Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Комплексная эхография непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты в диагностике синдрома хронической абдоминальной ишемии

Валеева Ольга Витальевна

Комплексная эхография непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты в диагностике синдрома хронической абдоминальной ишемии

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 д ЯНВ 2012

Казань-2012

005008066

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Диомидова Валентина Николаевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Акберов Ренат Фазылович доктор медицинских наук, профессор Карпухин Олег Юрьевич

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Нижний Новгород)

Защита состоится «_»_2012 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.033.02 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, Д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11).

Автореферат разослан «_»_201_г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Е.К. Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хроническое нарушение висцерального кровообращения в литературе известно под термином «angina abdominalis» и впервые предложено G. Bacelli в 1905 г. А в 1979 году A.B. Покровский предложил термин «синдром хронической абдоминальной ишемии» [Лазебник Л.Б., 2003]. Хроническая ишемия органов пищеварения возникает вследствие нарушения кровотока по непарным висцеральным ветвям брюшной аорты, развивается в связи с дефицитом кровотока в том или ином отделе желудочно-кишечного тракта, приводя к органическим и морфологическим изменениям органов в виде дистрофии, атрофии, эрозии, язвы [Баешко А.Л., 2001; Щетинин В.В., Берестень Н.Ф., 2002; Губергриц Н.Б., 2007]. Механизм происхождения болей при синдроме хронической абдоминальной ишемии (ХАИ) аналогичен стенокардии напряжения и связан с дефицитом притока крови к органам брюшной полости [Альхимович В.Л., 2009; Patel В., Widdowson J., Smith R.C. 2000].

Больные с синдромом ХАИ встречаются значительно чаще, чем диагностируется эта патология, так как неопределенная клиническая картина болезни затрудняет ее изучение и диагностику [Ковалев А.Н., 2009]. Это объясняется как тяжестью самого синдрома ХАИ, так и наличием тяжелой сопутствующей патологии, как хроническая сердечная недостаточность, ише-мическая болезнь сердца (ИБС), хроническое обезвоживание [Джалилова Д.А., 2009]. Усугубляют ситуацию нарушения в системе гемостаза (гиперкоагуляция, угнетение фибринолиза, повышение гематокрита, активация процессов пероксидации) приводящие к повышению вязкости крови [Акберов Р.Ф., Акберова P.P., Сахипова М.К., 2009].

Результатами аутопсийных исследований многочисленных авторов доказано, что при различных клинических проявлениях поражения желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени до 75% встречается ате-росклеротическое поражение брюшной аорты (БА) и ее непарных висцеральных ветвей (НВВ). Установлено, что при синдроме ХАИ средняя частота поражения НВВ БА: верхняя брыжеечная артерия (ВБА) - 30-33%, нижняя брыжеечная артерия (НБА) - 21-23%, чревный ствол (ЧС) - 1720%, селезеночная артерия (CA) - 13-16% [Гавриленко A.B., 2000; Баешко А.Л., 2005; Szilvas A., Szekely G., 2006]. Имеются исследования, указывающие на то, что поражение НВВ БА наблюдается в 73,5% случаев у лиц с атеросклерозом венечных артерий сердца, артерий головного мозга, а

же у лиц с артериальной гипертензией [Кунцевич Г.И. 1999; Адашев В.Н., 2002]. Однако в то же время при интерпретации синдрома абдоминальной боли мало кто из клиницистов связывает ХАИ с сосудистыми нарушениями [Джалилова Д.А., 2009].

По литературным данным известно, что синдром ХАИ устанавливается только у 16,6% больных, и то только после повторных и длительных обследований. При этом для того, чтобы установить висцеральную ишемию, обычно больные до поступления в специализированный стационар проходят многочисленные, иногда повторные, обследования с различной трактовкой их результатов [Ковалев А.Н., 2009]. Нередко в таких случаях прибегают к пробной лапаротомии по поводу предполагаемого злокачественного новооб-разования органов желудочно-кишечного тракта, однако даже во время операции ревизия состояния висцеральных артерий не производится, и диагноз хронической абдоминальной ишемии органов пищеварения остается неустановленным, что ведет к прогрессу течения болезни [Миронен-ко Д.А., 2010].

У 60% больных с синдромом ХАИ развивается острая мезентериальная недостаточность, и диагноз абдоминальной ишемии устанавливается только при развитии осложнений, угрожающих жизни больного. Редкие заболевания органов пищеварения имеют такие высокие показатели смертности, как острая мезентериальная ишемия, смертность при которой составляет 85-100% [Кохан Е.П., 2010].

Сложность своевременной диагностики синдрома ХАИ объясняется так же и тем, что на современном этапе недостаточно изучены и не установлены ультразвуковые допплерографические показатели и характерные гемо-динамически значимые нарушения кровотока в НВВ БА при их атероскле-ротическом поражении, стенозе и других органических нарушениях, способствующих развитию этой болезни. Роль и значение комплексной эхографии в установлении синдрома ХАИ на сегодняшний день в литературе освящены недостаточно, а имеющиеся исследования неоднозначны по своим результатам.

Таким образом, своевременная диагностика синдрома ХАИ является актуальной научной проблемой, имеющей важное клиническое значение. Для решения данной проблемы в диагностический алгоритм исследования органов пищеварения должны быть включены современные усовершенствованные технологии комплексной эхографии, как ультразвуковая допплерогра-фия, расширенная объемной реконструкцией ультразвукового изображения брюшного отдела аорты и ее артерий, позволяющая прижизненно изучить

качественные и количественные показатели кровотока в НВВ БА для своевременного установления синдрома ХАИ.

Цель исследования: изучить эффективность и обосновать целесообразность использования комплексной эхографии непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты в диагностическом алгоритме синдрома хронической абдоминальной ишемии.

Задачи исследования

1. Усовершенствовать методику комплексной эхографии непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты с использованием современ-ных технологий ультразвуковой допплерографии и объемной реконструкции ультразвукового изображения.

2. Изучить и установить нормальные количественные и качественные показатели кровотока в бассейнах чревной, верхней брыжеечной, нижней брыжеечной артерий.

3. Определить характерные гемодинамические изменения НВВ БА, разработать, апробировать и предложить ультразвуковые допплерографиче-ские критерии синдрома ХАИ в зависимости от характера их поражения.

4. Обосновать целесообразность использования комплексной эхографии НВВ БА в диагностическом алгоритме синдрома ХАИ.

Научная новизна

Внедрена усовершенствованная методика комплексной эхографии непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты с использованием современных технологий ультразвуковой допплерографии и объемной реконструкции ультразвукового изображения для изучения нормальной эхо-анатомии, показателей кровотока и спектрограмм в бассейнах чревной, верхней брыжеечной, нижней брыжеечной артерий в зависимости от возрастных и половых (мужского и женского) признаков у взрослых здоровых лиц, а также - с проведением функционального теста с пищевой нагрузкой.

Установлены наиболее информативные параметры показателей артериального кровотока в непарных висцеральных ветвях брюшной аорты при синдроме ХАИ, при этом проведена сравнительная интерпретация скоростных показателей в них с кровотоком в брюшном отделе аорты.

Систематизированы эхографические критерии клинических форм синдрома ХАИ и определены типы спектральных и гемодинамических нарушений в непарных висцеральных ветвях брюшной аорты с установлением локализации, характера их поражения.

Обоснована целесообразность комплексной эхографии непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты в диагностическом алгоритме синдрома хронической абдоминальной ишемии.

