Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Аритмии сердца и изменения процессов реполяризации у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения

• Г Б ОД

На правах рукописи

ЖИГУНОВ АСЛАНБИ ХАСАНОВИЧ

АРИТМИИ СЕРДЦА И ИЗМЕНЕНИЯ ПРОЦЕССОВ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нальчик-1999

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии усовершенствования врачей Кабардино-Балкарского государственно: университета им. Х.М. Бербекова Министерства общего профессионального образования Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Шугушев Х.Х.

Оффнциальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Люсов В.А.

доктор медицинских наук, профессор Эльгаров A.A.

Ведущая организация: Российский государственный университет дружбы народов, г. Москва.

Защита состоится 999 г. в -7 часов на заседали

диссертационного совета К-063.88.03 при Кабардино-Балкарско государственном университете (360004, г. Нальчик: ул. Чернышевской 173).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медицинског факультета Кабардино-Балкарского государственного университет (360000, г.Нальчик, ул. Инессы Арманд, 1).

Автореферат разослан " ff " 999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

Фокичева Н.Х.

ptf/p. юз -J-^ о Р6М.

Актуальность вопроса. Сосудистая патология центральной нервной системы является в настоящее время одной из самых частых причин инвалидизации и смертности трудоспособного населения. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) на долю сосудистых заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), приходится более 30% от общей смертности по всему миру. Это более 15 миллионов смертных случаев в год. Из них около Ча приходится на долю острой цереброваскулярной патологии (Bayes de Luna, 1999). Этим обусловлено большое внимание, которое уделяется изучению проблем, связанных с острой сосудистой патологией, в том числе и с острыми цереброва ску ляр ными з а б о лев аниями.

Исследованиями последних лет установлено, что патология сердца во многом определяет исход при острых цереброваскулярных заболеваниях, и фатальный исход нередко обусловлен осложнениями именно со стороны сердечно-сосудистой системы (Check, 1982; Di Pasquale et al., 1988; Frank, Smith, 1990; Oppenheimer et al., 1990; Broderick et al., 1992). По данным Фремингемского исследования, смертность 88% больных после инфаркта мозга в течение первого года была связана непосредственно с сердечно-сосудистой патологией (Н.В. Верещагин с соавт., 1993). По результатам исследования Wilterdink et al. (1998) причиной смерти большей части больных с острой цереброваскулярной патологией является не мозговая, а кардиальная патология. По их наблюдениям смертность среди больных с ОНМК в результате тяжелых нарушении функции сердечно-сосудистой системы составляет 50-60%.

Большой накопившийся материал и практическая значимость исследуемых проблем п о служили поводом для возникновения и интенсивного развития на границе двух фундаментальных клшшческих дисциплин нового научного направления - нейрокардиологии (Natelson, 1985, 1993; Hachinski,1993; Skinner, 1993; Kocan,1998).

Многочисленные исследования свидетельствуют о развитст у больных с ОНМК различных видов аритмий - от синусовой до сложных, опасных для жизни желудочковых нарушений ритма высоких градаций (Britton et al., 1979; Nords al., 1978; Meissner, 1992). Многие авторы считают, что именно фатальные аритмии сердца имеют наиболее высокий удельный вес среди причин внезапной кардиалыюй смерти больных с ОНМК (Carlier, 1982; Fontaine, 1983; Oppenheimer et al., 1990). Однако обобщающих работ, где был бы представлен сравнительный анализ частоты и структуры нарушений ритма сердца при различных типах и локализациях ОНМК, с применением современных методов исследования в доступной нам литературе не нашли.

