Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Эндокринноклеточные опухоли желудка (клинико-морфологическая характеристика, вопросы гистогенезиса и классификации)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ РОСТОВСКИЙ-НА-ДОНУ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

МЕНДОСА ПЕРЕС ЛУИС МАНУЭЛЬ

ЭНДОКРИННОКЛЕТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА

(КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ВОПРОСЫ ГИСТОГЕНЕЗИСА И КЛАССИФИКАЦИИ)

14.00.15 — Патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата .медицинских наук

На правах рукописи

Ростов-на-Дону

1992г.

Работа выполнена в Ростовском ордена Дружбы народов медицинском институте.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ДЕРИЖАНОВА И.С.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профес-ор Чернов В.Н. кандидат медицинских наук старший научный сотрудник Ратнер О.'Н.

Ведущая организация:

Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей им.С.М.Кирова.

Защита состоится "31" октября 1992 года в 14 часов на заседании специализированного совета К 064.53.01. при Ростовском ордена-Дружбы народов медицинском институте (344700, г.Ростов-на-Дону, пер.Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского ирдена Дружбы народов медицинского института.

Автореферат разослан " " сентября 1992 года.

Ученый секретарь

специализированного совета „ .

доцент ь.А.оШЬупАЛ

г> "V л " ," . *

°ШШЯИ01ЕКА АВТОРЕФЕРАТ

Г-^Г] 0НЧАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТ»/. Ц-Г'."

I. АКТУАЛЬНОСТЬ. Рак желудка попрежнему занимает первое место среди злокачественных опухолей этого органа, хотя его удельный вес среди других новообразований в России, а также в других"странах (США, Япония) несколько снизился (Самсонов В.А., 1989; КрШнсЛат, ЕггЬегИлв 1989). По данным большинства исследователей эти опухоли до сих пор диагностируются в поздних стадиях, что значительно влияет на црогноэ заболевания и продолжительность жизни бол; д.

Международная гистологическая классификация опухолей желудка (ВОЗ,1990) использует лишь формальные критерии для выделения различных форм рака желужка: образование желез, степень дифференцировки опухоли.

В то же время аденокарциномы и недифференцированные раки в гистологическом отношении не являются однородными.

Так, выделяют желудочный и кишечный типы рака желудка

В последнее время большое внимание привлекают многочис-ленкие эндокринные клетки, располагающиеся в слизистой оболочке желудка и относящиеся к диффузной эндокринной (АПУД) .системе. Несмотря на то, что опухоли, дифференцирующиеся в их сторону, известны давно, в желудке они часто не идентифицируются и не выделяются из группы "солидных", "низкодифферен-цированных" опухолей, Значительные противоречия существуют в литературе относительно их частоты (от 0,2% до 30%), что объясняется .различным подходом исследователей к диагностике этой группы новообразования (для выявления их треб-'.-циальные методы, исследования).

В мировой и отечественной литературе данные об эндокрин-ноклеточных опухолях желудка скудны и разноречивы. До сих пор остаются неуточненными особенности юс клинических проявлений, характер эндокринных нарушений при них, спектр гормонов выде- . ляевдх опухолью, критерии гистологической диагностики, биологические потенции новообразований различной степени дифферен-цировки, вопросы гистогенеза, гистологической классификации, терминологии.

В связи с вышеизложенным бьши определены цель и задачи исследования: выделить цри помощи комплекса морфологических методик на валовом операционном материале различные гистоге-нетические варианты рака желудка, особое внимание обратив на оцухоли с эндокринной дифференцировкой, определить их частоту, особенности клинических проявлений и морфологической характеристики, варианты строения, биологические потенции, высказать суждение о гистогенезе и предложить рабочую гистологическую классификацию.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые проведен скриннинг эндокринно-клеточных опухолей желудка среди раковых новообразований этого органа.

По степени дифференцировки выделено три группы эндокрин-ноклеточных раков желудка: высоко-, умеренно- и низко-дифференцированные.

Прослежены особенности морфологической и клинической характеристик каждой группы опухолей. Выделены наиболее часто встречаемые клинические проявления, которые^ могут быть расценены как результат гормональной активности опухолей.

Показано, что ВДЗР отличается низким злокачественным потенциалом, длительно растут, в то время, как УДЭР н ЦЦЭР желудка в связи с глубоким расположением в подслизистом слое имеют более поздние клинические проявления и диагностируются в более поздней клинической стадии. Гае*ро<$нонсЕя нередко дает отрицательные результаты.

При УДЭР а ВДЭР чаще наблюдаются метастазы в регионарные лимфатические узлы.

