Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндолимфатическая антибактериальная терапия в косплексном лечении пародонтита (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

АБАЕВ ЗОИНБЕК МЮРАТОВИЧ

О 5 АБГ ¡Г2

ЭНДОЛ11МФАТНЧЕСКДЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАРОДОНТНТА

■ /

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 -хирургия 14.00.21-стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете (ректор- Академик РАМН, профессор Е.И.Соколов)

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Бексолтан Махарбековнч Уртаев

доктор медицинских наук, профессор Геннадий Васильевич Большаков

• Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Выренков Юрий Евгеньевич

Доктор медицинских наук, профессор Дмитриева Лидия Александровна

Ведущее учреждение: Российский государственный

медицинский уни всрситет

Защита состоится «_»____2002 г. в_часов,

на заседании диссертационного совета Д.208.041.02 в Московском государственном медико- стоматологическом университете по адресу: г.Москва, 103473, Делегатская ул. 20/,1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико- стоматологического университета по адресу: 125206, ул. Вучетича. д. 10 а.

Автореферат разослан «___»__2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Б. М.Уртасв

Р ./;' . С ; •

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Пародонтит - одна из распространенных и сложных патологий челюстно-лицевой области. Этой патологии посвящено большое количество исследований, как в нашей стране, так и за рубежом (Никитина Т.В. 1984; Данилевский Н.Ф. 1998; Модина Т.Н. 2001; Иванов B.C. 1989; Канканян А.П., 1998; Агапов B.C., 1999; Большаков Г.В., 2000; Безрукова И.В., 2001; Wilson Т.О., Komman K.S., 1996; Newman M.G., 2000). Однако, до сих пор вопросы лечения этого заболевания полностью не решены и. нередко, становятся предметом дискуссий.

Распространенность и частота данной патологии, неудовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты лечения побуждают к поискам новых, альтернативных методов лечения больных с этой патологией. По различным данным пациенты с пародонтитом составляют 20-65% среди больных с общестоматологической патологией и 80-95% в структуре заболеваний десен (Боровский Е.В. 1989; Барер Г.М., 1998; Дмитриева Л.А., 1999; Лебеденко И.Ю., 2000; Марков Б.П., 2001; Вишняк Г.Н. 1999; Политун A.M. 2001; Page R.C., 1986; Rateitschak К.Н., 1986). Больные с пародонтитом длительно лечатся, надолго выбывают из активной трудовой деятельности. В результате длительного хронического течения воспалительного процесса в области пародонта развиваются явления психо-эмоционального дискомфорта.

В публикациях последних лет, посвященных пародонтиту отмечается роль анаэробной микрофлоры в развитии болезни (Rosenberg М., 1988; Suzuki J.B.,1984).

В последние годы широкое применение при лечении различных заболеваний получило эндолимфатическое введение лекарственных препаратов, особенно антибиотиков, подтвержденное значительным улучшением клинических результатов (В.М.Буянов и соавт. 1990; В.В.Кунгурцев и соавт. 1993; Ю.Е.Выренков и соавт., 1996; Э.В.Луцевич и соавт., 1997; И.В.Ярема и соавт., 1999). Доказана эффективность метода эндолимфатической лекарственной терапии как способа улучшающего реологию лимфы и обмен веществ в интерстиции. Такая терапия способствует избирательному и более длительному действию лекарственных средств на микроорганизмы и

патологический очаг, уменьшая токсическое действие медикамента на другие органы и ткани (И.В .Ярема, 2000, Б.М.Уртаев, 2001)

В то же время недостаточно внимания уделяется применению эндолимфатического метода введения лекарственных препаратов у больных с пародонтитом.

Так не достаточно отработана методика эндолимфатического введения лекарственных препаратов, показания к их применению, фармакокинетика антибиотиков в крови, лимфе, лимфатическом узле, тканях челюстно-лицевой области у больных, страдающих пародонтитом.

Это указывает на то, что проблема лечения пародонтита еще далека до своего завершения. В связи с этим все новые исследования в данном направлении являются актуальными и имеют большую практическую значимость.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Целью нашего исследования явилось изыскание новых подходов к улучшению результатов лечения больных пародонтитом и оценка эффективности предложенной нами эндолимфатической антибактериальной терапии в комплексном лечении этой группы больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить причины неудовлетворительных результатов лечения больных с пародонтитом.

2. Выработать наиболее правильную лечебную тактику и осуществить дифференцированный подход к выбору метода лечения.

3. Обосновать целесообразность проведения эндолимфатической антибактериальной терапии у больных с пародонтитом.

4. Использовать и оценить эффективность эндолимфатической антибактериальной терапии в комплексном лечении больных с пародонтитом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Обоснована и применена в клинической практике методика эндолимфатической антибактериальной терапии для повышения эффективности лечения пародонтита. Изучены особенности течения пародонтита при использовании эндолимфатической антибактериальной терапии в комплексном лечении данной патологии. Эндолимфатическая перфузия позволяет в 2-3 раза снизить дозовую нагрузку антибиотика на макроорганизм.

