Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Экспертный анализ ошибок и осложнений эндодонтического лечения (медико-правовые аспекты)

ДИССЕРТАЦИЯ
Экспертный анализ ошибок и осложнений эндодонтического лечения (медико-правовые аспекты) - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Экспертный анализ ошибок и осложнений эндодонтического лечения (медико-правовые аспекты) - тема автореферата по медицине
Вещева, Юлия Георгиевна Москва 2005 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.24
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Экспертный анализ ошибок и осложнений эндодонтического лечения (медико-правовые аспекты)

На правах рукописи

УДК 616.314 - 006:614.2:340

Вещева Юлия Георгиевна

Экспертный анализ ошибок и осложнений эндодонтического лечения (медико-правовые аспекты)

14.00.24 - «Судебная медицина» 14.00.21 - «Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ, Доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный деятель науки РФ, Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Бюро департамента здравоохранения г. Москвы

Пашинян Гурген Амаякович Барер Гарри Михайлович

Соседко Юлий Иванович Пожарицкая Мария Михайловна

судебно-медицинской экспертизы

Защита состоится «_»_200_года в_часов на

заседании диссертационного совета Д208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «_»_200_год.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доцент Т.Ю. Хохлова

mm?

Общая

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. За последнее десятилетие в Российской Федерации значительно возросло число жалоб граждан на недостаточное качество оказания стоматологической помощи. Анализ судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам к медицинским учреждениям за 1999-2001 гг. показал, что в основном количество жалоб на врачебные ошибки увеличилось в 2,5 раза в отношении стоматологов-терапевтов (Г.А. Пашинян, 2002). Особенно много претензий возникает к качеству эндодонтического лечения зубов. Лечение осложнений кариеса является одним из наиболее сложных разделов современной терапевтической стоматологии. После эндодонтического лечения в 85-98 % случаев могут возникать острые воспалительные процессы в челюстно-лицевой области и интоксикации организма (А.Г. Шаргородский, 1990; Н.Н. Бажанов и соавт., 1996; Е.В. Боровский, 1997; K.F. Matusow, 1995; L.J. Walsh, 1997). Вопросы качества эндодонтического лечения являются весьма условными, так как клинический результат лечения зависит не только от квалификации стоматолога-терапевта и от правильности выполнения медицинских манипуляций, но и от индивидуальной реакции организма пациента на проведенное лечение. Даже при абсолютно правильно проведенном эндодонтическом лечении и соблюдении всех современных требований, стоматолог - терапевт не может гарантировать полностью успешный клинический результат лечения.

Основное значение при этом имеет обработка и пломбирование корневых каналов. По данным рентгенологического исследования, неудовлетворительное пломбирование корневых каналов отмечается почти в 51 % случаев. При этом однокорневые зубы пломбируются сравнительно хорошо в более чем 80 % случаев. Однако анализ лечения многокорневых зубов показал, что удовлетворительно корневые каналы запломбированы лишь в 13,4 % случаев, а неудовлетворительное пломбирование отмечено в 86,57 % (И. И. Кушнир и соавт., 1973; Н. А.

Рабухина 1999). Результаты рентгенологического исследования, полученные Ю. А. Винниченко (1987), показали, что корневые каналы моляров адекватно пломбируются только в 5 % случаев.

Кроме того, несмотря на появление новых материалов для пломбирования корневых каналов, новых технологий и инструментов, количество ошибок и осложнений, возникающих в результате эндодонтического лечения не уменьшается (С. F. Nehammer et al. 1985; L. Z. Koren et al., 1988; K. Shinoda et al., 1993; G. Sundqvist et al., 1998). При этом следует отметить, что применение новых технологий позволяет, с одной стороны, значительно сократить время лечения, а с другой стороны — неправильное и использование приводит к появлению трудно устранимых ошибок. (А. Е. Ким, Б. Р. Усенков, 1990; Е. Н. Логановская и соавт., 1998; И. Д. Киняпина и соавт., 1999; Л. М. Лукиных и соавт., 2000; В. А. Козлов и соавт., 2001).

Одним из главных факторов, влияющих на результат лечения в ближайшие и отдаленные сроки, является качественное пломбирование корневых каналов (B.C. Иванов и соавт., 1981; B.C. Иванов, А.Н. Балашов, 1990; Л. Е. Леонова и соавт., 1988; Ю. М. Максимовский, 1996; S.C. Cohen, 1989; W.H. Christie, 1990; R. Denby et al., 1988; N.P. Karezoudis et al., 1999). Если корневой канал был недостаточно герметично запломбирован, то в результате проникновения микроорганизмов за апикальное отверстие развивается периодонтит зуба, хотя при этом по данным рентгенологического исследования корневой канал запломбирован до верхушки (R.M. Block et al., 1979; R.M. Block et al., 1985). Кроме того, распломбирование корневых каналов зуба, особенно искривленных, связано с риском перфорации (L.I.Grossman, 1976).

П. Сюльтан и соавт. (1998), J.L. Gutmann, J.W. Harrison (1986) указывают, что достижение успеха при повторном эндодонтическом лечении, а тем более его прогнозирование сопряжено с целым рядом проблем: из-за сломанных инструментов в канале, перфораций

коронковой и корневой части зуба, избытка пломбировочного материала в периапикальных тканях (R.M. Block et al., 1985; R. Denby et al., 1988; N.P. Karezoudis et al., 1999). По данным JI. А. Мамедовой (1999), эти осложнения стали встречаться значительно чаще, что связано с широким внедрением в практику механических вращательных инструментов и специальных инструментов для обработки корневых каналов, хотя это положение неоднозначное.

Появление в последние годы работ, посвященных вопросам устранения осложнений, возникших в результате эндодонтического лечения, в частности, извлечению из корневых каналов сломанных инструментов, разработке материалов и способов закрытия перфораций, свидетельствует об актуальности данной проблемы (А.Ж. Петрикас и соавт., 1991; Г. А. Секлетов, 1994; А. С. Григорьян и соавт., 2000; М. Торабинеджад, 2001; Э. Т. Кох, 2001). На качество пломбирования влияют и некоторые топографо-анатомические особенности строения зубов — добавочные каналы, которые встречаются в 20—60 % случаев (Ю. А. Винниченко, 1987; М. Abou-Rass et al., 1980; С. Loist, Т. Scharamm, 1997).

Анализ отечественной и зарубежной литературы позволяет сделать вывод о том, что ошибки и осложнения эндодонтического лечения являются актуальной проблемой.

Изучению проблемы взаимоотношений врача и пациента в процессе оказания медицинской помощи, а также по поводу защиты прав пациентов, уделяется значительное внимание на страницах отечественной и зарубежной литературы (Е. С. Железняк с соавт., 1996; В. В. Садовский, 1998; Ю. Л. Образцов, Т. Н. Юшманова, 1999; G. J. Annas, 1990; М. Boland, 1995 и др.) Законы, которые регулируют взаимоотношения пациента и стоматолога, - это гражданский кодекс, закон о защите прав потребителей и, разумеется законодательство о здравоохранении. Все эти документы, в основном, защищают права пациента (Г. А. Патинян, 2002). А права врачей остаются практически незащищенными в

противоположность достаточно большому объему законодательной базы в отношении защиты прав пациентов. Поэтому единственным щитом врача от необоснованных исков со стороны пациентов могут послужить высокий уровень правовой грамотности, высокое качество работы и грамотно оформленная медицинская документация. Все вышеизложенное позволяет считать актуальной данную тему исследования.

Цель исследования: экспертный анализ причин возникновения ошибок и осложнений эндодонтического лечения зубов в клинике терапевтической стоматологии и разработка обоснованных рекомендаций по их предупреждению на основании комплексного клинического, судебно-медицинского и медико-правового исследования.

Задачи исследования:

1. Проанализировать качество оформления медицинской документации (амбулаторная карта стоматологического больного) и лечения в случаях осложнений кариеса зубов в клинике терапевтической стоматологии.

2. Разработать рекомендации по правильному (в медицинском и юридическом отношении) заполнению амбулаторной карты стоматологического больного при эндодонтическом лечении.

3. Провести анализ заключений комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов по поводу качества эндодонтического лечения.

4. Провести социологические исследования для уточнения уровня осведомленности врачей стоматологов-терапевтов и пациентов в вопросах правовой грамотности и возникновения конфликтов.

5. Разработать комплекс мер, направленных на предупреждение ошибок и осложнений, а также конфликтных ситуаций при оказании эндодонтической помощи, и повышения уровня правовой грамотности врача-стоматолога.

Научная новизна исследования. Впервые в судебной медицине и терапевтической стоматологии проведен экспертный анализ ошибок и осложнений эндодонтического лечения по данным амбулаторных карт стоматологического больного, заключений комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам на некачественное оказание стоматологической помощи и выработаны меры для их предупреждения.

Проанализировано состояние медицинской документации в ряде стоматологических учреждений и выявлены наиболее типичные ошибки их оформления. Доказано важное значение правильно оформленной медицинской документации при рассмотрении исков пациентов на качество терапевтической стоматологической помощи.

Изучена медико-правовая осведомленность врачей-терапевтов и пациентов в вопросах защиты своих прав при возникновении конфликтов по поводу качества оказания терапевтической стоматологической помощи.

Разработаны предложения, направленные на повышение уровня медико-правовых знаний врачей-стоматологов, что может снизить частоту возникновения конфликтных ситуаций и создать благоприятную обстановку для осуществления ими лечебного процесса.

Практическая значимость работы. Данные, полученные путем изучения медицинской документации (амбулаторных карт стоматологического больного) целенаправленно эндодонтического лечения зубов, анализа причин возникновения конфликтов между пациентом и врачом стоматологом-терапевтом, социологического опроса потенциальных пациентов и врачей, позволяют судить о состоянии существующей на сегодняшний день медицинской документации и об уровне медико-правовой грамотности врачей стоматологов-терапевтов для разработки комплекса мер их правовой "культуры". На основе проведенного исследования были разработаны практические

рекомендации, способствующие предупреждению возникновения указанных конфликтных ситуаций.

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации включены в курс лекций и практических занятий на кафедре судебной медицины Московского Государственного Медико-стоматологического Университета.

Материалы диссертации используются в лекционном курсе и практических занятиях со студентами и слушателями циклов усовершенствования стоматологов на кафедре госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ.

Научные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Наиболее частыми ошибками и осложнениями при эндодонтическом лечении зубов являются неполная и неоднородная обтурация корневых каналов - 43,6 %, невыявленные основные корневые каналы - 21,2 %, выведение пломбировочного материала за верхушку зуба - 13,8 %, перфорации в области коронковой части зуба - 4,9 %, перфорация в области корня зуба - 6,4 %, остатки (отлом) эндодонтических инструментов в корневом канале - 5,5 %, другие виды ошибок и осложнений эндодонтического лечения - 4,6 % . При этом лечении однокорневых зубов ошибки и осложнения составляют в 30,7 %, а при лечении многокорневых зубов - в 69,3 %,

2. Основным источником возникновения гражданских исков пациентов является некачественное оказание стоматологической помощи. Изучение амбулаторных карт стоматологических учреждений, материалов гражданских дел по искам пациентов, а также анализ профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов эндодонтического лечения зубов показывает, что небрежное и неточное ведение медицинской документации может явиться главным и решающим фактором при вынесении решения судом в пользу пациента, а не врача.

3. Основными причинами возникновения ошибок и осложнений эндодонтического лечения, выявленными на основании анкетирования врачей, являются: недостаточность знаний и навыков врачей - 73 %, отсутствие необходимого времени для качественного проведения всех этапов эндодонтического лечения - 46 %, недостаточное материально-техническое обеспечение лечебного процесса - 31 %.

