Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Гемостаз в оценке тяжести течения и восстановительного периода эпидемического паротита взрослых

ШЮСГЕГСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР САНКТ-ПВТЕЕБУРГСКИЯ ЩПЩИШКИЙ ИНСТИТУТ им.акад. И.П.1ШШВА

Ка правах рухопкся

ИЛЯССВА Ольга Николаевна

Уда 616.988.51 - 092

ГЕМОСТАЗ В ОЦЕНКЕ ЮТЕСТИ ТЕЧЕНИЯ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ПЕРИОДА ЗШЕМНЕСКОГО ПАРОТИТА ВЗРОСЛЫХ

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

дясс^тчгопг на соискание ученой степени клндалпт» мл/птикахюг наук

САНКТ-ШТЕ!ГБ>'РГ Н91

Работа Бшслшва в Урйхъсхом государственна щдвданском . института»

Научный руководитель: заслуженный деятель каукн РСФСР, доктор медицинских наух, профессор А.И.Кортвв

Официальные оппоненты; действнтелький члок-корр. АШ, -

профессор Е.П.Шувалова

доктор медтшискнх наук, профессор К.С.Ивадов

• Ведуиач ортанлэадил: Сшжг-Петербургский научно-исследовательский институт детски* инфекций

Занята даесвргашга состоится ^¿уэе^у # 1992 г. в ^ час. на заседании Специализированного есаота Д.074,37.01' при Саккт-Потврбургсксж шдищшскса кяститутв им, акад.И. П. Павлова в зале заседаний Ученого Совета во

вд|»еу!

Санкт-Петербург-ул.Л.Толстого, 6/8 С диссертацией кокно ознакомиться в библиотеке ото та тута.

Автореферат разослан " У " м^гутд 1992

Ученый секретарь Скешгатезкровянкого совета

дохтоо медицгтеких наук,

чпафессор Г!-Д-Э!оетЕ2<

I Актуальность теш исследования. На современном э-апо прскЗ-?мид I

~тпа эпидегютеского паротита продолжаят оставаться актуальной вследствие ряда клинических особенностей развития патологяизе-ких изменений в оттанах и тканях /панкреатит,оруоэпзотш?"^?/ я возможного формирования резидуальпшс явлений в виде хрошгчсе-кого панкреатита, сахарного диабета я бесплодия,что приобретает важное клиническое и социальное значаниз.

Исследований патогенетических механизмов развития заболевания является важным звеном в учении об острых инфекционных болезнях. Ме^одн изучения патогенеза острых инфекцконичх болезней в значительней мере основываются на характеристике органной патологии и, что особенно важно, системных нарушений в организме..

В рамкаг такого методического подхода становится возможным более глубоко и детально проследить смену фаз инфекционного процесса, объективно оценить тяжесть течения болезни,зависимость результатов проведение исследований ст конкретной клинической картины заболевания и объективно оценить период рекоявалесшшоге с точки зрения яатогенотичесютх механизмов.

Мы руководствовались при этом данными М.С.Мачабели /1970/, Б.А.Кудряшова /1972,1975/,В.П.Еалуды /1980/, З.С.Баркагана /1988/, Б.И.Кузника /1989/, показавших,что гемостаз является тонким индикатором течения физиологических п патологических процессов в организме,

Изучая сдвиги в системе гемокоагуляцяи, можно глубже понять отделение патогенетические механизмы развития инфекционного прогасса-.и,п частности, развитие при них тромбогеморрагических явленяЯ.сутпесттеннр влияющих на течение и исходы болезни. Это позволяет учитывать влияние нарушений гемостаза на изучаемые

процессы к прогнозировать дальнейшее течение периода рвконвадес цвкшот.

Изучение эпидемического паротита свидетельствует о широкой распространении этой инфекции я многообразии его клинического проя&гекия. Однако до настоящего времени остаются спорными вопросы единой классификации эпидемического паротита,отсутствуют четкие объективные клинические и лабораторные критерии, позволяющие единых позиций оценить тяжесть болезни,нз разрешены вопросы прогнозирования я восстановительного периода. В доступной литературе мы но встретили работ.гзторы которых сколько-нибудь серьезно занимались проблемой гемокоагуляции пря эпидемическом паротите.

Важно подчеркнуть, что наличие ряда клинических особенное^ тей развития патаяотячбсюа изменений в органах я тканях /панкреатит, орхоэпидадамйт/ могут осложняться развитием резидуаль-нше яаяэний.отягощаадиг период реконвалесцежот.

В этой с вяза исключительно важным является изучение темо-ксагуяящтонного потенциала в патогенезе болезни в различные ее периоды я разработка дифференцированного подхода к оценке тя-кести течения бодезжг в восстановления трудоспособности рекон-вшшецентои.

Цель исследодаторт. Изучить особенности клиничесхого течения эпидемического паротита у взрослых больных, выявить у них особенность изменения свертывал»!! к протхвосвертывапцай системы кроыг в разгаре болезни к периоде ранней реконвалесцекцта.

Задали Асслидодаикя. 1.ИзучиЛ особенности течения эпидемического паротита у взрослых. 2.Исследовать показатели гемо-

стаза у больных эпидемическим паротитом в учетом тяжести течения болезни. 3. Оценить восстановитвльны.1 период реконвалес-иентов, пере несших эпидемический паротит, гго данным свертывающей и противосвертывалцей системы крови.

