Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Формирование вариантов общей анестезии с учетом их влияния на антиноцицептивную систему(клинико-экспериментальное исследование)

О

На правах рукописи

Эль-Даур Ахмед

ФОРМИРОВАНИЕ ВАРИАНТОВ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ С УЧЕТОМ ИХ ВЛИЯНИЯ НА АНТИНОЦИЦЕПТИВНУЮ СИСТЕМУ (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ).

14.00.37- Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2002 год

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Женило В.М.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

доктор медицинских наук, профессор Овсянников В.Г.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Заболотских И.Б. доктор медицинских наук, профессор Эстрин В.В.

ВЕДУЩЯЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Воронежская государственная медицинская академия им. Бурденко H.H.

Защита состоится «,/^Х.» мая 2002 г в «.У^?.» часов на заседании диссертационного совета Д208.082.05 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан и./хТ.» апреля 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент В. А. Шовкун

/ о

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

1. ЬУЕТ- период изгнания

2. Бц - соматосенсорная зона коры головного мозга

3. \ФЬ - вентропостериолатеральное ядро таламуса

4. АД - артериальное давление

5. АНЦ-антиноцицептивная система

6. Б ЯШ - большое ядро шва

7. ВП - вызванные потенциалы (ЗВП - зрительные вызнанные потенциалы)

8. ИБС - ишемическая болезнь сердца

9. ИВЛ - искусственная вентиляция легких

10. ИНБ - индекс напряжения регуляторных систем Баевского

11. МОС - минутный объем сердца

12. ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

13. ОЦК - объем циркулирующей крови

14. РЕР - период напряжения

15. ССС - сердечно-сосудистая система

16. СИ - сердечный индекс

17. ССВП - соматосенсорный вызванный потенциал

18. СТГ - соматотропный гормон

19. У И - ударный индекс

20. УО - ударный объем

21. ЦНС - центральная нервная система

22. ЦСВ - центральное серое околоводопроводное вещество

23. ЧДЦ - частота дыхательных движений

24. ЧСС - частота сердечных сокращений

25. ЭКГ-электрокардиограмма

26. ЭКОР - электрокортикограмма

27. ЭЭГ - электроэнцефалограмма

28. ЯШ-ядра шва

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Не вызывает сомнения тот факт, что на современном этапе развития медицинской науки прогресс в хирургии невозможен без опережающего прогресса в анестезиологии. Одним из актуальных вопросов анестезии является разработка современных видов общей анестезии и объективных критериев эффективности наркоза и уровня анапгезии, амнезии. Во время хирургического вмешательства организм попадает в экстремальные условия и подвергается не только оперативной агрессии, но и влиянию на него различных медикаментозных препаратов, применяемых для осуществления анестезиологической защиты (В.М. Женило 2000).

Известно, что неадекватная анестезия в лучшем случае вызывает неприятные ощущения у пациента, в худшем приводит к развитию шока, что, конечно же, отрицательно сказывается на течении послеоперационного периода и результатах хирургического лечения в целом (М.Г. Ковалев, 1998).

С другой стороны, неоправданное применение высоких доз различных анестезиологических препаратов, само по себе, оказывает негативное влияние на организм и ткани пациента (C.B. Журавель, 1998).

Поэтому, цель всех анестезиологических мероприятий состоит в том, чтобы никогда не поддерживать более глубокий уровень анестезии, чем это необходимо, не допускать развитие патологических реакций, связанных с операционным стрессом.

В связи с вышеизложенным, понятна заинтересованность анестезиологов в разноплановых исследованиях, посвященных регуляции болевой чувствительности, развитию аналгезии, в основе которых лежит сложное взаимодействие ноци-цептивных и антиноцицептивных механизмов. Актуальным остается вопрос о разработке новых неинвазивных и эффективных методов для оценки адекватности интраоперационной защиты, работающих в реальном масштабе времени.

Именно поэтому многих исследователей и анестезиологов привлекают электрофизиологические методы.

Целью исследования явилась разработка оптимальных вариантов общей анестезии на основе экспериментального изучения состояния болевой и противоболевой систем организма.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить состояние болевой и противоболевой систем организма в норме и на фоне действия некоторых препаратов: пропофола, мидазолама, кетами-на и нейролептаналгезии.

2. Провести сравнительный анализ влияния некоторых вариантов общей анестезии на болевую и противоболевую систему.

3. Разработать принципы и подходы к определению адекватности анестезии с учетом анализа соматосенсорных вызванных потенциалов и изменений системой гемодинамики.

4. На основе изменения состояния болевой и противоболевой систем организма разработать оптимальные варианты общей анестезии при урологических и длительных оперативных вмешательствах в абдоминальной хирургии.

Научная новизна. В работе установлено, что электрическое раздражение центрального серого околоводопроводного вещества сопровождается торможением ноцицептивной активности других структур головного мозга.

В результате проведенных исследований установлено, что стимуляция ЦСОВ вызывает снижение интенсивности ноцицептивного потока на сегментарном уровне центральной нервной системы.