4. Социологические исследования свидетельствуют о недостаточной медико-правовой информированности врачей стоматологов-терапевтов, о необходимости повышения этих знаний путем организация специальных занятий во время обучения в ВУЗе, интернатуре, клинической ординатуре и циклах усовершенствования.

5.Социологические исследования пациентов стоматологических учреждений свидетельствуют о необходимости информирования респондентов о планируемых методах диагностики и лечения, о возможных осложнениях и побочных явлениях в процессе оказания медицинской помощи и получения их согласия. В возникновении конфликтных ситуаций между пациентом и врачом-стоматологом, по мнению респондентов, является, прежде всего, отсутствие этой информации.

6. Необходимо письменное согласие пациентов на предложенный комплекс лечебных мероприятий - Протокол добровольного информированного согласия пациента на проведение стоматологического обследования и эндодонтического лечения.

7. Анализ комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное эндодонтическое лечение свидетельствует о необходимости значительного усиления работы медицинского персонала по качеству, деонтологии и медицинской этики.

8. Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов свидетельствует, что улучшение качества

терапевтической стоматологической помощи многоплановый процесс, включающий разработку и применение во врачебной практике новых методов диагностики, технических средств и материалов.

9. При производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз кроме анализа медицинской документации во избежание возможных экспертных ошибок, необходимо всестороннее клиническое освидетельствование пациентов в крупных диагностических стоматологических центрах с участием опытных специалистов-стоматологов, имеющих высшую квалификационную категорию или ученую степень.

Апробация материалов диссертации. Основные положения были доложены и обсуждены в докладе на секции терапевтической стоматологии 27 итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, май 2005 г.), на конференциях кафедры госпитальной терапевтической стоматологии и кафедры судебной медицины МГМСУ (2005 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 статьи, из них одна в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, 5 глав, содержащих обзор литературы, главу «Материалы и методы исследования», главу «Результаты собственных исследований», главу «Медико-правовые аспекты отношений пациентов и врачей-стоматологов», главу «Обсуждение полученных результатов (Заключение)», выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Содержит 3 таблицы и 22 рисунка. Список литературы включает 250 источников (155 отечественных и 95 иностранных).

Материалы и методы исследования. В процессе исследования нами были изучены:

1. 1500 амбулаторных карт стоматологического больного с использованием специально разработанных протоколов экспертной оценки, объемом две страницы, включающие шестнадцать пунктов. Подбор амбулаторных карт осуществлялся в действующих регистратурах методом случайной выборки.

2. Проведен социологический опрос 120 врачей стоматологов-терапевтов, работающих в государственных и частных стоматологических лечебных учреждениях г. Москвы, в возрасте от 20 до 60 лет, со стажем работы от 1 года до 40 лет, различных врачебных категорий. Опрос проводился с использованием разработанной анкеты, состоящей из восемнадцати вопросов.

3. Проведен социологический опрос 120 пациентов, как мужчин, так и женщин, в возрасте от 20 до 60 лет различных социальных слоев населения, с различным уровнем образования. Исследование проводилось при использовании специально разработанных анкет, состоящих из девятнадцати вопросов.

4. 23 заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи (эндодонтического лечения), проведенных на кафедре судебной медицины Московского Государственного Медико-стоматологического Университета и Отделении комиссионной судебно-медицинской экспертизы Комитета здравоохранения г. Москвы.

При изучении проблемы ошибок и осложнений эндодонтического лечения в практике терапевтической стоматологии были использованы: методы социологического исследования, методы статистического исследования, методы и этапы обследования больных в клинике терапевтической стоматологии, методы медико-юридической аналитики, а также подробно изучены нормативные документы и законодательные акты, регламентирующие правоотношения врачей стоматологов и пациентов.

Результаты собственных исследований.

Ошибки в диагностике и лечении больного, которые отрицательно влияют или могут повлиять на лечебный процесс и состояние здоровья больного, являются причинами ненадлежащего качества и дефектов оказания стоматологической помощи. Врачебные ошибки нередко становятся причинами развития осложнений, иногда достаточно серьезных, обусловливающих вред здоровью пациента. В таких случаях пациенты обращаются с жалобами и претензиями на проведенное лечение в различные инстанции вплоть до судебных. В последние годы отмечается рост числа судебных разбирательств по искам пациентов к врачам-стоматологам и клиникам. Увеличение количества жалоб и претензий со стороны пациентов и тенденция к их росту, очевидно, могут быть обусловлены, с одной стороны, внедрением рыночных отношений в здравоохранение и медицинскую практику, когда пациент по сути является одновременно клиентом, потребителем медицинских услуг. С другой стороны, возбуждение гражданских исков при неудовлетворенности пациента оказанным лечением может объясняться осознанием своих прав как субъектов правового государства, в котором право граждан на здоровье защищено законодательно.

Медико-правовое исследование действующего в настоящее время законодательства в области оказания медицинской помощи показало, что оно главным образом, направлено на защиту прав пациентов -потребителей медицинских услуг и практически не обеспечивает правовой защиты врачей в случаях возникновения конфликтных ситуаций. Поэтому особое значение в создавшихся условиях приобрела медицинская документация. Это - амбулаторные карты стоматологического больного и письменный договор с пациентом. Для врача это практически единственный способ защитить себя от необоснованных претензий со стороны пациентов.

Решение многих задач организации стоматологической практики немыслимо без анализа сведений, содержащихся в медицинской отчетной и учетной документации клиники. Следует отметить, что наряду с медицинскими картами этот анализ является также важнейшим средством контроля качества медицинской документации.

Применение в стоматологической практике первичной медицинской документации позволяет получить необходимую информацию, по результатам анализа которой можно определить целый ряд количественных и качественных показателей, характеризующих клинические аспекты работы, как отдельных врачей, так и всего стоматологического учреждения в целом.

Сведения, содержащиеся в медицинской карте пациента, имеют существенное юридическое значение для выяснения обстоятельств оказания стоматологических услуг и оценки их качества. Поэтому записи, сделанные в медицинской карте, представляют собой ценную информацию, которая может послужить одним из основных доказательств по судебным делам, связанным с оказанием медицинской помощи.

Несмотря на очевидное юридическое значение первичных медицинских документов, многие врачи небрежно относятся к ведению амбулаторных карт, что впоследствии нередко приводит к различным организационным и клиническим проблемам.

В ходе исследования выявлены типичные ошибки, допускаемые при ведении амбулаторных карт в стоматологической практике: заполнение паспортной части в 7 % содержали неточности; отсутствие данных о перенесенных и сопутствующих заболеваниях пациентов наблюдалось в 68, 7 % карт; установлено, что в 18 % случаев диагноз либо не указан, либо указан не полно, не точно, т.е. не указана форма заболевания, стадия или степень тяжести; недопустимая краткость,

использование не принятых сокращений в записях, исправления, вычеркивания, стирания, приписки встречаются в 34 % случаев; несоответствие описания диагностики и клиники поставленному диагнозу, а также несвоевременная запись о выполненных медицинских вмешательствах найдено в 12 % амбулаторных карт; в 23 % случаев эндодонтического лечения рентгеноконтроль не осуществлялся, и в 49,1 % проводился только в конце эндодонтического лечения как контроль пломбирования, а в графе «данные рентгеновских и лабораторных исследований» в 27,9 % карт не было описания рентгеновских снимков; не заполняется зубная формула в 47,3 % проверенных историй болезни; не отражаются сведения о предыдущих вмешательствах относительно больного зуба; не обосновываются применяемые методы лечения; не фиксируется момент завершения лечения; не отражаются сведения об осложнениях, возникающих при проведении тех или иных методов лечения.

Одной из проблем, которую мы детально проанализировали, стала роль и методические аспекты рентгенологического исследования при проведении эндодонтического лечения. Обнаружено, что у значительной части больных, получавших эндодонтическую помощь во время лечения осложнений кариеса, рентгенологическое исследование не проводилось, либо проводилось не в полном объеме. Нами выявлено, что необходимую информацию можно получить, анализируя любые виды рентгенограмм -ортопантомограммы, панорамные рентгенограммы, дентальные рентгеновские снимки разных типов, однако они должны быть правильно выполнены и проявлены. В этом случае удается проследить корневой канал на всем протяжении, выявить недостатки неоднородность его пломбирования, обнаружить остатки инструментов, зоны перфорации, дополнительные корневые каналы.

Анализ данных результатов эндодонтического лечения, зафиксированного в амбулаторных картах стоматологических больных,

позволил выявить наиболее распространенные виды ошибок и осложнений, после ранее проведенных эндодонтических манипуляций: неполная и неоднородная обтурация корневых каналов - 43,6 %; невыявленные корневые каналы - 21,2 %; выведение пломбировочного материала за верхушку зуба - 13,8 %; перфорации в области коронковой части зуба - 4,9 %; перфорация в области корня зуба - 6,4 %; остатки (отлом) эндодонтических инструментов в корневом канале - 5,5%; другие виды ошибок и осложнений эндодонтического лечения - 4,6%. При анализе результатов эндодонтического лечения однокорневых зубов ошибки и осложнения составили 30,7 %, а многокорневых - в 69,3 %.

Проведенный анализ ошибок и осложнений эндодонтического лечения показал, что имеется семь групп постоянно встречающихся ошибок. Подобное положение побудило нас искать не только технические причины ошибок, но и определить их зависимость от знания и умения врача стоматолога-терапевта, уровня материального и технического обеспечения лечебного учреждения, наличия в них вспомогательных служб.

Анализ результатов анкетирования врачей стоматологов-терапевтов показал, что основными причинами возникновения ошибок эндодонтического лечения являются: недостаточность собственных знаний и навыков - 73 %; отсутствие необходимого времени - 46 %; отсутствие необходимого инструментария и аппаратуры - 31 %.

Как показало анкетирование, большинство пациентов (51,4 %) испытывают стресс различной степени выраженности от легкого волнения до сильного беспокойства перед посещением стоматолога. Умение врача общаться с пациентом в большой степени способствует предотвращению конфликтов. Так, более трети опрошенных сообщили, что их реакция на совершенную врачом ошибку полностью зависит от того, как сам врач преподнесет эту информацию. Последним посещением врача-стоматолога остались довольны более двух третей пациентов,

указывая при этом на то, что работа была проведена качественно в 67 % случаев, врач был внимателен (21 %) и внешний вид врача понравился (12 %). Это может означать, что претензии и замечания относительно качества обслуживания у пациентов все-таки есть. При выборе специалиста современные пациенты предъявляют достаточно строгие требования, помимо профессионализма больные обращают внимание и на личностные качества и внешний вид врача. На сегодняшний день уровень правовой грамотности пациентов растет, хотя они предпочитают досудебные способы улаживания конфликтов. А картина ориентировочного поведения в случае возникновения конфликтной ситуации с врачом такова - в качестве исхода конфликтной ситуации 55 % респондентов попросят перелечить зуб, 13 % потребуют вернуть деньги, 21 % предпочтут уйти к другому врачу. Но тем не менее, 11 % пациентов считают, что о некачественно проведенном лечении необходимо сообщить главному врачу этого лечебного учреждения или обратиться в вышестоящие инстанции или суд. И эти же 11 % респондентов имеют в настоящее время основания для обращения с жалобой на недостаточно качественное лечение.

В изученных материалах комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи Бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета здравоохранения города Москвы содержались амбулаторные карты стоматологических больных, с претензиями, главным образом, к качеству проведённого эндодонтического лечения. Анализ заключений показал, что в ста процентах случаев имеются существенные дефекты ведения первичной медицинской документации. Спектр ошибок при этом весьма широк, от незначительных недочётов до серьёзных упущений. В частности - записи ведутся небрежно, имеются не принятые и необоснованные сокращения, предыдущее лечение больного зуба не освещается, отсутствуют указания о проведении дополнительных

методов обследования больного, отсутствуют описания результатов дополнительных методов обследования больных (главным образом, рентгенологического обследования), указанный диагноз не соответствует описанной клинике заболевания, а при описании посещения не отражаются ошибки и осложнения, возникшие при проведении эндодонтических манипуляций, не обосновываются применяемые методы лечения, проведённое лечение описывается не полно, с существенными сокращениями.