ЦДЭР сходны с мелкоклеточными раками легкого и имеют строение овеяноклеточного лимфоцитоподобного и промеяуточно-клеточного рака.

Впервые изучены и подробно описаны амфикринные опухоли желудка, каждая клетка которых содержит слизь и нейроэндокрин-ные грачулы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Предложены и апробированы на практике критерии морфологической диагностики эндокринноклеточных раков желудка.

Выявлены наиболее характерные клинические проявления которые отличают данную групцу новообразования от раков другого ге-неза, являющиеся'результатом гормональной активности опухоли.

Шделение эндокринноклеточных раков различной степени дифференцировки позволяет дать рекомендации по объему оперативных вмешательств и дальнейшего консервативного лечения при различных формах, а также по ведению до - и послеоперационного периода у больных.

ВНВДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Основные положения диссертации опубликованы в 5 .работах.

Критерии морфологической диагностики эндокринноклеточ-ных опухолей желудка внедрены в патологоанагомическом отде- • лении клинической больницы РОДНМИ, пат о ло г о а нат оми ч е ок ом областном бюро.

Изложенные в работе данные о критериях морфологической диагностики эндокринноклеточных опухолей желудка используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре патологической анатомии РОДНМИ.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на итоговых научных конференциях студентов,молодых ученых и специалистов ГОДНЫЙ (1986,1990,1991,1992) > пленуме Всероссийского научного общества гастроэнтерологов (г.Ростов-на-Дону, 1991), обществе патологоанатомов г.Ростов-на-Дону (1992).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация, изложена на /уу страницах машинописи, иллюстрирована 10 таблицами и 15 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы в 5 главах, 7 глав собственных исследований, общего заключения, выводов и списка литературы. Список литературы содержит 132 источников, из них 24 отечественных и 108 зарубежных авторов.

НА ЗАЩИТУ ШНООЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

I. Эндокринноклеточные опухоли желудка составляют 38$ всех эпителиальных новообразований данного органа, наибольшая часть представлена злокачественными опухолями разной степени дифференцировки.

2. Среди клинических симптомов эндокринноклеточных раков, связанных с гормональной активностью опухолей, наиболее важные - сосудистые нарушения в виде дистонии (гипо- и гипертонического типа), приливы а также признаки синдрома Иценко-Кущинга (ожирение, диабет).

3. Критерии морфологической диагностики эндокринноклеточных раков, амфикринных и комбинированных опухолей.

4. ДДЭР характеризуются длительным течением, сопровождаются гиперпластическими изменениями слизистой оболочки и гиперсекрецией покровного эпителия; УДЭР и ВДЭР отличаются большим злокачественным потенциалом. Вследствие глубокого расположения в слизистой оболочке, клинически проявляются в далеко зашедшей стадии при тотальном прорастании стенки желудка и наличии метастазов.

5. Эндокринноклеточные раки желудка - своеобразная группа опухолей которая должна найти свое место в гистологической классификации новообразований желудка и получить адекватную клиническую оценку. В наблюдениях опухолей сложного строения необходимо указывать процентное соотношение каждого компонента.

6. Наличие в одних и тех же опухолях желудка участков различной направленности дифференцировки (желудочный, кишечный, эндокринноклеточный и другие), существование амфикринных

? .

опухолей, каждая клетка которых содержит слизь и эндокринные гранулы, подтверждает единый генеэ всех эпителиальных опухолей желудка - из стволовой полипотентной клетки.

СОДЕРМНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКА. Нами исследовано 50 желудков с опухолью, ^резецированных по поводу рака. Кроме того, в работу включено I секционное наблюдение эндокринноклеточною рака желудка.

материал собран в патологоанатомических отделениях клиник РОДНМИ, РНИОИ, городском филиале патологоанатомического областного бюро.

Во всех наблюдениях изучались истории болезни; р случаях летальных исходов - протоколы вскрытий.

Из центрального и периферических отделов опухоли и переходной с непораженной опухолью зоной слизистой оболочки желудка вырезалось 2-6 кусочков. Материал фиксировали в нейтральном формалине и р-ре Боуэна заливали в парафин по общепринятой методике.

Гистологические срезы окрашивались гематоксилином-эозином, пикрофуксином по Ван Гизон; для выявления слизи и мукоид-кых веществ азур - П - эозином, алышановым и толуидиновш синим при PH-ÜD и 2.8, муцикармином.

Для выявления секреторных гранул эндокринных клеток пользовались аргирофильной методикой импрегнации серебром по uriñe lius et Pascual и аргентафинной по методу res son в модификации Eamperl (реакции для выявления полипептид-, ных гормонов и биологически активных аминов).

