Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Формирование здоровья детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей

На правах рукописи

КАБАНОВА НАТАЛЬЯ ПАВЛОВНА

□ОЗОВЭЭ22

ФОРМИРОВАНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ОТ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ МАТЕРЕЙ

14 00 09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САМАРА-2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель

догсгор медицинских наук Гасилина Елена Станиславовна

Официальные оппоненты

догсгор медицинских наук, профессор Мазур Лилия Ильинична

доктор медицинских наук, профессор Анохин Владимир Алексеевич

Ведущая организация-

ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Защита состоится <4//»/t//?->* 2007 г. ъ/С "часов на заседании диссертационного совета К 208 085 01 при ГОУ ВПО МЗ «Самарский государственный медицинский университет» по адресу. 443079, г. Самара, пр К Маркса, 165 «Б»

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГОУ ВПО МЗ «Самарский государственный медицинский университет» по адресу 443001, г. Самара, ул Арцыбушевская, 171

Автореферат разослан «//» ii ti/х /г-* £• 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета _

Доктор медицинских наук, профессор Л.И Захарова

Актуальность темы

В течение последних лет в России ВИЧ-инфекция занимает одно из лидирующих мест среди социально обусловленных заболеваний По оценкам разных экспертов, реальная пораженность ВИЧ-инфекцией населения России составляет 0,5-1% (Покровский В В , 2006, Онищенко Г Г., 2006) В настоящее время отмечаются первые признаки нового этапа развития эпидемии, когда инфекция начинает выходить из среды потребителей наркотиков в общую популяцию населения (Быков А А, соавт, 2004, Рюмина И И., соавт, 2005, Покровский В В, 2006) Эволюция заболевания проявляется возрастанием числа ВИЧ-инфицированных женщин, на долю которых приходится каждый третий случай ВИЧ (Садовникова В Н, 2006), что влечет за собой проблему распространения инфекции от матери к ребенку во время беременности и родов Число детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции постоянно увеличивается (Анохин В А, соавт, 2004, Онищенко ГГ, 2005, 2006). В период с 1999 по 2006 гг в Самарской области от ВИЧ-инфицированных женщин родилось 2728 детей, из них у 121 установлен диагноз ВИЧ-инфекция Инфицирование матери еще не означает инфицирование и заболевание новорожденного Однако, перинатальный контакт может существенно повлиять на дальнейшее развитие ребенка, привести к транзиторным функциональным нарушениям той или иной системы, в том числе иммунной, нервно-рефлекторной и др (Иванова В В , соавт , 1993, Дурова А А , соавт., 1995, Патрушева Н Б , 2003, Molly L Nozyce, al, 2006)

Формирование здоровья детей с перинатальным контактом по ВИЧ остается мало изученной проблемой педиатрии, инфектологии и иммунологии Недостаточно разработана последующая медико-социальная реабилитация таких детей, существующие схемы наблюдения и профилактики не учитывают индивидуальные особенности формирования здоровья Все это диктует необходимость настоящего исследования

Цель исследования: провести анализ формирования здоровья детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей для оптимизации принципов наблюдения и профилактики

Задачи исследования:

1 Провести ретроспективный анализ эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции в Самарском регионе

2 Оценить эффективность химиопрофилактики вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции в зависимости от объема профилактических мероприятий

3 Изучить формирование здоровья детей первых 18 месяцев жизни с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции в зависимости от варианта инфекционного статуса ребенка

4 Проанализировать динамику показателей иммуноблота и элиминации антител к ВИЧ в сыворотке крови у детей с перинатальным контактом

5 Исследовать динамику показателей иммунного статуса первого уровня у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами

6 Разработать многофакторные модели формирования здоровья детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции на основе клинических и иммунных характеристик в зависимости от варианта инфекционного статуса ребенка и объема химиопрофилактических мероприятий

Научная новизна

Установлены региональные особенности эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции в современных условиях в Самарском регионе

Проведен анализ эффективности профилактики перинатальной передачи ВИЧ с оценкой факторов, способствующих инфицированию в анте-, интра- и постнатальном периодах развития Доказана эффективность полных схем

Впервые дана комплексная клинико-иммунологическая характеристика детей, первых 18 месяцев жизни с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции в Самарском регионе Дополнена характеристика врожденного комбинированного иммунодефицита у детей, реализовавших перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции

Предпринят новый методический подход к изучению формирования здоровья детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами с использованием системного многофакторного анализа клинико-патогенетических параметров

Впервые получены многофакторные математические модели состояния новорожденности, физического и нервно-психического развития, иммунитета, заболеваемости и формирования здоровья в зависимости от объема химиопрофилактики Показана степень участия различных составляющих этих систем в формировании здоровья ребенка

Практическая значимость

Разработанные многофакторные модели формирования здоровья детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции являются прогностически значимыми и служат основой для разработки оптимального алгоритма обследования и медико-социальной реабилитации детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами

На основании анализа иммунологических показателей внесены предложения по оптимизации протокола обследования детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей

Системный подход к оценке клинико-иммунологических показателей детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, на основе компьютерной программы многофакторного анализа и моделирования, может быть использован в работе лечебно-профилактических учреждениях первичного звена, а также в инфекционных стационарах и специализированных центрах

Практическое значение имеет определение наиболее эффективной схемы химиопрофилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции

Результаты работы могут быть использованы и используются в процессе обучения студентов различных факультетов медицинского университета и практических врачей-педиатров, инфекционистов

Положения, выносимые на защиту:

1 Эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции в Самарском регионе приобрела черты генерализованной стадии эпидемии с выходом инфекции в общую популяцию, что диктует необходимость мониторинга здоровья детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами.

2 Выбор оптимальной схемы химиопрофилактики с учетом факторов риска анте-, интра- и постнатального периодов онтогенеза позволяет снизить процент реализации перинатального контакта по ВИЧ-инфекции

3. Формирование здоровья детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, зависит от инфекционного статуса ребенка и социальных факторов.

4 Клинико-патогенетические модели формирования здоровья детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, установленные на основе многофакторного анализа клинических, иммунных, функциональных характеристик, могут служить основой для индивидуализации схем наблюдения и профилактики, а также улучшения качества жизни детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей.

Апробация работы

Материалы исследования доложены и обсуждены на областных научно-практических конференциях «День инфекциониста» (Самара, 2003-2006), ежегодных Всероссийских научно-практических конференциях детских инфекционистов в НИИДИ (С-Петербург, 2004-2006), ежегодных региональных научно-практических конференциях Приволжского Федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2004, 2006), Всероссийской конференции «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005), 25 межрегиональном съезде врачей «Управление качеством здравоохранения через новации» (Самара-Тольятти, 2005), научно-практической конференции по вопросам ВИЧ-инфекции и вирусных парентеральных гепатитов (Суздаль, 2004), X, XI Конгрессе педиатров России (Москва, 2006,2007)

По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 2 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ

Внедрепие в практику

Результаты работы внедрены в практику Самарского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями и педиатрического отделения ММУ ГБ №5, работающего с детьми, рожденными ВИЧ-инфицированными женщинами

Издана монография «Формирование соматической патологии у детей с персистирующими инфекциями», где изложены основные результаты диссертации в соответствующей главе

Результаты настоящего исследования используются в лекционном курсе и на практических занятиях на кафедре детских инфекций, в процессе обучения студентов педиатрического, лечебного и медико-профилактического факультетов СамГМУ и врачей-интернов по специальности педиатрия

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 187 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций Список использованной литературы включает в себя 238 наименований, из которых 154 отечественных и 84 зарубежных источника Работа иллюстрирована 36 таблицами, 39 рисунками

Материал и методы исследования

Представленные в работе исследования проведены в период с 2003 по 2006 г в несколько этапов.

