Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Функционально-морфологические особенности различных форм хронического гастрита

^ ч 1 'Я п

- РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ИНСТИТУТ ТЕРАПИИ

На правах рукописи

РЕШЕТНИКОВ Олег Вадимович

ФУНКЦИОНАЛЬНО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ФЭРМ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 1992

Работа выполнена в Институте терапии Сибирского отделения Российской АНН (директор - академик РАМН Ю. И Никитин)

Научный руководитель - кандидат медицинских наук, доцент С. А. Курилович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Э. % Панаева

кандидат медицинских наук Г. С. Давидик

Ведущее учреждение - Омский медицинский институт

Защита диссертации состоится

в_.часов на заседании Специализированного совета К 001.31.01

в Институте терапии Сибирского отделения РАМН (630003, г. Новосибирск, Виадимировский спуск, 2а).

С диссертацией модно ознакомиться в библиотеке Института терапии Сибирского отделения. РАМЙ. <

Автореферат разослан " й-У^^ М 1эдг г.

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук

Н. А. Леопа

РОСС'ЛЙСХЛЯ 1 , : , 1

государс'.'-. . • ..г.; .

ЬяБЯ^О?^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Хронический гастрит (ХГ) является наиболее распространенным из всех заболеваний органов пищеварения (Василенко Е X , Гребе-нев А. Л., 1981; Логинов А. С. с соавт., 1987). В популяционных исследованиях показано, что ХГ обнаруживается более чем у половины взрослого населения (Kekki ML е.а. 1987; Siurala М. е.а, 1968), а к старческому возрасту достигает 1002.

Актуальность изучения ХГ обусловлена не только его широкой распространенностью, но и патогенетической связью некоторых форм гастрита с такими серьезными заболеваниями, как язвенная болезнь (ЯБ) и рак желудка ( Салупере RE, 1978; Циммерман Я С., 1992; Sipponen Р. , 1989).

В последнее время большинство ученых считает пилорические хеликобактерии (ПХ) ответственными за возникновение некоторых форм ХГ и, возможно, язвенной болезни (Аруин Л.И., 1991; Григорьев П. Я и др., 1989; Levi S. е. а , 1989; Tytgat G. е. а , 1987). Однако большинство проведенных исследований ограничено изучением встречаемости ПХ только в антральном отделе желудка Недостаточно изучена топография распределения микроорганизмов в желудке, неясно, как подходить к оценке степени обсемененности хеликобактериями. Противоречивы данные о связи ПХ с дуоденогаст-ральным рефлюксом (Орловский ЕФ. И др., 1989; Niemela S. е. а, 1989; O'Connor H.J. е. а , 1986) , недостаточно изучено влияние ПХ на простагландиновую систему желудка, гастриновый механизм регуляции секреторной функции желудка.

Простатландинам (ПГ) придается определенная роль в желудочной цитопротекции и патогенезе язвенной болезни (Мэсин ЕИ., 1989; Konturek S. J., 1990). При этом синтез простаноидов в желудке при ХГ и влияние гастрита на содержание их при ЯБ не изучены.

Гастрин как наиболее важный из гастроинтестинальных гормонов за последние десятилетия являлся обьектом многочисленных исследований (Климов П. К., Баракова Г. М., 1991; Debas Н., 1987). Однако, несмотря на обилие данных о содержании гормона в крови при язвенной болезни и ХГ, ясности в вопросе об изменении уровня гастрина при этих заболеваниях нет. Недавно установлено наличие гастрина в желудочном соке и отмечены некоторые закономерности изменения этого показателя при язвенной болезни (Логинов А. С. и

др.. 1992; Орликов Г. А. и др., 1986; Gutierrez О. е. а, 1986). фи этом происхождение и роль внутри» лудочного гастрина, а также его содержание при ХГ исследованы недостаточно.

Изучение проблемы ХГ и сопоставление результатов равных исследователей затрудняет отсутствие единой классификации ХГ (Ару-ин Л. К., 1991). Новые возможности в диагностике ХГ открывает использование т. н. Сиднейской классификации гастритов, предложенной на 9-м Международном Конгрессе гастроэнтерологов в 1990 г. Однако практические аспекты применения новой классификации в научной работе нуждаются в дополнительной оценке.

Установление причинно-следственных отношений между ХГ и же-легодефщитной анемией (ЖДА) давно привлекает внимание исследователей (Рысс Е.С., 1972; Щедруноб ЕВ. и др., 1989). В последние годы принято считать, что не атрофия СОХ и снижение всасывания железа вызывает анемию, а, напротив, дефицит железа вызывает атрофическйе изменения в слизистой желудка Патогенез гастрита при ЖДА, однако, требует дальнейшего уточнения.

Цель исследования. Изучить некоторые патогенетические особенности различных форм хронического гастрита на основе комплексного клинико- морфо-функционального исследования.

Задачи исследования.

1. Изучить морфологические особенности различных форм первичного ХГ на основе Сиднейской классификации и выявить корреляционные связи между некоторыми гистологическими и функциональными параметрами желудка при ХГ.

2. Изучить частоту обнаружения пилорических хеликобактерий при различных формах ХГ (первичном, при ДНА, при ЯБ, пострезекционном) и оценить связь наличия микроорганизмов с морфологическими и функциональными изменениями СОВ.

3. Оценить показатели ДГР при различных формах ХГ.

4. Исследовать содержание простацаклина и тромбоксана в желудочном соке при ХГ (изолированном и связанном с ЯБ).

5. Изучить гастриновый механизм регуляции секреторной функции желудка в норме и при ХГ и уточнить некоторые параметры гас-триновой регуляторной системы в эксперименте^

6. Изучить особенности патологии желудка при SSA.

