Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоскопическая диагностика хронической абдоминальной ишемии

На правах рукописи

□03053Б4К

Мостыко Светлана Владимировна

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ИШЕМИИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Рязань-2007

003053646

Работа выполнена в ГУО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

часов на

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Юдин Владимир Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Швальб Павел Григорьевич кандидат медицинских наук Иванова Татьяна Борисовна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится Зъ ^¿¿^Ру 2007 года в заседании Диссертационного совета Д.208.084.04 ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Рязань, ул. Шевченко, 34).

Автореферат разослан «£/» 2007 года "

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д 208.084.04,

доктор медицинских наук, профессор ( В. Соколов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Хроническая абдоминальная ишемия (ХАИ) ведет к формированию дегенеративно-дистрофических изменений в органах брюшной полости, которые в желудочно-кишечном тракте проявляются атрофией слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта с эрозивными или язвенными дефектами, которые доступны оценке при эндоскопическом исследовании (JI.B. Поташов, 1985; A.B. Гавриленко, 2000; О.Ш. Ойноткинова, 2001; А.Г. Соколович, 2006). Эндоскопический метод диагностики ХАИ незаслуженно многими авторами поставлен на третье место по значимости после оценки клинико-биохими-ческих показателей, ультразвукового и ангиографического методов обследования (A.C. Логинов, 2000; Л.Б. Лабезник, 2003). Выявление ранних изменений в органах брюшной полости при этой патологии остается актуальной.

ХАИ трудна в диагностике, проявляется у мужчин и женщин работоспособного возраста и часто не выявляется при стандартном амбулаторном обследовании больных. По результатам клинико-биохимических показателей больные редко направляются на специализированное обследование сосудов брюшной полости.

Визуальный осмотр слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ВОЖКТ) с определением секреторной функции слизистой оболочки желудка (СОЖ) и проведение теста на наличие Helicobacter pylori позволяет конкретизировать причину изменений СОЖ, в том числе и атрофических. Обычно для определения секреторной функции желудка применяется зондовый метод обследования, который высокоинформативный, но достаточно трудоемкий и некомфортный для пациента. В эндоскопической практике с этой целью применяется хромогастроскопия с красителями 0,5% конго-красный или 0,1% фенол-красный или рН-метрия с помощью специального электрода, введенного в полость желудка через эндоскопический канал аппарата (В.Н. Иващенко, 1992; A.B. Охлобыстин, 1996; С.А. Чернякевич, 2003). Хромогастроскопия предполагает наличие красителя и удлиняет эндоскопический осмотр до 10-15 минут (V.J. Canto, 1999; C.S. Shim, 1999). Эндоскопическая рН-метрия требует специальной аппаратуры, эндоскопических электродов, удлиняет некомфортной для пациента обследование до 15 минут, для снятия показаний с монитора ну-

жен еще один ассистент. Применение кристаллографического метода исследования желудочного секрета, взятого во время эндоскопического обследования, может решить эту проблему (В.11. Шабалин, 2001). Полученный желудочный секрет также может быть использован и для проведения теста на наличие Helicobacter pylori (HP), который по данным литературы положительный у 58% пациентов с атрофическими изменениями СОЖ. У пациентов с ХАИ, что достаточно показательно, Helicobacter pylori выявляется менее чем у 28% (Л.Б. Лабезник, 2003; Н.В. Леонтьева, 2005).

Комплексное эндоскопическое обследование с кристаллографией желудочного секрета у гастроэнтерологических пациентов позволяет решить проблему диагностики больных ХАИ. Раннее выявление болезни и адекватное лечение позволит уменьшить число пациентов в запущенных стадиях и значительно увеличить качество их жизни.

Цель исследования является улучшение диагностики больных хронической абдоминальной ишемией с помощью эндоскопического метода обследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ и выявить место больных ХАИ в структуре гастроэнтерологической патологии.

2. Выявить эндоскопические признаки хронической абдоминальной ишемии у больных с гастроэнтерологической патологией.

3. Определить группу риска больных ХАИ.

4. Разработать алгоритм диагностики хронической абдоминальной ишемии с применением эндоскопического метода обследования с кристаллографией желудочного секрета.

Новизна работы:

Впервые доказана необходимость комплексной диагностики гастроэнтерологических больных с обязательным эндоскопическим обследованием в сочетании с изучением уровня секреции желудка кристаллографическим методом, тестом на Helicobacter pylori.

Впервые получена комплексная клиническая и эндоскопическая характеристика больных хронической абдоминальной ишемией; определена группа больных с эндоскопическими признаками хронической абдоминальной ишемии.

Впервые разработан и применен метод определения секреторной, функции слизистой оболочки желудка натощак во время эндоскопического

обследования с помощью кристаллографии желудочного секрета.

Исследована роль наличия Helicobacter pylori при атрофических изменениях слизистой оболочки желудка у больных ХАИ.

На основе полученных данных составлен алгоритм диагностики хронической абдоминальной ишемии с применением эндоскопического метода обследования.

Научно-практическая значимость.

Эндоскопическое обследование больных ХАИ является высокоинформативным методом диагностики, особенно у группы больных с недиагнос-цированными заболеваниями висцеральных сосудов. Визуальный осмотр слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) в комплексе с кристаллографией желудочного секрета и тестом на HP, с морфологическим и цитологическим исследованием взятых биоптатов, с учетом клинических и данных аускультации сосудов брюшной полости, оцененных в баллах, позволяет достоверно выделить группу больных ХАИ.

Кластерный анализ является высокоинформативным методом обработки полученной информации с целью разделения больных ХАИ на группы с дальнейшим планом обследования и выбора методов лечения.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Признаки ХАИ можно вьмвить при амбулаторном обследовании больных с балловой оценкой клинических данных и эндоскопическом обследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта, при котором выявляется мультифокальная и диффузная атрофия слизистой оболочки желудка и ДПК, часто с эрозивными и язвенными дефектами. Исследование биоптатов слизистой оболочки желудка указывают на атрофические изменения с кишечной метаплазией, у 6% больных определяется диспла-зия эпителия.

2. Кристаллография желудочного секрета указывает на пониженную секрецию слизистой оболочки желудка, тест на HP у данной группы больных отрицательный у 68%.

3. Комплексное обследование гастроэнтерологических больных по разработанной технологии позволяет выделить группу больных, нуждающихся в специализированном обследовании брюшной аорты и ее висцеральных сосудов, и решить вопрос о хирургическом лечении.

Внедрение результатов исследования:

Разработано и внедрено в практику кристаллографическое исследова-

ние желудочного секрета во время эндоскопического обследования гастроэнтерологических больных в МУЗ «Городская больница №5» и МУЗ «Городская клиническая больница №11».

Разработаны и внедрены в учебный процесс темы «Диагностической значимости эндоскопического обследования больных с хирургическими болезнями», «Способ определения желудочной секреции методом кристаллографии во время эндоскопического обследования» на кафедре хирургических болезней с курсом урологии Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Апробация работы:

Материалы диссертации были доложены на: XI Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2005); XII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2006); третьей интернациональной научной телеконференции «Новые технологии в медицине» (Москва, 2006); Областной эндоскопической конференции (Рязань, 2006).

