Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологическая характеристика шигеллезов в Нижегородской области

На правах рукописи

Сидорова Наталья Николаевна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ШИГЕЛЛЕЗОВ В НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

14.00.30-эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2007

003173829

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Шкарин Вячеслав Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Григорьев Владимир Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор Рахманов Рофаиль Салыхович

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им И М Сеченова»

Защита состоится « 6» ноября 2007 года в_часов на заседании диссертационного совета

К 208 061 01 при ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (603005, Н Новгород, ул Минина, 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (Н Новгород, ул Медицинская, д 4а)

Автореферат разослан « »_ 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

А В Леонов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема изучения шигеллезов находится под пристальным вниманием инфекционистов, эпидемиологов, микробиологов, организаторов здравоохранения и специалистов другого профиля Это связано с эпидемиологической, социально-экономической значимостью этой инфекции, характером проявлений эпидпроцесса, особенностями возбудителя, сохранением вспышечной заболеваемости, поражением детского населения, наличием региональных особенностей (Brenk, Е A Meyer, 2004, Fernandez, М I 2003, Покровский В И, Солодовников Ю П, 2005, Онищенко Г Г , 2007)

Несмотря на множество исследований, посвященных изучению этой нозологической формы, некоторые характеристики возбудителя этой инфекции, территориальная неравномерность распределения заболеваемости, региональные особенности дизентерии изучены недостаточно

Вопросы эпидемиологии шигеллезов на территории Нижегородской области (ранее Горьковской области), традиционно изучали на протяжении многих лет и результаты представлены в работах целого ряда исследователей (Минеев AM, 1977, 1991, 2002 , Шкарин В В , 1989 , Круглова Т Е, 1987, 2002, Давыдова Н А , Потехина Н Н , 1986, Арзяева А Н , 1989, Разгулин С А, 2004, Карцев А Д, 1984, 1995,1997, 2000 г и другие) Тем более актуально в научном - практическом плане изучение текущей эпидемиологической обстановки в Нижегородской области и эволюции шигеллезов с применением современных методов исследования, особенно учитывая территориальные, экономические, социальные, санитарно-гигиенические и экологические характеристики Нижегородской области

Цель исследования

Изучение современных эпидемиологических и микробиологических особенностей шигеллезов на региональном уровне в масштабе Нижегородской области для совершенствования эпидемиологического надзора и мероприятий по контролю

Задачи исследования

1 Оценить современную эпидемиологическую ситуацию по шигеллезам в Нижегородской области

1 1 дать характеристику эпидпроцесса шигеллезов различной этиологии, в сравнении с ПФО, РФ и предшествующим периодом, 1 2 оценить вспышечную заболеваемость

2 Дать характеристику проявлениям эпидпроцесса шигеллезов разной этиологии и факторах, их определяющам, по районам Нижегородской области

3 Оценить микробный пейзаж шигеллезов и дать комплексную характеристику S flexnen, S sonnei

4 Научно обосновать и разработать предложения по совершенствованию эпидемиологического надзора за шигеллезами и мероприятий по контролю

Научная новизна

Выявлены современные эпидемиологические особенности шигеллезов в масштабе Нижегородской области в сравнении с ПФО и РФ и предшествующим периодом

Впервые проведено районирование территории Нижегородской области по эпидемиологическим проявлениям шигеллезов с учетом этиологических форм, с выявлением территорий риска и оценкой влияния демографических, природно-климатических факторов

Дана комплексная микробиологическая характеристика возбудителей шигеллезов, циркулирующих на территории области, обусловивших спорадическую и вспышечную заболеваемость

Впервые изучена устойчивость к дезинфекгантам внегоспитальных пггаммов шигелл, установлено наличие устойчивости и неполной чувствительности к различным группам де-зинфектантов на низком уровне

Впервые в результате молекулярно-генетических исследований дана характеристика плазмидного состава шигелл в комплексе с оценкой эпидемиологической обстановки, выделены ведущие плазмидные профили эпидемических штаммов, вызвавших вспышечную заболеваемость в Нижегородской области

Впервые проведены широкомасштабные исследования встречаемости генетических детерминант факторов патогенности шигелл с использованием ПЦР-диагностики и установлено наличие единичных токсигенных штаммов, циркулирующих на территории и обусловивших спорадическую заболеваемость тяжелыми клиническими формами дизентерии Флекснер

Практическая значимость исследования

Выявленные региональные характеристики шигеллезов на современном этапе позволяют научно обосновать и усовершенствовать эпиднадзор за шигеллезами на территории области

Районирование территорий с выделением районов риска и оценкой влияющих факторов служит основой для организации дифференцированного подхода к эпиднадзору на разных территориях, особенно в плане эпиддиагностики для дальнейшего выявления территориально действующих факторов риска

Проведенная комплексная оценка микробного пейзажа, включающая молекулярно- генетические методы, позволяет корректировать лечебно- диагностические мероприятия (анти-биотикотерапия, лабораторная диагностика), очаговую дезинфекцию Полученные результаты дают возможность провести эпидмаркирование и оценить циркуляцию штаммов, их вирулентность (токсигенность), а так же служат отправной точкой для дальнейшего сравнения и микробиологического мониторинга

Положения, выносимые на защиту

■ Шигеллезы на территории Нижегородской области характеризуются относительно невысокой заболеваемостью, выраженной тенденцией к снижению, цикличностью и сезонностью, изменением этиологической структуры шигеллезов, разнообразием микробного пейзажа, с наличием антибиотикополирезистентности, устойчивости к дезсредствам, доминирующих-био-,серо-,плазмидоваров, преимущественной слабой вирулентностью, но присутствием и токсигенных штаммов

■ Имеет место выраженная территориальная неравномерность распределения заболеваемости по районам Нижегородской области и различия многолетней динамики шигеллезов разной этиологии, активности факторов риска, с выделением территорий риска, что определяет необходимость дифференцированного подхода к эпидемиологическому надзору и мероприятиям по контролю с учетом районирования

Внедрение в практику

На основании проведенных исследований были разработаны Методические рекомендации по совершенствованию эпидемиологического надзора за шигеллезами в Нижегородской области, утвержденные ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» и Управлением Роспотребнад-зора по Нижегородской области (08/8564 от 28 09 2007 г )

Полученные данные по ПФО использованы при разработке плановой темы НИР Нижегородским НИИ эпидемиологии и микробиологии им И H Блохиной «Разработка гео -информационного проекта - эпидемиологический атлас ПФО»(акт внедрения от 5 10 07)

На основе материалов исследования составлено информационно- методическое письмо «О чувствительности культур шигелл к дезсредствам и антибиотикам»(№403-05-13/151 от 5 10 2007 г ), согласованное с Департаментом здравоохранения Нижегородской области

Материалы исследования используются в учебном процессе кафедр эпидемиологии и профилактической медицины ЦПК ППС ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (акты внедрения от 01 09 2007,01 09 07)

Материалы исследования используются в ГУНО «Инфекционная больница № 9»в корректировке дезинфекционного режима и назначение антибиотикотерапии (акт внедрения от 07 08 07)

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании проблемной комиссии по эпидемиологии, микробиологии и инфекционным болезням ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (27 09 2007 г )

Материалы диссертации доложены на Всероссийской научной конференции молодых ученых с международным участием» Актуальные вопросы инфекционной патологии - 2006», С -Петербург 14-15 декабря 2006 г, IX съезд Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, Москва, 2007 г

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 работ

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения Список литературы содержит 247 источников, из них 190 отечественных и 57 иностранных Диссертация изложена на 185 страницах, включает 64 рисунка и 8 таблиц

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Исследование носило многолетний комплексный характер в масштабах Нижегородской области в сравнении с ПФО и РФ и включало эпидемиологические и микробиологические, в т ч молекулярно-генетические исследования ряд из которых были проведены в регионе впервые (табл 1)