На первом этапе проведен ретроспективный анализ эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции в Самарском регионе в современных условиях В основу исследования положены данные официальной медицинской статистики Самарского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (главный врач - А А Быков) за 1997-2006 гг

В дальнейшем проведен анализ эффективности профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции у 908 детей с перинатальным контактом по ВИЧ, с верифицированным диагнозом ВИЧ к концу 2006 года

Основной этап исследования включал изучение особенностей нервно-психического, физического развития и заболеваемости 380 детей первых 18 месяцев жизни с перинатальным контактом по ВИЧ, рожденных в период с 1999 по 2002 годы и находящихся на учете в Самарском областном центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (ведущий специалист по педиатрии - к м.н. И Ю Богоявленская) Отбор детей осуществлялся методом сплошной выборки по мере постановки на учет Оценка изучаемых показателей проводилась в сроки, соответствующие срокам диспансерного наблюдения (при рождении, в 1, 6, 12 и 18 месяцев) Верификация диагноза ВИЧ-инфекция проводилась по критериям Европейского союза по эпидемиологическому мониторингу СПИДа (1995 г)

В зависимости от инфекционного статуса ретроспективно все дети были разделены на 2 основные группы I - неинфицированные (338) и II -инфицированные (42) Для оценки роли социального фактора, группа I была разделена на 2 подгруппы 1А - «домашние» (275) и 1В - «отказные» (63)

Наблюдение за детьми, оставшимися без попечения родителей, проводилось в доме ребенка №1 г Самары (главный врач - Т В Кудинова)

Для каждого обследуемого ребенка заполнялась разработанная оригинальная карта, в которой были отражены сведения о родителях, их социальном статусе, акушерском анамнезе, анамнезе жизни ребенка, данные объективного осмотра и обследования в декретированные сроки, сведения о проводимой профилактике, вакцинации, лекарственной терапии

Оценка состояния здоровья детей проводилась на основании анализа физического, нервно-психического развития и соматической заболеваемости Использовались антропометрические методы с определением массо-ростовых коэффициентов, варианта соматотипа, проводилась оценка темпов формирования психической деятельности и моторного развития

В работе использован комплекс лабораторных методов исследования, предусмотренных протоколом обследования детей от ВИЧ-инфицированных матерей Нами оценивались результаты общего анализа крови с определением абсолютного количества клеток, иммунологических методов, включающих определение субпопуляций лимфоцитов с помощью моноклональных антител серии ЛТ, с оценкой иммунофлюоресценции клеток на проточном цитометре "Epics-Profile", проводилось вычисление процента CD4+, CD8+ лимфоцитов, содержания иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови, определяемых по Манчини методом радиальной иммунодиффузии Характеристику специфического иммунитета дополняли показателями общего реактивного потенциала организма (Бурая О Н ,1993)

Математическую обработку полученных данных производили на персональном компьютере IBM РС-Р-500 Celeron в среде Windows 2000 с помощью прикладного пакета программ Microsoft Office - Excel 7, Statistica 5 0 Весь полученный числовой материал подвергался статистической обработке с заданной надежностью Р= 95% или уровнем значимости а=0,05 Оценка значимости отклонений средних арифметических показателей проводилась с помощью критерия Стьюдента, возможность использования которого определяли критерием Фишера-Снедекора Методом системного многофакторного анализа количественных характеристик, прошедших статистическую обработку и сгруппированных в логические системы получили математические модели Вычисляли интегральные показатели, характеризующие процесс в целом (МВ-взвешенное среднее) и коэффициенты влияния отдельных параметров на изучаемый объект (Pi-весовой коэффициент)(Гублер Е В , 1978, Углов Б А., соавт, 1994)

Результаты исследования их обсуждение

Показана тесная взаимосвязь развития эпидемического процесса по ВИЧ-инфекции в Самарском регионе и в стране. Динамика выявляемости ВИЧ-инфицированных на территории области характеризовалась выраженной неравномерностью (от 0,42 на 100 тыс. населен™ в 1997г до 275,39 в 2001 и 86,1 в 2006 гг), с ростом уровня пораженности преимущественно среди городской молодежи Расширение территории распространения инфекции происходило, в основном, за счет сельской местности Эволюция эпидемии

проявлялась увеличением доли полового пути передачи (рис. I), в основном, среди женского населения, выходом инфекции в обшую популяцию, ростом числа инфицированных женшин и детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции.

ют-8060%

30' 0

2000 2Ш1 2002 2003 2004 2005 2006

■ Парентеральный С Половой Ш Вертикальный

Рис. 1 Динамика путей передачи ВИЧ-инфекции среди жителей области

Анализ эффективности х им иопрофилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции показал, что минимальный риск передачи обнаруживался в группе с полным объемом профилактических мероприятий при использовании схемы, включающей прием там азида во время беременности, вирамуна в родах и ретро вира постнагдлька (табл. 1).

Таблица 1

Эффективность химиопрофилактики перинатальной передачи ВИЧ в

зависимости от схемы профилактики

Объем химиопроф. мероприятий Схема профилактики Количество пролеченных случаев Количество реализованных случаев

Лбе. % Лбе. %

Полный объем, Беременность" тимазид Роды: вирамун Ребенку: ретровир 460 97,66 12 2,61

Беременность: тимазид Роды: вирамув Ребенку: вврамун 11 2.34 3 27,27*

2 и 3 этап, п=221 Роды: вирамун Ребенку: ретровир 220 99,55 19 8,64**

Роды: ретровир Ребенку; ретровир 1 0,45 1 100

3 этап, п=57 Ребенку: ретровир 56 98,25 5 8,93**

Ребенку: вирамун 1 I 1.75 0 0

* - достоверная разность параметров при уровне значимости в"У.05 мсжлу подгруппами с полным объемом крофилаюики: * * - достоверная разность параметров при уровне значимости й=0,05 между группами с полным и частичным объемом профилактики

Обращает внимание высокая частота передачи ВИЧ-инфекции при использовании схемы, включающей прием вирамуна ребенком, однако малочисленность данной группы не позволяет сделать убедительных выводов о недостаточной эффективности вирамуна в качестве препарата постнаталькой

профилактики В то же время, эти данные мотуг подтверждать значимость химиопрофилактики у ребенка При полном отсутствии профилактики процент реализации инфекции оказался относительно невысок - 16,98%