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 11 научных трудов. Подана патентная заявка № 2005114977/14 (017170) от 17.05.05. «Способ забора желудочного секрета у пациентов для кристаллографического исследования».

Структура и объем работы:

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В работе 22 таблицы и 33 рисунка. В списке литературы 176 источников: из них 115 - русских, 61 - иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Исследования проводилось на базе МУЗ «Городская больница № 5» в эндоскопическом кабинете, оснащенным гастродуоденоскопом "OLIMPUS GIF Q-10", дуоденоскопом "OLIMPUS JF-10", колоноскопом "OLIMPUS CF-10" и ректоскопами РВ-5 с соответствующим инструментарием (био-псийные щипцы, катетеры, щетки для браш-биопсии), микроскопом, эндо-красителями (индигокармин, метиленовый синий) и уреазными тестами «Хелпил-бланк» (Санкт-Петербург) на хеликобактерную инфекцию.

Гастроэнтерологические больные в количестве 2027 человек были разделены на основную группу (318 пациентов) и ретроспективную группу

(1709 пациентов).

Основная группа была разделена на 4 группы следующим образом: в первую группу вошли пациенты с нормальной эндоскопической картиной верхних отделов желудочно-кишечного тракта и с поверхностным гастритом (82 мужчины и женщины в возрасте от 18 до 64 лет); во вторую - пациенты с наличием очаговой атрофии слизистой оболочки желудка в ан-тральном отделе и/или своде (73 мужчины и женщины в возрасте от 19 до 63 лет); в третью - пациенты с мультифокальной и диффузной атрофией слизистой оболочки желудка и ДПК (61 мужчина и женщина в возрасте от 24 до 83 лет); в четвертую - пациенты с наличием атрофии и язвенными или эрозивными дефектами слизистой оболочки желудка и ДПК (102 мужчины и женщины в возрасте от 19 до 76 лет).

Анамнез каждого больного изучался по амбулаторной карте или истории болезни, проводился устный опрос по разработанной анкете. После письменного информированного согласия больному проводилось назначенное эндоскопическое обследование.

Для детализации изучаемых различий в характере эндоскопических изменений слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта методом обычного и кластерного анализа с помощью программы «Сегмент», которая является математическим статистическим анализом, позволяющим отобрать наиболее статистически значимые признаки у изучаемых групп объектов и затем по ним в трехмерном пространстве перераспределить все объекты в скопления (кластеры) со специфическим набором этих признаков, из 318 гастроэнтерологических больных исследованы 93, разделенные на 4 вышеназванные группы (табл. 1).

Таблица 1

Классификация 93 больных для кластерного анализа по группам

Группа Количество Мужчины Женщины Средний возраст Процент от обще го количества

№1 22 27% 73% 49 ± 14,9 24%

№2 25 36% 64% 45 ± 14,2 26,5%

№3 24 38% 62% 59 ±17,5 25,5%

№4 22 37% 63% 51 ± 12,2 24%

Всего: 93 35% 65% 51 ± 14,5 100%

Полученные таким образом статистически значимые признаки хронической абдоминальной ишемии были исследованы у группы из 45 больных ХАИ и облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей (41 мужчина и 4 женщины) в возрасте от 36 до 77 лет с длительностью заболевания в среднем 10 лет. Старше 60 лет было 33 (74%) больных. У всех больных отмечено помимо облитерирующего процесса в сосудах нижних конечностей поражение абдоминального отдела аорты и ее висцеральных ветвей при аортографии у 31 (69%) и при УЗИ - у 7 (14%) человек. Одновременно 26 больным из этой группы: 4 (15%) женщинам и 22 (85%) мужчинам в возрасте от 55 до 78 лет (средний возраст б6,5±6,4); по разработанной методике проводилась кристаллография желудочного секрета и 15 проведен тест на HP. Все эти исследования проводились в сравнении с контрольными подгруппами больных из 180 человек: с диффузным гастритом — 60, с очаговыми и мультифокальными атрофиями СОЖ - 48, с эрозивным гастритом — 14, с язвами желудка - 14, с язвами луковицы ДПК — 44 пациента; 68 (37%) мужчин и 112 (63%) женщин в возрасте от 20 до 70 лет (средний возраст 49±14,3) по сравниваемым нозологиям (табл. 2). Из 180 пациентов контрольных подгрупп 112 проведена кристаллография желудочного секрета и 85 — тест на наличие HP.

Таблица 2

Подгруппы больных при сравнении по нозологиям

Подгруппа Количество Мужчины Женщины Средний возраст

Поверхностный гастрит 60 26% 74% 48 ± 12,9

Очаговая и мультифо-кальная атрофия СОЖ 48 38% 62% 43 ± 11,2

ХАИ 45 9% 91% 56 ± 17,5

Эрозии желудка, язвы желудка и ДПК 72 37% 63% 49 ± 14,3

Всего: 225 35% 65% 51 ±14,5

Больные в подгруппах с атрофиями слизистой оболочки желудка и эрозиями, язвами желудка и ДПК с ХАИ и без ХАИ отдельно детально анализировались.

Специальные методы обследования

Методика специального обследования в исследовании проводилась по схеме: больным предлагалось ответить на вопросы по разработанной анкете, полученные результаты, данные осмотра и аускультации висцеральных сосудов были зашифрованы в баллах.

Всем больным после получения письменного информированного согласия проводилось эндоскопическое обследование ВОЖКТ, во время которого по разработанной методике брался желудочный секрет для кристаллографического исследования и проводился тест на наличие HP на «Хелпил-бланке» (St. Peterburg, № ФС06262002/10101 - 04 от 13.07.2004) с использованием биоптата или осадка взятого желудочного секрета. Для морфологического и цитологического обследования биопсийный материал с помощью биопсийных щипцов брался из антрапьного отдела, тела, свода желудка, с края эрозий, язв, папул. Части больным была проведена хромо-гастроскопия с 0,5% водным раствором метиленового синего для выявления протяженности кишечной метаплазии по стандартной методике.

Материал для кристаллографического исследования получался во время ФГДС следующим образом: при расположении фиброгастродуоде-носкопа в полости желудка через биопсийный канал проводился полихлорвиниловый катетер PW-1L фирмы «Olympus» и путем аспирации стерильным одноразовым шприцом производилось взятие желудочного секрета. На предметное стекло, предварительно обезжиренное 96° спиртом и расположенное строго горизонтально, помещалась капля желудочного секрета 0,1 мл (5-7 мм в диаметре) в количестве 3-4 препаратов (серия), которая в дальнейшем дегидратировалась при температуре 20-25°С, относительной влажности воздуха 65-70% и при минимальной подвижности окружающего воздуха в течении 18-24 часов. Исследование структурообразующих элементов дегидратированной капли (фации) проводилось с помощью микроскопа с увеличением х15, х40, х70 и х90 (Рис. 1,2, 3,4, 5).

Выявлено, что состояниям нормальной, повышенной или пониженной секреции слизистой оболочки желудка натощак соответствуют характерное расположение кристаллов и белка в дегидратированной капле. Результаты данного метода сопоставимы в 91% случаев с результатами зондового аспирационно-титровочного метода.

I

Рис. I, Фация желудочного секрета пациента с повышенной секреторной функцией слизистой оболочки желудка (\40).

