Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы плода при инсулинзависимом сахарном диабете у матери

РГ6 од

/ ! ¡.:г?!| и'-.^

На правах рукописи

ЛИТВИНОВА МАРИНА ФЕДОРОВНА

ФЯНКЦИОШЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРЛЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПЛОДА ПРИ ИНСШШНЗАВИСИМОМ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ У МАТЕРИ

14. 00. 01 - акушерство и гинекология 14. 00. 16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидита медицинских наук

Санкт-Петербург 1396

Рабата выполнена в Научно-исследовательском Институте аку-■ерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: член-корр. РАНН з.д.н. РФ профессор Айламазян Э.К. доктор медицинских наук профессор Константинова H.H.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук профессор Ковелева Н.Г. доктор медицинских наук профессор Давидов В.В.

ВЕДУЩЕЕ 9ЧРЕМДЕНИЕ:

Санкт-Петербургская Медицинская Академия последипломного образования Министерства Здравоохранения России

Защита состоится 'JiÄ." ивня 1995 г. в 13 часов на заседании Диссертационного совета Д.001.21. 01 при Научно-исследовательском Институте акуверства и гинекологи им. Д.О.Отта РАМН с 199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, 3).

С диссертацией мояно ознакомиться в библиотеке НИИ АГ им. Д.О. Отта РАМН.

Автореферат разослан "----" мая 19S6 г.

Ученый секретарь Диссертацинного совета

доктор медицинских наук бобков В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние десятилетий среди населения отмечается рост заболеваемости сахарным диабетом (Князев S.A., 1976; Ефимов A.C., 1989; Балаболкин Н.И., 1994). Проблема "сахарный диабет и беременность" занимает больное место в современной акуверской патологии. Обусловлено это высокой перинатальной заболеваемость!! и смертностью, отрицательных влиянием на здоровье матери и ребенка, наблюдающимися при данном заболевании (Полякова Г.П., Нголева C.B., 1982). Известно, что дети матерей, страдавших инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД), рождаются с признаками диабетической макросомии, у 50 X и более этих новорожденных определяются признаки диабетической кардиомегалии и кардиомиопатии, что в значительной степени затрудняет процесс их адаптации ко внеутробной жизни, особенно в раннем неонатальном периоде.

CuigoSSsl H.Р. и соавт. (1976) впервые описали у этих новорожденных транзиторный тип гипертрофического субаортального стеноза. В ранних сообщениях при попытке объяснить причину возникновения нарушений со стороны сердца у этих новорожденных подчеркивалось значение мвтаболичвских нарушений, таких как гипокальциемия и гипогликемия. Однако, несмотря на многочисленные работы, в которых исследовалась диабетическая кардиоми-опатия (КНП) новорожденного (Нау C.L. и соавт., 1979 и др., Breitweser З.А. и соавт., 1980; Relier H.D. и соавт., 1988), работы, изучающие данное заболевание у плода, весьма немногочисленны, и касаются они в основном особенностей функции сердца плода в последние нвдели, дни перед рождением (или же непосредственно перед ним). До настоящего времени нет ясного представления о механизма формирования диабетической КПП плода и сроках ее возникновения во внутриутробной жизни.

В последние годы в связи с интенсивным развитием ультразвуковой диагностической техники стало доступным изучение особенностей функционирования сердечно-сосудистой системы плода в различные сроки беременности. Многочисленные исследования показали, что при ИЗСД у матери, особенно сопровождающемся вас-кулопатией, развивается плацентарная недостаточность - состояние, которое сопровождается наружением плацентарной перфузии, что можвт иметь значение в патогенезе наружений функций сердца у плода как одного из элементов гемодинамической функциональ-

- г -

ной системы мать-плацента-плод.

Своевременная диагностика, а также оценка степени выраженности КИП плода при ИЗСД у матери, изучение особенностей его центральной и периферической гемодинамики на протяжении второй половины беременности в динамике могут оказать помощь при клинической оценке состояния внутриутробного плода, при выборе сроков и методов родоразрепвния, а также при комплексной оценке состояния новорожденного. Актуальность исследования патогенеза и сроков возникновения диабетической КУП плода также очевидно вытекают и из необходимости прогнозирования возможности рождения ребенка с данным заболеванием, что несомненно поможет своевременной диагностике и выбору адекватного его лечения.

Цель настоящей работы - выявить отклонения в функциональном-состоянии сердечно-сосудистой системе плода в процессе его развития во второй половине беременности и-оценить роль этих отконений в развитии диабетической кардиомиопатии плода.

Задачи.

1. При динамическом исследовании плодов с 24 недель беременности до ее конца изучить особенности их роста и развития их сердца при ИЗСД у матери с учетом степени компенсации заболевания и наличия осложнений, а также при нормально протекающей беременности.

2. У плодов тех же групп изучить особенности развития их сердца и внутрисердечной гемодинамики при помощи метода Н-зхо-кардиографии.

3. Н женщин при ИЗСД различной степени тяжести в те же сроки беременности провести одновременное изучение особенностей ма-точно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения и сопоставить эти данные с результатами тех же исследований, проведенных при нормальном течении беременности.

