Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эхоскопия и эндоскопия в диагностике и хирургическом лечении острого холецистита и его осложнений



ШОЖГЕРСТЕО ЗДРАБООХРАНЕКЙ РС2СР НИЖЕГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ И£Д1Щ2СКШ ИНСТИТУТ

'ЭХОСКОПЯЯ И ЭНДОСКОПИЯ В ДИАГНОСПОЭ й ЖРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ХОЛЕЦКСТИГА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ."

14.00.2? - хирургия 14.00.18 - лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учзпой степени кандидата медицинских каук

на правах рукописи

МАЙОРОВА Анна т.'.ановна

УДК 610. 366-002-089.168.1-09

НИЖНИЙ НОВГОРОД - 1092 Г.

Работа выполнена на кафедре Обшей Хирургии Нижегородского государственного медицинского института на базе Нижегородской Областной клинической больница иш-ни К. А. Семашко.

Научные руководители: д. и. н. профессор В. А, Гагушн, к. м. н. С. В. Канцевой.

Официальные оппоненты: д. м. н. профессор Д. JL Пиковский,

д. м. н. профессор füll Горшков.

Ведущая организация: Институт Хирургии имени А. В. Вишнев- ■ ската АМН СССР.

Защита диссертации состоится "/т " 1992 г.

на заседании специализированного Ученого Совета Нижегородского государственного' медицинского института

Адрес: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1.

С-диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НГМИ

* -¿г'■■

Автореферат разослан " " w^&tfr?/lQQ-^r.

Учений секретарь специализированного Ученого Совета д. м. и. доцент '_. И. Д. Карез

. ; - 1 -: Актуальность проблемы. Качественное изменение рациона пк--татая и увеличение средней продолжительности зжзки населения ведут к росту абсолктгного числа больных острым холециститом и его осложнениями во всех экономически развитых странах мира. (Данилов Ы. Е и соавт., 1987; Гальперин Э. И. .Волкова Е В. Д983; Королев Б.А.,Ликовслий Д. Л,1990; Даценко Е.И к соавт., 1991; Каргополов П. А- а соавт, 1991; бгеед ,1. А. ,1930; бапоу А. В. ее а1. ,1985; УШзопБ-А. еЬ а1. ,1986; РопсЬоп Т. е1 а1,1989). Несмотря на неослабевающий интерес к терапии острых воспалительных заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны до настоящего времени не все вопросы,связанные с лечением заболеваний лздчевыводящей системы получили свое полное разрешение. Ео-прежнему хирургические методы лечения являются основными при яэлчно-каиенной болезни и особенно при таких ее осложнениях как холедохолнтиаз,механическая гзлтуха и т.д.

Вместе с тем, операции на высоте приступа дают летальность в 15,72 (1!згдкев Т.Ш. .Еузнецов Е Д., 1988), а в случаяг Еыхода патологического процесса за пределы хэлчного пузыря детальность доходит до 15,8-20%: (Стручков а Л и соавт, 1978; Малиновский ЕЕ в соавт.,1986).

В связи с этим, гкгуальнш и важным является совершенствование путей хирургического лечения острого холецистита к его ослояпений,особенно у больных пожилого и старческого возраста и у .пациентов с выракэнной сопутствующей патологией.

Постановка развернутого и точного диагноза у больных ос-дзжненныма формами острого холецистита требует использований шогочисленных методик» неравноценных по своей диагностической значимости и не всегда обоснованно применяющихся. Традиционные методы исследования органов гепатопанкреатодуодекальной во-

- 2 - .

ны.такие как рентгеноскопия яедудка и двенадцатиперстной киа-К-", дуодэнография с гипотонией, оральная и внутривенная холан-гиография.чрескоавая чреспеченочная холанг йог рафия и т.д. ма-лоинфорыативны у больных осложненным холециститом при наличии печеночно-почечной недостаточности и протоковой гипертензии (Мзиаров Г, Б. ,1982-, Скршгаиченко Д.Ф. и соавт. ,1934;Чмель В. Б. , 1986;Кугельмас LLK. ,1988;Агаев P.Ii ,1989; Mat tson M.V. et al,, 1981).

Представляется перспективным внедрение в обследование больных острым холециститом современных высокошформативных методов - ультразвукового исследования (УЗИ) и диагностической зндоскотш а также разработка на из основе малотравматичных лечебных пособий,позволяющих, купировать воспалительный процесс,провести комплекс дезингоксикациоиных мероприятий,вывести больного иа тяжелого состояния и обеспечить' тем саыыы благоприятные условия для последующей радикальной операнда (Лемешко 3. А. ,1334;Зубовский Г. А. ,1988; Шукшина JL Е , 1986; Савельев Е С., Балалыкин A.C. ,1987; Ташкиков ЕЕ , 1991; Cr осе F. et al. ,1981; Liviello M. et al. ,1S82; Cotailottl L. et al. ,1082; Mi lier D.R. et al.,19S4;Dong B. .Chen M., 1987; Ishida H. .Yaglsawa H. ,1987; Verirke У. .Schulz H. J. ,1987). ■

Целью данной работы является улучшение диагностики и результатов лечения больных острым холециститом и его осложнениями. Для выполнения поставленной цели были решены следующие задачи :

1. .Изучить диагностическую значимость ультразвукового исследования и различных эндоскопических методов в обследовании больных с острой патологией желчевыводящей системы..

