Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндохирургические методы лечения и профилактики спаечной болезни брюшины

На правах рукописи

ДУНЮШКИН Сергей Евгеньевич

Э НДО ХИРУРГ ИЧ ЕС К И Е МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ БРЮШИНЫ (экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

"ио Но 141 1

УФА-2007

003161411

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Плечев Владимир Вячеславович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Галимов Олег Владимирович кандидат медицинских наук, Сендерович Ефим Иосифович

Ведущая организация- ГОУ ВПО «Уральская медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию »

Защита состоится « »_2007 г на заседании диссертационного совета

Д 208 006 02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 450000, г Уфа, ул Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_>>.

Ученый секретарь диссертационного совета

2007г

Нигматуллин Р Т

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

Спаечная болезнь брюшины (СББ) представляет одну из сложных и до конца не решенных актуальных проблем хирургии брюшной полости Значимость ее постоянно растет в связи с увеличением числа и объема операций на органах живота Профилактика и лечение больных СББ, особенно в случаях неоднократного рецидива, представляются в клинике весьма сложной задачей, что связано с многоликостью самого заболевания, тяжестью клинических проявлений и осложнений, отсутствием надежных методов предупреждения рецидивов Спаечный процесс обнаруживается у 50,4% - 90% больных, оперируемых повторно на органах брюшной полости (Комаров Б Д, Чекмазов И А, Хирургия-2002 г )

Большое количество способов профилактики скорее свидетельствует о том, что ни один из них полностью не удовлетворяет хирургов (Хасанов А Г, Фаязов Р Р, Каюмов Ф А, Здравоохранение Башкортостана - 2002г) Использование традиционных методов профилактики спаечной болезни брюшины в сочетании с применением лапаротомии, включающих введение в брюшную полость кислорода и лекарственных растворов после выполненного висцеролиза не дают желаемых результатов (Плечев В В, Кунафин А С, Корнилаев ПГ, Актуальные проблемы гепатологии - 2002г) В этой связи альтернативой может служить применение других интраоперационных методов профилактики спаечной болезни брюшины, использование пластических материалов, обладающих антиадгезивными и противомикробными свойствами, эффективно предотвращающих возобновление внутрибрюшинных сращений Сочетание лапароскопической техники с научными разработками в этой области позволяют существенно снизить вероятность развития рецидива СББ Для успешного решения задачи лечения и профилактики СББ и выполнения симультанных операций необходимо разработать алгоритм клинического обследования и определения метода лечения этой категории больных с

использованием комплекса до операционных методов диагностики, позволяющего правильно планировать объем и характер внутрибрюшного этапа лапароскопического висцеролиза, и системы эффективных мер профилактики СББ

Цель исследования.

Улучшение результатов хирургического лечения больных спаечной болезнью брюшины с применением комплексного метода диагностики, эндохирургического лечения и профилактики СББ

Задачи исследования.

1 Провести анализ хирургического лечения больных СББ клиники по материалам историй болезни для выработки показаний к лапароскопическому адгезиолизису

2 Разработать способ получения аллогенного брюшинного трансплантата с антиадгезивным и противомикробным действием для профилактики висцеро-париетальных брюшинных спаек Изучить тканевую реакцию на аппликацию аллогенного брюшинного трансплантата с антиадгезивным и противомикробным действием и влияние его на местный спаечный процесс

3 Разработать комплекс интраоперационных мероприятий и послеоперационных пособий, направленных на раннее восстановление функций желудочно-кишечного тракта и профилактику рецидива спаечной болезни брюшины

4 Разработать алгоритм выбора тактики и объема лапароскопического лечения и профилактики спаечной болезни брюшины

5 Изучить непосредственные и отдаленные результаты эндохирургического лечения спаечной болезни брюшины

Научная новизна.

Впервые использован при лапароскопических операциях способ профилактики СББ с помощью аппликации в брюшную полость разобщающей аллогенной брюшины с антиадгезивным и противомикробным действием

(Патент РФ № 2240053) При операциях лапароскопического висцеролиза впервые применен способ внутрибрыжеечной установки катетера для профилактики послеоперационного пареза кишечника в послеоперационном ведении больных, ранняя пролонгированная автономная электроимпульсная стимуляции желудочно-кишечного тракта (Патент РФ № 2216362 от 20 11 2003) Разработан алгоритм выбора тактики и объема лапароскопического лечения и профилактки спаечной болезни брюшины В комплексе предоперационного обследования использован способ проведения ранней диагностики вида и уровня острой спаечной кишечной непроходимости (Патент РФ № 2223037 от 10 02 2004)

Практическая значимость.

Выработана система обследования, отбора и определения метода эндохирургического лечения больных СББ Разработаны и внедрены в практику технические приемы лапароскопического висцеролиза и профилактики спаечных сращений Разработан комплекс эндоскопических интраоперационных методов профилактики спаечной болезни брюшины в зависимости от выраженности спаечного процесса и результатов висцеролиза, а также доказана целесообразность выполнения симультанных операций у этой категории больных

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Целесообразность использования после адгезиолизиса аллобрюшинного лоскута с антиадгезивным и антибактериальным свойствами с целью имплантационной профилактики гнойных раневых осложнений и висцеро-париетальных брюшинных спаек

2 Возможность использования разобщающих полимерных пленок в качестве дренажа брюшной полости, обеспечивающего адекватную эвакуацию экссудата из брюшной полости и эффективную профилактику образования висцеро-париетальных спаечных сращений

3 Необходимость включения в комплекс мероприятий и возможность технического выполнения при оперативном лечении СББ способов пролонгированной блокады корня брыжейки тонкой кишки и электростимуляции кишечника, как методов эффективной коррекции ишемических расстройств кишечной стенки и стимуляции моторики желудочно-кишечного тракта

4 Обоснованность алгоритма диагностики, эндохирургического лечения и профилактики спаечной болезни брюшины

Реализация результатов работы.

