Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Физиологический контроль при операциях на задней черепной ямке

ГБ ОД

R П'-'Т шок

и u 15 'российская академия медицинских наук

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ И ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ ИНСТИТУТ НЕЙРОХИРУРГИИ им. акад. H.H. БУРДЕНКО

На правах рукописи УДК. 616.134.97-089.5 616.831-006-089.166 [-073.7

Согомонян Сурен Альбертович

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКЕ

14.00.28. нейрохирургия < 14.00.37.,анестезиология и реаниматология- •

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1995 -

. Работа выполнена в Научно-исследовательском ордена Трудового Красного Знамени и ордена Дружбы народов институте нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко (директор академик РАМН, лауреат Государственной премии, профессор А.Н. Коновалов).

Научные руководители:

академик РАМН, профессор А.Н. Коновалов кандидат медицинских наук А.Ю. Лубнин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук А. С. Сарибекян доктор медицинских наук, профессор Н.Е. Буров

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт неврологии РАМН.

Защита диссертации состоится • К " 1995 года в " fC* часов на заседании Специализированного Ученого Совета N 001.026.01. при Научно-исследовательском институте нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН по адресу: 125047, г. Москва, ул. Фадеева, 5.

Справки по телефону 251-35-42.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН (ул. Фадеева, 5).

Автореферат разослан 'J2. 1995 года.

Ученый секретарь Специализированного Совета академик РАМН, лауреат Государственной премии,

профессор Ф. А. Сербиненко

Актуальность темы. Больные с патологией задней черепной ямки (ЗЧЯ) составляют в среднем 25-30 % от общего количества нейрохирургических больных, подвергаемых оперативному лечению. Среди осложнений при нейрохирургических вмешательствах на ЗЧЯ ведущее место принадлежит повреждению структур ствола мозга. Именно это осложнение определяет относительно высокий процент послеоперационной летальности и инвалидизации в этой ■. груше . больных. Этому- . существует ряд объяснений: во-первых, ствол мозга является уникальным отделом центральной нервной системы где компактно расположены проводящие пути, ядерные образования и их комплексные ана-томо-функциональные системы (ретикулярная формация ствола мозга, "дыхательный центр","сосудодвигательный центр"); во-вторых, оперируя больных с патологией ЗЧЯ, хирург зачастую имеет дело с измененной патологическим процессом анатомией структур, что значительно затрудняет ориентировку; в третьих, - это общая проблема интраоперационного мониторинга у нейрохирургических больных -' сложность интраоперационного контроля функций мозга, в частности, тех его отделов, на которых проводится вмешательство, в условиях общей анестезии.

Проведение интраоперационного мониторинга состояния ствола мозга и других структур ЗЧЯ при вмешательствах в этой области является неотьемлимым компонентом анестезиологического пособия, которое направлено на повышение' безопасности операции, предупреждение и уменьшение излишней травматизации указанных структур. В практике нейроанестезиологии применяется множество модальностей мониторинга, но каждой из них присущи определенные 'недостатки и

ограничения [Buettner et al 1983; Lam et al. 1985]. Наличие mho-

\

жества методик указывает на недостаточную информативность каждой

из них при нейрохирургических вмешательствах. Нет данных об избирательном применении разных модальностей мониторинга в зависимости от локализации очага поражения в стволе мозга. Несмотря да усовершенствование регистрирующей аппаратуры; ^постоянно публикуются наблюдения о ложно-отрицательных результатах мониторинга (Kalmanchey et al. 1986; Little et al. 1987: Platt et al. 1985]. Таким образом, проблема проведения, адекватного -мониторинга при операциях на ЗЧЯ, предупреждающего интраоперационное повреждение ее структур, остается открытой.

Цель и задачи исследования. Целью данного исследования является анализ базовых методов интраоперационного нейромониторинга,-сопоставление полученных в результате исследований данных с опытом других ведущих нейрохирургических клиник (исходя из публикаций) с последующей разработкой рекомендаций по оптимизации мониторинга, в зависимости от особенностей конкретных нейрохирургических вмешательств.

В ходе данной исследовательской работы перед нами были поставлены следующие задачи - установление степени информативности интраоперационного мониторинга:

1) соматосенсорного и акустического стволового вызванных потенциалов (ССВП и АСВП):

2) витальных .функций (параметров спонтанного дыхания и. гемодинамики) ;

3) оптомоторных функций (электроокулограммы) в зависимости от локализации патологического процесса в стволе мозга или в других структурах ЗЧЯ.