Определены наиболее значимые факторы риска, в том числе и показатели иммунологической реактивности организма, способствующие развитию воспалительных изменений тканей пародонта; выявлены преимущества эндолимфатического введения антибиотиков, позволяющие создать достаточную подавляющую концентрацию препарата в тканях пародонта и очаге воспаления для большинства потенциальных возбудителей воспалительных процессов; обоснованы показания и схемы эндолимфатического введения антибиотиков, антикоагулянтов, ингибиторов протеолитических ферментов и иммуномодуляторов в комплексном лечении пародонтита; показана высокая клиническая эффективность эндолимфатического введения лекарственных препаратов в профилактике и лечении как острого, так и хронического пародонтита.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Проведен сравнительный анализ применяющихся в клинике методов лечения пародонтита, результаты которого позволили вскрыть причины неудовлетворительных результатов лечения этой патологии.

Разработанные в диссертации программы-алгоритмы действий позволяют определить наиболее рациональную тактику ведения больных с пародонтитом. Правильный выбор лечебной тактики и индивидуализация применения предложенных схем с учетом особенностей каждого случая дают возможность значительно улучшить результаты лечения данной категории больных.

Результаты собственных исследований дали нам возможность объективно оценить клиническую эффективность методов

воздействия на воспалительный процесс в комплексе лечебных мер при народонтите.

Дифференцированный и комплексный подход к лечению больных позволил значительно улучшить непосредственные и отдаленные исходы заболевания: уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений, сократить сроки лечения больных, уменьшить число больных с рецидивами заболевания, переходами его в хроническую форму.

Предложенный комплекс лечебных мероприятий при оказании помощи больным с различными клиническими формами пародонтита прост, экономичен, дает хорошие результаты лечения и может быть рекомендован к широкому использованию в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применяемые традиционные методы для лечения пародонтита недостаточно эффективны.

2. Путем сравнительной оценки применяемых в клинике методов лечения пародонтита вскрыты причины неудовлетворительных исходов заболевания, разработаны пути их профилактики.

3. Пародонтит сопровождается инфицированием, как неклостридиальной анаэробной микрофлорой, так и её ассоциацией с факультативными микрооргангизмами.

4. Дифференцированный подход к выбору лечения у больных с различными клиническими формами пародонтита дает возможность осуществить индивидуальный подходок лечению, избрать наиболее адекватный вид операции в зависимости от степени распространения воспалительного процесса в деснах и окружающих ее тканях.

5. Использование при лечении пародонтита ; эндолимфатической антибактериальной терапии позволяет сократить сроки лечения больных и значительно улучшить исходы заболевания.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение в стоматологических кабинетах Московских

7 ,

!

городских клинических больниц скорой помощи № 33, № 52, № 40 и клинической больницы Центросоюза Российской Федерации, J

городской стоматологической поликлиники №3 Комитета Здравоохранения Москвы.

Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведения практических занятий на кафедрах хирургических болезней №1 лечебного факультета и на кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии МГМСУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на:

1. Научно-практической конференции кафедры хирургических болезней № 1 лечебного факультета с курсом маммологии и нейрохирургии МГМСУ и КЗМ, посвященной 80-летию со дня рождения проф. Р.Т.Панченкова.

2. Научно-практической конференции кафедр общей хирургии, хирургических болезней №1 лечебного факультета с курсом маммологии и нейрохирургии ФПДО Московского Государственного медико-стоматологического университета и кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии МГМСУ. Москва, февраль 2002 года.

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

Опубликовано 3 научные работы по материалам, представляемой к защите диссертации.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 125 страницах печатного текста.

Состоит из введения, обзора литературы, б глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, ■включающего 120 отечественных и 109 иностранных источников.

Диссертация иллюсгрирована 3 таблицами, 6 диаграммами и 15 рисунками.

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №1 (завкафедрой - заслужунный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ярема Иван Васильевич) на базе стоматологических кабинетов городских клинических больниц №33, № 40, № 52 и клинической больницы Центросоюза Российской Федерации, а также на базе городской стоматологической поликлиники №3 Комитета Здравоохранения Москвы.

Гистологические исследования проводились на кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии (зав. кафедрой, доктор медицинских наук, профессор Колобов Сергей Владимирович) Московского государственного медико-стоматологического университета.

. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа состоит из экспериментальной и клинической части.

Для реализации поставленной цели в работе использованы клинические, лабораторные, бактериологические, морфометрические, рентгенологические и другие методы исследования.

Методы исследования

Иммуноморфологическое исследование. Оценку интенсивности пролиферативных процессов клеток лимфатических узлов у интактных животных и в условиях экспериментального воспаления проводили с помощью иммуногистохимического метода с использованием моноклональных антител РСЫА (Пол У., 1988).