4. Провести корреляционный анализ основных показателей работы сердца плода, его роста и гемодинамики в функциональной системе мать-плацента-пЛод;

Научная новизна и значимость работы

Впервые проведена оценка функционального состояния сердечнососудистой системы плода в динамике с 24 по 37 недели беременности при ИЗСД у матери на основании комплексного изучения данных фетометрического, зхокардиографического исследования плода, допплерометрического изучения кровообращения в функцио-

нальной системе мать-плацента-плод. Выявлено значение геноди-намических факторов в патогенезе развития диабетической карди-омиопатии плода.

Установлена зависимость между временем развития КМП у плода, тяжестьв диабета и нарупением плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровообращения. Показана последовательность изменений кровобрацения в гемодинамичвской системе мать-плацента -плод: первые отклонения от нормы показателей кровотока отмечаются в фето-плацентарном кровотоке даме при умеренной тяжести диабета, что свидетельствует о раннем развитии недостаточности плаценты: нарушения кровобрацения в маточно-плацентарном кровотоке обнаруживаются поэме, при наличии васкулопатий у матери и/или осложнений беременности поздним токсикозом и при прогрессировании плацентарной недостаточности.

Выявлениа положительная корреляционная- связь между толщиной межжелудочковой перегородки и индексом резистентности пупочной артерии.

Для оценки гипертрофических процессов в миокарде плода предложено использовать индекс асимметричности (ШП. Ястановлено, что значение НА > 1,3 после 28 недели беременности является показателем развития гипертрофических процессов в миокарде, динамика его увеличения в процессе развития плода при ИЗСД у матери отражает степень выраженности этих процессов. Выявлено, что отсутствие макросомии плода и гипертрофии его сердца, характерные для развития плода при ИЗСД у матери, сочетается со значительным нарупением функциональных гемодинамических показателей сердца плода, а также изменениями маточно-плацентарно-го и плодово-плацентарного кровообращения и является признаком значительного нарушения состояния плода.

Практическая значимость работы

При беременности, осложненной ИЗСД, при помочи метода М-эхо-кардиографии, применяемого в динамике, можно диагностировать кардиомиопатии плода, являюцувся одним из признаков диабетической фатопатии. Она характеризуется возрастанием индекса асимметричности (Ий), уменьнением ударного объема, ударного и сердечного индексов С НО. НИ и СИ соответственно). Одновременное динамическое допплерометрическое исследование кровотока в магистральных сосудах плода и в маточных артериях позволяет своевременно выявить нарувения кровообращения во всей гемоди-

- 4 -

намической системе мать-плацента-плод.

Использование предложенного Ий и его динамическое определение при изучении развития плода при ИЗСД имеет значение для оценки его состояния в динамике и при решении вопроса о сроках и методах родоразревения, а также для прогноза характера и степени выраженности нарушений функции сердечно-сосудистой системы у новорожденного.

Отсутствие развития макросомии плода при ИЗСД у матери, а тем более гипотрофия плода в сочетании с допплерометрическими данными, характеризующими нарушение кровообращения в функциональной системе мать-плацента-плод макет быть использовано в качестве критерия наруоения его развития в связи с выраженной плацентарной недостаточность!!.

Апробация работы и личный вклад автора в разработку темы

Работа выполнена в лаборатории физиологии и патофизиологии плода НИИ АГ им. Д.О.Отта РАМН. Материалы диссертации доложены на 23-ей научной сессии НИИ АГ им. Д.О.Отта, посвященной 50-летии РАМН, а также на заседании общества патофизиологов С-Петербурга 26 марта 1996 г. Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения ультразвуковой диагностики плода НИИ АГ им. Д.О.Отта РАШ1.

В становлении работы и на ее начальном этапе консультативную помощь оказала проф. Н.Л.Гармажвва.

Все разделы работы выполнены автором лично.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Исследование гемодинамики в функциональной системе мать-плацента-плод при ИЗСД у матери выявило ранние первичные наруоения фето-плацентарнсго кровообращения, отражающие развитие плацентарной недостаточности, имеющие значение в патогенезе диабетической КНП у плода.

2. Развитие КИП у плода при ИЗСД обусловлено сочетанием раннего развития асимметрических гипертрофических процессов в миокарде и ранним развитием плацентарной недостаточности, вызывающей нарувение его гемодинамики.

3. Время появления нарувений функций сердца и нарувений гемодинамики в функциональной системе мать-плацента-плод, а также степень их выраженности зависит от тяжести течения диабета у матери и наличия осложнений беременности.

4. При раннем развитии значительной плацентарной недостаточности при ИЗСД с выраженной васкулопатией и/или при наличии позднего токсикоза беременных у матери отсутствие макросомии и гипертрофии миокарда плода является прогностически неблагоприятным признаком. Оно сочетается с выраженными нарушениями Функции сердца, кровообращения и функционального состояния плода.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов и списка литературы. Диссертация изложена на 2)0 страницах мажинописно-го текста. Текст иллистрирован 17 таблицами, 26 рисунками. Указатель литературы содержит 53 отечественных и 248 зарубежных источников.

