Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и хирургическое лечение острого бескаменного холецистита

ДИССЕРТАЦИЯ
Диагностика и хирургическое лечение острого бескаменного холецистита - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Диагностика и хирургическое лечение острого бескаменного холецистита - тема автореферата по медицине
Сайдалиев, Ширинджон Шарифович Душанбе 2009 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.27
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и хирургическое лечение острого бескаменного холецистита

На правах рукописи

САЙДАЛИЕВ Ширинджон Шарифович

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО БЕСКАМЕННОГО ХОЛЕЦИСТИТА

14.00.27 - хирургия

2 2 ОКТ ?рг?

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003480483

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино

Научный руководитель: член - корр. АН РТ, доктор медицинских наук, профессор Курбонов Каримхон Муродович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук^

Кадыров Давронжон Мухамеджанович

доктор медицинских наук, профессор Мадалиев Исматулло Негматович

Ведущая организация:

Государственное учреждение "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени профессора И.И.Джанелидзе"

Защита состоится I т/1/ ¿/(у 2009г. в часов на

заседании диссертационного'совета Д 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино (Республика Таджикистан, 734003, г.Душанбе, пр. Рудаки, 139).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ТГМУ имени Абуали ибни Сино

Автореферат разослан «

Ш1» 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Рашидов Ф.Ш.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Острый бескаменный холециелт, (ОБХ) по своему происхождению и клинико-морфологической сущности остается наименее изученным среди хирург; ческих заболеваний желчного пузыря и внепеченочиых желчных путей. По данным литературы частота ОБХ составляет 2-10% среди всех разновидностей острого холецистита (Опушнев В. А., 1989; Доценко A.II, 1990; Воробьев А. П., 2007; Sóod A. et al., 2000; Castaña О. et al., 2003; Saiga Atsuomi, 2005). По мнению большинства исследователей клинически ОБХ протекает значительно тяжелее, с преобладанием деструктивных, а также осложненных форм (Дуденко Г.И., 1999; Чернов В.Н., 2002; Chen P.F. et al., 2001; Imamoglu M., 2002; Steven M et al., 2008), частом сочетанием с серьезными сопутствующими заболеваниями, предыдущими оперативными вмешательствами и механическими травмами (Майстренко Н.А., 2008; Kiviluoto Т. et al., 1998; Jouko Laurila, 2006). Ввиду указанных обстоятельств ОБХ характеризуется более высокой летальностью, чем при калькулезном холецистите (Бударин В.Н., 2001; 2005; Бучнев В.И., 2003; Курбонов К.М., 2005; Karim Masud, 2005).

Несмотря на свою давнюю историю, некоторые вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения ОБХ остаются нерешенными и требуют дальнейшего изучения. Так, ряд авторов считают, что пусковым моментом заболевания являются общие и местные сосудистые расстройства по типу ангиоспазма, эмболии и тромбоза пузырной артерии (Галицкий А.Б., 1978; Ryu .l.K. et al., 2003), другие - придают важное значение фактору застоя желчи (Гринев М.В., 1986; Me Chesney J.A. et al., 2003), а третьи -патологии пузырного протока (Sliing С., 1996; Nelson Luraguiz, 2003).

Вместе с тем наблюдения показывают, что ОБХ нередко развивается при многих разнородных по своей природе заболеваниях (Пономарев А.А., 1988; Ruiz-Rebollo M.L. et al., 2008), ввиду чего сводить его патогенез только к одному фактору выглядит слишком упрощенным. Диагностика ОБХ также вызывает значительные трудности из-за частого его сочетания с другими тяжелыми заболеваниями, которые' нивелируют симптомы поражения желчного пузыря (Королев Б.А. с соавт., ¡985; Комаров Р.Н., 2004; Hadas-Halpern I. et al., 2003), а также

ограниченной информативностью большинства традиционных методов исследования.

По-прежнему сложными и нерешенными остаются вопросы тактики лечения и выбора метода хирургического вмешательств при ОБХ. Наличие у большинства больных тяжелых системных расстройств, представляющих опасность для жизни повышает риск оперативных вмешательств - традиционной и лапароскопической холецистэктомии (Затевахин И.И., 1999; Рабаданова С.Р., 2007; Spira, R.M. et al., 2002). Так, сторонники активной тактики считают, что консервативное лечение ОБХ увеличивает количество осложнений, из-за чего рекомендуют раннее хирургическое вмешательство (Мешеша Р.Б., 2006; Деговцов Е.Н. с соавт., 2007; Рововой А.А. с соавт., 2007; Кулиш В.А., 2008; Cho K.S. et al., 2004). Вместе с тем, подобная тактика не всегда оказалась оправданной из-за высокой послеоперационной летальности, достигающей 13,4-75% (Чугай В.В., 1998; Раганян К.П., 2006; Савенков М.С., 2006; Лимина М.И., 2007; Keng-Liang Wu et al., 2003).

Благодаря внедрению современных методов исследования в значительной мере улучшились результаты диагностики и лечения острого холецистита (Харитонов C.B., 2005; Тимербулатов В.М. с соавт., 2008; Kremkau F.W., 1995; Wang, A.J. et al., 2003). Современный этап развития билиарной хирургии характеризуется широким применением миниинвазивных хирургических вмешательств (Сайфутдинов Р.Г., 2002; Борисов А.Е. с соавт., 2007; 2008; Ермолов А.С. с соавт., 2004; 2007; Singer J.A., 1994; Imdahl А., 2005). Вместе с тем в литературе крайне мало сообщений, посвященных применению миниинвазивных технологий в диагностике и улучшении результатов хирургического лечения больных с ОБХ.

Цель настоящего исследования - улучшение диагностики и результатов хирургического лечения острого бескаменного холецистита с применением современных миниинвазивных технологий.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить причины возникновения, механизмы развития и особенности клинико-морфологического течения острого бескаменного холецистита.

2. Оценить значение ультразвукового исследования с допплеровским сканированием в диагностике клинических форм острого бескаменного холецистита и оценке тяжести патологического процесса.

3. Изучить возможности миниинвазивных хирургических технологий в выборе тактики лечения больных острым бескаменным холециститом.

4. Изучить непосредственные результаты консервативного и хирургического лечения острого бескаменного холецистита.

Научная ношшш. Установлено, что острый бескаменный холецистит является заболеванием, в основе которого лежат различные патогенетические факторы: в развитии сосудистой формы первичными являются сосудистые и микроциркуляторные нарушения; обтурационной - патология пузырного протока и нарушение дренажной функции желчного пузыря;

о с г гр а в м ат и ч с с к о й - сочетание застоя желчи с местными и системными нарушениями микроциркуляции.

Проанализирована информативность современных диагностических методов исследования при остром бескаменном холецистите. Установлено, что УЗИ в режиме допплеровского сканирования является высокоинформативным методом в выявлении деструктивных и осложненных процессов при остром бескаменном холецистите, определении характера и тяжести нарушений кровообращения, а также показаний к применению и срочности хирургических вмешательств, прогнозировании и оценке эффективности консервативной терапии (патент РТ №102 от 17.01.2008 г.).

Разработана и апробирована активно-избирательная тактика лечения больных с острым бескаменным холециститом, основанная на определении характера поражения желчного пузыря и степени операционно-анестезиологического риска. Показано, что применение миниинвазивных хирургических вмешательств с использованием микрохолецистостомии под контролем УЗИ и лапароскопической холецистэктомии при высоком риске способствует снижению частоты послеоперационных осложнений и улучшению непосредственных результатов лечения острого бескаменного холецистита.

Практическая значимость работы. Установлено, что при остром бескаменном холецистите преобладает сосудистая форма

заболевания (69,5%); обчурационная форма встречается в 14,3% и гюсправматическая -"в 16,2% случаях. При сосудистой форме, на фЬне деструктивных 'изменений средних и крупных сосудов желчного пузыря развивается картина неспецифического артериита с внутрисосудистым тромбообразованием. При обту-рационной форме на фоне хронического воспаления развиваются деформации и сужения пузырного протока, воспалительная инфильтрация, перихоледохеальный лимфаденит, обструкция шюсвета протока слизыо и сгустками фибрина, а также полипоз-ные разрастания слизистой. При посттравматической форме ОБХ наблюдается преобладание деструктивных изменений, микротромбозы с выраженными нарушениями микроциркуляции на фоне пропитывания стенок желчного пузыря желчными пигментами.

Отмечено, что УЗИ с допплеровским сканированием позволяет осуществлять мониторинг динамики течения воспаления, а также в режиме реального времени оценивать эффективность консервативных методов лечения. Показано, что при выборе конкретных способов операции следует исходить из формы и характера осложнений ОБХ. Отмечено, что при отсутствии признаков деструкции стенок желчного пузыря, предпочтительна лапароскопическая холецистэктомия. При появлении технических сложностей и деструктивном характере воспаления более предпочтительным является традиционная открытая холецистэктомия.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Острый бескаменный холецистит по этиологии, механизму развития и клинико-морфологическому течению представляет особую группу среди острых заболеваний желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. При этом дифференцируются три формы острого бескаменного холецистита: сосудистая, обтурационная и посттравматическая со специфичными для каждого из них клинико-морфологическими проявлениями

2. При остром бескаменном холецистите применение УЗИ в режиме допплеровского сканирования позволяет осуществлять наблюдение за динамикой течения воспаления, а также оценить эффективность консервативных методов лечения.

3. При лечении больных острым бескаменным холециститом следует придерживаться индивидуальной активно-избирательной тактики с учетом клинической формы заболевания и степени операционно-анестезиологического риска.