Научная новизна работа . Анализ морфологических изменений при ХГ проведен по принципам, разработанным в Сиднейской классификации гастритов. Наказано, что полуколичественная оценка гистологических изменений позволяет провести математическую обработку данных (определение средних, корреляционный и регрессионный анализ). При этом отш-чена тесная связь морфологических изменений, выраженных в баллах с некоторыми функциональными показателями желудка.

Наследована частота обнаружения ПХ при первичном и вторичном гастритах, изучена связь контаминации микроорганизмами с морфологическими и функциональными показателями, выраженостью дуоденогастрального рефяюкса.

Впервые при ХГ изучено содержание простациклина и тромбок-сана в желудочном соке. Установлено, что содержание ПГ в желудочном соке отражает выраженность воспалительных изменений СОЖ при ХГ. У больных ЯБ уровень простациклина и тромбоксана в желудочном соке определяется характером сопутствующего гастрита и не зависит от наличия или локализации язвенного дефекта. Изучено влияние ДГР и ПХ на секрецию желудочных простаноидов.

Впервые одновременно исследован уровень гастрина в крови и желудочном соке у больных ХГ. Показано, что содержание гастрина в крови определяется степенью атрофии антральной и фундальной слизистой. Содержание гастрина в желудочном соке отражает степень функциональной активности антральных G-клеток.

Практическая значимость работы.

Балльная система оценки позволяет подвергнуть данные гистологического исследования математической обработке. Использование четко обозначенных морфологических критериев гастрита способствует лучшему пониманию терапевтом гистологического диагноза. Получение данные позволяют рекомендовать новую классификацию гастритов для широкого применения в научной и практической работе.

Показана высокая частота обнаружения пилорических хелико-бактерий при хроническом гастрите, их связь с выраженностью воспалительных изменений СОХ, особенно в антральном отделе. Отмечена низкая встречаемость хеликобактерий при вторичных изменениях в желудке при лелезоДефицитной анемии и после резекции желудка, а также при гастрите типа А. Шлученные данные свидетельствует в пользу этиологической роли ПХ при антральном гастрите и подтверждает необходимость медикаментозного воздействия на микроорга-

низ мы. шказано, что ионотерапия антацидами способствует повышении обсемененности слизистой хеликобакгериями, что может вести к увеличение частоты рецидивов язвенной болезни.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Шлорические хеликобактерии обнаруживается в большинстве случаев (77Z) первичного хронического гастрита и тесно связаны с воспалительной инфильтрацией слизистой, особенно в антральном отделе. Они относительно редко встречаются при вторичном поражении желудка ( при ЯДА. пострезекционном рефлюкс-гастрите).

2. ДГР отмечается у половины больных первичным хроническим гастритом и имеет невысокую интенсивность. Ш-видимому, при ХГ рефлюкс носит вторичный характер и не является ведущим в патогенезе этого заболевания.

а Синтез простаноидов , в желудке коррелирует с выраженностью воспалительных изменений COI и существенно не зависит от наличия или локализации язвенного дефекта.

4. Содержание гастрина в крови определяется в основном степенью атрофии антральной и фундальной слизистой. Содержание гастрина в желудочном соке отражает степень функциональной активности антральных G-клеток.

Внедрение результатов исследования.

Основные положения представленной работы и разработанные способы исследования внедрены в ДКБ N 1, Институте терапии СО РАМН. Материалы и рекомендации диссертации использутся в практических занятиях с врачами на кафедре терапии факультета усовершенствования врачей НэТКЗМИ в виде двух методических разработок.

Ш теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, сделано 6 рационализаторских предложений.

Материалы диссертации доложены на:

1. Всесоюзной конференции "Физиология пищеварения и всасывания" (Краснодар, 1090).

2. Ежегодных научных сессиях Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (Москва, 1989, 1990).

3. Конференциях молодых ученых и студентов Новосибирского медицинского института (Новосибирск, 1990,- 1991, 1992).

Обьем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц, 5 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, материалов и мето-

дов исследования, 3-х глав собственных исследований, обсуждения результатов и выводов. Список литературы включает 244 источника.

Список сокращений. БПК - базальная продукция кислоты, ДГР -дуоденогастральный рефтокс, ЛПК - двенадцатиперстная кишка, ЖЦА

- железодефицитная анемия, 1КТ - желудочно-кишечный тракт , КГК

- концентрация гастрина крови, МПК - максимальная продукция кислоты, ПГ - простатландины, 6-кето-ПГИа - 6-кето-простагландин Иальфа, ПХ - пилорические хеликобактерии, ПРГ - пострезекцион-, ный гастрит, СО! - слизистая оболочка желудка, ХГ - хронический гастрит, ЯБ - язвенная болезнь, ЯДК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Клиническая характеристика больных.

Всего обследовано 138 человек. Контрольную группу составили 11 человек (5 мужчин и 6 женщин) в возрасте от 16 до 56 лет (средний возраст 34,7+4,1 года). У всех из них отсутствовали жалобы на желудочно-кишечный тракт и при эндоскопическом и гистологическом исследовании не было выявлено патологических изменений со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки. В группу больных ХГ вошло 77 пациентов в возрасте от 16 до 64 лет, средний возраст 38,7+1,8 года. Из них было 39 мужчин (средний возраст 38.0+2,5 лет) и 38 женщин (средний возраст 39,5+2,2 года).

Группу пациентов с ЯДА составили 23 человека (3 мужчины и 20 женщин) в возрасте от 36 до 62 лет. Средний возраст в этой группе был 46,0+1,8 лет.

С язвенной болезнью было 19 человек (средний возраст 40,2 +3,2 лет), из них 6 женщин и 13 мужчин. Язва локализовалась в двенадцатиперстной кишке у 11 больных, в желудке - у 7, у одной больной наблюдалось сочетанное поражение.