Для определения амфикринных клеток (содержащих слизь и нейроэндокринные гранулы) использовалась комбинированная импрегнация серебром по методу urimelius с докрашиванием ■муцикармином.

Для выявления амилоидных масс гистологические срезы выборочно окрашивались конго - рот.

Для подтверждения диагноза эндокринноклеточного рака и уточнения природы опухоли часть материала изучена электронно-микроскопически. Электронно-микроскопическое исследование фиксированного в формалине операционного материала проводилось по методу Гайдамакина H.A. с соавт. (1974).Ультратонкие срезы контрастировали уранил - ацетатом или цитратом свинца и исследовали в электронном микроскопе JEII -100.

В отдельных наблюдениях для электронно-микроскопического исследования использовали материал опухоли, залитый в парафин.

Электронно-микроскопическое исследование проводилось в патоморфологическом отделе ЦНИ1 РОДНМИ. (зав.С.И.Куцев).

При помощи окуляр-микрометра в срезах определялось процентное содержание тех или иных компонентов опухоли. Тип строения опухоли определялся по преобладающему (>75$).

. Если каждый из компонентов занимал менее 75$ площади срезов, опухоль определялась как комбинированная, или сложного строения.

Кроме того, в Ю поляг зрения микроскопа (10x40)

подсчитнвалось количество тучннх клеток; далее определялось среднее содержание их в поле зрения.

Для определения стадии заболевания использовалась классификация Колосова А.Е.-соавт".I99C.

3 А К Л' Ю Ч S Н И.Е;

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.' Бьшо подтверждено, что раки желудка представляют неоднородную гистологическую группу: 26$ (13 наблюдений) дифференцируются в сторону.покровно - ямочного и шеечного эпителия (желудочные раки), 10% г (5 наблюдений) -кишечного эпителия (кишечные раки); 2$ (I наблюдение) - слизистых желез (перстневидноклеточные раки); (2 наблюдения) опухолей являются недифференцированными). В' 38$ опухолей (19 наблюдений) более 75% клеток содержат эндокринные гранулы т.е. они являются эндокринноклеточными. В 16% (8 наблюдений) опухоли имели сложное (комбинированное) строение каждай компонент из которых составлял менее 75$ площади и в (2 наблюдения) в каждой опухолевой клетке обнаруживались и слизь, и эндокринные гранулы, т.е. они были амфикринными.

По данным литературы ( Lloyd , 1989) доброкачественные карциноиды желудка являются чрезвычайно редкими, что мы и Подтверждаем нашим исследованием, так как ни одного подобного наблюдения за весь период работы нам не .встретилось. Все эндо-:кринноклеточные опухоли, выявленные нами, оказались злокачественными, данные о частоте их в литературе отсутствуют, так как аналогичных работ мы не встретили.

Таблица № I демонстрирует клинико-морфологическую характеристику рака желудка в зависимости от пола, возраста больных, клинической стадии заболевания, локализации и гистологическое строение опухоли.

Очевидно, что чаще' страдали раком зелудка- мужчины, соотно-шёние их и женщин составило 2,1:1, средний возраст больных -

ЮШЖКО-МОРФОЛОГКЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАКА ЖЕЛУДКА

Таблица I

Тип ракй на врловом операционном материале

Пол ¡Средний! Клиническая стадия

1 !возраст! ! ! ! Т ! !1 !Па!Пб!Ша!

м ! ж т

¡Локализация'¡Антропидори-!Общее количество Г ! !Кардинальный¡ческий отдел! $

!1 !Па!Пб!Ша!Шб!1Уа!1Уб!отдел,тело- ! !

!!!!!!

!

клеточный 15 4 54.77 3 I 9 6- - 13 6 19 (38$)

Кишечный 2 о О 55.8 2 - 3 - - - I 4 5 (10%)

Желудочный 10 3 54' 2 I I. 6 3 - - 7 6 13 (26$)

Недифферен- I (4$)

цированный I I 63.5 - - - - I - I I 2

Перстневидно- 35 (46)

клеточный - I - - - I - - - I - I

Амфикринный I I 39.5 - - I - - I I Г 2 (4$)

Комбинированный 5 3 61.33 I I I 4 1- _ 6 2 8 (16$)

Общее коли- 50 (ЮОЯ)

чество 34 16 51.98 3 7 4 23 II - 2 30 20

Процент 68^5 32?0 т 14 ш '¿6%22/о - 4$ 60$ 40$

51.98 лет. Самому молодому пациенту было 28 лет, у него отмечен низкодифференцированный эндокринноклеточный рак. Обращает также внимание, что более молодой возраст больных имел место при перстневидноклеточном раке (35 лет) и амфикринноклеточных опухолях - (39.50 лет). Недифференцированные раки отмечены у больных седьмого десятилетия (63,5 года).

