Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Оптимизация эндодонтического лечения осложнений кариеса временных зубов у детей



00

609963

Пожиток Елена Сергеевна

Оптимизация эндодонтического лечения осложнений кариеса временных зубов у детей

14.01.14 - Стоматология

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 7 ОКТ 2010

Нижний Новгород - 2010

004609968

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, доцент

Гажва Светлана Иосифовна

Пашинян Гурген Амаякович

Казарина Лариса Николаевна (ГОУ ВПО «НижГМА» Росздрава, г. Н. Новгород)

Салеев Ринат Ахмедуллович (Казанский государственный медицинский университет, г. Казань)

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет г. Москва

Защита состоится года в часов на заседании.

Диссертационного совета (Д 208.061.03) при Нижегородской" государственной медицинской академии (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (603063, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.ЗА)

Автореферат разослан « ^Ц » И-ЩМ^^^ 2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е.А. Дурново

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Анализ стоматологической заболеваемости у детей в различных регионах России из года в год показывает повышение её уровня и отражает всё более ухудшающееся состояние системы детской лечебно-профилактической работы (Приказ МЗ РФ №620 от 30.12.2003).

К сожалению, кариес и его осложнения занимают ведущее место в структуре стоматологической патологии (Сущенко A.B. с соавт., 2009), в том числе и у детей г. Нижнего Новгорода. Лишь 16,4% детей и подростков не имеют кариеса временных и постоянных зубов (Косюга С.Ю., 2009).

Воспаление пульпы, чаще всего, возникает как осложнение кариеса. Несмотря на использование современных методов лечения пульпита у детей посредством полного или частичного удаления пульпы, процент осложнений после лечения остается высоким и достигает 30-75% (Маслак Е.Е. с соавт., 2009).

В.М. Елизарова с соавт. (2009) доказали, что у детей изменения в периодонте и окружающих тканях в области бифуркации при хронических формах пульпита встречаются в 57-80% случаев, а более 30% хронических периодонтитов развивается при неправильном лечении пульпита.

Кроме того, в отечественной литературе недостаточно информации методического характера, определяющей тактику использования рентгенологического обследования, не до конца сформулированы показания к лечению различных форм хронического пульпита временных зубов у детей с учетом групп здоровья (Хоменко JI.A. с соавт., 2004; Жданов Е.В. с соавт., 2005; Аржанцев А.П, 2009).

В связи с этим, вопросы качества эндодонтического лечения у детей нуждаются в дальнейшем изучении (Вещева Ю.Г., 2005; Абрамова Е.Е., 2006; Зуева Д.Д., 2007; Попова Т.Г., 2008) и совершенствовании существующих методологических подходов к их решению (Савельева H.A., 2009).

Большая часть научных исследований последних пяти лет посвящена ошибкам в эндодонтической практике врача-стоматолога терапевта, оказывающего стоматологическую услугу взрослому населению (Демина A.B., Лукиных Л.М.,

2001; Малый А.Ю., 2003; Бондаренко H.H., 2005; Попова Т.Г., Вещева Ю.Г., 2008; Федоренко A.A., 2010).

Привычные для «взрослой» стоматологии конкретные технологии лечения не могут применяться у ребенка, поскольку они должны быть дифференцированы и адаптированы к его возрастным особенностям развития и течения заболевания в данном конкретном возрасте (Зиборова Г.М., Туш В.Д., 2000; Зелинский В.А., 2005; Адаева С.А., 2007; Кисельникова Л.П. с соавт., 2009).

Выполнение современных методик эндодонтического вмешательства у детей требует высокой квалификации, терпения и полноценной технической оснащенности (Алпатова В.Г., Кисельникова Л.П., 2009). Все перечисленное определяет место детской эндодонтии в числе высокоспециализированных областей стоматологии и требует от врача, оказывающего эту помощь, постоянного повышения профессионального мастерства и самосовершенствования теоретических и практических знаний (Соловьева A.M., 2002; Корчагина В.В., 2008).

Актуальность этой темы обусловлена также сложностью оказания стоматологической помощи детям, отсутствием современной материально-технической базы и достаточного количества врачей-стоматологов (Кисельникова Л.П. с соавт., 2007; Арутюнов С.Д. с соавт., 2007; Шутько А.Ю., 2009).

В подготовке специалистов, оказывающих стоматологическую помощь детям, не всегда учитываются вопросы психологии детей разного возраста, знание которых облегчает общение врача с ребенком и с родственниками (Абакаров С.И., Сорокин Д.В., 2009; Blain K.M., Hill F.J., 1998; Bryan R.A., 2002).

B.B. Корчагина и H.B. Морозова (2004) считают, что этот пробел надо восполнять, чтобы уменьшить количество конфликтных ситуаций и судебных исков (Пашинян Г.А., Попова Т.Г., 2008).

Всё вышеизложенное подтверждает необходимость дальнейшего изучения проблем эндодонтического лечения осложнений кариеса временных зубов у детей, поиска методов повышения его эффективности и предупреждения врачебных конфликтов.

Цель исследования.

Повышение качества лечения осложнений кариеса временных зубов у детей путём оптимизации эндодонтического лечения и совершенствования мер по предупреждению врачебных ошибок и неблагоприятных исходов

Задачи:

1. Определить качество эндодонтического лечения осложнений кариеса временных зубов у детей по данным медицинской документации.

2. Провести лечение осложнений кариеса временных зубов у детей и изучить его качество в отдаленные сроки.

3. Оценить качество эндодонтического лечения ранее леченных временных зубов у детей.

4. Выявить причины снижения качества эндодонтического лечения временных зубов у детей по результатам социологического исследования врачей и родителей.

5. Изучить структуру жалоб пациентов в детских стоматологических клиниках и определить предпосылки их возникновения.

6. Разработать алгоритм оптимизации эндодонтического лечения осложнений кариеса временных зубов у детей и предложить меры по предупреждению врачебных ошибок и неблагоприятных исходов.

Научная новизна.

Впервые уточнены показания к выбору эндодонтических методов лечения пульпита и периодонтита временных зубов в зависимости от возраста и психоэмоционального статуса ребенка, степени формирования и рассасывания корней, состояния периапикальных тканей с учетом общего состояния организма, материально-технической базы клиники и уровня профессионализма врачебных кадров.

Впервые на основании анализа и обобщения клинического материала предложена количественная оценка качества эндодонтического лечения временных зубов, которая определяет пределы терапевтического вмешательства и тактику врача-стоматолога в каждой конкретной клинической ситуации.

