Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Микрохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей в детской хирургии (клиническое исследование)

РГО 11

од

ИОЛ 1936

На правах рукописи

Рыбченок Всеволод Витальевич

микрохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей в детской хирургии

(клиническое исследование) 14.00.35 - Детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Российском государственном медицинскш университете Научный консультант: академик РАМН,профессор О.Ф.ИЗКСВ Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,профессор И.В.Бурков доктор медицинских наук,профессор С. И. Воздвиженский доктор медицинских наук Б.Л.ПЬотав Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт педиатрии РАМН

Защита состоится_1996 года

в 14 часов на заседании специализированного Ученого Совета Д 084.14.02 Российского государственного медицинского университета по адресу:117869 Москва,ул.Островитянова,д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан "_"_1996 года

Ученый секретарь специализированного Совета: доктор медицинских наук,профессор

М.А.Фадеева

Актуальность проблемы

Выраженные дефекты и функциональная недостаточность мягкотканного футляра и костной систем у детей,возникшие в результате травмы,инфекции»пато-Л01МИ развития и врожденных пороков развития нередко ставят перед специалистом трудно выполнимую задачу полной хирургической реконструкции.В таких случаях лечебный потенциал традиционных методов реконструктивной хирургии недостаточен(РыЗченок В.В.,1991),так как они не обеспечивают переносимый комплекс донорских тканей автономными свойствами и эксплуатируют нормальные репаративныэ и компенсаторные гроцессы в реципиентной области(Перадзе Т.Я.,1986).

Вышеперечисленные факторы заставляют отказываться от полной реконструкции и,любой ценой,сохранять целостность мягких тканей или стабильность скелета,жертвуя при этсм важньми функциями или даже частями тела.Неизбежная в таких случаях инвалидизация в детском возрасте препятствует нормальному гармоничному развитию и нередко ведет к прогрессирующей социальной дезадаптации.

Создание и дальнейшее развитие клинической микрососудистой хирургии способствовало беспрецедентному росту возможностей хирургической реконструкции и пластики(Петровский Б.В.,Крылов B.C., 1976;Крылов В.С.и со-авт., 1982;Миланов Н.О.и соавт'., 1986; Seraf in D.,Georgiade N.G.,1978;Tamai S.,1980).Внедрение метода микрососудистой хирургии в практику привело к созданию целых направлений,среди которых микрохирургическая аутотрансплан^ тация комплексов тканей занимает важное место.В основе этого направления лежат две базовые концепции:1)метод микрососудистой хирургии;2)учение о хирургических лоскутах(комплексах аутотканей).Особенно плодотворными в изучении лоскутов оказались последние 1,5 десятилетия(Shaw W.W.-L.,1983).

У взрослых вопросы показаний к микрохирургической реконструкции и выбора тканевых аутотрансплантатов успешно решается(Крылов В.С.и соавт., 1981; Трофимов Е.И.,1985;Mathes S.J.n соавт.,1982;Shaw W.W.-Ь.и соавт., 1984 ;McCraw J.B.и соавт.,1986).

В то же время данные литературы о применении микрососудотой хирургии у детей еденичны,разрозненны,преимущественно касаются реплантационной хирургии и хирургии кисти.Однако,именно в детском возрасте идея перемещен!« или

пересадки комплексов тканей с автонсмньм кровообращением и иннервацией чрезвычайно перспективна.Это в большой степени диктуется фактсрсм роста детского организма;комплекс тканей с явтонсмныли специфическими функциями не утрачивает свой потенциал роста и не препятствует этому процессу в замещаемой области(№дп1еу Ь.А.и соавт., 1987) .Некоторые вопросы, касакпцеся пластической и реконструктивной микрохирургии у детей,поднятые в настоящей работе,Сыпи освещены в нашем предпествукщем исследовании(РыЭченок В.В., 1991).

Однако, остаются недостаточно изученными такие частные проблемы клинической микрососудистой хирургии у детей, как критерии и метода оценки дефектов и функциональной недостаточности отдельдах тканей при различной локализации дефекта,нет согласия по поводу принципов оптимизации методики самой микрохирургической аутотрансплантации,а также принципов и методов микрохирургической аутотрансплантации при дефектах различных тканей различной локализации, существует противоречия в отношении показаний к микрохирургической реконструкции и хирургической тактики в частных анатомических областях.

Таким образом, многие вопросы микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей у детей не нашли полного разрешения вплоть до настоящего времени,что свидетельствует об актуальности проблемы.

Цель работы -

Изучение возможностей и разработка различных прикладных аспектов метода микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей у детей с врожденными и приобретенными структурньыи и функциональным дефектами мягких тканей и костей.

Задачи исследования

1. На основании изучения нозологических,анатсмофункииональных и возрастных особенностей разработать критерии и стандартный протокол оценки структурных и функциональных дефектов тканей в различных анатомических областях.

2. Определить показания к микрохирургической аутотрансплантации и разработать принципы выбора аутотканеак комплексов в различных анатомических областях.

3. Оптимизировать методики микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей с учетом возрастных особенностей донорских и реципиентных областей,влиякших на тактику,технику и исход оперативных вмешательств.

4. В области головы и шеи изучить эстетические возможности микрохирургической реконструкции мягких тканей,эффективность микрохирургической аутотрансплантации при застарелых параличах мимических кышц и разработать методику микрохирургической реконструкции нижней челюсти.

5. На верхних конечностях изучить возможности перемещения и пересадки различных лоскутов при реконструкции мягких тканей с учетом анатсыо-функционадьных особенностей отдельных частей конечности,ком2инирован-ной микрохирургической аутотрансплантации при сочетанных дефектах тканей, функциоанльно-активных и васкуляризированных костных аутотранс-плантатов при нейрсьыиечнсм дефиците и костных дефектах соответственно.

6. На туловище и промежности изучить возможности мягкотканнай реконструкции с помощью как свободных, так и не свободных микрохирургических лос-кутов,а также разработать методику тотальной одномоментной микрохирургической фаллопластики.

7. На нижних конечностях изучить возможности микрохирургической аутотрансплантации в свободном и не свободном варианте при дефектах мяг-котканого' футляра голени и стопы и порочной культе после ампутации конечности на разном уровне,'эффективность пересадки васкуляризированных костных аутотрансплантататов при фиброзной остеодисплазии большой берцовой кости,осложненной ложным суставом,а также разработать микрохирургического восстановления опорной функции тяжело травмированной стопы.

8. На основании анализа характера и закономерностей развития наиболее типичных ошибок и осложнений микрохирургической аутотрансплантации изучить факторы риска,а также разработать метода их профилактики и лечения. «

Научная новизна

Научная новизна заключается в усовершенствовании и стандартизации микрохирургической аутотрансплантации тканей как метода высокоэффективного лечения врожденных и приобретенных структурных и функциональных дефектов раз-

личных тканей у детей,обнаружении ряда важных специфических особенностей донорских и реципиентных областей,которыэ влияют на тактику,технику и исход оперативных шешательств, разработке принципов и методов микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей в разных анатомических областях.

Настояпая работа является первым в нашей стране достаточно полным обоСивидим клиническим исследованием,посвященньы микрохирургической ауто-трансплантадаи комплексов тканей в детской хирургии,в котором на большем материале разработаны показания к применению различных хирургических лоскутов^ также хирургическая тактика в различных анатомических областях.В этой связи Сыпи разработаны критерии и протоколы оценки реципиентных дефектов тканей, критерии выбора лоскутов,а также принципы и метода микрохирургической аутотрансплантации.

На основании проведенных исследований определена роль свободных и несвободных лоскутов и приоритетность выбора последних при соблюдении совокупности принципиальных условий.

Установлена высокая эффективность микрохирургической реконструкции мягких тканей лица,проводимой по узким показаниям с соблюдением принципа деления лица на эстетические единицы и суОьеданицы и микрохирургической реанимации лица при застарелых параличах мимических млщ.

Впервые у детей применена и рационализирована методика реконструкции нижней челюсти с помощью микрохирургической пересадки васкуляризированных малых берцовых аутотрансплантатов с их трехмерной ориентацией и фиксацией микропластинками.

Также впервые в детской хирургии успешно осуществлена микрохирургическая фаллопластика и разработаны такие ее прикладные аспекты,как одномоментная уретропластика,обеспечение необходимой жесткости неофаллоса и раздельной иннервации его стволовой и уретральной части.

Убедительно продемонстрирована эффективность микрохирургической реконструкции большой берцовой кости при таком тяжелом заболевании,как врссоден-ный ложный сустав или фиброзная остеодиегшазия при этом разработан комплексный подход,основанный на нескольких концепциях,способный обеспечить консолидацию костного аутотрансплантата.

Также впервые пересмотрены показания к микрохирургической аутотранс-плантации при реконструкции мягких тканей голени в пользу расширения показаний к перемещению,несвободных фасииально-какных лоскутов.

При тяжелей тррвме стопы, сопровсскдакщейся дезинтеграцией ее опорного отдела, ведутай к ийвалидизации бального разработан ряд мэтодов мягкотканной и ксмСинированной микрохирургической реконструкции.Показана высокая эффективность этих операций в сочетании с протезированием и ортезированием.

На основании ЭНМГ изучены закономерности реиннервации пересаженных ьыпц.

Изучены причины ошибок и осложнений при микрохирургической аутотранс-ппантации комплексов тканей,закономерности их развития й способы их лечения и профилактики.

Практическая значимость

Определены нанесшее оптамальные методики проведения микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей,что в значительней степени позволило снизить риск возможных осложнений и неудач,а также значительно повысить эстетическую и функциональную результативность операций.

Следование рекомендациям по дооперационному ■•обследованию реципиетной и потенциальной донорской областей,букве протоколов по оценке дефектов различных тканей в частных анатомических областях,принципу "реконструктивной лестницы",методике выполнения Микрохирургической аутотрансплантации лоскута определяет строгую последовательность действий хирурга,что позволяет избежать тактических и технических ошибок, наиболее адекватно выбрать лоскут, с ■ учетом его 3-х мерной геометрии,функционального потенциала,наличия специфических свойств,развитости сосудистого русла для замещения совокупности утраченных тканей.

Установлено,что микрохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей наиболее целесообразна и эффективна там, где имеет место обширный и глубокий дефект мягких тканей,особенно если он сопровождается обнажением глубоких структур или наличием факторов благоприятствующих развитию местной инфекции;при первичной реконструкции мягких тканей или комплекса тканей,что позволяет "спасти" тяжело поврежденную конечность;при сочетанием дефекте нескольких тканей, когда очевидна выгода одномоментной реконструкции; тогда, когда имеет место обширный дефект костной ткани,особенно если предшест-

вугацие попытки ^традиционней костной пластики потерпели неудачу, кровоснабжение мягкотканного реципиентного ложа недостаточно для обеспечения реваску-ляризаиии костного тансгшантата,лишенного автономного кровоснабжения;при дефектах или денервационной атрофии функционально важных групп ьышц.

Внедрение в клиническую практику таких метслов, как микрохирургическая реконструкция нижней челюсти с псмэщыз пересадки васкупяризированного ауто-трансплантата из малой берцовой кости,микрохирургическая фаллопластика, мик-рохирургмческая пластика большой берцовой кости, группа методов микрохирургической реконструкции опорного отдела стопы открыло новые клинические гх>-ризонты,так как позволяет осуществлять лечение с прогнозируемом полсжитель-ньм исходом у больных,долгое враля считавшимся неизлечимыми.

