Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Фолликулярные опухоли щитовидной железы у детей

На правах рукописи ' / /

Иванова Наталья Владимировна

ФОЛЛИКУЛЯРНЫЕ ОПУХОЛИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

14.01.12 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 з МАЙ 2015

005568879

Москва-2014

005568879

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении

«Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина»

(ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина»)

Директор, академик РАН Давыдов Михаил Иванович

Научный руководитель:

академик РАН,

доктор медицинских наук, профессор Поляков Владимир Георгиевич

Официальные оппоненты:

Кожанов Леонид Григорьевич Доктор медицинских наук, профессор

кафедры онкологии РНИМУ им. H.H. Пирогова, заместитель главного врача по медицинской части Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Онкологический

клинический диспансер № 1 Департамента здравоохранения города Москвы»

Севрюков Феликс Евгеньевич Кандидат медицинских наук,заведующий

отделением микрохирургии «МНИОИ им. П.А. Герцена» - филиалаФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр имени П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая научная организация: Федеральное государственное бюджетное

учреждение" Ростовский научно-

исследовательский онкологический институт" Министерства здравоохранения РФ

Защита диссертации состоится «_»_2015 года в часов на заседании

Диссертационного совета Д 001.017.01 при ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» (115478, г. Москва, Каширское шоссе, 23).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» (115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24) и на сайте\у\у\у.гопс.га

Автореферат разослан «_»_;_2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении опухолевых поражений щитовидной железы (ЩЖ) проблема дифференциальной диагностики фолликулярных опухолей щитовидной железы (ФОЩЖ) по прежнему находится в центре внимания онкологов и эндокринологов в течение последних десятилетий. Наибольшие трудности вызывает дифференциальная диагностика фолликулярного рака (ФР) и фолликулярной аденомы (ФА) щитовидной железы [Хмельницкий O.K. 2002, Гринева E.H. 2004, Кондратьева Т.Т. 2004, Павловская А.И. и соавт., 2004, Chiese F. 2004], это обусловлено прежде всего отсутствием достоверных отличительных данных, получаемых при помощи клинических (сбор анамнеза, физикальные методы) и лучевых методов обследования (УЗВТ, MPT, KT, радиоизотопная диагностика) на дооперационном этапе [Гринева E.H. 2004, Chiese F. 2004, Шишков P.B. с соавт., 2004, Паршин B.C. с соавт., 2002]. Проблема дифференциальной диагностики фолликулярных опухолей щитовидной железы, у детей стоит особенно остро. Публикаций по данной проблеме у детей, как в отечественной, так и зарубежной литературе мало, и носят они описательную направленность в виду малого числа наблюдений.

Частота рака щитовидной железы (РЩЖ) у детей не высока от 0,4 до 1,5 случаев на каждый миллион [Storni H.H. et al., 2001]. От общего количества злокачественных новообразований у детей рак щитовидной железы (РЩЖ) составляет от 1 до 3% [Поляков В.Г. 2004, La Quaglia М.Р. et al., 1988].

ФРЩЖ у детей составляет от 1,3% до 5% случаев [Демидчик Е.П. и соавт., 1996, Павловская А.И. и соавт., 1996, Романчишен А.Ф. и соавт., 2002, Шишков Р.В. и Поляков В.Г., 2002, 2004].

Частота аденом в популяции не превышает 15-20% от всех узловых эутиреоидных образований ЩЖ. У детей, по данным скринингового исследования узловых образований щитовидной железы, аденомы составляют - 4.2% [Ильин А. А. 2006]. Одним из наиболее информативных методов, применяемых в настоящее время, для диагностики узловых образований ЩЖ, является тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия (ТПАБ), выполняемая под контролем УЗВТ, с последующим цитологическим исследованием полученного материала. Однако, она не способна

3

ответить на все вопросы, которые возникают при определении характера узлового новообразования ЩЖ [Гринева E.H. 2004, Кондратьева Т.Т. 2004].

«Золотым стандартом» диагностики ФОЩЖ является патогистологическое исследование. Многие авторы указывают на значительные трудности в морфологической диагностике ФР и ФА щитовидной железы [Абросимов А. Ю., 2002, Демидов В.П. 2004, Павловская А.И. 2004, Хмельницкий O.K.,2002, Busseniers Н.Е., 1993, Dosen D, 2003]. Данные литературы носят разноречивый характер о точности результатов срочного и планового морфологических исследований при РЩЖ. Dosen D. отмечает достоверно высокий процент совпадений результатов срочных гистологических исследований с результатами плановых морфологических исследований. Северская Н.В. напротив, указывает на сложность срочного гистологического исследования в диагностике ФОЩЖ. Выше указанные проблемы приводят к диагностическим ошибкам и как следствие этого к неправильному лечению. Правильно установленный диагноз, основанный на данных современных методов морфологической диагностики опухолей щитовидной железы, позволяет провести адекватное лечение больных и способствует снижению количества пациентов с рецидивами. Точная морфологическая диагностика является основой объективного подхода к определению группы больных для проведения органосохраняющих операций, что особенно важно у детей.

Основным методом лечения ФА и ФР остается хирургический. Объемы оперативного лечения различны. При ФА обсуждается объём терапии от пассивного наблюдения до проведения гемитиреоидэкгомий. При ФР часть авторов указывает на возможность проведения экономных резекций и гимитериоидэктомий [Подвязников С.О., 1999]. До настоящего времени в отечественной и зарубежной литературе, остаются слабо освещенными вопросы диагностики, тактики ведения и объемов проводимого лечения при ФОЩЖ у детей.

Цель исследования

Цель работы - разработать современный подход в диагностике и лечении фолликулярных опухолей щитовидной железы у детей с учётом их клинико-морфологических особенностей.

Основные задачи исследования

1. Оценить возможности предоперационных методов обследования (УЗВТ, РИД щитовидной железы, ТПАБ с цитологическим исследованием) в диагностике минималыю-инвазивного фолликулярного рака (МИФР) и фолликулярной аденомы щитовидной железы (ФАЩЖ).