Анализ факторов риска перинатальной передачи инфекции выявил высокое воздействие гестозов, фетоплацентарной недостаточности на реализацию контакта Наличие гестоза увеличивало частоту перинатальной передачи вируса от 11 до 25% Высокая частота реализации ВИЧ-инфекции при сопутствующих вирусных гепатитах и TORCH у матерей инфицированных детей свидетельствовала об увеличении риска перинатального инфицирования при их сочетании до 28,6% и 20% соответственно Заболевания, передающиеся половым путем и прочие неспецифические воспалительные заболевания мочеполовой сферы, не оказывали существенного влияния на вертикальную передачу ВИЧ,

Частота перинатальной передачи инфекции при частичной и отсутствующей профилактике была выше при оперативных родах - 23,53% и 42,9% соответственно Данный факт, по-нашему мнению, связан с тяжелой акушерской патологией, послужившей причиной оперативного вмешательства Существенное влияние на постнатальную передачу ВИЧ оказывало грудное вскармливание Роль грудного вскармливания при отсутствии профилактики оказалась наиболее высокой, составляла 45,5%

При изучении клинико-анамнестических особенностей детей 1 и II основных групп наблюдения, установлено, что большинство из них (79,05% и 78,57%) родились доношенными, с оценкой по шкале Апгар в 7-8 баллов

Среди патологических состояний периода новорожденности наиболее часто встречалась перинатальная патология ЦНС с высокой частотой синдрома мышечной дистонии (28,57%) У детей IB и II групп, достоверно чаще регистрировались врожденные заболевания и пороки развития

Физическое развитие неинфицированных детей не отличалось от здоровых сверстников Несмотря на высокую частоту гипотрофии при рождении (IA - 16%, ГО - 40%), в процессе их развития прослеживается четкая тенденция к нормализации массы и длины тела Во И-группе, показатели физического развития при рождении выше, чем в группах сравнения Состояние гипотрофии отмечено лишь в 16,7% случаев, что опровергает литературные данные, считающие низкую массу тела при рождении критерием инфицированности Однако, нарастание веса и роста у них происходило значительно медленнее, отставание в физическом развитии отмечалось уже с 1 месяца К году у 91% регистрировался гипосоматотип, у 36% -дисгармоническое развитие, в т ч у 24% — гипотрофия.

Темпы моторного развития детей всех групп находились в пределах возрастных норм с более поздним становлением навыков держать голову, сидеть, стоять и ходить у «отказных» Достоверных различий в группах «домашних» и ВИЧ-инфицированных детей не наблюдалось

Психо-эмоциональное развитие детей ГО и II групп характеризовалось более поздним становлением речевых функций Задержка речевого развития с отставанием на 1-2 эпикризных срока к 1,5 годам диагностирована у 6%

«отказных» и 45% В ИЧ-инфицированных детей. Показатели нервно-психического развития в 1А группе не отличались от здоровых сверстников.

В структуре соматической патологии отмечено достоверное преобладание гипотрофии (23,81%), лимфаденопатии (61,9%) и зисссу дативного диатеза (28,57%) у детей II группы, что характеризует наличие стадии первичных проявлений инфекции. Во всех группах одинаково часто на протяжении всего периода наблюдения регистрировалась анемия (7,54 - 9,52%).

Достоверно чаще инфекционными заболеваниями болели дети 1В и II групп (рис. 2). Большая часть ВИЧ-инфицированных относилась к группе со средним и высоким уровнем заболеваемости. В структуре инфекционных заболеваний преобладали ОРВИ и неспецифические бактериальные инфекции.

1А 1В II

Щ^Л вер

СЭ Не болели Ш1-3 ра;а раз ■ более 6 раз

Рис,2 Распределение детей в зависимости от уровня заболеваемости за 1,5 года

Катаболизм специфических материнских антител у неинфицированных детей происходил к 18 месяцам (табл. 2). Раньше остальных элиминировались антитела к гли ко протеинам оболочки (^О-епу). Обнаружение ^С-епу после возрасте 9 месяцев может служить маркером инфицирования. Антитела к структурным белкам (ígG-gag) и энзимам (^С-ро!) сохранялись на протяжении 15 месяцев и дольше. Выработка собственных антител у ВИЧ-инфицированных детей происходила неравномерно. Синтез 1§С-ет< происходил быстрее выработки антител к структурным белкам и энзимам, с 6 месяцев, в то время как - с 9. Антитела к вирусным энзимам

появляются позднее, к 18 месяцам они обнаруживаются лишь у 75% детей.

Таблица 2

Динамика специфических антител у детей с перинатальным контактом по

ВИЧ-инфекции

Антитела Не и нфни про ванные, п= 140 Инфицированные, п=32

елу _._. ш .... П0| епу йае рС||

Абс. % Абс, % АбсП % Абс. % Абс. % Абс %

0 мес. 140 100 140 100 138 98,6 32 100 32 100 31 96,9

1 ме^. 138 98,6 140 100 137 1 97,9 31 96,9 32 100 30 93,8

3 мес. 107 76,4 104 74,3 73 52,1 26 81,3 31 96,9 30 93,8

6 МСС- 76 54,3 81 57,9 34 24.3 32 100 28 87,5 24

9 мес. "К НА 48 34,3 10 7,1 32 100 32 100 21 65,6 ■

12 мес. 0 0 23 16,4 7 5 32 100 32 100 23 71.9 '

15 мес. 0 о 4 2,9 3 | 2,1 , 32 100 32 100 24 75 ■

18 мес. 0 0 0 0 0 0 32 100 32 100 24 75 1

Период новорожденное™ у детей всех групп характеризовался лейкопенией и моноцитозом, повышением уровней общих иммуноглобулинов всех классов (табл 3).

Таблица 3

Иммунологические показатели наблюдаемых детей

Иммунологические показатели IA, n=275 IB, n=63 IL, n=42

M±m M±m M±m

0-1 месяц Лейкоциты 8,01 ±2,72w 9,17±2,24***u 7,4 ±1,81'"'

Моноциты 9,72 ± 5,59*w 11,44 ±6,27" ll,l±5,73**rt

Лимфоциты 52,46 ±13,89 53,94 ± 11,17*** 45,6 ± 15,5**

КФЗ 48,05 ± 13,48* 43,7 ±9,21*** 51,05 ±7,8**

СИЛМП 60,55 ± 14,42 61,68 ±11,54*** 57,21 ±8,89

CD 4 43,33 ±8,66 42,82 ±6,59*** 38,21 ±6,69**

CD 8 18,18 ±6,25 20,03 ± 6.73*** 37,26 ±7,76**rt

TaG 8,73 ±4,19^ 9,55 ±2,28***" 8 ± 2,4("'

IeM l,17±0,8*1+) 1,41 ±0,82" 1,22 ±0,3"

JeA 1,3 ±0,7" 1,1 ±0,78***" 0,85 ±0,49**"