Основные положения и разработки исследования внедрены в практику хирургических отделений Клиники БГМУ, городской клинической больницы №21 По материалам работы получены 3 патента РФ на изобретения

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции хирургов "Новые технологии в хирургии" (Уфа, 2004 г), заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (2005 г), на заседании Ассоциации эндоскопистов Республики Башкортостан (2005 г), клинической конференции клиники БГМУ (2005 г), Всероссийской конференции хирургов "Актуальные вопросы современной хирургии" (Астрахань, 2006 г ),на профильном межкафедральном совещании БГМУ (2007г )

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, 2 из них в изданиях, реферируемых ВАК

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 122 страницах Состоит из введения, 5 основных глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав анализа клинического материала и результатов экспериментальных и клинических исследований), заключения, выводов, практических

рекомендаций и указателя литературы (148 - источников отечественных и 98 -иностранных авторов)

В главе первой отражено состояние литературы по проблеме лечения больных спаечной болезнью брюшины Характеристика клинического и экспериментального материала, методик исследования, используемой аппаратуры и оборудования приведены во второй главе Анализ результатов лечения 200 больных СББ за период 2000-2003 годах, составивших контрольную группу, изложен в главе третьей На основании этого анализа сформулированы цель и задачи настоящего исследования В соответствии с ними проведены экспериментальные и клинические исследования, отраженные в главе четвертой Внедрение в практику разработок, полученных в ходе данного исследования, применение их при лечении 120 больных спаечной болезнью брюшины основной группы за период 2003-2006 гг, полученные ближайшие и отдаленные результаты, описаны в пятой главе Обсуждение и сравнение результатов лечения больных контрольной и основной групп проведено в разделе "Заключение"

Работа иллюстрирована 14 таблицами, 23 рисунками и фотографиями

Содержание работы.

Материалы и методы исследования

Исследование, связанное с импрегнацией аллогенного брюшинного трансплантата антибиотиками, проведено в лаборатории Института химии УфНЦ РАН методом экспозиции в насыщенных спиртовых растворах антибиотиков с последующим взвешиванием образцов после высушивания на торзионных весах Всего испытанию подвергнуто 30 образцов аллогенной брюшины Трансплантат ашюбрюшины готовился на базе тканевого банка Всероссийского центра глазной и пластической хирургии (директор профессор Мулдашев Э Р) в соответствии с требованиями технических условий ТУ 42-2537-2006 С целью изучения динамики антибактериальной активности

аллобрюшины в тканях организма экспериментальные исследования проведены в ЦНИЛ Башкирского государственного медицинского университета

Динамика антибактериальной активности аллогенной брюшины в тканях организма изучена в эксперименте на 10 взрослых кроликах породы "Шиншилла" Оперативные вмешательства и все болезненные манипуляции проводились в условиях общего обезболивания Методика операции заключалась в следующем по срединной линии живота небольшим разрезом выполнялась лапаротомия Испытуемые образцы аллогенной брюшины размерами 10*10 мм и числом 7 фиксировались на длинной нити через равные промежутки на расстоянии 2 см друг от друга и вся эта "цепочка" оставлялась в брюшной полости Свободный конец этой нити выводился между швами срединной раны и фиксировался к апоневрозу передней брюшной стенки Кожа ушивалась узловыми швами На 1-3-5-9-11-15 сутки у лабораторных животных производился забор образцов на бактериологическое исследование Методика заключалась в том, что через кожные швы, в контрольный день путем потягивания за лигатуру из брюшной полости выводился и изымался очередной образец, а нить снова закреплялась к апоневрозу Образцы трансплантатов помещались в пробирки с сахарным бульоном для проверки на стерильность Антибактериальная активность оценивалась по методике посева на тест-культуру золотистого стафилококка Контролем служил стандартный диск с эритромицином Испытанию подвергнуто 70 образцов аллогенной брюшины Аллогенная брюшина с антимикробным действием готовится путем помещения в спиртовый раствор смеси антибиотиков Для достижения максимального пропитывания аллогенной брюшины применяется раствор антибиотиков в концентрации насыщения На основании полученных данных об антибактериальной активности препаратов в отношении "дремлющей" рубцовой и лигатурной инфекции для испытания были выбраны эритромицина фосфат, окситетрациклина гидрохлорид и левомицетина сукцинат натрия Максимальная концентрация антибиотиков достигается уже через 20-22 часа

Для придания антиадгезивных свойств аллогенной брюшине ее непосредственно перед имплантацией в брюшную полость обрабатывали комплексом 1% метиленового синего и гепарина с экспозицией каждого раствора по 5 минут Определение гепарина проводилось карбазоловым методом на уроновые кислоты по реакции Дише с 86% серной кислотой

Для того чтобы исключить из определяемого количества связанного с метиленовой синью гепарина, те гликозаминогликаны аллогенной брюшины, которые являются эндогенными и дают окрашивание с карбозолом, фрагменты аллогенной брюшины также обрабатываются 15% соляной кислотой в присутствии цинка, что является контрольным опытом Затем из каждой пробирки с образцами, включая контрольную, отбирается в другие пробирки по 0,5 мл раствора, содержащего гликозаминогликаны, добавляется по 3 мл серной кислоты, кипятится 10 минут в водяной бане, охлаждается После этого добавляется в каждую пробирку по 0,1 мл 0,1% раствора карбазола в этиловом спирте и снова погружается в сильную кипящую баню на 1-2 минуты В течение 2 часов проявляется розово-фиолетовое окрашивание, после чего производится определение оптической плотности на спектрофотометре "Зресогс! М-40 (Германия) с зеленым светофильтром при длине волны 530 нм (толщина слоя в кювете 10 мм) При этом объектом сравнения является раствор соляной кислоты 15% - 0,5 мл, серной кислоты 3 мл и спиртовый раствор карбазола 0,1% - 0,1 мл По калибровочному графику зависимости оптической плотности от концентрации водных растворов гепарина находится значения М, соответствующие измененной оптической плотности и производятся расчеты количества гепарина на 1 см2 поверхности аллобрюшины, исходя из объема соляной кислоты и площади аллобрюшины (рис I)

Всего испытанию подвергнуто 20 образцов аллогенной брюшины размерами 5,0 х 3,0 см

Данное исследование проведено в лаборатории "Конструирование биологически активных веществ" Института нефтехимии и катализа АН РБ

О Оптическая плотность

Рис.1. Калибровочный график оптической плотности растворов гепарина для реакции Дише.

Концентрация гепарина в исследуемом материале определяется по формуле

С= М*У/8

где С - концентрация гепарина на поверхности атобрюгиины в мкг/см2, М — концентрация гепарина по калибровочному графику оптической плотности в мкг/ см2,

V - точный объем соляной кислоты в мл используемой для разрушения комплекса аллобрюшина —метиленовый синий-гепарин,

5 - площадь обработанной поверхности аллобрюшины в см2

Проведено изучение изменений морфологической картины в динамике при аппликации аллогенной брюшины в эксперименте на 20 взрослых кроликах породы "Шиншилла" Для выяснения динамики изменения гистологической структуры аллогенной брюшины с заданными антиадгезивными свойствами, последовательности развития и характера тканевой реакции на аллотрансплантат, животные выводились из опыта на 1, 7,14, 21 сутки и концу второго месяца Проводился осмотр брюшной полости на наличие перитонеальных сращений и визуальное изучение препаратов сразу после забора материала, который затем фиксировали в 10% нейтральном

формалине на фосфатном буфере. В каждом опыте готовили от 45 до 50 гистологических срезов. Их окрашивали гематоксилином и эозином, а также по Ван-Гизону.

