Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Экспериментально-клиническое обоснование ксенопластики вентральных грыж

005534641

На правах рукописи

ТИТОВА Екатерина Валерьевна

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КСЕНОПЛАСТИКИ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Специальность 14.01.17-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ОКТ 2013

САРАНСК 2013

005534641

Работа выполнена на кафедре хирургии Медицинского института ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор НИКОЛЬСКИЙ Валерий Исаакович

Официальные оппоненты:

ВЛАСОВ Алексей Петрович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева», кафедра факультетской хирургии с курсами урологии и детской хирургии, заведующий кафедрой

ИВАЧЕВ Александр Семенович — доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра хирургии и эндоскопии, заведующий кафедрой

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 24 октября 2013 г., в 12 часов, на заседании диссертационного совета Д 212.117.08 при ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева» (430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68).

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева» (430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68), автореферат размещен на сайте ВАК РФ.

Автореферат разослан 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

А. Г. Голубев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Вопросы хирургического лечения вентральных грыж до сих пор остаются в ряду самых важных проблем абдоминальной хирургии (В. В. Жебровский, 2005; В. Н. Егиев и соавт., 2006; В. И. Белоконев и соавт., 2010; В. В. Петров, В. В. Паршиков, 2010; Н. Ю. Шухтин и соавт., 2011; К. М. Patel, 2012). Несмотря на постоянное усовершенствование лечебных методик, частота возникновения послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) неуклонно возрастает. По данным разных авторов, они возникают после 2-15 % всех лапаротомий (П. С. Не-любин и соавт., 2007; А. Д. Тимошин и соавт., 2009; Z. Т. Awad, 2005). Результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж нельзя считать удовлетворительными в связи с большим процентом рецидивов, достигающим 15,2-45,2 % (К. Д. Тоскин, В. В. Жебровский, 1990; В. Н. Егиев, 2002; А. Н. Чугунов и соавт., 2005; В. В. Паршиков и соавт, 2011).

Неудовлетворенность результатами лечения послеоперационных вентральных грыж мотивировала большое количество исследователей детально изучать вопросы патогенеза, пути профилактики формирования грыж, а также разрабатывать более совершенные методы оперативного вмешательства с применением различных протезирующих материалов, позволяющие улучшить результаты лечения и минимизировать процент осложнений (А. А. Адамян, 2003; В. Н. Егиев, 2003; Д. Ю. Богданов и соавт., 2011; А. В. Баулин и соавт., 2012; А. П. Власов и соавт., 2012; J. W. Burger et. al., 2006; W. S. Cobb et. al., 2006; S. Bachman et. al., 2009).

Разработанные протезирующие методики с применением синтетических материалов также не всегда обеспечивают безрецидивный результат лечения и полное восстановление функциональной активности мышц брюшного пресса (Т. А. Мошкова, 2007; J. Lee et. al., 2013). Широко используя синтетические эндопротезы для закрытия дефектов брюшной стенки, хирурги столкнулись с проблемой совместимости тканей и возникновения в послеоперационном периоде целого ряда осложнений. Использование полипропиленового протеза, в частности так называемых «тяжелых» сеток, частЬ заканчивается формированием в зоне пластики плотного инфильтрата с исходом в грубый деформирующий рубец (О. А. Тихонова, 2004). Контакт прямых мышц живота с полипропиленовой сеткой сопровождается плотным сращением мышечных волокон с сеткой, что приводит к нарушению их функциональности (И. П. Парфенов и соавт., 2010). Таким образом, поиск материала, удовлетворяющего всем требованиям, предъявляемым к современному герниопротезу, не теряет своей актуальности и в настоящее время.

Ксеноперикард животных (телят, свиней) начали активно применять в сердечно-сосудистой хирургии в 1970-е гг., однако хирурги столкнулись с проблемой кальцификации ксенопротеза, что привело к временному прекращению его использования. Многочисленные исследования показали, что

развитие подобного рода осложнений было связано с несовершенством обработки материала. Дальнейшие научные разработки привели к открытию способов консервации ксеноперикарда, позволяющих не только избежать кальцификации, но и повысить его эластичность в 1,5 раза. Благодаря этому ксеноперикард в настоящее время находит широкое применение в сердечно-сосудистой хирургии, урологии, гинекологии, травматологии. Применение материала в абдоминальной хирургии освещено лишь в единичных публикациях.

В связи с этим актуальным остается вопрос поиска новых методик гер-ниовентропластики, а также разработки и внедрения протезирующих материалов, способствующих повышению эффективности лечения пациентов с послеоперационными вентральными грыжами.

Цель исследования — провести сравнительную оценку результатов протезирующей герниопластики синтетическими и биологическими материалами в эксперименте и клинике.