Практическая значимость

Усовершенствована, апробирована и внедрена в клиническую практику методика комплексного УЗИ НВВ БА с использованием трехмерной объемной реконструкции ультразвукового изображения и допплеровских методик, которая позволит не только определить причину синдрома ХАИ, но и оценить степень гемодинамических нарушений в бассейнах НВВ БА, определить клиническую форму ХАИ в зависимости от характера поражения НВВ БА.

Усовершенствованная методика комплексного УЗИ с использованием допплеровских методик и трехмерной объемной реконструкции ультразвукового изображения, обладая высокой информативностью, неивазивностью и отсутствием лучевой нагрузки может использоваться не только для диагностики причин развития синдрома ХАИ, но и определить пациентов с высоким риском его развития, применима в амбулаторных условиях и дает возможность получать ценную дополнительную информацию в течение самого исследования, проводить динамическое наблюдение за эффективностью проводимых лечебных мероприятий.

Внедрение результатов работы

Результаты диссертационного исследования и основные положения работы внедрены в клиническую практику отделений ультразвуковой диагностики ГБУЗ «Республиканская клиническая больница», МБУЗ «Городская клиническая больница № 1», МБУЗ «Центральная городская больница» г. Чебоксары, а также в учебный процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом лучевой диагностики медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н.Ульянова».

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Актуальные проблемы и новые технологии ультразвуковой диагностики в онкологии» (г. Чебоксары, 2011 г.); Республиканском научно-практическом семинаре «Актуальные вопросы лучевой диагностики» (г. Чебоксары, 20011г.); VI съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2011г.); научно-практической конференции Чувашского регионального отделения

Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г. Чебоксары, 2011г.); совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней с курсом лучевой диагностики и общей хирургии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова» (г. Че-боксары, 2011г.); совместном заседании кафедр лучевой диагностики и терапии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (г. Казань, 2011г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 4 статьи - в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, в которых отражены основные положения диссертации.

Основные положения, выносимые на защиту

1 .Усовершенствованная методика комплексной эхографии с использованием трехмерной объемной реконструкции ультразвукового изображения позволяет с высокой точностью оценить топографические и анатомические особенности НВВ БА.

2.Установленные при комплексной эхографии изменения характера кровотока и спектрограмм в НВВ БА позволяют оценить гемодинамические нарушения в бассейнах чревной, верхней брыжеечной и нижней брыжеечной артерий, заподозрить и/или установить признаки синдрома ХАИ, определить пациентов с высоким риском его развития.

3. Комплексная эхография с использованием допплеровских методик и трехмерной объемной реконструкции ультразвукового изображения благодаря неинвазивности, отсутствию лучевой нагрузки, хорошей воспроизводимости и высокой информативности является методом выбора в диагностике синдрома ХАИ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена в традиционном стиле на 128 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, содержащего 217 источников, из них - 145 отечественных и 72 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 42 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты комплексной эхографии непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты 135 человек, которые проходили обследование и лечение в МБУЗ «Городская клиническая больница № 1» г. Чебоксары за период с 2009 г. по 2011 г. Исходя из ведущих этиологических факторов и клинических проявлений, результатов лабораторно-инструментальных исследований и, соответственно, поставленных цели и задач исследования, обследованные лица были разделены на 2 группы: I группа (контрольная) - включала 20 «условно здоровых» пациентов; II группа (клиническая) - 115 пациентов с синдромом хронической абдоминальной ишемии.

В контрольной группе, для выявления возможной зависимости изучаемых показателей кровотока в НВВ БА от возрастной категории, исследованы практически здоровые люди от 21 до 40 лет, распределенные на четыре подгруппы по 5 человек (1-я -21-25; 2-я-26-30; 3-я-31-35; 4-я-36-40 лет). Среди них было по 10 мужчин и женщин, что было необходимо для исключения возможной зависимости параметров кровотока от пола пациентов.

Распределение обследованных пациентов клинической группы было следующим: подгруппа II/1 - больные с ишемическими гастродуодено-патиями - 25 пациентов (21,7 %); подгруппа И/2 - больные с ишемическими панкреатопатиями - 25 пациентов (21,7 %); подгруппа 11/3 - больные с ишемическими энтероколонопатиями - 25 пациентов (21,7 %); подгруппа II/4 - больные с ишемическими гепатохолепатиями - 25 пациентов (21,7%);подгруппа11/5-больныесишемическимивисцеропатиямисмешанной формы - 15 пациентов (13,2%),при этом использовались клинико-патогенетическая классификация абдоминальной ишемической болезни Ой-ноткиновой О.Ш. (2007г), рекомендации Акберова Р.Ф. и соавт. (2009), Звенигородской JI.A. и соавт. (2010) [Ойноткинова О.Ш., 2007; Акберов Р.Ф., Зыятдинов К.Ш., Михайлов М.К. [и др.], 2009; Звенигородская JI.A., Самсо-нова Н.Г., Топорков A.C., 2010],

Среди обследованных в клинической группе было 65 мужчин и 50 женщин в возрасте 22-80 лет, средний возраст их составил 4±5,2 год.

Всем пациентам было проведено клиническое обследование. В клинической картине болезни преобладали боли в области живота (88,7%), которые локализовались в эпигастральной области и были в прямой зависимости от приема и количества съеденной пищи; прогрессирующее похудание

(46,9%); нейровегетативные расстройства в виде астении (27,8%), головной боли и головокружения (25,2%); парестезии верхних конечностей (у 10,4%).

В стандартный набор исследования пациентов включались: комплексное неинвазивное ультразвуковое исследование органов брюшной полости и непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты (100%) в режимах двухмерной серой шкалы, цветового и энергетического допплеровско-го картирования, объемной эхографии; магнитно-резонансное томографическое (МРТ) исследование в абдоминальном режиме; фиброгастродуоде-носкопия; гистоморфологи-ческое исследование эндоскопического и послеоперационного материалов.

Комплексная эхография проводилась на диагностической системе Aixplorer MultiWave SuperSonic Imagime (Франция) с применением кон-вексного датчика SC6-1 и ультразвуковом сканере ACCUVIX VIO (Medison, Корея), начиная с уровня 2D визуализации с использованием конвексного мультичастотного датчика 3-7,0 МГц. Технологии трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в режиме реального времени проводились с помощью объемного датчика частотой 4-8 МГц.

МРТ органов брюшной полости проводились на МРТ-томографе SIMENS MAGNETOM Harmone 1TL с напряженностью поля 1,0 Тл. Стандартный объем МРТ позволял получать аксиальные, коронарные, сагиттальные срезы Т1 (время продольной релаксации) взвешенных изображений (ВИ) и Т2 (время поперечной релаксации) взвешенных изображений.

Всем больным выполняли допплерографическое исследование чревного ствола (ЧС), верхней брыжеечной артерии (ВБА), нижней брыжеечной артерии (НБА) и их основных ветвей как натощак, так и после пробы с пищевой нагрузкой. Данная проба заключалась в приеме 200,0 г несладких хлебобулочных изделий и 1,0 л овощного сока в течение 1 ч, после чего производилась регистрации показателей гемодинамики через каждые 15 минут (от времени регистрации изменения скоростных показателей и индекса периферического сопротивления до установления их исходных значений). Пищевая нагрузка являлась функциональным тестом оценки мезентериально-го кровотока, позволяющая определить функциональные резервы органов пищеварения.

