Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Флюоресцентная диагностика у больных с предопухолевой и опухолевой патологией эндометрия

На правах рукописи

005020410

Серова Любовь Геннадьевна

ФЛЮОРЕСЦЕНТНАЯ ДИАГНОСТИКА У БОЛЬНЫХ С ПРЕДОПУХОЛЕВОЙ И ОПУХОЛЕВОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ЭНДОМЕТРИЯ

14.01.12 - онкология

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 г^др 2012

Москва-2012

005020410

Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А.Герцена» Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

(Директор - академик РАМН, профессор, доктор медицинских наук В.И.Чиссов).

Научные руководители:

доктор медицинских наук Филоненко Елена Вячеславовна доктор медицинских наук Чулкова Ольга Владимировна

Официальные оппоненты:

Некогосяи Седа Овековна, доктор медицинских наук

Российский Онкологический Научный Центр имени Н.Н.Блохина РАМН

Ведущий научный сотрудник отделения онкогинекологии.

Аполихина Инна Анатольевна Доктор медицинских наук, профессор ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перииатологии имени академика В.И.Кулакова Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Зав. гинекологическим отделением восстановительного лечения. Ведущее учреждение -

ФГБУ «Российский научный центр рентгенрадиологии» Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится апреля 2012 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГБУ «МНИОИ имени П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России по адресу: 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНИОИ имени П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « » 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор биологических наук Лариса Эдуардовна Завалишина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

На современном этапе развития медицинской науки по-прежнему остается острой проблема своевременной диагностики злокачественных опухолей. Вероятность излечения онкологических заболеваний резко возрастает при выявлении рака на самых начальных фазах его развития.

Рак эндометрия занимает 1 место среди злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин. Представление о раке эндометрия как о болезни женщин пожилого возраста постепенно меняется. Доля заболевших в пременопаузальном и репродуктивном возрасте составляет 40% женщин [Берштейн Л.М., 2004, Чиссов В.И., Старинский В.В.,2010]. Таким образом, рак эндометрия у молодых женщин такая же актуальная проблема, как и у пациенток старшей возрастной группы, в связи с чем, наиболее перспективным направлением является ранняя диагностика патологии эндометрия.

Эффективный диагностический поиск на начальных этапах гинекологической патологии способствует сохранению генеративной функции, улучшению качества жизни женщины, профилактике злокачественных заболеваний, а при наличии новообразований - повышает вероятность благоприятного прогноза. Многие методы визуализации (ультразвуковое исследование, цветовое допплеровское картирование, гистероскопия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография), цитогенетические и другие исследования уже произвели революцию в диагностике предраковых заболеваний и рака тела матки. В связи с вышеизложенным, проблема ранней и уточняющей диагностики в онкогинекологии представляет значительный интерес, и в этом направлении идет поиск принципиально новых диагностических возможностей. Основное внимание в разработке методов диагностики нового поколения уделяется

з

эндоскопическим методам в виду их высокой чувствительности и специфичности. В настоящее время одним из прогрессивных методов ранней диагностики патологии эндометрия является флюоресцентная диагностика. Флюоресцентная диагностика (ФД) злокачественных новообразований основана на избирательности накопления фотосенсибилизатора в опухоли и возможности его обнаружения по флюоресценции при освещении светом определенной длины волны. В последнее время большие перспективы в области ФД связывают с 5-аминолевуленовой кислотой (5-AJIK). Избыточное введение в организм 5-AJIK, являющейся промежуточным продуктом синтеза гемма, приводит (по принципу обратной связи) к индукции синтеза протопорфирина IX (ПП1Х), эндогенного фотосенсибилизатора, интенсивно флюоресцирующего в красной области спектра, что помогает визуализировать опухоль. Накопление ПШХ в опухоли происходит в течение нескольких часов, в то время как в нормальных клетках ПШХ быстро утилизируется путем превращения его в фото-неактивный гемм. Результатом этого, является высокий флюоресцентный контраст накопления ПП1Х в опухоли и окружающей неизмененной ткани, достигающий 10-15 кратной величины, что является важным фактором для демаркации опухоли [Якубовская Р.И.,1999, Wyss Р., Degen А., Hornung 2004, R.,Sabban F., Collinet Р., Cosson M., 2006]. В настоящее время существует два метода флюоресцентной диагностики патологии эндометрия. Первый метод основан на визуальной оценки флюоресцентного изображения эндометрия. Основной и широко используемой в мире аппаратурой для оценки флюоресцентного изображения слизистой полости матки является немецкая эндоскопическая флюоресцентная аппаратура фирмы «Karl Storz». Другим вариантом изучения 5-АЛК-индуцированной флюоресценции ПП1Х является методика локальной флюоресцентной спектроскопии (ЛФС). ЛФС является чувствительным неинвазивным методом, который позволяет получать количественную информацию о флюоресценции биологических тканей при контакте волоконно-оптического катетера с

4

поверхностью кожи или слизистой оболочки полого органа [Лощенов В.Б.,1999, Беляева J1.A., Адамян Л.В.,2004, Вакуловская Г.В., Кузнецов В .В.,2006, Булгакова H.H., 2010].

Проведенный анализ данных зарубежной и отечественной литературы, посвященный флюоресцентной диагностики при патологии эндометрия, показывает, что до настоящего времени нет единой точки зрения относительно методики проведения данного метода, четко не определены показания и сроки проведения флюоресцентной гистероскопии, нет описания флюоресцентной гистероскопической картины при различной патологии эндометрия.

Таким образом, отсутствие отечественного опыта в изучении эффективности и специфичности флюоресцентного исследования в ранней диагностики предопухолевой и опухолевой патологии эндометрия послужило основанием для планирования и проведения данной научно-исследовательской работы.

