Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Энтеровирусная инфекция у детей (на примере Хабаровского края)

004614699

На правах рукописи

ПРОТАСЕНЯ ИРИНА ИВАНОВНА

ЭН'ГЕРОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ (на примере Хабаровского края)

14.01.09 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 5 ноя 2010

Москва-2010

004614699

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Молочный Владимир Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Милютина Людмила Нике но вна

доктор медицинских наук, профессор Чешик Святослав Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор Харламова Флора Семеновна

Ведущая организация: Государственное учреждение «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П.Чумакова» РАМН.

Защита состоится «<??£* » НрхГ/ ^2010 г. в________часов на заседании

диссертационного совета Д 208.114.01 в ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. За).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Автореферат разослан « » Ю У^'Л'!^) ^_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор ГОРЕЛОВ 'Александр Васильевич

ВВЕДЕНИЕ

В течение последнего десятилетия во многих странах мира наметилась четкая тенденция к активизации энтеровирусной инфекции (ЭВИ), о чем свидетельствуют регистрируемые во многих странах эпидемические подъемы и вспышки наиболее манифестных клинических форм этого заболевания (S. Abubakar et al., 1999, М.Н. Но, et al., 1999; I. Stratov, et al., 2000; E. So-mekh, et al., 2003; A.M. Hauri et al., 2005; C. A. Faustini et al., 2006; K. Park et al., 2006; F.E. Moura et al., 2006; N. Khetsuriani, et al., 2006; M.H. Ooi et al., 2007; R. Farah et al., 2007; H. Triki et al, 2007; L. Y. Chang, et al, 2007; K.T. Chen et al.,2007).

К настоящему времени накоплен обширный материал о роли энтерови-русов (EVs) в инфекционной патологии, а также в формировании соматической патологии, что заставляет пересмотреть прежний взгляд на них как на малозначащие патогены. Возрос интерес к EVs как в медицине и эпидемиологии, так и в вирусологии и молекулярной биологии (А.Н. Лукашов, 2002; В.Б. Сейбиль, Л.П. Малышкина, 2005; Н.И. Брико, 2006; В.А. Лашкевич, 2008; А.В. Демина, 2008; М.А. Pallansch et al., 2007).

В Российской Федерации официальная регистрация ЭВИ введена с 2006 года, однако и до этого времени в литературе встречаются сведения о заболеваемости ЭВИ во многих регионах страны (Н.П. Куприна, и др., 2002; В.А. Лашкевич, 2004; Г.А. Дик, 2005; Л.П. Гребова и др., 2005; Е.П. Михайлова, 2005; Э.А. Кашуба, 2005; З.Л. Хохлова, 2005; Н.В. Кожевникова и др., 2007 и др.).

Значительный полиморфизм клинических проявлений с отсутствием четкой зависимости от серологического типа возбудителя, большая частота бессимптомных форм ЭВИ, длительное вирусоносительство, отсутствие специфических методов профилактики, делают ЭВИ неуправляемой болезнью (Е.А. Мурина, 2002; Т.В. Амвросьева и др., 2005; D.N. Galbraith, et al., 1997).

Несмотря на длительную (с конца 40-х годов прошлого столетия) историю изучения неполиомиелитных энтеровирусов (НПЭВ), многие ключевые вопросы эпидемиологии и биологии EVs остаются невыясненными. Практически не установлены масштабы циркуляции НПЭВ на территории Российской Федерации, в том числе на территории Дальневосточного Федерального округа, не анализировалась структура клинических форм ЭВИ. Клинические проявления различных клинических вариантов заболевания в зависимости от серотипов возбудителей, возраста больных нуждаются в уточнении.

Многие аспекты патогенеза ЭВИ полностью не раскрыты. Исход заболевания, тяжесть клинических проявлений во многом зависят от метаболического ответа систем макроорганизма, способности иммунной системы реагировать на патоген (П.Е. Игнатов, 2002; Иванова В.В., Железни-кова Г.Ф., 2005; А.Б. Полетаев, 2007; Mosmann Т, Sad S., 1996).

В доступной литературе практически отсутствуют сведения о характеристике цитокинового статуса на системном (в крови) и органном (в

цереброспинальной жидкости) уровнях во взаимосвязи с окислительным стрессом и тяжестью системных нарушений, степенью выраженности воспалительных реакций у больных различными клиническими формами

эви.

В этой связи представляет научный и практический интерес изучение иммунно-воспалительных реакций во взаимосвязи с клиническими формами ЭВИ. Вполне возможно, что выяснение этих вопросов будет способствовать решению проблемы диагностики ЭВИ, оптимизации патогенетической терапии.

Цель исследования:

На основании изучения эпидемиологии, этиологии, клинического течения и некоторых сторон патогенеза энтеровирусной инфекции у детей обосновать критерии диагностики клинических форм болезни и выбора комплексной терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить закономерности развития эпидемического процесса ЭВИ у детей на территории Дальневосточного региона и Хабаровского края с учетом результатов многолетних этиологических исследований:

а). Провести анализ и обобщение данных по территориальной, возрастной структуре больных клиническими формами ЭВИ на территории Хабаровского края за период с 1973 по 2008 годы.

б). Оценить особенности эпидемического процесса ЭВИ у детей, проживающих в условиях крупного города, на основе изучения данных госпитализации больных ЭВИ в детскую инфекционную клиническую больницу им. А.К. Пиотровича г. Хабаровска за период с 1973 по 2008 годы.

в). Дать характеристику циркулирующих среди населения штаммов возбудителей на территории Дальневосточного Федерального округа, Хабаровского края в сопоставлении с выделением энтеровирусов из материалов, полученных от людей и из объектов внешней среды.

2. Выявить особенности клинических проявлений ЭВИ в зависимости от этиологического фактора, вариантов формы и течения болезни, возраста детей:

а). Оценить особенности клинического течения неврологических форм ЭВИ в зависимости от возраста, состава плеоцитоза и числа клеток в цереброспинальной жидкости.

б). Дать характеристику клинических проявлений ЭВИ, протекающих без поражения нервной системы, выявить дифференциально-диагностические критерии диагностики всех клинических вариантов ЭВИ, регистрируемых у детей.

3. Провести изучение иммунно-воспалительных реакций, развивающихся у больных ЭВИ:

а) Изучить динамику содержания про- и противовоспалительных цитокинов в крови и ликворе больных различными вариантами ЭВИ.

б) Провести сравнение динамики показателей хемилюминесценции и сво-боднорадикального окисления в крови и ликворе больных серозным менингитом с изменениями содержания цитокинов и некоторых клинических симптомов ЭВИ у детей.

4. Определить эффективность применения иммунотропных препаратов в комплексном лечении больных ЭВИ.

Научная новизна:

На основании проведенных исследований выявлено, что лидирующую позицию по заболеваемости ЭВИ в Дальневосточном Федеральном округе занимал Хабаровский край (ХК). Основной территорией риска являлись два самых крупных города края - Хабаровск и Комсомольск - на - Амуре, определяющих основную заболеваемость ЭВИ в крае.

За 36 лет наблюдения в Хабаровском крае обнаружена четкая сезонность ЭВИ с началом подъема эпидемической волны в июне - июле, пиком заболеваемости в июле-августе и завершением ее - в сентябре - октябре, с общей продолжительностью 10-14 недель.

Доказано, что при широкой вариабельности выделяемых серотипов ЕУэ высокие эпидемические подъемы заболеваемости детей возникали при появлении новых или давно не циркулировавших серотипов ЕУэ.

Установлена значимость водного фактора в поддержании постоянного эпидемического процесса в крае, связанная с особенностями водопользования в Хабаровском крае (использование реки Амур для сброса сточных вод, рекреационных целей, питьевого водоснабжения).

Выявлено, что среди зарегистрированных случаев ЭВИ основная заболеваемость (92,7%) приходилась на детей в возрасте до 14 лет. Основными клиническими формами заболевания были: серозный менингит (СВМ), гер-пангина, эпидемическая миалгия, менингитоподобная форма, частота обнаружения которых зависела от возраста заболевших. Установлено, что ЕС-НО-инфекции протекала с более яркими клиническими проявлениями заболевания. Впервые проведено изучения клинической картины СВМ в зависимости от возраста, а также числа клеток и особенностей клеточного состава ликвора. Выявлены клинические особенности форм ЭВИ, протекающих без поражения нервной системы.

Выявлено усиление продукции провоспалительных и уменьшение -противовоспалительных цитокинов в крови и ликворе больных ЭВИ, наиболее значительные изменения обнаружены у больных СВМ. Показана активация процессов свободнорадикального окисления в крови и ликворе детей на фоне снижения антиоксидантной антирадикальной защиты.

Доказана патогенетическая взаимосвязь продуктов свободнорадикального окисления и провоспалительных цитокинов, запускающих процесс системного и органного воспаления в организме детей, больных ЭВИ.

Проведена оценка эффективности иммунотропных препаратов - вифе-рона и циклоферона - в комплексной терапии больных ЭВИ.

Практическая значимость работы:

Полученные результаты могут быть использованы для прогнозирования вероятного этиологического фактора и уровня очередного сезонного подъема ЭВИ по превалированию в его дебюте числа неврологических форм. Доказано, что выявление преимущественно форм ЭВИ, протекающих без поражения нервной системы, в начале сезонного подъема заболеваемости, является свидетельством продолжающейся циркуляции «старых» штаммов эн-теровирусов на конкретной территории и об относительно невысоком уровне предстоящей эпидемической волны.

Обоснована необходимость использования метода ПЦР-диагностики с позиции раннего этиологического подтверждения диагноза ЭВИ. Установлено, что для более результативной диагностики заболевания забор проб носоглоточного смыва и фекалий для ПЦР-исследования следует проводить в первые три дня от начала заболевания, ликвора - в первую неделю заболевания.

Доказано, что серозный менингит, как клиническую форму, следует считать основным маркером ЭВИ у детей. Герпангину, менингитоподоб-ную форму, эпидемическую миалгию, имеющих четкую клиническую картину, рекомендуется выявлять и регистрировать в Центре санэпиднадзора в начале сезонного подъема заболеваемости для проведения целенаправленного обследования больных и наиболее полного выявления всех форм ЭВИ.

Комплексное изучение показателей цитокинового статуса, свободнора-дикального окисления у больных ЭВИ дает возможность характеризовать патогенетические механизмы развития различных клинических форм заболевания. Полученные результаты могут быть использованы для дифференциальной диагностики гнойного и серозного менингита у детей в первые дни болезни. Установлена высокая эффективность применения виферона и цикло-ферона в комплексной терапии больных ЭВИ, прежде всего, больных СВМ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ежегодная регистрация повышенной заболеваемости ЭВИ на территории Дальнего Востока преимущественно (64,5%) связана с Хабаровским краем. Основная регистрируемая заболеваемости ЭВИ (92,7%) приходилась на детей в возрасте до 14 лет.

2. Особенности водопользования края (использование р. Амур для сброса сточных вод, рекреационных целей, питьевого водоснабжения) определяли ведущую роль водного фактора в поддержании постоянного эпидемического процесса в крае, чему способствовало широкое бессимптомное носи-тельство ЕУэ среди населения и практически постоянная циркуляция ЕУэ в окружающей среде. Высокий уровень заболеваемости ЭВИ, характерный для нового доминирующего штамма ЕУв, сопровождался увеличением удельного веса неврологических форм.

3. Наиболее частой регистрируемой клинической формой ЭВИ был СВМ. Клинические проявления СВМ у детей имели зависимость от возраста, этиологического фактора, количества клеток в ликворе и состава плеоци-

тоза. Наиболее выраженные клинические симптомы СВМ ассоциировали с ЕСНО-вирусами. СВМ следует считать основным клиническим маркером ЭВИ у детей.

4. К наиболее частым проявлениям ЭВИ, протекающим без поражения нервной системы, следует отнести герпангину, менингитоподобную форму, эпидемическую миалгию, имеющих четкие дифференциально-диагностические признаки, что позволяет рассматривать данные формы в качестве дополнительных клинических маркеров ЭВИ у детей.

5. Развитие ЭВИ у детей сопряжено с возникновением иммунно-воспалительных реакций на системном (кровь) и органном (ЦНС при СВМ) уровнях. Применение в комплексной терапии виферона или циклоферона приводило к более быстрому купированию основных клинических проявлений заболевания, нормализации ликвора и показателей цитокинового профиля в крови и ЦСЖ детей.

Внедрение в практику:

Результаты исследования внедрены в практику работы детской инфекционной клинической больницы им. А.К. Пиотровича г. Хабаровска, детской инфекционной больницы г. Комсомольска-на-Амуре.

Полученные научные данные включены в коллективную монографию «Энтеровирусная инфекция: этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, терапия, профилактика» серии «Библиотека практического врача» (г. Хабаровск, 2008); методическое пособие для специалистов здравоохранения Хабаровского края «Энтеровирусная инфекция у детей)» (г. Хабаровск, 2010), монографию «Энтеровирусная инфекция у детей: от прошлого к настоящему» (Хабаровск, 2010).

Результаты исследований используются в учебном процессе кафедр инфекционных и детских инфекционных болезней ГОУ ВПО ДВГМУ Росздра-ва по подготовке студентов, интернов, ординаторов и слушателей курсов на факультете постдипломного обучения.

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 36 печатных работ, включая 12 статей в журналах, рекомендованных ВАК; получен патент на изобретение (№ 2339039, зарегистрирован 20 ноября 2008 года).

Апробация диссертационного материала:

Основные результаты работы доложены на: научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы охраны здоровья женщин и детей на современном этапе» (г. Хабаровск, 31 октября-1 ноября, 2006); научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации последствий поражения центральной нервной системы при энтеровирусной инфекции» (г. Хабаровск, 23 ноября 2006г.); II итоговой научно-практической конференция ДВГМУ (г. Хабаровск, 24 ноября 2006г.); Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы смешанных инфекций» (г. Санкт-Петербург, 09-11 октября 2007г.); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы состояния здоровья коренного и

пришлого населения в Дальневосточном Федеральном округе» (г. Хабаровск, 26-28 сентября 2007г.); III региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии на Дальнем Востоке» (г. Хабаровск, 28-28 мая 2008 г.); научно-практической конференции с международным участием «Роль вирусных и бактериальных инфекций в формировании перинатальной и соматической патологии у детей» (г. Хабаровск, 10-11 июня 2008 г.); III Общероссийском медицинском форуме «Медицина за качество жизни» Дальневосточного федерального округа (г. Хабаровск, 24-25 сентября 2008 г.); IV итоговой научно-практической конференции ДВГМУ (г. Хабаровск 11 ноября 2008г.); III республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии у детей» (г.Якутск, 31 октября 2008 г.); VII Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вак-цинопрофилактики» (г.Москва, 3-5 декабря 2008 г.); IV научно-практической конференции Южного Федерального округа с международным участием (г. Анапа, 28-29 апреля 2009 г.), заседании Хабаровского краевого общества эпидемиологов и инфекционистов (08 октября 2009 г.).

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 299 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Работа иллюстрирована 55 таблицами, 26 рисунками, 15 выписками из историй болезни. Указатель литературы содержит 503 источника, из них 257 - отечественных и 246 - зарубежных авторов.

Личное участие автора в исследовании заключалось в определении основной идеи работы, анализе эпидемиологической ситуации в Дальневосточном Федеральном округе, Хабаровском крае. Автор постоянно принимал участие во всех этапах проведения работы, осуществлял отбор больных для включения в исследование, выработал план обследования больных на протяжении болезни, лично принимал участие в определении показателей исследования цитокинового статуса крови и цереброспинальной жидкости, показателей свободнорадикального окисления. Автор вел карты обследования больных, в которых отражалась динамика основных симптомов заболевания, результаты лабораторных исследований. В работе доказывается клинико-лабораторная эффективность препаратов виферона и циклоферона, приведены результаты собственных исследований. Основная часть статистической обработки полученных данных проведены автором самостоятельно.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Характеристика эпидемиологического процесса ЭВИ в Дальневосточном Федеральном округе, проведена на основании данных официальной статистики Управлений Роспотребнадзора по Республике Саха (Якутия), Приморскому и Хабаровскому краев, Амурской, Камчатской, Сахалинской, Ма-

гаданской, Еврейской автономной областей, Чукотскому и Корякскому автономных округов за 2006-2008 гг.

Для ретроспективной оценки эпидемиологических особенностей ЭВИ в Хабаровском крае использованы материалы официальной статистики заболеваемости ЭВИ по данным Управления Роспотребнадзора по Хабаровскому краю за 1973-2008 гг., а для клинико-эпидемиологического анализа - материалы детской инфекционной клинической больницы им. А.К. Пиотровича

г.Хабаровска (ДИКБ) за 1973-2008 годы в виде 13765 историй болезни детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет.

Анализ циркуляции EVs среди населения, санитарно-вирусологического мониторинга объектов окружающей среды проводился с использованием данных вирусологической лаборатории ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Хабаровском крае» (зав. - к.м.н. В.И. Резник) и ФГУН «Хабаровский НИИ эпидемиологии и микробиологии Росздравнадзора» (директор -

д.м.н. O.E. Троценко). Сравнительная эффективность диагностических методик этиологической расшифровки ЭВИ проведена у 279 больных. Специальные лабораторные исследования были проведены у 173 больных ЭВИ в ЦНИЛ ДВГМУ (зав. - профессор С.С. Тимошин).

Количественное определение концентрации цитокинов: интерферонов альфа и гамма (ИНФ-а, ИНФ-у), интерлейкинов 1-бета, 4, 6, 8, 10, (ИЛ -lß, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10), фактора некроза опухоли- а (ФНО-а) в крови и цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) проводилось с помощью метода твердофазного иммуноферментного анализа, для которого использовали набор реагентов «Вектор-Бест» (Новосибирск).

Интегральная оценка процессов свободнорадикального окисления в крови и ЦСЖ осуществлялась методом хемилюминесценции (ХМЛ) (Ю.В. Владимиров и др., 1999) на люминесцентном спектрометре LS-50B фирмы «PERCIN ELMER» (Швейцария). Стандартизацию сигнала и математическую обработку кривых выполняли с помощью встроенной программы «Finlab». Интенсивность процессов пероксидации липидов на промежуточном этапе оценивали по содержанию малонового диальдегида (МДА) по методу И.Д. Стальной (1977). Общая антиоксидантная активность (АОА) оценивалась методом Е.Б. Спектор (1984). Для оценки ферментативного звена общей антиоксидантной антирадикальной защиты (АОРЗ) использовалось определение уровня супероксиддисмутазы (СОД) по методу Э.П. Черемиси-ной и др. (1994). При исследовании неферментативного звена АОРЗ проводили флюориметрическое определение основного жирорастворимого антиок-сиданта - альфа-токоферола (а-ТФ) по методу L.D. Hansen (1966).

Исследования проводили у больных серозным менингитом (СВМ) в разгаре заболевания (2-3 день болезни) и в периоде ранней реконвалесценции (17-19 день болезни), у больных другими клиническими формами (ДКФ) в разгаре заболевания. Группу сравнения при исследовании крови составил 41 соматически здоровый ребенок с анатомическим дефектом (грыжи, водянки яичка), госпитализированный в детскую краевую больницу для планового хирургического вмешательства. В качестве контроля при исследовании ЦСЖ

были данные, полученные от больных, которым диагностическая пункция проводилась при ОРВИ, сопровождавшихся нейротоксикозом, при наличии отрицательных результатов на EVs и отсутствии воспалительных изменений в ликворе (п=42).

Для статистической обработки полученных цифровых материалов использовались следующие статистические методы: вычисление средней арифметической (М), стандартного отклонения (5), средней ошибки средней арифметической (т), оценка достоверности показателей (Р), вычисление коэффициента парной корреляции Пирсона (г). Сравнение показателей между группами осуществляли с использованием t-критерия Стьюдента и непараметрического критерия Уайта, дисперсионного анализа. Принимали, что статистически достоверные изменения имеются при Р<0,05. Вычисления производились на ПЭВМ в операционной среде Windows ХР с использованием пакета программ Microsoft office (Excel, Word) и применением пакета прикладных программ «STATISTICA» (версия 5.0).

Результаты и обсуждение

В Российской Федерации с 2006 года введен эпидемиологический надзор за энтеровирусной (неполно-) инфекцией.

Результаты нашего исследования позволяют утверждать, что в Дальневосточном Федеральном округе (ДФО) более чем в других регионах нашей страны отмечается напряженная эпидемическая обстановка по ЭВИ.

Средний показатель заболеваемости ЭВИ за 2006-2008 год в ДФО составил 34,33 на 100 тыс. населения, что в 6,5 раз выше средних показателей заболеваемости ЭВИ по Российской Федерации.

Таблица 1

Заболеваемость энтеровирусной инфекцией на территориях Дальневосточного Федерального округа в 2006-2008 годах_

Территории ДФО Показатель заболеваемости

2006 2007 2008

Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Отн.

Республика Саха (Якутия) 47 4,95 0 0 2 0,21

Приморский край 654 32,3 131 6,48 787 38,97

Хабаровский край 2422 171,5 1056 75,1 853 60,39

Амурская область 3 0,34 18 2,03 2 0,23

Сахалинская область 385 72,3 104 20,0 60 11,5

ЕАО 41 21,9 50 26,9 91 49,0

Магаданская область 0 0 5 2,96 3 1,81

Камчатская область 0 0 0 0 0 0

Чукотский автономный округ 0 0 0 0 0 0

Корякский автономный округ 0 0 0 0 0 0

ДФО 3552 54,08 1364 20,83 1798 27,5

РФ 10050 7,02 3422 4,49 6013 4,22

Абс. - в абсолютных цифрах; Отн. - в показателях на 100 тысяч населения.

Анализ интенсивности эпидемического процесса ЭВИ в ДФО (табл. 1) показал, что наиболее неблагополучными территориями по заболеваемости ЭВИ являлись Хабаровский и Приморский край, Сахалинская и Еврейская автономная области. При этом число зарегистрированных больных в Хабаровском крае (ХК) составляло более половины всех случаев ЭВИ в ДФО (64,5%).

Ретроспективный анализ эпидемического процесса ЭВИ в ХК (19732008) на примере ежегодной заболеваемости СВМ позволил выявить наличие многолетнего интенсивного эпидемического процесса с подъемами заболеваемости без четко выраженной периодичности. Показатели заболеваемости варьировали в широких пределах от 0,5 (1976) до 140,0 (1978) случаев на 100 тыс. населения (рис. 1).

i

160 140 120 100 80 60 40 20

Рисунок 1. Динамика заболеваемости энтеровирусным менингитом в Хабаровском крае в 1973-2008 годах (в показателях на 100 тысяч населения)

Выраженные подъемы заболеваемости (при относительном показателе заболеваемости 30,9 и более на 100 тыс. населения) отмечали 12 раз, наиболее значимыми эти подъемы были дважды (1978, 2006 гг.), когда показатель заболеваемости составил соответственно 140,0 и 102,2 на 100 тыс. населения.

Основными территориями ХК, где регистрировалось 95,3-100% ежегодной краевой заболеваемости, являлись семь из 19 административных территорий, расположенных непосредственно вдоль нижней трети течения р. Амур - основного источника как централизованного питьевого водоснабжения, так и хозяйственно-бытового использования (Хабаровский, Комсомольский, Амурский, Нанайский, Ульчский районы). Города Хабаровск и Комсомольск-на-Амуре являлись лидирующими по числу заболеваний.

Установлена сезонность энтеровирусной инфекции в Хабаровском крае (рис. 2).

]

\

i.

Л дД / V д I \

vJ U—* ** V nYV VvJ

ноябрь сентябрь июль май март январь

О 2 4 6 8 10 12

относительный показатель

Рисунок 2. Многолетняя помесячная динамика заболеваемости энтеровирусной инфекцией в Хабаровском крае (в показателях на 100 тысяч населения)

Начало эпидемического подъема заболеваемости, как правило, определял г. Хабаровск, затем происходило постепенное вовлечение территорий, расположенных ниже г. Хабаровска по течению р. Амур - г. Комсомольск-на-Амуре и близлежащие районы, тогда как в отдаленных от этих городов районах края пик заболеваемости смещался на сентябрь-ноябрь.

Такая динамика развития эпидемического процесса ЭВИ в ХК, а также ухудшение эпидемической ситуации по СВМ в г. Комсомольске-на-Амуре с 1991 года и близко расположенных к нему районов, позволили предполагать, что основной причиной постоянного поддержания эпидемического процесса на территории края являлось экологическое неблагополучие р. Амур.

Именно водный путь следует признать ведущим в начале эпидемического подъема заболеваемости ЭВИ на территории ХК. Своеобразными «контрольными территориями» края могут служить три района (Бикинский, Вяземский, Лазовский), расположенных на расстоянии 200, 100 и 60 км от краевого центра и не использующих воду р. Амур для питья и купания. На этих территориях практически отсутствовала заболеваемость ЭВИ на протяжении длительного времени эпидемического наблюдения (36 лет).

Фекально-оральный механизм инфицирования мог реализовываться контактно-бытовым путем в течение эпидемической волны, что определялось преимущественным обнаружением EVs в пробах фекалий (в среднем 78,8% положительных проб) у детей. Не исключен и воздушно-капельный путь заражения, подтверждением тому служил высокий процент выделения EVs из носоглоточных смывов больных ЭВИ (от 28,3 до 77,0%).

При проведении санитарно-вирусологического мониторинга в ХК обнаружено присутствие EVs в пробах сточной, речной и питьевой воды. Частота обнаружения EVs в сезон 2006 года в сточных водах оказалась равной 40,0%, в речной воде - 6,7%, питьевой - 4,5%.

Выделение вирусов, ответственных за заболеваемость, из речной воды в III и IV квартале года указывало на их широкую циркуляцию среди населе-

ния и подтверждало роль воды как резервуара инфекции, фактора распространения возбудителей ЭВИ.

Подтверждена циркуляция EVs среди условно здорового населения. Различия удельного веса положительных проб с 37,0% в начале изучения (август, 2007) до 56,0% в конце изучения (октябрь, 2007) свидетельствовали о постепенном вовлечении населения в эпидемический процесс. В межэпидемический период (март-май 2008 г.) РНК EVs в фекальных пробах условно здоровых детей и взрослых была выявлена в 15,4% случаев. У детей этот показатель оказался в 2,9 раза выше, чем у взрослых (24,0% и 8,3% соответственно), что указывало на скрытое течение энтеровирусного инфекционного процесса, протекающего в большинстве случаев в субклиническом или стертом вариантах и в межэпидемический период.

Основная заболеваемость ЭВИ (рис. 3) регистрировалась среди детей в возрасте до 14 лет (92,7%). Результаты анализа относительных показателей заболеваемости СВМ среди детей до 14 лет дали основание считать, что наиболее высокий уровень заболеваемости отмечался среди детей в возрасте от 3 до 6 лет, в среднем (за три года наблюдений) составил 756,6 случаев на 100 тыс. детского населения. Несколько ниже оказался показатель заболеваемости среди детей в возрасте 1-2 лет (211,2) и в возрасте 7-14 лет (161,0). Показатель заболеваемости среди детей грудного возраста был наименьшим и составил в среднем 34,1 на 100 тыс. детей этого возраста.

□ 2006 И 2007 □ 2008

Рисунок 3. Показатель заболеваемости детей серозным менингитом в Хабаровском крае в 2006-2008 годах (на 100 тысяч детского населения)

Как показали результаты 36-летнего мониторинга, массовый характер распространения ЕУэ происходил за счет длительного отсутствия в циркуля-

Пии определенных серотипов ЕУэ или появления не встречавшихся ранее штаммов ЕУв.

Таблица 2

Сравнительная характеристика этиологических агентов энтеровирусной инфекции в гг. Хабаровске и Комсомольске-на-Амуре

год г. Хабаровск г. Комсомольск-на-Амуре

1991 ECHO 24, Коксаки В 5 Коксаки В5, ECHO 24, 7

1992 ECHO 7, 24, Коксаки В 5 Коксаки В5, ECHO 7

1993 ECHO 6, Коксаки В 5, ECHO 19, 24 Коксаки BS, ECHO 6, 24 Коксаки ВЗ

1994 ECHO 14, 19 ,24, Коксаки В 3,5 Коксаки ВЗ, ECHO 6

1995 ECHO 6,19, Коксаки В 1 Коксаки Bl, ECHO 6,19, ECHO 11

1996 ECHO 6, 7, Коксаки В 3 Коксаки ВЗ, ECHO 6

1997 Коксаки В 3, 4, энтеровирус 70 типа, ECHO 6 Энтеровирус 70 типа, Коксаки В 4, ECHO 6,7, 30

1998 ECHO 12, 13, 17, Коксаки В 3 Коксаки ВЗ, ECHO 3, 6, 12,19

1999 Коксаки В 3, 5, ECHO 17 Коксаки В5, ECHO 3,17, Коксаки ВЗ

2000 ECHOll, ЕСНОЗ,17, Коксаки В 1,2,4 ECHO 11 (3,17), Коксаки В1,2

2001 ECHO 6, ECHO 19, 24, Коксаки В 4 Коксаки ВЗ, ECHO 6,19

2002 Коксаки В 3, ECHO 3, 17, Коксаки В 1,2,5, ECHO 11 Коксаки ВЗ, 5, 2 ECHO 11

2003 Коксаки В 4, Коксаки В 1, ECHO 3,17 Коксаки В4, ECHO 11

2004 ECHO 30, Коксаки А16, ECHO 33, Коксаки А10 КоксакиВ5

2005 Коксаки В 4, Коксаки А 2 ECHO 30, ECHO 6, Коксаки В 1,4,5 Коксаки А4

2006 ECHO 6, ECHO 30, Коксаки В 1,5 ECHO 6, ECHO 30

2007 Коксаки А 5, Коксаки В 5, ECHO 7, ECHO 18, ECHO 3, 9, 14, 20, Коксаки В 2, 3, Коксаки А 7 Коксаки В 3, ECHO 3, ECHO 7, Коксаки В 2, Коксаки А5, ECHO 2, 6, 18, Коксаки В 4, 5, Коксаки А 7, 12

2008 Коксаки В 5, ECHO 30, Коксаки В 1,2,3,4 Коксаки В 2, 5, Коксаки В 1, 3,4

Примечание: полужирным курсивом выделены доминирующие сероти-пы EVs в текущем году.

Можно предположить, что после формирования у восприимчивого населения коллективного иммунитета к определенному серотипу EVs происходит смена доминирующего штамма, обладающего новыми вирулентными и им-муногенными свойствами. Нельзя исключить версию о формировании новых штаммов EVs среди населения соседней густонаселенной страны, проживающего по течению р. Сунгари. Косвенным доказательством этой версии может служить тот факт, что высокая заболеваемость ЭВИ наблюдалась только в нижней трети р. Амур, то есть ниже впадения р. Сунгари.

Среди жителей, населяющих среднюю и верхнюю части р. Амур, эпидемической заболеваемости ЭВИ практически нет. К примеру, в Амурской области в 2006 году показатель заболеваемости ЭВИ составил 0,34 случая на 100 тыс. населения, тогда как в ХК он оказался равным 171,5 случаев на 100 тыс. населения. Подобная динамика отмечалась и в последующие годы (в 2008 году показатель заболеваемости ЭВИ составил 0,23 и 60,39 случаев на 100 тыс. населения соответственно территориям).

Формирование эпидемических вариантов EVs на территории края происходило в мае-июне с последующим распространением возбудителей, обусловливающих сезонный подъем заболеваемости.

Сравнительный анализ этиологической структуры ЭВИ в гг. Хабаровске и Комсомольске-на-Амуре свидетельствовал о близком по перечню сероти-пов наборе EVs, циркулировавших в этих двух крупных городах ХК (табл. 2). Аналогичный вирусный пейзаж отмечался и в других районах края, расположенных в нижнем течении р. Амур.

Генетический анализ штаммов ECHO 30 и ECHO 6, выделенных в г. Хабаровске и г. Комсомольске-на-Амуре в 2006 году (ИПЭВ им. им. М.П.Чумакова РАМН), показал, что штаммы ECHO 30 различались в области генома VP1 на 1% нуклеотидной последовательности. ECHO 6, выделенные от больных в этих городах, в области VP1 были практически идентичными, что свидетельствовало о эпидемиологической связи между ними.

Среди доминирующих штаммов EVs, вызвавших подъем уровня заболеваемости СВМ 40,0 и более случаев на 100 тыс. населения, наиболее значимыми оказались вирусы ECHO.

Средний показатель заболеваемости СВМ, ассоциированной с вирусами ECHO, по гг. Хабаровску и Комсомольску-на-Амуре, в целом, составил 120,79 случаев на 100 тыс. населения, тогда как аналогичный показатель, связанный с доминированием Коксаки В-вирусов, был в 1,5 раза ниже (78,57 случаев на 100 тыс. населения).

Как оказалось, периоды относительно высокой заболеваемости ЭВИ сопровождались ростом числа неврологических форм заболевания. В годы невысокого уровня заболеваемости, напротив, наблюдалось увеличение удельного веса ДКФ. Особенно отчетливое повышение заболеваемости ДКФ прослеживалось в сезоны, предшествовавшие очередному высокому подъему заболеваемости. Рост числа ДКФ выявлялся и после периода подъема СВМ, при этом наблюдалось отсутствие доминирующего варианта ЭВИ.

Данная динамика соотношения клинических вариантов ЭВИ, безусловно, имеет значение для прогнозирования уровня заболеваемости на территории ХК.

В настоящее время в арсенале доказательной медицины и эпидемиологии, помимо классических вирусологических методов индикации и идентификации ЕУя из различных биологических объектов, дающих однозначный ответ на вопрос об этиологии заболевания, но продолжительный во времени, появились и другие методы верификации диагноза. К важнейшим среди них можно отнести метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).

При оценке результативности классических методов исследования и ПЦР-диагностики для верификации ЭВИ у 279 больных с типичными клиническими проявлениями заболевания выяснено, что положительный результат ПЦР- исследования регистрировался в 2,9 раза чаще, чем выделение вируса на культуре ткани. Поэтому метод ПЦР-диагностики представлял особую ценность для практикующих врачей с позиций раннего этиологического подтверждения диагноза, что особенно важно в начале эпидемического подъема ЭВИ. Последнее оказывается особенно важным, когда циркулирует вирус, обладающий слабыми цитопатическими свойствами (например, ряд штаммов Коксаки А) и не дающих надежных результатов выделения на культуре ткани.

Анализируя частоту обнаружения РНК ЕУэ из различного биологического материала, нами установлено, что наиболее часто положительные реакции отмечались при обследовании фекалий (41,2±3,05%) и ЦСЖ (36,5±2,49%), достоверно реже - носоглоточного смыва (22,3±2,58%, Р<0,001), взятых от больных ЭВИ.

При этом для диагностики неврологических форм ЭВИ наиболее информативным материалом является ликвор (64,8±2,99% положительных проб), обследованный в первую неделю заболевания. Для диагностики других, клинически выраженных форм ЭВИ, преимущество следует отдавать исследованию носоглоточного смыва и фекалий, а для более результативной диагностики забор биоматериала для ПЦР-диагностики следует проводить в первые три дня от начала заболевания, поскольку в более поздние сроки болезни эффективность этого метода диагностики существенно снижается (Р<0,001).

Клинико-эпидемиологический анализ, проведенный у 9095 детей (66,1±0,40%) с неврологическими формами и у 4670 детей (33,9±0,40%) - с ДКФ ЭВИ, госпитализированных в ДИКБ в течение 1973-2008 гг., позволил определить структуру клинических вариантов ЭВИ. Из общего числа 13765 больных ЭВИ, наблюдавшихся нами, наиболее часто (80,6±0,37%) регистрировались изолированные клинические формы болезни и лишь в 19,4±0,37% случаев выявлялись комбинированные варианты.

Формы, протекающие с поражением нервной системы, в основном (99,3±0,08%) связаны с развитием СВМ, у остальных больных (0,4±0,1%) были установлены паралитическая (полиомиелитоподобная) и менингоэн-цефалитическая формы.

Из числа ДКФ наиболее часто выявлялись малая болезнь, герпангина, эпидемическая миалгия, кишечная (гастроэнтеритическая) форма, энтерови-русная экзантема. При этом нами установлена определенная связь клинической формы заболевания с возрастом больных. У детей грудного возраста относительно редко (33,3±1,30%) встречался СВМ по сравнению с другими возрастными группами (Р<0,001). Для этого возраста типичными формами ЭВИ являлись: герпангина (30,4± 1,32%) и кишечная форма (22,7±1,20%). У детей раннего возраста (1-3 года) СВМ, герпангина и кишечная форма в сумме составляли 85,8±0,57% всех случаев ЭВИ, наблюдаемых в этом возрасте.

У детей дошкольного возраста (3-7 лет), равно как и у детей школьного возраста, структура клинических проявлений ЭВИ отличалась, прежде всего, высоким уровнем неврологических форм (65,5±0,65% и 54,2±0,94% соответственно).

Обсуждая проблему СВМ, хотелось бы отметить, что классический вариант СВМ (Б.Я. Резник, С.Ф. Спалек, 1971) с ярко выраженными клиническими проявлениями встречался только у 24,5±0,45% больных. Чаще СВМ (61,4±0,45%) протекал с неполным клиническим симптомокомплексом менингита - по II варианту, а у 10,7±0,35% больных регистрировался асим-птомный ликвороположительный менингит. Кроме того, мы наблюдали еще один вариант СВМ (3,4±0,19%), который вначале протекал по типу «малой болезни» с явлениями менингизма, в последующем (обычно через 5-7 дней), этот клинический синдром трансформировался в СВМ на фоне второй волны лихорадки и почти полного отсутствия менингеальных симптомов.

Следует подчеркнуть и возможность повторных случаев СВМ с интервалом в 1-5 лет. Нами наблюдалось 6 больных, дважды перенесших СВМ. Мы не расценивали эти случаи как рецидив болезни, так как они были связаны с разными серотипами EVs. При этом повторные случаи заболевания протекали с такой же клинической картиной, хотя уровень плеоцитоза в ЦСЖ при повторном поступлении детей был ниже показателя, выявленного при первоначальном эпизоде болезни (Р<0,05).

Одной из задач нашего исследования было проведение анализа клинического течения СВМ в зависимости от возраста больных, числа клеток в ЦСЖ и состава плеоцитоза. Перечисленные выше параметры были изучены нами у 889 детей, госпитализированных в ДИКБ в течение 2006-2008 гг.

В результате исследований нами выявлено, что выраженность и затяжной характер основных клинических симптомов СВМ были более характерны для детей раннего возраста. Несмотря на отчетливую клиническую симптоматику СВМ у данной категории больных, плеоцитоз у них был сравнительно меньшим, санация ЦСЖ наступала раньше, чем у больных более старшего возраста.

Для оценки качественных признаков ведущих симптомов заболевания нами была использована балльная оценка клинических проявлений СВМ: 1 балл соответствовал легкой степени выраженности симптомов, 2 балла -умеренной и 3 балла - максимально выраженной.

При выяснении зависимости клинических проявлений СВМ от состава плеоцитоза у 534 детей с лимфоцитарным, у 182 больных со смешанным и у 164 больных с нейтрофильным плеоцитозом, оказалось, что более выраженные и длительные симптомы токсикоза, общемозговые проявления и менин-геальные симптомы наблюдалось у больных с нейтрофильным плеоцитозом в ЦСЖ (Р<0,05). Более тяжелая клиническая картина и выраженные изменения в ликворе у детей наблюдались достоверно чаще (Р<0,05) при ЕСНО-инфекции.

Сравнительный анализ, проведенный между группами больных с цито-зом в ликворе до 300 кл/мкл и свыше 300 кл/мкл, показал прямую зависимость клинической картины СВМ от числа клеток в ЦСЖ. У больных с плеоцитозом, превышающим 300 кл/мкл ликвора, выраженность инфекционного токсикоза (1,9±0,07 балла), общемозгового (2,2±0,08 балла), менингеального (2,1 ±0,10 балла) синдромов была достоверно (Р<0,001) большей, чем у больных с цитозом меньше 300 кл/мкл. У больных с числом клеток в ЦСЖ до 300 кл/мкл содержание белка в ликворе было нормальным (0,25±0,03 г/л), тогда как у больных с цитозом, превышающим 300 кл/мкл, показатель протеинора-хии был достоверно (Р<0,001) выше (0,69±0,04 г/л).

Неврологические формы ЭВИ у наблюдавшихся нами больных проявлялись не только синдромом СВМ, но и другими, более тяжелыми поражениями ЦНС. В частности, у 14 детей диагностирована паралитическая (полио-миелитоподобная) форма, регистрируемая преимущественно (78,1%) у детей первых двух лет жизни. Эта форма, в отличие от полиомиелита, характеризовалась отсутствием препаралитического периода, протекала в спинальной форме с появлением вялых параличей, как правило, в одной ноге при отсутствии или слабой выраженности общих проявлений ЭВИ. Заболевание протекало доброкачественно с полным восстановлением двигательной активности пораженных конечностей.

Энцефалит и менингоэнцефалит был выявлен у 19 больных, чаще (57,9%) при ЕСНО-инфекции. У 9 больных был диагностирован церебеллит, у 6 - стволовая форма, закончившаяся у одного больного летальным исходом.

Другие клинические формы (ДКФ), протекавшие без поражения нервной системы, характеризовались общими симптомами, свойственными ЭВИ: инфекционным токсикозом (прежде всего, температурной реакцией), гиперемией кожных покровов лица и шеи (85,6± 1,17%), инъекцией сосудов склер (39,4±1,63%), гиперемией слизистой оболочки зева (90,8±0,97%) и локальными изменениями, свойственными отдельным формам болезни.

К числу наиболее распространенных форм ЭВИ, протекавших без поражения нервной системы, относилась герпангина, зарегистрированная в изолированной форме у 1404 больных. Этой форме было свойственно острое начало заболевания (94,9±0,56%), повышение температуры до 38,5±0,24° С в течение 3,3±0,34 дня, умеренно выраженные симптомы интоксикации средней продолжительностью 1,4±0,24 дня.

Локальные изменения проявлялись гиперемией слизистой оболочки мягкого неба, небных дужек, миндалин, язычка. На протяжении 1 -3 дней на небных дужках, и/или на маленьком язычке появлялись мелкие папулы серовато-белого цвета, через сутки превращавшиеся в пузырьки, окруженные красным венчиком. Элементы чаще локализовались на дужках миндалин (66,4± 1,20%), маленьком язычке (24,4±1,09%), мягком небе (9,2±0,73%). У большинства больных (89,1±0,79%) пузырьки сохранялись в течение 1-2 дней.

Эпидемическая миалгия наблюдалась нами у 358 больных в возрасте от 3 лет 1 месяца до 14 лет. Отличительным признаком этой формы являлся болевой синдром, для которого было типично внезапное появление приступообразных болей (в среднем 4,3±0,15 приступов болей в течение суток), усиливающихся при перемене положения тела, продолжительностью в среднем 14,7±0,22 минуты. Длительность болевого синдрома составила 2,8+0,33 дня.

В половине случаев (54,5±2,63%) эпидемическая миалгия характеризи-ровалась сильными болями в животе (абдоминальная форма). При торакальной форме (35,2±2,52%) отмечались резкие боли в груди, боли усиливались при дыхании детей в фазе вдоха. При форме с поражением конечностей (10,3±1,60%) болевой синдром обычно (86,5±5,69%) отмечался в мышцах ног, реже (13,5±5,69%) - рук. Волнообразное течение эпидемической миал-гии отмечалось у 16,8±1,97% больных.

Синдром экзантемы в изолированной форме наблюдался у 232 больных и проявлялся повышением температуры тела (в среднем до 38,1±0,17°), продолжительностью 2,8±0,18 дня и другими умеренными симптомами интоксикации.

На фоне снижения температуры или в первый день апирексии (на 2-4 сутки заболевания) отмечалось одномоментное появление сыпи на неизмененном фоне кожи. Более характерной была пятнисто-папулезная сыпь (70,3±3,0%), реже - пятнистая (17,2±2,48%), мелкоточечная (10,8±2,04%) и совсем редко (1,7±0,50%) - петехиальная.

Преимущественно сыпь располагалась на лице (78,4±2,71%), туловище (61,6±3,19%) и практически отсутствовала на ногах. Сыпь сохранялась у большинства больных (76,3±2,78%) в течение 1-2 дней, не оставляя после себя пигментации и шелушения.

Помимо этого, у 11 больных наблюдался своеобразный вариант энте-ровирусной экзантемы - заболевание, протекающее с поражением кистей, стоп, полости рта (Hand-Fuss-Mund Krankheit, HFMK). При этой форме на фоне умеренной интоксикации и небольшого повышения температуры тела на пальцах кистей и стоп, ладонных и подошвенных поверхностях, появлялась экзантема в виде небольших везикул размером 1-3 мм, слегка выступающих над уровнем кожи и окруженных венчиком гиперемии. Одновременно на языке и слизистой оболочке щек обнаруживались единичные небольшие афтозные элементы. Эта форма, по нашим данным, была ассоциирована с EV 70 типа и Коксаки А5.

Кишечная форма была установлена 612 больным, она наблюдалась преимущественно у детей трудного и раннего возрастов (64,2±1,85%), чаще всего она была ассоциирована с EVs ECHO 6 и Коксаки В1. Клинически эта форма проявлялась синдромом гастроэнтерита и соответствовала легкой степени тяжести по критериям тяжести острых кишечных инфекций.

Катаральная (респираторная) форма регистрировалась относительно редко, у 119 больных (2,5±0,22% в общей структуре ДКФ ЭВИ), выявлялась только у детей, целенаправленно обследованных в период эпидемического подъема ЭВИ, и не имела дифференциальных признаков, отличающих ее от других острых респираторных вирусных инфекций.

Особого внимания, на наш взгляд, заслуживает форма, получившая название «малой болезни» (39,3±0,72% всех случаев ДКФ). При изучении клинических проявлений малой болезни, нами, в конечном итоге, были выделены два клинических варианта этой формы.

Клинические проявления I варианта (1588 случаев) соответствовали симптоматике СВМ. Инфекционный токсикоз проявлялся повышением температуры тела (в среднем - 38,5±0,08° С, длительностью 3,4±0,15 дня), снижением аппетита (80,5±0,93% больных), вялостью, недомоганием (84,1±0,86%), продолжительностью в течение 2,9±0,16 дня Общемозговой синдром характеризовался наличием головной боли (у 80,5±0,93% больных в течение 2,0±0,14 дня), рвоты (у 65,9±1,12% больных, кратностью 2,5±0,27 раза в сутки и продолжительностью 1,2±0,05 дня). У 89,0±0,74% больных отмечались положительные менингеальные симптомы, длительность которых составляла 2,4±0,16 дня. Вместе с тем, результаты исследования ЦСЖ, проведенные на 2,2±0,15 дни болезни, не выявили изменений в ЦСЖ, ликвор был «разведенным».

Ввиду сходства с СВМ именно этот вариант ЭВИ распознавался врачами и трактовался как «малая болезнь», поэтому мы предлагаем выделять ее в отдельную форму ЭВИ - «менингитоподобную форму», а термин «малая болезнь» применять исключительно для энтеровирусной лихорадки, которую мы наблюдали у 196 больных (11,0±0,74% от общего числа больных с малой болезнью). Для энтеровирусной лихорадки было свойственно кратковременное повышение температуры, продолжительностью 2,1 ±0,09 дня на фоне других, умеренно выраженных симптомов интоксикации, почти полного отсутствия катарального синдрома.

Помимо перечисленных форм ЭВИ нами наблюдались единичные случаи миокардита (2), гепатита (2), мезаденита (4), острого геморрагического конъюнктивита (4), ассоциированных с энтеровирусами разных серотипов.

Таким образом, СВМ в связи с наличием яркой симптоматики может выступать в качестве основного клинического маркера ЭВИ у детей. К клиническим маркерам ЭВИ мы рекомендуем отнести также герпангину, менингитоподобную форму, эпидемическую миалгию, которые имеют манифестную клинику, позволяющую заподозрить энтеровирусную этиологию заболевания для целенаправленного обследования других больных в период эпидемической волны.

Иммунно-восиалительные реакции в крови и цереброспинальной жидкости больных энтеровирусной инфекцией

Полиморфизм клинических проявлений ЭВИ у детей, разнообразные варианты заболевания при наличии одного и того же серотипа ЕУв позволили нам выдвинуть гипотезу о возможности развития неравнозначных иммунно-воспалительных реакций, возникающих у больных различными формами ЭВИ.

С этой целью нами было изучено состояние цитокинового статуса на системном (кровь) и органном (ЦСЖ) уровне у детей, больных СВМ, в сопоставлении с аналогичными показателями, полученными у больных ДКФ с явлениями менингизма без развития СВМ.

Таблица 3

Содержание цитокинов в крови и цереброспинальной жидкости больных

энтеровирусной инфекцией (пг/мл)

Цитокин Материал СВМ разгар СВМ реконва-лесценция ДКФ Контроль

ИНФ-а кровь 11,1±1,08* ++ 6,1 ±0,91 7,8±0,59* 5,2±0,57

ЦСЖ 21,9±2,84* ++ 9,4±1,33* 0,10±0,05* 0,01 ±0,002

ИНФ-у кровь 4,3±0,67 10,1±1,25* 4,1 ±0,49 4,7±0,35

ЦСЖ 42,1 ±3,06* ++ 52,6±2,49 56,6±3,15 60,5±5,21

ФНО-а кровь 8,6±0,83* ++ 6,4±0,61 12,5±1,12* 5,5±0,53

ЦСЖ 8,6±0,95* ++ 3,9±0,46* 0,13±0,07 0,01 ±0,003

ИЛ-10 кровь 6,7±0,66* ++ 2,6±0,32* 3,9±0,38* 1,6±0,16

ЦСЖ 8,8±0,71 * ++ 5,3±0,49 6,0±0,55 6,1±0,61

ИЛ-4 кровь 13,7±1,1* ++ 17,4±1,34 18,8±2,12 21,3±1,9

ЦСЖ 17,4±1,33* ++ 21,8±1,24 23,4±1,91 22,2±1,89

ИЛ-6 кровь 80,7±7,46* ^ 34,6±3,53 54,9±5,07* 39,0±3,79

ЦСЖ 118,5±11,21* ++ 69,0± 11,44 65,8±5,19 62,6±7,55

ИЛ-8 кровь 31,7±3,15*++ 18,1±0,8 22,5±2,24* 16,1±1,6

ЦСЖ 39,8±3,62* ^ 19,8±2,22 17,5±1,63 15,9±2,13

ИЛ-10 кровь 17,5±1,53* 25,5±3,52 20,8± 1,62 23,8±2,6

ЦСЖ 18,6±1,99* 27,9±3,09 24,7±4,16 25,7±2,73

ИЛ-18 кровь 32,6±3,93* ++ 16,8±2,33 21,8±1,37* 13,6±2,11

ЦСЖ 21,7±2,62*++ 11,2±2,37 10,4±1,55 9,1±1,41

* - достоверность различий с группой контроля; ++ - достоверность различий между показателями, полученными у больных СВМ и ДКФ в остром периоде болезни.

Результаты исследования интерферонового статуса в крови больных ЭВИ (табл. 3) выявили определенные закономерности его динамики. Так, в остром периоде СВМ уровень ИНФ-а в крови больных в 2,1 раза превысил аналогичный показатель, полученный у относительно здоровых детей (Р<0,001), и в 1,4 раза - показатель, полученный у больных ДКФ (Р<0,001).

Вместе с тем, у части больных (36,4%) изменений этих показателей не отмечено. Более чем у половины (66,7%) этих больных заболевание протекало в тяжелой форме, что превышало в 2,4 раза частоту этой формы у детей с более высокими «стартовыми» показателями ИНФ-а. В период реконвалесценции содержание ИНФ-а в крови больных ЭВИ достигло нормальных величин (Р>0,25).

Уровень ИНФ-у, напротив, в остром периоде болезни не отличался от его значения, обнаруженного у детей группы сравнения. В периоде реконвалесценции СВМ отмечено увеличение содержания ИНФ-у по сравнению как с показателями, полученными у этих же больных в периоде разгара, так и с показателями, выявленными у детей группы контроля (Р<0,001).

Динамика ИНФ-у в ЦСЖ была противоположной динамике ИНФ-а, в острый период СВМ уровень ИНФ-у был сниженным на 69,6% по сравнению с контролем (Р<0,01), в дальнейшем, к периоду реконвалесценции болезни, происходило его нарастание (Р<0,02), однако у 35,3% больных даже к периоду санации ЦСЖ показатели ИНФ-у были ниже контрольных значений.

Выявлена обратная корреляция между уровнем ИНФ-а в крови больных СВМ и числом клеток в ЦСЖ (г= -0,41, Р<0,05), свидетельствующая о том, что низкое содержание ИНФ-а наблюдалось у больных с более высоким ци-тозом. При этом у больных с цитозом более 300 кл/мкл чаще (Р<0,01) отмечалось более тяжелое течение заболевания и затянувшаяся санация ликвора.

Подобные изменения выявлены и в ЦСЖ больных СВМ. У детей с числом клеток в ЦСЖ менее 300 кл/мкл содержание ИНФ-а в ликворе (27,5±2,16 пг/мл) было в 1,7 раза выше, чем у больных с цитозом свыше 300 кл/мкл (Р<0,001).

Как оказалось, низкий уровень ИНФ-а в последующем сопровождался и недостаточной выработкой ИНФ-у в периоде реконвалесценции, между этими показателями наблюдалась умеренная положительная корреляция (г= +0,51, Р<0,05). Следовательно, относительная недостаточность продукции ИНФ-а в начале болезни может быть основанием для патогенетической лекарственной коррекции.

У детей, больных ЭВИ в острый период болезни уровни провоспали-тельных цитокинов ФНО-а, ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-18 в крови детей достоверно превышали аналогичные показатели, полученные у относительно здоровых детей.

Таким образом, в ответ на вирусную нагрузку запускался цитокиновый каскад, который, как выяснилось, имел зависимость от клинического варианта ЭВИ. В крови больных СВМ содержание провоспалительных цитокинов превышало аналогичные показатели, полученные у больных ДКФ. Исключение составлял ФНО-а, содержание которого в крови больных ДКФ оказалось в 1,5 раза выше, чем у больных СВМ (Р<0,001).

В остром периоде ЭВИ активизировалась продукция именно провоспалительных цитокинов, тогда как содержание противовоспалительных цито-

кинов (ИЛ-4, ИЛ-10), напротив, не отличалось от показателей условной нормы, а у больных СВМ было даже ниже нормальных величин.

Изучение концентрации ИЛ-1(3, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-18 в ЦСЖ показало, что у больных СВМ в остром периоде заболевания уровни провоспалитель-ных цитокинов в ликворе превышали аналогичные показатели, выявленные в группе контроля. При исследовании ЦСЖ у больных ДКФ содержание всех изученных цитокинов не отличалось от показателей группы контроля.

Показатели противовоспалительных цитокинов ИЛ-4 и ИЛ-10, изученные нами в ЦСЖ у больных СВМ в острый период заболевания, характеризовались достоверным их снижением по сравнению с показателями, обнаруженными в контроле (Р<0,05). Содержание ИЛ-4 и ИЛ-10 в период рекон-валесценции у тех же больных повысилось по сравнению с исходными показателями, полученными в остром периоде заболевания, и приблизилось к средним значениям, обнаруженным нами у детей группы сравнения.

Таким образом, патологический процесс в остром периоде СВМ повлиял на цитокиновые параметры местного иммунитета, характеризующиеся более выраженными изменениями концентраций изучаемых цитокинов по сравнению с детьми, больными ДКФ ЭВИ.

Снижение концентрации провоспалительных цитокинов совпадало с положительной динамикой клинических симптомов, вместе с тем дисбаланс цитокиновой системы в ЦСЖ больных СВМ сохранялся даже в период ре-конвалесценции.

При изучении соотношения уровней цитокинов в ЦСЖ больных СВМ и изменений в ликворе этих больных нами была установлена отчетливая зависимость концентрации цитокинов в ЦСЖ от уровня плеоцитоза. Так, при ци-тозе до 300 кл/мкл содержание ФНО-а, было в 2,4 раза ниже, чем при цитозе, превышающем 300 кл/мкл (Р<0,002). Концентрация ИЛ-1(3, ИЛ-6 имела такую же тенденцию и коррелировала с уровнем плеоцитоза (г=+0,55 и г=+0,51, Р<0,05).

Представляется важной оценка взаимосвязи между уровнем провоспалительных цитокинов, обнаруженных в крови и ЦСЖ. Коэффициент корреляции для ИЛ-1(3 составил +0,82 (Р<0,05). Можно предположить, что увеличение продукции этого цитокина в крови и ликворе происходит по общему механизму.

Мы проверили наличие связи между выраженностью лихорадки и уровнем ФНО-а и ИЛ-1Р в крови. Коэффициент корреляции между уровнем ФНО-а, обнаруженным у детей, больных ЭВИ, и высотой лихорадки составил 1=+0,53 (Р<0,05), между уровнем ИЛ-1(3 и высотой лихорадки г=+0,71 (Р<0,05). что подтверждало известную версию (В.Т. Ивашкин и др., 2003; А.С. Симбирцев, 2005) о ведущей роли этих цитокинов (особенно ИЛ-1) в развитии лихорадочной реакции, в том числе и у больных ЭВИ.

Следовательно, выраженность изменений изученных звеньев иммунитета совпадает с манифестацией клинических проявлений болезни, обусловленных интенсивностью воспаления ЦНС (по данным ЦСЖ).

Мы попытались укрепить это положение с помощью изучения параметров свободнорадикального окисления (СРО) в крови и ЦСЖ больных СВМ. Результаты исследования представлены в табл. 4 и 5.

Таблица 4

Параметры хемилюминесценции сыворотки крови и цереброспинальной жидкости у детей, больных серозным менингитом

Показатели Материал Разгар п=40 Реконва-лесценция п=35 Контроль п=23

в, (отн. ед.) кровь 0,96±0,09* 0,6±0,06 0,5±0,04

ЦСЖ 1,1 ±0,07* 0,6±0,05 0,4 ± 0,04

Ь (отн. ед.) кровь 1,4±0,11 * 0,96±0,07 0,9±0,08

ЦСЖ 1,4 ±0,09* 0,9±0,07 0,8 ± 0,05

82 (отн. ед.) кровь 2,1±0,19* 1,6±0,15 1,5±0,14

ЦСЖ 1,9 ±0,12* 1,4±0,12 1,4 ±0,09

Бз (отн. ед.) кровь 0,97±0,08* 0,7±0,05 0,7±0,07

ЦСЖ 1,1 ±0,07* 0,7±0,04 0,7 ± 0,05

Н (отн. ед.) кровь 2,3±0,14* 1,4±0,13 1,2±0,09

ЦСЖ 1,3 ±0,08* 1,2±0,08 1,0± 0,10

34 (отн. ед.) кровь 2,2±0,13* 1,5±0,14 1,6±0,16

ЦСЖ 2,0 ±0,14* 1,6±0,11 1,3 ±0,09

* - достоверность различий с контролем (Р<0,05).

Анализ полученных данных свидетельствует, что в крови и ЦСЖ больных СВМ в острый период заболевания наблюдалось повышение продукции свободных радикалов (СР): величина 5| превышала аналогичный показатель у детей группы сравнения (Р<0,001). При этом отмечалась активация первичного и промежуточного этапов перекисного окисления липидов (ПОЛ), о чем свидетельствовало увеличение с высокой степенью статистической достоверности содержания гидроперекисей липидов (Ь) и МДА по сравнению с аналогичными показателями, выявленными у относительно здоровых детей (Р<0,001).

Одним из механизмов гиперпродукции свободных радикалов, зарегистрированной у больных СВМ в острый период болезни, являлось увеличение скорости образования перекисных радикалов липидной природы превышает данный показатель, обнаруженный у детей группы сравнения (Р<0,001). Содержание гидроперекисных радикалов в крови и ЦСЖ детей, больных СВМ, в острый период болезни было достоверно выше такого же показателя, обнаруженного у детей сопоставимой группы, на что указывало превышение Бз (Р,<0,01).

При этом выявлено ослабление антиоксидантной антирадикальной защиты (АОРЗ) в целом (показатели 54 у больных СВМ в острый период бо-

лезни больше (Р<0,01) на фоне снижения резистентности к перекисному окислению (показатель Н достоверно выше).

В этих же процессах значимую роль играло угнетение активности ферментативного и неферментативного звеньев АОРЗ. По данным М.П. Шерст-нева (1997) величина амплитуды вспышки перекисной хемилюмицесценции Н обратна каталазной активности исследуемого биосубстрата, что косвенно свидетельствовало об угнетении активности фермента каталазы в крови детей, больных СВМ в этот период болезни.

Таблица 5

Показатели свободнорадикального статуса крови и цереброспинальной жидкости у детей, больных серозным менингитом

Показатели Материал Группы обследованных детей

разгар реконвалесценция контроль

МДА кровь 1,6±0,11* 0,9±0,06 0,8±0,06

(мкмоль/л) п=39 п=33 п=21

ЦСЖ 1,4±0,13* 0,7±0,07 0,7±0,06

п=36 п=31 п=23

АО А (%) кровь 121,6±2,3* 147,3±3,87 140,9±8,95

п=43 п=37 п=23

ЦСЖ 109,1 ±4,44* 129,6±5,29 126,6±4,57

п=39 п=39 п=25

СОД(%) кровь 45,6±3,14* п=33 58,5±2,54 п=29 53,4±2,16 п=23

ЦСЖ 36,1 ±3,64 47,8±3,6 43,9 ±3,81

п=29 п=29 п=22

а-ТФ кровь 21,7±0,61* 35,3±4,25 36,6±3,73

(мкмоль/л) п=38 п=37 п=22

ЦСЖ 10,4 ± 1,79* 14,2±1,75 16,0 ± 1,55

п=39 п=33 п=23

п - количество обследованных детей

* - достоверность различий с контролем (Р<0,05).

Активность фермента СОД (табл. 5) в крови и ЦСЖ больных СВМ была меньше нормы. Содержание основного жирорастворимого антиоксиданта а-токоферола (а-ТФ) было также снижено (Р<0,001).

В периоде реконвалесценции болезни в крови и ЦСЖ детей, больных СВМ, изучаемые показатели свободнорадикального статуса (Бь Ь, 82, Н, Бз, 84, МДА, АОРЗ, СОД, а-ТФ) приблизились к норме, при этом они существенно отличались от показателей, полученных у этих же детей в период разгара болезни.

Следовательно, у больных СВМ наблюдалось смещение баланса в системе «генерация свободных радикалов - антиоксидантная защита» в сторону повышения, что свидетельствовало о накоплении продуктов СРО ради-

калыгой (гидроксил-радикал, перекисные радикалы липидной природы) и нерадикальной природы (гидроперекиси липидов, малоновый диальдегид) как в крови, так и в ЦСЖ больных СВМ.

При сравнении между собой показателей ХМЛ (81 и Бз) в крови и ЦСЖ установлена умеренная положительная связь между этими показателями (г=+0,61 и 1=+0,59 соответственно, Р<0,05), что подтверждало роль активированных кислородных метаболитов (АКМ) в развитии воспалительных процессов в мозге и центральном сосудистом русле, указывая на однонаправленность изменений на системном и органном уровнях.

Было обнаружено наличие корреляции между провоспалительными ци-токинами ФНО-а и ИЛ-10 и показателями ХМЛ (81 и 8з) в крови и ЦСЖ больных СВМ. Коэффициент корреляции между показателями ХМЛ и уровнем ФНО-а в крови составил г=+0,51 и г=+0,55 (Р<0,05). Между этими же показателями ХМЛ и уровнем ИЛ-1 р - г=+0,78 и 1=+0,56 соответственно (Р<0,05).

Коэффициент корреляции между показателями Б] и Бз и уровнем ФНО-а в ЦСЖ составил г=+0,71 и г=+0,79 (Р<0,05). Коэффициент корреляции между показателями ХМЛ и уровнем ИЛ-10 в ЦСЖ равен +0,79 и +0,64 соответственно (Р<0,05). Данные показатели подтвердили патогенетическую взаимосвязь между показателями ХМЛ и уровнем провоспалительных цито-кинов, причем более выраженная степень тесноты между изученными показателями отмечена на органном уровне.

На основании полученных нами данных, можно утверждать о взаимосвязи продуктов СРО и провоспалительных цитокинов, запускающих процесс системного и огранного воспаления в организме детей, больных ЭВИ.

Выявленные иммуно-воспалительные нарушения у больных СВМ явились патогенетическим обоснованием назначения больным СВМ препаратов, сочетающих в себе свойства блокатора вирусной репликации и эффективного модулятора иммунных реакций. Этим свойствам соответствуют ре-комбинантные интерфероны и индукторы их синтеза (Ф.И. Ершов, М.Г. Ро-манцов, 2005).

Нами было проведено изучение эффективности комплексного лечения СВМ у детей в возрасте 4-6 лет с применением виферона (19 больных) и цик-лоферона (20 больных). Сопоставимую группу составили 22 ребенка, которым проводилось лечение с использованием традиционной (базисной) терапии.

Проведенный анализ показал, что после применения комплексного лечения с использованием виферона у больных улучшалось общее состояние, уменьшалась длительность токсического синдрома (Р<0,05), сокращалась продолжительность лихорадочного периода (Р<0,01), быстрее исчезали проявления общемозгового (Р<0,05) и менингеального синдромов (Р<0,001).

Назначение виферона способствовало нарастанию концентрации ИФН-у в период реконвалесценции. У детей, получавших базисную терапию, содержание ИФН-у в периоде реконвалесценции было в 2,1 раза выше условной нормы. В группе больных, получавших дополнительно виферон, отмечено

увеличение его концентрации в 3,9 раза по сравнению с показателями, полученными у здоровых детей и в 1,7 раза - по сравнению с показателями, полученными у больных, получавших только базисную терапию (Р<0,01). Ви-ферон оказывал действие и на динамику ИНФ-а. В группе детей, получавших дополнительно виферон, отмечено нарастание его уровня как по сравнению с периодом разгара заболевания (Р<0,05), так и с содержанием его, отмеченным у больных, получавших базисную терапию (Р<0,001). Содержание ФНО-а и ИЛ-1 р в периоде реконвалесценции в группе больных, получавших традиционную терапию, снижалась по сравнению с острым периодом болезни, но оставалось выше условной нормы (Р<0,01). В группе больных, получавших дополнительно к базовой терапии виферон, в крови отмечалась нормализация концентрации провоспалительных цитокинов. Подобная динамика содержания цитокинов наблюдалась и в ЦСЖ.

В группе больных, получавших циклоферон в таблетированной форме, основные клинические симптомы СВМ купировались в более ранние сроки. Продолжительность токсикоза, общемозгового и менингеального синдромов у этих больных была меньшей, чем у больных, получавших базисную терапию (Р<0,05, Р<0,02, Р<0,001 соответственно).

В группе детей, леченных с использованием циклоферона, отмечалось дальнейшее нарастание уровня ИНФ-а. После курса терапии содержание ИНФ-а в 2,8 раза превышало аналогичные показатели, отмеченные в группе здоровых детей (Р<0,001). По сравнению с исходными показателями концентрация ИНФ-у в крови больных СВМ увеличивалась в 3,5 раза и была в 1,5 раза выше, чем в группе больных, получавших базисную терапию (Р<0,001). Подобная динамика отмечалась и в ЦСЖ. Циклоферон оказывал нормализующее влияние на содержание ФНО-а и ИЛ-ip, нормализацию пле-оцитоза и уровня белка у всех больных данной группы.

Следовательно, направленность и эффективность применяемых препаратов у детей, больных ЭВИ, оказались схожими, различия в выборе средств терапии определяются возрастными ограничениями к назначению циклоферона.

Выводы:

1. Ежегодная регистрация повышенной заболеваемости энтеровирусной инфекцией на территории Дальнего Востока преимущественно связана с Хабаровским краем (64,5%). Основная заболеваемость регистрировалась у детей в возрасте до 14 лет (92,7%), «группой риска» являлись дети в возрасте от 3 до 6 лет.

2. Характерна летне-осенняя сезонность энтеровирусной инфекции с продолжительностью периода подъема заболеваемости в течение 10-14 недель. Ведущую роль в развитии сезонных подъемов заболеваемости энтеровирусной инфекцией определял водный путь передачи инфекции, чему способствовало широкое бессимптомное носительство энтеровирусов среди населения и практически постоянная циркуляция их в окружающей среде. Наибольшее эпидемическое значение имели энтеровирусы группы ECHO и Коксаки В.

3. Высокий уровень заболеваемости энтеровирусной инфекцией, характерный для нового доминирующего штамма энтеровируса, сопровождался увеличением удельного веса неврологических форм энтеровирусной инфекции, тогда как в условиях относительно невысокой заболеваемости энтеровирусной инфекцией, обусловленной продолжающейся циркуляцией определенных серотипов энтеровирусов, превалировали клинические формы без поражения нервной системы.

4. Наиболее частой регистрируемой формой энтеровирусной инфекции являлся серозный менингит (66,1%). Клинические проявления серозного менингита имели зависимость от этиологического фактора, возраста больных, количества клеток в ликворе и состава плеоцитоза. Наиболее тяжелые и выраженные проявления энтеровирусной инфекции у детей сопряжены с ЕСНО-инфекцией.

5. Структура клинических вариантов энтеровирусной инфекции, протекавших без поражения нервной системы, имела зависимость от возраста больных. Наиболее частыми вариантами энтеровирусной инфекции у детей из возрастной «группы риска» (3-6 лет) являлись герпангина, менингитопо-добная форма, эпидемическая миалгия, имевшие четкие дифференциально-диагностические отличия и позволившие рассматривать их, наряду с серозным менингитом, в качестве клинических маркеров энтеровирусной инфекции.

6. Установлено закономерное повышение уровня провоспалительных цитокинов в крови и ликворе больных ЭВИ с максимальными значениями у больных серозным менингитом в разгар заболевания. В острый период болезни у детей выявлялась активация процессов свободнорадикального окисления в крови и ликворе на фоне снижения антиоксидантной антирадикальной защиты, отражающая развитие воспалительных процессов на системном и органном уровне. Выявлена патогенетическая связь продуктов свободнорадикального окисления и провоспалительных цитокинов, прямо коррелирующая с тяжестью клинических проявлений болезни у детей.

7. Вьивлена обратная корреляция между уровнем ИНФ-а в крови больных СВМ и числом клеток в ЦСЖ, сопряженная с более тяжелым и затяжным течением СВМ (г= -0,41, Р<0,05). Низкий уровень ИНФ-а в разгаре заболевания сопровождался недостаточной продукцией ИНФ-у в периоде ре-конвалесценции, что явилось обоснованием к назначению рекомбинантных интерферонов и индукторов интерферона в составе комплексной терапии детей, больных энтеровирусной инфекцией. Применение виферона или цик-лоферона способствовало более быстрой положительной динамике клинических симптомов заболевания и нормализации цитокинового статуса.

Практические рекомендации

1. Метод ПЦР-диагностики представляет особую ценность для практических врачей с позиции раннего этиологического подтверждения диагноза ЭВИ. Для оценки эпидемической ситуации и прогнозируемой характеристики эпидемического процесса при энтеровирусной инфекции следует исполь-

зовать вирусологический и серологический методы диагностики как дополнение ПЦР-исследованию. Для более результативной диагностики заболевания забор проб носоглоточного смыва и фекалий для ПЦР-исследования следует проводить в первые три дня от начала заболевания.

2. Серозный менингит, как клиническая форма, является основным маркером проявлений энтеровирусной инфекции у детей. Герпангину, ме-нингитоподобную форму, эпидемическую миалгию, имеющих манифестную клинику, рекомендуется регистрировать в начале сезонного подъема заболеваемости и проводить целенаправленное этиологическое обследование больных для более полноценного выявления всех форм энтеровирусной инфекции.

3. Для ранней дифференциальной диагностики серозного менингита (при наличии нейтрофильного плеоцитоза) целесообразно использовать метод хемилюминесценции ликвора. При получении в ликворе показателя Si в пределах 1,5 ± 0,12 усл. ед., следует предполагать наличие гнойного, а в пределах 1,1 ± 0,07 усл. ед. - серозного менингита. Показатель S3 в ликворе в пределах 1,98 ± 0,19 усл. ед., характерен для гнойного менингита, в пределах 1,1 ± 0,07 усл. ед. - для серозного воспаления мозговых оболочек [Патент на изобретение № 2339039, зарегистрирован 20 ноября 2008 г.].

4. Назначение циклоферона показано детям в возрасте старше 4-х лет, а виферона - всем детям, особенно при цитозе в ликворе свыше 300 кл/мкл, а также при уровне ИНФ-а в крови и ликворе близким к показателям условной нормы (5,2±0,57 и 0,01 ±0,002 пг/мл соответственно).

5. Полученные данные рекомендуется применять в учебном процессе при изложении материала «Энтеровирусная инфекция» студентам 5 и 6 курса лечебного и педиатрического факультета, врачам-интернам, клиническим ординаторам, аспирантам, врачам факультета усовершенствования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Протасеня, И. И. Клиническая характеристика вспышки энтеровирусной инфекции у детей в городе Хабаровске /И. И. Протасеня, Г. Ф. Учайкин //50 лет кафедре детских инфекций. - Томск: СГМУ, 1998. - С. 25-26.

2. Протасеня, И. И. Особенности течения энтеровирусной инфекции у детей первых трех лет жизни /И. И. Протасеня, Г. Ф. Учайкин //Русско-японский медицинский симпозиум. - Хабаровск, 1998. - С. 193.

3. Протасеня, И. И Клинико-лабораторная характеристика энтеровирусной инфекции у детей в г. Хабаровске /И. И. Протасеня, Г. Ф. Учайкин, В. И. Резник //Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2002. — № 1. -С. 143-144.

4. Протасеня, И. И. Энтеровирусная (Коксаки и ECHO) инфекция в детей /И. И. Протасеня, В. П. Молочный, В. И. Резник //Дальневосточный журнал инфекционной патологии . - 2003. - № 2. - С. 51-54.*

5. Энтеровирусный менингит у детей Хабаровска в конце XX столетия / Г. Ф. Учайкин, И. И. Протасеня, В. И. Резник [и др.] //Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2003 . - № 2. - С. 42-46.*

6. Протасеня, И. И. Особенности энтеровирусной инфекции у детей /И. И. Протасеня, В. П. Молочный, В. И. Резник //Актуальные вопросы инфекционной патологии: материалы конгресса. - М., 2003. - С. 161.

7. Этиология энтеровирусного менингита у детей в Хабаровском крае /И. И. Протасеня, В. П. Молочный, П. А. Пиотрович, В. И. Резник //Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей: Инфекция и иммунитет: материалы конгресса. - М., 2004. - С. 197.

8. Особенности эпидемической вспышки энтеровирусной инфекции у детей г. Хабаровска 2006 года /И. И. Протасеня, В. П. Молочный, Г. В. Саво-сина, Т. Н. Стафеева //Актуальные вопросы инфекционной патологии и вак-цинопрофилактики у детей: материалы конгресса. - М., 2006. - С. 134.

9. Протасеня, И. И. Характеристика ликвора у детей, больных энтерови-русным менингитом /И. И. Протасеня, Е. С. Новик, И. Е. Митяева //Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей: материалы конгресса. -М., 2006. - С. 134- 135.

10. Протасеня, И. И. Энтеровирусные поражения нервной системы у детей /И. И. Протасеня // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. -№ 10. - 2007. - С.58-67 *

11. Протасеня, И. И. Коинфекция энтеровирусов /И. И. Протасеня, В. П. Молочный //Актуальные проблемы смешанных инфекций у детей: материалы юбилейной научно-практической конференции. - СПб., 2007. - С. 82.

12. Протасеня, И. И. Особенности течения энтеровирусного менингита, ассоциированного с серотипом ECHO 6 / И. И. Протасеня //Клинические и фундаментальные аспекты состояния здоровья коренного и пришлого населения в Дальневосточном Федеральном округе: материалы научно-практической конференции с международным участием. - Хабаровск, 2007. -С. 114-116.

13. Протасеня, И. И. Цитокиновый статус крови у детей, больных серозным менингитом энтеровирусной этиологии /И. И. Протасеня, Е. С. Новик, В. П. Молочный //Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей: материалы конгресса - СПб: Специальная литература,

2007.-С. 130.

14. Протасеня, И. И. Способ ранней дифференциальной диагностики ме-нингококкового и энтеровирусного менингитов /Е. С. Новик, И. И. Протасеня, В. П. Молочный //Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей: материалы конгресса - СПб: Специальная литература, 2007. - С. 117-119.

15. Протасеня, И. И. Изменение содержания цитокинов в крови и лик-воре детей, больных серозным менингитом энтеровирусной этиологии /И. И. Протасеня, В. П. Молочный, Е. С. Новик //Дальневосточный медицинский журнал. - 2008. - № 1. - С. 42-44.*

16. Протасеня, И. И. Эпидемиологические аспекты энтеровирусного менингита в Хабаровском крае /И. И. Протасеня //Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики: материалы конгресса. - М.,

2008. - С. 122.

17. Протасеня, И. И. Диарейный синдром при энгеровирусной инфекции у детей /И. И. Протасеня, С. С. Скрипник, В. П. Молочный //Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики: материалы конгресса. - М., 2008. - С. 122-123.

18. Протасеня, И. И. Энтеровирусная инфекция у детей /И. И. Протасеня //Актуальные проблемы инфекционной патологии у детей: материалы республиканской научно-практической конференции. - Якутск, 2008. - С. 103-130.

19. Протасеня, И. И. Сравнительное изучение уровня провоспалитель-ных цитокинов в ликворе больных гнойными и серозными менингитами /И. И. Протасеня, В. П. Молочный, Е. С. Новик //Актуальные проблемы ме-нингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов: материалы 2-ой Российской научно-практической конференции. - М., 2008. - С. 70.

20. Протасеня, И. И. Оценка эффективности циклоферона в комплексной терапии энтеровирусного менингита у детей /И. И. Протасеня, В. П. Молочный //Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2008. - № 12.-С. 28-29.*

21. Энтеровирусная инфекция: этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, терапия, профилактика: Библиотека инфекционной патологии: Пособие для врачей /Коллектив авторов: И. И. Протасеня [и др.] - Хабаровск, 2008. - 84 с.

22. Клинические особенности и опыт применения интерферона альфа2Ь в терапии энтеровирусного менингита у детей /И. И. Протасеня, В. П. Молочный, С. В. Константинов [и др.] //Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона: материалы научно-практической конференции с международным участием. - Хабаровск, 2008. - С. 439-442.

23. Протасеня, И. И. Клинико-этиологическая характеристика энтерови-русной инфекции у детей /И. И. Протасеня //Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2009. -№ 14.- С. 13-16.*

24. Протасеня, И. И. К вопросу о заболеваемости энтеровирусной инфекцией в Хабаровском крае /И. И. Протасеня, В. П. Молочный //Актуальные вопросы инфекционной патологии: материалы IV научно-практической конференции Южного Федерального округа с международным участием. - Ростов-на-Дону - Краснодар - Майкоп, 2009. - С. 146-147.

25. Протасеня, И. И. Цитокиновый статус ликвора у детей, больных энтеровирусной инфекцией /И. И. Протасеня, В. П. Молочный, Г. Г. Обухова

// Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2009. - № 14. - С. 19-23*

26. Протасеня, И. И. Эпидемиологическая характеристика энтеровирусного менингита у детей г. Хабаровска /И. И. Протасеня //Дальневосточный медицинский журнал, 2009. - № 3. - С. 46-49.*

27. Протасеня, И. И. Случай менингита, обусловленный коинфекцией энтеровируса и менингококка /И. И. Протасеня //Дальневосточный медицинский журнал, 2009.-№ 3. - С. 108-109.*

28. Протасеня, И. И. Клинико-эпидемиологические особенности энте-ровирусной инфекции у детей Хабаровска /И. И. Протасеня //Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2009. — № 15. - С. 21-25.*

29. Протасеня, И. И. К вопросу о диагностике энтеровирусной инфекции у детей /И. И. Протасеня //Журнал инфектологии. - 2009. - Т. 1, № 2: Приложение,- С. 56-57.

30. Особенности течения энтеровирусного менингита у подростков /И. И. Протасеня, С. В. Константинов. Т. А. Горбатко [и др.] //Актуальные проблемы подростковой медицины: сборник научных статей. - Хабаровск, 2009.-С. 100-104.

31. Протасеня, И. И. Особенности течения энтеровирусной инфекции у детей грудного возраста /И. И. Протасеня //Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей: материалы конгресса. - М., 2009.-С. 109-110.

32. Протасеня, И. И. Состояние процессов свободнорадикального окисления в крови детей, больных энтеровирусным менингитом /И. И. Протасеня,

B. П. Молочный, Е. С. Новик //Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей: материалы конгресса. - М., 2009. - С. 110.

33. Протасеня, И. И. Состояние гуморального иммунитета у больных энтеровирусной инфекцией /И. И. Протасеня, В. П. Молочный //Состояние и перспективы развития педиатрической службы в системе муниципального здравоохранения: сборник статей межрегиональной научно-практической конференции. - Якутск, 2010. - С. 171-173.

34. Протасеня, И. И. Энтеровирусная инфекция у детей в Хабаровске /И. И. Протасеня, В. П. Молочный // Детские инфекции. - 2010. - Т.9, № 1. —

C. 8-12.*

35. Иммунно-воспалительные реакции в ликворе детей, больных энтеровирусным менингитом /И. И. Протасеня, В. П. Молочный, Е. С. Новик, Г. Г. Обухова // Дальневосточный медицинский журнал. - 2010. - № 3. - С. 32-35

36. Протасеня И.И. Энтеровирусная инфекция у детей: от прошлого к настоящему / И.И. Протасеня, В.П. Молочный, O.E. Троценко, В.И. Резник. - Хабаровск: Издательство ДВГМУ. - 2010. - 292 с.

37. Протасеня, И.И. Способ дифференциальной диагностики менинго-коккового и серозного менингита энтеровирусной этиологии на основании изучения свободнорадикального статуса ликвора у детей /Е. С. Новик, И. И. Протасеня, В. П. Молочный: Патент на изобретение № 2339039, зарегистрирован 20 ноября 2008 г.

Примечание: * - издания, рекомендованные ВАК для публикации материалов диссертационных исследований.

Бумага писчая 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ № 181. усл. печ.л. 1,0 Издательство Дальневосточного государственного

медицинского университета. 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35

В последние годы в мире наметилась четкая тенденция к активации эн-теровирусной инфекции (ЭВИ), о чем свидетельствуют постоянно регистрируемые в разных странах эпидемические подъемы заболеваемости и вспышки [16, 58, 85, 100, 164, 203, 263, 265, 266, 271, 278, 279, 281, 341, 346, 349, 352,370,377, 419].

ЭВИ широко распространена и на постсоветском пространстве, повышенная заболеваемость различными клиническими формами ЭВИ отмечается в Белоруссии [28, 35, 81, 119,.159], в Украине [10, 29, 52], Азербайджане [218], Калмыкии [36].

В Российской Федерации официальная регистрация ЭВИ введена с 2006 года, однако и до этого времени в литературе встречаются сведения о заболеваемости ЭВИ во многих регионах Российской Федерации. Имеются сообщения о заболеваемости ЭВИ в Архангельской области [254], Астрахани [64], Воронеже [72], Екатеринбурге [62, 74, 162, 255], Запорожье [136], Иркутске [14], Ижевске [19], Краснодарском крае [76, 257], Нижнем Новгороде [106], Новокузнецке [158], Омске [247], Оренбурге [3], Самаре [82], Саратове [118, 185], Ставропольском крае [252], Санкт-Петербурге [125], Челябинске [80, 161], Тюмени [157].

К настоящему времени накоплен обширный материал о роли энтерови-русов (ЕУб) в инфекционной патологии, а также в формировании соматической патологии, что заставляет пересмотреть прежний взгляд на них как на \ малозначащие патогены. Возрос интерес к ЕУб как в медицине и эпидемиологии, так и в вирусологии и молекулярной биологии [16, 45, 126, 203, 450].

Значительный полиморфизм клинических проявлений с отсутствием четкой зависимости от серологического типа возбудителя, большая частота бессимптомных форм ЭВИ, длительное вирусоносительство, отсутствие специфических методов профилактики, делают ЭВИ неуправляемой болезнью [18,81, 126,361].

ЕУб способны поражать многие ткани и органы,человека, что определяет значительный клинический полиморфизм вызываемых ими заболеваний: от бессимптомной инфекции и катаральной формы до серозного менингита, острого геморрагического конъюнктивита, увеита, синдрома острых вялых параличей, миокардита, сепсисоподобного заболевания' новорожденных [100, 253, 267,281, 354, 416, 450].

Материалы периодических изданий, освещающие вопросы изучения ЭВИ в современных условиях, касаются, в основном, различных эпидемиологических и клинических аспектов ЭВИ на примере серозного менингита (СВМ) [278, 284, 285, 286, 298, 302, 326, 331, 344, 348, 358, 359, 364', 413, 422, 447, 488]. В литературе также широко представлены сведения о таких, манифестно протекающих клинических формах ЭВИ, как острый геморрагический конъюнктивит [265, 274, 418, 442, 443], ящуроподобный синдром [263, 314, 315, 328, 365, 370, 371]. Изучению эпидемиологических и клинических аспектов других, менее выраженных, проявлений ЭВИ посвящены лишь отдельные работы [19, 313, 343, 362, 439, 445].

Несмотря на длительную (с конца 40-х годов.прошлого столетия) историю изучения- неполиомиелитных энтеровирусов (НПЭВ), многие ключевые вопросы эпидемиологии и биологии ЕУб остаются невыясненными. Практически не установлены масштабы циркуляции НПЭВ на территории Российской Федерации, на территории Дальневосточного Федерального округа (ДФО) и, в том числе Хабаровского края' (ХК), структура и частота различных клинических форм ЭВИ. Клинические проявления заболевания в зависимости от серотипов возбудителей, особенности течения-ЭВИ у детей различных возрастных групп нуждаются в уточнении.

Многие аспекты патогенеза ЭВИ полностью не раскрыты. Исход заболевания, тяжесть клинических проявлений во многом зависят от метаболического ответа систем макроорганизма, способности иммунной системы реагировать на патоген [32, 59, 61, 94, 184, 426].

В доступной литературе практически отсутствуют сведения о характеристике цитокинового статуса на системном (в крови) и органном (в цереброспинальной жидкости) уровнях во взаимосвязи с окислительным стрессом и тяжестью системных нарушений, степенью выраженности воспалительных реакций у больных различными клиническими формами ЭВИ.

В этой связи представляет научный и практический интерес изучение иммунно-воспалительных реакций во взаимосвязи с клиническими формами ЭВИ. Вполне возможно, что выяснение этих вопросов будет способствовать решению проблемы диагностики ЭВИ, оптимизации патогенетической терапии.

Цель исследования:

На основании изучения эпидемиологии, этиологии, клинического течения и некоторых сторон патогенеза энтеровирусной инфекции у детей обосновать критерии диагностики клинических форм болезни и выбора комплексной терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить закономерности развития эпидемического процесса ЭВИ у детей на территории Дальневосточного региона и Хабаровского края с учетом результатов многолетних этиологических исследований: а). Провести анализ и обобщение данных по территориальной, возрастной структуре больных клиническими формами ЭВИ на территории Хабаровского края за период с 1973 по 2008 годы. б). Оценить особенности эпидемического процесса ЭВИ у детей, проживающих в условиях крупного города, на основе изучения данных госпитализации больных ЭВИ в детскую инфекционную клиническую больницу им. А.К. Пиотровича г. Хабаровска за период с 1973 по 2008 годы. в). Дать характеристику циркулирующих среди населения штаммов возбудителей на территории Дальневосточного Федерального округа, Хабаровского края в сопоставлении с выделением энтеровирусов из материалов, полученных от людей и из объектов внешней среды.

2. Выявить особенности клинических проявлений ЭВИ в зависимости от этиологического фактора, вариантов формы и течения болезни, возраста детей: а). Оценить особенности клинического течения неврологических форм ЭВИ в зависимости от возраста, состава плеоцитоза и числа клеток в цереброспинальной жидкости. б). Дать характеристику клинических проявлений ЭВИ, протекающих без поражения нервной системы, выявить дифференциально-диагностические критерии диагностики всех клинических вариантов ЭВИ, регистрируемых у детей.

3. Провести изучение иммунно-воспалительных реакций, развивающихся у больных ЭВИ: а) Изучить динамику содержания про- и противовоспалительных цитокинов в крови и ликворе больных различными вариантами ЭВИ. б) Провести сравнение динамики показателей хемилюминесценции и сво-боднорадикального окисления в крови и ликворе больных серозным менингитом с изменениями содержания цитокинов и некоторых клинических симптомов ЭВИ у детей.

4. Определить эффективность применения иммунотропных препаратов в комплексном лечении больных ЭВИ.

Научная новизна: На основании проведенных исследований выявлено, что лидирующую позицию по заболеваемости ЭВИ в Дальневосточном Федеральном округе занимал Хабаровский край. Основной территорией риска являлись два самых крупных города края - Хабаровск и Комсомольск - на - Амуре, определяющих основную заболеваемость ЭВИ в крае.

За 36 лет наблюдения в Хабаровском крае обнаружена четкая сезонность ЭВИ с началом подъема эпидемической волны в июне — июле, пиком заболеваемости в июле-августе и завершением* ее — в сентябре - октябре, с общей продолжительностью 10-14 недель.

Доказано, что при широкой вариабельности выделяемых серотипов ЕУб высокие эпидемические подъемы заболеваемости детей возникали при появлении новых или давно не циркулировавших серотипов ЕУб.

Установлена значимость водного фактора в-поддержании постоянного эпидемического процесса в крае, связанная-с особенностями, водопользования в Хабаровском крае (использование-реки Амур для сброса сточных вод, рекреационных целей, питьевого водоснабжения):

Выявлено,* что среди зарегистрированных случаев* ЭВИ основная заболеваемость (92,7%) приходилась на детей в возрасте до 14 лет. Основными клиническими формами заболевания были: серозный менингит (СВМ), гер-пангина, эпидемическая миалгия, менингитоподобная форма, частота обнаружения которых зависела от возраста заболевших. Установлено, что ЕС-НО-инфекции протекала с более яркими клиническими проявлениями заболевания. Впервые проведено изучения-клинической картины» СВМ в зависимости от возраста, а также числа клеток и особенностей клеточного состава, ликвора. Выявлены клинические особенности форм ЭВИ, протекающих без поражения нервной системы.

Выявлено усиление продукции провоспалительных и уменьшение — противовоспалительных цитокинов. в - крови и ликворе больных ЭВИ, наиболее значительные изменения обнаружены у больных СВМ. Показана активация процессов свободнорадикального окисления в крови и ликворе детей на фоне снижения антиоксидантной антирадикальной защиты.

Доказана патогенетическая взаимосвязь продуктов свободнорадикального окисления и провоспалительных цитокинов, запускающих процесс системного и органного воспаления в организме детей, больных ЭВИ.

Проведена оценка эффективности иммунотропных препаратов - вифе-рона и циклоферона - в комплексной терапии больных ЭВИ.

Практическая значимость работы:

Полученные результаты могут быть использованы для прогнозирования вероятного этиологического фактора и уровня очередного сезонного подъема ЭВИ по превалированию в его дебюте числа неврологических форм. Доказано, что выявление преимущественно форм ЭВИ, протекающих без поражения нервной системы, в начале сезонного подъема заболеваемости, является свидетельством продолжающейся циркуляции «старых» штаммов эн-теровирусов на конкретной территории и об относительно невысоком уровне предстоящей эпидемической волны.

Обоснована необходимость использования метода ПЦР-диагностики с позиции раннего этиологического подтверждения диагноза ЭВИ. Установлено, что для более результативной диагностики заболевания забор проб носоглоточного смыва и фекалий для ГЩР-исследования следует проводить в первые три дня от начала заболевания, ликвора — в первую неделю заболевания.

Доказано, что серозный менингит, как клиническую форму, следует считать основным маркером ЭВИ у детей. Герпангину, менингитоподоб-ную форму, эпидемическую миалгию, имеющих четкую клиническую картину, рекомендуется выявлять и регистрировать в Центре санэпиднадзора в начале сезонного подъема заболеваемости для проведения целенаправленного обследования больных и наиболее полного выявления всех форм ЭВИ.

Комплексное изучение показателей цитокинового статуса, свободнора-дикального окисления у больных ЭВИ дает возможность характеризовать патогенетические механизмы развития различных клинических форм заболевания. Полученные результаты могут быть использованы для дифференциальной диагностики гнойного и серозного менингита у детей в первые дни болезни. Установлена высокая эффективность применения виферона и цикло-ферона в комплексной терапии больных ЭВИ, прежде всего, больных СВМ.

Внедрение в практику:

Результаты исследования внедрены в практику работы детской инфекционной клинической больницы им. А.К. Пиотровича г. Хабаровска, детской инфекционной больницы г. Комсомольска-на-Амуре.

Полученные научные данные включены в коллективную монографию «Энтеровирусная инфекция: этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, терапия, профилактика» серии «Библиотека практического врача» (г. Хабаровск, 2008); методическое пособие для врачей «Энтеровирусная инфекция у детей)» (г. Хабаровск, 2010), монографию «Энтеровирусная инфекция у детей: от прошлого к настоящему» (г. Хабаровск, 2010).

Результаты исследований используются в учебном процессе кафедр инфекционных и детских инфекционных болезней ГОУ ВПО ДВГМУ Росздра-ва по подготовке студентов, интернов, ординаторов и слушателей курсов на факультете постдипломного обучения.

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 36 печатных работ, включая 12 статей в журналах, рекомендованных ВАК; получен патент на изобретение (№ 2339039, зарегистрирован 20 ноября 2008 года).

Апробация диссертационного материала:

Основные результаты работы доложены на: научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы охраны здоровья женщин и детей на современном этапе» (г. Хабаровск, 31 октября -1 ноября, 2006); научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации последствий поражения центральной нервной системы при энтеровирусной инфекции» (г. Хабаровск, 23 ноября 2006г.); II итоговой научно-практической конференция ДВГМУ (г.Хабаровск, 24 ноября 2006г.); Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы смешанных.инфекций» (г. Санкт-Петербург, 09-11 октября 2007г.); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы состояния здоровья коренного и пришлого населения в Дальневосточном Федеральном округе» (г.

Хабаровск, 26-28 сентября 2007г.); III региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии на Дальнем Востоке» (г. Хабаровск, 28-28- мая 2008 г.); научно-практической конференции' с международным участием «Роль вирусных и бактериальных инфекций в формировании перинатальной и соматической патологии у детей» (г. Хабаровск, 10-11 июня 2008 г.); III- Общероссийском медицинском форуме «Медицина за качество жизни» Дальневосточного федерального округа (г. Хабаровск, 24-25 сентября 2008 г.); IV итоговой научно-практической конференции ДВГМУ (г. Хабаровск 11 ноября-2008г.); III республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии у детей» (г. Якутск, 31 октября 2008» г.); VII' Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы, инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (г.Москва, 3-5- декабря 2008 г.); IV научно-практической конференции Южного Федерального округа с международным участием (г. Анапа, 28-29 апреля* 2009 г.), заседании Хабаровского краевого общества инфекционистов (08 октября 2009т.).

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 299 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5- глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций; списка литературы.

выводы

1. Ежегодная' регистрация повышенной заболеваемости энтеровирусной инфекцией на территории ДальнегоВостока преимущественное связана с Хабаровским краем (64,5%). Основная заболеваемость регистрировалась у детей в возрасте до 14 лет (92,7%), «группой риска» являлись дети в возрасте от 3 до 6 лет.

2. Характерна, летне-осенняя сезонность энтеровирусной; инфекции; с продолжительностью периода; подъема заболеваемости в течение. 10-14 недель. Ведущую роль в развитии сезонных подъемов заболеваемости энтеровирусной инфекцией определял водный путь передачи инфекции, чему способствовало широкое бессимптомное носительство энтеровирусов среди населения и практически постоянная циркуляция их в окружающей среде. Наибольшее эпидемическое значение имели энтеровирусы группы ЕСНО и Коксаки В.

3. Высокий уровень заболеваемости энтеровирусной инфекцией, характерный для' нового доминирующего штамма; энтеровируса, сопровождался, увеличением^ удельного веса неврологических форм энтеровирусной инфекции, тогда как в условиях относительно; невысокой заболеваемости энтеровирусной 'инфекцией; обусловленной продолжающейся циркуляцией определенных серотипов энтеровирусов, превалировали клинические формы без поражения .нервной системы.

4. Наиболее частой регистрируемой формой энтеровирусной инфекции являлся; серозный; менингит (66,1 %). Клинические проявления серозного менингита имели зависимость от этиологического фактора, возраста больных, количества клеток в ликворе и состава плеоцитоза; Наиболее:тяжелые и выраженные пр оявления энтеровирусной • инфекции у детей; сопряжены с КС-ПО-инфекцией.

5. Структура клинических вариантов энтеровирусной инфекции, протекавших без поражения нервной системы, имела зависимость от возраста больных. Наиболее частыми вариантами энтеровирусной инфекции у детей из возрастной «группы риска» (3-6 лет) являлись герпангина, менингитопо-добная форма, эпидемическая миалгия, имевшие четкие дифференциально-диагностические отличия- и позволившие рассматривать их, наряду с- серозным- менингитом, в качестве* клинических маркеров энтеровирусной. инфекции.

6: Установлено закономерное повышение уровня- провоспалительных цитокинов в крови и ликворе больных ЭВИ с максимальными^значениями у больных серозным! менингитом в: разгар заболевания. В острый период болезни' у детей выявляется активация процессов свободнорадикального окисления в крови и ликворе на фоне снижения антиоксидантной антирадикальI ной защиты, отражающая развитие- воспалительных процессов на- системном и органном уровне. Выявлена патогенетическая связь продуктов свободнорадикального окисления-и провоспалительных цитокинов, прямо коррелирующая с тяжестью клинических проявлений болезни» у детей:

7. Выявлена обратная корреляция между уровнем ИНФ-а, в крови больных СВМ и числом- клеток в ЦСЖ, сопряженная с более тяжелым и затяжным- течением^ СВМ (г= -0,41, Р<0,05). Низкий уровень ИНФ-а в разгаре заболевания сопровождался недостаточной продукцией ИНФ-у в периоде ре-конвалесценции, что явилось обоснованием к назначению рекомбинантных интерферонов^и, индукторов интерферона в составе комплексной терапии детей; больных энтеровирусной, инфекцией. Применение виферона или цик-лоферона способствовало более, быстрой.положительной динамике клинических симптомов заболевания и нормализации цитокинового статуса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод ПЦР-диагностики представляет особую ценность для практических врачей с позиции раннего этиологического подтверждения диагноза ЭВИ. Для оценки эпидемической ситуации и прогнозируемой характеристики эпидемического процесса при энтеровирусной инфекции следует использовать вирусологический и серологический методы диагностики как дополнение ПЦР-исследованию. Для более результативной диагностики заболевания забор проб носоглоточного смыва и фекалий для ПРЦ-исследования следует проводить в первые три дня от начала заболевания.

2. Серозный менингит, как клиническая форма, является основным маркером проявлений энтеровирусной инфекции у детей. Герпангину, ме-нингитоподобную форму, эпидемическую миалгию, имеющих манифестную клинику, рекомендуется регистрировать в начале сезонного подъема заболеваемости и проводить целенаправленное этиологическое обследование больных для более полноценного выявления всех форм энтеровирусной инфекции.

3. Для ранней дифференциальной диагностики серозного менингита (при наличие нейтрофильного плеоцитоза) целесообразно использовать метод хемилюминесценции ликвора. При получении в ликворе показателя Б] в пределах 1,5 ± 0,12 усл. ед., следует предполагать наличие гнойного, а в пределах 1,1 ± 0,07 усл. ед. - серозного менингита. Показатель 83 в ликворе в пределах 1,98 ± 0,19 усл. ед., характерен для гнойного менингита, в пределах 1,1 ± 0,07 усл. ед. - для серозного воспаления мозговых оболочек [Патент на изобретение № 2339039, зарегистрирован 20 ноября 2008 г.].

4. Назначение циклоферона показано детям в возрасте старше 4-х лет, а виферона - всем детям, особенно при цитозе в ликворе свыше 300 кл/мкл, а также при уровне ИНФ-а в крови и ликворе близким к показателям условной нормы (5,2±0,57 и 0,01±0,002 пг/мл соответственно).

5. Полученные данные рекомендуется применять в учебном процессе при изложении материала «Энтеровирусная инфекция» студентам 5 и 6 курса педиатрического факультета, врачам-интернам, клиническим ординаторам, аспирантам, врачам факультета усовершенствования.