Основным источником информации, позволяющим воспроизвести события, в данном случае служит амбулаторная карта стоматологического больного. Объективность проведения экспертизы полностью зависит от того, что содержится в представленной документации. Некачественно оформленная амбулаторная карта стоматологического больного может значительно ухудшить положение привлекаемого к ответственности врача, даже если в реальности дело обстоит иначе.

В настоящее время врачу очень важно акцентировать свое внимание на качестве документирования выполненной работы на всех этапах лечебно-диагностического процесса. Например, при изучении материалов (амбулаторных карт стоматологического больного), предоставленных на экспертизу по поводу иска на некачественное оказание стоматологической помощи, нами было отмечено в большинстве случаев отсутствие описания контрольных рентгеновских снимков (эндодонтического лечения), и даже указания об их фактическом существовании. Ту же ситуацию мы выявили и при выборочном изучении амбулаторных карт стоматологического больного. Нельзя упускать из виду и то, что нередко пациенты по поводу одного и того же зуба последовательно обращаются в несколько стоматологических учреждений. В результате, при отсутствии описания контрольных снимков, врачу становится невозможным доказать качество своей

работы. При этом перед экспертной комиссией возникают затруднения в вынесении объективного решения.

В любом случае, упущения в документации расцениваются, как правило, не в пользу врача и клиники. А для наших судов такие пробелы являются одним из поводов для вынесения решений в пользу пациентов.

Также считаем важным отметить отсутствие в изученных нами амбулаторных картах стоматологического больного, предоставленных на экспертизу, подписей пациентов, подтверждающих их согласие с предложенным планом лечения. А также отсутствие записей о предоставлении пациенту полной информации в доступной для него форме о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

Таким образом, надлежащее информирование пациентов и получение их осознанного согласия с планом лечения, даже включая ценовой фактор, являются важным аспектом отношения "врач— пациент" и служат в дальнейшем аргументом в пользу врача, а иногда и доказательством его правоты при судебных разбирательствах.

Причинами развития конфликтных ситуаций на почве неудовлетворенности пациентов проведенным лечением являются:

1) низкое качество оказанной медицинской помощи в результате несоблюдения принципов обследования и диагностики зубочелюстной системы до начала лечения и недостаточность контрольных мероприятий на его этапах, несоблюдения известных правил проведения врачебных манипуляций;

2) несоблюдение деонтологических принципов, отсутствие налаженных взаимоотношений с пациентом, направленных на достижение положительных результатов, несоблюдение принципа информирования пациента;

3) недостатки в ведении врачебной документации, не позволяющей судить о полноте и структуре проведенных диагностических, лечебных, контрольных и реабилитационных мероприятий.

Опыт разбирательств конфликтных ситуаций показывает, что одного лишь добросовестного выполнения профессиональных процедур недостаточно для решения комплексной задачи оказания медицинской помощи. Поэтому наряду с правильным выбором метода лечения, надлежащим выполнением всех необходимых профессиональных процедур следует включать в алгоритм обязательных врачебных действий организационные элементы, обеспечивающие решение основной задачи — оказание надлежащей качественной помощи пациенту с адекватным результатом. Такими элементами являются правила информирования пациента и ведения врачебной документации. Как показал анализ, именно их отсутствие отягощает процесс обязательного взаимодействия и взаимопонимания между врачом и пациентом, и нередко становится самостоятельным источником конфликтов.

Результаты собственных исследований для наглядности проиллюстрированы таблицами, рисунками и цветными круговыми диаграммами.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее частыми ошибками и осложнениями при эндодонтическом лечении зубов являются неполная и неоднородная обтурация корневых каналов - 43,6 %, невыявленные основные корневые каналы - 21,2 %, выведение пломбировочного материала за верхушку зуба - 13,8 %, перфорации в области коронковой части зуба - 4,9 %, перфорация в области корня зуба - 6,4 %, остатки (отлом) эндодонтических инструментов в корневом канале - 5,5 %, другие виды ошибок и осложнений эндодонтического лечения - 4,6 % . При лечении однокорневых зубов ошибки и осложнения составили 30,7 %, а многокорневых зубов - 69,3 %.

2. Основным источником возникновения гражданских исков пациентов является некачественное оказание стоматологической помощи. Изучение амбулаторных карт стоматологических учреждений, материалов гражданских дел по искам пациентов, а также анализ профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов эндодонтического лечения зубов показывает, что небрежное и неточное ведение медицинской документации может явиться главным и решающим фактором при вынесении решения судом в пользу пациента, а не врача.

3. Основными причинами возникновения ошибок и осложнений эндодонтического лечения, выявленными на основании анкетирования врачей, являются: недостаточность знаний и навыков врачей - 73 %, отсутствие необходимого времени для качественного проведения всех этапов эндодонтического лечения - 46 %, недостаточное материально-техническое обеспечение лечебного процесса -31%.

4. Социологические исследования свидетельствуют о недостаточной медико-правовой информированности врачей стоматологов-терапевтов, о необходимости повышения этих знаний путем организация специальных занятий во время обучения в ВУЗе, интернатуре, клинической ординатуре и циклах усовершенствования.

5.Социологические исследования пациентов стоматологических учреждений свидетельствуют о необходимости информирования респондентов о планируемых методах диагностики и лечения, о возможных осложнениях и побочных явлениях в процессе оказания медицинской помощи и получения их согласия. В возникновении конфликтных ситуаций между пациентом и врачом-стоматологом, по мнению респондентов, является, прежде всего, отсутствие этой информации.

6. Необходимо письменное согласие пациентов на предложенный комплекс лечебных мероприятий - Протокол добровольного

информированного согласия пациента на проведение стоматологического обследования и эндодонтического лечения.

7. Анализ комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное эндодонтическое лечение свидетельствует о необходимости значительного усиления работы медицинского персонала по качеству оказания стоматологической помощи, деонтологии и медицинской этики.

8. Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов свидетельствует о том, что в основе улучшения качества терапевтической стоматологической помощи заложен многофакторный аспект, включающий в себя обучение медперсонала современным технологиям, полноценное материально-техническое обеспечение лечебного процесса и отсутствие лимита времени при проведении эндодонтического лечения.

9. При производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз кроме анализа медицинской документации во избежание возможных экспертных ошибок, необходимо всестороннее клиническое освидетельствование пациентов в крупных диагностических стоматологических центрах с участием опытных специалистов-стоматологов, имеющих высшую квалификационную категорию или ученую степень.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основным документом, защищающим врача-стоматолога при возникновении конфликтных ситуаций, является амбулаторная карта стоматологического больного. Полное и правильное заполнение медицинской документации играет исключительную роль при рассмотрении гражданских исков на качество эндодонтического лечения. Во избежание возникновения необоснованных претензий необходимо тщательно заполнять все графы амбулаторной карты стоматологического больного.

2. Учитывая важное значение информированности пациентов о планах лечения, возможных осложнениях и побочных явлениях, необходимо письменное согласие пациентов на предложенный комплекс лечебных мероприятий - Протокол добровольного информированного согласия пациента на проведение стоматологического обследования и эндодонтического лечения.

3. Рекомендуем внедрить в практику разработанный нами Протокол добровольного информированного согласия пациента па проведение стоматологического обследования и эндодонтического лечения.

4. С целью подготовки специалистов рекомендуем изучение юридических аспектов в деятельности врачей, психологии общения с пациентом и оформления медицинской документации считаем целесообразным ввести в план обучения студентов и врачей, проходящих курсы усовершенствования, лекции, посвященные этой проблеме.

5. При производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз в качестве специалистов-консультантов целесообразно привлечение врачей стоматологов-терапевтов, имеющих стаж по специальности не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень.

6. При производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по поводу качества эндодонтического лечения необходимо полное клиническое обследование пациента в крупных диагностических стоматологических учреждениях.

7. Для улучшения качества оказания терапевтической стоматологической помощи целесообразна организация постоянного мониторинга регионов, Федеральных округов и Российской Федерации в целом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Вещева Ю.Г., Пашинян Г.А. О конфликтах пациентов и врачей стоматологов-терапевтов // "Актуальные проблемы стоматологии". Сборник научных трудов материалов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию со дня рождения декана стоматологического факультета МГМСУ, заслуженного деятеля науки РФ, профессора Гарри Михайловича Барера. - М., 2004. - с.100-101.

2. Вещева Ю.Г., Пашинян Г.А. Правовые аспекты конфликтов "врач-пациент" // «Стоматология 2004». Сборник научных трудов материалов VI Российского научного форума. - М., 2004. с. 32-33.

3. Вещева Ю.Г., Пашинян Г.А. Точка зрения на конфликты пациентов и врачей // «Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской науки и практики». Сборник научных трудов материалов VI Всероссийского съезда судебных медиков, посвященного 30-летию всероссийского общества судебных медиков. - Москва - Тюмень, 2005, с.220.

4. Вещева Ю.Г. Медико-правовые аспекты отношений пациентов и врачей-стоматологов // «Актуальные вопросы клинической медицины».Материалы научной конференции.- М. - 2005, с. 109-110.

Заказ №638. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.rn

»24286

РНБ Русский фонд

2006-4 26725

Заказ №638. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Иетроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ra

 
 

Оглавление диссертации Вещева, Юлия Георгиевна :: 2005 :: Москва

Введение.

Глава 1 . Обзор литературы.

1.1 Классификации врачебных ошибок в медицинской практике

1.2 Профессиональные ошибки в стоматологии.

Глава 2 . Материалы и методы исследования.

2.1 Методы исследования.

2.1.1. Методы социологического исследования.

2.1.2 Статистические методы исследования.

2.1.3 Методы и этапы обследования больных в клинике терапевтической стоматологии.

2.1.4 Медико-юридическая аналитика.

2.2 Материалы исследования.

2.2.1 Социологическое исследование мнения врачей стоматологов-терапевтов.

2.2.2 Социологическое исследование мнения пациентов.

2.2.3 Заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз.

2.2.4 Медицинская документация - главный источник при оценке качества стоматологической помощи.

Глава 3 .Результаты собственных исследований.

3.1 Современное состояние проблемы эндодонтического лечения.

3.2 Результаты социологического исследования мнения врачей стоматологов-терапевтов и мнения пациентов.

3.3 Медицинская документация в стоматологии.

3.3.1 Результаты анализа амбулаторных карт стоматологических больных.

3.3.2 Результаты анализа комиссионных судебно-медицинских экспертиз.

Глава 4. Медико-правовые аспекты отношений пациентов и врачей стоматологов.

4.1 Правовой статус субъектов стоматологической помощи.

4.2 Договор информированного согласия.

4.3 Стандарты качества в стоматологии.

4.4 Право пациента на возмещение ущерба.

4.5 Юридическая ответственность в стоматологии.

Глава 5 . Обсуждение полученных результатов (Заключение)

Выводы.