Количественные показатели, полученные в ходе исследования, обработаны методами вариационной статистики. Рассчитывалась средняя арифметическая (М) вариационного ряда и средняя ее ошибка (ш), коэффициент различия средних по критерию Стъюдента (1), уровень его значимости (Р). Различие средних величин считалось достоверным при Р< 0,05. Для оценки различий распределения частот в отдельных выборках использовался критерий А.Н.Колмогорова - Н.В.Смирновой (Х).Связь двух признаков оценивалась коэффициентом прямой корреляции (г), в случае распределения частот близким к нормальному (распределение Гаусса-Лапласа), Компьютерная обработка первичных данных проводилась с использованием программ Microsoft Excel 2000 и Statistics 5А.

Характеристика основной группы больных

Контрольную группу составили 200 больных СЬБ, оперированных в клинике в 2000-2003 годах с применением после висцеролиза для профилактики рецидива спаечной болезни брюшины глюкокортнкостсроидов, а в отдельных случаях - наложения искусственного п невм опер итонеума. Среди этих больных было 85 мужчин и 115 женщин (1:2) разного возраста (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных контрольной группы по возрасту.

Возрастные группы 17-20 лет 21-30леп 31 -10лщ 41-50л« 51-6%« Itetfru

Количество больных 13 IS so 25 7 200

% 6,5 37,5 40 12,5 3,5 100,0

Как следует из приведенной таблицы, все больные были трудоспособного возраста

Среди операций, после которых возникла спаечная болезнь брюшины, преобладали выполненные в экстренном порядке при острой патологии органов брюшной полости (79,6%) Значительная часть пациентов контрольной группы (48,3%) перенесла многократные операции на органах брюшной полости, что, несомненно, способствовало формированию выраженного спаечного процесса за счет нарушения анатомической структуры, функции брюшной стенки и повторной операционной травмы органов брюшной полости Значительное место в генезе СББ занимают послеоперационные раневые осложнения Достоверные сведения о характере заживления ран и имевших место раневых осложнениях получены у всех 200 больных Гнойные раневые осложнения произошли у 32 (16,0%) из них

Формы клинических проявлений спаечной болезни брюшины и сроки их возникновения после первичной операции по историям болезни удалось достоверно выявить у 142 (71%) больных (табл 2)

Таблица 2

Сроки появления и формы клинических проявлений спаечной болезни брюшины у больных контрольной группы

Формы СББ Всего До 6 мес До 1,5 лет Свыше 1,5 лет

Болевая форма 83 58,5% 58 20 5

Желудочно-кишечный дискомфорт 36 25,3% 8 24 4

Спаечная непроходимость кишечника 23 16,2% 2 6 15

При анализе данных, приведенных в таблице, отмечается отчетливая тенденция (г=0,68, р<0,005) увеличения числа более тяжелых форм

12

клинических проявлений СББ по прошествии сроков после первичной операции

Предоперационная подготовка у больных СББ особой спецификой не отличалась С целью диагностики спаечного процесса в брюшной полости использовалась наложение искусственного пневмоперитонеума на фоне пассажа бариевой взвеси по кишечнику по клиническим показаниям Такое исследование было выполнено у 157 (78,5%) пациентов, у остальных больных спаечный процесс оценивался во время лапаротомии Всем больным выполнялся полный висцеролиз и проводилась профилактика рецидива с применением имеющихся методов

Отдаленные результаты оперативного лечения изучены у 188 (94,9%) больных из числа выписанных из стационара (198 пациентов) Результат оценивался как хороший при отсутствии каких-либо проявлений спаечной болезни брюшины, при возможности продолжения или возвращения к профессиональной деятельности или выполнению обычных домашних работ, а также подтвержденный отсутствием спаек на пневмоперитонеограмме

Удовлетворительным признавался результат при отсутствии рецидива СББ, но при имеющихся расстройствах, нарушающих состояние комфорта, патогенетически связанных с перенесенным висцеролизом, при этом на пневмоперитонеограмме могут быть единичные внутрибрюшинные сращения

Рецидив спаечной болезни брюшины в дооперационной клинической форме, независимо от других проявлений, а также выраженные перитонеальные сращения на пневмоперитонеограмме, расценивались как неудовлетворительный результат Хорошие результаты отмечены у 56 (29,8%), удовлетворительные - у 116 (61,7%) пациентов Рецидив перитонеальной адгезии в брюшной полости обнаружен у 16 (8,5%) пациентов Болевая форма констатирована у 2 больных, желудочно-кишечный дискомфорт у 6 и у 8 пациентов были все признаки хронической кишечной непроходимостимости

Экспериментальные и клинические исследования

На основании полученных данных была построена кривая падения антибактериальной активности трансплантата в тканях организма, выравнивание которой проведено графическим методом (рис 2)

Дни

Рис.2. Антибактериальная активность аллогенной брюшины, импрегнированной эритромицином и обработанной медицинским клеем "Сульфакрилат".

Как следует из приведенного графика эффективная активность обработанного трансплантата сохраняется на сроках, превышающих критический (5-7 дней) период возникновения гнойно-воспалительных раневых осложнений

Следовательно, полученный описанным способом трансплантат с пролонгированным антибактериальным действием может обеспечить эффективное подавление микрофлоры в окружающих тканях в первые 7-8 дней, и позволяет значительно уменьшить риск гнойно-воспалительных осложнений Формируемая им абактериальная зона может играть роль профилактического приема, снижающего опасность развития висцеро-париетальных сращений

Полученные результаты, отражающие количество гепарина на поверхности аллогенноЙ брюшины, представлены в табл.З.

Таблица 3

Количество гепарина на поверхности аллобрюшины

Экспозиция в проточной воде (и-10) Содержание гликоза.минагликаное в аллобрюшиЫ (мкг/см2) Связанный с меншлеиовй синыо гепарин (мкг/см2)

0 мин. 4,410,2 255,1±0,4

5 .мин. 3,7 ±0,6 218,5±0,3

30 мин. 1,9±0,1 111,2±0,3

24 часа Не определяется 32,5±0,3

Полученные результаты показывают, что начальная концентрация гепарина составляет около 255 мкг/сМ;2 с последующим убыванием по экспоненте я сохранением через сутки остаточной концентрации превышающей минимально необходимую (5 мкг/см2) более чем в 6 раз. Указанный суточный интервал значительно превышает время выпадения и организации фибрина.

Для изучения тканевой реакции были проведены морфологические исследования при аппликации аллогеиного лоскута в брюшную полость. При микроскопическом изучении срезов через сутки после аппликации аллогенного трансплантата на брюшину кролика выявлено слабое набухание пучков коллагеновых волокон аллогенноЙ брюшины и их разволокнение (рис.3). Обращает на себя внимание отсутствие клеточной реакции со стороны собственной брюшины кролика.

