Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Эпидемиология и диагностика опухолей головного мозга в Кабардино-Балкарии

/

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации

Государственный Санкт-Петербургский медицинский университет им. академика Павлова И. П.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА В КАБАРДИНО-БАЛКАРИИ

14.00.33 — социальная гигиена н организация здравоохранения

14.00.13 — нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

ШЕБЗУХОВА Лариса Музариновна

Санкт-Петербург 19 9 5

//

7 л

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации

Государственный Санкт-Петербургский медицинский университет им. академика Павлова И. П.

На правах рукописи

I

ШЕБЗУХОВА Лариса Музариновна

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ и ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА В КАБАРДИНО-БАЛКАРИИ

14.00.33 — социальная гигиена и организация здравоохранения

14.00.13 — нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 19 9 5

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. Поленова А. Л. и Кабардино-Балкарской республиканской клинической больнице.

Научные руководители: д.м.н., профессор Тиглиев Г. С. д.м.н., профессор Шапиро К. И.

Официальные оппоненты: засл. деят. науки РФ, д.м.н., профессор Миняев В. А. чл. корр. АМН РФ, профессор Скоромец А. А.

Ведущее учреждение — Государственная Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образова-вания Министерства здравоохранения и медицинской про-промышленности Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 27 сентября 1995 года

в.....часов на заседании специализированного совета

Д.074.037.02 по защитам диссертаций при Государственном Санкт-Петербургском университете им. академика Павлова И. П. (197089), Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8.

Автореферат разослан « ... » _|_1995 г,

Ученый секретарь специализированного

совета д.м.н., профессор Трезубов В. Н,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема опухолей головного мозга является одной из наиболее актуальных в современной нейрохирургии и привлекает к себе возрастающее внимание клиницистов в связи с ростом нейроонкологической заболеваемости в мире.

. Однако эпидемиологические аспекты этой проблемы изучены мало. В отечественной литературе представлены данные о заболеваемости взрослого и детского населения ОГМ в Эстонии (В. Э. Лукас, 1977), Перми (А. Н. Шаповал с соавт., 1970), Омске (Ю. Н. Савченко, 1972), Москве (В. И. Ферштудт, 1977), на Дальнем Востоке (В. И. Кустов с'соавт., 1990), которые получены по материалам прозектур и специализированных лечебных учреждений.

Большинство авторов анализировали состав только госпитализированных больных (В. А. Ботоногов, 1974; Р. И. Паймре с соавт., 1971 и др.), другие приводят секционные данные (Л. Р. Покк, 1974; К. А. Халназаров с с»оавт., 1974; А. Т. Герелис, 1972 и др.).

По эпидемиологии ОГМ имеется не много исследований, в которых при определении частоты ОГМ учитывался бы состав населения определенной территории; нет данных о заболеваемости по возрастным группам и полу, а также о частоте отдельных видов ОГМ.

Заболеваемость ОГМ населения КБР до настоящего времени не исследовалась. Никакие аспекты заболеваемости, смертности от ОГМ и организации медицинской - помощи этим больным в официальных статистических материалах не отражены.

Целью работы является разработка рекомендаций по улучшению диагностики опухолей головного мозга в КБР, совершенствованию специализированной медицинской помощи этим больным.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту ОГМ в КБР и ее динамику за период 1976—1992 г.г.

2. Выявить частоту и особенности распространения ОГМ в административных территориях республики, в различных возрастных и половых группах населения.

3. Установить заболеваемость населения КБР отдельными видами ОГМ.

4. Изучить распределение ОГМ по характеру и локализации.

5. Проанализировать смертность от ОГМ и ее динамику за 1976—1992 г.г.

6. Провести сравнительную оценку частоты основных клинических симптомов при опухолях различных гистобио-логических рядов, выяснить наиболее частые причины диагностических ошибок,и роль провоцирующих факторов в развитии ОГМ.

Данные настоящей работы охватывают взрослое и детское население всех десяти районов республики.

Научная новизна. Впервые в Российской Федерации на примере КБ республики изучена эпидемиология ОГМ с учетом возрастно-половых, социальных и клинических параметров; проведена экспертная оценка объема и качества диагно- ■ стикн этой патологии.

Результаты нашего исследования могут быть использованы как при разработке вопросов эпидемиологии ОГМ, так и в качестве сравнительных данных при изучении распространенности ОГМ среди населения отдельных регионов страны.

Практическая значимость. В нашей работе впервые в КБР исследовалась заболеваемость ОГМ за длительный промежуток времени (17 лет) в территориально-демографическом аспекте. Выявленные нами клинико-статистические особенности ОГМ могут быть использованы как при разработке вопросов эпидемиологии ОГМ, так и при планировании лечебно-диагностической помощи этой' категории больных.