Использовались количественные и качественные критерии эхографиче-ской оценки НВВ БА, проводимые после получения четкого спектра кровотока в исследуемом отделе артерии. Качественно производилась визуальная оценка формы допплеровского спектра, равномерности ширины просвета, характера контура и структуры стенки исследуемой артерии, однородно-

сти потока, наличие аневризм, наличие внутрипросветных структур, окружающих тканевых структур, вызывающих возможную патологическую компрессию артерий.

Количественные показатели кровотока оценивались в виде пиковой систолической скорости кровотока (PSV), конечной диастолической скоро-сти (PDV), индекса резистентности (RI), систоло-диастолического соотношения (S/D), усредненной по времени средней скорости кровотока (TAVP).

Работа проводилась с соблюдением принципов добровольности и конфиденциальности в соответствии с «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан» (Указ Президента РФ от 24.12.1993 г. № 2288). Получено разрешение этического комитета ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н.Ульянова».

Все пациенты, включенные в клиническую группу исследования, были информированы о ходе, методах и результатах исследования. Во всех случаях было получено письменное информированное согласие на участие в проводимом исследовании, включение полученных данных в диссертационную работу и публикацию в печати. Информированное согласие пациента регистрировалось в медицинской карте пациента.

Критериями включения пациентов в клиническую группу диссертационной работы служили следующие показания:

- информированное согласие пациента на участие в исследовании;

- наличие определенных показаний для проведения комплексной эхографии непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты: клинические проявления и дифференциальная диагностика абдоминального болевого синдрома; «атипичное» клиническое течение хронической гастродуоде-нальной патологии; диспепсия неясного генеза; беспричинное похудение; наличие шума при аускультации в эпигастрии и параумбиликальной зоне; наличие пальпируемого пульсирующего образования в брюшной полости; клиническая картина тромбоза, эмболии висцеральных артерий.

Критериями исключения пациентов из исследования были: тяжелое общее состояние больного, обусловленное наличием различных заболеваний, травм и состояний в стадии декомпенсации, определяющих угрозу для жизни и ограничивающих проведение диагностических исследований; беременные женщины; отказ больного от участия в исследовании.

Алгоритм комплексной эхографии непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты в изучении гемодинамики в органах пищеварения

Усовершенствованная нами методика комплексной эхографии непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты проводилась в положе-

нии пациента лежа на спине с приподнятой под углом 30° головной частью кровати при спокойном дыхании, а так же, в зависимости от ситуации - при задержке дыхания в фазу вдоха и полного выдоха.

Методика начиналась натощак с исследования органов пищеварения с оценкой их морфофункционального состояния в В-режиме, в режимах цветового допплеровского картирования (ЦДК) и энергетического допплера (ЭД). Выполнялась она с соблюдением технологии специальных приемов допплерографического исследования с учетом функции и анатомического строения органа пищеварения и с определением не только скоростных показателей, но и оценкой равномерности васкуляризации исследуемого органа пищеварения. Оценка кровотока в непарных висцеральных ветвях брюшной аорты проводилась на нескольких уровнях - на уровне ответвления, на уровне входа в орган и внутриорганной части сосуда.

После оптимизации серошкального эхоизображения в режимах поверхностной объемной реконструкции изображения и подбора оптимальных параметров для моделирования планируемого многоплоскостного исследования, в режиме МРЯ (многоплоскостной объемной реконструкции ультразвукового изображения) производились объемные исследования сосудистого русла БА и ее НВВ с изменением степени прозрачности, сегментации и ротации полученного ультразвукового изображения с последующим анализом статического трехмерного изображения и представления цве-токодированной допплеровской информации с получением пространственной реконструкции сосудов.

У всех обследуемых в трехмерных режимах оценивались структуризация эхослоев артериальной стенки; панорамный вид внутреннего контура (интимы - первого со стороны просвета сосуда), и наружного контура стенки; качество визуализации и структуризация чревного ствола и ее ветвей; визуализация микрососудистой сети слизистой органов пищеварения.

При этом получали дополнительные тонкие срезы исследуемых структур в произвольно заданных продольных, поперечных, косых плоскостях. Для получения фронтального изображения БА и ее НВВ в объемном режиме серой шкалы устанавливалось продольное положение датчика с углом сканирования в 80° с применением средней скорости объемного сканирования. При обнаружении в зоне интереса дополнительного образования применялись программы с углом сканирования от 45° до 60°. Для послойного анализа фронтальных срезов применялась программа эхоизображения с минимальной толщиной среза 0,05 мм. Использовались также режимы объемной реконструкции ультразвукового изображения в реальном времени (че-

тырехмерного эхоизображения). В последующем в тех же режимах продолжалось ком-плексное эхографическое исследование после пробы с пищевой нагрузкой.

Сканирование брюшной аорты и ее висцеральных ветвей проводилось трансабдоминально с эпигастральной области по срединной линии живота. В момент задержки пациентом дыхания на высоте выдоха, добивались смещения диафрагмой левой доли печени вниз для расширения площади акустического окна с целью лучшей визуализации субдиафрагмального отдела брюшной аорты.

На поперечных срезах выводили отходящие от аорты левую и правую почечные артерии. Для визуализации чревного ствола и верхней брыжеечной артерии датчик располагали в эпигастрии таким образом, чтобы его плоскость находилась вдоль оси просвета субдиафрагмального сегмента брюшной аорты. Наклоняя плоскость сканирования влево и вправо, находили оптимальный угол наклона, при котором одновременно выводились чревная и верхняя брыжеечная артерии.

С целью визуализации нижней брыжеечной артерии производили последовательное смещение датчика вертикально и параллельно к срединной линии живота, детально изучая структуру продольного сечения брюшной аорты до уровня ее бифуркации. Последовательно перемещая положение датчика влево и каудально, переводя его в горизонтальное положение, лоци-ровали нижнюю брыжеечную артерию.

Методы верификации и статистической обработки результатов

Статистический анализ результатов проводился с использованием методов математической статистики, применяемых при проведении медицинских исследований, и обработан с помощью программы BIOSTATISTICA 4.03 [Glantz S.A., 1998]. Для выявления принадлежности изучаемых признаков нормальному распределению сравнивали выборочные средние и медианы с критическими значениями для нормального распределения. Оценку статистической достоверности производили с помощью коэффициента различия средних величин по критерию Стьюдента (t) и уровню его значимости (t). Различия считались достоверными при значениях р<0,05. Достоверность результатов исследования подтверждена на основании сравнительного анализа результатов комплексных эхографических исследований с данными МРТ, гистологических исследований эндоскопического биопсийного материала, результатов хирургического вмешательства, динамического клинического наблюдения и лечения. Эффективность методов исследования изучали на основании определения их чувствительности (Ч), специфичности (С), точности (Т).

Результаты и их обсуждение

Эхоанатомш непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты

У всех обследованных лиц в контрольной группе нами получены четкие эхоизображения БА и ее непарных висцеральных артерий. При этом по отношению к срединной линии живота определялась левосторонняя позиция брюшной аорты в виде равномерно эхонегативного образования, контур продольного сечения стенки БА был четкий линейный, на поперечных сечениях форма была округлая. Диаметр поперечного сечения просвета БА вблизи диафрагмы равнялся 19,4±1,9 мм, на уровне отхождения почечных артерий - 16,3±1,3 мм, вблизи подвздошной бифур-кации - 13,8±1,3 мм. Толщина стенки составляла 0,9±0,1 мм. Структура стенки БА эхографиче-ски была однородная, равномерно умеренно эхогенная, с ровной целостной внутренней поверхностью (интимой), с четкой дифференциацией анэхоген-ного просвета от контуров стенки. Определялаясь положительная систолическая пульсация просвета БА, не отмечались изменения диаметра ее поперечного сечения в зависимости от фаз дыхательного цикла.