2. На основании современных инструментальных диагностических

методов разработать критерии оперативного лечения острого холецистита и его осложнений.

3. Выработать дифференцированную двухэтажную лечебную тактику у больных с осложненными формами острого холецистита, позволяющую в кратчайше сроки вывести больного из критического состояния, провести оперативное лечение в более благоприятных условиях и уменьшить объем и травматичность последующей операции.

4. Разработать алгоритм диагностики и лечения больных острым! хирургическими заболеваниями хелчевыводящей системы.

Научная новизна: На основании большого клинического материала выяснена диагностическая ценность ультразвукового исследования и современных эндоскопических методов в обследоЕа-Н1П1 больных острым холециститом и его осложнениями. Показана роль комплексного инструментального обследования в выборе дальнейшей лечебной тактики у больных с остри?,и хирургическими заболеваниями леячевыводящзй системы

Доказано,что ультразвуковое исследование является достаточно точным методом оценки выраженности патологических изменений в стенке желчного пузыря и мокет быть критерием для прогнозирования степени деструкции я развития экстравезикаль-ных осложнений.

Усовершенствована техника малотравматичных лечебных вмешательств при остром холецистите и его осложнениях, уточнены показания к этим вмешательства. На основании использования современных эндоскопических операций разработана концепция двухэтапного лечения осложненных форм острого холецистита.

Практическая значимость работа Выработанный алгоритм диагностики и лечения больных острыми воспалительными заболе-

- 4,- -

гашиш зелчевыводящрй системы позволяет унифицировать выбор о ¡тимальной лечебной тактики.

Широко внедрены методики эндоскопических вмешательств, позволяющие в кратчайше сроки улучшить самочувствие Сольных,вывести ослабленных пациентов из кризисного состояния .уменьшить обьем и травматичость последующей радикальной операщш. Результатом внедрения разработанных методов диагностики и лечения больных острыми воспалительными заболеваниями ¡келчевыводящэй система явилось сокращение сроков обследования, уменьшение числа послеопеационных осложнений и снижение общей легальности в этой сложной группе больных.

Внедрение з практику; Ультразвуковое .исследование,эндоскопическая ретроградная панкреагохолангиография и алгоритм обследования и лечения больных острым холециститом и его осложнениями внедрены в клиническую практику в Новгородская Областной клинической больнице им.Е А.Сзмавко,в больницах N 33 и N 35 г. Нижнего Новгорода Разработанные методики проведения эндоскопических операций используется в работе клиники Обпей Хирургии НВД им. С. Е Кирова

Апробация диссертации: Основные положения диссертации докладывались на научно-практической конференции врачей-хирургов Псковской области в 1990 г., на заседании Нижегородского очного общества врачей-рентгенологов з 1391 г., на областной конференции врачей-хирургов Нижегородской области в 1991 г.

Публикации: по теш диссертации опубликовано 4 статьи (в тем числе 3 - в центральной печати). Получено 2 удостоверения аа рационализаторские предложения.

Структура и обьем диссертации:' Диссертация состоит из

- Б -

введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций,списка использованной литературы. Диссертация изложена на 155 страницах мапи-нописного текста, иллюстрирована 15 таблицами,20 фотографиям, 4 схемами. Список использованной литературы содержит 121 отечественных и 110 зарубежных источников.

Основные положения,выносимые на защиту: 1. Использование эхоскопии и лечебно-диагностической эндоскопии дает возможность улучшить диагностику острого холецистита и его осложнений и оптимизировать выбор лечебной тактики.

2. Лечение больных ослодненнши формами острого холецистита доляно строиться дифференцированно в несколько этапов с иироким использованием калотравматичных эндоскопических вмешательств.

СОДЕРЯАМВ ДИССЕРТАЦИИ.

Удрактеристика клинических наблюдений и методов исследования. Для изучения возможностей эхолокации к эндоскопии в ди-■ агностике и лечении острого холецистита и его осложнений нами проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 305 больных.острым холециститом и его осложнениям!,находившихся на стационарной лечении в клигже- Общей Хирургии НПЖ-им. С. К. Кирова на базе Нижегородской Областной клинической больницы им. Е А. Семашко в 1988-1990 гг.

Среда обследованных больных 55 2 составляли лица пожилого и старческого возраста (старше 60 лет),причем среди них у 98 2 имелась грубая сопутствующая патология : болезни сердечно-сосудистой системы (инфаркты миокарда,хроническая иземи-ческая болезнь сердца и т. д.) - у 107 пациентов; болезни

- 6 г .

бронхо-легочной системы (хроническая пневмония, бронхиальная астма,бронхоэктатическая болезнь и т.д.) - у 12 пациентов; прочие заболевания (нарушения мозгового кровообраврния в анамнезе, сахарный диабет .и т.д.) - у 46 пациентов.