Научная новизна. В результате проведенной работы установлено, что:

1)" методика интраоперационного мониторинга ВП. несмотря на определенную информативность, имеет существенные ограничения. К ним в первую очередь относятся предоперационные нарушения ответа вследствие основного патологического процесса, большая дискретность получения ответа (иногда до 20 минут), вследствие низкой помехоустойчивости метода, влияние на ВП анестетиков, слоя газа, образующегося над корой больших полушарий при трепанации и т.д. Тем не менее, изменения, установленные методом ВП, способствуют своевременному началу адекватной терапии возникших осложнений;

. 2) мониторинг респираторных и кардиоваскулярных функций невзаимозаменяем. Нарушения артериального давления, частоты, ритма и проводимости сердца часто имеют периферическое происхождение и возникают не только при манипуляциях в стволе мозга, но и вблизи прохождения краниальных нервов;

3) общее количество волн электроокулограммы (ЭОГ), возникающих- в ответ на механическое (аспирация, ретракция и т.д.-) раздражение структур ромбовидной ямки и мезэнцефальной области коррелирует со степенью нарастания послеоперационного неврологического дефицита.

Таким образом, интраоперационный мониторинг окуломоторных. витальных функций и. в некоторой степени, вызванных потенциалов, позволяет модифицировать хирургическую тактику, чем предупреждает грубую инвалидизацию пациента'или летальный исход. Однако, ценность указанных методов в значительной степени зависит от правильного выбора модальностей мониторинга.

Практическая значимость работы. Полученные в ходе исследования результаты позволяют проводить мониторинг ВП, витальных функций и ЭОГ при операциях на ЗЧЯ с учетом возможностей и ограниче-

ний данных модальностей, а также в зависимости от специфики конкретных нейрохирургических вмешательств. . Оптимально проведенный нейромониторинг позволит • максимально использовать возможности каждой модальности мониторинга, предупредит-развитие повреждений и уменьшит затраты на лечение.

Реализация результатов работы. Указанный комплекс нейромони-торинга избирательно .применяется в Институте нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко при вмешательствах в области ЗЧЯ и среднего мозга с 1992 года.

Апробапия темы. Материалы диссертации доложены на ежегодной отчетной конференции Института нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко. на IV Всероссийском Съезде Анестезиологов и Реаниматологов (Москва) и III Международном симпозиуме по ультразвуковой доппле-рографии. электрофизиологии и интраоперационному мониторингу (Санкт-Петербург)......................

Официальная апробация диссертации состоялась на расширенном заседании проблемной комиссии "Хирургия основания черепа" 23.06.95 года Института нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко. Диссертация рекомендована к защите.

Публикации. По результатам данной работы имеются 5 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, библиографического указателя и приложения. I главу составляет обзор литературы, е которой затронуты вопросы интраоперационной травмы структур ЗЧЯ. Рассмотрены также 'основные модальности'нейромониторинга.' II глава посвящена характеристике клинического материала и методов исследования. III. IV и V главы посвящены результатам проведенных исс-

ледований и их обсуждению. В заключении и выводах дана краткая оценка видов-мониторинга и показания к их применению. Библиографический указатель включает в себя 242 источника (25 отечественных и 217 иностранных).

Диссертационная работа выполнена в отделе анестезиологии Института нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко (руководитель -кандидат медицинских наук А.D. Лубнин)

Содержание работы: В основу настоящей работы положены данные 172 исследований, проведенных у 153 больных, оперированных по поводу объемных образований ЗЧЯ и пинеальной области, а также сосудистой патологии артерий вертебро-базилярного бассейна (аневризмы и артерио-веноз-ные мальформации). Двое больных были оперированы дваэды. Обследованный контингент составляли 82 (54 %) мужчины и 71 (46 %) женщи-•на.. Средний возраст больных-был 24 +16-лет (от 2 до 65 лет).-

Соматическое состояние у 132 больных было расценено как удовлетворительное. Встречались следующие сопутствующие заболевания и синдромы: ишемическая болезнь сердца (17). сахарный диабет (2). гипертоническая болезнь (1), перенесенный инфаркт миокарда (1). струма II степени (1), болезнь Реклингаузена (1). ампутация матки по поводу миомы (1). дистрофические изменения внутренних органов из-за облучения (1),' поликистоз почек (1). У 5 больных имело место сочетание соматических заболеваний.

1. Вызванные потенциалы. Исследование информативности мониторинга АСВП и ССВП было проведено у 33 больных с интрамедулляр-ными поражениями "ствола мозга, риск интраоперационного повреждения стволовых структур.у которых наиболее высок. Приемлемые для .

анализа кривые были получены у 27 из 33 больных с поражениями

ствола мозга различной локализации от каудальных до мезэнцефаль-

ных его отделов. У одного больного опухоль прорастала также тала-

мические ядра слева. Средний возраст в этой группе составлял 14.5

\

лет. У двух больных операция состояла в опорожнении кист, а у остальных в удалении опухоли.

2. Электроокулография. Мониторинг движений глаз был проведен во время операции у 44 больных с локализацией патологчиеского процесса в стволе мозга, мозжечке или прилегающих участках. Средний возраст больных в этой группе составлял-34.4 года. У всех больных было проведено полное или частичное удаление объемного образования.

3.Мониторинг витальных, функций - артериального давления прямым методом, ЧСС, ЭКГ и параметров самостоятельного дыхания был произведен во время операции у 95 больных.