Морфологическое и морфометрическое изучение биоптатов десны до лечения, через 4 месяца и год после лечения выполняли на криостатных срезах не фиксированной ткани, толщиной 7 мкм с последующей фиксацией в 10% забуференном растворе формалина и окрашиванием гематоксилин-эозином по методу Ван - Гизона для выявления коллагеновых и эластиновых волокон. Морфометрическую оценку качественного и количественного состава лейкоцитарно-лимфоплазмоцитарного инфильтрата выполняли методом точечного счета по Автандилову Г.Г. (1973). При увеличении микроскопа в 400 раз получали результаты 10 случайных наложений сетки на препарат. По числу совпадений тест-точек с

плазмоцитами, лимфоцитами и нейтрофилами, отнесенными к общему количеству точек, получали объемную долю в процентах изучаемых клеточных структур. Интенсивность лимфо-плазмоцитарной инфильтрации оценивали по сумме объемных долей лимфоцитов и плазмоцитов.

Биохимические исследования. Для оценки функциональной активности нейтрофилов в сыворотке крови использовали модифицированную реакцию восстановления нитросинего тетразолия в монослое клеток (НСТ - тест) (011Тог(1 Я.Н., 1970), которая отражает степень кислородозависимого метаболизма и служит показателем наработки свободных радикалов в нейтрофилах (Маянский Д., 1987).

Для оценки интенсивности деструктивных процессов в сыворотке крови, биоптатах десны и грануляциях пародонтального кармана были использованы методы выявления активности эластазы, а1-протеиназного ингибитора (а1-ПИ) и а2-МГ, которые выполнялись до лечения, на 5-е сутки, через 4 месяца и год.

Этап пародонтальной хирургии включал в себя патогенетическую и симптоматическую пародонтальную хирургию. При проведении первой использовались френулопластика по Гликман,

вестибулопластика по Эдлан; при проведении второй - открытый юоретаж, гингивэктомия; гемисекция, ампутация корня, лоскутные операции в технике Рамфьорд.

Ортодонтическое лечение было направлено на нормализацию окклюзионных соотношений, устранение вторичной деформации прикуса, осложненного пародонтитом, с одновременным шинированием подвижных зубов, с использованием ортодонтических конструкций.

Ортопедическое лечение было представлено временным и полупостоянным шинированием, применением системы РПэег-Сог прямым и непрямым способом, с восстановлением отсутствующего зуба или с одновременной реставрацией зубов непрямым методом (вкладки, полукоронки, коронки), изготовлением

металлокерамических коронок, мостовидных протезов по дуге, простых и шинирующиих бюгельных протезов, односторонних бюгельных протезов и их сочетанием.

Наиболее важным диагностическим мероприятием, помогающим распознать болезнь, является измерение глубины зазора между зубом и десной, так называемой десневой борозды. С этой целью

стоматолог использует специальный инструмент (пародонтальную пробу), которая помещается между зубом и десной и помогает измерить глубину промежутка.

Глубина, не превышающая 2-3 мм, является признаком здоровой десны. Глубина более 5 мм свидетельствует о патологическом процессе. Очень важным являегся оценка гигиенического состояния полости рта (наличие налета, зубного камня).

Из других дополнительных методов наибольшее значение имеет рентгенологические методы исследования, позволяющие оценить состояние костной ткани челюсти.

Цитологические исследования: Изучение отдаленных результатов лечения больных проводилось по данным клинического обследования пациентов в сроки от 6 месяцев до 1,5 лет после лечения. Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью электронного калькулятора Citizen SDC-878 с использованием критерия Стыодента.

Микробиологические исследования: посев на микрофлору и определение ее чувствительности к антибиотикам.

Частота инфицированное™ составила 100%. Данное исследование позволяет определить характер микрофлоры и ее чувствительность к антибактериальным препаратам, что позволяет проводить направленную антибиотикотерапгао. У 56 больных проводились обычные микробиологические посевы. Этот способ позволил оценить качественный состав микрофлоры.

Количественное определение степени микробной обсемененности.

Материал в количестве 1-2 мл, полученной с десен, распределялся по методике B.C. Рябинского и В.Е. Родомина в четырех секторах чашки Петри с кровяным агаром и через ,18 часов инкубации при t-37 С 'проводилась оценка результатов по специальной таблице. Рост микрофлоры отмечен во всех : наблюдениях, при этом выявлено 12 штаммов микроорганизмов.

Из аэробов наиболее часто выделяли, стрептококки, стафилококки, из анаэробов - бактероиды фрягилис, пептококки, пептострептококки, фузобактерии. Одонтогснная инфекция ассоциируется с постоянно присутствующей в полости рта резидуальной микрофлорой. Обычно это смешанная флора, включающая более 3-5 микроорганизмов. Прежде всего,

факультативные бактерии, преимущественно - зеленящие стрептококки, а также неспорообразующие анаэробы (Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Actinomyces spp., Fusobacterium spp).

