Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Факторы прогноза и их влияние на результаты лечения рака пищевода

На правах рукописи

005059521

Карпов Дмитрий Владимирович

ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА И ИХ ВЛИЯНИЕ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПИЩЕВОДА

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 в НАЙ2013

Санкт-Петербург - 2013 •:..'!

005059521

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА НА КАФЕДРЕ ОНКОЛОГИИ С КУРСОМ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ФДПО ГБОУ ВПО «РЯЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Куликов Евгений Петрович

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук

Гафтон Георгий Иванович

ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии им. H.H. Петрова» Министерства здравоохранения России, заведующий хирургическим отделением общей онкологии

- доктор медицинских наук, профессор Тер-Ованесов Михаил Дмитриевич РНИМУ им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения России, профессор кафедры онкологии и гематологии педиатрического факультета

Ведущая организация - Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский центр радиологии и хирургических технологий» Минздрава России

Защита диссертации состоится « 4 » июня 2013 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.052.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России (197758, г. Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, д. 68).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России.

Автореферат разослан « »_2013 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, д.м.н.

Е.В. Бахидзе

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ежегодно в мире от рака пищевода умирает более 900 тыс. больных, это новообразование относится к прогностически неблагоприятным ввиду высокого показателя индекса агрессивности - 0,95 (Давыдов М.И, Стилиди И.С., 2007).

Для успешного лечения прогностически неблагоприятных злокачественных опухолей, к которым относится рак пищевода, требуется дифференцированный подход.

Методом выбора является операция. Но, несмотря на современные достижения агрессивной онкохирургии в сочетании с поступательным развитием интенсивной терапии, результаты хирургического лечения местно-распро-страненного рака пищевода далеки от удовлетворительных (Давыдов М.И., 1996; Куликов Е.П. и др., 2012; Стилиди И.С., 2002).

На сегодняшний день отдаленные результаты хирургического лечения рака пищевода являются наилучшими за весь прошедший период разработки и внедрения этого метода в клиническую практику - общая 5-летняя выживаемость пациентов составляет в крупных специализированных центрах практически 30% (Черноусов А. Ф. и соавт., 2000; Стилиди И.С., 2002; Ганул В.Л. и соавт., 2003; Чернявский A.A. и соавт., 2008; Вашакмадзе JI.A. и соавт., 2011; Ide Н. et al., 1998; Tachibana М. et al., 2000; Siewert J.R. et.al., 2001).

Исторически альтернативным методом лечения рака пищевода является лучевая терапия. По сути метод является паллиативным, общая 5-летняя выживаемость больных, получающих лучевую терапию, составляет от 0 до 10% (А1-Sarraf М. et al., 1997; Sugahara S. et al., 2010; Sykes A.J., 1998).

Современные методы химиолучевого лечения, самостоятельно либо совместно с хирургическим лечением в адъювантном/неоадъювантном режимах, продлевают пятилетнюю выживаемость до 15-35% (Urschel J.D. et al., 2003; Stahl M. et al., 2005). Методы лечения больных можно отнести к клиническим факторам прогноза.

Морфологические факторы прогноза - форма роста, дифференцировка, инвазия кровеносных и лимфатических сосудов, интрамуральное метастазиро-вание и др.,- характеризуют степень местного, регионарного, отдалённого распространения опухоли, её биологические особенности. Определение и оценка морфологических факторов после хирургического лечения проводилась многи-

ми авторами (Куликов Е.П. и др., 2012; Altorki N.et al, 2010; Kakegawa T., 2009; Wang Y.et al.,2008).

Очевидно, что требуется индивидуализация лечения с использованием прогностических факторов, к которым могут относиться не только общее состояние больного, характер проведённого лечения, морфологические, биологические характеристики опухоли, но и молекулярно-генетические предикторы, характеризующие активность опухолевого процесса, целесообразность проведения того или иного лечения (Годжаманов Я.К.,2003).

Бурное развитие с конца XX века молекулярной биологии, генной инженерии с одной стороны, фатальность и плохие результаты лечения некоторых особо злокачественных опухолей (аденокарцинома поджелудочной железы, гепатоцеллюлярный рак печени, рак пищевода и др.) с другой стороны наводят на необходимость поиска дополнительных прогностических критериев этих подчас инкурабельных болезней фактор (Reesink-Peters N. et al., 2005; Parenti A. et al., 2007; Davelaar E.M. et al., 2008; Gadducci A. et al., 2008).

В помощь практической онкологии здесь выступают молекулярно-генетические исследования биологии раковой клетки. Эволюционно первым этапом их поиска сквозь призму фундаментальной онкологии было обнаружение ростовых факторов прогрессии / супрессии ракового процесса, маркёров развития, в последующем рецидивирования злокачественной опухоли - специфических белков - продуктов реализации генетического аппарата раковой клетки, так называемого «генетического метаболизма».

Антиген плоскоклеточной карциномы (SCCA) является серологическим маркёром для плоскоклеточных карцином различной локализации - шейки матки, пищевода, вульвы, лёгких, головы и шеи (Snyderman С.Н. et al., 1995; de Bruijn H.W.A. et al., 1998; Vassiliakopoulos T. et al., 2001). При плоскоклеточном раке шейки матки уровень SCCA до начала лечения может быть использован как независимый прогностический фактор (Reesink-Peters N. et al., 2005; Parenti A. et al., 2007; Davelaar E.M. et al., 2008; Gadducci A. et al., 2008). Кроме того, определение уровня SCCA до начала лечения показано для выявления группы пациентов с высоким риском дополнительной терапии (de Bruijn H.W.A. et al., 1998). Более того, y пациентов, имевших повышенный уровень SCCA до начала лечения, концентрация антигена коррелирует с эффективностью проводимого лечения (Куликов Е.П. и соавт., 2012).

Таким образом, измерение уровня SCCA может быть использовано для мониторинга эффективности проводимого лечения, раннего (доклинического)

выявления рецидивов. При анализе литературы нами найдены единичные публикации о роли SCCA в прогнозировании рака пищевода (Mori Y. et al., 2006; Parenti A. et al., 2007).