4. Применение миниинвазивных технологий способствует, улучшению непосредственных и ближайших результатов хирургического лечения острого бескаменного холецистита. Вместе с тем, при появлении технических сложностей и деструктивном характере воспаления целесообразно отдавать предпочтение традиционным методам хирургических вмешательств.

Апробация работы. Основные положения диссертации ¿ доложены на заседании экспертно - проблемной комиссии ТГМУ (Душанбе, 2002), научно-практической конференции «Современная стратегия диагностики и терапии в гастроэнтерологии» (Душанбе-Москва, 2007), XV международной конференции хирур-гов-геиатологов РФ и стран СНГ (Казань, 2008), совместной республиканской научно-практической и 56-годичной конференции Министерство здравоохранения РТ и ТГМУ (Душанбе, 2008), обсуждены на заседании межкафедральной проблемной комиссии но хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, июнь 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 5 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Выпущена 1 учебно - методическая разработка. Получен 1 патент Республики Таджикистан на изобретение и 1 удостоверение на рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на ¡42 страницах компьютерного текста (шрифт 14, интервал 1,5), иллюстрирована 24 таблицами, 1 схемой и 38 рисунками, в том числе 9 микрофотографиями, 6 макрофотографиями, 15 ультра-сонограммами, 8 диаграммами и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических, рекомендаций, библиографии. Список литературы включает 281 работ авторов на русском и иностранных языках.

Содержание работы Материал и методы исследования

Характеристика обследованных больных. В, основу диссертации положены результаты обследования и хирургического лечения 154 больных ОБХ, лечившихся в хирургических отделениях ГКБСМП г.Душанбе за период с 1990 по

2008 гг., что составило 6,8% среди всех больных с острым холециститом. Возраст больных колебался от 17 до 83 лет.

Мужчин было - 107 (63,0%), женщин - 47 (37,0%), их соотношение составило 2,3:1. Средний возраст мужчин составил 50±1,4 лет, самому старшему было 83 года. Средний возраст женщин составил 46,5±1,2 лет, самой молодой было - 17 лет, самой старшей - 76 лет (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных ОБХ в зависимости от

пола и возраста

Пол Возраст Всего

21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 Старше 70

Мужчины 6 7 13 26 38 17 107

Женщины 5 5 10 7 11 9 47

Подавляющее большинство пациентов составили лица зрелого (16,9%), пожилого (24,7%) и старческого (11,0%) возрастов с преобладанием лиц мужского пола во всех возрастных группах.

В зависимости от формы ОБХ больные были распределены следующим образом: с сосудистой формой - 107 (69,5%), обтурационной - 22 (14,3%), посттравматической - 25 (16,2%). При этом мы придерживались классификации В.А.Опушнева (1989) в нашей модификации (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных ОБХ в зависимости от формы заболевания

Формы ОБХ Количество больных %

Сосудистая 107 69,5

Обтурационная 22 14,3

Посттравматическая 25 16,2

Всего: 154 100

Большинство госпитализированных больных поступили в клинику в сроки от 24 до 72 часов. При этом уровень поздней госпитализации составил 74,7%, что нашло свое отражение на частоте осложненных форм заболевания. Количество больных, госпитализированных впервые составило 129 (83,8%) человек, у 25 (16,2%) пациентов ОБХ развился в клинике, где они находились в связи с механическими травмами или оперативными вмешательствами по поводу других заболеваний. В 15 (9,7%) наблюдениях больные были госпитализированы с ошибочными диагнозами: мочекаменной болезнью (МКБ) -2(11,8%), острым аппендицитом - 3 (17,6%), перфоративной язвой желудка и ДПК - 3 (17,6%), острым панкреатитом - 5 (29,4%) и абсцессом печени -2(11,8%).

У 123 (79,9%) больных в процессе обследования нами были обнаружены сопутствующие заболевания разной степени проявления. Оценка степени операционно-анестезиологического риска, у больных ОБХ проводилась по классификации ASA - American Society of Anesthesiology (табл.3).

Наряду с клинической оценкой, при обследовании больных ОБХ мы использовали некоторые специальные методы исследования. При этом важное значение придавали биохимическим исследованиям, в частности, показателям функциональных проб печени, фракций билирубина, активности трансаминаз, ЩФ, белковых фракций, свертывающей и антисвертывающей систем крови, параметрам эндотоксикоза.

Таблица 3

Степень операционно-анестезиологического риска у больных ОБХ (по классификации ASA)

Формы ОБХ (п= 154)

Класс Сосудистая Обтурационная Постгравма-тическая Всего:

I II Ш IV V 15 ■ 17 44 31 1 5 7 9 2 ..■■ 4 ■ .г: 19 16(10,4%) >2.4 (15,6%) 55 (35,7%) ,59(38,3%)

Итого 107 (69,5%) 22 (14,3%) 25(16,2%) 154(100%)

Инструментальные методы исследования состояния органов билиошнкреатической: зоны проведены в клинико-диагностическом отделении ГКЬ СМП г.Душанбе по стандартным методикам (УЗИ, УЗЙ С допплерографией, МРТ и др.). При этом МРТ провели в 16 сложных случаях заболевания с цслыо дифференциации, от калькулезного холецистита и других сочетанных поражений. Лапароскопия была выполнена 10 (6,5%) больным с целью определения степени деструкции желчного пузыря и изменений органов гепагобилиопанкреатической зоны. При этом в 6 случаях лапароскопия носила не только диагностический, но и лечебный характер.

Микробиологическое исследование желчи проводили методом диффузии в агаре по методике С.М.Новашина с соавт. (1982). Диаг ностические и лечебные эндовидеолапароскопические исследования выполнялись лапароскопом фирмы «Karl-Stors» и «I-, avv: ton» (Германия) при отделении эндовидеохирургии ГКБСМП. Морфологические исследования желчного пузыря проводились по общепринятым методикам, окраска гистологических препаратов производилась по Ван-Гизону и гематоксилин-эозином.

Цифровой материал диссертации обработан методом разностной вариационной статистики (Морозов Ю.В., 1998.) с использованием статистического пакета «Microsoft Excel-98» (Майкрософт). Разница считалась достоверной, если вероятность возможной ошибки, определенной по таблице Стыодента была менее 0,05.

Результаты исследований

Проведенные нами исследования показали, что для ОБХ была характерна высокая частота деструктивных форм заболевания - 60,4% и частое развитие экстравезикальных осложнений, что отмечено в 5,8% наблюдениях (табл.4).

По характеру течения воспаления при ОБХ мы отметили развитие гангрены желчного пузыря в 60,4%; перитонита - в 21,4%; формирования инфильтрата в зоне желчного пузыря - в 5,8%; холангита - в 20,8% и перфорации стенки желчного пузыря -в 3,9% случаях. При этом тяжесть состояния больных при ОБХ значительно усугублялась сопутствующей соматической патологией (79,9%), а также предшествовавшими тяжелыми

травмами и полостными операциями (13,6%). Для интегральной оценки общего состояния пациентов и степени операционно-анестезиологического риска мы придерживались классификации ASA. При этом к I-классу были отнесены 16 (10,4%), II - 24 (15,6%), III - 55 (35,7%) и IV классу - 59 (38,3%) больных.

Таблица 4

Особенности клинического течения ОБХ (п=154)

Клинические характеристики Формы ОБХ

Сосудистая (п=107) Обгурационная (п=22) Постграв матичес-кая (п=25)

Мужчины 60 12 ' 15

Женщины 47 10 10

Болевой синдром 107 20 25

Пальпируемый желчный пузырь 87 20 16

Диспепсический синдром 102 19 12

Синдром интоксикации 82 12 13

Перитонеальные симптомы 28 11

Результаты исследований показали, что клиническая картина ОБХ зависит от формы заболевания, тяжести деструктивных изменений в желчном пузыре и характера осложнений. Существенное влияние на клиническое течение ОБХ оказывали сопутствующие и фоновые заболевания, перенесенные травмы, а также операции. Мы отметили, что течение ОБХ при присоединении сопутствующих заболеваний способствует повышению частоты системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности, что достоверно подтверждается при сравнении с пациентами без сопутствующих заболеваний.

Анализируя роль патогенетических, факторов ОБХ, мы отметили, что в развитии заболевания они имеют неодинаковое значение. Так, ОБХ, обусловленный сосудистыми факторами

характеризовался превалированием интоксикационного синдрома над местными проявлениями, и это было обусловлено более частым развитием флегмонозной (36,3%) и гангренозной (24,1%) форм, а также экстравезикальных осложнений (3,7%).

При обтурационном ОБХ доминировали местные проявления воспалительного процесса (33,2%) и только при присоединении деструктивных процессов развивался синдром интоксикации (29,7%).

В патогенезе посттравматической формы ОБХ важную роль играла ишемия желчного пузыря, обусловленная последствиями травматического шока и стаза желчи, вызывающие «функциональную обструкцию». Мы отметили взаимосвязанность и взаимообусловленность этих обстоятельств при посттравматической форме ОБХ. Клинически это проявлялось преобладанием синдрома интоксикации, и лишь при развитии деструкции желчного пузыря, экстравезикальных осложнений и перитонита проявлялась локальная симптоматика. На этом основании мы стали отдавать предпочтение УЗИ как одному из основных методов диагностики ОБХ и определения степени деструкции желчного пузыря. УЗИ производили всем больным при госпитализации, а также в динамике клинического наблюдения. Результаты исследования показали, что УЗ признаки деструкция стенки желчного пузыря развивались через 12 часов от начала заболевания в 15,4%, через 24 часа - в 22%, а к 48 часам - в 33,5% наблюдений. При этом отмечалась прямая корреляционная связь между скоростью прогрессирования воспалительного процесса, развитием первично-деструктивных форм ОБХ и возрастом больных, что мало зависело от своевременности госпитализации. Вместе с тем, несмотря на высокую информативность УЗИ в режиме сканирования, в отдельных случаях мы отметили некоторые затруднения при определении начинающейся деструкции или гангрены стенки желчного пузыря. В связи с этим мы исследовали возможность использования в подобных ситуациях допплеровских технологий.