После комплексного эндоскопического обследования выявленные больные ХАИ направлялись для консультации в специализированное сосудистое отделение ГУЗ «Рязанский областной клинический кардиологический диспансер», где проводилась УЗ сканирование сосудов брюшной полости на ультразвуковом аппарате "Acusón", допплерогафическая оценка гемодинамики, а части больным проведена реиггеноконтрастная аорто-артер иография.

Put. 2. Вид фации желудочного секрета пациента с нормальной секрецией слизистой оболочки желудка натощак (xl 5).

Рис. 3. Вид фации желудочного секрета пациента с нормальной секрецией слизистой об о. I очки желудка натощак (х40).

Рис. 4. Фация желудочного секрета пациента с пониженной секреторной функцией слизистой оболочки желудка (х 15).

Рис. 5. Фация желудочного секрета пациента с пониженной секреторной функцией слизистой оболочки желудка (х40).

После проведенного обследования больных ХАИ решался вопрос о дальнейшей тактике их лечения и выборе способа оперативного лечения.

Статистическая обработка материала

Все количественные результаты исследовании обработаны с помощью программы «Сегмент», разработанной на кафедре автоматизации информации и технологических процессов (АИТП) Рязанской радиотехнической академии под руководством доцента кафедры, к .т.ч. Коваленко В.В. и пакета программ Microsoft Excel 7 для Windows ХР. При оценке существенности различий между средними величинами вычислялся коэффициент достоверности (Р) по критериям Стыодента. За уровень достоверности была принята вероятность различия Р>95,0% (р< 0,05), а также кластерный анализ для определением групп е набором достоверно характерных признаков.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Ретроспективным анализ

После проведенного ретроспективного анализа 1709 гастроэ!ггерологи-ческих больных за 3 года работы эндоскопического кабинета отмечено, что при рутинном эндоскопическом обследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта визуально строфические изменения разной степени распространенности и выраженности, подтвержденные биопсией, обнаружены у 31% мужчин и женщин в возрасте от 25 до 84 лет: при диффузных гаст-

ритах - у 22% пациентов и у 9% из числа больных с эрозивно-язвенными процессами. Выявлена атрофия слизистой оболочки желудка у 50% пациентов при язве желудка, у 27% при эрозиях деформированной луковицы ДПК, у 20% при эрозиях желудка и у 10% при язвах луковицы ДПК.

Кластерный анализ

Для детализации изучаемых различий в характере эндоскопических изменений слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта методом обычного и кластерного анализа исследованы данные 93 гастроэнтерологических больных за год работы эндоскопического кабинета (из 570 пациентов), разделенные на 4 вышеназванные группы. При опросе больных значительное внимание уделялось тщательному выяснению жалоб и причинно-следственных связей в развитие заболевания, характеру болевого синдрома, наличию сопутствующих заболеваний, способных ухудшить гемодинамику (ишемическая болезнь сердца, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, заболевания сосудов, узелковый периар-териит, ревматизм, ревматоидный артрит, заболевания крови, сахарный диабет и др.). Результаты, полученные в результате опроса по разработанной анкете, аускультативных данных сосудов брюшной полости, заключений ФЭГДС с биопсией и цитологией были зашифрованы в баллах и обработаны математическим методом с помощью программы «Сегмент».

Самое достоверное разделение характеристик в группах получилось по данным ФГДС (р < 0,05): для первой группы получен средний балл 2,0±0,3; для второй группы — 4,4±0,5; для третьей группы - 6,0±0,0; для четвертой группы — 7,6±0,5. Микроскопический анализ (цитология и биопсия) подтверждает визуальные данные (р < 0,05): для первой группы получен средний балл 1,7±0,5; для второй группы - 3,0±0,6; для третьей группы — 4,5±1,0; для четвертой группы — 4,0±1,3. В третьей и четвертой группе больных в 25% и 23% соответственно выявлена кишечная метаплазия слизистой желудка при проведении хромогастроскопии 0,5% водным раствором метиленового синего, причем на площади более 20% у 4,2% в 3 группе и 4,5% в 4 группе.

Достоверными были такие признаки, как наличие аускультативного систолического шума в эпигастральной области и субъективные жалобы на ощущение сосудистой пульсации в животе, нарушение стула, время начала болевого синдрома, продолжительность боли. Малодостоверными (р>0,05) были такие признаки, как пол, возраст, болевая область, интен-

сивность боли и какие медицинские препараты помогают снятию болевого синдрома.

Максимальную сумму баллов (31) получили больные из групп с диффузными строфическими изменениями, эрозиями и язвами верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Несколько меньше сумма (26) у больных с очаговыми атрофия ми верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Минимальную сумму баллов (16) получили больные с неизмененной слизистой оболочки желудка или хроническим воспалением в верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При диффузной атрофии и атрофии, осложненной эрозиями и язвами четко видна связь с патологией сосудов брюшной полости, что подтверждается наличием в этих группах в 72-79% жалоб на субъективную пульсацию сосудов в животе и наличие у 50% ау-скультативного систолического шума в эпигастралыюй области (табл. 3).

При детальном статистическом анализе с построением зависимости отобранных характеристик в трехмерном пространстве выявлено пять кластеров, для которых характерны наборы изучаемых признаков, выраженных в баллах, достоверно отличных друг от друга (рис. 6).

Кластер 1 - с 1 по 27, кластер 2 - с 37 по 81, кластер 3 - с 70 по 88, кластер 4-с62по69и90 -93, кластер 5 - с 28 по 36 номер,

20

ШРяд1 ЕЭРяд2 □ РядЗ

0

1 8 15 22 29 36 43 50 57 64 71 78 85 92 Количество больны*

Рис. 6. Графики зависимости по трем признакам (аускультапия + наличие пульсации сосудов, ФГДС, результаты биопсии).

Наиболее важным для ХАИ оказался кластер №3 с высоким средним баллом 16 по диагностическим значимым клиническим признакам.

Таблица 3

Результаты анализа обследования больных из четырех групп по указанным признакам в баллах

Группы Болевая область Интенсивность боли Начало боли Продолжительность Окончание боли Нарушения стула Аускультация + пульсация Данные ФГДС Данные биопсии Сумма баллов ±ОС

1 1,4±0,8 2,1 ±0,6 2,9±1,7 2,2±0,9 1,6±1,1 1,3±0,8 1,0±0,2 2,0±0,3 1,7±0,5 16 ±0,70

2 1,8±1,1 3,0±0,3 3,4±1,3 3,4±0,8 2,1±1,1 2,4±1,7 2,1±1,1 4,4±0,5 3,0±0,6 26 ± 0,95

3 2,9±1,5 3,0±0,4 3,3±1,3 3,3±1,1 1,8±1,1 3,2±1,8 2,8±1,0 6,0±0,0 4,5±1,0 31 ±1,04

4 2,4±1,5 3,4±0,6 3,0±1,7 3,3±1,1 2,0±1,3 2,9±2,2 2,7±1,2 7,6±0,5 4,0±1,3 32 ± 1,27

Подтверждением этому является наличие у 100% больных аускульта-тивного систолического шума в эпигастральной области и субъективной пульсации сосудов в животе (ср. балл - 4,0±0,0). Для этого кластера, состоящего из 74% женщин и 26% мужчин разных возрастов, было характерно наличие: боли средней и сильной интенсивности (ср. балл 3,0±0,4), возникающей после еды через 1 час (ср. балл 4,0±1,5) в верхнем этаже брюшной полости у 90% больных (ср. балл 3,0±1,6), продолжительностью около 1 часа у 79% больных (ср. балл 3,2±1,2), снимающейся приемом спазмолитических препаратов или изменением положения тела; жалоб на расстройство стула у 96% (ср. балл 4,7±2,1).