Положения, выносимые на заяиту:

1. Заболевания эпидемическим паротитом у взрослят набяю- . дались в различных формах: осложненных /панкреатит.орхоэпяда-димит,менингит/, нооелсяненных /паротит,субмахсиллит/ и характеризовались в основном среднетяжолкм и в меньшей степени лег -ким и тяжелым течением.

2. У больных эпидемическим паротитом имеются отчетливые сдвити гемокоатулянии обратимого характера, наиболее, выраженные в разгаре болезни.

3. Гкперкоагуллшя у большинства больных характеризуется укорочением времени свертывания крови и рекальцификации плазмы, повышением толерантности плаьмы к гепарину, повышением концентрации фибриногена, угнетением фибринолитической активности крови, угнетением активности антикоагуляптов, в том числе - наиболее важного антикоагулянта - янтитромбиия-Ш.

4. Тенденция к нормализации гиперкоагулятаи в периоде реконвалесценции находится в прямой зависимости от тяжести течения эпидемического паротита и интенсивности вовлечения в патологический процесс органов и систем /поджелудочной железы, яичек и чх придатков/. Коагулологяческими показателя*™ возможного развития резидуальных явлений /хронический панкреатит, сахаркыЯ диабет,бесплодие/ могут быть сохранягаиеоя признаки нарушения гемостаза /гипер$ибряногоке.\<ия, повышение адгезивной активности тромбоцитов,угнетение Фибринолитической активности крови/

в периоде рекоявалесцекцяи.

5. Объективное решение вопроса о восстанолекии трудоспособ-» ноете рэконваяеецентов осложненных форм эпидемического паротита /панкреатит, орховпидидижт/ возможно лдаь при контроле состояния свертнвгжцей и противосвертывающей системы крови с учетом клинических данных в течение 2 месяцев после острой фазы болезни, что позволяет исключить нарушение гемокоагуляционного потенциала .

6. Изучение свертывающей и протавосвертывакщей системы кро--ви у вольных эпидемическим паротитом в комплекс^ о клинико-лабо-раторшьш данными в динамике способствует наиболее объективной оценке тяяеети течения и прогноза болезни и восстановления трудоспособности рсконвалесцектов.

Научная новизна заключается в получении новых данных о свертыпаузцей и противосвертывасцей системе крови в различные периоды заболевания с учетом тяжести течения болезни, в научении системы гемостаза в периоде рекокваг.есценции эпидемического паротите в гависимости от разлгчных его проявлений.

Теоретическая значимость состоит в научном обосновании методических основ усовершенствованной тактики выявления нарушений гемокоагулчциокшго потенциала как допешштельного объективного критерия оценки тяхяоти течения и восстановительного периода бо-легни.

Практическая значимость. Полученные данные позволили оценить изменения в свертывающей,и противосвертывагщей системе крови как дополнительный объективный критерий оценки тяжести болезни, выявить особенности. тенденции к нормализации нарушений гемо-

- 7 - -

стаза у больных эпидемическим паротитом з зависимости от харак- -

тера течения и проявлений болезни, изучить изменения свертывающей и протизосвертывакщсй системы крови в периоде рекоНЕалес-ценции С учетом тяжести перенесенной <5елазни и вовлечения в патологический процесс органов и систем, определить характер ге-мокоагулянионных нарушений з зависимости от.тяжести течения л . различных проявлений болезни.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции врачей городской клинической больницы & 40 /Свердловск,1931,1933,1987,1989/; научной сессь/ Уральского государственного медитанского института /1990/; заседаниях общества инфекционистов Свердловской области /1987,1989, 1990/.

Структура и объем диссертанта. Диссертация изложена ка 141 страницах мазтиногшеного текста, содержит 6 глав и включает сле-дувдиё разделы: введение, обзор лятературн,харакгеристиха обследованных больных, собственные данные /3 главы/, обсуждение полученных результатов,выводы,практические рекомендации и список . лигературы,содергаший 156 источкихов.Диссертация включает 31 таблицу.

По результатам опубликовано 7 научных работ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Исследование гемостаза проведено у 126 больных эпидемическим паротитом. Серологическая диагностика эпидемического паротита осуществлялась с помощью реакции торможения гемагглвтинации /РТГА/ по методике Г.А.Васильевой и В.В.Зотина. В качестве антигена был использован пз.ротитный гемагглютт.рукщкй антиген Ленинградского НИИ эпидемиологии и !,икробиологии им.Пастера. Серологическое подтверждение диагноза составило 74,2$ /диагностическим считалось нараотакие титра антител в 4 и более раз с интер-' ьалом в 10 и более даоК/,

3 процессе исследования гемостаза использовались следующие-методики: подсчет количества тромбоцитов методом фазоЕОхоктраст-пой микроскопии по Брехеру, ретенция тромбоцитов по Т.А.Одесской время свертывания крови по Ли и Уайту, время рекальцификации плазмы по Бергергофу и Рока, тромботест по йта в кодификации М.А.Котовптковой, толерантность плазмы к гепарину по Сигг, каолиновое время по Каеку.протромбиновое время по Сигг, тромбиновое время по Биггсу и МакФерлаку, свободный гепарин по Сирмаи,время лизиса эуглобуликовоЯ фракции по Коваржику в модификации И.К.Сло бсканкиной, активность фкбривазы по В.П.Балуде,Н.А.Нуковой,£.Н.Р казенковоЯ, определение фибриногена по Р.А.Рутберг, фибринолити-ческая активность цельной крови но М.А.Котовщиковой и Б.И.Кузник определение продуктов деградации фибриногена /ЙДФ/ в плазме по Наннига и Гест, ретракция сгустка по.Б.И.Кузнику и М.А.Котовсщ-ковой, определение антитрсмбина-Ш по Е.П.Иранову, определение фибриногена В по ХД.Лсмазовой.