3.1. Самостоятельное дыхание. Параметры самостоятельного дыхания - ЧД, ДО, МОД, ЕТСОг - в ходе основного этапа операции мо-ниторировали у 21 больного с объемными образованиями ствола мозга и у 17 больных с сосудистой патологией вертебро-базиллярного бассейна. Средний возраст в этой группе составлял 35 лет.

3.2. Гемодинамика. АД прямым методом, ЧСС, ЭКГ регистрировали у 57 больных (средний возраст - 38.5 лет). "

Методы исследования.

Вызванные потенциалы. Регистрацию ВП проводили с помощью нейроусреднителя фирмы 0ТЕ-В1отей1са (Италия) с использовании режима удаления артефактных эпох. Коэффициент подавления синфазного сигнала усилителя этого прибора > 110 дБ. Мониторинг ВП начинали в операционной после индукции анестезии. Для регистрации исполь-

зовали самодельные игольчатые подкожные электроды диаметром 0.4 мм и длиной.25 мм, изготовленные из нержавеющей стали. В качестве электродного провода использовали коаксиальный кабель, экран которого подсоединяли к нулевому входу усилителя.- Импеданс этих электродов меньше 3 ком. Электроды размещали общепринятым способом: при записи АСВП - вертекс-мастоидальное отведение; при записи ССВП.- над проекционной зоной стимулируемой руки относительно переднелобного электрода. При выборе стороны стимуляции руководствовались стороной преимущественного роста опухоли. При отсутствии латерализавди поражения по клиническим и КТ данным для мониторинга выбирали наиболее измененный ответ, если он не отсутствовал. Параметры стимуляции и регистрации были следующими: для ССВП интенсивность стимуляции срединного нерва выбирали до введения миорелаксантов так, чтобы достичь видимого движения большого пальца руки, частота стимуляции 4/сек. полоса пропускания усилителя 53 -' 1000 Гц; для АСВП 'интенсивность' стимула была 80 дБ нПС и частота 11/с, полоса пропускания усилителя от 160 до 2000 Гц. Обычно число усреднений для получения одного ответа удовлетворительного качества равнялось 500-1500 при регистрации ССВП и 2000-3000 при регистрации АСВП. Временная дискретность регистрации ответа на основных этапах операции - подходе к обьемному но-вобразованию и его удалении составляла в среднем для ССВП .7 минут, для АСВП 5 минут. За время операции регистрировали от 10 до 50 ответов, что зависело от длительности операции, амплитуды ответа и уровня помех. Интервал регистрации варьировал от 2-3 мин. до 10-20 мин. В качестве кривой сравнения использовали ВП. полу-

ч

ченный после окончания трепанации. У 7 больных кроме интраопера-ционной регистрации АСВП была проведена регистрация'этого'ответа

в первые сутки послеоперационного периода.

Оценивали следующие характеристики ответов: для ССВП - амплитуду ответа от пика Н20 до наибольшего пика в комплексе Р23 -Р28 , латентность пика N20; для АСВП - амплитуда пиков I - V, ла-тентность I пика и межпиковые интервалы I - ИГ-и III - V. Значимыми считали изменение амплитуды компонентов ответа на 20%, латентных параметров АСВП более чем на 0,1 мс и латентности пика Nzo более чем на 0,3 мс от исходного уровня.

Электроокулография. Исследование проводили с помощью нейро-усреднителя фирмы OTE-Blomedlca (Италия), .приспособленном для проведения данного исследования. Электроды располагались по наружным углам глаз для горизонтальной оси и на середине спинки носа, на 1 см выше переносицы для вертикальной оси. Заземляющий электрод располагался на 2-3 см выше верхнего вертикального электрода.

По амплитуде волны были разделены на малоамплитудные (50 -150 мкВ), средйеамплитУдные (150 - 300 мкВ) и' крупноамплитудные''( > 300 мкВ). По причине возникновения выделяли волны, возникающие в ответ на механические раздражения (аспирация, ретракция и т.д. и волны в ответ на электрокоагуляцию.

Были подвергнуты анализу взаимосвязи исхода с суммой волн ЭОГ. возникших в ответ на механическое раздражение, суммами мало-, средне- -и крупноамплитудных волн, а так же с суммой комплексов волн ЭОГ. Под термином комплекс волн мы подразумевали комплекс волн ЭОГ в ответ на 1 механический отимул, независимо от количества составляющих его волн.

Исход операции оценивали по двухбальной системе: (0 - летальный исход или усугубление неврологической симптоматики: 1 -неврологическая симптоматика на дооперационксч уровне или умень-

шение неврологического дефицита).

Для установления степени информативности метода в зависимости от локализации больные были разделены на 4 группы: больные с патологией пинеальной области и четверохолмия, больные с очаговыми поранениями моста и продолговатого мозга, больные с патологией мозжечка и больные с опухолями мосто-мознечкового угла. При распространенном поражении больного относили к определенной группе, основываясь на преимущественную локализацию очага.

Статистические вычисления проводились по непараметрическим методам (критерий Вилкоксона).