Неудовлетворительные результаты лечения диктуют поиск определения факторов прогноза с целью выбора адекватного обоснованного метода воздействия на рак пищевода для улучшения выживаемости больных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов лечения больных раком пищевода за счёт изучения факторов прогноза, влияющих на продолжительность жизни, и дифференцированного подхода к лечебной тактике данной категории пациентов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести анализ продолжительности жизни больных раком пищевода в зависимости от стадии опухолевого процесса и метода лечения.

2. Оценить влияние некоторых морфологических параметров опухоли пищевода на результаты хирургического лечения больных.

3. Изучить влияние молекулярных факторов прогноза на течение опухолевого процесса и результаты лечения больных раком пищевода.

4. На основе анализа морфологических и молекулярных факторов прогноза, влияющих на результаты лечения, выработать алгоритм лечебной тактики у больных раком пищевода.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые проведён комплексный анализ влияния хирургического, лучевого лечения, морфологических и молекулярных прогностических факторов на продолжительность жизни больных раком пищевода.

Впервые выявлена взаимозависимость распространённости опухолевого процесса и содержания антигена плоскоклеточной карциномы (SCCA), что дало возможность использования данного онкомаркёра в прогнозировании результатов лечения плоскоклеточного рака пищевода.

Впервые при лечении несостоятельности эзофагогастроанастомоза использован оригинальный пищеводный стент в сочетании с подвесной нутритив-ной энтеростомой. Патент на изобретение № 2452408 от 10.06.2012 г. «Способ лечения несостоятельности швов внутриплеврального эзофагогастроанастомоза» (авт: Куликов Е.П., Каминский Ю.Д., Карпов Д.В., Мерцалов А.С., Мастюгин М.В.).

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании результатов исследования доказано, что радикальное хирургическое лечение плоскоклеточного рака пищевода при отсутствии противопоказаний, предпочтительнее методики радикальной лучевой терапии.

При проведении дистанционной у-терапии необходимо осуществлять лечение по радикальной программе (СОД от 60 Гр и более).

Разработана методика стентирования зоны несостоятельности швов пи-щеводно-желудочного анастомоза при хирургическом лечении рака пищевода.

Показана целесообразность использования антигена плоскоклеточной карциномы в качестве прогностического фактора эффективности хирургического лечения больных раком пищевода.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Разработанная методика стентирования зоны несостоятельности швов пшцеводно-желудочного анастомоза при хирургическом лечении рака пищевода, систематическое исследование уровня антигена плоскоклеточной карциномы (SCCA) применяются в хирургических отделениях ГБУ Рязанской области областной клинический онкологический диспансер, ГУЗ Саратовский областной онкологический диспансер № 1. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре онкологии с курсом лучевой диагностики ФДПО ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России; кафедре факультетской хирургии и онкологии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России; кафедре онкологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Радикальное хирургическое лечение плоскоклеточного рака пищевода эффективнее метода дистанционной лучевой терапии по радикальной программе.

2. Молекулярный онкомаркёр SCCA в совокупности с морфологическими факторами имеет прогностическую значимость при раке пищевода.

Апробация работы. Основные результаты работы были представлены на VII съезде онкологов России «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской

гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа» (Москва, 2009); XIV онкологическом конгрессе (Москва, 2010); XI Всероссийской конференции молодых учёных «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии (Москва, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Биохимические научные чтения памяти академика РАН Е.А. Строева» (Рязань, 2012); Межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных «Аспирантские чтения 2012» (Рязань, 2012); Конференции молодых учёных-онкологов 27 марта 2013 года (Санкт-Петербург, 2013)

Публикации

Основные положения диссертации опубликованы в 17 печатных работах, из них 7 - в рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ издания, в том числе 2 патента на изобретения РФ; получена приоритетная справка по заявке на изобретение.

Объем и структура диссертационной работы

Диссертация изложена на 153 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 31 таблицами и 34 рисунками. Список цитируемой литературы содержит 159 литературных источников: 44 отечественных и 115 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинического материала, методов исследования и лечения

В работе представлены непосредственные и отдалённые результаты хирургического и лучевого лечения 172 больных раком пищевода. Обследование и лечение проводилось в Рязанском областном клиническом онкологическом диспансере с мая 1998 по май 2011 года. Всего было 163 (94,8%) мужчин и 9 (5,2%) женщин, что характерно для рака пищевода.

Средний возраст больных был 59,5±1,13 лет (от 41 года до 84 лет).

Для оценки влияния того или иного прогностического фактора на результаты лечения пациентов разделили на несколько групп: 1 - больные, получившие только хирургическое лечение (п=103), 2 - получившие только радиологическое лечение (п=63), 3 группа - получали симптоматическое лечение (п=4).

В группе с хирургическим лечением было 97 (94,2%) мужчин и 6 (5,8%)

женщин. Средний возраст этих больных был 56,15±0,92 лет (от 41 до 70 лет).

Во II группе 60 (95,2%) больных были мужчинами, 3 (4,8%) - женщинами. Средний возраст в этой группе был 64,97±1,32 года (от 47 до 84 лет).

Сопутствующая патология обнаружена у 120 (71,4%) больных. Преобладала патология сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной, мочеполовой

и гепатобилиарной систем.

Больных I группы по характеру проведённой операции разделили на: радикально и условно-радикально прооперированных (п=85), больных после наложения гастростом и эксплоративных лапаротомий (п=18).

Радикальным считали хирургическое вмешательство, заключавшееся в проведении одномоментно резекционного этапа с восстановительным и обязательным объёмом лимфодиссекции: в брюшной полости - В2 (стандартная двухзональная абдоминальная лимфодиссекция), в грудной полости - 2Б (стандартная двухзональная медиастинальная лимфодиссекция), или 2¥ - расширенная двухзональная медиастинальная лимфодиссекция (п=20).