Рис.3. Слабо выраженное набухание пучков коллагещ^ых волокон аллогенной брюшины (1) и их разволоки сине через сутки после аппликации ее на брюшину кролика (2). Окраска гематоксилином и зо нтом. Увел, * ¡28.

На 7-14 сутки эксперимента со стороны брюшины кролика определяется слабо выраженная клеточная реакция в виде инфильтрации небольшим количеством сегмснтоядерных лейкоцитов, макрофагон, и фнбробластов (рие.4). Признаков иммунного воспаления в виде наличия » инфильтрате лимфоцитов или плазматических клеток не выявляется.

Рис.4. Слабо выраженная инфильтрация сегментоядерными лейкоцитами, макрофагами и фибробластами брюшины кролика (I) в области трансплантации на 7 сутки (аллотрансплаитат - 2). Окраска гематоксилином и эозином. Увел, * ¡28.

Между собственной брюшиной кролика и ашютрансплантатом формируется очень рыхлая соединительнотканная прослойка с сосудами мелкого калибра (рис.5).

Рис. 5. Формирование рыхлой соедипителънотканной прослойки (1) между алло трансплантатом (2) и собственной брюшиной кролика (3) на 14 сутки. Окраска гематоксилином и эюшном. Увел. х 128.

Замещение аллотранешшггата с одновременным надолзаннем мезотелия реципиента начинается с его периферических участков в виде слабо выраженной инфильтрации клеточными элементами краевых зон (рис.6). Клеточный состав представлен в основном мезотелиальными клетками, макрофагами и фиброб ластами. В центральных участках аллогенной брюшины наблюдается набухание пучков коллагеновых волокон, которые определяются в виде гомогенной структуры. Здесь же хорошо просматриваются крупные макрофаги,резорбцирующие трансплантат.

Рис.6. Слабо выраженная инфильтрация клеточными элементами краевых юн (I) аллотрансплантата (2) на 14 сутки. Окраска гематоксилином и эозином. Учел, х 12Н.

Чере з 2 месяца эксперимента на гистологических препаратах выяйцяется регенерат а л лот р а н с пяа н та та к виде соеднн и тельн отканной пластинки, состоящей из новообразованных коллаген о вы х волокон, плотно уложенных в однонаправленные пучки (рис, 7),

Рис.7. Окраска гематоксилином и эозином. Утл. * 128 Регенерат аллогениои брюшины (1) на 5Н сутки послё трансплантации на брюшину кролика (2).

Между коллагеновыми волокнами хорошо просматриваются веретеновидные фибробластические клетки В центральных зонах аллобрюшины еще остаются небольшие незамещенные участки Около них воспалительные инфильтраты не выявляются Регенерат срастается с собственной брюшиной посредством рыхлой соединительной ткани Собственная брюшина кролика по краям аллотрансплантата без патоморфологических изменений Таким образом, результаты эксперимента показали, что применение аллогенной брюшины с мобилизованным гепарином, позволяет использовать ее в клинической практике с целью профилактики спаечной болезни брюшины

Хирургическое лечение и профилактика СББ у больных основной

группы

Основную группу составили 120 больных СББ, оперированных в клинике в 2003-2006 годах В группу отбирались больные, имеющие клинические проявления спаечной болезни брюшины различной формы В качестве дополнительных методов диагностики перитонеальных сращений в брюшной полости, по показаниям применялись пневмоперитонеография на фоне двойного контрастирования (пассаж бариевой взвеси по кишечнику и искусственный пневмоперитонеум), УЗИ, пассаж бариевой взвеси по кишечнику, капсульная проба, а в ряде случаев компьютерная томография и лапароскопия Для выработки тактики предоперационной подготовки и определения объема оперативного вмешательства, наряду с общепринятыми методами обследования больных, особое значение придавалось изучению состояния желудочно-кишечного тракта Это является необходимым и связано с тем, что вопрос о симультанных операциях при планировании объема вмешательства при СББ стоит таким образом, что расчленение его на два этапа потребовало бы повторного вмешательства посредством обычной лапаротомии, что с высокой степенью вероятности сводит

"на нет" весь результат лапароскопической операции Наряду с неинвазивными

методами исследований, для обследования больных основной группы нами широко применялась пневмоперитонеография на фоне двойного контрастирования (пассаж бариевой взвеси по кишечнику и искусственный пневмоперитонеум) Это дает ясное представление о характере и выраженности висцеро-париетальных сращении Кроме того, появляется возможность определить участок брюшной стенки для наиболее безопасной установки первого лапаропорта

Пневмоперитонеография до операции выполнена всем 120 больным основной клинической группы Также всем больным проводилась ультразвуковая диагностика органов брюшной полости У 48 пациентов при данном исследовании определялись УЗИ - признаки хронической кишечной непроходимости Это являлось показанием для проведения так называемой "капсульной пробы" С целью дооперационной диагностики стенозов тонкой кишки, когда его основной причиной являются брюшинные сращения, вызывающие множественные деформации тонкой кишки, применялся рентгенологический способ исследования, основанный на применении вместе с пассажем бариевой взвеси контрастной растворимой капсулы Проводится рентгенологический контроль пассажа и по задержке или отставанию капсулы от бариевой массы, делается заключение о наличии стеноза тонкой кишки (рис 8)

Puc.fi. Схема способа диагностики стенозов топкой кишки и рентгенограмма пассажа бария по кишечнику с рентгенконтрастной растворимой капсулой.

Данное исследование применено у 43 больных СББ, имевших проявления болевого синдрома при ненарушенном пассаже бария по кишечнику и отсутствии признаков спаечного процесса на пневмогеришо граммах. В (2 случаях констатирована задержка контрастной капсулы более чем на 2 часа. При выполнении висцеролиза у всех 12 больных обнаружены участки функционально значимой спаечной и рубцовой Деформации тонкой кишки, потребовавшей тщательного висцеролиза, а в двух случаях конверсии и резекции измененного сегмента. Все операции выполнялись под интубационным наркозом, позволяющим достичь максимальной релаксации передней брюшной стенки. Место установки первого лапаропорта определялось в зависимости от локализации послеоперационных рубцов и данных предоперационного обследования. Спаечный процесс в брюшной полости во время лапароскопии подтвержден у всех 120 больных. У 51 (42,5 %) он был оценен как массивный, с образованием висцеро-париетальных спаек петель тонкой и толстой кишок, большого сальника и органов малого таза.