Самостоятельное дыхание. У' больных, у которых в ходе оперативного вмешательства восстанавливали самостоятельное дыхание, осуществляли мониторинг следующих показателей: частоты дыхания (ЧД) - реоплетазмографически на четырехканальном прикроватном мониторе ОТЕ-ВЮМЕШСА (Италия): капнограммы - на аппарате САРНОЮй •Б фирмы Б^ег (ФРГ)-, параметров "внешнего" дыхания - МОД, ДО, и'ЧД с помощью спиролога фирмы Вга^ег (ФРГ). Кроме того, осуществляли периодический контроль газов крови (артериальная кровь) и параметров КЩС на газовом анализаторе фирмы ЗШ-СОМШГС (США). ИВЛ проводили аппаратами БегуоуепШаЮТ 900-С (Швеция), у некоторых - Р0-9Н (Россия). В послеоперационном периоде отмечали врем восстановления адекватного самостоятельного дыхания, а так же появление респираторных проблем,■если они возникали.

Гемодинамика. Прямое измерение АД осуществляли через специальный артериальный катетер, введенный в одну из лучевых артерий чрескожно. который присоединяли'к монитору МХ-01'"(блок инвазивно-го давления) отечественного производства, с частотой регистрации значений систолического, диастолического и среднего АД - 1/сек.

ЧСС регистрировали с помощью того же прибора. ЭКГ регистрировали на четырехканальном прикроватном мониторе фирмы OTE-BIOMEDICA (Италия). Использовали во всех случаях грудные отведения. При выявлении гемодинамических сдвигов, возникающих по ходу операции, обязательно фиксировали хирургическую манипуляцию, выполняемую в это время"и место этой манипуляции. Полученные во время операции данные сопоставляли с состоянием больного в послеоперационном периоде для выяснения прогностической значимости интраоперационных гемодинамических сдвигов.

Анестезия. Индукцию у взрослых пациентов проводили тиопен-тал-натрием в средней дозе 8.5 мг/кг . а у детей - комбинацией калипсола (5 мг/кг) и реланиума (0,35 мг/кг). Анестезию поддерживали препаратами для HJIA ( фентанил 1,4- 2.8 мкг/кг и дроперидол 0,07-0.1 мг/кг) на фоне ингаляции смеси N20/02 в соотношении 2:1. На этапе трепанации большинству больных дополнительно вводили внутривенные анестетики." ' Миорёлаксащш'во время операции поддерживали ардуаном или тракриумом. В случае интраоперационной регистрации электроокулограммы (ЭОГ) релаксанты применялись только в начале анестезии однократно.

В группе больных у которых в ходе операции осуществлялся переход на самостоятельное дыхание методика поддержания анестезии была иной - малые дозы фторотана (0.4- 0,6 об %) в сочетании с N20/02 (в соотношении 2:1 или 1:1). Восстановление самостоятельного дыхания стимулировали следующими методами: ИВЛ в режиме нор-мовентиляции (РаС02= 40 - 43 мм Hg); болюсным введением эуфиллина внутривенно (2.0-3.5 мг/кг). дополнительным введением кордиамина (7.0-8.5 мг/кг) - потребовалось у трех больных; для снятия наркотической депрессии дыхания вводили налоксон в/в 0.1мг (потребова-

лось только у двух больных).

Результаты собственных исследований

1. Вызванные потенциалы. »

У 3-х из 10 больных, у которых исследовали ССВП во время операции,имело место исчезновение вызванного ответа после вскрытия твердой мозговой оболочки (у одного) и наложения шпателей (у двух). Это объяснялось скоплением газа (воздуха, куда диффундирует также Н20) над конвексом при сидячем положении пациента во время операции. Скоплению газа способствовало также имеющееся у всех трех пациентов нарушение ликвороциркуляции и наличие шунта (У двух). У пациента, у которого ВП исчезли после вскрытия твердой мозговой оболочки, дальнейший мониторинг проводился методом АСВП, которые не менялись во время операции.

У одного больного ССВП на стороне преимущественного поражения исходно отсутствовал, вследствие чего регистрировали ответ на противоположной стороне, который на протяжении операции постепенно увеличился по амплитуде в два раза. При этом послеоперационный неврологический дефицит значительно усугубился с появлением новой очаговой симптоматики. Еще у одной больной отрицательной динамики на операции выявлено не было, однако послеоперационный неврологический дефицит значительно усилился. У остальных 5 больных нарастание неврологического дефицита на первые сутки после операции отсутствовало или было небольшим и соответствовало умеренным инт-раоперационным изменениям ССВП или отсутствию этих изменений.

Необходимо отметить, что изменений латентности-пика Н2 0 выявлено не было ни в одном из 7 наблюдений. При этом постепенные .

изменения амплитуды ССВП выявлены в 2 случаях, а развившиеся в течение нескольких минут - в 3. У этих трех больных нарушения ССВП были выявлены в процессе удаления опухоли.