В работе впервые изучено влияние пропофола и мидазолама на ноцицептив-ную и антиноцицептивную системы организма. Установлено, что аналгетический эффект этих анестетиков развивается за счет угнетения биоэлектрической актив-

ности в коре и миндалине с активирующим воздействием ЦСОВ на нейроны спинного мозга. Мидазолам в большей степени угнетал ноцицептивную и анти-ноцицептивную системы, чем пропофол, и развитие анапгезии у него наступало преимущественно за счет прямого депрессивного воздействия на ЦНС.

Впервые выявлено, что максимальный аналгетический эффект во время наркоза достигался при хирургическом вмешательстве при условии, если сочетались механизмы подавления ноцицепции и активации антиноцицептивной системы.

Получены новые факты о том, что взаимоотношения между болевой и противоболевой системами в каждом варианте сбалансированной общей анестезии развивались индивидуально.

Аналгетический эффект разработанных вариантов общей анестезии обусловлен подавлением ноцицепции на уровне релейных структур передачи боли и активации антиноцицептивной системы.

Впервые установлено, что мониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов в сочетании с полиреографией и кардиоинтервалографией существенно повышает эффективность интраоперационной защиты пациента и позволяет уменьшить частоту развития осложнений в послеоперационном периоде.

Научно-практическая значимость работы. Результаты работы могут быть основой для разработки новых и совершенствования имеющихся вариантов комбинированного общего обезболивания для практического здравоохранения. На основании теоретических и экспериментальных данных в клиническую практику внедрены два варианта комбинированной обшей анестезии, обеспечивающих адекватную защиту пациента от хирургической агрессии при оперативных вмешательствах различной травматичности.

Внедрение результатов работы. Разработанные варианты проведения общего обезболивания внедрены в практику работы отделений анестезиологии и реаниматологии Ростовского государственного медицинского университета (РГМУ),

Областной больницы №2. Результаты исследования используются в преподавании на кафедре и курсе анестезиологии и реаниматологии РГМУ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Стимуляция центрального серого околоводопроводного вещества сопровождается активацией антиноцицептивной системы организма животных.

2. Степень развития аналгезии при воздействии изучаемых анестетиков зависит от механизма действия препаратов на антиноцицептивную и ноцицептивную системы организма.

Формирование аналгетического эффекта пропофола и мидазолама характеризуется наибольшим воздействием на кору и миндалину с активирующим воздействием ЦСОВ на нейроны спинного мозга. Однако, мидазолам в большей степени угнетал ноцицептивные и антиноцицептивные системы, чем пропо-фол, и развитие аналгезии у него наступало преимущественно за счет прямого депрессивного воздействия на ЦНС.

3. Влияние сочетания различных ингредиентов общей анестезии на состояние аналгезии, систему гемодинамики, вегетативную нервную систему и гормональный статус зависит от характера комбинации, а также от последовательности введения изучаемых препаратов.

4. Разработанные варианты общей анестезии обеспечивают адекватный уровень аналгезии, сохраняют центральные регуляторные механизмы организма, стабилизируя показатели гемодинамики, и способствуют процессам адаптации, обеспечивая достаточный уровень СТГ и р-эндорфина в крови.

Апробация работы. Результаты исследования и основные положения диссертации были обсуждены на совместном заседании кафедры патологической физиологии и курса анестезиологии и реаниматологии РГМУ, доложены на 52-ой, 53-ой и 55-ой итоговых конференциях РГМУ (1998, 1999,2001 года соответственно), 259-м заседании Федерации анестезиологов и реаниматологов Ростовской областной (2001 г.), I съезде анестезиологов и реаниматологов Юга России, а также

на научной конференции «Актуальные вопросы нейрофизиологии» (РГМУ-2002 г.) и Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2002 г.).

Публикации по результатам исследований

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав экспериментального и двух глав клинического разделов работы, заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстрирована 18 рисунками и 17 таблицами.

Указатель литературы включает 259 работы, из них 166 отечественных и 93 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Экспериментальный раздел. Для решения поставленных задач было проведено 5 серий опытов на кроликах породы Шиншилла, весом 2,5-3 кг. Всего в условиях хронического эксперимента было проведено 52 опыта. В первых трех сериях проведено изучение влияния ЦСОВ на болевую и противоболевую системы организма в исходном состоянии, на фоне пропофола и мидазолама. В остальных двух сериях исследованы различные варианты анестезиологических пособий, созданных на основе этих препаратов.