Условно радикальным рассматривались вмешательства с неполным объёмом медиастинальной/абдоминальной лимфодиссекции - в грудной полости менее 2Б и с абдоминальной лимфодиссекцией Ш или Б1 (п=65).

У 18 больных ограничились лишь проведением симптоматических хирургических вмешательств: 15 - гастростомии, 3 - эксплоративные лапаротомии.

Рис. 1. Распределение больных I группы по стадиям после радикального хирургического лечения (п=20)

Больные II группы с радиологическим лечением получили различную

СОД облучения: радикальную схему лучевой терапии - от 60 до 65 Гр (п=29), паллиативную лучевую терапию - от 40 до 59 Гр (п=22), лица с прерванным курсом облучения - < 40 Гр (n=12).

Распределение по стадиям больных I группы радикального и условно радикального хирургического лечения представлено на рисунках 1 и 2.

Из рисунка 1 видно, что в 65% наблюдений в группе радикального хирургического лечения выявляли местно-распространённый (III стадия) и метастатический (IVA-IVB) процессы, причём в 30% имело место III стадия, 20% - IVA и 15%-IVB стадии.

Рис. 2. Распределение больных I группы по стадиям после условно радикального хирургического лечения (п=65)

На рисунке 2 видно, что в 60% наблюдений в группе с условно радикальным хирургическим вмешательством выявляли местно-распространённый (III стадия) и метастатический (IVA-IVB) процессы, причём в 30% имело место III стадия, 17% - IVA и 15% - IVB стадии.

По распространённости процесса пациенты группы радикального и условно радикального лечения сопоставимы (р>0,05).

У больных с резектабельными опухолями пищевода выполнялись следующие операции: субтотальная резекция пищевода с наложением эзофаго-гастро(коло)анастомоза в куполе правой плевральной полости (п=42), субтотальная резекция пищевода с наложением анастомоза на шее (п=6), субтотальная резекция пищевода с наложением эзофаго- и гастростомы (п=3), экстирпация пищевода с наложением анастомоза с глоткой (п=4), резекция пищевода ниже непарной вены с наложением внутригрудного анастомоза (п=13), резек-

ция пищевода выше непарной вены с наложением внутригрудного анастомоза (п=8), проксимальная субтотальная резекция желудка с резекцией нижнегрудного отдела пищевода (п=9).

Для полноценного стадирования и определения прогноза проводилось морфологическое исследование удалённого макропрепарата, представляющего собой моноблочно удалённые пищевод с опухолью, окружающей клетчаткой и регионарными лимфоузлами брюшной и грудной полостей (при проведении соответствующей лимфодиссекции) с кардиальным отделом/малой кривизной желудка. В зависимости от варианта операции в макропрепарат входили резецируемые соседние органы.

Таблица 1.

Гистологическое строение и дифференцировка опухолей _радикально оперированных больных_

Тип и степень дифференцировки опухоли Количество больных - абс. (отн.,%)

Высокодифференцированный плоскоклеточный рак 50 (58,8%)

Умереннодифференцированный плоскоклеточный рак 21 (24,7%)

Низкодифференцированный плоскоклеточный рак 3 (3,6%)

Недифференцированный плоскоклеточный рак 1 (1,2%)

Умереннодифференцированная аденокарцинома 5 (5,7%)

Низкодифференцированная аденокарцинома 2 (2,4%)

Недифференцированная аденокарцинома 1 (1,2%)

Другие формы рака 2 (2,4%)

Итого 85 (100%)

Из таб. 1 видно, что подавляющее большинство (88,3%) составляли плоскоклеточные раки. В единичных наблюдениях выявляли аденокарциномы пищевода. Преобладание плоскоклеточного рака пищевода над аденогенным раком характерно для Восточно-Европейского, Средне-Азиатского регионов (Parkin D.M. et al., 2008).

Учитывались следующие морфологические факторы прогноза: Метастазы в лимфатические узлы - N (N+ - и N-). Этот признак анализировался у 77 больных (8 больных умерли в раннем послеоперационном периоде), причём поражение лимфоузлов (N+) выявлено у 49(63,6%) больных, в 28 (36,%) наблюдений лимфатические узлы были интактны (N-).

Количество метастатически поражённых лимфатических узлов — -анализировалось у 49 больных. Поражение 1 лимфоузла (N+1) наблюдалось у 16 (32,7%) больных, 2-3 лимфоузла (N+2-3) были заинтересованы у 14 (28,6%) пациентов, 4 и более лимфатических узлов (N+4 и >) поражались у 19 (38,7%).

Зоны лимфогенного метастазированш - АМ - анализировались также у 49 больных. Поражение абдоминальных лимфатических узлов (А) выявлено у 16 (32,7%) больных, медиастинальных (М) - у 17(34,4%) и абдоминальных с медиастинальными лимфоузлами (А+М) - у 16(32,7%) наблюдаемых.

Расстояние от опухоли до проксимальной линии резекции пищевода — Ь — прогностический фактор, который был рассмотрен у 77 радикально и условно радикально хирургически пролеченных больных. У 22 (28,6%) больных длина отступа от линии резекции была < 2 см (Ь1), расстояние от опухоли до проксимальной линии резекции пищевода 2,1-5 см (Ь2) наблюдалось у 34 (44,2%) наблюдаемых; > 5 см (ЬЗ) от опухоли отступали при резекции пищевода.у21 (27,2%) пациентов.

Наибольший размер первичной опухоли — <1 — исследовали также у 77 больных. По этому признаку разделили прооперированных лиц на следующие группы: 4 см и меньше ((11), 4,1-6,9 см (с!2) и 7 см и больше (с!3). В группу с11 входили 25 (32,5%), в группу 62 - 29 (37,7%), в группу сЗЗ - 23 (29,8%) наблюдений.

Обнаружение опухолевых клеток по линии резекции при микроскопическом исследовании — Я. Ш) — отсутствии опухолевых клеток по линии резекции пищевода - наблюдалось у 70 (90,9%) больных, Ш - наличие опухолевых клеток по линии резекции пищевода - у 7 (9,1%).