2. Провести клинико-морфологическое сопоставление минимально-инвазивного фолликулярного рака и фолликулярной аденомы щитовидной железы у детей.

3. Оценить возможности цитологического, срочного интраоперационного гистологического и планового гистологического исследования в дифференциальной диагностике фолликулярного рака и фолликулярной аденомы щитовидной железы у детей.

4. Разработать оптимальный алгоритм диагностического обследования у детей при подозрении на фолликулярную опухоль щитовидной железы.

5. На основании полученных результатов разработать оптимальную тактику лечения и последующего наблюдения детей и подростков с фолликулярным раком и фолликулярной аденомой щитовидной железы у детей.

Научная новизна

В нашей работе впервые на большом клиническом материале проведены клинико-морфологические параллели между фолликулярной аденомой и фолликулярным раком ЩЖ у детей. Проведён анализ информативности предоперационных и интраоперационных методов диагностики фолликулярных опухолей щитовидной железы у детей. На основании обработанного научного материала пациентов детского возраста с фолликулярными опухолями щитовидной железы даны рекомендации по объёму обследования и хирургического лечения при ФАЩЖ и ФРЩЖ. Научно-практическая значимость Системный и детальный анализ клинического и морфологического материала даст возможность разработать оптимальный алгоритм обследования пациентов с фолликулярными опухолями щитовидной железы.

Выполнение данной работы позволит найти оптимальный подход в лечении детей с фолликулярными опухолями щитовидной железы. Это, в свою очередь, приведет к снижению числа неадекватных и повторных хирургических вмешательств. Полученные данные позволят улучшить качество оказываемой помощи детям с данным видом патологии.

Внедрение результатов работы в практику

Представленные материалы внедрены в практику отделения опухолей головы и шеи НИИ ДОиГ ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина».

Личный вклад автора

В результате своей научно-практической деятельности самостоятельно собран и обработан клинический материал. Автору принадлежит роль в выборе направления исследования. Автором установлена цель и поставлены задачи научной работы, проведён анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, а также обработка медицинской документации пациентов, сформулированы выводы по полученным результатам исследования, в диссертации и статьях. Статистическая обработка полученных данных была проведена лично диссертантом с использованием статистических программ.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют паспорту научной специальности 11.01.12 - «онкология».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Предоперационные методы обследования (УЗВТ, ТПАБ с цитологическим исследованием, РИД) ФОЩЖ у детей не всегда позволяют установить характер опухолевого образования в ЩЖ.

2. Применение срочного гистологического исследования в диагностике ФОЩЖ у детей в сложных диагностических случаях помогает уточнить диагноз и определить объём хирургического вмешательства.

3. Плановое гистологическое исследование является основным в дифференциальной диагностике ФОЩЖ у детей.

4. У пациентов детского возраста с МИФРЩЖ не выявлено регионарных и отдалённых метастазов, в связи с чем является оправданным выполнять при стадии T1-T2N0M0 гемитиреоидэктомию с резекцией перешейка, у пациентов со стадией T3N0M0 тиреоидэктомию.

При наличии низкодифференцированного компонента в составе МИФРЩЖ обоснованным является применение тиреоидэктомии с удалением центральной клетчатки шеи.

5. При ФА1ЦЖ минимальным объёмом хирургического вмешательства является гемитиреоидэктомия. При множественных аденомах объём операции может быть расширен до субтотальной резекции щитовидной железы и тиреоидэктомии.

Апробация диссертации

Апробация диссертационной работы проведена на совместной научной конференции с участием: поликлинического отделения, отдела общей онкологии, отдела химиотерапии гемобластозов НИИ ДОГ ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина», группы гемоцитологии клинико-диагностической лаборатории централизованного клинико-лабораторного отдела, отдела патологической анатомии опухолей человека НИИ КО ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина», отделения опухолей черепно-челюстно-лицевой области ФГБНУ НИИ КО «РОНЦ им. Н.Н.Блохина», кафедры онкологии ГБОУ ДПОРМАПО 24 апреля 2014 года.

Публикации

По теме диссертации выполнено 9 научных работ, из них 2 статьи опубликованы в рецензируемых журналах, включённых в перечень изданий, рекомендованных ВАК, тезисы опубликованы в материалах зарубежной конференции.

Объем и структура диссертации

Текст диссертации изложен на 133 страницах и состоит из введения, 5 глав, в которых представлены данные литературы, результаты собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, приложения. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 1 диаграммой, 19 рисунками. Список литературы содержит 174 источника, из них 42 отечественных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных и методы исследования

В работе использовался клинический материал, состоящий из 96 наблюдений пациентов с ФОЩЖ, проходивших обследование и лечение в НИИ Детской онкологии и гематологии ФГБНУ РОНЦ им. H.H. Блохина за период с 1982 по 2013 г.

В группу пациентов с ФОЩЖ вошли: 30(31,2%) детей с МИФРЩЖ и 66(68,8%) детей с ФАЩЖ. В исследуемой группе преобладали пациенты женского пола - 75(78%), против 21(22%) пациента мужского пола, отношение девочек к мальчикам составило 3,6:1.

Средний возраст пациентов с ФАЩЖ был 12,5 лет с МИФРЩЖ 11,8 лет, диапазон от 2 до 17 лет. Все пациенты с ФОЩЖ были разделены на пять возрастных групп (таблица 1). У пациентов с ФАЩЖ наибольшую возрастную группу составили пациенты в возрасте от 11 до 15 лет - 48,4% от всех аденом. При МИФРЩЖ 50% пациентов были в возрасте от 11,1 до 15лет.

Преобладающее число пациентов - 90% с МИФРЩЖ были в возрасте от 6,1 до 15 лет. При МИФРЩЖ в отличие от ФАЩЖ не было выявлено ни одного случая заболевания у детей в возрасте младше 6 лет. Пациенты с ФАЩЖ в возрасте младше 6 лет составили 4,5%.