 
 

Введение диссертации по теме "Судебная медицина", Вещева, Юлия Георгиевна, автореферат

Актуальность проблемы. За последнее десятилетие в Российской Федерации значительно возросло число жалоб граждан на недостаточное качество оказания стоматологической помощи. Анализ судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам к медицинским учреждениям за 1999-2001 гг. показал, что в основном количество жалоб на врачебные ошибки увеличилось в 2,5 раза в отношении стоматологов-терапевтов (Г.А. Пашинян, 2002). Особенно много претензий возникает к качеству эндодонтического лечения зубов. Лечение осложнений кариеса является одним из наиболее сложных разделов современной терапевтической стоматологии. После эндодонтического лечения в 85-98 % случаев могут возникать острые воспалительные процессы в челюстно-лицевой области и интоксикации организма (А.Г. Шаргородский, 1990; Н.Н. Бажанов и соавт., 1996; Е.В. Боровский, 1997; K.F. Matusow, 1995; L.J. Walsh, 1997). Вопросы качества эндодонтического лечения являются весьма условными, так как клинический результат лечения зависит не только от квалификации стоматолога-терапевта и от правильности выполнения медицинских манипуляций, но и от индивидуальной реакции организма пациента на проведенное лечение. Даже при абсолютно правильно проведенном эндодонтическом лечении и соблюдении всех современных требований, стоматолог - терапевт не может гарантировать полностью успешный клинический результат лечения. Основное значение при этом имеет обработка и пломбирование корневых каналов. По данным рентгенологического исследования, неудовлетворительное пломбирование корневых каналов отмечается почти в 51 % случаев. При этом однокорневые зубы пломбируются сравнительно хорошо в более чем 80 % случаев. Однако анализ лечения многокорневых зубов показал, что удовлетворительно корневые каналы запломбированы лишь в 13,4 % случаев, а неудовлетворительное пломбирование отмечено в 86,57 % (И. И. Кушнир и соавт., 1973; Н. А. Рабухина 1999). Результаты рентгенологического исследования, полученные Ю. А. Винниченко (1987), показали, что корневые каналы моляров адекватно пломбируются только в 5 % случаев.

Кроме того, несмотря на появление новых материалов для пломбирования корневых каналов, новых технологий и инструментов, количество ошибок и осложнений, возникающих в результате эндодонтического лечения не уменьшается (С. F. Nehammer et al. 1985; L. Z. Koren et al., 1988; K. Shinoda et al., 1993; G. Sundqvist et al., 1998). При этом следует отметить, что применение новых технологий позволяет, с одной стороны, значительно сократить время лечения, а с другой стороны — неправильное и использование приводит к появлению трудно устранимых ошибок. (А. Е. Ким, Б. Р. Усенков, 1990; Е. Н. Логановская и соавт., 1998; И. Д. Киняпина и соавт., 1999; Л. М. Лукиных и соавт., 2000; В. А. Козлов и соавт., 2001). Одним из главных факторов, влияющих на результат лечения в ближайшие и отдаленные сроки, является качественное пломбирование корневых каналов (B.C. Иванов и соавт., 1981; B.C. Иванов, А.Н. Балашов, 1990; Л. Е. Леонова и соавт., 1988; Ю. М. Максимовский, 1996; S.C. Cohen, 1989; W.H. Christie, 1990; R. Denby et al., 1988; N.P. Karezoudis et al., 1999). Если корневой канал был недостаточно герметично запломбирован, то в результате проникновения микроорганизмов за апикальное отверстие развивается периодонтит зуба, хотя при этом по данным рентгенологического исследования корневой канал запломбирован до верхушки (R.M. Block et al., 1979; R.M. Block et al., 1985).

Немаловажное значение имеет материал, который используется для пломбирования корневых каналов. Применявшийся в нашей стране в течение длительного времени фосфат-цемент имеет существенные недостатки: слабое антимикробное действие, цитотоксичность, раздражающее действие на ткани периодонта при выведении за верхушку, короткий рабочий период, отсутствие способности стимулировать регенерацию тканей периодонта. Кроме того, он не обеспечивает герметичного закрытия верхушечного отверстия и дентинных канальцев (А. И. Рыбаков, В. С. Иванов, 1980; В. С. Иванов, 1984). Поэтому даже при хорошо запломбированных фосфат-цементом корневых каналах не достигается лечебный эффект из-за проникновения микроорганизмов в периодонт (Е. А. Волков, 1993). Кроме того, распломбирование корневых каналов зуба, особенно искривленных, связано с риском перфорации (L.I.Grossman, 1976). Еще одним широко распространенным методом пломбирования каналов в России является резорцин-формалиновый. По данным Е. В. Боровского (1997), более 80 % врачей и в настоящее время продолжают применять резорцин-формалиновый метод для пломбирования корневых каналов, несмотря на то, что у 75 % больных в зубах, леченных этим способом, в периодонте наблюдаются деструктивные изменения в периапикальных тканях. Перелечивание зубов, запломбированных с использованием резорцин-формалинового метода, является очень сложной и длительной процедурой, во время проведения которой нередко возникают такие осложнения, как перфорации и отломы эндодонтических инструментов. Основным недостатком использования серебряных штифтов для пломбирования корневых каналов является их коррозия, приводящая к нарушению герметизма (М. Бауманн, 1998; R.M. Block et al., 1985; R. Denby et al., 1988).

П. Сюльтан и соавт. (1998), J.L. Gutmann, J.W. Harrison (1986) указывают, что достижение успеха при повторном эндодонтическом лечении, а тем более его прогнозирование сопряжено с целым рядом проблем: из-за сломанных инструментов в канале, перфораций коронковой и корневой части зуба, избытка пломбировочного материала в периапикальных тканях (R.M. Block et al., 1985; R. Denby et al., 1988; N.P. Karezoudis et al., 1999). По данным Л. А. Мамедовой (1999), эти осложнения стали встречаться значительно чаще, что связано с широким внедрением в практику механических вращательных инструментов и специальных инструментов для обработки корневых каналов, хотя это положение неоднозначное.

Появление в последние годы работ, посвященных вопросам устранения осложнений, возникших в результате эндодонтического лечения, в частности, извлечению из корневых каналов сломанных инструментов, разработке материалов и способов закрытия перфораций, свидетельствует об актуальности данной проблемы (А.Ж. Петрикас и соавт., 1991; Г. А. Секлетов, 1994; А. С. Григорьян и соавт., 2000; М. Торабинеджад, 2001; Э. Т. Кох, 2001). На качество пломбирования влияют и некоторые топографо-анатомические особенности строения зубов — добавочные каналы, которые встречаются в 20—60 % случаев (Ю. А. Винниченко, 1987; М. Abou-Rass et al., 1980; С. Loist, Т. Scharamm, 1997).

Анализ отечественной и зарубежной литературы позволяет сделать вывод о том, что ошибки и осложнения эндодонтического лечения являются актуальной проблемой.

Изучению проблемы взаимоотношений врача и пациента в процессе оказания медицинской помощи, а также по поводу защиты прав пациентов, уделяется значительное внимание на страницах отечественной и зарубежной литературы (Е. С. Железняк с соавт., 1996; В. В. Садовский, 1998; Ю. Л. Образцов, Т. Н. Юшманова, 1999; G. J. Annas, 1990; М. Boland, 1995 и др.) Законы, которые регулируют взаимоотношения пациента и стоматолога, - это гражданский кодекс, закон о защите прав потребителей и, разумеется законодательство о здравоохранении. Все эти документы, в основном, защищают права пациента (Г. А. Пашинян, 2002). А права врачей остаются практически незащищенными в противоположность достаточно большому объему законодательной базы в отношении защиты прав пациентов. Поэтому единственным щитом врача от необоснованных исков со стороны пациентов могут послужить высокий уровень правовой грамотности, высокое качество работы и грамотно оформленная медицинская документация. Все вышеизложенное позволяет считать актуальной данную тему исследования.

Цель исследования: экспертный анализ причин возникновения ошибок и осложнений эндодоптического лечения зубов в клинике терапевтической стоматологии и разработка обоснованных рекомендаций по их предупреждению на основании комплексного клинического, судебно-медицинского и медико-правового исследования. Задачи исследования:

1. Проанализировать качество оформления медицинской документации (амбулаторная карта стоматологического больного) и лечения в случаях осложнений кариеса зубов в клинике терапевтической стоматологии.

2. Разработать рекомендации по правильному (в медицинском и юридическом отношении) заполнению амбулаторной карты стоматологического больного при эндодонтическом лечении.

3. Провести анализ заключений комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов по поводу качества эндодонтического лечения.

4. Провести социологические исследования для уточнения уровня осведомленности врачей стоматологов-терапевтов и пациентов в вопросах правовой грамотности и возникновения конфликтов.

5. Разработать комплекс мер, направленных на предупреждение ошибок и осложнений, а также конфликтных ситуаций при оказании эндодонтической помощи, и повышения уровня правовой грамотности врача-стоматолога.

Научная новизна исследования. Впервые в судебной медицине и терапевтической стоматологии проведен экспертный анализ ошибок и осложнений эндодонтического лечения по данным амбулаторных карт стоматологического больного, заключений комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам на некачественное оказание стоматологической помощи и выработаны меры для их предупреждения. Проанализировано состояние медицинской документации в ряде стоматологических учреждений и выявлены наиболее типичные ошибки их оформления. Доказано важное значение правильно оформленной медицинской документации при рассмотрении исков пациентов на качество терапевтической стоматологической помощи. Изучена медико-правовая осведомленность врачей-терапевтов и пациентов в вопросах защиты своих прав при возникновении конфликтов по поводу качества оказания терапевтической стоматологической помощи. Разработаны предложения, направленные на повышение уровня медико-правовых знаний врачей-стоматологов, что может снизить частоту возникновения конфликтных ситуаций и создать благоприятную обстановку для осуществления ими лечебного процесса.

Практическая значимость работы. Данные, полученные путем изучения медицинской документации (амбулаторных карт стоматологического больного) целенаправленно эндодонтического лечения зубов, анализа причин возникновения конфликтов между пациентом и врачом стоматологом-терапевтом, социологического опроса потенциальных пациентов и врачей, позволяют судить о состоянии существующей на сегодняшний день "медицинской документации и об уровне медико-правовой грамотности врачей стоматологов-терапевтов для разработки комплекса мер их правовой "культуры". На основе проведенного исследования были разработаны практические рекомендации, способствующие предупреждению возникновения указанных конфликтных ситуаций:

1. Основным документом, защищающим врача-стоматолога при возникновении конфликтных ситуаций, является амбулаторная карта стоматологического больного. Полное и правильное заполнение медицинской документации играет исключительную роль при рассмотрении гражданских исков на качество эндодонтического лечения.

Во избежание возникновения необоснованных претензий необходимо тщательно заполнять все графы амбулаторной карты стоматологического больного.

2. Учитывая важное значение информированности пациентов о планах лечения, возможных осложнениях и побочных явлениях, необходимо письменное согласие пациентов на предложенный комплекс лечебных мероприятий - Протокол добровольного информированного согласия пациента на проведение стоматологического обследования и эндодонтического лечения.

3. Рекомендуем внедрить в практику разработанный нами Протокол добровольного информированного согласия пациента на проведение стоматологического обследования и эндодонтического лечения

4. С целью подготовки специалистов рекомендуем изучение юридических аспектов в деятельности врачей, психологии общения с пациентом и оформления медицинской документации считаем целесообразным ввести в план обучения студентов и врачей, проходящих курсы усовершенствования, лекции, посвященные этой проблеме.

5. При производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз в качестве специалистов-консультантов целесообразно привлечение врачей стоматологов-терапевтов, имеющих стаж по специальности не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень.

6. При производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по поводу качества эндодонтического лечения необходимо полное клиническое обследование пациента в крупных диагностических стоматологических учреждениях.

7. Для улучшения качества оказания терапевтической стоматологической помощи целесообразна организация постоянного мониторинга регионов, Федеральных округов и Российской Федерации в целом.

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации включены в курс лекций и практических занятий на кафедре судебной медицины Московского Государственного Медико-стоматологического Университета.

Материалы диссертации используются в лекционном курсе и практических занятиях со студентами и слушателями циклов усовершенствования стоматологов на кафедре госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ.