Чревный ствол определялся в виде короткой трубчатой анэхогенной структуры, соединенной с просветом брюшной аорты в направлении вперед, перпендикулярно по отношению к оси брюшной аорты, реже - вниз, иногда вверх и направо. Ниже места отхождения чревного ствола на 1,5-2,0 см в той же плоскости выявлялось продольное сечение верхней брыжеечной артерии в направлении вперед и вниз, разделяясь в брыжейке тонкой кишки на более мелкие ветви. Анэхогенная трубчатая структура ВБА, ограниченная четкими эхогенными контурами стенки, в начальном отрезке выявлялась на уровне верхнего края поджелудочной железы и в своем продолжении вниз, был виден сначала окруженным тканями перешейка поджелудочной железы и далее - клетчаткой брыжейки тонкой кишки. Справа в тесном соприкосновении с ВБА определялась верхняя брыжеечная вена, отличающаяся по наличию более толстой и эхогенной стенки, отсутствием изменений просвета в зависимости от фазы дыха-тельного цикла. Эхоизобра-жение просвета чревного ствола и верхней брыжеечной артерии определялось в виде равномерного однородного эхонегативного образования, диаметр их вблизи соустья с аортой составлял: ЧС - 7,0±0,8 мм, ВБА - 5,8±0,2 мм. У большинства (92%) лиц удалось визуализировать изображения ветвей 1-го порядка чревной артерии: селезеночной, левой желудочной, общей печеночной артерий; в 78% случаев - ветвления 2-го порядка: собственная печеночная артерия определялась либо в виде отдельного ствола, либо в виде множественных параллельных артериальных структур; гастродуоденальная

артерия из-за наложения кишечных газов регистрировалась с трудом (42%). Собственная печеночная, гастродуоденальная артерии имели линейный или плавный дугообразный ход, равномерную ширину просвета 3,6±0,2 мм, толщина их стенки была равна 0,5±0,1 мм, структура их так же на всем протяжении была однородная, анэхогенная. Селезеночная артерия имела диаметр 6,0±0,6 мм, лоцировалась влево под прямым углом к чревному стволу в сторону ворот селезенки, левая желудочная артерия - в направлении от чревного ствола вперед по клетчатке малого сальника к малой кривизне желудка, общая печеночная артерия - вправо, перпендикулярно к оси чревного ствола, направляясь к воротам печени в клетчатке малого сальника.

На уровне серповидной связки печени определялось разделение одиночного ствола общей печеночной артерии (диаметр 5,1 ±0,6 мм) на гастро-дуоденальную (меньшего калибра - 3,1 ±0,3 мм) и собственную печеночную (большего калибра - 3,7±0,3 мм) артерии. Собственная печеночная артерия визуализировалась в виде одиночного ствола или сосудистого пучка в клетчатке печеночно-двенадцатиперстной связки спереди ствола воротной вены и медиально по отношению к общему желчному протоку. Нижняя брыжеечная артерия (НБА) визуализировалась в виде эхонегативного образования трубчатой структуры, в начальном отделе направляясь несколько влево, затем вниз от передней стенки БА, на 3-5 см ниже места отхождения почечных ар-терий, на 2-3 см выше места подвздошной бифуркации БА, длина ее составила 5,6±0,8 мм, диаметр - 3,6±0,1 мм. Для исключения возможного влияния признаков половой принадлежности пациентов на изучаемые показатели кровотока нами исследованы группы лиц мужского и женского полов, полученные результаты свидетельствовали об отсутствии достоверных различий исследуемых показателей гемодинамики НВВ БА. Основные параметры количественных значений кровотока в непарных висцеральных ветвях брюшного отдела аорты в контрольной группе представлены в табл. 1-2.

Таблица 1

Основные допплерометрические показатели кровотока в ВБА, НБА, ЧС

и его ветвях в контрольной группе (я = 20; р<0,05)

НВВ БА Р8У, см/с РЦУ, см/с ТАУР, см/с М

ЧС 90-160 23-56 44-87 0,62-0,77

СА 56-105 18-43 35-62 0,65-0,87

ОПА 89-144 28-48 43-77 0,68-0,73

ВБА 121-178 14-36 48-92 0,54-0,88

НБА 45-68 8-15 19-45 0,76-0,8

Таблица 2

Параметры количественных значений кровотока в чревном стволе, верхней и нижней брыжеечной артериях в контрольной группе (и = 20;/><0,01)

Параметры ЧС ВБА НБА

М+БЭ М+БЭ М+БЭ

И, см 0,72±0,08 0,65+0,09 0,4+0,04

(0,53-0,78) (0,48-0,72) (0,32-0,47)

126,1±26,6 136,7+27,07 55±6,1

РБУ, см/с (90-165) (121-178) (45-68)

Ш 0,68+0,08 0,74±0,1 0,81±0,02

(0,62-0,77) (0,54-0,88) (0,76-0,8)

3,45+1,0 5,36±1,4 3,64+0,7

8ЛЭ (2,2-4,0) (3,3-8,5) (2,6-4,8)

70,87±18,7 64,98±4,87 25,6+6,1

ТАРУ, см/с (43,6-87,5) (47,9-91,6) (18,6-45,2)

Примечание. В скобках указаны минимальное и максимальное значения.

Результаты нашего исследования в клинической группе показали, что на выраженность локального гемодинамического сдвига в НВВ БА оказывало влияние состояние центральной гемодинамики (табл. 3).

Сравнительный анализ результатов нашего исследования показал, что основные показатели кровотока в ЧС у пациентов подгруппы П/1 варьировали в небольших пределах, практически не отличались от параметров пациентов контрольной группы. В то время как в подгруппах Н/2, П/3,11/5 отмечалось увеличение показателей линейной скорости кровотока, а у пациентов подгруппы П/4 - наблюдалось их снижение. Периферическая сопротивляемость сосудов при этом так же была выше в подгруппах И/2, П/З, Н/5 (табл. 4).

Таблица 3

Параметры количественных значений кровотока в ЧС, ВБА и НБА у лиц с ишемическими висцеропатиями смешанной формы (и = 15; р< 0,001)

Параметры ЧС ВБА НБА

M+SD M+SD M+SD

D, см 0,54+0,08 0,54±0,043 0,46±0,04

(0,44-0,7) (0,47-0,60) (0,40-0,58)

PSV, см/с 172+18,4 (140-270) 132,83+49,05 (96-244) 72±18,4 (67-102)

IR 0,73+0,04 0,83±0,069 0,73+0,04

(0,61-0,9) (0,74-0,96) (0,67-0,81)

S/D 4,2+1,2 6,77+2,94 4,2+1,2

(3,6-5,2) (4,1-14,2) (2,6-8,7)

TAVP, см/с 48,1 ±4,6 (42,9-57,5) 53,74±17,85 (37,1-70,2) 28,1 ±4,6 (24,2-56,4)

Примечание. В скобках указаны минимальное и максимальное значения.