Одной из самых актуальных задач клинической кардиологии является поиск надежных предвестников фатальных нарушений сердечно-

го ритма и внезапной смерти. В литературе широко обсуждается практическая значимость и прогностическая ценность показателен процессов реполяризации. Дисперсия интервала QT отражает изменения процессов реполяризации желудочков. Увеличение этого показателя свидетельствует об электрической нестабильности миокарда, которая играет важнейшую роль в сложных механизмах арнтмогенеза. Прогностическая значимость увеличенной дисперсии интервала QT достаточно хорошо изучена у больных ИБС, артериальной гипертонией, кардиомиопатиями, гипертрофией миокарда различного генеза и т.д. (Х.Х. Шугушев и соавт., 1998; В.М. Василенко, 1998; Barr et al. 1994; Statters, 1994; Clarkson et al., 1995). Однако вопрос об изменениях процессов реполяризации желудочков у больных с ОНМК остается неизученным. К тому же, в современной литературе практически отсутствуют работы, направленные на изучение взаимосвязи дисперсии QT с желудочковыми нарушениями ритма у больных с ОНМК, её влиянии на прогноз заболевания.

Изучение этих вопросов помогло бы выработать объективные критерии для выявления среди больных с ОНМК лиц с повышенным риском внезапной кардиальной смерти, а в дальнейшем - критерии оценки эффективности-лечения этих больных. Всё это и явилось предпосылкой настоящему исследованию.

Цель исследования. Изучить характер нарушений ритма сердца и показатели процессов реполяризации желудочков у больных с различными типами острых нарушений мозгового кровообращения.

Задачи исследования. 1. Исследовать качественный состав и количественные показатели нарушений ритма сердца у больных с различными типами острых нарушений мозгового кровообращения. . 2. Определить наличие связи между тяжестью неврологического статуса и выраженностью желудочковых аритмий у данных больных.

3. Изучить характер изменений процессов реполяризации желудочков у больных с острой цереброваскулярной патологией.

4. Провести анализ коррелятивных связей между показателями дисперсии интервала QT и желудочковыми аритмиями высоких градаций у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

Работа проводилась в соответствии с основными направлениями НИР Кабардино-Балкарского университета по программе "Университеты Poccini", раздел II, "Медицина" по теме: "Аритмии сердца при экстракардиальной патологии".

Научная новизна исследования. Заключается в том, что впервые на достаточно большом клиническом материале с использованием современных методов исследования изучены качественный состав и количественные показатели нарушений ритма сердца, а также изменения

процессов реполярюации у больных с острой цереброваскулярной патологией.

Показано, что в остром периоде нарушения мозгового кровообращения отмечается рост частоты выявления различных нарушений ритма, определены особенности структуры нарушений ритма сердца у больных с ишемнческнми инсультами, пернхиматозными и субарах-нондальными кровоизлияниями.

Выявлены значительные изменения процессов реполяризации желудочков. Впервые отмечено, что увеличение дисперсии интервала С>Т у больных с ОНМК коррелируют с частотой обнаружения желудочковых аритмий высоких градаций по Ьо\уп-'\Уо1Г.

Практическая значимость работы. Полученные результаты значительно расширяют представления о цереброгенных аритмиях в остром периоде нарушения мозгового кровообращения, об их прогностическом значении для данной категории больных. Определено увеличение дисперсии интервала (^Т и её тесная корреляция с возникновением желудочковых аритмий высоких градаций. Показана целесообразность комплексного исследования и длительного мониторирования функциональных показателей сердечно-сосудистой системы больных в остром периоде нарушения мозгового кровообращения.

Основные положения, выносимые па защиту.

1. В остром периоде нарушения мозгового кровообращения отмечается увеличение частоты обнаружения нарушений ритма сердца, появляются желудочковые аритмии высоких градаций по Ьо\га-\Volf.

2. Выраженность аритмий сердца у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения имеет прямую связь с тяжестью неврологического статуса.

3. При острых нарушениях мозгового кровообращения увеличивается показатель дисперсии интервала (^Т.

4. Увеличение дисперсии интдтала (^Т коррелирует с желудочковой эктопической активностью, что позволяет использовать этот показатель в качестве объективного критерия для определения риска развития желудочковых аритмий высоких градаций у больных с острой цереброваскулярной патологией.

