Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Стратегия ограничения распространения ВИЧ-инфекции у женщин репродуктивного возраста и риска перинатального заражения

005555180

[ИСИ

САМАРИНА

Анна Валентиновна

СТРАТЕГИЯ ОГРАНИЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА И РИСКА ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЗАРАЖЕНИЯ

14.01.01 — акушерство и гинекология 14.01.09 — инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание степени доктора медицинских наук

13 НОЯ 2014

Санкт-Петербург — 2014

005555180

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта» СевероЗападного отделения Российской академии медицинских наук и Санкт-Петербургском государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями».

Научные консультанты:

академик РАН, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Айламазян Эдуард Карпович

академик РАН, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Беляков Николай Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им.И.И.Мечникова» Минздрава РФ, заведующая кафедрой

репродуктивного здоровья женщин Сафронова Маргарита Михайловна

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава РФ, заведующий кафедрой

акушерства и гинекологии Гайдуков Сергей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им.С.М.Кирова» Министерства обороны РФ,

профессор кафедры инфекционных болезней Гусев Денис Александрович

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Защита состоится «16» декабря 2014 г. в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.021.01 при ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и пшекологии им. Д. О. Отта» СЗО РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗО РАМН.

Ученый секретарь

доктор медицинских наук

диссертационного совета

Кузьминых Татьяна Ульяновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции имеет особенности, связанные с географическими, социальными, экономическими и культурологическими характеристиками (Покровский В.И., 1988; Рахманова А.Г., 2006). Среди ВИЧ-инфицированных лиц в нашей стране 44% составляют женщины, более 90% из них находятся в репродуктивном возрасте (Онищенко Г.Г., 2009; Беляков Н.А., 2012). Большинство новых случаев заражения происходит половым путем (Латышева И.Б. и др., 2009; Плавинский СЛ., 2009; Пантелеева О.В. и др., 2012). На этом фоне развития эпидемии увеличивается число беременностей, родов и количество детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями (Лиознов Д.А., 2014).

Несмотря на ежегодное снижение частоты перинатального заражения, этот показатель остается весьма значительным и составляет по регионам от 2 до 8% от числа детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями (Покровский В.В., 2010; Ястребова Е.Б., 2013). Это определяет необходимость поиска причин, в том числе изучения социально-демографического, репродуктивного и эпидемиологического анамнеза ВИЧ-инфицированных женщин в разные периоды их жизни с последующей разработкой и обоснованием комплекса профилактических мероприятий для дальнейшего снижения перинатальной передачи ВИЧ-инфекции.

Особое место среди профилактических мер занимает планирование семьи, так как доля нежеланных и незапланированных беременностей остается высокой. Выбор безопасного и эффективного метода контрацепции очень важен для ВИЧ-инфицированных женщин репродуктивного возраста, так как является ключевым компонентом стратегии сокращения перинатальной передачи ВИЧ-1 (Reynolds H.W. et al., 2008; Whiteman M. et al., 2009). В то же время в должной мере не изучены контрацептивные предпочтения ВИЧ-инфицированных женщин, а также факторы, определяющие выбор методов планирования семьи (ПС).

Гормональные методы контрацепции, включая комбинированные оральные и пролонгированные инъекционные контрацептивы, используют более 140 миллионов женщин во всем мире, в том числе пациентки с экстрагенитальными заболеваниями (Айпамазян Э.К., 2010). ВИЧ-инфицированные женщины также все чаще используют гормональные контрацептивы, но их воздействие на увеличение риска инфицирования партнера пока не ясно (Baeten J. М. et al., 2007; Morrison C.S. et al„ 2011; Heffron R., 2012).

Важность исследования вопросов, связанных с половым путем передачи ВИЧ-инфекции, определяется как опасностью заражения полового партнера, так и инфицирования в период беременности и кормления грудью с риском перинатальной передачи вируса ребену ( Беляков Н.А., Виноградова Т.Н.,

2012). До настоящего времени обсуждается взаимосвязь между вероятностью заражения половым путем и концентрацией РНК ВИЧ в цервиковагинальном содержимом (ЦВС) и крови у женщин и семенной жидкости у мужчин (Степанова Е.В. и др., 2013; Boily М.С. et al., 2009). В России, где превалирует субтип ВИЧ 1А, эти исследования ранее не проводились и риск инфицирования при половых контактах в зависимости от уровня РНК ВИЧ в половых секретах и в крови пациентов изучен недостаточно.

Уровень РНК ВИЧ во влагалищном содержимом роженицы может влиять на вероятность инфицирования плода во время родов через естественные родовые пути (Mofenson L.M. et al., 1997; Cooper E.R. et al., 2003). Однако это положение не было верифицировано и требует дальнейших доказательств. Клинические рекомендации по началу высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), а также рекомендации по выбору тактики родоразрешения основаны на количестве вируса в крови, тогда как определение РНК ВИЧ в цервиковагинальном содержимом является трудоемким клинико-лабораторным исследованием (Покровский В.В. и др., 2012; Афонина Л.Ю. и др., 2013).

Сравнительная оценка затрат на проведение программ планирования семьи, профилактики перинатального инфицирования ВИЧ и расходов при перинатальном инфицировании позволит обосновать экономическую эффективность профилактических мероприятий и оптимальную политику в области ВИЧ-медицины.

Цель исследования

Обоснование, разработка и реализация комплекса диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на ограничение распространения ВИЧ-инфекции половым и перинатальным путем в условиях мегаполиса.

Задачи исследования

1. Изучить особенности эпидемии ВИЧ-инфекции, социально-демографическую характеристику ВИЧ-инфицированных женщин в Санкт-Петербурге.

2. Установить особенности репродуктивного анамнеза и модели поведения ВИЧ-инфицированных женщин, определяющие выбор методов планирования семьи.

3. Провести анализ клинико-эпидемиологических характеристик ВИЧ-инфицированных женщин, разработать и обосновать рекомендации для ранней диагностики заболевания среди беременных и повышения их приверженности к диспансерному наблюдению и химиопрофилактике.

4. Выявить наиболее значимые причины перинатального инфицирования и определить комплекс мер по дальнейшему снижению передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку.

5. Определить факторы, модулирующие концентрацию РНК ВИЧ в цервиковагинальном содержимом женщин, изучить влияние методов контрацепции на уровень РНК ВИЧ в крови и цервиковагинальном содержимом, а также количество С04-лимфоцитов.

6. Разработать, обосновать и оценить эффективность комплексной программы перинатальной профилактики ВИЧ в условиях мегаполиса с учетом сложившейся модели оказания медицинской помощи, медико-социальных и экономических возможностей.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Впервые был проведен эпидемиологический и социально-демографический анализ группы ВИЧ-инфицированных женщин репродуктивного возраста в условиях развития эпидемии и активности миграционных процессов, выявлены особенности, характерные для мегаполиса в Северо-Западном регионе.

Представлено медико-социальное и фармакоэкономическое обоснование применения высокоэффективных методов планирования семьи у ВИЧ-инфицированных женщин с целью снижения частоты перинатального инфицирования ВИЧ.

На основании выявленных клинико-эпидемиологических особенностей ВИЧ-инфицированных беременных разработаны новые меры по улучшению своевременной диагностики, диспансеризации, повышению приверженности к наблюдению и химиопрофилактике (ХП).

Доказана прямая зависимость между содержанием РНК ВИЧ в крови беременных женщин и обратная зависимость между количеством С04-лимфоцитов в крови беременных женщин и частотой преждевременных родов. Выявлено влияние уровня РНК ВИЧ в крови и количества С04-лимфоцитов на перинатальное инфицирование.

Впервые выявлена положительная корреляция между концентрациями РНК ВИЧ в крови и цервиковагинальном содержимом в популяции женщин, инфицированных субтипом ВИЧ 1А, что позволило использовать уровень РНК ВИЧ в крови в качестве предиктора передачи ВИЧ половым путем.

Установлено повышение уровня РНК ВИЧ в цервиковагинальном содержимом ВИЧ-инфицированных женщин при использовании гормональных методов контрацепции, что повышает риск инфицирования полового партнера и определяет необходимость применения дополнительных средств защиты.

Практическая значимость работы

Разработаны и внедрены распоряжения по перинатальной профилактике ВИЧ, направленные на оптимизацию оказания помощи ВИЧ-инфицированным женщинам в период беременности, родов и послеродового периода, детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, улучшение взаимодействия лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) города, оказывающих помощь данной группе пациентов. На основании фармакоэкономической оценки

эффективности профилактических программ разработаны и реализованы мероприятия, включенные в территориальную программу на 2012-2015 гг. Материалы диссертационной работы освещены в практических рекомендациях и методических пособиях для акушеров-гинекологов, инфекционистов, неонатологов, педиатров, психологов и специалистов по социальной работе.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Развитие эпидемии и увеличение полового пути передачи ВИЧ сопровождается неуклонным ростом числа женщин в структуре пораженного населения, а также беременностей, родов и рожденных детей, в том числе с ВИЧ-инфекцией, что определяет «материнство и детство» в качестве особого раздела ВИЧ-медицины, направленного на ограничение эпидемии и формирование здорового поколения.

2. Особое место в планировании семьи занимает выбор методов контрацепции. Применение гормональных контрацептивов может способствовать повышению содержания РНК ВИЧ в цервиковагинальном содержимом и определяет необходимость применения барьерных средств контрацепции с целью уменьшения контагиозности при половых контактах.

3. Ранняя диагностика ВИЧ-инфекции у беременных определяет достаточное время для оказания психологической помощи женщине, формирования приверженности к диспансеризации и лечению, своевременного начала химиопрофилактики, следствием чего является уменьшение частоты передачи ВИЧ от матери к ребенку.

4. В группе женщин с преждевременными родами отмечен достоверно более высокий уровень РНК ВИЧ в крови и меньшее количество СБ4-лимфоцитов при постановке на учет по беременности и перед родами по сравнению с женщинами, родившими в срок.

5. Среди причин перинатального инфицирования наиболее значимыми являются: высокий уровень РНК ВИЧ в крови матери перед родами, отсутствие химиопрофилактики при беременности, в родах и у новорожденных. Большая доля беременных-наркопотребительниц определяет отсутствие дородового наблюдения у большинства женщин, заразивших детей ВИЧ. Сопутствующими факторами передачи ВИЧ от матери к ребенку стали высокая частота преждевременных родов и длительного безводного промежутка.

6. Концентрация РНК ВИЧ в цервиковагинальном содержимом в большинстве случаев коррелирует с количеством РНК ВИЧ в крови. При неопределяемой вирусной нагрузке в крови частота выявления РНК ВИЧ в цервиковагинальном содержимом невысока, в то же время в 5% случаев имеется диспропорция со значительным превышением концентрации РНК ВИЧ во влагалище, что увеличивает риск инфицирования серонегативного партнера при незащищенных половых контактах. Раннее назначение антиретровирусной терапии ВИЧ-инфицированным женщинам снижает концентрацию ВИЧ в

цервиковагинальном содержимом и является важным фактором ограничения распространения эпидемии.

7. Профилактика перинатального инфицирования с использованием комплекса мероприятий, включая планирование семьи, применение ХП на этапах беременности и родов, предоставление бесплатных средств контрацепции и заменителей грудного молока, имеет высокую экономическую эффективность.