Цель исследования:

Целью работы является повышение эффективности первичной и уточняющей диагностики предрака и начальных форм рака эндометрия.

Задачи исследования:

Для реализации поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Отработать методику флюоресцентной гистероскопии у пациенток с предопухолевой и опухолевой патологией эндометрия.

2. Оценить чувствительность, специфичность и диагностическую точность флюоресцентной гистероскопии в диагностике предопухолевой и опухолевой патологии эндометрия у первичных больных.

3. Оценить возможности применения и эффективность флюоресцентной гистероскопии у больных, проходящих самостоятельную гормонотерапию по поводу атипической гиперплазии эндометрия и начального рака эндометрия.

4. Изучить интенсивность флюоресценции аласенс-индуцированного ПП IX при различной патологии эндометрия (доброкачественный процесс, атипическая гиперплазия эндометрия и рак эндометрия) методом локальной флюоресцентной спектроскопии.

5. Определить показания и сроки проведения флюоресцентной гистероскопии у больных с патологией эндометрия.

6. Выявить характер осложнений, возникающих при проведении флюоресцентной диагностики.

Научная новизна

Разработан метод флюоресцентной диагностики эндометрия с внутриматочным введением препарата аласенс, включающий гистероскопию в белом свете, режиме флюоресценции в первичной и уточняющей диагностике предрака и начального рака тела матки.

В ходе работы определен оптимальный временной интервал для проведения флюоресцентной гистероскопии после введения препарата Аласенс.

Впервые предложено описание визуальной флюоресцентной эндоскопической картины при доброкачественном процессе, атипической гиперплазии и раке эндометрия.

Изучена корреляция результатов визуального флюоресцентного изображения и локальной флюоресцентной спектроскопии с данными морфологического исследования.

Впервые выявлена возможность мониторинга за состоянием эндометрия у больных с предраком и начальным раком эндометрия на фоне и после проведения гормонального лечения методом флюоресцентной гистероскопии с прицельной биопсией эндометрия и последующего морфологического исследования.

Практическая значимость

На основании полученных результатов показано, что комплексный метод флюоресцентного исследования с использованием препарата аласенс позволяет выявлять микроскопические опухолевые очаги, определять площадь поражения слизистой полости матки, а также выполнять прицельную биопсию измененных участков из зон флюоресценции, что улучшает рашпою диагностику предрака и рака эндометрия.

Проведение локальной флюоресцентной спектроскопии помогает заподозрить по уровню диагностического параметра злокачественную патологию в полости матки.

Данный метод позволяет осуществлять мониторинг за состоянием эндометрия у больных с предраком и начальным раком эндометрия на фоне и после проведения гормонального лечения, для раннего выявления неизлеченности или раннего рецидива заболевания.

При проведении флюоресцентной диагностики осложнений со стороны органов и систем не отмечено. Следовательно, ФД может быть включена в алгоритм обследования пациенток с патологией эндометрия.

Положения, выносимые на защиту

1. Флюоресцентная гистероскопия, как этап первичной диагностики, позволяет на ранних стадиях диагностировать предопухолевую и опухолевую патологию эндометрия.

2. Флюоресцентная гистероскопия в качестве мониторинга за проводимым органосохраняющим гормональным лечением, позволяет своевременно выявлять неизлеченность или рецидив предрака и рака эндометрия после онкологического, восстановительного этапов лечения, а также через один год после СГТ.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на II Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва 2008), на II Международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва 2008), на XII- th biennial meeting international gynecologic cancer society- IGCS (Bangkok, Thailand, 2008), на Научно-практической конференции в рамках 7 съезда онкологов «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии» (Москва 2009). На XXIV Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии" в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2011).

Апробация диссертации состоялась 29.11.2011 г. в ФГБУ «Московском научно-исследовательском онкологическом институте имени П.А.Герцена» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу МНИОИ им. П.А. Герцена. Научные положения и практические рекомендации, разработанные в диссертации, используются при проведении сертификационных циклов и курсов повышения квалификации на кафедре онкологии и акушерства и гинекологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, а также на кафедре акушерства и гинекологии РНИМУ им Н.И.Пирогова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, среди них 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 119 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 54 отечественных и 57 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 1 схемой, 14 рисунками, 2 диаграммами, 12 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В отделении онкогинекологии ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России в период с 2006 г. по 2009 г. проведена флюоресцентная гистероскопия 154 пациенткам с целью повышения эффективности ранней и уточняющей диагностики патологии эндометрия. Средний возраст пациенток составил 38 ± 1,5 лет, при колебаниях от 20 до 60 лет, при этом 64,3% больных были в репродуктивном периоде.

Критериями отбора пациенток для выполнения флюоресцентной гистероскопии явились:

• дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном и пременопаузальном периоде;

• маточные кровотечения в постменопаузальном периоде;

• данные скриннингового УЗИ исследования органов малого таза (гиперплазия эндометрия);

• данные аспирационной биопсии эндометрия (подозрение на атипическую гиперплазию или рак эндометрия);

Флюоресцентная диагностика проведена 154 больным. Все пациентки разделены на 2 группы: первую составили 101 женщина, которым флюоресцентная гистероскопия выполнена в качестве первичной диагностики патологии эндометрия. Пациентки этой группы были направлены в МНИОИ им П.А.Герцена для дообследования, уточнения диагноза и выработки дальнейшей тактики лечения. Во вторую вошли 53 пациентки с ранее установленным диагнозом атипической гиперплазией эндометрия (п= 17) и начального рака тела матки (п=36), которым данное обследование проведено в мониторинге на различных этапах самостоятельной гормонотерапии (схема 1).