Таблица 1

Методы, материалы и объем исследования_

Методы Объем Исследований Эпидемиологические, клинические и лабораторные базы

Эпидемиологические 1 Ретроспективный анализ за 12 лет (1994 - 2005 гг), за 44 года (1962 - 2005 гт) по отчетным статистическим формам, компьютерным базам данных 2 Оперативный анализ (статистические формы, донесения и акты расследования вспышек) 3 Эпидемиологическое наблюдение, ан-кетирование(2003-2005 гг ) 1573 документа 1250 историй болезни 440 пациентов Управление Роспотребнадзора по Нижегородской области, кафедра эпидемиологии ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава», ГУЗНО «Инфекционная больница № 9, 23», ЦРБ г Кстово, МЛПУ «Городская поликлиника № 2», МЛПУ «Городская детская поликлиника №3

[Микробиологические исследования культур S sonnei,S flexnen, выделенных при вспышечной и спорадической заболеваемости внутривидовое типирование - серотипирование S flexnen, - биотипирование S sonnet - колицинотипирование - устойчивость к дезинфектантам -антибиотикорезистентность - плазмидный профиль - ПЦР-детекция генов факторов пато- генности методом ПЦР Организован микробиологический мониторинг Создан музей Shigella spp 230 культур 79 культур 151 культур) 130 культур 215 культур '5160 иссл 230 культур 46 культур /184 иссл 230 культур '1150 иссл Общий объем 7084 иссл 34 культуры Бактериологическая лаборатория ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Нижегородской области», лаборатории поликлиник № 2, 3, ЦРБ г Кстово, Проблемная научная лаборатория микробиологии НИИ ПФМ ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава», Лаборатория молекулярно - генетических методов надзора за инфекционными заболеваниями ГУН НИИЭИМ им академика И Н Блохиной

Был проведен ретроспективный анализ заболеваемости за 44 года (1962-2005 гг) и более углубленно за 12 лет (1994-2005 гт) по различным отчетным статистическим формам и материалам, компьютерной программе (база данных) по популяционной заболеваемости, версия 2,0 (разработка ЦГСЭН Свердловской области), показателям санитарного фона (компьютерная программа АЭБЕМ) по области в целом, по 49 районам и г Нижнему Новгороду, и в сравнении с ПФО Оперативный эпидемиологический анализ включал динамическую оценку заболеваемости, обследование очагов единичных и групповых случаев, расследование вспышек, в том числе крупной вспышки шигеллеза Зонне в г Кстово Нижегородской области в

2005 г (пищевого типа, связанная с употреблением продукции молокозавода, 96 случаев), вспышки шигеллеза Флекснер в Автозаводском районе г Нижнего Новгорода (водного типа, связанная с децентрализованным водоснабжением, 7 случаев) Эпидемиологические исследования проводились на базе Управления Роспотребнадзора по Нижегородской области и кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» Всего изучено 1573 документа

Для клинико—эпидемиологической характеристики шигеллезов взрослых было проведено эпидемиологическое наблюдение за пациентами с клиническими симптомами ОКИ (на базе ГУЗНО «Инфекционная больница № 9 течение 2-х лет (2003-2004), которое включало динамичное наблюдение за пациентами отделения стационара с диагнозом шигеллез, ОКИ от момента обращения за медицинской помощью до выписки по ряду параметров (эпидемиологических, клинических и микробиологических) и анкетирование Наблюдение проводилось с помощью специально разработанной анкеты, включающей в себя три основные составляющие клинические проявления, качество диагностики, факторы и условия, способствующие возникновению заболевания Наблюдением с использованием анкеты были охвачены 440 пациента с диагнозом шигеллез Кроме этого, для эпидемиологического наблюдения, были использованы материалы амбулаторных карт и историй болезни (1250 шт ) поликлиник г Н Новгорода (№ 2,3) и ГУЗНО «Инфекционная больница № 9,23»

Для характеристики шигелл, циркулирующих на территории Нижегородской области, был организован расширенный микробиологический мониторинг, проводившийся в 20042006 гг и включивший более широкие микробиологические обследования, углубленное исследование культур, выделенных на территории Нижегородской области от больных и носителей при спорадической заболеваемости и во время вспышек На базе проблемной научной лаборатории НижГМА создан музей культур Shigella spp

Исследование носило комплексный характер и включало внутривидовое типирование, а также определение генов факторов патогенности методом ПЦР Всего исследовано 230 культур, в том числе 151 S sonnei и 79 S flexnen Общее число исследований - 7084

Серотипирование (79 культур), биотипирование (151 культура), колицинотипирование (130 впышечных культур) проводилось по стандартным методикам на базе клинических лабораторий стационаров, поликлиник, ФФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Нижегородском районе»

Определение чувствительности к антибиотикам осуществлялось в соответствии с МУК 4 2 1890- 04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикопрепаратам» на базе клинических лабораторий поликлиник, стационаров и Проблемной научной лаборатории микробиологии НИИ ПФМ ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (230 культур, 1610 исследований)

В целях оптимизации дезинфекционных мероприятий и изучения потенциала резистентности возбудителей шигеллезов впервые были проведены широкомасштабные исследования чувствительности к 8 дезинфектантам из 4-х групп в различных концентрациях и экспозициях в соответствии с рекомендуемыми для очаговой дезинфекции Была изучена чувствительность к следующим дезсредствам, широко применяемым для дезинфекции в очагах и в инфекционных стационарах Хлорамин и Сульфохлорантин Д из группы хлорсодержащих, Аламинол (ПАВ), Самаровка (ЧАС), Септодор форте (ЧАС+), Биор Н из группы гуанидинов, Лизоформин 3000 и Бианол из группы альдегидсодержащих дезинфектантнов Исследования проводились по методикам «Оценка эффективности дезинфицирующих средств при обеззараживании поверхностей в помещениях, санитарно- технического оборудования, транспортных средств и других объектов» (МУ, Москва, 1998) и «Оригинальный метод изучения резистентности культур микроорганизмов к дезинфектантам» (С Ю Усачева, 1990 г) в собственной модификации на базе проблемной научной лаборатории микробиологии НИИ ПФМ ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» Всего было исследовано 215 культур (151 S sonnei и 64 S flexnen) по 8 позициям в 3-х повторах, всего 5160 исследований

Для характеристики свойств культур и эпиямаркирования штаммов в период вспы-шечной заболеваемости впервые в регионе было проведено изучение плазмидного профиля 46 культур Исследования осуществлялись сотрудниками лаборатории молекулярно-генетических методов надзора за инфекционными заболеваниями ГУН ННИЭМ им акад И Н Блохиной в соответствии с «Методическими рекомендациями Молекулярно- биологические способы идентификации и дифференциации бактерий», утвержденных ГК СЭН РФ №01-19/57- 17, 1995г Исследование культур (23 S sonnei и 23 S flexnen) проводилось в 4 повторениях, всего 184 исследования

Для оценки патогенности и вирулентности штаммов шигелл в комплексе с клинико-эпидемиологическимя исследованиями впервые в Нижегородской области было проведено определение методом ПЦР генов факторов патогенности из токсигенной группы, определяющей вирулентность фрагментов LT (термолабильного), ST (термосгабильного) генов, гена оперона инвазивности Shigella ssp с использованием экспериментальных тест-систем разработки ННИЭМ им академика И Н Блохиной, Н Новгород, и модифицированной экспериментальной тест системы «АмплиСенс-100-R Shigella species» (ЦНИИЭ МЗ РФ, г Москва), проведение ПЦР амплификации фрагментов генов VT1 и VT2 (шигоподобные токсины 1 и 2) токсинов шигелл с использованием экспертиментальной тест-системы tox (VT-1, VT-2) (ЦНИИЭ МЗ РФ), в соответствии с «Методическими рекомендациями по проведению работ в диагностических лабораториях, использующих метод ПЦР», утвержденных ГК СЭН РФ Xsl9, 2-17, 1995 на безе лаборатории молекулярно - генетических методов надзора за инфекционными заболеваниями ГУННИИЭИМ им академика И Н Блохиной Всего было исследовано 230 культур (151 S sonnei и 79 S flexnen) на определение 5-ти факторов патогенности, 1150 исследований Комплексные исследования тех или иных факторов патогенности и их комбинаций у изолятов Shigella spp достаточно редки и отчественно и зарубежной научной литературе представлены единичными статьями В связи с этим данные региональные исследования являются базовыми и имеют важное значение в теоретическом и научно-практическом плане