Острый приступ возник впервые в жизни у 41 % пациентов. У 24,9 1 больных в анамнезе имелось 1-2 обострения заболевания, а у 34,1 X больных множественные рецидивы острых приступов холецистита. При этом лишь 29 X пациентов страдали патологией хедчевыводящей системы менее 1 года, а 20 % больных находились сод наблюдением врачей по поводу хронических заболеваний желчевыводящэй системы более 5 лет.

Чащз всего (99 X) пациентов беспокоил болевой синдром. фи этой в правом подреберье боли локализовались в 74 X случаев, Иррадиация в шею наблюдалась у 0,3 X больных, в правую лопатку - у 2 Z,разлитые боли в эпигастрии и правом подреберье - у 23,7 2 .На основании анамнеза, ганоб и данных визуального осмотра аил поставлен диагноз лишь у 18,3 X больных. У 81,7 % больных для постановки точного диагноза и выбора дальнейшей лечебной тактики потребовалось комплексное обследование, включавшее в себя современные инструментальные диагностические методики.

Ульгпазвуковое обследование проводилось на ультразвуковых диагностических аппаратах "SAL-77 А" фирмы "TOSHIBA" (Япония) и "SSD-630" фирмы "ШЖА" (Япония). Фиброгастродуоде-воскопия (ВДС) и эндоскопическая ретроградная панкреатохо-лангиографм (ЭРЕХГ) выполнялись на эндоскопах Gif-D4, Gif-QlO, Jf-B3,}f-B4 фирмы "Olynpus" (Япония) с использованием рентген-телевизионной установки фирмы "Siemens" (ФРГ). Для диагностической и лечебной лапароскопии применялись лапарос-

копы фирмы "Б^огз" (ФРГ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЮС ОБСУЖДЕНИЕ.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшииного пространства нами выполнено у 198 больных острым холециститом. У 193 больных исследование выполнялось однократно,/ 5 пациентов - повторно для изучения динамики развития патологического процесса.

Нами проведено тщательное измерение линейных размеров (поперечного и продольного) желчного пузыря и толщины его стенок у 198 больных острым холециститом. В среднем длина желчного пузыря у больных острыми воспалительными заболеваниям органов пэлчэеыводящэй системы составляла 86,9 ±4,2 им, а ширина - 33,1 + 1,5 мм. В группе больных острым катаральный холециститом средние размеры желчного пузыря составляли соответственно 78^2,2 мм и 28,711,1 км, в группе больных острым (злегыонознш холециститом - 94.5 ± 3,5 ш и 37,5 ± 2,0 т, а у больных острым гангренозным холециститом - 87,5 ± 6,9 мм я 4,2 + 0,3 ш. При статистической обработке выявлена достоверная разница линейных размеров лелч»;ого- пузыря мээду группами больных катаральным и флегмонозным холециститом (Критерий Стьюдента из,8212 р<0.01),чего не наблюдалось у больных деструктивным холециститом ( 1-0,8984 р>0,05).

Таким образом, веется статистически достоверное увеличение длины и ширины гклчного пузыря у больных деструктивка« формами острого холецистита по сравнению с больным« катаральным холециститом. Вместе с тем, только на основании измерения

линейных раамеров желчного пузыря ври УЗИ вевозъшяо отдифференцировать фяегмонозньй холецистит от гангренозного холецистита.

Изменения стенок желчного пузыря были выявлены у 172 Сольных: у 115 больных стенки были утолщены до 4 мм,у 36 - до 5 мм, у 8 более 7 ми. У 7 больных был выявлен симптом "двух-контурностн" стенки желчного пузыря,обусловленный ее отеком. Средвдя толщина стенок желчного пузыря у больных катаральным холециститом составляла 3. 8 ± 0,2 мм, у больных флаг-юнозаым холециститом - 5,0 ± 0,3 мм, у больных гангренозным холециститом - 4,4 ± 0,3 мы.

Ери статистической обработке также выявлена достоверное различие толщины стенок желчного пузыря между группами больных катаральным и больных деструктивным холециститом ( Критерий Стьюдента t-3,0714 р<0,01). А при флегмонозном и гангренозном холецистите достоверной разницы в толщине стенок не обнаруживалось ( t«l,5Q9Q р>0,05).

Таким образом, отмечается статистически достоверное утолщение стенок желчного пузыря у больных деструктивными формами острого холецистита по сравнению с больными катаральным холециститом. И вместе с тем,только на основании измерения толалны стенок желчного пузыря невозможно отдифференцировать флегкоксзнкй холецистит от гангренозного.

Не менее важным являлся детальный осмотр содержимого желчного пузыря: У 42 больных в желчном пузыре лоцировалась неизмененная однородная зхонегативная желчь,а у 121 пациентов з пузыре определялся горизонтальный уровень Солее концентрированной ("светлой" на экране монитора) каячи.свадетельствую-зза о застое и нарушениях эвакуации желчи из желчного пузыря.

