Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Экзостозная хондродисплазия взрослых (клиника, диагностика, хирургическое лечение)

На правах рукописи

БАЛБЕРКИН Александр Виктороиич

ЭК30СТ03НАЯ Х0НДР0ДИСПЛАЗИЯ ВЗРОСЛЫХ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЮ

14.00.14 - онкология

14.00.22 - травматология н ортопедии

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

V

Москва - 1994 год

Работа выполнена в Центральном ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии имени Н.Н.Приорова МЗ России

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ : доктор медицинских наук В.Н.Бурдыгич

старший научный сотрудник

кандидат медицинских наук С.И.Липкин

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук Л.И.Снетков

доктор медицинских наук А.Н.Махсон

Ведущая организация : Российский Государственный медицинский

Университет имени Н.И.Пирогова у

Защита состоится""' " ~ -у— — ——1994 г. в [ часов на заседании специализированного совета К 074.02.01 в Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии имени Н.Н.Приорова (125299, Москва, ул. Приоровд, 10).

С диссертацией можно оэн_а5од1ится в(»блиотеке ЦИТО.

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

1994 года.

С.С.Родионова

Актуальность темы. Изучение вопросов клиники, диагностики и лечения диспластических заболеваний и опухолей костей является одним из актуальных разделов костной патологии и широко исследуется if последнее время. Клинические проявления этих поражений кистей, методы их диагностики и лечения, а также прогноз определяется, прежде всего, характером патологического процесса и его локализацией.

Экзостозная хондродисплазия, в основе которой лежит наруже ние процессов остео- и хондрогенеза, занимает значительное место и структуре опухолей костей и пограничных с ними заболеваний. По данным М.В.Волкова (1974) экзостозная хондродисплазия составляет 27% нсех первичных опухолей и диеллазий скелета, а по данным Sell л Jowlcz (1981) - 42,8%.

Большинство работ посвящено статистическому анализу случаев заболевания, клинико-рентгенологической диагностике. Проблема экзостозной хондродисплазии наиболее полно освещена у детей и подростком (Волков М.В., 1968; Раззоков A.A., 1986).

В то же время у взрослых недостаточно изучены такие вопросы, как закономерности течения экзостозной хондродисплазии, критерии активности экзостозов, их потенция в плане опухолевой трансформации .

Мало И'лученм попроси ранней диагностики пзлокачествления костно-хрящевых экзостозов, статистика которых, по данным разных авторов колеблется в широком диапазоне от 12,5% (Зацепин С.Т., Кузьмина Л.П., 1974) до 20* (Unni, 1982).

Не ныработана рациональная классификация экзостозной хондродисплазии, которая была бы основана на данных современных методов

исследования и широко использовалась в практической деятельности

врачей-клиницистон.

Исчерпывающий анализ данных литературы выявил отсутствие обобщающих работ, касающихся лечения экзостозной хондродисплазии, се осложнений и, особенно такого грозного, как озлокачествление.

Хирургический метод лечения, по данным литературы, является основным, однако, до сих пор недостаточно четко разработаны показания и противопоказания к различным методикам адекватных оперативных вмешательств в зависимости от клинического течения заболевания и локализации.

Оперативное лечение озлокачествлений костно-хрящевых экзостозов, как правило, сводится к ампутациям и экзартикуляциям. И лишь немногими авторами обсуждаются вопросы сохранных операций.

Все, изложенное выше, свидетельству т об актуальности комплексного научного исследования проблемы экзостозной хондродисплазии и ее озлокачествлений у взрослых.

Цель и задачи исследования. Основной целью работы явилась разработка рациональной, научно-обоснованной системы мероприятий, Н' .грабленных на улучшение диагностики, выявление критериев роста экзостозов и адекватных методов оперативного лечения.

В соответствии с постаг ной целью работы определены следующие задачи исследования:

1. Изучение особенностей клинического течения экзостозной хондродисплазии у взрослых;

2. Изучение характера распространенности и активности костно-хрящевых экзостозов на основе рентгено-ангиографического, радио-нуклидного методов, а также на данных исследования эффективности клонирования г.тромальных клеток-предшественников костного мозга человека с различными проявлениями экзостозной хондродисплазии;

3. На основании клинико-рентгено-морфологических сопоставлений

разработать рабочую классификацию экзостозной хондродисплазии;

4. Разработка адекватных методик хирургического лечения;

5. Изучение отдаленных результатов лечения.