У 68,4% больных отмечено наличие сопутствующих заболеваний, способных ухудшить гемодинамику. При ФГДС у этих больных выявляется мультифокальная и диффузная атрофия верхних отделов желудочно-кишечного тракта у 42,1%, с эрозиями (26,3%) и язвами (10,5%), у 10,5% очаговая атрофия слизистой оболочки желудка и ДПК (10,5%) (ср. балл 6,2±1,1), которая подтверждается микроскопически и цитологически (ср. балл 3,5±0,5).

Близка по значимости для ХАИ кластер больных №4 со средним баллом 14,5 по значимым клиническим признакам ХАИ с кишечной метаплазией слизистой оболочки желудка на фоне атрофии, с язвами или эрозиями, которая по разным методам обработки варьировала по составу из 9-14 человек. В кластер вошли 54,5% мужчин и 45,5% женщин различного возраста (средний возраст 59,3±16,1 лет). ХАИ у этих больных подтверждается наличием: болевого синдрома средней и сильной интенсивности (ср. балл 3,1±0,7), возникающего после еды через 30 минут или 1 час (ср. балл 3,1±1,2), продолжающегося 2 часа и более (ср. балл 3,6±0,9), снимающегося приемом спазмолитических препаратов (у 40%); наличием жалоб на запоры (45,5%) и слизь в кале (ср. балл 4,1±1,8); наличием жалоб на пульсацию сосудов в животе у 64% больных; наличием систолического шума в эпигастральной области у 50% больных. У 70% больных отмечено наличие сопутствующих заболеваний, способных ухудшить гемодинамику. По данным ФГДС выявлена мультифокальная и диффузная атрофия слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта у 54,5%, у 23,3% - язвы различной локализации, у 9,1% - эрозии (ср. балл 6,5+1,2); по данным биопсии у 91% больных выявлена кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка различной протяженности (ср. балл 6,1±0,5) (табл. 4).

В кластер №2 (24 пациента) вошла часть больных ХАИ, гак как у 25% больных есть систолический шум над брюшной аортой и указание на сопутствующее заболевание, ухудшающую гемодинамику у 41,7%. Кластер №1 состоит из 22 пациентов контрольной группы. Кластер №5 - из 8 больных с язвами и эрозиями ДПК и желудка без признаков ХАИ. Адекватное обследование больных позволило целенаправленно выявить этиологическую причину атрофических изменений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Таблица 4

Характеристика в баллах 5 кластеров больных по показательным

диагностическим признакам ХАИ

Кластер Кластер Кластер Кластер Кластер

№1 №2 №3 №4 №5

Признаки Балл Балл Балл Балл Балл

п=22 п=24 п=19 п=14 п=8

Мужчины/ женщины 37%/63% 25%/75% 26%/74% 55%/45% 37%/63%

Эрозии и язвы СОЖ и ДПК - 4% 37% 36% 100%

Начало болевого синдрома 3 3 4 3 1,5

Продолжительность боли 2 3 3 4 4

Характер стула 1 3 5 4 2

Пульсация сосудов в животе 1 1,5 2 2 1,5

Аускультативный шум 1 1,5 2 1,5 1

Средний бал ± ОС 8 ± 0,68 12±0,94 16±0,98 14,5±0,76 10±0,9

Такие факторы, как наличие выраженного болевого синдрома в верхней половине брюшной полости, возникающего после еды, продолжающегося более 30 минут, жалобы на расстройство стула с запорами, примесь слизи в кале; наличие при аускультации систолического шума в эпигаст-ральной области; указание на сопутствующие заболевания, способные ухудшить гемодинамику, являются показательными признаками ХАИ. Из проанализированых 93 больных 16 относятся к группе ХАИ, что составляет 22% всех пациентов с атрофическими изменениями СО ВОЖКТ. Учитывая, что больных с атрофиями СО ВОЖКТ за год составляет 31% от всей гастроэнтерологической патологии, то соотношение больных ХАИ составило 7:100. Такие больные нуждаются в уточнении характера изменений в висцеральных сосудах методами сонографии, допплерографии и

рентгеноконтрастной аортоангиографии.

Результаты клинического и эндоскопического обследования больных ХАИ

По данной методике обследовано 45 больных ХАИ и облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей (ОАСНК): 41 мужчин (91%) и 4 женщины (9%) в возрасте от 36 до 77 лет (средний возраст 61 ± 12,5 лет) с длительностью заболевания в среднем 10 лет. У всех больных отмечено помимо облитерирующего процесса в сосудах нижних конечностей и подвздошных артерий явления атеросклеротического поражения абдоминального отдела аорты при аортографии у 31 (69%) и при УЗИ - у 7 (14%) человек. Результаты обследования сравнивались с данными кластера №3 и группой больных, состоящей из 39 человек в возрасте от 21 до 78 лет (25 женщин, 14 мужчин), при ФГДС у которых выявлен поверхностный гастрит или гастрит с очагами гиперплазии - у 30 человек, у 3 - папулы СОЖ, у 4 -язва луковицы ДПК и у 2 больных — гастрит с очагами атрофии. Сравнение результатов обследования данных групп больных показало: у всех больных ОАСНК сочетается с хронической абдоминальной ишемией, у всех больных ХАИ при ФГДС выявлена атрофия СОЖ (р<0,05), эрозивные и язвенные дефекты СОЖ на фоне атрофии найдены у 54%, у 50% отмечена кишечная метаплазия (КМ) СОЖ различной протяженности (р < 0,05), умеренная дис-плазия эпителия на фоне атрофии - у 6% (табл. 5).

Таблица 5

Результаты клинического обследования больных с ХАИ, ОАСНК и

контрольной группы

Признаки Контрольная группа (39 больных) Группа больных ХАИ и ОАСНК (45 больных) Больные с ХА^ из кластера Ж (19 больных)

Мужчины / женщины 37%/63% 91%/9% 26%/74%

Эрозии и язвы СОЖ и ДПК - 54% 37%

Начало болевого синдрома 3 ± 0,6 4 ±0,3 4 ±0,3

Продолжительность боли 2 ±0,9 3 ± 0,5 3±0,1

Характер стула 1 ±0,7 5 ±0,9 5 ±0,8

Пульсация сосудов в животе 1 ± 0,2 2 ±0,5 2 ±0,0

Аускультативный шум 1±0,0 2 ±0,4 2 ±0,0

Средний балл ± ОС 8 ± 0,48 16 ±0,52 16±0,98

Характерными в группе больных ХАИ и ОАСНК были жалобы на бо-

ли в верхней половине живота у 93% продолжительностью более 30 минут, которые возникали после еды через 30 минут - 1 час у 86%; у 57% были жалобы на нарушение характера стула; жалобы на субъективную пульсацию сосудов в животе предъявляли 49%; у 60% обнаружен при аускульта-ции сосудов в брюшной полости систолический шум. Все эти данные по всем показателям сопоставимы с данными больных из кластера №3.