При появлении в яэячи примеси гноя,фибрина отчетливо .кодировались зхопозитивные включения большей или меньшей зхс-генности (8 больных).А у 3 больных острым обтурационнкм холециститом с длительностью обтурации практически весь просвет лэ.пчного пуаыря был заполнен гиперэхогешгаа хидкостыо (гнойным экссудатом). Изменение эхогешюсти желчи,такхе как и тол-вдкы стенок яелчного пузыря является важным сиыптоком, характеризую©™ динамику воспалительного процесса при остром холецистите: У 3 больных при прогрессировали! воспалительных изменения в иэлчном пузыре при динамическом наблюдении отмечалось утолщение стеноп желчного пузыря (с 3 мм до 7 мм), появление в просвете кэячяого пузыря эхопозитшш включений. Сочетание этих симптомов было каш расценено как развитие эмпиемы йелчнсго пузыря и послужило показаниями для оперативного лечения,подтвердившего установленный при УЗЙ диагноз.

Таким образом,уже на основании измерения линейных размеров и толщин стенок желчного пузыря в сочетании с изучением характера пузырного содержи),«ого можно судить о выраженности •воспалительных изменений в авлчном пузь-ре и имеющейся динамике патологических изменений.

При У8И конкременты в желчном пузыре наш были выявлены у 163 больных.Средние размеры их составляли 12,2 ± 0,7 мм, а минимальный из отчетливо визуализировавшихся камней шел диаметр 3 мм. У абсолютного большинства пациентов (141) камни были множественными.

В наших наблюдениях у 124 больных острым холецистита« желчевыводящие протоки были не расширенны.«,что свидетельствовало об отсутствии желчной гипертензии. При зтсм средний диаметр холе доха составлял 6,8 ± 0.2 ш, средний диаметр обоего

печеночного протока - 5,2 ± 0,2 ш. Высокая обтурация желчавы-ЕсдящеЯ системы была диагностирована у 1 пациента,низкая - у 53 пациентов,при этому всех 53 определялось расширение холе-доха в среднем до 15,8 ± 0,7 ш,у 17 - дилатация обшэго печеночного протока до 12,4 ± 0,5 мм, а у 24 отчетливо лоцирова-лясь расширенные до 4,2 ± 0,3 ш внутрипеченочные хелчевыво-дяшие протоки.

Наряд/ с изменением диаметра у 3 больных было обнаружено утолщение стенок общего желчного протока до 2 ш, сочетавшееся в 2 случаях с неоднородностью протокового содержимого (примесь гноя,фибрина,тканевого детрита в виде патологических зхопозктиеных включений) и наличием перипротоковоЯ воспалительной инфильтрации,что послужило основанием к постановке диагноза острого гнойного ходангита

. Нам удалось локировать конкрежнты с характерной эхо-теныо у 15 больЕНХ с расширением холедоха более 12 ш. Визуализация конкрементов в нерасширенных желчевыводящих протоках значительно труднее, лишь в 2 случаях ыы сумели диагностировать холедохолитизз у больных с диаметром холедоха менее 10 ш.

Таким образом,детальный осмотр внутри- и внепеченочных келчевквадяЕда протоков позволил обнаружить протоковую дила-тацко,кртанаки гнойного ходангита и в ряде случаев - наличие холедохолитиага, что дает возможность в дооперационном периоде планировать обьем предстоящей операции, ставить показания к ревизии желче*уводяидос протоков.

При сравнении диаметра внутри- и внепеч-ночаьос желчевы-бодящс; протоков во время УЗЙ к при последующа операции оказалось, что ультразвуковое исследование является достаточно

точным методом измерения размеров желчевыводящих протоков: точность диагностики составила 90,9Х,чувствительность -76,9Х, специфичность - 100% (лолно-положительных результатов не было).

В отношении обнаружения конкрементов в желчном пузыре по нашим данным специфичность УЗИ составляет 91,22 (ложноотрица-тельные результаты - у 4 больных из 198), чувствительность УЗИ - 97,б£ (ложноположительные результаты - у 3 больных),а точность эхолокации - 96,5£ Диагностические ошибки в основном наблюдались у больных с ожирением 3-4 степени и при выраженном метеоризме кишечника

Таким образом,ультразвуковое исследование является высо-коинформ&тиБНЫм,достаточно чувствительным и точным методом выявления острых воспалительных поражений гюлче выводящей системы и смежных органов. Проведение УЗИ в дооперационном периоде позволяет в большинстве случаев определить форму острого холецистита и степень деструкции стенок желчного пузыря,про-гоковую дилатацив,наличие конкрементов в экелчевыводящей системе и патологических изменений в смежных органах. Безопасность к неинвазивноеть дают возможность повторно выполнять УЗЙ для контроля за динамикой патологического процесса и эффективностью проводимой консервативной терапии.

Фиброгастродуоденоскопия наш выполнена у 62 больных острым холециститом, при зтом у 88,5 X больных острым холециститом были найдены патологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки,в основном в виде поверхностного (41) и смешанного (11) гастрита,дуоденита, эрозивных и язвенных дефектов слизистой оболочки. Лишь у 11,5 X больных не обнаруживалось сопутствующих поражений со стороны желудоч-

но-кшечного традаа Данные наблюдения подчеркивают валкость тщательного обследования,а при необходимости - и соответству-шей коррекция развивающихся вследствие острого холецистита поражений верхних отделов пищеварительной системы.