Апробация материалов диссертации. Основные положения были доложены и обсуждены в докладе на секции терапевтической стоматологии 27 итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, май 2005 г.), на конференциях кафедры госпитальной терапевтической стоматологии и кафедры судебной медицины МГМСУ (2005 г.).

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 4 статьи, из них одна в центральной печати.

Научные положения диссертации, выносимые на защиту:

1.Анализ профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов эндодонтического лечения зубов показывает, что основным источником возникновения гражданских исков пациентов является небрежное и неточное ведение медицинской документации. Об этом свидетельствуют изучение амбулаторных карт стоматологических учреждений, материалы гражданских дел по искам пациентов на некачественное оказание терапевтической стоматологической помощи.

2. Наиболее частыми ошибками и осложнениями при эндодонтическом лечении зубов являются неполная и неоднородная обтурация корневых каналов - 43,6 %, невыявленные корневые каналы -21,2 %, выведение пломбировочного материала за верхушку зуба - 13,8 %, перфорации в области коронковой части зуба - 4,9 %, перфорация в области корня зуба - 6,4 %, остатки (отлом) эндодонтических инструментов в корневом канале - 5,5 %, другие виды ошибок и осложнений эндодонтического лечения - 4,6 % . При этом лечении однокорневых зубов ошибки и осложнения составляют в 30,7 %, а при лечении многокорневых зубов - в 69,3 %.

3. Основными причинами возникновения ошибок и осложнений эндодонтического лечения, выявленными на основании анкетирования врачей, являются: недостаточность знаний и навыков врачей - 73 %, отсутствие необходимого времени для качественного проведения всех этапов эндодонтического лечения - 46 %, недостаточное материально-техническое обеспечение лечебного процесса — 31%.

4. Социологические исследования свидетельствуют о недостаточной медико-правовой информированности врачей стоматологов-терапевтов, о необходимости повышения этих знаний путем организация специальных занятий во время обучения в ВУЗе, интернатуре, клинической ординатуре и циклах усовершенствования.

5.Социологические исследования пациентов стоматологических учреждений свидетельствуют о необходимости информирования респондентов о планируемых методах диагностики и лечения, о возможных осложнениях и побочных явлениях в процессе оказания медицинской помощи и получения их согласия. В возникновении конфликтных ситуаций между пациентом и врачом-стоматологом, по мнению респондентов, является, прежде всего, отсутствие этой информации.

6. Необходимо письменное согласие пациентов на предложенный комплекс лечебных мероприятий - Протокол добровольного информированного согласия пациента на проведение стоматологического обследования и эндодонтического лечения.

7. Анализ комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное эндодонтическое лечение свидетельствует о необходимости значительного усиления работы медицинского персонала по качеству, деонтологии и медицинской этики.

8. Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов свидетельствует, что улучшение качества терапевтической стоматологической помощи многоплановый процесс, включающий разработку и применение во врачебной практике новых методов диагностики, технических средств и материалов.

9. При производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз кроме анализа медицинской документации во избежание возможных экспертных ошибок, необходимо всестороннее клиническое освидетельствование пациентов в крупных диагностических стоматологических центрах с участием опытных специалистов-стоматологов, имеющих высшую квалификационную категорию или ученую степень.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Экспертный анализ ошибок и осложнений эндодонтического лечения (медико-правовые аспекты)"

выводы

1. Наиболее частыми ошибками и осложнениями при эндодонтическом лечении зубов являются неполная и неоднородная обтурация корневых каналов - 43,6 %, невыявленные основные корневые каналы - 21,2 %, выведение пломбировочного материала за верхушку зуба - 13,8 %, перфорации в области короиковой части зуба - 4,9 %, перфорация в области корня зуба - 6,4 %, остатки (отлом) эндодонтических инструментов в корневом канале - 5,5 %, другие виды ошибок и осложнений эндодонтического лечения - 4,6 % . При лечении однокорневых зубов ошибки и осложнения составили 30,7 %, а многокорневых зубов - 69,3 %.

2. Основным источником возникновения гражданских исков пациентов является некачественное оказание стоматологической помощи. Изучение амбулаторных карт стоматологических учреждений, материалов гражданских дел по искам пациентов, а также анализ профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов эндодонтического лечения зубов показывает, что небрежное и неточное ведение медицинской документации может явиться главным и решающим фактором при вынесении решения судом в пользу пациента, а не врача.

3. Основными причинами возникновения ошибок и осложнений эндодонтического лечения, выявленными на основании анкетирования врачей, являются: недостаточность знаний и навыков врачей - 73 %, отсутствие необходимого времени для качественного проведения всех этапов эндодонтического лечения - 46 %, недостаточное материально-техническое обеспечение лечебного процесса - 31 %.

4. Социологические исследования свидетельствуют о недостаточной медико-правовой информированности врачей стоматологов-терапевтов, о необходимости повышения этих знаний путем организация специальных занятий во время обучения в ВУЗе, интернатуре, клинической ординатуре и циклах усовершенствования.

5.Социологические исследования пациентов стоматологических учреждений свидетельствуют о необходимости информирования респондентов о планируемых методах диагностики и лечения, о возможных осложнениях и побочных явлениях в процессе оказания медицинской помощи и получения их согласия. В возникновении конфликтных ситуаций между пациентом и врачом-стоматологом, по мнению респондентов, является, прежде всего, отсутствие этой информации.

6. Необходимо письменное согласие пациентов на предложенный комплекс лечебных мероприятий - Протокол добровольного информированного согласия пациента на проведение стоматологического обследования и эндодонтического лечения.

7. Анализ комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное эндодонтическое лечение свидетельствует о необходимости значительного усиления работы медицинского персонала по качеству оказания стоматологической помощи, деонтологии и медицинской этики.

8. Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов свидетельствует о том, что в основе улучшения качества терапевтической стоматологической помощи заложен многофакторный аспект, включающий в себя обучение медперсонала современным технологиям, полноценное материально-техническое обеспечение лечебного процесса и отсутствие лимита времени при проведении эндодонтического лечения.

9. При производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз кроме анализа медицинской документации во избежание возможных экспертных ошибок, необходимо всестороннее клиническое освидетельствование пациентов в крупных диагностических стоматологических центрах с участием опытных специалистов-стоматологов, имеющих высшую квалификационную категорию или ученую степень.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основным документом, защищающим врача-стоматолога при возникновении конфликтных ситуаций, является амбулаторная карта стоматологического больного. Полное и правильное заполнение медицинской документации играет исключительную роль при рассмотрении гражданских исков на качество эндодонтического лечения. Во избежание возникновения необоснованных претензий необходимо тщательно заполнять все графы амбулаторной карты стоматологического больного.

2. Учитывая важное значение информированности пациентов о планах лечения, возможных осложнениях и побочных явлениях, необходимо письменное согласие пациентов на предложенный комплекс лечебных мероприятий - Протокол добровольного информированного согласия пациента на проведение стоматологического обследования и эндодонтического лечения.

3. Рекомендуем внедрить в практику разработанный нами Протокол добровольного информированного согласия пациента на проведение стоматологического обследования и эндодонтического лечения.

4. С целью подготовки специалистов рекомендуем изучение юридических аспектов в деятельности врачей, психологии общения с пациентом и оформления медицинской документации считаем целесообразным ввести в план обучения студентов и врачей, проходящих курсы усовершенствования, лекции, посвященные этой проблеме.

5. При производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз в качестве специалистов-консультантов целесообразно привлечение врачей стоматологов-терапевтов, имеющих стаж по специальности не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень.

6. При производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по поводу качества эндодонтического лечения необходимо полное клиническое обследование пациента в крупных диагностических стоматологических учреждениях.

7. Для улучшения качества оказания терапевтической стоматологической помощи целесообразна организация постоянного мониторинга регионов, Федеральных округов и Российской Федерации в целом.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Вещева, Юлия Георгиевна

1. Балло A.M., Балло А.А. Права пациентов и ответственность медицинских работников за причиненный вред. СПб, 2001. - 374с.

2. Бадалян В.А., Рабухина Н.А. и соавт. Рентгено-операционные сопоставления при периапикальных деструктивных изменениях // Актуальные проблемы стоматологии: Тез. доклада III Всерос. Науч.-практ.конф. -М., 1999. с.183-185

3. Бауманн М. Пломбирование системы корневого канала // Клин.стоматология. 1998. - №4. - с. 18-24

4. Бердичевский Ф.Ю. Уголовная ответственность медицинского персонала за нарушение персональных обязанностей М., 1970. - 290с.

5. Бойко Ю.Г., Силяева Н.Ф. Клинико-анатомический анализ врачебных ошибок. Минск, 1994. - 107с.

6. Боровский Е.В. Проблемы стоматологии // Стоматология 1992 -№3-6 - с.6-8.

7. Боровский Е.В. «Помощники» на каждый день // Вестник стоматологии. 1996. - №8(44). - с. 10-11

8. Боровский Е.В. Проблемы эндодонтического лечения // Клиническая стоматология. 1997. - №1. - с.5-8

9. Боровский Е.В. Клиническая эндодонтия. М., 1999.- 176с.

10. Боровский Е.В., Грошиков М.И., Патрикеев В.К. Терапевтическая стоматология. —М., 1973 .-383с.

11. Боровский Е.В., Жохова Н.С., Эндодонтическое лечение: Пособие для врачей.- М, 1997.-63с.

12. Боровский Е.В., Мылзенова Л.Ю. Отказ от пломбирования корневого канала методом одной пасты неотложная задача эндодонтии // Клин, стоматология . —2000.№4.-С. 18-20.

13. Боровский Е.В., Попова И.И. Внутриканальные штифты при подготовке зубов к реставрации коронковой части // Клин, стоматология.-2000.-№2.-С.32-36.

14. Боровский Е.В., Протасов М.Ю. Распространимость осложнений кариеса и эффективность эндодонтического лечения // Клин, стоматоло-гия.-1998.-№3.-С.4-7.

15. Боровский Е.В., Свистунова И.А., Кочергин И.Н. Да или нет резорцин-формалиновому методу // Клин, стоматология,- 1997.- №3.-С.16-18.

16. Бризено Б. Препарирование корневого канала. Основы препарирования // Клин, стоматология . -1998. -№4 . -с .4-10.

17. Бризено Б. Мануальное препарирование корневого канала. // Клин, стоматология.-1999.-№2.-С.8-12.

18. Бризено Б. Мануальное препарирование корневого канала. //Клин, стоматология.- 1999.-№3.-С. 12-17.

19. Бризено Б. Надежность апикальных рентгеновских снимков при диагностики повреждений нижнечелюстной кости // Клин. Стоматология. -2000. -№1.-с.9-13

20. Вагнер В.Д., Пособие по стоматологии. Москва, Нижний Новгород, 2000.-264с.;

21. Вагнер В.Д., Полуев В.И., Логинов А.А. Значение медицинской документации для обеспечения защиты врача при возникновении страхового события // Труды VI съезда Стоматологической Ассоциации России. М., 2000. - с.39-40.)

22. Винниченко Ю.А. Особенности эндодонтического лечения моляров: Дисс. . канд.мед.наук.- М., 1987. 244 с.

23. Вересаев В.В. Записки врача М., 1901 - 120с.

24. Вермель И.Г. Вопросы логики в судебно-медицинских заключениях (по делам о правильности действий медицинских работников). М., Медицина, 1974. - 84с.

25. Вермель И.Г. Вопросы теории судебно-медицинского заключения. М., Медицина, 1979. - 58с.

26. Вермель И.Г. Судебно-медицинская экспертиза лечебной деятельности. Свердловск, Изд-во Урал, ин-та, 1988.- 67с.

27. Вильга Г.-З.И. О зубах в судебно-медицинском отношении, -М.,1903. 128с.

