнцефальной области (в одном в сочетании с пневмонией), в 1 наблюдении - нарушение мозгового кровообращения по ишемическому тину в лобных долях и в 1 - сердечно-сосудистая недостаточность. У одного больного старше 60 лет после трансназальной операции секции не производилось (предположительная причина смерти - сердечно-сосудистая недостаточность).

В группе от 51 до 60 лет уровень летальности достиг 6,1% (р<0,05). Из них после трансназального удаления опухоли причинами смерти были: НМК по геморрагическому типу в диэнцефальной области (1 набл.), НМК по ишемическому типу в диэнцефальной области (1 набл.), менингит (1 набл.), острая сердечно-сосудистая недостаточность (2 набл.), сепсис (1 набл.), отек мозга после эпилептического приступа (1 набл.). И в одном случае секции не проводилось (предположительная причина смерти - НМК по геморрагическому типу в стволе мозга).

После транскраниальных операций: НМК по геморрагическому типу (1 набл.), НМК по геморрагическому типу в диэнцефальной области в сочетании с пневмонией (1 набл.), НМК по ишемическому типу в диэнцефальной области в сочетании с пневмонией (1 пабл.), НМК по смешанному типу в сочетании с пневмонией (1 набл.), менингит (1 набл.), тромбоэмболия ветвей легочной артерии (2 набл.), разрыв аневризмы (1 набл.). И в одном случае секции не проводилось.

Также высокая летальность после транскраниальных операций отмечена в группе больных в возрасте от 21 до 30 лет - 7,6% (р<0,05). Это, скорее всего, связано с тем, что в этой возрастной группе пациентов было значительное количество аденом (также как и в пожилой группе больных - старше 50 лет), имеющих либо выраженную инвазию в основание черепа, либо эндо-супраселлярное2 распространение. Основной причиной летальных исходов в этой группе были: после транскраниальных операций (9 из 119 наблюдений - 7,6%) -геморрагические и смешанные нарушения мозгового кровообращения (6 из 119 наблюдений - 5%), в двух случаях (1,7%) НМК по ишемическому типу (у одного в сочетании с пневмонией) и в одном случае (0,8%) - менингит. После трансназальных операций (3 из 257 наблюдений -1,2%) - в двух случаях менингит и в одном кровоизлияние в остатки опухоли.

Помимо этого в группу высокого риска попадают: больные с гигантскими аденомами гипофиза, среди которых летальность достигает 20,2% (р<0,01); больные с аденомами гипофиза с выраженным инвазивным ростом в основание черепа - летальность до 22,7% (р<0,01). Высок процент летальности среди пациентов с гормонально-неактивными аденомами гипофиза - 7,1% (р<0,05) - это объяснимо тем, что такие аденомы клинически проявляются зачастую уже по достижению значительных размеров, чем и объясняется большая частота осложнений и летальных исходов.

При сочетании двух или более факторов, при которых уровень летальности был наиболее высоким получились следующие результаты:

Летальность среди пациентов с аденомами гипофиза гигантского размера с выраженным инвазивным ростом в основание черепа достигает 33,3% (12 из 36), р<0,01.

Летальность среди пожилых больных в возрасте от 51 до 60 лет с гигантскими аденомами гипофиза достигает 30% (4 из 13), р<0,01.

Летальность среди той же группы пожилых пациентов (от 51 до 60 лет) с аденомами гипофиза, имеющими выраженный инвазивный рост в основание черепа была свыше 46% (6 из 13), р<0,01.

Наибольшая частота летальности - 50% (3 из 6) получена в группе: где сочетался гигантский размер аденомы гипофиза с выраженным инвазивным ростом в основание черепа среди больных в возрасте от 51 до 60 лет, р<0,01.

Помимо вышеописанных факторов, прямо или косвенно влияющих на частоту летальности было отмечено, что при увеличении длительности операции отмечается повышение риска возникновения внутримозговых гематом в лобной области: при общем времени всех операций 5,9 часа, среднее время операций у пациентов, среди которых развились внут-римозговые гематомы составило около 7 часов (при этом среди умерших пациентов с внут-римозговыми гематомами в лобной области среднее время операций составило 9,3 часа).

Таким образом выявлены группы риска, в которых наиболее высока частота развития тяжелых осложнений, приводящих к летальным исходам и из анализа которой понятно, что снижение послеоперационной летальности должно быть обеспечено не только в повышением уровня техники оперативного вмешательства, но и в более ранней диагностикой аденом гипофиза.

Выводы:

1. Ретроспективное исследование 2209 клинических наблюдений выявило, что показания к применению трансназального или транскраниального доступов при различных топографо-анатомических вариантах роста аденом гипофиза к настоящему времени, в целом, отработаны и выбор хирургического доступа определялся, главным образом, возможностью проведения наиболее радикальной операции с наименьшим количеством осложнений.