Полученную информацию мы соотносили с 4-основными вариантами визуализации ОБХ: 1-вариант - «отсутствие конкрементов в пузыре», 2-вариант - «ОБХ без признаков деструкции стенки», 3-вариант - «ОБХ с признаками деструкции без перивезикальных осложнений» и 4-вариант - «ОБДХ с

перивезикальными осложнениями». При исследовании кровотока в стенке желчного пузыря мы использовали критерии, предложенные Л.В.МГгеу с сотрудниками (1995). При этом из количественных параметров артериального кровотока оценивали максимальную (Утах) и минимальную диастолическую скорость кровотока (V,™,,), а также индекс периферического сопротивления -

т.

У больных с гистологически подтвержденным катаральным ОБХ, с учетом всех использованных режимов частота визуализации кровотока составила: в I сегменте - 48,2%, II - 2,6%, III-24,7% и в IV- 18,8% (рис.1).

Рис. I. УЗ долплерограмма с ЦДК при ОБХ. Кровоток в стенке желчного пузыря

Кровоток в стенке желчного пузыря при флегмонозном ОБХ визуализации сосудов превышала зарегистрированный при катаральном воспалении и составил: в I сегменте - 63.8%, II -63,7%, III - 79,6% и IV - 18,4%. При гангренозном ОБХ (п=3) признаки кровотока в стенке желчного пузыря не визуализировались.

Морфологическое исследование удаленных желчных пузырей показало, что для каждой клинической формы ОБХ свойственны характерные изменения, которые зависели от особенностей патогенеза заболевания. При этом мы отметили, что при ОБХ значительно чаще, чем при ОКХ наблюдаются деструктивные и осложненные формы заболевания, частота которых также зависела от клинической формы заболевания. Так, при сосудистой форме катаральный холецистит не был ни в

одном случае, флегмонозный - в 42,2% и гангренозный - в 33,9%. В обтурационной форме ОБХ катаральное воспаление наблюдалось у 0,9%, флегмонозное - в 11,9% и гангренозное - в 7,3%. В группе больных, с посттравматической формой ОБХ частота гангренозного воспаления составила 16%.

Из морфологических особенностей сосудистой формы ОБХ, наряду с частым развитием деструктивных изменений желчного пузыря, мы отметили поражение сосудов среднего и крупного калибра в виде неспецифического артериита и тромбоза.

Морфологическими проявлениями обтурационной формы ОБХ являлось наличие признаков острого воспалительного процесса на фоне хронических изменений стенки желчного пузыря. Кроме этого практически у всех больных были выявлены изменения пузырного протока (деформация суженного пузырного протока, сдавление воспалительным инфильтратом, перихоле-дохеальный лимфаденит, закупорка слизью, сгустком фибрина, ущемление полипа на ножке и др.).

Наши исследования позволяют полагать, что внутри-пузырная гипертензия и воспалительный процесс приводят к изменениям в сосудах желчного пузыря, которые носили вторичный характер.

Из морфологических особенностей посттравматической формы ОБХ мы отметили пропитывание стенки желчного пузыря желчными пигментами на фоне деструктивных изменений и поражение мелких сосудов в виде микротромбозов, а также выраженные нарушения в микроциркуляторном русле.

За основу лечебной тактики при ОБХ, независимо от формы, тяжести сопутствующих заболеваний и состояний мы взяли традиционные комплексные консервативные мероприятия, которые проводились в течение 24 часов и включали в себе основные элементы предоперационной подготовки.

При этом основные компоненты лечебной программы включали воздействие на очаг воспаления и борьбу с эндотоксикозом. Стержневым звеном для определения эффективности консервативной терапии и динамики воспалительно-деструктивного процесса служили данные УЗИ в режиме допплеровского сканирования. При выборе лечебной программы при ОБХ мы придерживались активно-избирательной тактики, построенной на

индивидуальной оценке формы, тяжести основного заболевания и степени ОАР по ASA.

При выборе конкретного метода лечения больных ОБХ мы придерживались следующих принципов:

1. Традиционная открытая холецистэктомия (ТОХ) в экстренном порядке применялась при осложненной форме заболевания (гангрена, перфорация, околопузырный абсцесс, перитонит) независимо от степени риска у 39 (25,3%) больных ОБХ. ТОХ по экстренным и отсроченным показаниям применена у 25(16,2%) больных, относящихся к I и II классу по ASA;

2. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) была применена нами у 45 (29,2%) больных неосложненной формой ОБХ, относящихся к I и III классу по ASA. При посттравматической форме заболевания лапароскопическая холецистэктомия нами не применялась;

3. Микрохолецистостомия под контролем УЗИ была применена нами у 24 (15,6%) больных, отнесенных к IV классу по ASA. При этом ее сочетали с комплексной консервативной терапией. Сочетание консервативного лечения с микрохолецистостомией под контролем УЗИ применено в тех случаях, когда состояние больных не позволяло выполнять другие способы хирургического пособия.

4. Консервативное лечение, как основной и окончательный метод лечения применено у 21 (13,6%) больного, относящихся к классу III и IV по ASA, а также у 7 больных с легким и средним течением без УЗ признаков деструкции желчного пузыря. Указанная тактика применялась нами в двух ситуациях: при латентном течении ОБХ, а также как вынужденная мера при крайне тяжелом состоянии больных, обусловленных критическими ситуациями.

В 22 (14,3%) случаях нами был обнаружен блок пузырного протока вследствие окклюзии изнутри сгустками слизи и фибрина, полипом на узкой ножке, гиперплазией и отеком слизистой, а также сдавлением извне (спаечный процесс, воспалительный инфильтрат).

Срочность выполнения оперативного вмешательства, выбор его метода, а также вынужденная необходимость применения только консервативного лечения зависели от динамики клинического течения заболевания, степени деструкции желчного

пузыря и наличия осложнений. При этом нарастание УЗ признаков деструкции стенки желчного пузыря даже при субъективном и объективном улучшении Состояния больного рассматривались как веский аргумент в пользу применения одного из оперативных пособий - ТОХ, ЛХЭ или микрохолецистосгомии под УЗ контролем. Распределение больных ОБХ в зависимости от метода лечения представлены в табл. 5.

Непосредственные результаты в зависимости от методов лечения были следующие: консервативное лечение оказалось эффективным у 21 (13,6%) больных, после ТОХ ранние послеоперационные осложнения развились у 12 (18,7%) больных, после'ЛХЭ - у 4 (8,9%).

Таблица 5

Структура примененных методов лечения ОБХ (п=154)

Методы лечения Формы ОБХ Всего

Консервативное 20 1 - 21

Консервативное+мик-рохолецистостомия с УЗ контролем 2 1 21 24

ТОХ 50 10 4 64

ЛХЭ 35 10 - 45

Всего: 107 22 25 154

Так, консервативное лечение в сочетании с микрохо-лецистостомией под УЗ контролем оказалось эффективным у 24 (15,6%) больных. При этом осложнений или прогрессировать воспалительного процесса мы не наблюдали. В 4 случаях гангрены желчного пузыря производилась ТОХ в экстренном порядке. После применения ТОХ умерли 4 больных, а ЛХЭ - 1(2,2%). Послеоперационная летальность составила 6,2%.

:> Полученные результаты свидетельствуют о том, что больные ОБХ, в силу некоторых особенностей клинического течения, сопутствующих;; заболеваний, диагностики и выбора лечебной гакгики, относятся к категории «трудных» больных. Сравнительная оценка непосредственных результатов хирургического лечения больных ОБХ,представлены в табл.6.

Таблица 6

Структура послеоперационных осложнений

Осложнения ТОХ ЛХЭ

(п=64) (п=45)

Частичная эвентрация большого 1 -

сальника

Подпеченочный абсцесс ■ 2 1

Желчеистечение - 1

Нагноение раны, гематома 3 1

Пневмония, плеврит 3 -

Инфаркт миокарда 2 1

Надпочечниковая 1 -

недостаточность

Итого: 12 (18,7%) 4 (8,9%)

Таким образом, полученные результаты показывают, что ОЬХ является особым типом острого холецистита со сложным патогенезом и присущим ему специфическим клинико-морфо-логическим течением, развивающимся в большинстве случаев на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний, травм и операций.

Мы считаем целесообразным при лечении ОБХ придерживаться индивидуальной активно-избирательной тактики, в основе которой лежит: рациональное использование возможностей традиционной, лапароскопической и микрохолецистостомии под УЗ контролем в зависимости от особенностей клинического течения заболевания и степени операционно-анестезиологического риска. Подобный подход к лечению больных ОБХ на наш взгляд, способствует улучшению результатов лечения, снижению послеоперационных осложнений и летальности.

Выводы

1. Наиболее частыми причинами развития острого бескаменного холецистита являются локальные, системные нарушения микроциркуляции и дренажной функции желчного пузыря. Острый бескаменный холецистит в 78,6% случаях наблюдается у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, отягощающими течение заболевания. При этом сосудистая форма наблюдается в 69,5%, обтурационная - в 14,3%, посттравматическая - в 36,2% наблюдениях.

2. Комплексное УЗИ с использованием допплеровского сканирования позволяет своевременно, обнаруживать деструктивные и осложненные формы заболевания, прогнозировать и оценивать эффективность консервативной терапии.

3: Активно-избирательная тактика лечения острого бескаменного холецистита должна быть строго индивидуальной, с учетом формы заболевания, выраженности морфологических изменений желчного пузыря, а также степени операционно - анестезиологического риска.

