Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Эпидемиологические и методологические подходы к разработке системы медицинской реабилитации сурдологических больных на региональном уровне (на примере Центрального федерального округа России)

На правах рукописи

ОТВАГИН Игорь Викторович

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К РАЗРАБОТКЕ СИСТЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ СУРДОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ (НА ПРИМЕРЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО ОКРУГА РОССИИ)

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Смоленск - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» и ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Янов Юрий Константинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ревской Юрий Константинович доктор медицинских наук, профессор Накатис Яков Александрович доктор медицинских наук, профессор Поляков Игорь Васильевич

Ведущая организация:

Московский Научно-практический Центр оториноларингологии Департамента Здравоохранения Москвы

Защита состоится « С-Сч^^Сл-^ 2005 г. в /У часов на заседании диссертационного совета Д.208.091.01 при Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи МЗ и СР РФ (198013,Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи МЗ и СР РФ.

Автореферат разослан 2005 г.

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

старший научный сотрудник Дроздова М.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Заболевания органа слуха, приводящие к развитию тугоухости и глухоты, относятся к социально значимым болезням, так как дефекты слуха, возникающие, прежде всего, в детском возрасте, оказывают существенное влияние на формирование второй сигнальной системы. Значительное нарушение слуха препятствует формированию интеллекта, что приводит к социальной дезадаптации человека и последующей его инвалидности. Значимость вышеуказанной проблемы обусловлена тем, что в настоящее время в нашей стране более чем у 6,0% населения имеются выраженные нарушения слуха и 2,0% имеют социально неадекватный слух. Считается, что в Российской Федерации число больных с различными формами нарушения слуха превышает 12 миллионов, а более 3 миллионов из них нуждается в слухопротезировании.

В тоже время отмечается, что распространенность тугоухости и глухоты в различных географических зонах неодинакова и находится в прямой зависимости от возраста, пола, условий труда, быта и степени урбанизации региона. В доступной литературе нет работ, в которых отражены результаты комплексных многоплановых исследований проблемы нарушений слуха, эпидемиологии в современных демографических условиях, аргументированных данных о роли конкретных этиологических факторов и непосредственного влияния на формирование частоты, структуры патологии органов слуха.

В условиях дефицита бюджетных средств, выделяемых для лечения больных сурдологического профиля, только точное знание количества больных, их распределения по полу, возрасту, месту проживания и других условий социальной обстановки, может гарантировать каждому пациенту получение необходимой медицинской, социальной помощи в рамках гарантированного государством стандарта. Следовательно, нужна система персонифицированного учета, с помощью которой возможно планирование и объективизация пред-

стоящих расходов страховых денежных средств, как на профилактику, лечение больных с тугоухостью и глухотой, их реабилитацию.

Таким образом, увеличение числа лиц с социально неадекватным слухом, является следствием не только биологических и медицинских причин, этому также способствует длительно существующий социальный стресс у значительной части населения, связанный с дефицитом материальных средств, необходимых для поддержания достойного уровня жизни. Усугубляется ситуация отсутствием эффективной профилактики заболеваний уха, системы специфической сурдологической помощи, медико-социальной защиты пациентов. Все это требует пристального внимания органов государственного управления, в первую очередь здравоохранения, социального обеспечения, это диктует необходимость выполнения эпидемиологического исследования всевозможных аспектов проблемы нарушения слуха у пациентов разного возраста, и определяет актуальность выбранной темы.

Актуальность темы подчеркивается, современных условиях изучением распространенности и причин заболеваний ведущих к тугоухости и глухоте, что позволяет осуществить оптимизацию системы организации сурдологиче-ской помощи, её адаптацию к условиям страховой медицины, без отрыва от адекватной медико-социальной реабилитации пациентов, следовательно, с наименьшими потерями для общества, что имеет большое практическое значение.

Целью исследования

Является создание унифицированной системы медицинской реабилитации больных, страдающих различными формами тугоухости и глухоты в Центральном Федеральном округе (ЦФО) Российской Федерации.

Задачи исследования

1. Дать оценку демографической ситуации последнего десятилетия сложившейся в регионах ЦФО Российской Федерации.

4

2. Установить эпидемиологические особенности тугоухости и глухоты в различных возрастных группах населения регионов ЦФО Российской Федерации.

3. Определить ведущие этиопатогенетические факторы и влияние сопутствующей соматической патологии на развитие тугоухости и глухоты.

4. Разработать региональный сурдологический регистр для создания единой системы медико-социальной реабилитации пациентов страдающих различными формами тугоухости и глухоты.

5. Предложить перспективные направления по созданию сурдологической помощи населения ЦФО.

Научная новизна исследования

Впервые в России проведено эпидемиологическое исследование тугоухости и глухоты среди населения Центрального Федерального округа. Представлен углубленный анализ основных показателей распространенности тугоухости и глухоты в период коренного переустройства общества.

Впервые в России исследованы особенности эпидемиологии слуховых расстройств в трёх областях Центрального Федерального округа. Получены объективные статистические данные о значимости факторов риска в возникновении слуховых расстройств.

Впервые для решения задач медицинской реабилитации сурдологических больных обоснован состав обеспечения информационной системы включающей в себя сурдологический регистр, его структурные характеристики, системы сбора первичной информации, учета и отчетности.

Впервые разработана методология построения регионального сурдологического регистра, обеспечивающего органы управления, элементы системы здравоохранения и социальной сферы информации, необходимой для принятия решений. Разработана технология организации работ по сбору данных и заполнению первичных документов по организационно-штатной структуре сурдологического регистра.

Научно-обоснованы подходы к оптимизации сурдологической помощи населению с использованием новой информационной технологии -сурдологического регистра, включающей в себя медико-социальные мероприятия, систему слухопротезирования, диспансеризацию, периодические осмотры, реабилитацию и санаторно-курортное лечение.

Впервые изучено современное содержание сурдологической помощи в федеральном округе, разработаны научные и практические аспекты ее совершенствования с использованием информационно-аналитического подхода.

Практическая значимость работы

Проведенный анализ позволяет, на основе новых методологических подходов в комплексном медико-социальном изучении распространенности тугоухости и глухоты среди населения, оценить ее основные тенденции и прогнозировать развитие их с учетом особенностей современного демографического периода переживаемого Россией.

Представлены объективные закономерности влияния факторов риска на возникновение и распространение тугоухости и глухоты среди населения различных возрастно-половых групп, с учетом конкретных медико-социальных и некоторых других характеристик.

Практический интерес для разработки перспектив совершенствования сурдологическиой помощи имеет анализ результатов изучения возрастно-половых, профессиональных, пространственных особенностей формирования контингентов тугоухих и слабослышащих.

Разработана и внедрена в практику деятельности органов управления и учреждений здравоохранения федерального, регионального уровней, разработана и использована в практической работе сурдологического регистра с целью улучшения оказания сурдологической помощи населению в современных условиях.

Основные положения, выносимые на з ащиту

1. Корреляция заболеваний органа слуха сопровождающихся тугоухостью и глухотой, с комплексом демографических, социально-гигиенических, наследственных факторов и доступностью специализированной помощи населению ЦФО России.

2. Нарастание динамики показателей распространенности тугоухости и глухоты у жителей ЦФО в условиях сложившейся демографической и социальной ситуации.

3. Основной концептуально-информационной базой для оказания полноценной

медико-социальной помощи и реабилитации пациентов страдающих тугоухостью и глухотой является Региональный Сурдологический Регистр.

Внедрение результатов в практику

По результатам исследования разработаны и внедрены методические рекомендации для врачей отоларингологов и сурдологов. Материалы исследования используются в работе оториноларингологов и органов здравоохранения Брянской, Калужской и Смоленской областей, а также в учебном процессе на кафедре оториноларингологии ГОУ ВПО Смоленской Государственной медицинской академии. Материалы диссертации использовались в формировании учебных программ и профессиональной подготовке кадров сур дологических центров и кабинетов.

Апробация работы

Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на заседании Смоленского областного научного общества оториноларингологов (2000, 2001, 2002, 2003), Брянского областного научного общества оториноларингологов (2002, 2003), Калужского областного научного общества оториноларингологов (2002, 2003), на совместном заседании кафедр оториноларингологии, общественного здоровья и здравоохранения (2004), на Российской конференции оториноларингологов (Москва, 2003), на VIII Российском национальном конгрессе "Человек и его здоровье" (Санкт-Петербург, 2003),

на всероссийской конференции "Доказательная медицина в оториноларингологии" (г. Кисловодск, 2004).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ: статей -14, из них в центральной печати - 8, в местной - 6; тезисов конференций - 5.

Личный вклад автора

Автором осуществлялись планирование исследования, сбор и обработка фактического материала, статистический анализ данных, контент-анализ официальных документов; определялась структура прототипа автоматизированного информационного сурдологического регистра; разрабатывались предложения по совершенствованию медико-социальной реабилитации больных с нарушением слуха и глухотой. Автор выражает глубокую благодарность за помощь при проведении исследования сотрудникам кафедры оториноларингологии Смоленской государственной медицинской академии, Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи, лечебно-профилактических учреждений Смоленской, Калужской, Брянской областей. На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации, и они отражены в приведенных ниже публикациях. Доля участия автора в обработке накопленных данных около 80%, а в обобщении и анализе материала исследования -100%.

Объём и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 305 страницах машинописного текста. Состоит из ведения, обзора литературы, шести глав собственных исследований с обсуждением полученных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 325 источников, в том числе 261 отечественных и 64 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 46 таблицами и 13 рисунками. Диссертация выполнена в плановом порядке в соответствии с планом научных работ Санкт - Петербургского научно -исследовательского института уха, горла, носа и речи.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач в течение 2000-2002 гг. спланировано и проведено эпидемиологическое исследование тугоухости и глухоты у населения Центрального Федерального округа России (Рисунок 1).

Рисунок 1. Методология и методика проведения исследования

Материалами исследования являлись собранные по специально разработанной программе медико-статистические данные о состоянии здоровья, деятельности и. ресурсах органов управления, учреждений здравоохранения, оказывающих оториноларингологическую помощь, расположенных на территории трех областей (Брянская, Калужская, Смоленская) Центрального Федерального округа. В ходе исследования были изучены распространенность хронических заболеваний верхних дыхательных путей и органа слуха, эпидемиология тугоухости и глухоты, нозологические формы, инициирующие социально значимые нарушения слуха.

Согласно полученным данным в процессе проведения исследования на территории трех областей Центрального Федерального округа проживает 3567526 человек, причем 20492 из них страдают тугоухостью разной степени выраженности и глухотой.

Численность больных тугоухостью и глухотой сформировалась по областям ЦФО естественным и непредсказуемым путем, а достаточно большое число наблюдений привело к сопоставимости групп.

