Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Факторы риска возникновения кровотечений портального генеза у больных циррозом печени

РГБ ОД

11 МАЙ 2002

На правах рукописи

ВАСЮКОВА Евгения Леонидовна

ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПОРТАЛЬНОГО ГЕНЕЗА У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

14.00.27 — хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Великий Новгород 2002 год

Работа выполнена в Санкт-Петербургской Медицинской Академии последипломного образования.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор А.Е. Борисов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Б.Н. Котив доктор медицинских наук профессор А.Н. Афанасьев

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Защита диссертации состоится «_» _2002 г. в_ час.

на заседании диссертационного совета К. 212.168.02 при Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого (173020, Великий Новгород, ул. Державина,6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 173003, Великий Новгород, ул. Большая Санкт-Петербургская 43. Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент М.Н. Копина

о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хронические заболевания печени являются серьёзной социально-экономической и клинико-эпидемиологической проблемой здравоохранения всех стран мира. По данным Всемирной Организации Здравоохранения в мире насчитывается более 2 млрд. людей, имеющих признаки текущей или завершившейся инфекции вирусом гепатита В, в том числе более 400 млн. хронических носителей вируса, более 170 млн. больных хроническим гепатитом С, ежегодно выявляется более 500 тыс. случаев первичной карциномы печени (Радченко В.Г., Шабров А.В., 2000). В последние годы особенно наблюдается неуклонный рост заболеваемости вирусными гепатитами и, соответственно, циррозом печени. Хронические заболевания печени приводят к стойкой утрате трудоспособности и, соответственно, к огромному социально-экономическому ущербу.

Одним из наиболее опасных состояний при портальной гипертензии является пишеводно-желудочное кровотечение, которое осложняет течение заболевания у 40% больных, а частота рецидивов кровотечений достигает 90%. Летальность при первом кровотечении из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка составляет 60% (Burroughs А.К., 1993; Paquet К.-J., 1983, Андреев Г.Н. и соавт. 1991; Борисов А.Е., 1989).

Столь высокий риск данного осложнения и низкая выживаемость определяют необходимость совершенствования лечебной тактики при пи-щеводно-желудочных кровотечениях портального генеза, которая должна основываться на знаниях патогенеза их возникновения и дифференцированном подходе к лечению данной категории больных. Большинство авторов сходится во мнении, что пациентам с высоким риском кровотечения необходимо проводить первичную профилактику, но проблема выделения данной группы больных и выбора наиболее надёжного способа предотвращения первого кровотечения остаётся до конца нерешённой. В настоящее время с целью профилактики рецидива кровотечения всё большее распространение получают эндоскопические вмешательства. Однако остаётся неясным вопрос о том, в какой группе пациентов после эндоскопических вмешательств возникает рецидив кровотечения.

Цель работы: выявление факторов риска развития кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени. Для достижения поставленной цели выдвигаются следующие задачи:

1.Провести сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей, данных эндоскопических, ангиографических допплерографических и дополнительных методов обследования у больных циррозом печени с кровотечением в анамнезе и без кровотечения.

2.Установить источники пищеводно-желудочных кровотечений у больных циррозом печени различных функциональных групп.

3.Проанализировать прогностическую значимость различных показателей и выделить факторы риска развития кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

4.Проанализировать частоту возникновения рецидивов кровотечений после эндоскопических вмешательств (эндоскопическая склеротерапия и лигирование), выполненных с целью профилактики кровотечения. Выя-

вить причины и источники возникновения рецидивов геморрагии после эндоскопических вмешательств.

5.Определить факторы риска рецидива кровотечения после эндоскопического лечения.

Научная новизна результатов исследования:

На основании детального анализа клинического материала обоснованы прогностические факторы в отношении возникновения пищеводных и желудочных кровотечений у больных циррозом печени. Показано, что ведущая роль в оценке риска развития кровотечения принадлежит эндоскопическим параметрам - локализации варикозных вен в средней и верхней трети пищевода, величине вен более 1 см, наличию варикозного расширения вен в кардиальном отделе желудка, красных маркёров, портальной гастропатии, в отличие от оценки показателей функционального состояния печени, влияющих на продолжительность жизни пациентов., в отличие от оценки показателей функционального состояния печени, влияющим на продолжительность жизни пациентов. В комплексной оценке риска портального кровотечения целесообразно использовать исследование регионарной гемодинамики методом допплерографии с целью оценки скорости кровотока по воротной вене и выявления гастроэзофагеаль-ных анастомозов.

В результате многофакторного анализа клинико-лабораторпых, эндоскопических, допплерографических показателей (по методике кластерного анализа) определены наиболее значимые показатели, позволяющие выявить группу пациентов с высоким риском развития кровотечения. Уточнены показания к применению эндоскопических методов в общей программе профилактики рецидива кровотечения, выявлены причины случаев недостаточной эффективности склеротерапии и лигирования. Показано, что включение эндоскопического лигирования приводит к снижению частоты рецидива геморрагии из ВРВ пищевода.

Практическая ценность результатов работы:

Проведённое исследование позволяет дать практические рекомендации по улучшению результатов лечения пациентов с циррозом печени, осложнённом кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. При оценке степени риска портального кровотечения в первую очередь следует обращать внимание на наличие у больных эндоскопических факторов риска кровотечения. В комплексной оценке вероятности развития портального кровотечения целесообразно использовать исследование регионарной гемодинамики методом допплерографии с целью оценки скорости кровотока по воротной вене и выявления гастроэзофагеальных анастомозов. При наличии Ш-1У степени варикозно расширенных вен пищевода и желудка в сочетании с выявленными гастроэзофагеальными анастомозами целесообразно использование методов профилактики первого кровотечения.

Настоящее исследование позволяет уточнить показания к малоинвазив-ным эндоскопическим вмешательствам у данной категории больных. При проведении эндоскопических вмешательств с целью профилактики рецидива кровотечения необходимо сочетание эндоскопического лигирова-

ния и эндоскопической склеротерапии. При наличии в анамнезе кровотечений из варикозно расширенных вен желудка целесообразно сочетание эндоскопических вмешательств с другими лечебными- мероприятиями.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее значимыми факторами оценки риска возникновения кровотечения портального генеза являются эндоскопические: наличие варикозных вен в средней и верхней трети пищевода, диаметр вен более 1 см, наличие варикозного расширения вен в кардиальном отделе желудка, красных маркёров, портальной гастропатии. Факторы, отражающие функциональный резерв печени, в меньшей степени влияют на развитие кровотечения, но играют ведущую роль в непосредственных и отдалённых исходах кровотечения.

