Экстракардиальные и кардиальные факторы риска желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца

Барышникова, Ирина Николаевна

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Экстракардиальные и кардиальные факторы риска желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Барышникова, Ирина Николаевна Челябинск 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Экстракардиальные и кардиальные факторы риска желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

БАРЫШНИКОВА ИРИНА НИКОЛАЕВНА

ЭКСТРАКАРДИАЛЬНЫЕ И КАРДИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ЖЕЛУДОЧКОВЫХ АРИТМИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.06 - Кардиология

- 1 ОКТ 2009

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2009

003478160

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней и семейной медицины Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Калев Олег Федорович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Шапошник Игорь Иосифович

Доктор медицинских наук Кинзерская Марина Леонидовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ», г. Екатеринбург

Защита состоится «20» октября 2009 г. в_часов на заседании

диссертационного совета К.208.019.01 при ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу: 454021, г. Челябинск, пр. Победы, 287

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу: 454021, г. Челябинск, пр. Победы, 287

Автореферат разослан «&> 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор А.И. Кузин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы исследования. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из ведущих причин предотвратимой смертности и инвалидизации мужчин трудоспособного возраста вследствие развития осложнений (Оганов Р.Г и соавт., 2004; Чазов Е.И., 2008), включая внезапную сердечную смерть (Мазур Н.А., 2006). Наиболее частым и грозным осложнением ИБС являются желудочковые аритмии (ЖА), которые ассоциируются с высоким риском фатальных аритмий и внезапной аритмической смертью (Голицын С.П., 2006; Трешкур Т.В., 2008; Lopera G. et al., 2000; Myerburg R.J., Castellanos A., 2001; Muller D„ 2006).

К числу наиболее актуальных направлений кардиологии относится проблема выявления у больных ИБС бессимптомных желудочковых аритмий и стратификация групп риска по возникновению опасных для жизни желудочковых нарушений ритма сердца. Поэтому большинство современных исследований направлено на изучение и поиск новых маркеров электрической неоднородности и электрического ремоделирования миокарда (вариабельность сердечного ритма, дисперсия интервала Q-T и другие), проявлением которой и являются ЖА (Бокерия JI.A. и соавт., 1998; Попов В.В., 2007; Оганов Р.Г., Волкова Э.Г., 2007; Windhagen-Mahnert В., Kadish А.Н., 2000; Fralkis J.P., 2003; Tapanainen J., 2003; Piccirillo G. et al., 2007).

Представляет интерес топическая диагностика желудочковой аритмической активности сердца по локальным типологическим изменениям электрической активности сердца, сегментарным поражениям миокарда и нарушениям коронарного кровотока у больных ИБС.

кардиоваскулярного риска, ишемии миокарда, коронарного атеросклероза, электрофизиологического и структурно-геометрического ремоделирования миокарда, которые, возможно, являются независимыми факторами аритмогенного риска у

больных ИБС. Все вышеперечисленное и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования. На основе комплексного исследования установить взаимосвязи факторов кардиоваскулярного риска, электрического и структурно-геометрического ремоделирования миокарда, коронароангиографического статуса с желудочковыми нарушениями ритма сердца и создать прогностические модели и алгоритм стратификации риска желудочковых аритмий у больных хронической ИБС.

Задачи исследования:

1. Оценить аритмогенный риск экстракардиальных факторов кардиоваскулярного риска у больных с различными формами хронической ИБС.

2. Установить взаимосвязь желудочковой аритмической активности сердца с клиническим статусом, электрическим и структурно-геометрическим ремоделированием сердца и коронароангиографическим статусом у больных с различными формами хронической ИБС.

3. Определить взаимосвязь локальных типологических изменений электрической активности сердца, сегментарных поражений миокарда и коронарного кровотока с желудочковой аритмической активностью у больных хронической ИБС.

4. Создать прогностические модели и алгоритм стратификации риска желудочковых аритмий у больных хронической ИБС на основе комплексного анализа взаимного влияния экстракардиальных и кардиальных факторов аритмогенного риска.

Научная новизна. Впервые на основе комплексного анализа факторов кардиоваскулярного риска, показателей вариабельности сердечного ритма, гетерогенности реполяризации миокарда, типологических изменений электрической активности сердца, ишемии миокарда, структурно-геометрического ремоделирования сердца и коронароангиографического статуса были выделены независимые, так называемые «аритмогенные», факторы риска желудочковых аритмий у больных с хронической ИБС.

Установлено, что длительность и степень артериальной гипертензии, низкая физическая активность, повышение

коэффициента атерогенности являются независимыми факторами риска желудочковых аритмий у больных с хроническими формами ИБС.

Определено, что длительность безболевой ишемии миокарда является независимым предиктором желудочковой аритмической активности сердца, как в целом, так и желудочковых аритмий высоких градаций и частой желудочковой экстрасистолии. Возникновение желудочковых аритмий в целом и частой желудочковой экстрасистолии также ассоциировано с нарушением вегетативной регуляции сердечного ритма (увеличение индекса централизации).

Достоверно доказано, что структурные изменения миокарда, связанные с увеличением полости левого желудочка и его массы, с формированием эксцентрической гипертрофии миокарда увеличивают риск желудочковых аритмий в целом, желудочковых аритмий высоких градаций и частой желудочковой экстрасистолии.

Определено влияние локальных типологических изменений электрической активности сердца, сегментарных поражений миокарда и нарушений сегментарного коронарного кровотока на желудочковую аритмическую активность сердца у больных хронической ИБС. Установлено критическое значение индекса суммарного поражения коронарных артерий более 10% как фактора риска желудочковых аритмий и более 20% как фактора риска жизнеопасных желудочковых аритмий. Достоверно доказано, что возникновение частой желудочковой экстрасистолии ассоциировано с локализацией коронарного атеросклероза в бассейне правой коронарной артерии.

Теоретическая и практическая значимость. Комплексный анализ популяционных факторов кардиоваскулярного риска, показателей вариабельности сердечного ритма, гетерогенности реполяризации миокарда, типологических изменений электрической активности сердца, ишемии миокарда, структурно-геометрического ремоделирования сердца и

коронароангиографического статуса позволил выделить независимые «аритмогенные» факторы риска желудочковых аритмий в целом, желудочковых аритмий высоких градаций и частой желудочковой экстрасистолии у больных с хронической ИБС. На основе данного анализа были построены модели

прогнозирования и алгоритм стратификации риска желудочковых аритмий у больных с различными формами хронической ИБС. Использование предложенного алгоритма в клинической практике позволит своевременно выделять группу риска больных ИБС, угрожаемых по жизнеопасным желудочковым аритмиям и своевременно начать терапию, направленную на модификацию установленных экстракардиальных и кардиальных факторов риска.

Положения, выносимые на защиту

1. К экстракардиальным системным факторам риска желудочковых аритмий у больных ИБС относятся артериальная гипертензия высокой степени и длительностью более 3,5 лет, увеличение индекса атерогенности более 4,0 и низкая физическая активность.

2. Кардиальными факторами риска желудочковых аритмий у больных ИБС являются дисбаланс вегетативной нервной системы с преобладанием симпатической активности, длительность безболевой ишемии миокарда, формирование эксцентрической гипертрофии миокарда и увеличение индекса суммарного атеросклеротического поражения коронарных артерий.

3. Желудочковые аритмии у больных ИБС тесно взаимосвязаны с электрическим и структурно-геометрическим ремоделированием сердца и изменениями локальной электрической, сократительной функции миокарда и нарушениями сегментарного коронарного кровотока.

4. Разработанные модели прогнозирования желудочковых аритмий и алгоритм стратификации групп риска у больных хронической ИБС демонстрируют комбинированное взаимодействие экстракардиальных и кардиальных факторов и позволяют выделить группу лиц, угрожаемых по развитию желудочковых нарушений ритма сердца.

Внедрение результатов. Результаты исследования внедрены в работу кардиологических отделений №1 и №2, отделения функциональной диагностики диагностического центра Челябинской областной клинической больницы. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в программе обучения студентов, врачей - интернов,

клинических ординаторов и врачей - курсантов на кафедре внутренних болезней и семейной медицины ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2006, 2008 гг.); Российском национальном конгрессе кардиологов стран СНГ «Кардиология без границ» (Москва, 2007 г.); IV Межрегиональной научно-практической конференции Уральского Федерального округа «Полипатии в общей врачебной практике (семейной медицине)» (Челябинск, 2007 г.); «Четырнадцатом Всероссийском съезде сердечно - сосудистых хирургов» (Москва, 2008 г.).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 7 научных работ, в том числе - 5 в центральной печати, из них - 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК для опубликования основных результатов научных исследований.

Структура и объем диссертации. Диссертация представляет собой рукопись, объемом 157 машинописных страниц и состоит из введения, главы обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа иллюстрирована 43 таблицами и 6 рисунками. Библиографический указатель включает 208 источников (85 отечественных и 123 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования. Дизайн исследования -одномоментное поперечное исследование по типу случай -контроль. В исследование было включено 128 мужчин от 35 до 64 лет. Основную группу составили 108 мужчин с хроническими формами ИБС (средний возраст=52,14±7,91 года). Стенокардия напряжения наблюдалась в 103 случаях (95,4%), безболевая ишемия миокарда - в 78 случаях (72,2%), постинфарктный кардиосклероз - в 69 случаях (63,9%), аневризма ЛЖ - в 17 случаях (15,7%). Основная группа по результатам суточного ЭКГ мониторирования была разделена на 2 подгруппы: 1 подгруппа - с наличием ЖА - 77 человек (средний возраст=53,19±7,99 года); 2

подгруппа - без ЖА или с наличием не более 10 одиночных мономорфных желудочковых экстрасистол за весь период наблюдения по результатам суточного ЭКГ мониторирования - 31 человек (средний возраст=49,52±7,18 года).

В 1 подгруппе основной группы у 66 человек (61,1%) регистрировались жизнеопасные ЖА высоких III-V градаций по классификации В. Lown, М. Wolf (1971) в модификации М. Ryan (1975), у 25 человек (23,1%) наблюдалась ЧЖЭ (более 10 желудочковых экстрасистол за один час мониторного наблюдения ЭКГ) (Myerburg R.J., 2001).

Критерии включения в основную группу: мужской пол; возраст от 35 до 64 лет; проведение коронароангиографии, суточного ЭКГ мониторирования, эхокардиографии, верифицированная ИБС; информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Контрольную группу составили 20 мужчин с наличием кардиалгического синдрома, по результатам обследования которых были исключены ИБС и другие ССЗ (Средний возраст=49,42±7,12 года). Критерии включения в контрольную группу: мужской пол; возраст от 35 до 64 лет; проведение коронароангиографии, суточного ЭКГ мониторирования, эхокардиографии, отсутствие ИБС и других ССЗ; информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: острые формы ИБС (инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, нестабильная стенокардия); наличие других ССЗ (кардиомиопатии, миокардиты, пороки сердца и др.); наличие других сложных нарушений ритма и проводимости сердца (синдром слабости синусового узла, фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, атриовентрикулярные блокады и блокады ножек пучка Гиса и др.); наличие тяжелых хронических заболеваний внутренних органов (сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких и т.д.); психические и онкологические заболевания; отказ от участия в исследовании.