В группе больных, у которых проводили мониторинг АСВП. у 4 наблюдались ложно-отрицательные результаты регистрации (отсутствие динамики ответов на операции при выраженном или умеренном нарастании неврологического дефицита). Напротив, в-одном наблюдении изменение АСВП (интервал 1-Ш) можно было расценить как значительное при умеренном нарастании послеоперационного неврологического дефицита. У остальных 12 больных выраженность нарушений АСВП соответствовала нарастанию послеоперационного неврологического дефицита, однако изменения параметров ответа были небольшими или отсутствовали.

Из 9 больных у которых на операции были выявлены изменения АСВП у 5 больных нарушения этих ответов _ развивались в течение нескольких минут и были связаны либо с наложением шпателей либо с удалением опухоли. При этом у одной из них были выявлены также и последующие постепенные изменения ответа. У остальных 4 больных нарушения АСВП развивались постепенно (в течение получаса и более). и не могли быть соотнесены с определенными хирургическими манипуляциями. Таким образом, только в половине наблюдений при констатации нарушений АСВП существовала возможность каким-либо образом изменить хирургическую тактику.

Сопоставление динамики АСВП на операции и в первые послеоперационные сутки было проведено у 7 больных. У одной больной изменений АСВП на операции и в послеоперационном периоде, 'как и значительного нарастания неврологического дефицита выявлено не было. У других 6 больных было выявлено выраженное нарастание неврологи-

ческой■симптоматики в послеоперационном периоде с последующим летальным исходом. Из них у одного больного имелась отрицательная динамика АСВП на операции, а также после нее (редукция IV и V пиков). а у одного больного - только после операции (увеличение интервала III—V на 0.5 мс). В двух наблюдениях отрицательная динамика ответов выявлена только интраоперационно. а в двух других -не выявлена ни во время,- ни после операции. Таким образом только в двух наблюдениях отрицательная динамика ответов развилась после операции. В остальных 4 случаях выраженное послеоперационное нарастание неврологического дефицита не могло быть напрямую связано-с отсроченными нарушениями АСВП.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что при операциях на стволе мозга ВП имеют"отчетливую тенденцию реагировать на повреждение лишь в небольшой степени или даже не меняться. Кроме того выявлены значительные расхождения между, степенью нарушения ВП и выраженностью неврологического дефицита, к первым суткам после операции у данных больных. По-видимому, это связано в первую очередь с тем. что хирургическая травма может не затрагивать соответствующие проводящие пути в стволе мозга. Нечувствительность АСВП к интраоперационному обширному повреждению ствола мозга описана в литературе [Platt et al.1985]. Еще одним объяснением несоответствия изменений ответов на операции и степенью нарастания неврологических нарушений в послеоперационном периоде является отсроченность развития этих нарушений. Однако полученные нами данные показывают, что более частой причиной расхождения между незначительной динамикой АСВП или "ее отсутствием на операции и выраженным нарастанием послеоперационного неврологического дефицита является низкая чувствительность этих ответов к повреждению

ствола мозга. Вероятно низкая чувствительность этих ответов на хирургическую травму обусловлена как узкой локализованностью проводящих путей, так и резистентностью их к ишемии.

2. Электроокулография.

По ходу исследования выяснилось, что комплексы волн, возникающие в "ответ на электрокоагуляцию, являются артефактами, поэтому они были исключены из исследования.

Результаты исследований у больных четырех груш приведены в таблице 1. Интраоперационная травматизация структур ствола мозга, безусловно, монет привести к необратимому повреждению медиального продольного пучка, окуломоторных ядер или нейронов ретикулярной формации и мозгзчка, регулирущих тонус окуломоторных мышц. Повреждение этих образований чревато не только инвалидизацией больного. вследствие тяжелых окуломоторных нарушений. Повреждение вышеназванных структур с большой вероятностью может сочетаться с .травмой .прилегающих ядер ретикулярной-формации. • которые •• ответственны за витальные функции и бодрствование организма [Лиманский Ю.П. 1987; Белова Т. И. и соавт. 1980].

Исходя из этих фактов мы предположили, что регистрация ЭОГ глаз может предсказать интраоперационную травму ядер и проводников ствола мозга и быть связана с неблагоприятным исходом в послеоперационном периоде.

Полученные данные свидетельствуют о том. что, действительно, имеется обратная связь между суммой волн ЭОГ в ответ на хирургическое раздражение (т. е. травму), и исходом. Аналогичная взаимос-'вязь выявлена также 'для суммы комплексов волн.