Кристаллография желудочного секрета во время эндоскопического обследования и тест на Helicobacter pylori

Визуальный осмотр слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта с определением секреторной функции слизистой оболочки желудка, которая напрямую зависит от кровоснабжения, позволяет более конкретизировать причину изменений СОЖ, в том числе и атрофи-ческих. Применение кристаллографического метода исследования желудочного секрета, взятого во время эндоскопического обследования, может решить эту проблему. Для кристаллографии необходимо менее 1 мл секрета, который берется с помощью катетера, введенного через биопсийный канал во время ФГДС. Обследование удлиняется не более чем на 30 секунд. Дальнейшие манипуляции с взятым материалом происходят вне пациента. Для получения результата не требуется специальное дорогостоящее оснащение и наличие ассистентов. Кроме того, полученный желудочный секрет может бьггь использован и для проведения теста на наличие Helicobacter pylori.

Метод кристаллографии желудочного секрета сравнивался с методом определения кислотности при желудочном зондировании. Из 30 сравниваемых результатов несоответствие было у 3, а сопоставимыми были 27 (91%).

Кристаллография желудочного секрета произведена 138 гастроэнтерологическим больным в возрасте от 17 до 81 года (58 мужчин и 80 женщин), которые были разделены на две группы. Первая группа больных с хронической абдоминальной ишемией в сочетании с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей и атеросклерозом брюшного отдела аорты составила 26 человек, в которой было 4 (15%) женщины и 22 (85%) мужчины в возрасте от 55 до 78 лет (средний возраст 65 ± 5,5 лет). Вторая группа сравнения составила 112 человек с различной патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта, 36 (32%) мужчины и 76 (68%) женщин в возрасте от 20 до 70 лет (средний возраст 52 ± 15,4 лет).

У больных ХАИ у 69% отмечена пониженная секреция СОЖ. Так как в группе больных ХАИ были диффузные атрофии СОЖ, эрозивные гастриты и язвы луковицы ДПК, проведен детальный анализ в этих подгруппах (табл. 6, 7).

Таблица 6

Данные кристаллографии желудочного секрета в группах больных

ХАИ и ОАСНК и контрольной

Группы Всего Повышенная секреция СОЖ Нормальная секреция СОЖ Пониженная секреция СОЖ

Группа ХАИ и ОАСНК 26 5 (19%) 3 (12%) 18(69%)

Группа контрольная 112 66 (59%) 25 (22%) 21 (19%)

Всего 138 71 (51%) 28 (20%) 39 (29%)

Таблица 7

Данные кристаллографии желудочного секрета у подгрупп больных с атрофией СОЖ, язвами ДПК и эрозиями СОЖ и тест на наличие НР

Подгруппы Всего Повышенная секреция СОЖ Нормальная секреция СОЖ Пониженная секреция СОЖ Положительный тест на НР

Гастрит с атрофией у больных ХАИ 15 1 (7%) 1 (7%) 13(86%)* 32%

Диффузный гастрит 40 15 (37,5%) 11 (27,5%) 14(35%) 44%

Язва луковицы ЦИК у больных ХАИ 4 3 (75%) 0 1 (25%) 50%

Язва луковицы и эрозии ДПК 44 37 (84%)* 4 (9%) 3 (7%) 61%

Эрозивный гастрит у больных ХАИ 7 1 (14%) 2 (28%) 4 (58%) 57%

Эрозивный гастрит в контрольной подгруппе 14 6 (43%) 8 (57%) 0 73%

*различия достоверны (р<0,05) по сравнению с контрольными данными.

При гастрите с мультифокальной атрофией слизистой оболочки желудка и ХАИ у 86% больных была пониженная секреция. При эрозивном гастрите у больных ХАИ с атрофией слизистой оболочки желудка чаще (58%) отмечается пониженная секреция СОЖ, а при эрозивном гастрите в контрольной подгруппе отмечается повышенная или нормальная секреция

СОЖ и не встречалась пониженная. Повышенная секреция СОЖ у больных ХАИ сопровождает язву луковицы ДПК в активной стадии.

Наличие или отсутствие в слизистой оболочки желудка HP не влияет на секреторную функцию желудка, так как статистические результаты в группах с отрицательным и положительным «Хелпил-тестами» не различаются (р>0,05). Наименьший показатель обсемененности слизистой оболочки желудка HP имеет подгруппа больных ХАИ с мультифокальной атрофией слизистой оболочки желудка - 32%. Наиболее показательным HP -положительным изменением слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта является очаговая атрофия в луковице ДПК, которая встречается у пациентов моложе 42 лет, у 87% (р<0,05) из них выявляется положительный тест на наличие Helicobacter pylori и сопровождается повышенной секрецией слизистой оболочки желудка или нормальной (64%, 22%) (табл. 8).

Анализ атрофических изменений ВОЖКТ у больных без и с ХАИ

Так как очаговые атрофические изменения СОЖ при диффузных воспалениях ВОЖКТ бывают у 22% пациентов и только 7 из 100 гастроэнтерологических больных страдают ХАИ, проведен детальный анализ в подгруппах больных с атрофиями ВОЖКТ. Проанализированы результаты эндоскопического обследования 113 гастроэнтерологических больных, которые были разделены на три подгруппы. Первая подгруппа состояла из 40 пациентов (27 женщин и 13 мужчин в возрасте от 18 до 67 лет) у которых по данным ФГДС было выявлено поверхностное воспаление слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Вторая подгруппа состояла из 58 пациентов (39 женщин и 19 мужчин в возрасте от 20 до 78 лет) у которых по данным ФГДС были выявлены атрофические изменения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта: 34 больных с очаговой атрофией антрапьного отдела желудка и свода; 14 — с очагами атрофии в луковице ДПК; 10 — с диффузной атрофией слизистой оболочки желудка. Третью подгруппу составили больные с синдромом хронической абдоминальной ишемии и атрофическим гастритом (2 женщины и 13 мужчин в возрасте от 57 до 70 лет) в количестве 15 человек. Всем больным во время ФГДС был взят желудочный секрет для кристаллографического исследования и проводился уреазный тест на наличие хеликобактерной инфекции с использованием биоптата из антрапьного отдела, тела и свода желудка или осадка желудочного секрета (табл. 8).