В зависимости от локализации инфекции, возраста больного и сопутствующей патологии, возможны изменения в микробном спектре возбудителей.

Катетеризация периферического коллекторного лимфатического сосуда

Для однократного эндолимфатического введения антибиотиков при экспериментальном изучении их фармакокинетики и для проведения многократной, длительной противовоспалительной терапии в комплексном лечении мы использовали методику катетеризации коллекторных лимфатических сосудов с применением микрохирургической техники. Для выполнения этой методики мы использовали: - операционный микроскоп отечественного производства - ОМ-2.

- набор микрохирургических инструментов (скальпель, глазные анатомические пинцеты, микрохирургические ножницы, иглодержатель, атравматические иглы с шовным материалом); - микрокатетеры с наружным диаметром 0,3-0,5 мм. Катетеризацию периферического коллекторного лимфатического сосуда следует рассматривать как операцию. Она выполняется с соблюдением правил асептики и антисептики в условиях операционной, чистой перевязочной, отделении интенсивной терапии и реанимации.

Больной укладывается на спину с отведенной наружу рукой. Операционное поле (тыльная поверхность нижней трети предплечья) обрабатывается по способу Гросс-Филончикова. В третий межпальцевый промежуток вводится 0,5 мл синьки Эванса с 1,6 мл 0,5% раствора новокаина. Под местной анестезией раствором новокаина (0,5% 3,0 мл) производим поперечный разрез кожи наружной поверхности предплечья у границы лучезапьстного сустава на 1,0-2,0 см выше головок 1-2 плюсневых костей длиной 1.02,0 см (рис.1). Под микроскопом при десяти- или шестнадцатикратном увеличении, отыскиваем периферический коллекторный лимфатический сосуд, который окрашивается синькой Эванса в синий цвет (рис.2). Последний выделяем из окружающей жировой клетчатки, под него подводим две лигатуры, которые одновременно используем и как держалки, Лимфатнческтй сосуд

надсекаем (рис.3). Отмечается каплевидное отделение прозрачной лимфы. В просвет сосуда вводим полиэтиленовый катетер (в антеградном направлении) калибром 0,3-0,5 мм на глубину 3,0 см, который фиксируем к сосуду двумя лигатурами: проверяем герметичность путем введения раствора новокаина в катетер и ушиваем кожный разрез. Катетер дополнительно фиксируем к коже полоской лейкопластыря (рис. 4). Длительность операции 30±10 минут. 34

Рис.1 Область тыла кисти и предплечья, наиболее часто используемая нами для катетеризации периферических коллекторных лимфатических сосудов.

0 * см

' -

Рис 2. Анатомическое взаимоотношение лимфатического сосуда в ране: 1) подкожно-жировая клетчатка, 2) артерия, 3) вена, 4) выделенный и взятый на держалки 5) периферический коллекторный сосуд

Рис.3. Этап вскрытия просвета периферического коллекторного лимфатического сосуда 1) подкожно-жировая клетчатка,2) артерия, 3) вена, 4) лимфатический сосуд, 5) лигатуры подведенные под сосуд, 6) вскрытый просвет сосуда,7) микрокатетер

Рис.4. Схема введения лекарственного препарата в коллекторный лимфатический сосуд.

Методика катетеризации периферического коллекторного лимфатического сосуда применена у 32 экспериментальных животных (беспородных собак) и применена в клинике у 44 больных пародонтитом.

Мы использовали следующие методы введения лекарственных препаратов в лимфатическое русло:

1) струйное введение - осуществляется путем присоединения обычного медицинского шприца типа "рекорд" объемом 10 см' к катетеру больного через обычную инъекционную иглу (рис.4).

2) введение при помощи иньекторов. Иньекторы -специальные приборы, обеспечивающие постоянное равномерное поступательное движение жидкости, чего нельзя достичь при нажатии непосредственно на поршень.

Мы использовали дозаторы лекарств термоинфузионные (ДЛТН), предназначенные для непрерывного введения лекарственных препаратов.

Принцип действия таких дозаторов основан на использовании внешней энергии, в частности, тепла больного. Дозатор состоит из металлического корпуса, разделенного непроницаемой эластической перегородкой на камеру для лекарства и камеру, заправленную легкокипящей жидкостью, создающей давление при рабочей температуре. Заполнение дозатора производится медицинским шприцом через заправочное устройство многократного использования, имеющее фильтр тонкой очиспш лекарств.

В некоторых случаях, когда одновременно необходимо ввести в лимфатический сосуд большой объем лекарственных веществ, применяли капельное введение через обычную систему для переливания крови и кровезаменителей. Особенностью этого способа является то, что для инфузии препаратов приходится приподнимать сосуд с лекарственным веществом на высоту 2,0-2,5 м над уровнем конечности. Между тем, темп введения при таком методе находится на минимальном уровне.