Задачи исследования:

1. Изучить в эксперименте на животных особенности интеграции синтетических и биологических материалов в ткани передней брюшной стенки в различные сроки.

2. Разработать способ протезирующей герниопластики вентральных грыж с использованием ксеноперикарда.

3. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных после выполнения протезирующей герниопластики с использованием полипропиленовой сетки и ксеноперикардиальной пластины.

4. Изучить качество жизни больных после протезирующей герниопластики синтетическими и биологическими материалами.

Научная новизна. Впервые в эксперименте на кроликах проведена сравнительная оценка особенностей интеграции эндопротезов из ксеноперикарда и полипропилена после имплантации в мышечно-апоневротиче-ский комплекс животных.

На основании результатов экспериментальных морфологических исследований показана совместимость биологических имплантатов и тканей передней брюшной стенки. Доказано, что ксеноперикард способствует формированию полноценной соединительной ткани в области дефекта уже к полугоду после операции, кроме того, в течение года после имплантации ксеноперикард полностью замещается соединительной тканью животного, подвергаясь постепенной биодеградации.

Разработана новая методика ненатяжной протезирующей герниопластики срединных вентральных грыж с использованием ксеноперикарда (патент РФ на изобретение № 2400160 от 02.06.2009), позволяющая сохранить функциональную подвижность прямых мышц живота.

Впервые проведен сравнительный анализ качества жизни пациентов после применения для герниопластики биологических и синтетических ма-

териалов в отдаленные сроки после хирургического вмешательства от одного года до четырех лет.

Практическая значимость работы. Предложен простой в техническом исполнении способ хирургического вмешательства у больных с первичными и рецидивными ПОВГ с использованием в качестве протезирующего материала ксеноперикардиальных пластин «Кардиоплант».

В результате имплантации ксеноперикарда удалось добиться раннего и более активно протекающего формирования собственной функционально полноценной соединительной ткани.

Применение разработанной протезирующей пластики ПОВГ с формированием передних листков влагалищ прямых мышц живота ксеноперикар-дом позволило сохранить функциональную подвижность прямых мышц живота, а также избежать трудностей при выполнении лапаротомии после ранее выполненной герниопластики.

Разработанный способ грыжесечения способствует повышению эффективности лечения больных с ПОВГ, о чем свидетельствуют уменьшение длительности болевого синдрома, снижение риска развития послеоперационных осложнений, сокращение сроков стационарного лечения больных.

Предлагаемый способ герниопластики достоверно улучшает качество жизни пациентов в отдаленном периоде после хирургического вмешательства.

Положения, выносимые на защиту:

1. Имплантация ксеноперикарда в эксперименте сопровождается активным ростом функционально полноценной соединительной ткани, постепенно замещающей биологический протез и приводящей к его биодеградации в сроки от шести месяцев до одного года после операции.

2. Разработанный способ протезирования передней брюшной стенки позволяет выполнить герниопластику без существенного натяжения краев дефекта, сформировать переднюю стенку влагалищ прямых мышц живота, сохранив их подвижность, и улучшить результаты лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений Областной клинической больницы им. Н. Н. Бурденко, г. Пенза, Городской больницы № 8, г. Самара, Нижегородской областной клинической больницы им. Н. А. Семашко, г. Нижний Новгород. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии Медицинского института Пензенского государственного университета.

Апробация работы. Результаты работы докладывались и обсуждались на XVII областной научно-практической конференции памяти академика Н. Н. Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины» (Пенза, 2010); X научной сессии молодых ученых и студентов «Современное решение актуальных проблем в медицине» (Нижний Новгород, 2011); VI Международной Пироговской научной медицинской конферен-

ции студентов и молодых ученых (Москва, 2011); Всеукраинской научно-практической конференции «Хирургия XXI столетия» - VI Склифосовские чтения (Полтава, 2011); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения профессора Н. И. Атясо-ва (Саранск, 2011); IV Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения - 2011» (Санкт-Петербург, 2011); Пензенском областном научно-практическом обществе хирургов им. С. В. Кульнева (Пенза, 2010,2012).

Публикации. По теме диссертации опубликована 21 научная работа, из них четыре в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований, издано одно учебное пособие, получен патент РФ на изобретение № 2400160 от 02.06.2009.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы о хирургических методах лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами, главы результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 146 отечественных и 61 иностранный источник. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 18 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Тип исследования: простое открытое рандомизированное контролируемое исследование. Работа состояла из экспериментального и клинического разделов.