Личный вклад автора в исследование

Участие в разработке и реализации дизайна исследования, формировании клинических групп, клиническом обследовании, взятии биологического материала для вирусологических исследований, консультирование пациенток по вопросам планирования семьи и перинатальной профилактике ВИЧ, анализ и описание результатов по всем разделам исследования, участие в разработке и внедрении мероприятий по перинатальной профилактике ВИЧ, освещение материалов исследования в публикациях и на научных форумах.

Апробация и внедрение результатов исследования в практику

Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях акушеров-гинекологов, педиатров и инфекционистов Санкт-Петербурга и РФ: II, III, IV Виноградовских чтениях, Санкт-Петербург, 2010, 2011; научно-практических конференциях акушеров-гинекологов и инфекционистов г. Твери, 2010,2012; г. Ханты-Мансийска, 2012; г. Челябинска, 2013; г. Екатеринбурга, 2013; г. Великий Новгород, 2013; г. Мурманска, 2013; г. Волгограда, 2013; г. Москвы, 2014; «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика», Санкт-Петербург, 2011, 2013; «Дети и ВИЧ-инфекция», Санкт-Петербург, 2011; «Женщина, ребенок и ВИЧ», Санкт-Петербург, 2011, 2013; «Фармакоэкономика ВААРТ», Санкт-Петербург, 2013; VI конгрессе по инфекционным болезням, Москва, 2014. Материалы диссертации представлены на международных форумах: III и IV Конференциях по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии, Москва, 2009, 2014; AIDS 2010 — XVIII International AIDS Conference, Vienna, 2010; III International symposium interactions of nervous and immune systems in health and disease. Saint-Petersburg, 2011; 6th IAS Conference on HIV pathogenesis treatment and prevention, Rome, 2011; Regional Workshop on HIV and Drug Use «HIV Prevention, Care and Treatment for People who Inject Drugs: A review of evidence-based findings and best practices», Киев, 2011; Technical Consultation on Strengthening Linkages Between Sexual/Reproductive Health and HIV in Eastern Europe and Central Asia Organised by UNFPA / WHO / UNICEF, Antalya, 2011; Второй Международной конференции «ВИЧ и женщины; от пубертата до менопаузы», Бетесда, 2012; 19th International AIDS Conference, Washington, 2012; Международном круглом столе «Научные и практические аспекты организации помощи ВИЧ-инфицированным пациентам», Вашингтон, 2012; IV и V Международном Женском Форуме, Москва, 2011, 2013; конгрессе «Женщина,

ребенок и ВИЧ», Санкт-Петербург, 2012; конференции с международным участием «Актуальные вопросы профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку», Санкт-Петербург, 2012; II Международном форуме «Пути снижения детской смертности от инфекционных и паразитарных заболеваний: российский опьгг», Санкт-Петербург, 2012; «HIV experience exchange meting», Seville, 2013; «Нейронауки и ВИЧ-инфекция», Санкт-Петербург, 2013; Annual HIV in the American Congress, Rio de Janeiro, 2014.

Основные положения диссертации внедрены в работу отделения материнства и детства Санкт-Петербургского Центра СПИД, комиссии по материнству и детству Центра СПИД Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, обсервационного родильного дома № 16, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии и кафедры социально-значимых инфекций ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова.

Материал диссертационного исследования внедрен в Новгородском, Мурманском, Вологодском Центрах СПИД.

Заключения, сделанные в ходе анализа материалов исследования, легли в основу нормативных и рекомендательных документов Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга: Распоряжения Комитета по здравоохранению № 692-р от 20.12.2011 г. «О предупреждении передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку», Распоряжения № 145-р от 16.04.2013 г. «О внесении изменений в распоряжение № 692-р от 20.12.2011», информационного письма «О переводе новорожденных, рожденных социально-дезадаптированными ВИЧ-инфицированными матерями, в детские городские больницы для проведения расширенной химиопрофилактики и обследования на ВИЧ-инфекцию».

Материалы исследования включены в долгосрочную целевую программу Санкт-Петербурга «Профилактика заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), в Санкт-Петербурге на 2013-2015 годы».

По теме диссертационного исследования опубликовано 56 работ, из них 16 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях.

Структура н объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 5 собственных глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 98 источников отечественных и 259 — зарубежных авторов. Работа изложена на 259 страницах, содержит 56 таблиц, иллюстрирована 2 клиническими примерами, 31 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена в ФГБУ «НИИАГ им.Д.О.Отга» СЗО РАМН и СПБГУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», а также в клинической инфекционной больнице им. С. П. Боткина, женских консультациях и родильных домах города, включая обсервационный родильный дом № 16. Лабораторные исследования проводились в лаборатории Санкт-Петербургского Центра по профилактике и борьбе с инфекционными заболеваниями.

В исследование включены 2711 ВИЧ-инфицированных женщин репродуктивного возраста, из них 709 женщин в интервальном периоде, не заинтересованных в наступлении беременности, и 2002 беременных, родивших детей в Санкт-Петербурге в 2011-2013 годах. Особую группу составили 338 ВИЧ-инфицированных детей с перинатальным путем заражения. У 57 пар ВИЧ-инфицированная мать/ВИЧ-инфицированный ребенок с перинатальным путем заражения, рожденных в 2010-2013 гг., проведен анализ причин инфицирования (таблица 1).

Критериями включения в исследование женщин в интервальном периоде являлись документально подтвержденный ВИЧ-позитивный статус, возраст 1645 лет, сексуальная активность в течение года участия в исследовании, отсутствие беременности и факта кормления грудью в настоящий момент, а также стремление избежать беременности в течение ближайших 12 месяцев. Критериями исключения из исследования были беременность, отсутствие половой жизни и желание пациентки.

Женщины были включены в одну из предложенных четырех групп согласно предпочтительному методу планирования семьи на основании собственного выбора и в соответствии с Медицинскими критериями приемлемости ВОЗ (2004 г.): комбинированные оральные контрацептивы (КОК) (30 мкг этинилэстрадиола +150 мкг дезогестрела) плюс презервативы; Депо медроксипрогестерона ацетата (ДМПА) плюс презервативы, медьсодержащее внутриматочное средство (ВМС) плюс презервативы или только мужские презервативы как отдельный метод.

После выбора метода контрацепции проводили анкетирование женщин с целью сбора демографических, репродуктивных, поведенческих и относящихся к ВИЧ сведений.

Критерии включения в группу беременных: документально подтвержденный факт наличия ВИЧ-инфекции у беременной, роженицы или родильницы, родоразрещенной в Санкт-Петербурге в 2011-2013 годах.

Таблица 1

Общая характеристика и распределение пациентов по группам и направлениям

исследования

Наименование групп Раздел исследования Кол-во пациентов, включенных в исследование Годы охвата

ВИЧ-инфицированные женщины Эпидемиологический анализ 11 ООО 20072013

ВИЧ-инфицированные небеременные женщины Скрининг для включения в исследование по выбору метода контрацепции и исследования парных образцов кровь — цервиковапшальнын секрет 7737 20072010

Исследование парных образцов кровь — цервиковагинальный секрет 709 20072012

Анализ репродуктивного анамнеза и выбора метода контрацепции 435 20072009

ВИЧ-инфицированные беременные, у которых беременность завершилась родами Клинико- эпидемиологический анализ течения беременности и профилактики перинатального инфицирования 2002 20112013

Новорожденные, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями Описание весо-ростовых показателей и числа отказов от новорожденных 2031 20102013

ВИЧ-инфицированные дети, состоящие на диспансерном учете в Центре СПИД Клинико-эпидемиологическое исследование 338 19962013

Пары ВИЧ-инфицированные матери/ВИЧ-инфицированные дети Анализ причин перинатального заражения детей 57 20102013

При проведении исследования в различных группах пациентов применяли эпидемиологические, анамнестические, клинические, лабораторные и статистические методы обследования.

Анализ данных анамнеза проводили на основании первичной медицинской документации и анкет. При заполнении анкет участницы исследования отвечали на следующие блоки вопросов: социально-демографические данные, акушерско-гинекологический анамнез, эпидемиологический анамнез, анамнез заболевания.

Лабораторное обследование пациентов включало вирусологическое исследование крови и цервиковагинального содержимого, иммунного статуса по количеству С04-лимфоцитов, обследование на вирусные гепатиты В и С, клинический анализ крови.

Качественную ПЦР ДНК ВИЧ проводили с использованием отечественной тест-системы «Ампли Сенс ДНК-ВИЧ-96 М» и коммерческой тест-системы

фирмы «Roche» — «Amplicor HIV-1 Monitor test». Исследование включало выделение лимфоцитов и ДНК из лимфоцитов, ПЦР «Термоциклер PERKIN LMED», детекцию продуктов ПЦР ферментно-гибридизационным методом.

Количественную оценку РНК ВИЧ в крови и цервиковагинальном содержимом проводилась с использованием автоматизированного комплекса Abbott m2000 RealTime System методом полимеразной цепной реакции на обратную транскриптазу (RT-PCR) in vitro для определения уровня РНК ВИЧ-1 в диапазоне 20-10 млн копий/мл. Для цервиковагинальных образцов до начала стандартного тестирования осуществлялся этап предварительного лизиса в 0,5 мл лизирующего буфера, входящего в состав тест-системы. Полученный результат умножали на коэффициент разведения, который составил 13,86. Содержание РНК ВИЧ во влагалище оценивали с учетом впитываемости полосок на момент забора материала из цервикального канала и влагалища (максимальная впитываемость полоски — 20 мкл). Образцы цервиковагинального отделяемого собирали с использованием впитывающих полосок TearFlo: 2 полоски для сбора цервикального секрета, 2 — для вагинального отделяемого. Впитываемость одной полоски — 0,035 мл жидкости.

В дальнейшем образцы тестировали на содержание простатспецифического антигена (PSA) с помощью тест-кассет Aeon PSA Rapid Test (Aeon Biotech Co, LTD).

Иммунологическое обследование включало определение количественных показателей клеточного иммунитета: Т-хелперов/индукторов (CD4).

Проводили определение следующих маркеров вирусных гепатитов В и С: HBsAg, HBcAg, HBcorAB, НВсАВ, HB s AB, HCVAB. Исследования выполнялись методом иммунохемилюминисцентного анализа на автоматическом анализаторе Architect 12000.

Данные для оценки эпидемиологической ситуации и вовлечения в нее женщин репродуктивного возраста и детей, включая детей с перинатальным путем заражения, получены из официальных форм статистической отчетности — формы № 61 («Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией», от 11.11.2005 г.) и № 309/у («Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью», от 16.09.2003 г. № 442).

Анализ частотных характеристик исследуемых качественных показателей, в том числе при оценке распределения С04-лимфощтгов и вирусной нагрузки по уровням, был проведен с помощью непараметрических методов хи-квадрат с поправкой Йетса, критерия Пирсона, критерия Фишера. Сравнение изучаемых количественных параметров в исследуемых группах осуществлялось с использованием критериев Манна-Уитни, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA. Для статистического анализа полученных в процессе исследования клинических данных использовали программное обеспечение SAS 9.1 (SAS Institute Inc., США) на основе двусторонних статистических заключений и

система STATISTICA for Windows (версия 8) при уровне значимости, соответствующем величине р, равной или меньшей 0,05.