Таблица 1

Распределение пациентов с диагнозом ФАЩЖ и МИФРЩЖпо возрастным группам

Возрастные группы Аденома ЩЖ МИФРЩЖ Коэфф. Стьюд

п % п %

ДоЗ лет(п=1) 1 1,5 0 0,0 1

3,1 - 6 лет (п=20) 2 3,0 0 0,0 1,42

6,1 - И лет (п=29) 17 25,8 12 40,0 1,34

11,1 - 15 лет (п=47) 32 48,4 15 50,0 0,26

15,1- 17 лет (п=17) 14 21,2 3 10,0 0,01

Всего (п=96) 66 100,0 30 100,0

Основным проявлением заболевания при ФАЩЖ и МИФРЩЖ по полученным нами данным было наличие опухолевого образования в проекции ЩЖ - у 52(54,2%) пациентов. Большинство пациентов с МИФРЩЖ (70%) до случайного обнаружения узлового образования в щитовидной железе ранее не наблюдались у эндокринолога. Наблюдались у эндокринолога по поводу узлового образования в ЩЖ при МИФРЩЖ лишь 30% пациентов. Срок наблюдения составил от 3 месяцев до 1 года. При оценке гормонального статуса пациентов установлено, что ФОЩЖ в большинстве случаев развивались на фоне эутиреоза: МИФРЩЖ - в 83,3%, ФАЩЖ - в 89,4%.

Всем пациентам с ФОЩЖ на предоперационном этапе в НИИ ДОГ РОНЦ им.

H.H. Блохина проводились обследования: УЗВТ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи, ТПАБ с цитологическим исследованием, РИД, исследование тиреоидного гормонального статуса.

Ультразвуковое исследование проводилось в положении больного на спине с запрокинутой головой и в положении сидя, результаты фиксировались на бумаге и на электронных носителях. При проведении исследования щитовидной железы оценивалась форма, размеры, локализация узловых образований, их количество, контуры, эхогенность, состояние капсулы железы и узла. Исследовались все группы лимфатических узлов шеи. Ультразвуковое исследование обязательно сочеталось с тонкоигольной пункционной аспирационной биопсией (ТПАБ).

Детям старшего возраста ТПАБ опухоли ЩЖ проводится без анестезии, детям младших возрастных групп под масочным наркозом. Пункция проводилась иглой диаметром от 0,8 до 0,65 мм с использованием шприца 10-20 мл по стандартной методике. Полученный мазок окрашивался по Романовскому-Гимзе.

Радиоизотопное исследование проводилось с изотопами: с 99шТс-пертехнетатом (25-37 МБк.), и 99шТс-технетрилом(740МБк). Гистологическое исследование включало:

I. Интраоперационное «срочное» исследование узлового образования щитовидной железы на срезах, приготовленных в криостате, окрашенных гематоксилином и эозином. 2. Послеоперационное «плановое» микроскопическое исследование узловых образований в щитовидной железе проводилось на срезах, изготовленных с парафиновых блоков, окрашенных гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону.

3. Иммуногистохимическое исследование выполнялось в сложных случаях для дифференциальной диагностики характера узлового образования (ФА, ФРМИ инкапсулированная форма). Выполнялось иммунопероксидазное окрашивание парафиновых срезов на СК7, СК19, СД34, НВМЕ-1, Са1есйп 3.

Гистологическая диагностика РЩЖ проведена в соответствии с Международной гистологической классификацией ВОЗ второго пересмотра (2004г.) и рекомендованными ею критериями.

Для исключения очаговой и инфильтративной патологии в легких и для диагностики поражения органов средостения проводилась обзорная рентгенография грудной клетки. В спорных для рентгенологической интерпретации случаях проводилась компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки и шеи, особенно при больших размерах опухоли.

Исследование уровня гормонов ЩЖ проводилось больным перед проведением оперативного лечения и при динамическом наблюдении после завершения лечения. Исследование гормонального тиреоидного статуса включало определение в сыворотке крови концентрации тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (св. Т4), свободного трийодтиронина (св. ТЗ), тиреоглобулина (ТГ), антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе.

Для оценки распространенности опухолевого процесса мы использовали международную классификацию злокачественных опухолей по ТЫМ / рТЫМ, принятую международным противораковым комитетом в 1987 г. (ШСС, 1987 г.), пересмотр 2010 г. Объем операции определялся в зависимости от распространенности опухолевого процесса. Объём операции при ФРЩЖ был различным от гемитиреоидэкгомии с резекцией перешейка до субтоталыюй резекции щитовидной железы и тиреоидэкгомии с удаление центральной клетчатки шеи. При установленном до операции, или во время операции диагнозе ФАЩЖ - объём операции был от резекции доли железы до гемитиреоидэкгомии с резекцией перешейка, при множественных аденомах -тиреоидэктомии.

После тиреоидэктомии пациентам с МИФРЩЖ проводилась радиойоддиагностика.

После операции проводилась терапия левотироксином: заместительная после органосохраняющих операций при аденоме, и супрессивная при МИФРЩЖ.

10

В работе проведён анализ информативности клинических, лучевых и морфологических методов обследования пациентов с ФОЩЖ. Результаты каждого клинического обследования были сопоставлены с результатами планового гистологического заключения.

У всех пациентов, вошедших в исследование, был проведён анализ 70 параметров, которые носили качественный и количественный характер. Параметры были представлены 2-8 градациями. Для статистического анализа данных использована статистическая программа SPSS (V19,0).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Сравнительная характеристика ФО ЩЖ у детей

Всем пациентам, вошедшим в исследование, выполнялось ультразвуковое исследование ЩЖ. Сопоставление заключения УЗВТ исследования с заключительным клиническим диагнозом представлено в таблице 2.

Из 30 случаев МИФРЩЖ диагноз рака по данным УЗВТ установлен в 6(20%) случаях, в 17(56,7%) заподозрен злокачественный характер объёмного образования в ЩЖ. У 7(23,3%) пациентов с МИФРЩЖ по данным УЗВТ высказано подозрение о доброкачественном характере опухолевого узла.