С0ДЕР1АНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для реаения поставленных задач нами было обследовано 67 женщин в сроки беременности 2437 недель. У 42 женщин был ИЗСД, 25 женщин были здоровыми (группа сравнения).

Плоды больных женщин были разделены на 5 групп. Деление плодов на 1-4 гриппу производилось ретроспективно в зависимости от наличия и характера КМП, диагностированной у них после рождения в отделении физиологии и патологии новорожденных НИИ АГ им. Д.О.Отта РАМН. В первую группу вожло 14 плодов без клинических признаков КИП после рождения. Во второй группе было 17 плодов, у которых после рождения была обнаружена умеренно выраженная КМП и в третью - 11 плодов, у которых после рождения была установлена КИП обструктивного типа. Н трех плодов, несмотря на тяжелое течение ИЗСД у их матерей, не были выявлены признаки диабетической гипертрофической КИП плода после рождения (четвертая группа), и три плода погибли антенатально (пятая группа).

Матери всех обследованных плодов находились под наблюдением специалистов дородового и эндокринного отделений НИИ АГ им. Д. О.Отта РАМН. Клиническое обследование матерей включало изучение соматического, акуиерско-гинекологического анамнеза, особенностей течения и характера осложнений настоящей беременности. Состояние новорожденного оценивалось неонатологом при рождении.

Н плодов по М-эхокардиограмме, полученной по стандартной ме-

тодике при исследовании на приборе Aloka-SSD-280, определяли конечные диастолический и систолический размеры левого желудочка, время изгнания крови по движении задней стенки левого желудочка. По формуле Teichholz (Teichholz L. и соавт., 1976) определяли конечно-систолический и конечно-диастолический объемы. Вычисляли ударный объем (90), ударный и сердечный индексы левого желудочка (НИ, СИ), а также фракцию (или степень) укорочения передне-заднего размера левого желудочка сердца плода в.систолу (ФУ) и скорость циркулярного укорочения волокон миокарда плода в систолу (СЦ9). С помощью допплеровской приставки изучали кровоток у плода в пупочной, средней мозговой артерии, в грудном отделе нисходящей части аорты, а также в маточных артериях. Проводили качественную оценку кривых скоростей кровотока (ИСК): систоло-диастолическое отношение (СДО) и индекс резистентности (ИР) по общепринятой формуле. Зти индексы характеризуют состояние сосудистой резистентности в русле, являющемся периферическим по отношении к исследуемому сосуду. Все расчеты проводили после регистрации КСК на:термочувствительной бумаге. Для расчета массы плодов и оценки темпа их»роста с помощью ЭВМ, встроенной в прибор, определяли величину бипарие-тального размера, передне-заднего и поперечного диаметра кивота, площадь его сечения и окружность.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере IBM-PC AT по программе Statgraphs.

РЕЗаЛЬТАТН ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ 0БС9ЯДЕНИЕ

В ранние сроки беременности (24-27 недель) не выявлено достоверных отличий между М-эхокардиографическими показателями плодов 1-3 групп и плодов группы сравнения. В этот же период беременности как у плодов при наличии ИЗСД у матери, так и у плодов группы сравнения отмечается достоверное преобладание толщины Н1П над толщиной свободной стенки левого желудочка, что по данным Новикова И.И. (1990) и др. является особенностью нормального роста сердца плода на ранних сроках беременности. В норме отношение этих величин (индекс асимметричности, ИА) на ранних стадиях развития плода > 1,3, и по мере увеличения гес-тационного возраста.плода это соотножение постоянно уменьшается вследствие опережающих темпов роста толщины свободной стенки левого желудочка. При сроке беременности 24-27 и 33-37 не-

дель у плодов группы сравнения данный показатель составлял 1,30+0,10 и 1,10±0,05 соответственно.

В отличие от плодов группы сравнения ИА у плодов 1, 2 и 3 групп, напротив, возрастал, причем в больней степени при тяяе-лом течении ИЗСД и матери (3 группа). Промежуточное положение занимали плоды 2 группы. При сроке беременности 33-37 недель ИА у плодов 3, 26 I групп был 1,10+0,05, 1,41+0,03, 1,55+0,04 соответственно.

При сроке беременности 24-27 недель ИА превысал 1,3 у 87,0 7. плодов группы сравнения, у 88,30 X плодов 2 группы и у .одного из обследованных плодов 3 группы. По мере нарастания тяжести ИЗСД увеличивалось число плодов, у которых значение ИА превосходило таковое, соответствуйте плодам того же срока неослов-ненной беременности. При сроке беременности 28-32 недели ИА был > 1,3 у 88,89 X плодов 1 группы, у 8?,50 X плодов 2 группы и у 100 X плодов 3 группы, а в группе сравнения был > 1,3 у 48,15 X исследованных плодов. Результаты наяих исследований даит основание считать ИА одним из наиболее информативных показателей развития КИП у плода.