Материалы и методы исследования. Работала основана на изучении 249 больных экзостозной хондродисплазией, находившихся на лечении в отделении костной патологии взрослых ЦИТО (зав. отделением, доктор медицинских наук В.Н.Бурдыгин). Все больные были оперированы, и следовательно диагноз имеет гистологическую верификацию. В работе использованы клинический, рентгенологический, анги-ографический, цитологический, морфологический и клеточно-генети-ческий методы исследования.

Научная новизна исследования. Впервые было выявлено повышение эффективности клонирования стромалышх клеток-предшественников остео- и хондрогенеза при быстрорастущих экзостозах и экзостозах с хондромным ростом, что свидетельствует о наличии у больного собственных ростстимулирующих факторов. Выявлены критерии оценки активности костно-хрящевых экзостозов и возможности их опухолевой трансформации.

На основании полученных данных (клинико-рентгенологических, морфологических и данных генетического анализа) выделены группы риска среди больных страдающих экзостозной хондродисплазией.

Отмечено, что озлокачествление наступает в 14,8% случаев и чаще при множественной форме экзостозной хондродисплазии.

Практическая значимость работы. Разработаны критерии диагностики экзостозной хондродисплазии и ее оилокачеотплений. Подчеркнута важная роль ангиографии и сциитиграфии для раннего выявления озлокачествления. Определены показания и дано обоснование наиболее рациональных методик хирургического лечения больных с экзостозной хондродисплазией и ее озлокачествлений в зависимости от

локализации, распространенности процесса. Предложена рабочая классификация вкзостозной хондродисплазии в зависимости от клини-ко-рентгенологических проявлений и выявленных морфологических особенностей.

Показано, что больные экзостозной хондродисплазией, входящие в группу онкологического риска, должны находится под пожизненным наблюдении врача травматолога-ортопеда.

Определены группы онкологического риска больных вкзостозной хондродисплазией.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных с быстрораст. /ми экг" тми и экзостозами с хондромным ростом имеются собственны. ростстимулирующие факторы, что подтверждают данные исследования эффективности клонирования стромальных клеток костного мозга.

2. Озлокачествленне костно-хрящевого экзостоза может быть подтверждено результатами сцинтиграфического, рентгенологического, а на ранних стадиях - клеточно-генетического методов исследования.

3. Клеточно-генетический анализ является наиболее информативным методом для раннего выделения групп риска среди больных экзостозной хондродисплазией.

4. Объем оперативного вмешательства зависит не только от локализации костно-хрящевого экзостоза (КХЭ), но и стадии процесса.

Публикация реоультатор исследования. По материалам диссертации опубликовано 4 работы.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на ~ " страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, VI глав собственных клинических наблюдений, заключения, выводов и указателя литературы, вклячающего 88 отечественных работ и 104

77

работы зарубежных авторов. Работа иллюстрирована рисунками и

15 таблицами.

Содержание работы. О □ведении обоснована актуальность, определена цель, сформулированы задачи, указаны новизна и практическая ценность работы.

В I главе ("Обзор литературы") представлены имеющиеся сведения об экзостозной хондродисплаэии с их критической оценкой. Отмечено, что большинство работ, посвященых различным аспектам изучения экэостозной хондродисплазии, основано на незначительном количестве собственных наблюдений и касается в основном больных детского возраста. Комплексных работ, посвященных изучению клиники, диагностики и лечения экэостозной хондродисплаэии и его озло-качествлений не встречено. Обращает внимание недостаточное освещение в литературе показаний к хирургическому лечению взрослых больных с экзостозной хондродисплазией и ее озлокачествлений. Нет достаточно полной, приемлемой для практического использования классификации экзостозной хондродисплаэии.

В главе II ("Характеристика собственных клинических наблюдений") представлены материалы о 249 больных экзостозной хондродис-мла:шей. Покапано, что экзостозной хондродисплазией чаще страдают мужчины (60,6%). Возраст больных от 15 до 60 лет, средний возраст при обращении в ЦИТО составил 28,1 лет. Показано, что при экзостозной хондродисплазии поражаются все кости скелета за исключением костей черепа. Наиболее часто поражались: бедро - 91 (36%), кости таза - 45 (19%), большеберцовая кость - 36 (14%), позвоночник - 22 ¡9%), ребра - 9 (4%), плечевая кость - 21 (8%), кости предплечья - 7 (3%), малоберцовая кость - 7 (3%), ключица - 2 ( 1%) .