Исследование состояло из четырех этапов. На первом этапе проводилось изучение первичной и общей заболеваемости у населения органов слуха по данным обращаемости в амбулаторно-поликлинические или любые другие медицинские учреждения обследуемого региона. Для этого были выбраны областные больницы трех областей Центрального региона России: Брянской, Калужской и Смоленской. Составлен первичный документ, в который выносились данные из статистических талонов в виде заключительного диагноза, пола, возраста, первичности обращаемости. Осуществлен расчет показателей первичной и общей заболеваемости населения болезнями органа слуха, в том числе среди детей, подростков, лиц трудоспособного и пенсионного возраста. Проведен анализ структуры заболеваемости по полу и возрасту. Оценка полноты и качества статистического учета заболеваний органа слуха на протяжении трех лет (2000 - 2002 гг.) проводилась путем экспертизы качества заполнения 1514 медицинских карт амбулаторного наблюдения.

10

Второй этап исследования посвящен изучению клинико-статистических данных, характеризующих пациентов с нарушениями слуха, обратившихся в областные сурдологические центры. Количество пациентов с нарушениями слуха колеблется от 5648 до 6963 в зависимости от области проживания. За последний календарный год исследования в областные сур-дологические центры трех областей ЦФО обратилось 19202 больных обоего пола. С целью наиболее полного учета лиц страдающих глухотой и тугоухостью, произведена персонифицированная сверка контингента пациентов посетивших областные сурдологические центры. А так же граждан, состоящих на учете во Всероссийском обществе глухих, так как не все из них обращаются в областные сурдологические центры регулярно, а с течением времени как бы "теряются" и, соответственно, снимаются с учета. Для получения более полной информации, последующего анализа была разработана специальная первичная карта больного с нарушением слуха.

На третьем этапе произведено исследование частоты причин тугоухости с учетом мнения самих пациентов. Одновременно исследовались социально-гигиенические условия труда и быта пациентов. Наиболее приемлемым путем получения необходимых сведений о каждом конкретном больном являлось анкетирование, проводившееся во время врачебного приема. В разработанной для этих целей анкете, была предусмотрена, прежде всего, демографическая характеристика пациента: пол, возраст, семейное положение, социальный статус, профессия, место работы, условия труда (наличие вредных факторов и стаж работы в этих условиях); жилищные условия (наличие собственного жилья и его тип), вредные привычки (склонность к употреблению алкоголя, курение). Также включены разделы: наличие хронических заболеваний, частота обострения, перенесенные черепно-мозговых травмах, сведения о наличии наследственной тугоухости, оценка качества жизни пациентов, данные отоскопии и аудиометрического обследования.

Четвертый этап работы направлен на исследование организации службы оториноларингологической и сурдологической помощи населению в ус-

ловиях страховой медицины. Изучены возможности необходимого реформирования существующей в настоящее время структурно-организационной модели сурдологической помощи. Адаптация ее к работе в условиях страховой медицины без ущерба для самой службы, без снижения качества и объема помощи оказываемой больным тугоухостью и глухотой.

В настоящем исследовании для решения поставленных научных задач использовались следующие методы сбора, обработки и анализа данных о нарушениях слуха среди населения ЦФО: эпидемиологический, типологической группировки, экспертный, расчета относительных, средних величин и их ошибок, оценки достоверности показателей, расчета параметров динамического ряда, оценки связи и прогнозирования. Аналитическая работа осуществлялась с помощью персонального компьютера и пакетов прикладных программ: обработки электронных таблиц (Microsoft Excel), анализа данных (Statistica for Windows. Версия 5.1). Описание пакетов программ и алгоритмы даны в ряде изданий (В.Я. Гельман 2001; В.П. Боровиков, И.П. Боровиков, 1997). Методика статистической обработки данных, без использования компьютера, изложена в руководствах, учебниках и пособиях А.М. Меркова, Л.Е. Полякова (1974), В.М. Зайцева, В.Г. Лифляндского, В.И. Маринкина (2003), ВА. Медика, Б.Б. Фишмана, М.С. Токмачева (2001), А.М. Вихерта, А.В. Чаклина (1990) и др.

Результаты исследования и их обсуждение Анализ данных характеризующих состояние проблемы, позволил систематизировать имеющиеся результаты проведенных ранее исследований о эпидемиологии нарушений слуха и глухоты среди населения разных стран, в том числе Российской Федерации. Этиологические и патогенетические факторы, оказывающие влияние на возникновение и распространенность заболеваний органа слуха, обоснована необходимость комплексного подхода к медико-социальной реабилитации больных с нарушением слуха в различных возрастных группах, обобщины данные о пространственных особенностях сурдологической заболеваемости.

В результате проведенного исследования изучена медико-демографическая ситуация, сложившаяся в каждой отдельной области и в регионе в целом, под влиянием известных событий происходящих в стране на протяжении последних 10-12 лет. Оказалось, что самая населенная в регионе Брянская область (п = 1410331) превышает по численности населения Смоленскую область (п = 1098279) на 22 процента и Калужскую (п = 1058916)-25 процентов.

Однако, учитывая, что наименьшее число резидентов отмечено в Калужской области (п = 1058916), имеющей меньшую из трех исследуемых областей территорию (8 = 29900 км2), плотность населения в отдельных областях и в целом по региону оказалась достаточно равномерной.

Обращает на себя внимание при рассмотрении демографической ситуации в отдельных областях и по региону в целом, низкая численность резидентов в возрастной группе от 0 до 14 лет (15,1 процента по региону), т е. детского населения.

Известно, что для обеспечения простого воспроизводства населения численность детского населения должна быть не менее 23,0 процентов.

Такого рода возрастную структуру населения невозможно отнести даже к стационарной, которая обеспечивает неизменный уровень прироста населения.

Низкая численность населения в возрастной группе "15 - 19 лет" (4,3 процента по региону) связана с высоким уровнем миграции лиц данной возрастной группы (призыв армию, отъезд к местам учебы и поиск более перспективных мест работы за пределами региона).

Так, в наиболее близко расположенной к Москве Калужской области, численность лиц данного возраста вследствие миграции, главным образом в столицу, составляет 2,4 процента от общей численности населения области.

Возможно, этими причинами объясняется факт преобладания численности женского населения в этой возрастной группе, хотя в условиях стабильной социальной ситуации преобладание численности лиц мужского пола со-

13

храняется почти до 35-ти летнего возраста, несмотря на более высокую смертность среди мужской части населения.

В тоже время, на долю лиц старших возрастных групп, т.е. "60 лет и старше", приходится 20,0 процентов всего населения региона. Такое превышение числа лиц старших возрастных групп над численностью детского населения типично для регрессивного типа возрастной структуры, которая характеризуется постепенным уменьшением численности населения, что мы и наблюдали в количестве 11,0 человек на каждую тысячу населения в год за весь срок наблюдения.

Одновременно, в регионе констатировано преобладание на 8,5 процентов численности женской части населения. В целом по стране, согласно данным Минздрава, этот показатель равен 6,0 процентам.

Сельское население в регионе, согласно данным собственного исследования на 28,3 процента меньше городского. В целом по России этот показатель равен 46,0 процентов. Однако из трех областей региона наиболее урбанизированной является Калужская область, где доля городского населения оказалась равной 74,4 процентам, что на 48,7 процента превышает численность жителей села. Наименее урбанизирована Смоленская область, в которой численность городского населения превышает на 8,2 процента численность резидентов села. Увеличение численности городского населения над сельским, отражает общую мировую тенденцию к процессу урбанизации, по мере развития которой уровень рождаемости городского населения падает.

Своеобразие демографической ситуации, сложившейся под влиянием социально-экономических условий, в трех областях Центрального Федерального округа, привело, к определённого рода особенностям распространения хронических заболеваний верхних дыхательных путей и органа слуха. Так, согласно полученным статистическим данным общая заболеваемость ЛОР-органов по всему региону за анализируемый период времени составила 34,2 случая на тысячу населения в год, первичная заболеваемость - 23,9 случая.

14

При анализе цифровых данных, полученных в процессе проведения исследования, прежде всего, обращает на себя внимание относительно высокая частота встречаемости хронических заболеваний верхних дыхательных путей и органа слуха среди населения региона (124,8 промилле), особенно, среди лиц женского пола, поскольку показатель заболеваемости у женщин на 21,3 процента превышает показатель заболеваемости у лиц мужского пола.

Таблица 1. Распространенность хронических заболеваний верхних дыхательных путей и органа слуха среди населения трех областей ЦФО РФ (на 1000 лиц соответствующего возраста)

Заболевание Воз] >астные группы (годы жизни) Все группы

0-14 15-19 20-59 60 и старше

Средний отит 1,8 3,8 38,8 33,5 19,5

нет 2,0 2,9 25,4 125,8 39,0

Отосклероз 0,3 0,8 0,5

Синусит 0,8 1,8 9,0 8,4 5,0

Ринит 8,7 8,0 20,5 15,5 13,2

Тонзиллит 12,6 18,5 29,2 3,4 15,9

Фарингит 3,7 6,6 38,3 41,4 22,5

Ларингит 0,4 0,5 5,3 3,3 2,4

Новообразования - 1,6 1,8 1,7

Прочие 3,1 4,3 9,3 3,6 5,1

ИТОГО 33,1 46,4 177,7 237,5 124,8

Стандартизированный по полу и возрасту показатель частоты распространения заболеваний уха, горла и носа оказался несколько ниже фактического - 114,3 промилле. Снижение стандартизированного показателя связано, по-видимому, прежде всего с большей частотой нейросенсорной тугоухости, характерной преимущественно для лиц старших возрастных групп.

У детей и подростков, в возрастной группе до 19 лет включительно, показатель распространенности хронических заболевание верхних дыхательных путей и органа слуха составил 33,1 и 46,4 на тысячу населения данного возраста соответственно. В возрастной группе "60 лет и старше" ее уровень оказался в 7,1 раза выше, чем у детей до 14 лет, и в 5,1 раза выше, чем в

группе подростков до 19 лет, достигая 237,5 на тысячу населения соответствующего возраста.

Анализ распространенности хронических заболеваний верхних дыхательных путей и органа слуха внутри возрастных групп показал, что у детей до 14 лет наиболее часто встречается хронический тонзиллит -12,6 промилле. Далее следует хронический ринит - 8,7 промилле, фарингит - 3,7 промилле, нейросенсорная тугоухость - 2,0 промилле и средние хронические отиты --1,8 промилле.

Среди подростков наиболее частыми заболеваниями исследуемой группы являются хронические тонзиллиты -18,5 промилле, хронические риниты -8,0 промилле, фарингиты - 3,7 промилле. За ними следуют нейросенсорная тугоухость - 2,9 промилле, средние хронические отиты - 3,8 промилле, синуситы -1,8 промилле.

В группе лиц трудоспособного возраста по частоте конкурируют средние хронические отиты - 38,8 промилле, фарингиты - 38,3 промилле. Несколько ниже оказалась заболеваемость хроническим тонзиллитом - 29,2 промилле, нейросенсорной тугоухостью - 25,4 промилле, хроническим ринитом -20,5 промилле.

В самой старшей возрастной группе преобладает заболеваемость нейро-сенсорной тугоухостью -125,8 промилле, далеко опережая по числу больных хроническим фарингитом - 41,4 промилле, средним хроническим отитом -33,5 промилле, хроническим ринитом -15,5 промилле.