Статистическая обработка даннгас проводилась общепринятыми-методами.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ЮС ОБСУЖДЕНИЕ

1. Клитческая характеристика взрослых больных эпидемическим паротитом

Изучение клиники эпидзшческого паротита у 268 больннг показало, что преобладавшее большинство составляли лица до 30 дзт.

Яо тяжести течения преобладала средаетягаелая форма /76,1$/»-реяе- легкая Мо,8%/ и только в 7,1$ случаев заболевание ииэло тяжелое точение. Койко-день составил при легком течении 7,2 -0,4 дня, при среднетялилом течении - 14,3 £ 0,6 дня, при тяжелом - 16,7 - 0,3 дня.

Заболевание начиналось остро в 96,6? случаев с лихорадки, протекало с головной болью /76общей слабостью /93,5%/, йаруиенкем сна /7 Д!?/,снижением аппетита /72,8%/,тошнотой /21 ,(■>%/ рвотой /7,5%/.

Температурная кривая чаще была одковолковой /72,Ъ%/, реже^ двухволновая /23,1%/ я трехволнивая /А,1%/ к колебалась в ггрэ-делах 38 - 40°.

Двусторонний паротит наблюдался у 67,2л- больных, односторонний - у 31,855, с одинаковой частотой поражения правой и левой околоушных слюнных желез, Отмйчатсл субмяксиллит /36,6$/, продолжительность последнего составила 14,6 £ 0,4 дней.

Поражение сердечно-сосудистой систем) проявлялось бради-кардией /17,5$/," тахикардией /47&/,гипотонией /7б,1$/,снижжием вольтаг я по данным ЭКГ /35,1%/, расширением и уплощением зубца Р /12,б£/, увеличением интервала Рй, инверсиэй зубца Т /1,1%/ и нормализацией . ЭКГ в периоде реконвалесценции.

Поджелудочная железа вовлекалась в патологический процесс

в 69,7$ случаев, причем у большинства больных панкреатит развивался одновременно с поражением околоушных слюнных келез. Панкреатит сопровождался повышением уровня диастазурии у всех белым»

Поражение половых желез у 21,6$ больных эпидемическим паротитом протекало по типу орхоэттдидимита, у женщин отмечалось нарушение менструального цикла /17,1%/ ж прехомшяе боля внизу живота /11,95»/.

У 17,5$ больных выявлен серозный менингит.

В соответствии с классификацией А.П.Казакцева /1988/, к легким формам заболэвания /26,8#/ были отчесен^ случаи эпидемического паротита, протекавшие с субфсбрилъной температурой, незначительными симптомами интоксикации, без осложнений. Сред-кетякелые форма эпидемического паротита /76,1%/ характеризовались фебрильной температурой /38-39,9°/, выраженными симптома-га интоксикации, значительным увеличением слюнных желез, наличием осложнений. У больных тяжелой формой заболевания /7}.%/ отмечалась высокая /40° и бйпев/ лихорадка продолжительность!) до 2 и более педель, резко выраженные симптомы интоксикации, двусторонний паротит, множественные осложнения.

В таблице 1 представлены клинические проявления эпидемического паротита в зависимости от тяжести течения болезни.

Заболевания эпидемическим паротитом у взрослых наблюдались г различных «формах: осложненных /панкреатит, менингит, ор-хм/идияивдт/, неосложненных /паротит, субм&ксиллит/ и характеризовались в основном среднйтякелнм, в мвньягей степени - легки« и "яжвлш течением.

Таблица 1.

Клинические проявления эпидемического паротита в зависимости от тяяести течения

Проявления болезни

Паротит:

односторонний 72 26,8 13 4,9 — _

двусторонний - . - 16! 60,1 . 19 7,1

Субмаксиллит 18 6,7 56 20,8 19 7.1

Панкреатит - - 164 61,2 18 6,7

Орхоэпидидимит - - 46 17,2 12 4,5

Менингит - - 39 14,6 8 2,9

Несмотря на благоприятное течение болезни, у некоторых больных поело перенесенного эпидемического паротита развились р&гидуальннв явления: у 21 больного П ,Ъ%/ - хронический панкреатит, у 8 больнгог - наруленич стерма^огенезя и бесплодие и у 3 больных /l.tif/ - сахарнчй диабет.

2. Свеотнваглая и протилоевнртнвастая система крови у взрослых больных эпидемическим паротитом

При исследовании свертыванией и прстивосвертьтающей системы крови у больных эпидемически?* паротитом выявлены язмзненил, характе^изушие повышение ксагулястонша свойств крови при вс£Х формах болезни и особенно выраженные при осложнениях.