Из 62 обследованных нами больных у 51 пациентов острый хслзцистия осложнялся патологией со стороны желчевыводяцих протоков: у 8 - холедохолитиазои.у б - остры;.! гнойным холан-гитом, у 37 - механической желтухой.

После визуального осмотра у 34 больных была выполнена катетеризация далчевыводядих протоков и ЭРПХГ. У 10 пациентов ЭРПХГ выполнялась ка высоте приступа острого холецистита, а у 24 больных - после удаления желчного пузыря для диагностики осложнений острого холецистита

протоковая дотация при ЭРПХГ диагностирована у 27 больных. При атом в среднем диаметр внутрипеченочных протоков составлял 3.8 + 0,2 мы, диаметр общего печеночного протока -9,5 1 0,2 ш, диаметр холедоха - 15,1 ± 1,6 ым.В группе больных с сохраненным желчным пузырем средний диаметр холедоха составлял 16,7 ±2,1 ш,а после холецисгзктомии - 13,9+1,2 ш. Таким образом, отключений конкрементами, либо гнойными эмбола-ш е пузьрном протоке желчшй пузырь теряет свою роль резервуара для жэлчи.что и приводит к расширению жгдчных протоков при давшзнии давления в желчевывэдяшэй системе. При этом длительно существовавшая желчная гшертензия вызывает пере-растякениа стенок гкдче выводящих протоков, потерю их тонуса с последующ й далатацией.В такой ситуации даже корригированная' во время холецистзктомии гипертензия и отведение желчи по наружному дренажу холедоха не даот быстрой нормализации диаметра холедоха,что подтверждается фистулографией и ЭРПХГ в ран-

послеоперационном периоде.

Вместе с тем, у 10 Сольных остры;.! холециститом при ЭРПХГ 5или выявлены пр;ганы желчной гкпертензш : холедохолитиаа -' пациентов, стеноз терминального отдела холедоха - у 2 нацистов, острый панкреатит с поражением головки подзвэлудочной ©лези - у 1 пациента. Выявление до операции точных причин фотоковой патологии позволило настичь объем хирургического '.еченэд, а в ряде случаев и корригировать нарушения пассата йлчи в двенадцатиперстную югаку до лаларотомии, что дает вог-ожность уменьшить объем и травматичность последующей операно.

У 23 пациентов после перенесенной яолецистзктомии на ЗР-ХГ были диагностированы осложнения острого холецистита в виг резидуадьного холедохолитиаза (12 больных),стеноза БДС (9 эльяых) и т.д.

На основании рентгено-эндоскопии правильный диагноз был зставлек у 46 больных. Лэгкно-Еологвггельныэ заключения сделаны 3,а лозшо-отрицательные заключения - у 1 больного. В 2 слу-ш исследование было неинфоршпшныи.

Таким образом, чувствительность метода составляет 97,52, агцифичноеть - 70,Сй,а точность диагностики - 92,01. Лож~ '-отрицатежьтой результат был вызван маскировкой мелких кон-ементов кэлчевкводящих протоков неразведенным (762) конт-стом в начале нашей работы. В дальнейшем при использовании -452 концентраций контрастного вещества подобных диагностк-ских. ошибок не наблюдалось.

3 ложно-положительных результата бьш вызваны попаданием зырьков воздуха в аелчевыводящие протоки во время ЗРПХГ, з создавало видимость "дефектов наполнения", ошибочно при-

нятнх ва конкремента Профилактикой этого является соблюдение герметичности в месте соединения канюли тефлонового катетера со шприцем, по которому вводится контраст. Вместе с тем, пу-аирьки воздуха в желчевыводящкх протоках имеют очень правильную округлую форму и обычно не превышают в диаметре 4-5 мм, что также может служить критерием в дифференциальной диагностике с конкрементам;.

Вместе с тем, ренггено-эндоскопия в большей степени позволяет выявить патологические изменения в прстоковоЯ системе, чем оценить состояние самого желчного пузыря (Агаев Р. II, 1939).И в этой плане имеет бесспорные преимущества лапароско-пш.позволяадая непосредственно осмотреть органы правого подреберья, выявить наличке воспалительного экссудата в брюшной полости, околопузырного инфильтрата, оценить состояние париетальной и висцеральной брюшины и степень деструкции стенок желчного пузыря.

Лапароскопия на высоте приступа острого холецистита была выполнена Еаш у 27 больных. Показаниями в выполнению лапароскопии являлись: 1. Неясность клинической картины у больных с острой хирургической патологией органов бршной полости. 2. Уточнение степени деструкции желчного пузыря у больных повышенного операционного риска. 3. Решение вопроса о возможности налогекия эндоскопической холециотостомни для наружного дренирования юзлчевыводяхзей системы.