ЦИК 0,02 ± 0,003 0,01 ±0.01 0,03 ± 0,04

6 месяцев Лейкоциты 6,8 ± 1,39° 7,18 ± 1,01"' 6,48 ± 1,17"

Моноциты 6,67 ±2,25 7,1 ±3,87*** 8,57 ±4,16**"

Лимфоциты 54,5 ± 11,7*1' 50 ± 10,1***° 54,5 ±14,23°

КФЗ 39,19 ± 13,11*" 44,48 ± 14,88***" 34 22± 12,36**°

СИЛМП 53,57 ± 18,5° 50,98 ±20^61***" 63,34 ± 12,93**°

CD 4 39,68 ±9,1 38,28 ±6,84*** 26,46 ±9,94**

CD 8 18,66 ±9,15 19,99 ±6,84*** 34,95 ± 7,37**"

IgG 6,96 ±2,81* 5,1 ±2,33*** 10,05 ± 0,92**'T>

IeM 0,93 ±0,4* 0,54 ±0,01*** 1,65 ±0,49**"

leA 0,7 ±0,19 0,75 ±0,34*** I,57± 0,61**"

ЦИК 0,02 ±0,01 0,03 ±0,02*** 0,06 ±0,02**

12 месяцев Лейкоциты 7,38 ± 1,84*° 6,41 ± 2,011"' 6,61 ± 1,81**"

Моноциты 6,25 ± 2,43 7,43 ±2,7***" 6,29 ±2,87

Лимфоциты 55,62 ±16,25* 59 ±16,3***" 57,86 ± 12,76"

КФЗ 41,01 ± 13,85* 45,5 ± 10,7 46,12 ±10,96**

СИЛМП 63,5 ± 13,93 64,72 ±9,45*** 56,03 ± 9,56* *w

CD 4 40,12 ±7,2 41,67 ±5,39*** 26,01 ±6,19**

CD 8 20,23 ± 5,06 21,17 ±4,97*** 33,21 ±6,69**"

IgG 7,86 ± 2,77* 6,46 ±3,65*** 9,8 ±2,26**

IeM 1,33 ±0,68* 0,87 ±0,41*** 1,4 ±0,56"

IeA 0,57 ± 0,6* 0,8 ± 0,46*** 1,21 ± 0,75**"

ЦИК 0,04 ±0,03 0,04 ±0,03*** 0,06 ±0,03**

18 месяцев Лейкоциты 8,23 ± 1,81* 6,53 ±2,ll1' 7,09 ±2,01'-'

Моноциты 6,34 ±2,5 6,75 ±2,06" 6,72 ± 2,9"

Лимфоциты 44,33 ± 12,41 46,5 ± 12,4 44,58 ± 9,91

КФЗ 45,2 ±8,31 46,75 ± 17,98*** 50,65 ±11,1**"

СИЛМП 64,78 ± 9,34* 60,25 ±18,46*** 54,8 ± 9,96* *1'

CD 4 41,12 ±7,07 39,9 ±5,22*** 32,67 ±11,94**

CD 8 21,29 ±6,1 19,49 ±5,33*** 32,91 ±9,36**'"'

IeG 7,83 ± 2Д4* 4,56 ±2,2*** 8,46 ±4,11**

IeM 1,43 ± 0,43 1,43 ± 0,43*** 2,04 ± 1,95**"

IeA 1,52 ± 1,31 1,52 ±1,31 1,51 ±0,44

ЦИК 0,02 ±0,02 0,02 ±0,02*** 0,07 ±0,04**

* - достоверная разность параметров при уровне значимости а=0,05 между 1А и Ш группами,

* * - достоверная разность параметров при уровне значимости а=0,05 между 1А и II группами, *** - достоверная разность параметров при уровне значимости а=0 05 мевду 1В и II группами, <+) - динамика ве-шчины показателя в сторону увеличения относительно возрастной нормы,

'' - динамика величины показателя в сторону снижения относительно возрастной нормы.

Высокие показатели IgG были преимущественно за счет материнских, IgM позволяли предполагать внутриутробное инфицирование, либо преждевременную активизацию иммунной системы Увеличение уровня IgA происходило, вероятно, вследствие антигенной стимуляции и дозревания плазматических клеток, к 14-16 неделе внутриутробного развития.

У детей II группы формировался комбинированный иммунодефицит С периода новорожденности отмечалось увеличение CD8, однако инверсии коэффициента CD4/CD8 еще не происходило С 6 месяцев, нарастали лейкопения и моноцитоз, появлялась лимфопения, с гиперпродукцией антител, наблюдалось угнетение фагоцитоза, снижение показателей клеточного звена иммунитета Вследствие супрессивного действия вируса снижался уровень CD4, с инверсией коэффициента CD4/CD8 до 0,76 К году, происходило нарастание иммунных нарушений Снижалась способность к выработке антител, с нормализацией уровня IgA и G Повышение уровня IgM сохранялось до 1,5 лет и отражало увеличение вирусной нагрузки. Компенсаторно увеличивался показатель клеточно-фагоцитарной защиты. Умеренное снижение CD4 обеспечивало пролонгирование бессимптомной стадии и, возможно, связано с генетическими особенностями вируса, циркулирующего на нашей территории

У детей I группы к шести месяцам появлялась абсолютная лимфопения, отражающая гибель части В-лимфоцитов, что обеспечивало снижение способности к выработке собственных антител и нормализацию уровня иммуноглобулинов всех классов Увеличение функции неспецифической эффекторной системы, по нашему мнению, носило компенсаторный характер В возрасте одного года отмечалась разнонаправленность иммунологических сдвигов, связанная, на наш взгляд, с воздействием социальных факторов. В Ш-группе наблюдались нарушения системы иммунитета весь период наблюдения в виде лейкопении, относительного лимфоцитоза и моноцитоза, отражающие вторичные изменения иммунитета при частых ОРВИ В 1А-группе нормализация иммунологических сдвигов происходила к 1,5 годам

Результаты системного многофакторного анализа демонстрировали зависимость формирования здоровья детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции от наличия и обьема химиопрофилактических мероприятий и отражали совокупную роль инфекции, химиопрофилактики и социально-биологических факторов в формировании здоровья ребенка

Состояние новорожденности детей во всех рассматриваемых группах существенно отличалось от нормы (рис 3) Особенности течения периода новорожденности, по нашему мнению, не связаны с объемом профилактики и обусловлены социально-биологическими факторами Наибольшие отклонения интегральных показателей отмечались в IA и IB группах с частичным курсом профилактики (МВ= -3,55 и -4,284 соответственно) У детей этих групп с большей частотой встречались перинатальная патология ЦНС, задержка внутриутробного развития, анемии, которые оказывали наибольшее влияние на течение периода новорожденности (для ППЦНС Pi=100,41 и 241,85, для ЗВУР Pi=l 08,70 и 200,16, для анемии Pi= 98,21 и 119,83 соответственно) С

социальной точки зрения матери этих детей были самыми неблагополучными: употребляли наркотики, вели асоциальный образ жизни, некоторые из них находились в местах лишения свободы или не имели определенного места жительства. Более чем в половине случаев женщины не состояли на учете по беременности и не обследовались, в связи с чем, хим иопрофилактика проводилась только постнатально и не могла оказать влияние на состояние ново рожденн ости.