2. Снижение показателей портального кровотока поданным допплерог-рафии является вспомогательным фактором оценки угрозы кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

3. Факторами риска рецидива кровотечения после склеротерапии и ли-гирования являются наличие в анамнезе кровотечений из вен кардиаль-ного отдела желудка, снижение показателей линейной и объёмной скоростей кровотока по воротной вене. Включение в программу профилактики рецидива кровотечения эндоскопического лигирования приводит к снижению частоты рецидивов пшцеводно-желудочных геморрагий у пациентов с циррозом печени.

Реализация и .апробация работы:

Результаты исследования рассмотрены на заседании кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского СПб МАПО (2002) и кафедры госпитальной хирургии НовГУ имени Ярослава Мудрого (2002), доложены на заседании Проблемной комиссии "Хирургия и смежные специальности" СПб МАПО (2002). Полученные данные были представлены на 2-ой научно-практической конференции, посвящённой 25-летию ЦМСЧ-122 и 15-летию клинической больницы им. Л.Г. Соколова (1997), на международной конференции, посвященной 80-летию профессора М.И. Лыткина (1999), на ежегодной научно-практической конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербург (2000), на VI конференции хирургов гепатологов России и СНГ, Ташкент (2000).

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Полученные результаты исследования используются в лечебной практике клиник кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского, хирургических отделениях ЦМСЧ-122. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре хирургии им. Н.Д. Монастырского.

Объём работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложена на 123 стр., иллюстрирована 9 рисунками, содержит 22 таблицы. Библиографический список представлен 129 источниками, из них 54 - отечественных и 75 -иностранных авторов.

Работа выполнена на кафедре хирургии им. Н.Д. Монастырского (заведующий кафедрой - профессор А.Е.Борисов) Санкт-Петербургской Ме-

дицинской Академии последипломного образования (ректор - профессор H.A. Беляков).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Общая характеристика больных. В основу настоящего исследования положен анализ клинических наблюдений за 218 больными циррозом печени, находившимися на обследовании и лечении с 1995 по 2001 год в Санкт-Петербургской клинической больнице им. Л.Г. Соколова ЦМСЧ-122 (центр хирургии печени и желчевыводящих путей - научный руководитель центра профессор А.Е. Борисов), гепатохирургическом отделении Санкт-Петербургской городской больницы №26 и Ленинградской областной клинической больнице.

Среди 218 пациентов с циррозом печени мужчин было 127 (58,3%), женщин - 91 (41,7%). Возраст больных колебался от 15 до 88 лет (средний возраст 51,1±11,8 лет).

В работе использована классификация функционального состояния печени (Chiid-Pugh), которая выделяет 3 функциональные группы больных с циррозом печени. Из 218 пациентов с циррозом печени в соответствии с критериями Child 17 (7,8%) пациентов отнесены к функциональной группе Child А, 121 (55,5%) - Child В и 80 (36,7%) - Child С.

Все пациенты с циррозом печени были разделены на 2 группы. В первую группу были включены 94 пациента (43,1%), перенесших пищевод-но-желудочное кровотечение. Вторую группу составили 124 пациента (56,9%) без кровотечения в анамнезе. Группы были сопоставимы по возрасту и классификации Child. Все лабораторные показатели и данные инструментальных исследований у больных первой группы фиксировались только до кровотечения. Период наблюдения за пациентом от момента фиксации лабораторных данных до момента кровотечения составил от 1 до 6 месяцев.

Общая характеристика методов исследования. Всем больным выполняли комплексное обследование, включающее общеклинические, специальные лабораторные и инструментальные методы исследования.

В работе использовали комплекс ультразвуковых методов исследования (УЗИ): сканирование в B-режиме, ВД-режиме, цветное дуплексное сканирование. Исследования выполняли при помощи ультразвукового сканнера Aloka 2000, совмещенного с допплеровским флоуриметром и работающего в реальном масштабе времени с датчиком 3,5 МГц. Обследование проводили в утренние часы натощак в положении пациента на спине.

Эндоскопию выполняли с использованием фиброгастродуоденоскопа фирмы «Olympus» (Япония). При описании эндоскопической картины и регистрации эндоскопических признаков руководствовались рекомендациями японского научного общества по изучению портальной гипертен-зии (1991). Рекомендации содержат ряд критериев, согласно которым оценивается состояние варикозных изменений вен как до, так и после лечебных воздействий: локализация, форма (вид и размер), цвет, "красные маркёры" стенки. В работе пользовались четырехстепенной классификацией ВРВ пищевода (Paquet К.-J.,1983).

Из ангиографических методов исследования применяли: целиакографию, селективную артериографию печени, чрескожную чреспеченочную портог-рафию и портоманометрию, нижнюю кавографию и кавоманомегрию.

Эндоскопическую склеротерапию выполняли по интравазальной, пара-вазальной и комбинированной методикам. В качестве склерозанта использован 0,5-1% раствор этоксисклерола. С целью лигирования применяли лигатор HX-21L-1 фирмы «OLYMPUS», состоящий из рабочей части с блоком управления и набора нейлоновых петель MAJ-339.

Статистическая обработка данных. Были выбраны процедуры, которые обеспечивали возможность получения достоверных результатов при работе с малыми выборками и выборками, значительно отличающимися между собой по численности. При обработке использованы лишь иепара-метрические критерии. У 208 пациентов был проведён многофакторный анализ показателей, значения которых статистически достоверно отличались у пациентов с кровотечением и без геморрагий по методике кластерного анализа - построение деревьев классификации. Вычислительные процедуры обработки первичных данных, реализованы в виде программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.11) на ЭВМ типа IBM-PC.

Данная система осуществляет все расчеты по стандартным формулам математической статистики, используя только существующие, измеренные данные (все пропуски исключаются из расчетов и не учитываются при формировании выводов). Она позволяет выполнить все классические виды анализа. Массив исходных данных был подготовлен таким образом, что можно было формировать группы и подгруппы в соответствии с различными критериями и проводить расчеты на нужном уровне детализации. В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых переменных нами выполнялись:

- определение типов распределений данных;

- расчет частотных таблиц как одномерных, так и многоуровневых;

- расчет элементарных статистик (средние значения, ошибки средних, среднеквадратичные отклонения, размах разброса данных);

- сравнение изучаемых показателей в различных группах и подгруппах в соответствии с целями и задачами исследования;

- проверка статистических гипотез на основе непараметрических методов (х2, X2 с поправкой Иетса на непрерывность, критерия Фишера, критерия Манна-Уитни);

- расчет таблиц выживаемости по модели Каплана - Мейера.