При лапароскопии был выявлен острый катаральный холецкс-Т1.Г у 12 больных, острый флегмоногный холецистит - у 10 больных, острый гангренозный холецистит - у 2 Сольны:-:. Лапароскопия была неияфорыатизвой у 3 больных острым холециститом: в 1 случае осмотр органов бретной полости был невозможен из-за

выраженного омрения ,а в 2 случаях парез кишечника не давал возможности провести осмотр органов правого подреберья.

При сравнении результатов лапароскопии с операционными данными выявлено совпадение эндоскопического и операционного диагноза у 18 больных. В 5 случаях допущена гипердиагностика острого деструктивного холецистита, а в 1 случае низкая пост-бульбарная перфоративкая язва двенадцатиперстной кишки симулировала эндоскошгческу» картину острого холецистита.

Таким образом, по нашим данным в диагностике острого холецистита чуствительность лапароскопии составляет 85,72,специфичность - 66,7%,а точность диагностики - 83,3%. Дополнение лапароскопии холецистсстомией с последующим контрастированием желчевыводявдэй системы позволяет также диагностировать возможные препятствия пассажу желчи в двенадцатиперстную кишку, ях этиологию (холедохолитиаз,острый панкреатит и т. д.) и степень расширения внутри- и влепеченочных лелчевыводяязпс протоков.

Для оценки возможностей комплексного инструментального обследования в диагностике острого холецистита и его осложнений нами детально изучены 38 историй болезни пациентов с острым холециститом,у которых в лечебно-диагностическом процессе были совместно использованы эндоскопия и ультразвуковое исследование.

Совпадение зхографическэго диагноза с лапароскопическими находками наблюдалось у 7 больных. У 1 пациента при УЗИ были не распознаны конкременты терминального отдела холедоха,отчетливо определявшиеся на лапароскопических холецистохоланги-зграммах. Таким образом, точность УЗИ составила 77,8%, а при зовместном использовании УЗИ и лапароскопии с прямым кснтрае-

тированкеы ¡келчевыводящих протоков точность диагностики поднимается до 94,6Х.

При сравнении результатов УЗИ и ФГДС е ЭРПХГ выявлено: признаки протоковой дклатация во время эхолокации правильно отмечены у 17 пациентов,однако,этиология обтурации на основании УЗИ. была диагностирована лишь у 8 больных. Еще в 11 случаях лишь при ЭРПХГ выявлен холедохолктиаз и в 12 случаях -стеноз терминального отдела холедоха. Следовательно,в данной группе больных УЗИ было информативно в 58,72 случаев, а точность исследования составила липь 27,6Х, что объясняется трудностями проведения эхолокации у больных с нерасширенными внепеченэчныыи зелчевыводящими протоками. При совместном использовании УЗИ и ФГЯС с ЭРПХГ точность диагностики возрастает до 93, IX.

Таким образом, при комплексном обследовании больных острым холециститом и его осложнениями совместное применение эхолокации,лапароскопии с лапароскопической холецкстостомией к последующей ¡фисгудографией и фиброгастродуоденоскопки с эндоскопической ретроградкой панкреатохолангтографией позволяет повысить точность диагностики до 97,6%, своевременно оценить степень деструкции стенок желчного пузыря, распознать патологии язлчевыводяокх потоков и ее этиологию и в соответствии с найденными патологическими иэмзненияш выбрать рациональную лечебную тактику.

Для оценки рода эхографии л эндоскопии у больных острым холециститом и его осложнениями наш проведен анализ результатов лечения 235 больных основной группы, в диагностике и лечении которых были использованы современные инструментальные методики - диагностическая и лечебная эндоскопия и ультразву-

ковое исследование,в сравнении с традиционным хирургическим лечением больных острым холециститом,для чего использовалась контрольная группа - 70 больных.

Таблица в 1. Патологические изменения в хедчевыводящей

системе.

Изменения в гелче-выводящей системе Груг Основная Количество ша больных группа} Контро! | группа Цро- I Коли-цент { чество ¡ъная 8 | Процент

I Изменения в ¡келчном пузыре 1 Катаральный 150 63,8 | 27 38,5

2 Флегмэнозный 62 22,9 30 42,4

3 Гангренозный 23 13,3 14 20,0

4 Калькулеэный 218 92,8 64 91,4

5- Бескаменный 17 7,2 6 8,61

II Изменения в кедчевыводяиих протоках 1 Яэладоходит!иаз 77 • 32,8 7 10,0

2 Еелчная гипертензия ■ 81. 34,5 12 17,1|

3 Острый гнойный холангит 12 4,9 2 2,8|

В основной группе больных имелись грубые патологические изменения в яелчевыводящзй системе (таблица / 1): у 32,82 пациентов острых холецистит осложнился холедохолитиазом с желчной гипертензией (34,52 пациентов) и острым гнойным хо-лангитом (4,9 2 пациентов). В контрольной группе аналогичные изменения наблюдались практически в 3 раза реже : холедохоли-тиаз - лишь у 10 % .признаки гкелчной гипертензии - у 17,1 2 больных, острый гнойный холангит - у 2,82 больных.