На основании опыта лечения больных спаечной болезнью брюшины нами разработан алгоритм лечения и профилактики спаечной болезни брюшины который может быть представлен схемой, изображенной на рис 9 При разделении спаек нами использовалась предварительная биполярная коагуляция спаек, либо разделение органов тупым и острым путем с применением аквадиссекции Обобщение способов профилактики спаечной болезни брюшины представлено в табл 4

Таблица4

Способы примененной профилактики спаечной болезни брюшины

Способы Количество больных

Резекция измененного большого сальник 47

Шовно-клеевая перитонизация 13

Установка разобщающей полимерной пленки 18

Установка разобщающей аллобрюшины с мобилизованным гепарином 16

Медикаментозная профилактика послеоперационного пареза кишечника (внутрибрыжеечное введение КН) 33

Ранняя пролонгированная автономная элекзростимуляция желудочно-кишечного тракта 8

У больных СББ особое значение придается послеоперационному парезу кишечника Нами использовался способ профилактики послеоперационного пареза кишечника (ППК), заключающийся в комбинированном внутривенном и внутрибрыжеечном введении раствора ксантинола никотината (КН) через устанавливаемый во время операции внутрибрыжеечный катетер (рис 9)

Рис. 9. Схема установки

внутрийрыжеечного катетера для проф ил акт ики послеоперационного пареза кишечника.

Рис 10. Схема электросимшуляцин желудочно-кишечного тракта с использованием эл ектрокард иоспшмулятора.

С той же целью мы применяли разработанный нами способ ранней пролонгированной автономной электростимуляции желудочно-кишечного тракта (Патент РФ №2216362 от 20.06.2002 г.) рйс.10.

Субсерозио при помощи иглы в пилорическом отделе желудка (I) по передней стснке устанавливается активный электрод (2). Таким же образом преперитонеально имплантируется индифферентный электрод (3). Провода (4 и 5) от обоих электродов при помощи хирургической иглы проводятся наружу через все слои передней брюшной стенки в правой боковой области. Провод (5) закрепляется на корпусе электрокардиостимулятора 6, являющегося отрицательным полюсом батареи. При стимуляции кишечника провод (4) от активного электрода присоединяют к выходу электрокардиостимулятора (6), являющегося "+" батареи. После восстановления функции желудочно-кишечного тракта электроды (2 и 3) извлекаются путем простого вытягивания их за провода {4 и 5). Симультанные полостные операции, исключая связанные со спаечной болезнью брюшины, выполнены 34 больным (28,3%). Характер и количество выполненных симультанных операции представлены в табл.5.

Таблица5.

Симультанные операции при висцеролизе

Ви[операции Кишмиши

ч>,ундопликациа1го;Ннсеену л.» "■•О ' 2 , , ч- "

Гинекологические операции (удаление кист, хромотубация, пластика маточных труб) 13

.ХолецийэйоМйя. " " \ " > ~

Аппендэктомия 5

(¡ри к к ни" н 'р\<Ы11 Р |р ы д н ой п

Послеоперационное ведение больных не отличались от таковых в контрольной группе После операции умерших больных не было У одного (0,8%) пациента развился перитонит вследствие точечного коагуяяционного некроза тонкой кишки, потребовавший лапаротомии на 3 сутки Гнойных раневых осложнений отмечено не было Оценка восстановления функции желудочно-кишечного тракта проводилась по аускультативной картине кишечных шумов, времени отхождения газов и появлению самостоятельного стула В среднем сроки восстановления перистальтики составили появление кишечных шумов через 1,1±0,4 сут, отхождение газов - 2,2+0,3 сут, самостоятельный стул через 3,07+0,6 суток Средний послеоперационный срок пребывания в стационаре больных спаечной болезнью брюшины основной клинической группы, составил 9,37±0,25 дней Выписано из стационара 120 пациентов, которым было проведено 130 операция лапароскопического висцеролиза Всего учтен отдаленный результат лапароскопического висцеролиза у 114 (95%) человек Хороший результат лечения в целом по группе констатирован у 94 пациентов (82,5%), удовлетворительный - у 12 (10,5%)

Рецидив СББ обнаружен у 8 больных, что по всей основной группе составил 7,0% Все рецидивы наступили в период до 3 лет после проведенной операции У одного больного формой болезни был желудочно-кишечный дискомфорт, у 3 - болевая форма и у 4 пациентов - латентная

Алгоритм выбора тактики эндоскопического лечения и профилактики спаечной болезни брюшины

Выводы.

1 Проведенный анализ клинического материала по хирургическому лечению больных спаечной болезнью брюшины показал, что применение традиционных методов профилактики является недостаточно эффективным ввиду того, лапаротомия, в силу своей травматичности, является одним из факторов, ведущих к развитию рецидива заболевания Развивающаяся в послеоперационном периоде стойкая атония кишечника, напрямую связанная с выраженностью спаечного процесса в брюшной полости, длительностью и травматичностью операции, усугубляет дыхательные нарушения, и все это ведет к возрастанию процента рецидива спаечного процесса Применение малотравматичной лапароскопической техники резко снижает влияние этих факторов на рецидив спайкообразования

2 Комплекс дооперационного обследования с использованием новых методов диагностики, в том числе ультразвуковой томографии, пневмоперитонеографии и разработанных способов диагностики стенозов тонкой кишки, позволяет уточнить клинические формы спаечной болезни брюшины, оценить локализацию и выраженность спаечного процесса Разработанный алгоритм клинического обследования и выбора метода лечения больных спаечной болезнью брюшины, позволяет планировать выбор эндохирургического вмешательства, объем интраоперационных методов лечения с выполнением симультанных операций и профилактики спаечной болезни брюшины

3 Иммобилизованный на аллогенной брюшине гепарин сохраняется в течение 5-7 дней на уровне, значительно превышающем минимально необходимую концентрацию (5 мг/см2) для проявления антиадгезивных свойств Импрегнация аллобрюшинного лоскута антибиотиком придает ему свойства матрицы-депо, создающей в зоне аппликации пролонгированную прогивомикробную среду Изучение морфологической реакции окружающих тканей при аппликации лоскута аллогенной брюшины с антиадгезивным и антибактериальным действиями свидетельствует об отсутствии реакции

26

иммунного отторжения, инфекционного воспаления и висцеро-париетального спаечного процесса в зоне имплантации

4 Разработанная система профилактики послеоперационного пареза кишечника у больных спаечной болезнью брюшины, лапароскопическая установка внутрибрыжеечного катетера для введения ксантинола никотината и использование способа ранней пролонгированной автономной электростимуляции желудочно-кишечного тракта, способствует раннему восстановлению функций кишечника, что является одним из основных патогенетических звеньев профилактики спаечной болезни брюшины

5 Созданный интраоперационный комплекс, включающий использование разработанных методов профилактики послеоперационного пареза кишечника, применение приемов и устройств, таких как шовно-клеевая перитонизация, резекция большого сальника, защита десерозированных участков лоскутом аллогенной брюшины с мобилизованным гепарином и противомикробным действием, установка разобщающей полимерной пленки является эффективной системой профилактики развития и рецидива спаечной болезни

6 Применение разработанной системы обследования, предоперационной подготовки, эндохирургического лечения и профилактики больных СББ позволило уменьшить уровень неудовлетворительных результатов, в том числе снизить рецидив спайкообразования с 8,5 % до 7,0%, с превалированием более легких форм заболевания и снизить частоту гнойных раневых осложнений с 13,5% до 0,8%, сократить срок пребывания больных в стационаре с 15,31 до 9,37 суток

Практические рекомендации.

