Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Герниопластика по Лихтенштейну (показания, техника операции)

Актуальность проблемы.

Грыжесечение является наиболее часто выполняемой операцией в общей и пластической хирургии, составляющей 10-15% от числа всех операций. Среди хирургических заболеваний органов брюшной полости паховые грыжи, по данным различных авторов составляют 4,9% с преимущественным поражением лиц мужского пола (I.M.Rutkov, 1993; V.Schumpelick et al., 1993; M.Scheyer, G.Zimmermann, 1994). Операции по поводу паховой грыжи взрослого населения выполняются у 3% больных. (H.B.Devlin, 1993).

За последнее столетие для лечения паховых грыж предложено свыше 300 способов и различных модификаций радикальных операций, из которых только немногие нашли широкое применение в хирургической практике (способы I.L.Lichtenstein, E.Bassini, C.B.McVay, E.Shouldise, Girard, P.E.Postempski, А.А.Боброва, С.И.Спасокукоцкого, М.А.Кимбаровского и др.) В 1884 г. E.Bassini выполнил первую анатомически обоснованную пластику грыжевых ворот. Через пять лет, он сообщил о частоте рецидивов грыж, составивших около 10% (I.L.Lichtenstein et al., 1989). В настоящее время специализированные герниологические центры сообщают об уровне рецидивов в интервале 1%-5%, тогда как в общехирургических отделениях их частота возрастает от 5% до 20% (M.Deysine, H.S.Soroff, 1990).

Четырехслойная пластика по Shouldice, благодаря низкому уровню рецидивов (около 1%) в современной герниологии, признана "золотым стандартом" в хирургии паховых грыж, с которым должны сверятся результаты всех новых способов (S.Varshney et al., 1995). В то же время методика Shouldice не всегда легко выполнима, особенно у лиц, у которых ткани инфильтрированы жиром и плохо определяется задняя стенка, а также при рецидивных грыжах. Низкий процент рецидивов, отмеченный в специализированных клиниках, - 0,7% при методике Shouldice, - редко достигается в клиниках общехирургического профиля (A.N.Kingsnorth et al.,1992; J.L.Meakins, J.S.Barkun, 1997).

Современные методы пластики по Shouldice, McVay, Postempsky, Кукуджанову являются, по сути, модификациями первоначально предложенного способа Bassini. Эти методы предполагают натяжение тканей при сближении краев, которое в свою очередь противоречит основным хирургическим принципам и является одной из главных причин рецидивирования грыж.

Одним из главных факторов, вызывающее развитие паховых грыж у взрослых мужчин является ослабление поперечной фасции в результате коллагеновой недостаточности из-за нарушения окисления пролина (Е.Е.Реасоск,1984). Считается, что поперечная фасция обладает слабой внутренней прочностью и сама по себе она является далеко не лучшим материалом для пластики грыжевых ворот (L.M.Nyhus, H.N.Harkins, 1964). При герниопластике применение этой заведомо «дефектной» ткани, особенно с натяжением, совершенно неприемлемо, в то время как полное укрепление задней стенки пахового канала с помощью эндопротеза, без натяжения тканей можно считать методом более эффективным (I.L.Lichtenstein,1970; P.K.Amid et al.,1994).

Попытки хирургов использовать при грыжесечении чужеродные материалы известны давно. Так, в XYIII веке, с целью развития воспаления и последующего рубцевания грыжевого мешка в него вводили различные инородные тела: волосы, куски золотобитной шкурки, йодную настойку (Velpeau,1837), алкоголь (Schwalbe, 1876), экстракт дубовой коры (Heaton,1887), парафиновые протезы (Gersuny, 1900) (цитировано по А.П.Крымову, 1911). Первое сообщение о применении эндопротезов для укрепления задней стенки пахового канала в виде серебряной фольги было сделано Ь.МсОаут в 1909 г. из Гринвичского Госпиталя Симена (Лондон). Р.С.иБЬег с целью герниопластики применил полиэтилен, а в 1964 он успешно использовал сетчатый эндопротез из инертного неподвергающегося биодеструкции материала полипропилена (Р.С.иБЬег е1 а1., 1959; Р.С.иБЬег 1964). В 1967г. Н.Д.Графской в Институте хирургии имени А.В.Вишневского АМН СССР для дополнительного укрепления задней стенки при паховом грыжесечении использованы лавсановые, фторлоновые редкие сетчатые материалы и трикотажные безузелковые сетки (Н.Д.Графская, 1967).

С 1990 года приоритетность традиционных методов оперирования паховых грыж все чаще ставится под сомнение, с одной стороны, из-за слишком продолжительного периода реабилитации, с другой, из-за высокого уровня рецидивирования заболевания.(М.Ких е1 а1., 1994). Новые концепции и успехи технологии позволили в течении короткого времени появиться новым хирургическим методам, многие из которых находятся еще в стадии разработки.

ГЬ.Ыс^ег^ет в начале 70-х годов предложил концепцию грыжесечения для всех паховых грыж без натяжения тканей за счет имплантации полипропиленового сетчатого эндопротеза и без соединения мышца — сухожилие (1Х.1лсЫ;еп81ет, 1970; 1.Ь.1лсЫ;еп81ет, 1986).

Герниопластика по Лихтенштейну, довольно простой в исполнении и не требующий тщательной препаровки метод. Принцип его заключается в имплантации полимерной сетки под апоневроз наружной косой мышцы живота без затрагивания мышц и поперечной фасции. После выделения грыжевого мешка, его перевязки и отсечения производят подшивание сетчатого эндопротеза к паховой связке, к апоневрозу над лобковой костью и внутренней косой мышце живота, а также проксимальнее внутреннего пахового кольца. Пластику завершают ушиванием апоневроза наружной косой мышцы живота над семенным канатиком. Благодаря отказу от закрепления краев фасции и мышц на паховой связке получается так называемая "свободная от натяжения " адаптация.

Именно поэтому пластика по Лихтенштейну безболезненна для больного после операции и главное, более физиологична, поскольку не наносит ущерба нормальной подвижности и механизму закрытия фасции, мышцы и апоневроза (M.Kux et al., 1994).

Одним из последних сообщений по герниопластике методом Лихтенштейна является диссертационный труд А.А.Бижева "Место герниопластики по методике Liechtenstein в лечении паховых грыж", в котором обобщаются результаты применения этой методики у 129 больных. Весьма примечательным и важным является то, что автор предлагает дифференцировать подход к выбору метода пластики пахового канала с учетом степени выраженности грыжи. Однако мы не можем согласиться с рекомендациями о возможности пластики передней стенки пахового канала при начальных формах косых грыж, так как патогенетически возникновение и развитие паховых грыж обусловлено недостаточностью или дефектом задней стенки пахового канала, без коррекции которых угроза рецидива грыжи даже в отдаленные сроки не исключается. Не случайно, что таких позиций на современном этапе придерживаются все ведущие герниологические клиники мира (R.E.Stoppa 1989, Alexander M.A.J. 1993 и многие другие).