Для обработки полученных данных применяли методы вариационной статистики, оценки достоверности различий показателей (критерий t-Стьюдента, хи-квадрат), методы анализа зависимости (корреляционный анализ) Обработка материала проводилась на персональном компьютере с помощью прикладных статистических программ Excel 2000, пакета статистической программы Statz Использованы компьютерные программы программа ЦГСЭН Свердловской области популяционной заболеваемости, версия 2,0 (отчетная статистическая форма 2 заболеваемости), программа показателей санитарного фона в Нижегородской области ASSEM Создана собственная база данных

Личный вклад автора. Проведены полностью все эпидемиологические исследования анализ заболеваемости на территории области, участие в расследовании вспышек, обследовании очагов, осуществление эпидемиологических наблюдений, анкетирование В части микробиологического исследования организован расширенный микробиологический мониторинг определены критерии отбора культур, организована выборка и доставка культур для микробиологического исследования, анализ результатов Проведена статистическая обработка всех полученных данных, анализ результатов

Результаты исследований и обсуждение По результатам ретроспективного анализа заболеваемости шигеллезами на территории Нижегородской области в 1994 -2005 гг (12 лет) установлены следующие характеристики эпидемического процесса Выявлен относительно низкий уровень заболеваемости - средне-многолетний показатель составил 80,4± 19,1 °/оооо, с колебаниями от 23,9 °/оооо (1997 г) до 259,0 °/<юоо (1995 г) Отмечен также низкий показатель летальности (0,001%), смертности (0,1 °/оооо), бактерионосительства (0,3 °/оооо) В многолетней динамике установлена сильная тен-

деивдя "к снижению \Т ср.мя.ейнженщ = - 7Д%), выраженная цикличностью "зшвдпршюсса (Л - 7 лет), с восходящим звеном 1-2 года я нисходящим - 5-6 лет, выявлены два полных эпидемических цикла и начало следующего, годы эпидемических подъемов - 1995 , 1999-2000, 2005 гг. (рис. 1).

Заболеваемость тигеллезами в Нижегородской области характеризовалась синхронной динамикой заболеваемости с РФ и с ПФО и однонаправленной тенденцией эпкдпроцесса к снижению (Т =*- - 7,0 % и - 8,2% соответственно), но с более низкими уровнями заболеваемости. В целом по ПФО Нижегородская область относится к районам с невысоким уровнем заболеваемости, не отличаясь достоверно от сред нем ноголстних показателей ПФО и РФ {77,1±19 %хю и 75,5±26,2 %«й соответственно, р>0,05). Аналогичная ситуация была в большинстве территорий ПФО, высокая заболеваемость была отмечена в Пермской, Оренбургской областях и республике Удмуртия (150,9й/смж).

В этиологической структуре шигеллезов по среднемноголетиим данным лидировал шигеллез, обусловленный S. soimei, доля которого составляла 53,9 % + 3,8 %, шигеллез, вызванный S. Лсхпеп, - 44,1+ 2,6 % (р<0,05). Кроме основных бактериологически подтвержденных форм регистрировался шигеллез Ньюкастл, удельный вес которого был 0,02 %. За анализируемым период в Нижегородской области среднем кого летний показатель заболеваемости дизентерией Зонне К Флекснер составили 36,9+4,2п/к»о и 17,5+2,К соответственно (р< 0,05), клинической дизентерии - 30,1+3,8%:хх>, дизентерии Ньюкастл - 0,09 °/оию±0,0 (р< 0,05).

Многолетняя динамика заболеваемости шигеллезами разной этиологии характеризовалась выраженными различиями (рис. 1). Шигеллез Зонне характеризовался выраженной тенденцией к снижению заболеваемости, более высокой интенсивностью в годы, эпяддодъема, значительно превышающей заболеваемость шигеллезом Флекснер, низкой заболеваемостью в межэпидемяческий период, сравнимой с другими шигеллезами, большей амплитудой колебаний, цикличностью Эиидпроцесса 4-6 лет.

Тср.мн снижения шигеллеза Зонне = -! 3,4 % Тер ми. прироста шигеллеза Флскенер = +11,08%

350---

=5250

я 150

1995

1997

*шигелез, всего

пштоляез Флекснер -JIitFjCHHLiñ (шигалм, uctiv)

1999

2000 3001 2002 2003 итигиши ЗойВе ^-Полиномиальный (шигедез, всего)

2005

ГисЛ. Динамика заболеваемости шигеллезами в Нижегородское области в 1994- 20(15 п .

Шигеллез Флекснер отличался более низким уровнем заболеваемости по среднемного-летним данным и в годы эпидподьема, но преобладал в межэпидемические периоды 19961998 и достоверно в 2002-2004 гг, характеризовался разнонаправленной по сравнению с ши-геллезом Зонне выраженной тенденцией к росту заболеваемости, асинхронной многолетней динамикой с одним циклом 8 лет и 3 годами восходящего звена следующего цикла (2003-2005 гг ) Только в эпидемический подъем 2005 года уровни заболеваемости шигеллезами Зонне и Флекснер сравнялись Общая заболеваемость шигеллезами в значительной мере определялась шигеллезом Зонне и клинической дизентерией, эпидемический подъем в 1995 и в 2005 год был обусловлен синхнронным подъемом заболеваемости шигеллезов Зонне, Флекснер и клинической, а подъем 1999-2000 гг был обусловлен клинической дизентерией и дизентерией Зонне

Аналогичные изменения были и в этиологической структуре с преобладанием шигел-леза Зонне в годы эпидемического подъема (от 77,1% до 87,2%), а шигеллез Флекснер лидировал только в межэпидемические периоды (от 61,9% до 76,9%)), в 2005 г их удельный вес составил 51,1% и 48,3% соответственно (р>0,05)

Внугригодовая динамика заболеваемости шигеллезами в годы эпидемического подъема характеризовалась летне-осенне-зимней сезонностью, сезонный подъем 6 месяцев с июля по декабрь с пиком в сентябре, в межэпидемический период была летне-осенняя сезонность, сезонный подъем был короче (5 месяцев) и менее интенсивный Шигеллезы Зонне и Флекснер характеризовались одинаковой сезонностью и в годы эпидподьема, и периоды спада заболеваемости с абсолютной синхронностью кривых, только пик сезонного подъема у шигеллеза Зонне был в октябре, а у шигеллеза Флекснер - в сентябре Существенны были также различия в уровне заболеваемости, только в период сезонного подъема значительно преобладал шигеллез Зонне, но при практически равной фоновой заболеваемости

Возрастной группой риска были дети (119,1± 21,1 °/оооо уэ 34 ± 6,2 °/от среди взрослых) Среди детского населения группами высокого риска являлись дети 1-2 лет и 3-6 лет их доля в возрастной структуре составила 39,9 + 1,1% и 31,9 % + 0,9%, заболеваемость - 536,9 ± 106 °/оооо и 422,6 + 104,2 °/оооо соответственно, без достоверных различий между собой, но достоверно выше показателей в других группах Более высокая заболеваемость в этих группах отмечалась весь многолетний период, но эпидемические подъемы были более выражены у этих групп

Среди социально-профессиональных групп населения наиболее высокие показатели наблюдались у группы детей, посещающих ДОУ удельный все в структуре - 49,6%, заболеваемость - 377,3°/оооо ± 92,1, что, например, в 2,9 раза выше заболеваемости среди школьников (129,8°/оооо±_69,1, р<0,05) и по сравнению с другими

