Автореферат и диссертация по медицине (14.03.04) на тему:Энтеральная детоксикация организма при острых отравлениях

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ г. МОСКВЫ «НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ СКОРОЙ ПОМОЩИ

ИМЕНИ Н.В. СКЛИФОСОВСКОГО ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ г. МОСКВЫ»

05201351459

На правах рукописи

Маткевич Виктор Анатольевич

Энтеральная детоксикации организма при острых пероральных отравлениях

14.03.04 - токсикология

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант:

академик РАМН доктор медицинских наук профессор Е.А. Лужников

Москва-2013

СОДЕРЖАНИЕ

СОДЕРЖАНИЕ........................................................................................................... 2

ВВЕДЕНИЕ.................................................................................................................. 7

ГЛАВА I. Обзор литературы......................................................................................17

1.1. Общая характеристика отравлений, представленных в работе.......................17

1.2. Анатомо-физиологические характеристики желудочно-кишечного

тракта............................................................................................................................21

1.2.1. Гомеостазирование химуса..........................................................................23

1.2.2. Микробиоценоз кишечника.........................................................................25

1.2.3 .Кишечный барьер...........................................................................................41

1.2.4. Кишечная транслокация...............................................................................44

1.3. Особенности токсикокинетики пероральных отравлений. Парез желудочно-кишечного тракта...................................................................................48

1.4. Эндотоксикоз при острых отравлениях.............................................................57

1.5. Общие принципы лечения острых пероральных отравлений.........................58

1.5.1. Методы энтеральной детоксикации............................................................58

1.5.2. Методы детоксикации крови......................................................................73

ГЛАВА II. Общая клиническая характеристика больных, методов исследования и детоксикации....................................................................................77

2.1. Общая клиническая характеристика больных..................................................77

2.2. Методы исследования..........................................................................................82

2.2.1. Клинические..................................................................................................82

2.2.2. Лабораторные................................................................................................82

2.2.3. Инструментальные........................................................................................86

2.2.4. Патоморфологическое исследование..........................................................88

2.3. Применение стандартных методов детоксикационной терапии.....................88

2.4. Методы энтеральной детоксикации организма................................................89

2.4.1. Кишечный лаваж, его материально-техническое обеспечение................89

2.4.2. Модификации кишечного лаважа...............................................................92

2.4.3. Энтеросорбция...............................................................................................96

2.4.4. Стимуляция пропульсивной функции кишечника....................................97

2.5. Распределение больных по нозологическим формам отравления, методам энтеральной детоксикации и способам стимуляции

пропульсивной функции кишечника.........................................................................98

2.6. Критерии отбора больных..................................................................................100

2.7. Критерии оценки эффективности применяемых лечебных методов............100

2.8. Статистическая обработка цифрового материала...........................................101

ГЛАВА III. Оценка эффективности методов энтеральной детоксикации организма при острых пероральных отравлениях:.................................................102

3.1. Сравнительная оценка эффективности способов стимуляции пропульсивной функции желудочно-кишечного тракта при острых отравлениях........................102

3.2. Оценка эффективности методов энтеральной детоксикации организма

при острых пероральных отравлениях лекарственными препаратами................107

3.2.1 Оценка эффективности методов энтеральной детоксикации при острых пероральных отравлениях гипотензивными

и кардиотоксическими препаратами....................................................................107

3.2.2. Оценка эффективности методов энтеральной детоксикации

при остром пероральном отравлении барбитуратами........................................111

3.2.3. Оценка эффективности методов энтеральной детоксикации

при остром пероральном отравлении амитриптилином....................................115

3.2.4. Оценка эффективности методов энтеральной детоксикации

при остром пероральном отравлении лепонексом.............................................119

3.2.5. Оценка эффективности методов энтеральной детоксикации

при остром пероральном отравлении финлепсином..........................................124

3.2.6. Оценка эффективности методов энтеральной детоксикации при остром пероральном сочетанном отравлении

психофармакологическими препаратами............................................................129

3.3. Сравнительная оценка эффективности методов энтеральной детоксикации при отравлениях лекарственными препаратами............................141

3.3.1. Сравнительная токсикометрическая оценка эффективности кишечного лаважа в отдельности и в сочетании с энтеросорбцией

на примере отравлений амитриптилином, лепонексом и финлепсином..............141

3.3.2. Сравнительная оценка эффективности гастроэнтеросорбции, кишечного лаважа в отдельности и в сочетании с энтеросорбцией

по темпу детоксикации и клиническим признакам....................................142

3.4. Сравнительный анализ причин летальных исходов в контрольной

и наблюдаемых группах при отравлениях лекарственными препаратами..........146

3.5. Сравнительный анализ сроков развития пневмонии в контрольной

и наблюдаемых группах при тяжелых отравлениях психофармакологическими препаратами.................................................................................................................148

ГЛАВА IV. Оценка влияния кишечного лаважа на показатели

эндотоксикоза при острых отравлениях..................................................................153

4.1. Оценка влияния кишечного лаважа на показатели эндотоксикоза

в токсикогенной стадии отравления психофармакологическими препаратами.........153