Разработан алгоритм оптимизации эндодонтического лечения осложнений кариеса временных зубов у детей и предложены меры по предупреждению врачебных ошибок и неблагоприятных исходов.

Практическая значимость работы.

Уточнение протокола «Ведение детей, страдающих стоматологическими заболеваниями» (Приказ МЗ РФ №620 от 30.12.2003г., нозологические формы: пульпит и периодонтит) позволило избежать существенных недостатков на диагностическом и клиническом этапах и способствовало повышению эффективности эндодонтического лечения временных зубов у детей.

Стандартизированная система количественной оценки качества эндодонтического лечения может быть рекомендована для использования в детских стоматологических поликлиниках для контроля качества данного вида стоматологической услуги.

Предложенные меры по оптимизации эндодонтического лечения временных зубов у детей способствуют снижению количества врачебных ошибок и неблагоприятных исходов в практике врача-стоматолога детского.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Выбор эндодонтического метода лечения осложнений кариеса временных зубов у детей зависит от возраста, психо-эмоционального статуса ребенка, степени формирования и рассасывания корней, состояния периапикальных тканей с учётом общего состояния организма, уровня материально-технической базы и профессионализма врачебных кадров.

2. Оптимизация эндодонтического лечения временных зубов у детей включает в себя: стандартизацию методологических подходов, использование показаний к выбору метода лечения, соблюдение сроков реабилитации и диспансеризации, проведение профилактических мероприятий по предупреждению врачебных ошибок и неблагоприятных исходов.

Внедрение результатов исследования.

Материалы диссертации были внедрены в работу детской стоматологической поликлиники Нижегородского района г. Нижнего Новгорода, детской стоматологической поликлиники г. Дзержинска, ООО «Белинское отделение клиники «Садко».

Результаты исследования включены в курс лекций и практических занятий кафедр стоматологии ФПКВ и стоматологии детского возраста Нижегородской

государственной медицинской академии, кафедры судебной медицины Московского государственного медико-стоматологического университета.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы были доложены на межрегиональных конференциях молодых ученых (г. Москва, 2007, 2008гг.), конференции врачей-стоматологов «Стоматология XXI века» (г. Киров, 2008г), научно-практической конференции врачей-стоматологов детских (г. Пенза, 2009), на врачебных конференциях врачей-стоматологов клиники «Садко».

Диссертация апробирована 9 июня 2010г. на совместном заседании кафедр терапевтической, ортопедической, пропедевтической стоматологии, стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедр стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и имплантологии факультета повышения квалификации врачей Нижегородской государственной медицинской академии.

Личный вклад автора заключается в самостоятельно проведенном обследовании и эндодонтическом лечении временных зубов у детей в возрасте 5-10 лет, клинической оценке качества проведенного эндодонтического лечения временных зубов, аналитической обработке данных медицинской документации и материалов социологического исследования врачей и родителей. Вся полученная информация самостоятельно проанализирована и обработана с помощью методов математической статистики. На основании полученных результатов разработана количественная оценка качества эндодонтического лечения временных зубов.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендованных ВАК России.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 199 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Библиографический указатель содержит 281 источник, из них - 233 отечественных и 48 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 72 рисунками, 2 схемами, 12 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для реализации поставленной цели исследование включало в себя несколько последовательных этапов:

На первом этапе была проанализирована медицинская документация детского стоматологического приема: медицинская карта стоматологического больного (форма 043/у) (1000 штук и 3764 записи в них) и добровольное информированное согласие родителей на проведение диагностических и лечебных мероприятий. На основании полученных результатов оформления медицинской документации были выявлены недостатки эндодонтического лечения и предложен ряд уточнений для улучшения существующего протокола ведения детей, страдающих пульпитом и периодонтитом (приказ №620 от 30.12.2003г.). На втором этапе нами были проведены:

1. Эндодонтическое лечение временных зубов по уточнённому протоколу с диагнозом пульпит хронический (К04.03), хронический апикальный периодонтит (К04.5) и периапикальный абсцесс со свищом, имеющий сообщение с полостью рта (К04.62) в период с 2007 по 2008 годы у 250 детей в возрасте от 5 до 10 лет с последующей оценкой качества эндодонтического лечения (989 зубов) в отдаленные сроки - через год (группа исследования).

Выбор метода лечения зависел от возраста, психоэмоционального статуса ребенка, общего состояния организма, степени формирования корней, выраженности изменений периодонта и костной структуры (табл. 1).

Таблица 1

Методы лечения пульпита___

Состояние корней Витальная Девитальная всего

зубов ампутация экстирпация ампутация экстирпация

Корни 612 31 - 24 667

сформированы (63,6%) (3,2%) (2,5%)

Корни на стадии - 63 91 141 295

рассасывания (6,5%) (9,4%) (14,7%)

всего 612 94 91 165 962

2. Клиническая оценка качества эндодонтического лечения 1815 временных зубов с теми же диагнозами у 500 детей, получивших лечение в период с 2007 по 2008 годы на базе детских стоматологических поликлиник г. Нижнего Новгорода (группа сравнения) (табл.2).

Таблица 2

Методы лечения пульпита

Состояние корней Витальная Девитальная всего

зубов ампутация экстирпация ампутация экстирпация

Корни сформированы 412 (23,8%) 279 (16,1%) 307 (17,7%) 199(11,5%) 1197

Корни на стадии рассасывания 112 (6,5%) 241 (13,9%) 181 (10,5%) 534

всего 412 391 548 380 1731

В группы клинического изучения вошли дети в возрасте от 5 до 10 лет без выраженной общесоматической патологии, с временными зубами на стадии формирования и рассасывания корней. Условия отбора детей были стандартизированы, а поэтому полученные результаты сопоставимы. 3. Сравнительная оценка полученных результатов.

Оценка качества эндодонтического лечения вылеченных временных зубов через год в группе исследования и сравнения проводилась с использованием критериев, которые обозначены в приказе №620 от 30.12.2003 «Об утверждении протоколов ведения детей, страдающих стоматологическими заболеваниями» и стандартизированы нами:

1. восстановление анатомической формы зуба

• пломба сохранена - 0 баллов;

• имеется дефект пломбы или пломба отсутствует - 1 балл;

2. состояние слизистой оболочки в проекции верхушки корня

• бледно-розовый цвет - 0 баллов;

• гиперемия, отек или наличие свищевого хода - 2 балла;

3. состояние периапикальных тканей и области фуркации (оценивается по рентгенограмме)

• отсутствие деструктивных изменений - 0 баллов;

• имеются деструктивные изменения - и в области фуркации, и в области

верхушки корня, либо только в области верхушки корня или фуркации, в том

числе с вовлечением зачатка постоянного зуба - 3 балла.