В целом, заболеваемость организованных детей был выше - 319,1 + 52,1°/ооооуь 221,7 + 44,5 0/<хюо среди неорганизованных детей Однако, при заболеваемости шигеллезом Зонне группами риска являлись в первую очередь организованные дети 3- 6 лет, затем организованные дети 1-2 лет, при шигеллезе Флекснер - выше заболеваемость по среднемноголетним данным, в многолетней и годовой динамике среди неорганизованных детей, прежде всего 1-2 лет, затем 3-6 лет При шигеллезе Флекснер отмечена выраженная тенденция к росту заболеваемости взрослых

Заболеваемость шигеллезами, регистрируемая среди городского и сельского населения на территории Нижегородской области, характеризовалась более высокими показателями среди горожан - 97,6 + 3,8 °/оооо. vs 79,1 + 6,28 °/оооо (р<0,05) При сравнении уровня заболеваемости шигеллезами разной этиологии среди городского и сельского населения достоверных различий не выявлено при шигеллезе Зонне - 42,9 °/оооо ± 2,4 уэ 37,7°/ оооо х 4,4 , при шигеллезе Флекснер - 16,4 °/оооо ± 1,4 уэ 17,5 °/оооо ± 3,0 соответственно(р>0,05) В многолетней динамике заболеваемости шигеллезами среди городского и сельского населения выявлены синхронные

изменения и однонаправленность тенденций с выраженные более высоким показателе» заболеваемости среди городского населения в годы эпид подъем а.

С целью выявления путей и факторов передачи шигеллавов на территории Нижегородской области была проведена оценка санитарного фона территории в нелом по среднемного-летним показателям и в многолетней динамике. Был проведен анализ качества воды по микробиологическим показателям в различных источниках водоснабжения от воды открытых водоемов до воды централизованного водоснабжения на всея ее этапах в сопоставлении с заболеваемостью шигеллезами разной этиология. Установлено наличие нестандартных проб воды по среднемноголстнши показателям во всех водоисточниках с колеба!гаями нестандартных показателей от 7,6 % в воде централизованного водоснабжения до 28,5% в поверхностных водоисточниках. Установлено влияние на заболеваемость щигеялегюм Флекнер качества воды поверхностных водоисточников, рекреационной зоны: однонаправленные тенденции к росту показателей, синхронные изменения, прямая сильная и средняя корреляционная связь (г,=0,74 ± 0,06, г2=0,5±01)8 соответственно) (рис.2).

У шигеллеза Зояие тоже были синхронные изменения кривых ее заболеваемости и кон-там и н про ванной воды, но с показателями проб воды централизованного водоснабжения, в том числе перед поступлением в сеть и в разводящей сети, с 1948 года (Г]=0,7 ± 0,08. г2=0,59 ± 0,1, г;~0,73 ± 0,08 соответственно). Выявлено также влтание качества продуктов пище перерабатывающих производств (г1-0,5 4:0,121.

1996г. 1996г. Ш7:г. 199Э г. 1999 г 2000г. 2001г. гООЙГ- 2003 г. 2004 г. 2005г.

№МИиодэ ь месг;и; рекреац^и^го пользования

вода мигьеэвя, воегй "^"шигАплез Зоя не ™0"шигслпоэ Флскснер

""Полинои.-м-< (иода а местам рекреацизнното гщпьэоеаиия} ; Полиномиальный ¡есда питьевая, всего}

Рис. 2. Доля нестандартных проб по микробиологическим показателям воды в местах рекреационного водопользовании, воды пп гыг.уп о водоснабжения и заболеваемость шигеллезами Зонне и Флекснер

Несмотря на тенденцию к снижению заболеваемости, ежегодно па территории области регистрировалась вспышечная заболеваемость шигеллезами разной Агиологии (рис.3). Доля вспышек в структуре заболеваемости колебалась от 2,9% (в 2004 г.) до 14,1% (2005г.), составляя в среднем 7,2 %. За период 1996 2005 гг. зарегистрировано 119 вспышек, в которые было

вовлечено 1917 человек, ¡13 них I! 67 детей (60,Я%)_ Количество зарегистрированных вспышек варьировало от 4 (в 2004 году) яо 35 (в 1999). Вспышки возникали в 6 районах г. Нижнего Новгорода и 24 районах и городах области. 68,9% всех вспышек было вызвано 8-а01тст В эти вспышки было вовлечено 71,2% лиц от всех, вовлеченных во вспышки, среди них преобладали дети (70,5%), вспышки в основном регистрировались в период сезонного подъема. Уровень вспышечной заболеваемости шигеллеза Зонне составил 3,8 °/оооо, с колебаниями от 0 в 2002 до 11,7 "/«юз в 1999, Отмечался рост вспышечной заболеваемости и числа вспышек и |-о-лы эпидемического подъема заболеваемости шигеллезом Зонне

Вспышки, обусловленные Б.Йехпел, составили 31,1% веек вспышек, в них было вовлечено в 2,5 раза меньше людей, чем при вспышках шигеллеза Зонне (28,8% зсех пострадавших), в структуре вовлеченных преобладало взрослое население (63,9%), вспышки возникали в течение всего го;:"- Среднемноголегняй показатель веггыщечной заболеваемости составил 1Л (в 3 раза ниже, чем при Зонне, р<0,05) с колебаниями от 0,3 °/«хх> в 2005 году до 2,9 %ка в 2003 г. Динамика вспышечной заболеваемости также соответствовала динамике заоо-леваемотси шигеллезом Флекснер в целом.

35,0 т-----------------—----------„„„^ во

СРДЫ

вспышки имгеллеза Зонне вспышки шигеллеза Флекснер ■ж— шигеллез Зонне ^^шигеллеа Флекснер

-Ж— вспышечная заболеваемость шигеллоэом Зонне

Рис.3, Многолетник динамика заболеваемости шигсллезов, ее вспышечной формы и

количество вспышек

Установлено, что в годы эпидемического подъема общей заболеваемости шнгеллезами отмечено преобладание вспышек шигеллеза Зонне (71,9%), в мешпидемнчсскнй период преобладали вспышки шигеллеза Флекснер (54 %), По результатам официальных расследований установлено, что при вспышках превалировал контактно-бытовой путь передачи, на долю которого приходилось 65,1% среди всех зарегистрированных вспышек, в то время как па долю пищевого пути-30,2%, и доля водного составила всего 4,7%. Преобладание контактно-бытового типа вспышек было как при шигеллезе Зонне, так и при шигеллезе Флекснер,

По результатам клинико -эпидемиологической характеристики взрослых, госпитализированных в инфекционный стационар, установлено значительное Преобладание среднетяжелых форм (85,7%), низкую долю легких (11,7%) и тяжелых форм инфекции (2,6%). Шигеллез имел преимущественно острое течение (89,7%), Доля затяжных форм инфекции была 10,3%. Выявлено различное клиническое течение при разных этиологических формах шигеллезов. ! Интел-

лез Флекснер имел более тяжелое течение (тяжелая форма инфекции - 3,4%, среднетяжелая -89,4%, легкая - 7,2%), с преобладанием колитического синдрома (41,7%, энтероколитический - 35,4%, энтерический - 22,9%) Шигеллез Зонне характеризовался более легким течением (тяжелые формы отсутствовали, среднетяжелая - 76,8%, легкая - 22,2%, субклиническая -1%), с ведущим гастро-энтерическим синдромом (43,2%, энтерический - 36,4%, колитиче-ский- 20,4%)

Выявлено низкое качество таких противоэпидемических мероприятий как госпитализация (преобладает поздняя - 46,7 %), и первичная диагностика (расхождение первичных и окончательных клинических диагнозов - 40-60%)

По результатам анкетирования установлено, что среди взрослых, заболевших шигелле-зами, была высокая частота действия факторов, которые могли способствовать заражению употребление некипяченой воды (41%), перебои водоснабжения (80%), употребление готовых блюд и общественное питание (40%), несоблюдение правил личной гигиены (87%)