Самым ранним сроком, при котором нам удалось диагностировать асимметричное утолцение Н1П, является период беременности 28-32 недели. Усиление роста плодов и увеличение их массы, рассчитанной по фотометрическим показателям, при ИЗСД у матери по сравнении с таковой плодов группы сравнения также происходило с 28-ой недели беременности. При наиболее тяжелом течении ИЗСД у матери к этому времени появляется первые признаки мак-росомии у плодов (достоверно большая масса плодов 2 и особенно 3 групп и двойной контур вокруг их головки и туловища). Так же, как и при нормальном течении беременности, у пледов 1-3 групп имеется прямая корреляционная связь между предполагаемой массой и толщиной М1П на протяжении исследуемого периода беременности. Следовательно, основываясь на совпадении во времени развития макросомии плода и появления признаков гипертрофии его миокарда, можно говорить о параллельности развития этих процессов, что подтверждает известные данные литературы (Cheek D.B., 1975). Наши данные согласуются с имеющимися в литературе сообщениями об отсутствии признаков макросомии плода при диабете у матери до 28 недель беременности (Picon L., 1967; Cardell B.S., 1953.« Hill P.E., 1980; Knifiht. С. и соавт., 1983). В литературе существует мнение (Gutgessel Н. и соавт..

- в -

i960) о том, диабетическая КИП новорожденного является проявлением селективной органомегалии при ИЗСД. Другие авторы данную анатомическую особенность сердца плода рассматривают как отставание в развитии этого органа (Poland R.L. и соавт., 1975, Marón В.З. и соавт., 1986). Полученные нами данные исследования плодов при ИЗСД у матери также свидетельствуют об этом.

Зхокардиографические показатели функции сердца изменялись по сравнению с нормой у плодов при более тяжелом течении заболевания у матери (у плодов 2 и особенно 3 группы). У последних они наблюдались уже на 28-32 неделе беременности и выражались в уменьвении УИ (0,52+0,03 мл/кг) и СИ (73,66±2,30 мл/мин/кг) по сравнению с этими показателями плодов группы сравнения (0,64+0,04 мл/кг и 84,40±3,12 мл/мин/кг, Р < 0,01 и Р < 0,05 соответственно). В это же время у плодов этой группы отмечалась тенденция к снижению У0 сердца, которое в 33-37 недель беременности становилось достоверным по отновению к его значениям у плодов группы сравнения (1,70±.0,19 и 2,11¿0,08 мл, Р < 0, 05). У плодов 2 группы изменения функции сердца возникали позже - на 33-37 неделях беременности. Отмечалось снижение УИ и СИ, причем степень его была меньве, чем у плодов 3 группы (0, 52¿0,03 мл/кг и 75,01+6,50 мл/мин/кг соответственно, Р < 0,05). При сроке беременности 33-37 недель эти показатели у плодов 3 группы составляли соответственно 0,51+0,02 мл/кг и 73,49+3,46 мл/мин/кг. Степень снижения УИ и СИ у плодов 1-3 групп, выраженная в процентах по отновению к соответствующему показателю плодов группы сравнения, принятому за 100 'А. представлена на рисунке 1,

Если у плодов группы сравнения У0 к концу беременности возрастал почти в 3 раза по сравнению с периодом беременности 2427 недель, то у плодов 3 группы этот показатель в течение аналогичного периода исследования возрастал всего лишь в 2,33 раза, несмотря на достоверно больвие показатели у них предполагаемой массы по сравнению с данным показателем плодов группы сравнения. Промежуточное положение занимали плоды 2 группы, у которых этот показатель за указанный период возрастал в 2,48 раз.

Корреляционный анализ показал, что имеется достоверная прямая зависимость между величиной У0 сердца и расчетной массой ттллплв пои нормальном их развитии (группы сравнения) и у пло-

дов первой грдппы при ИЗСД у матери (г=0,85 и г=0,В0 соответственно). Наиболее низкие его значения наблюдаются у плодов 3 группы С г=0»ВО). Это свидетельствует о снижении эффективности работы сердца у плода по мере возрастания их массы.

24-27 28-32 33-37 24-27 28-32 33-37

Рис. 1.

Степень снижения ударного (левая часть) и сердечного (правая часть) индексов.у плодов 1 (светлые столбики), 2 (темные столбики), 3 (столбики с квадратиками) групп при ИЗСД у матерей, выраженная в процентах по отноввнию к соответствующему показателю плодов группы сравнения, принятому за 100 X.

По оси абсцисс - срок беременности в неделях, по оси ординат - величина степени снижения, выраженная в процентах.

Изученные при помощи метода допплерометрии особенности кровотока в гемодинамичвской системе мать-плацента-плод при наличии ИЗСД у матери сопоставлялись с результатами эхокардиогра-фического и фотометрического исследования плода, а также с данными клинического обследования беременных. В результате зтого было установлено, что имеется зависимость между тяжестью течения диабета у матери и степенью наружений кровообращения в этой функциональной система. Так, у плодов первой группы при достаточной компенсации диабета у женщин не отмечаются достоверные изменения показателей КСК в исследованных нами сосудах по сравнении с таковыми у плодов группы сравнения на протяже-

- 10 -

нии исследуемого периода беременности (24-37 недель).

На поздних сроках беременности (33-37 недель) у плодов данной группы диагностировалась асимметричная гипертрофия миокарда, она характеризовалась меньвим значением Ий по сравнению с этим показателем у плодов 2 и 3 групп С 1,55+0,04 и 1,73+0,05 соответственно). При этом работа сердца у плода не нарушалась - 90, НИ и СИ достоверно не отличались от таковых плодов группы сравнения.