Несмотря на множество предложенных методов пластики пахового канала до настоящего времени нет общепризнанного идеального метода лечения паховых грыж. Таким образом, приведенные выше материалы дают основание считать, что проблема герниопластики по Лихтенштейну является актуальной и нуждается в разрешении.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения паховых грыж с применением герниопластики по Лихтенштейну.

Задачи исследования

1. Уточнить возможности и достоинства герниопластики по Лихтенштейну при лечении паховых грыж.

2. Определить показания к применению герниопластики по Лихтенштейну.

3. Произвести подбор оптимальных сетчатых эндопротезов для пластики паховых грыж.

4. Изучить возможности и разработать показания к применению местной анестезии при герниопластике по Лихтенштейну.

5. Оценить кровоток яичковой артерии после герниопластики по Лихтенштейну.

6. Изучить в сравнительном аспекте непосредственные и отдаленные результаты герниопластики по Лихтенштейну с традиционными методами.

Научная новизна

Сформулированы показания и противопоказания к герниопластике по Лихтенштейну.

Разработаны технические приемы различных этапов выполнения герниопластики по Лихтенштейну.

Проведена оценка артериального кровотока в семенном канатике у пациентов после герниопластики по Лихтенштейну.

Доказана высокая клиническая эффективность метода Лихтенштейна.

Практическая значимость

Герниопластика по Лихтенштейну обеспечивает малую травматичность оперативного лечения, отвечает хирургическим принципам лечения паховых грыж, обеспечивает пластику пахового канала без натяжения и без сопоставления разнородных тканей (мышца - сухожилие), благодаря чему не наблюдается нарушения кровотока в семенном канатике, обеспечивается гладкое послеоперационное течение, уменьшаются сроки реабилитации пациентов и скорее восстанавливается трудоспособность.

Основные положения выносимые на защиту

1. Герниопластика без натяжения по Лихтенштейну улучшает послеоперационное течение и значительно сокращает период реабилитации больных.

2. При герниопластике по Лихтенштейну у лиц пожилого и старческого возраста целесообразна местная анестезия.

3. Герниопластика по Лихтенштейну не нарушает кровотока по яичковой артерии.

4. Герниопластика по Лихтенштейну снимает количество рецидивов при паховых грыжах.

ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

Грыжевая болезнь — одно из наиболее изученных и частых хирургических заболеваний, приводящая ее к значительному снижению работоспособности и к тяжелым осложнениям. С.П.Федоров в 1928 г. говорил: "У нас считается, что грыжа есть операция легкая . на самом деле эта операция вовсе не простая с точки зрения правильного и хорошего исполнения. Поэтому с самого начала своей деятельности врач должен очень внимательно относиться к радикальным операциям грыж".

Пациенты с грыжами передней брюшной стенки составляют большинство среди плановых больных хирургических стационаров. Операции по поводу грыж составляют 8-24% от всех хирургических вмешательств (П.Н.Михалкин, 1927; С.А.Мезенев, 1931; А.М.Абдуллаев, 1957; А.Оопгакэ, 1976) и по частоте уступают только аппендэктомии (Д.Ф.Скрипниченко, 1963). В США ежегодно выполняются около 450000 грыжесечений, причем у мужчин операции по поводу паховых грыж составляют 12% от всех производимых им операций. Ежегодное число больничных койко-дней по поводу грыж составляет 4 миллиона, а число дней нетрудоспособности после операции достигает 10 миллионов (1.Ь.1лс1иеп81ет, 1970).

Грыженосители составляют 3-4% населения, причем подавляющее большинство грыж живота приходится на паховые (73,7% - по А.П.Крымову, 1929; 50,5% - по М.А.Трубицыну, 1970; 64% - по И.М.Матяшину, 1972). По материалам Ь.Ра1итЬо и \V.Sharp (1971) 10% населения США имеют паховые грыжи.

Соотношение паховых грыж у мужчин и женщин по А.П.Крымову (1929), М.В.Гриневу и соавт. (1986) равно соответственно 10:1 и 9:1. Этот факт авторы объясняют различием анатомического строения таза, в частности, различием строения мужского и женского пахового канала (1.М.11и1коу,1993; У.ЗсЬитреНск е1 а1., 1993). У женщин, имеющих более широкий таз, ширина пахового канала меньше, а длина больше, чем у мужчин, причем входное (глубокое) и выходное (наружное, или поверхностное) отверстия пахового канала оказываются далеко друг от друга. У мужчин паховый канал более короткий и широкий обычно 4,5-5 см; глубокое и поверхностное отверстия расположены ближе друг к другу. Помимо этого мужчины больше занимаются тяжелым физическим трудом. Поэтому паховые грыжи у мужчин встречаются чаще, чем у женщин. Кроме косметических неудобств, снижения трудоспособности у лиц, связанных с физическим трудом, грыжи опасны своими осложнениями.

Наиболее частым и грозным осложнением паховой грыжи является ее ущемление. Ущемленная грыжа - относится к числу частых ургентных хирургических заболеваний. Число больных с ущемленными грыжами в последнее время составляет около 10-18% среди всех больных грыжами. Чаще ущемление наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста.

Несмотря на успехи современной хирургии, лечение ущемленных грыж все еще сопровождается высокой летальностью, которая за последние 10-15 лет не имеет тенденции к значительному снижению и составляет по стране в целом - около 3% (М.И.Кузин, 1972). У больных старше 60 лет процент ущемленной грыжи достигает 30%, а в общем количестве ущемлений составляет 54%. В этом возрасте летальность колебается от 10 до 40% (В.Д.Федоров, В.И.Максимов, 1972 ; М.ОеуБте & а1., 1988).

Столь неутешительные результаты лечения больных ущемленными грыжами могли быть улучшены при плановом оперативном лечении паховых грыж. Оперативное лечение паховых грыж до настоящего времени не имеет альтернатив. Эта проблема имеет большое медицинское, социальное и экономическое значение.