Отказ от применения свободных лоскутов с короткой сосудистой нсжкой и мальм диаметрсм ее сосудов позволяет существенно улучшить частоту приживления лоскутов,вплоть до 94,6%.

Установлено,что при микрохирургической костной аутопластике наряду с проходимостью микрососудистых анастомозов важную роль играет ригидная фиксация скелета.

Наконец,определена эффективность экстренной ревизии микрососудистых анастомозов при развитии.ранних послеоперационных осложнений микрохирургической аутотрансплантадаи комплексов тканей.

Внедрение результатов исследования

Предложенные методики и результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделений ДГКБ им Н.Ф.Филатова,клиники детской хирургической стоматологии Стоматологического комплекса №КИ им.Н.А.Семашко.Материалы диссертации используется при проведении семинарских занятий и чтении лекций по детской хирургии для студентов старших курсов,ординаторов и курсантов факультета усовершенствования врачей РГМУ им.Н.И.Пирогова.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Хирургическом обществе г.Москвы и Московской Области(секция детской хирургии)-5 выступлений(1989-1994 гг.),на Московском обществе детских ортопедов-травматсшогов-2 выступления (1992, 1995 гг.),на У1 Всесоюзной конференции детских хирургов,г.Суздаль 1988 г.,1 Советско-Американском симпозиуме по микрохируртаи,г.Москва

1989 г.,Ill Всесоюзном симпозиуме по микрохиругии,г.Саратов 1989 г.,1 Симпозиуме стран СНГ по реконструктивной микрохирургии у детей,г.Москва 1992 г.,У Международном симпозиуме по пластической и реконструктивной микрохирургии, г.Москва 1994 г.

Диссертация выполнена на кафедре детской хирургии(заведущий-академик РАМН,профессор Ю.Ф.Исаков) РГМУ на базе ДГКБ №13 им.Н.Ф.Филатова!главный врач-к.м.н.Г.И.Лукин).

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения,7 глав,заключения,выводов,практических рекомендаций и списка литературы.Текстовая часть диссертации изложена на 378 страницах машинописного текста,иллюстрирована 48 рисунками,4 диаграьв^а-ми и 20 таблицами.Указатель литературы содержит ссылки на 39 отечественных и 214 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы

В настоящей работе приведены данные обследования и лечения 144 больных с дефектами различных тканей,образовавшимеся в результате травмы,инфекции, врожденных пороков развития,патологии развития и естественного течения ряда приобретенных заболеваний за период с 1985 по 1994 гг.Из них 101(70.13%) Сыпи мальчиками,а.43(29.86%) - девочками.Возраст больных колебался от 1 г.8 мес.до 15 лет.Больные распределены на 4 гругшы:1-я группа -больные с дефектами тканей в области головы и шеи;2-я группа - больные с дефектами тканей верхних конечностей;3-я группа - больные с дефектами тканей туловища и промежности;4-я группа - больные с дефектами тканей нижних конечностей.В каждой группе дефекты разделены на:1)структурные дефекты (дефект кожных покровов,мягких тканей и/или таких глубоких структур, как кость,сустав,сухожилия,стволы периферических нервов);2)функциональные дефекты (преобладание функциональных проблем,обусловленных денервационной атрофии или утраты определенных групп шлц) .Структурные дефекты разделены на мягкотканные,костные и сочетанные,а функциональные дефекты на простыэ и со-четанные( см.рис.1).

В 1-ю группу(19 бальных) вошли больные с обширными дефектами мягких тканей лица(6) ,обширньми пострезекционными дефектами нижней челюсти(З) и "застарелым" параличом мимических мыщ(10).

Во 2-ю группу(66 больных) вошли больные с изолированными мягкотканньми дефектами(29),обширными изолированными дефектами длинных трубчатых костей (7) ,сочетанньми дефектами мягких тканей и глубоких структур(18) и тяжелой формой ишемической контрактуры Фолькмана(Ю).

В 3-ю группу(9 больных) вошли больные с обширньм дефектом передней стенки здавота(2),глубоким дефектом мягких тканей в лонной области(6) и 1 больной с обширньм дефектом мягких тканей мошонки и культей полового члена вследствие врожденных артериовенозных свищей.

В 4-ю группу(50 больйых) воили больные с большими и обширными дефектами мягкотканного футляра голени,а также культей голени и бедра(27),фиброзной остеодисплазией большой берцовой кости(11),мягкотканными дефектами неопорного отдела стопы (6), а такдсе изолированными мягкотканными (4) и сочетан-ными мягкотканнокостлыми(2) дефектами опорного отдела стопы.

У 84 больных(58,3%) были в анамнезе попытки традиционных реконструктивных операций,оказавшиеся неэффективными,а из 60 больных(41,6%),у которых предшествующие операции не проводились,22(15,2%) имели функциональный дефект, когда традиционные операции заведомо неэффективны ввид/ недостатка местных донорских двигательных единиц.Неэффективность предшествующих операций проявлялась следующем образом:лизис пересаженных аутодермотрансплантатов с образованием хронической язвы(17 больных);приживление аутодермотранспланта-тов с последуниим рубцеванием и развитием контрактуры(18 больных);лизис пересаженных костных гсмотрансплантатов(14 больных).

У этих 144 больных выполнено 149 микрохирургических аутотрансплантаиий комплексов тканей(лоскутов).Согласно разработанной рабочей классификации лоскутов(см.рис.2)Все они,в зависимости от типа пересадки разделены на:1)свободные лоскуты (104),когда при пересадке в отдаленную реципиентную область сосудистая ножка пересекается и затем соединяется с реципиентньми сосудами посредством микрососудистых анастомозов;2¡несвободные лоскута (45),когда при перемещении в реципиентную область сосудистая ножка не пересекается или даже не изолируется и входит в состав основания лоскута наряду с другими тканями.

Еисунок 1.Рабочая классификация дефектов тканей.

Рисунок 2.Рабочая классификация хирургических лоскутов.

фркииовтлью ■ . активные'' ;

4дям|юшыю нмлтыс ;

свободные

Лоокугсм

: лгам

-•.да-

омпк •• кювс ' шл гад .тюк

«кяг ! Л1С '

шпс лкотс

со схучийкам авкч *{ХЯ№с:1Ы||ЯпМ11| Ш.

КОСТЯ!» • . каквипнрав&ызалв

ЗИП Л& ът В| хэтп С| шОи!

наоеюСсянш

Примечание:тип А - комбинация с васку.1яризированными,включеннъ1ми в лоскут компонентами кость,сустав,сухожилия.сустав,стволы периферических нервов;тип В - комбинация васку-ляршированных и неваскуляризированных компонентов;тип С - комбинация 2-х или более лоскутов на основе единой сосудистой пожки;тип Д - комбинация 2-х или более лоскутов на основе разных сосудистых ножек.

В зависимости от наличия функционального потенциала лоскуты разделены на:1)функционально-активные лоскуты(22),к которым относились нейрососуди-стые мышечные аутотрансплантаты;2)функционально-неактивные лоскуты(127).Все лоскуты по анатомическому принципу разделены на виды с указанием анатомического уазвания донорской области или одного из компонентов лоскута:1)тора-ко-дорзальный лоскут(17);2)лоскут из передней зубчатой мышцы(1);3)лопаточный лоскут(25)(1,2 и 3 относятся к бассейну подлопаточной артерии);4)дельтовидный лоскут(2);5)лучевой лоскут(13);лоскут с тыла кисти(З);6)островко-вый нейро-сосудистай лоскут с боковой поверхности 4-го или 3-го пальца кис-

ти(4); 7) комбинированный лоскут из 2-го пальца кисти(8);8)поверхностный паховый лоскут(11);9)глубокий паховый лоскут или васкуляризированный ауто-трансплантат из гребня и/или крыла подвздошной кости (2); 10)лоскут из прямей ьышы живота (4); 11)лоскут с передней стенки живота,основанный на параумЗи-ликальных перфорантах(1); 12) лоскут из нежной млшы (23); 13) лоскут или васкуляризированный аутотрансплантат из малой берцовой кости(20);14)фасциально-кожные лоскуты толени(9); 15)лоскут с тыла стопы(2) ;16)ксмЭинированный лоскут из 2-го пальца стопы(З)(15 и 16 относятся к бассейну тыльной артерии■ стопы); 17) лоскут из ьышы короткого сгибателя пальцев стопы(1) .Ввиду сложности и разнообразия патологии бопыюе значение придавалось тщательному обследованию больных.

Клиническое обследование имело свои особенности,так как вклкнало обследование реципиентной и донорской областей.Первое вклшало определение этиологии,характера дефекта тканей,его локализации и размеров,стабильности и нестабильности рубцовых деформаций,стабильности скелета,наличие функционального дефицита и отделяемого из раны,а также обрадали внимание на вторичные изменения окружающих мягких тканей и оценивали состояние регионального кровотока.Второе проводилось для того,чтобы убедиться в отсутствии следов предшествующих операций,травм и патологических изменений в потенциальной донорской области и оценить размеры косметического и функционального ущерба,ожидаемого после взятия лоскута.

Антмографические исследования проводились на аппаратуре "Siemens"(ФРГ) с приставкой ангиоторон и выполнялись с диагностической целью до операции :артерио1рафия - для определения наличия и степени аномального артерио-венозною шунтирования, локализации, числа и калифа артериовенозных коммуникаций, числа проходимых артерий,диаметра и контура просвета магистральных артерий,длины непроходимого сегмента и степени развитости коллатералей;флебография - для определения локализации и числа аномальных венозных стволов, распространенности флебэктазий при аншодисплазиях.

Рентгенография использовалась для выявления сопутствующей патологии кистей и суставов,а также у больных с дефектами нижней челюсти и костей конечностей для определения характера повреждения еккелета,протяженности и локализации патологических изменений костной ткани и пространственных характеристик костной деформации и дефекта.

С целью количественной оцени функционального мейрсыьшечного дефицита , развившегося вследствие повревдения или нервов иго млвд,либо и тех и других, а также в качестве метода объективного контроля эффективности реин-нервации после операции применялась электронейрсмюхра^ия. Этот метод основан на регистрации и анализе биоэлектрической активности ьлшечньк и нервных волокон,как спонтанной(отражаниэй их состояние в покое и при произвольном сокращении), так и вызванной (обусловленной электрической стшуляшей нерва или над].

Исследования проводились с помощью 2-х канального элекзронейрсмиографа "Medelec MS-92" фирм "Vickers Healthcare Сатрапу" (Великобритания) .Аппарат является полной клинической электронейралкярафической системой,основанной на микропроцессоре с автоматическим анализом электрсмюхраьлы, памятью, изображением результате» исследования на осциллоскопе и возможностью их записи на термальной бумаге.Прибор позволяет регистрировать потенциалы амплитудой, от 5 мкВ до 10 млВ,имеет встроенный злектростиьс/лятср, способный продуцировать стимулы длительностью от 0,05 до 0,5 мс,частотой от 0,5 до 50 ni и плавней регулировкой интенсивности от 0 до 300 В.