Следует отметить, что возрастные закономерности частоты встречаемости хронических заболеваний органа слуха среди населения региона наиболее ярко выражены при нейросенсорной тугоухости.

У детей до 14 лет показатель распространенности нейросенсорной тугоухости составил 2,0 промилле, среди подростков до 19 лет - 2,9 промилле, среди лиц трудоспособного возраста от 20 до 59 лет - 25,4 промилле.

В тоже время, у лиц в возрастной группе "60 лет и старше" уровень заболеваемости нейросенсорной тугоухостью был в 63 раза выше, чем у детей

16

до 14 лет и в 43,3 раза выше, чем у подростков и юношей до 19 лет включительно.

Одновременно, уровень заболеваемости нейросенсорной тугоухостью в группе пациентов старшего возраста оказался в 5 раз выше уровня заболеваемости отмеченного у лиц трудоспособного возраста от 20 до 59 лет, достигнув 125,8 случаев на тысячу населения соответствующего возраста.

Частота встречаемости хронического среднего отита с повышением возраста пациентов постепенно нарастает от минимального значения 1,8 случая на тысячу детей и 3,8 случая на тысячу подростков до 38,8 среди лиц трудоспособного возраста и 33,5 промилле в старшей возрастной группе.

Увеличение частоты хронических средних отитов среди группы лиц трудоспособного возраста происходит достаточно высоким темпом - в 21,5 раза по отношению к числу болеющих детей и в 10,2 раза по отношению к лицам в возрасте от 15 до 19 лет, достигая 38,8 случаев на тысячу в возрастной группе 20 - 59 лет.

В самой старшей возрастной группе, от "60 лет и старше", уровень заболеваемости хроническим средним отитом снижается не очень значительно, по сравнению с таковой в группе лиц трудоспособного возраста, составляя 33,5 случая на тысячу населения, что превышает уровень заболеваемости детей до 14 лет и подростков до 19 лет в 18,6 и в 8,8 раза соответственно.

Согласно данным исследования, установлены различия в структуре хронических заболеваний верхних дыхательных путей и органа слуха среди лиц разных возрастных групп.

У детей до 14 лет и подростков до 19 лет включительно в структуре хронических заболеваний преобладают болезни верхних дыхательных путей: 26,5 (80,0 процентов) и 35,4 (76,3 процента) на тысячу населения соответствующего возраста.

Хронические заболевания уха отмечены в 3,8 (11,5 процентов) случаях на тысячу населения у детей и в 6,7 (14,4 процента) случаях на тысячу подростков.

В группе лиц трудоспособного возраста, т.е. 20 - 59 лет, хронические заболевания верхних дыхательных путей отмечались в 102,0 (57,4 процента) случаях на тысячу населения соответствующего возраста.

В этой же возрастной группе населения хронические заболевания органа слуха отмечались в 64,5 случаях (36,2 процента) на тысячу населения данного возраста.

Среди населения, входящего в возрастную группу "60 лет и старше", хронические заболевания верхних дыхательных путей встречались гораздо реже - 72,0 случая (30,3 процента) на тысячу населения. В этой же возрастной группе отмечено преобладание числа хронических заболеваний органа слуха- 160,1 случая (67,4 процента) на тысячу населения.

Анализ распространенности хронических заболеваний верхних дыхательных путей и органа слуха только среди взрослого населения, т.е. старше 20 лет, показал, что на хронические заболевания органа слуха приходится 224,6 случая (54,1 процента) на тысячу населения. Причем на нейросенсор-ную тугоухость приходится 67,3 процента от всех хронических заболеваний органа слуха в данной возрастной группе населения.

Напротив, заболевания хроническим тонзиллитом наиболее распространены у молодых людей. В детском возрасте хронический тонзиллит встречается в 12,6 случаях на тысячу. В подростковом возрасте в 18,5 случаях, а у людей трудоспособного возраста от 20 до 59 лет в 29,2 случаях на тысячу населения соответствующего возраста.

В старшей возрастной группе число больных тонзиллитом резко уменьшается до 3,4 случая на тысячу, что связано с возрастными инволюционными изменениями, происходящими в лимфоидной ткани стареющего организма.

Характерно, что количество больных хроническим фарингитом с повышением возраста увеличивается от 3,7 случаев (4,1 процента) у детей, 6,6 случаев (7,3 процента) у подростков до 38,3 случаев (42,5 процента) среди взрослого населения и 41,4 случаев (46,0 процентов) в самой старшей возрастной группе на тысячу населения соответствующего возраста.

Принимая во внимание этиопатогенетические факторы развития тугоухости и глухоты, сложившуюся ситуацию с распространенностью хронических болезней верхних дыхательных путей и органа слуха не могла не оказать влияние на частоту тугоухости и глухоты среди различных возрастных групп населения региона. Так, наибольшая заболеваемость 11,9 промилле тугоухостью и глухотой отмечены в возрастной группе "15 - 19 лет" с наименьшим числом жителей региона в данной возрастной группе 8,9 процента.

Анализ причин возникновения данной ситуации показал, что лица этого возраста являются одними из основных участников миграционного процесса, что приводит к относительному уменьшению доли населения в возрастной группе "15 - 19 лет". Под воздействием миграционных процессов часть населения данного возраста убывает за пределы региона, вследствие чего заболеваемость тугоухостью и глухотой в анализируемой группе оказывается выше, чем у детей в 2,7 раза. Естественно, что наличие дефектов слуха ограничивает возможности миграции у данной категории больных.

Исследование распространенности тугоухости и глухоты у детского контингента, проживающего на территории региона, показало, что на долю детей приходится 15,1 процента жителей. Среди больных тугоухостью и глухотой в регионе детей 11,6 процента, а общая заболеваемость составила 4,4 промилле.

Более детальный анализ показал, что на возрастную группу до 1 года к моменту завершения исследования приходилось 6,3 процента детского контингента больных с данной патологией или 0,7 процента от числа всех больных в регионе.

В следующей возрастной группе "1-3 года" число больных тугоухостью и глухотой увеличивается до 9,4 процента от числа всех больных детей или 1,1 процента от числа всех больных тугоухостью и глухотой в данном регионе.

Увеличение числа больных, по нашему мнению объясняется тем, что в возрасте около 3 лет дети начинают посещать детские учреждения, и в этом

19

возрасте наиболее интенсивно развиваются у ребенка процессы коммуникации с окружающими. Трудности общения становятся очевидными, а поиски возможных причин нарушения коммуникационных возможностей нередко приводят к обнаружению нарушенной функции слуха.

В возрастной группе "4 - 7 лет" число больных нарушениями слуха увеличивается в два с половиной раза по сравнению с предыдущими возрастными группами и достигает 39,8 процента, что составляет 4,6 процента от общего числа больных.

Увеличение больных в данной возрастной группе происходит вследствие полного медицинского обследования ребенка перед поступлением в школу, это позволяет выявить дефекты слуха которые ранее в семье оставались без внимания.

Наибольшее число детей, страдающих нарушениями слуха обнаруживается в возрастной группе "8-14 лет". На больных данной возрастной группы приходится 44,4 процента от числа всех больных детского возраста или 5,2 процента от числа всех больных в регионе.

Причиной подобного рода изменений, является постепенное накопление отрицательных эффектов воздействия на слуховой аппарат хронических заболеваний уха, носа и глотки, начало которых лежит в предыдущих возрастных группах. Другими словами, заболевания непосредственно уха и носоглотки, возникшие в более ранних возрастных группах, постепенно приводят к снижению функции слуха, что особенно ярко проявляется в процессе школьного обучения, предъявляющего достаточно жесткие требования к органу слуха в связи с высокими на него нагрузками.

Количественное исследование степеней понижения слуха среди детского контингента больных в регионе показало, что в 42,5 процента случаев имеется легкая (Ья) степень понижения слуха. Со степенью потери слуха в виде умеренной (П-я степень) и выше в регионе отмечено 57,5 процента детей, страдающих тугоухостью и глухотой. Значительная (Ш-я) и выше степень нарушения слуха выявлены у 36,4 процента больных детей в регионе.

Тяжелая (I У-я) степень нарушения функции слуха и глухота отмечены в 27,8 процента случаев (13,1 и 14,7 процента соответственно).

Исследование возрастных групп, в которых впервые выявляются нарушения слуха, показало, что в возрастной группе "до 1 года" находится 4,0 процента детей, попавших в поле зрения сурдолога.

В возрастной группе "1 - 3 года" находится уже 13,3 процента детей, страдающих тугоухость. Возможно, данный факт связан с выявлением больных, которым диагноз нарушения слуха не был поставлен ранее.

В группе детей дошкольников "4-7 лет" находится 43,2 процента всех пациентов с диагностированными нарушениями слуха.

В процессе обучения в школе нарушения функции слуха были обнаружены у 39,5 процентов детей.

Увеличение числа детей в этих двух группах связаны с наличием разного рода заболеваний, в том числе хронических прогрессирующих болезней уха и носоглотки постепенно приводящих к потере слуха.

Высказанная выше позиция подтверждается данными полученными в процессе исследования этиологических факторов нарушения слуха у детей младших возрастных групп.

Самой частой причиной 23,8 процента развития тугоухости и глухоты у детей младших возрастных групп являются хронические заболевания носоглотки, главным образом хронические риниты и аденоидные вегетации.

Практически у каждого шестого ребенка (16,1 процента от числа больных) причиной поражения органа слуха явиляется патологическое течение беременности.

Острый и хронический средний отит (9,8 процента от числа больных) является третьей по частоте причиной развития несостоятельности функции слуха.

Наследственная глухота была достоверно обнаружена в 7,8 процента случаев. Стойкие нарушения слуха после перенесенного гриппа и ОРВИ выявлено в 6,8 процента случаев. Недоношенность плода и эпидемический ме-

21

нингит явились причинами развития тугоухости в 4,6 процента случаев каждая. Хронические инфекционные болезни матери, и применение ототоксиче-ских препаратов идентифицированы как причины поражения органа слуха у ребенка в 3,7 и 3,9 процентах случаев соответственно По 2,0 процента детей с дефектами слуха пришлось на каждую акушерскую патологию в виде асфиксии в родах, аномалии родовой деятельности и родовую травму ребенка. Чуть больше одного процента от всех нарушений функции органа слуха пришлось на детские инфекции. В 11,8 процента случаев причина развития тугоухости и глухоты осталась, не выявлена. Сложившаяся группировка этиологических факторов возникновения тугоухости и глухоты у детей данного региона, привела к тому, что в 58,7 процента случаев было отмечено перцептивное поражение органа слуха, в 34,7 процента случаев - кондуктив-ное и в 6,6 процента случаев поражение органа слуха носило смешанный характер.

Несколько иная ситуация в отношении эпидемиологии нарушений слуха складывается в возрастной группе "20 - 59 лет", т е. в группе лиц трудоспособного возраста.