и матерей плодов 2 группы ИЗСД к началу беременности имел больвув продолжительность по сравнении с таковой у плодов 1 группы (табл. 1). У них отмечалась большая частота сосудистых осложнений ИЗСД, а также болев высокий уровень средней гликемии за 2 и 3 триместры беременности по сравнении с соответствующими показателями матерей 1 группы.

Табл. 1.

Особенности течения ИЗСД у женщин

Показатели Матери плодов различных групп

1 п=11 2 п=17 3 п= 11

Средний возраст (годы) 25,36+1,30 25,45+1,10 23,40+1,08

(19-31) (18-34) (19-35)

Средний возраст в начале 16,54+1,27 15,54+2,21 12,47+1,04

заболевания (годы)

Продолжительность ИЗСД к 9,47+1,87 9,91+1,98 11,34+1,34

началу беременности (годы)

Средняя гликемия (ммоль/л)

- второй триместр 6,28+0,34 6,41+0,17 6,73+0,26

- третий триместр 6,31+0,39 6,83+0,22 7,25+0,30

Сосудистые осложнения ИЗСД 6 13 10

(количество женщин)

При сроке беременности 33-37 недель у плодов 2 группы определялись нарушения плодово-плацентарного кровообращения, что проявлялось в достоверном по сравнению с плодами группы сравнения повыжении СД0 КСК в артерии пуповины за счет повывения диастоличаскогр компонента. Однако у них отсутствовали приэна-

ки централизации мозгового кровотока, величины ЦПО (цереб-ро-плацентарного отношения - отномение ИР в средней мозговой артерии к соответствующему показатели в артерии пуповины) не отличались от нормы (1,15+0,06 и 1,30+0,05 соответственно, Р > 0,05).

Наибольшая продолжительность ИЗСД к началу беременности, более ранний возраст, при котором возник ИЗСД, а также наибольшая средняя продолжительность заболевания отмечалась у матерей плодов 3 группы (табл. 1). Н них были более тяжелые сосудистые осложнения, и при сроке беременности 33-37 недель имело место но только нарушение плодово-плацентарного кровообращения, но и маточно-плацентариого (достоверное повышение СД0 ИСК в маточных артериях).

При сроке беременности 33-37 недель у плодов 3 группы при сравнении с соответствующими показателями' плодов группы сравнения отмечалось также снижение ИР в средней мозговой артерии (0,70+0,03 и 0,79+0,02 соответственно, Р < 01) и величины ЦПО (1,10+0,06 и 1,30+0,05 соответственно,, Р < 0,05). Оба эти показателя свидетельствуют о снижении сосудистого сопротивления в сосудах головного мозга, что является проявлением компенсаторной централизации вго крозобращения, связанной с развивающейся у него гипоксией.

Согласно многочисленным данным литературы (Софиенко Т.Г., 1964; Федорова И.В., Калашникова Е.П., 1986; Зфендиева Л,Т., 1985; Stoß F. и соавт., 1987 и др.) при ИЗСД к атому периоду беременности имеет место постепенное нарастание морфологических изменений в плаценте, наружение процессов ве созревания и васкуляризации, причем имеется прямая зависимость выраженности этих изменений от тяжести заболевания.

При сроке бароеменкости 33-37 недель у плодов 2, а также 1 групп и группы сравнения была обнаружена прямая корреляционная связь между НИ, СИ и ИР артерии пуповины, в то время как у плодов 3 группы этой связи нет. Можно.предположить, что наличие такой связи свидетельствует о достаточных адаптивных возможностях сердца плода, поскольку при возрастании периферического сосудистого, сопротивления сохраниввиеся резервы компенсации сердечной мыжцы дают ей возможность относительно адекватно реагировать на возросжие требования к ее функционирования, связанные с необходимостью преодолевать повышенное периферическое сопротивление кровотока.

- 12 -

Корреляционным анализом выявлены тайме и определенные особенности взаимосвязи между ИР в артерии пуповины и толщиной М1П. Между указанными показателями отмечалась достоверная положительная связь у плодов 2 и 3 групп, в отличие от плодов 1 группы и группы сравнения, у которых такая связь отсутствовала.

Выявление гипертрофических изменений миокарда у плодов как 2, так и 3 групп (при сроке беременности 28-32 недели) предшествовало выявлении патологических изменений внутрисердечной гемодинамики (33-37 недель). Видимо, компенсаторные возможности миокарда плода на болев ранних сроках беременности были достаточны для поддержания относительно адекватного уровня кровообращения плода. По мере нарастания явлений макросомии плода и усугублении у него гемодинамических расстройств и, как следует из литературных данных, морфологических изменений в плаценте имеющиеся у него резервы компенсации оказываются недостаточными.

Изменения зхокардиографических гемодинамических параметров у плодов 4 группы, у которых отсутствовали явления макросомии и гипертрофии миокарда, были выявлены при первом же обследовании (при сроке беременности 29-30, 28 и 33 недели соответственно). Проявлялись они в снижении 90 и сократительной способности миокарда плода, а также повышении ЧСС, что не наблюдалось у плодов 1-3 групп.