Используемые системой методы статистического анализа не требуют

специального контроля достаточности количества наблюдений, все допустимые оценки и заключения делаются с учетом фактически имеющихся данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей, данных эндоскопических, ангиографических, допплерографических и дополнительных методов обследования у больных циррозом печени с кровотечением в анамнезе н без геморрагии.

Среди 94 больных с кровотечениями мужчин было 62 (65,9%), женщин

- 32 (34,1%). Средний возраст составил 50,1±11,9 лет. В соответствии с классификацией Child, 8 (8,5%) пациентов отнесены к функциональной группе Child А, 54 (57,5%) - Child В и 32 (34%) - Child С. Из 94 пациентов с кровотечениями асцитический синдром наблюдался у 76 (80,9%) пациентов. 4 (5,3%) больным выполнялись лапароцентезы.

Варикозное расширение вен пищевода и желудка различной степени выраженности диагностировано у всех пациентов. ВРВ пищевода находились только в нижней трети у 9 (9,6%) больных, распространялись до средней трети пищевода у 39 (41,5%) пациентов. Наиболее часто - у 46 (48,9%) больных было выявлено тотальное варикозное расширение вен до верхней трети пищевода включительно.

ВРВ в кардиальном отделе желудка присутствовали у 57 (60,6%) пациентов, ВРВ в дне желудка - у 7 (7,5%). Диаметр ВРВ не превышал 0,5 см у 7 (7,4%) пациентов, от 0,5 до 1 см - у 26 (27,7%), от 1 до 1,5 см - у 53 (56,4%) и более 1',5 см - у 8 (8,5%) больных. У 70 (74,5%) из 94 пациентов на ВРВ выявлены красные маркёры. У 9 (9,6%) из 94 больных на ВРВ отмечены телеангиэктазии.

Портальная гипертснзивная гастропатия оценена у 75 пациентов. У 55 (73,3%) из 75 пациентов выявлена гастропатия различной степени выраженности: 1 степени у 36 (65,5%) и II степени у 19 (25,3%) больных.

ВРВ пищевода как I степени расценены у 6 (6,4%) больных, II степени - у 16 (17%), Ш степени - у 61 (65%) и IV степени - у 11 (11,6%) пациентов.

Среди 124 больных циррозом печени без кровотечений мужчин было 65 (52,4%), женщин - 59 (47,6%). Средний возраст составил 52,5±11,6 лет. В соответствии с классификацией Child, 9 (7,3%) пациентов отнесены к функциональной группе Child А, 67 (54%) - Child В и 48 (38,7%) -Child С. Из 124 пациентов без кровотечений асцитический синдром наблюдался у 90 {12,6%) пациентов. Из них 22 (24,4%) больным выполнялись лапароцентезы.

Варикозное расширение вен пищевода и желудка различной степени выраженности из 124 пациентов диагностировано у 119 (96%) больных. У 5 (4%) пациентов ВРВ пищевода и желудка выявлено не было. Варикозное расширение вен пищевода ограничивалось только нижней третью у 70 (58,8%) больных, ВРВ распространялись до средней трети пищевода у 37 (31,1%) пациентов и у 12 (10,1%) больных было выявлено тотальное распространение ВРВ до верхней трети пищевода.

В кардиальном отделе желудка ВРВ выявлены у 30 (25,2%) пациентов, в дне желудка - у 4 (3,4%). Диаметр ВРВ не превышал 0,5 см у 64 (53,8%) пациентов, от 0,5 до 1 см - у 41 (34,4%) и от 1 до 1,5 см - у 14 (11,8%) больных. Наличие красных маркёров па ВРВ выявлено у 15 (12,6%) из 119 пациентов. У 3 (2,5%) больных на ВРВ отмечены телеангиэктазии.

Портальная гипертензивная гастропатия оценена у 100 пациентов. У 43 (43%) из 100 пациентов выявлена гастропатия: I степени у 29 (67,4%) и II степени у 14 (32,6%) больных.

ВРВ пищевода как I степени расценены у 64 (53,8%) больных, II степени - у 42 (35,3%) и III степени - у 13 (10,9%) пациентов. ВРВ пищевода IV степени ни у одного пациента выявлено не было.

При сравнительной характеристике пациентов двух групп оказалось, что частота асцитического синдрома статистически не отличалась у пациентов двух групп (р>0,05), однако необходимость лапароцептезов чаще возникала у пациентов без кровотечения - 24,4%, в то время как в другой группе - 5,3% (р<0,05).

По данным УЗИ из 94 пациентов первой группы у 43 (45,7%) больных размеры печени превышали нормальные показатели, в группе больных без кровотечения размеры печени были увеличены у 67 (54%) человек. Уменьшение размеров печени наблюдалось у 51 (54,3%) человека с кровотечениями и у 57 (46%) пациентов без данного осложнения (р>0,05).

Уровень портального давления у пациентов с кровотечением оказался несколько выше - 366,62±76,94 мм вод.ст., во второй группе -333,67±88,42 мм вод.ст. (р>0,05).

В группе больных без кровотечения отмечена тенденция к повышению уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. Различия не были статистически значимы. В этой же группе тенденция к более низким значениям нейтрофилов, моноцитов и более высокому СОЭ. Достоверные различия выявлены в отношении уровня лимфоцитов: более высокий уровень лимфоцитов наблюдался у пациентов без кровотечения (р<0,05).

В первой группе отмечена тенденция к повышению креатинина, билирубина, щелочной фосфатазы, снижению холинэстеразы. В группе больных без кровотечения несколько выше был уровень мочевины, АлАТ, тимоловой пробы, ниже - уровень общего белка. В целом, большинство показателей биохимического анализа крови продемонстрировали разнонаправленные изменения, без устойчивой тенденции к каким-либо отклонениям. Достоверных отличий ни в одном случае выявлено не было.

В отношении двух параметров коагулограммы выявлены достоверные различия. Толерантность плазмы к гепарину: у пациентов с кровотечением данный показатель оказался равен 31,68±16,24 мин, во второй группе соответственно-42,21±19,42 мин (р<0,05). Время рекальцификации плазмы: у пациентов с кровотечением данный показатель оказался достоверно ниже - 137,39±37,89 сек, против 165,20±43,37 сек во второй группе (р<0,05). Холестериновый индекс атерогенности у пациентов с кровотечением оказался достоверно выше - 3,23±1,76 ед., во второй группе соответственно - 2,31±1,66 ед. (р<0,05).