Полная проф. Частичная проф. Отсутствие проф.

О БИЧ.инфицированные И Домашние □Отказные

Рис. 3 Графическое изображение многофакторных моделей состояния новорожденности детей с перинатальным контактом по ВИЧ в зависимости от реализации и объема химиопрофилактики

Максимальные нарушения состояния новорожденности у «домашних» детей наблюдались при отсутствии профилактики (МВ= -3,078). Существенное влияние на величину интегрального показателя, равно как и в других группах, оказало перинатальное поражение ЦНС (Р1=245,56) и оценка по шкале Апгар (Р1=156,05), связанные как с внутриутробным воздействием вируса, так и социально-биологическими факторами. Большинство матерей не получали профилактику во время беременности из-за отказа от приема препарата, отсутствием приверженности к терапии, скрытием наличия ВИЧ в роддоме.

Моделирование развития показало, наибольшее отклонение интегральных показателей физического и нервно-психического развития у детей И и 1В групп (рис. 4). У ВИЧ-инфицированных детей, без профилактики, с периода новорожденности регистрировалось наибольшее отклонение интегрального показателя развитая (МВ=-0,04). С возрастом отклонение от эталонного нарастало и достигало максимальных величин к полутора годам (МВ=-0.26). Именно в этой группе отмечены наименьшие темпы роста и массы, имеющие большие коэффициенты влияния (для роста РН88,1-99,7; для массы Р]=79,3-124,7). При полной и частичной профилактике отклонение от эталона было меньшим, с компенсацией к 18 месяцам (МВ—0,11 и -0,19). Такой тип развития был обусловлен наличием постнатальноЙ профилактики, играющей также роль специфической терапии.

Рис 4 Графическое изображение многофакторных моделей развития детей с перинатальным контактом по ВИЧ в

зависимости от реализации и объема химиопрофилактики

У «отказных» детей, модели развития демонстрировали ухудшение интегральных показателей с возрастом В группе без химиопрофилактики отмечались наибольшие отклонения интегральных показателей развития (МВ от -0,094 до -0,264) Наибольшие коэффициенты влияния при этом имели массо-ростовые соотношения, (Р1 от 99,05 до 92,29), отклоняющиеся в периоде от шести до двенадцати месяцев (Р1 от 115,48 до 112,57); а также показатели психо-моторного развития (Р1 для моторного развития от 104,77 до 88,27; для психического от 112,55 до 160,84) Эти же факторы имеют наибольшее влияние и в группах сравнения, однако, однако при полном объеме, показатели развития начинают ухудшаться позже. Такие модели развития обусловлены не только объемом профилактики, но и социальными условиями жизни детей

У «домашних» на протяжении всего периода наблюдения происходят значительные колебания интегральных показателей с ухудшением в шесть и нормализацией в 18 месяцев Наибольшие коэффициенты влияния при этом оказывали не сами физические параметры, а их соотношения (дисгармоничность развития, массо-ростовые коэффициенты), с максимумом в полтора года Различия между детьми в зависимости от объема химиопрофилактики обнаруживаются лишь в первый месяц жизни Наибольшие отклонения интегрального показателя развития демонстрируют дети, не получавшие профилактики (МВ=-0,058) С возрастом, различия нивелируются, в 18 месяцев развитие детей не отличается друг от друга

Моделируя формирование иммунитета мы наблюдали его нарушения у ВИЧ-инфицированных детей при отсутствии химиопрофилактики с увеличением отклонений интегральных показателей с возрастом (МВ от -0,71 до -0,90) (рис 5) Существенное влияние при этом оказали уровни лейкоцитов (Р1=89,95-121,9), лимфоцитов (Р1=117,3-320,0), СБ8 (р1=88,9-170,73) Высокое влияние моноцитов и КФЗ отмечено в возрасте до 6 месяцев (Р1 = 100,7-138,8 и 102,3-152,4 соответственно) Полученные данные отражают формирование комбинированного иммунодефицита в виде угнетения функциональной активности фагоцитирующих клеток, снижения показателей клеточного звена иммунитета, начинающегося подавления гуморального иммунитета, что отражается величиной коэффициентов влияния Комбинированный иммунодефицит у ВИЧ-инфицированных детей с химиопрофилактикой, формируется позже - с двенадцати месяцев По-видимому, при наличии химиопрофилактики, на иммунную систему ребенка оказывается меньшая антигенная нагрузка, в связи с чем, формируется более адекватный иммунный ответ, декомпенсация которого происходит позже

У неинфицированных детей не выявлено четкой зависимости формирования иммунитета от объема химиопрофилактики Модели формирования имеют сходные закономерности в 1А и 1В группах

Наибольшие нарушения в формировании иммунитета обнаруживались в возрастном отрезке от 0 до 1 месяца и характеризовались максимальными отклонениями интегрального показателя

Рис 5 Графическое изображение многофакторных моделей формирования иммунитета детей с перинатальным контактом по ВИЧ в зависимости от реализации и объема химиопрофилактики

Выявленная высокая активность гуморального и клеточного звеньев иммунитета, отражалась величинами коэффициентов влияния Существенное влияние на величину интегральных показателей оказали уровни лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов, IgM и КФЗ В результате отсутствия антигенной стимуляции в постнатальном периоде у неинфицированных детей, происходила нормализация иммунологических показателей с возрастом При этом, величины коэффициентов влияния параметров, демонстрирующих напряженность противовирусной атаки (лейкоцитов, лимфоцитов и моноцитов) - возрастали с увеличением объема профилактики, характеризующих воздействие вируса (CD8, IgM) - убывали Эти данные отражают реакции адаптивного иммунитета, направленные на элиминацию вирусных частиц с этапа пребывания их вне клетки

Особенностями формирования иммунитета у детей IA группы являются увеличение коэффициентов влияния CD4 в первые 6 месяцев жизни и отсутствие влияния CD8 после этого возраста, что характеризует более выраженный дисбаланс между различными фракциями Т-лимфоцитов Активизация гуморального звена иммунитета у них происходит позже других, с 6 месяцев, когда уровни всех классов иммуноглобулинов демонстрируют высокие весовые коэффициенты Высокое влияние JgM обусловлено не столько перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, сколько сопутствующей инфекционной патологией, превалирующей в данной группе

Многофакторные модели заболеваемости показали четкую зависимость от наличия и объема химиопрофилакгики лишь у ВИЧ-инфицированных и «отказных» детей (рис 6) У детей этих групп, с возрастом происходило увеличение отклонения интегрального показателя заболеваемости в зависимости от объема химиопрофилактики Наибольшие коэффициенты влияния при этом имели инфекционные заболевания

Модели формирования заболеваемости у «домашних» детей показали зависимость от наличия и объема химиопрофилактики лишь в раннем неонатальном периоде Наименьшее отклонение интегрального показателя было у детей, получивших полный курс химиопрофилактики (МВ=-0,19) В группе с полным объемом химиопрофилактики с одного месяца отмечалось резкое падение интегрального показателя заболеваемости, наибольшие коэффициенты влияния при этом имели анемия (Pi=96,27), TORCH-инфекции (Pi=l 19,23) и ОРВИ (Pi=141,33) Стабилизация показателей происходила к 12 месяцам При частичной профилактике провала интегрального показателя не наблюдалось в связи с более коротким курсом Отклонение интегрального показателя в этой группе было наименьшим (MB от -0,38 до -0,491).