При оценке клинической стадии заболевания, видно, что ранние стадии опухоли и дометастатические формы поражения имели место чаще при кишечном и желудочном раке, в то время, как в случаях эндокринноклеточных опухолей, недифференцированных и амфикринных раков преобладали более поздние стадии и нередко имелись метастазы в лимфатические узлы.

Чаще рак локализовался в кардиальноы отделе и теле желудка (30 случаев - 60$ наблюдений).

Следует отметить, что при 30 опухолях (60% наблюдений)кроме основного компонента^обнаружены компоненты других раков, занимающих 5-15$ площади опухоли. При импрегнации серебром по иг1те13.из et Разсиа1 во всех наблюдениях обнаруживались

эндокринные клетки (отдельные или в виде мелких скоплений). В 5 комбинированных раков они- достигали 40-60% площади опухоли.

Опухоли-в которых эндокринные клетки занимали более 75^ площади, обозначались нами как эндокринноклеточные. По степени дифференцировки мы классифицировали их на высоко-, умеренно- и нйзко-дифференодрованные (соответственно I, II и 7 наблюдений), что составило £$,22$, 14$ всех раков желудка. Процентное соотношение их в группе эндокринноклеточных опухолей следующие: 5.26{6, 57,8855 и 36,84£.

Эти опухоли также, как и раки другого генеза чаще наблюдались у мужчин (16 наблюдений - 84,2155).

При сравнительном сопоставлении каждой подгруппы эндо-кринноклеточного рака с возрастом больных найдено, что чаще поражались мужчины в пятой-седьмой декадах жизни (17 человек -89,4?£)('лйшь двое больных были в третьей и восьмой декадах. Обратило на себя внимание наблюдение низкодифференцированного эндокринноклеточного рака (овсяноклеточного варианта) у 28 -летнего мужчины.

Опухоли локализовались преимущественно в теле и кардиаль-ном отделе желудка (13 случаев - 68,42%), что соответствует данным литературы (ВогсЬ. et el.,1985; Berendet et al.,1989;Wa-tanabe et al.,I990; Lloyd, 1990).

Клиническая стадия заболевания во время операции находилась в определенной зависимости от степени дифференцировки эндокрин-ноклеточных опухолей.

Так, при высокодифференцированном эндокринноклеточном раке (ДЦЭР) установлена П клиническая стадия заболевания, в то время как первые местные признаки у больной появились за 3 года до постановки диагноза. В 8 наблюдениях (72.72$) умеренно-дифференцированных эндокриннойлеточных раков (УДЭР) определена третья стадия, из них у 5 больных (45;45%) имелись метастазы в регионарные лимфатические узлы.

При низкодифференцированных опухолях (НДЭР), включая секционное наблюдение, обнаружены поздние стадии заболевания.

Таким образом', умеренно- и низкодифференцированные эндо-кринноклеточные раки выявлялись в более поздних-- стадиях заболевания, несмотря на то, что клинические симптомы у больных отмечены лишь в течение короткого промежутка времени до установления правильного диагноза (4-6 месяцев - не более I года).

Кпинические проявления данных новообразований в 60$ слу-.чаев не отличались от таковых при других раках желудка; В 20$ наблюдений у больных имелись симптомы, которые можно связать с гормональной активностью опухоли. Так, у женщины с ВДЭР отмечены ожирение, сахарный диабет, гипертония (синдром Иценко -Кушинга). Возможны 2 варианта объяснения возникновения этих признаков: I. Опухолевые клетки продуцируют А К Т Г - подобные вещества, которые вызывают данные изменения. 2. Опухоль развилась на фоне предшествующей эндокриннопатии. В данном наблюдении мы склонны поддержать первую точку зрения в связи с длительным существованием опухоли до постановки правильного диагноза, йце в одном наблюдении умереннодифференцированного эндокринноклеточного рака можно почти уверенно говорить об. АКГГ - подобной гормональной активности опухоли, так как у женщины-' 56 лет рак желудка развился метахронно через 3 года после удаления рака шейки матки во второй клинической стадии. Во время первой операции у нее, по данным клинического и лабораторного исследования,помимо опухоли матки, не отмечено ни; какой патологии, а за 6 месяцев до выявления второй опухоли зарегистрированы анемия, сахарный диабет, гипертония (скорее всего за Счет выделения опухолью АКТГ - подобных веществ).