Гормональный статус был оценён у 56 больных. В группе пациентов с кровотечением отмечено снижение уровня СТГ и АРП, повышение корти-зола. Однако статистически значимых различий выявлено не было (р>0,05).

В отношении селезёночной артерии выявлены следующие изменения допплерографических показателей: первая группа характеризовалась более высокими показателями индексов резистентности и пульсативности, у пациентов без кровотечений отмечена тенденция к повышению скоростей кровотока. Среди параметров кровотока по печёночной артерии изменения носили разнонаправленный характер. У пациентов с кровотечением снижение показателей скоростей кровотока отмечено по всем сосудам бассейна воротной вены, однако, достоверные различия продемонстрировали линейная и объёмная скорости кровотока по воротной вене.

Показатель линейной скорости у пациентов с кровотечением оказался ниже-9,11±3,83 см/с, объёмной - 755,35±369,73 мл/мин (р<0,05), во второй группе соответственно - 11,61 ±4,43 см/с и 991,01±432,58 мл/мин (р<0,01). Статистически значимо отличался также показатель линейной скорости кровотока по верхней брыжеечной вене: 8,62±4,27 см/с у пациентов первой группы против 11,04±4,35 см/с при отсутствии данного осложнения (р<0,05).

Последующая квантитативная оценка гепатопортальной гемодинамики у пациентов различных функциональных групп по Child позволила получить следующие результаты. У пациентов функциональных групп А и В по классификации Child изменения показателей кровотока по селезёночной артерии соответствовали изменениям всей группы пациентов: первая группа характеризовалась более высокими показателями индексов резистентности и пульсативности, у пациентов без кровотечения отмечена тенденция к повышению скоростей кровотока. Среди параметров кровотока по печёночной артерии изменения имели разнонаправленный характер. Наряду с более низкими показателями скоростей кровотока по воротной вене у пациентов с кровотечением значимо ниже были показатели скоростей кровотока по селезёночной вене (р<0,05). У пациентов функциональной группы Child С достоверных отличий ни по одному показателю выявлено не было.

Гастроэзофагеальные анастомозы в режиме цветного допплеровского картирования выявлены у 60 из 92 (65,2%) больных с пищеводно-желу-дочным кровотечением и у 41 из 116 (35,4%) пациентов без кровотечения (р<0,001).

Диаметр печёночной артерии у пациентов с кровотечением в анамнезе в среднем составил 7,39±2,59 мм, при отсутствии данного осложнения -5,83±1,43 мм (р>0,05), соответственно средние значения диаметра селезёночной артерии составили 8,05±2,24 мм и 8,69±1,69 мм (р>0,05).

Давление в нижней полой вене у пациентов с кровотечением составило в среднем 168,18±54,65 мм.вод.ст, во второй группе - 196,43±60,59 мм.вод.ст. Градиент давлений в первой группе - 70,48±56,15 мм.вод.ст., у больных без кровотечения - 102,50±69,02 мм.вод.ст.(р>0,05).

Источники пищеводно-желудочных кровотечений у больных циррозом печени различных функциональных групп. Из 82 пациентов у 56 (68,3%) человек источник кровотечения локализовался в пищеводе, у 20 (24,4%) геморрагии возникли из ВРВ желудка, у 6 (7,3%) пациентов кровотечения развивались как из пищеводных, так и из желудочных вен. Из 94 больных с кровотечениями в 12 случаях источник кровотечения верифицировать не удалось, в связи с тем, что пациенты поступали в другие стационары города. Распределение больных с различными источниками кровотечений по классификации Child было.следующим. Преимущественной локализацией источников портальных кровотечений из 49 больных функциональной группы Child В явились ВРВ пищевода - 29 (59,2%) и 22 (84,6%) из 26 пациентов декомпенсированной группы по Child.

Анализ прогностических факторов. У 218 больных проанализировано 122 показателя (клинико-лабораторные, эндоскопические, допплерог-

и

рафические) с целью выявления статистически достоверных различий. В последующем у 208 пациентов был проведён многофакторный анализ показателей, значения которых статистически достоверно отличались у пациентов с пищсводно-желудочным кровотечением и без кровотечения по методике кластерного анализа - построение деревьев классификации. В ходе исследования параметров, входящих в массив данных о пациентах с циррозом печени, на предмет их связи с наличием кровотечения у пациентов, статистически значимая зависимость была установлена в следующих случаях:

1. Наибольшее количество прогностических критериев кровотечения выявлено среди эндоскопических показателей.

1.1. Протяжённость ВРВ пищевода: из 94 пациентов с кровотечением -у 85 (90,4%) выявлены ВРВ в нижней и средней трети пищевода, в то время как среди 119 больных без геморрагии - у 49 (41,2%) ВРВ локализовались в нижней и средней трети (р<0,001). ВРВ пищевода распространялись до верхней трети включительно у 46 из 94 (48,9%) пациентов с последующим развитием кровотечения и только у 12 из 119 больных (10,1 %) избежавших его (р<0,001).

1.2. Такой прогностический признак как наличие вен в кардиальном отделе желудка выявлен у 57 из 94 (60,6%) больных с кровотечением в анамнезе и у 30 из 119 (25,2%) пациентов без геморрагии (р<0,001).

1.3. При наличии красных маркёров различной степени выраженности кровотечения возникали достоверно чаще: данный признак выявлен у 70 из 94 (74,5%) пациентов с кровотечением и у 15 из 119 (12,6%) больных без данного осложнения (р<0,001).

1.4. Величина ВРВ: из 94 человек с кровотечением у 61 (64,9%) диаметр вен превышал 1 см, а в группе 119 пациентов при отсутствии данного осложнения - у 14 (11,8%) диаметр ВРВ превышал данную величину (р<0,001).

1.5. Интегральный показатель - степень ВРВ пищевода: вены I степени выявлены у 6 из 94 (6,4%) пациентов с кровотечением и у 64 из 119 (53,8%) больных второй группы (р<0,001). ВРВ пищевода как 1-11 степени оценены у 22 из 94 (23,4%) больных с пищеводно-желудочным кровотечением в анамнезе и у 106 из 119 (89,1%) пациентов без кровотечения (р<0,001).

1.6. Портальная гастропагия: 55 из 75 (73,3%) пациентов, у которых развилось кровотечение, имели этот симптом, тогда как у больных, избежавших данного осложнения, его частота составила лишь 43'из 100 (43%) (р<0,001).