Таблица 4

Сравнительная характеристика основных количественных значений кровотока в ЧС 135; р < 0,001)

Группы исследования D, см M+SD PSV, см/с M+SD IR M+SD S/D M+SD TAVP M+SD

Контрольная (п = 20) 0,72±0,08 126,1+26,6 0,68±0,08 3,45+1,0 70,87+18,7

Подгруппа II/1 (п = 25) 0,54+0,06 138,1 ±22,4 0,66±0,04 3,6±1,2 74,2+16,4

Подгруппа II/2 (и = 25) 0,49+0,04 178,5+12,4 0,77+0,06 6,35±0,8 96,4± 12,4

Подгруппа II/3 (п = 25) 0,54+0,08 181,8±50,9 0,77+0,09 8,36±3,64 53,74±17,85

Подгруппа II/4 (п = 25) 0,47+0,03 4 98,1+7,76 0,67±0,07 2,68±0,74 47,09+10,38

Подгруппа II/5 (п = 15) 0,46±0,0 4 172±18,4 0,73+0,0 4 4,2±1,2 48,1+4,6

Результаты количественныхзначений кровотока по ВБА показали увеличение линейной скорости кровотока в подгруппах II/3 и II/4 по сравнению с контрольной группой, а в подгруппах II/1, II/2 и II/5 не отмечено гемодина-мически значимых изменений количественных показателей по сравнению с данными пациентов контрольной группы; IR при этом так же была выше в подгруппах II/2, II/5 (0,83±0,07) и II/3 (0,85±0,07) (таб. 5).

Нами проанализированы показатели кровотока НБА во всех группах исследования и в сравнении с контрольной группой. Отмечены высокие пока-

затели ТАУР по НБА во всех подгруппах клинической группы, но преимущественно - у пациентов подгруппы П/З (32,4±8,6). При этом во всех подгруппах контрольной группы отмечалось снижение периферического сопротивления артерии, что по сравнению со значениями контрольной группы (0,8±0,04) была ниже всех в подгруппе П/З (0,70±0,04) (табл. 6).

Таблица 5

Сравнительная характеристика количественных показателей кровотока ВБА у пациентов различных групп (IV = 135; р < 0,001)

Группы D, см PSV, см/с IR S/D TAVP

исследования M+SD M+SD M+SD M+SD M+SD

Контрольная(п = = 20) 0,65+0,09 136,7±27,07 0,74+0,1 5,36±],4 64,98±4,87

Подгруппа И/1 (п = 0,57+0,08 142,7±24,06 0,72+0,1 4,26±1,2 72,8±4,46

25)

Подгруппа II/2 (п = 0,64±0,04 132,83±49,0 0,83+0,09 6,77±2,9 53,74±17,8

25) 2 4 4 5

Подгруппа И/3 (п = 0,59±0,04 178,5±34,6 0,85+0,07 6,9±1,2 82,2± 11,2

25)

Подгруппа И/4 (л = 0,46±0,03 174±38,4 0,76+0,06 4,7+1,51 76,8±10,4

25) 8

Подгруппа 11/5 (и = 0,54+0,04 132,83±49,0 0,83±0,06 6,77±2,9 53,74+17,8

15) 3 5 9 4 5

Таблица 6

Сравнительная характеристика количественных показателей кровотока НБА у пациентов различных группу = 135; р < 0,001)

Группы исследования D, см M+SD PSV, см/с M+SD IR M+SD S/D M+SD TAVP M+SD

Контрольная (п = 20) 0,46±0,04 55±12,6 0,81±0,04 3,6±0,72 25,6+8,4

Подгруппа II/1 (п = 25) 0,45±0,02 68±14,4 0,77±0,02 2,6±0,62 28,4± 6,2

Подгруппа II/2 (п = 25) 0,47+0,02 74±22,8 0,74+0,02 3,2±0,84 24,3±4,4

Подгруппа II/3 (п = 25) 0,43+0,04 98±26,2 0,70±0,04 4,6+1,2 32,4±8,6

Подгруппа II/4 (п = 25) 0,44±0,02 89±22,4 0,71 ±0,02 3,6±0,88 26,5±6,8

Подгруппа II/5 (п = 15) 0,46±0,04 72+18,4 0,73±0,04 4,2±1,2 28,1±4,6

Результаты УЗДГ показали, что независимо от причины вызвавшей сужение НВВ БА, при сужении просвета артерии более чем на 60% отмечалось локальное увеличение максимума линейной скорости кровотока (при стенозе ВБА PSV было до 178-200 см/с, ЧС - до 140-170 см/с), при стенозе 70% (PSV в ВБА -250 см/с, в ЧС -181-200 см/с) и выше происходило изменение спектра крово-

тока, который приобретал турбулентный характер. Это подтверждалось и изменением картины цветового допплеровского картирования. В случаях окклюзии (7 случаев - 6,1%) исследуемых артерий при ЦДК отмечался «обрыв», т. е. кровоток в сосуде не окрашивался, а при ИД не регистрировался спектр кровотока. По данным литературы [Цвибель В., 2008] при стенозе 70% и более в ВБА систолическая скорость составляла 275 см/с и более, диастолическая - 45 см/с и более, в ЧС - 200 см/с и 55 см/с и более соответственно, что отмечалось и по результатам нашего исследования у пациентов клинической группы.

Критериями гемодинамически значимой компрессии ЧС являлись: увеличение систолической скорости в зоне поражения артерии на 80,2±7,5% и диастолической на 113,2±6,7%, снижение Ш. - на 29,1±3,5% в сравнении с данными исследований контрольной группы (табл.7).

Таблица 7

Основные количественные показатели гемодинамики при компрессии ЧС

Показатель Здоровые лица обоего пола \liSD Больные ХАИ М+БО

1Р 1,36 ±0,02 1,46 ±0,03

Ж 0,72 ±0,66 0,52 ±0,02

в/о 5,21 ±0,25 2,7 ±0,05

Примечание, р < 0,05.

Признаками стенооккпюзирующих НВВ БА по результатам комплексной эхографии были следующие: локальное сужение просвета артерии; постсте-нотическое расширение просвета пораженного сосуда; наличие атероскле-ротической бляшки или тромбомасс в просвете артерии; больший диаметр печеночной артерии чем селезеночной при стенозе ЧС; локальное утолщение стенки пораженного сосуда, наличие коллатерального кровотока; отсутствие цветового окрашивания просвета; обратный кровоток и наличие цветовых артефактов в виде цветового шума при значительном стенозе артерии; увеличение скорости кровотока при гемодинамически значимых поражениях сосудов; постстенотическая турбулентность (низкая скорость кровотока, дополнительные сигналы на огибающей спектра, т.е. «лохматый» спектр, прослеживаемый на расстоянии 1-2 см дистальнее зоны стеноза и исчезающий по мере удаления от нее); двунаправленный спектр; замедление времени ускорения на постстенотическом спектре; возникновение низкоскоростного спектра кровотока типа 1агс1и5-рагуи5, который является характерной особенностью проксимального стеноза или окклюзии.

Стенотическое поражение ЧС и ВБА приводило к ускорению кровотока в зоне сужения. В действительности было наиболее целесообразно рассматри-

вать в качестве критерия значимого поражения и систолическую, и диастоли-ческую скорости, так как при этом увеличивались оба этих показателя скорости. Увеличение только PSV встречалось при изменениях центральной гемодинамики, но при этом PDV оставалась в пределах нормальных значений.