В секционном наблюдении у больной имел место явный синдром Иценко-Кушинга (ожирение, гипертония, сахарный диабет в течение 10 лет). Со стороны желез внутренней секреции найдены двухсторонние аденомы коры надпочечников, в гипофизе - атрофи-ческие изменения. Вероятнее всего, эндокринноклеточный рак развился на фоне эндокриннопатии, не исключена, однако, возможность эктопической продукции опухолевыми клетками'АКТГ - подобных веществ.

Из других симптомов, которые можно рассматривать как проявления гормональной активности опухоли следует отметить циркуляторные дистонии гипо- и гипертонического типов у трех больных во время операции - у одного больного отмечено повышение,- у двух падение его при низкодифференцированном эндокрин-ноклеточном раке. Кроме того у одного больного ВДЭР имелись приливы - приступы покраснения лица, возникающие спонтанно. В 'анамнезе - указания на Язвенную болезнь. Оде у 2 больных 'отмечено сочетание ЭР желудка с хроническими язвами.

Описанные нами изменения, могут быть проявлениями серото-ниновой, кортикотропной, гастриновой или гистаминовой активности опухолей.

Знание синдромов или симптомов, связанных с выделением эндокринноклеточными опухолями гормональных веществ, важно, потому, что они могут служить маркером наличия этих новообразований. Точное определение гормональных веществ играет немалую роль в предоперационной подготовке больных, предупреждении осложнений, связанных с операцией, диагностике рецидивов и метастазов и в конечном итоге в выборе лекарственных препаратов, в том числе и гормонов при неоперабельных случаях. Так, в литературе имеются сообщения о применении соматостатина при карци-ноидном синдроме^блокаторов рецепторов гистамина и при

опухолях, выделяющих гистамин и гастрин.

Макроскопически эндокринноклеточные раки отличались между собой в зависимости от степени дифференцировки. Высокодифферен-цированная опухоль имела узловатую форму, умеренно- и низкодиф-ференцированные - преимущественно инфильтратиЕно-язвенную форму. •Следует отметить глубокое расположение опухолей в слизистой

оболочке, рост преимущественно в подслизис'том слое, что объясняет относительно поздние клинические проявления и нередко отрицательные результаты гастробиопсий. В случае ЦЦЭР в слизистой оболочке имелись гиперпластические процессы с гиперсекрецией клеток, длительное время маскирующие опухолевой рост в желудке.

Гистологически эндокринноглеточные раки разной степени дифференцнровки имели сходное строение. Во всех опухолях выявлялись характерные структуры, но между их количеством и степенью дифференцнровки почти закономерно наблюдались обратно пропорциональные взаимоотношения, т.е. если при высокодиффе-ренцированном раке они'обнаруживались по всей площади его, то

в случаях умеренно^—дифференцированных опухолей количество их 0

уменьшалось, а при низко--дифференцированных они встречались гораздо реже и только при изучении многих срезов, в том числе ступенчатых и серийных, Эти структуры служат маркерами нейро-эндокринной природы опухоли.

Нам удалось встретить при высоко^ умеренно -, и низкодиф-ференцированных .раках следующие гистологические структуры: альвеолярные, периваскулярные, трабекулярные, в виде тяжей, реже обнаруживались розеточные и железистые структуры.

Высокодифференцированный эндокринноклеточный рак имел преимущественно альвеолярное строение; при умеренное—дифференцированных чаще всего встретились трабекулярный вариант (7 наблюдений - 63,63$) - а также альвеолярный (2 случая - 18.18$) и железистый (2 наблюдения - 18.1855).

При низкодифференцированных эндокринноклеточных раков, как уже упоминалось выше, только при исследовании многих срезов,

в том числе ступенчатых и серийных, кое- где обнаруживались мелкие альвеолы,, трабекулы, тяжи, розеточные и тубулярные структуры- Из 7 наблюдений ВДЭР - 4 случая (57.14$) были классифицированные как овсяноклеточный вариант и 3 (42.80$) как промежугочноклеточные, .сходные с теми, которые обнаруживаются в легких (Резникова Г.Л., 1988). Секционное наблюдение отнесено к последней группе.

В случаях уме.реннодиффе.ренци.рованных раков железистого строения и низкодифференци.рованных эндок^Ш-й- .клеточных раков могут возникнуть диагностические трудности. Железистый вьри&нт УДЭР необходимо дифференцировать с аденокарциномами ¿солудочнсц о или кишечного типа, НДЗР с лимфомами или недифференцированными раками. Во Есех случаях помогают импрегнационные методики серебром, которые выявляют эндокринные гранулы в опухолевых клетках и их особый характер - остростчатуга, треугольную трапецевидную форму. Цитоплазма клеток эозикофильная, буроватая, мелкозернистая. Она сравнительно широкая при Еысокодифференцирован-ном раке, менее выражена при умереннодифференцированном варианте и совсем скудная при НДЗР.