У всех пациентов изучены факторы кардиоваскулярного риска (наличие, степень и длительность артериальной гипертензии (АГ), курение, употребление алкоголя, отягощенная наследственность, низкая физическая активность, избыточная масса тела и ожирение,

дислипидемия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия), оценка которых проведена в соответствии с рекомендациями ВНОК и программы B03-CINDI, 1996. В соответствии с рекомендациями ВНОК (2007): гиперхолестеринемия идентифицировалась при уровне холестерина > 5 ммоль/л; гипертриглицеридемия - при уровне триглицеридов > 1,7 ммоль; дислипидемия - при уровне холестерина > 5 ммоль/л и/или триглицеридов >1,7 ммоль/л и/или липопротеидов низкой плотности > 3,0 ммоль/л; липопротеидов высокой плотности < 1,1 ммоль/л, рассчитывался коэффициент атерогенности Климова (2000).

Всем пациентам регистрировалась обычная ЭКГ на аппарате «Fucuda Denshi» (Германия) в 12 отведениях со скоростью записи 50 мм/сек. Проводился типологический анализ обычной ЭКГ локально в каждом отведении и суммарно по всем отведениям (Калев О.Ф., 2007). Холтеровское ЭКГ мониторирование выполнялось на аппаратно-программном комплексе «Кардиотехника» («Инкарт», г. Санкт-Петербург). Запись ЭКГ осуществлялась в трех отведениях: V4, Y и V6. Анализ записей суточного мониторирования ЭКГ проводился с помощью пакета прикладных программ "КТ Result" и "NEWMON"(«HHKapT», г. Санкт-Петербург). Рассчитывались показатели временного и спектрального анализа вариабельности сердечного ритма по данным суточной ритмограммы, согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии (1996). Проводился анализ интервала Q-T, Q-T корригированного и суточной пространственной дисперсии интервала Q-T. При анализе ишемии миокарда оценивалось количество эпизодов ишемии, рассчитывались показатели суточной продолжительности ишемии миокарда и безболевой ишемии миокарда (ББИМ) и суммарный интеграл сегмента ST.

Эхокардиографическое исследования выполнялось в М- и В-режимах на ультразвуковой системе Vivid 4» («General electric's», США) по стандартной методике с расчетом основных показателей и анализом кинетики 16 сегментов миокарда ЛЖ (Фейгенбаум X., 1999; Вилкенсхоф У., Крук И., 2008). Расчет массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) осуществляли по формуле R.B. Devereux (1983): ММЛЖ = 0,8х[1,04х((ТМЖП+КДР+ТЗСЛЖ)3-

КДР3)]+0,6 Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) определяли по формуле: ИММЛЖ = ММЛЖ/S, где S - площадь поверхности тела. Индекс относительной толщины стенок (ИОТС) вычислялся как отношение суммы толщины задней стенки и межжелудочковой перегородки к конечно-диастолическому размеру ЛЖ.

Типы ремоделирования выделяли по следующим критериям (Горяйнов A.A., 2007; Devereux R.B., 1995): 1) Нормальная геометрия: ИС)ТС<0,44 ед., ИММЛЖ<120 г/м2, КДР<5,5-5,7; 2) Концентрическое ремоделирование: ИОТОО,44 ед., ИММЛЖ<120 г/м2, КДР<5,5; 3) Концентрическая гипертрофия ЛЖ: ИОТОО,44 ед., ИММЛЖ>120 г/м2, КДР<5,5; 4) Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ: ИОТС<0,44 ед., ИММЛЖ > 120 г/м2, КДР>5,5-5,7; 5) Эксцентрическое ремоделирование: ИОТС<0,40 ед., ИММЛЖ < 111 г/м2, КДР>5,7.

Селективная рентгеноконтрастная коронароангиография выполнялась по методике М.Р. Judkins (1967) на аппарате "Advantx LCV" ("General electic's", США). Оценивался тип коронарного кровотока, количество пораженных артерий, процент стеноза и локализация поражения. Анализ суммарного поражения коронарного русла (СПКА) осуществлялся по методу Ю.С. Петросяна и Д.Г. Иоселиани (1976). Проводилась сегментарная оценка нарушения коронарного кровотока в бассейнах проксимальной, средней и дистальной третях правой и левой коронарной артерий и их основных ветвей.

Статистический анализ данных проводился с использованием стандартных статистических методик с помощью пакета прикладных программ SPSS 12.0. Оценка данных осуществлялась с помощью параметрических и непараметрических методов. Данные представлены в виде М±а (М-среднее значение, о-стандартное отклонение) при нормальном распределении и Me (25;75) (Ме-медиана, 25 и 75 процентили) при ненормальном распределении. Достоверными считались различия при р<0,05. Для качественных данных были рассчитаны частотные таблицы, использовались критерий х2 и точный критерий Фишера. Для определения взаимосвязи изучаемых показателей выполнен многофакторный регрессионный анализ.

Результаты исследования

Клинический статус пациентов изучаемых групп представлен на рисунке 1. В группах пациентов ИБС с ЖА и ИБС с ЖАВГ достоверно чаще наблюдаются аневризмы ЛЖ по сравнению с группой больных ИБС без желудочковой аритмической активности сердца.

98,7%

98.5%

.1.30.0%

100% 90% 80% 70% 60% -50% 40% 30% 20% -10% -0% -

ИБС с ЖА п=77 ИБС с ЖАВГ п=66

ш Стенокардия напряжения Ш Постинфарктный кардиосклероз

ИБС с ЧЖЭ п=25

ИБС без ЖА п=31

□ Безболевая ишемия миокарда ш Аневризма ЛЖ

* - статистически значимое различие в сравнении с группой

больных ИБС без ЖА (р < 0,05) Рисунок 1. Клинический статус пациентов изучаемых групп

У больных ИБС с наличием стенокардии напряжения (103 человека - 95,4%) по сравнению с пациентами без стенокардии напряжения шанс возникновения ЖА выше в 11,26 раз (0111=11,26; 95%ДИ=1,21-105,22; р=0,023*), а у пациентов с перенесенным 0-инфарктом миокарда (53 человека - 49,1%) шанс развития ЧЖЭ возрастает в 3,53 раза (ОШ=3,53; 95%ДИ=1,33-9,36; р=0,009*), наличие хронической аневризмы (17 человек - 15,7%) увеличивает шанс возникновения ЖАВГ в 5,88 раз (ОШ=5,88; 95%ДИ=1,27-27,23; р=0,014*). Достоверных межгрупповых различий по влиянию факторов кардиоваскулярного риска на желудочковую аритмическую активность сердца не выявлено (р>0,05) (таблица 1).

Таблица 1

Частота встречаемости изучаемых факторов кардиоваскулярного риска во всех группах пациентов_

Тип ИБС ИБС ИБС ИБС Группа

сЖА с ЖАВГ с ЧЖЭ безЖА контроля

п=77 п=66 п=25 п=31 п=20

А. % А. % А. % А. % А. %

ч. 95% ч. 95% ч. 95% ч. 95% ч. 95%

ДИ ДИ ДИ ДИ ДИ

Курение 40 52±6 31 47±6 13 52±10 13 42±9 10 50±12

40-64 35-60 31-72 24-61 27-73

t алкоголь 16 21±5 12 18±5 5 20±9 8 26±8 2 10±7

12-32 10-30 7-41 12-45 1-32

АГ 66 86±4 55 83±5 24 96±4 22 71±8 0* 0+5

76-93 72-92 80-100 52-86 0-17

НФА 37 48±6 31 47±6 16 64±10 14 45±9 8 40±11

36-60 35-60 42-82 27-64 19-64

Наследствен 54 70±5 45 68±6 18 72±9 21 68±8 10 50±12

ность 59-80 56-79 51-88 49-83 27-73

ИМТ>25,0 61 79±5 51 77±5 21 84±8 27 87±6 11 55±11

кг/м2 69-88 65-87 64-96 70-96 32-77

ДЛП 72 93±3 61 92±3 24 96±4 30 97±3 14 70±10

86-98 83-98 80-100 83-100 46-88

ГХС 56 73±5 47 71±6 20 80±8 22 71±8 13 65±11

61-82 59-82 59-93 52-86 41-85

ГТГ 42 55±6 33 50±6 18 72±9 17 55±9 10 50±12

43-66 37-63 51-88 36-73 27-73

КА>4,0 41 53±6 37 56±6 19 76±9 18 58±9 10 50±12

42-65 43-68 55-91 39-76 27-73

* - р<0,05.

Установлено, что у больных ИБС наличие артериальной гипертензии 3 степени (31 человек - 28,7%) повышает риск возникновения ЧЖЭ в 2,48 раз (0111=2,48; 95%ДИ=0,97-6,31; р=0,054). Длительность АГ более 3,5 лет (55 человек - 50,9%) увеличивает шанс развития ЖА в 5,68 раз (0111=5,68; 95%ДИ=2,17-14,82; р<0,0001*) и жизнеопасных ЖАВГ в 3,9 раз (ОШ=3,9; 95%ДИ=1,71-8,90; р=0,001*). Шанс возникновения ЧЖЭ возрастает в 3,4 раза при увеличении индекса атерогенности Климова > 4,0 (59 человек - 54,6%) (0111=3,4; 95%ДИ=1,23-9,38; р=0,026*). По другим популяционным факторам кардиоваскулярного риска при изучении их влияния на шанс

возникновения желудочковых аритмий достоверных данных не получено.

По типологическим изменениям ЭАС у больных ИБС с ЖА, ЖАВГ и ЧЖЭ в сравнении с группой больных ИБС без ЖА и группой контроля (0 тип - 4%, 4%, 4% против 0% и 40%; I тип -34%, 35%, 28% против 52% и 60%; II тип -10%, 9%, 4% против 10% и 0%; III тип - 52%, 52%, 64% против 38% и 0% соответственно) в группах больных ИБС с различным аритмогенным статусом достоверных различий не получено (р>0,05).

У всех больных ИБС с ЖА, ЖАВГ и ЧЖЭ наблюдается статистически значимое увеличение суточной длительности ишемии миокарда, безболевой ишемии миокарда и значения суммарного интеграла сегмента ST по сравнению с группой больных ИБС без ЖА (р<0,05) (таблица 2).