Методика апектронейрсьиографии заклтоалась в следующем: отводяп^тй электрод устанавливали над центром исследуемэй ьышы или труппы или, а стимули-руппий - в проекции иннервирушего нерва.Затем производилась электрическая стимуляция нерва одиночньми стимулами с частотой 1 ГЦ и продатаительностью 0,2 мс.Число двигательных единиц(ДЕ) »являшяхея элементарны«! функциональ-ньми частями нервно-ьыиечней системы и состояыих каждая из одного мотонейрона передних рогов спинного мозга, его аксона и иннервируеьых им мдпечных волокон,определялось по методике Р.Е.Sica с соавторами (1971).

Число ДЕ определялось по формуле: п — А/я,

где:п - число ДЕ, А - максимальная амплитуда М-<?твета, а - минимальная амплитуда М-ответа.

Дефицит ДЕ определялся в процентном отношении числа функшонируптх ДЕ на стороне поражения к числу функционирует« ДЕ симметрично на мэнтралате-ральной стороне.

Костная сиинтгарафия проводилась на гаша камере "LFOH" (ГЪлландая) ,оо-пряженней с кемпьюггерем "рф 11/34" фирш "DEC" (СНА) .В качестве радаофарм-препарата использовался "Технофос", оодеряапий фосфор,избирательно накапли-

ваемый скл^цитами. Радиофармпрепарат,также содержаний изотоп [Те Э^11],вводился внутривенно из расчета 0,1 - 0,5 мКи/кг массы бального.Через 3-4 часа проводился подсчет суммарной активности [Те З^11] в костном трансплантате. Данные по активности накопленного в костях симметричных участков скелета радиофарыпрепарата выводились на монитор компьютера в цветном графическом выражении.На основании сравнения накопления препарата в симметричных участках скелета больного компьютер рассчитывал в процентном отношении к "здоровой стороне" величину объемного костного кровотока.Костная сцинтигра-фия выполнялась у всех больных,которым пересаживались васкуляризированнье костные аутотрансплантаты с целью раннего послеоперационного контроля кровотока в пересаженном трансплантате и жизнеспособности его Остеоцитов.Исследования проводились на 3-5 сутки после операции в зависимости от стабилизации общего состояния больного.

В ходе исследования были обнаружено, что некоторые общ-:е и частные особенности реципиентных и донорских областей,особенно свойственные детям младше б лет,осложняют проведение микрохирургической аутотрансплантаиии и от их учета,в конечном счете,во многом зависел успешный исход операции.К этим особенностям относятся:вьраженность,рыхлость подкожно-жировой клетчатки и потешенная подвижность слоев мягких тканей относительно друг друга/малый диаметр донорских и реципиентных сосудов и нервов;повышенная чувствительность сосудов к натяжению и склонность к спазму;развитость паравазаль-ной клетчатки,адвентиини и относительная неразвитость медии артерий и вен;сниженная способность больного к кооперации при проведение реабилитационной терапии;склонность к быстрому развитию отека;хорсшо известные лабильность вегетативной иннервации и несовершенство теплорегуляции;интолерант-ность к длительной иммобилизации и любым другим видам ограничения активности; повиданная активность процессов рубцевания и склонность к образованию гипертрофических рубцов; неразвитость и малый диаметр подкожных вен;необхо-димэсть учитывать,при планирование операции,последуицеий рост в данной области; возрастные различия пропорций тела;необходимость сведения к минимуму функциональных последствий в донорской области из-за незавершенности процессов становления функций.

При выполнении микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей использовался операционньй микроскоп "ОШ1-6" фирьы "OFTON"(ФРГ) »операционные лупы фирмл "OPTON" (ФРГ) и "Designs for Vision" (США.), микрохирургические

инструменты фир№1"Аезси1ар"(ФРГ),а также шовный материал "Рго1епе" 8/0,9/0,10/0 фирмл "СЬЫсоп" (Шотландия) и "Ро1ургору1епе" (США.) .Сами микрохирургические операиии,а именно перемещение несвободных лоскутов и пересадка свободных лоскутов проводились по общеприняты! стандэртньм методикам, оптимизированным с учетом возрастных особенностей донорских и реципиентных областей и,главньм обраэсм,требования максимально щадяпей техники операции.

При выборе в пользу пересадки свободного или перемещения несвободного лоскута в общем,согласно принципу реконструктивной "лестницы",отдавалось предпочтение последнему, как менее слсжнсму технически, если была соблвдена совокупность следующих условий:наличие вблизи от дефекта тканей подходящей донорской области-источника несвободного лоскута;возможность получить необходимый объем, трехмерную конфигурацию и тканевой состав лоскута'для адекватного замещения тканей в реципиентной области;возможность избежать возникновения значительной рубцовой деформации и функционального дефицита в донорской области после взятия лоскута;отсутствие следов предшествующих травм и оперативных вмешательств или патологических изменений тканей в потенциальной донорской области.Отстутвие хотя Сы одного из этих условий свидетельствовало в пользу выбора свободного лоскута.

Результаты проведенных исследований

Микрохирургическая аутотрансплшипация комплексов тканей в области головы и шеи

В области головы и шеи под главной функцией лица понималась его способность выглядеть нормально,как в покое,так и при движениях,поэтому в качестве 1фитериев оценки дефектов тканей лица использовали следующие структурные и функциональные факторы: симметрия и контур лица;состояние мягких тканей,а также соотношение и целостность костей лицевого скелета;анимация и функциональное состояние сфинктеров глаза и рта;соотношение зубных рядов и рост лицевого скелета и мягких тканей;объем движений в височно-нижнечелюст-ных суставах и жевательная функция.

Показания к микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей строились на основе данных оценки дефектов тканей и отличались в зависимости от того,какой был дефект - структурный мягкотканный,костный и сочетан-ный или функциональный.

Разрабатывая принципы микрохирургической реконструкции мягких тканей, в области головы и шеи ьы поставили во главу угла реконструкцию эстетической

едцнииы(единиц) лица, как в смысле дизайна лоскута, совпадакщэго с границам единицы, так и подбора лоскута по максимальна«/ соответствию толщины мягких тканей,а таююе цветутналичию специфических придатков и фактуры кожи единицы .Присущая,благодаря анатомической организации сосудистой системы в виде анхмоссьюв, сехментарность или органность »микрохирургических аутотрансплан-татов,а также наличие множества потенциальных донорских областей позволяли выбрать наиболее подходящую по размерам и качественньм характеристикам мягких тканей и" затем индивид/ально выкрсить лоскут точно соответствуквяй по размерам, форме, топнине и составу, замещаемой единицы (единиц).

Что касается выбора конкретных лоскутов, то для адекватного замэдения мягких тканей лица наиболее подходящими оказались такие свободные лоскуты, как лучевсй лоскут предплечья и лоскут из прямой мышы яивота,что демонстрируется хорошими эстетическими результатами аутотрансплантации.

Поскольку все больные с изолированными и сочетанньми дефектами нижней челюсти характеризовались наличием обширного костного дефекта и скомпрометированного кровообращения мягкотканного лажа,что ставило под сомнение целесообразность попыток традиционных видов костной пластики, ьы,при разработке принципов и методов микрохирургической реконструкции нижней челюсти,исходили из идеи необходимого транспорта живой и автономно кровоснаОжаемэй донорской костной ткани,то есть пересадки васкуляризированного костного ау-тотрансплантата.Таким требованиям,предъявляемый нами к васкуляризированнсму костнсму аутотрансплантату,пригодному к реконструкции нижней челюсти,как большая длина,механическая прочность донорской кости,а также высокое содержание в ней кортикальной кости;большая длина и калибр ее сосудистой ножки,а также обильное периостальное кровоснабжение трансплантата,обеспечивалцее сохранение его жизнеспособности при выполнении множественных остеото-мий; возможность вкпшения в состав трансплантата ксжного лоскута; отсутствие выраженных структурных и функциональных последствий взятия трансплантата в донорской области;отдаленность донорской и реиипиентной областей,позволяющая одномоментное выполнение операции двумя бригадами хирургов отвечал только аутотрансплантат из малой берцовой кости.

При изолированных дефектах нижней челюсти пересадка свободного васкуляризированного костного аутотрансплантата из малой берцовой кости считалась показанной в следующих случаях:неудача одной или нескольких попыток предшествукщэй традиционной костной пластики;скомпрометированное кровоснаб-

жение мягкотканного реципиентного лажа из-за рубцевания или постлучевой микроаншопатии; обширный или гемимандибулярньй дефект нижней челюсти;заболевание нижней челюсти, требующее ее резекции, когда необходимо применение до- и/или послеоперационной лучевой терапии.

При сочетанных дефектах нижней челюсти и мягких тканей показания к пересадке свободного комбинированного лоскута из малой берцовой кости,включающего все необходимые для реконструкции компоненты,расширялись по сравнению с изолированными мягкотканньми и костньми дефектами из-за преимуществ однсмсментной реконструкции.

Также (Ьш разработан ряд принципиальных технических и тактических приемов проведения микрохирургической реконструкции растущей нижней челюсти, позволяющих добиваться стойких хороших эстетических и функциональных результатов у всех больных, к которым относятся:множественные остеотомии и точное пространственное конфигурирование трансплантата;остеосинтез с помощью минигшастинок и минишурупов; контроль адекватности кровоснабяэения трансплантата и жизнеспособности его остеоиитов в раннем послеоперационном периоде; реконструкция с гиперкоррекцией.

При разработке принципов и методов микрохирургической реанимации лица ш исходили из того,что,хотя больные с повреядением или агенезией лицевого нерва значительно отличались друг от друга по этиологии,все они Сыпи сходны по клиническим - застарелый(>18 мес.) частичный или полный паралич мимических мышц лица и патсьюрфслогическим - утрата ипсилатерального лицевого нерва и необратимая атрофия эффекторного звена(на основании данных ЭНМГ) проявлениям,что и привело нас к определению главной реконструктивной хирургической проблемы,как необходимости транспорта ипсилатерального реципиентного лицевого нерва и функционирующей,автономно кровоснаСжаемой и способной к реиннерваиии донорской ьышечной ткани извне.

Понимание того,что только У11 пара черепно-мозговых нервов является проводником импульсов экспрессии эмоций лежало в основе признания необходимым выполнения 2-х этапной операции с интервалом межд/ этапами в 8-10 мес.,когда п?эвый этап состоял из пересадки нервного аутотрансплантатат,интервал между 1-м и 2-м этапом был нужен для реиннерваиии этого трансплантата из контралатерального лицевого нерва,а второй этап заключался в микро-нейрососудистой пересадке мышечного аутотрансплантата из нежной млицы,как наиболее подходящего по длине силе и экскурсии его мшечних волокон.

Различия микрохирургической реанимации лица у бальных с частичные и полньм параличом мимических илпц заключались лишь в тем, что последние нуждались также и в восстановление функции мимических кыпц верхней трети лица, что, благодаря соседству с подходящей донорской областью,выплнялось в один этап с помощью разворота несвободного функционально-активного млиечно-надкостничного лоскута из ипсилатеральной височной млады.

В>ш разработан рад технических и тактических приемов микрохирургической 2-х этапной нейрсмиопластики,позволяющих успешно выполнять реанимацию лица с хорошими функциональным и эстетическими результатами, к которым относятся: широкое использование аутовенозных "вставок" с целью профилактики натяжения микрососудасшх анастомозов; контроль полноты регенерации перекрестного лицевого нервного аутотарнегшантата перед началом его нейрорафии с мэторньы нервем пересаживаемой млшы; точное воспроизведение оригинальной степени растяжения мышечного аутотрансплантата;правильный выбор вектора сокращения пересаживаемой млшы.