Уровень инвазии стенки пищевода ~ Т. Т1 — прорастание опухоли в сли-зисто-подслизистый слой - выявлено лишь у 4 (5,2%) больных, Т2 -прорастание опухоли в мышечный слой - у 22 (28,6%), ТЗ - прорастание опухоли до адвентициальной оболочки - у 32 (41,6%). Т4 - врастание опухоли в соседние анатомические структуры — выявлено у 19 (24,6%) пациентов.

При проведении дистанционной у-терапии применялся классический режим фракционирования с разовой очаговой дозой 1,8—2,0 Гр 5 раз в неделю и планируемой радикальной суммарной очаговой дозой (СОД) 60-65 Гр.

Значение уровня специфического молекулярного предиктора до и после лечения даёт возможность говорить об адекватности проведенного лечения. Таким опухолевым маркёром, по нашему мнению, для рака пищевода является

антиген плоскоклеточной карциномы (SCCA) - группа гликопротеинов, принадлежащих к семейству ингибиторов сериновых/цистеиновых протеаз, -первоначально выделен из ткани плоскоклеточной карциномы человека.

Во время обследования или динамического диспансерного наблюдения для определения уровня SCCA натощак у больных плоскоклеточным раком пищевода осуществлялся забор крови из кубитальной вены. Методика измерения основана на иммунно-ферментном анализе. Верхний доверительный предел по данной методике для здоровых доноров составил 1,2 нг/мл. Измерение предполагало дублирование значений стандартов, контролей и проб испытуемых.

Обработка клинических данных и полученных результатов проведена с использованием методов вариационной статистики и расчётом среднего квадра-тического отклонения средней арифметической величины (М±ш) и относительной величины (Р±р). Достоверность различий качественных показателей определялась по критерию £ с поправкой на непрерывность, количественных -по критерию Стьюдента с установлением доверительных границ при вероятности безошибочного прогноза (Р) равной 95,5% и более и соответствующем ей доверительном коэффициенте Стьюдента равном 2. Разница двух средних или относительных величин считалась достоверной при вероятности ошибки (р) <0,05.

При изучении общей выживаемости больных использовался метод Kaplan-Meier, построение таблиц дожития - Life tables. Статистическая достоверность выявленных различий оценивалась с использованием критерия Кокса.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Послеоперационная летальность (п=8) радикально и условно радикально оперированных больных составила 9,6%, причём хирургические причины ее летальности составили половину всех смертельных случаев (4): фатальными оказались внутрибрюшное и внутригрудное кровотечения, некрозы желудочного и толстокишечного трансплантатов. Терапевтические причины смерти отмечены в 4 (4,8%) наблюдениях. В 2 (2,4%) случаях были двусторонняя и абсцедирую-щая пневмонии, по 1 (1,2%) имели место тромбо-эмболия лёгочной артерии и отёк лёгких.

Во время проведения хирургического лечения рака пищевода одним из возможных фатальных послеоперационных осложнений является развитие несостоятельности швов анастомоза (НША), которая встречается в 0,5-33% наблюдений (Ганул B.JI. и соавт., 2003), а при внутриплевральном наложении

анастомоза - эмпиемы плевры, приводящей к смерти 25-71% больных (Чернявский A.A. и соавт., 2008). При хирургическом лечении рака пищевода мы в 3 (3,6%) случаях отметили НША.

Ликвидация столь грозного осложнения нами осуществлялась за счёт оригинального щадящего устранения возникшей пищеводно-плевральной фистулы постановкой пищеводного стента с наложением подвесной энтеростомы для питания больного (рис. 3).

Получен патент на изобретение № 2452408 от 10.06.2012 «Способ лечения несостоятельности швов внутриплеврального эзофагогастроанастомоза».

Рис.3. Схема лечения несостоятельности швов пищеводного анастомоза

При анализе отдалённых результатов хирургического лечения (I группа наблюдения) точкой отсчёта служил день операции, но были исключены больные, умершие в послеоперационном периоде от различных осложнений.

При статистической обработке в этой группе радикально оперированных пациентов выявлено, что 95% доверительный интервал (ДИ) был 13,119,9 мес., медиана выживаемости 12,0±0,9 мес., показатели 6 мес., 1-, 2- и 3-летней выживаемости составили соответственно 77, 48, 22 и 10% (см. табл. 2, с. 14).

Нами была проведена оценка общей выживаемости среди всех исследуемых хирургических больных в зависимости от стадии заболевания (см. табл. 3, с. 14), из которой видно, что наилучшие показатели выживаемости имели место при II стадии рака.

1 - стент в зоне НША

2 - плевральный дренаж в зоне НША

3 - энтеростомическая трубка в отводящей

тощей кишке 4 - желудочный трансплантат

Таблица 2

Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком пищевода в зависимости от

характера операции (мес., %)

Группа наблюдения Выживаемость, %

95% ДИ (мес.) Медиана (мес.) 6 мес. 1 год 2 года 3 года

Радикально оперированные, п=77 13,1-19,9 12±0,9 77 48 22 10

После эксплоратив-ных вмешательств п=18 1,7-3,8 2,5±0,5 6 0 0 0

Таблица 3

Отдалённые результаты хирургического лечения больных раком пищевода в зависимости от

стадии заболевания (мес., %)

Стадия заболевания Выживаемость, %

95% ДИ (мес.) Медиана (мес.) 6 мес. 1 год 2 года 3 года

I 10,5-35,3 26±6,0 80 80 60 20

ПА 10,9-29,7 12±2,7 67 52 33 19

11В 15,4-42,8 24,5±10,4 100 100 67 33

III 10,4-17,5 12±1Д 91 55 9 5

1УА 5,9-13,3 8±2 69 15 8 0

1УВ 5,6-13,6 7±1,6 70 30 0 0

ГУВ* 1,7-3,8 2,5±0,5 б 0 0 0

Примечание. * - больные без резекционного этапа операции

Изучение влияния объема лимфодиссекции на отдаленные результаты хирургического лечения представлено в таблице 4