2006 - 2009 год 154 чел.

Схема 1

101 чел. Первичная диагностика

V V V

АГЭ РЭ Доброкач. 21 чел 61 чел процесс 19 чел

53 чел.

V V

АГЭ РЭ 17 чел 36 чел мониторинг СГТ

Перед исследованием всем пациенткам в полость матки вводили 10 мл -3% раствора «Аласенса» (5-аминолевуленовая кислота, ФГУП ГНЦ РФ «НИОПИК», Москва), приготовленного непосредственно перед введением.

Время экспозиции составляло 1,5 - 2 часа, в течение которого пациентка находилась в горизонтальном положении. Аллергических реакций на введение препарата не отмечено.

Флюоресцентное исследование с последующей биопсией эндометрия и раздельным диагностическим выскабливанием выполняли в малой

ю

операционной под внутривенным обезболиванием по общепринятой методике с использованием аппаратуры и инструментария фирмы «Karl Storz» (Германия).

Для маркировки очаговых образований эндометрия, выявляемых в процессе проведения флюоресцентной гистероскопии была применена классификация разработанная в МНИОИ им П.А.Герцена [Лукие В.В.,2010]: V «+» - опухоль определяется визуально при осмотре в белом свете, V «-» - при стандартной гистероскопии нет данных за опухоль, F«+» - очаг флюоресценции, F«-» -флюоресценции нет.

При флюоресцентной гистероскопии для уточнения морфологической верификации диагноза у пациенток выполняли прицельную биопсию: 1) из подозрительных на опухолевое поражение участков в белом свете; 2) из флюоресцирующих участков эндометрия в режиме флюоресценции; 3) из неизмененных участков эндометрия в белом свете; 4) из нефлюоресцирующих участков эндометрия в режиме флюоресценции.

Регистрацию спектров флюоресценции биотканей методом локальной флюоресцентной спектроскопии проводили на флюоресцентной установке «Спектр-Кластер» (ООО «Кластер», Москва) во время проведения флюоресцентной гистероскопии. Интенсивность флюоресценции эндометрия оценивалась по величине диагностического параметра (ДП). ДП рассчитывали как отношение интегральной интенсивности спектра в области 620-650 нм (максимум флюоресценции ПП1Х) и интегральной интенсивности в области 480-520 нм (максимум аутофлюоресценции).

В очагах флюоресценции, а также в участках визуально неизмененного эндометрия, выявленных при панорамном обследовании, проводили измерения спектров методом ЛФС при контакте торца диагностического катетера и поверхности слизистой полости матки. В среднем при каждом исследовании записывалось от 5 до 20 спектров флюоресценции.

После взятия прицельной биопсии всем больным выполняли раздельное диагностическое выскабливание.

Флюоресцентая гистероскопия при доброкачественном процессе

эндометрия.

По данным флюоресцентной гистероскопии и планового морфологического заключения у 19 (18,8%) из 101первично обследованной больной был диагностирован доброкачественный процесс - фиброзно-железистые полипы эндометрия.

Рис. 1 Полип эндометрия в режиме «белого света» (а), в режиме «флюоресценции» (б).

На рисунке №1 гистероскопическая картина эндометрия в «белом» и «флюоресцентном» режимах, которая была представлена образованиями от 0,5 до 2см в диаметре, округлой формы, с ровной гладкой поверхностью, бледно-розового цвета с выраженной сосудистой сетью на поверхности данных образований и характеризовалась отсутствием флюоресценции в данных полиповидных образованиях.

Г

Флюоресцентная гистероскопия при атипической гиперплазии

эндометрия.

В процессе проведенного исследования у 21 (20,8%) из 101первично обследованной больной по данным планового морфологического исследования диагностирована атипическая гиперплазия эндометрия (дисплазия 111 ст).

Гистероскопическая картина эндометрия в режиме «белого света» была представлена утолщенным, складчатым эндометрием, бледно-розового цвета, просматривались протоки желез (в виде прозрачных точек), устья маточных труб чаще не визуализировались из-за полиповидных образований. В режиме « флюоресцентного» исследования визуализировались очаги флюоресценции от 0,2 до 1,0 мм в диаметре в области дна и устьев маточных труб (рис 2, а, б).

Рис. 2 Атипическая гиперплазия эндометрия в режиме «белого света» (а), «в режиме флюоресценции» (б).

Следует отметить, что атипическая гиперплазия у женщин репродуктивного возраста не имеет характерных эндоскопических критериев и гистероскопическая картина напоминает обычную железисто-кистозную, а подчас полиповидную гиперплазию эндометрия.

Флюоресцентная гистероскопия при начальном раке эндометрия.

По данным флюоресцентной гистероскопии и планового морфологического заключения у 61 (60,4%) из Юіпервично обследованной больной был диагностирован начальный рак эндометрия.

Гистероскопическая картина начального рака эндометрия в режиме «белого света» была представлена неравномерно утолщенной слизистой, в виде полиповидных образований, преимущественно бледно-розового с участками белесовато - желтого цвета, выводные протоки желез расширены, сосудистый рисунок резко выражен, устья маточных труб не визуализировались. При осмотре эндометрия во флюоресцентном режиме определялись участки ярко-красной флюоресценции до 1,0мм в диаметре, преимущественно в области устьев маточных труб (рис. 3 а,б).

Рис. 3 Начальный рак эндометрия в режиме «белого света» (а), «в режиме флюоресценции» (б).