Таблица 2

Взаимосвязь ишемии миокарда с желудочковой аритмической

активностью сердца

Показатель ИБС с ИБС с ИБС с ИБС без Р

ЖА ЖАВГ ЧЖЭ ЖА

1 группа 1а группа 16 группа 2 группа

Суточная 11,0* 12,5* 15,0* 2,0 Р1-2=0,004*

длительность ишемии (2,0-60,0) (3,0-66,5) (1,5-82,0) (1,0-9,0) Р1а-2=0,002* Р 16-2=0,011*

миокарда,

мин

Суточная 5,0* 7,0* 10,0* 1,0 Р1-2=0,009*

длительность ББИМ, мин (1,0-54,0) (1,0-675,0) (1,0-74,5) (1,0-5,0) Р1а-2=0,004* PI 6-2=0,01*

Суммарный 665,5* 732,0* 1577,0* 64,0 PI-2=0,027*

интеграл сегмента БТ, (212-5310) (327-5125) (342-6246) (45-917) Р1а-2=0,024* PI 6-2=0,015*

мкВ*мин

* - статистически значимое различие 1, 1а и 16 групп со 2 группой (р<0,05).

У пациентов с ЖА, ЖАВГ и ЧЖЭ по сравнению с группой контроля установлено статистически значимое удлинение среднесуточных показателей корригированного интервала С>-Т (416,0±23,6 мс, 417,2±24,04 мс, 418,3±23,11 мс против 400,3±14,7 мс (р=0,016*, р=0,01*, р=0,009*) соответственно) и пространственной дисперсии интервала (^-Т (17,7±12,9 мс,

18,8±13,1 мс, 15,4±10,3 мс против 5,8±4,6 мс (р=0,0001*, р<0,001*, р=0,001*) соответственно). В сравнении с больными ИБС без желудочковой аритмической активности сердца (интервал С?-Т корригированный - 409,2±15,9 мс; пространственная дисперсия интервала (^-Т - 12,8±12,3 мс) статистически значимых различий (р>0,05) не выявлено. По показателям суточной вариабельности сердечного ритма у больных ИБС с ЖА, ЖАВГ, ЧЖЭ и ИБС без ЖА в сравнении с группой контроля отмечается достоверное снижение показателя (48,6±15,5 мс; 48,6±15,7 мс; 47,1 ±16,6

мс; 46,9±15,7 мс против 57,4±8,1 мс (р<0,001*) соответственно), который отражает снижение общей вариабельности ритма сердца у всех больных ИБС. По другим показателям временного и спектрального анализа статистически значимых различий не выявлено (р>0,05).

В группах больных ИБС с ЖА, ЖАВГ и ЧЖЭ в сравнении с группой ИБС без ЖА и группой здоровых выявлено статистически значимое увеличение КДР (5,73±0,66 см, 5,76±0,68 см и 5,93±0,69 см против 5,23±0,39 см и 5,18±0,33 см (р<0,001*) соответственно) и КСР ЛЖ (3,94±0,74 см, 3,97±0,75 см и 4,16±0,77 против 3,48±0,45 и 3,24±0,36 см (р<0,001*)), увеличение ИММЛЖ (130,1±29,32 см, 130,9±30,17 см и 133,1±34,21 см против 109,3±1,68 см и 91,8±16,79 см (р<0,001*)), снижение ФВ (58,69±8,59%, 58,3±8,55% и 56,9±7,99% против 62,47±6,24% и 66,91±7,51% (р<0,001*)) и ИССЛЖ (31,75±6,13%, 31,38±5,89% и 30,19±5,8% против 33,56±5,16% и 37,33±6,22% (р<0,001*)) и увеличение суммарного индекса движения стенок (1,24±0,31, 1,24±0,31 и 1,27±0,35 против 1,08±0,13 и 1,00±0,0 (р<0,001*)). У всех больных с ЖА, ЖАВГ и ЧЖЭ достоверно чаще встречается эксцентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка (ЭГЛЖ) по сравнению с группой больных ИБС без аритмий и группой контроля (44%, 44%, 56%, против 6% и 0% (р < 0,05) соответственно). Ремоделирование миокарда по типу ЭГЛЖ статистически значимо повышает риск возникновения ЖА в 11,47 раз (0111=11,47; 95% ДИ=2,55-51,48; р < 0,001*), ЖАВГ в 11,36 раз (ОШ=11,36; 95% ДИ=2,50-51,61; р < 0,001*), и ЧЖЭ в 18,45 раз (010=18,45; 95% ДИ=3,59-94,77; р < 0,001*).

100% -

И&СсЖА Ht.Cs: ЖАВГ И К с ЧЖЭ И ЕС без ЖА п» 77 п :-&6 П-2Б II 31

I неизменные-коронарные артерии

: 1 коронарная

О 2 и болте коронарных

<1р'1«рИЙ

* - статистически значимое различие в сравнении с группой больных ИБС без ЖА (р < 0,05) Рисунок 2. Количество пораженных артерий у больных ИБС с различной желудочковой аритмической активностью сердца. В группе пациентов с ЧЖЭ достоверно чаще встречается многососудистое поражение коронарных артерий (две и более артерий) и реже неизменные коронарные артерии в сравнении с группой больных ИБС без ЖА (р<0,05) (рисунок 2).

Таблица 3

Суммарные показатели поражения коронарных артерий во

Показатель ИБС сЖА п=77 1 группа ИБС сЖАВГ п=66 1 а группа ИБС с ЧЖЭ п=25 16 группа ИБС безЖА п=31 2 группа Р

СПКА,% 33,33±2,82 34,23±3,08 38,59±5,48 18,46±4,07 Р1-2= 0,005* Р1а-2=0,004* Р 16-2=0,004*

СПЛКА,% 34,47±3,33 34,25±3,59 31,57±5,67 15,89±3,91 Р 1-2=0,002* Р1а-2=0,002* Р 16-2=0,023*

СППКА,% 31,35±3,91 33,9±4,39 46,61 ±7,81 20,6±5,64 Р1-2=0,135 Р1а-2=0,079 Р 16-2=0,008*

Примечание: * - статистически значимые различия больных 1, 1а и 16 групп со 2 группой (р < 0,05).

По суммарному поражению коронарных артерий (СПКА), поражению левой (СПЛКА) и правой коронарной артериям (СППКА) также наблюдается статистически значимое увеличение

их значения у больных с ЖА, ЖАВГ и ЧЖЭ в сравнении с группой без ЖА (таблица 3).

На основе многофакторного пошагового логистического регрессионного анализа с включением всех изученных экстракардиальных и кардиальных факторов построены модели для расчета вероятности возникновения ЖА, ЖАВГ и ЧЖЭ у мужчин с хроническими формами ИБС. Вероятность возникновения ЖА, ЖАВГ и ЧЖЭ рассчитывается по формуле: Р (У) = , где Р-

вероятность; У-событие (наличие ЖА, ЖАВГ, ЧЖЭ-да/нет).

Модель прогноза ЖА у мужчин с хроническими формами ИБС (х2=41,027; р < 0,0001*): В(х)= -25,131 - 1,32 х Ожирение* + 4,34 х КДР ЛЖ* + 6,264 х Индекс централизации* + 2,679 х СПКА более 10% * + 2,57 х АГ более 3,5 лет*. АГ длительностью более 3,5 лет (0111=13,05; р=0,003*), увеличение индекса централизации (ОШ=525,46; р=0,025*), СПКА более 10% (ОШ=14,57; р=0,003*) и увеличение КДР ЛЖ (0111=76,7; р=0,0001) являются независимыми факторами, статистически значимо увеличивающими шанс возникновения ЖА у больных с хроническими формами ИБС.

Модель прогноза ЖАВГ у мужчин с хроническими формами ИБС 0с2=26,600; р < 0,0001): В(х)= -8,806 - 0,73 х Ожирение* + 1,61 х КДР ЛЖ *+ 1,421 х СПКА более 20%* + 1,445 х АГ более 3,5 лет*. Увеличение КДР ЛЖ (0111=5,0; р=0,007*), АГ длительностью более 3,5 лет (ОШ=4,24; р=0,009*), СПКА более 20% (ОШ=4,14; р=0,01*) являются независимыми факторами статистически значимо увеличивающими шанс возникновения ЖАВГ с хроническими формами ИБС.

Модель прогноза ЧЖЭ у мужчин с хроническими формами ИБС (х2=36,039; р < 0,0001): В(х)= -7,792 + 1,911 х НФА*+ 1,629 х АГ 3 степени* + 1,738 х ИА > 4,0* + 2,247 х ЭГЛЖ + 4,756 х Индекс централизации* + 0,007 х Длительность ББИМ* + 0,046 х гМЗББос. НФА (ОШ=6,76; р=0,016*), АГ 3 степени (ОШ=5,1; р=0,031*), ЭГЛЖ (ОШ=9,46; р=0,001*), повышение КА более 4,0 (ОШ=5,68; р=0,021*), увеличение индекса централизации (ОШ=116,31; р=0,032*) и суточная длительность ББИМ (0111=1,01; р=0,033*)являются независимыми факторами, статистически значимо увеличивающими шанс возникновения ЧЖЭ у больных с хроническими формами ИБС.

Избыточная масса тела и ожирение, как получено в моделях, имеет статистически значимую (р<0,05) отрицательную взаимосвязь с желудочковой аритмической активностью сердца. Данный результат, вероятно, связан с тем, что для больных ИБС с нормальной массой тела характерны более быстрые процессы метаболизма, увеличение активности симпатоадреналовой системы, что в свою очередь, способствует возникновению электрической неоднородности миокарда, проявляющейся желудочковыми нарушениями сердечного ритма.

При анализе взаимосвязи локальных типологических изменений ЭАС, сегментарных нарушений кинетики миокарда и коронарного кровотока с желудочковой аритмической активностью сердца на основе пошагового регрессионного анализа построены следующие модели:

Модель риска возникновения ЧЖЭ у больных ИБС во взаимосвязи с нарушениями сегментарной кинетики миокарда ЛЖ (Х2=4,992; р=0,025): В(х)= - 2,516 + 0,534хАпикальный боковой сегмент миокарда ЛЖ.

Модель прогноза ЧЖЭ у больных ИБС во взаимосвязи с нарушениями сегментарного коронарного кровотока (х2=12,405; р=0,002): В(х)= -1,712+ 1,712х ПКА средняя треть +1,999хЗМЖВ.

Модель прогноза ЖА у больных ИБС во взаимосвязи с локальными типологическими изменениями ЭАС(%2=5,68; р=0,017): В(х)= 0,647+ 0,195хТипологические изменения ЭАС в области межжелудочковой перегородки (МЖП).

Поражение апикального бокового сегмента миокарда (ОШ=3,17; р=0,031), нарушение кровотока в бассейне правой коронарной артерии (ее средней трети (ОШ=5,54; р=0,003*) и ее задней межжелудочковой ветви (0111=7,39; р=0,015*) и типологические изменения ЭАС в области межжелудочковой перегородки (ОШ=1,215; р=0,04*) являются независимыми маркерами аритмогенного риска у больных с хроническими формами ИБС.