Таблица 4

Отдалённые результаты хирургического лечения больных раком пищевода в зависимости от объёма лимфодиссекции, (мес., %)

Объём лимфодиссекции Выживаемость,%

95% ДИ (мес.) Медиана (мес.) 6 мес. 1 год 2 года 3 года

25(Р)В2-лимфодиссещия 8,2-18 11±0,7 78 33 11 6

Неполная лимфодиссекции 13,1-21,2 12±1,4 78 54 25 12

Отсутствие лимфодиссекции 1,7-3,8 2,5±0,5 6 0 0 0

При статистическом расчёте показателей 3-летней выживаемости нами получено, что достоверных различий в выживаемости больных с 25(2г/)£)2-

лимфодиссекцией и неполной лгшфодиссекции не было (р=0,12; 6 и 12% соответственно). Это косвенно свидетельствует о крайней злокачественности рака пищевода. Выживаемость у пациентов в группе без лгшфодиссекции была значительно хуже (р<0,0001), ни один больной в этой группе не прожил 1 года, в отличие от пациентов с проведением 28(Е)02-лимфодиссекции и неполной (медиастинальной/абдоминальной) лгшфодиссекции (0 против 33 и 54% соответственно).

Для анализа отдалённых результатов лучевого лечения нами была сформирована группа наблюдения с точкой отсчёта, соответствующей дате окончания курса облучения.

Использовали 3 варианта дистанционной у-терапии с суммарными очаговыми дозами 60-65 Гр, 40-59 Гр, менее 40 Грей. Соответствующие показатели выживаемости представлены в таблице 5.

Таблица 5

Выживаемость больных раком пищевода в зависимости от суммарной дозы облучения,

(мес., %)

Суммарная доза облучения Выживаемость, %

95% ДИ (мес.) Медиана (мес.) 6 мес. 1 год 2 года 3 года

60-65 Гр 9,0-20,2 11,0±3,7 66 45 21 7

40-59 Гр 4,1-10,8 5,5±0,9 45 14 5 0

<40 Гр 2,6-6,5 3±0,9 33 8 0 0

Из таблицы 5 видно достоверное улучшение 1-, 2-, 3-летней выживаемости в группе с СОД 60-65 Гр по сравнению с группами с СОД 40-59 Гр и СОД <40 Гр (45% против 14 и 8%; 21 против 5 и 0%; 7% против 0 соответственно, р=0,03). Разница в 1-, 2-, 3-летней выживаемости между группами с СОД 40-59 Гр и СОД <40 Гр статистически недостоверна (14 против 8%; 5 против 0% соответственно, р=0,45).

При анализе отдалённых результатов лучевого лечения больных раком пищевода выявлено, что выживаемость этой категории больных уступает таковой у хирургически радикально леченных больных. Соответственно, показатели 6 мес., 1-, 2- и 3-летней выживаемости равны 66, 45, 21 и 7% против 77, 48, 22 и 0% (хирургический метод) соответственно (р=0,02).

В соответствии с задачами исследования нами изучены дополнительные морфологические критерии у 77 больных раком пищевода, оперированных в радикальном (или условно радикальном) объеме и выписанных в Пб клинической

группе.

Зависимость показателя выживаемости от обширности поражения регионарных лимфатических узлов представлена в таблице 6.

По критерию метастатического поражения лимфоузлов видно, что достоверное улучшение 3-летней выживаемости получено в группе с отсутствием поражённых лимфоузлов (ТМ-) по сравнению с таковой, где они имеются (№-) (18% против 6, р=0,007).

Таблица б

3-летняя выживаемость в зависимости от наличия метастазов в лимфоузлах, (мес., %)

Морфологический фактор прогноза Выживаемость, %

6 мес. 1 год 2 года 3 года

71 41 14 6

И- 89 64 36 18

По критерию количества метастатически поражённых лимфатических узлов достоверное улучшение 3-летней выживаемости получено в группе N+1 по сравнению с группами N+2-3 и N+4 и > (13% против 0 и 5% соответственно, р=0,04 и р=0,003) (табл. 7).

Таблица 7

Общая 3-летняя выживаемость в зависимости от количества поражённых лимфоузлов

Морфологический Выживаемость, %

фактор 6 мес. 1 год 2 года 3 года

N+1 88 75 25 13

N+2-3 79 36 7 0

N+4 и> 53 16 11 5

При сравнении 3-летней выживаемости между группами N+2-3 и N+4 и > достоверного улучшения выживаемости не получено (р=0,08).

Таблица 8

Общая 3-летняя выживаемость больных в зависимости от зоны лимфогенного метастазирования, (мес., %)

Морфологический Выживаемость, %

фактор прогноза 6 мес. 1 год 2 года 3 года

А 68 29 11 7

М 82 71 24 6

А+М 50 13 0 0

По критерию зональности лимфогенного метастазирования мы раздели-

ли всех исследуемых на 3 группы: А, М и А+М - поражение абдоминальных, медиастинальных и абдоминальных с медиастинальными лимфоузлами соответственно (см. табл. 8, с. 16).

Оказалось, что достоверное улучшение 1-, 2-летней выживаемости получено в группе с поражением лишь медиастинальных лимфоузлов (М) по сравнению с группами поражения абдоминальных лимфоузлов (А) и двухзональной (абдоминальной и медиастинальной) заинтересованности лимфоузлов (А+М) (71% против 29 и 13% соответственно; 24 против 11 и 0% соответственно, р=0,04 и 0,02 соответственно).

Однако, при сравнении 3-летней выживаемости в этих группах не выявлено достоверного улучшения результатов лечения (7, 6 и 0% соответственно, р>0,05). Достоверного улучшения результатов лечения также не получено при сравнении показателей 1-, 2-летней выживаемости между группами А и А+М (29 и 13%, 11 и 0% соответственно, р=0,5).