Врзмя. свертывания кгови в большей степени изменено пш паротите, панкреатине, орхоэпигиетмите /4,8 ~ 0,3 мин.,р< 0,01/

Формы "яжес^и болезни

легкая сраднетячелая тяжелая

абс. % абе. [ % абс. 1 %

и паротите в сочетании с панкреатитом /'5,1 - 0,4 мин. ,р< 0,01/. При односторонней паротите и паротите в сочетании с менингитом время свертывания крови существенно не отличалось от группы здоровых.

Брега рекальцификации плазмы менялось аналогично, уменьшаясь при паротите, панкреатите, орхоэпидида.чите до 84,7 -3,8 сек./р<0,001/,при паротите и панкреатите до 87,1 ~ 3,4 сек. /р< 0,01/ и существенно не менялось при одностороннем паротите в сочетании с субмаксиллитом и изолированном односторонне» ларо-^ите.

Соответственно отмечалось снижение толерантности плазмн к гепарину, прячем максимальное отклонение показателя выявлено при паротите.панкреатите, орхоэпидидимите до 4,1 - 0,2 мин. /р <" 0,01/ и при паротите в сочетании с панкреатитов до 4,2 -0,3 шн./р< 0,01/. Достоверно не отличались от показателей здоровых данные толерантности плазмы к гепарину при одностороннем паротите в сочетании с субмаксиллитотл /4,8 £ 0,4 мин. ,р>- 0,5 / и изолированном одностороннем паротите /5,0 - 0,3 мин. ,р> 0,5/, однако и эта показатели имели тенденцию к уменьшений по сравне-с контрольной группой /5,2 - 0,2 мин,/.

Пслучешше данные свидетельствуют о повышении коагулятск-ного потенциала хрови,причем степень изменений корродировалась е тяжесть» заболевания и интенсивностью вовлечения в патологический процесс околоушных и подчелюстных слюнных желез, внутренних органов, интенсивность» интоксикации.

Повышение активности свертызашей система крови отразилось и на результатах тромбответа в виде сдвига в сторону гиперкоа-гуляпяи до У1 и У11 степени.

Протромбиновое время уменьшалось до 16,8 - 0,4 сек./р< 0,01' при паротите, панкреатите,орхоэпидидимите; при паротите, отягощенным менингитом - 17,2 - 0,5 оек./р< О,И/, при паротите я панкреатите - 17,6 ~ 0,4 сек./р< 0,01/, двустороннем паротите и субмаксиллите - 17,4 ~ 0,3 сек./р <0,01/. Менее достоверны изменения данного показателя при паротите и орхознидиди-мяте /18,4 £ 0,6 сек. ,р>0,5/ и при изолированном кеослсж-зн-ном эпидемическом паротите /двустороннем паротите - 18,4 - 0,1 сек.,р>-0,2; одностороннем паротите и субмакскллите - 18,1 -0,6 сек.,р> 0,2; одностороннем паротите - 18,6 £ 0,4 сек.,р»0,5/

Каолиновое время менялось незначительно, достигая максимума отклонений при паротите,орхоэгптдидимите, панкреатите /48,6 £ 1,6 сек.,р<0,01/, паротите,панкреатите /4$,4 - 1,7 сек., р<0,01/, двустороннем паротите и субмаксиллпте /49,7 -1,4 сек., р < 0,001/, одностороннем паротите и субмаксиллите /49,6 - 1,4 сек.,р <0,001/. В меныгей степень этот показатель менялся при паротите,орхоэпидидимите /51,2 - 1,7 сек., р>0,2/, при двустороннем /51,2 £ 1,2 сек.,р< 0,01/ и одностороннем /51,4 - 1,6 сек. ,р>0,2/ воспалении околоуганьпе слзонных желез.

Полученные данные свидетельствуют об активации тромбоплас-тинообразования, находяшейен в прямой зависимости о* распространенности процесса и интенсивности вовлечения.в патологический процесс органов и систем, достигая своего максимума при вовлечении почжелудочной хелезн, что, по-видимому,связано с активацией калликр^ин-кининовой системы.

ГГри исследовании Фазы тромбинообразования было выявлено, что активность Факторов щютромбикового комплекса несколько гготчлгеня, о чем свидетельствует повышение ппотромбинозого юг-

декса, жг.тпгакпего максимума при паротите,панкреатите„орхо-эшдЕдотате /102 - 2,4$, р< 0,01/ и в меньшей степени менявшегося при паротите,панкреатите /92 - 2,4%,р<0,001/, двустороннем паротите и субмаксиллите /92 £ 3,1%, р <0,002/, л при-ближашггооя к показателям у здоровых лид при паротите и орхо-эпидидимите /81 - 1,6%, р =0,05/, двусторон..ем паротите /84 -2,в%,р =0,05/,одностороннем паротите и субмаксиллите /86 - 3,2%, р =0,05/ л одностороннем изолированном паротите /83 i 1,9$, р =0,05/,

Показатели времени свободного гепарина уменьшались,что указывает на недостаточное повышение янтикоагулянтной активноотн крови: при паротите, панкреатите, орхоэпидидичите до 6,4 - 0,3 сек./р< 0,001/, при паротите,панкреатите до 6,6 - 0,4 еек./р<0,С пр? двустороннем паротите и субмаксиллите - 6,8 £ 0,4 сек./р<0,( односторонней паротите и субмаксиллите - 6,9 - 0,4 сек./р< 0,02; при двустороннем паротите - до 7,1 * 0,3 сек./р<0,02/, в меньшей степени отклоняясь от нормальных показателей пгри изолированном одностороннем паротите - 7,6 - 0,5 сек./р =0,05/.