Экспериментальное исследование. Исследования были проведены в соответствии с требованиями «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных» (приказ МЗ СССР № 755 от 12.08.1987); Федерального закона «О защите животных от жестокого обращения» от 01.01.1997; приказа Ка 267 МЗ РФ от 19.06.2003 («Об утверждении Правил лабораторной практики») и требованиями «Европейской конвенции о защите позвоночных животных, используемых для экспериментов или в иных научных целях» (Страсбург, 1986). На проведение исследований было получено разрешение локального этического комитета Медицинского института Пензенского государственного университета (протокол № 8 от 25.05.2010).

В качестве экспериментального животного были выбраны 15 половозрелых кроликов-самцов породы «Шиншилла» массой до 3,5 кг.

Техника проведения операции: Все операции проведены под общей анестезией методом масочного эфирного наркоза. Выполняли срединный продольный разрез передней брюшной стенки и подлежащих тканей длиной 5 см. Тупым путем препаровали ткани передней брюшной стенки до апоневроза наружной косой мышцы живота. Апоневроз рассекали в продольном направлении и помещали между его листками подготовленные

имплантаты размером 2x2 см. В качестве исследуемых материалов использовали полипропиленовую сетку «Линтекс» производства г. Санкт-Петербург и ксеноперикард производства ООО «Кардиоплант» г. Пенза. Имплантаты фиксировали к окружающим тканям полипропиленовой нитью «Пролей» 4/0. Ушивание рассеченных тканей передней брюшной стенки выполняли непрерывным рассасывающимся швом нитью «Викрил» 4/0. В послеоперационном периоде проводили динамическое наблюдение за состоянием операционных ран. Осложнений в раннем послеоперационном периоде выявлено не было.

Из эксперимента животных выводили путем передозировки эфира через три, шесть и двенадцать месяцев после операции. Из зоны имплантации полипропиленовой сетки и ксеноперикарда получали по четыре образца ткани размером 5x5 мм.

Гистологическому исследованию подвергали образцы тканей из фрагментов брюшной стенки, содержащих имплантаты. По стандартной методике проводили фиксацию препаратов и заливку их в блоки. Из парафиновых блоков изготавливали срезы толщиной 7-8 мкм, которые окрашивали гематоксилином - эозином, по Вейгерту, по Ван-Гизону.

Светооптическое исследование окрашенных срезов проводили с помощью микроскопа фирмы «Carl Zeiss» под увеличением от 40 до 400 раз. Морфометрическое исследование выполняли с использованием фотографической насадки к микроскопу «Axioskop». В ходе экспериментального исследования было изучено 3000 микрофотографий.

В препаратах посредством программ «Axiovision» и «Image Tool v.3.0» подсчитывали: количество фибробластов; количество фиброцитов; относительную площадь коллагеновых волокон; относительную площадь эластических волокон, относительную площадь волокон ксеноперикарда. Также рассчитывали площадь коллагеновых и эластических волокон с гладкой (мезотелиальной) и «шероховатой» сторон ксеноперикардиальной пластины.

Клиническое исследование было проведено в Медицинском институте Пензенского государственного университета в период с 2009 по 2012 г. Клинической базой исследования была Пензенская областная клиническая больница им. Н. Н. Бурденко.

В исследование были включены 135 пациентов, оперированных по поводу послеоперационных вентральных грыж, из них 27 (20 %) мужчин и 108 (80 %) женщин.

Все больные с ПОВГ были распределены согласно классификации J. P. Chevrel и А. М. Rath (SWR Classification, 1999 г.). Большинство больных - 69 пациентов (51,12 %) — имели размеры грыжевых ворот от 10 до 15 см (W3), 47 больных (34,81 %) имели средние размеры грыж (от 5 до 10 см - W2), гигантские размеры грыж (свыше 15 см - W4) отмечены у 19 пациентов (14,07 %).

Всем больным проводили комплексное клинико-лабораторное обследование. Пациентам с большими и гигантскими ПОВГ выполняли специальную предоперационную подготовку, направленную на предупреждение значительного повышения внутрибрюшного давления и его отрицательного влияния на функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Обследованные больные были распределены в две группы: первая группа (основная) — 43 пациента с послеоперационными вентральными грыжами, оперированные разработанным способом с использованием ксе-ноперикарда по разработанной методике (патент РФ на изобретение № 2400160 от 02.06.2009). На клиническое применение метода получено разрешение локального этического комитета (протокол № 4 от 28.04.2010). Вторая группа (группа сравнения) - 92 больных, оперированных по способу В. И. Белоконева (2000) с применением в качестве эндопротеза полипропиленовой сетки.

Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, наличию сопутствующих заболеваний, причинам формирования грыж, длительности гры-женосительства и размерам грыжевых ворот (р > 0,05).