При рассмотрении групп больных по локализации очага были выявлены следующие закономерности: у больных с .опухолями пинеальной

Таблица 1

Средние- значения параметров ЭОГ и их среднеквадратичные отклонения при двухбальной" системе оценки исхода в исследованных группах больных.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ П/0 СТАТУС/ КОЛ-ВО БОЛЬНЫХ СУММА ВОЛН СУША КОМПЛЕКСОВ АМПЛИТУДА ВОЛН (мкВ)

50-150 150-300 >300

мосто-мозжечковый угол 0/4 1/6 7 + 8 . 28 + 54 2 + 2 2 + 4 3 + 3 13+28 2 + 2 9 + 18 3+3 6 + 9

средний мозг 0/4 1/7 48 + 33 13+9 * 6 + 3 2 + 1 * 8 + 8 5 + 5 9 + 11 4 + 5 31 + 22 3 + 4 *

продолговатый мозг и мост 0 / б 1/6 59 + 44 11 + 12 * 9 + 6 3 + 3 * 28 + 31 4 + 4 * 18 + 15 4 + 4 13 + 13 3 + 4

мозжечок 0 / 1 1 /10 21 + 0 9 + 11 б + 0 1 ± 1 14 + 0 7 + И 7 + 0 1 + 2 ' 0 + 0 1 + 2

Примечания: Приведены среднеарифметические значения и среднеквадратичные отклонения (М+б) параметров ЭОГ. Звездочкой отмечены значения параметров в подгруппах с осложненным течением в послеоперационном периоде, достоверно отличающихся от аналогичных в подгруппе с благоприятным течением (95 % различимость групп по непараметрическому критерию Вилкоксона). Исход обозначен: 0 - для больных с ухудшением или летальным исходом; 1 - для больных без нарастания неврологического дефицита.

и мезенцефапьной области наиболее информативными являются крупноамплитудные волны ЭОГ, которые, по-видимому, возникают в ответ на прямое воздействие на окуломоторные ядра и проводники. • При расположении очага в каудальных отделах ствола и прилегающих областях (мост, продолговатый мозг, червь мозжечка и т. д.) наибольшую значимость имеют малоамплитудные волны ЭОГ. Для объяснения этого феномена мы предположили, что малоамплитудные волны, являются индикатором раздражения структур мозга, ответственных за микротремор глаз, примером которых является ретикулярная формация парамедиан-ной части моста [Шахнович А.Р. и соавт. 1986]. Не исключено, что зарегистрированные нами малоамплитудные волны отражают одну из субгармоник микротремора глаз. В группе больных с патологией мозжечка была выявлена лишь тенденция к различимости подгрупп 0 и 1 по 2-бальной шкале исхода (Р<=0.2). в отличие от групп больных с локализацией очага в пинеальной и понто-медуллярной областях (Р<=0,05), где эта различимость очевидна. Это можно объяснить на--личием_ только 1 наблюдения в подгруппе больных с осложненным послеоперационным периодом и, поэтому, недостаточным для достоверности количеством наблюдений.

При локализации очага в мосто-мозяечковом углу нам не удалось выявить взаимосвязи между характером и количеством волн ЭОГ и исходом. Это можно обьяснить возможным раздражением моторных волокон краниальных нервов. Вызванные ими сокращения мышц могли быть расценены как окулограмма.

3. Самостоятельное дыхание.

У 17 больных с интрамеду'ллярными объемными образованиями ствола мозга (I группа) регистрируемые показатели самостоятельного дыхания оставались стабильными во время основного этапа опера-

ции. Средние значения основных показателей КЩС и газового состава артериальной крови через 10-15 минут после восстановления самос-тоятельного-дыхания соответствовали: рН - 7,390 + 0,009 . Ра 02 = 142.1 + 14,3 мм Hg. Ра С02 « 41.3 + 2.4 мм Hg и ВЕ - +0,4 ± 0.5. Респираторные нарушения во время удаления опухоли развились у четырех больных. Эти нарушения проявились у двух больных значительным снижением МОД и ДО. .увеличением ЧД и, соответственно, увеличением значений ET С02 (первый тип нарушений). У двух других больных в конце удаления опухоли■внезапно развилось апноэ (второй тип нарушений). Респиратоные нарушения протекавшие по первому типу были продолжительными, резистентными к сосудистой терапии и потребовали перехода на ИВЛ, которую продолжали до конца операции и в послеоперационном периоде.

У больных с гематомами ствола мозга контролируемые параметры самостоятельного дыхания в течении операции оставались стабильными. Только"в одном наблюдении' была отмечена тенденция к гипервентиляции при удалении гематомы.

У большинства- больных II группы (больные с артериальными аневризмами и артерио-венозными мальформациями вертебро-базиляр-ного бассейна) параметры самостоятельного дыхания во время операции оставались стабильными. Средние значения основных показателей КЩС и газового состава артериальной крови соответствовали через 10-15 минут после восстановления самостоятельного дыхания: 'рН = 7,360 + 0.006. Ра 02 = 159,4 ±14,1 мм Hg, Ра С02 - 40.97 ± 0.78 мм Hg. ВЕ - - 1, 48 + 0.5 ммоль/л.

• Респираторные нарушения в этой группе больных были отмечены в четырех наблюдениях: у трех больных во время удаления АРМ ЗЧЯ и у одного больного с гигантской мешотчатой аневризмой базилярной

артерии во время окклюзии несущего сосуда с помощью балон-катете-ра. Эпизоды гипервентиляции наблюдались у двух больных с арте-рио-венозными мальформациями (у одного из больных в течение операции возник также эпизод апноэ). У двух других имело место период гиповентиляции.

4. Гемодинамика.