Анализ распространенности тугоухости и глухоты в каждом отдельном десятилетии жизни этой группы больных показал, что с увеличением возраста частота тугоухости и глухоты возрастает экспоненциально, особенно после 40 лет.

Так, если на возрастные группы "20 - 29 лет" и "30 - 39 лет" приходится соответственно 13,5 и 17,6 процента больных, то в возрастных группах следующих десятилетий жизни "40 - 49 лет" и "50 - 59 лет" находится уже 32,9 и 36,0 процентов больных трудоспособного возраста.

По отношению к общему числу больных тугоухостью и глухотой, в возрастной группе "20 - 29 лет" находится 7,0 процентов больных. В следующем десятилетии, т.е. в возрасте "30 - 39 лет" больных 9,1 процента, а в возрастных группах "40 - 49 лет" и "50 - 59 лет" их уже 17,0 и 18,7 процентов соответственно.

С высокой степенью вероятности можно предположить, что причиной стремительного роста числа больных тугоухостью и глухотой, начиная с возраста 40 лет и старше, является хронические заболевания уха и носоглотки, которые с течением времени приводят к нарушению функции слуха. В этот период возрастные нарушения слухового восприятия, т.е. пресбиакузис, или возрастные перцептивные нарушения слуха не всегда связанны с патологией непосредственно звуковоспринимающего аппарата.

Одним из доказательств последнего утверждения могут служить данные о формах нарушения слуха, полученные в процессе выполнения работы.

Выявлено, что в большинстве случаев потеря слуха - 48,0 процентов связано с нейросенсорной тугоухостью.

Кондуктивная тугоухость и глухота связанная с хронической патологией среднего уха: в вследствии адгезивного отита - 7,3 процента, гнойного отита -7,3 процента, экссудативного отита - 4,1 процента которая отмечена в 18,7 процента случаев.

Смешанная форма тугоухости и глухоты выявлена при хронических гнойных средних отитах - 18,2 процента, адгезивных отитах - 6,0 процента, хронических тубоотитах - 4,0 процента и экссудативных средних отитах - 2,5 процента которая обнаружена в 30,7 процента случаев.

Приведенные выше данные в отношении смешанных форм тугоухости и глухоты, как нам представляется, должны анализироваться всегда отдельно, поскольку, смешанные формы нарушения слуха отнести только к перцептивным, то их количество увеличится до 78,7 процента. Если наоборот, отнести смешанные формы тугоухости и глухоты к кондуктивным, то доля последних возрастет до 49,4 процента.

Оба варианта действий представляются не совсем корректными, так как в большинстве случаев остается неизвестным, какая из форм патологии превалирует в данном конкретном случае.

Исследование степеней выраженности тугоухости среди пациентов трудоспособного возраста показало, что практически у каждого пятого больного

20,4 процента выявляется легкая (1-я) степень нарушения функции слуха, 79,6 процента больных страдают нарушением слуха со степенью умеренная (11-я) и выше, собственно умеренная степень потери слуха обнаруживалась в 44,2 процента случаев, наличие значительной степени (Ш-ей) потери слуха выявлено в 22,8 процента случаев, тяжелая степень (ГУ-я) потери слуха и глухота отмечены в 12,6 процента случаев (6,5 и 6,1 процента случаев соответственно).

Более детальный анализ данных в отношении заболеваемости тугоухостью и глухотой среди лиц старшей возрастной группы, показал, что абсолютное и относительное количество больных в возрастных подгруппах "60 -69 лет" и "70 - 79 лет" мало отличается друг от друга.

Так, в возрастной группе "60 - 69 лет" находится 45,0 процентов от числа больных старшей возрастной группы или 12,9 процента от числа всех больных тугоухостью и глухотой в регионе.

В тоже время в возрастной группе "70 - 79 лет" отмечено 44,9 процента от числа больных старшей возрастной группы или 12,4 процента от числа всех пациентов с недостаточностью функции слуха в регионе.

Столь незначительные различия в численности анализируемых возрастных подгруппах ни в коей мере не означают равной или почти равной заболеваемости тугоухостью и глухотой в этих возрастных подгруппах. Следует иметь в виду, что численность жителей в возрастной подгруппе "60 - 69 лет" практически вдвое превышает численность жителей следующего десятилетия следовательно, заболеваемость тугоухостью и глухотой в возрастной подгруппе "70 - 79 лет" почти вдвое превышает аналогичный показатель среди резидентов, находящихся в возрастной группе "60 - 69 лет".

Данные, относящиеся к лицам, входящим в возрастную группу "80 лет и старше" полностью отражают демографическую ситуацию, согласно которой к 80 годам жизни поколение практически угасает.

На долю пациентов этого возраста приходится 8,0 процентов больных старшей возрастной группы или 2,4 процента от числа всех больных тугоухость и глухотой в регионе.

Высокая частота встречаемости тугоухости и глухоты у лиц пенсионного возраста объясняется тремя группами причин.

Первая группа причин - воспалительные заболевания внутреннего уха, вне зависимости от инициирующих его факторов, в условиях хронизации процесса с течением времени приводят к нарушению анатомической структуры звуковоспринимающего аппарата и утрате его функции полной или частичной.

Вторая группа причин - процессы старения, которые неумолимо приводят к нарушению наиболее сложных функций увядающего организма или его отдельных органов (сердце, печень, почки) в том числе функций зрения (пресбиопия), слуха (пресбиакузис), наличии травмирующих факторов в виде хронических интоксикаций (алкоголь, никотин), чрезмерной акустической нагрузки.

Третья группа причин - это рост с увеличением возраста частоты встречаемости в популяции заболеваний, таких как гипертоническая болезнь, атеросклероз, хронические заболевания легких, сахарный диабет. При любом из этих заболеваний происходит системное нарушение кровообращения, особенно в его микроциркуляторном русле, что клинически проявляется поражением сердца, мозга, сосудов, паренхиматозных органов.

Тем не менее, соматические заболевания иногда сами по себе при полном отсутствии указаний на ранее перенесенные болезни органа слуха, приводят к нарушениям слуха, главным образом - перцептивным.

С целью подтверждения или опровержения высказанной гипотезы, был проведен анализ распространенности соматической патологии среди пациентов с тяжелой (ГУ-ой) степенью тугоухости и глухоты.

Во всем регионе такого рода больных оказалось 12,6 процента от числа всех больных тугоухостью и глухотой.

С высокой степенью достоверности получены данные о наличии и характере соматической патологии от 204 больных, что составило 15,3 процента от принятой в научную разработку группы больных.

При наличии тяжелой степени тугоухости и глухоты у 45,8 процента больных выявлено по два соматических заболевания, у 10,1 процента - по три соматических заболевания. В качестве двух соматических заболеваний наиболее часто встречались ишемическая болезнь сердца и артериальная гипер-тензия.

Всего больных с ишемической болезнью сердца в группе выявлено 39,7 процента от общего числа больных. Только 3,9 процента из них находились в предпенсионном возрасте, т.е. до 60 лет, 35,8 процента больных ишемиче-ской болезнью сердца относились к старшим возрастным группам.

Пациентов с гипертонической болезнью в исследуемой группе выявлено 27,0 процента. Причем, 4,5 процента из них находились в возрастной группе до 60 лет. В возрастной группе старше 60 лет - 22,5 процента больных с стойким повышением артериального давления.

Тяжесть состояния больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких обусловлена в различных стадиях заболевания, не только наличием дыхательной недостаточности, но и наличием легочного сердца в различных стадиях сердечной недостаточности, что приводит к грубым нарушениям кровообращения во всех органах и системах. Всего таких пациентов было выявлено 12,3 процента от общего числа больных в группе. Только 1,5 процента из них были в возрасте до 60 лет. Остальные 10,8 процента относились к старшей возрастной группе больных тугоухостью и глухотой.

Сахарный диабет был отмечен в качестве соматической патологии у 6,8 процента больных. В возрастных группах до 60 лет находилось 1,9 процента больных, а старше 60 лет - 4,9 процента.

Ожирение II - III степени явилось соматической патологией у 14,2 процента больных исследуемой группы.

В возрастной группе до 60 лет отмечено только 1,4 процента больных с повышенной массой тела. Основная масса больных тугоухостью и глухотой, страдающих в качестве соматической патологии ожирением, оказалась в возрастной группе старше 60 лет -12,7 процента.

Таким образом, в 86,7 процента случаев соматическая патология, связанная с системными нарушениями кровообращения встречается у лиц, страдающих тяжелой степенью тугоухости и глухотой в самой старшей возрастной группе, "60 лет и старше". Следует отметить, что в 30,1 процента случаев у пациентов данной группы не удалось установить наличия в прошлом каких-либо заболеваний органа слуха.

Последнее позволяет прийти к заключению, что в известной части случаев тяжелая степень тугоухости и глухоты развивается под воздействием системного нарушения кровообращения в органе слуха, без наличия патологического процесса в этом органе.

В соответствии с задачами были исследованы роль и место медицинских регистров в здравоохранении как основы информационного обеспечения комплексной медико-социальной реабилитации сурдологических больных. Даны определения, цели и задачи автоматизированного сурдологического регистра и его структура. В соответствии с подходами к медико-социальной реабилитации сурдологических больных, определены категории лиц, включаемых в регистр, дана характеристика источников медико-статистической информации, включающая сбор первичной информации, учета и отчетности на основе документов.

Формирования медицинских регистров определяется многими условиями, к числу которых относятся:

1. Необходимость длительного наблюдения за определенной группой лиц в связи с риском развития патологии, которую можно лечить успешно при раннем выявлении изменений.

2. Тяжесть выявляемой патологии и необходимость максимального продления жизни леченным больным.

3 Отсутствие достаточной информации о будущем пострадавших контин-гентов с целью определения правильности установленных гигиенических нормативов или иными научными задачами.

4. Отдаленные последствия после воздействия неблагоприятных факторов различной природы.

5. Принятия экспертных решений о развивающихся патологических состояниях в связи с производственным факторами, что крайне важно для реализации прав граждан на компенсацию ущерба и обоснованием расходов на данные цели.

6. Необходимость создания системы социального обеспечения лиц нуждающихся в ней, в связи с состоянием здоровья.

Целью создания Регионального (а в перспективе, Национального) регистра сурдологических больных является обеспечение долговременного автоматизированного персонального учета, оценки эпидемиологической ситуации в отношении нарушений слуха, связанных с ним осложнений и инвалидности.

Основой информационного обеспечения сурдологического регистра должны стать формы индивидуального учета этих больных, содержащие в себе сведения, необходимые для анализа, контроля и планирования медико-социальных мероприятий как каждому отдельно взятому больному, так и в целом всему обслуживаемому контингенту.

Программно-математическое обеспечение регистра, должно состоять из двух основных частей: системы управления базой данных и системы обработки базы данных. Специальное программное обеспечение должно обеспечивать как минимум ввод, контроль, корректировку вносимой информации. Выдача протокола ошибок, представление выходных обобщенных данных в виде таблиц или графиков, программы выгрузки под определенный статистический пакет.