Для достижения поставленной цели за 2-3 суток до эксперимента кроликов .скальпировали под местной анестезией, а затем им вживляли электроды с помощью стереотаксического аппарата (СТА-5) Венгерского производства и атласа подкорковых структур кролика по Сойеру. Использовали биополярные электроды из нихромовой проволоки, которые фиксировали на кости черепа быстроотверде-вающей пластмассой «Нарокрил». В конце эксперимента положение концов подкорковых электродов маркировали пропусканием через них постоянного тока 3-5

мА в течение 30 секунд. Для фиксации мозга использовали 10% раствор формалина. В дальнейшем положение электродов устанавливали гистологически на серии фронтальных срезов мозга, окрашенных по методу Ниссля. Биоэлектрическую активность в болевых и противоболевых структурах головного мозга регистрировали с помощью аппарата «Полиграф-02» фирмы РЭМА г. Львов. Изучение механизма восходящего и нисходящего влияния ЦСОВ на ЦНС в исходном состоянии и на фоне анестетиков (пропофол, мидазолам), а также некоторых вариантов общей анестезии проводилась аппаратом ЭСУ-2,. для чего осуществлялась прямая стимуляция ЦСОВ через электрод прямоугольным импульсным током (2-10 вольт, частота 10 Гц., длительность импульса 1мс) с продолжительностью стимуляции 1-2 секунды. Критерием восходящего активирующего влияния ЦСОВ являлась минимальная величина тока, при разряжении которой в коре 811, миндалине и \ФЬ- таламуса на ЭЭГ наблюдалась реакция десинхронизации или «ритм напряжения» как у бодрствующих животных, так и на фоне отдельных анестетиков и вариантов общей анестезии. Оценку действия анестетиков и их комбинированных форм на антиноцицептивные структуры проводили путем сравнения величины и длительности пороговых реакций у интактных кроликов и кроликов, находящихся под воздействием анестетиков и вариантов наркоза. Нисходящее тормозное влияние ЦОСВ на спинной мозг определяли по величине моторного ответа. Затем производилось воздействие анестетиками или вариантами наркоза и через 2 секунды вторым каналом ЭСУ-2 осуществляй пороговое электрическое раздражение сухожилия. В дальнейшем сравнивали величины обоих моторных ответов спинного мозга у бодрствующих животных и находящихся под действием анестетиков или вариантов наркоза.

Клинический раздел. Основой клинического раздела работы послужили материалы исследований, проведённые у 126 больных обоего пола, перенёсших оперативное вмешательство в условиях одного из двух вариантов общей анестезии. Возраст пациентов колебался от 20 до 83 лет. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от травматичности оперативного вмешательства и соответ-

ствующего варианта анестезиологического пособия. В первой группе - это были операции урологического характера, а во второй - они выполнялись на органах брюшной полости (резекция сигмавидной кишки, резекция желудка, экстирпация прямой кишки, экстирпация матки и придатков, радикальная цистпростатэктомия, холицистоэкгомия). По первому варианту оперировано 79 больных, а по второму - 47 пациентов.

Кроме основной патологии 78,2% больных имели различные сопутствующие заболевания: ИБС - 18,9% пациентов, артериальная гипертензия - 68,9% и хронические заболевания легких - 7,2%.

Степень анестезиологического риска определялась по классификации В.А. Гологорского и составила в первой группе IIA - ШБ, а во второй группе IIB -IIIB.

Методика функциональных исследований в клинике. Состояние системы кровообращения оценивали при помощи полиреографии, используя комплексный анализ периферических и центральных реограмм, кардиоинтервалографии на аппарате «Кентавр 1А», разработанном НИИ «Полет».

Реакция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, отражающей функциональную сопряженность нервных и гуморальных компонентов центральной регуляции организма, использована для оценки степени стрессорного воздействия и антистрессорных реакций. Радиоиммунным методом с использованием стандартных наборов изучена динамика концентрации биологически активных веществ в крови: СТГ, кортизола и ß - эндорфина. Мониторинг уровня аналгезии проводили с помощью соматосенсорных вызванных потенциалов на аппарате «Medelec Sapphire II 4МЕ». Регистрирующие электроды устанавливали: активный в точке Cz (вертекс), референтынй в Сз или С4 и заземляющий помещали в точку Fz.

Сначала определяли порог болевого ощущения, затем производили стимуляцию прямоугольным импульсным током длительностью 1 мс с частотой 5 им-

пульсов в секунду. Интенсивность импульса составила 110 -120% порога болевого ощущения. Количество стимулов для одного усреднения было- 512. Полоса частот составила 2-100 Гц. Эпоха анализа была в течение - 50 мс.

Анализировались латентные периоды и амплитуды трех основных компонентов первичного комплекса ССВП (компоненты - Ni9, Р2з, N32).

Исследование параметров системной гемодинамики, тонуса вегетативной нервной системы, концентрации БАВ и уровня аналгезии проводили на следующих этапах: 1- до операции (исходный фон); 2- после вводного периода анестезии; 3- на этапе кожного разреза; 4- на наиболее травматических этапах операции и 5- после выхода из наркоза.

Полученные в ходе исследования данные были подвергнуты статистической обработке на ЭВМ IBM PC АТ-586 по программам Statgraph и MicroSoft Excel 97. Достоверность данных оценивалась с использованием непараметрических критериев Вцпконсона.

Методики анестезиологического пособия.