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в практику неврологического отделения Городской клинической больницы г. Нальчика, неврологического и нейрохирургического отделений Республиканской клинической больницы МЗ КБР.

Публикации и апробация диссертационной работы. По основным положениям диссертации опубликовано 7 научных работ. Результаты исследований по теме диссертации изложены на итоговой научно-практической конференции медицинского факультета Кабардино-

Балкарского государственного университета (Нальчик, 1997), на юбилейной конференции молодых ученых КБГУ (Нальчик, 1997), на Всероссийской конференции молодых ученых (Москва, 1998), на СевероКавказской региональной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых "Перспектива-99" (Нальчик, 1999). Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедры госпитальной терапии и усовершенствования врачей и коллектива терапевтических отделений ГКБ МЗ КБР (Нальчик, июль 1999).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, практичекие рекомендации и указатель литературы, включающий 34 отечественных и 171 иностранных источников. Иллюстрации представлены 16 таблицами, 23 рисунками и 3 примерами из клинических наблюдений.

Материал и методы исследования

В настоящей работе представлены результаты обследования 105 больных. Из них основную группу составили 80 больных с различными формами и локализацией острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), а контрольную группу (группу сравнения) - 25 больных с неосложненными формами гипертонической болезни, ише-мической болезнью сердца, ИБС с артериальной гипертонией.

Среди членов основной группы гипертонической болезнью (ГБ) страдали 47 (58,7%) больных (28 мужчин и 19 женщин, средний возраст 55,5±1,51 лет), ишемической болезнью сердца (ИБС) - 6 (7,5° о) больных (3 мужчин и 3 женщины, средний возраст 52±2,7 лет), ИБС с артериальной гипертонией (ИБС+АГ). - 16 (20%) больных (9 мужчин и 7 женщин, средний возраст 59,1+2,44 лет), без патологии сердечнососудистой системы 11 (13,7%) больных (6 мужчин и 5 женщин, средний возраст 43,73±4,08 лет). В контрольной группе 14 больных (9 мужчин и 5 женщин, средний возраст 57,24+3,27 лет) страдали ГБ, 2 больных (2 мужчин, средний возраст 56±1лет) - ИБС, 6 больных (2 мужчин и 4 женщины, средний возраст 56,83±1,7лет) - ИБС+АГ и 3 члена группы (2 мужчин и 1 женщина, средний возраст 51 ±2,08 лет) - без патологии сердечно-сосудистой системы.

Критерием исключения из группы обследуемых были наличие мерцательной аритмии, нестабильной стенокардии, постинфарктного кардиосклероза, выраженной сердечной недостаточности, активного ревматического процесса, пороков сердца, эндокринных заболеваний, нарушений концентрации электролитов плазмы крови. Больные не получали антиаритмические препараты, сердечные гликозиды и диуретики.

Было сформировано 4 основных группы больных: 1-ая группа -больные с ОНМК по ншемическому типу (п=28, 12 мужчин и 16 женщин, средннй возраст 76,71±1,18 лет); 2-ая группа - больные с ОНМК по типу паренхиматозного кровоизлияния (п=26, 22 мужчин и 4 женщины, средннй возраст 56,93±1,53 лет); 3-я группа - больные с суб-арахноидальными кровоизлияниями (п=26, 14 мужчин и 12 женщин, средний возраст 51,23±2,59 лет); 4-ая группа (контрольная) - больные без ОНМК (п=25, 14 мужчин и 11 женщин, средний возраст 53,34±1,48 лет). Общая характеристика больных по группам представлена в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по группам