Наихудшие показатели 1-, 2-, 3-летней выживаемости получены при поражении как медиастинальных, так и абдоминальных лимфоузлов (А+М) (13, 0 и 0%). В этой группе ни один из прооперированных больных раком пищевода не прожил 2 лет!

По критерию расстояния от края опухоли до проксимальной линии резекции пищевода достоверное улучшение 3-летней выживаемости получено в группах с отступлением от края опухоли 2,1-5 см (Ь2) и > 5 см (ЬЗ) по сравнению с группой Ь < 2 см (Ь1) (15, 5 и 0% соответственно, р<0,0001) (см. табл. 9, с.18).

При сравнении 1-, 2-, 3-летней выживаемости между группами Ь2 и ЬЗ достоверного улучшения выживаемости не получено (68 и 57%, 29 и 19%, 15 и 5% соответственно, р=0,8).

Таблица 9

Общая 3-летняя выживаемость больных в зависимости от степени абластичности по проксимальной линии резекции, (мес., %)

Морфологический Выживаемость, %

фактор 6 мес. 1 год 2 года 3 года

2,0 и < (1Л) 45 5 5 0

2,1-5,0 (1.2) 82 68 29 15

> 5,0 (ЬЗ) 95 57 19 5

Наихудшие показатели 3-летней выживаемости получены при резекции вблизи края опухоли (< 2,0) - ни один из прооперированных больных не про-

жил 3 лет.

По критерию размер первичной опухоли (табл. 10) достоверное улучшение 3-летней выживаемости получено в группах с размером первичной опухоли до 7 см (4 см и <- (11-группа и 4,1-6,9 см <12-1руппа ) по сравнению с опухолями 7 см и более - (13-группа (16,14 и 5% соответственно, р<0,0001).

Таблица 10

Общая 3-летняя выживаемость больных раком пищевода в зависимости

Морфологический фактор прогноза Выживаемость,%

бмес. 1 год 2 года 3 года

4,0 <((11) 92 76 40 16

4,1-6,9 ((12) 86 52 24 14

7,0 >((13) 95 57 19 5

Обязательное патогистологическое исследование включало изучение проксимальной линии резекции макропрепарата на наличие опухолевых клеток, а также установление степени инвазии анатомических слоев стенки пищевода.

Выживаемость больных в зависимости от обнаружения раковых клеток по линии резекции представлена в таблице 11.

Таблица 11

Общая 3-летняя выживаемость больных в зависимое™ от обнаружения опухолевых клеток

____________________ТТ„ГГТППЛТТО (\ХР>П 9/п1

Морфологический фактор Выживаемость,%

6 мес. 1 год 2 года 3 года

Отсутствие опухолевых клеток (ШЗ) 80 53 26 11

Наличие опухолевых клеток (Ш) 57 14 0 0

Достоверное улучшение 1-, 2-, 3-летней выживаемости получено в группе С отсутствием микроскопического наличия опухолевых клеток по линии резекции пищевода (Ш)) по сравнению с группой с их наличием (Ш) (53 против 14%, 26 против 0%, 11 против 0% соответственно, р=0,03). При наличии по линии резекции пищевода опухолевых клеток ни один больной не прожил 2 лет!

Заключительным морфологическим фактором, по которому сравнивали отдалённые результаты хирургического лечения больных раком пищевода, являлся уровень инвазии опухоли в стенку пищевода.

По уровню инвазии опухоли в стенку пищевода разделили исследуемых на 4 группы: Т1 - прорастание опухоли в слизисто-подслизистый слой, Т2 - про-

растание опухоли в мышечный слой, ТЗ - прорастание опухоли до адвенти-циальной оболочки, Т4 - врастание опухоли в соседние анатомические структуры (табл. 12).

Таблица 12

Отдалённые результаты хирургического лечения больных раком пищевода в зависимости от уровня инвазии опухоли в стенку пищевода, (мес., %)

Морфологический фактор Выживаемость, %

6 мес. 1 год 2 года 3 года

77 100 100 50 25

Т2 91 73 36 14

ТЗ 75 44 19 9

Т4 68 26 5 5

Из таблицы 12 видно, что достоверный рост 1-, 2-, 3-летней выживаемости получен в группах с инвазией слизисто-подслизистого и прорастанием мышечного слоя (Т1 и Т2) (100 и 73%, 50 и 36%, 25 и 14% соответственно) по сравнению с группами с заинтересованностью адвентициальной оболочки или прорастанием в соседние органы (ТЗ и Т4) (44 и 26%, 19 и 5%, 9 и 5% соответственно, р<0,05).

Изучение содержания онкомаркёра в крови разных групп больных раком пищевода на этапах лечения показало, что среднее значение уровня БССА у ин-курабельных больных составляет 2,55 нг/мл. Средняя выживаемость при симптоматическом лечении не превышает 2,2 мес.

Значение уровня БССА у больных до лучевого лечения было от 1,0. до 13,3 нг/мл. Время наблюдения не превышало 17,5 месяцев. 2 больных с уровнем БССА 1,3 и 13,3 нг/мл умерли спустя 4,5 и 1,5 мес. после проведенного лучевого лечения. Остальные больные в настоящее время живы.

У добровольцев уровень БССА составил от 0,3 до 1,17 нг/мл, что находится в доверительных пределах значений для здоровых доноров (до 1,2 нг/мл).

В группе больных раком пищевода, оперированных в радикальном / условно радикальном объемах дооперационное значение уровня БССА в среднем составило 1,97 нг/мл (от 1,3 нг/мл до 3,13 нг/мл).

При более высоком дооперационном значении уровня БССА выживаемость была ниже, чем при более низком: 3,13 нг/мл - 5,5 мес., 2,41 нг/мл -7,5 мес., 1,97 нг/мл- 10,5 мес., 1,28 нг/мл- 10 мес. (р=0,043)

У 83% пациентов с плоскоклеточным раком пищевода после операции отмечалось снижение значения уровня БССА в среднем до 1,1 нг/мл (от 0,9 до

1,32 нг/мл), что в среднем на 44,2% (от 23,3 до 62,7%) меньше исходного уровня (р=0,04). Лишь у 17% больных после операции уровень БССА не изменился (1,3 нг/мл).