Таблица 2

Сопоставление заключения УЗВТ исследования с заключительным клиническим диагнозом.

Заключение УЗИ ФАЩЖ ФРЩЖ

п % п %

ФА (п=35) 29 43,9 6 20,0

Узловой зоб (п=19) 18 27,:3 1 3,3

Рак ЩЖ (п=7) 1 1,5 6 20,0

Подозрение на злокачественный характер опухоли (п=35) 18 27,3 17 56,7

Всего (п=96) 66 100,0 30 100,0

n-количество пациентов.

При ФАЩЖ в 47(71,2%) случаях по данным УЗВТ дано заключение о доброкачественном характере узла из них в 29(43,9%) случаях отмечено совпадение

11

заключения УЗВТ с клиническим диагнозом, у 18(27,3%) пациентов установлен диагноз узлового зоба. У 19(28,8%) пациентов с ФАЩЖ по результатам УЗИ высказано подозрение о злокачественном характере узлового образования в ЩЖ.

В результате выполненного нами анализа эхографических данных, выделен ряд признаков, которые чаще встречались при МИФРЩЖ, но ни один из выше перечисленных эхографических признаков не оказался патогномоничным только для МИФРЩЖ (таблица 3).

Таблица 3

Сравнительная характеристика эхографических параметров ФО ЩЖ

УЗИ характеристики узла Аденома Рак р

п=66 % п=30 %

Размер узла по УЗИ До 1 см 1 1,5 0 0,0

1,1-2,0 см 12 18,2 3 10,0

2,1 -3,0 см 27 40,9 8 26,7

3,1-4,0 см 21 31,8 7 23,3

4,1-5,0 см 4 6,0 8 26,7 р<0.05

Более 5 см 1 1,5 4 13,3

Количество узлов один 57 86,4 23 76,7

два 3 4,6 3 10,0

более двух 6 9,1 4 13,3

Тип строения кистозный 2 3,0 0 0,0

соллидный 24 36,4 19 63,3 р<0.05

смешанный 39 59,1 11 36,7 р<0.05

трабекулярный 1 1,5 0 0,0

Эхогенность узла гипоэхогенный 14 21,2 16 53,3 р<0.05

гиперэхогенный 6 9,1 3 10,0

изоэхогенный 1 1,5 4 13,3 р<0.05

анэхогенный 1 1,5 0 0

изоэхогенный с гипоэхогенными включениями 7 10,6 7 23,3

гиперэхогенный с анэхогенными включениями 10 15,2 0 0,0 р<0.02

гипоэхогенный с гиперэхогенными включениями 14 21,2 0 0,0 р<0.01

гипоэхогенный с анэхогенными включениями 13 19,7 0 0,0 р<0.01

Контуры узла чёткие 64 97,0 30 100,0

нечёткие 2 3,0 0 0,0

Форма узла округлая 56 84,8 29 96,7 р<0.05

неправильная 10 15,2 1 3,3

Наличие ангиоматоза есть 65 98,5 29 96,7

нет 1 1,5 1 3,3

Васку ляриза-ция узла повышенная 15 22,7 7 23,3

сниженная 20 30,3 3 10,0 р<0.05

умеренная 31 47,0 20 66,7 р<0.05

Кальцинация узла есть 10 15,6 16 53,3 р<0.01

нет 56 84,8 14 46,7

По результатам проведённого анализа УЗВТ установлено, что при МИФРЩЖ в 40% случаев размер опухолевого узла был более 4 см, при ФАЩЖ опухоли такого размера встречались лишь в 7,5% случаев. В 13% случаев МИФРЩЖ размер опухоли был более 5 см, при ФАЩЖ опухоли размером более 5 см отмечены у 1,5%. При ФАЩЖ у 59% пациентов размер опухолевого узла был от 1,0 до 3,0см (р<0,05). В случаях МИФРЩЖ опухоль размером от 1,0 до 3,0 см встречалась в 36,6%.

При ФАЩЖ у 39(59%) пациентов отмечен смешанный тип строения узла, реже у 24(36,3%) встречался солидный тип строения, причём солидный тип преобладал при атипичной аденоме. При МИФРЩЖ преобладал у 19(63%) больных солидный тип строения опухолевого узла. МИФРЩЖ при УЗВТ в 53,3% визуализировался как гипоэхогенное образование, и лишь в 13,3% случаев как изоэхогенное. При ФАЩЖ опухоль, напротив, визуализировалась как гипоэхогенное образование лишь в 21% случаев, также присутствовали узлы гиперэхогенного строения, гипоэхогенные с анэхогенными включениями и гипоэхогенные с гиперэхогенными включениями. Ни у одного пациента с МИФРЩЖ не выявлено кистозного типа строения узла. Практически

во всех случаях Ф01ЦЖ опухолевый узел имел чёткие ровные контуры, в 100% при МИФРЩЖ и 96,96% при ФАЩЖ. Ангиоматоз по периферии узла как при ФАЩЖ, так и при МИФРЩЖ наблюдался в 98% и 96% соответственно. По характеру васкуляризации узла при раке в 66,7% определялся умеренный характер васкуляризации. При ФАЩЖ повышенная васкуляризация опухолевого узла отмечена в 22,7%, пониженная - в 30%, умеренная - в 46,9% случаев.

Такой эхографический признак как наличие кальцинатов чаще присутствовал при МИФРЩЖ (53%) и реже встречался при ФАЩЖ(15%).

Для дифференциальной диагностики ФОЩЖ широко применялся метод цитологического исследования. Материал для исследования получали методом ТПАБ под контролем УЗИ.

Совпадение цитологического заключения с результатами планового гистологического исследования нами отмечено у 40% больных с МИФРЩЖ (таблица 4).