Рис 6 Графическое изображение многофакторных моделей заболеваемости детей с перинатальным контактом по ВИЧ в

зависимости от реализации и объема химиопрофилактики

В целом, модели формирования здоровья детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции демонстрировали четкую зависимость от наличия и объема химиопрофилактики (рис 7). Во всех группах наилучшие показатели здоровья были у детей, получивших полный курс. Наибольшие отклонения интегральных показателей демонстрировали дети, не получавшие профилактики. Дети с частичной профилактикой имели промежуточные показатели формирования здоровья, незначительно отличающиеся от показателей детей, не получивших ее Лучшие показатели здоровья демонстрировали «домашние» дети У «отказных» детей обнаруживались существенные изменения в состоянии здоровья, однако графики моделей формирования здоровья имели возрастающий характер В возрасте от одного до двенадцати месяцев у детей всех групп наблюдались существенные колебания в формировании здоровья, носящие, на наш взгляд, адаптивный характер Модели формирования здоровья ВИЧ-инфицированных детей демонстрировали их ухудшение с возрастом Резкое отклонение кривых происходило уже в конце периода новорожденности, с относительной стабилизацией к восемнадцати месяцам. При этом, наихудшие показатели демонстрировали ВИЧ-инфицированные дети, не получавшие профилактики, отклонения интегральных показателей которых увеличивались с возрастом от -1,301 до — 1,863 Наименьшие отклонения были у детей, получивших полный курс профилактики (МВ= от -0,74 до -1,11) с той же тенденцией к ухудшению Такие варианты формирования здоровья, по нашему мнению, обусловлены наличием химиопрофилактики, играющей роль не только профилактики, но и специфической терапии у ВИЧ-инфицированных детей

Рис 7 Графическое изображение многофакторных моделей формирования здоровья детей с перинатальным контактом по ВИЧ в зависимости от реализации и объема химиопрофилактики

Выводы:

1 Для эпидемического процесса по ВИЧ-инфекции в Самарском регионе характерны неравномерная динамика выявляемое™, рост пораженности населения, преимущественно среди городской молодежи, расширение территории распространения за счет сельской местности, вовлечение в эпидемический процесс женщин детородного возраста, увеличение полового и вертикального путей передачи инфекции.

2. Минимальный риск перинатальной передачи ВИЧ-инфекции обнаруживается при полном объеме профилактических мероприятий с использованием схемы, включающей прием тимазида во время беременности, вирамуна в родах и ретровира постнатально При проведении частичной профилактики отсутствует достоверная разница в частоте реализации инфекции при соблюдении 2-го и 3-го этапов или только 3 этапа профилактики

3 Физическое и психическое развитие неинфицированных детей не отличается от здоровых сверстников Параметры физического и нервно-психического развития при рождении у ВИЧ-инфицированных детей соответствуют норме, однако нарастание массы, роста и становление речевых функций происходит медленно, отставание отмечается с месячного возраста Низкая масса тела при рождении не является критерием инфицирования ВИЧ

4 Катаболизм трансплацентарных материнских антител к ВИЧ происходит неравномерно Антитела к гликопротеинам оболочки (1§С-епу) у большинства детей (98,6%) исчезают к возрасту 9 месяцев Обнаружение ^С-епу в возрасте старше 9 месяцев может служить маркером инфицирования Материнские к структурным протеинам и энзимам вируса сохраняются на протяжении 15 месяцев и дольше

5 Для детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, в периоде новорожденности характерны абсолютная лейкопения, моноцитоз, гиперглобулинемия всех классов с нормализацией иммунологических показателей у неинфицированных детей к 18 месяцам

6 У инфицированных детей развивается врожденный комбинированный иммунодефицит в виде угнетения фагоцитоза, умеренного снижения показателей клеточного и увеличения показателей гуморального звена Увеличение уровня С08-лимфоцитов может служить маркером инфицирования Уровень СБ4 менее информативен, так как снижается умеренно, обеспечивая пролонгирование бессимптомной стадии, что, возможно, связано с генетическими особенностями вируса, циркулирующего на территории Самарского региона

7 Многофакторные модели формирования здоровья детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции отражают совокупную роль инфекции,

8 Кабанова НП Лечение детей с психоневрологическими нарушениями на фоне хронических персистирующих инфекций антигомотоксическими средствами / Г.В Санталова, Е С Гасилина, Н П Кабанова // Терапия инфекционных заболеваний у детей современные представления и нерешенные вопросы Материалы конгресса - С-Петербург, 2005. - С 112.

9 Кабанова НП Лечение детей с хроническим течением персистирующих инфекций антигомотоксическими средствами / Г В Санталова, Е С Гасилина, Н.П. Кабанова // Терапия инфекционных заболеваний у детей современные представления и нерешенные вопросы Материалы конгресса -С-Петербург, 2005.-С 113

10 Кабанова НП Распространенность и особенности течения персистирующих инфекций в современных условиях / Г В Санталова, Е С. Гасилина, Н.П Кабанова и др // Казанский медицинский журнал, Т. 86 -Казань,2005 -С 83-84

11 Кабанова Н П. Поражение ЦНС у перинатально ВИЧ-инфицированных детей/ Н П Кабанова, Е С Гасилина // Вопросы современной педиатрии -2006 -Т 5 -№ 1 - С 394

12 Кабанова Н.П Динамика показателей иммуноблота и элиминации антител к ВИЧ у детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции / Н П Кабанова, Е С Гасилина, И Ю Богоявленская // Казанский медицинский журнал, Т 87 - Казань, 2006 - С. 81

13 Кабанова НП Справочник неотложной помощи при основных патологических синдромах у детей с инфекционными заболеваниями /ЕС Гасилина, Г.В Санталова, НП Кабанова и др // Учебное пособие -Самара ООО «ИПК «Содружество», ГОУВПО «СамГМУ», 2006 - 92 с

КАБАНОВА НАТАЛЬЯ ПАВЛОВНА

ФОРМИРОВАНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ОТ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ МАТЕРЕЙ

14 00 09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ГОУ впо

«Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Подписано в печать 06 04 2007 Тираж 100 экз Заказ № 83 Бумага ксероксная Печать оперативная Объем-1,5 уел п л Формат 60 х 84/16