Предложенная количественная оценка качества эндодонтического лечения позволяет определить тактику врача-стоматолога детского при возникновении дефектов лечения и осложнений в отдаленные сроки после проведенного эндодонтического лечения (через год).

Так как критерии оценки стандартизированы, полученные результаты сопоставимы и сравнимы. Мы не только оценивали эффективность проведенного эндодонтического лечения, но и выявляли причины дефектов и осложнений, которые возникли в отдаленные сроки после эндодонтического лечения.

На третьем этапе проводили социологическое исследование специалистов, осуществляющих детский стоматологический прием. Анкетирование проведено среди 75 врачей г. Нижнего Новгорода и г. Дзержинска. Анкеты были разработаны на кафедре стоматологии ФПКВ и включали в себя 73 вопроса. Всего получено 5475 ответов. А также мы изучали мнение родителей детей-пациентов о качестве оказания эндодонтической помощи (200 опрошенных). Анкеты содержали 24 вопроса. Всего получено 4800 ответов. Кроме того, анализу был подвергнут журнал регистрации жалоб (жалобы родителей пациентов на качество стоматологической помощи, оказываемой за период с 1997 по 2007 годы, всего 511 жалоб).

В процессе реализации поставленных задач было выполнено 334 прицельных снимка и 399 ортопантмограмм. Проанализировано 758 прицельных снимков и 1028 ортопантомограмм.

Наше исследование осуществлялось с помощью клинического, рентгенологического, социологического, аналитического, статистического методов.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием методов математической статистики. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью Мв Ехе11 и ППП (пакета прикладных программ) Бгаг^з^са 6,0. Статистически достоверные различия между показателями

определяли с помощью ^критерия Стьюдеита с общепринятой степенью достоверности (р < 0,05).

При изучении данных, полученных в результате опроса, был использован графический метод анализа, на основе которого построены диаграммы.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

В результате анализа медицинской карты стоматологического больного установлено, что полные данные внешнего осмотра не содержит ни одна из медицинских карт. Определение индекса гигиены при диагнозе периодонтит проведено в 2,5% медицинских карт стоматологического больного, а индекса КПУ+кп в 1% карт, тогда как согласно протоколу необходимо проводить эти мероприятия в 100% и в 50% соответственно.

Электроодонтодиагностика не используется врачами на этапе постановки диагноза пульпит и периодонтит во временных зубах.

8,2% детей, обратившихся с диагнозом пульпит и 3% детей, обратившихся с диагнозом периодонтит, получили рентгенологическое обследование.

Следуя принципам доказательной медицины, мы провели сравнительный анализ результатов проведения диагностических мероприятий, полученных при изучении медицинской документации и протокола ведения детей, страдающих стоматологическими заболеваниями, утвержденных Приказом МЗ РФ №620 от 30.12.2003г (табл. 3).

Таблица 3

Объем диагностических мероприятий по данным медицинской документации

Группы изучения Диагноз пульпит Диагноз периодонтит

Полученные данные 0,19±0,06* 0,27+0,06*

Протокол 4,20±0,09 4,31±0,05

♦достоверно по сравнению с протоколом (р < 0,05)

Таким образом, объем диагностических мероприятий занижен при диагнозе пульпит в 22 раза, а при периодонтите - в 16 раз по сравнению с протоколом ведения детей, страдающих стоматологическими заболеваниями (Приказ №620 от 30.12.2003г.).

В результате анализа медицинских карт стоматологического больного нами было обнаружено в 7% из них объем стоматологического вмешательства был

завышенным. В результате чего от последующего приема отказалось 21,4% детей, что свидетельствует о недостаточных знаниях врача-стоматолога в области психологии детского возраста.

Добровольное информированное согласие на проведение рентгенологического обследования имеется в 1% карт с диагнозом пульпит и в 1% с диагнозом периодонтит. Добровольное информированное согласие на эндодонтическое вмешательство присутствует в 81,1% карт с диагнозом пульпит и в 79,1% с диагнозом периодонтит.

В связи с выявленными недостатками лечебно-диагностического процесса мы провели анализ протокола ведения детей, страдающих пульпитом и периодонтитом, и внесли уточнения, т.к. диагностические и лечебные мероприятия протокола не имеют разделения в зависимости от возраста ребенка, степени формирования и рассасывания корней, прикуса.

Уточнения протокола ведения детей, страдающих пульпитом и периодонтитом:

1. Определение интенсивности кариозного процесса и уровня гигиены полости рта ребенка проводить в зубах с диагнозом и пульпит, и периодонтит, т.к. несоблюдение гигиены полости рта и интенсивность кариозного процесса влияют на конечный результат эндодонтического лечения (Мак-Дональд Р. Е., Эйвери Д.Р., 2003).

2. Отказаться от использования ЭОД, так как данный метод при лечении временных зубов у детей не является информативным (Кисельникова Л.П. с соавт., 2009), так как дети не всегда анализируют субъективные ощущения и зачастую неадекватно реагируют на объективные методы исследования (Хоменко с соавт., 2010).

3. Для диагностики осложнений кариеса и обоснованного выбора метода лечения применять радиовизиографшо с цифровой обработкой изображения как один из объективных методов обследования.

4. Получать добровольное информированное согласие от родителей ребенка перед проведением диагностических и лечебных манипуляций (статья 30, Основ законодательства «Об охране здоровья граждан», 1992г.; Отчет о согласованном мнении Европейского эндодонтического сообщества, 2008).

5. Оценить психоэмоциональный статус ребенка перед проведением эндодонгического вмешательства, для выбора метода обезболивания (общее обезболивание, местное обезболивание). А также определение необходимости психоэмоциональной коррекции с участием специалистов психологов.

6. Использовать Мва^а! «икга<1епЬ> для осуществления быстрой остановки кровотечения (обладает способностью сворачивать белки крови без образования тромбов) и обеспечения качественного проведения односеансового метода пульпотомии временных зубов (методика Кисельниковой Л.П. с соавт., 2009).

7. Проводить рентгенологическое обследование и оценку состояния твердых тканей зуба каждые 6 месяцев с использованием предложенной балльной оценки (для ранней диагностики осложнений).