3 связи с этим, в основной группе более половины больных (56,2 2) уже при поступлении были в состоянии средней

тяжести и тяжелом,что на 112 превышает количество подобных Сольных в контрольной группе (таблица с 2). Кроме того, в основной группе грубая сопутствующая патология (инфаркты миокарда и нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, гипертоническая болезнь.сахарный диабет к хронические заболевания легких) была выявлена" у 68,52 пациентов (161),в го время как в контрольной группе - лишь у 37,IX пациентов (26).

Таблица я 2. Состояние больных при поступлении.

Состояние при поступлении Группг Основная ; Количество 1 бо. группа X ггьных Контрольная Количество группа! % |

1 Удовлетворительное 103 43,8 38 54,3 |

2 Средней тяжести 106 45,1 28 40,0 1

3 Тякзлое 26 11.1 4 5,7 1

Тагаш образом, по выраженности патологических изменений в желчном пузыре к в гаглчевыводяпзсе протоках и по общему состоянию состав больных основной группы был явно тяжелее,чем в контрольной груше.

Учитывая тягкееть исходного состояния пациентов основной группы, лечебная тактика ш разделяем на два этапа с широким использованием эхолокации к лечебно-диагностической эндоскопии (Вис..? 1). фи поступлении всем больным выполняется ультразвуковое исследование, целью которого является как бы сортировка больных ва 2 потока: .Если в кшшко-инструментальной картине преобладают скштош деструкции желчного пузыря, то в соответствии с изложенным выше, лечение начинается с минимальной по объему и практически всеыи Сольными перекосишй операций - холецистэктомии 6 обязательным наружным дренирова-

нем холедоха и по. возможности с интраоперациошюй холангиог-афией. Если нет возможности выполнить холаягиографию на опе-щионноы столе,то в послеоперационном периоде проводится тетулографию,после чего решается вопрос- нуядается Сольной в Ш)КейЕзй эндоскопической коррекции протоковой патологии или >т. Если эндоскопическая операция требуется,то ни в коем слу-1е нельзя удалять дренаж из холедоха до дроведешга лечебной щоскопии, т. к. наличие наружного дреназка жлчевыводяпш про-)ков существенно упроп^ет выполнение эндоскопических змеша-

'льств.

| БОЛЬНШ ОСЛОШНШШИ ФОРМАМИ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА |

- д -

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАН®

Деструкция

Еелчная гияертензия

-1-

-¡лапароскопия! 1фгдо с зрпхгЗ

"'■»'' .....|| 1 1 ' " 1 1 1 ......у'

1 этап I .........и I 1 этап

ХОЛЕЦИСТЭКТОШЯ I I ЛЕЧЕБНАЯ ЭНДОСКОПИЯ с наружным дрени- 9 | с санациями яелче-рованием холедоха | | выводящих протоков

2 этап 1 I 2 этап

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ I • ХОДЕЩСТЭМОШЯ

I «после выведения больного протоковой патологии I {из критического состояния

ВЫПИСКА больного

Рис. # 1. Алгоритм обследования и лечения больных осложненными формами острого холецистита.

Если зга в клинико-инструменгальной картине преобладает >токовая патология,то формируется другой поток больных,ле-ие которых начинается с лечебной эндоскопии,ликвидирующей

желчную гипертензив, снимающей воспалительные изменения в жел-чевыводядах протоках и тем сашм позволяющей в кратчайшие сроки вывести Сольного из критического состояния. В дальнейшем при необходимости мояет быть выполнена полостная операция, обьем и гравыатичность которой уменынаются до холецисгзк-томик ва счет того,что протоковая патология уже корригирована через эндоскоп.

Б общей сложности было выполнено 288 эндоскопических вмевательств: 20 лапароскопических ходецистостоыий, 45 эндоскопических папиллосфинктеротсмий, 8 эндоскопических супрапа-пилдярных холедоходуоденосгомий, 14 хследохолнтоэкстракцнй, 12 казобклиарных дренирований, 21 однократная эндоскопическая санация и 168 бмдиэназальных промываний хзлчевьЕодяазй системы.

Средние сроки лечения пациентов основной группы составили 22, 1 1 1,1 койка-дня, а послеоперационная летальность -4,7 X (умерло 11 больных из 235). Летальные исходы были связаны с прогрессировавши сердечно-сосудистой недостаточности к развитием гнойно-септических осложнений после лапаротомик,хо-лецисгэктомяи. В группе больных, у которых эндоскопически, операции йылн единственным методом лечения летальных неходов не было. Зороаке и отличные результаты лечения были достигнуты у 197 больных (83,8%); .удовлетворительные - лишь у 23 пациентов.

В контрольной груше после хирургического лечения умерло б пациентов (летальность 8,62): 4 умерло от перитонита Д -от панкреонекроза,1 - от нараставшей печеночно-почечной недостаточности. йзроше к отличные результаты лечения составляли 72,8% (51 больной),а удовлетворительные - 18,62 (13 больных),что было связано с развитием "постхолецистэктомичес-

кого синдрома": в связи с Ее достаточной: полнотой до- и интра-операционного обследования не были своевременно диагностированы и корригированы патологически? изменения в яелчевыводя-пзк протоках (резидуальяый холедохолитиаз,стеноз БДС и т.д.).Средний койко-деяь в контрольной группе составил 20,0 + 1,4.