Формированию и развитию грыж способствуют возрастное снижение функциональных свойств мышечной и апоневротической ткани (А.Г. Гуща, С.И.Воложин, 1982; Ю.Г.Лебедев, 1984); врожденная мезенхимальная недостаточность с развитием диспластических процессов (С.Я.Долецкий, А.Б.Окулов, 1978) вследствие генерализованного нарушения синтеза коллагена фибробластами (11.Е.Сопс1оп 1978; Ь.М.Ку1ш8, 1988; 11.С.11еас1, 1992); высокий паховый промежуток (Р.И. Венгловский, 1905; К.С.Такуев, 1987; С.Н.Стойко,1989); незаращенный влагалищный отросток брюшины (А.П.Крымов, 1929; В.А.Ярыгин и соавт., 1994), увеличенные размеры глубокого и поверхностного паховых колец (Н.И.Кукуджанов, 1969; Т.Ф.Лаврова, 1979; В.И.Кузнецов, 1989).

Факторы, способствующие возникновению брюшных грыж разделяются на две группы: местные и общие. Общие — в свою очередь подразделяются на предрасполагающие и производящие; местные - на врожденные и приобретенные.

К предрасполагающим факторам относится конституция человека, а именно половые и возрастные особенности в строении тела, форма живота и таза, общее недостаточное развитие и слабое телосложение (Н.И.Кукуджанов, 1969; В.М.Жуков, 1972). Существенную роль играют так же неблагоприятные условия труда и быта, патологические состояния, ведущие к ожирению или истощению (К.Д.Тоскин, 1990). Кроме того большое значение придается степени физического развития человека, тонусу мышц, прочности апоневрозов и связок. Важнейшей предпосылкой образования грыж у лиц пожилого и старческого возраста является наличие атрофических процессов в мышцах, апоневрозах, связочном аппарате и нервных волокнах брюшной стенки (Т.Ф.Лаврова, 1979; В.П.Быченков, 1991). Имеются сведения об этиологической значимости ряда социальных факторов, таких как голодание, алкоголизм (А.П.Крымов, 1929).

Одним из главных факторов, способствующих развитию паховой грыжи у взрослых мужчин, считается ослабление поперечной фасции в результате коллагеновой недостаточности, вызванной нарушением окисления пролина (Е.Е. Peacock, 1984). У значительного количества больных поперечная фасция атрофирована, легко разволокняется и прорезается швами. У больных пожилого и старческого возраста отмечаются атрофия и явления жирового перерождения поперечной фасции (Ю.А.Нестеренко, Ю.Б.Салов, 1980; В.П.Быченков, 1991; В.Д.Федоров и соавт., 1991).

Изучение структуры и метаболизма соединительной ткани выявили, что фасции не являются стабильными образованиями, которые заканчивают свое формирование к определенному периоду жизни. Фасции являются метаболически активной тканью. В нормальном состоянии коллагену, как основному веществу соединительной ткани, свойственно равновесие двух процессов — биосинтеза и метаболизма. В связи с этим нарушение биосинтеза и ускорение метаболизма могут иметь важное, если не решающее значение в деградации биохимических свойств опорных структур области грыжеобразования. При этом процессы коллагенолизиса могут усиливаться под влиянием коллагеназ (A.C. Коган и соавт., 1990).

Важную роль в патогенезе механизмов грыж, отвечающих за процессы коллагенообразования, отмечена L.M.Nyhus (1988). Сторонником генерализованного нарушения синтеза коллагена фибробластами при грыжах является R.C.Read (1992). Им обнаружены обменные и ультраструктурные нарушения строения соединительной ткани, уменьшения общего количества коллагена и снижение пролиферативной способности фибробластов у грыженосителей. Поэтому, по мнению авторов, дальнейшие успехи в герниологии будут зависеть не столько от новых конструктивных предложений технического характера, сколько от глубины исследований ключевых механизмов грыжеобразования на биохимическом и микроморфолгическом уровне.

При косых паховых грыжах основной местной причиной грыжеобразования являются изменения в задней стенке пахового канала в виде расширения внутреннего пахового отверстия и врожденные дефекты задней стенки (А.П.Крымов, 1929; Н.И.Кукуджанов, 1969; В.Д.Федоров и соавт., 1991). Среди других причин отмечается высокий паховый промежуток треугольной формы, слабое развитие связок, укрепляющих поперечную фасцию, недостаточная прочность передней стенки пахового канала и расширение наружного пахового кольца (Ь.М.КуЬиБ е1 а1. 1988), а также анатомические особенности паховой области у лиц пожилого и старческого возраста, связанные с потерей тонуса и эластичности тканей, атрофией, расслаблением, растяжением мышц и соединительнотканных элементов, формирующих паховый канал (Ю.А.Нестеренко, 1980; В.П.Быченков, 1991; В.Д.Федоров и соавт. 1991).

Придается большое значение в развитии грыж липомам семенного канатика, которые увлекают за собой в паховый канал брюшину, в то же время их считают сопутствующими и в ряде случаев вторичными, то есть следствием возникшей ранее грыжи (Н.И.Кукуджанов, 1969).

К причинным факторам относят повышение внутрибрюшного давления или его резкие колебания вследствие продолжительного кашля, запоров, затрудненного мочеиспускания, частой рвоты, тяжелого физического труда, особенностей профессии (Ю.А.Нестеренко, 1980).

Примитивные способы лечения паховых грыж при их ущемлении были известны врачам Древнего Египта и Античной Греции, первые сведения об их лечении можно найти в работах Гиппократа (V век до н.э.), Галена (I век до н.э.), Цельса (I век до н.э.). Однако оперативные пособия этого периода были примитивными и носили калечащий характер. В эпоху Средневековья операция грыжесечения на время перестала существовать совсем (А.Сазй§1ю1И, 1958). Прогресс этого раздела хирургии мог быть возможен только после детального изучения анатомии брюшной стенки, развития учения о ранах, асептике и антисептике, появления адекватного обезболивания.

Только в начале 19 века в герниологии утвердился постулат, согласно которому радикальное лечение паховой грыжи возможно путем успешного первичного грыжесечения.

Интерес к проблеме лечения паховых грыж не ослабевает до настоящего времени. За последнее столетие для лечения паховых грыж предложено свыше 300 способов и различных модификаций радикальных операций, из которых только немногие нашли применение в хирургической практике (способы Г.Ь.Ыс^ег^ет, Е.Ваввии, С.В.МсУау, Е.ЗЬоШШБе, Р.Е.Ро81етр$1а,

A.А.Боброва, С.И.Спасокукоцкого, М.А.Кимбаровского и др.)