Отпечатано в типографии ООО «Инсома-пресс» г Самара, ул Сов Армии, 217

Актуальность проблемы. В течение последних лет в России ВИЧ-инфекция занимает одно из лидирующих мест среди социально обусловленных заболеваний. Показатель пораженности населения ВИЧ-инфекцией продолжает расти. По оценкам разных экспертов, реальная пораженность ВИЧ-инфекцией населения России составляет 0,5-1% (Покровский В.В., 2004, 2006; Онищенко Г.Г., 2005, 2006; Садовникова В.Н., 2006). В настоящее время отмечаются первые признаки нового этапа развития эпидемии, когда инфекция начинает выходить из среды потребителей наркотиков в общую популяцию населения (Быков А.А., соавт., 2004; Рюмина И.И., соавт., 2005; Покровский В.В., 2006). Существенную роль в этом процессе играет активизация полового пути передачи инфекции от половых партнеров бывших и действующих потребителей инъекционных наркотиков. Эволюция заболевания проявляется возрастанием числа ВИЧ-инфицированных женщин, на долю которых приходится каждый третий случай ВИЧ (Садовникова В.Н., 2006). Около 90% зараженных ВИЧ женщин находятся в детородном возрасте, что влечет за собой проблему распространения ВИЧ-инфекции от матери к ребенку во время беременности и родов. Число детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции увеличивается год от года (Анохин В.А., соавт., 2004; Онищенко Г.Г., 2005, 2006). В период с 1999 по 2006 гг. в Самарской области от ВИЧ-инфицированных женщин родилось 2728 детей, из них у 121 установлен диагноз ВИЧ-инфекция.

Плод развивается в сложных условиях взаимоотношений с организмом матери. На полноценность будущего новорожденного ребенка в значительной мере оказывает влияние состояние здоровья женщины во время беременности (Милованов А.П., 1999; Орехов К.В., 2002). Известна акушерская аксиома: нет параллелизма между тяжестью инфекционного процесса у матери и плода. Легкая, мало- или даже бессимптомная инфекция у беременной может привести к тяжелым поражениям плода или к его гибели. Перинатальные инфекции являются одной из ведущих причин детской патологии и смертности (Сенчук А.Я., соавт., 2005; Luo С., 2000; Marc Foca., al., 2006).

Инфицирование матери еще не означает инфицирование и заболевание новорожденного. Однако, перинатальный контакт может существенно повлиять на дальнейшее развитие ребенка, привести к транзиторным функциональным нарушениям той или иной систем, в том числе иммунной, нервно-рефлекторной и др. (Рябчиков О.П., соавт., 1991; Иванова В.В., соавт., 1993; Дурова А.А., соавт., 1995; Патрушева Н.Б., 2003; Molly L. Nozyce., al., 2006). Так, например, установлено, что иммунный статус детей в первые годы жизни в значительной степени связан с особенностями течения беременности у их матерей (Иванова В.В., соавт., 1993; Цинзерлинг В.А., соавт., 2002; Ястребова Е.Б., соавт., 2006).

В настоящее время довольно подробно изучены особенности ВИЧ-инфекции у детей. Однако, до сих пор формирование здоровья детей с перинатальным контактом по ВИЧ, без последующей реализации инфекции остается недостаточно изученной проблемой педиатрии, инфектологии и иммунологии. На сегодняшний день недостаточно разработана последующая медико-социальная реабилитация таких детей, существующие схемы наблюдения и профилактики не учитывают индивидуальные особенности формирования здоровья. Мы сосредоточили внимание на оценке соматического здоровья с различных позиций (нервно-психическое, физическое) с учетом иммунологического статуса с целью индивидуализации схем наблюдения и профилактики, а также улучшения качества жизни детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей.

Цель исследования: провести анализ формирования здоровья детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей для оптимизации принципов наблюдения и профилактики.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции в Самарском регионе.

2. Оценить эффективность химиопрофилактики вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции в зависимости от объема профилактических мероприятий.

3. Изучить формирование здоровья детей первых 18 месяцев жизни с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции в зависимости от варианта инфекционного статуса ребенка.

4. Проанализировать динамику показателей иммуноблота и элиминации антител к ВИЧ в сыворотке крови у детей с перинатальным контактом.

5. Исследовать динамику показателей иммунного статуса первого уровня у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами.

6. Разработать многофакторные модели формирования здоровья детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции на основе клинических и иммунных характеристик в зависимости от варианта инфекционного статуса ребенка и объема химиопрофилактических мероприятий.

Научная новизна исследования

Установлены региональные особенности эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции в современных условиях в Самарском регионе.

Проведен анализ эффективности профилактики перинатальной передачи ВИЧ с оценкой факторов, способствующих инфицированию в анте-, интра- и постнатальном периодах развития. Доказана эффективность полных схем химиопрофилактики.

Впервые дана комплексная клинико-иммунологическая характеристика детей, первых 18 месяцев жизни с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции в Самарском регионе. Дополнена характеристика врожденного комбинированного иммунодефицита у детей, реализовавших перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции.

Предпринят новый методический подход к изучению формирования здоровья детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами с использованием системного многофакторного анализа клинико-патогенетических параметров.

Впервые получены многофакторные математические модели состояния новорожденности, физического и нервно-психического развития, иммунитета, заболеваемости и формирования здоровья детей первых 18 месяцев жизни в зависимости от объема химиопрофилактики. Показана степень участия различных составляющих этих систем в формировании здоровья ребенка.

Практическая значимость

Разработанные многофакторные модели формирования здоровья детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции являются прогностически значимыми и служат основой для разработки оптимального алгоритма обследования и медико-социальной реабилитации детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами.

На основании анализа иммунологических показателей внесены предложения по оптимизации протокола обследования детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей.

Системный подход к оценке клинико-иммунологических показателей детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, на основе компьютерной программы многофакторного анализа и моделирования, может быть использован в работе лечебно-профилактических учреждений первичного звена, а также в инфекционных стационарах и специализированных центрах.

Практическое значение имеет определение наиболее эффективной схемы химиопрофилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции.

Результаты работы могут быть использованы и используются в процессе обучения студентов различных факультетов медицинского университета и практических врачей-педиатров, инфекционистов.

Положения, выносимые на защиту

1. Эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции в Самарском регионе приобрела черты генерализованной стадии эпидемии с выходом инфекции в общую популяцию, что диктует необходимость мониторинга формирования здоровья детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами.

2. Выбор оптимальной схемы химиопрофилактики с учетом факторов риска анте-, интра- и постнатального периодов онтогенеза позволяет снизить процент реализации перинатального контакта по ВИЧ-инфекции.

3. Формирование здоровья детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, зависит от инфекционного статуса ребенка и социальных факторов.

Апробация работы

Материалы исследования доложены и обсуждены на областных научно-практических конференциях «День инфекциониста» (Самара, 2003-2006); ежегодных Всероссийских научно-практических конференциях детских инфекционистов в НИИДИ (С-Петербург, 2004-2006); ежегодных региональных научно-практических конференциях Приволжского Федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2004, 2006); Всероссийской конференции «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005); 25 межрегиональном съезде врачей «Управление качеством здравоохранения через новации» (Самара-Тольятти, 2005); научно-практической конференции по вопросам ВИЧ-инфекции и вирусных парентеральных гепатитов (Суздаль, 2004); X, XI Конгрессе педиатров России (Москва, 2006, 2007).