На основе полученных моделей прогнозирования ЖА, ЖАВГ и ЧЖЭ создан алгоритм стратификации риска желудочковых аритмий у больных с хроническими формами ишемической болезни сердца, представленный на рисунке 3.

Рисунок 3. Алгоритм стратификации риска желудочковых аритмий у больных с хроническими формами ИБС

ВЫВОДЫ

1. У больных хронической ИБС артериальная гипертензия высокой степени, увеличение коэффициента атерогенности более 4,0, низкая физическая активность являются независимыми экстракардиальными факторами риска частой желудочковой экстрасистолии, а артериальная гипертензия длительностью более 3,5 лет - желудочковых аритмий высоких градаций.

2. Стенокардия напряжения достоверно увеличивает риск развития желудочковых аритмий в целом, перенесенный С?-инфаркт миокарда - частой желудочковой экстрасистолии, хроническая аневризма сердца - жизнеопасных желудочковых аритмий.

3. Электрическое ремоделирование миокарда с увеличением длительности безболевой ишемии миокарда и преобладание центрального контура регуляции, который идентифицируется с симпатоадреналовым влиянием на ритм сердца (повышение индекса централизации), являются независимыми предикторами жизнеопасных желудочковых аритмий высоких градаций и частой желудочковой экстрасистолии у больных хронической ИБС.

4. Структурно-геометрическое ремоделирование миокарда с увеличением полости и формированием эксцентрической гипертрофии левого желудочка является независимым кардиальным фактором риска жизнеопасных и частых желудочковых аритмий у больных ИБС.

5. Увеличение суммарного индекса атеросклеротического поражения коронарных артерий более 10% достоверно увеличивают вероятность развития желудочковых аритмий в целом, при индексе более 20% возрастает риск жизнеопасных желудочковых аритмий высоких градаций. Для больных ИБС с частой желудочковой экстрасистолией характерно многососудистое поражение коронарных артерий (две и более артерий).

6. Локальные типологические изменения электрической активности сердца в области межжелудочковой перегородки ассоциированы с желудочковой аритмической активностью в

целом, а поражение апикального бокового сегмента миокарда левого желудочка и нарушения сегментарного коронарного кровотока в бассейне правой коронарной артерии и её задней межжелудочковой ветви достоверно повышают вероятность частой желудочковой экстрасистолии у больных хронической ИБС.

7. По результатам регрессионного анализа построены модели прогнозирования ЖА, ЖАВГ и ЧЖЭ, на основе которых создан алгоритм стратификации групп риска больных с хроническими формами ИБС, угрожаемых по развитию жизнеопасных и частых желудочковых аритмий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В клинической практике рекомендуется проводить стратификацию риска желудочковых аритмий всем больным хронической ИБС согласно предложенному алгоритму, а расчет вероятности возникновения ЖА, ЖАВГ и ЧЖЭ - согласно разработанным моделям.

2. Для комплексной оценки риска желудочковых аритмий рекомендуется оценивать суммарные и локальные типологические изменения электрической активности сердца, нарушения сократимости и кинетики миокарда и коронарного кровотока у больных хронической ИБС.

3. Для оценки риска желудочковых аритмий также рекомендуется проводить анализ суточной вариабельности сердечного ритма у больных с хроническими формами ИБС с целью выявления вегетативного дисбаланса с преобладанием симпатической активности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мердиян (Барышникова), И.Н. Оценка аритмической активности сердца в зависимости от коронароангиографического статуса у больных ИБС / И.Н. Мердиян (Барышникова), О.Ф. Калев, Л.М. Немкова, С.А. Пискунов, И.Я. Нагирная, A.B. Кругликова // От

диспансеризации к высоким технологиям: матер. Рос. нац. конгр. кардиологов. - М., 2006. - С. 234-235.

2. Барышникова, И.Н. Влияние чрескожных коронарных вмешательств и коронарного шунтирования на динамику болевой и безболевой ишемии миокарда и аритмии сердца у коронарных больных / И.Н. Барышникова, О.Ф. Калев, JI.M. Немкова, С.А. Пискунов, О.П. Лукин, В.И. Москалев, A.B. Крутикова // Кардиология без границ: матер. Рос. нац. конгр. кардиологов стран СНГ. - М., 2007. - С. 31-32.

3. Барышникова, И.Н. Особенности развития жизнеугрожаемых нарушений ритма сердца в зависимости от типов ремоделирования миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца / И.Н. Барышникова, О.Ф. Калев // Полипатии в общей врачебной практике (семейной медицине): материалы IV Межрегион, науч.-практ. конф. Уральского федерального округа. - Челябинск, 2007. - С. 49-51.

4. Барышникова, И.Н. Оценка влияния модифицируемых и немодифицируемых факторов сердечно - сосудистого риска у пациентов с ишемической болезнью сердца и наличием вентрикулярных аритмий высоких градаций / И.Н. Барышникова // Полипатии в общей врачебной практике (семейной медицине): материалы IV Межрегиональной науч.-практ. конф. Уральского федерального округа. - Челябинск, 2007. - С. 47—49.

5. Барышникова, И.Н. Анализ эктопической желудочковой активности сердца в зависимости от коронароангиографического статуса у больных ИБС / И.Н. Барышникова // Повышение качества и доступности кардиологической помощи: матер. Рос. нац. конгр. кардиологов. - М., 2008. - С. 43—44.

6. Барышникова, И.Н. Анализ эффективности стентирования коронарных артерий в коррекции желудочковых аритмий ишемического генеза / И.Н. Барышникова // Четырнадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: материалы съезда. - М., 2008 г. - С. 281.

7. Барышникова, И.Н. Интегральная модель прогнозирования желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца / И.Н. Барышникова, О.Ф. Калев // Вестн. ЮУрГУ: Серия Образование, здравоохранение, физическая культура- 2009. -Выпуск 19, №20. - С. 91-95.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - Артериальная гипертензия

ББИМ - Безболевая ишемия миокарда

ГТГ - Гипертриглицеридемия

ГХС - Гиперхолестеринемия

ДЛП - Дислипидемия

ЖА - Желудочковые аритмии

ЖАВГ - Желудочковые аритмии высоких градаций

ИБС - Ишемическая болезнь сердца

ИММЛЖ - Индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - Индекс массы тела

ИОТС - Индекс относительной толщины стенок ЛЖ

ИССЛЖ - Индекс сократительной способности ЛЖ

КА - Коэффициент атерогенности

КДР ЛЖ - Конечно-диастолический размер ЛЖ

КСР ЛЖ - Конечно-систолический размер ЛЖ

ЛЖ - Левый желудочек

МЖП - Межжелудочковая перегородка

НФА - Низкая физическая активность

СПКА - Суммарное поражение коронарных артерий

СПЛКА - Суммарное поражение левой коронарной артерии

СППКА - Суммарное поражение правой коронарной артерии

ФВ - Фракция выброса

ЧЖЭ - Частая желудочковая экстрасистолия

ЭАС - Электрическая активность сердца

ЭГЛЖ - Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ

ЭКГ - Электрокардиограмма

На правах рукописи

БАРЫШНИКОВА ИРИНА НИКОЛАЕВНА

ЭКСТРАКАРДИАЛЬНЫЕ И КАРДИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ЖЕЛУДОЧКОВЫХ АРИТМИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.06 - Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2009

Подготовлено к печати в издательстве «Челябинская государственная медицинская

академия». Лицензия № 01906. Отпечатано в ПЦ «ПРИНТМЕД». Подписано к печати 16.09.09г. Объем 1 п.л. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman суг». Бумага для офисной техники, 80 мг/м2. Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Барышникова, Ирина Николаевна :: 2009 :: Челябинск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Желудочковые аритмии и предикторы их возникновения у больных ишемической болезнью сердца.

1.2. Факторы кардиоваскулярного риска у больных ишемической болезнью сердца и их вклад в аритмогенез.

1.3. Структурно-геометрическое ремоделирование миокарда у больных ишемической болезнью сердца.

1.4. Коронарный атеросклероз и его роль в генезе желудочковых аритмий.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика обследованных пациентов.

2.2. Методы исследования.

2.2.1.Клинико-лабораторное обследование.

2.2.2. Выявление факторов кардиоваскулярного риска.

2.2.3.Типологический анализ электрической активности сердца.

2.2.4. Суточное мониторирование ЭКГ.

2.2.5. Ультразвуковое исследование сердца и выделение типов его ремоделирования.

2.2.6. Коронароангиография и интерпретация результатов.

2.3. Методы статистической обработки.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Желудочковая аритмическая активность сердца у больных ИБС с различным клиническим статусом.

3.2. Роль факторов кардиоваскулярного риска в генезе желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца.

3.3. Взаимосвязь типологических изменений электрической активности сердца с желудочковыми аритмиями у больных ИБС.

3.4. Интервал QT и его дисперсия у больных ИБС с различным аритмологическим статусом.

3.5. Вариабельность сердечного ритма у больных ИБС с различным аритмологическим статусом.

3.6. Взаимосвязь ишемии миокарда с желудочковой аритмической активностью сердца у больных ИБС.

3.7. Взаимосвязь желудочковых аритмий со структурно-геометрическим ремоделированием миокарда у больных ишемической болезнью сердца.

3.8. Взаимосвязь желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца с локализацией и тяжестью коронарного атеросклероза.

3.9. Многофакторный пошаговый регрессионный анализ с построением моделей прогнозирования желудочковых аритмий, желудочковых аритмий высоких градаций и частой желудочковой экстрасистолии у больных ИБС с включением всех кардиальных и экстракардиальных факторов.

3.10. Алгоритм стратификации риска желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Барышникова, Ирина Николаевна, автореферат

Ишемическая болезнь сердца (ИКС) остается одной из ведущих причин предотвратимой смертности и инвалидизации мужчин трудоспособного возраста вследствие развития осложнений (Оганов Р.Г и соавт., 2004; Чазов Е.И., 2008), включая внезапную сердечную смерть (ВСС) (Мазур Н.А., 2006). Наиболее частым и грозным осложнением ИБС являются желудочковые аритмии (ЖА), которые ассоциируются с высоким риском фатальных аритмий и внезапной аритмической смертью (Голицын С.П., 2006; Трешкур Т.В., 2008; Lopera G. et al., 2000; Myerburg R.J., Castellanos A., 2001; Muller D., 2006).

К числу наиболее актуальных направлений кардиологии относится проблема выявления у больных ИБС бессимптомных желудочковых аритмий и стратификация групп риска по возникновению опасных для жизни желудочковых нарушений ритма сердца. Поэтому большинство современных исследований направлено на изучение и поиск новых маркеров электрической неоднородности и электрического ремоделирования миокарда (вариабельность сердечного ритма, дисперсия интервала Q-T и другие), проявлением которых и являются ЖА (Бокерия JI.A. и соавт., 1998; Попов В.В., 2007; Оганов Р.Г., Волкова Э.Г., 2008; Windhagen-Mahnert В., Kadish А.Н., 2000; Fralkis J.P., 2003; Tapanainen J., 2003; Piccirillo G. et al., 2007).