В задачи регистра входит:

- персональный автоматизированный учет паспортно-регистрационных данных наблюдаемой категории лиц;

- автоматизированный учет параметров воздействия вредного фактора;

- автоматизированный учет состояния здоровья и его изменений на протяжении срока наблюдения когорты лиц;

- формирование по запросам пользователей информационно-справочных данных, хранящихся в регистре;

- контроль полноты и сроков диспансерного наблюдения за лицами, внесенными в регистр;

- выполнение специальных и научных программ по направлениям деятельности регистра.

В исследовании изучены подходы к оптимизации сурдологической помощи населению региона в условиях работы сурдологического регистра. Как показали результаты исследования, для создания эффективной системы сур-дологической помощи населению на первый план выходят задачи адекватной оценки распространенности нарушений слуха и связанной с ней потребности в средствах слухопротезирования. Состояние сурдологической помощи в количественных критериях, обеспечение возможности оперативного получения информации для планирования и распределения ресурсов, принятие решений и контроль за выполнением последних на территориальном, региональном, федеральном уровнях, оптимизации лечебного процесса и диспансерного наблюдения сурдологических больных. Оптимизации слухопротезирования не только на основе медицинских показателей, но и социальных, профессиональных характеристик больного. Формирование информационной базы для проведения эпидемиологических исследований распространенности нарушений слуха и разработок по изучению результатов лечения.

Организационная структура системы сурдологической помощи в современных условиях должна обеспечивать каждому пациенту получение гарантированной государством медицинской помощи и социальной поддержки в пол-

29

ном объеме, в соответствии с эпидемиологией данного заболевания и разработкой государственного стандарта. Концептуальная модель сурдологической помощи населению федерального округа включает элементы, представленные на рисунке.

Рисунок 2. Структура сурдологической помощи населению региона

Медико-социальная характеристика больных с нарушением слуха является основной информационной базой для разработки наименее затратных направлений профилактики заболеваний органа слуха и реабилитации сурдо-логических больных. Это может служить основой информационного обеспечения регионального автоматизированного регистра сурдологических больных.

Данные о состоянии здоровья населения, деятельности профилактических и лечебных учреждений собираются, поступают в органы управления в рамках существующей системы государственного статистического наблюдения. Многолетняя практика показывает, что значимые оценочные и прогнозные модели здоровья коллективов можно создать только при наличии системно представленных сведений о здоровье изучаемой когорты людей, причем за достаточно

продолжительный промежуток времени, то есть, решение содержательных проблем здоровья явно детерминируется проблемами информационными. В свою очередь, решение информационных проблем возможно лишь с использованием современных технологий. Такой технологией является автоматизированный регистр.

В автоматизированном регистре осуществляется учет персональной информации о состоянии здоровья конкретного человека. В регистре наблюдается конкретная выборка людей на определённой территории. Чем более конкретно очерчена территория, сферы ответственности данного регистра, тем выше прагматический результат его работы. Это связано не только с однородностью территории, но и возможностями по управлению самим регистром, в том числе с обучением сотрудников первичного звена регистрации.

Реализации исследовательского прототипа - модели автоматизированного сурдологического регистра, в соответствии с Концепцией его создания, позволит вывести сурдологическую помощь на новый информационный уровень. Это даст возможность обеспечить информационную преемственность медико-социальной помощи сурдологическим больным, получать данные о динамике основных показателей здоровья; прослеживать пути и закономерности формирования хронической патологии; при помощи статистических методов придавать качественному своеобразию вычисленных показателей количественную определённость (определение трендов, моделирование); определять влияние различных социальных и других факторов на размеры различных показателей распространенности тугоухости и глухоты; оценивать количественный вклад отдельных компонентов и их комбинаций в уровни показателей и устанавливать очерёдность проведения различных медицинских мероприятий; анализировать использование медицинской помощи различными категориями населения и определять её влияние на размеры показателей заболеваемости; определять будущие уровни изучаемых явлений (прогнозирование).

Решение информационных задач проблемы комплексной медико-социальной реабилитации предлагается осуществлять путем создания автоматизированного сурдологического регистра, включающим:

1. Единую региональную базу данных о сурдологических больных;

2. Систему ввода первичной медицинской информации данные медицинских карт сурдологических больных, результаты специальных диагностических исследований (аудиометрии, импедансометрии, а также показаний и противопоказаний к слухопротезированию), индивидуальных программ медико-социальной реабилитации;

3. Систему анализа и обобщение информации об эпидемиологии нарушений слуха и глухоты, необходимых объемах средств слухопротезирования разных типов и контроля выполнения программ индивидуальной медико-социальной реабилитации сурдологических больных.

Данные о состоянии здоровья населения, деятельности профилактических и лечебных учреждений собираются и поступают в органы управления в рамках существующей системы государственного статистического наблюдения. Многолетняя практика показывает, что значимые оценочные и прогнозные модели здоровья коллективов можно создать только при наличии системно представленных сведений о здоровье изучаемой когорты людей, причем за достаточно продолжительный промежуток времени, то есть, решение содержательных проблем здоровья явно детерминируется проблемами информационными. В свою очередь, решение информационных проблем возможно лишь с использованием современных информационных технологий. Такой технологией является автоматизированный регистр.

В автоматизированном регистре осуществляется учет персональной информации о состоянии здоровья конкретного человека. В регистре наблюдается конкретная выборка людей на определённой территории. Чем более конкретно очерчена территория сферы ответственности данного регистра, тем выше прагматический результат его работы. Это связано не только с однородностью территории, но и возможностями по управлению самим регистром, в том числе с обучением сотрудников первичного звена регистрации.

32

Подробно описан механизм реализации разработанного в ходе исследования действующего прототипа - модели автоматизированного сурдологиче-ского регистра, и на её основе оптимизация сурдологической помощи населению региона. Функционально структуру регистра предлагается создавать на трех уровнях существующей организации сурдологической помощи населению региона, на каждом из которых решаются свои задачи:

1. Врач-сурдолог-оториноларинголог (частных и государственных сурдоло-гических кабинетов, центров);

2. Сурдологический центр, кабинет (для детей и для взрослых пациентов);

3. Главный сурдолог региона (территории, города и т.д.).

Уровень / \

Врач-сурдолог

Рисунок 3. Структура сур дологического регистра

Деятельность врача-сурдолога-оториноларинголога на первом функциональном уровне Регистра осуществляется на стыке нескольких дисциплин -медицины, акустики, химии, микроэлектроники, психологии, что находит отражение и на его информационной работе. Для формализованного описания был выбран процесс слухопротезирования и возможности участия в нем информационных систем. Обобщенная функциональная модель процесса слу-

хопротезирования и связанные с ней процессы информационного наполнения медицинских документов может быть представлена следующим образом. Задача информационной системы врача сурдолога заключается в регистрации тех показателей, которые могут быть использованы при выборе слухового аппарата для конкретного пациента при планировании массовых закупок средств из выделяемых для слухопротезирования на региональном уровне.

Рисунок 4. Функциональная модель слухопротезирования

Массовое удовлетворение из бюджетных ресурсов всех, нуждающихся в средствах слухопротезирования с учетом их предпочтений и медицинских показателей составляет пока нерешенную проблему, которая особенно остро ощущается сейчас, когда различия в возможностях слуховых аппаратов (це-

нах на них) достаточно велики. Обеспечение совместимости регистрируемых и накапливаемых показателей с данными, используемыми в оригинальных программах поставщиков слухопротезной техники для подбора и настройки слуховых аппаратов - важная информационная задача, которую необходимо решать уже в настоящее время.

Следующий функциональный уровень Регистра реализуется в сурдологи-ческих центрах (кабинетах). На этом уровне информационные системы детской и взрослой сурдологической помощи функционируют раздельно. Это связано, в первую очередь, с различием реабилитационных мероприятий и сложившегося распределения внимания между детскими и взрослыми медицинскими нуждами.

При создании этого уровня Регистра необходимо учитывать, что эффективное участие сурдологических центров (кабинетов) как элементов системы автоматизированного сурдологического регистра возможно только тогда, когда с помощью информационной системы будет обеспечена внутриучреж-денческая информационная работа, т.е. работа администрации, врачей специалистов, регистраторов, статистиков.

На данном уровне автоматизированного сурдологического регистра в сурдологических центрах должны быть созданы автоматизированные информационные системы, включающие функциональные подсистемы, обеспечивающие как внутриучрежденческие информационные нужды, так и всю систему автоматизированного сурдологического регистра региона (Таблица 2).

Таблица 2. Функциональные подсистемы Сурдологического центра

Функциональная Функциональные задачи

подсистема

Учет движения больных - формирование первичных медицинских документов (меди-

сурдологического центра цинской карты амбулаторного больного, медицинская карта ребенка, медицинская карта стационарного больного); - регистрация переводов, выписки; - регистрация консультаций специалистов сурдологического центра.

Ведение медицинских - формирование курсовых процедур;

назначении - направление на консультацию к специалистам других ЛПУ; - медикаментозные назначения; • лабораторные назначения; - специальные диагностические исследования.

Введение результатов Ввод результатов специальных диагностических исследо-

специальных диагности- ваннй:

ческих исследований - тональная аудиометрия; • речевая аудиометрия; - импедансометрия

Ведение индивидуальной - составление индивидуальной программы реабилитации;

программы реабилитации - формирование временного плана лечебно-диагностических мероприятий; - контроль выполнения реабилитации.

Регистрация медицинской - формирование медицинской карты стационарного больно-

реабилитации в условиях го;

стационара - оформление заключений и эпикризов; - оформление медицинских заключений.

Анализ эпидемиологии - пространственная распространенность;

нарушений слуха и глу- - распространенность по медико-демографическим характе-

хоты в зоне ответствен- ристикам;

ности сурдологического - структура и уровень заболеваемости.

центра (кабинета)

Анализ потребности в - формирование очереди на слуховые аппараты;

средствах медико- - формирование извещений на получение слуховых аппара-

социальной реабилитации тов; - формирование плана оптимального распределения слуховых аппаратов с учетом характеристик пациентов.

Формирование отчетов и - формирование медицинских статистических отчетов, а

списков также списков по произвольным критериям.

Ведение медицинской - актуализация нормативно-справочной информации;

информации (справочни- - формирование базовых схем лечения, диагностики, реаби-

ки, характеристики, пока- литации сурдологических больных.