4.2. Оценка влияния кишечного лаважа на показатели эндотоксикоза

в соматогенной стадии отравления опиатами и у здоровых добровольцев.........158

ГЛАВА V. Оценка влияния кишечного лаважа и серотонина адипината

на некоторые показатели гомеостаза и функциональные системы организма

при пероральных отравлениях лекарственными препаратами и опиатами.........162

5.1. Влияние кишечного лаважа на состояние водных секторов организма

при остром сочетанном отравлении психофармакологическими препаратами...........162

5.2. Влияние кишечного лаважа на водно-электролитный баланс, кислотно-основное состояние и газы крови при острых пероральных отравлениях психофармакологическими препаратами................................................................166

5.3. Влияние кишечного лаважа на состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы при остром пероральном сочетанном отравлении психофармакологическими препаратами...........................................172

5.4. Влияние кишечного лаважа на свертывающую систему и реологию крови при остром пероральном сочетанном отравлении

психофармакологическими препаратами....................................................................175

5.5. Влияние кишечного лаважа на центральную гемодинамику

при отравлениях лекарственными препаратами.....................................................179

5.6. Влияние серотонина адипината на показатели центральной гемодинамики при сочетанном отравлении психофармакологическими препаратами и опиатами...........................................................................................182

5.7. Влияние кишечного лаважа на клинико-биохимические показатели крови при тяжелых сочетанных отравлениях психофармакологическими

препаратами................................................................................................................185

5.8. Влияние кишечного лаважа на микробиоценоз кишечника...........................188

5.9. Влияние кишечного лаважа на иммунный статус больных с острым

сочетанным отравлением психофармакологическими препаратами...................191

ГЛАВА VI. Осложнения и побочные реакции кишечного лаважа.......................195

6.1. Осложнения кишечного лаважа при острых отравлениях.............................195

6.2. Профилактика и устранение осложнений непрерывного

и фракционного кишечного лаважа.........................................................................198

6.3. Побочные реакции беззондового кишечного лаважа

при острых отравлениях............................................................................................199

6.4. Сравнительная характеристика результатов патоморфологического исследования в контрольной группе и после кишечного лаважа

при отравлениях психофармакологическими препаратами..................................200

ЗАКЛЮЧЕНИЕ..........................................................................................................205

ВЫВОДЫ....................................................................................................................239

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ....................................................................243

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ........................................................................................245

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ ..................................................................................248

ПРИЛОЖЕНИЯ..........................................................................................................280

Приложение 1.1. Результат исследования кала донора № 2 на дисбактериоз

до кишечного лаважа.................................................................................................280

Приложение 1.2. Результат исследования кала донора № 2 на дисбактериоз

через 1 сутки после кишечного лаважа...................................................................281

Приложение 1.3. Результат исследования кала донора № 2 на дисбактериоз

на 5-е сутки после кишечного лаважа......................................................................282

Приложение 2.1. Результат исследования кала донора № 4 на дисбактериоз

до кишечного лаважа.................................................................................................283

Приложение 2.2. Результат исследования кала донора № 4 на дисбактериоз

через 1-й сутки после кишечного лаважа................................................................284

Приложение 2.3. Результат исследования кала донора № 4 на дисбактериоз

на 5-е сутки после кишечного лаважа......................................................................285

Приложение 3.1. Результат исследования кала донора № 1 на дисбактериоз

до кишечного лаважа.................................................................................................286

Приложение 3.2. Результат исследования кала донора № 1 на дисбактериоз

через 1 сутки после кишечного лаважа...................................................................287

Приложение 3.3. Результат исследования кала донора № 1 на дисбактериоз

через 2 месяца после кишечного лаважа.................................................................288

Приложение 4.1. Результат исследования кала донора № 6 на дисбактериоз

до кишечного лаважа.................................................................................................289

Приложение 4.2. Результат исследования кала донора № 6 на дисбактериоз на 5-е сутки после кишечного лаважа......................................................................290

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Деятельность современного человека неразрывно связана с широким оборотом химических средств. Синтезировано более 10 млн. ксенобиотиков, номенклатура которых расширяется ежегодно на 500-1000 наименований [121]. Негативной стороной накопления химических веществ в окружающей среде человека является опасность отравлений, которые происходят в результате техногенных катастроф, несчастных случаев в быту и на производстве, а также медицинских ошибок и действий криминальных элементов [24, 84, 270]. Психоэмоциональное перенапряжение, характерное для урбанизированного общества, зачастую побуждает человека к бесконтрольному употреблению медикаментов, алкоголя и наркотиков. Таким образом, возникновение острых отравлений предопределено сложившейся «токсической ситуацией», являющейся одной из характеристик условий существования современного человека [84].

В Российской Федерации количество острых отравлений составляет порядка 260 тысяч ежегодно, а показатель смертности колеблется от 60,4 до 64,8 на 100 тыс. населения, что выдвигает их на 4-е место по распространенности и на 1-е -по числу смертельных исходов среди ведущих нозологических групп, определяющих заболеваемость населения страны [66, 166].