Премедикация проводилась по стандартной методике: на ночь накануне операции назначали тазепам 0,1-0,2 мг/кг в сочетании с димедролом 0,3-0,5 мг/кг внутримышечно. За 20-30 минут до наркоза внутримышечно вводили атропин 0,01 мг/кг, димедрол 0,3 мг/кг и промедол - 0,1-0,3 мг/кг. При плановых урологических операциях умеренной травм этичности нами проведено 79 анестезиологических пособий с использованием пропофола, кетамина, дроперидола и фентани-ла. Во всех случаях гипнотический эффект поддерживался в течении всей операции внутривенным капельным введением пропофола. Вводный наркоз осуществлялся пропофолом в дозе 1,0-1,5 мг/кг с кетамином. После введения листенона (2 мг/кг) производили интубацию трахеи и начинали ИВЛ воздушно-кислородной смесью в режиме умеренной гипервентиляции. Миоплегия поддерживалась введением ардуана 0,03-0,05 мг/кг. Индукция в наркоз осуществлялась путем введения дроперидола 0,1-0,2 мг/г, фентанила 3-5 мкг/кг и кетамина 0,8-1,0 мг/кг. Под-

держание анестезии при длительных операциях осуществлялось повторным введением кетамина через 20-30 минут, гипнотический эффект поддерживали про-пофолом внутривенно капельно. Повторные дозы препаратов составляли 1/2 от начальных.

При длительных и травматических абдоминальных операциях нами проведено 47 анестезий, основанных на применении клофелина, дормикума, кетамина, фентанила и дроперидола. Премедикация осуществлялась по выше указанной методике, но с дополнительным включением клофелина 0,001-0,0013 мг/кг внутривенно и диклофенака натрия 0,75 мг/кг внутримышечно на операционном столе. Вводный период осуществлялся мидазоламом 0,15-0,2 мг/кг и кетамином 1-1,5 мг/кг внутривенно. Интубацию трахеи выполняли после внутривенного введения листенона 1,5-2 мг/кг. ИВ Л производили воздушно-кислородной смесью на фоне кураризации ардуаном в 0,03-0,05 мг/кг. Потенцирование анестезии осуществлялось повторным введением кетамина, мидозалама в 1/2 первичной дозы, а также внутривенным введением фентанила 3-5 мкг/кг/30 минут и дроперидола 0,06 ± 0,0007 мг/кг. Дополнительное введение клофелина при необходимости выполнялось через три часа после начала операции подкожно в дозе 0,0003 мг/кг. При необходимости раннего восстановления сознания применяли флумазенил в дозе 0,2 мг, а затем по 0,1 мг каждую минуту до пробуждения.

Таблица 1.

Дозы препаратов, вводимых больным при первом варианте комбинированной общей анестезии.

№ п/п Препараты Индукционная доза, мг/кг За первый час операции, мг/кг Общие дозы, мг/кг/час

1. Пропофол 2,0 ±0,012 5,3 ±0,02 4,6 ±0,03

2. Кетамин 1,36 ±0,02 1,7 ±0,05 1,4 ±0,04

3. Дроперидол 0,14 ±0,04 0,09 ±0,002 0,06 ± 0,007

4. Фентанил 0,005 ± 0,0007 0,004 ± 0,0008 0,004 ± 0,0006

Таблица 2.

Дозы препаратов, вводимых больным при втором варианте комбинированной общей анестезии.

№ п/п Препаратуы Индукционная доза, мг/кг - За первый час операции, мг/кг Общие дозы, м г/кг/ч ас

1. Мидазолам 0,29 ± 0,024 0,21 ±0,019 0,09 ± 0,02

2. Кетам ин 1,31 ±0,024 1,4 ±0,03 0,91 ±0,021

3. Клофелин 0,011 ±0,0003 0,001210,0002 0,0007 ± 0,0001

4. Флумазенил - - 0,004 ± 0,0009

5. Фентанил 0,004 ± 0,0005 0,0045 ± 0,0007 0,0039 ±0,0008

6. Дроперидол 0,061 ±0,007 0,05 ± 0,006 0,06 ± 0,004

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Влияние некоторых анестетиков на болевую и противоболевую системы организма животных.

Стимуляция ЦСОВ у бодрствующих кроликов в коре S» вызывала на ЭЭГ реакцию "десинхронизации" длительностью 2,83 ± 0,12 сек., в миндалине отмечалась активность частотой 7-8 Гц, амплитудой 30-45 мкВ и длительностью реакции - 2,62 ± 0,3 сек. В VPL ядре таламуса наблюдали ритм 6-8 Гц с амплитудой 60-70 мкВ и реакцией активации в течении 3,57 ±0,18 сек., а в большом ядре шва регистрировался ритм частотой 10-12 Гц, амплитудой 1000 -1200 мкВ и длительностью реакции десинхронизации 2,9 ±0,14 сек.

Нисходящее влияние на спинной мозг при стимуляции ЦСОВ сопровождалось уменьшением амплитуды сухожильного рефлекса на 43,12 ± 0,18%, т.е. ЦСОВ оказывало восходящее и нисходящее тормозное воздействие на структуры спинного и головного мозга. Мидазолам в дозе 0,12 мг/кг вызвал наибольшие из-

менения в коре и миндалине и в меньшей степени в VPL ядре таламуса и большом ядре шва.