Следует отметить,что при исследовании фаз тромбооластино-образованяя и грсмбяяообразовашгя выявлена активация этих процессов даже при незначительном поражении слюнных желез /односторонний паротит/. Однако эти изменения достигают своего максимума при осложненных формах опэдемичаского паротита,особенно при вовлечении в патологический процесс поджелудочной ае-лвжы и при орхоапидндшите.что, по-видимому, связано с больней степенью я интенсивностью вирусемии и иммунологических сдвигов в организме по сравнению с изолированными и неосложненными фор-.

- 15 -

мами, а тают» вовлеченном в патологический процесс поджелудочной железы,

Лхя фазы образования фибрина очень важно было> оценить концентрацию фибриногвна,активное ть фибриназн, время образования сгустка фибрина и тромбиновое время.харатстеризушях фибриносбразовшгае„ Все эти показатели были изменены в зависимости от тяжести болезни, в большей степени изменяясь при осложненных формах. Так,максимальнее изменение исследуемых" показателей произошло при тяжелом течении: болезьн и при паротите в сочетания с панкреатитом, орхоэпядидиштом: увеличение временя образования сгустка фибрина до 13,4 - 0,4 глин./|к0,002/, увеличение концентрации фибриногена до 4,6 - 0,3 мг£/р <0,001/, увеличение активности фактора Ш до 53,1 - 1,3 сек./р-<0,01/ я увеличение тромбииового времэни до 34,2 - 1,4 сек./р< 0,01/. Минимальные отклонегая от показателей здоровых лиц были получена при одностороннем паротите: увеличение времени образования сгустка фибрина до 10,1 - 0,2 шгн./р< 0,02/, незначительное» повышение концентрации фибриногена до 3,3 - Ц4 ыг% /р>0,5/, тенденция к повышению активности фибриназы - 47,2 ¿1,8 сек. /р>0,5/ и увеличит» тромбинового времени - 28,3 £ 1,3 сек. /р>0,5/.

Таю* образом,фаза образования фибрина характеризуется повышением коагуляционного потенциала крови /гарямо пропорционального степени вовлечения органов я систем в патологический процесс/. Поваиепие коагуляционного потенциала крот подтверждает обнаружение в *фови фибриногена В, причем у 5 больных осложненпнма формшли зпидедасческого яарСгята степень

качественной реакции на обнаружение фибриногена В была мак- , симальной.

При изучении фибринолиза выявлены изменения разнонаправленного характера, свидетельствующие об активации фибринолиза при неослокненных форлах эпидемического паротита и об угнетении Фибринолиза при вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы. Так, отмечалось увеличение времени лизиса сгустка эуглобулиновой фракции до 194 ¿4,6 мин./р< 0,001/ при паротите,патсреатите.орхоэпидз.диште и до 182 £ 4,2 мин. /р =0,05/ при пяротите, панкреатите. Вместе с тем, угнеталась фибрялолнтичесхая активность до 8,6 £ 0,6? /р<0,01/ при паротите, панкреатите и до 7,4 £ 0,4% /р< 0,001/ при паротите,панкреатите, орхогпкдидимкте. При других Нормах эпидемического паротита отмечалось укорочение времени лизиса эуглобулиновой фракции и повышение фибринолитической активности, что, возможно, происходит вследствие активации фибринолиза в качестве заштной реакции организма.

Обнаружение в крови исследуемых больных продуктов деградации фибриногена и Фибрина /ЩФ.' является грозным симптомом развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Следует отметить, что при паротите,панкреатите,орто-зпидилимите и паротите в сочетании с панкреатитом у 6 больных качественная реакция на обнаружение ПДФ в крови была г/ак-

СИ-'-'ОЬНОЙ,

Изучение тром^оцитярного звена гемостаза у больных япи-д«-"-ическим ппооти^оч выявило снижение количеств тромбоцитов и повмрняй иг вдгезт у всех групп -обследованных,однако максимальны« ил^енения выявлены при осложненных формах

эпидемического паротита /при панкреатите,орхоэпидидидате трсм-боцйтопения составила 223 £ 7,5 х 10^/л, р<0,С1; адгезия тромбоцитов - 38 £ 1,4%, 0,С1/, При паротите в сочетании с панкреатитом тромбоцитопения составила 219 £ 7,6 х 109/л, р<0,01; адгезия - 37 £ 1,5л, р<0,01 в сравнении с группой здоровых /количество тромбоцитов - 284 £ 7,2 х 109/л, адгезия - 27 - 1,1%/.

Исследование антитромбина -411 показало разнонапрззленныз изменения, свядетельствущие об угнетентл антисвертнвгюцей системы при осложненных формах /паротит,панкреатит,орхоэпидидк-мит - 108,4 £ 1,6 сек.,р<0,02; паротит,панкреатит - 110 £ 1,4 сек.,р<0,02/. Ери других формах эпидемического паротита отмечалось некоторое увеляченио активности протавосвертнващей системы, что расценивалось как проявление защитой реакции организма.