Выводы исследования использованы при составлении служебного письма в МЗ КБР и республиканское патологоана-томическое бюро, оформлении заявки на приобретение диагностической аппаратуры и инструментария. Внесены предложения МЗ КБР по ранней комплексной диагностике ОГМ и совершенствованию специализированной помощи этим больным.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Особенности частоты и динамики опухолей головного мозга, связанные с возрастно-половой структурой и характером расселения жителей в КБР.

2. Госпитализация больных в специализированный стационар в поздней стадии развития заболевания и высокий

удельный вес неверифицированных опухолей мозга обусловлены неудовлетворительной организацией лечебно-диагностической помощи этим больным.

3. Комплекс мероприятии по улучшению лечебно-диагностической помощи больным с целью своевременного выявления опухолей головного мозга.

Внедрение результатов в практику.

В МЗ КБР направлено служебное письмо «Эпидемиология и диагностика опухолей головного мозга в Кабардино-Балкарии» (№ 455, 24 марта 1993 г.). Изданы МЗ КБР и разосланы во все лечебно-профилактические учреждения республики, методические рекомендации «Клинические проявления и ранняя диагностика опухолей головного мозга» (№ 458, 19 апреля 1993 г.). В республиканское патолого-анатомическое бюро направлено информационное письмо «Заболеваемость отдельными формами опухолей мозга в КБР. Смертность и летальность при опухолях мозга в КБР» (28 октября 1994 г.).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании научного Общества невропатологов, нейрохирургов и психиатров КБР (1993, 1994) н на научно-практической конференции врачей лечебно-профилактических учреждений КБР совместно с курсами нервных болезней и нейрохирургии Кабардино-Балкарского Госуниверситета (1994), на заседании проблемной комиссии по нейроонкологии РНХИ им. проф. А. Л. Полено.ва (1995).

По материалам диссертации опубликовано четыре научные работы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы (92 отечественных и 112 зарубежных источников), приложений. Текст изложен на 158 страницах машинописи, иллюстрирован 17 таблицами и 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследования по изучению заболеваемости населения республики ОГМ проводились по двум направлениям:

— медико-организационному, которое включало в себя изучение эпидемиологии ОГМ, анализ организации лечебно-профилактической помощи больным ОГМ;

— медико-клиническому, включающему клиническую симптоматологию.

Для определения общего количества больных ОГМ и умерших от ОГМ изучалась соответствующая медицинская документация за период с 1976 по 1992 годы.

Жители КБР получают нейрохирургическую помощь только в нейрохирургическом отделении РКБ, являющимся республиканским нейрохирургическим центром.

При анализе наблюдений использованы истории болезни только жителей КБР. Учитывались также больные, жители КБР, которые были направлены на лечение и обследование в центральные нейрохирургические клиники.

С целью выявления динамики заболеваемости и смертности населения республики от ОГМ сравнивались показатели за два периода исследования (первый — 1976—1984 г.г., второй — 1985—1992 г.г.)":

Статистическая 'обработка полученных данных проводилась с использованием l-теста Стыодента. Результаты считали достоверными при tj>2.

За весь период исследования зарегистрирован 571 случай заболевания ОГМ различной локализации -и гистологической структуры,.-втом числе у 29 диагноз был поставлен только на секции, а у 338— прижизненно, при обращаемости в лечебно-профилактические учреждения. Возраст последних колебался от двух до 73 лет. Взрослых больных было 298 человек (мужчин—179, женщин—114), детей в возрасте до 15 лет — 40 (мальчиков—24, девочек—16).

Больных с первичными опухолями мозга было 298 человек, с метастазами рака—40. У 279 больных ОГМ локализовались супратенториально, у 57—субтенториалыю. У 204 больных диагноз был верифицирован на операции, у 134 — подтвержден в результате клипико-рентгенологических исследований, у 11 — на секции. Гистологические исследования ОГМ проведены в 221 случаях. Опухоли головного мозга встречались во всех возрастных группах. Наибольшее количество'больных (171) были в возрасте от 21 до 50 лет, наименьшее (6)" — дети до 4 лет. Из общего числа больных городских жителей было 191 человек, сельских 103, тип поселения не уточнен у 44 человек.

Среди больных ОГМ 12% приходится на долю детей, 2,6%— на подростков, 83,9 % — на взрослых. При этом больные в возрасте 20—29 лет составили 8,3 %; в дальней-

шем доля лиц пожилого возраста нарастает, достигая, 31 %-для 50—59-летних.

Наибольший удельный вес заболеваний ОГМ приходится на возраст 50—59. лет (у мужчин — 29%, у женщин—35,3%). У мужчин по сравнению с женщинами выше удельный вес больных в возрасте 16—29 и старше 00 лет; у женщин в возрасте 30—39 лет и особенно в возрасте 50—59 лет.