затели, стандарты)

Следующий уровень функционирования Регистра осуществляется аппаратом Главных медицинских специалистов (Главного детского и взрослого сурдолога) на основе единой базы данных сурдологических больных в ре-

36

гионе. Это позволит вывести сурдологическую помощь на новый информационный уровень и даст возможность успешно решать новые аналитические задачи:

- получать данные о динамике основных показателей здоровья (выявление общих черт динамики и различий между ними, определение сопряжённости и временного постоянства их уровней);

- прослеживать пути и закономерности формирования хронической патологии на индивидуальном и популяционном уровнях;

- нетрадиционно подходить к изучению различных видов заболеваемости;

- при помощи статистических методов, придавать качественному своеобразию вычисленных показателей количественную определённость (определение трендов, моделирование);

- определять влияние различных социальных и других факторов на размеры различных показателей распространенности тугоухости и глухоты;

- оценивать количественный вклад отдельных компонентов и их комбинаций в уровни показателей, и устанавливать очерёдность проведения различных медицинских мероприятий;

- анализировать использование медицинской помощи различными категориями населения и определять её влияние на размеры показателей заболеваемости;

- определять будущие уровни изучаемых явлений (прогнозирование);

В случае решении этих задач, планирование и распределение ресурсов сурдологической помощи в масштабе региона становится более эффективными и контролируемыми, что, безусловно, должно положительно сказаться на здоровье населения.

Дальнейшие работы по созданию сурдологического регистра предлагается осуществлять в соответствии с Концепцией его создания.

Таблица 3. Описание показателей проекта создания Автоматизированного сурдологического регистра

Показатель Описание

Название проекта: АВТОМАТИЗИРОВАННЫЙ СУРДОЛОГИЧЕСКИЙ РЕГИСТР

Обеспечение доступности бесплатной сурдологической помощи льготным категориям граждан. Ранняя диагностика и высококвалифицированная специализированная помощь детям с нарушением слуха, лицам трудоспособного возраста и

пожилым гражданам._

Раннее выявление больных, нуждающихся в слухопротезировании, врачами-специалистами в поликлиниках по месту жительства

Организация районных сурдологических отделов. Оснащение городского сурдологического центра и районных отделов современным оборудованием. Оформление заказа на закупку слуховых аппаратов на основании данных учета. Выдача по бесплатным рецептам слуховых аппаратов, нуждающимся в слухопротезировании гражданам льготных категорий в течение первого месяца по окончании сурдологиче-ского обследования.

Ранняя диагностика, своевременная медицинская помощь и коррекционно-педагогическая работа позволяют сформировать речевые навыки у детей раннего возраста и интегрировать их в среду нормально слышащих.

Своевременное удовлетворение слабослышащих больных бесплатными слуховыми аппаратами.

Интенсивная, целенаправленная медицинская, психологическая и реабилитационно-педагогическая помощь позволит подготовить детей младшего возраста, в соответствии с их способностями, к обучению в массовой или более успешному обучению в специализированных школах.

Таким образом, в современных условиях развития сурдологической помощи большое значение приобретают задачи качественного информационного обеспечения всех процессов - от выбора эффективного лечения до комплексного планирования оказания сурдологической помощи населению региона. Решению этих задач может способствовать автоматизированный сурдологиче-ский регистр, создание которого - одно из перспективных направлений работ по информатизации медицинского обслуживания населения.

38

Назначение проекта:

Основной замысел:

Ожидаемые результаты:

выводы

1. В результате исследования установлена высокая эпидемиологическая значимость тугоухости и глухоты в Центральном Федеральном округе. Общая заболеваемость тугоухостью и глухотой в регионе составляет 5,9 случая на тысячу населения. Отмечена неравномерность распределения лиц с социально значимыми нарушениями слуха внутри возрастных групп. В детском возрасте отмечено 4,4 случая тугоухости и глухоты на тысячу резидентов, в подростковом возрасте - 11,9 случая, Среди лиц трудоспособного возраста выявлено 4,9 случая тугоухости и глухоты на тысячу жителей, а в возрасте старше 60 лет - 7,9 случая.

2. Установлено, что в качестве этиологических факторов тугоухости и глухоты у детей младшего возраста наследственная глухота определена в 7,8% случаев, воспалительные заболевания уха - 9,8%, носоглотки -23,8%, инфекционные болезни в 12,5% случаев, патологическое течение беременности, родов и соматическая патология матери явились причиной нарушения функции органа слуха в 14,3% случаев. У пациентов трудоспособного возраста хронические заболевания среднего уха послужили причиной развития кондуктивных форм тугоухости и глухоты в 18,7% случаев. Отосклероз как причина нарушения слуха выявлена в 2,6% случаев. Смешанная форма тугоухости и глухоты определена у 30,7% пациентов этой возрастной группы.

3. Распространенность хронических заболеваний верхних дыхательных путей и органа слуха, имеющих большое значение в развитии тугоухости и глухоты, составляет в среднем 124,8 случая на тысячу населения. С увеличением возраста этот показатель увеличивается от 33,1 у детей до 237,5 в группе лиц пенсионного возраста. Анализ заболеваний верхних дыхательных путей показал, что чаще встречаются хронические фарингиты -22,5 случаях, хронические тонзиллиты - 15,9, хронические риниты - 13,2 на тысячу резидентов. Частота встречаемости хронических заболеваний верхних дыхательных путей и органа слуха в возрастных группах неод-

39

нородна. С увеличением возраста увеличивается доля больных с патологией органа слуха. Среди болезней органа слуха доминируют хронические средние отиты и нейросенсорная тугоухость; на хронические средние отиты приходится 33,0% всех ушных болезней в регионе.

4. Выявлена значительная распространенность соматической патологии у лиц старшего возраста, страдающих тугоухостью тяжелой степени и глухотой. В 86,7% определяется наличие соматической патологии, связанной с системными нарушениями кровообращения в виде ишемиче-ской болезни сердца у 35,8% больных, артериальной гипертензии в 22,5% случаев, хронических заболеваний легких у 10,8% пациентов, ожирения и сахарного диабета в 12,7% и 4,9% случаев соответственно. В 30,1% случаев у пациентов данной группы не удалось установить наличия в прошлом каких-либо заболеваний органа слуха.

5. Оптимизацию лечебного процесса, диспансерного наблюдения и слухопротезирования у сурдологических больных предлагается проводить не только на основе медицинских показателей, но и социальных, профессиональных характеристик больного. Особое значение приобретают работы по формированию информационной базы для проведения эпидемиологических исследований распространенности нарушений слуха среди населения и по изучению результатов их лечения. В современных условиях высокой распространенности нарушений слуха и, связанной с ней потребности в средствах слухопротезирования, сурдологическая помощь остро нуждается в обеспечении возможности оперативного получения информации для планирования и распределения ресурсов, принятии решений и контроля их выполнения на федеральном, региональном и территориальном уровнях.

6. Информационное обеспечение комплексной медико-социальной реабилитации сурдологических больных предлагается осуществить с помощью создания автоматизированного сурдологического регистра. Структура регистра создается на трех уровнях организации сурдологической

40

помощи населению региона: 1) Врач оториноларинголог-сурдолог (частных и государственных сурдологических кабинетов, центров); 2) Сур-дологический центр, кабинет (для детей и для взрослых пациентов); 3) Главный сурдолог региона (территории, города и т.д).

7. Создание автоматизированного сурдологического регистра позволит вывести сурдологическую помощь на новый информационный уровень, это даст возможность получать данные о динамике основных показателей здоровья и обеспечить контроль выполнения программ медико-социальной реабилитации сурдологических больных. Решение указанных выше задач, планирование и распределение ресурсов сурдологической помощи в масштабе региона станет более эффективным и контролируемым, что положительно отразится на состоянии здоровья населения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сбор, хранение и обработка медико-социальной информации о сурдоло-гических больных региона, необходимо осуществлять централизованно с участием врачей-оториноларингологов-сурдологов, которые должны владеть информационными технологиями автоматизированного сурдо-логического регистра. Для использования накопленной в регистре информации и получения новых знаний необходимо регулярно обеспечивать врачей соответствующими методическими материалами.

2. Из данных, накопленных в автоматизированном сурдологическом регистре, целесообразно формировать многоуровневый массив, верхние уровни которого содержат сведения в максимально агрегированном виде, а нижние - представляют собой массивы материалов, являющиеся базисом для проведения анализа. Для предоставления доступа к большим объемам данных необходимо использовать современные Интер-нет/интранет технологии, а также возможности создания автономных справочно-информационных систем для специалистов в области оториноларингологии (сурдологии).

3. При разработке специальных форм учета, основное внимание следует обратить на регистрацию тех показателей, которые могут быть исполь-

' зованы при автоматизированном планировании и контроле программ медико-социальной реабилитации сурдологических больных.

4. Централизованные закупки средств слухопротезирования должны быть обеспечены необходимой информацией из автоматизированного сурдоло-гического регистра. Это позволит получить точные данные о количестве лиц с нарушениями слуха, степени его понижения и даст возможность провести перспективное планирование затрат на слухопротезирование.

5. При планировании форм и методов медико-социальной реабилитации сурдологических больных, необходимо разработать программу информационной интеграции с социальными службами, обеспечивающими социальную поддержку слабослышащих и глухих. Для больных старших возрастных групп такие работы предлагается проводить в рамках создания в регионах гериатрических медико-социальных центров.

6. Отдельным направлением работ по информатизации сурдологической помощи может стать участие сурдологов в создании единой медицин- ской электронной карты, которая заполняется на каждого гражданина

России с момента его рождения. Электронная медицинская карта в общегосударственной базе данных позволит осуществлять преемственность лечебных и профилактических мероприятий.

7. Ввиду существенных различий в этиологии, характере имеющихся нарушений слуха и программ медико-социальной реабилитации, учет больных следует проводить по трем возрастным группам: дети и подростки, пациенты трудоспособного возраста, пенсионеры.

8. Организаторам здравоохранения необходимо уделять больше внимания повышению уровня медицинской грамотности населения. Взрослые пациенты, родители больных детей должны быть максимально информированы о возможных последствиях игнорирования рекомендаций врачей-специалистов, особенно при наличии признаков хронических процессов носоглотки и органа слуха.

СПИСОК ОСНОВНЫХ ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эпидемиологические аспекты нарушения слуха среда детского населения ЦФО // Вестн, оторинолар: Материалы Российской конференции оториноларингологов (18-19 ноября 2003 г.). - Москва, 2003 г. -С. 174-175.

2. Характеристика нарушений слуха у лиц трудоспособного возраста в ЦФО // Вестн. оторинолар: Материалы Российской конференции оториноларингологов (18-19 ноября 2003 г.). - Москва, 2003 г. - С. 176-177.

3. Анализ причин нарушения слуха у детей младшей возрастной группы / Соавт. Е.И. Каманин //Вестник Смоленской медицинской академии -Смоленск, 2003. -№5 - С. 141-142.

4. Хронические заболевания верхних дыхательных путей и органа слуха у детей / Соавт. Е.И. Каманин // Вестник Смоленской медицинской академии - Смоленск, 2003. - №5 - С. 142-143.

5. Хронические заболевания верхних дыхательных путей и органа слуха в условиях современной демографической ситуации // Материалы VIII Российского национального конгресса "Человек и его здоровье". -Санкт-Петербург, 2003. - С. 232.

6. Соматическая патология и нарушения функции слуха // Материалы VIII Российского национального конгресса "Человек и его здоровье". -Санкт-Петербург, 2003. - С. 232 - 233.