Среди отравлений, происходящих в бытовых условиях и составляющих более 95% от всего количества случаев острых экзогенных интоксикаций, наиболее часто (до 63%) в роли токсикантов выступают лекарственные препараты [66, 84].

В специализированных токсикологических центрах общая летальность при различных лекарственных отравлениях варьируется от 1,1 до 1,2% [166]. При наиболее распространенных - сочетанных отравлениях психофармакологическими препаратами (СОПФП) общая летальность составляет 4-5%, но в случаях осложнения в виде пневмонии, частота которого достигает 50-60%, летальность превышает 40% [53, 66].

Особенностью пероральных отравлений, имеющих наибольший удельный вес в структуре бытовых интоксикаций, является то, что в организм пострадавшего могут поступить единовременно десятки летальных доз токсичных веществ [238]. В этих случаях вследствие развития пареза кишечника, в его полости образуется депо токсикантов, сохраняющееся в течение нескольких суток и поддерживающее интоксикацию, с увеличением продолжительности которой возрастает риск осложнений и летального исхода [83, 193].

На современном этапе в комплексной детоксикации организма при острых экзогенных и эндогенных токсикозах приоритетное место занимают методы очищения крови и физико-химической гемотерапии [87, 184]. Однако при острых пероральных отравлениях, сопровождающихся пролонгированной кишечной абсорбцией, использование методов детоксикации крови является по существу очищением кишечника путем удаления токсичных веществ из крови, что нельзя признать патогенетически обоснованным [83]. Эффективность же средств энте-ральной детоксикации снижается по мере увеличения экспозиции токсикантов из-за углубляющегося пареза желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [82, 193, 300].

Степень разработанности темы

В результате поиска способов и средств борьбы с парезом ЖКТ появляются новые лекарственные препараты, усовершенствуются методики, направленные на стимуляцию пропульсивной функции кишечника (СПФК) [38, 161, 177]. Однако существует обоснованное мнение исследователей о том, что применение стимулирующих средств без предварительного устранения причин, вызывающих парез ЖКТ, является бесперспективным [74].

При острых пероральных отравлениях парез ЖКТ развивается в результате непосредственного воздействия экзогенных токсикантов на сократительный аппарат гладкомышечной ткани, а также за счет патологического влияния образующихся эндотоксикантов и метаболических расстройств - водно-электролитных, кислотно-основных, гемоперфузионных и др. [30]. Парез ЖКТ значительно усложняет удаление токсикантов из кишечника, а коррекция нарушений гомеостаза

с целью устранения пареза затруднена из-за продолжающейся интоксикации. В комплексном лечении большинства острых бытовых экзогенных интоксикаций ведущую роль играют методы детоксикации крови (гемосорбция, гемодиализ и др.). Однако при пероральных отравлениях полное очищение крови сопряжено с необходимостью проведения этих методов до тех пор, пока токсиканты находятся в кишечнике.

Повышение эффективности энтеральной детоксикации и улучшение результатов лечения, по мнению Н.А. Белякова и соавт. (1991), возможно при усовершенствовании существующих способов - энтеросорбции (ЭС) и кишечного лава-жа (КЛ). Проблема использования энтеросорбентов связана с тем, что при ослаблении или отсутствии перистальтики замедляется или прекращается их продвижение по пищеварительной трубке. В этих случаях энтеросорбенты оказывают свое действие лишь на ограниченном участке ЖКТ, то есть там, где они находятся. С целью обеспечения их пассажа по ЖКТ авторами было предложено соче-танное использование ЭС и КЛ [193]. Однако мы не обнаружили в литературных источниках каких-либо объективных доказательств повышения эффективности удаления экзогенных токсикантов из ЖКТ таким способом. Результаты исследований зарубежных авторов показали, что сорбционная емкость сорбентов существенно снижается в растворе для промывания кишечника, поэтому, по их мнению, теряется смысл такого сочетания [202, 306]. Кроме того, наш личный опыт показал, что эффект диареи во время КЛ непостоянен, а задержка раствора в ЖКТ чревата гипергидратацией организма, утяжеляющей состояние пациента.

Лечение больных с острыми отравлениями неразрывно связано с проблемой сопутствующего эндотоксикоза и осложнений воспалительного характера [53, 88]. В научной литературе обсуждается концепция, согласно которой в этиопатогенезе эндотоксикоза при неотложных состояниях ведущая роль отводится повышению вирулентности и инвазивности условно-патогенной кишечной флоры и проницаемости кишечного барьера. С поступлением в гуморальную среду из кишечника микробных токсинов, запускающих системную воспалительную реакцию, связывают развитие гнойно-септических осложнений и полиорганной недостаточности

[70, 162]. В рамках этой концепции еще в 1991 году H.A. Беляков и соавт. в своей работе показали, что использование энтеросорбентов улучшало результаты лечения больных острой пневмонией [193]. Однако в работах, посвященных проблеме борьбы с эндотоксикозом, профилактики и лечения пневмонии как осложн