1 Отбор больных спаечной болезнью брюшины на оперативное лечение следует проводить на основании алгоритма обследования и выбора метода эндохирургического лечения Комплексное обследование с целью диагностики спаечной болезни брюшины должно проводиться в стационаре для уточнения ее клинических форм, локализации, выраженности спаечного процесса, а также планирования методов лечения и интраоперационной профилактики.

2 Предоперационное обследование больных СББ, кроме общеклинических методов исследования, должно включать ультразвуковое исследование органов брюшной полости, пневмоперитонеографию на фоне двойного контрастирования и по показаниям пробу с рентгенконтрастной капсулой Эти методы исследования дают возможность уточнить клиническую форму спаечной болезни брюшины, определить локализацию и выраженность спаечного процесса, оценить функцию кишечника, установить наличие спаечных его деформаций, позволяют определить участок брюшной стенки для наиболее безопасного места установки первого лапаропорта, планировать объем методов лечения, интраоперационной профилактики спаечной болезни брюшины и симультанные вмешательства

3 После завершения внутрибрюшного этапа операции висцеролиза и выполнения симультанных операций, на основании алгоритма лечения и профилактики спаечной болезни брюшины у больных СББ принимается решение о методе профилактики внутрибрюшинных сращений

При единичных спайках и фиксации большого сальника на небольшом участке можно ограничиться его резекцией и шовно-клеевой перитонизацией десерозированных участков брюшины

В случае более выраженного спаечного процесса, с фиксацией петель тонкой кишки к послеоперационному рубцу, с образованием конгломератов тонкой и толстой кишки, к вышеуказанным методам профилактики добавляются внутрибрыжеечное пролонгированное введение ксантинола никотината, интраоперационная защита десерозированных участков аппликацией аллогенной брюшиной с мобилизованным гепарином и антибактериальным действием

При наличии массивного спаечного процесса, кроме названных, методом выбора может стать установка разобщающей полимерной пленки между внутренними органами и брюшной стенкой, ранняя пролонгированная автономная электростимуляция желудочно-кишечного тракта Важным

является правильная оценка состояния органов брюшной полости на всех этапах операции и своевременный по показаниям переход на конверсию

4 В послеоперационном периоде необходимо продолжить начатые еще во время операции мероприятия, направленные на раннее восстановление функции кишечника и предотвращение гнойно-воспалитальных раневых осложнений

5 Учитывая установленные сроки возникновения рецидива спаечной болезни брюшины, а также нарастание по прошествии времени клинических проявлений, переход их в более сложные формы заболевания и возникновение осложнений, больные этой категории подлежат диспансеризации со сроками контрольных осмотров в 1, 6 месяцев, 1,2 и 3 года

6 Хирургическое лечение больных сложными формами спаечной болезни брюшины, должно проводиться в условиях специализированных центров и хирургических отделений клиник

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1 Эндоскопическое печение спаечной болезни брюшины /СЕ Дунюшкин, Р Ф Ганиев, С Б Новокшонов, Р Р Шавалеев // Вопросы теоретической и практической медицины, материалы 67-й Республ итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых РБ - Уфа, 2002 - С 54

2 Новые методы в хирургическом лечении больных спаечной болезнью брюшины / В В Плечев, Р Р Шавалеев, П Г Корнилаев, С Е Дунюшкин, С Б Новокшонов // Эндоскопическая хирургия - 2005 - № 1 - С 264-266

3 Профилактика спаечной болезни брюшины у больных с послеоперационными вентральными грыжами / Р Р Шавалеев, В В Плечев, ПГ Корнилаев, С А Пашков, СЕ Дунюшкин // Казанский медицинский журнал -2005 ~Т 86,№ 1 -С 24-26

4 Лапароскопическое лечение спаечной болезни брюшины / РР Шавалеев, В В Плечев, П Г Корнилаев, Р М Гарипов, С Е Дунюшкин, С А Пашков // Хирургия -2005 - № 4 - С 31-32

5 Лапароскопические методы в лечении спаечной болезни брюшины / В В Плечев, П Г Корнилаев, Р Р Шавалеев, С Е Дунюшкин // Материалы Всероссийской конференции хирургов - Астрахань, 2006 -С 155-116

Изобретения и рационализаторские предложения:

1 Способ ранней пролонгированной автономной электростимуляции желудочно-кишечного тракта пат 2216362 Рос Федерация / В В Плечев, С А Пашков, С Е Дунюшкин [и др ] - 20 11 2003 г

2 Способ профилактики висцеро-париетальных брюшинных спаек пат 2240053 Рос Федерация / РР Шавалеев, В В Плечев, ПГ Корнилаев, СЕ Дунюшкин - 20 11 2004 г

3 Способ проведения исследования для ранней диагностики вида и уровня острой спаечной кишечной непроходимости пат 2223037 Рос Федерация / В В Плечев, С А Пашков, С Е Дунюшкин [и др ] - 20 06 2004 г

ДУНЮШКИН Сергей Евгеньевич

ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ СПАЕЧНОЙ БОЛЗНИ БРЮШИНЫ (экспериментально-клиническое исследование)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

издательская лицензия № 26528 от 08 10 2003 г. ООО «Издательство «Кирилл +» 450079, РБ, г Уфа, ул Первомайская, 17, тел (347)228-71-54 подписано в печать 25 09 07 г Формат 60x84/16 Уел Печ Л 1,4-Уч-издл 1,3 Тираж 100 экз Заказ № 27 Отпечатано на ризографе.

Актуальность проблемы. Спаечная болезнь брюшины (СББ) представляет одну из сложных и до конца не решенных актуальных проблем хирургии брюшной полости. Значимость ее постоянно растет в связи с увеличением числа и объема операций на органах живота. Профилактика и лечение больных СББ, особенно в случаях неоднократного рецидива представляются в клинике весьма сложной задачей, что связано с многоликостью самого заболевания, тяжестью клинических проявлений и осложнений, отсутствием надежных методов предупреждения рецидивов. Распространенный спаечный процесс обнаруживается у 50,4% - 90% больных, оперируемых повторно на органах брюшной полости. (2, 22,24,45,168, 173).