Полученные данные свертывающей я против ос во рт ывакпе й системы крови у различных грургт больных эпидемическим паротитом /осложненных, кеосложненных/ выявили изменения,овядотельстзузо-пдао о повышени" коагуляиионных свойств крови.проявляющиеся з уменьшении времена свертывшгия крови, уь-еньиении времени р;-калыгаФикации плазмы, снижении толерантности плазмы к гепарину, причем максимальные изменения отмечались в группе больных осложненными формами отпгешческого паротита, особенно при вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы. Повышение активности свертывающей системы крови подтвердилось рэ -з'улътатамй тромботеста до У1 и 711 степени.

При исследовании 1 и 11 фаз свертывания крови выявлена активация процессов трсмбгагластииообразования и тромбинообра-

зования, в Сольетей степени у больных паротитом,панкреатитом и паротитом, панкреатитом, орхоэпидидамитом, о чем свидетельствовали уменьшение протромбинового времени, повышение показателей протрембинового индекса, уменьшение времени свободного гепарина, В меньпей степени эти показатели менялись при неослож-некных формах эпидемического паротита.

Таким образом, изменения системы гемостаза в сторону повышения коагуляционных свойств крови выявлены дажо при кьзна-•чительксм поражении слшных желез / односторонний паротит/, однако эти изменения становятся значительными при осложненных формах , особенно' при вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы, что, по-видимому, связано с большей интенсивностью и длительностью вирусемии,большим антигенным раздражением и выбросом в кровь тканевого тромбопластина.

Угнетение фибринолиза к прогивосвертывакщей системы /ая-титрембин -Ш/ создают претромботическое состояние при ослох-нештых формат вгтидемнческогс паротита /паротит, панкреатит,ор-хоэпидидимит/, что особенно опасно,учитывал.возможность рези-дуальных явлзний исследуемого заболевания. Тромбоцитопения и функциональная неполноценность тромбоцитов /повышение адгезии/ усугубляют нарушения гемостаза.

Суммируя полученные данные, следует указать, что наибольшая вероятность развития синдрома диссеминированного внутри-сосудистого свертывания имеется при осложненных формах эпидемического паротита,протекатаих'с вовлечением в патологический процесс поджелудочной железы, особенно при сочетании орхоэпи-дкдкмита и панкреатита. Учитывая сложность резидуяльнкх явле-

кий у больных с осложненными форглтмя болезни /хронический панкреатит, сахарный диабет, атрофия яичек и др./, контроль за гемостазом указанных гругпт больных и своевременная его коррекция имеет важное клиническое значение.

3. Показатели гемостаза у реконвэлесцентов эпидемического паротита

У реконвэлесцентов эпидемического паротита перзд выпиской из стационара наблюдалась тс-нденцля к нормализации коа-гуляционного потенциала, проявляшаяся в нормализации показателей общей коагуляционной актиыостк крови, однако при подробном рассмотрении показателей фазы тромбопластинообра-зовании, тромбинообразованпя и- образования фибрина выявлены изгэнения у рекокватесцентов среднетяжелой и тяжелой Форм болезни.

В группу реконзалеецзнтов среднотяжелого течения оыли включены лица.пзренеспие эпидемический паротит в виде неос-лояненных форм /двусторонний паротит, субмаксиллит/, осложненных форм /паротит, менингит/. В группу реконвэлесцентов тяжелого течения эпидемического ппротата была вюточенн лица, перенесите осложнетые формы эпидемического паротита /паротит в сочетании с панкреатитом,а также панкреатитом и орхо-эпидлдимятом/. Периоды реконвалесценции для исследования гемостаза разделились еле душим образом : 1-3-й дни после клинического выздоровления, 4-6-й дни реконвалесценции, 7 -9-й дни после клинического выздоровления, .через 1,2 и 4-6 месяцев после клинического выздоровления.

- 20.r

Количество тромбоцитов у рекоявалесцентов среднетяжелого и тяжелого течения эпидемического паротита нормализовалось узсе на 1-3-й дни после клинического выздоровления и достигало 276 £ 7,1 х 10S А /р> 0,5/ после среднетяжелого и 278 -7,6 х 10°/л /р» О^о/ - после тяжелого течения.

Вместе с тем остазялась повышенной ретенция трсмбопитов: до 1 месяца после клинического выздоровления у реконвалесцен-тов средрр.тяхелых. форм болезни /31 - р< 001/ и тяжелых,

форм /32 - 1,1%, р< 0,02/ эпидемического паротита, что свидетельствует о гЬунтагоокальяой неполноценности тромбоцитов.

Нормализация показателей общей коагуляционкой активности крови и плати у реконвалссцентов среднетяжелого течения эпидемического паротита приближалась к показателям группы здоровых yse через 4-6 дней после клинического выздоровления: время свертывания - 6,8 - 0,4 мин./р* 0,5/,время рекальцификации плазмы - 106,7 - 3,8 сек./р> 0,5/, толерантность плазмы к гепарину - 5,6.- 0,4 кин./р>- 0,5/.