В 1884 г. хирург из Падуи Е.ВаББИИ выполнил первую анатомически обоснованную пластику грыжевых ворот. Тогда концепция реконструкции дна пахового канала произвела революцию в лечении паховых грыж. Спустя пять лет, он сообщил о частоте рецидивов грыж, составивших 10% (ГХ.ОсЫег^ет е1 а1., 1989). Повторить результаты способа Бассини по поводу первичной паховой грыжи удавалось далеко не всем, а результаты лечения рецидивных паховых грыж были еще скромнее (А.И.Барышников, 1966, А.А.Скавыш, 1991). Тем не менее, к началу 20 века это событие было самым высоким достижением герниологии. Первая такая операция в России была выполнена А.А.Бобровым в 1892 г. (цит. По К.Д.Тоскину,

B.В.Жебровскому, 1990). В это время было описано отличие косого и прямого вида паховой грыжи. До середины 20 века, предложенные после Бассини способы не улучшили его показания.

Благодаря исследованиям Ч.МакВея и Е.Шолдайса, практическим хирургам стали доступны еще два способа отличавшихся высокой надежностью. С 1945 года в течении 8 лет "Институтом Грыж" в Онтарио под руководством Е.Шолдайса разработана оригинальная герниопластика (G.E.Wantz, 1989). Только через 20 лет эта операция получила настоящее признание, когда в американской (E.W.Shearburn, 1969), а затем и в европейской печати появилось научное подтверждение растущей клинической популярности этого способа (Н.В. Devlin, 1986; P.Bocci, 1993). Авторы оперировали пациентов с паховыми грыжами малых и средних размеров. Оригинальность операции при принципиальном ее сходстве с грыжесечением по Бассини заключалась в иссечении m.cremaster и вскрытии растянутой поперечной фасции с ревизией предбрюшинного пространства и бедренного кольца. Заднюю стенку восстанавливали 4 рядами проволоки из нержавеющей стали в 2 отдельных слоя. Фактически создавалось подобие сетчатого эндопротеза, пронизывающего все слои тканей паховой области. Число рецидивов на обширном клиническом материале оказалось менее 1%, а после операций по поводу рецидивных грыж - 3,5% (H.B.Devlin, 1986; N.I.Barwell, 1994).

В истории отечественной герниологии важную роль играли 1-й, 6-й, 8-й, 15-й, 18-й съезды Российских хирургов, охватившие период с 1901 по 1926 годы. Особенное значение придается 18-у съезду (1926 год), на котором были детализированы способы лечения прямых и косых паховых грыж, обсуждены отдаленные результаты различных методик их оперативного лечения и причины их рецидивирования. В связи с этим именно рецидивы заболевания явились основной причиной переоценки классических способов грыжесечения и поиска новых методов, что отчетливо прослеживается в работах И.В.Дунье (1939), Н.В.Воскресенского (1965), и Н.И.Кукуджанова (1969).

Специализированные герниологические центры сообщают об уровне рецидивов в интервале 1%-5%, тогда как в общехирургических отделениях их частота возрастает от 5% до 20% (M.Deysine, H.S.Soroff, 1990). Рецидивы грыжи могут возникать в различные сроки после операции. Около 40% рецидивов наблюдаются в первый год, 35-40% впервые проявляются через 5 и более лет после операции (R. Stoppa, 1989; V. Schumpelick et al., 1994).

Причины рецидивирования паховых грыж разнообразны. Это и поздняя операция при наличии значительных изменений тканей паховой области, возникающих при длительном существовании грыжи, пожилой возраст больных, физическая нагрузка, сопровождающаяся повышением внутрибрюшного давления. Ранние рецидивы (в пределах 1-2 лет) чаще обусловлены ошибками при герниопластике (S.Varshney, 1995; M.S.L. Liem, 1997). Однако причину рецидива грыжи нельзя сводить только к техническим ошибкам поскольку те же причинные факторы, изначально приведшие к грыжеобразованию, сохраняются и могут способствовать возникновению поздних рецидивов.

Как и раньше, изучение результатов выполненных операций- остается единственным способом оценить эффективность хирургического лечения. Большинство современных научных работ, обсуждая осложнения паховых грыжесечений, рассматривают только рецидивы (M.Zimmerman, 1971). Однако, еще в 1905 году в журнале "Русский Врач" было следующее утверждение: ".если бы подробнее изучали отдаленные результаты наших грыжесечений, то довольно часто находили бы такие печальные последствия". Доктор Р.И.Венгловский, имел в виду последствия операции на функцию мужской половой железы (Р.И.Венгловский, 1905). Действительно, кроме рецидивов, после грыжесечения по поводу паховой грыжи нередко возникают осложнения, нагноение послеоперационной раны, нарушения чувствительности и парестезии по ходу n.ilioingvinalis и n.iliohypogastricus, острые воспалительные отеки яичка и ряд других осложнений (R.E.Condon, 1971; И.С.Кальтер, 1985). По данным литературы инфекционные осложнения сопровождают до 10% плановых паховых грыжесечений и еще чаще встречаются после операций по поводу ущемленных, гигантских и рецидивных грыж. В специализированных учреждениях частота развития нагноений операционных ран и других осложнений после пахового грыжесечения в 5-10 раз ниже уровня таковых у общих хирургов (W.P.Geis, 1993; D.Greco, 1994). Однако число таких учреждений в Европе и России, ничтожно мало.

Четырехслойная реконструкция по Shouldice, благодаря низкому уровню рецидивов (около 1%) в современной герниологии, признана "золотым стандартом" пластики паховых грыж, с которым надо сверять результаты всех новых методов герниопластики (S.Varshney et al.,1995). В тоже время методика Shouldice трудно выполнима у пациентов ткани которых инфильтрированы жиром и плохо определяется задняя стенка, а также при рецидивных грыжах. Низкий процент рецидивов, отмеченный в специализированных клиниках, - 0,7% при методике Shouldice, - редко достигается в клиниках общехирургического профиля (A.N.Kingsnorth et al.,1992; J.L.Meakins, J.S.Barkun, 1997).

Аутопластические методы герниопластики по Shouldice, McVay, Halstead, Postempsky, Кукуджанову по сути являются модификациями первоначально предложенного способа Bassini. Все методы с использованием местных тканей предполагают натяжение тканей при сближении краев. В то же время натяжение тканей противоречит основным хирургическим принципам и является одной из главных причин рецидивирования грыж.

Задняя стенка пахового канала, по мнению I.Lichtenstein (Liechtenstein, 1987), являющаяся "ахиллесовой пятой" паховой области, защищена только поперечной фасцией. K.Halverson и C.McVay (1970) отмечают, что поперечная фасция характеризуется очень слабыми прочностными показателями, в то время как апоневроз является плотным сухожилием с большой устойчивостью к растяжению". R.E.Condon считает, что поперечная фасция обладает слабой внутренней прочностью и сама по себе является худшим материалом для пластики грыжевых ворот (L.M. Nyhus, 1964). Использование для пластики паховой грыжи этой заведомо "дефектной" ткани особенно при наличии натяжения, недопустимо, в то время как полное укрепление дна с помощью эндопротеза без натяжения тканей можно считать более эффективным методом (I.L. Lichtenstein, 1970; P.K. Amid, 1997). В результате проведенных исследований была доказана необходимость закрытия дефекта в поперечной фасции.