Таблица 4

Сопоставление результатов цитологического заключения с гистологическим

заключением

Заключение цитологического исследования Гистологическое заключение Коэф. р

ФАЩЖ РАК

п % п %

Неинформативно(п=12) 11 16,7 2 6,7 0,92

ФАЩЖ(п=14) 13 19,7 1 3,3 1,3

ФОЩЖ(п=16) 10 15,2 6 20,0 0,56

ФРЩЖ(п=12) 0 0,0 12 40,0 2,97

ПРЩЖ(п=2) 1 1,5 1 3,3 0,49

узловой зоб(п=21) 20 30,3 1 3,3 2,54

подозрение на рак БДУ (без дополнительного уточнения) (п=18) 11 16,7 7 23,3 0,73

Всего пациентов(п=96) 66 100,0 30 100,0

Цитологическое заключение «подозрение на рак без дополнительного уточнения» дано у 23,3% пациентов с МИФРЩЖ. Неопределённое цитологическое заключение -«ФО» у 20% больных с МИФРЩЖ и у 15,2% с ФАЩЖ. В 6,7% случаев МИФРЩЖ цитологическое исследование было неинформативным (в пунктате получены клетки крови), процент неинформативных заключений при ФАЩЖ был выше - 16,7% даже после проведения трёхкратной пункции опухоли.

Пациенты с цитологическими заключениями «ФОЩЖ» и «подозрение на рак ЩЖ БДУ» составляют наиболее сложную группу в диагностике МИФРЩЖ на предоперационном этапе. В нашем исследовании цитологические заключения «ФОЩЖ» и «подозрение на рак ЩЖ БДУ» при ФАЩЖ даны в 31,9%, при МИФРЩЖ - в 43,3%.

При ФАЩЖ совпадение цитологического заключения с заключением планового гистологического исследования было реже, чем при МИФРЩЖ и отмечено у 19,7% больных. У 30% пациентов с ФАЩЖ по результатам ТАПБ дано заключение «узловой зоб».

По полученным нами результатам, чувствительность метода в диагностике МИФРЩЖ составила 63,3%. Несмотря на невысокую информативность цитологического исследования в диагностике ФОЩЖ, данный метод является одним из основных в предоперационной дифференциальной диагностике.

Радиоизотопное исследование с99шТс-пертехнетатом (25-37 МБк.) и 99тТс-технетрилом (740МБк) проведено 82 пациентам с ФОЩЖ: 57- с ФАЩЖ и 25 - с МИФРЩЖ. У 42(73,6%) пациентов с ФАЩЖ и 22(88%) пациентов с МИФРЩЖ отмечен гипофункционирующий характер узла (Таблица №5).

Таблица 5

Радиоизотопное исследование ФОЩЖ

Заключение РИД ФА ФРЩЖ

п % п %

«холодный» узел(п=64) 42 73,6 22 88,0

«горячий» узел(п=18) 15 26,4 3 12,0

Всего пациентов(п=82) 57 100,0 25 100,0

п-количество пациентов.

Для исключения очагового поражения лёгких и для диагностики поражения органов средостения проводилась обзорная рентгенография грудной клетки, в 20

15

случаях проводилась компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки и шеи, особенно при больших размерах опухоли. Признаков отдалённого метастатического поражения при МИФРЩЖ не выявлено ни в одном случае.

Диагноз РЩЖ на предоперационном этапе был установлен у 12(40%) из 30 пациентов с МИФРЩЖ (таблица 6).

У пациентов с ФАТЦЖ диагноз пред операцией удалось установить лишь в 13(19,7%) случаях, в 22(33,3%) случаях установлен неопределённый диагноз - ФОЩЖ. У 20(30,3%) пациентов с ФАЩЖ на предоперационном этапе был установлен диагноз злокачественной опухоли: РЩЖ и « ФОЩЖ подозрение на РЩЖ».

В 11(16,7%) случаях с ФАЩЖ по результатам предоперационного обследования установлен диагноз узлового зоба.

61 пациенту с ФОЩЖ выполнено СГИ: у 46 с ФАЩЖ и 15 с МИФРЩЖ (таблица 7).

Таблица 6

Сопоставление предоперационного диагноза с результатами планового гистологического исследования

Предоперационный диагноз Плановое гистологическое исследование

ФАЩЖ МИФРЩЖ

п % п %

Узловой зоб (п=13) 11 16,7 2 6,7

ФА (п=23) 13 19,7 10 33,3

РакЩЖ(п=18) 6 9,1 12 40

ФО (п=23) 22 33,3 1 3,3

«ФОЩЖ подозрение на» рак (п=19) 14 21,2 5 16,7

Всего пациентов(п=96) 66 100,0 30 100,0

п-количество пациентов.

У 9(60%) из 15 пациентов с МИФРЩЖ . отмечено совпадение заключений срочного и планового гистологических исследований. По данным нашего исследования, чувствительность метода в диагностике МИФРЩЖ составила 60%.

16

Таблица 7

Сопоставление результатов срочного гистологического исследования и

планового гистологического исследований у пациентов с ФОЩЖ

Заключение срочного гистологического исследования Заключение планового гистологического исследования

ФАЩЖ МИФРЩЖ

п % п %

ФАЩЖ(п=27) 26 56,5 1 6,7

ФОЩЖ (п=20) 15 32,6 5 33,3

ФРЩЖ (п=10) 1 2,2 9 60,0

ПРЩЖ (п=1) 1 2,2 0 0,0

узловой зоб (п=3) 3 6,5 0 0,0

Всего исследований (п=61) 46 100% 15 100%

п-количество пациентов.

У 5(33,3%) пациентов с МИФРЩЖ при СГИ дано неопределённое гистологическое заключение «ФО, окончательный ответ после планового гистологического исследования». При ФАЩЖ заключение «ФО, окончательный ответ после планового гистологического исследования» встречалось с той же частотой, что и при МИФРЩЖ - в 15(32,6%) случаях. У пациентов с ФАЩЖ ложноположительные заключения, при срочном гистологическом исследовании, получены в 2(4,2%) случаях, при МИФРЩЖ - в 1(6,7%) случае.