Выявлено, что у 5 из 6 больных со значением БССА после операции > 1 2 нг/мл выживаемость была не более 8 мес. (3,93 нг/мл - 7 мес., 3,22 нг/мл -6 мес., 1,26 нг/мл - 5,5 мес., 1,24 нг/мл - 8 мес., 1,3 нг/мл - 2,5 мес.), что может говорить о нерадикальном хирургическом лечении.

У 9 больных со значением уровня БССА после операции < 1,2 нг/мл выживаемость была от 7,5 до 54 мес. (0,97 нг/мл - 12 мес., 0,96 нг/мл - 12,5 мес., 0,9 нг/мл - 7,5 мес., 0,78 нг/мл - 13 мес., 0,19 нг/мл - 9,5 мес.,1,05 нг/мл - 24 мес., 0,57 нг/мл - 61 мес., 0,95 нг/мл - 54 мес., 0,7 нг/мл - 10,5 мес.).

При сравнении результатов хирургического лечения больных продолжительность жизни коррелировала с уровнем БССА: выживаемость пациентов с БССА <1,2 нг/мл достоверно больше, чем у пациентов с 8ССА>1,2 нг/мл

(р=0,04).

Чувствительность прогнозирования 1-годичной выживаемости по послеоперационному уровню БССА составила - 66,7%, специфичность - 83,3%, точность — 73,3%.

На основании корреляции изменения уровня БССА при хирургическом лечении рака пищевода с отдалёнными результатами лечения получена приоритетная справка по заявке на изобретение № 2012156314(089039) от 24.12.2012 «Способ прогнозирования выживаемости больных плоскоклеточным раком

пищевода» (соавт. с: Е.П.Куликов, Ю.Д.Каминский).

Роль 8ССА в прогнозировании результатов лучевого лечения плоскоклеточного рака пищевода требует дальнейшего изучения.

ВЫВОДЫ

1. Продолжительность жизни больных раком пищевода после радикального хирургического лечения находится в прямой зависимости от стадии опухолевого процесса (3-летнняя выживаемость при І-ІІВ стадиях - 20-33% по сравнению с ІУА-ІУВ - 0%, р=0,003-0,023). Проведение радикального хирургического лечения улучшает отдалённую выживаемость больных плоскоклеточным раком пищевода по сравнению с радикальной лучевой терапией.

2. Исследование удалённого макропрепарата при хирургическом лечении рака пищевода даёт возможность определить морфологические характерне-

тики опухоли с прогнозированием продолжительности жизни больных на основании формирования достоверных факторов прогноза: - наличие >1 поражённого опухолью лимфоузла; - заинтересованность злокачественным процессом абдоминальной зоны лимфооттока; - расстояние от опухоли до проксимальной линии резекции пищевода < 2 см; - наибольший размер первичной опухоли > 7 см; - опухолевые клетки по линии резекции при микроскопическом исследовании; - инвазия адвентициальной/серозной оболочки стенки пищевода или прорастание опухоли в соседние органы (р<0,05) - отрицательные предикторы карциномы пищевода.

3. Уровень молекулярного маркёра - антигена плоскоклеточного карциномы (БССА) - даёт возможность прогнозировать результаты хирургического лечения больных раком пищевода. У 83% больных плоскоклеточным раком пищевода после операции отмечалось снижение значения уровня вССА, в среднем на 44,2% (от 23,3 до 62,7%) от исходного уровня (р=0,04). Продолжительность жизни больных после субтотальной резекции пищевода находится в обратной зависимости от послеоперационного уровня БССА (выживаемость пациентов с 8ССА<1,2 нг/мл достоверно больше, чем у пациентов с 8ССА>1,2 нг/мл, р=0,045). Точность прогнозирования 1-годичной выживаемости по послеоперационному уровню БССА составила 73,3% (чувствительность - 66,7%, специфичность - 83,3%).

4. Комплексная оценка морфологических и молекулярных прогностических факторов при хирургическом лечении рака пищевода выделяет группы пациентов с относительно благоприятным прогнозом: отсутствие метастазов в лимфоузлы либо метастазы лишь в 1 лимфоузел при поражение только медиа-стинальных лимфоузлов; расстояние от опухоли до проксимальной линии резекции пищевода >2 см; наибольший размер опухоли <7 см; отсутствии опухолевых клеток по линии резекции пищевода при микроскопии; инвазия опухолью слизисто-подслизистого или мышечного слоя стенки пищевода; послеоперационный уровень 8ССА<1,2 нг/мл.

5. К случаям неблагоприятного прогноза относятся наличие метастазов в более чем 1 лимфоузел; поражение абдоминальных лимфоузлов; расстояние от опухоли до проксимальной линии резекции пищевода >2 см; размер опухоли >7 см; наличие опухолевых клеток по линии резекции пищевода при микроскопии; инвазия опухоли адвентициальной/серозной оболочки пищевода или инвазия опухоли в соседние органы; послеоперационный уровень 8ССА>1,2 нг/мл.

6. При относительно благоприятном прогнозе достаточно проведения оперативного лечения. Больные с неблагоприятным прогнозом требуют обязательного проведения адьювантного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании результатов исследования доказано, что проведение радикального хирургического лечения плоскоклеточного рака пищевода, при отсутствии противопоказаний, предпочтительнее радикальной лучевой терапии.

При проведении дистанционной у-терапии необходимо планировать лечение по радикальной программе (СОД от 60 Гр и более).

При возникновении несостоятельности швов пищеводно-желудочного анастомоза при хирургическом лечении рака пищевода необходимо стентировать зону несостоятельности с выведением еюностомы для питания.