Ишемич. инсульт Паренхнмат. кровоизлияние Субарахноид. кровоизлияние Без ОНМК

Количество больных 28 26 26 25

Средний возраст,лет 56,93±1,53 54,79±2,55 51,23+2,59 53,34+1,48

САД (среднее), мм рт ст 162,41+4,21 157,б±5,3 150,29+4,27 160,24±6,21

ДАД (среднее), мм рт ст 92,95±1,48 92,39+2,33 92,21 ±1,76 89,45±2,57

ЧСС,уд./мин 76,71 + 1,18 78,33±1,78 78,1912,47 81,2 7± 1,15

Помимо общеклинического, лабораторного обследования всем больным проведена электрокардиография. Запись проводилась трех-канальным электрокардиографом Shiller Cardiovit АТ-1 со скоростью 50 мм/сек и усилением 1мв=10мм. Регистрировались 3 стандартных, 3 однополюсных усиленных и 6 грудных отведений по общепринятой методике.

Холтеровское мониторироеание ЭКГ проводилось с использованием носимых мониторов "Кардиотехника-4000" с полной суточной записью на жестком носителе. Запись осуществлялась с по трем отведениям: V?, Vsn I («inferior» по Нэбу).

Анализ п оценка желудочковой эктопической активности проводился с использованием системы градаций, разработанной Lown и Wolf (1971): 0 - отсутствие желудочковых экстрасистол; 1-30 или меньше желудочковых экстрасистол за 1 час; 2 - больше 30 за 1 час; 3 - полиморфные желудочковые экстрасистолы; 4а - спаренные желудочковые экстрасистолы; 46-3 подряд и более желудочковых экстра-систол (неусточивая желудочковая тахикардия); 5 - ЖЭ типа

«R на T». Желудочковые экстрасистолы высоких градаций (3-5 градация) рассматривались как «угрожающие», т.е. несущие угрозу возникновения фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии.

Тяжесть неврологического статуса оценивалась по шкале Глазго (А.И. Мартынов, 1998; Cho, Wang, 1997; Oshiro, Walter et al. 1997):

Оцениваемые параметры баллы Открывание глаз

Произвольное 4

На обращенную речь 3

На болевой стимул 2

Отсутствует 1 Двигательная реакция

Выполняет команды 6

Целенаправленные на болевой раздражитель 5

Нецеленаправленные на болевой раздражитель 4

Тоническое сгибание на болевой раздражитель 3

Тоническое разгибание на болевой раздражитель 2

Отсутствует 1 Речь

Ориентированная 5

Спутанная 4

Непонятные слова 3

Нечленораздельные звуки 2

Отсутствует 1

Благоприятный прогноз 15

Неблагоприятный прогноз 3

С целью точной топической диагностики проводилась компьютерная томография головного мозга. Исследование проводилось на компьютерном томографе Exel 2000 Sprint (Израиль). Шаг томографии 10 мм. Протокол обследования стандартный (Н. В. Верещагин и соавт., 1986).

Для анализа и оценки полученных данных применялись стандартные методы описательной статистики (П.Ф. Рокицкий, 1975; В.Ю. Ур-бах, 1975; С.А. Мерков, 1978; Г.Ф. Лакин, 1990): вычисление средних значений и их стандартных ошибок (М±т). Достоверность различий определялась с помощью t-критерия Стъюдента для независимых вы-

борок. Для оценкн сопряженности процессов использовался корреляционный аналнз с определением коэффициентов корреляции и достоверности корреляции. Достоверность различий в частоте выявления неблагоприятных клинических признаков оценивалась с помощью критерия Пирсона. Накопление полученных данных производилось с помощью системы упраления базами данных MS Access, статистическая обработка результатов осуществлена с использованием электронных таблиц MS Excel.