По данным сравнительного анализа результатов эндодонтического лечения зубов у детей в группах исследования и сравнения, выявлены следующие дефекты и осложнения (табл. 4, 5):

Таблица 4

Выявленные дефекты

Дефекты Группа исследования Группа сравнения

пульпит периодонти т пульпит периодонтит

Дефект пломбы 3,5% 3,7% 3,3% 11,9%

Новые кариозные полости 1,7% - 3,5% -

Таблица 5

Выявленные осложнения

Осложнения Группа исследования Группа сравнения

пульпит периодонтит пульпит периодонтит

Периапикальный абсцесс без свища (К04.7) 4,1% 18,4% 10,7%

Периапикальный абсцесс со свищом (К04.62) 4,6% 11,1% 9,6% 16,7%

Хронический апикальный периодонтит (К04.5) 1,2% 3,7% 2,2% -

Оценка качества эндодонтического лечения, как в группе исследования, так и сравнения проводилась с использованием предложенной балльной оценки, согласно

которой, 0 баллов - эндодонтическое лечение проведено качественно; 1 балл -показана коррекция или замена пломбы; 2 и более баллов - эндодонтическое лечение неуспешно и зуб подлежит удалению. Каждый зуб в группе исследования и сравнения был оценен в соответствии с предложенной балльной оценкой, была вычислена вероятность возникновения осложнений в каждой группе и процент ошибок, допущенных врачами при проведении эндодонтического лечения (табл. 6).

Таблица б

Качество проведенного эндодонтического лечения

Группы изучения Диагноз пульпит Диагноз периодонтит Процент ошибок

Качество лечения Вероятность возникновения осложнения Качество лечения Вероятность возникновения осложнения

Группа исследован ия 2,39±0,09 0,10 1,00±0,47 0,15 1,10±1,10%

Группа сравнения 4,19±0,19* 0,30* 5,42±0,10* 0,29* 23,38±8,82%*

♦достоверно по сравнению с группой исследования (р < 0,05)

Таким образом, из таблицы 6 видно, что качество эндодонтического лечения в группе исследования достоверно выше, чем в группе сравнения в 1,76 раз при лечении пульпита, и в 5,42 раз при лечении периодонтита, а вероятность возникновения осложнений выше в группе сравнения в 3 раза при лечении пульпита и в 1,93 раза при лечении периодонтита, что подтверждается результатами статистической обработки (р < 0,05).

Изучение структуры жалоб показало, что 56% - это жалобы, связанные с недостатками в организации работы детского стоматологического учреждения. Из них 20% жалобы на некорректное поведение медицинского персонала, что подтверждает недостаточные знания медицинских кадров в области психологии детского возраста.

Жалобы на некачественное оказание стоматологической помощи составляют 44%, тогда как жалобы на некачественное эндодонтическое лечение временных зубов - 2,2%, что, очевидно, связано с более лояльным отношением родителей.

По результатам анкетирования врачей, мы обнаружили, что стоматологическую помощь детям оказывают специалисты, имеющие среднее специальное образование (64,1%). Кроме того, 11,8% стоматологов не имеют сертификата по специальности

«стоматология детская»; 64,7% стоматологов прошли обучение на ФПКВ за последние пять лет.

Данные социологического опроса родителей подтверждают результаты исследования мнений врачей: диагностическое рентгенологическое обследование было проведено у 50% детей; 27,3% были ознакомлены и подписали согласие на рентгенологическое обследование; от 31,8% родителей врач получил устное согласие (всего 59,1%); о возможных осложнениях в процессе эндодонтического лечения были предупреждены 71,3% респондентов; только у 18,2% детей врач-стоматолог проводит диспансерный осмотр раз в полгода.

Однако, несмотря на это, 86,6% респондентов отмечают улучшение условий оказания стоматологической помощи детям за последние пять лет.

Результаты исследования позволили нам уточнить показания к выбору метода лечения в зависимости от общесоматического статуса, возраста ребенка, степени формирования и рассасывания корней, состояния периапикальных тканей и области фуркации (табл. 7,8).

Таблица 7

Корни временных зубов сформированы

Критерии выбора Методы лечения пульпита

ампутация экстирпация

витальная девитальная витальная девитальная

Общесоматический статус не страдает + + + +

Изменения в области фуркации отсутствуют + - - -

Имеются изменения в области фуркации - + + +

Изменений в периапикалыюй области нет + + + +

Кровоточивость пульпы не более 40 сек + - - -

Кровоточивость пульпы более 40 сек - + + +

Таблица 8

Корни временных зубов находятся на стадии рассасывания

Критерии выбора Методы лечения пульпита

ампутация экстирпация

Витальная Девитальная Витальная Девитальная

Общесоматический статус не страдает + - + -

Изменения в области фуркации отсутствуют + - - -

Имеются изменения в области фуркации - - + -

Изменений в периапикальной области нет + - + -

Кровоточивость пульпы не более 40 сек + - - -

Кровоточивость пульпы более 40 сек - - + -

Анализ полученных результатов клинического и социологического

исследований свидетельствует о том, что проблема качества эндодонтического лечения осложнений кариеса до конца не решена, встречаются ошибки и осложнения, которые сказываются на конечном результате лечения, нет четких показаний к выбору метода лечения, отсутствует система контроля качества стоматологической услуги. В связи с этим, на наш взгляд, для оптимизации эндодонтического этапа лечения необходимо:

1. Стандартизировать методологические подходы к эндодонтическому лечению временных зубов:

• Внедрить в практику стоматолога детского уточнённый протокол, ведения детей, страдающих пульпитом и периодонтитом, и добровольное информированное согласие на проведение диагностических и лечебных мероприятий.

• Использовать дополнительные методы исследования, в том числе, рентгенографию на этапах диагностики, лечения, реабилитации и диспансерного наблюдения;

• Упорядочить качественный и количественный врачебный состав детской стоматологической поликлиники в соответствии с законодательной базой,

стремиться 100% укомплектованности клиник врачами стоматологами детскими, исключив из лечебного процесса зубных врачей;

• Создать условия для реализации современных технологий эндодонтического лечения временных зубов в стоматологических клиниках независимо от формы собственности;

• Осуществлять контроль за своевременным и полным заполнением медицинской документации;

• Проводить стоматологическое вмешательство у детей после подготовки в кабинетах психоэмоциональной разгрузки и адаптации при участии специалистов-психологов, а при необходимости - применять анестезиологическое пособие;

• Внедрить единую систему контроля качества эндодонтического лечения в регионе.