В группе первичных больных было взято 334 биоптата у 101 пациентки: из очагов флюоресценции - 132 биоптата, из нефлюоресцирующих зон - 202 биоптата.

Определение чувствительности, специфичности, диагностической точности флюоресцентной гистероскопии проводили при сопоставлении данных флюоресцентного исследования с данными планового морфологического исследования (таблица 1).

Таблица 1

Распределение новообразований в зависимости от результатов визуальной ФД и окончательного морфологического исследования.

Морфологический диагноз Количество биоптатов Результат визуальной ФД

У(-Ж-)

Доброкачественные процессы

ПЭ 19 19 (19 6-х) •

ЖГЭ 4 - 4

Нормальный эндометрий 183 183 (1016-х)

ВСЕГО 2 Об 183 19 * 4

Злокачественные процессы

АГЭ(ДШ) 26 * * 6 (4б-х) 20 (176-х)

РЭ 102 26 (13б-х) 76 (486-х)

ВСЕГО 128 32 96

ПЭ - полип эндометрия, ЖГЭ - железистая гиперплазия эндометрия, АГЭ - атипическая гиперплазия эндометрия, РЭ - рак эндометрия, V «+»- опухоль определяется при осмотре в белом свете, V «-и - при стандартной гистероскопии нет данных за опухоль, Г«+» - очаг флюоресценции, /чм - флюоресценции нет.

Таким образом, по результатам морфологического исследования биоптатов эндометрия количество истинноотрицательных ( отсутствие флюоресценции полипов эндометрия, эндометрий фазы секреции или пролиферации) результатов получено 202, ложноположительных (наличие флюоресценции очагов железистой гиперплазии эндометрия) - 4, истинноположительных

(флюоресценция очагов рака и атипической гиперплазии (дисплазии III ст) эндометрия) - 128, ложноотрицательных результатов не было.

Чувствительность метода ФД с препаратом аласенс в первой группе больных составила 100%, специфичность 98%, диагностическая точность 98%.

По результатам раздельного диагностического выскабливания у 101 больной диагноз рака эндометрия был поставлен у 13 (21,3%) из 61 пациентки, атипическая гиперплазия эндометрия (дисплазия III ст) - у 4 (19%) из 21 больной. У 65 (64,4%) больных данных групп морфологическое заключение звучало как «эндометрий фазы пролиферации или секреции с очагами комплексной железистой гиперплазии эндометрия». При этом у 48 (78,7%) из 61 пациентки в группе рака эндометрия и 17 (80,9%) из 21 - в группе с атипической гиперплазией эндометрия (дисплазия III ст) по данным раздельного диагностического выскабливания правильный диагноз не был поставлен, а был поставлен только по результатам гистологического исследования биоптатов, выполненных прицельно под контролем ФД.

Чувствительность метода раздельного диагностического выскабливания составила 86%, специфичность - 65% и диагностическая точность - 68%.

Таким образом, метод флюоресцентной гистероскопии повышает чувствительность и специфичность раздельного диагностического выскабливания и позволяет не пропустить микроочаги предопухолевой и опухолевой патологии эндометрия.

Результаты локальной флюоресцентной спектроскопии у первичных

больных.

Интенсивность визуального флюоресцентного изображения является субъективным фактором, что и послужило поводом использования метода локальной флюоресцентной спектроскопии для количественного определения уровня флюоресценции Аласенс-индуцированного ПП1Х.

У 24 (23,8%) больных из первой группы во время ЛФС снято и записано у каждой пациентки от 5-20 спектров, в общей сложности зафиксировано и проанализировано 360 спектров флюоресценции. Во всех случаях вычислялись и записывались значения диагностического параметра.

Сопоставляя данные визуальной оценки флюоресцентного изображения, локальной флюоресцентной спектроскопии и гистологического заключения, получены следующие результаты. У всех больных уровень флюоресценции Аласенс-индуцированного ПП1Х на неизмененном эндометрии (эндометрий фазы секреции или пролиферации, атрофия эндометрия) варьировал от 0,4 до 0,8 усл.ед (в среднем - 0,5±0,25 усл.ед). В группе пациенток с доброкачественными процессами в полости матки (полип эндометрия) уровень ДП составил от 0,5 до 1,5 усл.ед (в среднем - 0,7±0,25 усл.ед). При железистой гиперплазии эндометрия ДП составляет от 6,5 до 12,8 усл.ед (в среднем -8,5±0,5 усл.ед). В группе больных с атипической гиперплазией эндометрия (дисплазия III ст) величина ДП варьировала от 7,5 до 15,5 усл.ед (в среднем -14,5 ±0,5 усл.ед). В группе больных раком эндометрия величина ДП варьировала в пределах от 7,4 до 18,5 усл.ед (в среднем - 15,5±0,5 усл.ед).

Таким образом, при сопоставлении результатов ЛФС с данными визуальной оценки флюоресцентного изображения и, исходя из результатов окончательного гистологического исследования, было показано, что в случае истинноположительных и истинноотрицательных результатов данные ЛФС полностью совпали с данными визуальной оценки флюоресцентного изображения. В 4 наблюдениях, где по данным визуальной оценки флюоресцентного изображения были получены ложноположительные результаты (железистая гиперплазия эндометрия), по результатам локальной флюоресцентной спектроскопии также определялся высокий уровень флюоресценции ПП1Х (6,5-12,8 усл.ед), что не позволяет четко отдифференцировать доброкачественную патологию от злокачественной.

Итак, при проведении локальной флюоресцентной спектроскопии полученные данные свидетельствуют о том, что применение ЛФС по описанной методике не повышает эффективность визуальной оценки флюоресцентного изображения. Следовательно, ЛФС с использованием указанной методики не является определяющим в диагностике патологии эндометрия, а необходимо проведение визуальной оценки флюоресцентного изображения с прицельной биопсией из зон флюоресценции.