Количественные критерии стенотического поражения НБА в доступ-ных литературных источниках встретились редко. Имеющихся единичных работах [Верзакова И.В., 2008; Кунцевич Г.И., Покровский A.B., Зотиков А.Е., 2008; Куликов В.П., 20011; A.Erden et all., 1998 г.] представлены гемодинамические характеристики в НБА при включении ее в коллатеральные пути при окклюзии ЧС и ВБА, подвздошных артерий, брюшной аорты. В нашем исследовании во всех случаях отмечалось увеличение средней и объемной скоростей кровотока, снижение индекса резистентности и увеличение диаметра НБА по сравнению с контрольной группой. Пиковая систолическая скорость кровотока повышалась до 190 см/с, индекс резистентности снижался до 0,81±0,11.

Для диагноза стенозов НВВ БА мы также использовали соотношение скоростей, подобно тому, как для постановки диагноза стеноза почечных артерий используется почечно-аортальное соотношение. Для получения данного индекса, PSV кровотока на уровне стеноза артерии делили на PSV в БА. В контрольной группе это соотношение составило 1,1±0,2. В случае гемо-динамически значимого стеноза это соотношение увеличивалось до 3,2±0,4, что свидетельствовало о высокой степени стеноза даже в том случае, когда PSV в месте стеноза была меньше, чем предполагалась при данной степени стеноза. Использование этого индекса было необходимо при исследовании лиц с очень высокой или очень низкой скоростью кровотока в БА и ее НВВ. Низкоскоростной кровоток регистри-ровался у пациентов с низким сердечным выбросом и диффузным атеросклерозом. Значительный стеноз сопровождался более низкими скоростями кровотока, иногда менее 200 см/с. Увеличение скоростных показателей встретилось так же у молодых пациентов без выраженного стеноза с высоким сердечным выбросом и повышенным метаболизмом, но при этом не было локального увеличения скоростей и не менялся индекс соотношения PSV НВВ к PSV БА, что согласовывалось с результатами исследования некоторых авторов [Pellerito J.S., 2008].

В зависимости от полученных гемодинамических показателей при комплексной эхографии в НВВ БА натощак и с пищевой функциональной пробой, нами были выделены следующие классы:

1. Пациенты, у которых натощак отсутствовали какие-либо характерные признаки органического поражения конкретного органа пищеварения, но имелись нарушения его функции и умеренно усиливались боли после функ-

циональной пищевой нагрузки, с незначительно выраженными изменениями показателей кровотока в НВВ БА при этом (19 случаев - 16,5%).

2. Пациенты, у которых натощак имелись умеренные клинические проявлениями ХАИ и характерные признаки поражения конкретного органа, с усилением болевого синдрома после функциональной пищевой пробы и умеренными гемодинамическими сдвигами в НВВ БА (17 случаев - 14,8%).

3. Пациенты с органическими изменениями органов пищеварения и с выраженным постоянным болевым синдромом, усиливающимся после функциональной пищевой нагрузки и значимыми гемодинамическими сдвигами в НВВ БА даже натощак (41 случай - 35,6%).

4. Пациенты с деструктивными изменениями отдельного и/или нескольких органов пищеварения и с выраженными гемодинамическими нарушениями в НВВ БА натощак (29 случаев - 25,2%).

5. Пациенты после хирургических вмешательств в анамнезе с резекцией органов пищеварения (желудка, двенадцатиперстной кишки, кишечника), без болевого синдрома, с выраженным астеническим синдромом и резкими нарушениями кровотока в НВВ БА (9 случаев - 7,8%).

Таким образом, комплексная эхография при большом выборе режимов и технологий сканирования, имеющихся в современных ультразвуковых аппаратах, практически полностью изменила подход к эхографической оценке гемодинамики в НВВ БА: в режиме серой шкалы, благодаря прозрачности изображения стенки и просвета сосуда, удавалось получать четкое представление о структурных особенностях и контурах стенки изучаемого сосуда; в режиме ЦДК выполнялась технология визуализации кровотока, основанная на регистрации скоростей движения крови и кодировании скоростей разными цветами. В режиме спектральной ИД оценивали распределение допплеровского сдвига частот в виде допплеров-ской кривой, при анализе спектра которой получали количественные параметры кровотока. Трехмерное цветовое допплеровское картирование и объемная трехмерная энергетическая допплерография позволяли регистрировать факт наличия кровотока, пространственную картину расположения и формы сосудов в объемном виде с полным представлением о пространственном расположении сосудов.

ВЫВОДЫ

1. Усовершенствование методики комплексной эхографии непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты с использованием современных технологий ультразвуковой допплерографии и объемной реконструкции ультразвукового изображения, позволило повысить чувствительность, специфичность и точность исследования до 93,97%; 96,43%; 95,18% соответственно.

2. Анализ допплерограмм НВВ БА в контрольной группе показал более высокие линейные скорости кровотока в ВБА (PSV -136,7±27,07 см/с), чем в ЧС (PSV - 126±26,6 см/с) и в НБА (PSV - 55±12,6 см/с), высокое периферическое сопротивление в НБА (IR - 0,81±0,04), чем в ВБА (IR -0,74±0,1) и в ЧС (IR - 0,68±0,08). Достаточной информации о состоянии НБА удалось получить не во всех случаях (37%), что было связано с ее анатомическими особенностями (малым диаметром, выраженным коллатеральным кровотоком).

3. Характерными гемодинамическими нарушениями в НВВ БА при синдроме ХАИ были: значительное увеличение PSV в ЧС (до 170-200 см/с), ВБА (до 178-250 см/с), НБА (до 89-100 см/с) при незначительном увеличении ИПС в ЧС (0,77±0,06) и ВБА (0,85±0,07) и снижении в НБА (0,74±0,02); индекс соотношения PSV НВВ / PSV БА > 3,0 (в контрольной группе -1,1±0,2). Достоверными допплерографическими критериями синдрома ХАИ при наличии стеноза и органических изменений НВВ БА были: увеличение PSV на 80,2±7,5%, снижение ИПС на 29,1±3,5% в зоне поражения, постстенотическая турбулентность, отсут-ствие цветового окрашивания просвета, двунаправленный спектр, обратный кровоток и наличие цветовых артефактов в виде цветового шума.

4. Высокая информативность усовершенствованной методики комплексной эхографии с использованием технологий ультразвуковой доппле-рографии и трехмерной объемной реконструкции ультразвукового изображения НВВ БА позволяет рекомендовать ее широкое использование в диагностическом алгоритме синдрома ХАИ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для определения причины развития синдрома ХАИ, оценки степени ге-модинамических нарушений в бассейнах НВВ БА и определения клинической формы ХАИ на начальных этапах обследования пациентов рекомендуется использовать усовершенствованную методику комплексной эхографии с использованием допплеровских методик и трехмерной объемной реконструкции ультразвукового изображения.

Представленная усовершенствованная методика комплексной эхографии, благодаря неинвазивности и хорошей воспроизводимости, доступна и применима как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, является методом выбора, а возможность неоднократного ее применения, благодаря отсутствию лучевой нагрузки, позволяет рекомендовать ее для динамического наблюдения за эффективностью проводимых лечебных мероприятий.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Диомидова, В.Н. Комплексное ультразвуковое исследование с применением трехмерной визуализации в диагностике и оценке распространенности рака желудка / В.Н. Диомидова, Л.А. Воропаева, О.В. Ва-леева // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2010. - № 4.-С. 69-74.

2. Валеева, О.В. Оценка гемодинамики непарных висцеральных ветвей брюшной аорты у пациентов с хроническими изъязвлениями желудочной стенки / О.В. Валеева, В.Н. Диомидова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2010. -№ 4. -С. 101.

3. Диомидова, В.Н. Комплексная неинвазивная эхография, дополненная режимом трехмерной реконструкции, в диагностике рака желудка / В.Н. Диомидова, Л.А. Воропаева, О.В. Валеева // Медицинская визуализация. -2010. - Специальный выпуск. - С. 135.