4: Дифференцированный подход в выборе методов лечения острого бескаменного холецистита с применением традиционных и миниинвазивных технологий позволяет улучшить результаты лечения, снизить частоту послеоперационных осложнений с 18,7% до 8,9%, а летальность с 6,2% до 2,2%.

Практические рекомендации

1. Клиническое течение и морфологические изменения стенки желчного пузыря зависят от формы заболевания:

1.1. При сосудистой форме острого бескаменного холецистита на фоне'деструктивных изменений в средних и крупных сосудах желчного пузыря наблюдаются явления неспецифического артериита с внутрисосудистым тромбообразованием.

1.2. Обтурационная форма острого бескаменного холецистита характеризуется развитием деформаций и сужений пузырного протока, воспалительной инфильтрацией, перихоледохеальным лимфаденитом, обструкцией просвета протоков слизью и сгустками фибрина, а также полипозом на фоне хронических изменений стенок желчного пузыря.

1.3. При посттравматической форме острого бескаменного холецистита наблюдаются деструктивные изменения и микротромбозы мелких сосудов, а также выраженные нарушения микроциркуляции на фоне пропитывания стенок желчного пузыря желчными пигментами.

2. При остром бескаменном холецистите УЗИ в режиме допплеровского сканирования позволяет осуществлять мониторинг течения воспалительных и деструктивных процессов, а также оценивать эффективность лечения.

3. При выборе способа хирургического лечения следует исходить от степени деструкции желчного пузыря и характера осложнений. При отсутствии деструкции стенок желчного пузыря

методом выбора является лапароскопическая холецистэктомия. При возникновении технических сложностей и гангренозном характере воспаления следует отказаться от использования эндоскопической технологии. При осложненных формах острого бескаменного холецистита (перивезикальный абсцесс, перфорация или распространенный перитонит) наиболее оптимальным является традиционная открытая холецистэктомия.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Мавджудов М.М. Диагностика и лечение постхоле-цистэктомического синдрома, обусловленного спазмом БДС /М.М.Мавджудов, Ш.Ш.Сайдалиев // 49-научно-практическая конференция ТГМУ. - Душанбе.- 2001.- С. 414 - 416

2. Валиев З.Б. Эндоскопические методы лечения острого холан-гита у больных с механической желтухой / З.Б.Валиев [и др.] // Здравоохранение Таджикистана. - Душанбе. - 2002.- № 3 - С. 17-19

3. Сайдалиев Ш.Ш. Острый бескаменный холецистит в неотложной хирургии / Ш.Ш.Сайдалиев // Вестник Авиценны, ТГМУ. - 2002. - №3-4 (13). - С.25-27

4. Сайдалиев Ш.Ш. Хирургическая тактика при остром бескаменном холецистите / Ш.Ш.Сайдалиев, М.Б.Абдуллобеков, М.М.Мавджудов // Сб. научн. трудов ВГ ПВ РФ в РТ. - Чита,-2002.-С.118-119

5. Сайдалиев Ш.Ш. Хирургическое лечение острого бескаменного холецистита / Ш.Ш.Сайдалиев, М.М.Мавджудов // Актуальные проблемы клинической онкологии, 50-я научно-практическая конференция ТГМУ с международным участием. - Душанбе.- 2002 - С.181-182

6. Сайдалиев Ш.Ш. Ультразвуковая семиотика и диагностика острого бескаменного холецистита / Ш.Ш.Сайдалиев, Н.А.Улаев // Сб. научн. статей 51-й годичной научно-практической конф. «Вода и здоровье человека» ТГМУ,- Душанбе. - 2003. - С.285-286

7. Курбонов K.M. Особенности видеолапароскопической холе-цистэктомии при осложненной желчнокаменной болезни /К.М.Курбонов, Ш.Ш.Сайдалиев, Ф.И.Махмадов // Проблемы гастроэнтерологии. - Душанбе. - 2007. - №4. - С.247-248

8. Сайдалиев Ш.Ш. Малоинвазивные операции при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста

/Ш.Ш.Сайдалиев, Ф.И.Махмадов, Ю.С.Хасанов // Проблемы гастроэнтерологии. - Душанбе. - 2007 - №4. - С.259-260

9. Курбонов K.M. Гериатрические аспекты острого бескаменного холецистита / К.М.Курбонов [и др.] // Здравоохранение Таджикистана: Душанбе. - 2007. -№4 - С.48-50

10. Махмадов Ф.И. Диагностическая лапароскопия в ургеитной гепатобилйарной хирургии / Ф.И.Махмадов [и др.] // Актуальные вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - Душанбе. • 2007. -С.212-213

Г.. Махмадов Ф.И. Место малоинвазивных вмешательств при остром холецистите у лиц пожилого и старческого возраста /Ф.И.Махмадов [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. -Москва. - 2008. том 13, №3,- С.245-246

12. Сайдалиев Ш.Ш. Совершенствование методов диагностики и лечения острого холецистита / Ш.Ш.Сайдалиев [и др.] //Анналы хирургической гепатологии.- Москва. - 2008. том 13, №3. - С.260

13. Сайдалиев Ш.Ш. Роль современных клинико-инструменталь-ных методов исследования в диагностике и лечении острого холецистита /Ш.Ш.Сайдалиев, К.М.Курбонов, Н.М.Даминова // Совмест. Респ. научно-практ. конф. МЗ РТ и ТГМУ(56-я годичн.). - Душанбе. - 2008. - С.344-345

Рационализаторское предложение

1. Мавджудов М.М. Способ лечения постхолецистэктомического синдрома, обусловленного спазмом БДС / М.М.Мавджудов, П.К.Холматов, Ш.Ш.Сайдалиев // Удостоверение на рационализаторское предложение №2014 - р.- 43 от 14.03. 2002 года

Патентное изобретение

1. Способ диагностики жизнеспособности тканей желчного пузыря и кишечников // - Пат № TJ.102. Республика Таджикистан, МПК (2006^01) А 61 В 1/00; 1/04; 1/05; 1/06 / К.М.Курбонов, Ш.Ш.Сайдалиев, А.М.Раджабов, М.Г.Хамидов // Государственное патентное ведомство.- №0700161 / МП; опубл. 17.01.2008: Бюл.49 (1), 2008.-2 с.

Список сокращенных слов, использованных в автореферате

ASA - Американская ассоциация анестезиологов

ГКБ СМГ1 - городская клиническая . больница скорой

медицинской помощи

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

МРТ - магнитно-резонансная томография

МХС - микрохолецистостомия

ОАР - операционно-анестезиологический риск

ОБХ - острый бескаменный холецистит

ОБДХ - острый бескаменный деструктивный холецистит

ОКХ - острый калькулезный холецистит

РТ - Республика Таджикистан

ТОХ - традиционная открытая холецистэктомия

УЗИ - ультразвуковое исследование

УЗИ с ЦДК - ультразвуковое исследование с цветным дуплексным картированием 1ЦФ - щелочная фосфатаза

Хулоса

Саидаллев Ш.Ш. Ташхис ва табобати чаррохии холесистити шадиди бссанг. Рис. номз. 14.00.27 - чаррохия.

Омилхои этиопатогенетикии инкишофи холесистити шадиди бссанг (ХШБ) дар 154 беморони чаррохишуда, дар синни аз 17 то 83 сола омухта шудаанд. Муайян карда шуд, ки шакли рагии ХШБ дар 69,5%, иневдодй дар 14,3% ва баъдиосебй дар 16,2% холатхо вомехуранд. Дар баробари ин щакли катаралии илтихоб дар 0,9%, флегмонозй дар 11,9% ва гангренозй дар 7,3% холатхо мушохида карда мешаванд. Самаранокии тадкикоти ултрасадой дар речаи допплерй барои ташхискунии шаклхои табохшудаи ХШБ, гузаронидани мониторинга динамикии чараёни илтихоб ва табохшавй, инчупин баходщии таъсирнокии табобати консервативй дар речаи вакти вокей тахкик; карда шуданд. Тактикам фардикардашудаи амалиётхои чаррохй хангоми ХШБ бо истифода аз технологияи анъанавй ва миниинвазивй коркард шудаанд, ки ба бехтаркунии натичахои табобат меоваранд.

Сах.-142; чад.-24; акс-38; адаб.-281.

Summary

Saidaliev Sh.SIi. Diagnostics and treatments of surgery acute acalculous cholecystitis. The thesis applicant for candidate of the medical sciences position. 14.00.27- surgery.

Studied etiopatogenetic factors of Acute Acalculous Cholecystitis (AAC) of 154 patients to whom were performed operation, whose age were from 17 till 83 years old. We fined, that vessel form of AAC was in 69,5% cases; obturation - in 14,3% and posttraumatic - in 16,2% cases. Catarrhal form - observed in 0,9%; flegmonous form - in 11,9% and gangrenous form - in 7,3%. Researched the ultra sound examination effect in Doppler's scanning regime for diagnosing of destructive forms of AAC, implementing of dynamic monitoring of acute and destructive process flow, also appreciation of conservative treatment effect in real life regime.

Exploited individual tactics of surgical treatment of AAC by using of traditional and mini-invasive achievements, researched there's effectiveness for treatment results optimization.

Page-142; pict.-38; Tabl.-24; Bibl.-281.

Разрешено в печать 29.08.2009г. Гарнитура Times New Roman; Кириллица. Формат 60x84 1/16. Объем 1 п.л. Заказ 93 от 02.10.2009. Тираж 150 экз.