Флюоресцентная гистероскопия у пациенток на этапах проведения самостоятельной гормонотерапии.

Вторая группа обследованных больных представлена 53 (34,4%) пациентками, которым ФД была выполнена на различных этапах проведения самостоятельной гормонотерапии: на тест-дозе препарата, по окончании онкологического этапа лечения, восстановительного этапа, а также через год после окончания гормонального лечения.

Целью исследования явилась оценка результатов флюоресцентной гистероскопии при проведении гормонального лечения и определение эффективности и возможности применения флюоресцентной гистероскопии на этапах самостоятельной гормонотерпапии.

Онкологический этап лечения включал в себя прием высоких доз прогестерона (в данном исследовании в качестве терапевтического агента применялся медроксипрогестерона ацетат (Провера) таблетированная форма), а реабилитационный этап направлен на восстановление функциональной способности эндометрия после лечения, путем приема комбинированного эстроген-гестагенного препарата по контрацептивной схеме.

Диагностическая флюоресцентная гистероскопия проводилась: на тест-дозе препарата провера, (для атипической гиперплазии она составляла 15г, а для рака эндометрия - ЗОг), по окончании онкологического этапа лечения (доза препарата провера при атипической гиперплазии эндометрия составляла от 28

до 30г, а при начальном раке тела матки от 60 до 70г) и после проведения реабилитационного этапа лечения (прием гормонального комбинированного эстраген-гестагенного препарата (ригевидон) в течение 6 месяцев по контрацептивной схеме).

Флюоресцентная гистероскопия на этапе тест-дозы препарата провера.

Флюоресцентная гистероскопия у 15 (28,3%) из 53 пациенток выполнена на этапе тест-дозы препарата. Из них у 6 пациенток с клиническим диагнозом АГЭ эта доза составила 15г и у 9 больных с РЭ - 30г.

Гистероскопическая картина в режиме «белого света» была представлена неравномерно утолщенным эндометрием преимущественно бледно-розового цвета, выводные протоки желез расширены, устья маточных труб визуализировались. Во флюоресцентном режиме отмечали наличие очагов флюоресценции в области маточных углов до 0,5мм в диаметре (рис. 5, а, б).

Рис. 5 Начальный рак эндометрия на этапе лечения «тест-дозы» препарата провера в режиме «белого света» (а), «в режиме флюоресценции» (б).

У пациенток на данном этапе лечения было взято 70 биоптатов: 40 - из участков флюоресценции, 30 - из нефлюоресцирующих зон.

Определение эффективности флюоресцентной гистероскопии проводили в сопоставлении с данными планового морфологического исследования (таблица 2).

Таблица 2

Сопоставление результатов стандартной, флюоресцентной гистероскопии и

гистологического исследования у пациенток на этапе тест-дозы препарата провера.

Данные морфологического исследования Визуальная оценка эндометрия Всего биоптатов

У(+)Р(+)

Т(+) 20 (5б-х) 4 (2б-х) - 24

Т(-) 16 (8б-х) - 30(15б-х) 46

ВСЕГО 36 4 30 70

Т (+) - опухоль эндометрия по данным морфологического исследования, Т (-)- опухоль

эндометрия по данным морфологического исследования не определяется, V «+» - опухоль определяется визуально при осмотре в белом свете, V«-» -при стандартной гистероскопии нет данных за опухоль, Р«+» - очаг флюоресценции, р«-» - флюоресценции нет.

Таким образом, по результатам морфологического исследования биоптатов эндометрия количество истинноположительных (наличие атипической гиперплазии эндометрия (дисплазии III ст) результатов флюоресцентной диагностики составило 24, истинноотрицательных (отсутствие патологии эндометрия) - 30, ложноотрицательных результатов нет, ложноположительных (наличие флюоресценции очагов с децидуоподобной реакцией стромы) - 16. Децидуоподобная реакция стромы отмечается при воздействии на слизистую гормонального препарата, содержащего прогестерон и свидетельствует о выраженном лекарственном патоморфозе. Проявляется данная реакция трансформацией и отеком стромы с наличием в последней лимфоцитов, относительно многочисленных капилляров с признаками нарушения сосудистой проницаемости и железистого эпителия без признаков функциональной активности. По видимому, в связи с данными воспалительными изменениями в эндометрии и происходит накопление ПП1Х более интенсивно, что и вызывает ложноположительную флюоресценцию.

Чувствительность метода ФД в группе больных на тест-дозе препарата Провера составила 100%, специфичность 65%. Диагностическая точность метода 60,6%.

Следовательно, проведение ФД на этапе тест-дозы препарата Провера нецелесообразно, вследствие большого числа ложноположительных результатов, что снижает специфичность и диагностическую точность данного метода.

Флюоресцентная гистероскопия после окончания онкологического этапа

лечения.

Флюоресцентная диагностика выполнена у 20 (37,7%) из 53 пациенток после окончания онкологического этапа лечения. Из них у 5 пациенток с АГЭ (доза препарата составила ЗОг) и у 15 больных с РЭ - (60-70г).

При гистероскопической картине в режиме «белого света» визуализировалась полная атрофия эндометрия и во «флюоресцентном режиме» - отсутствие флюоресценции (рис.6, а, б).

Рис. 6 Атрофия эндометрия на этапе окончания онкологического лечения препаратом провера в режиме «белого света» (а), «в режиме флюоресценции» (б).