При функциональном нейрсьыиечнсм дефиците мягких тканей лица микроней-рососудистая пересадка свободного мышечного аутотрансплантата из нежной мышь! считалась показанной в случае застарелого(>18 мес.) тотального или субтотапьного паралича мимических мышц.

Разработанные принципы и методы микрохирургической реанимации лица у больных с параличом мимических шш позволили получить в подавляпцзм большинстве случаев восстановление симметрии в покое и адекватной анимации,что подтверждается клинически и данньми ЭНМГ - исследований.

Микрохирургическая аутотранскшшпация комплексов тканей на верхних конечностях

При микрохирургической реконструкции верхних конечностей в процессе разработки протокола оценки структурных и функциональных дефектов тканей принималось во внимание то,что кисть является высокоспёииализрованным моторным, сенсорно-гностическим и интерактивньм периферическим аппаратом, успешность функционирования которого зависит от целого ряда факторов.Исходя из вышесказанного для оценки дефектов тканей в этой области Сыпи вьйраны следующие критерии:отсутствие боли;способность выполнять 8 основных захватов,развивая при этом нормальную силу;нормальная чувствительность;отсутствие вынужденных положений и отека; нормальное взаимоотношение и функционирование компонентов плечевого пояса;целостность кожных покровов,частей и сег-

ментов конечности;стабильность скелета;нормальный свяэочно-суставнсй аппарат; нормальная моторная иннервация;адекватное кровоснабжение.

В целом, из-за особенностей сосудистой анатсмда верхних конечностей,ха-рактеризугщэйся развитостью фасииально-кожных и коллатеральных сосудов,а такие высокой специфичностью кеииых покровов кисти предпочтение в этой анатомической области отдавалось несвободные местным и региональны! лоскутам. В таяв время показания к микрохирургической аутотрансплантации зависели от частных особенностей,выявляемых в ходе оценки дефектов различных тканей.

При разработке принципов и методов микрохирургической реконструкции мягких тканей верхней конечности 1« исходили из того, что на кисти, где, как ш понимали, главная интегральная функция заключается в выполнении ею основных захватов и специфической сенсорно-гностической деятельности,необходимо, главньм образом, восстановление специфических сенсорных и механических свойств кожных покровов,а также обеспечение подвижности подлежащих суставов,связок и сухожилий.На предплечье,в свсю очередь,основной задачей считали восстановление тонких,элластичных мягких тканей, обеспечивали« подвижность подлежащих шщ и сухсямлий, тйгда как на плече - хорошо кровоснабяае-мэго, достаточно толстого и упругого мягкотканного футляра, задутприавго подлежащие глубокие структуры. Эти главные задачи и определяли стремление использовать местные и региональные несвободные мягкотканные лоскуты, обладающие идентичньми или схсщньми специфическими характеристиками ксясных покровов на кисти, свободные лоскуты на предплечье и несвободные лоскуты из группы бассейна подлопаточной артерии на плече, благодаря близости донсрсксй и реиипиентной областей в последнем случае.В случаях же обширных разрушений мягких тканей кисти и предплечья главная задача реконструкции заключалась в восстановление мягкотканного футляра,являющегося нормальной средой для глубоких структур,вне ее неспособных нормально функционировать,что могло быть выполнено однсмсментно с помощью микрохирургической аутотрансплантации.

Хорошие результаты микрохирургической реконструкции мягких тканей разных отделов верхних конечностей,даже если она была предпринята в экстренном порядке или в случаях массивных дефектов доказывает; эффективность разработанных нами принципов и методов,как оценки собственно дефектов тканей,так и выЗора лоскутов и выполнения самой реконструкции.

Определение дефектов длинных трубчатых костей верхних конечностей как обпирный означало,что либо имел место дефект одного матафиза и до 1/2 диа-

физа,либо дефект диафиза, захватывающ™ 1/2 или Осшее его длины. Разрабатывая принципы и матсшы микрохирургической реконструкции длинных трубчатых костей верхней конечности,ьы исходили из того,что при таких дефектах трудно было рассчитывать на успех традиционной костной алло- или гомопластики.Залогом успеха,ълл считали,является замещение обширного костного дефекта,нередко окруженного мягкими тканями, кровоснабжение которых скомпрометировано, васкуля-ризированньм костньм аутотрансплантатсм,сотоящим,либо преимущественно из губчатой (глубокий паховый лоскут),либо из кортикальной кости (лоскут из малой берцовой кости),в зависимости от локализации реципиентного дефекта в области метафиза или диафиза.Следаадим важньми моментами являлось достижение стабильной и надежной скелетной фиксации трансплантата и реципиентной кости,с помощью либо интрамедуллярного остеосинтеза,либо вне очаговой наружной фиксации аппаратом Илизарова и послеоперационный контроль адекватности кровоснабжения костного трансплантата и жизнеспособности его остеоиитов с псмадью мэниторного какного лоскута,включенного в трансплантат при заборе и костной радиосцинтихрафии.Правильность такого подхода в определение показаний, выборе трансплантата и проведения реконструкции доказывается успешньм исходом лечения, достигнутьм у всех больных этой группы.

При разработке принципов и методов комбинированной микрохирургической реконструкции в случае сочетанных дефектах мягких тканей и таких глубоких структур,как кость,сухожилия,сосуда,суставы и периферические нервы,большая часть которых локализовалась на кисти или в нижней трети ладонной поверхности предплечья, сложность реконструктивных проблем усугублялась необходимостью или желательностью одномоментной реконструкции всех утраченных или поврежденных структур.Однако,именно в подобных сложных условиях,могут проявиться такие преимущества микрохирургической аутотрансплантации,как одно-мсментность и многоксмпонентность реконструкци.Поэтому при разработке принципов и методов комбинированной микрохирургической реконструкции в условиях структурных сочетанных дефектах тканей верхних конечностей главной задачей ьы считали однсмсментное и адекватное замещэние всех утраченных структур компонентами лоскута или их ксмЗинаиией с некровоснабисаеььыи донорскими тканями и структурами.ЕьСор лоскута при выполнение этой задачи определялся степенью соответствия его состава и самих компонентов утраченньм репипиент-ньм структурам,при этсм,в качестве донорской области,широко применялась •стопа, как область во многом анатомически и функционально сходная с кистью. При обширных сочетанных дефектах длинных трубчатых костей и мягких

тканей предплечья ьы отдавали предпочтение комбинированному кожно-костнсму лоскуту из малой берцовой кости, а при обширных сочетанных дефектах мягких тканей и глубоких структур плеча - ксмйинаиии васкуляризированных донорских мягких тканей в виде несвободных лоскутов из бассейна подлопаточной артерии с неваскуляризированньми донорскими структурами(периферические нервы).Благодаря разработанной тактике комбинированной микрохирургической реконструкции тканей верхней конечности у ряда больных, являющихся инвалидами были достигнуты отличные функциональные и эстетические результаты.

Речь о функциональной реконструкции на верхних конечностях,согласно нашему определению, шла в случае тяжелой форьы ишемической контрактуры Фолькмана,когда функция млпц глубоких и поверхностных сгибателей пальцев отсутствовала из-за их утраты.У этих больных, как (¿ы считали,из-за недостатка местных потенциальных моторных еданиц, пригодных для кылечно-сухсяильной пластики, не было альтернатив транспорту донорских функционирующих двига^-тельных единиц,способных активизировать экстринсик-сухожилия пальцев кисти извне,то есть функциональной микронейрососудистой пересадке мышечных ауто-трансплантатов.Что касается вьбора конкретного трансплантата,то мы отдавали предпочтение лоскуту из нежной мдпцы,главньм образом из-за ее соответствия мышце глубокому сгибателю пальцев кисти по длине,силе и экскурсии.

Принципы и методы микрохирургической функциональней реконструкции были разработаны с учетом следуюиих. важных тактических и технических мсмэн-тов:необходимость предшествующих реконструкции таких исходных условий,как полный объем пассивных движений в лучезапястных и пястно-фаланговых суставах, активный контроль лучезапястного сустава и пальцев кисти(в случае недостаточной для этого функции мдзц разгибателей становилась обязательной стабилизация суставов с пемощью артродезирования),сохранение баланса межпу кышами антагонистами и синергистами;выбор полноценного реиипиентного моторного нерва;воспроизведение оригинальней степени растяжения млпечного ау-тотрансплантата;соблодение принципа "одна ъышца - один вектор движения";решение вопроса о необходимости дополнительных классических ортопедических вмешательств на кисти(машечно-сухожильная пластика,тенодез,артродез) на основании определения функционального состояния интринсик двияителей кисти.

Следование разработанным принципам и методам оценки функциональных дефектов тканей,выбора аутотрансплантата и выполнения самой реконструкции по-

зволило получить хорошие функциональные результаты у подавляющего болыдан-ства Сольных этой группы, что подтверждается клинически и даннььы ЭНМГ.

Микрохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей на туловище и промежности

При ь&арохируртической реконструкции мягких тканей на туловище и промежности .протокол оценю? дефектов тканей Сыл разработан с учетом нашего понимания главных функций в этой области:и туловище и промежность обеспечивают динамичеоую поддержку содержимого грудной и Срппной полости, а такие позвоночного столба;промежность,кроме того,закленая в своих пределах важнейшие сфинктеры и наружные полови? органы, отвечает за континенцию кала и мочи, а также репродукцию. Исходя из этого Сьши выбраны следуювдге критерии оценки дефектов тканей:целостность и полноценность кожных покровов;целостность млаечных массивов и внутренней выстилки полостей; целостность наружных половых органов;стабильность и подвижность костного каркаса.

Крупные массивы мягких тканей и преимущественно сегментарное строение сосудистой системл на туловище обуславливали большие возможности закрытия дефектов с помощью местных тканей. При разработке принципов и методов простей и комбинированной микрохирургической реконструкции мягких тканей на туловище и промежности ъы исходили из следуют« положений: прибегать к помощи перемещения мастных и региональны! несвободных лоскутов в случае отсутствия достаточного количества мягких тканей для прямого закрытия реципиент-ного дефекта, нежелательности использования аутодермопластики из-за ее неспособности обеспечить необходим^ космезис,подвижность,аугментацию местного кровооСращекия и механическую защиту подлежащих структур; использовать ксмЗинаиию нескольких свободных лоскутов при глубоких сквозных мегадефектах передней брсшнсй стенки или спины;избегать применения несвободных, лоскутов при тотальных и субтотальных дефектах полового члена и,напротив, прибегать к микрохирургической фаллопалстике с помощью аутотарнсплантации свободного комбинированного лоскута из-за неспособности першх обеспечить одномомент-ность операции с хорошим эстетическим и функциональньм результатем (невозможность одномоментной фалло- и уретропластики,восстановления раздельной эрогенной иннервации ствола неофаллоса и обычней коскнай чувствительности неоуретры).