Наиболее полное представление об эпидемиологии ОГМ дают показатели ее распространенности. Заболеваемость ОГМ составила в среднем 7,04 на 100000 населения в год, в том числе по данным обращаемости — 2,7%ооо. Значительное повышение этого показателя выявлено в возрасте 40—59 лет (14,0%0со), максимального уровня она достигла у лиц 50—59 лет (7,9°/оооо) как у мужчин (9,6%ооо), так и у женщин (6,2%ооо).

■ Заболеваемость ОГМ мужчин (3,4°/оооо) выше, чем женщин (2,0%ооо). У детей наибольшая частота ОГМ была в возрастных группах 5—9 лет (1,5 ±0,6) и 10—15 лет (1,8±0,9).

Частота ОГМ у мальчиков в средней и старшей возрастных группах была одинаковой (1,8—1,9 на 100000 населения), у девочек — преобладала в старшей возрастной группе (1,7%ооо).

В 1976—1984 г.г. заболеваемость ОГМ была -в среднем 1,6 на 100000 населения в год. За второй период исследования (1985—1992 г.г.) она возросла до 3,8°/оооо- Среди взрослых наблюдался рост заболеваемости во всех возрастных группах, особенно в 20—29, 40—49 и 60—69 лет. Частота ОГМ в возрасте 70 лет и старше, ранее не регистрируемая, составила 0,5 на 100000 населения.

У женщин начали диагностировать заболевания ОГМ в возрасте 60—69 лет, их. частота составила 2,4°/оооо-

За второй период заболеваемость детей увеличилась с 0,3 до 0,5%ооо: у мальчиков — на четверть, у девочек — вдвое.

Заболеваемость у детей повышалась во всех возрастных группах и преимущественно—в младшей возрастной группе.

Среднегодовая заболеваемость ОГМ за оба периода исследования у мальчиков 10—15 лет оставалась одинаковой— 1,9 на 100000 населения.

По нашему мнению, увеличение заболеваемости ОГМ в возрастных группах 40—49 и 50—59 лет происходило не параллельно с увеличением населения в этих возрастных

группах, а более интенсивно. Резкое снижение заболеваемости в возрасте от 60 лет и старше связано с уменьшением средней продолжительности жизни населения в этих возрастных группах, преимущественно среди женщин.

Увеличение заболеваемости ОГМ в значительной мере объясняется улучшением диагностики опухолей в старших возрастных группах, а также фактическим увеличением заболеваемости в молодом и среднем возрасте. Возможными причинами низкого показателя заболеваемости ОГМ населения КБР являются неполная прижизненная выявляемость ОГМ из-за недостаточной квалификации врачей амбулатор-но-поликлинического звена и отказа больных от рентгено-контрастных методов исследования, низкий удельный вес патологоанатомических вскрытий, позволяющих установить диагноз посмертно.

Исследование заболеваемости ОГМ у населения КБР с учетом административно-территориального деления республики, плотности и состава населения в каждом районе показало, что заболеваемость ОГМ у сельских жителей выше (3,3°/оооо), чем у городских (2,1%ооо) ■

Наибольший уровень заболеваемости ОГМ регистрировался в Прохладненском, Терском и Майском районах, где частота ОГМ составляла — 7,3; 6,3; и 5,1 на 100000 населения в год. Наименьшей была заболеваемость в Чегемском районе и городе Тырныаузе: 2,6±1,3 и 2,0±1,0 соответственно.

Среди городских жителей среднегодовая заболеваемость была наибольшей в г. Нальчике — 3,0 и г. Баксане (2,6), Тереке (2-,3) и Прохладном (2,3); наименьшей — г. Нартка-ле (1,3°/оооо).

Заболеваемость ОГМ сельского населения преобладала у жителей Прохладненского и Терского районов—5,0 и 4,0%ооо.

Наименьший уровень заболеваемости выявлен у сельских жителей Баксанского и Урванского районов (2,0—2,1°/оооо); в остальных районах ОГМ встречались с частотой от 2,6 до 3,7%ооо-

За 1976—1984 г.г. статистически достоверной разницы между заболеваемостью ОГМ среди городских (1,7%ооо) и сельских (1,6°/оооо) жителей не получено (t<2).

В 1985—1992 г.г. наблюдалось значительное увеличение частоты ОГМ у сельских жителей — до 5,0±2,2 на 100000 населения и несколько меньшее—у городских — 2,6±1,5%ооо.

Нами изучено влияние факторов окружающей среды и бытовых условий на частоту ОГМ. Различий в бытовых условиях между городом и селом не отмечено. Города Нальчик и Тырныауз, Прохладненский и Терский районы являются наиболее развитыми в промышленном отношении с повышенным уровнем загрязнения окружающей среды химическими канцерогенными веществами, чем частично объясняется повышенная заболеваемость ОГМ в этих территориях.