С целью морфологической верификации диагноза у 20 пациенток было взято 22 биоптата из макроскопически неизмененных в белом свете и нефлюоресцирующих участков слизистой полости матки (таблица 3).

Таблица 3

Сопоставление данных стандартной, флюоресцентной гистероскопии и гистологического исследования у пациенток после окончания онкологического этапа.

Данные морфологического исследования Визуальная оценка эндометрия Количество биоптатов

уда-)

Т(+) - - -

Т(-) - 22 (20б-х) 22

Итого 22

Т (+) - опухоль эндометрия по данным морфологического исследования, Г (-) - опухоль эндометрия по данным морфологического исследования не определяется, У«+» - опухоль определяется при осмотре в белом свете, V «-» - при стандартной гистероскопии нет данных за опухоль, /чс+» - очаг флюоресценции, /■«-» - флюоресценции нет.

Таким образом, количество истинноотрицательных (отсутствие патологии эндометрия) результатов ФД было 22, истинноположительных, ложноположительных и ложноотрицательных результатов не получено.

Чувствительность, специфичность и диагностическая точность метода по окончании онкологического этапа лечения составила 100%.

Флюоресцентная гистероскопия после окончания восстановительного

этапа лечения.

После окончания восстановительного этапа лечения (эстраген-гестагенными препаратами) у 13 (24,5%) из 53 больных с атипической гиперплазией эндометрия (дисплазия III ст) (3 пациентки) и раком эндометрия (10 больных) произведена контрольная флюоресцентная гистероскопия.

Гистероскопическая картина эндометрия в режиме «белого света» была представлена бледно-розовой, равномерно утолщенной слизистой с

визуализацией устьев маточных труб. В режиме флюоресцентного исследования отмечались очаги флюоресценции у 5 пациенток с клиническим диагнозом РЭ в области маточных труб ярко-красного или бледно-розового цвета, у остальных 8 больных флюоресцирующие очаги не выявлены.

Всего было взято 36 биоптатов: 10 - из очагов флюоресценции 26 - из нефлюоресцирующих зон (таблица 4).

Таблица 4

Сопоставление данных стандартной, флюоресцентной гистероскопии и гистологического исследования у пациенток после восстановительного этапа лечения.

Данные морфологического исследования Визуальная оценка эндометрия Количество биоптатов

У(-Ж-)

Т(+) - 4 (26-х) - 4

Т(-) - 6 (Зб-х) 26 (13б-х) 32

Итого 10 26 36

Т(+)~ опухоль эндометрия по данным морфологического исследования, Г (-) - опухоль эндометрия по данным морфологического исследования не определяется, V «+» - опухоль определяется при осмотре в белом свете, V «-»- при стандартной гистероскопии нет данных за опухоль, Г«+» - очаг флюоресценции, - флюоресценции нет.

По результатам морфологического исследования биоптатов эндометрия количество истинноположительных результатов (наличие флюоресценции рака эндометрия) составило 4, которые диагностированы только на основании проведения ФД, истинноотрицательных (отсутствие флюоресценции нормального эндометрия) - 26, ложноположительных (наличие флюоресценции очагов дисплазии 1-И) - 6, ложноотрицательных результатов не отмечено.

Чувствительность метода ФД с препаратом аласенс в группе больных после восстановительного этапа лечения составила 100%, специфичность 90%, диагностическая точность метода - 90%.

Таким образом, только на основании визуальной оценки флюоресцентного

изображения с прицельной биопсией из зон флюоресценции и планового

23

гистологического заключения на данном этапе самостоятельной гормонотерапии выявлена неизлеченность рака эндометрия у 5 пациенток. У 2 женщин - выявлены очаги рака эндометрия и им впоследствии выполнена аблация эндометрия, у 3 пациенток - дисплазия I и II степени и у них было продолжено проведение самостоятельной гормонотерапии.

Следовательно, проведение флюоресцентной гистероскопии с прицельной биопсией из зон флюоресценции помогает в ранней диагностике неизлеченности онкологического процесса после проведения самостоятельной гормонотерапии и своевременно выработать дальнейшую тактику лечения пациенток.

Флюоресцентная гистероскопия через один год после окончания лечения.

Флюоресцентная диагностика выполнена у 5 (9,4%) из 53 пациенток через один год после окончания самостоятельной гормонотерапии. Из них: 3 пациентки с АГЭ (дисплазии III ст) и 2 больные с РЭ.

Гистероскопическая картина эндометрия в режиме «белого света» у одной пациентки была представлена бледно-розовым, равномерно утолщенным эндометрием с визуализацией устьев маточных труб и у 4 пациенток выявлено утолщение слизистой полости матки в виде полиповидных образований в области устьев маточных труб. Во флюоресцентном режиме отмечалось наличие очагов флюоресценции от 0,5 до 1,0мм в диаметре по боковым стенкам и в области маточных углов. Всего было взято 18 биоптатов у 5 пациенток: 8 - из очагов флюоресценции и 10 - из нефлюоресцирующих зон (таблица 5).

Таблица 5

Сопоставление результатов стандартной, флюоресцентной гистероскопии и

гистологического исследования у пациенток через 1 год после лечения.

Данные морфологического исследования Визуальная оценка эндометрия Количество биоптатов

У(+Ж+) У(-Ж+) У(-Ж-)

Т(+) - 4 (2б-х) - 4

Т(-) - 4 (26-х) 10 (5б-х) 14

Итого 8 10 18

Т (+) - опухоль эндометрия по данным морфологического исследования, Т (-) - опухоль эндометрия по данным морфологического исследования не определяется, У«+» - опухоль определяется при осмотре в белом свете, V«-»- при стандартной гистероскопии нет данных за опухоль, - очаг флюоресценции, - флюоресценции нет.