Еще во второй половине IX века Th.Billroth осознал необходимость укрепления задней стенки пахового канала с помощью эндопротеза, считая, что "если бы удалось создать материал, обладающий плотностью и упругостью фасции или сухожилия, секрет радикального излечения грыжи был бы раскрыт" (Р.К. Amid, 1997).

Попытки хирургов использовать при грыжесечении материалы неживой природы известны давно. Так, в XYIII веке, с целью возникновения асептического воспаления и последующего рубцевания грыжевого мешка в него вводили различные инородные тела: волосы, куски золотобитной шкурки, йодную настойку, алкоголь, экстракт дубовой коры, парафиновые протезы (цитировано по А.П.Крымову, 1911). Francisco (1900) предложил использовать золотую проволоку, Wittzel (1900) - сетку из серебряной проволоки. Первое сообщение о применении эндопротезов для укрепления задней стенки пахового канала в виде серебряной фольги было сделано L.McGavin в 1909 г. из Гринвичского Госпиталя Симена (Лондон), в 1945 г., R.C.Remine, G.R. White (1945) - использовали танталовую сетку, А.М. May et G.F. Norman (1957) сетку из нержавеющей стали (цит. по М.П. Рухлядевой,

1952). К недостаткам металлических сеток следует отнести прежде всего их последующую после "вживления" фрагментацию, что создает угрозу ранения концами проволоки внутренних органов и крупных сосудов, нагноение раны, возникновение рецидивов.

Развитие химии высокомолекулярных соединений позволило создать новые виды исскуственных материалов - синтетические полимеры, многие из которых стали широко применять в различных отраслях восстановительной хирургии, в том числе и при лечении грыж. С 30-х годов XX века создаются специальные лаборатории, изучающие возможности применения полимеров в качестве пластического материала в хирургии. В Институте хирургии имени А.В.Вишневского АМН СССР такая лаборатория была создана в 1962 году.

Однако уже в начале применения полимерных материалов проявились их довольно значительные недостатки, среди которых главными стали развитие нагноения и отторжение аллотрансплантата. Это было настолько существенным и трудно преодолимым препятствием, что интерес к синтетическим полимерам значительно уменьшился.

F.C.Usher и соавторы (1959) провели эксперимент, помещая в брюшную полость собак частицы нейлона, орлона, дакрона, тефлона и марлекса. Характер тканевых реакций на имплантацию полимеров оценивали по количеству сращений между органами брюшной полости, объему находившегося в ней экссудата и по особенностям воспалительной реакции в тканях, окружающих кусочки полимеров. Авторы пришли к заключению, что тефлон и полипропилен оказывают наименее выраженное раздражающее действие на ткани, нежели другие, использованные ими аллопластические материалы. Тогда же он с целью герниопластики применил полиэтилен, а в 1964 году он успешно использовал сетчатый эндопротез из инертного небиодеструируемого материала полипропилена (F.C.Usher et al., 1959;

Р.С.ШЪег, 1964). Тогда же в 1959 году В.А.Жмур и В.М.Буянов пришивали капроновое "сито", а так же нейлоновое "сито" из нитей №0 размером 15x10 см. при рецидивных паховых грыжах. После операции по Жирару-Спасокукоцкому поверх апоневроза наружной косой мышцы линию шва укрепляли пластмассовым "ситом". Авторы оперировали 5 больных с паховыми грыжами и пришли к выводу, что пришивание эндопротеза поверх апоневроза ненадежно и его необходимо проводить под апоневрозом. В.А.Козлов в 1961 году предложил при рецидивных паховых грыжах после грыжесечения по способу Жирара-Кимбаровского или Мартынова, не зашивая апоневроз наружной косой мышцы живота, вначале подшить в самой нижней части для укрепления паховой связки капроновую сетку, сложенную вдвое, а потом в один слой укрепить переднюю стенку пахового канала. По автору основной особенностью послеоперационного периода является скопление серозной жидкости в области имплантата, и оно тем обильнее, чем больше слой подкожножировой клетчатки. Лимфорея продолжается 2-4 суток, а иногда длительнее, поэтому для оттока лимфы рану дренировали, применяли давящую повязку. Как отмечает автор, несмотря на применение в течение в течение 5-6 дней антибиотиков, нередко наблюдались нагноения. Прослежено 14 больных, оперированных по такому способу. Серомы наблюдались почти у половины оперированных, в 4 наблюдениях отмечены нагноения, в 1 - рецидив.

В 1967г. Н.Д.Графской в Институте хирургии им. А.В.Вишневского АМН СССР для дополнительного укрепления задней стенки при паховом грыжесечении использовали лавсановые, фторлоновые редкие сетчатые материалы и трикотажные безузелковые сетки (Н.Д.Графская, 1967), с неплохими отдаленными результатами.

Отношение к лечению первичных паховых грыж с применением эндопротезов до недавнего времени было весьма сдержанным и осуждающим. В 1965 году И.Г.Туровец отмечал, что использование тканей на месте гораздо предпочтительнее и правильнее, чем применение аллопластики. Нужно прямо отметить, что для тонкой, деликатной паховой герниопластики вшивание имплантатов в самом паховом канале является методом грубым, и к нему надо прибегать, когда в этом есть действительная необходимость. Н.И.Кукуджанов (1969) писал, что стремление некоторых хирургов без серьезных оснований расширить применение имплантатов является показателем отсутствия стремления использовать современные, целесообразные приемы пластики местными тканями при более трудных видах паховых грыж.

Только после использования лапароскопической техники картина в значительной мере изменилась: были выявлены и доказаны преимущества "свободного от натяжения" перекрытия дефекта с помощью эндопротеза (М. Kux, 1994; О.П.Примасюк, 2000).

С 1990 г. в Европейских странах приоретет традиционных методов операции при паховой грыже все чаще ставится под сомнение, с одной стороны, из-за слишком длительного периода реабилитации, с другой — из-за высокого уровня рецидивов заболевания. В результате значительно расширился интерес к методам эндопротезирования как при традиционном подходе, нашедшем с 1970 г. признание в США и Франции, так и к эндоскопической технике оперативных вмешательств (М. Kux, 1994).