При фотометрическом исследовании у одного из трех плодов даже отмечались явления гипотрофии. У всех трех плодов отмечалось выраженное повыжение индексов сосудистой резистентности в артерии пуповины, аорте, их снижение в средней мозговой артерии вплоть до значительной централизации мозгового кровообращения. 9 матерей этих плодов имело место повышение сосудистой резистентности в маточных артериях (рис. 2).

Установленное нами достоверное снижение ЦПО у плодов 3 и 4 групп свидетельствует о наличии у них с одной стороны тяжелой гипоксии, с другой - о компенсаторной централизации кровотока в ответ на существующую у них гипоксию. Следовательно, можно говорить о наличии у плодов данных групп определенных резервов компенсаторных возможностей организма.

У этих плодов отмечались выраженные нарушения внутрисердечной гемодинамики (рис. 3). И, тем не менее, мобилизация сохра-нивнихся компенсаторных возможностей организма помогла плодам

- 13 -данной группы выжить.

3-1-

2.5-

2-

1.5-

1-

0.5-

01-1-1-1- -1-г—I-1-1-1- -1-1-1-

28293031 32 33 34 35 36

Рис. 2.

Систоло-диастояичвского отноиение (СДО) ИСК правой и левой маточных артерий при тяжелом осложненном течении ИЗСД у матерей плодов, погибжих антенатально С темные квадратики), не имевиих гипертрофических изменений миокарда (светлые квадратики).

Светлые столбики - средние значения СДО матерей плодов группы сравнения при сроке беременности 28-32 и 33-37 недель, темные столбики - плодов с обструктивной Формой кардиомиопатии, установленной у них послв рождения.

По оси- абсцисс - срок беременности в неделях, по оси ординат

- величина СДО.

Полное истощение компенсаторных возможностей организма можно наблюдать на примере анализа параметров кровообращения и виутрисердечной гемодинамики у трех плодов, погибжих антенатально (пятая группа).

Н плодов 5 группы по сравнении с плодами всех других обследованных групп отмечались наиболее тяжелые наружения внутри-сердвчной гемодинамики (рис. 3). Однако о времени их появления судить трудно ввиду позднего начала обследования этих плодов (при сроке беременности 32 недели).

Тяжелые гемодинамические нарушения и резко варажененая гипоксия а плодов данной группы вплоть до появления критических показателей кровотока (нулевой дистолический кровоток в артерии пуповины) свидетельствует о наличии у них декомпенсирован-ной формы плацентарной недостаточности.

Ндарный индекс (НИ) плодов при тяжелом осложненном течении ИЗСД у матери: погибших антенатально (темные квадратики), не имевших гипертрофических изменений миокарда (светлые квадратики).

Светлые столбики - средние значения НИ у плодов группы сравнения при сроке беременности 28-32 и 33-37 недель, темные столбики - у плодов с обструктивной формой кардиомиопатии, установленной у них после рождения.

По оси абсцисс - срок беременности в неделях, по оси ординат - величина ударного индекса в мл/кг.

Перед антенатальной гибелью плода, исследованного в динамике 5 раз, у него отмечалось "улучшение" показателей мозгового кровотока (повышение СДО и ИР КСК в средней мозговой артерии), что однако не следует рассматривать как нормализацию мозговой гемодинамики, поскольку она носит видимый характер и связана с отеком головного мозга, снижением сократительной деятельности

сердца плода и развитием у него сердечной недостаточности. Аналогичные данные приводятся в литературе (Гундмундссон С., 1934; Chandran R. и соавт., 1993; Mari Б. и соавт., 1992).

Следовательно, можно говороить об истощении, а затем срыве компенсаторных механизмов у плодов 5 группы. Это проявилось в многократном Спо сравнении с плодами группы сравнения) повыве-нии показателей СДО КСН, появлении у одного из них показателей критического кровотока и в конечном счете их антенатальной гибелью.

Помимо нарупений плодово-плацентарного кровообращения у матерей плодов 4 и 5 групп было обнаружено повышение СДО в маточной артерии, намного более выраженное по сравнении с таковым у плодов 3 группы (рис. 2). Зто связано с наличием у их матерей тяжелой нефропатии, протекающей на фоне вегето-сосу-дистой дистонии, гипертонической болезни, -а также наличием выраженной диабетической микроаншопатии. Однако, если у плодов 4 группы сохранился определенный резерв компенсаторных возможностей, позволивших им выжить, несмотря на тяжелую внутриутробную гипоксию, то у плодов 5 группы имело место истощение, а затем срыв компенсаторных механизмов.

В наших исследованиях у плодов 4 и 5 групп определаляся дефицит предполагаемой массы тела, у остальных двух плодов масса тела была в пределах, характерных для данного срока беременности, что также нельзя рассматривать как вариант нормы, поскольку при достаточных резенрвах адаптации у плода при ИЗСД у матери развивается макросомия.