2. Выбор метода эндодонтического лечения осуществлять в зависимости от клинических данных и результатов дополнительных методов обследования с учётом возраста и психоэмоционального статуса ребенка, общесоматического статуса, степени формирования и рассасывания корней, состояния периапикальных тканей:

• Метод витальной экстирпации при эндодонтическом лечении хронического пульпита во временных зубах, как со сформированными корнями, так и на стадии рассасывания корня использовать только при соответствующей психоэмоциональной подготовке ребенка и адекватном обезболивании (отсутствие осложнений в группе исследования и 3,7%осложнений группа сравнения через год);

• Ограничить использование метода девитальной ампутации при лечении осложнений кариеса временных зубов, как со сформированными корнями, так и на стадии рассасывания во избежание преждевременной потери временных зубов (6,1% группа исследования и 13% группа сравнения);

• Применять консервативный метод лечения периодонтита при отсутствии деструктивных изменений в области фуркации и корней. Наличие деструктивных изменений костной ткани в области и фуркации, и корней является показанием к удалению зуба;

• Соблюдать алгоритм клинического обследования и лечения согласно протоколу ведения детей, страдающих пульпитом и периодонтитом, технику исполнения выбранного метода лечения;

• Выбор метода лечения осуществлять с учётом длительности кровоточивости пульпы (при использовании У15соэ1а1 «Шга(1епЬ> после проведенной ампутации: применять метод экстирпации, если кровоточивость пульпы более 40сек).

3. Для раннего выявления осложнений эндодонтического лечения внедрить обязательное диспансерное наблюдение за временными зубами, вылеченными по поводу осложнений кариеса, с проведением контрольного рентгеновского обследования раз в полгода.

4. Внедрить профилактические мероприятия в дошкольные и школьные детские учреждения:

• Занятия в детских дошкольных учреждениях по гигиене полости рта;

• Индивидуальное обучение практическим навыкам по индивидуальной гигиене полости рта детей и родителей;

Комплексные программы профилактики;

• Проводить профилактический осмотр ребенка 1 раз в год (приказ Минздравсоцразвития РФ от 03.12.2009г. №946н)

Реализация предложенного варианта оптимизации эндодонтического лечения осложнений кариеса может служить механизмом снижения врачебных ошибок и неблагоприятных исходов, профилактикой врачебных конфликтов и будет способствовать повышению качества эндодонтического лечения в ближайшие и отдаленные сроки. Выводы.

1. По данным анализа медицинской документации объем диагностических вмешательств во временных зубах с диагнозом пульпит в 22 раза, а с диагнозом периодонтит - в 16 раз занижен по сравнению с протоколом ведения детей, страдающих стоматологическими заболеваниями (Приказ № 620 от 30.12.2003г.), что привело к возникновению осложнений в отдалённые сроки в 30,6% и в 29,7% случаев соответственно.

2. Внедрение уточнённого протокола лечения осложнений кариеса временных зубов у детей повысило качество эндодонтического лечения в 1,76 раз при лечении

пульпита и в 5,42 раз при лечении периодонтита. При этом, вероятность возникновения осложнений уменьшилась в 3 раза при лечении пульпита и в 1,93 раза при лечении периодонтита. Предложенные критерии количественной оценки качества эндодонтического лечения в отдаленные сроки позволяют определить врачебную тактику в каждой конкретной клинической ситуации.

3. Анализ качества лечения осложнений кариеса временных зубов у детей в группе сравнения в отдалённые сроки, выявил: неполное раскрытие полости зуба - 5,9%, некачественную обтурацию корневых каналов - 31,2%, перфорация дна полости зуба - 1%, выведение пломбировочного материала за апикальное отверстие - 17,8%, неравномерная обтурация корневого канала - 12,7%, отсутствие рентгенологического контроля на диагностическом этапе в 56,3% и на этапе контроля качества эндодонтического лечения в 76,3%. Количество ошибок в группе сравнения в 21 раз выше по сравнению с группой исследования.

4. Социологическое исследование показало, что стоматологическую помощь детям оказывают 35,9% стоматологов детских, 11,8% из них не имеют сертификата по специальности стоматология детская, 64,7% стоматологов закончили обучение на циклах повышения квалификации за последние пять лет. Основными причинами снижения качества эндодонтического лечения, по мнению врачей-стоматологов и родителей, являются: недостаточный уровень квалификации специалистов - каждый второй специалист зубной врач, отсутствие знаний по психологии детского возраста, проведение лечебно-диагностических мероприятий не в полном объеме.

5. Изучение структуры жалоб родителей пациентов за 10 лет, с 1997 по 2007 гг. показало, что 56% жалоб связаны с организацией работы детской стоматологической поликлиники, 44% - с некачественным оказанием стоматологической помощи. Причинами возникновения жалоб являются: отсутствие атмосферы психологического комфорта на стоматологическом приеме, некорректное поведение медицинского персонала, недостаточная оснащенность материально-технической базы клиники.

6. В современных условиях при лечении осложнений кариеса у детей приоритетный характер приобретают меры по оптимизации эндодонтического этапа, заключающиеся в стандартизации методологических подходов к эндодонтическому лечению временных зубов; выбору обоснованного метода лечения в зависимости от

клинических данных, результатов дополнительных методов обследования с учетом возраста и психоэмоционального статуса ребенка, а также степени формирования и рассасывания корней; внедрении обязательного диспансерного наблюдения за временными зубами, вылеченными по поводу осложнений кариеса, с проведением контрольного рентгеновского обследования раз в полгода, а также во внедрении профилактических мероприятий в дошкольные и школьные детские учреждения. Практические рекомендации.

1. Для повышения качества эндодонтического лечения внедрить в работу детских стоматологических поликлиник уточненный протокол ведения детей с диагнозом пульпит и периодонтит.

2. Использовать дополнительные методы исследования при эндодонтическом лечении осложнений кариеса у детей на этапах диагностики, лечения и диспансерного наблюдения.

3. Осуществлять диспансерное наблюдение за вылеченными по поводу осложнений кариеса временными зубами у детей в возрасте от 5 до 10 лет, с проведением контрольного обследования раз в полгода.

4. Метод витальной ампутации использовать при отсутствии выраженной общесоматической патологии на стадии сформированного корня и стадии рассасывания корней, при отсутствии изменений в области фуркации, кровоточивости после проведения ампутации пульпы не более 40 секунд.

5. Метод витальной экстирпации показан при отсутствии выраженной общесоматической патологии на стадии сформированного корня и стадии рассасывания корней, при отсутствии изменений в области фуркации (ослабления рисунка костных балочек, разволокнения кортикальной пластинки альвеолы, расширения периодонгальной щели без нарушения целостности кортикальной пластинки), кровоточивости после проведенной ампутации пульпы более 40 секунд.