Перед началом инфузии эндолимфатически вводили 1,0-2,0 мл 0,25% раствора новокаина для предупреждения спазма лимфатического сосуда. В конце введения лимфатических препаратов катетер и лимфатический сосуд промывали 1,0-2,0 мл физиологического раствора с добавлением 0,1 мл гепарина, а конец сосуда запаивали.

Определите общих закономерностей, особенностей и тенденций взаимоотношения макроорганизма и антибиотика, введенного в лимфатическую систему, изучено в эксперименте на модели воспаления в ткани десны. Проведено исследование

фармакокинетики клафорана при эндолимфатическом введении у интактных животных и в условиях экспериментального воспаления.

Экспериментальные животные были разделены на 2 группы: первую составили 14 интактных беспородных собак (группа сравнения), вторую группу - животные с моделью воспаления (17 собак). По способу введения антибиотика каждая группа была разделена на 2 подгруппы: клафоран вводили эндолимфатически (8 собак) и внутримышечно (9 собак). Модель воспаления создавали путем введения в слизистую оболочку десны собак золотистого стафилококка L500 (штамм 13407) по методу Кашкина К.П. (1991). Эндолимфатическое введение клафорана осуществляли путем катетеризации периферического лимфатического сосуда по методу Выренкова Ю.Е. и соавт. (1983). Разовая доза антибиотика составляла 15 мг/кг массы животного. Содержание клафорана определяли в региональных подчелюстных лимфоузлах, фрагментах тканей десны экспериментальных животных через 3, 6, 9, 12, 18, 24 и 48 часов после ЭЛВ и в\м введения традиционным методом диффузии в агар с использованием в качестве тест-микроба спор Вас. Subtilis ТСС (Навашин СМ., Фомина И.П., 1982; Гаузе Г.Ф. и соавт., 1989).

Работа с животными проводилась с учетом рекомендаций хронобиологии и хрономедицины Комаров Ф.И.,1989, в соответствии с Приказом № 755 Минздрава СССР от 12 августа 1977 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных».

Вывод животных из эксперимента производился передозировкой наркотического вещества

Данные экспериментального исследования показали, что у интактных собак при эндолимфатическом и вмутримышечном методе введения клафорана распределение антибиотика в подчелюстных лимфоузлах и ткани десны имело разную направленность. Так в подчелюстных лимфоузлах максимальная концентрация определясь через 3 часа, период полувыведения (Т 1/2) составлял от 9 - 12 часов и к 48 часам концентрация клафорана в подчелюстных лимфоузлах сохранялась на терапевтическом уровне, а при внутримышечном введении антибиотика в лимфоузлах к 48 часам определялись только следы антибиотика. У животных с экспериментальным воспалением в подчелюстнььх лимфоузлах только при эндолимфатическом

введении препаратов максимальная концентрация клафорана и Т 1/2 были такими же, как и у интактных животных, а через 48 часов концентрация клафорана во всех лимфоузлах сохранялась на уровне минимальной подавляющей концентрации (МПК).

В тканях десны у интакгных животных при эндолимфатическом и внутимышечном введении концентрация антибиотика также как и в лимфоузлах выявлялась через 3 часа, Т1/2 составлял 9 часов, а через 24-48 часов антибиотик вообще не выявлялся. Однако при внутримышечном введении концентрация препарата была гораздо меньше.

В условиях экспериментального воспаления концентрация определялась через 3 часа после введения, Т1/2 определялся через 12 часов, а через 24 часа сохранялась на уровне минимальной подавляющей концентрации, только при эндолимфатическом введении (диаграмма № 1 - № 4).

Фармакокииетика клафорана в тканях деснь

кол-во часов

О концентрация клафорана при в\м введении □ концентрация клафорана при э\л введении

Диаграмма №1 Сравнительная характеристика концентрации клафорана в ткани десны при в\м и эндолимфатическом введении у интактных животных.

Фармакокинетика клафорана в тканях десны

□ концентрация клафорана при в\м введении О концентрация клафорана при э\л введении

Диаграмма №2 Сравнительная характеристика концентрации клафорана в ткани десны при в\м и эндолимфатическом введении у животных при экспериментальном воспалении.

Фармакокинетика клафорана в подчелюстных лимфоузлах

□ концентрация клафорана при в\м введении

□ концентрация клафорана при э\л введении

Диаграмма

лимфоузлах при

№3 Фармакокинетика клафорана в подчелюстных в\м и э\л введении у интактных собак.

Фармакокинетика клафорана в подчелюстных лимфоузлах

концентрация

10

15

0

5

ж

кол-во часов

□ концентрация клафорана при в\м введении

□ концентрация клафорана при э\л введении

Диаграмма №4 Фармакокинетика клафорана в подчелюстных лимфоузлах при в\м и э\л введении при экспериментальном воспалении.