Таким образом, такая многоэтапная лечебная тактика с широким использованием ыалотравматичных эндоскопических вмешательств увеличила длительность пребывания больного а хирургическом стационаре лишь на 2,1 койко-дня и вместе с тем позволила практически в 2 раза уменьшить послеоперационную летальность и увеличить на 11% количество хороши и отличных результатов хирургического лечения больных острил холециститом и его осложнениями.

ВЫВОДЫ.

1. Двухзталная лечебная тактика с широким использованием эндоскопии и ультразвукового исследования позволяет улучшить результаты лечения больных острим холециститом и его осложнениями и уменьшить послеоперационную летальность.

2.Разработанный алгоритм обследования и лечения больных острыми воспалительными заболеваниями яелчевыводящгй системы помогает рационально построить лечебно-диагностический процесс, избежать дублирования исследований,оптимизировать выбор лечебной тактики.

3. Доведение эндоскопической ретроградной панкреатохолан-гиографии на высоте приступа острого холецистита дает возможность диагностировать осложнения острого холецистита, планиро-

вать объем и сроки оперативного лечения с учетом возможностей эндоскопической коррекции протоковой патологии.

4. Использование лапароскопии, как наиболее инвазивной методики, целесообразно в качестве заключительного этапа обследования для визуальной оценки распространенности воспалительного процесса по брюшной полости и решения вопроса о возможности и целесообразности наружного дренирования желчного пузыря. Дополнение лапароскопии холецястостошей с последующим контрастированием айлчевиводящеа системы значительно повышает информативность исследования в диагностике осложнений острого холецистита

5. Эндоскопическая коррекция протоковой патологии позволяет уменьшить объем оперативного вмешательства при осложненных формах острого холецистита до холецисгэктомии с наружным дренированием холедоха, тем самым сокращая время выполнения и гравматичность хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РШЩЩЦКК

1. Б обследовании больных острым холециститом и его осложнениями следует соблюдать преемственность диагностических методик от.эхолокации до эндоскопии,чему способствует предлагаемый алгоритм построения лечебно-диагностического процесса

2. Увеличение линейных размеров желчного пузыря и утолщение его стенок в сочетании с неоднородность» пузырного содержимого за счет патологических эхопозигиеных включений являются достоверными ультразвуковыми симптомами деструктивного поражения желчного пузыря.

3. При деструктивных формах острого холецистита лечение целесообразно начинать с лапароскопической холецистостсмии.либо с хороио переносимой больными мшшм?оькой по объему операции - холецистэктомии с наругкныы дренирозанием холедоха с последующей эндоскопической коррекцией протоковой патологии в раннем послеоперационном периоде.

4. У больных с механической желтухой и острый гнойным .талантом первым этапом лечения следует выполнять эндоскопическую декомпрессию я санацип яелчевызодящэй системы,позволяющей з кратчайшие сроки ликвидировать воспаление,вывести больного из критического состояния и подготовить к радикаль-аой полостной операции.

5. Эндоскопическая постановка в предоперационном периоде 5ольнш с осложненными формами острого холецистита назобцли-грного дренажа облегчает во Брода операций выделение внепече-ючных звелчевыводяних протоков из воспалительно измененных тканей, а при наяоиетгл бшшодигестивных соустьёв з послеоперационном периоде разгружает анастомоз и служит профилактикой то несостоятельности.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ГО ТЕМИ ДИССЕРТМР1И. .Ультразвуковая диагностика хронического палкреатита//Хро-ический панкреатит: Тез. докл. межобластной научно-практической онференция хирургов,г. Горький. -ГШ, 1990. - с. 9-11. (Соавторы: . В. Канцевой, К Е Боровков).

.Эндоскопическое лечение больных острым холециститом псвы-гняого операционного риска/ЛВпяэгородский медицинский хурал. -1991. -И 1.-С. 73-73. (Соавторы: С. В. Канцевой, А. & Никятен-

ко,А.Е. Пузанов).

3. Ультразвуковое исследование и лечебно-диагностическая эндоскопия в хирургии острого холецистита и его осдожнений//Ос-трые хирургические заболевания брашной полости: Тез. докл. пленума комиссии АМН СССР к Всесоюзной конференции по неотложной хирургии,г. Растов-на-ДоЕу, 1931. -С. 278-279. (Соавторы: АЛ1Еч-китенко, С. В. Канцевой).

4. Комплексная инструментальная диагностика заболеваний келче-сыводясш протоков после холецксгэктошш//Кэтоды диагностики, функционально-морфологические изменения к социально-экономические аспекты при доброкачественных заболеваниях гкелчных путей: Тез. докл. Всесоюзной конференции хирургов,г. Тула, 1921. -& 46-47. (Соавторы: С. Е Канце вой, В. А. Гагушин).