Главным фактором, лимитирующим информативность срочного гистологического исследования, является невозможность приисследовании оценить состояние капсулы опухоли на всём протяжении.

СГИ информативно в диагностике случаев, у которых на предоперационном этапе не удалось получить цитологической верификации процесса, или для исключения злокачественного характера опухоли у пациентов с доброкачественными образованиями, приналичии ядерной или клеточной атипии по данным цитологического исследования, или в случаях наличия неопределённого цитологического заключения «ФО» и «подозрение на рак».

В нашем исследовании СГИ дополнено интраоперационным цитологическим исследованием у 13 пациентов с диагнозами по данным СГИ: «ФОЩЖ, окончательный диагноз после планового гистологического исследования» - в 10 случаях, «узловой зоб»

- в 2 случаях и «ПРЩЖ» - в 1 случае. Среди 13 пациентов, у 7 при плановом гистологическом исследовании установлен диагноз ФАЩЖ, у 6 пациентов МИФРЩЖ (таблица 8).

Нами выявлено совпадение заключения планового гистологического исследования с заключением интраоперационного цитологического исследования у 3(50%) из 6 пациентов с МИФРЩЖ. У 3(50%) пациентов с МИФРЩЖ по данным интраоперационного цитологического исследования дано заключение - «ФОЩЖ». При ФАЩЖ из 7 пациентов у 3(42,9%) отмечалось совпадение интраоперационного цитологического заключения с плановым гистологическим заключением, в 1(14.2%) случае, по данным интраоперационного цитологического исследования, дано заключение ФРЩЖ, в 2(28,4%) случаях установлен цитологический диагноз узлового зоба, в 1(14,2%) ФОЩЖ.

Таблица 8

Интраоперационная морфологическая диагностика ФОЩЖ

Интраоперационная морфологическая диагностика ФОЩЖ Послеоперационное морфологическое исследование ФОЩЖ.

ФАЩЖ МИФРЩЖ

СГИ (N=61) N=46 N=15

ФАЩЖ п=27 26(56,5%) 1(6,7%)

ФОЩЖ п=10 5(32,6%) 5(33,3%)

ФРЩЖ п= 10 1(2,1%) 9(60%)

ПРЩЖ п=1 1(2,1%) 0

Узловой зоб п=3 3(6,5%) 0

Интраоперационное цитологическое исследование (N=13) N=7 А'=6

Узловой зоб п=2 2(28,4%) 0

ФАЩЖ п=3 3(42,9%) 0

ФРЩЖ п=4 1(14,2%) 3(50%)

ФОЩЖ п=4 1(14,2%) 3(50%)

Из полученных нами данных видно, что интраоперационное цитологическое исследование оказалось информативным в диагностике МИФРЩЖ - у 50% пациентов, у которых было отмечено совпадение цитологического заключения с заключением планового гистологического исследования, при ФАЩЖ процент совпадения результатов планового гистологического заключения с результатами интраоперационного цитологического заключения был несколько ниже и составил 42,9%.

Метод интраоперационной диагностики не является альтернативным СГИ, но может быть использован как дополнение к СГИ при таких гистологических заключениях как «ФОЩЖ, окончательный диагноз после планового гистологического исследования».

Все пациенты, получали лечение в НИИ ДОГ РОНЦ им. Н.Н.Блохина. Так как в исследование вошли пациенты за большой временной интервал (с 1982 по 2013 г.) взгляд на тактические подходы в хирургическом лечении ФОЩЖ менялся, и объём хирургического вмешательства у пациентов с ФОЩЖ был различным - от резекции доли и перешейка до тиреоидэктомии с удалением центральной клетчатки шеи (таблица 9).

Таблица 9

Объём хирургического вмешательства у пациентов с ФОЩЖ

Объём операции ФАЩЖ МИФРЩЖ

п % п %

ГТЭ с резекцией перешей (п=72) 55 83,3 17 56,7

ТЭ (п=7) 1 1,5 6 20,0

Субтотальная резекция (п=10) 5 7,6 5 16,7

Резекция доли (п=3) 3 4,5 0 0,0

ГТЭ с ЦЛД (п=1) 0 0 1 3,3

ТЭ с ЦЛД (п=1) 0 0 1 3,3

Истмусэктомия (п=1) 2 3,0 0 0,0

Всего операций (п=96) 66 100,0 30 100,0

При МИФРЩЖ минимальным объёмом хирургического вмешательства, выполняемом в нашем центре, является ГТЭ с резекцией перешейка. Данная операция была выполнена у 17(56,6%) детей с МИФРЩЖ со стадией процесса Т1Т2 (классификация TNM, 7 издание 2010 г., опухоль размером менее 4 см). У 6(20%) пациентов со стадией процесса Т3(размер опухоли 4-5 см) и распространении опухоли на вторую долю щитовидной железы была выполнена ТЭ.

В 1(3,3%) случае при подозрении на наличие метастазов в паратрахеальные лимфатические узлы шеи была выполнена ТЭ с удалением центральной клетчатки шеи. У 5(16,6%) детей с МИФРЩЖ, оперированных до 2000 г., при размерах узлового образования более 4 см выполнялась субтотальная резекция щитовидной железы. Пациентам с ФАЩЖ выполнялись следующие операции: резекция доли ЩЖ, удаление перешейка ЩЖ, гемитиреоидэктомия (ГТЭ) с резекцией перешейка, субтотальная резекция щитовидной железы, тиреоидэктомия (ТЭ). У 5(7,6%) больных с ФАЩЖ до 2000 г. с размерами образования от 1,0 до 2,0 см были выполнены органосохраняющие операции. После 2000г. минимальным объёмом оперативного вмешательства при узловом образовании в ЩЖ, выполняемом в нашем центре, была ГТЭ с резекцией перешейка. ГТЭ с резекцией перешейка была выполнена в 55(83,3%) случаях. При множественных аденомах и сочетании аденомы с узловым зобом выполнялась тиреоидэктомия у 1(1,5%) ребёнка, и у 5(7,6%) - субтотальная резекция ЩЖ.