6. Метод девитальной ампутации и экстирпации использовать при отсутствии выраженной общесоматической патологии только на стадии сформированного корня при наличии изменений в области фуркации (ослабления рисунка костных балочек, разволокнения кортикальной пластинки альвеолы, расширения периодонтальной щели без нарушения целостности кортикальной пластинки), кровоточивости после проведенной ампутации пульпы более 40 секунд.

7. Для контроля проведенного лечения осложнений кариеса временных зубов у детей использовать стандартизированную систему оценки качества эндодонтического лечения, что позволит определить пределы терапевтического вмешательства при возникновении осложнений в отдаленные сроки.

8. Консервативное лечение периодонтита временных зубов у детей осуществлять только при отсутствии деструктивных изменений. При наличии деструкции костной ткани в области фуркации и корней временный зуб подлежит удалению.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Пожиток, Е.С. Медико-правовые особенности оказания детской стоматологической помощи / С.И. Гажва, Г.А. Пашинян, Е.С. Пожиток, Г.В. Агафонова, Ясин Али Абуалли Мауди // Материалы региональной конференции: Научные труды молодых ученых 2008. - Москва - Нижний Новгород - Москва, 2008.-С. 23-25.

2. Пожиток, Е.С. Анализ медицинской документации на детском стоматологическом приеме / С.И. Гажва, Г.А. Пашинян, Г.В. Агафонова, Е.С. Пожиток, Ясин Али Абуалли Мауди // Судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания медицинской помощи в стоматологии. Материалы научной конференции с международным участием - Москва, 2008 - С. 42-45.

3. Пожиток, Е.С. Правовые основы взаимоотношений родителей и детского врача-стоматолога / С.И. Гажва, Г.А. Пашинян, Г.В. Агафонова, Е.С. Пожиток, Ясин Али Абуалли Мауди // Судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания медицинской помощи в стоматологии. Материалы научной конференции с международным участием. - Москва, 2008.-С. 48-52.

4. Пожиток, Е.С. Врачебные ошибки в практике детского врача стоматолога /С.И. Гажва, Г.А. Пашинян, Г.В. Агафонова, Е.С. Пожиток, Ясин Али Абуалли Мауди // Нижегородский медицинский журнал. - 2008. - №2, вып.№2. - С.43-45.

5. Пожиток, Е.С. Медико-правовые аспекты в практике детского врача стоматолога

/ С.И. Гажва, Г.А. Пашинян, Г.В. Агафонова, Е.С. Пожиток, Ясин Али Абуалли Мауди //Нижегородский медицинский журнал. -2008. -№2, вып.№2. - С. 35-38.

6. Пожиток, Е.С. Анализ осложнений, возникающих в результате лечения пульпита молочных зубов методом девитальной ампутации / С.И. Гажва, Е.С. Пожиток // Клиническая стоматология. - 2009. - №3. - С. 68-71.

7. Пожиток, Е.С. Ошибки и осложнения, возникающие при лечении хронического пульпита временных зубов у детей / С.И. Гажва, Г.В.Агафонова, Е.С. Пожиток // Стоматология. - 2010. - №2. - С.7-8.

8. Пожиток, Е.С. Применение стандартов обследования и лечения осложненного кариеса в детской практике / Е.С. Пожиток, С.И. Гажва, Г.В.Агафонова // Материалы региональной конференции молодых ученых 2009. - Москва-Казань, 2009. - С. 2526.

9. Пожиток, Е.С. Сравнительный анализ качества оказания эндодонгической помощи детям в стоматологических поликлиниках частной и муниципальной форм собственности / Е.С. Пожиток, С.И. Гажва, Г.В.Агафонова // Материалы региональной конференции молодых ученых 2009. - Москва-Казань, 2009.-С. 26-28.

Подписано к печати 18.06.10. Формат 60x84'/16 Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Гаймс» Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 34.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1

Актуальность проблемы. В настоящее время стоматологическая заболеваемость среди детей не уменьшается и становится значимой социальной проблемой, требующей эффективных путей разрешения (Алимский A.B., 2000; Даурова Ф.Ю. с соавт., 2007; Sundquist G., 1993). К сожалению, кариес и его осложнения занимают ведущее место в структуре стоматологической патологии (Сущенко A.B. с соавт., 2009) и в Нижегородской области (Косюга С.Ю., 2009).

Несмотря на использование современных методов лечения пульпита у детей посредством полного или частичного удаления пульпы, процент осложнений после лечения остается высоким и достигает 30-75% (Маслак Е.Е. с соавт., 2009). По данным специальной литературы в 44,6% случаев хронический пульпит при локализации полостей на апроксимальных поверхностях после лечения биологическим методом осложняется периодонтитом (Ануфриева О.И. с соавт., 2001; Сунцов ВТ. с соавт., 2004; Садовский В.В. с соавт., 2007; Мацкиева О.В. с соавт., 2009).

В.М. Елизарова с соавт. (2001) доказали, что у детей изменения в периодонте и окружающих тканях в области бифуркации при хронических формах пульпита встречаются в 57-80% случаев.

Кроме того, в отечественной литературе недостаточно информации методического характера, определяющей тактику использования рентгенологического обследования, не до конца сформулированы показания к лечению различных форм хронического пульпита временных зубов у детей с учетом групп здоровья (Хоменко Л.А. с соавт., 2004; Жданов Е.В. с соавт., 2005; Аржанцев А.П., 2009).

В связи с этим, вопросы качества эндодонтического лечения у детей нуждаются в дальнейшем изучении (Вещева Ю.Г., 2005; Абрамова Е.Е., 2006; Зуева Д.Д., 2007; Попова Т.Г., 2008) и совершенствовании существующих методологических подходов к их решению (Савельева H.A., 2009):

Большая часть научных исследований последних пяти лет посвящена ошибкам в эндодонтической практике врача-стоматолога терапевта, оказывающего стоматологическую услугу взрослому населению (Бондаренко H.H., 2005; Демина A.B., 2005; Попова Т.Г., Вещева Ю.Г., 2008).

Сегодня всем понятно, что привычные для «взрослой» стоматологии конкретные технологии лечения не могут применяться у ребенка, вообще они должны быть дифференцированы и адаптированы к его возрастным особенностям развития и особенностям течения заболевания в данном конкретном возрасте (Зиборова Г.М., Туш В.Д., 2000; Зелинский В.А., 2005; Адаева С.А., 2007; Кисельникова Л.П. с соавт., 2009).