Различные интраоперационные сдвиги мониторируемых показателей были зарегистрированы у 49 больных (86 %). Следует отметить, что анализу были подвергнуты только те гемодш.",мические реакции, которые развивались на этапе подхода и удаления опухоли. Спектр зарегистрированных отклонений гемодинамических показателей был достаточно широким (Таблица 2). Причем у 37 боьных ( 65 % ) отмечались сочетанные сдвиги АД, ЧСС и изменения на ЭКГ.

Самыми частыми видами гемодинамической реакции были внезапное развитие тахикардии и артериальной гипертензии. Изолированная тахикардия без сдвигов АД- наиболее часто возникала в ходе" - операции у больных с опухолями оральных отделов ствола мозга и задних отделов III желудочка. Причем примерно в половине этих наблюдений развитие тахикардии сопровождалось'появлением изменений на ЭКГ в виде миграции водителя ритма, преходящей блокады одной из ножек пучка Тиса, экстрасистолии (чаще предсердной) и смещением сегмента ST относительно изолинии. Развитие брадикардии наиболее часто отмечалось во время основного этапа операции у больных с опухолями каудальных отделов ствола (18 из 23 эпизодов), примем только в 6 наблюдениях появление брадикардии не сопровождалось сдвигами АД. В остальных наблюдениях оно сочеталось с артериальной гипер-тензией (12), реже гипотензией (5).

. Интерес представляет . связь гемодинамических сдвигов с мани-

Таблица 2

Гемодинамические реакции во время операции на ЗЧЯ (основной -хирургический этап).

Характер реакции Кол-во эпизодов: Кол-во б-х

Со стороны сердца:

тахикардия" 47 26

брадикардия 23 11

миграция водителя ритма 7 4

блокада ножки пучка Гиса 12 5

экстрасистолия 19 6

смещение сегмента БТ 5 3

остановка сердца -3 1 Со стороны артериального давления: • • ■

артериальная гипертензия 44 29 артериальная гипотензия 12 7 в том числе стойкая 2 2 Внезапная десинхронизация с респиратором 3 3

пуляциями хирурга. Анализ этой связи показал, что большинство эпизодов (68 %) были связаны с подходом (установка шпателей рёт-рактора, рассчечение внешне неизмененной мозговой ткани) и диа-термокоагуляцией. в особенности, проводимой вблизи чувствительных корешков краниальных нервов. Существенно реже гемодинамические сдвиги возникали в ходе удаления опухоли из толщи ствола мозга. Удаление содержимого гематом .вообще не сопровождалось какими-либо гемодинамическими сдвигами. Такая ситуация позволяет предположить периферическую природу рассматриваемых гемодинамических сдвигов.

Анализ нашего клинического материала показал, что возникающие во время операций на структурах ЗЧЯ (ствола мозга) гемодинамические реакции крайне редко требуют проведения специфической корригирующей терапии, которая если и проводилась, обычно включала в себя введение небольших доз холинолитика (атропин) при выра-. генной брадикардии (ЧСС менее 45 в мин), струйное в/в введение .. растворов коллоидного плазмозамени-теля и гормональных препаратов (преднизолон, гидрокортизон) при артериальной гипотонии, введение небольших доз дроперидола (2,5-5,0 мг) или дополнение схемы анестезии ингаляционным анестетиком (фторотан 0,4-0,6 об %) при артериальной гипертензии. Однако, самым эффективным было информирование хирурга о возникших гемодинамических реакциях и прекращение хирургических манипуляций в этой области.

Только в одном наблюдении у больного с . ангиоретикулемой ствола развились в ходе удаления опухоли"грубые угрожающие жизни системные нарушения гемодинамики, которые потребовали проведения всего комплекса реанимационных мероприятий включая непрямой мае-' саж сердца и электродефибриляцию.

Наибольший интерес с наших позиций представляет вопрос о

Таблица 3.

Гемодинамические реакции в ходе операции в группах умерших, и выживших больных.

Вид реакции : Умершие (п=9) : Выжившие (п=48)

: кол-во:кол-во: % : кол-во: кол-во: 7. : эпиз. б-х эпиз. б-х

1.Тахикардия 10 3 33 37 23 48

2.Брадикардия .10 4 44 13 7 15

3.Миграция вод. ритма ' - . - - 7 4 8

4.Блокада ножки П.Г. 1 1 11 11 4 8

5.Экстрасистолия 5 1 И 14 5 10

6.Смещение ЭТ-сегмента - - - 5 3 6

7.Остановка сердца 3 1л 11' - -

8.Артериальная гипер-

тензия 16 7 78 28 22 49

9.Артериальная гипото-

ния 2 1 11 8 6 • 13

в т.ч. стойкая 1 1* 11 1 1 2

Ю.Десинхронизация с •

респиратором 2 ' 2 22 1 1** 2

* - смерть наступила в результате инфекционного осложнения

** - воздушная эмболия.

возмокной прогностической значимости гемодинамических реакций наблюдаемых при операциях на структурах ЗЧЯ. В связи с этим .мы сопоставили частоту развития по отдельным видам гемодинамических реакций в группах умерших и выживших больных (Таблица 3).