Анализ ОГМ по локализации процесса показал, что суп-ратенториальные опухоли были выявлены у 279 и субтенто-риальные — у 57 больных. У двух больных локализация опухоли достоверно не была установлена. Супратенториаль-ные опухоли имели различную локализацию: больших полушарий мозга — 164, желудочков — 6, гипофизарные.— 28, менингиомы—75, глиомы зрительных нервов — 2, прочие—4.

Опухоли менипгососудистого ряда зарегистрированы в 85 случаях, в 78 из них обнаруживались менингиомы, преимущественно копвекситальные (39).

Среди субтенториальных опухолей наиболее часто встречались опухоли мозжечка — 36 больных.

Метастатические опухоли мозга выявлены у 40 больных (взрослых —■ 38, детей—2). Первоисточником метастазов чаще были легкие и бронхи (14). У 21 больного из 40 первоисточник метастатических очагов был впервые распознан только в условиях нейрохирургического отделения.

Анализ заболеваемости населения отдельными видами ОГМ показал, что среди различных гистологических форм нейроэктодермальные опухоли занимали наибольший удельный вес и составляли 52,3 % в клинических наблюдениях,- За глиальными опухолями следовали мезенхимальные опухоли, из которых большую часть составляли менингиомы—23,1 %, сосудистые опухоли составили лишь 2,1 %. Метастатические опухоли составили 11,8 % среди всех ОГМ и по частоте занимали третье место. Удельный вес гипофизарных опухолей был 8,3 % и все остальные гистологические формы опухолей (бидермальные, первичные саркомы и прочие) были установлены значительно реже и составили от 0,3% до 1,2 % от всех, новообразований головного мозга.

Заболеваемость нейроэктодермальными опухолями была в среднем 1,39 на 100000 населения в год; частота менин-гиом, метастазов рака и опухолей гипофиза составила соответственно — 0,66; 0,33 и 0,20°/оооо.

Среди опухолей нейроэктодермального генеза глиобласто-ыы и астродитомы были выявлены почти с одинаковой частотой (0,33 и 0,31%ооо) ■

Другие гистологические формы нейроэктодермальных опухолей (полярная спонгиобластома, олигодендроглиома, олигоастроцитома, медуллобластома, эпендимома) составили от 0,02 до 0,09 случаев.

Сравнение данных за 1976—1984 г.г. и 1985—1992 г.г. выявило рост заболеваемости всеми видами опухолей и увеличение соотношения между дифференцированными и недифференцированными ОГМ в направлении недифференцированных опухолей.

За второй период исследования среднегодовая частота нейроэктодермальных опухолей увеличилась с 0,9 до 1,88 на 100000 населения, менингососудистых — с 0,36 до. 0,97, ги-пофизарных — с 0,05 до 0,36, метастазов рака—с 0,17 до

0,49°/owo.

В клинических наблюдениях выявлено увеличение в 1985—1992 г.г. частоты глиобластом с 0,15 до 0,51 на 100000 населения, астроцитом (с 0,17 до 0,45°/оооо), медул-лобластом (с 0,015 до 0,16%ооо) и эпендимом (с 0,015 до 0,05°/оооо) ■

В течение изучаемого периода отмечено снижение частоты спонгиобластомы и олигоастроцитомы. Заболеваемость населения сосудистыми опухолями за период с 1976 по 1992 г.г. составила 0,04 случая, бидермальными опухолями— 0,02 и первичной саркомой—0,01 случая на 100000 населения. Отмечено незначительное преобладание заболеваемости женщин только бидермальными опухолями (у мужчин—0,02 случаев на 100000 населения, у женщин — 0,03); случаи заболеваемости сосудистыми опухолями и первичной саркомой регистрировались лишь среди мужчин (0,12 и 0,02 соответственно).

Заболеваемость глиальными опухолями, менингиомой, метастазами рака и опухолями гипофиза у мужчин была выше, чем у женщин и составила 1,83; 0,73; 0,41 и 0,24 случаев на 100000 населения. Частота тех же гистологических типов ОГМ у женщин составила 0,95; 0,59; 0,24; 0,16 соответственно.

В связи с тем, что удельный вес гистологически верифицированных опухолей мозга зависит от удельного веса не-верифицированных ОГМ, низкие показатели заболеваемости отдельными формами ОГМ обусловлены:

и

1. Низким удельным весом вскрытий трупов умерших на дому и в стационарах разного профиля;,

2. Малым количеством гистологических исследований ОГМ, обнаруженных на аутопсии;

3. Высоким процентом больных с ОГМ, диагностированными клинически (40 % больных) и в результате паллиативной операции (4,4 % больных), после смерти которых не производились вскрытия и опухоль не исследовалась- гистологически.

Смертность от ОГМ составила в КБР 5,7±0,4 на 100000 населения.