Кроме того, было обследовано 8 пациентов в срок от 2 до 7 лет после резекции желудка по поводу язвенной болезни ( 6 ) и рака желудка ( 2 ), из них 4 мужчины и 4 женщины (средний возраст 49,6+3,5 лет).

В результате тщательного клинико-инструментального обследования из группы больных первичным ХГ исключались лица, У которых были выявлены: 1) эрозивно-язвенные поражения желудка и ДПК, рак

желудка; 2) вцювнная органическая патология ЖВТ: калькулезньА холецистит, хронический гепатит и цирроз печена, хронический панкресen и т. д. ; 3) описторхоз; 4) системные и эндокринные заболевания; б) легочная и сердечно-сосудистая патология: б) опе-ретивиые вмешательства ва органах браной полости, 1фоме аппен-дактома.

Методы исследования.

Обследование внимало эзофагогастродуодеиоскопию с прицельной биопсией: иссекали по 2 кусочка слизистой оболочки из ант-рального отдела желудка (в 2 см от привратника ) и из средней трети тела яелудка (вэ передней и задней стенок), а такие исследование желудочной секреции в баэахьвом и стимулированием пента-гастривом периоде.

В сыворотке крови определяли концентрацию гастрива, ферри-тина, а такие содержание железа.

В пробах желудочного сока определяли следующие показатели:

1) концентрацию и дебит ионов водорода;

2) активность протеолитических ферментов желудочного сока по степени расцепления белкового субстрата (яичного альбумина) в стандартных условиях при различном рН субстрата Использовали раствор белка с рН 1,5, 3,0 и 8,0 (Шв В Г., 1887);

3) концентрацшо билирубина методом прямой спектрофотометрии для оценки интенсивности ДГР (Шп ЕГ., 1987);

4) концентрацию гастрива;

5) концентрацию б-кето-простатландина Fia и тромбоксана ЕЕ (стабильных метаболитов простациклина и тромбоксана А2).

Кроме того, у 15 пациентов концентрацию гастрина определяли в дуоденальном содержимом. У четырех больных исследовали эффект введения ацетилсалициловой кислоты в дозе 1 г на содержание простаноидов в желудочном соке. У 28 пациентов определяли концентрацию гастрина в крови через 15, 30 и 60 мин после введения в желудок 300 мх НИ (рН 1,5) или дистиллированной воды (рН 7,0). У 4 больных ХГ и 8 больных ЯДК исследовалось влияние внутрижедудочного введения пеитагастрииа в дозе 60 м^/кг на кислотопроду-цирущую функцию желудка.

Биоптаты слизистой фиксировали в . i формалине, забуферен-ном по Лит. валивали в парафин по стандартной методике. Депа-рафинизированные срезы толщиной 4-5 шм окраживали гематоксилином и эозином, по Романовскому-Гимзе я ставили (ПК-реакции

Оценку гистологического варианта гастрита проводили согласно рекомендациям 9-го Всемирного конгресса гастроэнтерологов (т. й. Сиднейская классификация гастритов). Оценивались следующие показатели. раздельно в антральном отделе и теле желудка: 1) атрофия железистого аппарата, 2) воспаление (лимфоплазмоцитарная инфильтрация) , 3) активность (нейтрофиьная инфильтрация), 4) кишечная метаплазия, 5) пилорические хеликобактерии.

Степень выраженности всех указанных признаков определяли по 4-балльной шкале, где О - отсутствие признака, 1 - незначительные. 2 - умеренные, 3 - выраженные изменения.

У 35 больных наличие на слизистой ПХ определяли после 3-недельного лечения де-нолом (9 больных), викалином с трихополом (8), фуразолидоном и гасталом (6), гасталом или авьмагелем (12).

Экспериментальные методы. В остром опыте (п-6) формировали у собак антральный и фундальный желудочки, которые перфугировали бикарбонатным буфером в течение 1 ч до и 2 ч во время в/венного введения бомбезина в дозе 2,5 мкг/кг/ч. Кровь забирали до начала опыта, непосредственно перед введением бомбезина и через 15, 30, 60, 90 и 120 мин после начала введения. Концентрацию гастрина в крови и перфузатах определяли радиоиммунным методом.

Во второй серии определяли скорость катаболизма гастрина. После взятия пробы крови натощак собаке одномоментно внутривенно вводили гастрин-17 в дозе 0,1 мкг/кг/ч и через 1, 2, 3, 5. 7, 10, 15, 20, 30 мин забирали пробы крови для определения гастрина Период полувыведения гормона из крови определяли при помощи уравнения линейной регрессии. Всего проведено 52 эксперимента. 11 составили контрольную серию, 13 проведено после гастрэктомии, 6 после стволовой ваготомии. Эффект атропина (200 мкг/кг п/к) изучен в 11 опытах, пентагастрина в 6, соматостатина в 5.

Радиоиммунный метод использовался для определения гастрина, ферритина и простаноидов. Применялись наборы:

- БАБК-Рй (Франция-Италия) для определения гастрина;

- ИРМО-Ферритин (СССР) для определения ферритина;

- наборы Института Изотопов Венгерской Академии наук для определения б-кето-ШПа и тромбоксана В2 (стабильных метаболитов соответственно простациклина и тромбоксана А2).

Для статистической обработки материала использовали Ь-критерий Стьюдента, критерий хи-квадрат, коэффициент линейной корреляции, коэффициент ранговой корреляции Спирмана, регрессионый

анализ. Обработка проводилась на персональном компьютере IBM при помощи программ статистической обработки данных.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

1. Характеристика морфологических форм ХГ.