Техника выполнения протезирующей герниопластики разработанным способом с использованием ксеноперикарда: Во всех случаях был использован эндотрахеальный наркоз. Оперативный доступ осуществляли путем иссечения послеоперационного рубца вокруг грыжевого выпячивания и при необходимости за его пределами выше и ниже на 3-4 см. После вскрытия грыжевого мешка его содержимое отделяли от брюшины и вправляли в брюшную полость. Через грыжевые ворота проводили ревизию брюшной полости и при необходимости выполняли внутрибрюшной этап операции - адгеолизис. При избытке грыжевого мешка часть его иссекали, лоскуты брюшины сшивали край в край нитью «Викрил» 3/0, изолируя брюшную полость, после чего приступали непосредственно к пластике.

Первым этапом выполняли рассечение передних листков влагалищ прямых мышц живота на всем протяжении дефекта симметрично справа и слева, отступая от внутреннего края не менее 2,5-3 см (рис. 1).

Рис. 1. Рассечены передние листки влагалищ прямых мышц живота: 1 — медиальные края; 2 - латеральные края

При этом передние стенки влагалищ прямых мышц живота за счет поворота на 180 градусов принимали положение задней стенки, увеличивая тем самым объем брюшной полости.

Образовавшиеся медиально-расположенные лоскуты апоневроза влагалищ прямых мышц живота сшивали друг с другом по всей длине нитью «Максон» 2/0 (рис. 2).

На дефект между латеральными листками апоневроза укладывали ксе-ноперикардиальную пластину требуемой формы с предварительно нанесенными в шахматном порядке перфорациями. Имплантат располагали таким образом, чтобы его гладкая сторона была обращена к мышцам, и без натяжения подшивали с помощью непрерывной рассасывающейся синтетической нити «Максон» 2/0 к латеральным листкам рассеченных передних стенок влагалищ прямых мышц живота, а затем к медиальным по срединной линии, формируя тем самым искусственную белую линию и переднюю стенку влагалищ прямых мышц живота (рис. 3, 4).

Рис. 2. Внутренние листки влагалищ прямых мышц живота сшиты между собой (указано стрелкой)

Рис. 3. Подшивание ксеноперикарда к латеральным листкам рассеченных передних стенок влагалищ прямых мышц живота: 1 - ксеноперикардиальная пластина; 2 - латеральный листок апоневроза прямой мышцы живота

>

Рис. 4. Имплантированы два лоскута ксеноперикарда, сшитые между собой: 1 - ксеноперикардиальная пластина; 2 - латеральный листок апоневроза прямой мышцы живота

Операцию завершали дренированием подкожной клетчатки по Редону. Дренаж имел до 10 боковых отверстий и обязательную активную аспирацию, которую осуществляли с помощью «мешка-гармошки». Дренажи устанавливали в каудальном углу раны через дополнительные разрезы с каждой стороны. Для предотвращения преждевременного выпадения дренажи фиксировали к коже лигатурами.

После выполнения хирургического вмешательства регистрировали особенности течения послеоперационного периода, развитие местных и общих осложнений.

Изучение качества жизни пациентов проводили с использованием европейского опросника по здоровью ЕС>-50-5Ь. Анкета была адаптирована для целенаправленного изучения качества жизни больных, перенесших грыжесечение по поводу ПОВГ. В рамках анкетирования пациентам предлагали дать ответы на пять вопросов: способность к передвижению, уход за собой, повседневная деятельность, наличие боли или дискомфорта, чувства инородного тела в зоне операции, тревоги или депрессии. Ответы оценивали по пятибалльной шкале от 1 - как наилучшего, до 5 — как наихудшего.

В каждом разделе пациенту предлагали отметить один пункт, который наилучшим образом отражал состояние его здоровья на момент заполнения анкеты.

Вторая часть опросника представляла собой визуально-аналоговую шкалу, так называемый «термометр здоровья». Это 20-сантиметровая вертикальная градуированная линейка, на которой 0 означает самое плохое, а 100 - самое хорошее состояние здоровья. Обследуемый делал отметку на «термометре» в том месте, которое отражало состояние его здоровья на момент заполнения. Эта часть анкеты представляла собой количественную оценку общего статуса здоровья.

Опрос проводили спустя один, два и четыре года после оперативного вмешательства. Обработку результатов выполняли в соответствии с прилагающейся к опроснику инструкцией.

Для обработки данных, полученных в экспериментальных и клинических исследованиях, использовали пакеты прикладных программ «8Ш1зйса 6.0». Полученные цифровые данные были обработаны методами вариационного математического анализа.

Результаты исследования.

Результаты экспериментального исследования. Изучение процесса роста соединительной ткани в зоне имплантации ксеноперикарда и полипропиленовой сетки проводили путем подсчета количества фибробластов и фиброцитов, а также коллагеновых и эластических волокон через три, шесть и двенадцать месяцев после операции.