При выполнение микрохирургической фаллопластики ш остановили свой ал-бор на свободном лучевом лоскуте с предплечья, специальный дизайн которого

поэвсляет получить кровоснаОгаемлй многослойный мягкотканный цилиндр, покрытый кгаей как снаружи, так и выстланный ею изнутри,что делало этот лоскут ценньм для одномоментной тотальной реконструкции полового члена и особенно в сипу, во-перЕЫХ, воэмсииости одновременной реконструкции уретры, во-вторых, возможности раздельной сенсорной реиннервации неофаллоса по донорским меяиальнск/ и латеральному кажньм нервам предплечья лоскута с восстановлением эрогенной чувствительности на его стволовой части и обычных видов чувствительности в кси® неоуретры. Такой недостаток мягкотканного неофаллоса, как недостаточная ригидность легко устранялся путем ксмЗинапии лоскута с неваскуляризированньм аутотрансгшантатсм из реберного хряпе, укладываемого продольно в середину формируемого неофаллоса.

Разработанные нами принципы и методы оценки дефектов тканей на туловище и промежности,выЗора лоскутов и выполнения простой и комбинированной микрохирургической реконструкции позволили успешно решать сложные реконструктивные задачи, вклшая и случаи мегадефектов мягких тканей, реконструкции млпонки и тотальной фаллопластики,что демонстрируется результатами лечения.

Микрохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей на нижних конечностях

Цри микрохирургической реконструкции нижних конечностей протокол оценки дефектов тканей был разработан с учетсм,главньм образом,того,что важнейшим предназначением нижних конечностей, согласно нашему пониманию, является их опорная и локомоторная'функции,успешность выполнения которых зависит от следующих факторов:нормальная опороспособность и отсутствие хромоты;стабильность скелета; нормальная подвижность суставов и стабильность связок; целостность мягкотканного футляра стопы,голени и друхмх отделов и в особенности уникальных мягких тканей опорной поверхности стопы,обладавших механическими буферными свойствами и устойчивостью к пряььы и тангенциальным механическим нагрузкам;нормальная чувствительность;отсутствие нейроыаачного дефицита;адекватное кровообращение;симметрия;адекватная длина и целостность частей и сегментов нижних конечностей.

Показания к микрохирургической аутотрансплантации разрабатывались на основе данных оценки дефектов тканей и значительно отличались'в зависимости от вида или сочетания вовлеченных тканей,уровня вовлеченного сегмента,раз-мэров, глубины и трехмерной конфигурации дефекта.

При разработке принципов и методов микрохирургической реконструкции мягких тканей голени во главу угла ставили восстановление единства мягкот-канного футляра в смысле обеспечения максимальной аугментации местного кровообращения, алластичности, если реципйентный дефект находился вблизи от суставов, подвижности подлежащих связок и сухожилий,зашиты подлежащих костей и нервных стволов от механических стрессов и восстановления контура конечности. С этой целью,пользуясь развитостью системы фасциально-кожных перфорант-ных сосудов,впадающих в преимущественно продольно ориентированное сосудистое сплетение поверхностной фасции,широко применяли не свободные фасииаль-но-ксжные лоскуты голени, а при более тяжелых и обширных разрушениях мягкот-канного футляра - различные свободные лоскуты, как в изолированием виде,так и в виде ксмЭинаций.

фи разработке методов микрохирургической реконструкции культи голени и бедра исходили из того факта,что феномен порочной культи,независимо от разнообразия клинических проявлений(хроническая язва,нестабильная рубцовая деформация,целлюлит,коническая культя с выступагацим концом кости и т.д.) сопровождается местные дефицитом ммгких тканей.Поэтому целью реконструкции считали ликвидацию этого,дефицита.В тех случаях,когда сохранение длины культи имеет критического значения отвергалась идея ее реконструкции за счет реамшутации.Считали необходимом доставку отдаленных полноценных донорских мягких тканей,способных улучшить местное кровообращение,защитить подлежащие концы костей и сохранить свою эластичность и структурную дофферен-цировку(кожа + подкожно-жировая клетчатка + фасиия +/- мышца),т.е. свободного лоскута.

Хорошие результаты микрохирургической реконструкции мягкотканного футляра голени,а тага® порочной культи голени и бедра свидетельствуют о правильности разработанных нами принципов и методов, как оценки дефектов мягких тканей,так и выбора лоскутов и выполнения операции.

При разработке принципов и методов микрохирургической пластики большой берцовой кости при ее фиброзной остеодасплазии исходили из того,что первичная реконструктивная проблема,главным образом,заключалась в обширном костном дефекте,чаше всего с деформацией конечности из-за ложного сустава,образовавшееся в результате радикальной резекции на операции в сочетание с компрометированным, с точки зрения местного кровообращения, мяотсотканньм лсисем(в результате множественных предшестзугацих попыток костной пластики).Счита-

ли,что в таких условиях требуется живая,автономно кровоснабжаемая донорская кость,жизнеспособность остеоцитов и надкостницу которой(остеобласты) не будет зависеть от реваскуляризадаи из реиипиентного мягкотканного ложа, т.е. васкуляризированный костный аутотрансплантат.

Как и в случае обширных дефектов нижней челюсти и длинных трубчатых костей верхней конечности микрохирургическая пересадка свободного васкуля-ризированного аутотрансплантата из малой берцовой кости считалась методом выбора при обширных диафизарных и метадиафизарных дефектах большой берцовой кости благодаря следующим его особенностям:большая потенциальная дли-на;больиюе содержание прочной кортикальной кости/большая длина и калиф сосудистой ножки;отсутствие стойких выраженных последствий в донорской области.

При выполнении радикальной резекции большой берцовой кости с последующей ее реконструкцией с псмядью микрохирургической пересадки свободного васкуляризированного аутотрансплантата из малой берцовой кости большую роль играли разработанные нами тактические и технические приеьы:никогда не использовалась в качестве донорской ипсилатеральная малая берцовая кость из-за риска ухудшения стабильности пораженной голени, нарушения ее контура и нарастания ее деформации;всегда выполнялась резекция большой берцовой кости в пределах здоровых тканей,так как кость пораженная фиброзной остеодиспла-зией не способна к нормальному остеогенезу и ее сохранение в реципиентной области повышало риск несращения реципиентной кости с трансплантатом;всегда выполнялось телескопическое внедрение смоделированных концов трансплантата в проксимальный и дистальный концы реципиентной кости с последующим чре-скакньм проведением спиц Киршнера поперечно через внедренные концы и концы реципиентной кости для повышения ригидности скелетной фиксации;наилучшим способом костной фиксации оказывался аппарат Илизарова,позволяющий одновременно с многоосевой внеочаговой фиксацией костей голени фиксировать стопу в физиологически выгодном положение, осуществлять раннюю дозированную нагрузку конечности,при этом без риска нарушения периостального и эндостального кровотока в трансплантате;при формирование микрососудистых анастомозов использовались редапиетные сосуда наибольшего диаметра, максимально отдаленные от костного дефекта для уменьшения риска тромбоза анастомозов;в большинстве случаев в состав аутотрансплантата включался небольшой кожный "мониторный" лоскут для облегчения контроля адекватности кровотока в сосудистой нсжке в

послеоперационном периоде;на протяжение 1-й недели после операции всем больньы выполнялась радиосцинтшрафия костей оСеих голеней для контроля адекватности перфузии трансплантата и жизнеспособности его остеоцитов; большое значение придавалось ограничению полней нагрузки конечности в течение приблизительно 18 мес.после консолидации трансплантата для уменьшения риска стресс-перелома в период незавершииаэйся перестройки его костной структуры.

Благодаря разработанному нами протоколу мтфохирургичесюэй реконструкции большей берцрвей кости во всех случаях, за исклшением одного, нам удалось достичь исправления оси конечности, быстрой консолидации трансплантата с кондами реиипиентной кости в течение 3-4 мес.,на макер заживления обычного перелома, с последушей его "тибиализацией" в условиях дозированного нарастания нагрузки на конечность.

При разработке принципов и методов микрохирургмесксй реконструкции стопы считали,что ее цели, согласно напн^у пониманию, в опорном и неопорнсм отделах последней сущэственко отличались.Если в неопорнсм отделе она заключалась в воссоздании тонкого, эластичного мягкотканного покрытия глубоки;: структур с сохранением подвижности сухожилий и такая цель могла бьггь достигнута с лемаяью применения тонких свободных и несвободных лоскутов, в зависимости от размеров и глубины дефекта,из ароенала,используемого при реконструкции мягкотканного футляра голени,то в опорном отделе хирургическая реконструкция преследовала цель воссоздания специализированного слоя мягких тканей с хорошими механическими буферньмя свойствами и устойчивостью к пря-ььм и тангенииальньы механическим нагрузкам, а в некоторых случаях и подлежащей костной основы оперных зон стопы, если в результате травма произошло разрушение и дезинтеграция сложной трехмерной биомеханической буферной системы, обеспечивающей опороспособность стопы. Считали,что уникальные мягкие ткани опорной поверхности стопы адекватно могут быть восстановлены за счет заимствования местных донорских тканей (несвободные лоскуты), либо их биомеханические свойства могут быть адекватно восстановлены за счет конструирования отдаленных донорских тканей,б тем числе и с учетом возможности реконструкции подлежащей костной основы опорных зон стопы за счет включения в состав трансплантата участка кровоснабжаемой костной ткани определенной форьы и размера (свободные лоскуты) .Исходя из факта невозможности точного воссоздания уникальных мягких тканей опорного отдела стопы мы исходили из допущения,что комбинация свободной кровоснабжаемой донорской кьшечной тка-

ни,превращающейся в обильно кровоснабиаемую фиброзную ткань в результате денервадаи(денервированный свободный млдечньй лоскут) с полнослойными ксж-ньми аутодермотрансплантатами в результате сращания между собой и с реципи-ентньм лсжем обеспечивает восстановление утраченных механических буферных свойств в опорном отделе стопы по принципу "разное строение - схожие свойства".

Восстановление утраченной опсроспособности и локомоторной функции у всех больных с тяжелыми дефектами тканей стопы в результате применения микрохирургической аутотрансплантации доказывает правильность разработанных нами принципов и методов,как оценки дефектов тканей,так и выбора лоскутов и выполнения самой операции.

Анализ результатов,ошибо'К и осложнений микрохирургической аутотрансплантации

комплексов тканей

Факторы риска микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей во многсм были обусловлены общими и частньми особенностями реципиентной и донорской областей.К ним относили:чрезмерное сдвигание слоев лоскута относительно лруг лруга, представляющее опасность для кровоснабясения его кожного компонента;сложность микронейрорафии и формирования микрососудистых анастомозов/повышенные требования к деликатности препаровки донорских и рецили-ентных сосудов;повышенные требования к температурному режиму в операционной и поддержанию постоянной температуры тела больного;повышенные требования к атравматичности препаровки мягких тканей;необходимость гиперкоррекции при проведение реконструкции некоторых тканей с учетом их последующего роста недостаточность размеров некоторых донорских областей;повышенные требования к функциональной "безвредности" взятия лоскута.

В свою очередь особенности техники микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей у детей заключались в приемах оптимизации и стандартизации, позволяодах свести к минимуму негативное влияние факторов риска.