У большинства больных первичным ХГ патологический процесс захватывал оба отдела желудка (85,72). У четырех пациентов отмечалась нормальная слизистая в антральном отделе и атрофический гастрит в теле (5,2Х). У трех из них отмечался "классический" гастрит типа А с отсутствием кислотопродукции в базальном и стимулированном периоде и высокой гастринемией. Нормальная слизистая в теле желудка отмечена у 7 пациентов (9,12), она сочеталась у трех больных с поверхностным гастритом и у четырех с незначительной атрофией в антральном отделе.

При сравнении аналогичных показателей в антральном отделе и теле желудка: '

1) не обнаружено корреляции между атрофическим процессом в ант-руме и теле (г - +0,18, р > 0,05);

2) активность гастрита (по нейтрофильной инфильтрации) была тесно связана в двух отделах желудка (г - +0,54, р < 0,001); несколько слабее коррелировала лимфоплазмоцитарная инфильтрация (г - +0,37, р < 0,01);

3) кишечная метаплазия была также прямо, но слабо связана (г -+0,28, р < 0,05) в разных отделах желудка.

Кислотообразующая функция желудка закономерно снижалась параллельно . прогрессированию атрофических изменений фундальной слизистой. Коэффициент корреляции.между степенью атрофии в теле желудка и ВПК составил -0,69 (р < 0,001), а с МПК -0,76 (р < 0,001). Продукция пепсина также была связана с атрофией фундальной слизистой: базальная (г - -0,64, р < 0,001) и стимулированная (г - -0,66, р < 0,001). Тесно коррелировали между собой де-биты НС1и пепсина, как.базальный (г - +0,90, р < 0,001), так и стимулированный (г - +0,87, р < 0,001).

При анализе влияния атрофических изменений в антральной слизистой на секреторную функцию желудка выяснилось, что продук-- ции кислоты и активность ферментов были значительно ниже при выраженной атрофии в антруме по отношению к незначительной атрофии и поверхностному гастриту. Так, ВПК при антральной атрофии 2-3 ст. была ниже в 4,6 раза (р < 0,025) по сравнению с атрофией 1

ст. и в 3,2 раза (р > 0,05) по сравнению с поверхностным ант-ральным гастритом, а МПК соответственно - в 2,5 (р < 0,01) и 2,4 раза (р >0,05). Базальный дебит пепсина был снижен в 2,5 (р < 0,05) и 1,9 раза (р > 0,05), а стимулированный в 1,8 (р < 0,025) и 1,3 раза (р > 0,05).

С возрастом больных ХГ коррелировала атрофия тела желудка (г - +0,48, р < 0,001) и связанные с ней показатели: ВПК (г --0,45, р < 0,001), МПК (г - -0,55, р < 0,001), продукция пепсина (г —0,55, р < 0,001), концентрация гастрина (г - +0,28, р < 0,05). Атрофия антральной слизистой с возрастом связана не была (г - +0,18, р > 0,05).

2. Пилорические хеликобагегерии при хроническом гастрите.

Хеликобактерии обнаруживались на поверхности эпителиальных клеток, в толпе слоя слизи или под ним, на вершинах валиков, их Соковой поверхности и в глубине желудочных ямок. В контрольной группе ПХ встречались редко (табл. 1.). Контаминация хеликобак-териями при ХГ отмечалась уже с молодого возраста (в возрастной группе 16-20 лет - 71,42) и достигала пика в возрасте 31-40 лет - 88,9г.

При наличии гастрита в другом отделе желудка, ПХ обнаруживались и в нормальной слоистой, при этом в теле желудка частота

Таблица 1.

Частота обнаружения пилорических хеликобактерий при различных заболеваниях гастродуоденалыюй области.

Диагноз норма Л" «ДА ЯДК як ИРГ

Количество наблюдения И 77 23 11 8 8

Частота обнаружена ПХ (в » 18,2 * 76.7 + 47.8 * 100.0 а 75,0 + 25.0

Примечание: а - отличия достоверны по отношению к контрольвой группе, + - по отнояенио к Я*.

обнаружения микроорганизмов в неизмененной слизистой почти в 3 раза выше, чем в антруме.

Ори различной степени атрофии в антралънои отделе выявляемое» микроорганизмов была примерно одинакова В фундальной слизистой отмечалась заметная тенденция к уменьшению обсемененности бактериями параллельно увеличению тяжести гастрита, а также обратная зависимость между степенью контаминации микроорганизмами и выраженностью энтеролизации. Так, ИХ отмечены в 67,62 случаев, если кишечной метаплазиии не было, в 53,82 при умеренной и не обнаруживались при выраженной кишечной метаплазии.

Ш подтвердили обнаруженную другими исследователями связь обсемененности пилорическими хеликобактериями с выраженнностыо воспалительной инфильтрации СОЖ (рис. 1). Эта связь особенно отчетливо проявлялась в антральной слизистой и касалась предде всего нейтрофильной инфильтрации. Одним из характерных признаков хеликобагсг'ериоза было нахождение' в СОЖ лимфоидных фолликулов.

Корреляционный анализ подтвердил связь степени обсемененности ПХ с выраженностью инфильтрации СОЖ нейтрофилами (т.е. с активностью гастрита) в антруме г - + 0,34, р < 0,01, в теле - г - 4 0,33, р < 0,01. В меньшей степени была выражена связь ПХ с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией: в антруме г - + 0,25, р < 0,06, в теле г - + 0,24, р < 0,05).

Интересно, что все три показателя воспалительно-клеточной инфильтрации (нейтрофилы, лимфоциты, лимфоидные фолликулы) увеличивались параллельно степени обсемененности ПХ до средней, а при высокой были несколько ниже. Этот феномен касался и других параметров, например, содержания простаноидов в желудочном соке и показателей желудочной секреции в нашей работе или увеличения числа <3-клеток в антруме по данным литературы (Sankey Е. А. е. а , 1990 ). Возможно, что выраженная обсемененность ПХ - это острая фаза хеликобактерного гастрита, когда попавшие в организм бактерии интенсивно размножатся и заселяют слизистую. В дальнейшем процесс переходит в хронический, формируется иммунный ответ, начинается выработка антител, фагоцитоз и это приводит к уменьшению количества ПХ.