Среди эндоскопических признаков критериями оценки риска кровотечения можно рассматривать: протяжённость ВРВ пищевода, наличие портальной гастропатии и ВРВ в кардиальном отделе желудка, величина ва-риксов, наличие красных маркёров и степень ВРВ пищевода и желудка (табл.1). Таким образом, наибольшее значение в прогнозе возможности развития пищеводно-желудочного кровотечения принадлежит местным эндоскопическим признакам, отражающим состояние анастомозов кар-диоэзофагеальной зоны.

Таблица 1.

Эндоскопические факторы, ассоциированные с наличием кровотечения.

Показатель Р Значение или частота у больных:

с кровотечением без геморрагии

Наличие ВРВ в средней трети пищевода <0,001 85 из 94 (90,4%) 49 из 119 (41,2%)

Наличие ВРВ в кардиаль-ном отделе желудка <0,001 57 из 94 (60,6%) 30 из 119 (25,2%)

Наличие красных маркёров <0,001 70 из 94 (74,5%) 15 из 119 (12,6%)

Диаметр ВРВ более 1 см <0,001 61 из 94 (64,9%) 14 из 119 (11,8%)

ВРВ пищевода 1-11 степени <0,001 22 из 94 (23,4%) 106 из 119 (89,1%)

Наличие портальной гастропатии <0,001 55 из 75 (73,3%) 43 из 100 (43%)

Следующий ряд показателей, связанных с угрозой нищеводно-желудоч-ного кровотечения, выявлен при исследовании регионарной гемодинамики методом спектральной допплерографии и цветного допплеровского картирования.

2.1. Наличие гастроэзофагеальных анастомозов в режиме цветного допплеровского картирования: гастроэзофагеальные анастомозы выявлены у 60 из 92 (65,2%) больных, перенёсших пищеводно-желудочиое кровотечение. Среди пациентов без кровотечения анастомозы присутствовали только у 41 из 116 больных (35,4%) (р<0,001).

2.2. Линейная скорость по воротной вене: у пациентов с кровотечением данный показатель оказался ниже - 9,П±3,83 см/с, во второй группе -11,61±4,43 см/с (р<0,05).

2.3. Объёмная скорость по воротной вене: у пациентов с кровотечением показатель объёмной скорости кровотока по воротной вене составил 755,35±369,73 мл/мин, во второй группе он был достоверно выше -991,01±432,58 мл/мин (р<0,01).

2.4. Уровень линейной скорости по верхней брыжеечной вене вновь в неблагоприятных случаях продемонстрировал тенденцию к снижению: у пациентов с кровотечением данный показатель также был достоверно ниже - 8,62±4,27 см/с, во второй группе - 11,04±4,35 см/с (р<0,05) (табл.2).

Таблица 2.

Допплерографические факторы, ассоциированные с наличием кровотечения.

Показатель Р Величина

с кровотечением М ± о(п=94) без кровотечения М ± <т(п=124)

Линейная скорость по воротной вене, см/с <0,05 9,11±3,83 11,61 ±4,43

Объёмная скорость по воротной вене, мл/мин <0,01 755,35±369,73 991,01±432,58

Линейная скорость по верхней брыжеечной вене, см/с <0,05 8,62±4,27 11,04±4,35

Результатом проведённого многофакторного анализа явилось построение классификационного дерева оценки вероятности возникновения пи-щеводно-желудочлого кровотечения (рис.1). Наиболее значимым фактором, влияющим на развитие кровотечения, явился показатель степени варикозного расширения вен пищевода и желудка. Из 123 пациентов с I-II степенью пищеводно-желудочное кровотечение развилось у 22 (17,9%) человек. Из 85 больных с III-1V степенью варикозного расширения вен кровотечение наблюдалось у 72 (84,7%). В группе больных с III-1V степенью у 56 (65,9%) при цветном допплеровском картировании визуализированы гастроэзофагеальные анастомозы П-Ш степени. Данный признак оказался вторым по статистической значимости. Среди 56 пациентов, имеющих сочетание 2 статистически значимых факторов развития осложнения, кровотечение развилось у 51 (91,1%) больного. В случае отсутствия или слабой выраженности гастроэзофагеальных анастомозов кровотечение возникло у 20 из 29 пациентов (68,9%).

В группе больных с I-II степенью варикозного расширения вен пищевода на развитие кровотечения оказало значимую роль наличие красных маркёров. При сочетании этих двух признаков портальное кровотечение развилось у 8 из 13 (61,5%) больных. В группе 110 пациентов с I-П степенью и отсутствием красных маркёров пищеводно-желудочное кровотечение осложнило течение заболевания у 13 из ПО больных (11,8%). Менее значимым фактором явился уровень линейного кровотока по воротной вене. Среди пациентов с 1-11 степенью ВРВ пищевода и отсутствием красных маркёров несколько выше была частота развития портального кровотечения при снижении показателя линейной скорости по воротной вене меньше 8,6 см/с.

С целью сравнительной оценки прогностической значимости факторов, влияющих на развитие кровотечения и продолжительность жизни, была проанализирована летальность во всей группе пациентов и её причины (рис.2). Результаты летальности и выживаемости были оценены у 174 пациентов. В соответствии с классификацией Child, 13 (7,5%) пациентов отнесены к функциональной группе Child А, 105 (60,3%) - Child В

и 56 (32,2%) - Child С. Во всей группе пациентов за период наблюдения от 1 года до 5 лет умерло 59 (33,9%) человек. В данной группе больных пищеводно-желудочное кровотечение перенесли хотя бы раз в жизни 42 (71,2%) пациента, у 17 (28,8%) человек кровотечений не было. Во второй группе среди 115 (66,1%) больных кровотечение возникало хотя бы раз в жизни у 39 (33,9%) человек, у 76 (66,1%) данного осложнения не было (р<0,001).

Из 13 пациентов функциональной группы А по классификации Child умерших не было. Среди 105 больных Child В умерло 24 (22,9%) больных, из 56 больных с декомпенсированной функцией печени и принадлежавших к группе Child С умерло 35 (62,5%) человек (р<0,001). Средний возраст в группе умерших больных составил 54,2±13,1 лет, во второй группе - 48,9±11,5 лет.

Наиболее значимым фактором, влияющим на выживаемость пациентов, явилась функциональная группа по Child: из 118 (67,8%) пациентов функциональных групп А и В умерло за весь период наблюдения 24 (20,3%) человека, из 56 (32,2%) больных с декомпенсированной функций печени - 35 (62,5%).

Вторым по статистической значимости показателем, влияющим на летальность больных, явилось наличие у пациента в анамнезе кровотечения. Летальность в группе Child С при наличии в анамнезе пищеводно-желудочного кровотечения составила 95,5% (23 человека), при отсутствии кровотечения умерло за весь период наблюдения 12 (37,5%) человек. При сочетании функциональной группы А или В и наличии у пациента кровотечения в анамнезе летальность составила 33,3% (19 человек), при отсутствии кровотечения - 8,2% (5 больных).