Вместе с тем, недостаточное финансирование детской стоматологической службы (Тё И.А. с соавт., 2009) в реальных условиях запущенного рыночного механизма привело к резкому снижению доступности стоматологической помощи детям и повлекло за собой, поток детского населения во взрослую коммерческую сеть. Нежелание коммерческих структур отказываться от пациентов, ведь дети - это 20% населения, «взрослые» специалисты выхватывают из этого потока то, что считают для себя доступным, ошибаются, появились осложнения, о которых знают во всех детских поликлиниках, пошли судебные иски (Пашинян Г.А. с соавт., 2000; Вещева Ю.Г., 2005).

Выполнение современных методик эндодонтического вмешательства требует высокой квалификации, терпения и полноценной технической' оснащенности (Алпатова В.Г., Кисельникова Л.П., 2009). Все перечисленное определяет место детской эндодонтии в числе высокоспециализированных областей стоматологии и требует от врача, оказывающего эту помощь, постоянного повышения профессионального мастерства и самосовершенствования теоретических и практических знаний (Соловьева A.M., 2002; Корчагина В.В., 2008).

Актуальность этой темы обусловлена также сложностью оказания стоматологической помощи детям, зачастую - недостаточным количеством квалифицированных кадров для её осуществления и хорошей материально-технической базы (Кисельникова Л.П. с соавт., 2007; Арутюнов С.Д. с соавт., 2007; Шутько А.Ю., 2009).

В подготовке специалистов, оказывающих стоматологическую помощь детям, не всегда учитываются вопросы психологии детей разного возраста, знание которых облегчает общение врача с ребенком и с родственниками (Абакаров С.И., Сорокин Д.В., 2009; Blain K.M., Hill F.J., 1998; Biyan R.A., 2002).

B.B. Корчагина и H.B. Морозова (2004) считают, что этот пробел надо восполнять, что, в свою очередь, уменьшит количество конфликтных ситуаций и судебных исков (Пашинян Г.А., Попова Т.Г., 2008).

С увеличением обращаемости детей за стоматологической помощью отмечается рост количества конфликтов между стоматологами детскими и родителями (Леонтьев В.К. с соавт., 2000; Марченков А.Е., 2005; Садовский В.В. с соавт., 2007).

Интенсивно развивающаяся хозрасчетная стоматологическая деятельность коснулась, хоть и с опозданием, и детской стоматологии. Это переводит отношения между маленьким пациентом, родителями, врачом и стоматологическим учреждением в совершенно другую плоскость, позволяет родителям предъявлять повышенные требования к лечению, сервису, инфекционному контролю, более четко оценивать результаты оказываемой помощи, а зачастую, и оспаривать их (Гарус Г.П., 2004; Гажва С.И. с соавт., 2008).

Всё вышеизложенное подтверждает необходимость дальнейшего изучения проблем эндодонтического лечения осложнений кариеса временных зубов у детей, поиска методов повышения его эффективности и предупреждения врачебных конфликтов.

Цель исследования.

Повышение качества лечения осложнений кариеса временных зубов у детей путем оптимизации эндодонтического лечения и совершенствования мер по предупреждению врачебных ошибок и неблагоприятных исходов. Задачи:

1. Определить качество эндодонтического лечения осложнений кариеса временных зубов у детей по данным медицинской документации.

2. Провести лечение осложнений кариеса временных зубов у детей и изучить его качество в отдаленные сроки.

3. Оценить качество эндодонтического лечения ранее леченных временных зубов у детей.

4. Выявить причины снижения качества эндодонтического лечения временных зубов у детей по результатам социологического исследования врачей и родителей.

5. Изучить структуру жалоб пациентов в детских стоматологических клиниках и определить предпосылки их возникновения.

6. Разработать алгоритм оптимизации эндодонтического лечения осложнений кариеса временных зубов у детей и предложить меры по предупреждению врачебных ошибок и неблагоприятных исходов.

Научная новизна.

Впервые уточнены показания к выбору эндодонтических методов лечения пульпита и периодонтита временных зубов в зависимости от возраста и психоэмоционального статуса ребенка, степени формирования и рассасывания корней, состояния периапикальных тканей с учетом общего состояния организма, материально-технической базы клиники и уровня профессионализма врачебных кадров.

Впервые на основании анализа и обобщения клинического материала предложена количественная оценка качества эндодонтического лечения временных зубов, которая определяет пределы терапевтического вмешательства и тактику врача-стоматолога в каждой конкретной клинической ситуации.

Разработан алгоритм оптимизации эндодонтического лечения осложнений кариеса временных зубов у детей и предложены меры по предупреждению врачебных ошибок и неблагоприятных исходов.

Практическая значимость работы.

Внедрение доработанного протокола «Ведение детей, страдающих стоматологическими заболеваниями» позволило избежать существенных недостатков на диагностическом и клиническом этапах и способствовало повышению эффективности эндодонтического лечения временных зубов у детей в ближайшие и отдалённые сроки.

Стандартизированная система количественной оценки качества эндодонтического лечения может быть рекомендована для использования в детских стоматологических поликлиниках для определения пределов терапевтического вмешательства и контроля качества данного вида стоматологической услуги.

Предложенные меры по оптимизации эндодонтического лечения временных зубов у детей способствуют снижению количества врачебных ошибок и неблагоприятных исходов в практике врача-стоматолога детского.

Внедрение результатов исследования.

Материалы диссертации были внедрены в работу детской стоматологической поликлиники Нижегородского района г. Нижнего Новгорода, детской стоматологической поликлиники г. Дзержинска, ООО «Белинское отделение клиники «Садко».

Результаты исследования включены в курс лекций и практических занятий кафедр стоматологии ФПКВ и стоматологии детского возраста Нижегородской государственной медицинской академии, кафедры судебной медицины Московского государственного медико-стоматологического университета.

Научные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Выбор эндодонтического метода лечения осложнений кариеса временных зубов у детей зависит от возраста и психоэмоционального статуса ребенка, степени формирования и рассасывания корней, состояния периапикальных тканей с учётом общего состояния организма, уровня материально-технической базы и профессионализма врачебных кадров.

2. Оптимизация эндодонтического лечения временных зубов у детей включает в себя: стандартизацию методологических подходов, наличием показаний выбора метода лечения, соблюдение сроков реабилитации и диспансеризации, проведение профилактических мероприятий по предупреждению врачебных ошибок и неблагоприятных исходов.

Личное участие автора.