Для сравнения современной эпидемиологической ситуации по шигеллезам с предшествующим периодом был проведен анализ многолетней динамики заболеваемости шигеллезами за 44 года (1962-2005 гг ) (рис 4) Среднемноголетняя заболеваемость шигеллезами за указанный период составила 301,1 ±74,4 °/оооо . установлена общая выраженная тенденция к снижению заболеваемости по параболе (Т=-14,6%) Но динамика заболеваемости имела существенные различия в разные отрезки изучаемого периода При оценке цикличности выявлен 1 большой цикл, включавший 3 средних цикла продолжительностью 11-17 лет (1962- 1976 гг, 1977-1982 гг , 1983-2005 гг)

уПДбх

: +0.054Й' Мей'«!!!«* лап*

19Й 1964 1964 ДОЗ 1ЭТ0 !ТО 1974 197« |И» 1980 1Ж2 1984 1986 1988 19Я 1992 1994 1996 1998 ХС0 2Ю1 2004

I ГЪшдюижпмый (3<&эти«юго) I Гокм

Рис 4 Многолетняя динамика заболеваемости шигеллезами в Нижегородской области в 1962-2005 гг.

Для 1-го среднего цикла были характерны самые высокие уровни заболеваемости (сред-немноголетний показатель - 498,7°/оооо), цикличностью 2-4 года и выраженной тенденцией к росту (Т= 5,0%), 2-й период отличался снижением интенсивности (434,5°/оооо), укорочением цикла (2 года) и сильной тенденцией к снижению заболеваемости (Т= -12,1%) В третьем периоде, в котором находится и отрезок изучаемого нами периода, сохранилась тенденция к снижению (Т=-8,0%), но с меньшей скоростью, среднемноголетний показатель заболеваемости составил 141,3 °/оооо, что ниже уровня предыдущего периода в 3,1 раза (р<0,005) и произошло удлинение эпидемического цикла (4-7 лет) за счет удлинения межэпидемического периода ,

В состав Нижегородской области входит 49 районов При анализе среднемноголетних показателей заболеваемости шигеллезов (1994-2005 гг) на территории области выявлено неравномерное распределение заболеваемости по районам области как шигеллеза в целом, так и

шигеллезов Зонне и Флекснер Для определения территорий риска была проведена сравнительная оценка интенсивности эпидпроцесса шигеллезов и характера многолетней динамики по районам и г Нижнему Новгороду

В результате сравнения среднемноголетних показателей заболеваемости в районах между собой и со среднеобластным показателем с учетом доверительных интервалов показателей было проведено ранжирование районов и выделены 3 группы районов по интенсивности эпидпроцесса шигеллезов 1 группа включила районы с высокими показателями заболеваемости, достоверно превышающими среднеобластной уровень (территории риска), 2 группа -районы с заболеваемостью на уровне среднеобластного показателя и 3 группа - это районы с заболеваемостью ниже уровня среднеобластного показателя По шигеллезам в целом к 1 группе были отнесены 14 районов из 50 (28,0 %), ко 2 группе - 20 районов (40,0%), к 3 группе - 16 районов (32,0 %) При шигеллезе Зонне к 1 группе были отнесены 12 районов (22,0%), ко 2-й - 20 районов (42,0%), 3 группа включила в себя 18 районов (36,0%), при шигеллезе Флекснер в 1 группу вошло 11 районов (22 %), во 2-ю - 24 района (44%), в 3-ю 15 районов (30 %) Результаты группировки районов по интенсивности эпидпроцесса шигеллезов были представлены в виде картограмм

Следующим этапом было сравнение характера многолетней динамики (тенденции, цикличности) в разных районах с учетом группировки При шигеллезе Зонне и шигеллезе в целом во всех указанных группах выявлена относительная синхронность многолетней динамики с однонаправленной тенденцией к снижению заболеваемости, хотя в каждой их групп были районы с противоположной тенденцией и выраженными различиями кривых Это указывает на значительную общность факторов риска, действующих на разных территориях при шигеллезе Зонне При шигеллезе Флекснер отмечалась выраженная асинхронность кривых в многолетней динамике заболеваемости и разнонаправленные тенденции, присутствующие во всех трех группах, но больше во 2 и 3-й (средние и низкие показатели заболеваемости), что указывает на большее, чем при шигеллезе Зонне, влияние территориально действующих факторов риска, различающихся по районам

В результате районирования территорий были выделены

• территории высокого риска заболеваемости шигеллезов обеих этиологий (и шигеллеза Зонне, и шигеллеза Флекснер) - 6 районов (12 %) Тоншаевский, Тонкинский, Шарангский, Вар-навинский, Дзержинский и Бугурлинский,

•территории риска заболеваемости только для шигеллеза Зонне - 6 районов (12 %) Перевоз-ский, Спасский, Ковернинский, Кстовский, Ветлужский и Уренский,

•территории риска заболеваемости только для шигеллеза Флекснер - 4 района (8%) Балах-нинский, Семеновский, Шатковский и Борский,

• территория риска заболеваемости при шигеллезе в целом (по общему показателю) 1 район (2%) - Первомайский

Результаты такого районирования с выделением территорий риска представлены на картограмме (рис 5)

Для определения возможных факторов, определяющих выявленную территориальную неравномерность распределения заболеваемости в Нижегородской области было изучено действие демографических, климато-географических факторов и показателей санитарного фона

Учитывая, что заболеваемость шигеллезами выше среди детского населения и что различия в возрастной структуре могли повлиять на показатели заболеваемости всего населения в разрезе районов, для устранения действия различной возрастной структуры населения районов на показатели заболеваемости была проведена их стандартизация по возрасту прямым методом за 1995 и 2005 гг по заболеваемости шигеллезом Зонне и Флекснера Как фактические, так и стандартизованные показатели были проранжированы Проведено сравнение не только фактических значений (и их рангов), но и стандартизованных показателей, а так же разделение районов в сравнении с областным показателем на три группы, аналогично группам

по фактической заболеваемости. Анализировались изменения рангового положения района и Принадлежности к одной из трех групп.

1 территории риска заболеваемости шпгеилезом Зоннс

:; i; '< риска заболеваемости 1:1 я. \'л.чс"к>\: Флскснср

территории риска общие для шигеллезов Зонне и Флекснер территория рнека дли шнгеллеза и целом Рис. 5. Территории риска заболеваемости шнгеллезами и

Нижегородской области

Результаты исследования показали, что между фактическими показателями заболеваемости и стандартизованными различия имеются, отмечались изменения но стандартизованным показателям местоположения рангов, однако перехода районов из групп риска в другие группы и наоборот были единичными. Переход из 3 в 1 группу был зафиксирован в 1995 Г. в Шахунском, в 2005 г в Навашмшеком и У репс ком районах. Таким образом, выявлено ограниченное влпяиие различий к демографической структуре населения районов на заболеваемость шнгеллезами, и при сравнении показателей целесообразно использовать стандартизованные показатели, но не отмечено влияние указанного фактора на принадлежность к территориям риска, что свидетельствует о более интенсивно действующих других факторах на территориях.

По климатогейграфической характеристике вся Нижегородская область условно разделена на 5 агроклиматических районов: холодный, умеренно холодный, прохладный, умеренно теплый, теплый. Холодные районы объединены в «Заволжский район», С целью установления влияния природно- климатических факторов была распределена по зонам заболеваемость ши-геллезами и установлено влияние значимости расположенности района а той или иной агроклиматической зоне на уровне заболеваемости и особенностей эпидпроцесса. Большая часть районов риска расположилась в зоне «Заволжье» (9 районов из 17 районов риска - 52,9%), 1 район (5,8%) в умере[гно-геплой агроклиматической зоне 7 районов (41,1%). Были выявлены и различия по интенсивности эпидемических процессов и характеру многолетней динамики.