Нави данные согласуются с данными, представленными в многочисленных ретроспективных исследованиях, посвященных изучению зависимости выраженности гипертрофических изменений миокарда у новорожденных матерей с ИЗСД от качества контроля за уровнем гликемии матери (Breitueser З.А. и соавт., 1980, Knip И. и соавт., 1983, Cooper М.З. и соавт., 1992 и др.). В них была показана высокая степень корреляции между неудовлетворительным уровнем контроля за гликемией матерей, страдающих ИЗСД, и высокой частотой и степеныг выраженности гипертрофии миокарда их новорожденных.

Таким образом, можно заключить, что при достаточной компенсации диабета у матери у плодов 1 группы нерезко выраженные признаки асимметричной гипертрофии миокарда, как и макросомии, обнаруживались в более поздние сроки беременности (33-37 не-

дель), чем при более тяжелом течении заболевания (28-32 недели). При этом у плодов отсутствовали изменения внутрисердеч-ной и центральной гемодинамики равно как и признаки плацентарной недостаточности согласно данным допплерометричес-кого исследования кровотока в артерии пуповины и маточной артерии, а после их рождения клинические проявления КИП не выявлялись. Можно полагать, что при этой степени ИЗСД у матери одним из основных факторов развития гипертрофии миокарда у плдов в первую очередь является повыженное содержание в их крови инсулина как основного фактора внутриутробного роста плода.

Следует остановиться на том обстоятельстве, что у плодов 1 группы, несмотря на относительно благоприятное течение ИЗСД у их матерей, его компенсированность, получение больными интенсивной инсулинотерапии на протяжении всей -беременности, тем не менее, также отмечалась асимметричная гипертрофия Н1П (хотя и менее выраженная и развившаяся позднее, чем у плодов 2 и 3 групп).

Hill P.E. и соавт. (1980) отмечали, что никакие стимулы или механизмы, ведущие к гипертрофии-гиперплазии бета-клеток поджелудочной железы и его гиперинсулинемии не могут быть предотвращены в значительной степени при улучжении контроля ИЗСД при беременности. Это свидетельствует о том, что наружение метаболизма у матери оказывет глубокое влияние на развитие поджелудочной железы плода.

При более тяжелом течении диабета развитие и тяжесть КИП у плодов (группа 2 и 3) зависит от времени возникновения гипертрофических изменений миокарда, а также от времени появления и степени плацентарной недостаточности. Тяжесть и течение КПП плода зависит от глубины циркдляторных расстойств в функциональной системе мать-плацента-плод и от тяжести развивающейся у них при этом хронической гипоксии.

По данным Aggall H.S. и соавт. (1953) при гипертрофических изменениях миокарда плода независимо от ее этиологии МШ подвергается гипертрофии в болыей степени, чем другие отделы миокарда.

Нами установлена последовательность появления наружений кровообращения в гемодинамической системе мать-плацента-плод. Первые нардиения наблюдались в плодово-плацентарном кровотоке, что свидетельствует о наружении развития плаценты. По мере

- 17 - .

утяжеления сахарного диабета, нарастания сосудистых изменений у беременной и присоединения явлений позднего токсикоза нару-иается кровообращение также и в маточно-плацентарной^, кровотоке. Полученные данные позволяют рекомендовать раннее проведение мероприятий, направленных на предупреждение развития плацентарной недостаточности, а в случае ее развития - наиболее раннее начало ее лечения.

Отсутствие явлений макросомии, а также КИП гипертрофического типа является следствием значительного нарушения компенсаторных реакций в функциональной системе мать-плацента-плод, как это удалось проследить на примере плодов четвертой и особенно пятой групп. Тяжелое состояние плода различной степени вплоть до его антенатальной гибели возникает вследствие тяжелой гипоксии, обусловленной выраженными патологическими сдвигами в системе мать-плацента-плод (гемодинамическйми, метаболическими), наступавшими вследствие основного заболевания.

Развитии хронической внутриутробной гипоксии плода способствует также и формирующийся у него гиперинсулинизм, что показано в ряде экспериментальных работ (Phillips A.F. и соавт., 1982, Phillips A.F. и соавт., 1984, Hay Н. и соавт,, 1989, и ДР.).

Таким образом, нами установлено, что в патогенезе асимметричной КПП у плода при ИЗСД у матери, во времени ее возникновения и в ее клиническом проявлении в перинатальном периоде имеют больвое значение характер гемодинамических нарувений в функциональной системе мать-плацента-плод, обусловленных тяжестью ИЗСД у матери и степенью его компенсации.

В связи с этим при исследовании нарувений функции сердца у плодов при ИЗСД у матери и прогнозировании степени этих нарувений необходимо изучение процессов во всей гемодинамичекой функциональной системе мать-плацента-плод.

ВЫВОДИ

1. Системный подход к изучению центральной гемодинамики плода при ИЗСД у женщин, проведенные в динамике с 24 по 37 неделю беременности с помощью ультразвуковых методов выявило значение нарувений кровообращения в функциональной системе мать-плацента-плод в патогенезе диабетической кардиомиопатии у плода.

2. При ИЗСД у женщин на 24-27 неделях беременности не выяв-

лвно достоверных изменений по сравнению с нормой роста плода, анатомических и функциональных характеристик развития его сердца, а также гемодинамики в функциональной системе мать-плацента-плод.