Судорожные элементы были представлены группами острых волн и волн «волна-пик», «пик-волна» частотой 12 Гц и амплитудой 300 мкВ. В миндалине регистрировалась смешанная активность, представленная медленными волнами частотой 1-2 Гц и амплитудой до 400 мкВ. В VPL ядре таламуса регистрировались медленные волны в диапазоне от 2 до 4 Гц и амплитудой 300 мкВ, а в ядре шва отмечалось уменьшение амплитуды и частоты биоэлектрической активности по сравнению с фоном.

Внутривенное введение мидазолама при стимуляции ЦСОВ вызвало уменьшение длительности реакции десинхронизации в коре Sil на 15,2 ± 1,12, в миндалине - на 23,7 ± 1,23% и в VPL ядре таламуса - на 13,2, ± 1,1%. В большом ядре шва (БЯШ) длительностью реакции десинхронизации увеличилась на 27,6 ± 2,1%. В тоже время пороговая реакция при стимуляции сухожилия увеличилась в 2,98 раза, а величина ответа уменьшилась в 2,2 раза.

Таким образом, величина болевой пороговой реакции увеличилась на 207,5 ± 7,34% за счет подавления специфической и неспецифической ноцицептивных систем с сохранением активности собственной противоболевой системы животных.

Внутривенное введение пропофола в дозе 3-5 мг/кг на первых 2 минутах исследования во всех структурах вызвало судорожную активность по типу «пик-волна» и острых волн на фоне преобладания высокоамплитудного ритма от 150500 мкВ, с частотой 2-4 Гц. Наиболее выраженные изменения были зарегистрированы в коре Sil, миндалине и ядрах шва. В конце пятой минуты происходило повышение порога корковой ЭЭГ - реакции при раздражении ЦСОВ в 1,8 раза. На 12-15 минутах формировался устойчивый ритм во всех структурах головного мозга, а на 19-20 минутах регистрировался ритм ближе к фоновому.

Изучение восходящего и нисходящего влияния ЦСОВ на различные структуры головного мозга показали, что реакция активации в коре и миндалине сменились на реакцию десинхронизации и составили 5,97 ± 0,18 и 4,1 ± 0,1 секунды соответственно. В БЯШ длительность реакции активации увеличилась на 3,5 ± 0,11%, а в УРЬ ядер таламуса на 6,44 ± 0,92% (р>0,05).

Пороговая реакция при стимуляции сухожилия на фоне пропофола увеличилась в 1,42 раза, а величина ответа уменьшалась на 6,59 ± 0,47%.

Таким образом, в целом величина болевой пороговой реакции увеличилась на 80,1 ± 2,3% за счет угнетения специфической и неспецифической ноцицептив-ных систем с увеличением функциональной активности антиноцицептивной системы животных.

2. Нопннептивная н антиноцицептивной системы при применении различных вариантов общей анестезнн.

Вариант общей анестезии №1 увеличивал порог болевой реакции на 268,8 ± 13,1% по сравнению с фоном. Стимуляция ЦСОВ сопровождалась укорочением длительности реакции десинхронизации в коре с 2,83 ± 0,12 до 1,49 ± 0,17 сек.; в миндалине с 2,62 ± 0,23 до 2,25 ± 0,24 сек. и таламусе с 3,57 ± 0,18 до 2,2 ±0,11 сек. В БЯШ реакция десинхронизации увеличилась на 23,34 ± 8,12 сек. Пороговая реакция при стимуляции сухожилия увеличилась в 7,52 ± 0,84 раза, а величина ответа уменьшилась на 54,84 ± 3,7%.

Таким образом, уровень аналгезии при первом варианте наркоза формируется за счет угнетения специфической и неспецифической ноцицептивной системы с небольшим увеличением функциональной активности животных.

Второй вариант общей анестезии увеличивал порог болевой реакции на 431,2 ± 18,3% по сравнению с фоном. Стимуляция ЦСОВ приводила к укорочению длительности реакции десинхронизации в коре с 2,62 ± 0,23 до 1,93 ± 0,14

сек., в миндалине с 2,62 ± 0,23 до 1,93 ¿0,14 сек и в таламусе с 3,57 ± 0,18 до 1,8 ± 0.09 сек., а в БЯШ длительность реакции десинхронизации практически не изменилась.

Таким образом, в данном варианте наркоза уровень аналгезии формируется преимущественно за счет полного подавления специфической и неспецифической ноцицепции на фоне сохранения активности антиноцицептивной системы.

3. Оценка общей анестезии при урологических хирургических вмешательствах.