Количество фибробластов в зоне имплантации ксеноперикардиальной пластины, спустя три и шесть месяцев после операции, превышало аналогичный показатель в зоне имплантации полипропиленовой сетки в 1,5 раза (р < 0,05). К двенадцати месяцам после операции в зоне полипропиленового протеза число фибробластов снижалось (с 99,29±10,34 до 60,27±4,76 клеток в поле зрения), в то время как вокруг ксеноперикарда их количество продолжало увеличиваться (со 151,01±9,67 до 350,48±19,33 клеток в поле зрения). При сравнительном анализе количества фиброцитов были получены схожие результаты. Показатель соотношения фибробластов и фиброцитов, говорящий об активности синтетических процессов в разные сроки после операции через шесть месяцев после имплантации в тканях, окружающих ксеноперикард, на 30,4 % превосходил аналогичный показатель, полученный в тканях вокруг полипропиленовой сетки (р < 0,05). Спустя год после имплантации вокруг полипропиленовой сетки он составлял единицу, в то время как в тканях вокруг ксеноперикарда он был равен 1,39 (р < 0,05).

На протяжении всего исследования площадь коллагеновых и эластических волокон в области имплантации ксеноперикарда превышала площадь волокон в области сетки - в 1,2 раза (р < 0,05). При гистологическом исследовании было выявлено, что через три месяца после операции в зоне имплантации полипропиленовой сетки вокруг ее волокон свободно лежали рыхлые пучки коллагеновых и эластических волокон. Спустя полгода после операции наблюдали уплотнение волокон, однако переплетения с полипропиленовой сеткой выявлено не было. Через двенадцать месяцев после операции часть нитей полипропиленовой сетки была оплетена соединительнотканными волокнами, а часть лежала свободно в окружающих тканях. Во внутреннее пространство сетки врастало незначительное количество коллагеновых волокон. Таким образом, часть волокон полипропиленовой сетки была инкапсулирована.

Характер изменений коллагеновых и эластических волокон отличался от такового при имплантации полипропиленовой сетки. Через три месяца после операции коллагеновые и эластические волокна начинали врастать в ксеноперикардиальный имплантат. Через шесть месяцев после имплантации ксеноперикард полностью прорастал новообразованной соединительной тканью, никаких «пустот» между имплантатом и новообразованными волокнами не обнаруживали. Через год после операции наблюдали полную интеграцию ксеноперикардиального имплантата с собственной соединительной тканью кролика, определить границы ксеноперикардиальной пластины не представлялось возможным. Волокна ксеноперикарда истончались и уступали место собственным коллагеновым и эластическим волокнам животного.

В зонах обоих имплантатов шло постепенное увеличение относительной площади соединительной ткани. Однако в зоне имплантации ксеноперикардиальной пластины это увеличение происходило более высокими темпами. Кроме того, параллельно с процессом образования новой соединительной ткани протекал процесс биодеградации ксеноперикардиальной пластины. Наблюдалось постепенное уменьшение относительной площади волокон ксеноперикарда. Через три месяца после имплантации она составляла в среднем 41,11±1,15 %; через шесть месяцев - 33,85±1,39 %. Через двенадцать месяцев после операции относительная площадь ксеноперикар-диальных волокон на микрофотографиях составляла в среднем 19,43±1,08 %.

Кроме того, в ходе исследования были изучены процессы роста соединительной ткани, происходящие вокруг разных сторон ксеноперикардиальной пластины. На протяжении всего исследования площадь коллагеновых и эластических волокон с «шероховатой» стороны ксеноперикардиальной пластины значительно превышала аналогичный показатель, полученный с гладкой (мезотелиальной) стороны имплантата: спустя три месяца на 36,23 %, через шесть месяцев - на 46,54 %, а к году - на 57,61 % (р < 0,05).

Такое соотношение компонентов соединительной ткани свидетельствовало о наличии у гладкой (мезотелиальной) поверхности ксеноперикарда антиадгезивных свойств, способствующих сохранению функциональной подвижности мышц живота.

Таким образом, рост соединительной ткани вокруг ксеноперикарда происходил активнее, в основном в зоне «шероховатой» поверхности, о чем говорило большее количество клеток и волокон соединительной ткани, а также более высокое соотношение фибробластов и фиброцитов. В то же время формирование соединительной ткани со стороны гладкой поверхности пластины ксеноперикарда было менее активным.

Результаты клинического исследования. Ближайшие результаты гер-ниопластики исследовали по следующим показателям: длительность болевого синдрома; сроки нормализации температуры тела; количество отделяемого по дренажам и сроки их удаления; местные послеоперационные ос-

ложнения (гематома, серома, нагноение раны, инфильтрат); общие послеоперационные осложнения.