Аритмии сердца у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения Аритмии сердца у больных с ишемическим инсультом. Суточное мониторнрованне ЭКГ в группе больных с ишемическим инсультом выявило существенный статистически достоверный рост частоты выявления и среднесуточного количества наджелудочковых нарушений ритма по сравнению с контрольной группой. Статистически значимым (р<0,05) было увеличение процентного показателя частоты выявления групповых наджелудочковых экстрасистол (НЖЭ), неустойчивой наджелудочковой тахикардии (НЖТ) и устойчивой НЖТ (рисунок 1). Увеличение среднесуточного количества наджелудочковых аритмий по сравнешпо с аналогичным показателем в контрольной группе было статистически достоверным в отношении одиночных НЖЭ (р<0,05), групповых НЖЭ (р<0,05) и неустойчивой НЖТ (р<0,05) (таблица 2). Анализ степени выраженности желудочковой эктопической активности показал наличие небольших различий процентных показателей и среднесуточной частоты желудочковых аритмий у больных с ишемическим инсультом мозга и членов контрольной группы, однако эти различия не были статистически достоверными. Эти результаты близки к данным, полученным Barron et al., (1994). Увеличение частоты наджелудочковых нарушений ритма у больных с ишемическим инсультом, особенно правополушарной локализации по-видимому можно объяснить нарушением нейрогуморальной регуляции сердечного ритма, резким дисбалансом вегетативной нервной системы, проявляющимся снижением тонуса парасимпатпчесой ее части на фоне резкого повышения активности симпатоадреналовой системы, особенно выраженные при ншемическом повреждении правой гемисферы головного мозга.

Рисунок 1. Частота возникновения наджелудочковых аритмий у больных с ишемическгш инсультом

Синусовая Одиночная НЖЭ Парная НЖЭ Групповая НЖЭ Неустойчивая Устойчивая аритмия НЖТ НЖТ

|и Ициемичсский инсульт □ Контрольная группа [

Таблиц

Среднесуточное количество наджелудочковых нарушений ритма у больны ишемическгш инсультом

Показатель Ишемический инсульт Контрольная групп;

(п=28) (п=25)

Средняя частота (нжэ/сут)

Одиночные НЖЭ 550,96±147,66* 262,83145,53

Парные НЖЭ 44,47+6,69 54,23+20,25

Групповые НЖЭ 14,91+2,89* 7,25+2,78

Неустойчивая НЖТ 4+1,58* 1,83+0,65

Устойчивая НЖТ 1,25+0,25 0

Примечание: * - Р<0,05 по отношению к контрольной группе

Аритмии сердца у больных с паренхиматозным кровоизлиянием. По результатам холтеровского мониторировання у больных с паренхиматозным кровоизлиянием был выявлен достоверный рост частоты выявления и среднесуточного количества желудочковых нарушений • ритма по сравнению с контрольной группой. Статистически достоверным (р<0,05) было увеличение процентного показателя частоты выявления ранних желудочковых экстрасистол (ЖЭ), неустойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ) и устойчивой ЖТ (рисунок 2). Увеличение среднесуточного количества желудочковых аритмии по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе было статистически достоверным в отношении одиночных политопных, парных полиморфных, групповые мономорфных, ранних ЖЭ (р<0,05) (таблица 3). Наблюдалась тенденция незначительного роста количества наджелудочковых аритмий по сравнению с контрольной группой как в процентном отношении, так и по среднесуточной частоте аритмии . Однако лишь увеличение количества и частоты эпизодов неустойчивой наджелудочковой тахикардии было статистически достоверным (р<0,05).

Рисунок 2. Частота желудочковых нарушений ритма у больных с паренхиматозным кровоизлиянием

70 60 50 40

%

30 20 10 0

Одшочм Одиночны* Парны* П*риьт Группой* Групповые Р»«ни* ЖЭ Нвустойчиаая Устойчиктя ЖТ

МОМОТПИЫ* ЖЭ полигоны« ЖЭ моивморф««*<» полиморфны* мономорфпыо полиморфны* ЖТ

ЖЭ ЖЭ ЖЭ ЖЭ

В Паренхиматозное кровоизлияние О Контрольная группа

и

Таблица 3

Среднесуточное количество желудочковых нарушений ритма у больных с паренхиматозным кровоизлиянием

Показатель Паренхиматозное кровоизлияние п=26 Контрольная группа п=25

Средняя частота (жэ/сут)