Менее значимым фактором явился возраст больного. Летальность у пациентов Child С при отсутствии кровотечения и возрасте старше 36 лет была достоверно выше по сравнению с группой более молодых больных. Для больных функциональных групп А и В и наличии в анамнезе портальной геморрагии точкой разделения явился возраст 62 года. В старшей возрастной группе риск гибели оказался более высоким, по сравнению с более молодыми пациентами (р<0,05). Таким образом, можно сделать вывод о неоднородности факторов, ведущих к развитию кровотечения и влияющих на летальность.

Результаты эндоскопических вмешательств, выполненных с целью профилактики рецидива кровотечения. Причины и источники возникновения рецидивов геморрагии.

Эндоскопические вмешательства с целью профилактики рецидива кровотечения выполнены 76 пациентам: мужчин - 50 (65,8%), женщин - 26 (34,2%). 6 (7,9%) больных относились к функциональной группе А по классификации Child, 52 (68,4%) пациента к группе В и 18 (23,7%) - к менее благоприятной группе С. До проведения эндоскопического лечения у 46 (71,9%) из 64 пациентов источником кровотечения были ВРВ пищевода, у 14 (21,8%) - ВРВ желудка, в 4 (6,3%) случаях больные переносили как пищеводные, так и желудочные кровотечения, у 12 из 76 (15,8%) больных источник кровотечения верифицировать не удалось, в связи с тем, что пациенты поступали в другие стационары города. Коли-

Рис.1 Классификационное дерево для анализа развития кровотечений.

ГЭА нет -34,1 % ГЭА есть - 65,9%

Рис.2 Классификационное дерево для анализа летальности

Без кровотечения - 57,1% Перенесли

кровотечение - 42,9%

чество кровотечений составило от 1 до 7. 28 (36,8%) пациентам выполнена эндоскопическая склеротерапия, у 2 (2,6%) в качестве метода профилактики геморрагии использовалось эндоскопическое лигирование, у 46 (60,6%) больных лигирование сочетали со склеротерапией.

Всего на различных сроках наблюдения (от 2 до 30 месяцев) у 24 больных возникли рецидивы кровотечений, что составило 24%. Локализация источников рецидивов имела следующий характер: наиболее часто причиной кровотечения был разрыв ВРВ желудка, что продемонстрировали 14 пациентов (77,8%). У 4 больных (22,2%) рецидив кровотечения развился из ВРВ пищевода. У 6 пациентов источник геморрагии верифицировать не удалось в связи с тем, что пациенты поступали в другие стационары города.

Различной оказалась частота кровотечений в зависимости от времени после эндоскопического лечения. В срок до 3 месяцев от начала эндоскопического лечения, то есть до момента эрадикации ВРВ доля рецидивов кровотечений была достаточно высокой. 41,7% всех рецидивов (у 10 больных) возникло в данный временной интервал. В двух случаях это были пищеводные кровотечения, у 6 пациентов геморрагии возникли из ВРВ кардии, у 2 больных источник рецидива установить не удалось.

В течение 1 года рецидив кровотечения развился у 14 из 76 пациентов и составил 16,7%. В 8 (80%) случаев источником кровотечения явились ВРВ желудка, у 2 пациентов (20%) рецидив возник из ВРВ пищевода. В 4 случаях верифицировать источник геморрагии не удалось, в связи с тем, что пациенты поступали в другие стационары города.

В случае развития рецидива кровотечения были выполнены следующие оперативные вмешательства. У 3 больных выполнены операции разобщения: у двух пациентов операция Таннера-Пациоры и у одного пациента операция деваскуляризации кардиального отдела желудка с транссекцией пищевода. 7 пациентам выполнены операции шунтирования: у 4 больных в виде TIPS и у 3 пациентов сформирован дистальный спленоре-нальный анастомоз. 6 пациентам проведён повторный курс профилактической эндоскопической склеротерапии и лигирования в сочетании счрес-кожной чреспечёночной эмболизацией вен кардиального отдела желудка (табл.3).

Таблица 3.

Виды оперативных вмешательств при рецидиве кровотечения.

Оперативное вмешательство Количество больных

Операции разобщения 3

TIPS 4

Спленоренальный анастомоз 3

Эмболизация вен кардиального отдела желудка 6

Были проанализированы 2 группы пациентов: 24 человека с рецидивами пищеводно-желудочного кровотечения и 52 больных без кровотечения после эндоскопических вмешательств. Средний возраст пациентов первой группы составил 47,5±11,6 лет, во второй - 49,19± 12,48 лет. Ас-цитический синдром наблюдался у 20 из 24 (83,3%) пациентов с рецидивами кровотечения и у 28 из 52 (53,8%) больных с благоприятным результатом лечения (р>0,05).

Варикозное расширение вен пищевода ограничивалось только нижней третью у 4 (7,7%) больных без рецидива, в средней и нижней трети пищевода ВРВ находились у 20 (38,5%) пациентов и у 28 (53,8%) больных было выявлено тотальное распространение ВРВ до верхней трети пищевода включительно. ВРВ пищевода в средней и нижней трети пищевода находились у 12 (50%) пациентов с рецидивами геморрагии и у 12 (50%) больных данной группы было выявлено тотальное распространение ВРВ до верхней трети пищевода (р>0,05).

ВРВ кардиального отдела желудка выявлено у 18 из 24 (75%) пациентов первой группы и у 36 из 52 (69,2%) больных без рецидивов кровотечения (р>0,05).

Диаметр ВРВ не превышал 1 см у 10 (41,7%) из 24 пациентов с рецидивами геморрагии и у 14 из 52 (26,9%) больных без рецидивов кровотечения (р>0,05).

Наличие «красных маркёров» на ВРВ отмечено у 22 (91,7%) из 24 пациентов первой группы и у 46 из 52 (88,5%) больных без рецидивов кровотечения (р>0,05).

У 18 (81,8%) из 24 пациентов с кровотечением после эндоскопических вмешательств выявлена портальная гипертензивная гастропатия различной степени выраженности: I степени у 14 (77,8%) и II степени у 4 (22,2%) больных. У больных без рецидивов геморрагии данный признак наблюдался в 91,7% случаев: I степени у 30 (68,2%) и II степени у 14 (31,8%) больных (р>0,05).