Остаются нерешенными вопросы о влиянии на возникновение желудочковых аритмий в целом, жизнеопасных желудочковых аритмий высоких градаций (ЖАВГ) и частой желудочковой экстрасистолии (ЧЖЭ) популяционных факторов кардиоваскулярного риска, ишемии миокарда, коронарного атеросклероза, электрофизиологического и структурно-геометрического ремоделирования миокарда, которые, возможно, являются независимыми факторами аритмогенного риска у больных ИБС. Все вышеперечисленное и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

На основе комплексного исследования установить взаимосвязи факторов кардиоваскулярного риска, электрического и структурно-геометрического ремоделирования миокарда, коронароангиографического статуса с желудочковыми нарушениями ритма сердца и создать прогностические модели и алгоритм стратификации риска желудочковых аритмий у больных хронической ИБС.

Задачи исследования

Научная новизна

Впервые на основе комплексного анализа факторов кардиоваскулярного риска, показателей вариабельности сердечного ритма, гетерогенности реполяризации миокарда, типологических изменений электрической активности сердца, ишемии миокарда, структурно-геометрического ремоделирования сердца и коронароангиографического статуса были выделены независимые, так называемые «аритмогенные», факторы риска желудочковых аритмий у больных с хронической ИБС.

Установлено; что длительность и степень артериальной гипертензии, низкая физическая активность, повышение коэффициента атерогенности являются независимыми факторами риска желудочковых аритмий у больных с хроническими формами ИБС.

Определено, что длительность безболевой ишемии миокарда является независимым предиктором частой желудочковой экстрасистолии. Возникновение желудочковых аритмий в целом и частой желудочковой экстрасистолии также ассоциировано с нарушением вегетативной регуляции сердечного ритма (увеличение индекса централизации).

Теоретическая и практическая значимость

Комплексный анализ популяционных факторов кардиоваскулярного риска, показателей вариабельности сердечного ритма, гетерогенности реполяризации миокарда, типологических изменений электрической активности сердца, ишемии миокарда, структурно-геометрического ремоделирования сердца и коронароангиографического статуса позволил выделить независимые «аритмогенные» факторы риска желудочковых аритмий в целом, желудочковых аритмий высоких градаций и частой желудочковой экстрасистолии у больных с хронической ИБС. На основе данного анализа были построены модели прогнозирования и алгоритм стратификации риска желудочковых аритмий у больных с различными формами хронической ИБС. Использование предложенного алгоритма в клинической практике позволит своевременно выделять группу риска больных ИБС, угрожаемых по жизнеопасным желудочковым аритмиям и своевременно начать терапию, направленную на модификацию установленных экстракардиальных и кардиальных факторов риска.

Положения, выносимые на защиту

Внедрение результатов

Результаты исследования внедрены в работу кардиологических отделений №1 и №2, отделения функциональной диагностики диагностического центра Челябинской областной клинической больницы. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в программе обучения студентов, врачей - интернов, клинических ординаторов и врачей - курсантов на кафедре внутренних болезней и семейной медицины ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2006, 2008 гг.); Российском национальном конгрессе кардиологов стран СНГ «Кардиология без границ» (Москва, 2007 г.); IV Межрегиональной научно-практической конференции Уральского Федерального округа «Полипатии в общей врачебной практике семейной медицине)» (Челябинск, 2007 г.); «Четырнадцатом Всероссийском съезде сердечно - сосудистых хирургов» (Москва, 2008 г.).

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 7 научных работ, в том числе - 5 в центральной печати, из них - 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК для опубликования основных результатов научных исследований.

Структура и объем диссертации

Диссертация представляет собой рукопись, объемом 157 машинописных страниц и состоит из введения, главы обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа иллюстрирована 43 таблицами и 6 рисунками. Библиографический указатель включает 208 источников (85 отечественных и 123 зарубежных).

Заключение диссертационного исследования на тему "Экстракардиальные и кардиальные факторы риска желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца"

выводы

2. Стенокардия напряжения достоверно увеличивает риск развития желудочковых аритмий в целом, перенесенный Q-инфаркт миокарда -частой желудочковой экстрасистолии, хроническая аневризма сердца -жизнеопасных желудочковых аритмий.

3. Электрическое ремоделирование миокарда с увеличением длительности ' безболевой ишемии миокарда и преобладание центрального контура регуляции, который идентифицируется с симпатоадреналовым влиянием на ритм сердца (повышение индекса централизации), являются независимыми предикторами жизнеопасных желудочковых аритмий высоких градаций и частой желудочковой экстрасистолии у больных хронической ИБС.

5. ' Увеличение суммарного индекса атеросклеротического поражения коронарных артерий более 10% достоверно увеличивают вероятность развития желудочковых аритмий в целом, при индексе более 20% возрастает риск жизнеопасных желудочковых аритмий высоких градаций. Для больных ИБС с частой желудочковой экстрасистолией характерно многососудистое поражение коронарных артерий (две и более артерий).

6. Локальные типологические изменения электрической активности сердца в области межжелудочковой перегородки ассоциированы с желудочковой аритмической активностью в целом, а поражение апикального бокового сегмента миокарда левого желудочка и нарушения сегментарного коронарного кровотока в бассейне правой коронарной артерии и её задней межжелудочковой ветви достоверно повышают вероятность частой желудочковой экстрасистолии у больных хронической ИБС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Барышникова, Ирина Николаевна

1. Агеев, Ф.Т. Сердечная недостаточность на фоне ишемической болезни сердца: некоторые вопросы эпидемиологии, патогенеза и лечения / Ф.Т. Агеев, А.А. Скворцов, В.Ю. Мареев, Ю.Н. Беленков // Рус. мед. журн. 2000.- № 1516. - С.622-626.

2. Аксельрод, А. С. Холтеровское мониторирование ЭКГ: возможности, трудности, ошибки / А.С. Аксельрод, П.Ш. Чомахидзе, A.JI. Сыркин; под ред. A.JI. Сыркина. М.: МИА, 2007. - 192 с.

3. Антюфьев, В.Ф. Дисфункция синоатриального узла: научное издание / В.Ф. Антюфьев, Т.Ф. Миронова, В.А. Миронов. Челябинск: ООО «Издательства РЕКПОЛ», 2009. - 196 с.

4. Аритмии сердца: пер. с англ: в 3 т. / под ред. В. Дж. Мандела. М.: Медицина, 1996. - Т. 2. - 480 с.

5. Аронов, Д.М. Функциональные пробы в кардиологии / Д.М. Аронов, В.П. Лупанов. М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 296 с.

6. Баевский, P.M. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем: Методические рекомендации / P.M. Баевский, Г.Г. Иванов, Л.В. Чирейкин и др. // Вестн. аритмологии. 2001. - №24. - С. 65-87.

7. Барсуков, А.В. Артериальная гипертензия. Клиническое профилирование и выбор терапии / А.В. Барсуков, С.Б. Шустов. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. - 255 с.

8. Баум, О.В. QT-дисперсия: модели и измерения / О.В. Баум, Л.А. Попов, В.И. Волошин и др. // Вестн. аритмологии. 2000.- - №20. - С. 617.

9. Беленков, Ю.Н. Дисфункция левого желудочка у больных ИБС: современные методы диагностики, медикаментозной и немедикаментозной коррекции / Ю.Н. Беленков // Рус. мед. журн. 2000. - № 17. - С.685-693.

10. Беленков, Ю.Н. Ремоделирование левого желудочка: комплексный подход / Ю.Н. Беленков // Сердечная недостаточность. 2002. - № 3 (4). -С. 161-163.

11. Белов, Ю.В. Структурно-геометрические изменения миокарда и особенности центральной гемодинамики при постинфарктном ремоделировании левого желудочка / Ю. В. Белов, В. А. Вараксин // Кардиология. 2003. - № 1. - С. 19-23.

12. Белялов, Ф.И. Аритмии сердца: Практическое руководство для врачей / Ф.И. Белялов. М.: МИА, 2006. - 352 с.

13. Бокерия, JI.A. Клинико-функциональные особенности желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца / JI.A. Бокерия, Е.З. Голухова, М.Г. Адамян и др. // Кардиология. — 1998. №10. -С. 17-24.

14. Бокерия, JI.A. Желудочковые аритмии (современные аспекты консервативной терапии и хирургического лечения) / JI.A. Бокерия, А.Ш. Ревишвили, А.В. Ардашев, Д.З. Кочович. М.: Медпрактика. - 2002. -272 с.

15. Вилкенсхоф, У. Справочник по эхокардиографии: пер. с нем. / У. Вилкенсхоф, И. Крук. М.: Мед. лит., 2008. - 240 с.

16. Гипертоническое сердце / под ред. Р.Г. Оганова, Э.Г. Волковой. -М.: Компания Боргес, 2008. 212 с.

17. Голицын, С.П. Устранение желудочковых аритмий и снижение риска смерти: всегда ли пути в одном направлении? / С.П. Голицын // Сердце. 2006. - Т. 5, №1. - С. 4-11.

18. Голухова, Е.З. Неинвазивная аритмология / Е.З. Голухова. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2002. - 148 с.

19. Горяйнов, А.А. Кардиология. Классификации синдромов и заболеваний: справочное пособие / А.А. Горяйнов. — Ростов н/Дону: Феникс, 2007. 224 с.

20. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза: рос. Рекомендации, III пересмотр 2007г. / ВНОК // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2007. № 6. - С. 1-24.-Прил. 3.

21. Диагностика и лечение артериальной гипертензии: рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. - № 4. - С. 3-32. - Прил. 1.

22. Дощицин, B.JI. Лечение больных с желудочковыми аритмиями / В.Л. Дощицин // Рус. мед. журн. 2001. - Т. 9, №18 (137). - С. 736 - 741.

23. Жиров, И.В. Алкоголь и сердечная недостаточность. Часть 1. Алкоголь как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний / И.В. Жиров // Сердечная недостаточность. 2004. - №5. - С. 252—255.

24. Зубаирова, Л.Д. Курение как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний / Л.Д. Зубаирова, Д.М. Зубаиров // Казанский мед. журн. -2006. №5. - С.369-374.

25. Иванов, Г.Г. Электрокардиография высокого разрешения / под ред.

26. Г.Г. Иванова, С.В.Грачева, А.Л. Сыркина. М.: Триада-Х, 2003. - 304 с.136

27. Калев, О.Ф. Типологический анализ электрокардиограммы: методическое руководство: в 2 кн. / О.Ф. Калев. Челябинск: РЕКПОЛ, 2007.-Кн. 1.- 48 с.

28. Калев, О.Ф. Типологический анализ электрокардиограммы при ишемической болезни сердца: методическое руководство: в 2 кн. / О.Ф. Калев. Челябинск: Изд-во ЧелГМА, 2008. - Кн. 2. - 84 с.