Результаты исследования Эпидемиологическая и социально-демографическая характеристика ВИЧ-инфицированных женщин

Общее число ВИЧ-позитивных жителей города составляет 44 583 человека, из которых 41,5% — женщины. Доля женщин в структуре ВИЧ-инфицированных пациентов ежегодно увеличивается за счет постоянно возрастающей роли полового пути передачи инфекции. Установлено достоверное увеличение полового пути инфицирования в группе впервые выявленных женщин с 66,1% в 2010 г. до 76,6% в 2012 г.

Ежегодно в городе отмечается рост числа беременностей и родов у ВИЧ-инфицированных женщин различных социальных групп. Так, в Санкт-Петербурге ВИЧ-инфекция обнаруживается у 0,9% беременных женщин (в среднем одна из ста одиннадцати беременных является ВИЧ-инфицированной). Свыше четверти родов у ВИЧ-инфицированных женщин в Санкт-Петербурге регистрируется у родильниц, не являющихся жительницами города.

Данная группа беременных требует особого внимания, так как материнская смертность в ней значительно выше, чем у беременных, не инфицированных ВИЧ: в Санкт-Петербурге в 2013 г. каждая вторая женщина в структуре материнской смертности была ВИЧ-инфицированной.

Характеристика репродуктивного анамнеза ВИЧ-инфицированных женщин и факторы, влияющие на выбор метода планирования семьи С целью оценки показателей репродуктивного анамнеза ВИЧ-позитивных пациенток, нуждающихся в предоставлении услуг по планированию семьи, и факторов, влияющих на выбор метода контрацепции, проведен скрининг 4760 ВИЧ-инфицированных женщин в возрасте 16-45 лет, из которых 435 были включены в исследование. Около половины пациенток находились в возрастном диапазоне 25-29 лет (п=194, 44,6%) — наиболее активном репродуктивном возрасте.

Установлено, что каждая вторая пациентка (п=209, 48,1%) проживает с не инфицированным ВИЧ партнером, а 15,6% участниц исследования (п=68) не знают о его ВИЧ-статусе. Каждая десятая женщина в течение последнего года имела половые контакты с двумя и более партнерами (п=44, 10,1%).

При высокой частоте беременностей в анамнезе (91%) более двух третей женщин (62%) в течение жизни имели один искусственный аборт, а каждая пятая пациентка (п=88, 20,2%) — два и более аборта. Востребованность в получении услуг по планированию семьи определялась большой долей пациенток (п=229, 52,6%), не заинтересованных в наступлении беременности в ближайшей и отдаленной перспективе.

Подавляющее большинство женщин (п=419, 96,3%) имели опыт использования презервативов, каждая третья (п=128, 29,4%) — оральных контрацептивов, ни одна не использовала ДМПА, и только 4% (п=18) ранее применяли ВМС. Каждая десятая опрошенная женщина (п=49, 11,3%) сообщила о применении спермицидов, не рекомендованных Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) для использования ВИЧ-инфицированными пациентами, так как они увеличивают риск заражения неинфицированного партнера половым путем. Прерванный половой акт как метод контрацепции использовали ранее 177 женщин (40,7%), либо не зная о его низкой эффективности, либо пренебрегая этой информацией.

Только 37,5% (п=163) женщин сообщили, что всегда пользовались презервативами в предшествующий год, а 10,6% — что никогда их не применяли. При последнем половом акте только 61,6% пациенток использовали барьерную контрацепцию.

Большинство женщин не имели противопоказаний к использованию КОК (89%) и ДМПА (94%) согласно Медицинским критериям приемлемости ВОЗ, 2004 Предпочтительность выбора методов контрацепции представлена в таблице 2.

Таблица 2

Приемлемость и выбор метода контрацепции у ВИЧ-инфицированных женщин в

возрасте 16-45 лет

Пригодны к Выбрали Доля выбравших метод

Метод использованию этот метод, среди пригодных к его

метода1, п=435 п=435 использованию, %

КОК и презервативы 389 (89,4%) 126 32,4

ДМПА и презервативы 409 (94,0%) (29,0%) 21,8

ВМС и презервативы 272 (62,5%)6 89 (20,5%) 5,9

Только презервативы 435 (100%) 16 (3,7%) 46,9

204

(46,9%)

аНа основании отсутствия имеющихся противопоказаний к предложенному методу по мнению врачей.

6 Среди женщин в интервальном периоде (п=308), не имевших противопоказаний к введению ВМС, были отобраны 269 (87,3%).

Более половины женщин (54,6%), не имевших противопоказаний к использованию высокоэффективной контрацепции (КОК, ДМПА или ВМС), выбрали один из этих методов в сочетании с презервативами. На основании проведенного мультнфакторного анализа показано, что чаще выбирали высокоэффективные методы планирования семьи женщины, родившие двух и более детей (ОКР=1,4), находившиеся в послеродовом периоде (ОКР=1,3), планировавшие или не исключавшие беременность в будущем (ОКР=1,4 и 1,3 соответственно), ранее использовавшие оральные контрацептивы (ОКР=1,3), в

недавнем прошлом употреблявшие наркотические средства (ОКР=1,3), ни разу не использовавшие презервативы в течение последнего года (ОКР=2,3) или использовавшие изредка (ОКР=1,9). Выбор КОК ВИЧ-инфицированными женщинами связан с планированием беременности в будущем (ОКР=2,1), применением оральных контрацептивов в прошлом (ОКР=1,5), отсутствием использования барьерной контрацепции в течение предшествовавшего года (ОКР=3,7). Важным фактором выбора ДМПА вместе с презервативами в сравнении с выбором только презервативов было употребление инъекционных наркотиков в недавнем прошлом (ОКР=1,6).

Клинико-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфицированных

беременных

За время наблюдения отмечено достоверное снижение частоты выявления ВИЧ-инфекции при беременности, в родах и после родов, что позволило своевременно начать профилактику перинатальной передачи ВИЧ большему числу женщин (табл. 3).

Таблица 3

Время установления диагноза ВИЧ-инфекции у женщин, родивших детей, по отношению к наступлению беременности, родам и послеродовому периоду

(п=2002)

Время выявления ВИЧ-инфекции Годы наблюдения Всего

2011 2012 2013

До беременности, абс. число (%) 233 (36,5)* 429 (57,8) 424 (65,9) 1086 (54,2)

При беременности, абс. число (%) 319(51,8)* 255 (34,3) 185 (28,8) 759 (37,9)

В родах, абс. число (%) 55 (8,9)* 50 (6,7) 30(4,7) 135 (6,7)

После родов, абс. число (%) 9(1,4)* 9(1,2) 4 (0.6) 22(1,1)

Всего, абс. число 616 743 643 2002

*— р<0,001 по сравнению с 2013 г.

Отмечен достоверный рост частоты полового пути заражения у ВИЧ-инфицированных женщин, родивших детей в 2011 и 2013 гг., — с 50,0% (п=308) до 60,3% (п=388) соответственно. Осложняло оказание помощи по перинатальной профилактике в период беременности то, что каждая четвертая ВИЧ-инфицированная женщина, родившая ребенка в Санкт-Петербурге в 2011— 2013 гг., не являлась жительницей города (п=486, 24,3%). Указанная группа беременных отличалась частым отсутствием диспансерного наблюдения в женских консультациях и Центре СПИД.

Доля ВИЧ-позитивных беременных, состоявших на учете в женских консультациях (ЖК), остается стабильной и составляет от 83,0 до 85,9% в разные годы, тогда как число беременных, наблюдавшихся при беременности в Центре СПИД, достоверно увеличилось с 2011 по 2013 г. и составило 67,5% (п=416) и 81,8% (п=526) соответственно (р<0,001). С 2011 по 2013 г. срок беременности при постановке на учет в женские консультации ежегодно достоверно снижался с 16,1±0,4 до 12,2±0,3 нед (р<0,001), что способствовало

уменьшению срока беременности при постановке на диспансерный учет в Центр СПИД с 15,3±0,5 до 13,5±0,4 нед в 2011 и 2013 гг. соответственно (р<0,01), дало возможность своевременно обследовать женщин и начать ХП во II триместре беременности болыцинству пациенток.

В таблице 4 представлены показатели С04-лимфоцитов и РНК ВИЧ в крови ВИЧ-инфицированных женщин в динамике при постановке на диспансерный учет по беременности в Центр СПИД и в конце III триместра беременности.

Таблица 4

Динамика показателей РНК ВИЧ в крови и С04-лимфоцитов у ВИЧ-инфицированных беременных при постановке на диспансерный учет по беременности и в конце III триместра беременности (п=1216)

Показатель Год Средний показатель, 2011-2013 гг. (п=1216)

2011(п=338) 2012 (п=444) 2013 (п=434)

СЕ>4-лимфсшиты исходно, кл/мкл 451,1±10,7* 416,6±10,1* 405,5±9,6* 422,3±5,9*

Си4-лимфошпы перед родами, кл/мкл 556±12,9 518,1±11,3 515,8±11,2 527,9±6,8

С04-лимфоциты исходно,% 26,4±0,5* 25,8±0,5* 25,4±0,4* 25,8±0,3*

СГ)4-лимфоциты перед родами, % 30,5±0,5 29,6±0,4 30,5±0,4 30,2±0,3

РНК ВИЧ в крови исходно, копий/мл 51128,4±6697,3* 43478,4±4115,9* 64098,3±7280,4* 52964,2±3538,3 *

РНК ВИЧ в крови перед родами, копий/мл 5613,1±1590,1 1561,5±579,9 4939,0±1525,5 3893,2±733,7

*— р<0,001 по сравнению с показателем перед родами

Результатом применения антиретровирусных препаратов у ВИЧ-инфицированных беременных женщин стало достоверное снижение концентрации РНК ВИЧ в крови и повышение количества С04-лимфоцитов к концу III триместра беременности.

Отмечено достоверное снижение сроков беременности в момент начала ХП с 21,1±0,4 нед в 2011 году до 15,6±0,4 нед в 2013 году (р<0,001). При достоверном снижении сроков начала ХП не отмечено изменения сроков родоразрешения — 37,6±0,1 нед в среднем за 2011-2013 годы.

За три года наблюдения в два раза увеличилось число беременных с длительностью инфицирования ВИЧ более 10 лет (10,7% в 2011 г. и 17,2% в 2014 г., р<0,001). Данная группа пациенток характеризовалась продвинутыми стадиями заболевания, сопровождавшимися сопутствующими состояниями, требующими лечения. С 2011 по 2013 г. достоверно увеличилась доля ВИЧ-инфицированных беременных, нуждавшихся в назначении высокоактивной антиретровирусной терапии (с 20,3%, п=125 до 47,1%, п=303 соответственно,

р<0,001). Для подавляющего большинства женщин, имевших показания к началу лечения ВИЧ-инфекции (84,2%), беременность стала временем начала ВААРТ.

Отмечено достоверное увеличение количества ВИЧ-инфицированных беременных с хроническим вирусным гепатитом С с 2011 по 2013 г. — с 36,7% (п=124) до 47,2% (п=205) соответственно (р<0,05). За время наблюдения достоверно возросло количество беременных с анемией — 39,6% в 2011 г., 47,2% в 2012 г. и 61,8% в 2013 г. (р<0,001).