Как базальная, так и стимулированная кислотопродукция оказались достоверно выше при наличии ПХ по сравнению с пациентами, у которых ПХ отсутствовали. Корреляционный анализ подтвердил эту закономерность: степень обсемененности ПХ в антруме коррелировала с ВПК (г - + 0,26, р < 0,05) И с ЫПК (г -' + 0,32, р < 0,01),

лимфошквшцитарная инфильтрация

нейтрофильная инфильтрация

2 •

"Л

2

д

0123 0123

степень контаминации пилорическими хеликобактериями

лимфоплаэмоцитарная инфильтрация

нейтрофильная инфильтрация

1 •

Я

0 1 2 3 0 1 2 3

степень контаминации пилорическими хеликобактериями

Рис. 1. Выраженность воспалительно-клеточной инфильтрации СОЖ в зависимости от степени контаминации пилорическими хеликобактериями в антральном отделе (А) и теле желудка (Б). (* - р < 0,05, ** - р < 0,01, *** - Р < 0,001).

2

СВЯ8И наличия ПХ в фундальной слизистой с кислотопродукцией не выявлено.

Интенсивность рефлхкса желчи не влияла на частоту обнаружения хеликобактерий. Так, при отсутствии ДГР ПХ обнаруживались в 70,0Z, при умеренном ДГР в 82,62, при выраженном ДГР в 83,3Z (р >0,1). В группе с пострегекционным гастритом у всех восьми пациентов отмечен массивный постоянный заброс желчи в культю желудка Из этих пациентов лишь у двух обнаружены хеликобактерии (25Z). Ретроспективно проанализирован операционный материал у двух больных, у обоих ПХ были в желудке до операции.

Хеликобактерии выявлялись после терапии де-нолом в 22%, комплексом викалина.с трихополом в 50%, фуразолидоном с гасталом в 100Z. кэнотерапия антацидами также была неэффективна, причем, если в антральном отделе степень контаминации ПХ в результате лечения не"изменилась, то в теле желудка увеличилась у восьми из 12 больных.

а Дуоденогастральный рефлюкс при ХГ.

ДГР был обнаружен почти у половины больных первичным ХГ (в 48Z). фи этом у большинства из них интенсивность и продолжительность ваброса желчи в желудок были невысоки (незначительно отличались от показателей в контрольной группе и были значительно ниже, чем, например, при язве желудка иди ПРГ).

Заметно отличалась интенсивность ДГР в зависимости от степени атрофии слизистой тела жзлудка (табл. 2). При поверхностном гастрите и сохраненной секреции НИ показатели рефлхкса были вы-не контрольных в 2,5 раза, а при выраженной атрофии в 3,5-4 ра-ва. Эти данные аналогичны полученным Успенским R1L и др. (1981), которые наблюдали ДГР при двух диаметрально противоположных типах секреции HCl - гиперхлоргидрии и ахлоргидрии. ,

Таким образом, если рассматривать различную степень атрофии фундальной слизистой (поверхностный гастрит, умеренная атрофия, выраженная атрофия) как стадии одного процесса, то обращает на себя внимание, что в промежуточной группе показатели рефлккса не отличаются от полученных в контрольной группе. По-видимому, это указывает на вторичность ДГР по отновению к гастриту.

У больных ХГ с выраженной атрофией тела желудка отмечены наиболее высокие показатели ДГР. У некоторых из них протеолити-ческая активность желудочного сока при pH 1.5, то есть в оптимуме действия пепсина, отсутствовала не только в базалыюм, во и в

Таблица 2.

Частота и интенсивность ДГР при ХГ в вависиюсти от степени атрофии в теле желудка.

Группа обследованных Контрольная группа Поверхностный гастрит Атрофия 1 Атрофия 2-3

Частота ДГР, X 27,3 48,7 35,7 56,3

Концентрация би- * *

лирубина, мкг/мл 0,44+0,10 1,12+0,25 0,64+0,29 1,90+0,66

Дебит билирубина. * *

мкг/ч 65+11 173+49 71+32 224+81

Примечание: * - отличия достоверны по отношению к контрольной группе (р < 0,05).

стимулированном периоде. Ц?и этом активность ферментов при рН 8 была повышена и превышала активность при рН 1,5 в 1,8 раза ( в контрольной группе это соотношение было 0,12). Повышение протео-литической активности в нейтральной и слабокислой зоне рН при гастрите со сниженной секрецией описано давно (Бараков А.Г. и др., 1980; Логинов. А. С. и др., 1981), однако объяснение этому факту неоднозначно. Амиров Е Е с соавт. (1983) обнаружили, то СОЖ продуцирует целый набор изоферментов пепсина, часть из которых активна при рН, 5-7.

Отмечена тесная связь между протеолитической активностью желудочного сока при рН 8 и концентрацией в нем билирубина у па- диентов с выраженной атрофией тела желудка (г - + 0,63, р < Э.001). № у одного из них не было повышения активности протеаз з нейтральной зоне в отсутствие заброса мэлчи в жэлудок.. Горшков а А. с соавт. (1989) получили'сходные данные^ используя принципиально отличную методику изучения внутрижелудочного протеолиза.