Таким образом, у интактных животных, в разные сроки, при внутримышечном и эндолимфатическом введении клафорана в подчелюстных лимфоузлах и тканях десны распределение антибиотика было более значительным при применении ондолимфатического пути введения. При экспериментальном воспалении во время эндолимфатического введения клафорана в подчелюстных лимфоузлах и ткани десны период полувыведения увеличивался, а минимальная подавляющая концентрация сохранялась до 24 часов, что позволило обеспечить высокую эффективность этого метода у пациентов при уменьшения дозы антибиотика в 2 раза и однократном суточном введении.

Результаты тшуноморфологического исследования показали, что у интактных животных наибольшее число делящихся лимфоцитов регистрируется в бурсозависимой зоне подчелюстных лимфоузлов. После создания экспериментального воспаления в

:анях десны увеличивается число готовящихся к делению В-шфоцитов и лимфоцитов, локализованных в тимусзависимой зоне.

Эндолимфатический способ введения клафорана в

здчелюстных лимфоузлах, у животных с экспериментальным юпалением, достоверно увеличивает пул делящихся лимфоцитов в шусзависимой зоне, не изменяя лимфопоэз В-лимфоцитов, что зидетельствуст об иммуностимулирующем эффекте клафорана на эмфатические узлы.

Полученные результаты хорошо коррелируют с имеющимися в итературе данными (Лохвицкий C.B., 1986), согласно которым сковными транспортерами антибиотика в очаг воспаления являются имфоциты, которые способны адсорбировать на своей поверхности о 50% клафорана, находящегося в лимфатическом узле. При этом онцентрацня антибиотика в лимфоцитах была в 10 раз выше, чем в сидкой часта лимфы и крови.

Насыщенные антибиотиком лимфоциты из лимфатических узлов оступают в кровяное русло путем межклеточного диапедеза между ндотелиальными клетками посткапиллярных венул, а затем шгрируют в патологический очаг, создавая условия для повышения онцептрации препарата. ,

В лимфоузлах, являющимися региональными по отношение к юкусу • воспаления, антибиотик доставляется кровью, ^циркулирующими лимфоцитами и лимфоцитами, фисутствующими в зоне воспаления. Это объясняет высокую ффектйвность лимфогенных методов введения клафорана пациентам : пародонтозом, у которых очаг воспаления располагается вне фямого тока лимфы.

Помимо клафорана, нами был использован мстронидазол. Треимуществом этого антибиотика является то, что антибактериаль-1ый спектр метронидазола и клафорана шире в сравнении с любым 1ругим антибиотиком и включает практически все клинически !начимые патогенные микроорганизмы, так же-отсутствие прямой и лерекрестной резистенции, что при необходимости дает возможность юрехода на ионотерапию другими антибиотиками.

Экспериментальная часть работы позволила доказать, irro )ндолимфатическое введение мегронидазола сопровождается постижением в лимфе концентрации через 1 час после введения 688,7

мкг/мл, снижаясь к 24 часам только до половины, составляя 321,2 м кг/мл.

Затем концентрация антибиотика сохранялась в пределах терапевтической (рабочей) до 60 часов (5,3 мкг/мл) и даже 72 часа (2,1 мкг/мл). Кривая концентрации метронидазола в сыворотке крови повторяла таковую в лимфе, правда, была на несколько порядков ниже. Такие типы кривых фармакокинетики антибиотиков ранее в научной литературе описаны не были. Проведя сравнение с внутривенным типом введения метронидазола можно констатировать факт весьма очень незначительного присутствия метронидазола в лимфе.

Еще более интересные результаты получены при исследовании лимфатических узлов. Конечно, в первые 6 часов наиболее высокая концентрация метронидазола была обнаружена в подчелюстных лимфатических узлах (53,2 мкг/г). Концентрацию метронидазола определяли методом диффузии в агар, с использованием в качестве тест-культуры микроба Bacillus subtilis штамм АТТС 6633.

Исходя из вышеизложенного целесообразно проводить эндолимфатическую антибактериальную терапию один раз в сутки втечение 7-10 дней клафораном в дозе 500 мг и метронидазолом в дозе 15 мг. Эндолимфатическая терапия не оказывает влияния на число эритроцитов в крови и на уровень белка сыворотки крови.

Таким образом, проведение в профилактических и лечебных целях эндолимфатических инфузии лекарственных препаратов является высокоэффективным и патогенетически обоснованным мероприятием лечения пародонтитов.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДАЕМЫХ

БОЛЬНЫХ

В основу нашего исследования положены итоги клинического обследования и лечения 80 пациентов, лечившихся по поводу пародонтита, за трехлетний период с января 1998 по декабрь 2001 года.

Верификация диагноза проводилась с учетом данных объективных методов исследования, а также результатов лабораторных, рентгенологического, микробиологического, иммуноморфологического методов обследования и морфометрического изучения биоитагов.

Все пациенты распределены на две группы: 1- ОСНОВНАЯ - в ту группу вошли 40 человек, которым помимо общепринятых 1етодов лечения проводилась эндолимфатическая антибактериальная срапия; 2 -ГРУППА СРАВНЕНИЯ - эту группу составили 40 [еловек, которые подверглись стандартным методам лечения [ародонтита.