4. Шахов, Б.Е. Использование режимов объемного многоплоскостного сканирования при эхографии желудка / Б.Е. Шахов, Л.А. Воропаева, В.Н. Диомидова, О.В. Валеева //Медицинский альманах. -2011. -№ 2(15).-С. 42-44.

5. Воропаева, Л.А. Возможности ультразвуковой ангиографии при хронических изъязвлениях желудка / Л.А. Воропаева, О.В. Валеева // Казанский медицинский журнал. - 2011. - Т. 92, № 2. - С. 207-209.

6. Диомидова, В.Н. Возможности ультразвуковой допплерографии в диагностике синдрома хронической абдоминальной ишемии / В.Н. Диомидова, О.В. Валева, Л.А. Воропаева // Вестник Чувашского университета. - 2011. - № 3. - С. 334-341.

7. Валеева, О.В. Возможности цветовой допплерографии в ультразвуковой диагностике ишемической гастропатии / О.В. Валеева, В.Н. Диомидова // Диагностическая и интервенционная радиология. - 2011. - Т. 5, № 2. - С. 84-85.

8. Валеева, О.В. Возможности комплексного использования современных ультразвуковых методик в диагностике распространенности рака желудка / О.В. Валеева, В.Н. Диомидова // Диагностическая и интервенционная радиология. - 2011. - Т. 5, № 2. - С. 85-86.

9.Валеева О.В. Использование ультразвуковых технологий в диагностике поражения непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты / О.В. Валеева // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2011. - № 4.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БАО - брюшная аорта

ВБА - верхняя брыжеечная артерия

ИПС - индекс периферического сопротивления

КДС — конечная диастолическая скорость кровотока

НБА - нижняя брыжеечная артерия

НВВ БА - непарные висцеральные ветви брюшной аорты

ОПА - общая печеночная артерия

CA - селезеночная артерия

УЗД - ультразвуковая диагностика

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ХАИ - хроническая абдоминальная ишемия

ХАИОП - хроническая абдоминальная ишемия органов пищеварения ЦЦК - цветовое допплеровское картирование ЦЦС - цветовое дуплексное сканирование ЧС - чревный ствол

ЭДК - энергетическое допплеровское картирование PSV - пиковая систолическая скорость кровотока S/D - систоло-диастолическое соотношение IR - индекс резистентности IP- индекс пульсативности

Подписано в печать 19.12.11. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 792

Чувашский государственный университет

Типография университета 428015 Чебоксары, Московский просп., 15

Актуальность проблемы

Хроническое нарушение висцерального кровообращения в литературе известно под термином «angina abdominalis» и впервые предложено G. Bacelli в 1905 г. А в 1979 г. A.B. Покровский предложил термин «синдром хронической абдоминальной ишемии» [Лазебник Л.Б., 2003]. Хроническая ишемия органов пищеварения возникает вследствие нарушения кровотока по непарным висцеральным ветвям брюшной аорты, развивается в связи с дефицитом кровотока в том или ином отделе желудочно-кишечного тракта, приводя к органическим и морфологическим изменениям органов в виде дистрофии, атрофии, эрозии, язвы [Баешко А.Л., 2001; Щетинин В.В., Берестень Н.Ф., 2002; Губергриц Н.Б., 2007]. Механизм происхождения болей при синдроме хронической абдоминальной ишемии (ХАИ) аналогичен стенокардии напряжения и связан с дефицитом притока крови к органам брюшной полости [Альхимович В.Л., 2009; Patel В., Widdowson J., Smith R.C., 2000].

Больные с синдромом ХАИ встречаются значительно чаще, чем диагностируется эта патология, так как неопределенная клиническая картина болезни затрудняет ее изучение и диагностику [Ковалев А.Н., 2009]. Это объясняется как тяжестью самого синдрома ХАИ, так и наличием тяжелой сопутствующей патологии, как хроническая сердечная недостаточность, ишемиче-ская болезнь сердца (ИБС), хроническое обезвоживание [Джалилова Д.А., 2009]. Усугубляют ситуацию нарушения в системе гемостаза (гиперкоагуляция, угнетение фибринолиза, повышение гематокрита, активация процессов пероксидации) приводящие к повышению вязкости крови [Акберов Р.Ф., Ак-берова Р.Р., Сахипова М.К., 2009].

Результатами аутопсийных исследований многочисленных авторов доказано, что при различных клинических проявлениях поражения желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени до 75% встречается атеросклеро-тическое поражение брюшной аорты (БА) и ее непарных висцеральных ветвей (НВВ). Установлено, что при синдроме ХАИ средняя частота поражения НВВ БА составляет: верхняя брыжеечная артерия (ВБА) - 30-33%, нижняя брыжеечная артерия (НБА) - 21-23%, чревный ствол (ЧС) - 17-20%, селезеночная артерия (СА) - 13-16% [Гавриленко А.В., 2000; Баешко А.Л., 2005; БгПуы А., 8геке1у в., 2006].

Имеются исследования, указывающие на то, что поражение НВВ БА наблюдается в 73,5% случаев у лиц с атеросклерозом венечных артерий сердца, артерий головного мозга, а также у лиц с артериальной гипертензией [Кунцевич Г.И. 1999; Адашев В.Н., 2002]. Однако в то же время при интерпретации синдрома абдоминальной боли мало кто из клиницистов связывает ХАИ с сосудистыми нарушениями [Джалилова Д.А., 2009].

По литературным данным известно, что синдром ХАИ устанавливается только у 16,6% больных, и то только после повторных и длительных обследований. При этом для того, чтобы установить висцеральную ишемию, обычно больные до поступления в специализированный стационар проходят многочисленные, иногда повторные, обследования с различной трактовкой их результатов [Ковалев А.Н., 2009]. Нередко в таких случаях прибегают к пробной лапаротомии по поводу предполагаемого злокачественного новообразования органов желудочно-кишечного тракта, однако даже во время операции ревизия состояния висцеральных артерий не производится, и диагноз хронической абдоминальной ишемии органов пищеварения остается неустановленным, что ведет к прогрессу течения болезни [Мироненко Д.А., 2010].

У 60% больных с синдромом ХАИ развивается острая мезентериальная недостаточность, и диагноз абдоминальной ишемии устанавливается только при развитии осложнений, угрожающих жизни больного. Редкие заболевания органов пищеварения имеют такие высокие показатели смертности, как острая мезентериальная ишемия, смертность при которой составляет 85-100% [Кохан Е.П., 2010].

Сложность своевременной диагностики синдрома ХАИ объясняется так же и тем, что на современном этапе недостаточно изучены и не установлены ультразвуковые допплерографические показатели и характерные гемодина-мически значимые нарушения кровотока в НВВ БА при их атеросклеротиче-ском поражении, стенозе и других органических нарушениях, способствующих развитию этой болезни. Роль и значение комплексной эхографии в установлении синдрома ХАИ на сегодняшний день в литературе освящены недостаточно, а имеющиеся исследования неоднозначны по своим результатам.

Таким образом, своевременная диагностика синдрома ХАИ является актуальной научной проблемой, имеющей важное клиническое значение. Для решения данной проблемы в диагностический алгоритм исследования органов пищеварения должны быть включены современные усовершенствованные технологии комплексной эхографии, как ультразвуковая допплерография, расширенная объемной реконструкцией ультразвукового изображения брюшного отдела аорты и ее артерий, позволяющая прижизненно изучить качественные и количественные показатели кровотока в НВВ БА для своевременного установления синдрома ХАИ.