Анализ особенностей течения раннего послеоперационного периода в исследованных группах больных показал, что у пациентов, оперированных разработанным способом с применением ксеноперикарда, и больных, оперированных с применением полипропиленовой сетки, статистически значимых различий в длительности температурной реакции, продолжительности дренирования, частоте развития раневых и общих послеоперационных осложнений не было выявлено (р > 0,05). У пациентов, оперированных по разработанной методике, раньше купировался болевой синдром -4,78±0,97 суток в основной и 5,25±1,13 суток в группе сравнения (р < 0,05). Общее количество возникших после операций осложнений представлено в табл. 1.

Таблица 1

Общее количество осложнений в группах

Осложнения Основная группа п = 43 Группа сравнения и = 92 Всего Р

абс. % абс. % абс. %

Местные 3 6,99 11 11,95 14 10,37 0,2884

Общие 3 6,99 7 7,61 10 7,41 0,6011

Всего 6 13,98 18 19,56 24 17,78 0,2953

При сравнительном анализе раневых послеоперационных осложнений в основной группе и группе сравнения было выявлено, что абсолютный риск развития осложнений среди пациентов, оперированных с применением полипропиленовой сетки, на 5,58 % выше, чем у пациентов, которым была выполнена ксенопластика. Кроме того, осложнения, развившиеся у пациентов группы сравнения, в значительной степени утяжелили послеоперационный период. Этим больным потребовалось дополнительное медикаментозное лечение, что, в свою очередь, привело к увеличению послеоперационного койко-дня в данной группе. Продолжительность стационарного лечения у пациентов, оперированных по разработанной методике, в среднем оказалась на 3,89 суток меньше, чем у пациентов группы сравнения (р < 0,05).

При анализе причин появления серомы в послеоперационном периоде у пациентов основной группы обнаружили погрешности в выполнении разработанной методики. Во всех случаях формирования этого осложнения вакуум-аспирация к дренажам Редона была подключена не в операционной, непосредственно по завершении оперативного вмешательства, а после транспортировки пациентов в палату. После соответствующего изменения технологии дренирования серомы не регистрировали.

Ни в одной из исследуемых групп пациентов рецидивов после выполненной герниопластики, в сроки наблюдения от шести месяцев до четырех лет, выявлено не было.

Имеющиеся клинические наблюдения свидетельствовали о существенных трудностях, возникающих при необходимости выполнения повторной ла-паротомии у пациентов, которым ранее выполняли протезирующую гернио-пластику с применением полипропиленовой сетки. Имплантированный синтетический протез с течением времени инкапсулировался, становился чрезвычайно плотным и не поддавался рассечению скальпелем, что заставляло хирурга искать обходные пути для проникновения в брюшную полость.

В то же время через год после герниопластики ксеноперикардом не возникало никаких проблем с выполнением повторной лапаротомии в зоне имплантации биологического протеза. Более того, при гистологическом исследовании фрагмента, включающего участок апоневроза и ксеноперикарда из зоны произведенной ранее протезирующей герниопластики (спустя год и два месяца), было выявлено, что в пластину ксеноперикарда врастали волокна собственной соединительной ткани и новообразованные сосуды мик-роциркуляторного русла. Признаки инкапсуляции имплантата отсутствовали. Между имплантатом и тканью прямых мышц отмечались единичные соединительно-тканные перемычки, что свидетельствовало о сохранении функциональной подвижности прямых мышц живота.

Отдаленные результаты герниопластики исследовали в сроки от одного года до четырех лет на основании контрольных осмотров и анкетирования больных по почте. В случае отказа пациентов от контрольных осмотров, смены места жительства и номера контактного телефона их исключали из исследования. Отдаленные результаты прослежены у 32 пациентов (74,4 %) основной группы и 69 пациентов (75 %) группы сравнения. Кроме того, повторно осмотрено 22 (51,16 %) больных, оперированных с применением ксеноперикарда, и 34 (36,96 %) пациента, оперированных с применением полипропиленовой сетки.

При статистической оценке данных, полученных при анкетировании пациентов спустя год - четыре года после операции, были выявлены достоверные различия по параметру: «наличие боли/дискомфорта, чувства инородного тела в зоне операции» на протяжении всего исследования. Спустя четыре года после операции 15 (46,875 %) пациентов основной группы не испытывали ощущения боли, инородного тела в месте операции. В группе больных, оперированных с применением полипропиленовой сетки, аналогичным образом ответили лишь 18 (26,088 %) человек (р < 0,05). На наличие умеренной боли в зоне операции указали три пациента (9,375 %) основной группы и 21 пациент (30,434 %) группы сравнения (р < 0,05). В показателях «подвижность», «возможность ухода за собой», «способность выполнять привычную повседневную деятельность», «наличие тревоги/депрессии» разница между группами оказалась статистически не значима.