Несмотря на ежегодное увеличение количества родов, наблюдается достоверное увеличение охватом ХП в период беременности — с 73,0% до 86,5% (р<0,01) и трехэтапной профилактикой — с 73,0% до 85,9% в 2013 г. (р<0,05).

Проведен анализ содержания РНК ВИЧ и количества СБ4-лимфоцитов в крови ВИЧ-инфицированных женщин в группах с преждевременными и срочными родами.

Группа ВИЧ-инфицированных женщин с преждевременными родами характеризовалась достоверно более высоким содержанием РНК ВИЧ в крови при постановке на диспансерный учет по беременности в Центре СПИД и перед родами по сравнению с группой женщин, родивших в срок, в 1,6 и 2,5 раза соответственно: 76835,4±11318,4 и 48972,4±4308,2 копий/мл (р<0,005) при постановке на учет; 6847,4±2995,7 и 2740,9±772,3 копий/мл (р<0,016) перед родами (табл. 5).

Сравнительный анализ групп ВИЧ-инфицированных женщин выявил достоверно более низкое содержание С04-лимфоцитов в крови в случае преждевременных родов как при постановке на учет по беременности, так и накануне родов.

Таблица 5

Содержание РНК ВИЧ и количество С04-лимфоцитов в крови в группах ВИЧ-инфицированных беременных с преждевременными и срочными родами (М±т)

Показатель Преждевременные роды, п=213 Срочные роды, п=685 Р

Уровень РНК ВИЧ в крови при постановке на учет по беременности, копий/мл 76835,4±11318,4 48972,4±4308,2 <0,005

Уровень РНК ВИЧ в крови перед родами, копий/мл 6847,4±2995,7 2740,9±772,3 <0,016

Содержание СП)4-лимфоцитов в крови при постановке на учет по беременности, кл/мкл 380,9±13,5 418,7±8,1 <0,02

Содержание С04-лимфо1штов при постановке на учет по беременности, % 23,7±1,6 26,4±0,6 <0,001

Содержание С04-лимфоцитов перед родами, кл/мкл 461,1±15,8 541,5±9,6 <0,001

Содержание С04-лимфоцитов в крови перед родами, % 27,7±0,7 32,3±0,9 <0,006

Отмечены достоверные различия между группами ВИЧ-инфицированных беременных женщин, родивших преждевременно и в срок, по ряду других показателей (табл. 6).

Таблица 6

Особенности социальных и анамнестических показателей у ВИЧ-инфицированных беременных, имевших преждевременные роды

Показатель Преждевременные роды, абс. число (%) Срочные роды, абс. число (%) Р

Доля желанных беременностей 111 (73,0) 493 (82,6) <0,05

Искусственные прерывания беременности в анамнезе 91 (93,8) 231 (83,1) <0,05

Инфицирование парентеральным путем 319(66,3) 587 (38,6) <0,001

Активное потребление инъекционных наркотических средств при беременности 103 (28,5) 102 (10,0) <0,001

Получение ХП при беременности 340 (70,7) 1284 (84,4) <0,001

Достоверно увеличилось количество беременных, наблюдавшихся в Центре СПИД, с содержанием РНК ВИЧ в крови накануне родов ниже тысячи копий/мл: с 86,4% в 2011 г. до 93,1% в 2013 г. (р<0,01).

Анализ концентраций РНК ВИЧ в крови и цервиковагинальном

содержимом

Проведена оценка содержания РНК ВИЧ в популяции ВИЧ-инфицированных женщин репродуктивного возраста Санкт-Петербурга с учетом основных сопутствующих факторов (содержание лейкоцитов, примеси крови и спермы), оказывающих влияние на уровень РНК ВИЧ в цервиковагинальном содержимом.

В таблице 7 представлены показатели уровня С04-лимфоцитов и РНК ВИЧ в крови и цервиковагинальном содержимом ВИЧ-инфицированных женщин репродуктивного возраста, ведущих активную половую жизнь. Согласно данным показателям в момент проведения исследования большинство женщин не нуждались в назначении ВААРТ. При этом в данной группе пациенток отмечались высокие показатели РНК ВИЧ в крови и цервиковагинальном содержимом, что потенциально определяло риски инфицирования серонегативного партнера половым путем.

Таблица 7

Количество С04-лимфоцитов и РНК ВИЧ в крови и цервиковагинальном содержимом ВИЧ-инфицированных женщин (п=1901)

Показатель М±т Мин. Макс.

СП4-лимфоциты, % 27±0 4 57

С1)4-лимфоциты. кл/мкл 497±5 18 1467

РНК ВИЧ в крови, копий/мл 51131±5249 20 5 391 490

РНК ВИЧ в ЦВС, копий/мл 3080t315 20 317617

Диапазон количества РНК ВИЧ как в крови, так и в цервиковагинальном содержимом был достаточно большим, но уровень РНК ВИЧ в крови был в 16,6 раз выше в сравнении с концентрацией вируса в содержимом нижних половых путей.

Выявлена умеренная положительная корреляция между количеством РНК ВИЧ в крови и в цервиковагинальном содержимом (г=0,61, р<0,001) и слабая отрицательная корреляция между абсолютными и относительными показателями иммунного статуса и уровнем ВИЧ в цервиковагинальном содержимом (г=—0,27 и г=-0,35 соответственно, р<0,001) (табл. 8). Также слабые отрицательные корреляционные связи определены между количеством РНК ВИЧ в крови и абсолютными и относительными показателями иммунного статуса пациенток (г=—0,28 и г=-0,35 соответственно, р<0,001).

Таблица 8

Сопоставление величин РНК ВИЧ в цервиковагинальном содержимом и крови с иммунным статусом пациенток по индексу Бреппап (п=1901)

Показатель Бреппап, г

РНК ВИЧ в цервиковагинальном содержимом и вирусная нагрузка в крови 0.61*

РНК ВИЧ в цервиковагинальном содержимом и количество СБ4-лимфоцитов, абс. число -0,27*

РНК ВИЧ в цервиковагинальном содержимом и количество С04-лимфоцитов, % -0.35*

РНК ВИЧ в крови и количество С04-лимфоцитов в крови, абс. число -0,28*

РНК ВИЧ в крови и количество С04-лимфоцитов в крови, % -0,35*

* —р<0,001.

В соответствии с задачами исследования были определены пороговые значения вирусной нагрузки в крови, которые совпадают с выраженными эпидемиологически значимыми увеличениями концентрации РНК ВИЧ в цервиковагинальном содержимом. Руководствуясь полученной информацией, можно прогнозировать риски контагиозности при половых контактах с неинфицированным партнером, а также разработать комплекс профилактических мероприятий по уменьшению указанных рисков.

Анализ распределения РНК ВИЧ в крови с интервалами согласно традиционно используемым порогам показал, что при диапазоне РНК ВИЧ в крови от неопределяемого уровня до 1 тысячи копий/мл (28,0%, п=532) у подавляющего большинства женщин уровень РНК ВИЧ в цервиковагинальном содержимом ниже определяемого (94,6%, п=503) (таблица 9). Однако и в этом случае есть небольшое количество пациенток с концентрацией РНК ВИЧ в нижних половых путях выше 1 (0,94%) и даже 10 тысяч копий/мл (0,38%), что не исключает инфицирования серонегативного партнера половым путем.

При уровне РНК ВИЧ в крови от 1 до 50 тысяч копий/мл (56,4%, п=1073) у каждой четвертой женщины (24,8%, п=266) определяется уровень РНК ВИЧ в половых путях свыше 1 тысячи копий/мл (3 При этом при повышении

уровня РНК ВИЧ в крови выше 1 тысячи копий/мл риск увеличения РНК ВИЧ во влагалище свыше 1 тысячи копий/мл существенно увеличивается, 011=41,1 (95% доверительный интервал 19,3-87,2) (см. табл. 9). В данной группе РНК ВИЧ в цервиковагинальном содержимом ниже порога определения в 57,9% случаев (п=621), а в диапазоне от определяемой вирусной нагрузки до 1 тысячи копий/мл — у 17,3% (п=186).

Таблица 9

Распределение образцов по уровням РНК ВИЧ в крови и цервиковагинальном

содержимом, копий/мл (п=1901)

Уровень РНК ВИЧ в цервиковагинальном содержимом, копий/мл Уровень РНК ВИЧ в крови, копий/мл Всего

<1 тыс. 1-50 тыс. 50-100 тыс. >100 тыс.

РНК ВИЧ не определяется, абс. число 503 621 26 14 1164

% 94,6 57,9 23,6 7,5

0-1 тыс., абс. число 22 186 21 17 246

% 4.1 17,3 19,1 9,1

1-10 тыс., абс. число 5 210 45 95 355

% 0,9 19,6 40,9 51,1

>10 тыс., абс. число 2 56 18 60 136

% 0,4 5,2 16,4 32,3

Всего, абс. число 532 1073 110 186 1901

% 28,0 56,4 5,8 9,8 100,0

Повышение уровня РНК ВИЧ в крови выше 50 тысяч копий/мл ассоциируется с увеличением концентрации вируса в половых путях выше 10 тысяч копий/мл, СЖ=9,5 (95% доверительный интервал 6,6-13,8).

При уровне РНК ВИЧ в крови от 50 до 100 тысяч копий/мл у 76,4% женщин РНК ВИЧ определяется в нижних половых путях (4,7 а в каждом шестом случае (16,4%) наблюдается риск присутствия вируса в цервиковагинальном содержимом на уровне выше 10 тыс. копий/мл. Если величина вирусной нагрузки в крови превышает 100 тысяч копий/мл (5 у подавляющего большинства пациенток (92,5%) вирус определяется в цервиковагинальном содержимом со значительным увеличением количества РНК ВИЧ более 10 тысяч копий/мл (32,3%).

Выделена группа женщин, получавших ВААРТ, с неопределяемой РНК ВИЧ в крови (п=327, 16,9%). У девяти из десяти пациенток данной группы содержание РНК ВИЧ в ЦВС было ниже определяемого уровня (п=307, 95,6%), что подтверждает важную роль назначения ВААРТ для снижения контагиозности пациенток при половом пути передачи ВИЧ. Несмотря на то, что женщины в данном исследовании находились в интервальном периоде, можно предположить, что подавление репликации вируса в крови беременных до неопределяемого уровня ассоциируется с отсутствием вируса в нижних половых путях, что определяет минимальные риски перианатального заражения. Из

приведенных результатов видно, что часть пациенток с уровнем РНК ВИЧ в крови, не требующем назначения ВААРТ согласно протоколам назначения терапии, характеризуется потенциально высокой контагиозностью.

Полученные данные свидетельствуют о том, что в диапазоне РНК ВИЧ в крови от 3 1о§ю до 6,21 1о§ш содержание вируса в ЦВС изменяется незначительно (рис. 1).

Концентрация РНК ВИЧ в крови, _

log 10 КОП/МЛ | >495% confidence |

Рис. 1. Зависимость количества РНК ВИЧ в цервиковагинальном содержимом от концентрации РНК ВИЧ в крови (n= 190 ]).