Цель исследования: изучить эффективность и обосновать целесообразность использования комплексной эхографии непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты в диагностическом алгоритме синдрома хронической абдоминальной ишемии

Задачи исследования

1. Усовершенствовать методику комплексной эхографии непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты с использованием современных технологий ультразвуковой допплерографии и объемной реконструкции ультразвукового изображения.

2. Изучить и установить нормальные количественные и качественные показатели кровотока в бассейнах чревной, верхней брыжеечной, нижней брыжеечной артерий.

3. Определить характерные гемодинамические изменения НВВ Б А, разработать, апробировать и предложить ультразвуковые допплерографические критерии синдрома ХАИ в зависимости от характера их поражения.

4. Обосновать целесообразность использования комплексной эхографии НВВ БА в диагностическом алгоритме синдрома ХАИ.

Научная новизна

Внедрена усовершенствованная методика комплексной эхографии непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты с использованием современных технологий ультразвуковой допплерографии и объемной реконструкции ультразвукового изображения для изучения нормальной эхоанато-мии, показателей кровотока и спектрограмм в бассейнах чревной, верхней брыжеечной, нижней брыжеечной артерий в зависимости от возрастных и половых (мужского и женского) признаков у взрослых здоровых лиц, а также - с проведением функционального теста с пищевой нагрузкой.

Установлены наиболее информативные параметры показателей артериального кровотока в непарных висцеральных ветвях брюшной аорты при синдроме ХАИ, при этом проведена сравнительная интерпретация скоростных показателей в них с кровотоком в брюшном отделе аорты.

Систематизированы эхографические критерии клинических форм синдрома ХАИ и определены типы спектральных и гемодинамических нарушений в непарных висцеральных ветвях брюшной аорты с установлением локализации, характера их поражения.

Обоснована целесообразность комплексной эхографии непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты в диагностическом алгоритме синдрома хронической абдоминальной ишемии.

Практическая значимость

Усовершенствована, апробирована и внедрена в клиническую практику методика комплексной эхографии НВВ БА с использованием трехмерной объемной реконструкции ультразвукового изображения и допплеровских методик, которая позволит не только определить причину синдрома ХАИ, но и оценить степень гемодинамических нарушений в бассейнах НВВ БА, определить клиническую форму ХАИ в зависимости от характера поражения НВВ БА.

Усовершенствованная методика комплексной эхографии с использованием допплеровских методик и трехмерной объемной реконструкции ультразвукового изображения, обладая высокой информативностью, неивазивно-стью и отсутствием лучевой нагрузки может использоваться не только для диагностики причин развития синдрома ХАИ, но и определить пациентов с высоким риском его развития, применима в амбулаторных условиях и дает возможность получать ценную дополнительную информацию в течение самого исследования, проводить динамическое наблюдение за эффективностью проводимых лечебных мероприятий.

Внедрение результатов работы

Результаты диссертационного исследования и основные положения работы внедрены в клиническую практику отделений ультразвуковой диагностики ГБУЗ «Республиканская клиническая больница», МБУЗ «Городская клиническая больница № 1», МБУЗ «Центральная городская больница» г. Чебоксары, а также в учебный процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом лучевой диагностики медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова».

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Актуальные проблемы и новые технологии ультразвуковой диагностики в онкологии» (г. Чебоксары, 2011г.); Республиканском научно-практическом семинаре «Актуальные вопросы лучевой диагностики» (г. Чебоксары, 20011 г.); VI съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2011 г.); научно-практической конференции чувашского регионального отделения Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г.Чебоксары, 2011 г.); совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней с курсом лучевой диагностики и общей хирургии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н.Ульянова» (г. Чебоксары, 2011 г.); совместном заседании кафедр лучевой диагностики и терапии ГБОУ

ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (г. Казань, 2011 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 4 статьи - в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, в которых отражены основные положения диссертации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Усовершенствованная методика комплексной эхографии с использованием трехмерной объемной реконструкции ультразвукового изображения позволяет с высокой точностью оценить топографические и анатомические особенности НВВ БА.

2. Установленные при комплексной эхографии изменения характера кровотока и спектрограмм в НВВ БА позволяют оценить гемодинамические нарушения в бассейнах чревной, верхней брыжеечной и нижней брыжеечной артерий, заподозрить и/или установить признаки синдрома ХАИ, определить пациентов с высоким риском его развития.

3. Комплексная эхография с использованием допплеровских методик и трехмерной объемной реконструкции ультразвукового изображения благодаря неинвазивности, отсутствию лучевой нагрузки, хорошей воспроизводимости и высокой информативности является методом выбора в диагностике синдрома ХАИ. 9

выводы

1. Усовершенствование методики комплексной эхографии непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты с использованием современных технологий ультразвуковой допплерографии и объемной реконструкции ультразвукового изображения, позволило повысить чувствительность, специфичность и точность исследования до 93,97%; 96,43%; 95,18% соответственно.

2. Анализ допплерограмм НВВ БА в контрольной группе показал более высокие линейные скорости кровотока в ВБА (PSV -136,7±27,07 см/с), чем в ЧС (PSV - 126±26,6 см/с) и в НБА (PSV - 55±12,6 см/с), высокое периферическое сопротивление в НБА (IR - 0,81±0,04), чем в ВБА (IR - 0,74±0,1) и в ЧС (IR - 0,68±0,08). Достаточной информации о состоянии НБА удалось получить не во всех случаях (37%), что было связано с ее анатомическими особенностями (малым диаметром, выраженным коллатеральным кровотоком).

3. Характерными гемодинамическими нарушениями в НВВ Б А при синдроме ХАИ были: значительное увеличение PSV в ЧС (до 170-200 см/с), ВБА (до 178-250 см/с), НБА (до 89-100 см/с) при незначительном увеличении ИПС в ЧС (0,77±0,06) и ВБА (0,85±0,07) и снижении в НБА (0,74±0,02); индекс соотношения PSV НВВ / PSV БА > 3,0 (в контрольной группе - 1,1±0,2). Достоверными допплерографическими критериями синдрома ХАИ при наличии стеноза и органических изменений НВВ БА были: увеличение PSV на 80,2±7,5%, снижение ИПС на 29,1±3,5% в зоне поражения, постстенотическая турбулентность, отсутствие цветового окрашивания просвета, двунаправленный спектр, обратный кровоток и наличие цветовых артефактов в виде цветового шума.

4. Высокая информативность усовершенствованной методики комплексной эхографии с использованием технологий ультразвуковой допплерографии и трехмерной объемной реконструкции ультразвукового изображения НВВ БА позволяет рекомендовать ее широкое использование в диагностическом алгоритме синдрома ХАИ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для определения причины развития синдрома ХАИ, оценки степени гемодинамических нарушений в бассейнах НВВ БА и определения клинической формы ХАИ на начальных этапах обследования пациентов рекомендуется использовать усовершенствованную методику комплексной эхографии с использованием допплеровских методик и трехмерной объемной реконструкции ультразвукового изображения.

Представленная усовершенствованная методика комплексной эхографии, благодаря неинвазивности и хорошей воспроизводимости, доступна и применима как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, является методом выбора, а возможность неоднократного ее применения, благодаря отсутствию лучевой нагрузки, позволяет рекомендовать ее для динамического наблюдения за эффективностью проводимых лечебных мероприятий.