По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 2 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику Самарского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями и педиатрического отделения ММУ ГБ №5, работающего с детьми, рожденными ВИЧ-инфицированными женщинами.

Издана монография «Формирование соматической патологии у детей с персистирующими инфекциями», где изложены основные результаты диссертации в соответствующей главе.

Результаты настоящего исследования используются в лекционном курсе и на практических занятиях на кафедре детских инфекций, в процессе обучения студентов педиатрического, лечебного и медико-профилактического факультетов СамГМУ и врачей-интернов по специальности педиатрия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В течение последних лет в России ВИЧ-инфекция занимает одно из лидирующих мест среди социально обусловленных заболеваний. По оценкам разных экспертов, реальная пораженность ВИЧ-инфекцией населения России составляет 0,5-1% (Покровский В.В., 2004, 2006; Онищенко Г.Г., 2005, 2006; Садовникова В.Н., 2006). В настоящее время отмечаются первые признаки нового этапа развития эпидемии, когда инфекция начинает выходить из среды потребителей наркотиков в общую популяцию населения (Быков А.А., соавт., 2004; Покровский В.В., 2004, 2006; Рюмина И.И., соавт., 2005). Эволюция заболевания проявляется возрастанием числа ВИЧ-инфицированных женщин, на долю которых приходится каждый третий случай ВИЧ (Садовникова В.Н., 2006). Около 90% зараженных ВИЧ женщин находятся в детородном возрасте, что влечет за собой проблему распространения ВИЧ-инфекции от матери к ребенку во время беременности и родов. Число детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции увеличивается год от года (Анохин В.А., соавт., 2004; Онищенко Г.Г., 2005, 2006;).

Инфицирование матери еще не означает инфицирование и заболевание новорожденного. Однако, перинатальный контакт может существенно повлиять на дальнейшее развитие ребенка, привести к функциональным нарушениям той или иной систем, в том числе иммунной, нервно-рефлекторной и др. (Рябчиков О.П., соавт., 1991; Иванова В.В., соавт., 1993; Патрушева Н.Б., 2003; Molly L. Nozyce., al., 2006).

В настоящее время довольно подробно изучены особенности ВИЧ-инфекции у детей. Однако, до сих пор, формирование здоровья детей с перинатальным контактом по ВИЧ, без последующей реализации инфекции, остается недостаточно изученной проблемой педиатрии, инфектологии и иммунологии. На сегодняшний день недостаточно разработана последующая медико-социальной реабилитации таких детей, существующие схемы наблюдения и профилактики не учитывают индивидуальные особенности формирования здоровья.

Нами проведено исследование с целью анализа формирования здоровья детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, для оптимизации принципов наблюдения и профилактики.

Для реализации цели мы сочли необходимым: провести ретроспективный анализ эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции в Самарском регионе; оценить эффективность химиопрофилактики вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции в зависимости от объема профилактических мероприятий; изучить формирование соматического здоровья детей, первых 18 месяцев жизни с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции в зависимости от варианта инфекционного статуса; проанализировать динамику показателей иммуноблота и элиминации антител к ВИЧ в сыворотке крови у детей с перинатальным контактом; исследовать динамику показателей иммунного статуса первого уровня у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами; разработать многофакторные модели формирования здоровья детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции.

Представленные в работе исследования проведены в период с 2003 по 2006 г. в несколько этапов. На первом этапе проведен ретроспективный анализ эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции в Самарском регионе в современных условиях. В основу исследования были положены данные официальной медицинской статистики Самарского областного центра по борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (главный врач - А.А. Быков) за 1997-2006 гг.

В дальнейшем проведен анализ эффективности профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции у 908 детей с перинатальным контактом по ВИЧ (в соответствии с приказами МЗ РФ №606 от 19.12.2003 г. и Департамента здравоохранения Самарской области №261 от 16.07.2002 г).

Основной этап исследования включал изучение особенностей нервно-психического, физического развития и заболеваемости 380 детей первых 18 месяцев жизни с перинатальным контактом по ВИЧ, рожденных в период с 1999 по 2002 годы и находящихся на учете в Самарском областном центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (ведущий специалист по педиатрии - к.м.н. И.Ю. Богоявленская). Отбор детей осуществлялся методом сплошной выборки по мере постановки на учет. Оценка изучаемых показателей проводилась в сроки, соответствующие срокам диспансерного наблюдения (при рождении, в 1, 6, 12 и 18 месяцев). Верификация диагноза ВИЧ-инфекция проводилась по критериям Европейского союза по эпидемиологическому мониторингу СПИДа (1995 г).

В зависимости от инфекционного статуса ретроспективно все дети были разделены на 2 основные группы: I - неинфицированные (338) и II -инфицированные (42). Для оценки роли социального фактора, группа I была разделена на 2 подгруппы: IA - «домашние» (275) и IB - «отказные» (63).

Наблюдение за детьми, оставшимися без попечения родителей, проводилось в доме ребенка №1 г. Самары (главный врач - Т.В. Кудинова).

Для каждого обследуемого ребенка заполнялась разработанная оригинальная карта, в которой были отражены сведения о родителях, их социальном статусе, акушерском анамнезе, анамнезе жизни ребенка, данные объективного осмотра и обследования в декретированные сроки, сведения о проводимой профилактике, вакцинации, лекарственной терапии.

Оценка состояния здоровья детей проводилась на основании анализа физического, нервно-психического развития и соматической заболеваемости. Использовались антропометрические методы с определением массо-ростовых коэффициентов, варианта соматотипа; проводилась оценка темпов формирования психической деятельности и моторного развития.

В работе использован комплекс лабораторных методов исследования, предусмотренных протоколом обследования детей от ВИЧ-инфицированных матерей. Нами оценивались результаты общего анализа крови с определением абсолютного количества клеток; иммунологических методов, включающих определение субпопуляций лимфоцитов с помощью моноклональных антител серии J1T, с оценкой иммунофлюоресценции клеток на проточном цитометре "Epics-Profile", проводилось вычисление процента CD4+, CD8+ лимфоцитов, содержания иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови, определяемых по Манчини методом радиальной иммунодиффузии. Характеристику специфического иммунитета дополняли показателями общего реактивного потенциала организма (Бурая О.Н.,1993).

Математическую обработку полученных данных производили на персональном компьютере IBM РС-Р-500 Celeron в среде Windows 2000 с помощью прикладного пакета программ Microsoft Office - Excel 7, Statistica 5.0

Весь полученный числовой материал подвергался статистической обработке с заданной надежностью Р= 95% или уровнем значимости а=0,05. Оценка значимости отклонений средних арифметических показателей проводилась с помощью критерия Стьюдента, возможность использования которого определяли критерием Фишера-Снедекора. Методом системного многофакторного анализа количественных характеристик, прошедших статистическую обработку и сгруппированных в логические системы получили математические модели (Гублер Е.В., 1978, Углов Б.А., соавт., 1994).