С целью уточнения пороговых значений РНК ВИЧ в крови, согласующихся с увеличением концентрации РНК ВИЧ во влагалище, проведен анализ взаимосвязи содержания вируса в крови и цервиковагинальном содержимом с помощью методов построения классификационных деревьев. В результате получено два промежуточных пороговых значения РНК ВИЧ в крови: 7 тысяч и 27 тысяч копий/мл, когда значительно возрастает содержание РНК ВИЧ в цервиковагинальном содержимом (рис. 2). При данном варианте интервальной оценки РНК ВИЧ в крови было получено, что при повышении уровня РНК ВИЧ в крови выше 7 тысяч копий/мл значительно возрастает риск увеличения РНК ВИЧ во влагалище более 10 тысяч копий/мл, OR=14,l (95% доверительный интервал 10,5-18,9). Повышение концентрации вируса в крови более 27 тысяч копий/мл ассоциируется со значительным риском увеличения содержания вируса в цервиковагинальном содержимом более 10 тысяч копий/мл, OR=8,l (95% доверительный интервал 5,6-11,9).

< 7 тысяч 7-27 тысяч > 27 тысяч кровь, коп/мл

□ РНК ВИЧ не определяется в ЦВС 0 0-1 тысяча коп/мл

Ш 1-10 тысяч коп/мл ®> 10 тысяч коп/мл

Рис. 2. Пороговые значения РНК ВИЧ в крови, ассоциированные с увеличением концентрации РНК ВИЧ во влагалище, копий/мл (п=1901).

Сравнение уровней РНК ВИЧ в плазме крови и цервиковагинальном содержимом ВИЧ-инфицированных женшин при использовании различных методов планирования семьи

С целью оценки риска инфицирования ВИЧ здорового партнера половым путем проведено сравнение показателей РНК ВИЧ в крови и цервиковагинальном содержимом, а также иммунного статуса ВИЧ-инфицированных женщин в краткосрочной перспективе при использовании различных методов планирования семьи. Группа сравнения в исследовании была представлена ВИЧ-инфицированными женщинами, использовавшими барьерные методы ПС как единственный метод контрацепции.

При объединении групп КОК и Депо-провера в одну группу гормональных контрацептивов было показано достоверное увеличение РНК ВИЧ в содержимом нижних половых путей по сравнению с группой контроля (р=0,003) (табл. 10). Следует отметить, что в группе КОК уровень РНК ВИЧ в цервиковагинальном содержимом достоверно выше (р=0,007), чем в группе контроля (группа презервативов).

Коэффициент корреляции между уровнем РНК ВИЧ в крови и в цервиковагинальном содержимом составил г=0,42 во всех группах женщин.

Таблица 10

Уровень РНК ВИЧ в цервиковагинальном содержимом у ВИЧ-инфицированных женщин при использовании гормональных и негормональных методов планирования семьи

Метод планирования семьи п М±т Р

Презервативы 189 3599±406

Гормональные контрацептивы (КОК+ДМПА) 236 10411±2034 =0.003

КОК 179 9967±2377 =0,007

ДМПА 57 180998±65885 >0,05

ВМС 30 6394±3454 >0,05

Важно отметить, что в группе гормональных методов контрацепции больше доля женщин с уровнем РНК ВИЧ в ЦВС более 1000 копий/мл, а у каждой десятой пациентки концентрация РНК ВИЧ в нижних половых путях превышает 20 000 копий/мл (рис. 3).

ВМС Депо-провера КОК Презервативы

□ РНКВИЧЦВС<1тыс. НРНКВИЧ ЦВС 1-Ютыс. И РНК ВИЧ ЦВС 10-20-гыс. В РНК ВИЧ ЦВС >20тыс.

Рис. 3. Распределение ВИЧ-инфицированных женщин по уровню РНК ВИЧ в цервиковагинальном содержимом в группах, использующих различные методы ПС, копий/мл.

Причины перинатального инфицирования ВИЧ и пути их устранения

Для уменьшения частоты передачи ВИЧ от матери ребенку был разработан и внедрен комплекс мероприятий, направленных на улучшение качества медицинских услуг ВИЧ-инфицированным женщинам и детям, рожденным ими, что позволило снизить перинатальную передачу ВИЧ в Санкт-Петербурге с 4,2% в 2009 году до 2,0 % в 2012 году. Тем не менее, в городе ежегодно регистрируется до 35 новых случаев ВИЧ-инфекции у детей. Большинство ВИЧ-инфицированных детей, наблюдающихся в отделении материнства и детства Центра СПИД, были заражены перинатально (п=329, 97,3%).

Ретроспективно проанализированы анамнестические, клинические и лабораторные показатели 57 детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией, родившихся в Санкт-Петербурге в 2010-2013 гг., и их матерей.

Основными характеристиками группы с реализованным перинатальным инфицированием являлись: большая доля нежеланных беременностей (89,5%) и отказов от детей в родильном доме (50,9%, п=29), позднее выявление ВИЧ-инфекции у матерей (у 17,5% — при беременности, у 26,3% — в родах и у 17,7% — после родов), высокая частота инфицирования парентеральным путем (84,2%). Гепатит С был диагностирован у 41 женщины (71,9%), активными потребителями ПАВ являлись 80,7% матерей. Более половины из них поступили на роды в состоянии клинически выраженного наркотического опьянения, что обусловило высокую частоту абстинентного синдрома у новорожденных — 56,1%. Страдали алкоголизмом 38,6% женщин. Подавляющее большинство женщин (75,4%) во время беременности не наблюдались в женских консультациях и не получали ХП при беременности (84,21%). Отмечена высокая частота родов через естественные родовые пути (87,7%), преждевременных родов (43,9%) и длительного безводного промежутка (54,4%) в группе с перинатальным инфицированием. Небольшой процент родоразрешения женщин оперативным путем в плановом порядке с целью профилактики перинатального инфицирования обусловлен высокой частотой поступления рожениц в активной фазе родов и втором периоде родов (35,1%). По этим же причинам химиопрофилактику в родах получили только 26 женщин (45,6%).

Проведен мультифакторный анализ причин перинатального инфицирования ВИЧ. В таблице 12 представлена сравнительная характеристика групп с реализованным перинатальным инфицированием ВИЧ и без перинатального инфицирования детей, рожденных в 2011-2013 гг. Достоверно показаны различия между группами в уровне содержания РНК ВИЧ перед родами, сроках постановки на учет в ЖК, Центр СПИД, начала приема антиретровирусных препаратов с целью проведения химиопрофилактики, возрасте матери, весе и длине новорожденных.

Важно отметить, что в группе с перинатальным инфицированием ВИЧ поздний срок постановки на диспансерный учет сочетался с весьма высоким уровнем РНК ВИЧ перед родами, превышающем содержание РНК ВИЧ в контрольной группе в 32 раза.

Кроме того, существенной характеристикой группы новорожденных с подтвержденным инфицированием ВИЧ является достоверно меньший вес и длина при рождении при отсутствии достоверных отличий между группами в сроках родоразрешения.

Таблица 12

Сравнительная характеристика групп с реализованным перинатальным инфицированием ВИЧ и без перинатального инфицирования, 2011-2013 гг.

Показатель Перинатальное инфицирование ВИЧ Без перинатального инфицирования ВИЧ Р

М±ш М±т

Уровень РНК ВИЧ в крови матери перед родами, копий/мл п=17 п=1093 <0,001

90321,7±83339,6 2757,9±784,2

Срок беременности при постановке на учет в ЖК, нед п=18 п=1586 <0,001

20,3±2,4 13,8±0,2

Срок беременности при постановке на учет в ЦС, нед п=10 п=1216 <0,001

25,4±3,9 14,2±0,2

Срок беременности при начале ХП, нед п=12 п=1540 <0,003

26,3±2,3 18,2±0,2

Возраст матери, лет п=42 п=1828 <0,03

30,2±0,7 28,7±0,1

Срок беременности на момент родов, нед п=42 п=1844 <0,17

37,1±0,5 37,7±0Д

Вес новорожденного, г п=42 п=1844 <0,002

2622,7±86,1 2924,9±14,9

Длина новорожденного, см п=42 п=1844 <0,028

47,5±0,5 48,9±0,1

Так как большинство пациенток, заразивших детей ВИЧ, при беременности не состояли на диспансерном учете в ЖК и ЦС, анализ исходных иммунологических и вирусологических показателей провести не представлялось возможным.

Механизмы совершенствования помощи ВИЧ-инфицированным женщинам и детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями

В отделении материнства и детства организована диспансеризация и трехкомпонентная ХП беременных, диспансеризация женщин репродуктивного возраста, на основании проведенного фармакоэкономического обоснования реализована программа планирования семьи, гарантировано обеспечение средствами контрацепции и заменителями грудного молока.

За счет средств городской программы «АнтиСПИД» осуществляется бесплатное обеспечение всех ВИЧ-инфицированных женщин, не заинтересованных в беременности, современными контрацептивными препаратами. На этом фоне более 80% беременностей у ВИЧ-инфицированных женщин, родивших детей в Санкт-Петербурге в 2013 г., были желанными, а число отказов от детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, было снижено до 3,6% в 2013 г. по сравнению с 6,5% в 2011 г.

С целью эффективного оказания помощи ВИЧ-инфицированным женщинам в интервальном периоде и при беременности, а также детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, в городе разработан алгоритм взаимодействия

лечебных учреждений, социальных служб, органов опеки и попечительства, что позволило снизить перинатальную передачу ВИЧ в Санкт-Петербурге с 20% в 2000 г. до 2,0% в 2012 г., в то время как в целом по РФ — около 7%.

В 2010 и 2011 гг. более 20% ВИЧ-инфицированных женщин, родивших детей в Санкт-Петербурге, узнавали о своем инфицировании в III триместре беременности, в родах и после родов, что не позволило провести полный курс ХП. Для повышения диагностирования ВИЧ-инфекции в I и II триместре беременности была разработана и внедрена в деятельность лечебных учреждений города нормативная база, направленная на снижение перинатальной передачи ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге (распоряжения Комитета здравоохранения Распоряжение КЗ № 692-р «О предупреждении передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку» от 20.12.11 г. и № 145-р «О внесении изменений в распоряжение от 20.12.2011 г. № 692-р» от 16 апреля 2013 г.). Согласно распоряжению КЗ № 692-р от 21.12.2011г. все родовспомогательные учреждения города обеспечены препаратами для проведения профилактики перинатальной передачи ВИЧ в родах и новорожденным. С целью своевременного начала ХП при диагностировании ВИЧ у беременной женщины в условиях дородового отделения родильного дома согласно распоряжению КЗ № 145-р от 16.04.2012 г. было решено начинать ХП с 20 нед беременности в родовспомогательном учреждении. Все родильные дома города были обеспечены препаратами для проведения ХП при беременности, а акушеры-гинекологи обучены назначению схемы первой линии ХП с учетом индивидуальных клинических особенностей ВИЧ-инфицированных беременных. Данная мера позволила сократить время от выявления ВИЧ-инфекции у беременных женщин до начала ХП и снижения РНК ВИЧ в крови к моменту родов.