Клинические проявления экзостозной хондродисплаэии в зависимости лт формы заболевания различны. Вольных с множественной эк-

зостозной хондродисплазией (МЭХД) бы.. ■ 59, с солитарными постно-хрящевыми экзостозами (КХЭ) - 190.

АнгиогоаФическое исследование давало возможность определить степень васкуляризации опухоли, выявить мягкотканный компонент и, что особенно важно - определить взаимоотношение опухоли и магистральных сосудов.

Радионуклидное исследование позволяло уточнить размеры опухоли, предположить процесс озлокачествления по коэффициенту накопления радиофармпрепарата.

Осложнения в течении экзо изной хондродисплазии. У 37 больных из 249 имело место оз , ¡ествления, что составило 14,8%, причем при МХЭД - 23 слу .,1%), при солитарных - 14 (37,9%),

всех озлокачествлений

В главе III (' .не заболевания и дифференциальный диаг-

ноз"), представлена . ишико-рентгенологическая картина заболевания. На основании данных морфологического исследован. и совокупности клинико-рентгенологических проявлений заболевания выделены 4 группы костно-хрящевых экзостозов:

1. Обычные экзостозы юношей. Определяется опухолевидное образование, исходящее из кости, неподвижное, безболезненное, без признаков роста. Рентгенологически выявляется костный вырост, соответствуй „¡лй картине КХЭ без выраженного хрящевого покрытия. Морфологически - строение обычного экзостоза.

2. Экзостозы. начинающие быстро расти после окончания роста скелета. В возрасте 18-25 лет отмечается рост уже имеющегося экзостоза, иногда появляется болевой синдром, возникают нарушения функций суставов. Рентгенологически в динамике определяет. увеличение как основания КХЭ, так и его хрящевого покрытия.

3. Экзостозы с хондромным ростом хрящевого ПОКРЫТИИ- Клиничес-

ки выявляется быстрый рост КХЭ, возникают стойкие расстройства функций конечности, болевой синдром. Рентгенологическая картина характеризуется быстрым увеличением объема хрящевого покрытия КХЭ при "спокойном" основании. Имеются очаги обызвествления.

4. Экзостозы озлокачествленные. т.е. вторичные хомдросаркомы. Отмечается быстрый рост опухоли, появляется стойкий, нарастающий долевой синдром, нарушение функций, в поздних стадиях напряжение кожных покровов, усиление сосудистого рисунка. На рентгенограммах определяется нечеткость, размытость контуров, множественные очаг обызвествления, толщина хрящевого покрытия больше 1 см. Несоответствие клинических и рентгенологических размеров. Такое разделение КХЭ справедливо как для сол чх, гак и для множественных экзостозов.

Дифференциальный диагноз экзостозной хондродисплазим следует проводить по нашим наблюдениям с паростальной саркомой, паросталь-ным оссифик^ :">м, хондроматозом суставов.

В главе IV ("Осложнения при экзостозной хондродисплазии") освещены вопросы осложнений, возникающих в течении экзостозной хондродисплазии. Одним из таких осложнений ннлиется перелом ножки КХЭ, что мы наблюдали в 3-х случаях. При локализации КХЭ в области тазобедренного и коленного суставов возможно нарушение функции последних. Это осложнение имело место у 23 больных.

При локализации костно-хрящевого экзостоза в области позвоночника всегда отмечался корешковый болевой синдром, а при росте экзостоза в просвет спиномозгового канала возможно развитие компрессионного спинального синдрома.

Наиболее грозным осложнением экзостозной хондродисплазии является озлокачвествление КХЭ. Из 249 больных озлокачествление произошло у 37 (14,8%). Средний возраст больных с оэлокачествле-

ниями составил 28,1 лет.

При солитарной форме экзостозной хондродисплазии оялокачветвление наблюдалось в 14 случаях: позвоночник - 4, лопатка - 3, ребра - 1, кости таза - 1, бедро - 3, плечо - 2, предплечье - 2. При МХЭД озлокачествление имело место в 23 случаях: позвоночник -3, лопатка - 1, кости таза - 13, бедро - 3, предплечье - 1, голень - 2. При множественной форме озлокачествлялся один КХЭ. Наиболее часто озлокачествлялись КХЭ таза - 14 (37,8%), позвоночника - 7 (18,9%), бедра - б (1,2*).

У мужчин экзостозы озлокачествлялись в 23 случаях, у женщин в 14. Озлокачествление чаше всего происходит в хондросаркому.

Клинически озлокачествление проявляется следующими симптомами :

боль - наиболее частый симптом, наблюдался у 25 больных. По характеру боли были в основном постоянными.