28. Волков Е.А. Лечение хронического периодоитита с применением иммобилизованных препаратов (Клинико-экспериментальное исследование): Автореф. Дисс. .канд.мед.наук. Краснодар, 1993. - 22с.

29. Волченкова Г.В. Система «Термафил» как метод выбора для обтурации корневых каналов зубов перед зубосохраняющей операцией // Вестн.Смоленск.мед.акад. - 2000. - №2. - с.22-24

30. Вулфорд М. Клиническая техника эндодонтической подготовки к реставрации // ДентАрт. 1996. - №4. - с.30-32

31. Гамбург A.M. Развитие судебно-медицинской науки и экспертизы. Киев, 1962

32. Глазов Д.О. Особенности эндодонтического лечения при подготовке корня для опоры мостовидного протеза // Клин.стоматология. -1997. -№4.-с.60-64

33. Григорьян А.С., Подойникова М.Н. Клиника, диагностика и лечение перфораций зубов // Клин.стоматология. 1998. - №4. - с.58-60

34. Готье Ф. В эндодонтии доступ к полости решает все ! // ДентАрт. -2001. №1. - с.41-43

35. Гофунг Е.М., Энтин Д.А. Терапевтическая стоматология, М., 1938.-485с.

36. Данилов Е.О. Стоматологическая служба России в историческом аспекте // Пародонтология. 1997, №3(5) - с.74 -82

37. Данилов Е.О. Правовые основы стоматологической практики, СПб., 2004- 192с.

38. Данский Б.Г. Страхование рабочих в России и на Западе СПб., 1913-ТЛ-Вып.П-187с.

39. Дартинг Ж. использование микроскопа в стоматологии // Клин.стоматология. 2001. - №1. - с.38-41

40. Дауге П.Г. Социальные основы советской стоматологии М., 1933.-388с.

41. Драгоманов М. HoBi укра'шсью nicHi про громадсью справи (1764 1880) // Вибране. К., 1991. - 75с.

42. Дюркгейм Э. Метод социологии. К.-Х., 1889. -212с.

43. Ерофеев С.В, Новоселов В.П. Об объективности судебно-медицинской оценки качества медицинской помощи // Вестник межрегиональной ассоциации "Здравоохранение Сибири", Новосибирск 2001, с.56-58.

44. Железняк Е.С., Петрова Н.Г. и соавт. Анкетирование пациентов как важное направление оценки и улучшения качества мебдицинского обслуживания населения // Проблемы оценки качества медицинской помощи.-СПб, 1996. с.87-89

45. Жиляева Е. П., Жилинская Е. В, Семенов В. Ю. и др. Участие общественности и самих пациентов в защите их прав. // Аналитический обзор по защите прав пациентов в промышленно развитых странах. М.: ФФОМС, 1997. -с. 75-92.

46. Жохова Н.С. Сравнительная оценка пломбирования каналов с использованием различных видов штифтов: Дисс. . Канд.мед.наук. М, 1997.-116с.

47. Закс Г. Социальное зубоврачевание в России // Зубоврачебный вестник 1914-№2-с.99-108

48. Иванов А.С. Резекция верхушек корней коренных зубов — метод лечения хронических периапикальных процессов // Пути развития стоматологии в современных условиях: Материалы 1(IV) съезда стоматол. Казахстана.- Алматы, 1998.-С. 160-163.

49. Иванов B.C., Полтавский В.П, Балашов А.Н. и соавт. Актуальные вопросы эндодонтического лечения верхушечного периодонтита //Стоматолог,-1981 .-№2-С.61-63.

50. Иванов B.C., Овруцкий Г.Д, Гемонов В.В. Практическая эндо-донтия. М.: Медицина, 1984. - 224с.

51. Иванов B.C., Балашов А.Н. Отдаленные результаты лечения верхушечного периодонтита // Актуальные вопросы эндодонтии: Тр.ЦНИИС.-М,1990.-С.24-25.

52. Иоффе С.Г. О подготовке стоматологических и зубоврачебных кадров // Стоматология 1937,№1 - с.5-6.

53. Карцевский А.В., Обухов О.А., Эделев Н.С. Загрядская А.П. -Н.Новгород, 1995- 11с.

54. Канунникова JI. В. Основы правовой регламентации в области охраны здоровья граждан РФ (методические рекомендации). Новосибирск, 1999. - 23 с.

55. Кассирский И. А. Об ятрогенных заболеваниях.: Труды 1-й Всесоюзной конференции по проблемам медицинской деонтологии. -М.:Медицина, 1970. с. 62-67.

56. Кац М.С. История советской стоматологии (краткий очерк) М., 1963-117 с.

57. Ким А. Е., Усенков Б. Р. Случай осложнения, возникшего при поломке пульпэкстрактора // Стоматология. 1990. - №4. - с.86-87

58. Кистяковский Б. Социальные науки и право. Очерки по методологии социальных наук М., 1886. - 120с.

59. Киняпина И.Д., Короткова H.JI. Ошибки и осложнения, возникающие в связи с введением в стоматологию новых технологий // Труды V съезда Стоматол.Ассоц.России. М., 1999. - с.247-248

60. Киняпина И.Д., Короткова H.JI. Ошибки и осложнения, возникающие в связи с введением в стоматологию новых технологий // Стоматолог-практик. 2000. - №3(69), спец.вып.№2. - с. 17

61. Ковалев А.И. Краткий исторический очерк развития зубоврачевания в России // Зубоврачебный вестник 1900, №5 -с.278-284

62. Кодзоева Ф.А. Защита клиник от потребителей в области стоматологии // DMG 2001, №2 - с.4

63. Кодзоева Ф.А. Договор с потребителем. Правовые аспекты // DMG 2001,№4 - с.5

64. Козлов В.А., Шульман Ф.И. Инородные тела верхнечелюстных пазух. Тактика врача // Труды VII Всерос. Съезда стоматологов. -М., 2001. -с.98-100

65. Кон-Фельдблюм Е. Об отношении зубных врачей к больничным кассам // Зубоврачебный вестник —1914 №6 - с.344-351

66. Копейкин В.Н., Миргазизов М.З., Малый А. Ю. Ошибки в ортопедической стоматологии (профессиональные и медико-правовые аспекты) , М,- 2002 , 240с.

67. Кох Э.Т. Клиническое использование ПроРут МТА // ДентАрт. -2001. №2. - с.45-47

68. Кривошеев Г.Г. Проблемы кадрового развития стоматологической службы // Управление, организация, социально-экономические проблемы стоматологической службы страны М., 1991 - с.73-77.

69. Куклин Г.С. Организация стоматологической помощи в СССР -М., 1974-20 с.

70. Кушнир И. И., Зарецкая Т.Д., Зурабьян С.Г. и соавт. Качественная характеристика пломбирования корневых каналов // Стоматолог. -1973. -№4. -с.13-16

71. Левицкий А.П. Материалы к истории зубоврачевания в России // Одонтологическое обозрение 1899 - №8 - с.389-398

72. Левицкий А.П. Материалы к истории зубоврачевания в России //Одонтологическое обозрение 1900 - №9 - с.449-453

73. Леонтьев В.К., Алимский А.В., Шестаков В.Т. Состояние стоматологической помощи населению и перспективы ее развития // Управление, организация, социально-экономические проблемы стоматологической службы страны М., 1991 - с.5-11.

74. Леонова Л. Е., Зайцева З.П., Сиротина Т.Л. Анализ осложнений после лечения пульпита и периодонтита // Кариес и его осложнения: 6-ая Респ.Конф. врачей-стоматологов. Ижевск. - 1998. - с.54-56

75. Логановская Е.Н., Бешарова Т.К. и соавт. Осложнения, связанные с пломбированием корневых каналов зубов // Современная стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Киев, 1998. - с. 170-171

76. Лукиных Л.М., Полещук Л.М., Лившиц Ю.Н. Негативные факторы применения новых технологий для пломбирования корневых каналов зубов // Труды VI съезда Стоматологической Ассоциации России. -М., 2000.-с. 143

77. Макеева И.М., Жохова Н.С., Воробьева В.О. Пломбирование устья корневого канала после эндодонтического лечения // Труды VI съезда Стоматологической Ассоциации России. — М., 2000. — с. 145-146

78. Максимовский Ю.М. Патогенетическое лечение хронического верхушечного периодонтита // Стоматология: Материалы III съезда Сто-матол. Ассоц. (Общероссийской). Спец.выпуск. 1996. - М.,1996. - с.67

79. Максимовский Ю.М., Аванесов A.M., Дойников А.И., Сагина О.В. Современные принципы организации стоматологических учреждений России (серия «Высшая школа»). М., 2004. - с. 159

80. Максимова О.П., Винниченко А.В. Эндодоптия известная и неизвестная // Клин.стоматология. - 1997. - №2. - с.10-12

81. Максимова О.П., Винниченко А.В., Винниченко Ю.А. О современных методах достижения эффективности диагностики и лечения в эн-додонтии // Клин.стоматология. 1999ю - №2. - с.24-27

82. Малеина М. Н. Человек и медицина в современном праве. Учебное и практическое пособие. М.: Изд-во БЕК, 1995. -с. 161-171.

83. Малый А.Ю. Конфликтные ситуации в стоматологии и факторы защиты врачей от необоснованных претензий // Медицинское право. -2003, №3

84. Мамедова Л.А. Этапы в технологии лечения осложненных форм кариеса зубов (историко-медицинский аспект)// Стоматология для всех. -1999. -№4(9). -с.52-55

85. Мамедова JI.A., Подойникова М.Н. Опыт применения механических устройств при эндодонтическом лечении // Новое в стоматологии. -1999.-№5(75).-с.6-11

86. Мороз Б.Т., Салова А.В., Перькова А.А. и соавт. Основы современной эндодонтии. Учебное пособие для врачей. СПб, 1999. - 70с.

87. Москаленко О.А., Шелепанова О.А.Значение эндодонтии при лечении осложнений кариеса // Профилактика, диагностика и лечение заболеваний человека. Кемерово, 1987. - с.249-250

88. Николаев А.И., Цепов JI.M. Практическая терапевтическая стоматология. СПб, 2001 - 390с.

89. Николаев Н.А., Недосеко В.Б., Кузнецова И.В., Калугина М.С. Правовая безопасность в стоматологии.- М., 2005 52-56.

90. Новоселов В.П. Ответственность работников здравоохранения за профессиональные правонарушения. — Новосибирск, 1998. — 232 с.

91. Носова В.Ф. Комплексная оценка вероятности развития неотложных состояний в практике стоматолога-хирурга // Труды VII съезда Стоматологической Ассоциации России. М., 2001. - с.112-115.

92. Образцов Ю. JL, Юшманова Т. Н. Нравственные и правовые аспекты деятельности врача-стоматолога в современных условиях // Стоматология. 1999. - №4. - с.51-53

93. Пахомов Г.Н. Краткий очерк развития стоматологической помощи в СССР // Основы организации стоматологической помощи населению -М., 1983.-c.5-34.

94. Пашаев К.П. О значении степени обтурации корневых каналов зубов при эндодонтическом лечении // Актуальные вопросы эндодонтии: Тр.ЦНИИС. М., 1990. - с.74-78

95. Пашинян Г.А., Баранов Е.Х., Мальцев С.В. Врачебные ошибки и отношение к ним врача. — Екатеринбург, 1998. — С. 272-278.

96. Пашинян Г.А., Аюб Ф.Х., Беляева Е.В. и др. Современное состояние идентификации личности по стоматологическому статусу. // Суд.мед.экспертиза. 1996. - №4 - С. 52-54.

97. Пашинян Г.А., Беляева Е.В., Зайцев В.В. и др. Судебно-медицинская экспертиза по гражданским искам пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи. // Суд.мед.экспертиза. -2000,-№6-С. 8-13.