29. Кардиология: руководство для врачей / под ред. Р.Г. Оганова, И.Г. Фоминой. М.: Медицина, 2004. - 848 с.

30. Киякбаев, Г.К. Аритмии сердца. Основы электрофизиологии, диагностика, лечение и современные рекомендации / Г.К. Киякбаев; под ред. B.C. Моисеева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 256 с.

31. Климов, А.Н. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения / А.Н. Климов. СПб.: ПИТЕР, 2000. - 505 с.

32. Клинические рекомендации. Кардиология / под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 640 с.

33. Латфуллин, И.А. Клиническая аритмология: учебное пособие / И.А. Латфуллин, О.В. Богоявленская, Р.И. Ахмерова. 3-е изд., перераб. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 80 с.

34. Левашов, С.Ю. Контроль курения как управляемого фактора риска для снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний / С.Ю. Левашов, Э.Г. Волкова, Е.Ю. Жаворонкова // Национальный проект «Здоровье»: учеб. пособие. Челябинск, 2006. - 64 с.

35. Литвицкий, П.Ф. Патогенные и адаптивные изменения в сердце при его регионарной ишемии и последующем возобновлении коронарногокровотока / П.Ф. Литвицкий // Патологическая физиология и эксперим. терапия. 2002. - №2. - С. 2-12.

36. Мазур, Н.А. Внезапная смерть (стратификация риска и профилактика) / Н.А. Мазур // Сердце.-2006.- Т.5, №1. С.24-32.

37. Макаров, Л.М. Особенности динамики и измерения интервала Q-T при холтеровском мониторировании / Л.М. Макаров // Кардиология. -2002. -№1. С. 98-102.

38. Макаров, Л.М. Холтеровское мониторирование / Л.М. Макаров. 3 изд. - М.: Медпрактика-М, 2008. - 456 с.

39. Маллиани, А. Физиологическая интерпретация спектральных компонентов вариабельности ритма сердца / А.Маллиани // Вестн. аритмологии. 1998. - №8. - С. 64-68.

40. Мартынов, Ю.А. Электрическая нестабильность и нарушения ритма сердца при злоупотреблении алкоголем / Ю.А. Мартынов, П.П. Огурцов, В.Е. Дворников, А.А. Шелепин // Клинич. фармакология и терапия. -2008. №4. - С.40-43.

41. Мерта, Дж. Алкоголизм / Дж. Мерта // Мерта, Дж. Справочник врача общей практики / Дж. Мерта . М.: Практика, 1998. - Гл. 9. - С. 959-964.

42. Миронков, Б. Л. Оценка функционального состояния и эффективности реваскуляризации миокарда у больных с осложненными формами ишемической болезни сердца: дис. . д-ра мед. наук / Б.Л. Миронков. М., 2000. - 180 с.

43. Миронова, Т.Ф. Вариабельность сердечного ритма при ишемической болезни сердца / Т.Ф. Миронова, В.А. Миронов. -Челябинск: Рекпол, 2006. 136 с.

44. Михайлов, В.М. Вариабельность ритма сердца: опыт практического применения / В.М. Михайлов. Иваново: Иван. гос. мед. академия, 2002. - 290 с.

45. Мукаддиров, М. Инвазивиые методы лечения и предупреждения постинфарктных желудочковых тахиаритмий / М. Мукаддиров, Р. Демариа, Ж.-М. Фрапьер, Б. Альбат // Кардиология. 2006. - №1. - С. 8491.

46. Наглядная кардиология /Ф. Аронсон, Дж. Вард, Г. Винер; Пер. с англ. СЛ. Дземешкевича. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 120 с.

47. Никитин, Н.П. Особенности процесса позднего ремоделирования сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда, и их прогностическое значение / Н.П. Никитин, А Л. Алявин, В.Ю. Голоскокова, Х.Х. Маджитов // Кардиология. 1999. - № 1. - С.54-58.

48. Никитин, Ю.П. Дисперсия интервала Q-T / Ю.П. Никитин, А.А. Кузнецов // Кардиология. 1998. - №5. - С. 58-63.

49. Новые методы электрокардиографии / под ред. Г.Г. Иванова, С.В. Грачева, АЛ. Сыркина. М.: Техносфера, 2007. - 552 с.

50. Оганов, Р.Г. Факторы риска и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний / Р.Г. Оганов // Качество жизни. Медицина. 2003. - №2. - С. 10-15.

51. Оганов, Р.Г. Новые подходы к лечению больных стабильной ишемической болезни сердца / Р.Г. Оганов, Ю.М. Поздняков, Ю.А. Карпов // Кардиология. 2004. - №10. - С. 95-101.

52. Оганов, Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: руководство / Р.Г. Оганов, С.А. Шальнова, A.M. Калинина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 216 с.

53. Окороков, А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 7.

54. Диагностика болезней сердца и сосудов. — М.: Мед. лит., 2003. — 416 с.139

55. Петросян, Ю.С. О суммарной оценке состояния коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца / Ю.С. Петросян, Д.Г. Иоселиани // Кардиология. 1976. - №12. - С. 41-46.

56. Попов, В.В. Электрофизиологическое ремоделирование при ишемической болезни сердца: автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.В. Попов.-М., 2007.-52 с.

57. Преображенский, Д.В. Принципы и цели длительной антигипертензивной терапии при гипертонической болезни / Д.В. Преображенский // Кардиология. 1999. - №39 (9). - С. 80-90.

58. Протокол и практическое руководство. Общенациональная интегрированная программа профилактики неинфекционных заболеваний (CINDI). ЕВБ ВОЗ. Копенгаген, 1996. - 100 с.

59. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва.- М.: Медиа Сфера, 2002. 312 с.

60. Руководство по нарушениям ритма сердца / под ред. Е.И. Чазова, С.П. Голицына. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 416 с.

61. Савченко, А.П. Цифровая коронарная ангиография в прогнозировании течения ишемической болезни сердца / А.П. Савченко, Н.В. Нуднов, П.А. Болотов, Б.А. Руденко // Вестн. рентгенологии и радиологии. 2001. - №4. - С. 53-64.

62. Сторожаков, Г.И. Артериальная гипертензия и сопутствующие заболевания / Г.И. Сторожаков, О.П. Шевченко, Е.А. Праскурничий. М.: Реафарм, 2006.- 112 с.

63. Сулимов, В.А. Реперфузионные аритмии / В.А. Сулймов // Сердце.- 2006. Т.5, №1. - С. 12-17.

64. Сыркин, A.JI. Бессимптомая ишемическая болезнь сердца / A.JI. Сыркин // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2007. - №1. -С. 6-8.

65. Сырцова, М.В. Современные подходы к диагностике и лечению безболевой ишемии миокарда / М.В. Сырцова, И.Г. Фомина // Рос. кардиол. журн. 2002. - №1 (33). - С. 71-80.

66. Тареев, Е.М. Алкогольная болезнь сердца / Е.М. Тареев, А.С. Мухин // Кардиология. -1977. №9. - С. 5.

67. Трешкур, Т.В. Клинико-электрокардиографическая характеристика ишемических желудочковых аритмий / Т.В. Трешкур // Вестн. аритмологии. 2002. - №30. - С. 31-38.

68. Трешкур, Т.В. Дифференцированный подход к лечению желудочковых аритмий / Т.В. Трешкур // Кардиология. 2008. - №3. - С. 15-17.

69. Фейгенбаум, X. Эхокардиография / X. Фейгенбаум; пер. с англ. под ред. В.В. Митысова. М.: Видар, 1999. - 512 с.

70. Флоря, В.Г. Ремоделирование сосудов как патогенетический компонент заболеваний сердечно-сосудистой системы / В.Г. Флоря, Ю.Н. Беленков // Кардиология. 1996. - №12. - С. 72—77.

71. Чазов, Е. И. Пути снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний / Е. И. Чазов // Терапевт, арх. 2008. - № 8. - С. 11-16.

72. Чучалин, А.Г. Комплексное лечение табачной зависимости и профилактика хронической обструктивной болезни легких, вызванной курением табака: методич. рекомендации № 2002/154 / А.Г. Чучалин, Г.М. Сахарова, Н.С. Антонов. М., 2003. - 48 с.

73. Шальнова, С.А. Оценка и управление суммарным риском сердечнососудистых заболеваний у населения России / С.А. Шальнова, Р.Г.

74. Оганов, А.Д. Деев // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2004. №4. - С.4-11.

75. Шалыгина, Е.Н. Особенности морфо-функционального и электрического ремоделирования миокарда во взаимосвязи с факторами риска у больных ишемической болезнью сердца: дис. . канд. мед. наук / Е.Н. Шалыгина. Челябинск, 2007. - 143 с.

76. Шапошник, И.И. Гипертрофическая кардиомиопатия /И.И. Шапошник, Д.В. Богданов. М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2008. - 128 с.

77. Шевченко, О.П. Ишемическая болезнь сердца / О.П. Шевченко, О.Д. Мишнев, А.О. Шевченко и др. М.: Реафарм, 2005. - 416 с.

78. Шевченко, О.П. Артериальная гипертония и ожирение / О.П. Шевченко, Е.А. Праскурничий, А.О. Шевченко. М.: Реафарм, 2006. -144 с.

79. Школьникова, М.А. Сердечные аритмии у лиц пожилого возраста и их ассоциация с характеристиками здоровья и смертностью / М.А. Школьникова, Ю.В. Шубик, С.А. Шальнова и др. // Вестн. аритмологии. -2007. №49. - С. 5-13.

80. Шляхто, Е.В. Желудочковые аритмии у больных ишемической болезнью сердца: современные концепции этиопатогенеза, диагностики и лечения / Е.В. Шляхто, И.В. Новикова, М.М. Рудаков и др. // Вестн. аритмологии. 2002. - №30. - С. 72-77.

81. Явелов, И.С. Вариабельность сердечного ритма при сердечнососудистых заболеваниях: взгляд клинициста / Сердце. 2006. - Т.5, №1 -С. 18-23.

82. Яловец, А. А. Нарушения ритма сердца при коронарной недостаточности и их связь с ишемией миокарда / А.А. Яловец, B.C. Никифоров, В.Ю. Филиппов и соавт. // Вестн. аритмологии: приложение. -2004.-№35.-С. 81-82.

83. Abildskov, J.A. Distribution of body surface ECG potentials in familial QT interval prolongation / J.A Abildskov, G.M. Vincent, K. Evans et al. // Am. J. Cardiol. 1981. - Vol. 47. - P. 480.

84. Anand, I.S. Isolated myocyte contractile function is normal in postinfarct remodeled rat heart with systolic dysfunction / I.S. Anand, D. Liu, S.S. Chugh et al. // Circulation. 1997. - Vol. 96. - P. 3974-3984.