Среди причин смертности населения удельный вес ОГМ был наибольшим в возрастной группе 50—59 лет (38,1 %). Среднегодовые показатели смертности были самые высокие в возрастных группах 50—59 и 60—69 лет — 17,8±2,5 и 17,7±5,2 на 100000 населения.

У детей смертность от ОГМ была наименьшей в младшей возрастной группе—0,5, а в средней и старшей выявлена с одинаковой частотой — 1,3 на 100000 жителей.

Смертность мужчин (6,9°/оооо) была выше, чем женщин— 4,5%ооо.

Наибольшая частота смертельных исходов у мужчин приходилась на возраст 50—59 лет — 23,5, у женщин — на 60—69 лет — 14,2. Смертность у мальчиков была выше в возрастной группе 10—15 лет (1,8), у девочек в 5—9 лет (1,6).

Смертность от первичных .опухолей мозга была 3,5±0,7, от метастазов рака — 2,2±0,5 на 100000 населения в год.

Статистически достоверной разницы между смертностью от ОГМ городских (5,9°/оооо) и сельских (5,5°/оооо) жителей не выявлено (1:<2).

По нашему мнению, высокая смертность от ОГМ объясняется:

1. Высоким удельным весом (40%) больных (134 человека), не подвергнувшихся хирургическому лечению. Из числа неоперированных больных в стационаре умерло 21 (16%) больной .и столько же выписаны в тяжелом состоянии с нарушениями сознания и витальных функций;

2. Значительным удельным весом клинически неверифи-цированных ОГМ в 44 случаях (11 %) опухоль мозга верифицирована на аутопсии, преимущественно у лиц в возрасте старше 60 лет;

3. Большим удельным весом смертности от метастазов рака в пожилом возрасте — 7,3±2,0 и 8,9±4,3на 100000 жителей в возрасте 50—59 и 60,—69 лет соответственно;

4. Высокой послеоперационной летальностью — 18,6%.

ОГМ были верифицированы на секции лишь у 44 больных. Из них только у 13 была указана гистологическая форма опухоли (менингиома — 5, аденома гипофиза — 4, гли-областома — 3,-медуллобластома — 1), у 23 не были указаны расположение и гистологическое строение опухоли мозга. В 321 свидетельствах о смерти фигурирует диагноз — опухоль головного мозга. Однако из-за недостаточного оформления документации выяснить обоснованность указанного в свидетельстве о смерти диагноза ОГМ оказалось невозможным.

Из числа оперированных умерли 38 больных (18,6%), из них 29 — в стационаре. Из числа неоперированных больных 21 (15,7 %) больной умерли в стационаре.

Для организации медицинской и специализированной помощи больным ОГМ необходимо учитывать ряд факторов. Одним из них является длительность заболевания, так как она создает резерв времени для выявления патологии и начала лечебных мероприятий.

Давность клинических проявлений у изученных больных варьировалась в широких пределах — от четырех дней до 20 лет, обнаруживая при этом определенную зависимость от степени катаплазии опухоли. Давность проявления заболевания у госпитализированных была менее месяца у 51, до полугода — у 105 и до года — у 43 больных. У 139 больных длительность заболевания превышала один год. Более быстрое развитие заболевания обнаружено при глиомах, метастазах рака и прочих опухолях: продолжительность заболевания при глиомах не превышала одного года у 119 больных из 177, при метастазах рака —у 35 из 40 больных, при прочих опухолях—у пяти больных из восьми. В то же время этот показатель оказался значительно больше при опухолях менингососудистого ряда и гипофизарных опухолях: в 59 наблюдениях из 85 при оболочечно-сосудистых опухолях и в 15 из 28 наблюдений при гипофизарных опухолях длительность заболевания превышала один год, в том числе в 26 наблюдениях при оболочечно-сосудистых опухолях этот показатель превышал три года. Возникновению начальных симптомов во многом способствует срыв компенсаторных механизмов, который наступает в результате действия прово-

Пирующих факторов. Провоцирующий фактор выявлен у 112 больных: черепно-мозговая травма — у 53, инфекционные заболевания — 24, пснхотравма — 9, переутомление — 1,' грязелечение — 2, беременность — 5, рентгеновское облучение головы по поводу стригущего лишая — 12, лучевая терапия по поводу саркомы нижней челюсти—1, лучевая терапия по поводу рака кожи лица — 2, радиационное облучение—3. При опухолях нейроэктодермалыюго ряда самыми частыми провоцирующими факторами являлись травма головы и простудные заболевания; при менингососудистых опухолях—травма головы и рентгеновское облучение. Согласно анамнезу, 12 больных в детском возрасте подвергались рентгеновскому облучению по поводу грибкового заболевания, из них у 11 больных верифицированы внутричерепные ме-нингиомы и у одного—мультиформная глнобластома теменной доли, возникшая через 40 лет после рентгеновского облучения головы.