Целью клинического раздела работы была оценка адекватности исследуемых методик анестезиологического пособия по данным мониторного контроля за состоянием центральной и периферической гемодинамики, тонусом вегетативной нервной системы, динамикой концентрации биологически активных веществ (СТГ, корттизол, Р - эндорфин), а также за уровнем аналгезии, оцениваемому по соматосенсорным вызванным потенциалам (ССВП). Анализ результатов функциональных исследований после премедикация свидетельствовал о наличии нор-мокинетического, гипердинамического и гипертонического типа кровообращения в сочетании со спазмом крупных сосудов при погранично малой пульсации мелких, о чем свидетельствовали показатели жесткости (1,7 ± 0,2) и класса (47,5 ± 2,21). Индекс напряжения регуляторных систем составил 632 ± 18,7. Мода длительности кардиоцикла была равна 0,6 - 0,64, что соответствовало ЧСС 94-100 ударов в 1 минуту. Психоэмоциональное напряжение перед операцией отражало и повышенный уровень кортизола и р - эндерфинов в крови.

Вводный наркоз на основе пропофола и кетамина приводил к достоверному снижению амплитуды ССВП (М|9-Р2з) на 51,2 ± 5,6% и удлинению латентности на 1,9 ± 0,34 секунды. Системная гемодинамика в данный период характеризовалась стабилизацией кровообращения, и характер гемодинамики расценивался как эу-кинетический, нормодинамический и нормотонический, а периферическое крово-

обращение проявлялось в увеличении реоволны пальца ноги в 2,77 раза и сохранении на том же уровне амплитуды голени. ИНБ снизился на 42,9 ± 3,4% по сравнению с фоном, а мода составила 0,65-0,69, что соответствовало частоте сердечных сокращений 70-84 удара в 1 минуту. В тоже время концентрация кортизола уменьшалась на 42,7 ± 3,8%, а СТГ увеличилась в 1,3 раза. Уровень Р-эндорфина достоверно не изменялся.

На этапах наибольшей травматичности сохранялась закономерность снижения амплитуды М19-Рзз, которая уменьшилась на 23,2 ± 2,1% и 25,1 ± 1,9%. Синхронно наблюдалось недостоверное увеличение латентности компонента N19 на 10,1 ± 0,7% и 7,92 ± 0,62%, а компонента Р23 на 9,3 ± 0,12% и 10,7 ± 0,11% соответственно. Тип кровообращения сохранялся эукинетическим. Сердечный индекс и Рер/Ьуй указывали на улучшение сократительной способности миокарда и составляли 2,6 ± 0,11; 2,4 ± 0,13 и 0,627 ± 0,013; 0,62 ± 0,011 соответственно. Уровень БАВ был в пределах физиологической нормы, а концентрация Р-эндорфина увеличилась на 61,8 ± 4,3% (р<0,05).

В раннем послеоперационном периоде у пациентов сохранялся адекватный уровень аналгезии, величина амплитуды Мю-Ргз снижалась в 5,6 раз, а латент-ность не отличалась от фоновой. Тип кровообращения сохранялся нормокинети-ческим, нормодинамическим и нормотоническим, что сочеталось с тонусом вегетативной нервной системы (ИНБ = 327,4 ± 6,8) и уровнем БАВ в крови.

Таким образом, первый вариант общей анестезии, применяемый при хирургических урологических вмешательствах, обеспечивал адекватный уровень аналгезии, сохранял регуляторные механизмы организма, стабилизировал показатели кровообращения и уровень концентрации СТГ и Р-эндорфина, т.е. поддерживал адекватную антиноцицептивную защиту организма на всех этапах операции.

4. Клиническая оценка общей анестезии при длительных хирургических абдоминальных.вмешательствах.

Перед началом общей анестезии результаты функциональных исследований свидетельствовали о развитии гипердинамического типа кровообращения, при этом повышенный тонус симпатического отдела ЦНС приводил к развитию тахикардии, повышению АД, спазму крупных сосудов при погранично малой пульсации мелких (класс 41,8 ± 1,6, жесткость 1,64 ± 0,18). Индекс напряжения регулятивных систем составил 642,2 ± 21,3, а мода длительности кардиоцикла 0,6-0,64 сек., что соответствовало 94,8 ± 3,4 ударов в 1 минуту. Зарегистрировано некоторое повышение уровня картизола и (3-эндорфина.

На этапе вводного наркоза мидозалемом и кетамином на фоне премедикации с клофелином и диклофенаком натрия отменено развитие нормадинамического типа кровообращения с некоторым увеличением сократительной способности миокарда. О нормализации тонуса сосудов свидетельствовали показатели жесткости (2,2 ± 0,21) и класса (37,3 ± 1,8), а также симпатической нервной системы. ИНБ уменьшался на 21,8 ± 1,3%, а мода кардиоцикла переместилась к показателям 0,65-0,69 сек и ЧСС 86,7 ± 2,8 в 1 минуту. Характерно сохранение высокого гормонального уровня, а динамика СТГ/кортизол и кортизол/р-эндорфина отражала усиление защитных сил организма и активацию антиноцицептивной системы. На данном этапе происходило достоверное смещение амплитуды ССВП (N19-Р23) на 11,7± 1,2% и удлинение латентности компонентов N19 и Р2з на 4,3 ±0,81 и 4,8 ± 0,62% соответственно.