85. Anvari, A. PAI-I 4G/5G polimorphism and sudden cardiac death in patients with coronary artery disease / A. Anvari, E. Schuster, M. Gottsauner-Wolf et al. // Thromb. Res. 2001. - Vol.103, № 2. - P. 103-107.

86. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Menegement of Patients With Ventricular AiThythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death // Circulation. 2006. - Vol. 114.- P. 385-484.

87. ACC/AHA Guidelines for the clinical electrophysiological and cateter ablation procedures // JACC. 1995. - Vol.26. - P. 555-573.

88. Antzelevitch, C. Cellular basis for QT dispersion / C. Antzelevitch, W. Shimizu, G.X. Yan et al. //J. Electrocardiol. 1998. - Vol. 31. -P. 168-175.

89. Bakker, P. Sequential map-guided endocardial resection for ventricular tachycardia improves outcome / P. Bakker, F. De Lange, R. Hauer et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -2001. Vol. 19. - P. 448^54.

90. Bananescu, A. Prognostic value of heart rate variability after acute myocardial infarction treated conventionally or by reperfusion / A. Bananescu, C. Corlan, D. Gherasim // Eur. Heart J. 2004. - Vol.25 (suppl): abstract 1461.

91. Bardy, G.H. Amiodarone or an implantable cardioverter defibrillator for congestive heart failure / G.H. Bardy, K.L. Lee, D.B. Mark // N. Engl. J. Med. 2005. - Vol. 352 (3). - P. 225-237.

92. Bazett, H.C. Analysis of the time relations of electrocardiogram / H.C. Bazett // Heart. 1920. - Vol. 7. - P. 353-370.

93. Bigger, J.T. Identification of patients at high risk for sudden cardiac death / J.T. Bigger // Am. J. Cardiol. 1984. - Vol. 54. - P. 3-8.

94. Bigger, J.T. Time course of recovery of heart period variability after myocardial infarction / J.T. Bigger, J. Fleiss, L. Rolnitzky et al. // J. Am. Coll. Cardiol.-1991.-Vol. 18.-P. 1643-1649.

95. Bigger, J.T. Frequency domain measure of heart period variability and mortality after myocardial infarction / J.T. Bigger, J. Fleiss, R. Steinman et al. // Circulation. 1992. - Vol. 85. - P. 164.

96. Blyakhman, F.A. LV Mechanical remodeling as an important determinant of the MV02 and coronary blood flow in patients with IHD / F.A. Blyakhman, S.Y. Sokolov, B.L. Mironkov // J. Mol. Cell. Cardiol. 1995. -Vol.27. -P.173. - Suppl. I.

97. Bolognese, L. Early predictors of left ventricular remodeling after acute myocardial infarction / L. Bolognese, G. Cerisano // Am. Heart. J. 1999. -Vol. 138, №2, Pt. 2. - P.79-83.

98. Boriani, G. Implantable cardioverter defibrillators: from evidence of trials to clinical practice / G. Boriani, R. Ricci, T. Toselli et al. // Eur. Heart J-2007.-Vol.9 (Suppl.) -P. 166-173.

99. Brunner, M. Transmyocardial laser revascularization and left ventricular reduction surgery affect ventricular arrhythmias and heart rate variability / M. Brunner, B. Hess, G. Lutter et al. // Am Heart J. 2002. - Vol. 143, № 6. - P. 1012-1016.

100. Buxton, A. E. A Randomized Study of the Prevention of Sudden Death in Patients with Coronary Artery Disease / A.E. Buxton K.L., Lee, J.D. Fisher et al. //N. Engl. J. Med. 1999. - Vol. 341, № 25. - P. 1882-1890.

101. Carpeggiani, C. Personality traits and heart rate variability predict long -term cardiac mortality after myocardial infarction / C. Carpeggiani, M. Embin, F. Bonaquidi et al. //Eur. Heart J. 2005. - Vol.26, № 16. - P. 1612-1617.

102. Casolo, G.C. Heart rate variability during the acute phase of myocardial infarction / G.C. Casolo, P. Stroder, C. Signorini et al. // Circulation. 1992. -Vol.85.-P. 2073-2079.

103. Chen, S.W. A wavelet-based heart rate variability analysis for the study of nonsustained ventricular tachycardia / S.W. Chen // Trans. Biomed. Eng. -2002. Vol. 49, № 7. - P. 736-742.

104. Cohn, P.F. Silent Myocardial Ischemia / P.F. Cohn, K.M. Fox // Circulation. 2003.-Vol. 108.-P. 1263-1290.

105. Cowan, J.C. Sequence of epicardial repolarization and configuration of the T wave / J.C. Cowan, C.J. Hilton, Griffiths C.J. et al. // Br. Heart J. 1988. -Vol. 60.-P. 424-433.

106. Cowan, J.C. Importance of lead selection in QT interval measurement / J.C. Cowan, K. Yusoff, M. Moore et al. // Am. J. Cardiol. 1988. - Vol. 61 -P. 83-87.

107. Day, C.P. QT Dispersion: an indication of arrhythmia risk in patients with long Q-T Intervals / C.P. Day, J.M. McComb, R.W.F. Campbell // Br. Heart J. 1990. - Vol. 63.- P. 342-344.

108. De Ambroggi, L. Mapping of body surface potentials in patients with the idiopathic long QT syndrome / L. De Ambroggi, T. Bertoni, E. Locati et al. // Circulation. 1986. - Vol. 74. - P. 1334-1345.

109. Devereux, R.B. Left ventricular hypertrophy in patients with hypertension: importance of blood pressure responses to regularly recurring stress / R.B. Devereux, Т.О. Pickering, G.A. Harshfield et al. // Circulation. -1983. Vol. 68. - P. 470-476.

110. Devereux, R.B. Left ventricular geometry, pathophysiology and prognosis / R.B. Devereux // J. Am. Coll. Cardiol. 1995. Vol. 25, № 4. - P. 885-887.

111. Devereux, R.B. Left ventricular hypertrophy as a surrogate end-point in hypertension / R.B. Devereux, P.M. Okin, M J. Roman // Clin. Exp. Hypertens.- 1999.-Vol. 21.-P. 583-593.

112. Elhendy, A., Functional and prognostic significance of exercise-induced ventricular arrhythmias in patients with suspected coronary disease/ A. Elhendy, K. Candrasekaran, B.J. Gersh et al. // Am. J. Cardiol.- 2002. Vol.90.- №2.-P. 95-100.

113. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary // Eur. Heart J. 2007. - Vol. 28, №19. -P.2375—2414.

114. Farrell, T.G. Prognostic value of baroreflex sensitivity testing after acute myocardial infarction / T.G. Farrell, O. Odemuyiwa, Y. Bashir et al. // Br. Heart J. 1992. - Vol. 67, № 2. - P. 129-137.

115. Fralkis, J.P. Frequent ventricular Ectopy after Exercise as a Predictor of Death / J.P. Fralkis, C.E. Pothier, E.H. Blackstone, M.S. Lauer // N. Engl. J. of Med. 2003. Vol.348, № 9. - P.781-790.

116. Frapier, J.M. Large encircling cryoablation without mapping for ventricular tachycardia after anterior myocardial infarction: long-term outcome / J.M. Frapier, // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998. - Vol. 116. - P. 578573.

117. Fridericia, L. Die systolendauer im electrocardiogram bei normalen menschen und bei herzkranken / L. Fridericia // Acta Med. Scand. 1920. — Bd. 53.-S. 469-472.

118. Gandron, P.J. Subacute adaptation to loss of contractile myocardium by left ventricular dilatation (remodelling) in patients with myocardial infarction / P.J. Gandron, C. Eilles, G. Ertl // Circulation. 1987. - Vol. 76. - P. 102. -Suppl. IV.

119. Guiraudon, G. Encircling endocardial cryoablation for ventricular tachycardia after myocardial infarction: experience with 33 patients / G. Guiraudon // Am. Heart J. 1994. - Vol. 128. - P. 982-989.

120. Han, J. Nonuniform recovery of excitability in ventricular muscle / J.

121. Han / J. Han, G.K. Мое // Circulation. 1964. - Vol. 14. - P. 44-60.148

122. Heart rate variability. Standart of measurement, physiological, and clinical use. Task Force of European Society of Cardiology and The North American Society of Pacing and Electrophysiology // Eur. Heart J. 1996. -Vol.17.-P. 354-381.

123. Higham, P.D. QT dispersion and components of the QT interval in ischaemia and infarction / P.D. Higham, S.S. Furniss, R.W.F. Campbell // Br. Heart J. 1995. - Vol. 73. - P. 32-36.

124. Hohnloser, S.H. Prophylactic use of an implantable cardioverter-defibrillator after acute myocardial infarction / S.H. Hohnloser, K.H. Kuck, P. Doria et al. // N. Engl. J.Med. 2004. - Vol. 351, № 24. - P. 2481-2488.

125. Jahangir, A. ICD for secondary prevention of sudden death in the older-elderly / A. Jahangir, D.J. Bradly, W.K. Shen // Eur. Heart J. 2007. - Vol. 28, № 14.-P. 1665-1672.

126. Josephson, M. Implantable defibrillators and sudden cardiac death / M. Josephson, H.J.J. Wellens // Circulation. 2004. - Vol. 109. №9. - P. 26852691.

127. Judkins, M.P. Selective coronary arteriography: A percutaneous transfemoral technique / M.P. Judkins // Radiology. 1967. - Vol. 89. - P. 815.

128. Jung, W. What is the role of risk stratification for sudden death in the defibrillator era? / W. Jung, B. Schumacher // Eur. Heart J. Supplements. — 2007. Vol. 9. - P. 159-165. - Suppl. I.

129. Kaasik, A. The relationship between left ventricular mass and ventricular late potentials in patients with first myocardial infarction / A. Kaasik, T. Ristimae, U. Soopold et al. // J. Coronary Artery Disease. 2001. - Vol. 4, № l.-P. 60.

130. Kannel, W.B. Profile for estimating risk of heart failure / W.B. Kannel, R.V. D'Agostino, H. Silbershatz et al.//Arch.Intern. Med. 1999. - Vol. 159. -P. 1197-1204.

131. Kleiger, R.E. Decreased heart rate variability and its assotiation with increasing mortality after acute myocardial infarction / R.E. Kleiger, J.P. Miller, J.T. Bigger et al. // Am. J. Cardiol. 1993. - Vol.59. - P.256-262.

132. Kleiger, R.E. Heart rate variability: measurement and clinical utility / Ann. Noninvasive Electrocardiol. 2005. - Vol.10 (1). - P. 88-101.

133. Lee, K.W. Determinants of precordial QT dispersion in normal subject / K.W. Lee, P. Klingfield, P.M. Okin et al. // J. Electrocardiol. -.1998. Vol. 31. -P. 128-133.

134. Leenhardt, A. New markers for the risk of sudden death: analysis of ventricular repolarization / A. Leenhardt, F. Extramiana, P. Milliez et al. // Arch. Mai. Coeur. Vaiss. 2001. - Vol. 94, №2. - P. 23-30.

135. Lepeshkin, E. The Measurement of the QT interval of the Electrocardiogram / E. Lepeshkin, B. Surawisz // Circulation. 1952. - Vol. 6. -P. 378-388.

136. Lombardi, F. Heart rate variability as an index of sympathovagal interaction after acute myocardial infarction / F. Lombardi, G. Sandrone, S. Perpruner et al. // Am. J. Cardiol. 1987. - Vol. 60. - P. 1239-1245.

137. Lombardi, F. Circadian variation of spectral indices of heart rate variability after myocardial infarction / F. Lombardi, G. Sandrone, A. Mortara etal.//Am. Heart. J. 1992. - Vol. 123.-P. 1521-1529.

138. Lombardi, F. Heart rate variability and sympatho-vagal interaction after myocardial infarction / F. Lombardi, G. Sandrone, M. Malik, A.J. Camm. -New York: Futura Publishing Company, Inc., 1995. P. 234.

139. Lopera, G. Ischemic sudden death: critical analysis of risk markers. Part

140. VIII / G. Lopera, H.V. Huikuri, Т.Н. Makikallio et al. // Rev. Esp. Cardiol.2000. Vol. 53, № 4. - P. 568-574.150

141. Machado, E.R. Automatic Filtering of R-R Intervals for Heart Rate Variability Analisis / E.R. Machado, R. Migliaro, P. Contreras // Annals of Nonivasive Electrocardiology. 2000. - Vol. 5, №3. - P. 255-262.

142. Malik, M. Components of Heart rate variability: what they really mean and what we really measure / M. Malik // Am. J. Cardiol. 1993. - Vol. 72. -P. 821- 822.

143. Malliani, A. Cardiovascular sympathetic afferent fibers. / A. Malliani // Reviews of Physiology, Biochemistry and Pharmacology. 1982. - Vol. 94. -P. 11-74.

144. Malliani, A. Importance of appropriate spectral methodology to assess heart rate variability in the frequency domain / A. Malliani, M. Pagani, F. Lombardi //Hypertension. 1994. - Vol. 24. - P. 140-142.

145. Mirvis, D.M. Spatial variation of QT intervals in normal persons and patients with acute myocardial infarction / D.M. Mirvis // J. Am. Coll. Cardiol.- 1985. Vol. 5. - P. 625-631.

146. Mont, L. An implantable defibrillator and what else? / L. Mont, E. Guasch, A. Berruezo //Eur. Heart J. 2009. -Vol. 30 (13). - P. 1551-1553.

147. Myeburg, RJ. Opportunities for sudden death prevention: directions for new clinical and basic research / RJ. Myeburg, P.M. Spooner // Cardiovasc. Res.-2001.-Vol. 50, №2.-P. 177-185.

148. Myerburg, R.J. Cardiac arrest and sudden cardiac death / R.J. Myerburg, A. Castellanos // Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine / E. Braunwald, D.P. Zipes, P. Lippy et al. 6th ed. - Philadelphia: PA: WB Saunders, 2001. - P. 890-931.

149. Muller, D. How Sudden Is Sudden Cardiac Death? / D. Muller, R. Agrawal, H.R. Arntz // Circulation. 2006. - Vol.114. - P. 1146-1150.

150. Osaka, M. Changes in autonomic activity preceding onset of nonsustained ventricular tachycardia / M. Osaka, H. Saitoh, N. Sasabe et al. // Ann. Noninvasive Electrocardiol. 1996. - Vol. 1, № 1. - P. 3-11.

151. Pace, L. Evaluation of left ventricular asynchrony by radionuclide angiography: comparison of phase and sector analysis / L. Pace, S. Betocchi, F. Franculli et al. // J. Nucl. Med. 1994. - Vol. 35. - P.1766-1770.

152. Pfeiffer, D. Epicardial Neodymium-YAG laser photocoagulation of ventricular tachycardia without ventriculotomy in patients after myocardial infarction / D. Pfeiffer, R. Moosdorf, R.H. Svenson et al. // Circulation. 1996. -Vol. 94.-P. 3221-3225.

153. Paterson, D.J. Antiarrhythmic mechanisms during .exercise / D.J.

154. Paterson // J. Appl. Physiol. 1996. - Vol. 80, № 6. - P. 1853-1862.152

155. Pfeffer, M. A. Ventricular remodeling after myocardial infarction. Experimental observations and clinical implications / M.A. Pfeffer, E. Braunwald // Circulation. 1990. - Vol. 81. - P.l 161-1172.

156. Priori, S.G. Genetic and molecular basis of cardiac arrhythmias: impact on clinical management / S.G. Priori, J. Barhanin, R. N.W. Hauer et al. // Circulation. 1999. - Vol. 99, № 4. - P. 518-528.

157. Rame, J.E. Development of a depressed left ventricular ejection fraction in patient with left ventricular hypertrophy and a normal ejection fraction / J.E. Rame, M. Ramilo, N. Spencer et al. // Am. J. Cardiol. 2004. - Vol.93, № 2. -P. 234-237.

158. Sabbah, H.N. Left ventricular shape changes during the course of evolving heart failure / H.N. Sabbah, T. Kono, P.D. Stein et al. // Am. J. Physiol. 1992. - Vol. 263. - P. H266-H270.

159. Sajadieeh, A. Ventricular arrhythmias and risk of death and acute myocardial infarction in apparently healthy subjects of age i 55 years / A. Sajadieeh, O. Nielsen, V. Rasmussen et al. // Am. J. Cardiol. 2006 - Vol. 97. -P. 1351-1357.

160. Savage, D.D. Overal risk of left ventricular hypertrophy secondary to systemic hypertension / D.D. Savage // Am. J. Cardiol. 1987. - Vol. 1. - P. 81-121.

161. Schwartz, P.J. A cardiocardiac sympathetic nerve variability during reflex in the cat / P.J. Schwartz, M. Pagani, F. Lombardi et al. // Circ. Res. -1973.-Vol. 32.-P. 215-220.

162. Schwartz, P.J. Baroreflex sensitivity and its evolution during the first year after myocardial infarction / P.J. Schwartz, A. Zaza, M. Pala et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1988. - Vol. 12, № 3. p. 629-636.

163. Selle, J. G. Surgical treatment of ventricular tachycardia Nd: YAG laser protocoagulation / J. G. Selle // Pacing. Clin. Electrophysiol. 1992. - Vol. 15. -P. 1357-1361.

164. Selvetella, G. Left ventricular hypertrophy is associated with asymptomatic cerebral damage in hypertensive patients / G. Selvetella, A. Notte, A. Maffei // Stroke. 2003. - Vol. 34, № 7. - P.'1766-1770.

165. Schiller, N.B. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography / N.B. Schiller, P.M. Shah, M.Crawford et al. // J. Am. Soc. Echocardiogr. 1989. - Vol. 2. - P. 358.

166. Shah, B.R. Computerized QT dispersion measurement and cardiovascular mortality in male veterans / B.R. Shah, T. Yamazaki, G. Engel // Am. J. Cardiol. 2004. - Vol. 93. - P. 483- 486.

167. Sheldon, R. Identification of patients most likely to benefit from ICD therapy: the Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS) / R. Sheldon, S. Connolly, A. Krahn et al. // Circulation. 2000. - Vol. 101. - P. 1660 -1664.

168. Statters, D.J. QT dispersion: problems of methodology and clinical significance / D.J. Statters, M. Malik, D.E. Ward et al. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1994. - Vol. 5. - P. 672-685.

169. Steeds, R. Prognostic significance of early short-term measurements ofheart rate variability following acute myocardial infarction / R. Steeds, J.154

170. Fletcher, M. Smith et al. // Am. Heart J. 2004. - Vol. 94, №10. - P. 12751278.

171. Sutton, M.G. Left ventricular remodeling after myocardial infarction: pathophysiology and therapy / M.G. Sutton, N. Sharpe // Circulation. 2000. -Vol. 101.-P. 2981-2988.

172. Sylvein, J.C. QT interval variability on body surface / J.C. Sylvein, B.M. Horacek, C.A. Spencer et al. // J. Electrocardiol. 1984. - Vol. 17. - P. 179188.

173. Tapanainen, J. Non-invasive predictors of mortality after acute myocardial infarction / J. Tapanainen. Oulu: Oulun Yliopisto, 2003—116 p.

174. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomized trial CIBIS-II Investigators and Committes // Lancet. 1999. - Vol. 353. - P. 9-13.

175. Tiyyagura, S.R. Left Ventricular Remodeling after Myocardial Infarction:Past, Present, and Future / S.R. Tiyyagura, S.P. Pinney // Mount Sinai J. Of Medicine. 2006. - Vol. 73, № 6. - P. 840-851.

176. Yap, S.C. Outcome of implantable cardioverter defibrillators in adults with congenital heart disease: a multi-centre study / S.C. Yap, J.W. Roos-Hesselink, E.S. Hoendermis et al. // Eur. Heart J. 2007. - Vol. 28, № 15. - P. 1854-1861.

177. Vakili, B.A. Prognostic implications of left ventricular hypertrophy / B.A. Vakili, P.M. Okin, R.B. Devereux // Am. Heart J. 2001. - Vol. 141, № 3.-P. 334-341.

178. Verdecchia, P. Changes in cardiovascular risk by reduction of left ventricular mass in hypertension: a meta analisis / P. Verdecchia, F. Angeli, C. Borgioni et al. // Am. J. Hypertens. 2003. - Vol. 16 (11). - P. 895-899.

179. Wilson, F. Determination of significance of the areas of the ventricular detection of the electrocardiogram / F. Wilson, A. Macleod, P. Baker et al. // Am. Heart J. 1934. - Vol. 10. - P. 46-61.

180. Willenheimer, R. Left ventricular remodelling and dysfunction. Can the process be prevented? / R. Willenheimer // Int. J. Cardiol. 2000. - Vol. 72. - P.143-150.

181. Windhagen-Mahnert, B. Application of noninvasive and invasive tests for risk assessment in patients with ventricular arrhythmias / B. Windhagen-Mahnert, A.H. Kadish // Cardiol. Clin. 2000. - Vol. 18, № 2. - P.243-263.

182. White, H.D. Remodeling of the heart after myocardial infection / H.D. White // Austral. New Zealand. J. Medicine. 1992. - Vol. 22. - P.601-606.

183. Wong, K.R. Loss of the normal epicardial to endocardial gradient of cftr mRNA expression in the hypertrophied rabbit left ventricle / K.R. Wong, A.E. Trezise, B. Croatier et al. // Biochem. Biophys. Res. Commun. — 2000. -Vol. 278, № 1. P. 144-149.

184. Zareba, W. Automatic detection of spatial and dynamic heterogenety of repolarization / W. Zareba, F. Badilini, A.J. Moss // J. Electrocardiol. -1994.- Vol. 27.-P. 66-71.