Проведенный анализ показал, что частота развития брадикардии и артериальной гипертензии, а так же внезапной десинхронизации больного среспиратором была существенно .выше. в. группе умерших больных, что позволяет рассматривать эти реакции как прогностически неблагоприятные. ^

Выводы

1. Применение вызванных потенциалов (ССВП и АСВП) для контроля функционального состояния ствола мозга во время операциий на ЗЧЯ связано с рядом существенных ограничений технического и методического порядка. Тем не- менее, выявление интраоперационных из- -менений ВП дает основу для индивидуального подхода к интенсивной терапии и возможного раннего ее начала.

2. Мониторинг электроокулограммы целесообразен при вмешательствах в областях четверохолмия, ромбовидной ямки и мозжечка. Данный метод мониторинга неинформативен при операциях в области мос-то-мозжечкового угла. Его недостатком является неспособность выявления повреждений, вызванных электрокоагуляцией.

3. Использование мониторинга параметров самостоятельного дыхания у больных с интрамедуллярными опухолями каудальнцх отделоз ствола мозга является оправданным, так как позволяет выявить раннюю дисфункцию стволовых структур, участвующих в регуляции самостоятельного дькания. и тем самым предупредить их необратимое пов-

реждение. Прогностически' неблагоприятным является разновидность нарушения дыхания, которая проявляется снижением минутного и дыхательного обьемов на фоне увеличения частоты дыхания.

4. У больных с сосудистой патологией вертебро-базилярного бассейна для выбора оптимальной хирургической тактики целесообразно проведение тестовой временной окклюзии соудов. Отсутствие появления нарушений мониторируемых параметров самостоятельного дыхания свидетельствует о безопасности постоянной окклюзии тестируемого сосуда.

5.При проведении операций на структурах ЗЧЯ и. в особенности. у больных с интрамедуллярными опухолями каудальных отделов ствола мозга, обязательно должен проводится расширений гемодина-мический мониторинг в виде контроля АД прямым методом. ЧСС и ЭКГ. Для интерпретации причин возникновения гемодинамических сдвигов необходим постоянный обмен информацией между хирургом, анестезиологом и специалистом по мониторингу. При появлении повторных выраженных гемодинамических реакций, в случае исключения их периферического происхождения и. в особенности, при появлении прогностически неблагоприятных реакций (брадикардия, артериальная гипер-тензия. внезапная десинхронизация больного с респиратором) показано прекращение манипуляций в этой области.

6. Оптимальным является комплексный мониторинг тех структур ЗЧЯ. которые подвергаются риску повреждения во время конкретных нейрохирургических вмешательств.

Практические рекомендации

1. Для повышения информативности мониторинга ВП целесообраз-

но применение таких современных методик, как синхронизация стимулятора с гармониками сетевого напряжения, цифровая фильтрация, сверхвысокочастотная стимуляция.

2. При регистрации ЭОГ целесообразен монтаж в систему регистрации выключателя, соединенного к педали электрокоагуляции, что позволило бы избежать коагуляционных артефактов.

3.При операциях в пинеальной области, кроме общего анестезиологического комплекса мониторинга, рекомендуется регистрация ЭОГ и АСВП.

4. При операциях в области каудального ствола рекомендуется расширенный мониторинг гемодинамических функций, самостоятельного дыхания. ЭОГ и ССВП.

5. При операциях в области мосто-мозжечкового угла рекомендуется мониторинг АСВП. при вовлечении в процесс ствола мозга необходим также мониторинг гемодинамики и дыхания.

6. При вмешательствах в области мозжетоа к общему комплексу.. . мониторинга целесообразно добавить регистрацию ЭОГ.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Профилактика повреждений структур ствола мозга во время операций на задней черепной ямке./ соавт. Г.А. Щекутьев,. A.D. Лубнин, Д. Б. Баркалая.//Материалы IV Всероссийского съезда'анестезиологов-реаниматологов. Москва, 1994г.. стр. 299-300."

2. Мониторинг коротколатентных вызванных потенциалов во время операций на стволе головного мозга. / соавт. - Г.А. Щекутьев, A.D.- ■ Лубнин, Д. Б. Баркалая// Анест. и реаниматология 1994 N5 стр. 48-52

3. Мониторинг движений глаз при операциях на задней черепной

ямке./соавт. Г.А. Щекутьев, В.И. Лукьянов// Тезисы докладов I Съезда нейрохирургов ГО; Екатеринбург, 1995 стр. 415-416

4. Monitoring' of Eye Movements during' Surgical Interventions.' on the Brainsten and Surrounding Structures./coauthors EA Scheku-tiev, VI Lukianov// Scientific Reports of III International Symposium on Transcranial Doppler and Intraoperative Monitoring; St. Petersburg 1995 pp.127-130 & pp.220-223

5. Мониторинг при операциях на стволе мозга./соавт. А.Ю. Луб-нин, Г.А. Щекутьев// Вестник хирургии Респ. Армения; 1995 N1: стр.5-12