Время свертывания крови у реконвалесцрнтов тяжелого течения приближалось к норме на 1-3-й дни после клинического выздоровления /5,6 - Г),4 мин. ,р=0,05/ и через 4-6 дней практически достигал* аналогичных показателей у здоровых /6,1 ~ 0,4 чин. ,р>0,5/. Аналогично менялось время рекальцификации плазмы,достигая у рэконвалэсцяктов тяжелого течения эпидемического паротита через 1-3 дня после клинического выздоровления 93,4 - 4,1 сек. ,р>0,1 и практически нормализуясь через 4-п дней тюсле клинического выздоровления. Толерантность плазмы к гепарину "имела тенденцию к повышении через i-З дня после.

• - 21. -

клинического выздоровления /4,7 £ 0,3 ми»., р>0,25/> приближаясь к аналогичным показателям у здоровых' через 4- 6 дней /4,8 - 0,4 мин.,р>0,5/. Таким образом, нормализация показателей общей яоагуляпионной активности крови и плазмы у реконвалесценгов тяжелых форм эпидемического паротита происходила через 4-6 дней после клинического выздоровления и в дальнейшем практически не отличалась от показателей группы здоровых.

Дротромбинсвое время у реконвалесцентов'среднетяжеяой форм эпидемического паротита в периоде ранней реконвалпе-ценции оставалось несколько повшеклкм, достигая через 1-3 дяя после клинического выздоровления 20,1 £ 0,5 сек./р> 0,1/. В дальнейшем этот показатель практически не отличался от аналогичного у контрольной группы здоровых лиц /19,6 - 0,4 сек., р> 0,5 на 4-6 дни посла клинического выздоровления/.

Каолиновое врэмя оставалось сниженным через 1-3 дня после клинического выздоровления /58,7 - 1,8 сек.,р< 0,02/ с последующей тенденцией к нормализации /через 4-6 дней до 63,2 £ 2,1 сек.,р>0,5/.

Протромбиновый индекс достигал нормальных показааелей через 4-6 дней после клинического -выздоровления /74 - 2,3$, р>0,5/.

Свободный гепарин оставался повышенным через 1-3 дня после клинического выздоровления /9,6 £ 0,3 сек.,р =0,0 5/, в дальнейшем лроисгодала нормализация этого показателя : 8,7 ~ 0,6 сек./р >0,5/ через 4-6 дней после ликвидации симптомов болезни-.

- 22 -

Протрохй'лновое время у рехонвалесцентов тяжелого течения эпидемического паротита через 1-3 дня после клинического выздоровления оставалось сниженным /17,6 £ 0,3 сек., р< 0,01/ с посяедузсакм увеличением этого показателя до 18,1 -0,4 сек. ,/р< 0,01/ через 4-6 дней, до 18,3 - 0,5 сек./р > 0,25/ через 7-9 дней после клинического выздоровления.

Другие показатели первой и второй фаз. свертывания крови у реконвалесценгов тяжелого течения эпидемического паротита завершились через 7-9 дней после клинического выздоровления /каолиновое время - 62,7 - 1,9 сек.,р» 0,5, протромбиновзй индекс - .74 - 2,3%, р*0,5, свободный гепарин.- 8,6 - 0,4 сек. ,р >-0,5/.

Активность актитромбина-Ш оставалась сниженной у рекон-валесцентов среднотяжелой Формы эпидемического паротита на 1-3-й дни реконвалесценции до 110,4 - 1,5 сек.,р> 0,25.нормализуясь в дальнейшем - до 113,1 - 1,6 сек. ,р^0,5 на 4 -6-й дни после клинического выздоровления.

У рекоквалосцентов тяжелого течения эпидемического паротита нормализация активности антитромбина-ffi наступала несколько позже - на 7-9-й дни после клинического выздоровления / 111,6 ~ 1,4 сек. ,р> 0,5/.

Время лизиса сгустка эуглобулиновой фракции приближалось к показателям контрольной груиш здоровых лиц m А -б-it чень после, клинического выздоровления /178 -4,2 тп., р > 0, fi у рзкомватесцентое. средою тяжелых форм эпидемического партита и 182 £ 4,4 мин.,р>-С!,5 - тяжелых Форм соответственно''/

\

Тагсм образсм.у реконвалесцэнтов эпидемического- паротита выявлены нарушении после перенесенных среднетяжелых и тяжелых форм болезни, протекавших в сочетании с панкреатитом,ор-хоэгп1'гШ7дамтом и заключавшихся в повниениой адгоэганостя тромбоцитов, гиперйибрчногенемии и.снижении фибринолятической активности у рекоявгтесцентов до 30-го дня после клинического выздоровления.

Продолжающаяся оставаться повышенной адгезивность тромбоцитов свидетельствует о функциональной неполноценноета последних, что может привести к поддаржагош гияеркоагуляцим. Ги-перфибриногеяемия свидетельствует о тенденции к значительному образования стабилизированного фибрина в поврекдэнных вирусом органах и тканях, а сниженная фябрянолитическая активнооть-о снижении потенциальной способности крови к лизису собственного фибрина, что, возможно, обусловлено затруднением элиминации Фибрина из очагов поражения.

Сутяруя полученные данные, можно утверждать, что при ре-зидуальных явлениях эпидемического паротита создаются условия для длительной задержки в патологическом очаге стабилизированного фибрина,который может явиться стимулятором фиброзированта. _ На фоне развившихся патшорфологических изменений в органах и тканях разрешение заболевания затрудняется,создаются условия для возникновения резидуальннх явлений,осложняется период ре-коивалесценции.