растущая опухоль - также один из постоянных симптомов. Темпы роста опухоли различны: от медленно увеличивающихся до бурнорас-гущи х .

изменение кожных ноу ионом: над опухолью кожа, как правило, была малоподвижная. У 12 больных наблюдалось напряжение кожных покровов, усиление венозного рисунка - 7.

рентгенологическая картина вторичной хондросаркомы, развившейся на на почве КХЭ, характеризуется прежде всего потерей четкости границ образования, смазанностыо его контуров, появлением очагов деструкции п костном основании опухоли и прилежащих отделах кости. При значительном росте опухоли ножка экзостоза не определяется ( 21) .

Помимо клинического и рентгенологического метода в диагностике оолокачсстплс ним К!ХП необходимо использование: радионуклид-

ного метода. Исследования выполнено у 22 больных, у 15 из них диагностировано озлокачествление. Для вторичной хондросаркомы характерна высокая степень остеогенной активности, ОК через сутки более 3,0 свидетельствует об озлокачествлении КХЭ.

Ангиогрпфиче ское исследование проведеное 15 больным, у 10 из которых диагностирована вторичная хондросаркома, у 5-ти - растущие костно-хряиевые экзостозы. Это исследование уточняет границы опухоли, определяет наличие и протяженность мягкотканного компонента, характер васкуляризации опухоли и вариабельность сосудистой сети, кроме того, уточняет соотношение магистральных сосудов и опухоли.

В поис. IX возможных критериев быстрого роста КХЭ и их озло-качествления нами был использован метод изучения свойств стромаль-ных клеток-предшественников костного мозга человека, полученного из биоптата крыла подвздошной кости 4-х групп больных: со "спокойными" экзостозами, быстрорастущими КХЭ, г>- тозами с хондромным ростом и признаками озлокачествления и с вторичными хондросарко-мами.

Всего обследовано 24 больных. Изучалась эффективность клонирования стромальных клеток-предшественников остео- и хондрогенеза костного мозга у этих групп больных.

Нами выявлено статистически достоверное повышение эффективности клонирования стромальных клеток-предшественников при быстрорастущих экзостозах с хондромным ростом по сравнению с контрольной группой, что дает основание полагать, что эти изменения имеют место вследствие наличия собственных ростостимулирующих факторов.

В V главе ("Хирургическое лечение больных экзостозной хонд-родисплазней") освещены показания к хирургическому лечению экзос-

тозной хондродисплаэии и ее осложнений в зависимости от локализации и распространенности патологического процесса.

При наличии спокойного КХЭ у юношей показания к оперативному лечению относительны. В этих случаях прибегали к оперативному лечению лишь тогда, когда имелся значительный косметический дефект или имело место настойчивое требование больного. Операцией выбора при этом является "краевая резекция кости вместе с основание КХЭ". Таких операций было выполнено - 62.

У больных с экзостозной хондродисплазией при экзостозах со сбалансированным ростом ножки КХЭ и его хрящевого покрытия и при вкзостозах с хондромным ростом мы производили резекцию кости по типу "en block" (84 и 51 операции соответственно), в двух случаях использовалась дополнительная аллопластика.

В 7 наблюдениях, при таких локализациях, как суставной конец малоберцовой кости, угол лопатки, ребра, использовалась сегментарная резекция дефекта.

У 7 больных с локализацией КХЭ в позвоночнике возникла необходимость гемиляминэктомии. И в одном наблюдении произведена резекция и эндопротезирование суставного конца вследствие массивности КХЭ.

Для больных с оэлокачествленными КХЭ предпосылками в выборе методики оперативного лечения служили ряд положений, вытекающих из особенностей и закономерностей развития опухолей костей вообще и хондросаркомы в частности.

Объем выполненных операций был следующим: резекция "en bloc" - 5, сегментарные резекции костей с замещением дефекта - 19, резекция ребер вместе с опухолью и пластикой передней стенки грудной клетки тефлоновой пластиной - 1, межлопаточно-

грудная резекция - 1, высокая резекция крестца с аллопластикой дефекта - 1, резекция позвонков вместе с опухолью и аллопластикой дефекта - 1, резекция суставного г опротезирование (прок-

симальный отдел бедра - 3, проксимальны», -еча - 1), скапул-

эктомия - 1, межподвздошно-брюшная ампутаци. ампутация на

уровне н/3 бедра - 1, иссечение опухолевых реци^->-">их узлов - 5.