Для определения прогноза у больных плоскоклеточным раком пищевода следует в динамике исследовать уровень антигена плоскоклеточной карциномы (SCCA).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Карпов Д.В. Отдалённые результаты хирургическое лечение рака пищевода // Материалы научной студенческой конференции РязГМУ. - Рязань, 2007. - С.85-86.

2. Карпов Д.В., Каминский Ю.Д. Хирургическое лечение больных раком пищевода // Сборник научных работ «Конференция клинических ординаторов и интернов РязГМУ». - Рязань, 2009. - С. 61-63.

3. Карпов Д.В., Куликов Е.П., Каминский Ю.Д., Рязанцев М.Е. Местно-распространённый (Т4) и метастатический (М1) рак пищевода - возможности хирургического лечения // Межрегиональный сборник научных трудов «Возможности специального лечения онкологических больных в современных условиях». - Смоленск, 2009. - С. 44-46.

4. Карпов Д.В., Куликов Е.П., Каминский Ю.Д., Рязанцев М.Е. Возможности хирургического лечения больных раком грудного отдела пищевода // VII съезд онкологов России «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа», 29-30

октября 2009. - М., 2009. - Т. I. - С. 293.

5. Карпов Д.В., Куликов E.H., Каминский Ю.Д., Никифоров A.A., Никифорова JI.B., Рязанцев М.Е. Антиген плоскоклеточной карциномы как молекулярный фактор прогноза и мониторирования больных раком пищевода // Онкохирургия. - 2010. - Т2, № 2. - С. 112.

6. Карпов Д.В., Куликов Е.П., Каминский Ю.Д., Гущин С.Г. Интра- и ближайшие послеоперационные осложнения при хирургическом лечении больных раком грудного отдела пищевода // Материалы ежегодной науч. конф. университета / под общ. ред. проф. М.М. Лапкина. - Рязань: РИО РязГМУ,

2010.-С. 92-95.

7. Карпов Д.В., Куликов Е.П., Каминский Ю.Д., Рязанцев М.Е., Виноградов И.Ю. Эффективность 2-х зональной лимфодиссекции при хирургическом лечении больных раком пищевода III—IV стадии // Сборник материалов XIV онкологического конгресса. - М., 2010. - С. 279-280.

8. Куликов Е.П., Каминский Ю.Д., Карпов Д.В., Мерцалов A.C., Мастюгин М.В., Буданов А.Н., Носов С.А., Мирчетич A.C. Успешное лечение несостоятельности швов внутриплеврального пищеводно-желудочного анастомоза методом внутрипросветного стентирования // Онкохирургия. —

2011. - Т. 3, №1. - С. 41—43.

9. Карпов Д.В., Куликов Е.П., Каминский Ю.Д., Никифоров A.A., Никифорова JI.B., Григорьев A.B. Значение уровня опухоль ассоциированного маркёра SCCA в прогнозировании результатов лечения плоскоклеточного рака пищевода // Онкохирургия. - 2011. - Т. 3, №4 (Приложение). -С. 35-36.

10. Карпов Д.В., Куликов Е.П., Каминский Ю.Д., Никифоров A.A., Никифорова Л.В. Опухольассоциированный антиген плоскоклеточной карциномы в прогнозировании результатов хирургического лечения рака пищевода // Межрегиональный сборник научных трудов «Актуальные вопросы медицинской биохимии» по материалам Всероссийской научно-практич. конф. «Биохимические научные чтения памяти академика РАН Е.А. Строева». -Рязань, 2012. - С. 264-267.

11. Карпов Д.В., Куликов Е.П., Каминский Ю.Д., Судаков И.Б. Рак пищевода: оперативное лечение или лучевая терапия? // Врач-аспирант. -

2012. -№1.5(50). - С. 644-651.

12. Значение морфологического исследования удалённого макропрепарата в прогнозировании результатов хирургического лечения рака пищевода // Материалы межрегиональной научно-практической конф. молодых учёных «Аспирантские чтения 2012». - Рязань, 2012. - С. 35-37.

13. Карпов Д.В., Куликов Е.П., Каминский Ю.Д., Рязанцев М.Е., Виноградов И.Ю., Григорьев М.С. Первично-множественный метахрон-нын рак пищевода и молочных желёз с аномальным расположением грудного отдела аорты // Онкохирургия. - 2012. - Т. 4, № 2. - С. 81-83.

14. Карпов Д.В., Куликов Е.П., Каминский Ю.Д., Мерцалов A.C., Мастюгин М.В. Способ лечения несостоятельности швов внутриплевраль-ного эзофагогастроанастомоза // Патент на изобретение № 2452408 - Бюл. № 16 от 10.06.2012.

15. Карпов Д.В., Куликов Е.П., Каминский Ю.Д., Мерцалов A.C., Мастюгин М.В. Способ лечения несостоятельности швов эзофагоэнтеро-анасгомоза // Патент на изобретение № 2463968 - Бюл. № 29 от 20.10.2012.

16. Карпов Д.В., Куликов Е.П., Каминский Ю.Д., Виноградов И.Ю., Рязанцев М.Е., Карпова Л.И., Григорьев A.B. Корреляция морфологических характеристик опухоли с результатами хирургического лечения рака пищевода // Сборник научных трудов с международным участием «Актуальные вопросы гастроэнтерологии в терапии и хирургии» в 2-х частях, 9-е издание, Рязань-Москва, 2012.- С. 88-91.

17. Карпов Д.В. Факторы прогноза и их влияние на результаты лечения рака пищевода // Сборник научных трудов «Конференция молодых учёных 27 марта 2013 года» в ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова», Санкт-Петербург, 2013.- С. 24-27.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДИ - доверительный интервал

НША - несостоятельность швов анастомоза

СОД - суммарная очаговая доза

SCC - плоскоклеточный рак пищевода

SCCA - антиген плоскоклеточной карциномы

Подписано в печать формат 60 х 84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная У.С.Л. печ. л. 1,5 Тираж 100 Заказ 109 Типография Рязаньстата 390013, г. Рязань, ул. Типанова, д. 4