Учитывая случаи грудного вскармливания детей малоимущими ВИЧ-инфицированными матерями по причине финансовых затруднений при покупке заменителей грудного молока, в 2011 г. проведено обоснование закупки заменителей грудного молока за счет средств городского бюджета. С 2012 г. в рамках городского бюджета проводится закупка высококачественных заменителей грудного молока для кормления детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, для исключения грудного вскармливания и уменьшения случаев перинатального инфицирования.

С целью гарантированного проведения расширенной ХП новорожденным, рожденным социально-дезадаптированными ВИЧ-инфицированными матерями, согласно распоряжению КЗ № 145-р от 16.04.2013 г. было рекомендовано обеспечить перевод новорожденных для проведения ХП и своевременного установления диагноза ребенку в детские стационары города.

Экономическая оценка профилактических мероприятии

С целью экономического обоснования выделения средств из территориальной программы для снижения передачи ВИЧ от матери к ребенку проведена экономическая оценка эффективности программы планирования семьи у ВИЧ-инфицированных женщин и профилактики перинатального инфицирования у беременных.

Оценка затрат осуществлялась на основе расходов на проведение комплексной трехэтапной перинатальной профилактики ВИЧ, последующей антиретровирусной терапии при реализации перинатального инфицирования и стоимости содержания воспитанников в государственных учреждениях в случае отказа матери от ребенка или изъятия ребенка из семьи.

В качестве критерия фармакоэкономической оценки была использована экономическая выгода в расчете на 1 рубль бюджетных инвестиций. Анализ осуществлен с позиции государственной бюджетной системы здравоохранения с учетом частоты перинатального инфицирования ВИЧ в РФ в 2011 г. при применении трехэтапной, трехкомпонентной перинатальной профилактики ВИЧ в соответствии с национальными клиническими рекомендациями.

В таблице 13 представлены исходные показатели, согласно которым проводилась оценка затрат, связанных с перинатальным инфицированием ВИЧ.

Таблица 13

Исходные показатели для экономической оценки

Показатель Значение

Ожидаемая продолжительность жизни, лет 69,8

Частота перинатального инфицирования в РФ, % 6,0 (2011 г.)

Вероятность перинатального инфицирования при отсутствии химиопрофилактики, % 25-40

Время начала ВААРТ у детей первого года жизни С момента установления диагноза

Частота отказов от детей, % 3,6 % (СПб Центр СПИД, 2014)

Норматив финансовых затрат на содержание ребенка, воспитывающегося в государственном учреждении, тыс. руб. в год 623,5

Временной горизонт исследования эффективности затрат на профилактику перинатального инфицирования у беременных соответствовал ожидаемой продолжительности жизни в РФ в 2011 г. (69,8 года). При этом с учетом длительности наблюдения, использовалась 3,5% ставка дисконтирования текущих расходов. Временной горизонт исследования эффективности затрат на средства ПС у ВИЧ-инфицированных женщин — 1 год. Предполагали, что при наступлении беременности у всех женщин будет осуществляться трехэтапная профилактика перинатального инфицирования.

Средняя стоимость годового курса ВААРТ в течение последних лет существенно не изменяется и составляет 133,3 тыс. руб., несмотря на расширение перечня закупаемых препаратов. Затраты на обеспечение лечения одного пациента ВААРТ в течение года позволяют оценить стоимость химиопрофилактики перинатальной передачи ВИЧ с учетом ее средней продолжительности, а также прогнозировать затраты на лечение ВИЧ-инфицированного пациента в течение жизни (табл. 14).

Таблица 14

Затраты на профилактику перинатального инфицирования ВИЧ и расходы,

связанные с реализацией случая перинатального инфицирования ВИЧ

Характер расходов Сумма расходов, тысяч руб.

Расходы, связанные с реализацией случая перинатального инфицирования ВПЧ

Стоимость ВААРТ (70 лет — 133 тыс. руб./год) 3 486,169

Выхаживание детей, лечение абстинентного синдрома 102,946

Воспитание отказных детей в государственных учреждениях (18 лет) с учетом частоты отказов (3,7%) 311,999

Пенсии и пособия по инвалидности (18 лет) 1 947,649

Итого 5 848,763

Расходы на предотвращение перинатального инфицирования ВПЧ

Расходы, связанные с проведением трехэтапной профилактики перинатального инфицирования 49,5

Расходы, связанные с искусственным вскармливанием (6 мес) 4,8

Итого 54,3

Практическую значимость представляют расчет и сопоставление затрат на проведение комплекса мероприятий, направленных на профилактику перинатального инфицирования (проведение трехэтапной химиопрофилактики, обеспечение заменителями грудного молока, обеспечение средствами современной контрацепции в интервальном периоде, если женщина не заинтересована в беременности в данное время) в сравнении с затратами на лечение, выхаживание, воспитание ВИЧ-инфицированного ребенка в случае отказа от него матери, выплатой пенсий и пособий.

Наиболее благоприятной с медицинской и социальной точек зрения для женщины и ребенка является ситуация, когда беременность запланирована. В подобных случаях у беременных отмечается высокая приверженность к наблюдению у врача и проведению ХП, так как женщина мотивирована на рождение здорового ребенка. В репродуктивные планы большинства ВИЧ-инфицированных женщин входит рождение 1—2 детей. В остальное время, когда женщина не заинтересована в наступлении беременности или имеет медицинские противопоказания для ее планирования, она нуждается в эффективной контрацепции. В среднем, длительность фертильного периода у женщины составляет около 30 лет. В таблице 14 приведены затраты на профилактику перинатального инфицирования, а также оценка

предотвращенных расходов с учетом дисконтирования ввиду длительного периода моделирования. Древо решения, использованное при моделировании профилактики перинатального инфицирования, представлено на рисунке 4.

Новорожденные ВИЧ+ , Беременные С профилактикой ¡^ое

ВИЧ-инфицированные / ^^Новорожденные ВИЧ-^

женщины_|—°»94

Новорожденные ВИЧ+ Без профилактики ^ о,зо

Новорожденные ВИЧ- .

ч]

0,70

Рис. 4. Модель профилактики перинатального инфицирования у беременных женщин с ВИЧ-инфекцией

Расчет показывает, что средние затраты при наличии профилактики составляют:

54,3 + 5848,76x0,06 = 405,2 тыс. руб., а при ее отсутствии — 5848,76x0,3 = 1754,63 тыс. руб.

Таким образом, при профилактике перинатального инфицирования ВИЧ у беременных экономическая выгода в долгосрочном плане составит 3,33 руб. дополнительно на один вложенный рубль.

Эффективность метода планирования семьи характеризуется индексом Перля, который показывает вероятность наступления беременности (контрацептивной неудачи) у одной женщины при использовании конкретного метода контрацепции в течение года. Для современных высокоэффективных методов планирования семьи (гормональные, внутриматочные) он составляет менее 2%. С учетом вероятности наступления беременности у женщины репродуктивного возраста в течение года в спонтанном цикле (40%) и величины индекса Перля при использовании современных методов контрацепции, 1 случай незапланированной беременности может быть предотвращен при вовлечении 3 женщин группы риска в программу планирования семьи:

№^Т* = 1/ (вероятность беременности в течение года — вероятность беременности при использовании средств планирования семьи) = 1 / (0,4—0,02) =

2,63

*NNT (number needed to treat) — количество ВИЧ-инфицированных женщин, которые должны быть обеспечены средствами планирования семьи, для предотвращения 1 случая беременности.

На рисунке 5 представлено древо решения для оценки эффективности затрат на средства ПС в краткосрочном плане (горизонт — 1 год).

Рис. 5. Модель профилактики нежелательной беременности и перинатального инфицирования у женщин с ВИЧ-инфекцией

При расчете учитывались затраты на средства ПС (КОК в течение 12 мес — 2,6 тыс. руб.) и затраты на профилактику перинатального инфицирования (трехэтапная ХП + искусственное вскармливание — 54,3 тыс. руб.) Анализ показал, что затраты при использовании средств ПС составят в среднем 3,69 тыс. руб. в расчете на 1 пациентку, а при отсутствии средств ПС — 21,72 тыс. руб. Таким образом, выгода на средства ПС у ВИЧ-инфицированных женщин, не планирующих беременность, составит 4,89 руб. дополнительно в расчете на 1 рубль бюджетных инвестиций.

Повышение доступности современных высокоэффективных средств планирования семьи среди ВИЧ-инфицированных пациентов позволило увеличить эффективность мероприятий по профилактике перинатального инфицирования и сократить количество незапланированных беременностей у женщин группы риска, сопровождающихся низкой приверженностью женщин к получению химиопрофилактики, большим процентом отказа от детей и высоким риском перинатального инфицирования детей.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемия ВИЧ во втором десятилетии ее развития в условиях мегаполиса среди женщин имеет сложные разнонаправленные тенденции: преобладающим путем инфицирования, в том числе беременных, стал половой путь в отличие от времени начала эпидемии, когда доминировал инъекционный путь у наркопотребителей. Доля полового пути инфицирования за последние три года у беременных достоверно увеличилась с 50,0% до 60,3% (р<0,001). Каждая четвертая ВИЧ-инфицированная женщина, родившая ребенка в Санкт-Петербурге, не является постоянным жителем города (внешняя и внутренняя миграция), что уменьшает возможность формирования приверженности к диспансеризации и лечению антиретровирусными препаратами, усложняет организацию помощи по перинатальной профилактике.

2. Особенностью развития эпидемии является двукратное увеличение количества беременных с продвинутыми стадиями ВИЧ-инфекции (4-я стадия заболевания) и необходимостью начала высокоактивной антиретровирусной терапии (р<0,05), что определяет важность медико-психологического сопровождения и поддержания приверженности к терапии после родов. Достоверно увеличилось количество ВИЧ-инфицированных беременных с вирусным гепатитом С и анемиями, осложняющими течение беременности, увеличивающими риск перинатального инфицирования, которым требуются дополнительное наблюдение и своевременная коррекция терапии.

3. Выявлено достоверное увеличение количества женщин, у которых ВИЧ-инфекция была диагностирована до наступления беременности, что определяет снижение сроков постановки женщин на диспансерный учет (р<0,001) и своевременное начало химиопрофилактики. Достигнутое снижение сроков начала химиопрофилактики (р<0,001), количества женщин, у которых ВИЧ-инфекция была выявлена в родах и в послеродовом периоде, увеличение охватом трехэтапной профилактикой и достижение низкого уровня РНК ВИЧ в крови у большинства женщин к концу III триместра беременности способствует снижению частоты перинатальной передачи ВИЧ.

4. Большинство ВИЧ-инфицированных женщин не имеют ограничений по применению современных методов планирования семьи. Установлено, что выбор высокоэффективных методов контрацепции ассоциируется с положительным опытом использования гормональных контрацептивов в прошлом, планированием беременности в будущем, нахождением женщины в послеродовом периоде и отсутствием использования презервативов в течение последнего года.

5. У ВИЧ-инфицированных женщин применение гормональных методов контрацепции не оказывает влияния на уровень С04-лимфоцитов в крови, но ассоциируется с более высоким уровнем РНК ВИЧ в цервиковагинальном содержимом, что может определять повышенный риск инфицирования полового партнера и требует дополнительного использования барьерной контрацепции.