7. Этиологические факторы нарушения слуха у детей младшей возрастной группы / Соавт. Е.И. Каманин // Вестник Смоленской медицинской академии - Смоленск, 2004. - №1 - С. 133-134.

8. Возрастные особенности распространённости хронических заболеваний верхних дыхательных путей и органа слуха / Соавт. Е.И. Каманин //

43

Вестник Смоленской медицинской академии - Смоленск, 2004. - №1 -С. 139-140.

9. Соматическая патология и нарушения функции слуха / Соавт. Е.И. Каманин // Вестник Смоленской медицинской академии - Смоленск, 2004.-№1-С. 140-141.

10. Распространенность хронических заболеваний верхних дыхательных путей и органа слуха в условиях современной демографической ситуации // Вестник Смоленской медицинской академии - Смоленск, 2004. -№2 -С. 54-57.

11. Исследование распространенности гипоакузии среди лиц трудоспособного возраста в Центральном Федеральном округе на базе принципов доказательной медицины / Соатв. Ю.К. Янов, Е.И Каманин // Рос. ото-ринолар. - 2004. - №3(10). - С. 77-79.

12. Частота хронических заболеваний верхних дыхательных путей и органа слуха в различных возрастных группах // Вестн. оторинолар: Материалы Российской конференции оториноларингологов (16-17 ноября 2004 г.). - Москва, 2004 г. - С. 32-33.

13. Эпидемиологические аспекты нарушения слуха у лиц трудоспособного возраста Центрального Федерального округа // Вестн. оторинолар. -2ОО4.-№5.-С.ЗЗ-35.

14. Хронические заболевания дыхательных путей и органа слуха у населения Центрального Федерального округа // Вестн. оторинолар. - 2004. -№6.-С.38-40.

15. Эпидемиологическая характеристика соматической патологии у пациентов, страдающих тугоухостью высокой степени и глухотой // Рос. оторинолар. - 2004. - №6(13). - С. 101-103.

16. Эпидемиологические аспекты хронических заболеваний верхних дыхательных путей и органа слуха в условиях современной демографической ситуации // Рос. оторинолар. - 2004. - №6(13). - С. 103-105.

44

17. Состояние слуха у детей Центрального федерального округа / Соавт. Е.И. Каманин // Веста, оторинолар. - 2005. - №1. - С.22-23.

18. Эпидемиологическое исследование этиологических факторов нарушения слуха у детей младшей возрастной группы ЦФО // Рос. оторинолар. -2005.- №1(14).-С. 140-142.

19. Автоматизированный сурдологический регистр-основа информационного обеспечения управления сурдологической помощью населения региона / Соавт. Ю.К. Янов, А.А. Корнеенков, В.В. Кувакин // Рос. оторинолар. - 2005. - №2(15). - С. 105-109.

Подписано в печать 6.05. 2005 г. Формат 60x84 1 /16 Бумага офсетная № 1. Печать офсетная Объем 2 л. л. Тираж 100 экз. Заказ № 5364

Отпечатано ФГУП «Смоленская городская типография», 214000, г. Смоленск, ул. Маршала Жукова, 16, тел.: 39-44-68, 38-28-65

13 ИЮ/12C05

j » Я i VhC

\. V

612

Заболевания органа слуха, приводящие к развитию тугоухости и глухоты, относятся к социально значимым болезням, так как дефекты слуха, возникающие, прежде всего, в детском возрасте, оказывают существенное влияние на формирование второй сигнальной системы человека.

Значительное нарушение слуха препятствует формированию интеллекта и самой личности индивидуума [278], что приводит к нарушению социальной адаптации человека и последующему выходу на инвалидность.

Рациональная организация лечебно-профилактической помощи больным с тугоухостью является одной из важных задач здравоохранения [36].

Значимость вышеуказанной проблемы обусловлена тем, что в настоящее время в нашей стране более чем у 6 процентов населения имеются выраженные нарушения слуха, причем дополнительно у 0,65-2 процентов людей имеет место социально неадекватный слух [251], В целом считается, что в Российской Федерации число больных с различными формами нарушения слуха превышает 12 миллионов человек, а более 3 миллионов из них нуждается в слухопротезировании [69; 254].

Некоторые исследователи особо отмечают тот факт, что число больных, страдающих нарушениями слуха, будет неизбежно увеличиваться по мере нарастания в общей структуре популяции абсолютного числа лиц старших возрастных групп [320]. Последнее находит полное подтверждение в данных, содержащихся в докладе о состоянии здоровья населения РФ (1998), согласно которым, доля лиц старше 60 лет в Российской Федерации достигла в 1995 году 20,5% от общей массы популяции.

По данным зарубежных исследователей [292], в возрастной группе старше 65 лет нарушения слуха отмечаются у 30% лиц, причем у половины из них выявляются слуховые расстройства центрального генеза. В возрастной группе старше 70 лет нарушения слуха выявляются у 40-70% [306].

В тоже время отмечается, что распространенность тугоухости и глухоты в различных географических зонах неодинакова и находится в прямой зависимости от возраста, пола, условий труда, быта и степени урбанизации региона [265; 310].

К факторам, поддерживающим неблагоприятную тенденцию роста численности населения с социально значимыми нарушениями слуха, помимо увеличения числа лиц старших возрастных групп в общей структуре населения, относят генетически обусловленную тугоухость, на которую в настоящее время приходится не менее 50% всех случаев нейросенсорной тугоухости, обнаруживаемой в раннем детском возрасте [124].

Широко распространенная в современном обществе сердечно-сосудистая патология, приводящая к гемодинамической недостаточности, оказывает влияние на состояние слуховой функции в плане ее ухудшения [156], причем, не только при общей патологии системы кровообращения, но и при поражении таких изолированных частей сосудистого русла, как артериальной вертебробази-лярной системы при остеохондрозе шейного отдела позвоночника [1].

Существенную роль в поражении преддверно-улиткового органа играют вирусные инфекции, в том числе вирус гриппа [83], вирусы кори, свинки (вирусного эпидемического паротита) и опоясывающего герпеса, цитомегалови-рус, вирус Эпштейн-Барра [26; 121; 163].

Значительное место среди причин поражения органов слуха отводится лекарственным препаратам, обладающим ототоксическим действием, таким как антибиотики аминогликозидового ряда и противоопухолевым препаратам, содержащим платину [25; 273].

Многолетнее воздействие на орган слуха производственного шума однозначно оценивается, как один из основных этиологических факторов тугоухости и глухоты, на которые приходится 53,4% всей профессиональной патологии [123].

С увеличением числа обследуемых лиц и повышением качества самого обследования изменяются представления о причинах и распространенности различных форм смешанной и кондуктивной тугоухости. Так, показатель заболеваемости экссудативным средним отитом у детей увеличился в 1999 году до 36,2% [71]. Отмечается также, что нередко причиной тугоухости у взрослых является не леченный в детстве экссудативный средний отит [7].

Не менее важной по частоте причиной развития тугоухости является хронический гнойный средний отит, поражающий людей самых разных возрастных групп [129]. Особая социальная значимость данного заболевания связана с тем, что частые обострения хронического гнойного среднего отита приводят не только к значительным потерям трудоспособности, но и к прогрессирующей потере слуха [268].

Достаточно часто причиной прогрессирующей тугоухости является отосклероз, которым страдает 1-2% населения [128; 192].

Сложившаяся социально-экономическая ситуация в стране в виде неадекватности заработной платы трудозатратам, с одной стороны, и боязни потерять рабочее место, с другой, вынуждают работников в одних случаях скрывать состояние своего здоровья, в других - обращаться за помощью в поздних, запущенных стадиях болезни, определяющих нетрудоспособность больного и необходимость материальной компенсации за ущерб здоровью, причиненный воздействием производственного фактора [122].

В условиях дефицита бюджетных средств, выделяемых для лечения больных сурдологического профиля, и грядущего переходя на страховую систему медицинского облуживания населения, только точное знание количества больных, их распределения по полу, возрасту, месту проживания и других условий социальной обстановки может гарантировать каждому пациенту получение необходимой медицинской и социальной помощи в рамках гарантированного государством стандарта.

Следовательно, речь идет о создании системы персонифицированного учета, с помощью которой возможно планирование и объективизация предстоящих расходов страховых денежных средств, как на профилактику и лечение больных с тугоухостью и глухотой, так и на их реабилитацию, вне зависимости от причин заболевания и социального статуса пациента.

Стало очевидным, что и в благополучных странах стоимость медицинской помощи достигла такого уровня, при котором даже самые богатые группы населения не в состоянии оплатить все желаемые виды медицинских услуг [245]. Эти же авторы утверждают, что использование новых клинических методов совсем не обязательно сопровождается соответствующими изменениями клинических исходов. Следовательно, для больного полезны далеко не все общепринятые или дорогостоящие виды лечения.

В странах Европы сложилось единое мнение о том, что медицинская помощь не может основываться только на результатах самых сложных и, следовательно, дорогих исследований, но оцениваться должна по результатам лечения с учетом финансовых затрат, которые общество может себе позволить. Кроме того, конкретные пациенты все чаще рассматриваются в качестве составной части больших групп аналогичных больных. Это помогает выбирать наиболее рациональный путь использования ограниченных медицинских ресурсов для оптимальной помощи возможно большему числу людей.

В доступной литературе не удалось обнаружить работ, в которых были бы отражены результаты комплексных многоплановых исследований проблемы нарушений слуха, включая их эпидемиологию в современных демографических условиях, а также аргументированных данных о роли конкретных этиологических факторов и их непосредственного влияния на формирование частоты и структуры патологии органов слуха, приводящей к нарушению его функции до социально неадекватного уровня.

Таким образом, увеличение числа лиц с социально неадекватным слухом, является следствием не только биологических и медицинских причин. Нет сомнения, что этому также способствует длительно существующий социальный стресс у значительной части населения, связанный с дефицитом материальных средств, необходимых для поддержания достойного уровня жизни. Усугубляется ситуация отсутствием эффективной профилактики заболеваний уха и дейст венной системы специфической сурдологической помощи и медико-социальной защиты пациентов. Все это требует пристального внимания органов государственного управления, в первую очередь здравоохранения и социального обеспечения, и диктует необходимость выполнения эпидемиологического исследования различных аспектов проблемы нарушения слуха у пациентов разного возраста, что и определяет актуальность выбранной темы.

Актуальность темы подчеркивает и то, что в современных условиях изучение распространенности и причин заболеваний, ведущих к тугоухости и глухоте, позволит осуществить оптимизацию системы организации сурдологической помощи и ее адаптацию к условиям страховой медицины, без отрыва от адекватной медико-социальной реабилитации пациентов и, следовательно, с наименьшими потерями для общества, что имеет большое практическое значение.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Создание унифицированной системы медицинской реабилитации больных, страдающих различными формами тугоухости и глухоты в Центральном Федеральном округе (ЦФО) Российской Федерации.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Дать оценку демографической ситуации последнего десятилетия сложившейся в регионах ЦФО Российской федерации.

2. Установить эпидемиологические особенности тугоухости и глухоты в различных возрастных группах населения регионов ЦФО Российской федерации.