ВРВ пищевода как 1-П степени оценены у 4 (16,7%) больных с рецидивом кровотечения, ПНУ степени у 20 (83,3%). Во второй группе пациентов данные статистически достоверно не отличались: ВРВ 1-П степени выявлены у 10 (19,2%) и Ш-1У степени у 42 (80,8%) пациентов.

В группе больных с рецидивом кровотечения отмечена тенденция к повышению уровня лейкоцитов и тромбоцитов, во второй группе - снижение СОЭ и повышение уровня лимфоцитов. Статистически достоверных различий выявлено не было.

В группе больных с рецидивом кровотечения отмечена тенденция к повышению щелочной фосфатазы, ГГТП и тимоловой пробы, снижению А\Г коэффициента. В целом, большинство показателей биохимического анализа крови продемонстрировали разнонаправленные изменения, без устойчивой тенденции к каким-либо отклонениям. Достоверных отличий ни в одном случае выявлено не было.

Уровень портального давления у пациентов с рецидивом кровотечения составил в среднем 349,25±69,09 мм. вод.ст. и статистически достоверно не отличался от показателя во второй группе больных - 370,00±81,55 мм. вод.ст.

В группе пациентов с рецидивами геморрагии выявлено статистически значимое снижение показателей линейных скоростей кровотоков по всем 3 сосудистым бассейнам.

Гастроэзофагеальные анастомозы в режиме цветного допплеровского картирования наблюдались с высокой частотой у пациентов обеих групп: у 12 из 16 (75%) больных первой группы и у 20 из 24 (83,3%) пациентов без рецидива кровотечения (р>0,05).

При анализе рецидивов в течение 1 года в зависимости от функциональной группы по Child получены следующие данные. Из 14 пациентов 10 (71,4%) относились к группе Child В. Следует отметить, что всем этим пациентам выполнялась только ЭС. У 2 (14,3%) больных группы Child А рецидив кровотечения развился на раннем сроке лечения. 2 (14,3%) пациента имели декомпенсированную функцию печени.

При сравнении склеротерапии и сочетания склеротерапии и лигирова-ния оказалось, что большинство рецидивов в течение 1 года - 71,4% развились после применения изолированной склеротерапии и только 28,6% после сочетанного лечения. При сочетании ЭС и ЭЛ у 46 больных рецидив кровотечения в течение 1 года составил 8% (4 пациента). В двух случаях это был рецидив из ВРВ желудка на раннем сроке лечения, в двух других случаях источник геморрагии установить не удалось. В случае использования только склерозантов, что было выполнено у 28 человек, рецидив кровотечения в течение 1 года составил 26,3% (10 пациентов). В 6 случаях рецидив кровотечения возник из кардиальных вен, в двух случаях из ВРВ пищевода и у 2 пациентов источник кровотечения не установлен.

Следует указать на то, что при использовании сочетания ЭС и ЭЛ у пациентов функциональной группы В рецидива пищеводно-желудочного кровотечения в течение одного года не наблюдалось. Только у одного пациента через 14 месяцев после лечения возник рецидив кровотечения из ВРВ пищевода.

Внутрибольничная летальность составила 1,3% (1 пациентка). Причиной смерти явилась печёночная недостаточность у больной с декомпен-сированной функцией печени, перенёсшей портальное кровотечение с тяжёлой степенью кровопотери. За период 6 месяцев во всей группе больных умерло 6 человек (8,1%). Таким образом, выживаемость составила 91,9%. В течение 1 года летальность составила 14,3% (10 пациентов). В значительной степени продолжительность жизни зависела от функциональной группы по Child: у пациентов группы Child В выживаемость в течение 6 месяцев составила 96% (48 пациентов), в то время как для больных группы Child С - 77,8% (14 человек). В течение 1 года выживаемость составила соответственно 92% (46 пациентов) и 57,1% (8 больных). Среди пациентов относящихся к функциональной группе Child А летальных исходов не было.

Факторы риска рецидива геморрагии после эндоскопического лечения.

С целью выявления факторов риска рецидива кровотечения после эндоскопического лечения на следующем этапе исследования сформирова-

ли специальные файлы и проанализировали взаимосвязь различных параметров с развитием рецидива кровотечения.

Наличие рецидива кровотечения после эндоскопического лечения не было достоверно связано с функциональной группой по классификации Child и не было статистически значимо связано ни с одним из эндоскопических критериев, оцененных до начала лечения.

На развитие рецидива кровотечения оказали статистически значимое влияние следующие показатели:

1. При сочетании ЭЛ и ЭС у б из 46 пациентов возник рецидив кровотечения - 13%, при выполнении изолированной ЭС рецидив геморрагии возник у 18 из 28 пациентов - 64,3% (р<0,0001).

2. При локализации предшествующего источника кровотечения в пищеводе у 8 из 46 пациентов (17,4%) возник рецидив кровотечения, при наличии желудочных геморрагии рецидив кровотечения возник у 14 из 24 пациентов (58,3%) (р<0,05).

3. Уровень линейной скорости по воротной вене оказался в среднем ниже у пациентов с неудовлетворительным результатом после эндоскопического лечения - 7,77±2,17 см/с, при более высокой скорости кровотока по воротной вене - 11,78±4,65 см/с рецидива кровотечения не наблюдалось (р<0,05).

4. Снижение уровня объёмной скорости по воротной вене также было связано с большим риском развития кровотечения. Среди пациентов с наличием рецидива кровотечения уровень объёмной скорости по воротной вене был значительно ниже - 552,56±148,16 мл/мин, в то время как у больных циррозом печени без рецидива данного осложнения скорость кровотока по воротной вене оказалась более высокой - 1230,21±654,44 мл/мин (р<0,01).

Таким образом, наиболее выраженную статистическую зависимость с развитием рецидива кровотечения после эндоскопических вмешательств продемонстрировали такие факторы как метод эндоскопического вмешательства, локализация предшествовавшего источника кровотечения, а также снижение показателей скорости кровотока по воротной вене.

Выводы:

1. Прогностически неблагоприятная группа в отношении возникновения пищеводно-желудочных кровотечений достоверно отличается от прогностически благоприятной группы по следующим эндоскопическим критериям: наличие варикозных вен в средней и верхней трети пищевода, диаметр вен более I см, наличие варикозного расширения вен в карди-альном отделе желудка, красных маркёров, портальной гастропатии.

2. Среди допплерографических критериев неблагоприятным в отношении возникновения кровотечения является снижение показателей линейной и объёмной скоростей кровотока по воротной вене.

3. Источником кровотечения у больных различных функциональных групп наиболее часто являются варикозно расширенные вены пищевода. В структуре источников рецидива кровотечения после эндоскопических вмешательств преобладают варикозно расширенные вены кардиального отдела желудка.