6. Частота преждевременных родов в группе ВИЧ-инфицированных беременных женщин составляет 17,1%, а в группе, где произошло перинатальное инфицирование — 43,9%. Группа ВИЧ-инфицированных женщин с преждевременными родами характеризовалась достоверно более высоким содержанием РНК ВИЧ в крови и меньшим количеством С04-лимфоцитов при постановке на учет по беременности и перед родами по сравнению с группой женщин, родивших в срок. Частота преждевременных родов достоверно увеличивается при наличии искусственных прерываний беременности в анамнезе ВИЧ-инфицированных женщин и активном потреблении инъекционных наркотических средств в течение беременности. Срок начала

химиопрофилактики при беременности не влияет на частоту преждевременных родов.

7. Изучение причин перинатального инфицирования ВИЧ показало, что основными факторами заражения являются: высокое содержание РНК ВИЧ в крови матери накануне родов (р<0,001), отсутствие химиопрофилактики при беременности (84,2%, р<0,001), в родах и у новорожденных, большая доля беременных-наркопотребительниц. Группа ВИЧ-инфицированных беременных, заразивших детей ВИЧ, характеризуется высокой частотой преждевременных родов и длительного безводного промежутка (54,4%).

8. Высокий уровень содержания РНК ВИЧ в крови и нижних половых путях женщин репродуктивного возраста определяет высокую вероятность инфицирования при незащищенных половых контактах. Уровень РНК ВИЧ в крови достоверно коррелирует с количеством вируса в цервиковагинальном содержимом. Концентрация РНК ВИЧ в крови менее 7 тысяч копий/мл у 86% женщин ассоциирована с неопределяемым уровнем РНК ВИЧ в цервиковагинальном содержимом, однако в 14% случаев такая взаимосвязь отсутствует, и количество вируса в нижних половых путях возрастает до 10 тысяч копий/мл, что обусловливает высокую опасность инфицирования.

9. Обосновано раннее назначение антиретровирусной терапии ВИЧ-инфицированным женщинам при повышении уровня РНК ВИЧ в крови более 50 тысяч копий/мл, что соответствует количеству вируса в цервиковагинальном содержимом более тысячи копий/мл у 74% пациенток. Подавление репликации ВИЧ при назначении высокоактивной антиретровирусной терапии ассоциируется с неопределяемым уровнем РНК ВИЧ в цервиковагинальном содержимом у 95,6% женщин, способствует снижению риска инфицирования половым путем и может являться определяющим фактором противодействия распространению эпидемии ВИЧ.

10. Интеграция программы планирования семьи в систему оказания медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным женщинам является значимым методом ограничения распространения ВИЧ-инфекции. Гарантированная доступность безопасных и эффективных средств контрацепции, а также увеличение охватом трехэтапной трехкомпонентной профилактикой являются важными экономически обоснованными мерами противодействия перинатальной передаче ВИЧ, обеспечивающими значительное сокращение бюджетных расходов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В рамках программ диспансерного наблюдения целесообразно предусмотреть тестирование на ВИЧ-инфекцию и скрининг женщин с целью раннего выявления заболевания до наступления беременности.

2. В процессе проведения эпидемиологического наблюдения необходимо обеспечить обязательное обследование на ВИЧ-инфекцию партнеров всех беременных женщин с отрицательным ВИЧ-статусом для снижения вероятности инфицирования женщин в период беременности и кормления грудью с целью уменьшения рисков заражения ребенка.

3. Рекомендуется направлять ВИЧ-инфицированных женщин, не заинтересованных в беременности, в Центр СПИД для проведения консультирования вопросам по планирования семьи и получения средств контрацепции. Необходимо обеспечить консультирование ВИЧ-инфицированных женщин репродуктивного возраста по вопросам планирования семьи и выбору метода контрацепции во всех учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь ВИЧ-инфицированным пациенткам.

4. У ВИЧ-инфицированных женщин крайне важно планировать беременность с учетом состояния иммунитета, вирусной активности ВИЧ, соматического здоровья, социального благополучия и других факторов. Наступление беременности оправдано на фоне низкой вирусной нагрузки ВИЧ, отсутствии иммунодефицита и клинических проявлений прогрессирования заболевания.

5. Для уменьшения опасности заражения полового партнера рекомендовать всем ВИЧ-инфицированными женщинам, применяющим гормональные контрацептивы, даже при низких значениях содержания РНК ВИЧ в крови в обязательном порядке дополнительно использовать барьерные методы контрацепции.

6. В случае первичного выявления ВИЧ-инфекции у беременных женщин лечебно-профилактическим учреждениям, осуществлявшим диагностику, необходимо обеспечить преемственность наблюдения пациентки в Центре СПИД. Рекомендовать районным социальным службам обеспечить медико-социальное сопровождение ВИЧ-инфицированных беременных женщин и родильниц из группы риска по потреблению психоактивных веществ.

7. С учетом высокой частоты преждевременных родов у ВИЧ-инфицированных женщин мероприятия по профилактике перинатального инфицирования ВИЧ целесообразно дополнить своевременной диагностикой угрозы преждевременных родов и комплексом лечебно-профилактических мероприятий.

8. Учитывая высокую частоту повторных родов с небольшим интергенетическим интервалом можно рекомендовать беременным ВИЧ-инфицированным женщинам с количеством СВ4-лимфоцитов менее 500 клеток/мкл продолжить прием антиретровирусных препаратов после родов, что позволит осуществить последовательную комплексную антиретровирусную терапию и избежать смены препаратов.

9. В связи с высоким риском прекращения приема антиретровирусных препаратов новорожденные социально-дезадаптированных ВИЧ-инфицированных матерей должны сразу переводиться из родильных домов в детские городские больницы для проведения расширенной химиопрофилактики и полученга первых результатов обследования на ВИЧ-инфекцию.

10. В регионах должно быть предусмотрено обеспечение детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, заменителями грудного молока для исключения грудного вскармливания и предотвращения инфицирования ребенка после родов.

11. С целью ограничения распространения ВИЧ-инфекции половым путем рекомендуется назначение высокоактивной антиретровнрусной терапии ВИЧ-инфицированным женщинам при уровне РНК ВИЧ в крови выше 50 тысяч копий/мл, что соответствует опасному содержанию вируса в цервиковагинальном содержимом.

СПИСОК НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Акатова, Н. Ю. Внедрение услуг по планированию семьи в систему оказания помощи ВИЧ-инфицированным женщинам / Н. Ю. Акатова, А. В. Самарина, Н. А. Беляков, Е. В. Степанова [и др.] // Материалы III Конференции по вопросам ВИЧ / СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии: сборник тезисов. М., 28-30 октября, 2009. — М., 2009.

— Т. 1, —С. 50-51.

2. Акатова, Н. Ю. Условия успешного внедрения услуг по планированию семьи в систему оказания помощи ВИЧ-инфицированным женщинам / Н. Ю. Акатова, А. В. Самарина, Н. А. Беляков [и др.] // Женщина, ребенок и ВИЧ: материалы международного конгресса / ред. Н. А. Беляков. СПб., 8-10 октября 2012 г. — СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2012, —С. 15.

3. Беляков, Н. А. Половой путь передачи ВИЧ в развитии эпидемии / Н. А. Беляков, Т. Н. Виноградова, А. В. Самарина, Е. Б. Ястребова // Женщина, ребенок и ВИЧ / ред. Н. А. Белякова, Н. Ю. Рахманина, А. Г. Рахманова. — 2-е изд. — СПб.:Балтийский медицинский образовательный центр, 2012. — С. 45-67.

4. Булеков, И. С. Особенности ведения ВИЧ-инфицированных беременных женщин, зависимых от психоактивных веществ / И. С. Булеков, А. В. Самарина // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.

— 2012. — Т. 4, № 1. — С. 32-42.

5. Булеков, И. С. Ведение беременных женщин, зависимых от психоактивных веществ / И. С. Булеков, А. В. Самарина // Оказание помощи женщинам и детям с ВИЧ-инфекцией / ред. Н. А. Беляков,

А. В. Самарина. — СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2013, —С. 51-67.

6. Мартиросян, М. М. Особенности папилломовирусной инфекции шейки матки у ВИЧ-инфицированных женщин в Санкт-Петербурге / М. М. Мартиросян, Д. А. Ниаури, Е. В. Степанова, А. В. Самарина // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. — 2012. — Т. 4, № 1. — С. 51-57.

7. Мартиросян, М. М. Факторы риска развития дисплазии и рака шейки матки у ВИЧ-инфицированных женщин в Санкт-Петербурге / М. М. Мартиросян, Д. А. Ниаури, Е. В. Степанова, А. В. Самарина // Журнал акушерства и женских болезней. — 2012. — Т. LXI, № 1. — С. 33-37.

8. Оказание помощи женщинам и детям с ВИЧ-инфекцией / ред. Н. А. Беляков, А. В. Самарина. — СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2013. — 166 с. — (Медицинский тематический архив).

9. Рахманова, А.Г. Организация и результат медико-социальной помощи женщинам и детям, живущим с ВИЧ / А. Г. Рахманова, Е. Б. Ястребова, А. В. Самарина // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. — 2012. — Т. 4, № 1. — С. 9-20.

Ю.Рахманова, А. Г. Беременность и ВИЧ-инфекция / А. Г. Рахманова, А. В. Самарина, Е. Б. Ястребова // Вирус иммунодефицита человека — медицина: руководство для врачей / ред. Н. А. Беляков, А. Г. Рахманова.

— 2-е изд. — СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2011, —С. 369-391.

П.Рахманова, А. Г. Медико-социальная помощь женщинам и детям, живущим с ВИЧ / А. Г. Рахманова, Е. Б. Ястребова, А. В. Самарина // Оказание помощи женщинам и детям с ВИЧ-инфекцией / ред. Н. А. Беляков, А. В. Самарина. — СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2013. — С. 119-132.

12.Ревзина, Н. Отношение ВИЧ-инфицированных женщин к будущей беременности и факторы, влияющие на желание родить ребенка / Н. Ревзина, М. Вайтман, Д.Киссин, А. В. Самарина [и др.] // Материалы III конференции по вопросам ВИЧ/ СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии: сборник тезисов. М., 28-30 октября 2009. — М., 2009.

— Т. 1. — С. 69-70.

13.Самарина, A.B. Анализ концентраций РНК ВИЧ в крови и цервиковагинальном секрете в популяции ВИЧ-1А инфицированных женщин Санкт-Петербурга / А. В. Самарина, Н. Е. Дементьева, 3. Н. Лисицина, А. Г. Рахманова, Н. А. Беляков // Медицинский академический журнал. —2013, —Т. 13, №4, —С. 77-87.

14.Самарина, А. В. Выбор метода контрацепции ВИЧ-инфицированными женщинами / А. В. Самарина, Н. Ю. Акатова, М. К. Уайтман [и др.] //

Оказание помощи женщинам и детям с ВИЧ-инфекцией / ред. Н. А. Беляков, А. В. Самариной. — СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2013. — С. 2Ь-\2.

15.Самарина, A.B. Основные причины передачи ВИЧ от матери ребенку / А. В. Самарина, Е. Б. Ястребова, А. Г. Рахманова [и др.] // Оказание помощи женщинам и детям с ВИЧ-инфекцией / ред. Н. А. Беляков, А. В. Самарина. — СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2013. —С. 80-91.