Наиболее травматичные этапы хирургического вмешательства характеризовались стабильными показателями центральной и периферической гемодинамики как при соматической, так и висцеральной ноцицепции. Стабильно регистрировалась жесткость II уровня и 35-36 классов. ИНБ составлял 442,3 ± 17,2 и 404,2 ± 16,3, единиц как на этапах соматической, так и висцеральной ноцицепции соответственно. Мода и длительность кардиоцикла колебались в пределах 0,75-0,79 с

ЧЧС 82-85 в 1 минуту. Коэффициент СТГ/кортизол увеличился на 89,3 ± 4,5%, коэффициент кортизол/р-эндорфина уменьшился на 37,2 ± 3,3% (р<0,05), что свидетельствовало в пользу активации антиноцицептивной системы. По данным ССВП отмечалось снижение амплитуды Г^-Ргз, которая уменьшалась на 11,3 ± 1,3% и 9,7±1,1% соответственно. При этом латентность компонента N19 увеличивалась на 4,7 ± 0,24%, а компонента Р2з на 4,2 ± 0,1%.

На этапе выхода из наркоза сохранялся нормодинамический тип кровообращения со стабильными показателями центральной периферической гемодинамики. ЧСС колебалась в пределах 80,2 ± 4,3, а мода кардиоинтервалов была на уровне 0,75-0,79 сек. Коэффициенты СТГ/кортизол и кортизол/р-эндорфина отражали адекватные защитные возможности организма, сохраняющие адаптивный характер реакции в раннем послеоперационном периоде.

Таким образом, комплексная оценка адекватности проводимой общей анестезии на основе клофелина, диклофенака, мидазолама, кетамина и НЛА свидетельствовала о надежной защите пациентов от факторов интраоперационной агрессии как при соматическом, так и висцеральном компонентах боли на всех этапах хирургического лечения.

ВЫВОДЫ

1. Электрокожное раздражение приводит к активации противоболевых образований и, напротив, электрораздражение центрального серого околоводопроводного вещества характеризуется торможением импульсной активности других структур головного мозга.

2. Стимуляция центрального серого околоводопроводного вещества сопровождается также снижением величины сухожильного рефлекса, что свидетельствует об активации антиноцицептивных структур на спинальном уровне.

3. Формирование аналгетического эффекта пропофола и мидазолама характеризуется наибольшим воздействием на кору и миндалину с активирующим воздействием центрального серого околоводопроводного вещества на нейроны спинного мозга. Однако, мидазолам в большей степени угнетал ноцицептив-ную и антиноцицептивную системы, чем пропофол, и развитие аналгезии у него наступало преимущественно за счет прямого депрессивного воздействия на ЦНС.

4. Для достижения адекватного аналгетического эффекта в клинике целесообразно в экспериментальных условиях проводить нейрофизиологический анализ используемых препаратов и вариантов общей анестезии для установления их интегративного воздействия на структуры ЦНС.

5. Максимальный аналгетический эффект во время наркоза достигается при хирургическом вмешательстве, если сочетаются механизмы подавления ноци-цепции и активации антиноцицептивной системы.

6. Анестезиологическое пособие с применением пропофола, кетамина, фентанила и дроперидола при урологических хирургических вмешательствах обеспечивает адекватный уровень аналгезии, сохраняет центральные регуляторные механизмы организма, стабилизируя показатели гемодинамики, и способствует процессу адаптации, обеспечивая достаточный уровень в крови СТГ и Р-эндорфина.

7. Анестезиологическое пособие с использованием клофелина, мидазолама, дик-лофенака, кетамина и нейролептаналгезии у больных с гипердинамическим типом кровообращения при длительных абдоминальных хирургических вмешательствах обеспечивает хороший уровень аналгезии, вызывает стабилизацию сократительной способности миокарда, увеличивая производительность сердца, нормализуя тонус симпатической и парасимпатической нервной сис-

темы с сохранением защитно-приспособительных реакций во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

8. Мониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов в сочетании с полирео-графией и кардиоинтервалографией существенно повышает эффективность интраоперационной защиты пациента и позволяет уменьшить частоту развития в раннем послеоперационном периоде различных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Анестезиологическое пособие на основе пропофола, кетамина и нейролепта-налгезии с ИВЛ рекомендуется как метод обезболивания при урологических хирургических вмешательствах. Методика проведения общей анестезии следующая:

а) премедикация включала на ночь тазепам в дозе 0,1-0,2 мг/кг в сочетании с димедролом - 0,3-0,5 мг/кг внутримышечно. За 20-30 минут до наркоза внутримышечно вводился атропин - 0,01 мг/кг, димедрол - 0,3 мг/кг и промедол - 0,1-0,3 мг/кг;

б) вводный наркоз осуществлялся пропофолом в дозе 1-1,5 мг/кг в сочетании с кетамином - 1,3-1,5 мг/кг. После введения листенона - 1-1,5 мг/кг проводилась интубация трахеи и начиналась ИВЛ воздушно-кислородной смесью в режиме умеренной гипервентиляции. Миоплегия поддерживалась введением ардуана в дозе 0,03-0,05 мг/кг;

в) индукция в наркоз осуществлялась путем введения внутривенно дропери-дола - 0,1-0,2 мг/кг, фентанила - 3-5 мкг/кг и кетамина - 0,8-1,0 мг/кг;

г) потенциирование анестезии осуществлялось введением кетамина через 2030 минут, а гипнотический эффект поддерживался внутривенным капельным введением пропофола. Повторные дозы препаратов составляли 0,5 от начальных.