2. Анализ результатов хирургического лечения аденом гипофиза за 20-летний период выявил тенденцию к снижению частоты развития послеоперационной летальности с 4,3% до 3,6%. При этом отмечено достоверное снижение частоты приведших к летальному исходу НМК по геморрагическому типу с 50,9% до 16,9% и повышение частоты НМК по ишемическому типу с 5,5% до 12,7%, что связано с повышением радикальности операций.

3. Выявлена зависимость структуры и частоты послеоперационных осложнений и причин летальных исходов от исходного состояния и возраста больных, размера и топографо-анатомического варианта роста опухоли, степени радикальности операции; так наиболее неблагоприятные получены в группе больных старшего возраста с частично удаленными опухолями крупного размера с выраженным инвазивно-инфильтативным ростом.

4. В целом частота осложнений у выживших после операции больных выше после транскраниальных вмешательств. Структура осложнений зависит от хирургического доступа - так при транскраниальных вмешательствах наиболее частыми осложнениями были: снижение остроты зрения, появление несахарного

диабета, развитие глазодвигательных и эмоционально-личностных нарушений; при трансназальных вмешательствах наиболее частыми осложнениями были: ликворея, появление несахарного диабета, снижение остроты зрения и развитие менингита.

5. Эндосупраселлярные0,1 аденомы являются, по сути, единственной группой аденом, при которых выбор оптимального из конкурирующих доступов к опухоли - трансназального или транскраниального определяется в зависимости от различных факторов, в том числе и от характера потенциально возможных осложнений.

6. При аденомах гипофиза, имеющих выраженную инвазию в структуры основания черепа и ассиметричный интракраниальный рост и (или) наличие вторичных узлов двухэтапный метод удаления опухолей существенно повышает радикальность операций при снижении послеоперационной летальности.

Практические рекомендации:

При удалении аденом гипофиза с преимущественным распространением в структуры основания черепа предпочтительнее применять трансназальный доступ.

При преимущественном интракраниальном распространении аденом гипофиза, особенно при наличии вторичных узлов показано применение транскраниального доступа.

При аденомах гипофиза небольшого и среднего размера с эндо-супраселлярным0,1 распространением целесообразно применять трансназальный доступ, а в группе аденом большого и гигантского размера необходим дифференцированный подход, основанный на учете особенностей каждого клинического случая (возраст, вариант расположения хиазмы и т.п.).

Список печатных работ по теме диссертации:

1. Структура летальности у больных, оперированных по поводу аденом гипофиза в зависимости от хирургического доступа. // Сборник работ конференции молодых ученых, С-Петербург, 2001 г.

2. Структура летальности у больных, оперированных по поводу аденом гипофиза в зависимости от хирургического доступа. // Сборник работ конференции молодых ученых в г.Москве, 2001 г.

3. Структура летальности у больных, оперированных по поводу аденом гипофиза в зависимости от хирургического доступа. // Материалы первой московской городской научно-практической молодежной конференции, 2001 г.

4. Анализ осложнений и причин послеоперационной летальности при аденомах гипофиза. // тезисы на 3 съезд нейрохирургов России, С-Петербург, 2002 г. (в соавторстве: Кадашев Б.А., Касумова С.Ю., Шифрин М.А.)

5. Сравнительный анализ результатов транскраниальных и трансназальных операций при эндо-супраселлярных аденомах гипофиза. // тезисы на 3 съезд нейрохирургов России, С-Петербург, 2002 г. (в соавторстве: Кадашев Б.А., Трунин Ю.К., Калинин П.Л., Алексеев С.Н., Деревяшкина Л.И., Григорьева H.H.).

6. Осложнения после хирургического лечения аденом гипофиза (обзор литературы). // Депонировано в ГЦМБ М. 2003, соавт.: Кадашев Б.А., Кутин М.А.

7. Аденомы гипофиза врастающие в кавернозный синус - диагностика и варианты лечения. Обзор литературы. // В печати, М.2003, соавт.: Кадашев Б.А., Кутин М.А., Калинин П.Л., Астафьева Л.И.

8. Сравнительная оценка результатов применения различных методик хирургического лечения аденом гипофиза, инфильтрирующих кавернозный синус. // В печати, М.2003, соавт.: Кадашев Б.А., Кутин М.А., Калинин П.Л., Трунин Ю.К., Алексеев С.Н., Шкарубо А.Н., Файзуллаев Р.Б.

9. Результаты хирургического лечения больших и гигантских аденом гипофиза, врастающих в кавернозный синус комбинированным интра-экстрадуральным доступом. // Депонировано в ГЦМБ М. 2003, соавт.: Кутин М.А., Файзуллаев Р.Б., Кадашев Б.А., Калинин П.Л., Трунин Ю.К., Шкарубо А.Н.