16.Самарина, А. В. Результаты и перспективы мероприятий, направленных на снижение перинатального инфицирования ВИЧ / А. В. Самарина, Е. Б. Ястребова, М. М. Мартиросян, В. В. Рассохин // Журнал инфектологии. — 2013. — Т. 5, № 4. — С. 91. — (Материалы Всероссийского ежегодного конгресса «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика», 8 октября 2013 г., Санкт-Петербург, Россия).

17.Самарина, А. В. Факторы выбора метода контрацепции ВИЧ-инфицированными женщинами / А. В. Самарина, Н. Ю. Акатова, М. М. Мартиросян [и др.] // Материалы III Конференции по вопросам ВИЧ/ СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии: сборник тезисов. М., 28-30 октября 2009. — М., 2009. — Т. 1. — С. 71-72.

18.Самарина, А. В. Ведение женщин, химиопрофилактика и ВААРТ в период беременности / А. В. Самарина, Н. В. Сизова // Женщина, ребенок и ВИЧ / ред. Н. А. Беляков, Н. Ю. Рахманина, А. Г. Рахманова. — 2-е изд. — СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2012. — С. 204224.

19. Самарина, А. В. Динамика и анализ причин передачи ВИЧ от матери к ребенку в Санкт-Петербурге / А. В. Самарина, Е. Б. Ястребова, А.Г. Рахманова, Ю. А.Тнхонова [и др.] // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. — 2012. — Т. 4, № 3. — С. 9-18.

20. Самарина, А. В. Эффективность химиопрофилактики и исследование фармакорезистености у ВИЧ-инфицированных беременных женщин / А. В. Самарина, М. М. Мартиросян, И. В. Сизова [и др.] // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. — 2012. — Т. 4, № 3. — С. 28-35.

21.Самарина, A.B. Содержание ВИЧ в цервиковагинальном секрете у ВИЧ-инфицированных женщин / А. В. Самарина, И. Е. Дементьева, 3. Н. Лисицина [и др.) // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. — 2013. — Т. 5, № 3. — С. 24-34.

22. Самарина, А. В. Сравнение показателей вирусной нагрузки в плазме крови и цервиковагинальном содержимом ВИЧ-инфицированных женщин при использовании различных методов планирования семьи

/ А. В. Самарина, 3. Н. Лисицина, М. INI. Мартиросян [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. — 2013. — Т. LXII, № 4. — С. 48-55.

23.Самарина, А. В. Фармакорезистентность и эффективность химиопрофилактики у ВИЧ-инфицированных беременных женщин / А. В. Самарина, М. М. Мартиросян, Н. В. Сизова [и др.] // Оказание помощи женщинам и детям с ВИЧ-инфекцией / ред. Н. А. Беляков, А. В. Самарина. — СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2013, —С. 92-102.

24.Самарина, А. В. Оказание медицинской и социально-психологической помощи женщинам на этапах планирования семьи, беременности и после родов / А. В. Самарина, А. Г. Рахманова, Н. Ю. Акатова, М. М. Мартиросян // ВИЧ-медикосоциальная помощь: руководство для специалистов / ред. Н. А. Беляков. — СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2011. — С. 109-157.

25.Самарина, А. В. Родовспоможение у женщин с ВИЧ. Профилактика заражения плода и ребенка в родах / А. В. Самарина, Н. В. Вартапетова, А. В. Карпушкина // Женщина, ребенок и ВИЧ / ред. Н. А. Беляков, Н. Ю. Рахманина, А. Г. Рахманова. — 2-е изд. — СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2012. — С. 225-239.

26. Самарина, А. В. Факторы, определяющие выбор метода контрацепции у ВИЧ-инфицированных женщин / А. В. Самарина, Н. Ю. Акатова, М. К. Уайтмэн, Д. М. Киссин, К. М. Кэртис, П. А. Марчбэнкс, Д. Дж. Джэмисон, М. М. Мартиросян, И. Ревзина, С. Д. Хиллис // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. — 2012. — Т. 4, № 1. — С. 57-68.

27.Самарина, А. В. Оценка эффективности затрат на проведение профилактики перинатального инфицирования ВИЧ и программ планирования семьи среди ВИЧ-инфицированных женщин / А. В. Самарина, А. В. Рудакова // Эффективное управление рисками ради жизни: материалы IV конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии. 12-13 мая 2014 года, М., — М., 2014. — С. 275.

28.Самарина, А. В. Работа с детьми / А. В. Самарина, JI. Г. Тарита, Ю. А. Тихонова, Е. Б. Ястребова // ВИЧ — медико-социальная помощь: руководство для специалистов / ред. Н. А. Беляков. — СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2011. — С. 109-157.

29. Самарина, A.B. Оценка эффективности затрат на проведение профилактики перинатального инфицирования ВИЧ и программ планирования семьи среди ВИЧ-инфицированных женщин / А. В. Самарина // Журнал инфектологии. — 2014. — Т. 6, № 1. — С. 78-83.

30.Самарина, А. В. Содержание РНК ВИЧ в парных образцах «кровь-цервиковагинальный секрет» в популяции ВИЧ-инфицированных женщин Санкт-Петербурга / А. В. Самарина, 3. Н. Лисицина, Н. Е.Дементьева, Н. А. Беляков // Эффективное управление рисками ради жизни: материалы IV конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии. 12-13 мая 2014 года, М., — М., 2014. — С. 159.

31.Самарина, A.B. Клинико-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфицированных беременных женщин, родивших детей в Санкт-Петербурге / А. В. Самарина, Н. А. Беляков // ВИЧ-инфекция и иммуиосупрессии. — 2014. — Т. 6, № 2. — С. 7-24.

32.Сафонова, П. В. Употребление алкоголя и приверженность к ВААРТ среди ВИЧ-инфицированных женщин репродуктивного возраста / П. В. Сафонова, Т. Н. Виноградова, О. А. Клиценко [и др.] // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. — 2013. — Т. 5, № 2. — С. 42-52.

33.Сизова, И. В. Назначение антнретровирусной терапии женщинам в различные периоды жизни / Н. В. Сизова, А. В. Самарина, Г. А. Ефимов // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. — 2013. — Т. 5, № 3. — С. 34—42.

34.Степанова, Е. В. Риски заражения плода и ребенка ВИЧ / Е. В. Степанова, А. В. Самарина, Н. В. Сизова, Н. Е. Дементьева, М. М. Мартиросян // Женщина, ребенок и ВИЧ / ред. Н. А. Беляков, Н. Ю. Рахманина, А. Г. Рахманова. — 2-е изд. — СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2012. — С. 99-126.

35.Ястребова, Е. Б. Комплексный подход к оказанию медико-социальной помощи женщинам и детям с ВИЧ-инфекцией / Е. Б. Ястребова, В. Е. Жолобов, А. Г. Рахманова, О. В. Кольцова, А. В. Самарина // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. — 2011. — Т. 3, № 1. — С. 47-51.

36.Ястребова, Е. Б. Клинико-нммунологическая и вирусологическая характеристика ВИЧ-инфицированных женщин, родивших детей / Е. Б. Ястребова, А. Г. Рахманова, А. В. Самарина // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессип. — 2011. — Т. 3, № 3. — С. 35-39.

37.Ястребова, Е. Б. Анализ клинико-эпидемнологических характеристик ВИЧ-инфицированных детей в Санкт-Петербурге / Е. Б. Ястребова, А. В. Самарина // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. — 2014. — Т. 6, № 2. — С. 74-79.

38.Ястребова, Е. Б. Беременность и ВИЧ / Е. Б. Ястребова, Н. В. Сизова, А. В. Самарина // Женщина, ребенок и ВИЧ / ред. Н. А. Беляков, Н. Ю. Рахманина, А. Г. Рахманова. — 2-е изд. — СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2012. — С. 146-179.

39.Ястребова, Е. Б. Показатели иммунитета и вирусной активности у ВИЧ-инфицированых женщин, родивших детей / Е. Б. Ястребова,

А. Г. Рахманова, А. В. Самарина // Оказание помощи женщинам и детям с ВИЧ-инфекцией / ред. Н. А. Беляков, А. В. Самарина. — СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, — 2013. — С. 103-108.

40.Akatova, N. Sustainability of family planning services integrated into clinical services for HIV-positive women / N. Akatova, A. Samarina, M. Whiteman [et al.] // 19th International AIDS Conference: abstract, July 22-27, 2012. -Washington, 2012. - MOPE513.

41. Akatova, N. Integration of family planning services for HIV-infected women / N. Akatova, N. Belyakov, A. Samarina, E. Stepanova [et al.] // AIDS 2010 — XVIII International AIDS Conference: abstract, Vienna, 18-23 July 2010. — Vienna. - THPDD204.

42.Baran, R. W. Correlation of access to care, VL, and CD4 count with health-related quality of life (HRQoL) in HIV-1 Infected women: access support better outcomes / R. W. Baran, I. Cassetti, J. K. Madruga, A.V.Samarina [et al.] // Annual HIV in the American Congress: abstract, 8-10 May, 2014. —Rio de Janeiro, 2014, —0215.

43.Hillis, S. Influence of hormonal contraceptive use on HIV disease progression and immune function among women living with HIV in St.Petersburg, Russia / S. Hillis, N. Akatova, M. Whiteman, A.V.Samarina [et al.] // 19th International AIDS Conference, July 22-27 2012, Washington, USA. Abstract MOPE 167.

44. Samarina, A. V. Access to modern contraception among HIV-infected women receiving clinical care / A. V. Samarina, M. Whiteman, D. Kissin [et al.] // AIDS 2010 — XVIII International AIDS Conference, Vienna, 18-23 July 2010. Abstract THPE0640.

45.Samarina, A. V. Clinical and epidemiological characteristics of HIV-infected pregnant women / A. V. Samarina, V. V. Rassokhin // 6th IAS Conference on HIV pathogenesis treatment and prevention: abstract, 2011. — Rome, 2011. — CDC040.

46. Samarina, A. V. Reasons of failure to prevent mother-to-child transmission of HIV among Russian women / A. V. Samarina, E. B. Yastrebova, Y. A. Tichonova [et al.] // 19th International AIDS Conference: abstract, July 22-27 2012. - Washington, 2012. - WEPE179.

47. Yastrebova, Ye. B. CNS lesions in YlV-infected children left without parenteral care / Ye. B. Yastrebova, Yu. A. Tikhonova, I. A. Abramova, A.V.Samarina // III International symposium interactions of nervous and immune systems in health and disease. — S.-Petersburg, 2011. — P. 73-74.

48. Whiteman, M. Determination of contraceptive choice among women vyith HIV / M. Whiteman, D. Kissin, A.V. Samarina [et al.]// AIDS. — 2009. — Vol. 23, N 1, —P. 47-54.

49.Whiteman, M. Pregnancy risk among HIV-positive women using longer-acting contraception / M. Whiteman, A. Samarina, N. Akatova [et al.] // 19th International AIDS Conference: abstract, July 22-27, 2012. — Washington, 2012. — MOPE312.

Подписано в печать «16» октября 2014 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,3. Тираж 100 экз. Заказ №44900

Типография «Восстания -1» 191036, Санкт-Петербург, Восстания, 1.