98. Пашинян Г.А., Беляева Е.В., Ромодановский П.О. Об оценке качества медицинской помощи при причинении вреда здоровью в случаях неблагоприятного исхода. // Суд.мед.экспертиза. 2000. - №2 - с. 43-52.

99. Пашинян Г.А., Бондаренко Н.Н. Уровень правовой грамотности врачей-стоматологов в новых социально-экономических условиях. //

100. Стоматология на пороге третьего тысячелетия». Сб. тезисов. — М.: Авивиздат, 2001. — С. 90-92.

101. Пашинян Г.А, Жаров В.В, Ромодановский П.О. Правовые аспекты деятельности врача в современных социально-экономических условиях (VIII Российский Национальный конгресс «Человек и лекарство». // Суд.мед.экспертиза. 2002. - №2 - С. 33-36.

102. Пашинян Г.А, Ромодановский П.О. Слово за экспертом. // Cathedra. — 2002. — №1. С. 65-67.

103. Пашинян Г.А, Рабинович С.А, Чемеков Р.Д. Медицинско-правовые аспекты неотложных состояний в стоматологической практике // Труды VII съезда Стоматологической Ассоциации России. М, 2001. -с.116-117.

104. Петрикас А.Ж. Эндодонтические аспекты морфологии верхних постоянных зубов. Часть 1 // Клин.стоматология. 1997. - №2. - с.6-9

105. Петрикас А.Ж. Эндодонтические аспекты морфологии нижних постоянных зубов. Часть 2 // Клин.стоматология. 1997. - №3. - с.20-23

106. Петрикас А.Ж. Пульпэктомия. Тверь, 2000. - 368с.

107. Петрикас А.Ж, Овсепян А.П. Общие вопросы анатомии корневых каналов // ДентАрт. 1997. - №4. - с.20-23

108. Петрикас А.Ж, Петрикас О.А. Логика эндодонтического диагноза при оказании неотложной помощи // Актуальные проблемы стоматологии: Тез.докл. III Всерос.науч.-практ.конф. М, 1999. - с.114-116

109. Петрикас А.Ж, Сергеева Е.В, Лобашов ГН. Устройство для извлечения штифтов и сломанных эндодонтических инструмен-тов//Стоматология.-1991 .-№1 .- с.72.

110. Петрикас А.Ж, Эхте А.А. Критерии качества эндодонтического лечения и «да» или «нет» резорцин-формалиновому методу // Новое в стоматологии,-1999.-№1 (71 ).-с.З-10.

111. Попов B.JL, Попова Н.П. Правовые основы медицинской деятельности: Справочно-информационное пособие. Издание 2-е, доработанное и дополненное. Спб., 1999. - 256с.

112. Рабинович С.А., Стош В.И. Основные принципы неотложной помощи в амбулаторной стоматологии // Труды VII съезда Стоматологической Ассоциации России.-М., 2001. с. 117-119.

113. Рабухина Н.А., Аржанцев А.П. Рентгенодиагностика в стоматологии. -М., 1999. -451с.

114. Рабухина НА. Григорьянц JI.A., Бадалян В.А. Роль рентгенологического исследования при эндодонтическом и хирургическом лечении зубов//Новое в стоматологии.-2001 .-36.-С.39-41.

115. Райский М. И. Права, обязанности и ответственность медицинского персонала. //Судебная медицина. М.: Медицина, 1953. - с. 443-453.

116. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующих врачей: Пер. с англ. М.: Практика, 1994. - 208 с.

117. Рокицкий М. Р. Ошибки и опасности в хирургии детского возраста. М.: Медицина, 1986. - 280 с.

118. Ронь Г.И., Батюков Н.М., Еловикова Т.М. Ошибки в стоматологии // Уральское стоматологическое обозрение. 1999. - №3. - с. 18

119. Рыбаков А.И. Ошибки и осложнения в терапевтической стоматологии М., 1966 - 256с.

120. Рыбаков А.И. Ошибки в амбулаторной стоматологической практике М., 1976 - 160с.

121. Рыбаков А.И., Иванов B.C. Клиника терапевтической стоматологии. 2-е изд. - М.,1980. -320с.

122. Садовский В. В. О правах пациента // Стоматология для всех. -1998. -№3.-с.54

123. Саверский А.В., Права пациентов в России: взгляд правозащитника (не врача) // Медицинское право и этика. 2003,№1

124. Савицкая А. Н. Возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим врачеванием. Львов, 1982. - 194 с.

125. Секлетов Г.А. способ извлечения сломанных эндодонтических инструментов, находящихся в непосредственной близости от устья корневого канала // Стоматология. 1994. - Т.73, №4. - с.66

126. Сергеев Ю. Д. Судебно-медицинская экспертиза по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников. Авто-реф. дис. на соиск. докт. мед. наук. - М., 1988. - 49 с.

127. Серов В. В. О современном нозологическом диагнозе (по поводу дискуссионной статьи Д. С. Саркисова). //Арх. пат. -1990.-№9.-с. 69-71.

128. Свадковский Б.С., В.Н. Посельская // Судебная стоматология. -М., 1975 Вып.2 - с.20-23.

129. Свадковский Б.С. Учебное пособие по судебно-медицинской стоматологии. М., 1974 - 176с.

130. Свадковский Б.С. Методические рекомендации к практическим занятиям по судебной стоматологии. М., 1975 - 23с.

131. Сергеев Ю.Д. Ответственность медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинской помощи // Альманах "Главный врач" -1994,№2. с.37-43.

132. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В." Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи", Москва-Иваново, 2001 -288с.

133. Стародубов В.И., Родионова В.Н. вопросы управления здравоохранением в условиях введения медицинского страхования // Главный врач 1994 -№2 - с.67-77.

134. Сюльтан П., Бенаму Л.М., Бенссусан К.Б. Необходимость и возможность перелечивания корневых каналов // Клин.стоматология. 1998. - №4. - с.26-29

135. Тихомиров А.В. Медицинское право. Практическое пособие. -М., Статут, 1998.

136. Толковый словарь русского языка под ред. Д.Н. Ушакова. М, 1938.-Т.2. - с. 1038

137. Торабинеджад М. Клиническое применение Минерал Триоксид Агрегата (МТА) // ДентАрт. 2001. - №2. - с.41-44

138. Троянский Г.Н. История советской стоматологии (очерк). М., 1983,144 с.

139. Тучик Е.С., В.И. Полуев, В.Д. Вагнер, А.А. Логинов О значении первичной медицинской документации при оценке качества оказания стоматологической помощи пациентам // Экономика и Менеджмент в Стоматологии, М, 2000 с.66-67.

140. Тэгай Н. Д., Колосов П. В. Контроль качества медицинской помощи. //Здравоохранение. 1996. - № 3. - с. 9-32.

141. Удинцов Е.И., Рогачев Г.И. Социально- организационные проблемы при некоторых патологических состояниях М., 1978 - 109с.).

142. Чазов Е. И. Наука, врач, диагноз. //Клин, медицина. 1979. -№ 7. с. 16-24.

143. Человек и здравоохранение: правила игры (1). Пособие для пациентов и их родственников. — СПб., 2001. 288с.

144. Чибисова М.А. Организационно-методические принципы использования рентгенологического исследования для оценки качества лечения в стоматологической практике // Труды VII Всерос. Съезда стоматологов. М., 2001. - с.32-34

145. Шаргородский А.Г. Роль хронических периодонтитов в возникновении одонтогенных воспалительных процессов // Актуальные вопросы эндодонтии: Тр.ЦНИИС. М., 1990. - с. 107

146. Шестаков В.Т. О проекте профессионального стандарта СтАр «Средний кариес зуба постоянного прикуса» // Экономика и менеджмент в стоматологии. 2001, №2(4) - с. 17-25

147. Шугайлов И.А., Мыльникова JI.A., Зиновьев И.А. Организация неотложной помощи и профилактики общесоматических осложнений в стоматологической практике // Труды VII съезда Стоматологической Ассоциации России. -М., 2001. с. 130-132.

148. Щеголев П. П. Судебно-медицинское исследование оснований обязанности предоставления медицинской помощи. //Суд. -мед. записки , т. 5. — Кишинев. — 1975. —с. 127-128.

149. Ядов В.А. Размышления о предмете и перспективах социологии //Социологические исследования, 1990, № 3, с.14.

150. Abou-Rass М. et al. The anticurvature filing method to prepar the curved root canal // J.Am.Dent.Ass. 1980. - Vol.101. - p.792-794

151. Aguirre R., ElDeeb M.E. et al. Evaluation of the repair of mechanical furcation perforations using amalgam, gutta-percha, or indium foil // J.Endod. 1986. - Vol.12, -p.249-256

152. Annas G. J. Judging medicine. Clifton (N.J.): Humana press, 1990.-XYIII.-438p.

153. Allison D.A., Weber C.R., Walton R.E. The influence of the methods of canal preparation and the quality of apical and coronal seal // J. Endod. -1979.-Vol.5.-p.298-304

154. Baker N.A., Eleaser P.D., Averbaeh R.E. et al. Scanning electronic microscopic studies of the efficacy of various irrigating solutions // J.Endod. -1975.-Vol.1.-p.127-135

155. Barton A. Legal Aid improverishes the health system./ World Health Forum. 1996. - vol. 12 - p. 18-26.

156. Beavers R.A. et al. Periodontal wound healing following intentional root perforations in permanent teeth of Macaca mulata // Int.Endod.J. 1986. -Vol.19.-p.36-44

157. Bender D.A., Seltzer S. Roentgenographic and direct observation of experimental lesions in bone.I and II //J. Am.Dent. Ass. 1961.-Vol.62.-P.152-160, 708-716.

158. Bender D.A., Seltzer S., Soltanoff W. Endodontic success a reappraisal of criteria // Oral Surg. - 1967. - Vol.23, -p.500-503

159. Berry K.A., Primack P.D. et al. Nickel-titanium versus stainless steel finger spreaders in curved canals // J.Endod. 1995. - Vol.21, -p.221

160. Block R.M. et al. Endodontic surgical retreatment a clinical and histopatologic study // J.Endod. - 1979. - Vol.3. - p.101-115

161. Block R.M. et al. Past technique tetreatment study a clinical, histopatologic, and radiographic evaluation of 50 cases // Oral Surg. - 1985. -Vol.60.-p.76-93

162. Boland M. чего хотят люди от своих врачей ? // Всемирный форум здравоохранения. 1995. - №3. - с.5-10

163. Brady J.E., Himel V.T., Weir J.C. Periapical response to an apical plug of dentin filings intentionally placed after root canal overinstrumtntation // J.Endod. 1985. - Vol.11. -p.323-329

164. Brazier M. Medicine, Patients and Law. Harmondsworth, Pen-guine.- 1987.-XXIII.- 375 p.

165. Bruce С. V. From the Healnh Care Financing Administration. // JAMA. 1995. - v. 273. - N 10. - p. 766-771.

166. Carlton J. Эндодонтический рецидив: лечить или удалять? // Стоматологю 1999. - №6. - с.20-21

167. Christie W.H. Endodontics past, present and future // J.Canad.Dent.Ass. - 1990. - Vol.56,№6. - p.503-507

168. Cohen S.C. Endodontics and litigation an American perspective // Int.DentJ.-1989.-Vol.39.-p. 13-16

169. Coleman C.L, Svec T.A, Rieger M.R. et al. Stainless steel vs nickel-titanium K-file analysis of instrumentation in curved canals // J.Endod. - 1995,-Vol.21.-p.221

170. Cox V.S, Brown C.E. et al. Radiographic interpretation of endodontic file length // Oral Surg. 1991- Vol.72. p.340-344