Таблица 8

Данные кристаллографии желудочного секрета, теста на НР и наличия

кишечной метаплазии СОЖ у гастроэнтерологических больных _по нозологиям (*р< 0,05)_

Подгруппы Число больных КМ Повышенна« секреция СОЖ Нормальная секреция СОЖ Пониженна? секреция СОЖ Положительный тест на НР

Диффузный гастрит 40 0 15 (37,5%) 11 (27,5%) 14 (35%) 44%

Гастрит с очаговой атрофией в антруме и своде 34 3 (9%) 14(41%) 8 (24%) 12 (35%) 45%

Бульбит с очагами атрофии 14 0 9 (64%) 3 (22%) 2 (14%) 86%*

Диффузный ат-рофический гастрит 10 2 (20%) 0 2 (20%) 8 (80%)* 0

Гастрит с атрофией СОЖ и ХАИ 15 10 (67%)* 1 (7%) 1 (7%) 13 (86%)* 32%

Больные с поверхностным гастритом и/или гастритом с очаговыми атрофиями в антрапьном отделе и/или области свода желудка имеют повышенную, нормальную или пониженную секрецию слизистой оболочки желудка натощак достоверно сопоставимую (р>0,05), положительный тест на Helicobacter pylori наблюдается у 44 - 45% пациентов (р>0,05). Очаговая кишечная метаплазия обнаружена у 3 (9%) больных с очагами атрофии слизистой оболочки желудка. Диффузная атрофия верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов без явных признаков ХАИ и у пациентов ХАИ достоверно сопоставима (р>0,05) (соответственно 80 и 86% выявлена пониженная секреция слизистой оболочки желудка), часто атро-фические изменения сопровождаются кишечной метаплазией слизистой оболочки желудка (соответственно 20% и 67%) и очевидно причины атрофии у них связаны с недостаточностью кровоснабжения верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Наличие Helicobacter pylori наблюдается до 32% случаев. Таким образом, при эндоскопическом обследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта с кристаллографией желудочного секрета и тестом на HP четко определяется группа больных, которым необходимо проведение дополнительного обследования висцеральных сосудов, особенно чревного ствола. По результату проведенной работы предложен алгоритм комплексного эндоскопического и клинического обследо-

вания гастроэнтерологических больных с атрофическими изменениями слизистой оболочки ВОЖКТ (рис. 7).

Рис. 7. Алгоритм комплексного эндоскопического и клинического обследования гастроэнтерологических больных с атрофическими изменениями слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

В целом результаты исследования показали, что балловая оценка клинических показателей больных по анкете и проведение эндоскопического обследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта с определением уровня секреции желудка натощак методом кристаллографии, с тестом на HP и взятием биопсийного материала для цитологического и морфологического исследования является высокоинформативным методом диагностики ХАИ и позволяет отобрать группу больных для последующего специфического обследования висцеральных сосудов в специализированном отделении с последующим определением тактики лечения, что способствует улучшению качества жизни больных.

ВЫВОДЫ

1. При изучении связи клинических показателей и результатов эндоскопического обследования у больных ХАИ выявляется высокая диагностическая информативность эндоскопического обследования с цитологическим и морфологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, с кристаллографией желудочного секрета и тестом на HP. Выявляемость ХАИ соответствует отношению 7:100.

2. У всех больных ХАИ при эндоскопическом обследовании выявляются атрофические изменения слизистой оболочки желудка и ДПК различной протяженности и степени выраженности, у 37% больных были эрозии СОЖ, у 17% - язвы желудка или ДПК, у 50% обнаружена кишечная метаплазия эпителия СОЖ различной протяженности, у 6% - умеренная дисплазия СОЖ. Эндоскопическое обследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с биопсией должно быть дополнено определением секреторной функции слизистой оболочки желудка методом кристаллографии и тестом на наличие HP. У больных ХАИ с атрофическим гастритом была пониженная секреция слизистой оболочки желудка у 86%, тест на HP был отрицательный более чем у 68%.

3. Метод кристаллографии ЖС во время эндоскопического обследования простой и высокоинформативный, результаты его сопоставимы с результатами зондового аспирационно-титровочного метода в 91%. Для кристаллографии необходимо менее 1 мл секрета, обследование удлиняется не более чем на 30 секунд. Полученный желудочный секрет может быть использован и для проведения теста на наличие Helicobacter pylori.

4. Специфическими клиническими признаками ХАИ являются: начало болевого синдрома в животе после еды через 30 минут — 1 час у 86% больных; продолжительность болевого синдрома более 30 минут у 93%; нарушение характера стула у 57%; аускультативный систолический шум над брюшной аортой у 60% и наличие у больных заболеваний, способных ухудшить гемодинамику.

5. Результаты комплексного клинического и эндоскопического обследования и алгоритм позволяют выделить группу больных ХАИ, которые должны направляться на специфическое обследование висцеральных сосудов: УЗИ, допплерографию, рентгеноконтрастную аортоангиографию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики ХАИ у гастроэнтерологических пациентов необходимо использовать высокоинформативное эндоскопическое обследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с биопсией, определением секреции слизистой оболочки желудка методом кристаллографии и тестом на наличие НР.

2. Кристаллография ЖС во время эндоскопического обследования проста, высокоинформативная, не требует больших материальных затрат и может применяться в любом эндоскопическом кабинете.

3. Эндоскопическое обследование должно проводиться с тестом на НР, при этом может использоваться не только биопсийный материал, но и осадок желудочного секрета.

4. Предложенный алгоритм обследования больных: анкетный опрос с оценкой результата в баллах, обязательное комплексное эндоскопическое обследование, заключительная оценка результата обследования в баллах позволяет определить группу риска ХАИ.

5. При выявлении атрофических изменений слизистой оболочки желудка и ДПК различной протяженности и степени выраженности достоверным диагностическим критерием причины данного процесса является комплексная оценка результатов биопсии, секреторной функции слизистой оболочки желудка и тест на НР. При наличии диффузной или мультифо-кальной атрофии с эрозиями в 37% и язвами в 17% случаев с кишечной метаплазией слизистой оболочки желудка (50%), пониженной секрецией вплоть до ахилии (86%) и отрицательный тест на НР является признаками сосудистой ишемии желудка.

6. Данная группа больных должна быть направлена на обследование висцеральных сосудов в специализированное отделение, после которого определяется тактика лечения в каждом конкретном случае.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Редкие формы поражения желудочно-кишечного тракта у детей. Системный васкулит // К 30 - летаю ГУЗ РОКДЦЦ: сб. - Рязань, 2003. -С.219 - 224. - (Соавт.: Г.П. Бледнова).

2. Анализ групп больных с атрофическими процессами в верхних отделах желудочно-кишечного тракта с помощью программы «Сегмент» // Вестн. новых мед. технологий. - 2005. - Т. 12,№1.- С. 111 - 113.- (Совм. с: В.А. Юдин, В.В. Коваленко).

3. Кристаллографическое исследование желудочного секрета у больных с хронической абдоминальной ишемией // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2005. - Т.15, №5. - С. 131 (№486). — (Соавт.: В.А. Юдин, Ю. И. Ухов). - (Содерж. журн.: Материалы XI Российской Гастроэнтерологической Недели).

4. Кристаллография желудочного секрета при хронической абдоминальной ишемии у больных с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей // Вопросы ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии. - Рязань, 2005. - С. 110 - 115. - (Соавт.: В.А. Юдин, Ю. И. Ухов, A.A. Буржинский).

5. Проблемы диагностики хронической абдоминальной ишемии // Актуальные вопросы гастроэнтерологии в терапии и хирургии: сб. науч. тр.- Рязань; М., 2005. - Вып.2. - С.276 - 284. - (Соавт.: В.А. Юдин).

6. Скрининговый анализ клинических признаков морфологических изменений в верхних отделах желудочно-кишечного тракта при хронической абдоминальной ишемической болезни // Рос. медико — биол. вест. им. акад. И.П. Павлова. - 2005. -№1-2. - С. 22 - 27.- (Соавт.: В.А. Юдин, В.В. Коваленко).