внводы

1.Эпидемический паротит у взрослых наблюдается в неослсж-непных /паротит, субмаксиллит/ и осложненных /панкреатит, орхо-

- гА -.

эаддидямит, неюпггит/ формах. Несмотря на относительно благо- . пркятное течетае эпидэмическсго гаротита у взрослых.грозными рззядуалышми явлениями остаются : формирование хронического панкреатита,сахарного диабета, бесплодия.

2.3 острой фазе болезни выявлены серьезные изменения ге»:остаза,свядетельствугаие о повышении коагуляционных свойств крови в виде уменьшения времени свертывания крови,времен!? ре-кальцификаоти плазмы, снижении толерантности плазма к гепарину, •повьгаеншг протромбинового индекса,угнетения активности антикоагулянтов и Фибринслитической активности, тромбоцитопенил, повышение адгезивноети тромбоцитов,обнаружении в крови фибриногена В и продуктов деградации. фибриногена не только при осложненных формах болезни,но и при одностороннем поражении слюнных желез.

3.Выявленная нами стойкая типерфибриноггнемия и угнетение фибринататической активности у перенесших эпидемический паротит являются наряду с повышенной адгезивностыз тромбоцитов объективным показателем диеземинированного внутрисосудистого свертывания и возможным патогенетическим фактором формирования реькдуалышх явлений в виде хронического панкреатита,сахарного диабета,а возможно и бесплодия.

4.Выявленные едьигк в системе гемостаза в острой фазе эпидемического паротита и в восстановительном периоде обязывают к тепесмотру сроков диспансеризации реконвалесцентов в сторону их /длг'нетгия дс 1 месяг'д и соответственно освобождения от Физической работы на более продолжительное вре>-я под контролем показателей сдартызагаей системы крови.

5.Основными коагулолсгическими тестами в прохюамрог.ании и контроле гемостаза'в Периоде реконвал^сценшге.по нашим данным, является: адгезия тгомбоцитов.кокцонтотгля фибриногена и показа-

- 25 -

теля фябриколитической активности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Полученные результаты исследования свертывающей и про-тивосвертыващей системы крови диктуют необходимость проведения контроля коагулологических показателей у взрослых больных эпидемическим паротитом как дополнительного объективного критерия степени тяжести болезни. Основными коагулологическими тестами в прогнозировании течения болезни и контроле гемостаза в периоде рекоивяле сцешоти являются: адгезия тромбоцитов, концентрация Фибриногена,фибриношг'ическая активность. Выявленные сдвиги в системе гемостаза обязывают к пересмотру сроков диспансеризации в сторону их удлинения до одного мэсяпа и соответственно освобождения от физической работы на более продолжительное время под контролем показателей системы гемостаза.

СПИСОК РАБОТ. ЛО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О.Н.Илясова. Эпидемический паротит у взрослых / Тез. докл. УП науч.-пгчкт. конф. врачей ГКБ № 40.- Свердловск,1985.-С.51-52.

2. О.Н.Илясова.А.И.Кортев, Г.И.Донцов.В.М.Борэунов.Эпидеми-ческий паротит у взрослых города Свердловска //Эпидемиоло-

; гия, диагноо тика и профилактика вирусных инфекций /Ре с публ. . сб.науч.тр. СНШИ.-Сдердяовск,1С86.-С.128 - 131.

3. О.Н.Илясова,В.Б.Кояпакова,Н.Я.Венедиктова,А.Л.Верещагина. Некоторые вопросы патогенеза я серологичеокач диагностика эпидемического паротит« //Эпидемиология'и профилактика вирусных инфекций /Реопубл. сб.науч.тр.-Свердловск,1987,-С.86-87.

4. О.Н,11тясова,В.Е.Колпакова,M. А.Бубенщикова,Е.К.Савченко. Некоторые особенности клиники эпидемического'паротита у взрослых //Эпидемиология,диагностика и профилактика вирусных инфекций /Респ. сб.науч.тр.-Свердловск,1988.-С,40-44.

5. О.Н.Илясоза.В.Е.Колпакова.Н.Я.Венедиктова. Течение эпидемического паротита у взрослых /Тез.докл. I науч.-практ.конф. врачей ГКБ Л 40.-Свердловск, 1989.-С.79 - 80.

6. О.Н.И.лясова,А.И.Кортев,В.М.Еорзунов,В.Е.Колпакова. Некоторые

• клинические аспекты эпидемического паротита у взрослых //Вопросы эпидегаологии.иммунологии,диагностики вирусных инфекций. Часть П./Респ.сб.науч.тр.-Свердловск, 1990.-С.91-S4,

7. О.Н.И.1ясова,А.Я.Коргев,О.Д.Лхтямов*Оцэнка фибринолиза у взрослых больных эпидемическим паротитом //Материалы конференции "Применение современных лекарственных препаратов

и медицинской техники на крупных промышленных предприятиях".-Ленинград-Тольятти,1991.-С.25-26.

Поцгасано к пэчми 10. 02. 92г. Формат бумаги 60x84, 1/16 Печ. а. I TripasIOO эк. , Заказ 56

Ротапринт УГИ, Екатеринбург, Куйбышева, 30