С точки зрения своевременности оказания медицинской помощи больным ОГМ важное значение имеет нсйроонколо-гическая настороженность врачей различных специальностей.. Материалы исследования позволили установить, что подавляющее большинство больных ОГМ до обращения к нейрохирургу длительное время лечились по поводу различных заболеваний в стационарах или амбулаторных учреждениях. Неправильная трактовка ранних симптомов ОГМ, несвоевременное обследование больных дополнительными методами, анализ анамнестических сведений без учета про-гредиентного течения заболевания и неэффективности проводимого лечения обусловили ошибки в постановке диагнозов и тактике ведения больных.

Длительное время лечились от соматических заболеваний в отделениях терапевтического профиля 76 больных, в неврологическом — 53, эндокринологическом — 8, глазном—7, ЛОР-отделении — 2, находились на диспансерном учете в РПНД 11 больных.

Только 125 больных из 338 госпитализированы в нейрохирургическое отделение с диагнозом ОГМ, 197 — с другими диагнозами, 16 больных — без диагноза.

Из 125 больных 94 были направлены с диагнозом ОГМ без указания локализации опухоли, 23 — с неуточненным топическим- диагнозом и восемь—с указанием топического диагноза. Метастатический характер опухоли был указан лишь у двух больных из 40.

Анализ динамики заболевания показал, что в качестве начального симптома гораздо чаще встречается головная боль — 50,6% и эпилептические припадки — 15,7%. Нарушения психики, высших корковых функций, чувствительности, статики и координации, нарастающая слабость в конечностях, снижение остроты зрения, изолированная рвота, обманы чувств среди первых признаков заболевания отмечены значительно реже. Как присоединившиеся симптомы они встречались при опухолях всех гистологических типов.

Диагностика ОГМ осуществляется главным образом в поздние сроки заболевания.

К моменту госпитализации в специализированный стационар в клинической картине ОГМ доминируют общемозговые симптомы (застойные диски зрительных нервов — 53,8%, гипертензионная головная боль — 42,9'%, транзитор-пые амблиопии — 8,9%, нарушение сознания — 8,3 %, гипер-тензионные изменения турецкого седла — 22,2 %) и отда-лсчшые симптомы очагового поражения головного мозга.

Анализ начальных симптомов заболевания, динамики и последовательности развития отдельных признаков с учетом структуры и степени выраженности гипертензионного синдрома установил преимущественную подчиненность неврологических проявлений ОГМ негистоструктуре опухоли, а фазе клинического развития заболевания.

В клиническом течении глиальных опухолей мозга головные боли выявлены у 81,4 % больных, из них у 55,3 % — ги-пертензионные головные боли.

При мешшго-сосудистых опухолях головные боли наблюдались у 64,7 % больных, причем оболочечные головные боли (41,2 %) встречались почти в два раза чаще, чем гипер-тензионные. Головные боли при метастазах рака обнаружены у 82,5 % больных, из них у 42,5 % больных головные боли имели гипертензнонный характер и у 40 % — диффузный.

В клиническом течении гигантских аденом гипофиза головные боли наблюдались у 57,1 % больных. Гипертензион-ные (25 %) и оболочечные (25%) головные боли встречались одинаково часто, а в 7,1 % — периодически. При прочих опухолях мозга головные боли чаще отмечены в. составе гипертензионного приступа (37,5%). При сравнительной оценке изменений глазного дна установлено, что застойные диски зрительных нервов при нейроэктодермальных (63,8%) опухолях выявлены почти в 1,5 раза чаще, чем при опухолях оболочечно-сосудистого ряда (44,7 %). При менингососуди-

стых опухолях чаще обнаружены выраженные застойные диски (27 %), а при глиомах—выше удельный вес начальных застойных дисков (34,4 %).

Б группе больных с метастазами рака исследования глазного дна установили застойные диски у 60 % больных с примерно одинаковым удельным весом начальных (27,5%) и выраженных (25 %) застойных дисков зрительных нервов. При исследовании глазного дна у больных с гипофизарными и прочими опухолями застойные диски наблюдались у 19,4% больных; у больных с гипофизарными опухолями мозга вторичная атрофия зрительных нервов обнаружена в 7,1 % наблюдений.

Различные виды оперативных вмешательств произведены 204 больным, в том числе радикальное удаление опухоли — 122. Применение лучевой и химиотерапии в комбинированном лечении глиальных опухолей мозга способствует значительному улучшению результатов хирургического лечения и медико-социальной реабилитации больных.

В наших наблюдениях больным с глиальными опухолями головного мозга в послеоперационном периоде не проводили лучевую и химиотерапию. Только у трех больных лучевая терапия использовалась как единственное дополнение хирургического лечения. Один кооперированный больной с аденомой гипофиза принимал курс рентгенотерапии.