Анализ морфологических параметров С0Ж(воспаление, активность, кишечная метаплазия) не выявил достоверной связи с наличием или интенсивностью ДГР, за исключением некоторого-увеличения лимфоидной инфильтраций в антрально» отделе при умеренном рефлюксе (р < 0,05). Ш обнаружено корреляционной .связи , между

морфологическими нарушениями и содержанием билирубина в желудочном соке. С другой стороны, проведенные в нашей лаборатории эксперименты показали, что под влиянием введения в желудок 10-20 мл дуоденального содержимого повышается концентрация гастрина, продукция НС1 и изменяется спектр простаноидов в желудочном соке (Млп В. Г., 1987; Данилов А. С., 1992). Складывается впечатление, что небольшое количество рефлюктанта, обычно встречающееся в желудке при первичном ХГ, изменяет лишь функциональные показатели, не вызывая существенных структурных нарушений в СОК.

4. Содержание простаноидов в желудке при ХГ.

Мы обнаружили, что при ХГ содержание простаноидов в желудочном соке увеличивается соответственно морфологической тяжести фундального гастрита и снижению кислотопродукции (табл. 3). При этом у больных ЯБ не отмечено заметных отличий этого показателя

Таблица 3.

Содержание простаноидов в желудочном соке при хроническом гастрите и язвенной болезни.

Содержание Содержание Коэффициент

Диагноз 6-кето-ПГПа, тромбонеана В2, 6-кето-. Fia/

нг/ч нг/ч тромбоксан В2

Контрольная 3,23+0,43 4,96+1,44 0,74+0,06

группа

** **

фонический 7,45+0.84 11,19+1,58 0,78+0,08

гастрит, в т.ч.

поверхностный 5,60+1,13 7,16+1,67 1,05+0,14

атрофия 1 5,95+1,00 8,17+1,66 0,56+0,08

** **

атрофия 2-3 10.51+1,72 15,74+2,62 0,63+0,08

Язвенная * *

болезнь 4,92+1,04 9,23+0,66 0,53+0,08

Примечание: * - р < 0,05, ** - р < 0,01 по сравнению с контрольной группой.

от больных с первичньм ХГ, если принимали в расчет морфологию желудка у пациентов с язвенной болезных Однако коэффициент простациклин/тромбоксаи при ЯБ был достоверно ниже, чем в контрольной группе и при поверхностном гастрите. Учитывая цитопро-тективное действие простациклива и ульцерогенный эффект тромЭок-сана (Konturek S., 1990), варуиенме их баланса в пользу последнего. возможно, служит одной из причин яэвообрвэования.

Далее ш сопоставили содержание проставовдов с вьражен-ностью нейтрофиьной инфильтрация СОК. Оказалось, что при обострении Я* их уровень был почти в 2 pasa выяе. чем вне обострения (р < 0,01). а коэффициент корреляции с количеством нейтрофиов в СОК составил для б-нето-ШПа и тромбоксава В2 соответственно +0,39 (р < 0.05) И +0,45 (р < 0.01).

Таким образом, содержание простанокдов в желудочном соке повышается параллельно усилению воспалительной инфильтрации СОЦ. что представляется закономерным, учитывая принятый в литературе взгляд на ПГ как на "медиаторы воспаления" (Ахгихин ЕС., 1978).

Отмечено повышение содержания просгааоидов в желудочном соке при наличии рефлвкса дуоденального содержимого в желудок, при этом между уровнем 6-кето-ШГ1а и тромбоксава В2 с одной стороны и содержанием билирубина в желудочном соке выявлена умеренная корреляционная зависимость (г - +О.Э7 иг- +0.42. р < 0.05).

Несколько неожиданными бши полученные нами данные, что присутствие на СОЖ ПХ существенно не влияло на простацкс-лин-тромбоксановую систему желудка, хотя наличие микроорганизмов было тесно связано с воспалительной инфильтрацией СОК Ш-видимому, основным источником ПГ в желудочном «же является фундаль-ная слизистая (Arakawa Т. е. а., 1987}. а как раз в вей ПХ-ассоциированный гастрит менее выражен.

Пентагастрин вызывал повышение дебита б-кето-ШПа на 61+15Z (р < 0,06) и не изменял дебит тромбопсана В2 (р > 0.5). Возможно, это свойство пентагастрина обеспечивает его протектив-ное действие в отношении стрессовых язв (Sakaeoto Т. е. а., 1S85).

5. Гастриновая регуляторная система при Я* (клинико-экспериментальное исследование).

№.. оценили концентрацию гастрина крови в зависимости от различных вариантов атрофических изменений в слизистой антраль-ного и фундального отделов желудка Оказалось, что высокая гаст-

СТЕПЕНЬ АТРОФИИ

Рис. 2. Концентрация гастрина в кгови в зависимости от степени атрофии в двух отделах желудка.

ринемия была характерна для выраженного атрофического гастрита тела желудка при отсутствии или незначительной атрофии в ант-ральном отделе. С увеличением степени антральной атрофии КГК снижалась как при атрофическом фундальном гастрите, так и без него. Таким образом, гастринемия четко регламентировалась состоянием слизистой двух отделов желудка (рис. 2).

Корреляционный анализ подтвердил выявленную закономерность. Концентрация гастрина была тесно связана с атрофией фундальной слизистой (г - +0,53, р < 0,001). Корреляция уровня гастрина с атрофией в антруме отсутствовала во всей группе ХГ (г - -0,14, р > 0,1), однако при учете состояния фундальной слизистой, выявлена отрицательная связь между КГК и степенью атрофии в антруме у пациентов с атрофическим гастритом в теле (г - -0,52, р<0,001). В этой группе гастринемия была значительно ниже при наличии атрофии в антруме, нежели без нее.

18

Концентрация гормона была связана и с показателями желудочной секреции, так, коэффициент корреляции logKTK и logBUK составил г - -0,43, (р < 0,01), а между логарифмами КГК и МПК г --0,56, (р < 0,001).