3. Определить ведущие этио-патогенетические факторы и влияние сопутствующей соматической патологии на развитие тугоухости и глухоты.

4. Разработать региональный сурдологический регистр для создания единой системы медико-социальной реабилитации пациентов, страдающих различными формами тугоухости и глухоты.

5. Предложить перспективные направления по созданию сурдологической помощи населения ЦФО,

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые в России проведено эпидемиологическое исследование тугоухости и глухоты среди населения Центрального Федерального округа. Представлен углубленный анализ основных показателей распространенности тугоухости и глухоты в период коренного переустройства общества.

Впервые в России исследованы особенности эпидемиологии слуховых расстройств в трёх областях Центрального Федерального Округа. Получены объективные статистические данные о значимости факторов риска в возникновении слуховых расстройств.

Впервые для решения задач медицинской реабилитации сурдологических больных обоснован состав обеспечения информационной системы включающей в себя сурдологический регистр, его структурные характеристики, системы сбора первичной информации, учета и отчетности.

Впервые разработана методология построения регионального сурдологического регистра, обеспечивающего органы управления, элементы системы здравоохранения и социальной сферы информации, необходимой для принятия решений. Разработана технология организации работ по сбору данных и заполнению первичных документов по организационно-штатной структуре сурдологического регистра.

Научно-обоснованы подходы к оптимизации сурдологической помощи населению с использованием новой информационной технологии -сурдологического регистра, включающей в себя медико-социальные мероприятия, систему слухопротезирования, диспансеризацию, периоди-ческие осмотры, реабилитацию и санаторно-курортное лечение.

Впервые изучено современное содержание сурдологической помощи в федеральном округе, разработаны научные и практические аспекты ее совершенствования с использованием информационно-аналитического подхода.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Проведенный анализ позволяет, на основе новых методологических подходов в комплексном медико-социальном изучении распространенности тугоухости и глухоты среди населения, оценить ее основные тенденции и прогнозировать развитие их с учетом особенностей современного демографического периода переживаемого Россией.

Представлены объективные закономерности влияния факторов риска на возникновение и распространение тугоухости и глухоты среди населения различных возрастно-половых групп, с учетом конкретных медико-социальных и некоторых других характеристик.

Практический интерес для разработки перспектив совершенствования сурдологическиой помощи имеет анализ результатов изучения возрастно-половых, профессиональных, пространственных особенностей формирования контингентов тугоухих и слабослышащих.

Разработана и внедрена в практику деятельности органов управления и учреждений здравоохранения федерального, регионального уровней, разработана и использована в практической работе сурдологического регистра с целью улучшения оказания сурдологической помощи населению в современных условиях.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Корреляция заболеваний органа слуха сопровождающихся тугоухостью и глухотой, с комплексом демографических, социально-гигиенических, наследственных факторов и доступностью специализированной помощи населению ЦФО России.

2. Нарастание динамики показателей распространенности тугоухости и глухоты у жителей ЦФО в условиях сложившейся демографической и социальной у ситуации.

3. Основной концептуально-информационной базой для оказания полноценной медико-социальной помощи и реабилитации пациентов страдающих тугоухо- стыо и глухотой является Региональный Сурдологический Регистр.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

По результатам исследования разработаны и внедрены методические рекомендации для врачей отоларингологов и сурдологов. Материалы исследования используются в работе оториноларингологов и органов здравоохранения Брянской, Калужской и Смоленской областей, а также в учебном процессе на кафедре оториноларингологии ГОУ ВПО Смоленской Государственной медицинской академии. Материалы диссертации использовались в формировании учебных программ и профессиональной подготовке кадров сурдологических центров и кабинетов.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛА.

Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на заседании Смоленского областного научного общества оториноларингологов (2000, 2001, 2002, 2003), Брянского областного научного общества оториноларингологов (2002, 2003), Калужского областного научного общества оториноларингологов (2002, 2003), на совместном заседании кафедр оториноларингологии, общественного здоровья и здравоохранения (2004), на Российской конференции оториноларингологов (Москва, 2003), на VIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003), на всероссийской конференции «Доказательная медицина в оториноларингологии» (г. Кисловодск, 2004).

ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ: статей — 14, из них в центральной печати - 8, в местной - 6; тезисов конференций — 5.

ВЫВОДЫ

1. В результате исследования установлена высокая эпидемиологическая значимость тугоухости и глухоты в Центральном Федеральном округе. Общая заболеваемость тугоухостью и глухотой в регионе составляет 5,9 случая на тысячу населения. Отмечена неравномерность распределения лиц с социально значимыми нарушениями слуха внутри возрастных групп. В детском возрасте отмечено 4,4 случая тугоухости и глухоты на тысячу резидентов, в подростковом возрасте - 11,9 случая. Среди лиц трудоспособного возраста выявлено 4,9 случая тугоухости и глухоты на тысячу жителей, а в возрасте старше 60 лет - 7,9 случая.

2. Установлено, что в качестве этиологических факторов тугоухости и глухоты у детей младшего возраста наследственная глухота определена в 7,8% случаев, воспалительные заболевания уха - 9,8%, носоглотки - 23,8%), инфекционные болезни в 12,5%) случаев, патологическое течение беременности, родов и соматическая патология матери явились причиной нарушения функции органа слуха в 14,3%) случаев. У пациентов трудоспособного возраста хронические заболевания среднего уха послужили причиной развития кон-дуктивных форм тугоухости и глухоты в 18,7% случаев. Отосклероз как причина нарушения слуха выявлена в 2,6% случаев. Смешанная форма тугоухости и глухоты определена у 30,7% пациентов этой возрастной группы.

3. Распространенность хронических заболеваний верхних дыхательных путей и органа слуха, имеющих большое значение в развитии тугоухости и глухоты, составляет в среднем 124,8 случая на тысячу населения. С увеличением возраста этот показатель увеличивается от 33,1 у детей до 237,5 в группе лиц пенсионного возраста. Анализ заболеваний верхних дыхательных путей показал, что чаще встречаются хронические фарингиты - 22,5 случаях, хронические тонзиллиты — 15,9, хронические риниты — 13,2 на тысячу резидентов. Частота встречаемости хронических заболеваний верхних дыхательных путей и органа слуха в возрастных группах неоднородна. С увеличением возраста увеличивается доля больных с патологией органа слуха. Среди болезней органа слуха доминируют хронические средние отиты и нейросенсорная тугоухость; на хронические средние отиты приходится 33,0% всех ушных болезней в регионе.

4. Выявлена значительная распространенность соматической патологии у лиц старшего возраста, страдающих тугоухостью тяжелой степени и глухотой. В 86,7% определяется наличие соматической патологии, связанной с системными нарушениями кровообращения в виде ишемической болезни сердца у 35,8% больных, артериальной гипертензии в 22,5% случаев, хронических заболеваний легких у 10,8% пациентов, ожирения и сахарного диабета в 12,7% и 4,9% случаев соответственно. В 30,1% случаев у пациентов данной группы не удалось установить наличия в прошлом каких-либо заболеваний органа слуха.

5. Оптимизацию лечебного процесса, диспансерного наблюдения и слухопротезирования у сурдологических больных предлагается проводить не только на основе медицинских показателей, но и социальных, профессиональных характеристик больного. Особое значение приобретают работы по формированию информационной базы для проведения эпидемиологических исследований распространенности нарушений слуха среди населения и по изучению результатов их лечения. В современных условиях высокой распространенности нарушений слуха и, связанной с ней потребности в средствах слухопротезирования, сурдологическая помощь остро нуждается в обеспечении возможности оперативного получения информации для планирования и распределения ресурсов, принятии решений и контроля их выполнения на федеральном, региональном и территориальном уровнях.

6. Информационное обеспечение комплексной медико-социальной реабилитации сурдологических больных предлагается осуществить с помощью создания автоматизированного сурдологического регистра. Структура регистра создаётся на трех уровнях организации сурдологической помощи населению региона: 1) Врач оториноларинголог-сурдолог (частных и государственных сурдологических кабинетов, центров); 2) Сурдологический центр, кабинет (для детей и для взрослых пациентов); 3) Главный сурдолог региона (территории, города и т.д.).

7. Создание автоматизированного сурдологического регистра позволит вывести сурдологическую помощь на новый информационный уровень, это даст возможность получать данные о динамике основных показателей здоровья и обеспечить контроль выполнения программ медико-социальной реабилитации сурдологических больных. Решение указанных выше задач, планирование и распределение ресурсов сурдологической помощи в масштабе региона станет более эффективным и контролируемым, что положительно отразится на состоянии здоровья населения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сбор, хранение и обработка медико-социальной информации о сурдологических больных региона, необходимо осуществлять централизованно с участием врачей-оториноларингологов-сурдологов, которые должны владеть информационными технологиями автоматизированного сурдологического регистра. Для использования накопленной в регистре информации и получения новых знаний необходимо регулярно обеспечивать врачей соответствующими методическими материалами.

2. Из данных, накопленных в автоматизированном сурдологическом регистре, целесообразно формировать многоуровневый массив, верхние уровни которого содержат сведения в максимально агрегированном виде, а нижние -представляют собой массивы материалов, являющиеся базисом для проведения анализа. Для предоставления доступа к большим объемам данных необходимо использовать современные Интернет/интранет технологии, а также возможности создания автономных справочно-информационных систем для специалистов в области оториноларингологии (сурдологии).

3. При разработке специальных форм учета, основное внимание следует обратить на регистрацию тех показателей, которые могут быть использованы при автоматизированном планировании и контроле программ медико-социальной реабилитации сурдологических больных.

4. Централизованные закупки средств слухопротезирования должны быть обеспечены необходимой информацией из автоматизированного сурдологического регистра. Это позволит получить точные данные о количестве лиц с нарушениями слуха, степени его понижения и даст возможность провести перспективное планирование затрат на слухопротезирование.

5. При планировании форм и методов медико-социальной реабилитации сурдологических больных, необходимо разработать программу информационной интеграции с социальными службами, обеспечивающими социальную поддержку слабослышащих и глухих. Для больных старших возрастных групп такие работы предлагается проводить в рамках создания в регионах гериатрических медико-социальных центров.

6. Отдельным направлением работ по информатизации сурдологической помощи может стать участие сурдологов в создании единой медицинской электронной карты, которая заполняется на каждого гражданина России с момента его рождения. Электронная медицинская карта в общегосударственной базе данных позволит осуществлять преемственность лечебных и профилактических мероприятий.

7. Ввиду существенных различий в этиологии, характере имеющихся нарушений слуха и программ медико-социальной реабилитации, учет больных следует проводить по трем возрастным группам: дети и подростки, пациенты трудоспособного возраста, пенсионеры.

8. Организаторам здравоохранения необходимо уделять больше внимания повышению уровня медицинской грамотности населения. Взрослые пациенты, родители больных детей должны быть максимально информированы о возможных последствиях игнорирования рекомендаций врачей-специалистов, особенно при наличии признаков хронических процессов носоглотки и органа слуха.