Анализ непосредственных результатов микрохирургической аутотрансплантации (приживление или некроз лоскута) показал,что общая частота приживления лоскутов составила 94,6%,причем среди несвободных лоскутов прижилось 97,7%,а среди свободных-93,2%.При этом наибольшее число,как полных,так и неполных некрозов лоскута наблюдалось при микрохирургической реконструкции верхних конечностей и затем нижних конечностей.По видимому это было связано, во-первых, с тем, что эти две клинические серии были саььми многочисленны-

ми, во-вторых, с трудностью, а иногда и невозможностью, поиска подходящих реци-пиентных сосудов вбЛизи от дефекта при тяжелой травме и пороках развития конечностей,в-третьих,с тем,что в этих анатомических областях часто применялись несвободные Фасциально-ксяшыэ лоскуты, характеризующиеся вариабельностью размеров гарантированно кровоснабекаемой донорской кожной территории.Других различий непосредственных результатов операций по таким параметрам, как вид и тип лоскута,а также локализация и характер реципиентного дефекта тканей не обнаружено.

Формально приживление или не приживление лоскута обуславливало непо-' србдственный результат операции.При микрохирургической реконструкции,предпринятой по поводу структурных дефектов тканей(изсяированныэ мягкотканные и костные дефекты, а также сочетанные дефекты),в том случае если был соблюден принцип адекватности замещения утраченных тканей,приживление лоскута практически означало излечение больного.Так в 1-й группе больных(дефекты тканей в области головы и шеи) пряжились все 6 мягкотканных лоскутов и все 3 костных лоскута.Во 2-й груше (дефекты тканей верхних конечностей) - из 50 мягкотканных и комЗинированных лоскутов прижились 43, при этом в 3-х случаях наблюдался частичный некроз дистального конца лоскута,а 3 лоскута не!фоти-зировались полностью,из 8 костных лоскутов 7 прижилось,а 1 подвергся лизи-рованию.В 3-й группе(дефекты тканей туловища и промежности прижились все 10 мягкотканных, в тем числе и комЗинированных, лосята.В 4-й группе (дефекты тканей нижних конечностей) из 49 мягкотканных и комбинированных лоскутов пряжилось 47,при этом в 2-х случаях наблюдался дистальный частичный некроз лоскута,а 2 лоскута полностью некротизировались,все 11 костных лоскутов прижились полностью.Однако,на практике,для достижения функционального восстановления всегда требовался более или менее длительный курс послеоперационной^ иногда и предоперационной реабилитационной терапии,особенно в случаях реконструкции верхних и нижних конечностей.Кроме того исход микрохирургической реконструкции костей можно было считать успешньм только в случае срастания трансплантата с концами реиипиентной 1$В1Сти,что зависело и от других,не имеющих прямого отношения к лоскуту факторов(ригидность костной фиксации,ограничение осевой нагрузки,радикальность костной резекции).Так,на нижйих конечностях из 11 случаев прижившихся костных лоскутов в 2 случаях наблюдалось несращение одного из концов костного трансплантата с реципиент-ней костью,то есть рецидив ложного сустава.

ГЪраздо сложнее обстояло дало с исходом функциональной реконструкции. Сам факт приживления пересаженной кыпцы, не означал излечение больного.В 1-й группе больных из 10 функционально-активных мыпечных лоскутов прижилось 9,а один некротизировался,во .2- группе из 12 прижилось 11, а один некротизи-ровался. Функциональная адекватность замещения мимических ьыпц и млщ сгибателей пальцев кисти проблематична и зависит,по нашему мнению,не только от хорошего кровоснабжения трансплантата,но и от успешности процесса его реин-нерваиии и й большей степени детерминируется конечные числсм функционирующих двигательных единиц.У детей, согласно нашим данньм,реиннервация ьышы в случае успешной ее пересадки начинается примерно через 3 мес.после операции и завершается через 9-12 мес.Нарастание числа функционируют« двигательных единиц совпадало с прогрессирующим восстановлением сокращений пересаженной млшы.В то же время окончательный функциональный результат на верхних конечностях еще зависел и от степени активного контроля лучезапястного сустава и мелких суставов кисти,а также состояния функций собственных млшц кисти. Так, из 9 больных с параличом мимических мышц, у которых пересаженные функциональные мышечные лоскуты прижились у 8 в дальнейшем они реиннервиро-вались и наблюдалось хорошее и отличное восстановление симметрии лица в покое и при анимации,а в однем случае отсутствовал,как клинический эффект операции,так и реиннерваиии пересажанной кыш и.Из 11 бальных с ишемической контрактурой Фолькмана и с прижившимися ььдачньми лоскутами у 9 через 1 год после операции наблюдалось хорошее и отличное восстановление функции активного сгибания длинных пальцев в кисти,при этем у тех из этих 9 больных,которые прешли электронейрсмиографический контроль наблюдалась реиннервация пересаженных кышц.У 2 бальных через год после операции функция активного сгибания пальцев кисти,несмотря на приживление мышцы,не восстановилась,причем у одного из этих 2 бальных пересаженная мдпца не реиннервировалась,а у другого,хотя и реиннервировалась,но не обладала экскурсией при сокраще-.нии.Для восстановления захватов кисти примерно у 2/3 бальных с успешньм исходом микрохирургической реконструкции млшы глубокого сгибателя пальцев кисти требовалось дополнительное проведение таких традиционных ортопедических операций,как мышечно-сухожильная пластика,капсулопластика пястно-фа-ланговых суставов,оппонентопластика,артродез и тенодез.

Изучая ошибки и погрешности микрохирургической аутотранегшантации,разделили первые на:1)тактические;2)технические;3)ошибки и погрешности послеоперационного ведения.Из тактических ошибок встречались:превышение показа-

ний к микрохирургической аутотрансплант^ции; неправильный выЗор лоскута, в отношении вида пересадки и его состава.Из технических ошибок и погрешностей встречались:ошибочный вьйор патологически измененных реципиентных сосудов; взятие меньшего чем необходимо лоскута недостаточная длина или повреждение сосудистой ножки лоскута при его заборе; технические погрешности при формировании микрососудистых анастомозов и неправильный выЗор их типа;сдав-ление,перекрут и перенатяжение сосудистой ножки лоскута.Из сшибок и погрешностей послеоперационного ведения в основном наблюдались позииионныз погрешности. При выполнении 149, микрохирургических аутотрансплантаций лоскутов лоскутов в 43 случаях наблюдалось развитие местных сосудистых осложнений^,8%) .Из них 25 были послеоперационными и 13 иктраоперационными.Среди причин развития интра- и послеоперационных осложнений встретились следующие :сдавление микрососудистью анастсмозов вследствие отека окружающих мягких тканей и самого лоскута;послеоперационная . гематома;дефекты техники формирования микрососудистых анастсмэов,а также перенатяжение'сосудистой ножки; повреждение сосудистой-ножки при заборе лоскута;использование патологически измененных реципиентных сосудов;ошибки в определение размеров забираемого лоскутов и длины его; сосудистой ножки;ошибочный выЗор типа микрососудистого анастомоза;позиционные погрешности после операции.Всего было 25 случаев проявления послеоперационной недостаточности кровообращения в лоскуте. Подавляюцэе большинство осложнений.развилось на 1-е сутки после операции (18 из 25) и только 4 и 3 осложнения на 2-е и 3-е сутки после операции, соответственно.Очевидно,что 1-е сутки после операции были самими опасньми в смысле некроза лоскута и требовали особого внимания.На 2-е и 3-е сутки после операции риск развития осложнений еще сохранялся,а после 3-х суток местные сосудистые осложнения не наблюдались.Если причины развития интра- или послеоперационного осложнения не были вовремя устранены,неизбежно развивался трембоз микрососудистых анстсмозов.В таких случаях неоправданное промедление приводило к гибели лоскута.При послеоперационных нарушениях кровообращения в лоскуте себя оправдала активная тактика,которая заключалась•в проведении консервативных мероприятий в пределах 1 часа с момента начала осложнения,которые,при их неэффективности,сменялись экстренной ревизией ми1фососудисаых анастсмозов с возможной их реконструкцией,которая позволила спасти лоскут в 13(56,5%) из 23 случаев.Оказалось,что из 14 случаев интрао-. перационных нарушений кровообращения в лоскуте 12(85,7%) закончились полным приживлением лоскута,а из 28 случаев таких нарушений после операции,только

14(50%) закончились полньм приживлением лоскута.Анализ ошибок,погрешностей, осложнений и непосредственных исходов операций показал,что наилучшим методом лечения осложнений является их профилактика, заклшающаяся в избежание ошибок и погрешностей на всех этапах от планирования и проведения операции до послеоперационного ведения.В случае развития нарушений кровообращения в лоскуте наиболее эффективньм является устранение его причин во время операции,а в случае послеоперационных осложнений - экстренная ревизия микрососудистых анастомозов,выполненная без промедления.

Таким образом,изученные особенности реиипиентных и донорских областей, разработанные системы оценки дефектов тканей в различных анатомических' областях,показания к микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей и принципы выбора лоскутов,а таювэ принципы и методы проведения микрохирургической реконструкции различных тканей в различных анатомических областях, оптимизированная методика выполнения микрохирургической аутотрансплантации, а также изученные факторы риска,характер ошибок,осложнений и метода их профилактики и лечения позволили доказать высокую эффективность методов микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей и получить хорошие функциональные и эстетические результаты лечения у подавляющего большинства сложных больных со структурными и функциональными дефектами тканей в области головы и шеи,верхних конечностей,туловища и промежности и нижних конечностей.

Выводы

1.Микрохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей является высокоэффективным методом лечения и мсжет применяться при самых сложных реконструктивных проблемах вроаденного и приобретенного генеза у детей любого возраста,обусловленных наличием простых и сочетанных,структурных и функциональных дефектов мягкотканного футляра,глубоких структур и костно-суставной системы,локализукшихся в любой анатомической области.

2.Разработку критериев оценки дефектов тканей целесообразно строить на вьщеление следующих главных специфических функций в различных анатомических областях:

• нормальный облик лица в покое и при движениях в области головы и шеи;

• сложные моторные,сенсорно-гностические и интерактивные функции кисти на верхних конечностях;

• функции континенции кала и мочи, динамической поддержки содержимого полоста! и позвоночного столба, а также репродуктивная функция на туловище и промежности;

• оперная и локомоторная функции на нижних конечностях

3.Протоколы оценки дефектов различных тканей в различных анатомических областях значительно «сличаются jpyr от дата и должны вклшать анализ раз-мэров, формы, пространственной геометрии и тканевого состава дефекта, функциональней недостаточности,обусловленной наличием последнего,а также взаимное влияние структурных и функциональных компонентов с учетом всех факторов, ответственных за выполнение специфических главных функций в частных анатомических областях.

4.Показания к микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей основываются на данных протоколов оценки дефектов тканей,отличаются в зависимости от вида дефекта тканей(структурный мягиотканный,костный и сочетаний или функциональный) и его локализации.

5.В детсксм возрасте сушэствуот особенности донорских и реципиентных областей, обусловленные главньы образом незрелостью тканей, функций, поведенческих реакций, ыальы диаметром нейрооосудистых структур и продолжающимся ростом различных частей тела, осложняющие проведение микрохирургической операции комплексов тканей, котерье должны учитываться при оптиьизации стандартных методик микрохирургической аутотрансплантации и способны влиять на тактику, технику и исход операций.