По результатам планового гистологического исследования, группа пациентов с ФОЩЖ была представлена следующими морфологическими типами опухолей: МИФР, МИФР с инсулярным компонентом, типичной ФА, атипичной ФА, фетальной ФА, гиперпластической ФА. Среди всех детей в возрасте от 2 до 17 лет, с ФОЩЖ пролеченных в НИИ ДОГ РОНЦ им. H.H. Блохина за период с 1982 г. по 2013г., не выявлено ни одного случая инкапсулированной формы ФВПР. Метастазов в лимфатические узлы шеи не выявлено ни в одном случае МИФРЩЖ.

Нами проведён сравнительный анализ морфологических признаков ФАЩЖ и МИФРЩЖ: толщина капсулы, инвазия сосудов капсулы, опухолевая инвазия в капсулу, характер опухолевой инвазии, размеры фолликулов опухоли, атипия ядер, наличие участков солидизации в опухоли, участков некрозов в опухоли.

В таблице 10 приведены морфологические признаки МИФРЩЖ и ФАЩЖ, оценка которых была нами выполнена.

Таблица 10

Сравнительный анализ морфологически признаков МИФРЩЖ и ФАЩЖ

Морфологические признаки ФАЩЖ МИФРЩЖ

п % п % Р

Толщина капсулы опухоли Тонкая 60 91 0 0,0 р<0.001

Толстая 6 9 30 100,0 р<0.001

Инвазия сосудов капсулы опухоли есть 0 0,0 27 90,0 р<0.001

нет 66 100,0 3 10,0

Опухолевая инвазия в капсулу опухоли есть 1 1,5 30 100,0 р<0.001

нет 65 98,5 0 0,0

Характер опухолевой инвазии в капсулу опухоли гемикапсулярная 1 1,5 10 33,3 р<0.0001

транскапсулярная 0 0,0 20 66,6 р<0.001

Размер фолликулов мелкие 14 21,2 5 16,7

средние 7 10,60 0 0,0 р<0,05

крупные 15 22,7 0 0,0 р<0.01

разных размеров 30 45,5 25 83,3 р<0.01

Атипия ядер атипия ядер 18 27,3 30 100,0 р<0.001

Участки солидизации в опухоли есть 7 10,6 13 43,3 р<0.01

нет 59 89,4 17 56,7 р<0.01

Участки некроза в опухоли наличие 2 3,0 13 43,3 р<0.01

отсутствие 64 97,0 17 56,7 р<0.01

Выделен ряд морфологических признаков характерных для МИФРЩЖ: толстая капсула опухолевого узла (в 100% случаев), опухолевая инвазия в капсулу узла (у 33,3% - гемикапсулярной, в 66,7% - транскапсулярной), опухолевые клетки покрытые эндотелием по типу тромба в просвете сосудов капсулы и сразу за капсулой узла (в 90%), участки некрозов в опухоли (в 43,3%), участки солидизации в опухоли (в 56,7%),

атипия опухолевых ядер (в 100%), присутствие в опухоли фолликулов разного размера (У 83,3%).

Дня ФАЩЖ характерным морфологическим признаком было наличие тонкой капсулы узла - в 91 % случаев.

Инвазия в капсулу опухоли выявлена только у 1 пациента (1,5%) при атипичной аденоме и характеризовалась как гемикапсулярная, отсутствовала сосудистая инвазия, а участки некрозов в опухоли отмечены лишь в 3% случаев, участки солидизации встречались в 10,6%, атипия опухолевых ядер отмечена в 12% при атипичной аденоме, в строении опухоли преобладали фолликулы какого либо одного размера.

Таким образом, в результате проведённого нами исследования гистологического материала, выделено три наиболее важных дифференциально-диагностических признака, характерных только для ФРЩЖ: наличие опухолевой инвазии в капсулу опухолевого узла (отмечено в 100% случаев МИФРЩЖ), инвазия опухоли в сосуды капсулы узла (отмечено в 90% случаев МИФРЩЖ), толстая капсула опухолевого узла (в 100% случаев МИФРЩЖ).

В сложных диагностических случаях для дифференциальной диагностики МИФРЩЖ и ФАЩЖ, по нашему мнению является оправданным проведение имуногистохимического исследования с использованием комбинации маркёров: Оа1есПп-3, НВМЕ-1, СК 19, СО 34. В нашем исследовании ИГХ выполнено 3 пациентам, после планового гистологического исследования.Рецидив заболевания в группе МИФРЩЖ выявлен у 1 пациентки с МИФРЩЖ с инсулярным компонентом.

ВЫВОДЫ

1. Среди 96 больных с ФОЩЖ, вошедших в исследование, выявлено более чем 2-х кратное преобладание ФАЩЖ над МИФРЩЖ - 68,8% и 31,3% соответственно.

2. Проведение комплексной предоперационной диагностики с использованием УЗВТ, РИД, тонкоигольной аспирационной биопсии с цитологическим исследованием позволяет установить точный диагноз только у 19,7% с ФАЩЖ и 40% пациентов с МИФРЩЖ. Неопределённый предоперационный диагноз «ФОЩЖ» в нашем исследовании установлен у 33,3% пациентов с ФАЩЖ и 3,3% с МИФРЩЖ, «подозрение на РЩЖ» у 16,7% пациентов МИФРЩЖ.

3. Нами не выявлено различий в клинической картине МИФРЩЖ и ФАЩЖ.

22

4. При иитраоперационном гистологическом исследовании удалось установить точный морфологический диагноз лишь у 57,3% пациентов с ФОЩЖ. Совпадение срочного гистологического заключения с плановым гистологическим исследованием отмечено у 60% пациентов с МИФРЩЖ и 56,5% с ФАЩЖ.

5. Основным методом диагностики при ФОЩЖ, позволяющим поставить точный диагноз, является плановое гистологическое исследование, дополняемое в сложных диагностических случаях применением ИГХ исследования.