2. Предлагаемый вариант анестезии на основе клофелина, мидазолама, диклофе-нака, кетамина и нейролептаналгезии рекомендуется как метод выбора при длительных и травматичных абдоминальных оперативных вмешательствах. Методика проведения общей анестезии по данному варианту общей анестезии следующая:

а) премедикация осуществлялась по указанной выше методике, но с дополнительным включением клофелина в дозе 0,001-0,0013 мг/кг внутривенно и дикло-фенака натрия - 0,75 мг/кг внутримышечно на операционном столе;

б) вводный наркоз осуществлялся мидазоламом в дозе 0,15-0,2 мг/кг и кета-мином - 1-1,5 мг/кг внутривенно. Интубацию трахеи выполняли после курариза-ции листеноном - 1,5-2 мг/кг, ИВЛ осуществляли воздушно-кислородной смесью, а миоплегию ардуаном в дозе 0,03-0,05 мг/кг внутривенно;

в) потенциирование анестезии проводили повторным введением кетамина, мидазолама в 0,5 первичной дозы, а так же внутривенным ведением фентанила 35 мкг/кг/30 минут и дроперидола 0,06 мг/кг. Дополнительное введение клофелина при необходимости выполнялось через 3 часа подкожно в дозе 0,0003-0,0004 мг/кг. Введение фентанила и мидазолама прекращали за 40 минут до окончания операции.

3. Для контроля глубины и адекватности современных методов общей анестезии предлагается проводить одновременный мониторинг ранних компонентов со-матосенсорных вызванных потенциалов и реополиграфии с кардиоинтервало-графией. Методика регистрации ССВП заключается в следующем:

регистрирующие электроды для ССВП располагаются в точках С2 (вертекс), референтный - в С3 или С4, заземляющий электрод (нейтральный) помещается в точку ¥г. Определяется порог болевого ощущения и проводится стимуляцию прямоугольным импульсным током длительностью 1 мс частотой 5 импульсов в секунду. Интенсивность импульса составляла 110-120% порога болевого ощущения.

Количество стимулов для одного усреднения - 512. Полоса частот 2-100 Гц, эпоха

анализа 50 мс. Анализ и регистрация ССВП проводится на всех этапах наркоза и

хирургического вмешательства с оценкой компонентов N19, Р23 и N32.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние ноцицептивной и антиноцицептивной систем при общей анестезии дормикумом (Азнаурьян А.П.).- // Материалы Дня науки студентов, молодых ученых и специалистов. - РГМУ. - Ростов-н/Д., 1998. - С. 51.

2. Современная тотальная внутривенная анестезия при нейрохирургических оперативных вмешательствах (Маслюк В.В.).- // Актуальные вопросы нейрофизиологии, анестезиологии и интенсивной терапии. Материалы научно-практической конференции. - РГМУ. - Ростов-н/Д., 1999. - С. 18.

3. Сравнительный анализ анальгетического эффекта пропофола и мидазолама (Паринова Е.А.).- // Материалы 55-ой Итоговой научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов. - РГМУ. Ростов-н/Д., 2001. - С. 102.

4. Формирование вариантов современной общей анестезии с учетом активности антиноцицептивных структур (Женило В.М., Шепеленко A.B.).- // Тезисы докладов I съезда анестезиологов и реаниматологов Юга России. - Ростов-н/Д., 2001.-С. 78-79.

5. Мониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) при урологических оперативных вмешательствах // Тезисы докладов I съезда анестезиологов и реаниматологов Юга России. - Ростов-н/Д., 2001. - С. 227-228.

6. Влияние общей анестезии на основе трамала и продола на системную гемодинамику и вегетативную нервную системы (Женило В.М., Петренко С.Ф.).- // Тезисы материалов Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2002. - С. 37-38.

7. Роль адренопозитивных препаратов в формировании общей анестезии (Бычков A.A., Ващенко В.Г.).- // Материалы научной практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы нейрофизиологии» -Ростов-н/Д., 2002. - С. 25-26.

8. Влияние дормикума на антиноцицептивную систему организма (Женило М.В.).- // Материалы научной практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы нейрофизиологии» - Ростов-н/Д., 2002. -С. 4.

9. Нейрофизиологические механизмы влияния пропофола на болевую и противоболевую системы организма // Материалы научной практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы нейрофизиологии» - Ростов-н/Д., 2002. - С. 22-23.