По данным морфологического исследования биоптатов эндометрия количество истинноположительных (наличие флюоресценции рака эндометрия) составило 4, которые были диагностированы только на основании проведения ФД, истинноотрицательных (отсутствие флюоресценции нормального эндометрия) - 10, ложноположительных (флюоресценция очагов дисплазии III) - 4, ложноотрицательных результатов не было.

Чувствительность метода ФД с препаратом аласенс в группе больных через год после окончания самостоятельной гормонотерапии составила 100%, специфичность 83%, диагностическая точность метода 86%.

Таким образом, только на основании проведения флюоресцентной гистероскопии с прицельной биопсией флюоресцирующих очагов и планового гистологического заключения был зафиксирован рецидив заболевания у 4 пациенток. У 2 женщин с клиническим диагнозом атипическая гиперплазия эндометрия выявлены очаги дисплазии 1-И степени. С целью предотвращения развития предопухолевой или опухолевой патологии эндометрия пациенткам было рекомендовано гормональное лечение прогестагенами во вторую фазу менструального цикла под строгим динамическим наблюдением. У 2

пациенток, получавших лечение по поводу начального рака эндометрия диагностирован рецидив заболевания, и им проведено хирургическое лечение.

Следовательно, флюоресцентная гистероскопия с визуальной оценкой флюоресцирующего изображения и прицельной биопсией эндометрия из зон флюоресценции на различных этапах самостоятельной гормонотерапии в значительной степени повышает выявление ранних рецидивов или неизлеченности онкологического процесса на фоне и после проведения самостоятельной гормонотерапии.

Результаты локальной флюоресцентной спектроскопии у больных в процессе самостоятельной гормонотерапии.

Уровень накопления аласенс-индуцированного ПП1Х методом локальной флюоресцентной спектроскопии был исследован у 20 (37,7%) пациенток из второй группы в процессе проведения самостоятельной гормонотерапии. Во время ЛФС снято и записано у каждой пациентки от 5-20 спектров, в общей сложности зафиксировано и проанализировано 280 спектров флюоресценции.

Сопоставляя данные визуального флюоресцентного изображения, локальной флюоресцентной спектроскопии и гистологического заключения, получены следующие результаты.

У всех больных уровень флюоресценции Аласенс-индуцированного ПП1Х на неизмененном эндометрии (эндометрий фазы секреции или пролиферации, атрофия эндометрия) варьировал от 0,4 до 1,0 усл.ед (в среднем - 0,5 ± 0,25 усл.ед). Величина ДП при децидуоподобной реакции стромы на тест- дозе препарата Провера варьировала от 9,5 до 14,5 усл.ед (в среднем - 10,5 ± 0,5 усл.ед). При дисплазии 1-Й степени эндометрия уровень диагностического параметра варьировал в пределах от 6,5 до 15,5 усл.ед (в среднем - 13,0 ± 0,25 усл.ед). Величина ДП при наличии рака эндометрия варьировала от 9,5 до 18,5 усл.ед (в среднем - 15,0 ± 0,5 усл.ед).

Таким образом, на основании полученных данных максимальная величина ДП зафиксирована при рецидиве РЭ. Однако, при данном методе измерения уровня флюоресценции не получено достоверного снижения ДП при децидуоподобной реакции стромы и значение было сравнимо с ДП при дисплазии 1-Н ст. Следовательно, только при локальной флюоресцентной спектроскопии нельзя провести дифференциальную диагностику между доброкачественной и злокачественной патологией эндометрия.

Полученные данные свидетельствуют о том, что ЛФС по описанной методике не является определяющим в диагностике патологии эндометрия, а необходимо проведение визуальной оценки флюоресцентного изображения с прицельной биопсией из зон флюоресценции.

Итак, результаты настоящего исследования показали, что метод флюоресцентной гистероскопии с прицельной биопсией из зон флюоресценции при первичной диагностике патологии эндометрия в значительной степени повышает правильную постановку диагноза и позволяет не пропустить микроочаги АГЭ или РЭ, что не всегда возможно при раздельном диагностическом выскабливании.

На этапах проведения самостоятельной гормонотерапии, у больных с АГЭ и РЭ, флюоресцентная гистероскопия значительно повышает возможность выявления ранних рецидивов или неизлеченность онкологического процесса, что делает применение метода целесообразным в мониторинге за гормональным лечением.

Данные проведенного научного исследования свидетельствуют о целесообразности включения флюоресцентной диагностики в алгоритм обследования больных с подозрением на патологию эндометрия и может быть рекомендовано для применения в клинической онкогинекологии.

выводы

1. Флюоресцентная гистероскопия является методом выбора для выявления предрака и начальных форм рака эндометрия.

2. Флюоресцентная гистероскопия позволяет выполнять прицельную биопсию, информативность которой выше, чем соскоба при раздельном диагностическом выскабливании. Чувствительность и специфичность флюоресцентной диагностики с прицельной биопсией составляет 99% и 97% соответственно, против 86% и 65% при раздельном диагностическом выскабливании.

3. Чувствительность и специфичность флюоресцентной диагностики на этапах гормонального лечения (онкологического, восстановительного, через один год после окончания лечения) составляют 90% и 80% соответственно, что значительно повышает выявление ранних рецидивов заболевания.

4. Флюоресцентная гистероскопия у пациенток на этапе тест-дозы гормонотерапии нецелесообразна, вследствие низкой специфичности метода (65%) из-за ложноположительных результатов, связанных с сопутствующей децидуоподобной реакцией стромы.