Новые концепции и успехи технологии привели в течение короткого времени к разработке новых хирургических методов, многие из которых находятся еще в стадии совершенствования.

Публикуются работы, широко пропагандирующие успехи лапароскопического грыжесечения. Выздоровление после лапароскопических операций наступает быстрее, пациенты меньше ощущают боль, быстрее возвращаются к работе и прежней жизни (E.L.Felix, 1993; R.J.Fitzgibbon's, 1995; О.П.Примасюк, 2000).

Лапароскопическую герниопластику болыиенство хирургов рассматривают как экспериментальную и ограничиваются ее применение при двусторонних или рецидивных грыжах (S.Marappan, 1996). Вместе с тем прямые затраты на лапароскопические процедуры значительно (на 40%) больше таковых при открытой операции и составляют в среднем 1000 долларов США (I.M. Rutkov, 1992,1993; J.L. Meakins, 1997).

H.Torpidly (1997) весьма категорично считает лапароскопическую герниопластику бесперспективной, обосновывая свою точку зрения следующими доводами: 1) методика сложная; 2) она дорогостоящая; 3) процедура имеет редкие, но катастрофические осложнения; 4) эндоскопическую операцию нельзя выполнить под местным обезболиванием.

R.J.Fitzgibbons (1992) на 896 лапароскопических герниопластик, выполненных в различных клиниках США, отметил рецидивы в 4,5% наблюдений.

Г.М.Рутенберг (1993) сообщая о результатах лечения 371 больного отметил, что у 25 из них во время операции возникли серьезные осложнения (перфорация тонкого кишечника и спаечная непроходимость), которые требовали лапаротомии. За период наблюдения от двух недель до 1,5 месяцев рецидив отмечен у 7 больных.

E.L.Felix (1993), на основании анализа 1115 лапароскопических герниопластик отмечал довольно серьезные осложнения. В их числе 1 кишечная непроходимость, 1 трокарное и 1 операционное повреждение тонкой кишки, 2 рецидива, 6 трокарных грыж. Время выздоровления колебалось от 8 до 16 дней. Несмотря на ряд преимуществ лапароскопической герниопластики, имеются и существенные недостатки, которые в большей степени касаются лиц пожилого и старческого возраста — необходимость интубационного наркоза в условиях напряженного пневмоперитонеума, подачей СОг, усугубленного длительным положением Тренделенбурга. Все эти факторы способны оказать фатальное влияние на больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Среди специфических для лапароскопической герниопластики осложнений, зарубежные авторы отмечают невралгию латерального кожного нерва бедра, при фиксации имплантата (Я.В.Вго\уп, 1994; Е.Ь.РеНх, 1995), ишемический орхит, эпидидимит, гематомы мошонки и передней брюшной стенки, простатит, образование грыжи в области троакарной раны (\У.Р.Се1з, 1993).

Также в настоящее время нет окончательных данных о преимуществах лапароскопической герниопластики, как о достойной альтернативе. Недостаточно разработаны показания и противопоказания к этому виду оперативного лечения, а описания и анализ результатов не систематизированы и достаточно противоричивы.

В начале 70-х годов Г.ЫсЬйег^ет предложил концепцию грыжесечения для всех паховых грыж без натяжения тканей за счет имплантации полипропиленового сетчатого эндопротеза, без соединения мышца — сухожилие (IX. 1лсЬ1еп81ет, 1970).

Принцип этого метода, широко пропагандируемого в первую очередь американскими хирургами заключается в имплантации полимерной сетки под семенной канатник для укрепления задней стенки пахового канала. Через 10-14 дней сетка прорастает собственной соединительной тканью и образует новое дно пахового канала. Благодаря отказу от закрепления краев фасции и мышц на паховой связке получается так называемая "свободная от натяжения" адаптация. Именно поэтому пластика по Лихтенштейну менее болезненна после операции, а главное более физиологична, поскольку не наносит ущерба нормальной подвижности и механизму закрытия фасции, мышцы и апоневроза. Что в свою очередь в результате отсутствия натяжения собственных тканей должно уменьшить осложнения, связанные с ишемией, а главное существенно снизить процент рецидивов грыж (М. Kux, 1994).

15 лет назад сообщалось об отдаленных результатах операции по Lichtenstein, и на материале, охватывающем более 10000 наблюдений, анализировалась частота рецидивов, составившая примерно 0,7%. При этом частота инфицирования составляла до 0,3% (I.L. Lichtenstein, 1987; J.А. Capozzi, 1988).

M.Kux и соавт. (1994) провели рандомизированное изучение результатов лечения 209 первичных паховых грыж у пациентов старше 60 лет с высоким риском рецидивов, оперированных по методике Shouldice в 107 наблюдениях и по Lichtenstein - в 102. В группе больных, оперированных по методике Lichtenstein, отмечен один рецидив. Среди оперированных по методике Shouldice рецидивов не было. Наряду с этим потребность в послеоперационном обезболивании при методике Lichtenstein была значительно ниже: в 9,8% наблюдений оперированные не нуждались в анальгетиках, 29,4% пациентов не нуждались в них по прошествии первых послеоперационных суток. Авторы заключают, что методика по Lichtenstein имеет преимущества перед всеми другими методами паховых грыжесечений ввиду ее малой болезненности, безопасности и простоты выполнения под местной анестезией.

P.Amid и соавт. (1994) у больных с первичными паховыми грыжами выполнили 3250 операций по методике Лихтенштейна с использованием эндопротеза из marlex. Все операции были произведены под местной анестезией. Средний возраст больных составлял около 52 лет. У 44,4% пациентов грыжи были косые, у 43,1% - прямые и у 12,5% больных была комбинация прямых и косых грыж. Через несколько часов после вмешательства пациентов выписывали из стационара, большинство из них через 2-10 дней приступали к своей работе. Контрольное обследование проводили через 1 — 8 лет после вмешательства. Диагностировано 4 рецидива, обусловленных ошибками, допущенными на этапе внедрения избранной хирургической методики. Анализ причин рецидивов показал, что три из них были обусловлены выбором эндопротеза недостаточных размеров для прикрытия области tuberculum pubicum. Четвертый рецидив возник в результате отхождения эндопротеза от паховой связки. У пациентов, оперированных за последние 3 года, ни одного рецидива не было.