Одиночные монотопные ЖЭ 682,17±187,04 504,51101,28

Одиночные политолные ЖЭ 1249,451321,12* 4691153,62

Парные мономорфные ЖЭ 40.93+23,88 63,33113,39

Парные полиморфные ЖЭ 171,60158,32* 30+10,64

Групповые мономорфные ЖЭ 6,69±1,66* 2,6611,13

Групповые полиморфные ЖЭ 5,0±1,77 2,0010,40

Ранние ЖЭ 8,01 ±1,93* 1,60Ю,40

Устойчивая ЖТ 3,14±1,18 1

Неустойчивая ЖТ 2,7511,75 0

Примечание: * - Р<0,05 но отношению к контрольной группе.

Аритмии сердца при субарахноидальных кровоизлияниях. Анализ данных суточного мониторировання ЭКГ у больных с субарахпоидальным кровоизлиянием показал статистически обоснованное повышение частоты выявления в целом по группе и среднесуточного количества желудочковых нарушений ритма по сравнению с группой контроля. Процентный показатель частоты эпизодов неустойчивой и устойчивой ЖТ выявления был достоверно (р<0,05) выше чем в контрольной группе, (рисунок 3).

Статистически значимым было увеличение среднесуточного количества парных мономорфных, парных полиморфных, групповых полиморфных ЖЭ (р<0,05), ранних ЖЭ и эпизодов неустойчивой ЖТ (р<0,01) по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе (таблица 4).

Частота обнаружения и среднесуточное количество наджелудочко-вых нарушений ритма у больных с субарахноидальным кровоизлиянием существешю не отличалось от показателей в контрольной группе. Наблюдалась тенденция незначительного увеличения частоты выявления парных НЖЭ и устойчивой НЖТ, однако это увеличение не было достоверным (р<0,05).

Рисунок 3. Частота желудочковых нарушений ритма у больных с субарахноидальным кровоизлиянием

80 70 СО

50 % <°

30 20 10 о

Таблица 4. Среднесуточное количество желудочковых нарушений ритма у больных с субарахноидальным кровоизлиянием

Показатель Субарахнопдальное Контрольная группа

кровоизлияние п=26 п=25

Средняя частота (жэ/сут)

Одиночные монотопные ЖЭ 760,64±192,65 504,5±101,28

Одиночные полигонные ЖЭ 1065,81±399,68 469+153,62

Парные мономорфные ЖЭ 201,57186,26* 63,33113,39

Парные полиморфные ЖЭ 153,92154,55* 30110,64

Групповые мономорфные ЖЭ 3,33±1,76 2,6611,13

Групповые полиморфные ЖЭ 3,71+0,56 ★ 2,0+0,40

Ранние ЖЭ 13,7513,03*- 1,610,40

Неустойчивая ЖТ 2,66+0,66 * 1

Устойчивая ЖТ 1,33±0,33 0

Примечание: ~к - Р<0,05 по отношению к контрольной группе # - Р<0,0] по отношению к контрольной группе

Значительный рост желудочковой эктопической активности можно объяснить, во-первых, резкой днскоординацией функции подкорковых образований в результате смещения мозговых структур под давлением излившейся в подоболочечные пространства крови, во-вторых, сложными патологическими рефлекторными реакциями в ответ на раздражение гематомой коры головного мозга Близкие результаты были получены Parizel (1979), Di Pasquale Pinelli (1987, 1988), Asplin, White (1994).

Корреляционный анализ между желудочковой эктопической ак тивностью, а именно суточным количеством желудочковых арит мни высоких градаций (3-5 градация) по Lown-Wolf, зарегистриро ванных при холтеровском мониторировании ЭКГ, и тяжестью нев рологического статуса больных с различными типами ОНМК по казал, что между количеством баллов по шкале Глазго и количест вом желудочковых аритмий высоких градаций, существует отрищ тельная связь с коэффициентом корреляции в группе больных ишемическим инсультом г=-0,66458, в группе больных с паренх!-матозным кровоизлиянием - г=-0,86644 и в группе больных с су( арахноидальным кровоизлиянием - г=-0,70955 (рис.4).