5. Метод локальной флюоресцентной спектроскопии позволяет количественно оценить интенсивность флюоресценции аласенс-индуцированного ПП IX при различной патологии эндометрия. Так диагностический параметр при доброкачественных процессах составил 0,5 -1,5 усл. ед., железистой гиперплазии эндометрия - 6,5-12,2 усл.ед., дисплазии 1-Н степени - 6,5-15,5 усл.ед., атипической гиперплазии эндометрия (ДШ) - 7,5 - 15,5 усл.ед., раке эндометрия 7,4-18,5 усл.ед.

6. Показаниями к проведению флюоресцентной гистероскопии являются: рецедивирующие полипоз и гиперплазия эндометрия с целью исключения опухолевого поражения, мониторинг за проведением самостоятельной гормонотерапии для исключения ранних рецидивов болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Флюоресцентная гистероскопия с прицельной биопсией должна проводиться у пациенток с патологией эндометрия (рецедивирующие гиперплазия и полипоз эндометрия) для раннего выявления злокачественного процесса.

2. В обязательный алгоритм обследования пациенток с патологией эндометрия должны входить:

- гинекологический осмотр, включая ректовагинальное исследование

28

- цитологическое исследование мазков с шейки матки и цервикального

канала, аспират из полости матки

- УЗИ в серой шкале и с цветовым доплеровским картированием

- флюоресцентная гистероскопия с прицельной биопсией и раздельным

диагностическим выскабливанием

- морфологическое исследование полученного материала.

3. Перед проведением флюоресцентной гистероскопии необходимо ввести в полость матки 3% раствор препарата аласенс, приготовленный непосредственно перед исследованием. Внутриматочная экспозиция препарата аласенс должна составлять 2 часа с соблюдением строгого постельного режима.

4. Флюоресцентная гистероскопия выполняется в малой операционной под внутривенным обезболиванием и осмотром полости матки в двух режимах: белого света и флюоресцентного изображения.

5. Флюоресцентная гистероскопия обязательно сопровождается прицельной биопсией из зон флюоресценции с последующим плановым гистологическим исследованием полученного материала.

6. Учитывая хорошую переносимость, отсутствие осложнений, флюоресцентная гистероскопия может проводиться в условиях стационара одного дня.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Путинцева (Серова) Л.Г.- Новые подходы к ранней диагностике патологии эндометрия / Е.Г. Новикова, О.В. Чулкова, Ю.Э. Доброхотова, Л.Г. Путинцева (Серова) - "Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения рака эндометрия", г.Томск, материалы конференции, 19-20 июня 2007г., стр 161.

2. Путинцева (Серова) Л.Г. - Лазер-индуцированная флуоресцентная диагностика патологии эндометрия / Е.Г. Новикова, О.В. Чулкова, Л.Г. Путинцева (Серова) - Сборник тезисов форума съезда «Мать и дитя», 2007г

3. Путинцева (Серова) Л.Г. - Лазер-индуцированная флуоресцентная диагностика патологии эндометрия / Е.Г. Новикова, О.В. Чулкова, Л.Г. Путинцева (Серова) - «Репродуктивное здоровье семьи», 2

Международный конгресс по репродуктивной медицине, 21-24 января 2008г, стр 41

4. Путинцева (Серова) Л.Г. - Флуоресцентная диагностика патологии эндометрия (обзор литературы) / Е.Г. Новикова, О.В. Чулкова, Ю.Э. Доброхотова, Л.Г. Путинцева (Серова) - «Акушерство и гинекология: современность и традиции», сборник научных работ, посвященных 5-летию кафедры Акушерства и гинекологии МФ РГМУ, 2008г, стр 211-215

5. Путинцева (Серова) Л.Г, - Современные подходы в диагностике патологии эндометрия / Е.Г. Новикова, О.В. Чулкова, Ю.Э. Доброхотова, Л.Г. Путинцева (Серова) - «Современные вопросы акушерства и гинекологии», 2 Международная конференция молодых ученых, Вестник РГМУ, 2008, стр 56-57.

6. Путинцева (Серова) Л.Г. - Photodynamic diagnostics of a pathology endometrium after intrauterine application of 5-aminoIevulinic acid / E.Novikova, О Chylkova -12 th biennial meeting international gynecologic cancer society- IGCS, Bangkok, Thailand, October 25-28, 2008

7. Серова Л.Г. - Флюоресцентная диагностика предрака и начального рака эндометрия / Е.Г. Новикова, О.В.Чулкова, Е.В. Филоненко , Н.Н.Булгакова, Л.Г.Серова - «Российский онкологический журнал», №2,2010г, стр 25-28.

8. Серова Л.Г. - Значение флюоресцентной диагностики в алгоритме обследования больных с патологией эндометрия / О.В.Чулкова, Е.В. Филоненко, Л.Г. Серова - Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», XXIV Международном конгрессе с курсом эндоскопии (Москва, 6-9 июня 2011).

9. Серова Л.Г. - Флюоресцентная диагностика в мониторинге за проведением самостоятельной гормонотерапии у пациенток с предраком и раком эндометрия / О.В.Чулкова, Е.В. Филоненко, Макарова И.И, Л.Г. Серова - Акушерство, гинекология и репродукция. 2011; №4: с.35-39.

10. Серова Л.Г. - Опыт применения флюоресцентной диагностики при патологии эндометрия / О.В.Чулкова, Е.В. Филоненко, Ю.Э.Доброхотова, Сапрыкина Л.В, Л.Г. Серова - Вестник РГМУ. 2012; №2: с 29-32.

Подписано в печать:

16.03.2012

Заказ № 6816 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru