Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Энтеральная недостаточность и спайкообразование при остром перитоните и их профилактика (экспериментальное исследование)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «МОРДОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н. П. ОГАРЕВА»

ЭНТЕРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И СПАЙКООБРАЗОВАНИЕ ПРИ

ОСТРОМ ПЕРИТОНИТЕ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА

(Экспериментальное исследование)

14.01.17- хирургия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук

профессор А. П. Власов

Дерябин Алексей Александрович

На пр >писи

Саранск, 2013

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ...................................................................................................4

ГЛАВА 1.................................................................................................................9

1.1. Актуальные вопросы перитонита...........................................................9

1.2. Энтеральная недостаточность при перитоните..........................12

1.3. Спаечная болезнь при перитоните..........................................21

1.4. Методы предупреждения адгезивного процесса........................26

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ..........................35

ГЛАВА III. ВЗАИМОСВЯЗЬ ЭНТЕРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ОЦЕНЕННОЙ ПО МОДИФИЦИРОВАНИЮ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ, МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ТКАНИ КИШКИ, МИКРОБНОЙ ОБСЕМЕНЕННОСТИ) И СПАЙКООБРАЗОВАНИЕМ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ................................42

3.1. Расстройство микроциркуляции и перекисного окисления липидов в ткани кишечника при экспериментальном перитоните....................42

3.2. Интенсивность перекисного окисления липидов в плазме крови общего и локального кровотока при остром перитоните.................46

3.3. Выраженность эндогенной интоксикации в плазме крови общего и локального кровотока при перитоните........................................50

3.4. Количество выпота, микробная обсемененность и активность спаечного процесса в брюшной полости при перитоните....................53

ГЛАВА IV. ВЛИЯНИЕ ЭТОКСИДОЛА НА ЭНТЕРАЛЬНУЮ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И СПАЙКООБРАЗОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ.......................................................................58

4.1. Воздействие этоксидола на расстройство микроциркуляции и перекисного окисления липидов в ткани кишечника при перитоните... 58

4.2. Влияние этоксидола на интенсивность перекисного окисления липидов в плазме крови общего и локального кровотока при перитоните...............................................................................................64

4.3. Воздействие этоксидола на выраженность эндогенной интоксикации в плазме крови общего и локального кровотока при остром перитоните...............................................................................67

4.4. Влияние этоксидола на количество выпота, микробную обсеменен-ность и активность спаечного процесса в брюшной полости при перитоните.........................................................................71

ГЛАВА V. ВЛИЯНИЕ РЕАМБЕРИНА НА ЭНТЕРАЛЬНУЮ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И СПАЙКООБРАЗОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ

ПЕРИТОНИТЕ.................................................................................76

5.1. Влияние реамберина на расстройство микроциркуляции и перекис-ного окисления липидов в ткани кишечника при перитоните.........76

5.2. Воздействие реамберина на интенсивность перекисного окисления липидов в плазме крови общего и локального кровотока при перитоните.....................................................................................81

5.3. Влияние реамберина на выраженность эндогенной интоксикации в плазме крови общего и локального кровотока при остром перитоните..................................................................................85

5.4. Действие реамберина на количество выпота, микробную обсеменен-

ность и активность спаечного процесса в брюшной полости при

экспериментальном перитоните...........................................89

ОБСУЖДЕНИЕ....................................................................................................93

ВЫВОДЫ...........................................................................................................105

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ............................................ 106

ЛИТЕРАТУРА....................................................................................................107

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Одним из частых исходов воспалительного процесса в брюшной полости, развивающегося либо как самостоятельное заболевание, либо как ответ брюшины на операционную травму, является формирование спаек с развитием спаечной болезни (Савельев В. С. с соавт., 2004; Сажин В. П. и др., 2004; Суфияров И. Ф., 2008; Coleman M.G. et al., 2000). Наиболее частым клиническим проявлением этого патологического состояния является острая спаечная кишечная непроходимость. Она может возникнуть в раннем послеоперационном периоде и в 20-67,4 % случаев является причиной релапаротомий (Liakakos T.et al., 2001; Schindler A.E., 2004).

Спаечная болезнь брюшины тяжело поддается лечению, а повторные хирургические вмешательства нередко усугубляют патологический процесс (Курбанов К. М., Гулов М. К., 2004; Trew G., 2004). Поэтому важно предупредить образование адгезии в брюшной полости, что определяет необходимость пополнения знаний по этому вопросу (Гусейнов Ч. С., 1998; Мынбаев O.A. 1997; Van der Toi Р. et al., 2005).

В настоящее время известны основные причины и механизмы образования спаек в брюшной полости, в частности травма брюшины, ишемия, снижение ее фибринолитической активности, микробное обсеменение брюшной полости, мембранодеструктивные явления и др. (Рубцов О. Ю., 2005; Plessier А. et al., 2003; Liakakos Т. et al., 2001; Menzies D. et al., 2006; Molinas C.R et al., 2006).

Однако до настоящего времени в литературе отсутствуют сведения по установлению значимости энтерального синдрома в развитии спаечного процесса при остром перитоните (Власов А. П., Рубцов О. Ю., 2012; Baue А., 2000). Между тем такого рода знания необходимы современной хирургии, поскольку энтеральному синдрому отводится важное место в развитии многих патологических состояний при остром перитоните (Гаин Ю.М. 2001).

Предрасполагающим обстоятельством является то, что воспаление брюшины сопровождается парезом кишечника (Ерюхин И. А. и др., 1999;

Курилов В. П. и др., 2011). Паралитически измененный кишечник обусловливает формированию синдрома энтеральной недостаточности - важного патогенетического звена острого воспаления брюшины, являющегося одной из основных причин развития, а в последующем и поддержания эндогенной интоксикации (Шапошников В. И., 2000; Гаин Ю.М. 2001; Савельев B.C. и др., 2005), возникновения абдоминального сепсиса, инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности (Ерюхин И. А., 1999; Алексеев С.А. 2005). Прогрессирующая эндогенная интоксикация еще в большей степени усугубляет состояние кишечника, приводя к формированию «порочного круга» (Белявский А. Д. и др., 1998; Каримов С. X. и др., 2002; Васильев В. В., 2012), что в целом повышает вероятность адгезиогенеза (Baue А., 2000; Trew G., 2004).

В этой связи вполне уместно предположение, что применение в раннем послеоперационном периоде при остром перитоните лечебного компонента, позволяющего понизить проявления энтеральной недостаточности, может явиться основой уменьшения спайкообразования.

Цель исследования. Установить значение энтеральной недостаточности в развитии спаек брюшной полости при перитоните, на основе чего определить эффективность энтеропротекторной терапии в профилактике спайкообразования.

Основные задачи. 1. В условиях экспериментального перитонита по показателям микроциркуляции и транскапиллярного обмена, метаболического состояния тканевых структур кишечной стенки, биологической герметичности определить степень выраженности энтеральной недостаточности.

2. Определить сопряженность спайкообразования в брюшной полости при остром перитоните с выраженностью энтеральной недостаточности.

3. Установить эффективность антиоксиданта этоксидола или антигипоксанта/антиоксиданта реамберина на активность адгезивного процесса в брюшной полости при остром перитоните.

4. Определить значимость энтеропротекторного действия исследованных препаратов в их способности уменьшать спаечный процесс в брюшной полости.

Научная новизна. Установлено, что развитие спаечного процесса в брюшной полости при остром перитоните сопряжено с возникновением эн-теральной недостаточности, приводящей к транслокации микроорганизмов из просвета кишечника.

Выявлено, что наиболее значимые проявления энтеральной недостаточности при остром перитоните, повышающие риск спайкообразования, отмечаются в самые ранние сроки послеоперационного периода.

Доказано, что в основе противоадгезивного эффекта исследованных препаратов лежит их способность уменьшать выраженность и продолжительность энтеральной недостаточности, и, как следствие, уменьшение контаминации брюшной полости.

Показано, что применение антиоксиданта этоксидола или антигипо-ксанта/антиоксиданта реамберина уменьшает степень спайкообразования брюшной полости при остром перитоните.

Выявлено, что энтеропротекторная способность реамберина выше, чем у этоксидола, что обусловливает повышение биологической герметичности кишечника и больший противоспаечный профилактический эффект.

Одним из важнейших механизмов энтеропротекторного эффекта реамберина является его способность сравнительно быстро восстанавливать метаболические процессы в кишечной стенке.

Практическая ценность работы. Показано, что развитие спаечного процесса в брюшной полости при остром перитоните сопряжено с энтеральной недостаточностью. Установленный факт позволяет сформировать новые подходы в профилактике спайкообразования при воспалительном процессе в брюшной полости.

Установлено, что при остром перитоните с целью профилактики адгезивного процесса в брюшной полости показано применение препаратов, об-

ладающих антиоксидантной и антигипоксантной активностью. Их способность уменьшать спаечный процесс в брюшной полости зависит от способности корригировать энтеральную недостаточность. Из исследованных лекарственных средств она выше у реамберина.

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедре факультетской хирургии Медицинского института ФГБОУ ВПО «МГУ имени Н. П. Огарева».

Положения, выносимые на защиту. 1. При остром перитоните развитие спаечного процесса в брюшной полости сопряжено с энтеральной недостаточностью, в основе которой лежат выраженные метаболические нарушения тканевых структур кишечной стенки.

2. Наиболее значимые проявления энтеральной недостаточности при остром перитоните, повышающие риск спайкообразования, отмечаются в самые ранние сроки заболевания.

3. Применение препаратов, обладающих антиоксидантной и антигипоксантной активностью, обуславливает коррекцию энтеральной недостаточности, и, как следствие, уменьшение спайкообразования. Из исследованных лекарственных средств реамберин обладает большей энтеропротекторной активностью, чем этоксидол, что и лежит в основе его большей противоспаеч-ной способности.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на XIV межгородской конференции молодых ученых (СПб., 2008), XIII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2008), IX Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке: концепции болезней цивилизации» (М., 2008), Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицинской науки» (Ярославль, 2009), Международной студенческой научной конференции с участием молодых ученых (М., 2010), XV научной конференции молодых ученых Медицинского института Мордовского государственного университета (Саранск, 2011), IV Всероссийской конференции с между-

народным участием (Ульяновск, 2011), I Международной научно-практической конференции «Современные проблемы медико-биологической и фармацевтической промышленности (Пенза, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, 5 из них в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 140 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 326 отечественных и иностранных источников. Работа содержит 38 таблиц, 48 рисунков.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований по тематике Мордовского государственного университета имени Н. П. Огарева «Новые методы интенсивной терапии и реанимации в хирургии и эксперименте» (номер госрегистрации 019900117470).

ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Актуальные вопросы перитонита

Перитонит - актуальная проблема медицины (Fabian Т.С. et al., 1992), и сегодня она со всей остротой стоит перед современной хирургией (Гостищев В.К. и др., 1992; Wahl W. etal., 1992). Летальность продолжает оставаться высокой (Кулиев Ш. Б., Ахундов И.Т., 1992; Власов А.П., Рубцов О.Ю., 2012; Bartels Н. et al., 1992) несмотря на применение в терапии новых технологий (Ватазин A.B., и др., 1996; Batalik В. et al., 1991) и составляет от 6,2 до 42,2%, а при послеоперационном перитоните достигает 26,8-58,3% (Гостищев В.К. и др., 1992; Ефименко H.A., 2003; Савельев B.C., 2004; Брискин Б.С., и др., 2008; BosschaK., 2000; Koperna Т., 2000).

По данным ряда исследователей, в посевах экссудата из брюшной полости преобладает смешанная микрофлора грамотрицательных и грамполо-жительных аэробов, среди которых лидирующее место занимает Е. Coli. Грамположительные микроорганизмы играют меньшую роль в развитии гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости. В ряде случаев преобладают анаэробные микроорганизмы в ассоциациях с аэробными микроорганизмами. (Гельфанд Б. Р., 1997, 2000; Ефименко Н. А., 2003; Хачатрян Н. Н., 2010; WilsonS. Е., 1995).

Объективная оценка выраженности системных расстройств, в том числе и связь органных расстройств с синдромом системной воспалительной реакции (ССВР) у больных с перитонитом, представляет собой сложную и до конца не решенную задачу (BoneR.S., 1996). Выраженность ССВР при абдоминальной инфекции может быть представлена с помощью объективных систем-шкал оценки тяжести состояния больных (APACHE II) и степени полиорганной дисфункции/недостаточности (SOFA) (Гельфанд Е. Б., 1999; Гельфанд Б.Р., 2000; Светухин А. М., 2002; Knaus W., 1985, 1991; Fry D. Е., 2000).

Внедрение в последние годы термина «абдоминальный сепсис» при перитоните (Идюкевич Г.В., 2001; Косинец А.Н., 2001; Belk R., 1994; Bone R. S., 1994; Bone R. S., 1996; BosschaK., 2000) дало возможность разграничивать фазы развития патологического процесса по наличию признаков сепсиса и степени его тяжести с достаточной долей определенности (Гринев М.В., 2001; Ерюхин И.А., 2002; Ерюхин H.A., 2004; Чернядьев С.А., 2007; Balk R.A., 2000; Fry D.E., 2000). Понятие об абдоминальном сепсисе включает в себя ответную системную воспалительную реакцию организма на формирование в брюшной полости инфекционно-воспалительного деструктивного процесса, а также в отдельных органах брюшной полости и/или забрюшин-ного пространства (Rangel-FraustoM.S., 1997), и имеет характерные особенности развития, прогрессирования, диагностики и лечения (Гринев М.В., 1995; Кузин М.И., 2000; Власов А.П., Рубцов О.Ю., 2012).

Проблема лечения абдоминального сепсиса по сей день остается одной из наиболее спорных проблем современной медицины критических состояний в силу его значительной распространенности, высокой летальности и чрезмерных экономических затрат, которые несет общество (Костюченко А.Л., 2000; Мальцева Л.А., 2005; Савельев B.C., 2005; Schein М., 1990; Наг-aldsen Р., 1998). Антибактериальная терапия для лечения очага инфекции в брюшной полости, утяжеляет синдром эндогенной интоксикации за счет мощного выброса эндотоксинов при разрушении антибиотиками биомембраны грамотрицательных бактерий. Которые наиболее часто встречающимися при перитоните (Balfour J. А., 1996; Cohen J., 1995).

Одной из главных причин высокой летальности при экстренных состояний при формировании полиорганной недостаточности является синдром эндогенной интоксикации (Дорохин K.M., Спас В.В., 1994; Ерюхин И.А., 1995; Кулибаба Д.М., 1998; Салахов И.М., 1998; Ташев X. Р., 1999; Онищен-ко H.A., и др., 2001; Костюченко А.Д., 2002; Арсентьев И.Н., 2005; Захаркин А.Г., 2008; Васильев В.В., 2012; Runcie С., 1990).

При остром перитоните избыточное накопление молекул средней массы (МСМ) в крови обусловлено их резорбцией из очага деструкции тканей (некролиз, аутолиз), нарушением детоксикационной функции органов и систем организма, а также усиленным всасыванием продуктов распада из просвета кишечника (Буянов В.М. и др., 1998, Сыромятникова Е.Д., 2000; Яворская В.А., 2000). Концентрация МСМ в сыворотке крови коррелирует с основными клиническими, биохимическими и прогностическими критериями эндогенной интоксикации (Оболенский C.B., Малахова М.Я., 1993; Шутов A.M. и др., 1996; Комаров В.Т. и др., 2001).

Молекулы средней массы оказывают депрессивное действие на многие звенья гомеостаза: нарушают функциональное состояние митохондрий (Зильбер А.П., Шифман Е.М., 1997), повреждают гепатоциты (Дорохин K.M., Спас В.В., 1994), ингибируют фагоцитарную активность лейкоцитов, приводя к снижению иммунитета. Участвуют в развитии анемии, нарушая кроветворение, синтез гемоглобина (Уткин М.М., 1996). Так же оказывают нейротоксическое действие (Парфенов A.JI. и др., 1997). Нарушают синтез и утилизацию глюкозы тканями (Глумов В.Я. и др., 1994). Нарушают адсорбционную и транспортную функцию молекул альбумина (Петросян Э.А. и др., 1998; Родоман Г.В.