Полученные данные свидетельствуют о том, что по мере нара тания степени тяжести неврологического статуса больных с OHM увеличивается степень выраженности желудочковой эктопическс активности, соответственно увеличивается и риск развития вн запной аритмической смерти. Из этого следует, что больным ОНМК с выраженным угнетением центральной нервной систеы необходим тщательный динамический контроль и мониториров ние функции сердечно-сосудистой системы.

Рисунок 4. Зависимость частоты желудочковых аритмий высоких градаций от степени тяжести неврологического статуса больных ОНМК А) больные с ншемнческнм инсультом

5000 4000 £ 3000

и

2 2000

8 13

Баллы по шкале Глазго

г=-0,66458 шг= 0,105514

Б) больные с паренхиматозным кровоизлиянием

5000 4000 3000 2000 1000 0

г=-0,86644 Шг= 0,048887

8 13 18

Баллы по шкале Глазго

В) больные с субарахноидальным кровоизлиянием

г= -0,70955 шг= 0,097379

8 13

Баллы по шкале Глазго

Примечание: г - коэффициент корреляции_

_тг- ошибка коэффициента корреляции

Показатели реполярпзацин желудочков у больных с ОНМК

При анализе показателей процессов реполяризации у больных с ОНМК и в группе сравнения выявлено увеличение продолжительности некоррегированных и коррегированных интервалов ОТ и ЛТ у больных с острой цереброваскулярной патологией. Достоверное увеличение (р<0,05) длительности ОТ и 1Т наблюдалось в группах больных с ишемическим инсультом и паренхиматозным кровоизлиянием; длительности 0ТС и ЛТС в группе больных с ишемическим инсультом.

Показатели дисперсии некоррегированных интервалов ОТ и ЛТ в группах, больных с паренхиматозньш и субарахноидальным кровоизлиянием были выше, чем в контрольной группе (р<0,05). В этих же группах больных с ОНМК отмечался рост величины дисперсии корре-гированого интервала (^Тса (р<0,05).

Результаты корреляционного анализа между желудочковой эктопической активностью и показателями процессов реполяризации желудочков у больных с различными формами ОНМК отражены в таблице 5. Отмечается тесная связь частоты возникновения желудочковых аритмий высоких градаций с показателями дисперсии некоррегированных и коррегированных интервалов ОТ и ЛТ.

Таблица 5

Корреляция показателей реполяризации желудочков с частотой возникновения желудочковых аритмий высоких градаций у больных с ОНМК

Показатель Ишемичеекий Паренхиматозное Субарахномдальцое

инсульт кровоизлияние кровонзлнише

от 0,2714 0,1795 0.0908

0,1750 0,1897 0,1944

ЛТ 0,2245 0,2238 0,0788

0,1794 0,1862 0,1948

ОТ(1 0,5910 0,5928 0,5236

0,1229 0,1271 0,1423

лта 0,4705 0,2926 0,6479

0,1471 0,1793 0,1137

ОТс 0,1524 0,1707 0,0664

0,1845 0,1903 0,1952

ЛТс 0,1161 0,2152 0,0565

0,1864 0,1870 0,1954

ОТсй 0,5295 0,5923 0,5142

0,1845 0,1272 0,1442

та 0,4118 0,2591 0,6421

0,1569 0,1829 0,1152

Примечание: в верхней половине строки коэффициенты корреляции, в нижней - ошибка коэффициента корреляции

Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных с ОНМК с увеличением показателей коррегированной и некоррегиро-ванной дисперсии интервалов ОТ и 1Т растет частота возникновения желудочковых аритмий высоких градаций. Тем самым растет опасность развития у данного контингента больных внезапной кардиаль-ной смерти. Вероятно, эти показатели можно использовать в качестве критерия для выявления среди больных с острой цереброваскулярной патологией контингента лиц, потенциально опасных в плане развития фатальных желудочковых аритмий. Остальные показатели, характеризующие процессы реполяризащш миокарда желудочков не имели стойкой, статистически значимой связи с желудочковыми аритмиями. Вероятно, тонкие, ультраструктурные морфологические изменения миокарда у больных с острой цереброваскулярной патологией по типу миоцитолиза, приводящие к дисфункции мембран кардиомиоцитов и как следствие - к электролитному дисбалансу, находит отражение на ЭКГ в виде увеличение показателя дисперсии интервала С?Т, что и является одним из показателей электрической нестабильности миокарда.

Выводы

1. В остром периоде нарушения мозгового кровообращения достоверно увеличивается частота возникновения различных нарушений ритма сердца.

2. При ишемическом инсульте наблюдается высокая частота обнаружения нажделудочковых нарушений ритма, а именно групповых наджелудочковых экстрасистол, эпизодов неустойчивой и устойчивой наджелудочковой тахикардии.

3. У больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения по геморрагическому типу отмечается высокая частота выявления желудочковых аритмий высоких градаций: при паренхиматозных кровоизлияниях - ранних желудочковых экстраснстол, эпизодов неустойчивой и устойчивой желудочковой тахикардии; при суб-арахнондальных кровизлияниях - эпизодов неустойчивой и устойчивой желудочковой тахикардии.

4. Частота возникновения желудочковых аритмий высоких градаций у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения тесно коррелирует с тяжестью неврологического статуса.

5. Острые нарушения мозгового кровообращения сопровождаются изменениями процессов реполяризащш, выражающимися в достоверном увеличении ее основных показателей - длительности интервалов С^Т и Л, а также их дисперсии.

6. Изменения дисперсии интервалов (^Т н Л у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения коррелирует с наличием аритмий высоких градаций по Ьохуп-и'оИ'.

Практические рекомендации

В комплексе клииико-лабораторных исследовании при острых нарушениях мозгового кровообращения рекомендуется консультация кардиолога, определение уровня кардиоспецнфическнх ферментов, тщательный анализ данных стандартной электрокардиографии, определение величины дисперсии интервалов QT и JT, проведение суточного мониторнрования ЭКГ для суждения о степени выраженности церебро-кардиального синдрома и своевременной коррекции обнаруженных нарушений функции сердечно-сосудистой системы.

При этом практическому здравоохранению необходимо учесть следующие положения:

1. С учетом возможных существенных нарушении сердечного ритма, могущих явиться причиной внезапной кардиальной смерти, больные с острыми нарушениями мозгового кровообращения тяжелого течения должны находиться под контролем кардиолога.

2. Острая цереброваскулярная патология тяжелого течения является показанием для проведения мониторнрования ЭКГ.

3. Показатели дисперсии интервалов QT и JT на стандартной ЭКГ следует использовать как критерий выявления лиц с повышенным риском развития желудочковых нарушений ритма высоких градаций по Lown-Wolf. /

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Нарушения ритма сердца у больных с ишемическнм инсультом // «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». -Москва: 1998. - С.255-256.

2. Нарушения ритма сердца при острых нарушениях мозгового кровообращения // В сборнике нучной конференции молодых ученых "Достижения медицинской науки - практическому здравоохранению". - Нальчик: 1998. - С. 27-28.

3. Аритмии сердца у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения И Журн. международной академии наук: "Доклады АМАН". Том 3. - №2. - 1998. - С. 109-113

. (в соавт. с Х.Х. Шугушевым).

4. Дисперсия интервала QT у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения // "Актуальные вопросы биологии и медицины". - Нальчик: 1999. - С.36-37..

5. Изменения процессов реполяризащш желудочков у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения // Тезисы докладов Северо-Кавказской региональной научной конференции сту-