АООТ «Матбуот» г. Душанбе ул. Рудаки 37

 
 

Оглавление диссертации Сайдалиев, Ширинджон Шарифович :: 2009 :: Душанбе

Введение------------------------------------------------------------------------------5

Глава I. Современное состояние вопроса этиопатогенеза и хирургической тактики при остром бескаменном холецистите (обзор литературы)

1.1. Некоторые аспекты этиопатогенеза острого бескаменного холецистита---------------------------------------------------------------------------11

1.2. Клиническая картина и диагностика ОБХ---------------------------------19

1.3. Тактика лечения больных с ОБХ--------------------------------------------24

Глава II. Материал и методы исследования

2.1. Характеристика клинического материала----------------------------------34

2.2. Методы исследования----------------------------------------------------------41

Глава III. Диагностика и аспекты патогенеза ОБХ

3.1. Особенности клинического течения ОБХ в зависимости от формы заболевания---------------------------------------------------------------45

3.2: Результаты клинико-лабораторных исследований при ОБХ------------47

3.3. Микробиологическое исследование желчи---------------------------------51

3.4. Инструментальная диагностика ОБХ----------------------------------------53

3.5. Результаты магнитно-резонансной томографии--------------------------67

3.6. Лапароскопия в диагностике ОБХ--------------------------------------------68

3.7. Клинико-морфологические параллели при ОБХ--------------------------70

Глава 1У.Тактика лечения больных с ОБХ

4.1. Принцип выбора метода лечения ОБХ--------------------------------------80

4.2. Мйниинвазивное хирургическое лечение ОБХ

4.3. Микрохолецистостомия под контролем УЗИ------------------------------84

4.4. Традиционная открытая холецистэктомия при ОБХ---------------------88

4.5. Лапароскопическая холецистэктомия при ОБХ---------------------------89

Глава V. Непосредственные результаты лечения ОБХ и характер осложнений

5.1. Результаты консервативного лечения ОБХ---------------------------------93

5.2. Непосредственные результаты оперативных вмешательств при ОБХ-------------------------------------------------------------------------------96

5.3. Сравнительная оценка результатов традиционного и малоинвазивного лечения ОБХ--------------------------------------------------100

 
 

Введение диссертации по теме "Хирургия", Сайдалиев, Ширинджон Шарифович, автореферат

Первое описание ОБХ принадлежит Дункану (Duncan, 1844) , когда это заболевание сочеталось с осложненной грыжей живота [206]. С тех. пор опубликовано множество исследований, в которых сообщается, что ОБХ является осложнением целого ряда других заболеваний, травм или хирургических вмешательств [36, 203]. Несмотря на давнюю историю проблемы ОБХ вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения этого заболевания остаются нерешенными и требуют дальнейшего, изучения. |

Ряд авторов считают, что это заболевание развивается на фоне общих и местных сосудистых расстройств по типу ангиоспазма, эмболии и тромбоза, пузырной артерии [33], другие придают важное значение фактору застоя,* желчи [44], третьи - патологии пузырного протока. [263]. Однако ОБХ развивается при многих, неоднородных по своей природе заболеваний> [ 145]!, 1 поэтому сводить его патогенез только к одному фактору выглядит слишком* упрощенным. г

Диагностика ОБХ представляет значительные трудности из-за частого сочетания его с другими тяжелыми заболеваниями, которые нивелируют симптомы поражения желчного пузыря [83, 87], а также недостаточной информативности общепринятых методов исследования [225]. Еще более сложными и нерешенными остаются вопросы тактики лечения и выбора метода хирургического пособия при ОБХ. Нередко наличие у этих больных тяжелых системных расстройств, создающих опасность для жизни, повышает риск оперативных вмешательств - как при традиционной, так и при лапароскопической холецистэктомии [148, 151]. Сторонники активной тактики считают, что консервативное лечение ОБХ увеличивает количество осложнений, поэтому при ОБХ рекомендуют раннее хирургическое вмешательство [94, 116, 117, 150, 276]. Однако такая тактика оказалась не. всегда оправданной, обусловливая высокую послеоперационную летальность, достигающей 13,4-75% [108,110,149,154,253]. Вышеприведенные указывают на трудности прогнозирования исходов ОБХ и разноречивости мнений специалистов относительно хирургической тактике.

Благодаря внедрению современных методов исследования, в значительной мере улучшились результаты диагностики и лечения острых холециститов [172, 181, 255]. Современный этап развития билиарной хирургии характеризуется широким применением миниинвазивных хирургических вмешательств.[13, 35, 68, 101, 156, 238, 262]. Вместе с тем в литературе крайне недостаточно сообщений, посвященных применению миниинвазивной технологии в диагностике и улучшении результатов хирургического лечения больных с ОБХ.

Отсюда нерешенные аспекты этиопатогенеза, трудности диагностики, отсутствие общепринятых взглядов относительно хирургической тактике и единых тактических установок у больных с острым бескаменным холециститом определяют актуальность настоящего исследования.

Цель- исследования. Улучшение диагностики и результатов хирургического лечения острого бескаменного холецистита с применением современных миниинвазивных технологий.

Задачи исследования

1. Изучить причины возникновения, механизмы развития и особенности клинико-морфологического течения острого бескаменного холецистита.

2. Оценить значение ультразвукового исследования с допплеровским сканированием в диагностике клинических форм острого бескаменного холецистита и оценке тяжести патологического процесса.

3. Изучить возможности миниинвазивных хирургических технологий в выборе тактики лечения больных острым бескаменным холециститом.

4. Изучить непосредственные результаты консервативного и хирургического лечения острого бескаменного холецистита.

Научная новизна исследования. На клиническом материале изучены вопросы этиопатогенеза, диагностики и хирургического лечения острого бескаменного холецистита. При этом выделены три формы острого бескаменного холецистита: сосудистая, обтурационная и посттравматическая с характерными для них клинико-морфологическими проявлениями. Установлено, что острый бескаменный холецистит этиопатогенетически является заболеванием, в основе которого лежат разные патогенетические факторы: в развитии сосудистой формы первичными являются сосудистые и микроциркуляторные нарушения; обтурационной - патология пузырного протока и нарушение дренажной функции желчного пузыря; посттравматической - сочетание застоя желчи с местными и системными нарушениями микроциркуляции.

Проанализирована информативность современных диагностических методов исследования при остром бескаменном холецистите. Установлено, что УЗИ в режиме допплеровского сканирования является высокоинформативным методом, в. выявлении деструктивных и осложненных процессов при остром бескаменном холецистите, определении характера и тяжести нарушений кровообращения, а также показаний к применению и срочности хирургических вмешательств, прогнозировании и оценке эффективности консервативной терапии (патент РТ №102 от

17.01.2008г.).

Разработана и апробирована активно-избирательная тактика лечения больных острым бескаменным холециститом, основанная на определении характера поражения желчного пузыря и степени операционно-анестезиологического риска. Показано, что применение миниинвазивных хирургических вмешательств с использованием микрохолецистостомии под контролем УЗИ и лапароскопической холецистэктомии при высоком риске способствует снижению частоты послеоперационных осложнений и улучшению непосредственных результатов лечения ОБХ.

Практическая значимость. Отмечено, что при остром бескаменном холецистите сосудистая форма наблюдается в 69,5%; обтурационная - 14,3%' и посттравматическая - в 16,2% случаях. При этом установлено,, что при сосудистой форме, на фоне деструктивных изменений средних и крупных сосудов желчного пузыря развивается картина неспецифического артериита с внутрисосудистым тромбообразованием. При обтурационной форме на фоне хронического воспаления развиваются деформации и сужения пузырного протока, воспалительная инфильтрация, перихоледохеальный лимфаденит, обструкция просвета протока слизью и сгустками фибрина, а также полипозные разрастания слизистой. При посттравматической форме ОБХ наблюдается преобладание деструктивных изменений, микротромбозы с выраженными нарушениями микроциркуляции на фоне пропитывания стенок желчного пузыря желчными пигментами.

Отмечено, что УЗИ с допплеровским сканированием позволяет осуществлять мониторинг динамики течения воспаления, а также в режиме реального времени оценивать эффективность консервативных методов лечения. Показано, что при выборе конкретных способов операции следует исходить из формы ОБХ и УЗ-критериев определения сложности вмешательства. Отмечено, что при отсутствие признаков деструкции стенок желчного пузыря предпочтительна ЛХЭ. При появлении технических сложностей и деструктивном характере воспаления более предпочтительным является ТОХ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Острый бескаменный холецистит по этиологии, механизму развития и клинико-морфологическому течению представляет особую группу среди острых заболеваний желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. При этом дифференцируются три формы острого бескаменного холецистита: сосудистая, обтурационная и посттравматическая со специфичными для каждого из них клинико-морфологическими проявлениями

2. При остром бескаменном холецистите применение УЗИ в режиме допплеровского сканирования позволяет осуществлять наблюдение за динамикой течения воспаления, а также оценить эффективность консервативных методов лечения. , I

3. При лечении больных острым бескаменным холециститом следует придерживаться индивидуальной активно-избирательной тактики с учетом клинической формы заболевания и степени операционно-анестезиологического риска. 4. Применение миниинвазивных технологий способствует улучшению непосредственных и ближайших результатов хирургического лечения острого бескаменного холецистита. Вместе с тем, при появлении технических сложностей и деструктивном характере воспаления целесообразно отдавать предпочтение традиционным методам г хирургических вмешательств.