Продолженный рост опухоли имел место в 42 наблюдениях. Он выявлен через два месяца — полгода у 15 больных, через девять месяцев — у одного, через один-три года— у 10, через четыре-пять лет—:у трех, через шесть-десять лет—у пяти, через 11 — 12 лет — по одному больному, в шести наблюдениях не указано.

Больные с ОГМ нуждаются в обязательной диспансеризации, включающей постановку на учет, динамическое наблюдение, проведение периодического рентгенологического, неврологического, нейроофтальмологического контроля, своевременное профилактическое лечение с использованием хи-миотерапевтических препаратов.'

В КБР диспансерное наблюдение над больными ОГМ после выписки из стационара, как правило; не проводилось.

Диагностика ОГМ требует применения комплекса различных методов исследования:" как традиционных клинических, так и новейших инструментальных. В наших условиях в качестве метода выбора контрастного исследования использовалась каротидная ангиография: у 292 больных при-

менено рентгеноконтрастное исследование, из. них у 232 — каротидная ангиография.

С 1992 года на базе РКБ развернут кабинет рентген-компьютерной томографии, но в настоящее время сюда направляются только больные стационара.

По нашему мнению, поздняя и низкая выявляемость ОГМ обусловлены как недостатками самого диагностического процесса, так и отсутствием алгоритмов, дающих возможность улучшить диагностику ОГМ на догоспитальном этапе.

Учитывая сказанное, следует обеспечить повсеместное приближение нейрохирургической помощи к населению республики для улучшения возможностей раннего выявления и оперативного лечения больных ОГМ.

Действующая в настоящее время система учета заболеваемости не способствует выявлению больных ОГМ.

Формы отчетности, установленные Центральным статистическим управлением для нейрохирургического и неврологического стационаров, не отражают нейроонкологическую заболеваемость в республике, поскольку первичные опухоли головного мозга как нозологическая форма, попадают в раздел «Прочие новообразования». О заболеваемости ОГМ населения отдельных районов республики можно в определенной степени судить по структуре госпитализированных в неврологические отделения районных больниц. Однако при составлении отчетов отделения придерживаются различных схем, что значительно затрудняет обобщение данных и проведение анализа заболеваемости населеш/я ОГМ.

В К.БР недостаточно внимания уделяется решению вопросов, связанных с организацией нейрохирургической службы.

Обеспеченность неврологическими и нейрохирургическими койками является не единственным показателем состояния нейрохирургической помощи при опухолях Ц.Н.С.

Важное значение имеет наличие специалистов, компетентных в диагностике ОГМ и оснащенность диагностической аппаратурой поликлиник и специализированных стационаров.

В работе нейрохирургической службы существенное значение принадлежит поликлиническому звену в осуществлении диспансерного учета и динамического наблюдения за больными после их выписки из стационара и за больными с неясным диагнозом.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость населения КБР опухолями, головного мозга составляет в среднем 7,04 на 100000 населения, в том числе по обращаемости — 2,7°/00оо. Обращаемость в динамике увеличилась с 1,6%ооо (в 1976—1984 г.г.) до 3,8°/00(ю (в 1985—1992 г.г.). Среднегодовая заболеваемость ОГМ у мужчин (3,4%ооо) выше, чем у женщин (2,0%ооо), У взрослых (2,3°/оосо) выше, чем у детей (0,4%ооо). Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечен в возрастных группах 50—59 (7,9) и 40—49 (6,1) лет.

Заболеваемость ОГМ сельских жителей (3,3 на 100000 населения) выше, чем городских (2,1%ооо). Она выросла с 1,6%ооо до 5,0°/оооо, а у городских жителей с 1,7 до 2,6 на 100000 населения.

2.-Смертность от ОГМ составила в КБР 5,7%0оо. Статистически достоверной разницы между смертностью от ОГМ среди городских и сельских жителей не выявлено.

Наблюдается тенденция к повышению удельного вссл смертности от ОГМ среди всех причин смерти населения КБР.

Смертность мужчин (6,9 на 1D0000 населения) выше, чем женщин (4,5%ооо), особенно в возрастных группах 50—59 (17,8°/оосс) и 60—69 (17,7 на 100000 населения в год) лет. Смертность от первичных опухолей мозга выше в возрасте 50—59 лет (10,5), от метастазов рака — в возрасте 60—69 лет (8,9).

3. Изучение гистогенеза ОГМ в КБР обнаружило высокий удельный вес невернфицированных ОГМ н низкие показатели частоты отдельных гистологических форм ОГМ в клинических наблюдениях.

Проведение анализа аутопсийного материала и установление частоты гистологических форм ОГМ при патологоана-томических исследованиях не представилось возможным из-за малого процента вскрытий и гистологических исследований ОГМ, обнаруженных на аутопсии.