171. Denby R, Block R.M, Hill C. Management of endodontic failures // Oral Surg. 1988. - Vol.66, -p.711-721

172. Duggins L.D. et al. A combined endodontic retrofill and periodontal guided tissue regeneration technique for the repair of molar endodontic furcation perforations report of a case // Quint.Int. - 1994. - Vol.25,32. - p. 109114

173. Fors U.G, Berg J-O Endodontic treatment of root canals obstructed by forein objects // Int. Endod. J. 1986. - Vol.19. - p.2-10

174. Fuss Z, Assooline L.S. et al. Determination of location of root perforations by electronic apex locators // Oral Surg. 1996. - Vol.82. - p.324-329

175. Fuss Z, Szajkis S. et al. Periodontal response to glass ionomer cement in treatment of furcation perforations in dogs // J.Dent.Res. 1992. -Vol.71.-p.1031

176. Gambill J.M, Alder M. et al. Comparison of niti and stainless steel hand using computed tomography // J.Endod. 1995. - Vol.21. - p.220

177. Glosson C.R, Mailer R.H, Dove S.B. et al. A comparison of root canal preparations using Ni-Ti hand, Ni-Ti enginedriven, and K-flex endodontic instruments // J.Endod. 1995. - Vol.21. - p. 146-151

178. Goldman M., Pearson A., DarzentaN. Reliabity of radioghraphic interpretations //Oral Surg. 1974. - Vol.38, -p.287-293

179. Grahnen H., Hasson L. The prognosis for pulp and root canal therapy // Odontol. Revy. 1961. - Vol.12. - p. 146-165

180. Grossman L.I., Sherald L.I., Pearson L.A. Rentgenologic and clinical evaluation of endodontically treated teeth // Oral Surg. 1964. - Vol.17. -p.368-374

181. Grossman L.I. Endodontics 1776 1976 - a bicentennial history against the background of general dentistry // J.Amer.Dent.Ass. - 1976. -Vol.93.-p.77-87

182. Giesen D. International medicale malpractice law study of civil liability arising from medical care. With a forew. by lord Kilbrandon. Tubingen; Mohr Dordrecht etc.: Nijhoff. - 1988. - LVI. - 923 p.

183. Gutmann J.L., Dumsha T.C. et al. Problem solving in Endodontics. -3-d ed. Mosby-Year Book. - 1997.- 365p.

184. Gutmann J.L., Leonard J.E. Problem solving in endodontic working length determination // Comp.Contin.Educ.Dent. 1995. - Vol.16. - p.288-304

185. Gutmann J.L. Challenges in retreatment of Thermafil obturated root canals // Lebanese Dent J. 1994. - Vol.33,№2. - p.57-66

186. Gutmann J.L., Harrison J.W. Surgical endodontics. Boston, 1991. - p.409-422

187. Gutmann J.L., Harrison J.W. Posterior endodontic practice // Current treatment in dental practice. Philadelphia, 1986. - p. 194-202

188. Hartwell G.R. et al. Healing of furcation perforations in primate teeth after repair with decalcified freeze-dried bone a longitudinal study // J.Endod. - 1993. - Vol.19. - p.357-361

189. Hermsen K.P., Ludlow M.O. Disinfection of rubber dam and tooth surfaces before endodontic therapy // Gen. Dent. 1987. - Vol.35. - p.355-356

190. Himel V.T., Ahmed K.M., Wood D.M. et al. An evaluation of niti-nol and stailess steel files used by dental students during a laboratory proficiency exam // Oral Surg. 1995. - Vol.79. - p.232-237

191. Hulsmann M. Тактика удаления отломков эндодонтических инструментов из корневых каналов зубов // Квинтэссенция. 1997. -Спец.выпуск. - с. 18-23

192. Desmonts L. М. Complications de Fanesthesie et aspects medico-legaux. Paris etc: MASSON, 1992. - 192p.

193. Duguent A. M., Pradel J., Deschamps P., Mullius G. Creation d'une base do donnees en respon sabilite medicale et hospitalire: Remendos France. -J. de Medecine Legal, Droit Medical. 1995. -v. 38.-N4.-p. p. 281-287.

194. Evans D., Evans M. A decent proposal: Ethical rev. of clinical research. Chichiesteretc.: Wiley, 1996. - XII. - 218 p.

195. Fuss Z., Assooline L.S. et al. Determination of location of root perforations by electronic apex locators // Oral Surg. 1996. - Vol.82. - p.324-329

196. Ingle J.I., Bakland L.K. Endodontics. 4-th edition. - Philadelphia, 1994. - 943p.

197. Karezoudis N.P, Valavanis D.et al. A method of adapting guttapercha master cones for obturaion of open apex cases using heat // Int.Endod. J. -1999.-Vol.32,№l.-p.53-60

198. Koren L. Z., Jesilsoy C. et al. A dentailed analysis of four long-term silver cone root canal fillings // Oral Surg. 1988. - Vol.66, -p.86-92

199. Lares C., ElDeeb M.E. The sealing ability of the Thermafil obturation technique // J.Endod. 1990. - Vol.16. - p.474-479

200. Lautenschlanger E.P., Marshall G.W. Brittle and ductile torsional failures of endodontic instruments // J.Endod. 1977. - Vol.3. - p.175-178

201. Lavagnoli G. Insuccesso endodontico. Ritrattmento non chirurgico // DentCadmos. 1992. - Vol.13. - p.37-65

202. Leenen H., Gevers S., Pinet G. The Rights of Patients in Europe. Deventer: WHO, EURO. 1993. - 189p.

203. Liebenberg W.H. Access and isolation problem solving in endodontics anterior teeth // Canad. Dent. J. - 1993. - Vol.59. - p.663-671

204. Liebenberg W.H. Access and isolation problem solving in endodontics anterior teeth // Canad. Dent. J. - 1993. - Vol.59. - p.817-822

205. Lipp M. R. Respectful treatment: a practical handbook of patient care. (2 nd ed.) New York: Elsevier. - 1986. - 383 p.

206. Lloyd A., Thompson J. et al. Evaluation of the sealability of the Trifecta technique in the presence and absence of a smear layer // Int.Endod.J. -1995.-Vol.28.-p.35-40

207. Loist C., Scharamm Т. Боли после эндодонтического лечения. Клиническое налюдение // Квиптессенция. 1997. - Спец.выпуск. - с.3-7

208. Luiten D.J., Morgan L.A. et al. A comparison of four instrumentation techniques on apical canal transportation // J.Endod. 1995. - Vol.21. -p.26-32

209. Malmin O. The Shot that Kills ( Deaths in the Dental Chair). New York, 1974. - 50p.

210. Matusow K.J. Endodontic cellulites flare-up. Case report // Austr.Dent.J. - 1995. - Vol.40, №1. - p.36-38

211. Melton D.C., Krell K.V., Fuller M.W. Anatomical and histological features of C-shaped canals in mandibular second molars // J.Endod. 1991. -Vol.17.-p.384-388

212. McDonald N.J. The electronic determination of working length // Dent. Clin. North. Am. 1992. - Vol.36. - p.273-307

213. Nehammer C.F., Stock C.J. Preparation and filling of the root canal // Brit.Dent.J. 1985. - Vol.158. - p.285-290

214. Nettleton S., Harding G. Protesting patients: A study of complaints submited to a family health service authority. // Sociology of health a. illness. -Henley on Thames etc., 1994. -vol. 16.-N l.-p. 38-61.

215. Oehler K. Der zahnaerztliche Sachverstaendige : Behandlungsfehler in Begutachtunge und Rechtsprechung. Koln Munchen 1999, p.244

216. Plueckhahn V. D., Corduer S. M. Ethics, Legal Medicine and Forensic Pathology. 2 ed. Melbourne: univ. press, 1991. 423 p.

217. Qualitaetsrichtlinien fur zahnmedizinzsche Arbeiten. Bern, SSO 1999, p. 193

218. Qualitaetssicherung in der Zahnheilkunde. Heidelberg, 1995, p.167

219. Robinson D., Goerig A.C. et al. Endodontic access an update, part1.// Compend.Contin.Educ.Dent. 1989. - Vol.10, -p.290-298

220. Robinson D., Goerig A.C. et al. Endodontic access an update, part1. // Compend.Contin.Educ.Dent. 1989. - Vol.10, -p.328-333

221. Ruddle C.J. nonsurgical endodontic retreatment // Dentistry Today.- 1998.-Vol.2.-p.64-71

222. Reid W. K. The role of the Health Service Ombudsman. Health Bulletin, 1995. - v. 53. - N 6. - p. 349-352.

223. Reid J.S., Callis P.D., Paterson C.J. Rubber dam in clinical practice.- Chicago, 1991.-p.32

224. Roane J.B., Sabala C.L. Clockwise or counterclockwise // J.Endod.- 1984. Vol.10. - p.349-352

225. Roane J.B., Sabala C.L. The balanced force concept for instrumentation of curved canals // J.Endod. 1985. - Vol.11. - p.203-211

226. Rozovsky L. The Canadian Patients Book of rights: A Consumers Guide to Canadian Health Law. 2 ud Ed. Doubleday Canada Limited Toronto, 1994.-242 p.

227. Schwartz S.F., Foster J.K. Roentgenographic interpretation of experimentally produced bone lesions. I//Oral Surg. 1971. - Vol.32. - p.606-612

228. Seltzer S. Endodontology biologic considerations in endodontic procedures. - 2-d ed. - Philadelphia, 1988. - p.l55-156

229. Shinoda K., Nakashima M., Sekine I. et al. The studies in fractured instruments and their removal in root canal. Part 2. The removal effect of the ultrasonic device on fractured instruments in clinic // Jap.J.Conserv.Dent. 1993. -Vol.36, №2.-p.45

230. Slowery R. Radiographic aids in detection of extra root canals // Oral Sirg. 1974. - Vol.37, -p.762-772

231. Sundqvist G., Figdor D. et al. Microbiological analysis of teeth with failed endodontic treatment and the outcome of conservative retreatment // Oral Surg. 1998. - Vol.85. - p.86-93

232. Tamse A., Kaffe I. et al. Zygomatic arch interference with correct radiographic diagnosis in maxillary molar endodontics // Oral Surg. 1980. -Vol.50.-p.563-565

233. Tokville A. L'ancien Regime et la Revolution. Paris, 1856. - p.326

234. Torabinejad M. Passive step-back technique // Oral Surg. 1994. -Vol.77.-p.398-401

235. Trope M. Flare-up rate of single visit endodontics // Int.Endod.J. -1991.-Vol.24.-p.24-27

236. Vertucci F. Root canal anatomy of the human teeth // Oral Surg. -1984. Vol.58,№5. - p.589-599

237. Walsh L.J. Serious complication of endodontic infections Some cautionary tales // Austr.Dent.J. - 1997. - Vol.42,№3. - p.353-356

238. Weine F.S., Kelly R.F., Lio R.J. The effect of preparation procedures on original canal shape and apical foramen shape // J.Endod. 1975. -Vol.1.-p.255-262

239. Weine F.S. Endodontic therapy. 5-th ed/ St. Louis, 1996. - 861 p. Weisenseel J.A. et al. Calcium hydroxide as an apical barrie // J/Endod.-1987.- Vol.13, -p.1-5

240. Weiker P. C. Medical malpractice on trial. Cambrige, 1991. -XIII.240 p.

241. Wilcox L.R, Walton R.E. The shape and location of mandibular premolar access openings // Int.Endod.J. 1987. - Vol.20. - p.223-227

242. Wilcox L.R, Walton R.E. et al. Molar access shape and outline according to orifice locations // Int.Endod.J. - 1989. - Vol.15, -p.325-318

243. World Congress on medical law, 9-th / Gent (Belgium), 1991. -vol.II.-477p.

244. Yessian M. R. Putting the controversy Aside, how isthe Data Bank Doing. //Public health Report, 1995. vol. 110. - N 4. - p. 381-382.1. JUo