Всем обследуемым больным проводились общеклинические, )ентгенологические, цитологические исследования, изучение юказателей иммунитета периферической крови и другие.

Все больные были распределены на группы по половому и юзрастпому признаку. Возраст наблюдаемых больных составлял от 18 до 63 лет. (таблица № 1). Результаты проведенных исследований юдвергнуты статистическому анализу.

Таблица № 1 Распределение больных по возрасту и полу

Возраст ^^ мужчины женщины

челове к % человек %

От 18 до 30 лет 2 2,5 12 15

От 31 до 40 лет 13 16,3 16 20

От 41 до 50 лет 10 12,5 19 23,7

Свыше 50 лет 2 2,5 6 7,5

всего 27. 33,8 53 66,2

Из таблицы видно, что около 2\3 больных составляют пациенты женского пола (мужчин -34 %, женщин - 66 %), а возраст ^больных в основном является трудоспособным ( 90 %). Это более наглядно видно на диаграмме №5

иССЭ

1

Г □ мужчины □ женщины

18-30 31-40 41-50 свыше лет лет лет 50 лет

Диаграмма №5 Распределение больных по возрасту и полу.

Пародонтит поражает, по большей части, лиц 30-50-летнего возраста (72,5 %), снижая показатели в более молодом и более пожилом возрасте.

Выделяют легкую, среднюю и тяжелую степень пародонтита.

Клиническое течение может быть острым, хроническим и обострившимся (в том числе с образованием единичных или множественных абсцессов) или в стадии ремиссии.

Острый пародонтит встречается редко и обычно бывает локализованным. Развивается под влиянием инфекций, а также вследствие механического раздражения тканей при ортодонтических вмешательствах, вызывающих нарушение целостности зубодесневого соединения.

Хронический пародонтит встречается в клинической практике наиболее часто. Протекает длительно, годами, иногда десятки лет. Клинические особенности, глубина распространения патологического ; процесса, характер течения зависят от общего состояния организма, его реактивности.

Соотношение больных с острым и хроническим пародонтитом представлено на диаграмме № 6

Хронический пародонтит

Диаграмма № 6 Соотношение острого и хронического тародонтита

Распределение больных по срокам и формам заболевания представлены в таблице № 2.

Таблица №2 Распределение больных по срокам заболевания и распространенности пародонтита

Формы Сроки заболевания (по годам) всего

парадонтита До 1 года До5 лет ДоЮ лет Более 10 лет

Генерализованный 10 24 И 12 57

Локализованный 2 9 6 6 23

всего 12 33 17 18 80

Из таблицы следует, что основная часть - более 60% пациентов, страдает пародонтитом больше 5 лет и имеет генерализованную форму пародонтита.

Наиболее часто встречающейся патологией, которая сопутствует пародонтозу является кариес, неправильный прикус, сахарный диабет и гинекологические заболевания.

Лечение больных пародонтитом комплексное, включает антибактериальную терапию, стимулирующую процессы регенерации и неспецифическую реактивность организма, и корригирующую терапию сопутствующих заболеваний. Для стимуляции неспецифической реактивности и ускорения процессов регенерации больным назначается высококалорийная диета,

витаминотерапия, в первую очередь аскорбиновая кислота, витамины группы В, пуриновые и пиримидиновые производные.

Для стимуляции анаболических процессов больным назначались гормоны - анаболические стероиды, которые особенно показаны больным пожилого возраста при замедлении процессов заживления. Эндолимфатическая антибактериальная терапия проведена всем больным основной группы. Антибиотикотерапию проводили 5-7 дней согласно чувствительности к антибиотикам выделенной флоры кратностью 1 раз в сутки. Применяли клафоран и метронидазол.

На 5-е сутки после эндолимфатического введения клафорана и проведения гигиенических мероприятий происходит снижение антигенной нагрузки на ткани пародонта, что приводит к стабилизации мембран нейтрофилов (модуляция НСТ-теста и нормализации активности эластазы), а также к нормализации калликреин-кининовой системы, и, как следствие, нормализации проницаемости микрососудов.

При эндолимфатической антибиотикотерапии через 1\2 месяца у 2/3 больных -наблюдалась тенденция к нормализации морфометрических показателей и восстановление структуры выстилающего эпителия собственной пластинки десны. Через год после эндолимфатической антибиотикотерапии у пациентов с иародонтитом показатель доли Нейтрофилов снижался в группах А, В и С в 2,3; 2,7 и 2,5 раза соответственно. • .

После внутримышечного введения антибиотика через месяц лишь у 1/3 пациентов наблюдалось восстановление структуры десны и нормализация морфометрических показателей, а через год у таких пациентов отмечалось нарастание воспалительного процесса в тканях пародонта, сопровождающееся увеличением содержания нейтрофилов в инфильтрате.