6.Максимальная адекватность замещения утраченных тканей в области головы и шеи достигается, если при разработке принципов и методов микрохирургической аутотрансплантации учитываются следуйте положения:

• юофохирургичесной реконструкции мягких тканей лица должна преследовать цель восстановления эстетической еданида(единиц) лица, как в смысле дизайна лоскута, совпадающего с границами единицы, так и подбора лоскута по максимальному соответствию толданы мягких тканей, а также цвету, наличию специфических г^цдатков и фактуры каш единицы;

• при реконструкции растущзй нижней челюсти следует исходить из неоОхо-далэсти транспорта автономно кровоснаСааемсй живой донорской аутсло-гичьей юоетней ткани у Осшьных с оСгафньми дефекта»« нижней челюсти,

сопроваждапдимися компрометацией кровоснабжения мягкотканного реципи-ентного лага,а сама микрохирургическая трансплантация васкуляризиро-ванного костного аутотрансплантата в область дефекта нижней челюсти становится особенно эффективной,как в смлсле приживления трансплантата, так в эстетическсм и в функциональном смысле, если вклшает такие технические и тактические приеьы,как множественные остеотомии и точное пространственное конфигурирование трансплантата,остеосинтез с помощью минипластинок и минишурупов,контроль адекватности кровоснабжения трансплантата и жизнеспособности его остеоцитов в раннем послеоперационном периоде,реконструкция с гиперкоррекцией;

• функциональная микрохирургическая реконструкция у больных с "застаре-льм" параличом мимических кышц по существу является разрешением проблемы утраты эффекторного звена мимической функции с помощью транспорта извне реципиентной ипсилатеральной У11 пары черепно-мозговых нервов и автономно кровоснабжаемой, способной к реиннервации кышечной ткани в виде 2-х этапной микрохирхэнейрососудистой пересадки нервного и млечного аутотрансплантатов,которая позволяет восстановить симметрию в покое и адекватную анимацию, если вкжнает такие тактические и технические особенности, как профилактика натяжения микрососудистых анастомозов с помощью широкого использования аутовенозных "вставок",контроль полноценности регенерации перзегрестного лицевого нервного аутотарнс-плантата, точное воспроизведение оригинальной степени растяжения мышечного аутотрансплантата,правильный выбор вектора сокращения пересаживаемой мышцы.

7.Максимальная адекватность замещения тканей верхней конечности возможна, когда принципы и метода микрохирургической аутотрансплантации разработаны на основе следующих положений:

• микрохирургическая реконструкция мягких тканей на кисти,главньм образом, должна преследовать цели восстановления специфических сенсорных и механических свойств кожных покровов,а также обеспечение подвижности подлежащих суставов,связок и сухожилий,на предплечье - восстановления тонких,злластичных мягких тканей,обеспечивающих подвижность подлежащих млщ и сухожилий,тогда как на плече - хорошо кровоснабжаемого,достаточно толстого и упругого мягкотканного футляра,защищающего подлежащие глубокие структуры;

залогом успеха микрохирургической реконструкции длинных трубчатых костей верхней конечности в случае их обширных дефектов,когда,окружающие мягкие ткани нередко рубцово изменены, является костная пластика с помощью васкуляризированного костного аутотрансплантата,который по содержанию кортикальной и губчатой костной ткани соответствует утраченному сегменту реципиентной кости,в случае приживления срастается с ее концами как при простсм перелсме и не подвергается резорбции с после-дуадей "ползучей регенерацией",что зависит также от достижения стабильной и надежной скелетной фиксации трансплантата и реципиентной кости и послеоперационного контроля адекватности кровоснабжения костного трансплантата и жизнеспособности его остеоцитов;

при сочетанных дефектах мягких тканей и глубоких структур микрохирургическая аутотрансплантация свободного или несвободного комбинированного лоскута,содержащего все компоненты, идентичные или схсяме с утраченными, способна решить сложнейшую проблему одномоментного и адекватного восстановления структурной целостности и функционального единства в реципиентной области,при этом особенно ценньы становится большой потенциалу отношение комбинированной микрохирургической реконструкции тканей кисти,такой донорской области,как стопа;

функциональная микрохирургическая реконструкция у бсшьных с тяжелой формой ишемической контрактуры Фслькмана способна решить проблему утраты мышц сгибателей пальцев и дефицита местных донорских моторных единиц с помощью транспорта донорских функционирующих двигательных единиц,способных активизировать экстринсик-сухожилия пальцев кисти,то есть микронейрососудастой пересадки мышечных аутотрансплантатов,при этом функциональный успех реконструкции определяется такими техническими и тактическими правилами,как необходимость полного объема пассивных движений в лучезапястных и пястно-фаланговых суставах и их стабильности,а такжэ сохранение баланса межлу мышцами антагонистами и синэргистами до операции,выбор полноценного реципиентного моторного нерва,воспроизведение оригинальной степени растяжения мышечного аутотрансплантата, соблюдение принципа "одна мышца - один вектор движения", решение вопроса о необходимости дополнительных классических орто-педатческих вмешательств на кисти на основании определения функционального состояния интринсик движителей кисти.

8.Максимальная адекватность замещения мягких тканей туловища и промежности возможна, когда принципы и метода микрохирургической аутотранспланта-ции разработаны на основе следующих положений:

• к помощи- перемещения местных и региональньм несвободных лоскутов следует прибегать в случае отсутствия достаточного количества мягких тканей для прямэго закрытия реципиентного дефекта,нежелательности использования аутодермэпластики из-за ее неспособности обеспечить необходимей космезис,подвижность,аугментацию местного кровообращения и механическую защиту подлежащих структур;

• комбинацию нескольких свободных лоскутов целесообразно использовать при глубоких сквозных мегадефектах передней бркшкой стенки или спины;

• следует избегать применения несвободных лоскутов при тотальных и субтотальных дефектах полового члена и,напротив,прибегать к миррохирурта-ческой фаллопалстике с псмощью аутотарнсплантации свободного комбинированного лоскута из-за неспособности первых обеспечить одномзмент-ность восстановление всех структур фаллоса с хорошим эстетическим и функциональным результатом,при этсм специальный дизайн лучевого лоскута предплечья позволяет получить кровоснаСисае*ьй многослойный мягкот-канный цилиндр,покрытый кожей как снаружи,так и выстланный ею изнутри, что делает воэлсскньы одновременную с фаллопластиксй реконструкцию уретры и раздельную сенсорную реиннервации неофаллоса по донорским медиальному и латеральному кожным нервам предплечья с восстановлением эрогенной чувствительности на его стволовой части и обычных видов чувствительности в коже неоуретры,такой недостаток мягкотканного неофаллоса, как недостаточная ригидность следует устранять путем внедрения в неофаллос реберного аутохряща.

9.Максимальная адекватность замещения тканей нижних конечностей возможна, если принципы и метода микрохирургической аутотрансплантации разработаны с учетом следующих положений:

• • микрохирургическая реконструкция мягких тканей голени должна преследо-

вать восстановление единства мягкотканного футляра в смысле обеспечения максимальной аугментации местного кровообращения, элластично-сти, подвижности псдлежздах связок и сухсоилий, защиты подлежащих костей и нервных стволов от механических стрессов и восстановления контура

конечности,что достигается с помощью применения несвободных фасдааль-но-кожных лоскутов -голени,а при более тяжелых и обширных разрушениях мягких тканей - свободных лоскутов,как в изолированном виде,так и в виде комбинаций;

• цель микрохирургической реконструкции в случае "порочной" культи голени и бедра заключается в устранение местного дефицита мягких тканей, что, при критическом значении сохранения ее длины легко достигается с помощью доставки отдаленных полноценных донорских мягких тканей,способных улучшить местное кровообращение,защитить подлежащие концы костей и сохранить свою эластичность и структурную дифференцировку,то есть пересадки свободного лоскута;

• при реконструкции большой берцовой кости,предпринимаемой одновременно с радикальной резекцией кости в случае ее поражения фиброзной остео-дасгшазией необходим транспорт достаточно длинной,прочной,яивсй,автономно кровоснайкаемой отдаленной донорской кости,жизнеспособность ос-теоштов и надкостницы которой (остеобласты) не зависит от реваскуляри-эации из редапиентного мягкотканного ложа,т.е.пересадка свободного васкуляризированного костного аутотрансплактата,с длинной и толстой сосудистой нсжкой,при этом успех операции,как в смысле призивления трансплантата, так и в функциональном и эстетическом оксле зависит от следования таким тактическим и техническим правилам,как использование в качестве донорской контралатеральной малой берцовой кости,выполнение резекции большой берцовой кости строго в пределах здоровых тканей,обязательное выполнение телескопического внедрения концов трансплантата в проксимальный и дистальный концы реципиентной кости с последующим проведением спиц аппарата Клизарова через внедренные концы и концы реципиентной кости,обязательное выполнение внеочаговой костной фиксации с помощью аппарата Илизарова,использование редапиетных сосудов наибольшего диаметра,максимально отдаленных от костного дефекта для форчирэ-вания микрососудистых анастоьюзов,обязательный контроль на протяжение 1-й недели после операции адекватности перфузии трансплантата и жизнеспособности его остеоиитов с помощью радиосцинтиграфии, ограничению полной нагрузки конечное™ в течение приблизительно 18 мес.после консолидации трансплантата;

• цели и методы микрохирургической реконструкции при обширных дефектах тканей стопы в ее опорном и неопорном отделах существенно отличались; цель реконструкции в неопорнсм отделе заключается в воссоздании тонкого,эластичного мягкотканного покрытия глубоких структур с сохранением подвижности сухожилий,эта цель достигается с помощью применения тонких свободных и несвободных лоскутов из арсенала,используемого при реконструкции мягкотканного футляра голени,в тсже время цель реконструкции в опорном отделе заключается в воссоздании специализированного слоя мягких тканей с хорошими механическими буферными свойствами и устойчивостью к прямым и тангенциальньм механическим нагрузкам,а в некоторых случаях и подлежащей костной основы опорных зон стопы,при этом структура уникальных мягких тканей опорной поверхности стопы адекватно восстанавливается за счет заимствования местных донорских тканей(несвободные лоскуты),либо их уникальные биомеханические свойства адекватно восстанавливается за счет конструирования и комбинации отдаленных донорских тканей,в тем числе и с учетом возможности реконструкции подлежащей костной основы опорных зон стопы за счет вклшения в состав трансплантата участка кровоснаОкаеьюй костной ткани определенной форлл и размера(свободные лоскуты).

10.Факторы риска микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей у детей обусловлены особенностями реципиентней и донорской областей и заключаются в следующем:

• чрезмернее сдвигание слоев лоскута относительно друг друга во время его препаровки;

• сложность микронейрорафии и формирования микрососудистых анастомозов;

• повыиенные требования к деликатности препаровки донорских и реципиент-ных сосудов;

• повыиенные требования к температурному реянму в операционной и поддержанию постоянной температуры тела бального;

• повышенные требования к атравматичности препаровки мягких тканей;

• необходимость гиперкоррекции при проведение реконструкции некоторых тканей с учетам их последующего роста;

• недостаточность размеров некоторых донорских областей;

• повыпеннье требования к функциональной "безвредности" взятия лоскута.

11 .Мшфохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей у детей является безопасньы методом, сопровсскдаюци-кя менее чал 6% частотой неудач, которые обусловлены сшибками и осложнениями, являквямеся следствием тактических и технических упущений и неадекватны! ведением послеоперационного периода.