3. Развитие гипертрофических процессов в сердце плода совпадает с развитием у него макросомии (с 28 недели беременности). Имеется положительная корреляция между массой плода и степенью гипертрофии его сердца. Выраженность этих процессов зависит от тяжести течения'ИЗСД у женщин.

4. Наиболее раннее развитие асимметричной гипертрофии сердца плода (на 28-32 неделях беременности) при тяжелом течении ИЗСД у женщин, осложненном микроангиопатиями, в дальнейшем течении беременности приводит к нарушению его внутрисердечной гемодинамики (достоверному снижению ударного и сердечного индексов), что имеет значение для развития обструктийного типа кардиомио-патии.

5. Изменения гемодинамики в плодово-плацентарном комплексе, при ИЗСД у матери, зарегистрированные на 33-37 неделе беременности, зависят от тяжести течения диабета (наличия сосудистых осложнений) и наличия осложнений беременности:

а) при достаточной компенсации диабета имеется тенденция к увеличении сосудистого сопротивления в плодовой части плаценты (недостоверное повышение систоло-диастолического отношения -СДО КСК в пупочной артерии), что не сопровошдается изменением основных показателей работы сердца плода - НО, НИ, СИ.

б) при более тяжелом течении диабета, но удовлетворительной его компенсации определяется достоверное повышение сосудистого сопротивления в плодовой части плаценты, достоверное снижение НИ и СИ у плода..

в) при тяжелом осложненном сосудистыми нарушениями течении диабета помимо наружения плодово-плацентарного кровообращения выявляется нарушение маточно-плацентарного кровотока (повышение СДО КСК в маточных артериях), явления централизации кровообращения (достоверное снижение церебро-плацентарного отнове-ния), нарушение периферической гемодинамики плода (повывение ИР КСК в аорте) и достоверное снижение НО, НИ и СИ.

6. Отсутствие макросомии плода и гипертрофии его миокарда при ИЗСД у женщин, осложненной выраженными сосудистыми наруве-ниями, сочетается со значительными нарушениями фето-плацентар-ного и маточно-плацентарного кровотока, нарушением работы его

сердца (резкое снижение 90, НИ, СИ и сократительной способности миокарда).

8. Выявленные положительные корреляции между величинами НИ и СИ у плодов и ИР КСК пупочной артерии при легкой и средней степени тяжести диабета свидетельствуют о достаточных функциональных резервах их сердца. При тяжелом течении диабета подобная связь отсутствует.

9. Предложен индекс асимметричности (ИА) для ранней диагностики диабетической асимметричной гипертрофической кардиомиопа-тии плода, а также для оценки степени ее тяжести. Значения ИА > 1,3 у плода при ИЗСД у матери при сроке беременности более 28 недель свидетельствуют о развитии у плода гипертрофических процессов в миокарде.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКИ

1. Для своевременной диагностики и оценки степени тяжести асимметричной гипертрофии миокарда плода при ИЗСД у матери рекомендуется использовать индекс асимметричности (ИА). Значения ИА > 1,3 у плода после 28 недели беременности свидетельствует о развитии гипертрофических процессов в их миокарде.

2. Для раннего выявления наружений центральной и периферической гемодинамики плода при ИЗСД у матери необходимо динамическое исследование кровообращения в функциональной гемодина-мической системе мать-плацента-плод для своевременной диагностики плацентарной недостаточности, а также гипертрофических процессов в миокарде плода.

3. При недостаточной компенсации ИЗСД у матери можно рекомендовать раннее начало лечения плацентарной недостаточности особенно, если имеются сосудистые осложнения у матери или осложнение беременности поздним токсикозом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Формирование кардиомиопатии в перинатальном периоде у плодов матерей, страдающих инсулинзависимым сахарным диабетом // Нльтразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - 1994. - N 2. - С. 50. Тез. докл. (соавт. Медвенская В.В.)

2. Возможности антенатальной диагностики кардиомиопатии у плодов матерей, больных сахарным диабетом // Первый национальный конгресс по профилактической медицине: Тез. докл.: В 3-х

- 20 -

т., - СПб, 1994. - Т. 2. - С. 7 (соавт. Медвенская В.В.).

3. Изменения гемодинамики при гипертрофической кардиомиопа-тии у плодов и новорожденных при инсулинзависимом сахарном диабете // 1 съезд российской ассоциации специалистов перинатальной медицины "Угрожающие состояния плода и новорожденного. Новые технологии в диагностике и лечении": Тез. докл. - Суздаль., 1995. - С. 64 (соавт. Недвенская В.В.).

4. Навжос1упам1с0 of the Bother-placenta-fetus functional SyStea in Mothers with insulin-dependent diabetes Mellitus (1DDH) // 1-St Baltic Sea Conference on Fetal Haenodynamics. -Lübeck, 1995. - P. 78.

5. К патогенезу гипертрофической кардиомиопатии у плодов при инсулинзависимом сахарном диабете у матери // Бюллетень экспериментальной биологиии и медицины. - 1996. - N 6. - С.

Подписано к печати 6.05.96 Заказ 124 Тираж 100 Объем I 25 п л ЦОПСПГУ. 199034:, Санкт-Петербург, наб. Макарова,6.