В 1995 году опубликована работа из Британского центра герниологии (Лондон), в которой проведен анализ 1017 наблюдений паховых грыж, оперированных по методике Lichtenstein (А.Е. Kark, 1995). В работе отмечены все послеоперационные осложнения: парестезия в области операционной раны (0,6% пациентов), гематома (1%), послеоперационный отек яичка и семенного канатика (1,9%), гиперемия и отек в области раны (2,1%), нагноение раны (0,3%), неврологические боли в паховой области (0,1%), атрофия яичка (0,2% после рецидивной грыжи). Лигатурных свищей не было. У 21% больных не требовалось устранения боли после операции. У 59% больных анальгетики применяли менее 1 недели. Рецидивы при первичных грыжах имели место в 0,1% наблюдений, рецидивы при рецидивных грыжах - в 0,2%. Служащие приступали к работе в среднем через 10 дней, работники, занятые физическим трудом, - через 17 дней. Период выздоровления после открытой операции по традиционным методикам в западных странах составляет от 4 до 6 недель, тогда как при использовании методики Lichtenstein этот срок сокращается до 2 недель (А.Е. Kark, 1995; M.S.L. Liem, 1997).

Главным преимуществом пластики пахового канала без натяжения тканей с использованием сетчатого эндопротеза, по мнению зарубежных авторов, является простота по сравнению с методом Shouldice, низкий уровень рецидивов, развития инфекции и других осложнений (I.L. Lichtenstein, 1987; J.A. Capozzi, 1988).

Исследования нескольких хирургических центров, специализирующихся в хирургии грыж, показали частоту рецидивов от 0 до 0,77% и частоту инфекционных осложнений - менее 0,5%. Отторжения эндопротезов не наблюдали (R.E. Martin, 1984; L.F. Tinkler, 1985; J.R. Barnes, 1987; J.A. Capozzi, 1988; I.L. Lichtenstein, 1989).

Немаловажное значение имеет качество сетчатого эндопротеза. В настоящее время эксперименты и клиническая апробации различных синтетических материалов расширяются, это связано с попыткой найти оптимальный материал. Он должен отвечать следующим требованиям: 1) быть нетоксичным, 2) совместимым с тканями организма, 3) стимулирующим регенерацию тканей, 4) быстро и надежно стерилизующимся, 5) быть прочным, 6) упругим, 7) сохраняющим заданную форму, 8) сочетающим высокие биомеханические показатели прочности и эластичности, 9) неонкогенным, 10) хорошо моделирующимся в ране, И) легко фиксирующимся 12) не повреждающим окружающие ткани, 13) должен быть доступным и недорогим. Можно определенно сказать, что ни один из известных на сегодня пластических материалов не отвечает в полной мере всем этим требованиям. Поэтому вполне обоснован поиск и создание новых видов эндопротезов, что позволило бы хирургу из широкого арсенала средств выбрать наиболее оптимальные для каждого случая и с учетом конкретной ситуации (А.А.Адамян, 1998; H.S. Goldstein, 1999).

Общей закономерностью для синтетических материалов является то, что любой эндопротез по сути инородное тело, вокруг которого развивается реактивное хроническое воспаление. При неправильном ведении послеоперационного периода воспаление может привести к нагноению и даже к отторжению эндопротеза (Т.Т. Даурова, И.Д. Графская, 1969). Наряду с сетчатыми были разработаны пластинчатые непрорастаемые тканями материалы, что побудило перфорировать их. В перфорированном виде они могут быть прочно зафиксированы в месте операции тканями, врастающими в их отверстия.

Однако сдержанное отношение к пластинчатым имплантатом, усилилось после выхода со временем ряда работ (А.Г. Коган, 1957, 1958), свидетельствующих о том, что такие имплантаты могут способствовать развитию злокачественных опухолей типа сарком. По мнению Л.В.Ольшевской (1962) опухолевидное перерождение тканей, вызываемое введением полимерных пластин, связано с нарушением межтканевых взаимодействий, так как подобные аллоимплантаты препятствуют обмену специфических "регуляторных метаболитов". Характерно, что при имплантации перфорированных пластинок частота возникновения опухолей значительно уменьшается, а при введении в те же области порошков полимеров они обычно не возникают.

Таким образом, проведенные исследования показали, что изменение физической структуры аллоимплантатов, допускающее возможность прорастания их тканями, уменьшает возможность извращения тканевого метаболизма, ведущего к возникновению опухолей. В этом отношении синтетические материалы в виде сетки представлялись более перспективными, нежели пластинчатые имплантаты.

На процессы "вживления" оказывает влияние плотность сетчатого эндопротеза. Увеличение размеров ячеек эндопротеза ускоряет его проростание соединительной тканью, а следовательно, уменьшает время его "вживления". Используемые эндопротезы не должны навечно закрывать дефект тканей, а должны лишь временно закрыть дефект. Эндопротез должен предупредить хаотичную регенерацию тканей и направить ее в нужное русло (Н.З.Монаков, 1959). Чем крупнее ячейки сетки, чем чаще проделаны отверстия в синтетической ткани, тем быстрее и лучше врастает эндопротез в ткани организма. От этого зависит судьба его и в случае нагноения послеоперационной раны. Если через него не может прорасти грануляционная ткань и оттекать раневое отделяемое, то он отторгается (Н.М.Исаев, 1972). В сетчатом эндопротезе каждое волокно инкапсулируется отдельно, а в промежутках между волокнами появляются сосудистые и нервные связи между тканевыми слоями, расположенными над и под имплантатом. Наилучшие условия "вживляемости" имеет эндопротез, который всей своей поверхностью плотно соприкасается с тканями, богатыми мезенхиальными элементами (G.E. Wantz, 1989; R. Bendavid, 1990).

В настоящее время используется практически только два синтетических материала для целей имплантации - полипропилен и растянутый тефлон (политетрафторэтилен), доказавшие свои преимущества.

Полипропиленовые сетки (марлекс, пролен, трелекс). Полипропилен был внедрен в производство в 1954 г. Он синтезирован из этилена с добавлением к молекулам метиловых групп. Первые экспериментальные работы по применению полипропилена были опубликованы F.C. Usher и соавторами в 1958 г. Полипропилен имеет определенные преимущества перед дакроном, основное — полипропиленовые сетчатые эндопротезы состоят из монофиламентных нитей, поэтому они вызывают значительно меньшую воспалительную реакцию, нежели другие сетчатые материалы. Риск инфекционных осложнений при применении полипропиленовых сетчатых эндопротезов также значительно меньше. Последнее обусловлено тем, что на монофиламентных нитях не колонизируют микроорганизмы, как это в ряде случаев наблюдается при использовании вязаных и плетеных синтетических материалов. F.C. Usher (1958, 1962) при проведении экспериментальных исследований реакции тканей организма выяснил, что вокруг полипропиленовых сеток, в отличие от дакроновых, грубой капсулы из соединительной ткани не образуется. Кроме того, установлено, что скопление тканевой жидкости вокруг полипропиленовых сеток и образование сером значительно меньше, нежели вокруг дакроновых. С 90-х годов XX в. полипропиленовые сетчатые эндопротезы стали самыми популярными в США. Их широко использовали такие известные хирурги, как IX. ЫсЫешгет (1989, 1992), Ь.М. КуЬив (1994), АХОПЬеП (1995), I. Яшкоу (1994, 1999).