12.Наилучшим способом борьбы с осложнениями является их профилактика, важное место в которой занимает отказ от применения лоскутов с короткой и тонкой сосудистой ножкой.В случае развития интра- и послеоперационных осложнений легче устранимы причины первых, а эффективны способом борьбы с последними, которому сопутствует успех с частотой 56,5%,является агрессивная тактика,заключающаяся в ранней экстренной ревизии микрососудистых анастомозов.

Практические рекомендации

1.При обследование больных до операции проведение артериографии необходимо в следующих случаях:

• подозрение на врожденные или приобретенныа артериовенозныэ евши;

• отсутствие пульсации(пальпаторно) хотя бы одной из артерий конечности;

• ишемические изменения мягких тканей в дистальных отделах конечности;

• врсищенный порок развития верхней или нижней конечности;

• открытый перелом с обширным размэзскением мягких тканей конечности в анамнезе;

• ишемическая контрактура Фслькмана;

• стойкие неврологические расстройства по проводниковому типу и повреждение сосудисто-нервного пучка в анамнезе.

Флебография становится необходимой при врожденных пороках развития сосудов для определения локализации и числа аномальных венозных стволов,распространенности флебэктазий и степени вовлечения системы глубоких вен на конечностях.

2.При наличие функционального нейрсмлиечного дефицита у больного,независимо от его локализации,целесообразно до операции проводить количественную электронейромиографию,позволяющую,на основание числа функционирующих двигательных единиц,определить степень функционального дефицита данной труппы кышц.

3. алЭор типа и вида лоскута,а также между свободньм и несвободный лоскутом в целом, за исключением случаев сложных сочетанных дефектов тканей, массивного разрушения комплекса тканей или анатомического сегмента и утраты высоко специализированных тканей,определеяется принципом "реконструктивной лестницы" или "от простого сложного" и должен гарантировать соблюдение следующей совокупности условий:

• имеется необходимая трехмерная конфигурация,форма,размеры и тканевой состав лоскута,а также достаточная длина и диаметр его сосудистой ножки для замещения утраченных тканей в реципиентной области;

• наличие подходящей местной, региональной или отдаленной донорхжой области, обладающей постоянной сосудистой анатомией;

• возможность избегать серьезных структурных и функциональных последствий в донорской области;

• отсутствие патолот^иеских изменений тканей в потенциальной донорской области.

4.При реконструкции дистальных отделов верхних и нижних конечностей,за исключением опорного отдала стопы, благодаря развитости систем фасциально-кожных сосудов и преимущэственно продольно ориентированных сосудов субфас-циального сплетения,целесообразно широко использовать местные и региональные несвободные фасциально-ьыаечные лоскуты.

5.При выборе лоскутов из тех,которые соответствуют запросам реципиентной области по размерам,форме,тканевому составу,специфическим характеристикам компонентов и не оставляют в донорской области существенных структурных и функциональных дефектов после их взятия предпочтение должно отдаваться следующим свободным аутотрансплантатам, характеризующимся длинной сосудистой нсжкой и большим диаметром ее сосудов:

• лоскут из прямой млшы живота;

• лоскут из малой берцовой кости;

• группа лоскутов бассейна подлопаточной артерии(лопаточный и тракодор-зальц.м лоскута;,лоскут из передней зубчатой кости);

• лучевой лоскут с предплечья.

• лоскуты из пальцев стопы или их отдельных компонентов из группы лоскутов бассейна тыльной артерии стопы.

6.У детей особенно ценным при микрохирургической реконструкции нижней челюсти и большой берцовой кости является васкуляризированный аутотранс-плантат из малой берцовой кости,что обусловлено его следующими особенностями:

• длинная(до 20-25 см у подростков),прочная и прямая,преимущественно кортикальная кость равномерной толшины и сечения;

• постоянная сосудистая анатомия,большая длина сосудистой ножки (6-7 см, причем взятие заведомо более длинного трансплантата с последующей поднадкостничной резекцией ненужного проксимального сегмента удлиняет сосудистую ножку до 10-12 см,что исключает потребность в аутовенозных "вставках" в любой ситуации, большой диаметр ее сосудов(2-3 мм),что облегчает наложение микрососудислых анастомозов;

• обильное сегментарное периостальное кровоснабжение,позволяющее безопасно выполнять множественные остеотомии для создания необходимой сложной трехмерной ориентацией трансплантата;

• в состав трансплантата может Сыть включен большой(22-25 х 10-14 см)ксскный компонент с наружной поверхности голени, ориентированный вдоль продольной оси нижних 2/3 малой берцовой кости и кровоснабжаемый через септально-ксжные перфэрантные ветви малой берцовой артерии,что позволяет выполнять комбинированную костно-мягкотканную реконструкцию,

по ходу операции не требуется изменение положения больного,связанное с забором трансплантата,причем одновременно с последним возможна подготовка реципиентной области второй бригадой хирургов,что сокращает время операции;

• взятие трансплантата с участкем мышцы-длинного сгибателя 1-го пальца

стопы,отходящей от средней трети задне-внутренней поверхности малсй

берцовой кости позволяет ликвидировать "мертвое пространство".

7.При реконструкции 1-го пальца стопы критерием выбора донорской области должна являться длина "сохранившейся 1-й пястной кости и степень сохранности млщ возвышения большого пальца;при сохранение более дистальной 1/3 пястной кости и ьышц возвышения бсяышго пальца целесообразно применять свободный аутотрансплантат из 2-го пальца стопы, а при утрате 1-й пястной кости и мышц возвышения большого пальца - несвободный аутотрансплантат из 2-го пальца ипсилатеральной кисти(поллицизаиия указательного пальца).

8.При реконструкции большой берцовой кости с псмэщью васкуляризирован-ный аутотрансплантат из малой берцовой кости следует уделять большое внимание ригидной костной фиксациио с помощью аппарата Илизарова,еще одним критическим фактором является ограничение полной осевой нагрузки в течение,как минимум, 18 месяцев после консолидации трансплантата с концами реципиентной кости с пемцью ношения ортеза,уменьшающего перпендикулярные и ротационные нагрузки и передающего энергию осевых нагрузок на мягкие ткани бедра.

9.При выраженном функциональном нейремышечнем дефиците на лице и верхних конечностях следует использовать функционально-активный лоскут из нежной мыттиы, который обладает необходимой для этого длиной, силой, экскурсией и удобней локализацией нейрососудистой ножки.

10.При беспалости 1-го пальца кисти наилучшим аутотранегшантатем в случае сохранения большей части 1-й пястной кости является несвободный комбинированный лоскут из 2-го пальца кисти,а при отсутствие 1-й пястной кос-ти-свободный комбинированный лоскут из 2-го пальца стопы.

11.При выполнение тотальной фаллопластики целесообразно применять свободный ЛуЛ в кемйинации с реберньм хрящем,как аутотрансплантат,позволяющий однемементно реконструировать ствсл полового члена и уретру,придать ему необходимую ригидность,а также обеспечить раздельную чувствительную иннервацию стволовой и уретральной порций.

12.При выборе реиипиентных сосудов предпочтение врлшо отдаваться более крупньм, свободные от малейших патологических изменений тканей их стенки и максимально отдаленным от границ реципиентного дефекта.

13.При реконструкции мягких тканей опорной поверхности стопы необходимо применение местных несвободных лоскутов, обладающих таким яое строением и механическими свойствами тканей,как утраченные или свободных млпечных лоскутов в ксмЗинации с аутсдермопластикой, позволяющих создать новый комплекс тканей, схсяий по механическим буферньм свойствам с утраченными, но отличный • от них по строению.

14.После функциональней реконструкции мимических млшц лица и ьылц сгибателей пальцев кисти следует проводить в динамике злектронейремиогра-фию, позволяющую удостовериться в успешности реиннерваиии пересаженной м=ш-цы.

15.Появление симптомов нарушения кровообращения в лоскуте является прогностически неблагоприятней ситуацией,которая требует немедленных и решительных действий;неэффективность консервативных мероприятий в течение одного часа с момента начала осложнения является показанием к экстренной ревизии микрососудистых анастомозов.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 .Метод объективного контроля за, состоянием млшы на микрососудистых анастомозах у детей.Тезисы докладов Пленума проблемней комиссии по хирургии СО АМН СССР,1988, г.Новосибирск.В соавт. с А.А.Малининьм,И.В.Бурюо-вьм,А.Н.Л1ирновьм,Н.С.Елизаровьм,А.В.Быстровьм;с.171.

2.Свободная пересылка нежной \ышы бедра с микрохирургическим восстановлением ее кровоснабжения и иннервации в лечении контрактуры Фолькмана у детей.Материалы У1 Всесоюзной конференции детских хирургов,1988,г.Суздаль.В соавт. с И.В.Бурковьы,Н.С.Елизаровьм;с.183-184.

3.Возможности полярографического контроля за состоянием машу на микрососудистых анастомозах.Материалы У1 Всесоюзной конференции детских хирургов, 1088,г.Суздаль.В соавт.с А.А.Малининьм,И.В.Бурковым,А.Н.Олирно-

вым, Н. С. Елизаровьм, А. В. Влстровьм; с. 171-172.

4.Объективный контроль реиннервации пересаженных ьышц.Тезисы 111 Всесоюзного симпозиума по микрохирургии,1989,г.Саратов.В соавт.с А.А.Бого-вьм, A.M. Боровиковьм, Н. С. Елизаровым; с. 105-106.

5.Характеристика млшц стопы,пересаженных на кисть.Тезисы 111 Всесоюзного симпозиума по микрохирургии,1989,г.Саратов.В соавт.с А.Б.Саакя-нсм,А.М.Боровиковым;с.109-110.

6.Замещение наружного жсма прямой кишки у детей с использованием микрохирургической техники.Тезисы 111 Всесоюзного симпозиума по микрохирургии, 1989,г.Саратов.В соавт.с А.Н.Олирновым,К.Г.АСалматовьм,А.В.Шатровыми. С. Елизаровьм;с. 213-214.

7.Пластическая микрохирургия в лечении различных дефектов тканей у детей. Диссертация на соиск.уч.ст.канд.мед.наук,1991,Москва;184 С.

8.Реконструктивная микрохирургия нижних конечностей у детей.Тезисы 1-го симпозиума стран СНГ по реконструктивной миьрохирургии у детей,1992,Москва.В соавт.с Н.С.Епизаровьм;с.6-7.

9.Реконструктивная микрохирургия верхних конечностей у детей.Тезисы 1-го симпозиума стран СНГ по реконструктивной микрохирургии у детей,1992,Москва.В соавт.с Н.С.Елизаровым;с.25-26.

Ю.Зшектрсмиографическая оценка результатов тотальной фаллопластики кожно-1»ышечньм лоскутом. Тезисы У международного симпозиума по пластической и реконструктивной микрохирургии,1994,Москва.В соавт.с Р.Т.Адамянсм,А.С.Зе-ляниньм, А. В. Озровегиным, Н. О. Милановьм; с. 10-11.

11.Replacement of the lost sphincter system of the rectum by m.Tensor fasciae latae(TFL).J.Reconstr. microsurgery,1989,vol.5,number 4.В соавт.с A.N.Smirnov,K.G.flbalniasov,A.V.Bystrov,N.S.Elizarov;pp.380-382.

12.Electrophysiologic evaluation of a transplanted muscle.J.Reconstr.microsurgery,1989,vol.5,number 4.В соавт.с A. A. Bogov, A.M. Borovikov; p. 385.