При нарастании злокачественности опухолей увеличивались раз-мэры ядер, их ядрышки также нарастали в размерах. В ядерной мембране проявлялись грубые инвагинации. Хроматин во всех случаях, независимо от степени дшрфдрэнцировки опухоли, обычно был круп-ноглыбчатый. Митозы в опухоли высокой степени дасрференцировки единичные, а при ;УДЭР и дДЭР число их возрастает до 4-2 в полэ зрения. Таким образом, тканевой и клеточный атипизм могут служить индикатором степени зрелости эндокринноклеточных опухолей желудка.

Гистохимически обращало на себя внимание отсутствие му-коидных веществ в цитоплазме клеток - независимо от степени зрелости опухолей. Во всех случаях эндокринноклеточных раков положительные результаты получены при импрегнационных методиках серебром по urimelius et Pascual , реже - по Mas son Так в наблюдении ЦДЭР аргирофильная и аргентаффинная реакции были умеренно выражены; при УДЭР аргирофильная реакция была резко положительной в 100$ случаев, слабо Ецраженная аргента-финная - в 63,63% случаев (5- трабекулярного строения, 2 - железистого строения). В двух случаях трабекулярного строения (18.18%) она была отрицательная. При ЗДЭР аргентафильные реакции были положительными во всех наблюдениях, аргентафинная реакция в 4 случаях (50%), включая секционный случай. Результаты импрегнации серебром по urimelius et Pascual были идентичными. Таким образом мы полагаем, что аргирофильная реакция по: urimelius в случаях эндокринноклеточных опухолей

является высокочувствительной. Не случайно ВОЗ (1981) рекомендует ее для выявления этих новообразований, так как она является маркером их дифференцировки (Wilander ,1989 Wilan -der et al. ,1989), простой По выполнению, не дорогая и доступна для ежедневной практики в любой пато-морфол'огической лаборатории.

Наши результаты подтверждают исследование Дерижановой И.С. (1983), Резниковой Г.Л. (1988) Chejfec et al. (1988),

Wilander et al. (1989). о мультигуморальности на только различит эндокринноклеточных опухолей келудка, но и в одном и том ке раке удалось обнаружить клетки, содержащие биологически активные амины (нргентаффинные гранули) и полипептидные гормоны (аргирофильные

субстанции). При электронно-микроскопическом исследовании также обнаруживались разнообразные секреторные гранулы в цитоплазме опухолевых клеток: характерные для ЕС- йлеток-полиморфные, разных размеров с плотным крупным центром, занимающим почти всю гранулу.

Кроме того встретились более мелкие' гранулы с относительно небольшим плотным центром и широкой зоной просветления между ним и мембраной гранулы, которые обнаруживаются в цитоплазме ЕСЬ и 6-клеток ( Рге.Аа еЪ а1, .1982; сетаеу ей ©1 1983).

В строме опухолей с эндокринной дифференцировкой, независимо от степени их зрелости, отмечены изменения, характерные для этих новообразований: умеренно или резко выраженный фиброз, амилоидоз, миксоматоз, отложение амилоидных масс, которые также имели место и в стенках сосудов. Кроме того, наблюдалась значительная гиперплазия гладкомьшечных клеток артерий среднего калибра, в ряде случаев почти до полного закрытия их просвета, что может иногда объяснить возникновение язвенных изменений в данных опухолях. Также обнаруживалась гиперплазия нервных сплетений поделим--того и мышечных слоев желудка и нервных стволов в окружающих опухоль тканях. Указанные изменения могут служить косвенным диагностическим признаком, особенно при УДЗР и НДЭР в тех случаях, когда структуры, характерные для эндокринных опухолей встречаются в пало." количестве.

Осргскет внимание некоторое осс^елнсети состав годного инТядьсрата в стих опухолях: обилие тучиух клеток, число которых составило 6.5+3,5 клетки з поле зрения; сни были более многочисленными при высоко- и умеренно- дифференцированных ЭР и

менее дри ииэтгодифференцированных. При других видах раков число их составило 2,5+2 клетки в поле зрения. В обзорной литературе мы нашли единичные работы, касающиеся этого вопроса. Значение данного факта остается неясным, можно предположить, что тучные клетки поглощают и транспортируют биологически активные вещества вырабатываемые опухолями, но требуются дальнейшие исследования в этом направлении.

Мы считаем целесообразным разделение ЭР желудка по степени ди£ференцировки так как они отличаются по клиническому течению и яронозу.