При сравнительной оценке санитарного фона и заболеваемости шигеллезами по районам выявлена выраженная неравномерность показателей санитарного фона, но ее влияния на за-

бодеваемость вьшакть не удалось. Этот «опрос требуй; дальнейшего изучения, боле; углубленного на территориях риска

По результатам организованного расширенного микробиологическою мониторинга был оцеаен микробный пейзаж Нижегородской области по шигеллезам и дана характеристика свойств шигелл. Установлено, что микробный пейзаж Shigella spp характеризовался узким спектром бноваров S. sonnei (На, 1!е) и большим разнообразием сероыарив S. fiexncri (2а, 2с, 1в и 6), с превалированием биовара 11с (96,1%) и серовара 2а (87,9%) Среди в сны щечных культур S. sonnei были 4 я 6 колишнотипы с преобладанием последнего (72, 1 %).

В результате опенке устойчивости к антибиотикам была выявлена высокая распространенность полирезистентных штаммов Shigella spp. (36,3 %), с широким спектром устойчивости к разтгым группам антибиотиков; наиболее распространенной устойчивостью к штрофурано-йым препаратам (фуразолиДон) - 52,3 %, к хлорамфешколу (левомицетия) - 43,6%, к тетра-циклииами (тетрациклин) - 43,6%, к аминопенициллинам (ампициллин) - 43,6%, небольшая доля устойчивых культур была к аминогликозидам (гйшамицин) - 9%, цсфалоспорииам 3-го поколения (цефотаксим) - 5,4%, наименьшей к фторхинолоиам (щшрофлоксацин) - 3,6 %.

Штаммы S. sonnei и S. Яехпеп различались по распространенности среди них гголире-зиетенгности к антибиотикам: среди S. flexneri 86,3% культур были полярезистентны, среди S. sonnet - 6,2 %,-т.е. в 13,2 раза ниже, р<0,05.

Были различия и в спектре устойчивости S. sonnei и S. ilexneri. Среди S. sonnei присутствовала устойчивость ко псем антибактериальным препаратам, но с различной распространенностью, среди S. flexneri не было устойчивых культур к фуразолидону, гентамицииу, ця-\1рофрл1кС1лчяну (рис.ву К яевомицетину, тетрациклину, атлпициявдну и адфсттатссиму есть устойчивость и S; sonnei и S. flexneri. Удельный вес устойчивых к антибиотикам S- sonnei и S flexneri так же различался. Среди шигелл Зоннс наиболее распространенная устойчивость к фуразолидону (87,8%), а к остальным на очень низком уровне (4,5-9%). Среди культур шигелл Флекснср все были устойчивы к тетрациклину, ампициллину и большинство к лево ми истину, низкая устойчивость к цефотаксиму.

-H'RO м и L. el н I; у § ф ура зол идо ну ^ гечтпмии.ину тетрациклину

■'* ампициллин

VS а

g цсфотакснм ц и up офло кс з ц и н

87,8

9 1 яит^я- 1 1

—-J

,L_j 6 1

36 —* 6 1 4,5

95,4

100

100

30

□ S-sonnei

IS.flexneri

90 5 00 лонж,"А

Рис.Й. Доли устойчивых к антибиотикам культур S. sonnei и S. flexneri.

Анализ профилей антибиотикорезисгентноети Shigella spp показал, что имело место разнообразие профилей (11), наиболее распространенным среди них являлся профиль RiSiSiR^RsSbS? (устойчивый к левомицетиау, чувствительный к фуразолидону и генгамици-ну, устойчивый к тетрациклину и ампициллину, чувствительный к цефотаксиму и циироф-локсацийу). Данный профиль был у 43,6% or всех культур, он встречался у 85,2% культур S. flexneri И только у 6 % культур S. sonnei. Среди S. sonnei преобладал другой профиль -

S1I2S3S4S5S6 S7 (чувствительный к левомицетину, с промежуточной устойчивостью к фуразо-лидону, чувствительный к гентамицину, тетрациклину, ампициллину, цефотаксиму, ци-профлоксацину) - у 45,5% S sonnei и у 27% от всех культур, у S flexnen данный профиль отсутствовал

Дня оптимизации очаговой дезинфекции и оценки свойств возбудителей была исследована устойчивость к различным дезинфектантам у Shigella spp Установлен факт наличия устойчивости у негоспитальных штаммов шигелл, которая выявлена на невысоком уровне (2,3 %) (табл 2) Выявлена также гетероенность культур по чувствительности к дезинфектантам -всего 19,5% культур на 1,4% штаммов дезинфектанты оказывали суббиоцидное действие, на 18,1 % - неполное биоцидное Однако большинство культур были чувствительны к тестируемым дезинфектантам

Чувствительность различалась у шигелл двух видов Более устойчивыми к дезсредст-вам оказались S flexnen - 4, 7% vs S sonnei 1,4% (p<0,05) Были отмечены различия и по степени чувствительности Среди S flexnen больше было культур, на которые дезинфектанты оказывали неполное биоцидное действие Среди S sonnei выше была доля штаммов с полной чувствительностью, однако были и культуры с суббиоцидным действием на них дезинфекган-тов (2,1%)

Таблица 2

Результаты исследования чувствительности культур

S flexneri и S sonnei к дезинфектантам_

Микроорганизмы Всегс Действие дезинфектантов (чувствительность к дезинфектантам)

полное биоцидное действие (чувствительные) неполное биоцидное действие субиоцид ное действие Отсутствует биоцидное действие (устойчивые)

абс % абс % Абс % Абс %

S sonnei 151 123 81,4* 23 15,2 3 2,1 2 1,4

S flexnen 64 45 70,3 16 25,0* 0 0 3 4,7*

Итого 215 168 78,1 39 18,1 3 1,4 5 2,3

Примечание* - показатель достоверно превышает аналогичный в другой группе (р<0 05 по хи- квадрат)

Наибольшая устойчивость отмечена к дезинфектантам из группы ЧАС + (к Самаровке и Септодору форте)-1,3%, а так же к группе хлорсодержащих средств (к Хлорамину) - 0,4%, к альдегидам (к Лизоформину 3000}-0,4% Отсутствовали устойчивые культуры к гуанидинам (Биор Н) Имелись различия и в спектре устойчивости к разным группам дезинфектантов у S sonnei и S flexnen. Установлено, что чаще всего встречалась устойчивость к группе ЧАС+ -3,0% штаммов S flexnen и 0,7% штаммов S sonnei, S sonnei была также устойчива к альде-гидсодержащим средствам - 0,4%, a S flexnen была устойчива к хлорсодержащим средствам -1,5%

По результатам плазмидного анализа установлено, что культуры Shigella spp являлись преимущественно мультиплазмидными (95,7%) и содержащими от 3 - 8 легких и тяжелые плазмиды, а два штамма S sonnei были безплазмидными (4,3%) По спектру выделенных плазмид и определению молекулярной массы легких плазмид были выделены три плазмидо-вара (табл 3) 1 плазмидовар (4,4 МДа, 3,3 МДа, 2,5 Мда) включал 20 культур (43,5 %), II плазмидовар (5,5 МДа, 3,7 МДа, 2,9 МДа, 2,2 МДа, 1,5 МДа) включал 23 культуры (50,0 %) и Ш плазмидовар - это одна культура S flexnen, отличавшаяся мультиплазмидностью

Таблица 3

Определение плазмианого нроф ил я у клинических изолятов швгедл._

М и кроирган измы Плазмидовары

I гслазмидовар: 4,4МДа; 3,3 МДа; 2,5 МДа 11 плазмидокар: 5МДа; 3,7МДа; 2.9МДа; 2,2МДа, 1,5Мда Ш ллазми-довар 8 илазмил Отсутствие плазмид

S. sorniei (п=23,100%} 1 (4,3%) 20 (87%) - 2 (8,7%)

S, flexneri (11=23. 100%) 19 (82,6%) 3 (13,1%) 1 (4,3%)

Shigella spp. (ii=46,100%) 20 (43,5%) 23 (50%) 1 (2,2%) 2 (4,3%)

Применение результатов оценки шшм идного профиля при расшифровке эпидемических ситуаций во время вспышек шигеллеза Зонпе и Флекеиера позволило провести эпидмар-кированйе вспышечных штаммов. Вспышка дизентерии Флекснер в Автозаводском районе г. Нижнего Новгорода была вызвана штаммом первого плазмидовара - 4,4 МДа, 3,3 МДа, 2,5 МДа (7 культур), который признан эпидемическим, В г. Кстово Нижегородской области во время вспышки дизентерии, вызванные Й. аоткл, был« выделены штаммышягелл, принадлежащие только ко второму плазмидовару (21 штамм), который можно тоже рассматривать как эпидемический штамм.