Лично были обследованы и вылечены 250 детей в возрасте от 5 до 10 лет, страдающих хроническим пульпитом (К04.03) (962 временных зуба), хроническим апикальным периодонтитом (К04.5) (23 временных зуба) и периапикальным абсцессом со свищом, имеющим сообщение с полостью рта (К04.62) (4 временных зуба). В ходе выполнения работы были использованы различные методики эндодонтического лечения с применением современных пломбировочных материалов. Анализировались результаты клинических и рентгенологических исследований. 85% составляет авторский вклад в написание работы, 15% - вклад научного руководителя.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы были доложены на межрегиональных конференциях молодых ученых (г.Москва, 2007, 2008), конференции врачей-стоматологов «Стоматология XXI века» (г.Киров, 2008), научно-практической конференции врачей-стоматологов детских (г.Пенза, 2009), на конференциях врачей-стоматологов клиники «Садко».

Диссертация апробирована 9 июня 2010г. на совместном заседании кафедр терапевтической, ортопедической, пропедевтической стоматологии, стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедр стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и имплантологии факультета повышения квалификации врачей Нижегородской государственной медицинской академии.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендованных ВАК России.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 199 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Библиографический указатель содержит 281 источник, из них - 233 отечественных и 48 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 72 рисунками, 2 схемами, 16 таблицами.

Выводы

1. По данным анализа медицинской документации объем диагностических вмешательств во временных зубах с диагнозом пульпит в 22 раза, а с диагнозом периодонтит - в 16 раз занижен по сравнению с протоколом ведения детей, страдающих стоматологическими заболеваниями (Приказ № 620 от 30.12.2003г.), что привело к возникновению осложнений в отдалённые сроки в 30,6% и в 29,7% случаев соответственно.

2. Внедрение уточнённого протокола лечения осложнений кариеса временных зубов у детей повысило качество эндодонтического лечения в 1,76 раз при лечении пульпита и в 5,42 раз при лечении периодонтита. При этом, вероятность возникновения осложнений уменьшилась в 3 раза при лечении пульпита ив 1,93 раза при лечении периодонтита. Предложенные критерии количественной оценки качества эндодонтического лечения в отдаленные сроки позволяют определить врачебную тактику в каждой конкретной клинической ситуации.

3. Анализ качества лечения осложнений кариеса временных зубов у детей в группе сравнения в отдалённые сроки, выявил: неполное раскрытие полости зуба - 5,9%, некачественную обтурацию корневых каналов - 31,2%, перфорация дна полости зуба - 1%, выведение пломбировочного материала за апикальное отверстие - 17,8%, неравномерная обтурация корневого канала -12,7%, отсутствие рентгенологического контроля на диагностическом этапе в 56,3% и на этапе контроля качества эндодонтического лечения в 76,3%. Количество ошибок в группе сравнения в 21 раз выше по сравнению с группой исследования.

4. Социологическое исследование показало, что стоматологическую помощь детям оказывают 35,9% стоматологов детских, 11,8% из них не имеют сертификата по специальности стоматология детская; 64,7% стоматологов закончили обучение на циклах повышения квалификации за последние пять лет. Основными причинами снижения качества эндодонтического лечения, по мнению врачей-стоматологов и родителей-, являются: недостаточный уровень квалификации специалистов - каждый второй специалист зубной врач, отсутствие знаний по психологии детского возраста, проведение лечебно-диагностических мероприятий не в полном объеме.

5. Изучение структуры жалоб родителей пациентов за 10 лет, с 1997 по 2007 гг. показало, что 56% жалоб связаны с организацией работы детской стоматологической поликлиники, 44% - с некачественным оказанием стоматологической помощи. Причинами возникновения жалоб являются: отсутствие атмосферы психологического комфорта на стоматологическом приеме, некорректное поведение медицинского персонала, недостаточная оснащенность материально-технической базы клиники.

6. В современных условиях при лечении осложнений кариеса у детей приоритетный характер приобретают меры по оптимизации эндодонтического этапа, заключающиеся в стандартизации методологических подходов к эндодонтическому лечению временных зубов; выбору обоснованного метода лечения в зависимости от клинических данных, результатов дополнительных методов обследования с учетом возраста и психоэмоционального статуса ребенка, а также степени формирования и рассасывания корней; внедрении обязательного диспансерного наблюдения за временными зубами, вылеченными по поводу осложнений кариеса, с проведением контрольного рентгеновского обследования раз в полгода, а также во внедрении профилактических мероприятий в дошкольные и школьные детские учреждения.

Практические рекомендации 1. Для повышения качества эндодонтического лечения внедрить в работу детских стоматологических поликлиник уточненный протокол ведения детей с диагнозом пульпит и периодонтит.

2. Использовать дополнительные методы исследования при эндодонтическом лечении осложнений кариеса у детей на этапах диагностики, лечения и диспансерного наблюдения.

3. Осуществлять диспансерное наблюдение за вылеченными по поводу осложнений кариеса временными зубами у детей в возрасте от 5 до 10 лет, с проведением контрольного обследования раз в полгода.

4. Метод витальной ампутации использовать при отсутствии выраженной общесоматической патологии на стадии сформированного корня и стадии рассасывания корней, при отсутствии изменений в области фуркации, кровоточивости после проведения ампутации пульпы не более 40 секунд.

5. Метод витальной экстирпации показан при отсутствии выраженной общесоматической патологии на стадии сформированного корня и стадии рассасывания корней, при отсутствии изменений в области фуркации (ослабления рисунка костных балочек, разволокнения кортикальной пластинки альвеолы, расширения периодонтальной щели без нарушения целостности кортикальной пластинки), кровоточивости после проведенной ампутации пульпы более 40 секунд.

6. Метод девитальной ампутации и экстирпации использовать при отсутствии выраженной общесоматической патологии только на стадии сформированного корня при наличии изменений в области фуркации (ослабления рисунка костных балочек, разволокнения кортикальной пластинки альвеолы, расширения периодонтальной щели без нарушения целостности кортикальной пластинки), кровоточивости после проведенной ампутации пульпы более 40 секунд.

7. Для контроля проведенного лечения осложнений кариеса временных зубов у детей использовать стандартизированную систему оценки качества эндодонтического лечения, что позволит определить пределы терапевтического вмешательства при возникновении осложнений в отдаленные сроки.

8. Консервативное лечение периодонтита временных зубов у детей осуществлять только при отсутствии деструктивных изменений. При наличии деструкции костной ткани в области фуркации и корней временный зуб подлежит удалению.