Так, при ВДЭР, несмотря на инвазивный рост в мышечные слои, отмечен длительный период клинических проявлений (3 года) , УДЭР и ЦДЭР отличаются большим злокачественным потенциалом. Во всех исследованных они прорастают обычно все слои желудка, и врастают в лимфатические и кровеносные сосуды и мета-стазируют в регионарные лимфатические узлн (в 7 случаях). Б секционном наблюдении, кроме того, обнаружены метастазы в отдаленные лимфатические узлы и печень (стадия 1У б). Таким образом, в 8 (44,44$ больных) из 18 наблюдений, имелись метастазы, наиболее запущенной о пулрЛ^ бнла при НДЭР раке.

Помимо эндокринноклеточных раков в нашем материале обнаружилось к! опухоли, клетки которых одновременно содержали в цитоплазме эндокринные гранулы и слизь (аификринные раки), что составило 4 % наблюдений всех раковых опухолей желудка. Они встретились у женщин и мужчин в возрасте 48 и 31 года. Средний возраст больных 39,5 лет. Они локализовались в теле и антраль-

ном отделе желудка,имели форму язвы.Клиническая стадия их была •

расценена как Ы а и 111 б, т.е. отмечалось злокачественное течение. У больных не было эндокринных расстройств, но обращало внимание раннее изъявление опухолей даже при малых размерах ик, что заставляет думать о возможности выделения опухолями ¡.'ормональных веществ, скорее всего гастрина.

Опухоли имели ?келезисто- т.рабекулярное строение или солидное строение, что указывает на более низкую дифференци-рояку, в последнем случае это соответствует и более поздней клинической стадии (13 б), с наличием метастазов в регионарные лимфатические узлы и селезенку.

Клетки опухоли в обоих случаях имели перстневидную форму, в цитоплазме их обнаруживались Шик - положительные вещества, при импрегнационных методиках : выявлялись эндокринные гранулы. В одном случае при электронной микроскопии подтверждено одновременное существование е одной и той же клетке слизи и секреторных гранул. В строме опухоли обнаруживались изменения, характерные для опухолей с эндокринной дифференцировкой, описанные выше.

В некоторых наблюдениях в одной и той же опухоли имелось сочетание двух компонентов, каждый из' которых занимал 40-60$ площади. Таких комбинированных раков было 8 (16$). Они обнаружены у 5 мужчин и 3 женщин, средний возраст больных- составил 61.33 года. Преимущественно зги раки локализовались в антро-пилорическом отделе желудка.

Гистологически в 5 наблюдениях у них имелось сочетание. гистохимических и морфологических признаков кишечного и желудочного рака; в-трех один из компонентов имел эндокринноклеточ-ную дифференцировку, второй - кишечного .рака (2 наблюдения) и перстневидноклеточного (I).

Следует отметить, что и в эндокринноклеточных раках обнаруживались структуры характерные для рака иной дифферен-цировки; при УДЭР в 5 случаях (45.45$) встретились участки перстневидноклеточного (3), амфикринного '(I) и недифференцированного рака (I). Дри ЦЦЭР также в двух наблюдениях (28. 57^) встретились структуры характерные для.других раков: умеренно- дифференцированной аденокарциномы желудочного типа, амфикринного и недифференцированного рака (I), и амфикринного рака (I). Они были очень мелкими и занимали 5-10& площади опухоли, определялись при изучении большого числа кусочков опухоли и многочисленных срезов.

Вопросы гистогенеза эпителиальных в том числе эндокринно-клеточных опухолей желудка очень сложные. В нашем материале мы наблюдали, что большинство раков (60$) имели сочетание разных, по гистогенезу компонентов.

Кроме того, в амфикринных раках имела место двойная диф-ференцйровка в одной и той же клетке, что дает основание полагать, что источником всех опухолей желудка являются плюрипо-тентные стволовые клетки, которые в зависимости от уровня возникновения опухоли могут дифференцироваться в разных направлениях.

Тем не менее эндокринные, опухоли желудка, имеющие свои клинические особенности, морфологическую характеристику, отличающиеся и иммунологическими свойствами, должны быть выделены в особую групцу. Это касается и доброкачественных, и особенно злокачественных вариантов, которые до сих пор расценивают как ниэкодифференциро ванные. аденокарциномы, солидные раки и прочие. Их классификация может быть представлена следующим образом.

Гистологическая классификация эндокринных опухолей желудка:

А. Доброкачественные

Карциноид (аденома из ЕС , есь~ ) Д-клеток). Б, Злокачественные.

1. Высокодифференцированный эндокринноклеточный рак.