Б результате изучение распространенности генетических детерминант факторов пато-генпости шпгелл с использованием ПЦР-диагностики установлено, что у всех исследованных штаммов выявлен ген инвазнвности, который является неотъемлемым признаком бактерий рода КЫйеПа и дает возможность использование его метод экспресс-диагностики. Было выявлено, что 4 штамма 5- Лехяеи (1,7% - от общего числа исследованных культур и 5,1 % от куль-гур 5- Пехпеп) являлись гоксигенными: помимо гена инвазивности они имели в составе генома ген шигоподобного токсина 1 типа (УТ!)(рие.7).

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 II 12 13

Дорожки с 2 по 7-клинические изоляты Shigella, с 8-12 - Е. coli Дорожка 13 - положительный контроль Рис. 7. Электрофоре грамма л мп лиф и кадии ДНК штаммов Shigella е прайме рам и к гену

VT-1

Эти штаммы были выделены от больных с тяжелой клинической картиной с выраженной интоксикацией, это были спорадические случаи. Данные штаммы были протипированы как S flexneri серо вариантов 2а (2 культуры) и 2с (2 культуры).

Однако большинство культур не имели гена VT2, не было выявлено пи одно™ штамма е VT2, ST. LT. Таким образом, на территории Нижегородской области циркулировали преимущественно слабовирулентные штаммы, наличие токсигешшх культур установлено на низ-

ком уровне распространенности, хотя выявление единичных токсигенных штаммов шигелл не исключает появления заболеваний дизентерией в тяжелой форме в результате внутривидовой генетической рекомбинации

В результате проведенных исследований были научно обоснованы и разработаны рекомендации по оптимизации эпидемиологического надзора за шиггелзами и мероприятий по контролю

Основные положение эпидемиологического надзора следующие

1 Подсистема информационного обеспечения

1 1 Для лучшего выявления и диагностики дизентерии целесообразно раширить показания к бактериологическому и серологическому обследованию, включив в них неорганизованных детей в возрасте до 6 лет, а также взрослых, особенно на территориях риска заболеваемости шигеллезом Флекснер В качестве метода экспресс диагностики, особенно при вспышечной заболеваемости,возможно применение метода ПЦР- детекции гена оперона инвазивности Shigella spp

1 2 При микробиологическом мониторинге шигеллезов необходимо

- организация его в более расширенном объеме, особенно в плане обследования внешней среды,

- осуществление мониторинга чувствительности к антибиотикам штаммов шигелл в постоянном режиме,

- более широкое применение методов внутривидового типирования, включая определение плазмидного профиля, обязательно при вспышечной заболеваемости,

- проведение периодического обследования шигелл, изолированных от больных и из внешней среды, на чувствительность к дезинфектангам, как выделенных в условиях инфекционного стационара, так и из домашних очагов и организованных коллективов,

- проведение периодически ПЦР-диагностики генов факторов патогенности шигелл, особенно при тяжелом клиническом течении инфекции

- дальнейшее формирование музея Shigella spp 1 3 Оценка санитарного фона территории

- расширение обследование внешней среды, особенно на территориях риска,

- уточнение объектов усиленного мониторинга с учетом выявленных факторов риска

2 Подсистема эпидемиологической диагностики

- организация и проведение более углубленного ретроспективного анализа заболеваемости по районам области, особенно на территориях риска, с целью выявления особенностей эпи-дпроцесса и территориально действующих факторов риска,

- при сравнении заболеваемости по районам применять стандартизированные по возрасту показатели,

- при оперативном анализе необходим постоянный анализ вспышечной заболеваемости для улучшения эпиддиагностики

3 Подсистема управления

3 1 Необходим дифференцированный подход к эпиднадзору на различных территориях области с учетом выявленной территориальной неравномерности заболеваемости и наличием различных территорий риска, общих для шигеллезов Зонне и Флекснер, только по одной из этиологических форм шигеллезов, в целом по дизентерии

3 2 При планировании мероприятий и их корректировке предусмотреть оптимизацию ан-тибитикотерапии, очаговой дезинфекции в ЛПУ и домашних и других очагах, улучшение качества диагностики и госпитализации, активизацию гигиенического воспитания и обучения

выводы

1 Шигеллезы в Нижегородской области характеризовались относительно низкой заболеваемостью (80,4±6,4 °/оооо), с выраженной тенденцией к снижению (Т= -7,1%), синхронностью многолетней динамики и однонаправленностью тенденций с РФ и ПФО, но на более низком уровне Выявлена цикличность эпидпроцесса (4-7 лет), летне-осенне-зимняя сезонность Группами риска являлись организованные дети 1-2 и 3-6 лет, городское население Современный этап развития эпидпроцесса шигеллезов отличался от предшествующего периода снижением интенсивности, амплитуды колебаний заболеваемости, уменьшением темпа снижения, удлинением эпидемического цикла с увеличением межэпидемического периода, удлинением сезонного подъема с включением зимних месяцев, изменением этиологической структуры и характера эпидпроцесса шигеллезов различной этиологии

2 Шигеллезы Зонне и Флекснер обладали выраженными эпидемиологическими различиями Установлено преобладание шигеллеза Зонне по среднемноголетним показателям (36,9±4,2 °/оооо vs 17,6±2,8°/оооо р<0,05) и в годы эпидемического подъема заболеваемости, лидирование шигеллеза Флекснер в межэпидемические периоды (достоверно с 2002 г ), асин-хронность многолетней динамики заболеваемости с различной цикличностью и разнонаправленной тенденцией (Т=-13,4% у шигеллеза Зонне, Т=+11,8% у шигеллеза Флекснер) Группами риска являлись организованные коллективы детей 3-6 лет при шигеллезе Зонне, неорганизованные дети 1-2 лет при шигеллезе Флекснер с большим вовлечением в эпндпроцесс взрослых Установлено влияние на заболеваемость шигеллезом Флекснера качества воды поверхностных водоисточников (r=0,73 ± 0,08) и рекреационных зон (г=0,5 ±0,1), а на заболеваемость шигеллезом Зонне - качества воды централизованного водоснабжения (г=0,7 ±0,08) и качества пищевых продуктов пшцеперерабатываклцих производств (г=0,5±0,1)

3 Доля вспышечной заболеваемости по среднемноголетнему показателю составляла 7,2 % с превалированием шигеллеза Зонне, которая формировалась в основном за счет детских контингентов в период сезонного подъема заболеваемости Впышечная заболеваемость шигеллезом Флекснер преобладала в межэпидемический период, формировалась преимущественно взрослыми и возникала в разные сезоны года

4 Установлена территориальная неравномерность распределения заболеваемости ши-геллезами Зонне и Флекснер по районам Нижегородской области с выраженными различиями в характере многолетней динамики заболеваемости, с относительной синхронностью и однонаправленными тенденциями по районам при шигеллезе в целом и шигеллезе Зонне, асин-хронностью и разнонаправленными тенденциями при шигеллезе Флекснер Выявлены территории риска, общие для шигеллеза Зонне и Флекснер (6 районов- 12,0%), только дизентерии Зонне (6 районов-12 %), только дизентерии Флекснер (4 района -8 %), шигеллезом в целом в целом (1район-2,0%) Установлено влияние агроклиматических зон на территориальную неравномерность, преимущественное расположение территорий риска в Заволжской зоне (9 районов - 52,9%),