Заболеваемость нейроэктодермальными опухолями составила — 1,39 на 100000 населения, менингномами — 0,66, метастазами рака — 0,33 и гипофизарными опухолями — 0,20 случаев на 10000Ö населения. За второй период исследования соотношение между дифференцированными и недифференцированными опухолями увеличилось в направлении недифференцированных опухолей.

4. Диагностика ОГМ осуществлялась главным образом в поздние сроки заболевания. В клинической картине ОГМ доминировали общемозговые симптомы (застойные диски зрительных нервов — 53,8%, гипертензионная головная-боль — 42,9%, нарушение сознания — 8,3%, транзиторные амблиопии — 8,9 %, гипертензионные изменения турецкого седла,— 22,2%) и отдаленные симптомы очагового поражения головного мозга.

Анализ анамнеза и начальных симптомов заболевания, динамики и последовательности развития отдельных признаков с учетом структуры и степени выраженности гипертен-зионного синдрома установил преимущественную подчиненность неврологических проявлений ОГМ фазе клинического развития заболевания, а не гистоструктуре опухоли.

5. Существующая в настоящее время система организации нейрохирургической службы и система учета заболеваемости ОГМ не способствует раннему выявлению указанной патологии, значительно затрудняет сбор данных и проведение анализа заболеваемости ОГМ населения республики.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Для проведения мероприятий по ранней комплексной диагностике ОГМ, улучшению результатов хирургического лечения и своевременному выявлению рецидива ОГМ целесообразно:

1. Организация нейрохирургических консультативных кабинетов в составе городских и районных поликлиник с целью:

а) приближения нейрохирургической помощи к населению районов республики;

б) ранней диагностики ОГМ в амбулаторных условиях на основании комплексного обследования больных и направление в нейрохирургическое отделение РКБ для стационарного обследования и хирургического лечения больных с подозрением на ОГМ;

в) диспансерного учета и активного наблюдения за больными после выписки их из стационара, изучение катамнеза нейроонкологических больных и своевременного выявления рецидива ОГМ, тщательного ведения и сохранения медицинской документации, наблюдение за больными с неясным диагнозом.

2. Широкое использование КТ на 'догоспитальном этапе при подозрении на наличие ОГМ у больных.

3. Проведение профилактических осмотров на догоспитальном этапе с помощью диагностического алгоритма.

4. Повышение уровня знаний врачей всех специальностей, принимающих участие в диагностике и лечении ОГМ, путем проведения семинаров, обучения на рабочих местах в клиниках и на циклах ГИДУВах.

5. Увеличение количества патологоанатомических вскрытий трупов умерших в стационаре и на дому преимущественно среднего и пожилого возрастов.

6. Верификация ОГМ на аутопсии и гистологическое исследование опухоли у лиц, при жизни которых ОГМ была диагностирована клинически или в результате паллиативной операции.

7. Обязательное гистологическое исследование всех ОГМ, обнаруженных при патологоанатомическом исследовании и в клинических наблюдениях при рецидиве опухоли.

8. Применение методов лучевой и химиотерапии в послеоперационном периоде.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Шебзухова Л. М. Эпидемиология и диагностика опухолей головного мозга в Кабардино-Балкарии. // Информационное письмо. — Нальчик, 1993. — 3 с.

2. Шебзухова Л. М. Клинические проявления и ранняя диагностика опухолей головного мозга: Методические рекомендации. — Нальчик, 1993.—13 с.

3 Шебзухова Л. М. О заболеваемости опухолями головного мозга в Кабардино-Балкарии. // Сборник научных работ по невропатологии и нейрохирургии. — Ростов-на-Дону, 1994. —с. 9—12.

4. Шебзухова Л. М. Заболеваемость отдельными формами опухолей мозга в Кабардино-Балкарии. Смертность и летальность при опухолях мозга в Кабардино-Балкарии. //Информационное письмо. — Нальчик, 1994. — 5 с.

Приняты к печати в труды РНИХ им. проф. А. Л. Поленова. Хирургия экстрацеребральных опухолей: 4

1. Распространенность опухолей головного мозга в Кабардино-Балкарии. (4 с:).

2. Заболеваемость отдельными формами опухолей головного мозга в Кабардино-Балкарии. (3 е.).

3. Смертность и летальность при опухолях головного мозга в Кабардино-Балкарии. (4 е.).

4. К диагностике опухолей головного мозга в Кабардино-Балкарии. (5 е.).

В РНХИ им. проф. А. Л. Поленова // Информационное письмо.—Эпидемиология и диагностика опухолей головного мозга в Кабардино-Балкарии. (1,5 е.).

Заказ № 15 от 14.06.95 г. Объем 1,5 печ. лист. Тираж 100 экз.