Механизм гипергастринемии при атрофии фундальной слизистой и ахлоргидрии до последнего времени остается неясным (Periston J. е. а , 1987). Ш не получили доказательств, что изменение рН в просвете желудка сколько-нибудь существенно изменяет КГК. Введение в желудок пациентам с гипергастринемией 300 мл раствора НС1 с рН 1,5 и перфузия антрального желудочка собак в течение 1 часа бикарбонатным буфером (рН 8,0) не вызвали достоверного изменения уровня гастринемии.

Имеется мнение, что фундальная слизистая может играть важную роль в метаболизме гастрина не только изменяя выделение гормона кз Q-клеток, но и прямо элиминируя гастрин из кровотока i В. Г., 1987). Изучение скорости катаболизма гормона показало. что период полувыведения гастрина в контроле составил £,С">0.С? .'-СШ. Медикаментозная ваготомия атропином увеличивала этс? и-.сазатс-ль до 3,99+0,26 мин (р < 0,05), в еще большей степей,« влияла хирургическая ваготомия - 9,09+2,60 мин (р < 0,01). Гастрэктомия также повышала период полувыведения гормона до 6,53+1,13 мин (р<0,01). Таким образом,'если допустить, что гастрин разрушается после взаимодействия со своим рецептором на секреторной клетке, становится понятным замедление катаболизма гастрина после гастрэктомии, когда уносится основная часть гаст-риновых рецепторов и после ваготомии, когда происходит нарушение связывания гормона с рецептором. Последнее может объяснить ги-пергастринемию и снижение кислотообразования после ваготомии.

Ранее нами и другими исследователями (Орликов Г.А. и др., 1986; Gutierrez О. е. а , 1986) было показано повышение содержания гастрина в желудочном соке у пациентов с ЯДК по сравнению со здоровыми и обнаружена прямая связь между уровнем внутрижелудоч-ного гормона и ВПК. С целью изучения механизмов секреции гастрина в просвет желудка проведена серия острых экспериментов на собаках с изолированными антральным и фундальным желудочками. Оказалось, что содержание гастрина в антральном желудочке в базаль-ных условиях значительно выше, чем в фундальном - 94,7+18,4 нг/ч и 12,2+3,7 нг/ч (р < 0,005). Содержание гастрина в антральном желудочке увеличилось на 762 к концу второго часа по сравнению с базальным (р < 0,05), в фундальном - не изменилось.

It» XT имелась тенденция к ставню содержания гастрина в желудочном соке параллельно снижению секреторной активности желудка, то есть противоположная по сравнению с концентрацией гормона в крови. Цря анализе влияния выраженности антральной атро-фа на содержание гастрина в просвете лвлудка выяснилось, что при прогрессировали автральвого гастрита до степени умеренной атрофии концентрация внутрижелудочного гормона повивается, а при вьфажнной атрофии резко снижается.

Известно, что количество &-клеток снижается параллельно прогрессированию антральной атрофии (Ышцук а Г. и до.. 1991; Marotla F. е.а. 1990; Sloan J.M. o.a., 1979). Вероятно, на начальной стадии атрофии уменьвение числа клеток компенсируется гиперфункцией оставшихся, что проявляется увеличением выхода гастрина в просвет желудка В дальнейшем погибает большинство 6-клеток и выделение гормона в кровь и желудок снижается.

Активная секреция гастрина в желудочный сок свидетельствует о физиологической или патофизиологической роли этого внутрижелу-дочного гормона. Введение пентагастрина внутрижелудочно (в дозе, в 10 раз превышавшей используемую для подкожного введения) привело к снижению объема желудочного сока на 16+5Z (р < 0,05), а дебита HCl - на 28+142 (р > 0,05).

Учитывая, что в дуоденальном содержимом концентрация гастрина оказалась намного выше, чем в желудке, и что гастрин быстро разрушается в кислом желудочном соке, но не в щелочном дуоденальном содержимом, представляется логичным следующее. Гастрин выделяется G-клетками в просвет антрального отдела желудка, быстро эвакуируется в двенадцатиперстную кишку, где он менее подвержен деградации протеолитическими ферментами и далее осуществляет свою трофическую функцию, связываясь с рецепторами на люми-нальной поверхности слизистой кишечника. В таком случае, повышение содержания гастрина в желудочном соке при ЯДК может иметь компенсаторное значение, в условиях зачисления двенадцатиперстной, кишки улучшая ее трофику, т.е. оказывая цитопротективное воздействие.

6.. Особенности ХГ при ЖДА.

Группу сравнения составили больные первичным ХГ, выбранные из всей группы случайным" образом так, чтобы они были сходны с больными ЖДА по возрастно-половому составу.

sr.

По многим показателям гастрит при ХДА заметно отличался от первичного гастрита Наиболее характерным для больных'с анемией было тяяелое поражение фундальной слизистой с выраженными атро-фическими изменениями и метаплазией эпителия по кишечному и пи-лорическому типу. При этом в антральном отделе часто встречалась нормальная слизистая или поверхностный гастрит.

Пилорические хеликобактерии при ХДА встречались реже, чем при ХГ (в 452 и 742 соответственно, р < 0,05). Присутствие микроорганизмов на слизистой сопровождалось более выраженной воспалительной инфильтрацией в антральном отделе, чем у пациентов с анемией без хеликобактерии. Так. лимфоплазмоцитарная инфильтрация была выше в 1,7 раза (р < 0,05). а нейтродильная - в 4.3 раза (р < 0.01). В фундальном отделе подобных отличий не выявлено.

Секреторная функция желудка также была значительно снижена у больных с анемией. Это касалось как продукции НС1. так и про-теолитической активности желудочного сока Анацидность после максимальной стимуляции пентагастрином выявлена у 442 больных ЯДА и лишь у 82 при первичном ХГ. Снижение желудочной секреции закономерно сочеталось с гипергастринемией, которая отмечалась у 402 больных ХДА и у 132 пациентов с гастритом.