5 Показано, что демографическая структура населения районов области имела ограниченное влияние на уровень показателей заболеваемости шигеллезов, частично определяя значение показателя и ранговое положение района, но не принадлежность к территории риска

6 Микробный пейзаж возбудителей Shigella spp, циркулирующих на территории области, характеризовался гетерогенностью с наличием ведущих серо,- биоваров, распространенной резистентности к антибиотикам, устойчивостью к дезинфектантам на низком уровне (2,3%), мультиплазмидностью, слабой вирулентностью, но присутствием токсигенных штаммов (ген VT1 у 1,7% культур) Циркулирующие штаммы S sonnei отличались узким спектром биоваров, преимущественно Не (96,1%), широким спектром устойчивости к разным антибиотикам при низкой доле полирезистентных штаммов (6%), низкой устойчивостью к дезсредст-вам (преимущественно к ЧАС, а так же к альдегидам), ведущим плазмидоваром II, отсутстви-

ем токсигенных штаммов Б Пехпеп отличались разнообразным спектром сероваров, с преобладанием 2а (87,1%), антибиотикополирезистентных культур с отличными от Э 50ппе1 профилем и спектром, более высокой устойчивостью к дезинфектантам (4,7%), преимущественно к ЧАС и хлорсодержащим средствам, ведущим плазмидоваром I, наличием токсигенных штаммов с геном УТ1 (5,1 %)

7 Выявленные особенности течения эпидпроцесса шигеллезов на современном этапе, характеристика микробного пейзажа, территориальная неравномерность шигеллезов позволяют научно обосновать и усовершенствовать эпидемиологический надзор по области в целом и дифференцировано по территориям

Практические рекомендации

1 Для качественного проведения эпидемиологического необходим дифференцированный подход к эпиднадзору на различных территориях области с учетом районирования по интенсивности эпидпроцесса шигеллезов разной этиологии

2 На территориях риска целесообразно расширить показания к лабораторному обследованию различных контингентов, применяя и молекулярно-генетические методы, организовать расширенный микробиологический мониторинг, оптимизировать оценку санитарного фона территории, проводить углубленную эпидемиологическую диагностику для выявления территориально действующих факторов риска

3 При проведении антибиотиксперапии пациентов с шигеллезами рекомендовано учитывать данные о широкой распространенности полирезистентности к антибиотикам шигелл, циркулирующих на территории Нижегородской области, а также имеющиеся различия в уровне и спектре и профилях устойчивости в $оппе1 и Б Пехпеп Необходимо проведение мониторинга чувствительности к антибиотикам шигелл в постоянном режиме

4 В целях оптимизации очаговой дезинфекции целесообразно учитывать наличие устойчивости и неполной чувствительности шигелл к дезинфектантам, особенно из группы ЧАС (ЧАС+) Необходимо периодическое проведение исследования на чувствительность к дезинфектантам различных штаммов шигелл

5 При росте заболеваемости шигеллезами в целом или на отдельных территориях, регистрации вспьппечной заболеваемости шире применять методы внутривидового типирования, включая молекулярно-генетические

6 Периодически и при ухудшении эпидемиологической обстановки, росте тяжести клинических проявлений шигеллезов рекомендовано проведеление ПЦР-детекции генов факторов па-тогенности

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Характеристика эпидемического процесса дизентерии с учетом этиологических форм в Нижегородской области // Новые технологии в профилактике, диагностике, эпиднадзоре и лечении инфекционных заболеваний материалы научной конференции, посвященной 75-летию Нижегородского НИИЭМ (Нижний Новгород, 28-29 октября 2004 г ,) - Н Новгород, 2004 -С 102-106 (соавт Шкарин В В , Арзяева А Н , Варламова Г Ф , Колмакова НА)

2 Эпидемиологические особенности распространения различных форм шигеллезов на территории Приволжского Федерального округа // Новые технологии в профилактике, диагностике, эпиднадзоре и лечении инфекционных заболеваний

материалы научной конференции, посвященной 75-летию Нижегородского НИИЭМ (Нижний Новгород, 28-29 октября 2004 г ) - Н Новгород, 2004 - С 106-112 (соавт Шкарин В В , Арзяева А Н , Колмакова НА)

3 Эпидемический процесс при дизентерии // Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней на регионарном уровне материалы межрегионарной науч-

но-практической конференции / под ред д м н Н В Юминовой - Пенза, 2004 - С 147-150 (соавт Шкарин В В , Арзяева А Н , Варламова Г Ф , Колмакова НА)

4 Некоторые клинико-эпидемиологические особенности дизентерии в г Н Новгороде // Новые технологии в профилактике, диагностике, эпиднадзоре и лечении инфекционных заболеваний материалы научной конференции, посвященной 85-летию со дня рождения академика РАМН И Н Блохиной - Н Новгород, 2006 - С 69 (соавт Шкарин В В , Арзяева АН)

5 Определение чувствительности шягелл к дезсредствам // РЭТ-инфо - 2006 - № 4 - С 2830 (соавт Шкарин В В, Арзяева А Н , Варламова Г Ф)

6 Роль факторов патогенности возбудителей различных этиологических форм шигеллезов в эпидпроцессе на территории Нижегородской области // Нижегородский журнал медицинской академии - 2006 - № 8 - С 188-190 (соавт Арзяева А Н, Орлова К А, Мазепа В Н )

7 Молекулярно-генетическая характеристика штаммов шигелл, циркулирующих на территории Нижегородской области Н Актуальные вопросы инфекционной патологии-2006 Всероссийская конференция молодых ученых с международным участием (Санкт-Петербург, 14-15 декабря 2006 г ) - СПб , 2006 - С 38 (соавт Арзяева А Н, Орлова К А , Мазепа В Н)

8 Некоторые аспекты эпидемического процесса при дизентерии на территории Нижегородской области // Актуальные вопросы инфекционной патологии-2006 Всероссийская конференция молодых ученых с международным участием (Санкт-Петербург, 14-15 декабря 2006 г) -СПб,2006 -С 39

9 Некоторые эпидемиологические аспекты шигеллезов в современных условиях // Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов - М, 2007 - Т 1 -С 200 (соавт Арзяева А Н, Варламова Г Ф )

10 Молекелярно-биологические особенности возбудителей дизентерии, выделенных на территории Нижегородской области // Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов - М , 2007 - Т 2 -С 261-262 (соавт Арзяева А Н, Орлова К А , Мазепа В Н)

11 Данные о чувствительности шигелл к дезинфицирующим средствам // Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов - М , 2007 - Т 3 - С 387-388 (соавт Шкарин В В , Арзяева А Н , И С Буланова )

12 Выявление устойчивости госпитальных штаммов к хлорсодержащим дезинфектаягам //РЕМЕДИУМ Приволжье - 2007 (март) - С 26-27 (соавт Саперкин Н В, Алексеева И Г)

список сокращений

РФ- Российская Федерация

ПФО- Приволжский федеральный округ

ЦРБ- центральная районная больница

ПАВ- поверхностно- активные вещества

ЧАС- четвертично- аммонивые соединения

ЧАС+ четвертично- аммонивые соединения с другими активнодействующими веществами Т ср мн пр - темп среднемноголетнего прироста (снижения) ДОУ- детские образовательные учреждения

ЦГСЭН центр государственного санитарного эпидемиологического надзора

Формат 60x84/16 Уел печ л 1,28 Тираж 100 экз Заказ 10/07

Отпечатано «Издательский салон» ИП Гладкова О В 603022, Нижний Новгород, Окский съезд, 2, оф 501, тел (831)439-45-11 603005, Нижний Новгород, Алексеевская, 26, оф 231, тел (831)218-27-05