Оценка пациентами своего самочувствия по визуально-аналоговой шкале показала, что спустя год после имплантации в основной группе пациентов коэффициент качества жизни был на 9,5 % выше, чем в группе сравнения; спустя два года на 9 % и спустя четыре года после операции на 11,4 % выше, чем в группе больных, оперированных с применением полипропиленовой сетки (р < 0,05).

Таким образом, разработанный способ операции соответствует принципам атензионной герниопластики, относительно прост в исполнении, не требует каких-либо дополнительных затрат, не сопровождается дополнительными рисками и способствует улучшению качества жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.

Выводы

1. Активность синтеза соединительной ткани через год после имплантации ксеноперикарда превосходила на 28 % аналогичный показатель, полученный в тканях вокруг полипропиленовой сетки.

2. Предложенный способ протезирующей герниопластики срединных вентральных грыж сохраняет физиологическую подвижность прямых мышц живота. Благодаря биодеградации ксеноперикард не препятствует выполнению повторных операций после проведенной ранее герниопластики.

3. Разработанный способ герниопластики с использованием ксенопе-рикардиальных пластин позволил уменьшить длительность болевого синдрома в среднем на 0,47 суток, снизить абсолютный риск развития послеоперационных осложнений на 5,58 %, сократить пребывание больного в стационаре в среднем на 3,89 койко-дня (р < 0,05).

4. Использование предлагаемого способа герниопластики ксенопери-кардом позволило в значительной степени улучшить качество жизни пациентов в отдаленные сроки после хирургического вмешательства, снизив количество больных, испытывающих к четвертому году после операции боль, ощущение инородного тела в месте операции, в среднем на 44,34 % по сравнению с пациентами, у которых в качестве герниопротеза применяли полипропиленовую сетку.

Практические рекомендации

1. При лечении пациентов со средними, большими и гигантскими ПОВГ целесообразно выполнять пластику передней брюшной стенки разработанным способом, используя пластины ксеноперикарда, что позволяет минимизировать риск развития послеоперационных осложнений и добиться значительного улучшения качества жизни пациентов в отдаленном периоде.

2. Ксеноперикардиальный имплантат необходимо фиксировать к краям апоневроза непрерывным швом рассасывающимися монофиламентными нитями размером 2/0 - 3/0.

3. В тех случаях, когда дефект апоневроза превышает максимальные размеры ксеноперикардиального имплантата, возможно использование двух

и более лоскутов, сшитых между собой непрерывным швом рассасывающимися монофиламентными нитями размером 3/0- 4/0.

4. После выполнения ксенопластики во всех случаях следует выполнять вакуумное дренирование по Редону непосредственно на операционном столе, сразу же по завершении оперативного вмешательства.

ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Баулин, А. В. Некоторые аспекты хирургии грыж брюшной стенки / А. В. Баулин, А. Н. Митрошин, В. И. Никольский, А. В. Нестеров, Г. А. Зюлькин, В. А. Баулин, Е. В. Титова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2009. - № 4 (16). -С. 35—45.

2. Никольский, В. И. Клинико-морфологическое обоснование ксенопластики вентральных грыж / В. И. Никольский, О. В. Калмин, Е. В. Титова, А. А. Венедиктов, М. Г. Федорова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2012. - № 1 (21). -С. 11-17.

3. Калмин, О. В. Морфологические изменения тканей в зоне операции при имплантации ксеноперикарда и полипропиленовой сетки в разные сроки после хирургического вмешательства / О. В. Калмин, В. И. Никольский, М. Г. Федорова, Е. В. Титова, Е. В. Янгуразова II Саратовский научно-медицинский журнал. - 2012. - Т. 8, № 4. - С. 1008-1012.

4. Никольский, В. И. Что происходит с ксеноперикардом в отдаленные сроки после имплантации? / В. И. Никольский, Е. В. Титова, М. Г. Федорова, Е. В. Янгуразова, А. В. Никольский // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2013. - № 7. - С. 69-70.

5. Никольский, В. И. Грыжи : учеб. пособие / В. И. Никольский, Е. В. Титова, А. В. Климашевич, В. П. Шишканов. - Пенза : Изд-во ПГУ, 2012.-206 с.

6. Никольский, В. И. Обоснование применения новых биологических материалов в абдоминальной хирургии / В. И. Никольский, А. В. Баулин,

A. В. Климашевич, Е. В. Титова // Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии : материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием. — Саранск, 2010. - С. 170-172.