Личный вклад автора

Автор принимал участие в обследовании и непосредственном хирургическом лечении пациентов. Внес вклад в патентовании' способа диагностики острого бескаменного холецистита. Автором лично проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов. •

Реализация результатов работы

Результаты исследований используются в практической работе хирургических отделений Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г.Душанбе (гл. врач к.м.н., Муминов Б.Г.). Предложенная схема выбора метода лечения ОБХ включена в учебный процесс на кафедре хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

Апробация диссертации Основные положения работы доложены на заседании экспертно -проблемной комиссии ТГМУ (2002г.), на научно-практической конференции «Современная стратегия диагностики и терапии в гастроэнтерологии» Душанбе - Москва (№4-2007г.), на XV международной конференции хирургов - гепатологов России и стран СНГ (Казань, 2008г.), на совместной республиканской научно - практической и 56 годичной конференции Министерство здравоохранения РТ и ТГМУ (2008г.), обсуждена на заседании; межкафедральной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам* ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, июнь 2009г.).

Публикации "

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 5 статью рецензируемых ВАК РФ журналах, 1 учебно - методические разработки.5 Получен 1 патент Республики Таджикистан на изобретение и lj удостоверение на рационализаторское предложение. j

Объем и структура работы Диссертация работа изложена на 142 страницах компьютерного текста (шрифт 14, интервал 1,5), иллюстрирована 24 таблицами, 1 схемой и 38^ рисунками, в том числе 9 микрофотографиями, 6 макрофотографиями, 151 ультрасонограммами; 8 диаграммами, и состоит из введения; обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Библиография включает 281 работ авторов на русском и иностранных языках.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и хирургическое лечение острого бескаменного холецистита"

Выводы:

1. Наиболее частыми причинами развития острого бескаменного холецистита являются локальные, системные нарушения микроциркуляции и дренажной функции желчного пузыря. Острый бескаменный холецистит в 78,6% случаях наблюдается у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, отягощающими течение заболевания. При этом сосудистая форма наблюдается в 69,5%, обтурационная - в 14,3%, посттравматическая - в 16,2% наблюдениях.

2. Комплексное УЗИ с использованием допплеровского сканирования позволяет своевременно обнаруживать деструктивные и осложненные формы заболевания, прогнозировать и оценивать эффективность консервативной терапии.

3. Активно-избирательная тактика лечения острого бескаменного холецистита должна быть строго индивидуальной, с учетом формы заболевания, выраженности морфологических изменений желчного пузыря, а также степени операционно - анестезиологического риска.

4. Дифференцированный подход в выборе методов лечения острого бескаменного холецистита с применением традиционных и миниинвазивных технологий позволяет улучшить результаты лечения, снизить частоту послеоперационных осложнений с 18,7% до 8,9%, а летальность с 6,2% до 2,2%.

Практические рекомендации:

1. Клиническое течение и морфологические изменения стенки желчного пузыря зависят от формы заболевания:

1.1. При сосудистой форме острого бескаменного холецистита на фоне деструктивных изменений в средних и крупных сосудах желчного пузыря наблюдаются явления неспецифического артериита с внутрисосудистым тромбообразованием.

1.2. Обтурационная форма острого бескаменного холецистита характеризуется развитием деформаций и сужений пузырного протока, воспалительной инфильтрацией, перихоледохеальным лимфаденитом, обструкцией просвета протоков слизью и сгустками фибрина, а также полипозом на фоне хронических изменений стенок желчного пузыря.

1.3. При посттравматической форме острого бескаменного холецистита наблюдаются деструктивные изменения и микротромбозы мелких сосудов, а также выраженные нарушения микроциркуляции на фоне пропитывания стенок желчного пузыря желчными пигментами.

2. При остром бескаменном холецистите УЗИ в режиме допплеровского сканирования позволяет осуществлять мониторинг течения воспалительных и деструктивных процессов, а также оценивать эффективность лечения.

3. При выборе способа хирургического лечения следует исходить от степени деструкции желчного пузыря и характера осложнений. При отсутствии деструкции стенок желчного пузыря методом выбора является лапароскопическая холецистэктомия. При возникновении технических сложностей и гангренозном характере воспаления следует отказаться от использования эндоскопической технологии. При осложненных формах острого бескаменного холецистита, (перивезикальный абсцесс, перфорация или распространенный перитонит) наиболее оптимальным является традиционная открытая холецистэктомия.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Сайдалиев, Ширинджон Шарифович

1. Абрамов А.А. Хирургическое лечение острого холецистита и его осложнений: автореф. дисс.канд.мед.наук / А.А.Абрамов; - М. -2005. -23с.

2. Акжигитов Г.Н. Острый холецистит после закрытой травмы живота /Г.Н.Акжигитов // Хирургия.-1961 .-№7.-С. 134.

3. Арутюнян Ю.А. Эндовидеохирургия при остром холецистите и его осложнениях / Ю.А.Арутюнян // Эндоскоп, хирургия. М.-2001.-№5.-С.52-54.

4. Багненко С.Ф. Желчный перитонит как осложнение лапароскопической холецистэктомии. / С.Ф.Багненко, В.Б.Мосягин, Е.А.Карпова // Эндоскоп, хирургия. М.-2000,- №2.-С.6.

5. Балалыкин А.С. Лапароскопическая холецистэктомия / А.С.Балалыкин // Эндоскоп, хирургия. М.-1993.-С.40-56.

6. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия /А.С.Балалыкин // М.- 1996.- С.50-63.

7. Баранчук В.Н. Острый холецистит как осложнение в послеоперационном периоде / В.Н.Баранчук // Вестник хирургии.-1978.-№1С.66-69.

8. Баторфи И. 735 лапароскопических холецистэктомий / И.Баторфи, Т.Фазекаш, А.Баоинт // Хирургия. М.-1995.-№5.-С.18-19.

9. Бебурашвили А.Г. Релапароскопия в раннем послеоперационном периоде /А.Г.Бебурашвили // Эндоскоп, хирургия. М.-2000.-№2.-С.9.

10. Бебурашвили А.Г. Миниинвазивные операции при остром холецистите у больных с высоким операционным риском / А.Г.Бебурашвили, Е.Н.Зюбина.// Анналы хирургической гепатологии.-2002.-№ 1 .-С.87.

11. Бобров О.Е. О необходимости единых взглядов на классификацию хирургических вмешательств, у больных острым холециститом / О.Е.Бобров, Ю.С.Семенюк // Х1рурпя Украши.-2003.-№2.- С.97-99

12. Бобров О.Е. Пал1ативш мшпнвазивни технолоп! у лшуванш хворих на гострий холецистит / О.Е.Бобров // Харювська xipypri4Ha школа. -2006.-№3 (4).- С.19-23.

13. Борисов А.Е. Навигационные технологии при лечении больных острым холециститом и высоким операционным риском / А.Е.Борисов, К.Г.Кубачев, Э.П.Магомедов // Анналы хирургической гепатологии.-2008.-№3, том 13.-С.40.

14. Борисов А.Е. Пункционные методы лечения острого холецистита у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска /А.Е.Борисов, К.Г.Кубачев, В.М.Комарницкий // Анналы хирургической гепатологии.-2007.-№3,том 12.-С.48-49.

15. Блувштейн Г.А. Релапароскопия и релапаротомия в хирургическом лечении осложнений после лапароскопической и открытой холецистэктомий /Г.А.Блувштейн, З.Х.Хильгияев // Эндоскоп, хирургия. Приложение 2003;-С.18-19.

16. Бондарев А.А. Сравнительная оценка результатов лапаротомий и традиционных холецистэктомий при остром холецистите / А.А.Бондарев // Эндоскоп, хирургия. М.-2001.-№2.- С.11.

17. Брискин Б.С. Оценка состояния гепатопанкреатодуоденальной зоны у больных до и после лапароскопической холецистэктомии / Б.С.Брискин, Д.А. Лежнев, Д.А.Демидова // Эндоскоп, хирургия. М.-2000.-№2.- С. 15.

18. Брискин Б.С. Медико-экономическая оценка различных способов выполнения холецистэктомии / Б.С.Брискин, О.В.Ломидзе // Хирургия.-2005.№6,- С.24-30.

19. Бударин В.Н. Экстренная лапароскопическая холецистэктомия /В.Н.Бударин // Эндоскоп, хирургия. М.-2001.-№3.- С.11-12.

20. Бучнев В.И. Малошвазивш технологии при лечении больных острым холециститом: автореф. дис. канд. мед. наук / В.И.Бучнев; Винница.-2003.-19с.

21. Буянов В.М. Лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста / В.М.Буянов, Г.И.Перминова, Н.Ю.Шестаков // Хирургия.-1986.-№2.- С.23-28.

22. Васильев В.В. Варианты хирургического лечения острого холецистита у больных с высоким операционным риском / В.В.Васильев // Вестник хирургии.-2007.-С.31-34.

23. Васильев О.О. Обгрунтувания выбора способа и объема оперативного вмешательства в больных на острый холецистит в зависимости от степени операционного риска: автореф. дис.канд.мед.наук / О.О.Васильев; Донецк, 2003 .-24с.

24. Виноградов В.В. Диагностика и лечение бескаменных холециститов (клинико-поликлинические аспекты) / В.В.Виноградов, Ф.А.Брагин // Хирургия.-1979.-№5 .-С. 122-123.

25. Вихриев Б.С. Острый холецистит у обожженных / Б.С.Вихриев, Е.И.Парис, И.О.Веневитинов // Клиническая хирургия.- 1980.-№3.-С.63-64.

26. Вишневский В. А. Острый холецистит у тяжел ообожженных /В.А.Вишневский, В.А.Лавров, С.С.Мороз // Вестник хирургии.-1985.-№7.-С.76-79.

27. Владимиров А. А. Обоснование использования озонотерапии в комплексном лечении больных деструктивными формами острого холецистита: автореф. дис.канд.мед.наук/ А.А.Владимиров; Пермь.-2006.-14с.

28. Возможности лапароскопической холецистэктомии при деструктивном холецистите / Ю.С.Винник и др. // Эндоскоп. хирургия.-М.-2000.-№2.- С.17-18.