В главе VI ("Результаты лечения экзостозной хондродисплаэии и ее озлокачествлений") проанализированы результаты лечения у наблюдаемых больных в сроки от 1 до 20 лет и оценены отдельно при неосложненном течении экзостозной хондродисплазин и при озлока-чествл1 -.н.

Изучение отдельных результате проводилось с ортопедической и онкологической точек зрения.

У всех больных с экзостозами о признаков озлокачествления рецидивов не было и лишь в 2-х случаях при локализации КХЭ на позвоночнике потребовалось повторное оперативное вмешательство.

Функциональные результаты в зависимости от формы заболевания били различии: при солитарных КХЭ нарушения функции не отмечалось, а при МХЭД функция оперированной конечности восстанавливалась, при условии, что КХЭ Ьили без признаков озлокачествления.

От острой сердечно-сосудистой недостаточности в ранний послеоперационный период умер больной после резекции тела Д -Д , в

2 4

поздний - 1 больная после произведенной ампутации на уровне н/3 бедра. От поздних метастазов в легкие умерло 3 больных. Остальные больные живы.

ВЫВОДЫ:

1. Эг.зостозная хондродисплазия по нашим данным составляет 5% всех пс: ,ных опухолей и дисплазий скелета.

II. На основании клинико-рентгеноморфологических данных кост-но-хрящевые экзостозы разделяются на 4 группы:

1. Обычные экзостозы юношей.

2. Экзостозы со сбалансированным ростом костного основания и хрящвого покрытия, начинающие быстро расти после окончания роста скелета.

3. Экзостозы с хондромным ростом хрящевого покрытия.

4. Экзостозы озлокачествленные, т.е. вторичные хондросаркомы, возникающие на основании озлокачествления экзостоза.

III. Дифференциальный диагноз экзостозной хондродисплазии следует проводить с паросталыюй саркомой, хондроматозом сустава и паростальным оссификатом.

IV. Достоверное увеличение эффективности клонирования стро-мальных клеток костного мозга, выявленное при растущих кост-но-хрящевых экзостозах и на стадиях начального этапа их озлокачествления преимущестЕ1енно зависит от собственных ростстимулирую-щих факторов организма.

V. Показаниями к оперативному лечению являются стойкий болевой синдром, нарушение функций суставов, сдавливание экзостозами магистральных сосудов и нервов, костно-хрящевые экзостозы на костях таза, позвоночника, метаэпифизах бедра и быстрорастущие экзостозы любой другой локализации.

VI. Операцией выбора при неосложненных КХЭ является краевая резекция вместе с основанием экзостоза. При озлокачествлении экзостоза показана является сегментарная резекция костей вместе с опухолью. Выбор метода операции зависит от локализации, размеров и интенсивности роста опухоли.

VII. Больные с экзостозной хондродисплазией составляют онкологическую группу риска и требуют постоянного наблюдения ортопе-

да-травматолога и онколога.

VIII. Больные с множественной формой экзостозной хондродисплазии и растущими костно-хрящевыми экзостозами относятся к группе повышенного онкологического риска.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Особенности клинико-рентгенологической диагностики костно-хрящевых экзостозов /Вопросы травматологии и ортопедии и восстановительной хирургии. Научные труды НИТЦ "ВТО", т. 1., Казань, 1993. (в соавт. с В.Н.Бурдыгиным, А.К.Морозовым).

2. Возможные клеточные маркеры озлокачествления костно-хряще-вых экзостозов /Тезисы доклада научно-практической конференции "Системные заболевания скелета". Ярославль, 1991, стр. 14 (в соавт. с Ильина В.К., Барер Ф.С. , Бурдыгнн В.П., Меерсон Е.М.).

3. Разработка критериев пролиферативного потенциала соединительнотканных клеток как подход к изучению патогенеза множественной вкзостозной хондродисплазии /Материалы Пленума правления Всероссийского мед. об-ва травматологов-ортопедов, Екатеринбург, 1992, ч. 11, стр.. 31-32 (в соавт. Ильина В.К., Бурдыгин В.Н., Меерсон В.М., Барер Ф.С.)..

4. Пролиферативная активность культированных соматических клеток от больных множественной экзостозной хондродисплазией (Доклад на юбилейной научно-практической конференции травматологов-ортопедов, посвященная 75-летию научно-исследовательского центра Татарстана "Восстановительная травматология н ортопедии", Казань, 1994 (в соавт. Ильина В.К., Бурдыгин В.Н., Меерсон Е.М.).