У некоторых пациентов глубина пародонтальных карманов колебалась от 3 до 5 мм, в то время как потеря костной ткани в этой же области была более 50-60% (неравномерная резорбция с образованием костных карманов), что было связано с образованием рубцовой ткани в области шеек или первой трети корня. Изолированная в более глубоких участках костных карманов грануляционная ткань, находясь в тесном контакте с агрессивной анаэробной флорой, ее токсинами и ферменгами, представляет собой зону "потенциального воспаления", и каждое последующее

обострение приводит к увеличению костных карманов, расшатыванию зубов и их потере. В такой ситуации только консервативные методы лечения не позволяют остановить процесс потери костной ткани альвеолярного отростка и не гарантируют длительной ремиссии патологического процесса. Иссечение рубцовой ткани дает возможность провести хирургические манипуляции, удалить грануляции из костного кармана и максимально очистить корни зубов.

При гистологическом исследовании тканей после эндолимфатической антибактериальной терапии видна активная пролиферация элементов фибробластического ряда. Воспалительная инфильтрация' незначительная и определяется в виде небольших очагов. Прогрессирования воспалительного процесса не отмечается.

В гистоструктуре на 7-е сутки выявляется очаговая инфильтрация ее эритроцитами и лейкоцитами, элементами фибробластического ряда, созревающей соедшштельной тканью.

Эффективность проводимого лечения мы контролировали по клинической картине, изменению характера микрофлоры.

Больные, леченные традиционным методом, имели общую продолжительность лечения 26,4± 4,92 дня.

Больные, леченные при помощи эндолимфатической антибактериальной терапии имели среднюю продолжительность лечения 12,9± 1,51 дня, это более чем в 2 раза меньше, чем при традиционном методе лечения, и является экономически выгодным. Следовательно, можно добиться сокращения сроков медицинской реабилитации при наименьших материальных и трудовых затратах.

ВЫВОДЫ

1. В возникновении неудовлетворительных исходов лечения пародонтита основное значение имеют следующие причины: несвоевременная диагностика очага воспаления; неадекватно выполненное оперативное вмешательство; нерациональное лечение.

2. Эндолимфатическое введение антибактериальных препаратов увеличивает их содержание в тканях десны и позволяет сохранять терапевтическую концентрацию препарата более 12 часов, что выгодно отличается этот метод от внутримышечных инъекций.

3. Из-за опасности развития анаэробной микробной флоры позитивный эффект достигается при сочетании эндолимфатических инфузий антибиотика широкого спектра действия и препарата группы тинидазола.

4. Комплексное лечение больных пародонтитом различной степени тяжести, включающее эндолимфатические инфузии различных препаратов с целью создания их высокой концентрации в очагах поражения и на путях лимфогенной диссеминации, способствует улучшению результатов лечения, уменьшению числа послеоперационных гнойных осложнений в 3 раза, сокращению сроков лечения больных в 2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Выбор противомикробного препарата для лечения диктуется областью применения и разнообразием микрофлоры, в частности антибиотиков клафорана и метронидазола.

Больным пародонтитом показана эндолимфатическая антибактериальная терапия. Эндолимфатическое введение

антибиотиков, позволяет создавать высокую концентрацию препарата на длительное время в тканях краев раны и раневом экссудате, целесообразно осуществлять 1 раз в сутки.

Перед введением антибиотика желательно в катетеризированный лимфатический сосуд ввести 5000 Ед гепарина. В качестве растворителя для вводимых эндолимфатически препаратов предпочтение следует отдавать физиологическому раствору, который не вызывает парез мышц лимфангионов.

При изолированной в более глубоких участках костных карманов, грануляционной ткани, только консервативными методами лечения полностью невозможно остановить процесс потери костной ткани альвеолярного отростка. Иссечение рубцовой ткани дает возможность провести хирургические манипуляции, удалить грануляции из костного кармана и максимально очистить корни зубов.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Соавт. И.В.Ярема, Б.М.Уртаев. Катетеризация периферического коллекторного лимфатического сосуда на руке для эндолимфатического введения антибиотиков. Вопросы частной хирургии и маммологии. Сборник научных статей научно-практической конференции, посвященный 80-летию со дня рождения проф. Р.Т.Панченкова. М. 2002, с. 62-63

2. Соавт. Б.М.Уртаев, Г.В.Большаков. Фармакокинетика клафорана при эндолимфатическом введении у интактных животных и в условиях экспериментального воспаления. Вопросы частной хирургии и маммологии. Сборник научных статей научно-практической конференции, посвященный 80-летию со дня рождения троф. Р.Т.Панченкова. М. 2002, с. 63-64

3. Соавт. Б.М.Уртаев, Г.В.Большаков. Эндолимфатическая юкарственная терапия в комплексном лечении пародонтита. Вопросы частной хирургии и маммологии. Сборник научных статей научно-фактической конференции, посвященный 80-летию со дня рождения троф. Р.Т.Панченкова. М. 2002, с. 64-66