29. Воробьев А.И. Клинико-иммунологические аспекты диагностики и хирургического лечения скрытых форм деструктивного холецистита: автореф. дисс. .канд.мед.наук / А.И.Воробьев; Волгоград.-2007.-21с.

30. Выбор- хирургического лечения острого холецистита у больных с повышенным операционным риском / Ш.И.Каримов, и др. // Анналы хирургической гепатологии.-2004, том №9, №1,- С.115-119.

31. Выбор метода лечения больных острым холециститом / И.С.Малков и др. //Казанский медицинский журнал.-2004.-№4,том 85.- С.255-259.

32. Выбор метода лапароскопической холецистэктомии при остром деструктивном холецистите / Ташкинов Н.В. и др. // Дальневосточный медицинский журнал. 2006. - № 4. - С.14- 16.

33. Галицкий А.Б. Бескаменный холецистит и его хирургическое лечение /А.Б.Галицкий, Ю.И.Грибков, В.Б.Бегачев // Хирургия.-1978.-№1.- С.82-86.

34. Галлингер Ю.И. Лапароскопическая холецистэктомия / Ю.И.Галлингер // -М.-1992.-342с.

35. Гальперин Э.И. Руководство по хирургии желчных путей /Э.И.Гальперин, П.С.Ветшев // Видар Москва.-2006.-557с.

36. Гемодинамическая дисфункция при травматическом шоке и острый бескаменный холецистит / Н.Ф.Федоров и др. // В кн: Диагностика и хирургическое лечение заболеваний желчевыводящих путей. ГОУ ВУНМЦ МЗРФ, 2003.- С.31-32.

37. Герасименко А.А. Острый гангренозный холецистит как осложнение после резекции желудка / А.А.Герасименко // Вестник хирургии .- 1962.-35.-С.93-95.

38. Голубев А.А. Сравнительная оценка малоинвазивных холецистэктомий, выполненных по разным методикам, на этапе освоения метода /А.А.Голубев, А.Г.Еремееев, С.В.Волков // Эндоскоп, хирургия. М.-2000.-№2.- С.21.

39. Голубев А.А. Оригинальный способ выполнения лапароскопической холецистэктомии по «безгазовой» методике /А.А.Голубев, А.Д.Никольский // Эндоскоп, хирургия. М-2000.-№2.- С.21.

40. Гостищев В.К. Особенности хирургической тактики при остром холецистите у больных старческого возраста / В.К.Гостищев, М.А.Евсеев,// Хирургия.2001 .№ 9.- С.30-34.

41. Глушков В.И. Возможности эндовидеохирургии в лечении острого холецистита / В.И.Глушков, К.Г.Кубачев, А.Е.Митичкин // Эндоскопическая хирургия.-1997.-№1.- С.54-55.

42. Грибков Ю.И. Послеоперационный деструктивный бескаменный холецистит / Ю.И.Грибков // Вопросы экспериментальной и клиническойхирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы. М., 1974.-С.117-120.

43. Грибков Ю.И. Бескаменный холецистит и его хирургическое лечение: автореф. дис. .канд.мед.наук / Ю.И.Грибков; М. 1976.-26с.

44. Гринев М.В. Посттравматический холецистит / М.В.Гринев, В.А.Опушнев // Вестник хирургии.-1986.-№4.- С.71-75.

45. Гринев М.В. Эмфизематозный холецистит / М.В.Гринев, В.С.Веселов, Ю.Н.Ульянов // Хирургия.- 1987.- №2.- С.26.

46. Греясов В.И. Диагностика и лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста / В.И.Греясов, Ю.Б.Тебердиев, В.В.Перфильев // Хирургия,-1991 .-№2.- С.20-25.

47. Гуляев А.В. Острый холецистит геронтологическая проблема /А.В.Гуляев, Э.П.Думпе, Л.Б.Крылов // Труды XXX Всесоюзного съезда хирургов. - Минск.-1983.- С.105-107.

48. Гульмурадов Т.Г. Диагностика и тактика лечения осложненного -холецистита / Т.Г.Гульмурадов, А.Ф.Мирзоев, М.Ш.Гуломов // Проблемы гастроэнтерологии. Душанбе Москва, 1995, №1-2.- С.43-45.

49. Гуменюк С.Е. Реакция системы гемостаза на лапароскопическую и открытую холецистэктомию у больных с сопутствующим ожирением /С.Е.Гуменюк // Эндоскоп, хирургия. М.-2001.-№2.- С.16-17.

50. Гуревич А.Р. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с повышенным операционным риском: автореф. дис.канд. мед. наук /А.Р.Гуревич; Витебский мед. ин-т. Витебск.-1996.-20с.

51. Гурин Н.Н. Возможности консервативного лечения больных острым холециститом / Н.Н.Гурин,. А.Е.Митичкин, В.В.Дмитриченко // Вестник хирургии. -1993 .-№7-12.- G.22-26.

52. Гуща А.Л. «Вторичный » острый холецистит / А'.Л.Гуща, С.И.Воложин // Вестник хирургии.-1980.-№5.- С.61-65.

53. Даненков А.С. Нетипичные способы лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите осложненном плотныминфильтратом: автореф. дисс. канд.мед.наук / А.С.Даненков; Хабаровск. -2007.-31с.

54. Дедерер Ю.М. Особенности клинического течения и принципы хирургического лечения острого холецистита / Ю.М.Дедерер, Г.Г.Устинов // Хирургия.-1983.-№11.- С.110-114.

55. Диагностика и лечение острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста / Б.М.Даценко и др. // Хирургия.-1988. -№9.- С.27-33.

56. Дуденко Г.И. Острый осложненный холецистит у лиц пожилого и старческого возраста / Г.И.Дуденко, В.Н.Якушев // Хирургия. М. -1999.-№1.- С.30-35.

57. Доценко А.П. Бескаменный холецистит (БПВ) / А.П.Доценко // Киев.-1990.- С.37-39.

58. Дронов В.И. Лапароскопические операции при остром холецистите /В.И.Дронов, А.В.Фоменко, Н.Н.Гамолка // Лапароскопическая хирургия: Материалы междунар. симп.-М.-1994.- С.66-68.

59. Дружинин В.И. Печеночная недостаточность при осложненном холецистите / В.И.Дружинин // Медицинские новости .-2001.-№12.- С.27-32.

60. Джавадян A.M. Выбор сроков хирургического вмешательства при остром холецистите / А.М.Джавадян, А.Б.Галицкий // Вопросы экспериментальной и клинической хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы. -М.-1974.- С.7-13.

61. Дуденко Г.И. Острый осложненный холецистит у лиц пожилого и старческого возраста / Г.И.Дуденко, В.Н.Якушев // Хирургия. -1988. -№1.-С.30-35.

62. Егоров Е.Е. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите: автореф.дисс.канд.мед.наук. / Е.Е.Егоров; Хабаровск.-1997.-64с.

63. Ермолов А.С. Видеолапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите / А.С.Ермолов, А.А.Гуляев, П.А.Иванов // Лапароскопическая хирургия: Материалы междунар. симп.-М., 1994.- С.69-70.

64. Ермолов А.С. Видеолапароскопические вмешательства при остром холецистите / А.С.Ермолов, А.А.Гуляев, П.А.Иванов // Тез. 1-го Моск. Междунар. конгр. по эндоскопической хирургии. М., 1996.- С.50-51.

65. Захаров С.Н. Лейкоцитарный индекс интоксикации при диагностике деструктивных форм острого холецистита / С.Н.Захаров, В.А.Баскаков, Ю.М.Свитич // Сов. мед.-1983.-№3.- С.100-102.

66. Занозин Ю.Ф. Послеоперационный деструктивный холецистит /Ю.Ф.Занозин//Клин. мед.-1977.-№11.- С.127-128.

67. Затевахин И.И. Острый холецистит: диагностика и лечение /И.И.Затевахин, М.Ш.Цициашвили, Г.Ж.Дзарасова // Вестник РГМУ.- 2000.-№3.- С.21-26.

68. Затевахин И.И. Лечебная тактика при остром холецистите /И.И.Затевахин, Э.Г.Магомедова // Российский медицинский журнал.-2005.-№4.- С. 17-20.

69. Значение ультразвуковой семиотики форм воспаления желчного пузыря в выборе способа оперативного вмешательства / В.А.Иванов и др.// ; -Эндоскоп. хирургия.-М.-1999.- С.116.

70. Иванов С.В. Метод УЗИ диапевтики в хирургической тактике при остром холецистите / С.В.Иванов, О.И.Охотников // Курск.-1998.№2.- С.27-30.

71. Изменение компонентов кислородного транспорта на этапах анестезии при лапароскопической холецистэктомии / Х.Н.Базыкина и др. // Эндоскоп. хирургия.-М.-2000.-№2.- С.6.

72. Ирхин А.А. Профилактика внутрибрюшных и раневых осложнений при различных вариантах холецистэктомии у больных с деструктивным холециститом: автореф. дис.канд. мед. наук / И.И.Ирхин; Волгоград.-2007.-22с.

73. Какурин С.Н. Лапароскопическая холецистэктомия при остром, холецистите: автореф. дис.канд. мед. наук/ С.Н.Какурин; М.-2008.-26с.

74. Карпов М.М. К вопросу об оперативном лечении острого бескаменного холецистита / М.М.Карпов // Труды научной сессии Ленинградского НИИскорой помощи им. проф. И.И.Джанелидзе, посвященной 30-летию института. JL, 1965.- С.193-195.

75. Каримов Ш.И. Выбор хирургического лечения острого холецистита у больных с повышенным операционным риском / Ш.И.Каримов и др. // Анналы хирургической гепатологии: Научно-практическое издание .-2004.-Том 9,№1.- С.115-119.