7. Эндоскопические особенности верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей // Материалы науч. конф. РГМУ им. Акад. И.П. Павлова. - Рязань, 2005. - 4.1. - С.92 -93. - (Соавт.: В.А. Юдин, Е.П. Бочкова).

8. Кристаллография желудочного секрета во время эндоскопического обследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Bulletin of the International Scientific Surgical Association. - 2006. - Vol.l, N2. - P.66 -68. - (Совм. с: B.A. Юдин).

9. Кристаллография желудочного секрета у больных с атрофией верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2006. - Т.16, №5. — С.32 (№106). -(Соавт.: В.А. Юдин, JI.B. Кунаева). - (Содерж. журн.: Материалы XII Российской Гастроэнтерологической Недели).

Ю.Хроническая абдоминальная ишемия у больных с облитерирую-щими заболеваниями сосудов нижних конечностей // Актуальные вопросы гастроэнтерологии в терапии и хирургии: сб. науч. тр.- Рязань; М., 2006. -Вып.З. - С.221 - 225. - (Совм. с: В.А. Юдин, Л.Д. Сус, Е.П. Бочкова).

11.Стрессовая деградация слизистой оболочки желудка при ущемленной паховой грыже // Эндокринные нарушения в хирургии и урологии: сб. науч. тр. - Рязань, 2007. - С. 193 - 195.- (Совм. с: В.А. Юдин).

Научное издание Светлана Владимировна Мостыко

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ИШЕМИИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бумага офсетная. Гарнитура Times. Печать ризографическая. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 627

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 390026. г. Рязань, ул. Высоковольтная. 9

Отпечатано в редакционио-издательском отделе ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава» 390026. г Рязань, ул Т. Шевченко, 34

Хроническая абдоминальная ишемия (ХАИ) ведет к формированию дегенеративно-дистрофических изменении а органах брюшной полости, которые в желудоч но-ки шеч ном гракте проявляются атрофией слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта с эрозивными или язвенными дефектами, доступные оценке при эндоскопическом исследовании. а именно фибротетродуоденоскопни ¡26* 54, 58, 67, 79» S3]. Незаслуженно эндоскопический метод диагностики ХЛИ многими авторами поставлен на третье место но значимости после оценки кднннко-бнохнмических показателей, ультразвукового и ангншрафичсского методов обследования [58],

ХАИ трудна в диагностике и часю не выявляется при стандартном амбулаторном обследовании больных, Но результатам клинико-бнохнмнческнч показателей больные редко направляются на спснпалнзн-рованное обследование сосудов брюшной полости. Опенка клинических данных больных и результатов доступного комплексною эндоскопического обследования позволит решить эту проблему более успешно.

ХАИ поражает мужчин и женщин работоспособного возраста. Митра начальное поражение висцеральных артерий характерно чаще для мужчин в возрасте от 13 до 70 лет (в среднем 53 года), средний возраст больных с артериитом - 28 дет [26, 44, 45, 58, 82, 101, 120]. Экстрэвазальный стеноз висцеральных атрсрнГг, а именно чревною ствола, характерен для 40% мужчин и 60% женщин в возрасте от 5 5 до 62 лет (в среднем 36 лет), преимущественно у людей физического труда, клинические симптомы проявляются в возрасте до 30 лет у 59,9% больных, от 31 до 40 лег - у 26.4%. от 41 до 50 лет - у 11% и старще 51 года - у 2,7% больных |85. 10! |. Сужение диаметра артерии на 25% снижает объем посту паки ней крови в 2 раза, на 50% - в 3 раза, а на 75% * а 17 раз. ограничение кровотока на 20% сказывается на функции органов [58, 82|.

При ХАИ желудка и двенадцатиперстной кишки (ДИК) наблюдается прогрессирующая атрофия, которая диагносцируется при эндоскопическом обследовании с взятием бнопсиИного ма!ериала на цитологическое и морфологическое исследование [И, 17, 23, 29, 35,61, 71, 85, 106. 108, 116, 120, 144, 145]. При эндоскопическом и морфологическом изучении структуры СОЖ больных с ХАИ у 52,7% отмечен диффузный атрофическнй процесс: нз них у 63,1% - диффузное атрофическос повреждение СОЖ; у (8,6% - атрофии слизистой с кишечной метаплазией; у 32*3% - эрозии в области малой кривнзны: у 26,4% - язвы желудка с преимущественной локализацией в области малой кривизны и ашрального отдела, луковицы ДПК. Б 64,2% случаев отмечен диффузный атрофичсский процесс СОЖ и ЛПК (58, 71, 831. Длительное!ь анамнеза до выявления язвенного дефекта составляет 3,3±0.6 года, что указывает на то. что при ХАИ не происходит быстрого изъязвлении слизистой [58, 69. 71. 72, 831. При стенозе ЧС до 2550% частота а трофически* изменений выше, чем при стенозе 50-75%, что обусловлено развитием коллатерального кровообращения как компенсаторной реакции. Более высокая предрасположенность к язвообразонаннто отмечена нрн стенозе ЧС на 50-75% [85].

Визуальный осмотр слизистой оболочки ВОЖКТ с определением секреторной функции СОЖ и тестом на наличие Helicobacter pylori позволяет конкретизировать причину изменении СОЖ, в том числе и атрофичс-скнх. Обычно применяется для определения секреторной функции желудка зондовый метод, который проводится в специально оборудованном кабинете. Это аысоконнформатнвный, но достаточно трудоемкий и некомфортный для пациента метод обследования, Ü эндоскопической практике с '.»той целью применяется хромогасгроскопня с красителями 0.5% Конго -красный или 0.1% фенол красный или pH - мстрия с помощью специального электрода, введенного в полость желудка через эндоскопический канал аппарата (46, 74, 112]. Хромогастроскопия предполагает наличие красителя и удлиняет эндоскопический осмотр ло 10 - 15 минут [124, 166). Эндоскопическая pH - мстрня требует специальной аппаратуры (АГМ-01), эндоскопических электродов, удлиняет некомфортной для пациента обследование до 15 минут и для снятия показаний с монитора нужен еще один ассистент. Применение кристаллографического метода исследования желудочного секрета, взятого во время эндоскопического обследования, может решить эту проблему [ИЗ], Для кристаллографии необходимо менее I мл секрета, который берется с помощью катетера, введенного через био-пенйный капал во время ФГДС. Обследование удлиняется не более чем на 30 секунд. Дальнейшие манипуляции с взятым материалом происходят вне пациента. Для получения результата не требуется специальное дорогостоящее оснащение и наличие ассистентов. Кроме того, полученный желудочный секрет может быть использован и для проведения теста ira наличие Helicobacter pylori [65].

Стандартное эндоскопическое обследование необходимо диподия ib тестом на наличие Helicobacter pylori ы слизистой оболочке разных отделок желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, который по данным литературы положительный у 58% пациентов с атрофичсскнми изменениями СОЖ У пациентов с ХАИ, что достаточно показательно, Helicobacter pylori выявляется менее чем у 23% (58,64,65 J

Послс оценки результатов клиническою и эндоскопического обследования выявляется группа больных, нуждающихся в специфическом обследовании висцеральных сосудов методами сонографин, допплсрографин и рентге неконтрастной аортоангнаграфии с целью определения степени изменений а сосудах и решения вопроса о способе лечения, который может быть консервативным или оперативным [28, 44, 7), 85. 101, 11 lT 115[ При анутрнсосудистых изменениях части больным показаны полостные операции с удалением причины стеноза открытым способом, но а последнее время предпочтительна малой ивазнвная череэкожная эндовас куляриал ангиопластика методом баллонной дклятации ЧС с последу кину и установкой стен™ [44,58. 71,72, 85, 103, 111,115].