Политетрафторэтиленовые сетки. Политетрафторэтилен (е-РТИЕ) был синтезирован в 1938 г. и получил широкое применение в технике и медицине. Широко известно его второе название — тефлон. Сетчатые эндопротезы, изготовленные из политетрафторэтилена, обладают как положительными, так и отрицательными свойствами. С одной стороны, они прочные, эластичные, практически не разлагаются в тканях, не вызывают аллергических реакций, достаточно мягкие на ощупь, не вызывают спаек и сращений с внутренними органами, поэтому могут применяться внутрибрюшинно; легко стерилизуются, поскольку выдерживают автоклавирование. С другой стороны, они имеют достаточно большие поры (20-25 мкм), в которые легко попадают микроорганизмы (диаметр стафилококка - 1 мкм) и не могут попасть макрофаги (диаметр - 18-35 мкм) и лейкоциты (диаметр - 15-20 мкм). Поэтому фагоцитоз внутри таких сетчатых материалов значительно затруднен. Это обусловливает возможность нагноения и отторжения имплантатов. Чтобы избежать указанных отрицательных качеств, промышленность начала выпускать сетки с большими порами - МусгошеБЬ. В последние годы начато изготовление так называемых двойных сеток, у которых с одной стороны микропоры до 3 мкм, а с другой - 22 мкм. Такие сетки могут с успехом использоваться при пластике передней брюшной стенки. Более гладкую поверхность с микропорами 1 мкм вшивают в дефект брюшины, так как к ней не подпаиваются петли кишок и сальник. Поверхность с микропорами 22 мкм прилежит к мышцам и апоневрозу и достаточно быстро прорастает грануляционной тканью, благодаря чему сетка прочно фиксируется в окружающих тканях и не мигрирует. Образование сером вокруг подобных сеток не очень выражено, тем не менее к вшитым сеткам для аспирации тканевой жидкости рекомендуется подводить дренажи на первые 7-10 дней.

Кроме перечисленных разновидностей сетчатых имплантатов, в настоящее время фирма Ethicon производит комбинированные сетки - I.I. Vypro. Такая сетка состоит на 50% из монофиламентных полипропиленовых нерассасывающихся волокон и на 50% - из рассасывающихся викриловых волокон, которые в течение 2 мес. подвергаются полному гидролизу и абсорбции. При использовании подобных сеток для пластики грыж можно добиться того, что в зоне пластики через 2-3 мес. будет содержаться значительно меньше инородного материала. Это может быть принципиально важным для пациентов — аллергиков с повышенной чувствительностью к любым синтетическим нитям.

Одним из последних достижений в герниологии обладающий большой эффективностью и надежностью отличается новое поколение полипропиленовых конструкций для пластики паховых грыж: полипропиленовые тампоны и Проленовые герниосистемы, обеспечившие принципиально новые подходы при пластике паховых грыж (А.А.Адамян 2002, 2003).

К числу редких осложнений, связанных с использованием сетчатого эндопротеза, относятся: гематома, серома, раневая инфекция и образование свища (F.C. Usher, 1962; R.A. Smith, 1971). Формирование ободочно-кишечно-кожного свища после герниопластики описано лишь в 3 наблюдениях. Свищи возникали через 2 года, 10 и 20 лет после применения тонкой решетчатой металлической пластины для пластики пахового канала при грыжах (S.H. Weitzel, 1998), сетки из тантала (R Bothra, 1973) и сетки marlex (Z. Kaufman, 1981). Эти наблюдения заставляют обратить внимание на необходимость наличия под эндопротезом достаточного слоя тканей во избежание соприкосновения сетки с кишечником.

Количество рецидивов, связанных с методом пластики, традиционно является для хирургов главным показателем при его выборе. Низкие цифры рецидивов, короткий период восстановления и раннее возвращение трудоспособности достигнутые при грыжесечение по Lichtenstein, сопоставимые с результатами грыжесечения по Shouldice, свидетельствуют в пользу применения герниопластики без натяжения с использованием сетчатых эндопротезов (В.Д.Федоров, 2000).

Глава 2 ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ, МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

выводы

1. Метод грыжесечения по Лихтенштейну ввиду пластики без натяжения позволяет выполнять одномоментные операции при двухсторонних и сочетанных грыжах паховой области, способствует снижению количества рецидивов грыж.

2. Пластика по Лихтенштейну особенно показана у лиц пожилого и старческого возраста, а так же в случаях рецидивных и многократно-рецидивных грыж.

3. Лучшие результаты герниопластике по Лихтенштенйну обеспечиваются применением полипропиленовых сетчатых эндопротезов оптимальный размер которых состовляет 6x11 см.

4. Местная анастезия при герниопластика по Лихтенштейну показана лицам пожилого и старческого возраста имеющим соопутствующие заболевания.

5. По данным УЗИ герниопластика по Лихтенштейну не нарушает кровотока по яичковой артерии.

6. Сроки выздоровления, реабилитации, частота осложнений и рецидивов в отдаленные сроки при пластике пахового канала по Лихтенштейну меньше чем при пластиках по Шолдайсу и Постемпскому.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для герниопластики по Лихтенштейну целесообразно использовать полипропиленовые сетчатые эндопротезы фирм ЕЙпсоп (США) и Линтекс (Россия), обеспечивающие хорошие стабильные результаты.

2. Местная анестезия является методом выбора при герниопластике по Лихтенштейну, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

3. При выделении грыжевого мешка необходимо добиться полной его мобилизации и отделения от семенного канатика. В случае косых паховых грыж целесообразно иссечение грыжевого мешка, при прямых грыжах допустимо погружение его в брюшную полость.

4. Фиксацию сетчатых эндопротезов необходимо проводить не рассасывающимися монофиламентными нитями накладывая швы по периметру эндопротеза.

5. При фиксации сетки необходимо достигать слабого натяжения ее допуская легкую морщинистость эндопротеза.

6. В случае двухсторонних паховых грыж, в том числе у лиц пожилого возраста рекомендуется одномоментно синхронное выполнение операции двумя бригадами по методике Лихтенштейна.

7. Не позднее чем через 2 часа после операции, больных необходимо активизировать, что способствует их ранней реабилитации и благоприятному послеоперационному течению.