При корреляционном анализе не выявлено связи морфо-функциональных параметров желудка при ЯДА с длительностью анемии, а также с гематологическими показателями. Отмечена связь между степенью атрофии в антральном отделе и теле желудка с возрастом больных (г - +0,54, р < 0,01 и г - +0,53. р < 0,01).

Выявление причины хронической кровопотери у 872 обследованных пациентов с ЩДА, особенности течения ХГ при этой патологии (по типу эндогенного гастрита) свидетельствует в пользу инициального характера дефицита железа в возникновении патологии желудка. В свою очередь, прогрессировать атрофических изменений в желудке, вероятно, усугубляет течение анемии.

ВЫВОДЫ

1. фонический гастрит - как правило, диффузный процесс, в 862 захватывающий оба отдела желудка фи этом атрофия развивается независимо в антральном отделе и теле желудка, воспалительная инфильтрация же носит распространенный характер.

2. Пилорические хеликобактерии обнаруживаются в большинстве случаев (772) первичного хронического гастрита и тесно связаны с

воспалительной инфильтрацией слизистой, особенно в антральном отделе. Они относительно редко встречаются при ЖДА, пострезекционном рефлюкс-гастрите.

3. ДГР отмечается у половины больных первичным хроническим гастритом и имеет невысокую интенсивность. По-видимому, при ХГ рефлюкс носит вторичный характер и не является ведущим в патогенезе этого заболевания.

4. Содержание ПГ в желудочном соке отражает выраженность воспалительных изменений СОЖ при ХГ. У больных ЯБ уровень прос-тациклина и тромбоксана в желудочном соке определяется характером сопутствующего гастрита и не зависит от наличия или локализации язвенного дефекта.

5. Базальная концентрация гастрина в крови при ХГ определяется соотношением степени атрофии фундальной и антрадьной слизистой (с первой связь прямая, со второй - обратная).

. 6. Источником гастрина в просвете желудка является слизистая антрального отдела. Содержание гастрина в желудочном соке отражает степень функциональной активности антрадьных 6-клеток.

7. Клинико-морфо-функциональные особенности гастрита при железодефицитной анемии свидетельствуют в пользу его вторичного характера при этой патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью дифференцированного подхода к ведению больных хроническим гастритом как в условиях стационара, так и поликлиники, необходимо морфологическое.исследование слизистой желудка согласно Сиднейской классификации гастритов с обязательным количественным учетом гистологических изменений. -

2. Пилорические хеликобактерии следует рассматривать как причинный фактор развития антрального гастрита (как изолированного, так и ассоциированного с ЯБ), что диктует необходимость проведения специфической антибактериальной терапии.

3. В лечении хеликобактериоза следует применять де-нол, при его отсутствии можно использовать сочетание викалина с трихопо-лом. Монотерапия антацидами нежелательна, так как повышает обсе-мененность слизистой микроорганизмами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шш В Г., Пыклик О. А., Решетников О. В Функциональные последствия ваготомии. // Акт. вопр. язвенной болезни яелудка и двенадцатиперстной кишки: Мат. конф.- Новосибирск, 1988.- С. 18-19.

2. Шклик О. А., Решетников О. В ХЬлинолитики гаме для кгг катаболизм гастрина // Конф. молодых ученых и студентов Рижского мединститута - Рига, 1988. - Т. 1- Ч 2. - С. 98-99.

3. Решетников О. В Содержание гастрина в желудочном соке в зависимости от уровня кислотопродукции в желудке. // Мэлодые • ученые-медики - науке и практическому здравоохранению: Тез. докл. -Новосибирск, 1990. - С. 47-48.

4. Решетников О. В Протеолитическая функция желудка при хроническом гастрите с секреторной недостаточностью. // Актуальные проблемы биологии и медицины: Тез. докл. научной конференции студентов и молодых ученых НоТКЗМИ - Новосибирск, 1990.- С. 93.

5. Душкин Я а , Перехвальская Т. В , Решетников О. В, Финкинштейн ЯД. О роли гастрина в осморегулирующих реакциях желудочно-кишечного тракта // Физиология пищеварения и всасывания: Тез. докл. 15-й Всесоюзной конференции. - Краснодар, 1990. - С. 168.

6. Решетников О. В , Шклик О. А. Гастрин в желудочном соке при гастродуоденальной патологии. // Там же, С. 472.

7. Решетников О. В , Пыклик О. А. Возможные механизмы секреции гастрина в просвет желудка // 4-й Всесоюзный сьезд гастроэнтерологов. - М.-Л, . 1990. - Т. 1. - С. 520-521.

8. Реиетников О. В , Шклик О. А., Львов А. А. и др. Синдром Зол-лингера-Эллисона у ребенка в возрасте 6 лет. //Педиатрия.-1991.- N. г. - С. 82-83.

9. Рыжичкина А. Е , Воробьев С. В , Реиетников О. В Новые механизмы действия преформированных пелоидов при язвенной болезни. // ГЬиходеонтологические аспекты и новые направления в гастроэнтерологии: Материалы конф. - Смоленск-Москва, 1991. - С. 301-303.

10. Решетников О. В , Шклик О. А. Содержание простациклина и тромбоксана в желудочном соке при хроническом гастрите. // Ироническое воспаление и заболевания органов пи*ведения: Теэ. докл. научно-практ. конф. - Харьков, 1991. - Ч. 1. - С. 129.

11. Решетников О. В Хронический гастрит и шшорические хелико-бактерии. // Новое в биологии и медицине: Теэ. докл. 52-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых НоТКЗМИ. - Новосибирск, 1991.- С. 134-135.