Острая спаечная кишечная непроходимость (ОСКН) составляет 4,5% всех хирургических заболеваний органов брюшной полости (139,104) и является наиболее грозным проявлением спаечной болезни брюшины, занимая ведущее место среди* других видов непроходимости кишечника. По данным ряда авторов (24,104,139,227,) ОСКН составляет не менее 60 % от всех видов механической кишечной непроходимости, 94,5% непроходимости неопухолевого генеза (27,29,31) и 57,5-79,2% от всех видов кишечной непроходимости (103). Следует отметить, что в настоящее время отмечается рост ОСКН в структуре механической непроходимости (56). От 39,4 до 84,1% больных, поступивших в клинику с диагнозом ОСКН, оперируются в экстренном порядке (90,96, 100, 102, 233). Послеоперационная летальность при этом колеблется от 4,6 до 21 % (30, 154, 240,). В настоящее время все большее внимание уделяется изучению такого вида ОСКН, как ранняя непроходимость (36, 199, 216,). В связи этим возрастает необходимость плановой санации этой категории больных.

Успех любой операции, когда необходимо одновременно решать вопросы, связанные со спаечной болезнью брюшины, во многом зависит от развития рецидива СББ. Однако не все авторы связывают повторные или последующие операции с необходимостью профилактики спаечной болезни брюшины. Большое количество способов профилактики скорее свидетельствует о том, что ни один из них полностью не удовлетворяет хирургов. С другой стороны, это дает возможность творческого применения наиболее рациональных и эффективных приемов арсенала способов, накопленных хирургами на сегодняшний день. Особое значение при этом отводится и гнойным послеоперационным раневым осложнениям. Общепринято, что эффективность того или иного способа профилактики оценивается по отдаленным результатам лечения (31,32,94,103,104). Одним из главных критериев при этом является отсутствие рецидива спаечного процесса в брюшной полости. Важнейшим мотивом настойчивых изысканий в разработке новых способов операций и применение различных лекарственных средств является возможность резко снизить количество возвратов СББ (1, 6, 8, 90, 107, 214), что имеет большое практическое значение и оправдывает дальнейшие поиски в этом направлении.

Для успешного решения задачи лечения и профилактики СББ и выполнения симультанных операций необходимо разработать алгоритм клинического обследования и определения метода лечения этой категории больных с использованием комплекса дооперационных методов диагностики, позволяющего правильно планировать объем и характер внутрибрюшного этапа висцеролиза, и системы эффективных мер профилактики СББ.

Однако использование традиционных методов лечения и профилактики спаечной болезни брюшины, включающих, применение лапаротомии, введение в брюшную полость кислорода и лекарственных растворов после выполненного висцеролиза не дают желаемых результатов. В этой связи альтернативой может служить применение других, малоинвазивных интраоперационных методов профилактики лечения и спаечной болезни брюшины, а также использование пластических материалов, обладающих антиадгезивными и противомикробными свойствами, эффективно предотвращающих возобновление внутрибрюшинных сращений. (1, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 19, 22, 55, 64, 83, 148, 205, 206,)

Патогенетически обоснованным является применение у больных СББ антимикробного шовного материала, так как наличие лигатурной инфекции у 74,4% пациентов создает реальную угрозу гнойно-воспалительных раневых осложнений.

На основании вышеизложенного были сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения больных спаечной болезнью брюшины с применением комплексного метода диагностики, эндохирургического лечения и профилактики данного заболевания.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи исследования:

1. Провести анализ клинического материала хирургического лечения больных СББ для выработки показаний к лапароскопическому адгезиолизису.

2. Разработать способ получения аллогенного брюшинного трансплантата с антиадгезивным и противомикробным действием для профилактики висцеро-париетальных брюшинных спаек. Изучить тканевую реакцию на аппликацию аллогенного брюшинного трансплантата с антиадгезивным и противомикробным действием и влияние его на местный спаечный процесс.

3. Разработать комплекс интраоперационных мероприятий и послеоперационных пособий, направленный на раннее восстановление функций желудочно-кишечного тракта и профилактику рецидива спаечной болезни брюшины.

4. Разработать алгоритм выбора тактики и объема лапароскопического лечения и профилактики спаечной болезни брюшины.

5. Изучить непосредственные и отдаленные результаты эндохирургического лечения спаечной болезни брюшины

Научная новизна. Впервые использован при лапароскопических операциях способ профилактики СББ с помощью аппликации в брюшную полость разобщающей аллогенной брюшины с антиадгезивным и противомикробным действием (Патент РФ № 2240053). При операциях лапароскопического висцеролиза впервые применен способ внутрибрыжеечной установки катетера для профилактики послеоперационного пареза кишечника в послеоперационном ведении больных, ранняя пролонгированная автономная электроимпульсная стимуляция желудочно-кишечного тракта (Патент РФ № 2216362). Разработан алгоритм выбора тактики и объема лапароскопического лечения и профилактики спаечной болезни брюшины. В комплексном предоперационном обследовании использован способ проведения исследования для ранней диагностики вида и уровня острой спаечной кишечной непроходимости (Патент РФ № 2223037).

Практическая значимость работы. Выработана система обследования, отбора и определения метода эндохирургического лечения больных СББ. Разработаны и внедрены в практику технические приемы лапароскопического висцеролиза и профилактики спаечных сращений. Разработан комплекс эндоскопических интраоперационных методов профилактики спаечной болезни брюшины в зависимости от выраженности спаечного процесса и результатов висцеролиза, а также доказана целесообразность выполнения симультанных операций у этой категории больных.

Положения, выносимые на защиту.

1. Целесообразность использования после адгезиолизиса аллобрюшинного лоскута с антиадгезивным и антибактериальным свойствами с целью имплантационной профилактики гнойных раневых осложнений и висцеро-париетальных брюшинных спаек.

2. Возможность использования разобщающих полимерных пленок в качестве дренажа брюшной полости, обеспечивающего адекватную эвакуацию экссудата из брюшной полости и эффективную профилактику образования висцеро-париетальных спаечных сращений.

3. Необходимость включения в комплекс мероприятий и возможность технического выполнения при оперативном лечении СББ способов пролонгированной блокады корня брыжейки тонкой кишки и электростимуляции кишечника, как методов эффективной коррекции ишемических расстройств кишечной стенки и стимуляции моторики желудочно-кишечного тракта.

4 Обоснованность алгоритма диагностики, эндохирургического лечения и профилактики спаечной болезни брюшины.