2. Умереннодифференцированный эндокринноклеточный рак.

3. Низкодифференцированный эндокринноклеточный.

4. Комбинированный рак с эндокринноклеточным компонентом.

5. Амфикринный рак (эндокринноклеточный - слизеобра-зувдий).

ЗЫВОДМ - ;

1. Раки желудка по гистогенезу представляют собой разнородную группу. Не менее одной трети их представлено эндокршшо-клэточными новообразованиями, среди которых можно выделить высоко-, умеренно- и низкодафференцнрованныв, отличающиеся особенностями клинического течения и морфологической характеристикой .

2. Эндокриннокле г очныэ раки чаще встречаются у мужчин в шестой и седьмой декаде жизни. Наиболее характерная локализация их - кардаальный отдел и тело желудка.

3. Выеокодгфференцировакные эвдокринноклеточныв рака имеют увловатув форму, умеренно- и низкодифференцированные - ия-фильтратнвно-язвенную. Она располагаются в глубокая отделах слизистой оболочки, распространяясь в подслизистом слое, что является причиной поздней клинической деягвосташ опухолеЗ и

нередко отрицательных результатов гастробиопсий.

4. Наиболее частыми клиническими симптомами, которые можно рассматривать как следствие гормональной секреции опухолей являются сосудистые нарушения в виде дистонии гипо- и гипертонического типа, приливы, и проявления кортикотропвой активности - диабет, ожирение.

5. Гистологически для всех эндокринноклеточных раков характерно формирование трабекулярных, альвеолярных, розеточных ж железистых структур, отсутствие, ыукоидных веществ в цитоплазме клеток, в 100$ положительная аргирофильная реакция по иш^оЬл«' вследствие содержания в цитоплазме клеток секреторных гранул, 50$ - аргентаффшшая, свидетельствующая о продукции опухолевыми клетками биологически активных аминов.

Отличительными признаками обладает и строма (фиброз, Гиали-ноз, миксоматоз, отложение амилоидных масс, гиперплазия гладкомышечных клеток артерий и нервных стволов).

6. Умеренно- и низкодифференцированные раки обладают большим злокачественным потенциалом, и выявляются, как правило, в Ш ж ГУ клинической стадии цри наличии метастазов в лимфатические узлы и другие органы.

7. Низкодифференцированные раки по гистологическому Строению сходны с мелкоклеточными раками легкого•(овсяно-клеточный, лимфоцитоподобный и промежуточнокле точный варианты) .

8. Особую группу эндокринных опухолей составляют амфи-кринные новообразования, клетки которых содержат слизь и нейроэндокринные гранулы, и комбинированные раки, один, из компонентов которых является эндокриннонлеточньш.

- 22 -

9. Наличие в одних и тех же опухолях участков разного строения и генеза, существование амфикринных опухолей указывает на единый источник возникновения опухолей - полипотент-ные стволовые клетки слизистой оболочки желудка, которые могут в зависимости от уровня возникновения опухоли иметь различную направленность дишферанцировки.

Ю.Эндокринноклеточнне раки - своеобразные опухоли, которые должны быть выделены из группы "солидных", "недифференцированных" раков и найти адекватную клиническую оценку.

Работа, опубликованные по теме диссертации

. I. К вопросу об амфикринных опухолях толстой кишки // программа и аннотации докладов Дня науки студентов, молодых уче-ннх и специалистов РОДНМИ {40-я итоговая научная студенческая конфЛ. - Ростов-на-Дону,l9tí6. - С.59.

2. Гисто-цитологические сопоставления при раках желудочно-кишечного тракта (Гамалеева Т.С.) // программа и аннотации докладов Дня науки студентов, молодых ученых и специалистов РОдНШ (44-я итоговая научная конфЛ. - Ростов-на-Дону. -1990. - С.98.

3. Эндокринные опухоли келудка (клинико-норфологическая характеристика) // программа и аннотации докладов дня науки студентов, молодых ученых и специалистов РиДНМИ (45-я итоговая научная конфЛ. -Ростов-на-Дону, 19У1. - С.66-67.

4. Эндокринные опухоли желудка: цито- и морфогенез, фоновые и предопухолевые процессы (Дерижанова-И.С., Сальман А.Ли) // Пленум ьсероссийского научного об-ва гастроэнтерологов: . Материалы съезда 16-18 окт. - Ростов-на-Дону,1991. - С.171.

5. К вопросу.о гистогенетичэской классификации рака желудка // Программа и аннотации докладов дня науки студентов, молодых ученых и специалистов РОДНМи (46-я итоговая научная конф."). -Ростов-на-Дону, 1992. - С.ВО.