6. Основными отличительными морфологическими признаками ФАЩЖ от МИФРЩЖ являются наличие тонкой капсулы опухолевого узла, отсутствие очагов транскапсулярной инвазии и инвазии в сосуды капсулы узла.

7. По результатам проведённого нами исследования установлено, что МИФРЩЖ у детей и подростков характеризуется благоприятным прогнозом. В нашем исследовании при МИФРЩЖ не выявлено отдалённых и регионарных метастазов, за исключением одного случая МИФРЩЖ в структуре которого присутствовал инсулярный опухолевый компонент.

8. При МИФРЩЖ при стадии Т1-Т2М)М0 оптимальным объёмом хирургического вмешательства является гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка; у пациентов со стадией процесса ТЗМ0М0 тиреоидэкгомия. При наличии регионарных метастазов выполняется лимфодиссекция, соответствующая зоне поражения.

9. При ФАЩЖ минимальным объёмом хирургического вмешательства является гемитиреоидэктомия. При множественных аденомах с поражением обеих долей щитовидной железы объём операции может быть расширен до субтотальной резекции щитовидной железы и тиреоидэктомии.

Практические рекомендации

1. У пациентов детского возраста с неопределённым цитологическим заключением: ФОЩЖ и «подозрение на рак» для определения объёма операции, обоснованным является применение срочного гистологического исследования, которое может быть дополнено срочным цитологическим исследованием.

2. Основным методом дифференциальной диагностики ФОЩЖ, является плановое гистологическое исследование, дополняемое в сложных диагностических случаях ИГХ исследованием.

3. Оптимальным объёмом хирургического вмешательствапри МИФРЩЖ является объём: стадия T1-T2N0M0 - гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка, стадия ТЗЫОМОтиреоидэктомия. При МИФРЩЖ с инсулярным компонентом оправданным объёмом операции является выполнение тиреоидэкгомии с удалением центральной клетчатки шеи.

4. При ФАЩЖ минимальным объёмом хирургического вмешательства является гемитиреоидэктомия. При множественных аденомах с поражением обеих долей щитовидной железы объём операции может быть расширен до субтотальной резекции щитовидной железы и тиреоидэкгомии.

5. Пациентам с ФАЩЖ в послеоперационном периоде показано проведение заместительной гормональной терапии, пациентам при МИФРЩЖ показано проведение супрессивной гормональной терапии, как минимум, 5 лет с последующим переходом на заместительную гормональную терапию.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации в журналах, рекомендованных ВАК РФ

1. Иванова, Н.В. Фолликулярные опухоли щитовидной железы у детей. /Н.В. Иванова.// Детская онкология.- 2011,- №1. - С. 53-64.

2. Иванова, Н.В. Диагностика фолликулярных опухолей щитовидной железы. / Н.В. Иванова, В.Г. Поляков, Р.В. Шишков, А.И. Павловская, H.A. Кошечкина, Т.Р. Парфёнова, И.Н. Матвеева. // Сибирский онкологический журнал. - 2014. -№1(61).-С. 11-15.

Другие работы, опубликованные по теме диссертации

1. Иванова, Н.В. Минимально-инвазивный фолликулярный рак с инсулярным компонентом девочки 15 лет. / Н.В. Иванова, В.Г. Поляков, Р.В. Шишков,

A.И. Павловская. // HEAD&NECK. - 2013. - №3. - С.18-21.

2. Иванова, Н.В. Клинико - морфологическая характеристика фолликулярной аденомы и фолликулярного рака щитовидной железы у детей и подростков./ Н.В. Иванова,

B.Г.Поляков, Р.В. Шишков, А.И. Павловская. //Онкология и радиология Казахстана. -2010. - № 3-4(16-17). - С.133.

3. Иванова, Н.В. Сложности дифференциальной диагностики фолликулярной аденомы и фолликулярного рака щитовидной железы у детей и подростков. /Н.В. Иванова,

24

В.Г. Поляков, Р.В. Шишков, А.И. Павловская. //Сборник тезисов I научно-практической конференции детских онкологов Северо-Западного региона России «Инновационные технологии в детской онкологии: достижения и перспективы развития». Санкт-Петербург. - 2011.- С. 61-62.

4. Шишков, Р.В. Оптимальная хирургическая тактика при медуллярной карциноме щитовидной железы у детей и с риском развития синдрома множественных эндокринных новообразований типа 2а. / Р.В. Шишков, А.И. Павловская, Н.В. Иванова, В.Г. Поляков. // Вопросы онкологии. Материалы VIII Всероссийского съезда онкологов «Онкология XXI века: от научных исследований - в клиническую практику». - Том III. - Приложение к №3. -2013.- том 59. - Санкт-Петербург. - С.1127-1128.

5. Иванова, Н.В. Осложнения после тиреоидэктомии с шейной лимфодиссекцией у детей, больных раком щитовидной железы. / Н.В. Иванова, В.Г. Поляков, Р.В. Шишков. // II Евразийский конгресс по опухолям головы и шеи. EASHNO 2011. 30 апреля-3 мая 2011г. Алматы, Казахстан. - С.27.

6. Ivanova , N. Complicationsafler thyroidectomy and neck dissection in children with thyroid carcinoma./ N. Ivanova, R. Shishkov, T. Ushakova, A.Pavlovskaya,V. Polyakov. // 44th Congress of the International Society of paediatric oncology. - London, United Kingdon. -2012. - Vol .59. -p. 1073.(siop abstr PL018).

7. Pavlovskaya, A. Papillary and follicular thyroid carcinoma in children: treatment and results. / A. Pavlovskaya, R.Shishkov, V. Polyakov,N. Ivanova. // 44th Congress of the International Society of paediatric oncology. - London, United Kingdon. - 2012. - Vol .59.-p.1133.

Подписано в печать 27.10.14. Формат 60x84/16. Бумага офисная «SvetoCopy». Тираж 100 экз. Заказ № 626. Отпечатано на участке множительной техники ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24