Реализация результатов работы. Основные положения и разработки исследования внедрены в практику хирургических отделений клиники БГМУ, городской клинической больницы №21. По материалам работы получены 3 патента РФ на изобретения.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции хирургов "Новые технологии в хирургии" (Уфа, 2004 г.), заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (2005 г.), на заседании Ассоциации эндоскопистов Республики Башкортостан (2005 г.), клинической конференции клиники БГМУ (2005 г.), на профильном межкафедральном совещании БГМУ (2006 г.). Всероссийской конференции хирургов. "Актуальные вопросы современной хирургии" (Астрахань, 2006 г.), на межкафедральном совещании профильных кафедр Башкирского Государственного Медицинского Университета (27 июня 2007 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, 2 из них в изданиях, реферируемых ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах. Состоит из введения, 5 основных глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав анализа клинического материала и результатов экспериментальных и клинических исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (148 - источников отечественных и 98 - иностранных авторов).

Выводы.

1. Проведенный анализ клинического материала по хирургическому лечению больных спаечной болезнью брюшины показал, что прменение традиционных методов лечения и профилактики является недостаточно эффективным ввиду того, лапаротомия сама, в силу своей травматичности, является одним из факторов, ведущих к развитию рецидива заболевания. Развивающаяся в послеоперационном периоде стойкая атония кишечника, напрямую связанная с выраженностью спаечного процесса в брюшной полости, длительностью и травматичностью операции, усугубляет дыхательные нарушения, и все это ведет возрастанию процента рецидива спаечного процесса.

2. Комплекс дооперационного обследования с использованием новых методов диагностики, в том числе ультразвуковой томографии, пневмоперитонеографии и разработанных способов диагностики стенозов тонкой кишки, позволяет уточнить клинические формы спаечной болезни брюшины, оценить локализацию и выраженность спаечного процесса. Разработанный алгоритм клинического обследования и выбора метода лечения больных спаечной болезнью брюшины, позволяет планировать выбор эндохирургического вмешательства, объем интраоперационных методов лечения с выполнением симультанных операций и профилактики спаечной болезни брюшины.

3. Иммобилизованный на аллогенной брюшине гепарин сохраняется в течение 5-7 дней на уровне, значительно превышающем минимально необходимую концентрацию (5 мг/см") для проявления антиадгезивных свойств. Импрегнация аллобрюшинного лоскута антибиотиком придает ему свойства матрицы-депо, создающей в зоне аппликации пролонгированную противомикробную среду. Изучение морфологической реакции окружающих тканей при аппликации лоскута аллогенной брюшины с антиадгезивным и антибактериальным действиями свидетельствует об отсутствии реакции иммунного отторжения, инфекционного воспаления и висцеро-париетального спаечного процесса в зоне имплантации.

4. Разработанная система профилактики послеоперационного, пареза кишечника у больных спаечной болезнью брюшины, установка внутрибрыжеечного катетера для введения ксантинола никотината и использование способа ранней пролонгированной автономной электростимуляции желудочно-кишечного тракта, способствует раннему восстановлению функций кишечника, что является одним из основных-патогенетических звеньев профилактики спаечной5 болезни брюшины.

5. Созданный интраоперационный комплекс, включающий использование разработанных методов( профилактики послеоперационного пареза кишечника, применение приемов и устройств, таких как, шовно-клеевая перитонизация, резекция большого сальника, защита десерозированных участков лоскутом аллогенной брюшины- с мобилизованным гепарином и противомикробным действием, установка разобщающей полимерной пленки является эффективной системой профилактики развития и рецидива спаечной болезни.

6. Применение разработанной системы обследования, предоперационной подготовки, эндохирургического лечения и профилактики больных спаечной болезнью брюшины позволило уменьшить уровень неудовлетворительных результатов, в том числе снизить рецидив спайкообразования с 8,5 % до 7,0% с превалированием более легких форм заболевания, снизить частоту гнойных осложнений с 16,0% до 0,8%, сократить срок пребывания в стационаре с 15,31 до 9,37 суток.

Практические рекомендации.

1. Отбор больных спаечной болезнью брюшины на оперативное лечение следует проводить на основании алгоритма обследования и выбора метода эндохирургического лечения. Комплексное обследование с целью диагностики спаечной болезни брюшины должно проводиться в стационаре для уточнения ее клинических форм, локализации, выраженности спаечного процесса, а также планирования методов лечения и интраоперационной профилактики.

2. Предоперационное обследование больных СББ, кроме общеклинических методов исследования, должно включать ультразвуковое исследование органов брюшной полости, пневмоперитонеографию на фоне4 двойного контрастирования и по показаниям пробу с рентгенконтрастной капсулой. Эти методы исследования дают возможность уточнить клиническую форму спаечной болезни брюшины, определить локализацию-и выраженность спаечного процесса, оценить функцию кишечника*, установить наличие спаечных его деформаций, позволяют определить участок брюшной стенки для наиболее безопасного места установки первого лапаропорта, планировать объем методов лечения, интраоперационной профилактики спаечной болезни брюшины и симультанные вмешательства.

3. После завершения внутрибрюшного этапа операции висцеролиза и выполнения симультантных операций, на основании алгоритма лечения- и профилактики спаечной болезни брюшины у больных СББ принимается решение о методе профилактики внутрибрюшинных сращений.

При единичных спайках и фиксации большого сальника на небольшом участке можно ограничиться его резекцией и шовно-клеевой перитонизацией десерозированных участков брюшины.

В случае более выраженного спаечного процесса, с фиксацией петель тонкой кишки к послеоперационному рубцу, с образованием конгломератов тонкой и толстой кишки, к вышеуказанным методам профилактики добавляются внутрибрыжеечное пролонгированное введение ксантинола никотината, интраоперационная защита десерозированных участков аппликацией аллогенной брюшиной с мобилизованным гепарином и антибактериальным действием.

При наличии массивного спаечного процесса, кроме названных, методом выбора может стать установка разобщающей полимерной пленки между внутренними органами и брюшной стенкой, ранняя пролонгированная автономная электростимуляция желудочно-кишечного тракта. Важным является правильная оценка состояния органов брюшной полости на всех этапах операции и своевременный по показаниям переход на конверсию.

4. В послеоперационном периоде необходимо продолжить начатые еще во время операции мероприятия, направленные на раннее восстановление функции кишечника и предотвращение гнойно-воспалитальных раневых осложнений.

5. Учитывая, установленные сроки возникновения рецидива спаечной болезни брюшины, а также нарастание по прошествии времени клинических проявлений, переход их в более сложные формы заболевания и возникновение осложнений, больные этой категории подлежат диспансеризации со сроками контрольных осмотров в 1, 6 месяцев, 1, 2 и 3 года.

6. Хирургическое лечение больных сложными формами спаечной болезни брюшины, должно проводиться в условиях специализированных центров и хирургических отделений клиник.