13 связи с ростом н омоложением облнтерирующих 'заболеваний сосудов днатиосгика ранних изменении в органах брюшной полости при л ой патологии остается актуальной- Применение комплексного эндоскопического обследования с кристаллографией желудочного секрета и тестом на наличие Не1|соЬас1ег ру1ог! позволяют решить эту проблему, Раннее выявление болезни и адекватное лечение позволит уменьшить число пациентов в запушенных стадиях и значительно увеличить качество их жизни.

Цель исследования

Целью исследования является улучшение днашостики больных хронической абдоминальной ишемией с помощью эндоскопическою метода обследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Задачи исследовании

1. Провес г и ретросиекшиный анализ и выявить место больных ХАИ »структуре гастроэнтерологической патологии.

2. Выявить эндоскопические признаки хронической абдоминальной ишемии у больных с гастроэнтерологической патологией.

3. Определить группу риска больных хронической абдоминальной ишемией.

4. Разработать алгоритм диагностики хронической абдоминальной ишемии с применением эндоскопического метода обследования с кристаллографией желудочного секрета.

Нау чная ноннтна

И первые доказана необходимость комплексной диагностики гастроэнтерологических больных с обязательным эндоскопическим обследованнсм в сочетании с изучением уровня секреции желудка методом крн-оаллот рафии, тестом на Helicobacter pylori.

Впервые получена комплексная клиническая и эндоскопическая характеристика больных хронической абдоминальной ишемией; определена группа бальных с эндоскопическими признаками хронической абдоминальной ишемии.

Впервые разработан и применен метол определения секреторной функции слизистой оболочки желудка натощак во время эндоскопического обследования с помощью кристаллографии желудочнога секрета

Исследована роль наличия Helicobacter pylori при атрофнчсскнх изменениях слизистой оболочки желудка при ХАИ,

11а основе полученных данных составлен алгоритм диагностики хронической абдоминальной ишемии с применением эндоскопического метола обследования.

Практическая значимость работы Эндоскопическое обследование больных ХАИ является высокой) i-формативным метолом диагностики, особенно у группы больных с келн-агноснированнымн заболеваниями висцеральных сосудов. Визуальный осмотр слизистой оболочки желудка н ДНК в комплексе с кристаллографией желудочного секрета и тестом на HP, с морфологическим и цитологическим исследованием взятых бнопгагов, с учетом клинических и данных аускультацни сосудов брюшной полости, оцененных в баллах, позволяет достоверно выделить группу риска больных ХАИ.

Кластерный анализ является высоконнформативным методом обработки полученной информации с целью разделения больных ХАИ на группы с дальнейшим планом обследования и выбора методов лечения

Внедрение результатов исследования в практику

Разработана и внедрена и практику схема комплексною обследования гастроэнтерологических больных с атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка и признаками хронической абдоминальной ишемии

Разработано и внедрено и практику кристаллографическое исследование желудочного секрета во а рем* эндоскопического рутинною обследования гастроэнтерологических больных.

Применено в практике использование осадка желудочного секрета а качестве материала для теста на наличие HP.

Струюурм н обьсч диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, В работе 22 таблицы и 33 рисунка, В списке литературы 176 источников из них 115 - русских, 61 - иностранных.

124 ВЫВОДЫ

1. При изучении связи клинических показателей н результатов эндоскопического обследования у больных ХАИ выявляется высокая диагностическая информативное л» эндоскопического обследования с цитологическим н морфологическим исследованием биоптатов СО ВОЖКТт кристаллографией желудочного секрета н тестом на III1, Выявляемость ХАИ соответствует отношению 7:100.

2. У больных ХАИ в 100% при эндоскопическом обследовании выявляются а трофические изменения СОД и ДИК различной протяженности и степени выраженности, у 37% больных были эрозии СОЖ, у 17% ■ язвы желудка или ДПК, у 50% обнаружена кишечная метаплазия эпителия СОЖ различной протяженности, у 6% - умеренная дненлазия СОЖ.

3. Специфическими клиническими признаками ХАИ являются: начало болевого синдрома в верхнем .ггаже брюшной полости после еды через 30 минут - I час у 86% больных; продолжительность болевого синдрома более 30 минут у 93%; нарушение характера стула у 57%; аускульта-тнвный систолический шум над брюшной аортой у 60% и наличие у больных заболеваний, способных ухудшить гемодинамику.

4. Эндоскопическое обследование ВОЖКТ с биопсией должно быть дополнено определением секреторной функции СОЖ методом кристаллографии н тестом на наличие ИР. У больных ХАИ с агрофнческнм гастритом была пониженная секреция СОЖ у 86%. тест на ИР был отрицательный более чем у 68%.

5. Метод кристаллографии ЖС во время эндоскопического обследования простой и высокой нформа гивный, результаты его сопоставимы с результатами зондовогоаспнраинонно штровочного метода в 91%. Для кристаллографии необходимо менее I мл секрета, обследование удлиняется не более чем на 30 секунд. Полученный желудочный секрет может быть использован и для проведения теста на наличие Helicobacter pylori.

6. Результаты комплексного клннико-биохнмичсского и эндоскопического обследования позволяют выделить i руину риска больных ХАИ, которые должны направляться на обследование висцеральных сосудов УЗИ„ допплерографию, рсттенокоиграстную aopcomimoiрафию.

М РАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДЛЦИИ

1. Для диагностики ХАИ у гастроэнтерологических пациентов необходимо использовать высокониформатнвнос эндоскопнчесхое обследование ВОЖКТ с биопсией, определением секреции СОЖ натошак методом кристаллографии и тестом на наличие НР

2. Предложенный алгоритм обследования больных: анкетный опрос с оценкой результата в баллах, стандартные лабораторные анализы, обязательное комплексное эндоскопическое обследование, позволяет определить группу рнска больных ХАИ

3- При выявлении атрофичсских изменений СОЖ и Д1IK различной протяженности и степени выраженности достоверным диалюстичсским критерием причины данного процесса является комплексная опенка результатов биопени, секреторной функции СОЖ и тест на НР. При наличии диффузной или мультифокальной а!рофии с эрозиями в 37% и язвами в 17% случаев с КМ СОЖ (50%), пониженной секреции СОЖ вплоть до ахилий (86%) >i отрицательный тест на НР является признаками сосудистой ишемии желудка,

4 /1аиная i руина больных должна быть направлена на обследование висцеральных сосудов в специализированное отделение, после которою определяется тактика лечения в каждом конкретном случае.

5. Кристаллография ЖС во время эндоскопического обследования Проста, высоконнформагнвная, не требует больших материальных затрат и может применяться в любом эндоскопическом кабинете,

6. Эндоскопическое обследование должно проводиться с тестом на НР. при этом может использоваться не голько бнопенйный материал, но и осадок желудочного секрета.