4. Наиболее значимыми факторами оценки риска возникновения кровотечения являются эндоскопические: при наличии варикозно расширенных вен III-IV степени у 84,7% больных кровотечение осложняет течение заболевания. При I-II степени варикозно расширенных вен пищевода и желудка кровотечение развивается в 17,9% случаев. Факторы, отражающие функциональный резерв печени, в меньшей степени влияют на развитие пищеводно-желудочного кровотечения, но играют ведущую роль в непосредственных и отдалённых исходах кровотечения.

5. Включение в программу профилактики рецидива кровотечения эндоскопического лигирования приводит к снижению частоты рецидивов в течение 1 года до 8%. При использовании склеротерапии частота рецидивов кровотечений в течение 1 года составила 26,3%.

6. Факторы риска рецидива кровотечения после склеротерапии и лигирования: наличие кровотечений из вен кардиального отдела желудка в анамнезе, снижение показателей линейной и объёмной скоростей кровотока по воротной вене.

Практические рекомендации

1. При оценке степени риска портального кровотечения особое внимание следует обращать на наличие у больных эндоскопических факторов риска кровотечения - красных маркёров.

2. В комплексной оценке риска портального кровотечения целесообразно использовать исследование регионарной гемодинамики методом допплерографии с целью оценки скорости кровотока по воротной вене.

3. При проведении эндоскопических вмешательств с целью профилактики рецидива кровотечения необходимо сочетание эндоскопического лигирования и эндоскопической склеротерапии.

4. При наличии в анамнезе кровотечений из варикозно расширенных вен желудка целесообразно сочетание эндоскопических вмешательств с другими лечебными мероприятиями.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Борисов А.Е., Кащенко В.А., Лебединский K.M., Васюкова Е.Л., Нови-ченков А.О., Распереза Д.В. Влияние особенностей портальной гемодинамики на эндоскопические факторы прогноза при циррозе печени // 3-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сб. науч. работ и тезисы докладов. - Москва, 1999.- С.42.

2. Борисов А.Е., Кащенко В.А., Лебединский K.M., Васюкова Е.Л., Нови-ченков А.О., Распереза Д.В. Оценка показателей портальной гемодинамики при определении прогноза эффективности эндоскопических методов эра-дикации варикозных вен пищевода // 3-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сб. науч. работ и тезисы докладов. -Москва, 1999,- С.43.

3. Кащенко В.А., Васюкова Е.Л., Распереза Д.В., Новиченков А.О., Хаби-чев A.M. Оценка гемодинамических факторов прогноза эндоскопической склеротерапии при портальной гипертензии // Актуальные вопросы хирургии и стандарты оказания хирургической помощи: Сб.науч. работ и тезисы докладов. -СПб.: НИИХимии СПбГУ, 1999,- С.63.

4. Борисов А.Б., Кащенко В.А., Васюкова Е.Л., Новиченков А.О., Распе-реза Д.В., Хабичев A.M. Эндоскопическая семиотика и допплерографичес-кие показатели портальной гемодинамики при циррозе печени // Актуальные вопросы хирургии и стандарты оказания хирургической помощи: Сб.науч. работ и тезисы докладов. - СПб.: НИИХимии СПбГУ, 1999,- С.31-32.

5. Кащенко В.А., Васюкова Е.Л., Новиченков А.О., Хабичев A.M., Куван-дыков Н. Проба с октреотидом при циррозе печени: оценка изменений доп-плерографических показателей портальной гемодинамики // Актуальные вопросы хирургии и стандарты оказания хирургической помощи: Сб.науч. работ и тезисы докладов. - СПб.: НИИХимии СПбГУ, 1999,- С. 16-17.

6. Борисов А.Е., Кащенко В.А., Васюкова Е.Л., Распереза Д.В., Сишкова Е.А. Оценка эффективности эндоскопических методов при кровотечении портального генеза // Школа-Семинар «Актуальные проблемы соврем, хирургии»: Сб.работ./- СПб.: НИИ Химии СПбГУ, 2000. - С.22-24.

7. Кащенко В.А., Васюкова Е.Л., Новиченков А.О. Оценка эффективности допплерсонографической диагностики при портальной гипертензии И Тез. докладов науч.-практ. конф. Ассоциации хирургов С-Петербурга, - С-Пб, 2000,-С. 19-20.

8. Кащенко В.А., Лебединский K.M., Васюкова Е.Л., Сишкова Е.А., Распереза Д.В., Прозоров В.М. Эндоскопические критерии риска развития кровотечения после сочетанной эмболизации печеночной и селезеночной артерий // Тез. докладов науч.-практ. конф. Ассоциации хирургов С-Петербурга, -С-Пб, 2000,- С.20-21.

9. Кащенко В.А., Лебединский K.M., Васюкова Е.Л., Сишкова Е.А., Распереза Д.В., Новиченков А.О. Прогноз эффективности эндоскопических методов профилактики рецидива кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка // Тез. докладов науч.-практ. конф. Ассоциации хирургов С-Петербурга, - С-Пб, 2000.- С.26-27.

10. Борисов А.Е., Кузьмин-Крутецкий М.И., Кащенко В. А., Васюкова EJI., Распереза Д.В. Кровотечения портального генеза. - СПб.: Издание Предприятия ЭФА. - 2000. - 126 с.

11. Борисов А.Е., Кащенко В.А., Васюкова Е.Л., Новиченков А.О. Особенности регионарной гемодинамики и показателей гормонального статуса при портальной гипертензии в различных возрастных группах // Тез. докладов науч.-практ. конф. Ассоциации хирургов С-Петербурга, - С-Пб, 2001.-С.29-30.

12. Борисов А.Е., Кащенко В.А., Васюкова Е.Л., Распереза Д.В. Источники пищеводно-желудочного кровотечения портального генеза в различных возрастных группах // Тез. докладов науч.-практ. конф. Ассоциации хирургов С-Петсрбурга, - С-Пб, 2001,- С.30-32.

13. Борисов А.Е., Кащенко В.А., Васюкова Е.Л., Распереза Д.В. Оценка результатов эндоскопического лечения при кровотечениях портального генеза в различных возрастных группах // Тез. докладов науч.-практ. конф. Ассоциации хирургов С-Петербурга, - С-Пб, 2001,- С.32-33.

14. Борисов А.Е., Кащенко В.А., Васюкова Е.Л., Распереза Д.В. Эндоскопические методы профилактики и лечения кровотечений портального генеза // Вестн. хирургии. - 2001. - №2. - С.22-25.