7. Никольский, В. И. Новые биологические материалы в герниологии /

B. И. Никольский, А. В. Баулин, Е. В. Титова // Материалы XVII межрегион. науч.-практ. конф. памяти академика Н. Н. Бурденко. - Пенза, 2010. -

C. 255-256.

8. Никольский, В. И. Новые биологические материалы в абдоминальной хирургии / В. И. Никольский, А. В. Баулин, А. В. Климашевич, Е. В. Титова, Е. В. Янгуразова [и др.] // Пироговская хирургическая неделя : материалы Всерос. форума. - СПб., 2010. - С. 137.

9. Титова, Е. В. Экспериментально-клиническое обоснование ксено-пластики при паховых грыжах / Е. В. Титова // Молодые ученые - медицине. Аспирантские чтения : материалы Всерос. конф. дипломированных специалистов. - Самара, 2010. - С. 46-48.

10. Титова, Е. В. Сравнительные физические характеристики материалов для герниопластики и морфологические особенности ксеноперикарда / Е. В. Титова // Медицинский академический журнал. - СПб., 2010. - Т. 10, №5.-С. 79.

11. Титова, Е. В. Обоснование применения ксеноперикарда для протезирующей герниопластики вентральных грыж / Е. В. Титова // Современное решение актуальных проблем в медицине : сб. материалов X научной сессии молодых ученых и студентов. - Н. Новгород, 2011. - С. 45.

12. Титова, Е. В. Применение ксеноперикарда для протезирующей "герниопластики вентральных грыж / Е. В. Титова // Материалы VI Между-нар. (XV Всерос.) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых. - М., 2011. - С. 317-318.

13. Никольский, В. И. Возможность использования модифицированного ксеноперикарда для герниопластики вентральных грыж / В. И. Никольский, Е. В. Титова // Хирургия XXI столетия - VI Склифосовские чтения : материалы Всеукраинской науч.-практ. конф. - Полтава, 2011. -С. 102-105.

14. Никольский, В. И. Применение модифицированного ксеноперикарда для ненатяжной герниопластики вентральных грыж / В. И. Никольский, Е. В. Титова, М. Г. Федорова // Материалы межрегион, науч.-практ. конф., посвященной 85-летию со дня рождения профессора Н. И. Атясова. -Саранск, 2011. - С. 109-110.

15. Титова, Е. В. Обоснование ксеногерниопластики при вентральных грыжах / Е. В. Титова // Сборник материалов X Всерос. университетской науч.-практ. конф. молодых ученых по медицине. - Тула, 2011. - С. 100-102.

16. Никольский, В. И. Экспериментально-клиническое обоснование возможности применения новых биологических материалов в абдоминальной хирургии / В. И. Никольский, А. В. Баулин, А. В. Климашевич, Е. В. Титова, М. Г. Федорова // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации. - Волгоград, 2011. - С. 249-250.

17. Титова, Е. В. Изучение качества жизни больных после пластики вентральных грыж с применением ксеноперикарда / Е. В. Титова // Санкт-Петербургские научные чтения - 2011 : сб. тез. IV Междунар. молодежного мед. конгресса. - СПб., 2011. - С. 174.

18. Титова, Е. В. Изучение результатов лечения пациентов после ксе-нопластики вентральных грыж / Е. В. Титова // Сборник материалов науч.-практ. конф. молодых ученых в рамках первой Всерос. недели науки с междунар. участием. - Саратов, 2012. - С. 94-95.

19. Титова, Е. В. Оценка качества жизни больных после герниопла-стики вентральных грыж ксеноперикардом / Е. В. Титова // Материалы VI Всерос. науч.-практ. конф. молодых ученых-медиков, организованной Воронежским, Курским, Казанским медицинскими вузами. - Казань, 2012. -С.252-253.

20. Титова, Е. В. Качество жизни больных после герниопластики вентральных грыж ксеноперикардом / Е. В. Титова // Актуальные вопросы современного практического здравоохранения : сб. тр. XVIII межрегион, науч.-практ. конф. памяти академика Н. Н. Бурденко. - Пенза, 2012. - С. 225226.

Патент

21. Пат. 2400160 Российская Федерация, МПК А61В17/00. Способ протезирующей герниопластики срединных вентральных грыж / Никольский В. И., Титова Е. В., Баулин А. В. - Заявл. 02.06.2009; опубл. 27.09.2010, Бюл. № 27. - 7 с.

Научное издание

ТИТОВА Екатерина Валерьевна

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ЬСЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КСЕНОПЛАСТИКИ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Специальность 14.01.17-Хирургия

Подписано в печать 16.09.13. Формат 60x84'/i6. Усл. печ. л. 1,16. Тираж 120. Заказ № 008084.

Издательство 111 У. 440026, Пенза, Красная, 40. Тел./факс: (8412) 56-47-33; e-mail: iic@pnzgu.ru