76. Кармацких А.Ю. Экспресс-диагностика и хирургическое лечение гнойно-деструктивных форм острого холецистита с применением традиционных операций и вмешательств из мини-доступа: автореф. дисс.канд.мед.наук /А.Ю.Кармацких; Екатеринбург.- 2005.- 25с.

77. Касумьян С.А. Лапароскопия в ургентной хирургии / С.А.Касумьян, А.Ю.Некрасов // Смоленск.-2001,№7.-С.41-45.

78. Кахаров А.Н. Сосудисто-тканевые и некоторые функциональные изменения печени при холецистите: автореф. дисс.доктора мед. наук /А.Н.Кахаров; М., 1975.- 42с.

79. Квелашвили Д.В. Клинико-энзимологическая диагностика и' хирургическое лечение бескаменного холецистита: автореф. дис.канд.мед.наук/ Д.В.Квелашвили; - Киев, 1983.-26с.

80. Керимов В.Н. Результаты лапароскопического хирургического лечения у больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом /В.Н.Керимов, А.А.Мамедов, М.М.Мамедов // Анналы хирургической гепатологии. -2008. -№3, том 13.- С.234-235.

81. Кобилов К.К. Хронический бескаменный холецистит: автореф. дисс.канд.мед.наук/К.К.Кобилов; Душанбе, 2004.-22с.

82. Ковальчук О.Л. Лапароскошчш1 втручання з приводу холециститу /О.Л.Ковальчук // Одеський медичнийжурнал.-1997.-2002.-№5.- С.24-25.

83. Комаров Р:Н. Гангренозный бескаменный холецистит у ребенка 3 лет /Р.Н.Комаров, Н.В:Комаров, О.В.Канашкин // Вестник хирургии.-2004, №3, том 163.- С.82-83.

84. Конверсия при лапароскопических операциях в ургентной хирургии /С.А.Касумьян и др. // М.-2000. №6.- С.62-65.

85. Конверсия и ее причины при лапароскопических холецистэктомиях у больных с острым холециститом / Ф.Г.Назыров и др. // Анналы хирургической гепатологии.-2007.-№3, том 12.-С.91-92.

86. Королев Б.А. Бескаменный холецистит как хирургическая проблема /Б.А.Королев, Н.В.Корепанова, Д.Ф.Козырева // Вестник хирургии.- 1985.-№3.- С.119-122.

87. Кочеровец В.И. Неклостридиальная анаэробная инфекция при заболеваниях печени и желчных путей / В.И.Кочерец, А.В.Столбовой, Я.Х.Джалашев // Вестник хирургии.-1984.-№4.- С.133-138.

88. Кригер А.Г. Внутрибрюшное желчеистечение после холецистэктомии /А.Г.Кригер, В.А.Горский, Б.К.Шуркалин // Хирургия.-2001.-№11.-С.44-47.

89. Кузин М.И. Острый холецистит / М.И.Кузин, В.С.Ветшев // Хирургия.-1990.-№2.- С.10-14.

90. Кузнецов А.В. Лимфотропные методы в хирургическом лечении больных острым деструктивным холециститом: автореф. дисс. канд.мед.наук /А.В.Кузнецов; Новосибирск.-2007.-33с.

91. Кулик Я.П. Безгазовые операции альтернатива стандартному пневмоперитонеуму / Я.П.Кулик, А.Ю.Хижняк // Эндоскоп, хирургия. - М.-2000.-№2.- С.37.

92. Кулиш В.А. Малоинвазивные хирургические вмешательства в лечении осложненного деструктивного холецистита: автореф. дисс. канд. мед. наук /В.А.Кулиш; Краснодар.- 2008.- 23с.

93. Кулиш В.А. Эндовидеохирургическое лечение острого холецистита /В.А.Кулиш, В.В.Выступец, Б.Р.Мешеша // Кубанский научный медицинский вестник.-2005.-№5-6.- С.77-79.

94. Кулиш В. А. Эндовидеохирургическое лечение осложненного деструктивного холецистита / В.А.Кулиш, Р.Б.Мешеша // Кубанский научный медицинский вестник . -2003.-№6.- С.65-66.

95. Курбонов К.М. Хирургические болезни живота / К.М.Курбонов; -Душанбе.-2005.-879 с.

96. Кутуков В.Е. Газообмен крови больных при эндоскопических операциях /В.Е.Кутуков, Ю.В.Кучин, Ю.А. Сумин // Эндоскоп, хирургия. М.-1997.-№1.- С.73.

97. Кушкян A.M. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с. сопутствующими заболеваниями / А.М.Кушкян, ЮА. Арутюнян, С.И.Захарян //Эндоскоп, хирургия. М.-2000.-№2.- С.38.

98. Лавлинский А. Д. Реамберин (пострегистрационные клинические исследования 1999-2005г.г.) / А.Д.Лавлинский // Санкт-Петербург.- 2005.-144с.

99. Лапароскопия в неотложной абдоминальной хирургии / А.С.Ермолов и др. // Хирургия.-2007.-№7.- С.57-59.

100. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите /А.Ю.Чевокин и др. // Эндоскоп, хирургия.-1997.-№1.- С.110-111.

101. Лапароскопическая холецистэктомия у больных острым холециститом /О.Е.Бобров; и др. //Проблемы медицины.г 2002.-№3-4.- G. 1-0-16.

102. Лапароскопические технологии, и их интеграция в бйлиарную хирургию /А.В;Малоштан и др. //Харьков: СИМ.-2005.-367с.

103. Лапароскопическая холецистэктомия и магнитолазерная терапия в лечении острого холецистита / Ф.Г.Назыров и др. // Материалы 3 Московского межд. конгресса по эндохирургии. М.-1999.- С. 199-200.

104. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите /П.М.Назаренко и др. // Анналы хирургической гепатологии . -2007.-№3, том 12. С.91-92.

105. Лапароскопические операции при остром холецистите / М.Ф.Черкасов и др. // Хирургия.-2004.-№1.- С.15-18.

106. Лечение острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста /В.В.Чугай и др. // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии: сб. научн. тр. Харьков, мед. ин-т.-1998.- С.42-44.

107. Лечение острого осложненного холецистита / Ю.А.Нестеренко и др. // Сб.научн.трудов XI Межд. конф. хирургов-гепатологов России и СНГ. Сентябрь 2004г. Омск. Анналы хирургической гепатологии, том 9, №2.-С.141-142.

108. Лимина М.И. Острый холецистит у больных старческого возраста: автореф. дис. .канд. мед. наук / М.И.Лимина; Ярославль.-2007.-22с.

109. Луцевич Э.В. Хирургические аспекты бескаменного холецистита /Э.В.Луцевич, Ю.И.Грибков // Хирургия.-1986.- №2.- С.143-148.

110. Мансуров Х.Х. Желчнокаменная болезнь / Х.Х.Мансуров // Душанбе.-1991.- С.193-196.

111. Маньков А.А. Возможность прогнозирования- степени сложности лапароскопической холецистэктомии по данным УЗИ / А.А.Маньков, М.И.Беккер, Н.Ю.Беккер //РЖГГК.-2007.-№1.- С.86.

112. Махмадов Ф.И. Лапароскопическая холецистэктомия при осложненном остром холецистите / Ф.И.Махмадов, К.М.Курбонов, К.Р.Холов // Анналы хирургической гепатологии.-2008.-№ 3, том 13.- С.245.

113. Мешеша Р.Б. Миниинвазивные методы лечения деструктивного холецистита в гериатрии: автореф. дис.канд. мед. наук / Р.Б.Мешеша; -Краснодар.-2006.-11с.

114. Миниинвазивное оперативное лечение острого деструктивного холецистита / Е.Н.Деговцев и др. // Анналы хирургической гепатологии,-2007.-№ 3, том 12.-С.62.

115. Миниинвазивная холецистэктомия как операция выбора при осложненных формах холецистита у больных пожилого и старческого возраста / Ю.С.Винник и др. // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии.-2004.-№3/4.- С.26-28.

116. Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике /В.В.Митьков // Видар-М. Москва.-2006.- 698с.

117. Морфологическое и функциональное состояние желчного пузыря после резекции желудка и ваготомии / М.П.Постолов и др. // Хирургия.-1983.-№10.- С.85-89.

118. Мусаева М.Д. Значение допплеровских методик исследования в диагностике заболеваний желчного пузыря: Дис. канд.мед.наук /М.Д.Мусаева; М.: РМАПО, 1996.-135с.

119. Мустафин Т.И. Морфофункциональная характеристика желчного пузыря при различных моделях острого холецистита / Т.И.Мустафин, М.В.Тимербулатов // Труды съезда Российского общества патологоанатомов. М.: МДВ, 2006.-Т.1.- С.288-290.

120. Назаров, С.А. Диагностическая лапароскопия в ургентной хирургии /С.А.Назаров, А.Я.Кадушин // РЖГГК.-2004.-№ 5- С.139.

121. Напалков П.Н. Острый гангренозный холецистит вазообструктивного происхождения / П.Н.Напалков // Вестник хирургии.-1987.-№ 7.- С.89-90.

122. Некрасов А.Ю. Лапароскопические методики в диагностике и лечении острого холецистита / А.Ю.Некрасов // НМЖ, 2006, № 1.- С. 128-132.

123. Овезов A.M. Коррекция гемодинамики у больных пожилого и старческого возраста, оперированных на желчных протоках / А.М.Овезов, Н.Е.Буров // Анестезиология и реаниматология ,-2002.-№3.- С.67-70.

124. Опушнев В.А. Острый бескаменный сальмонеллезный холецистит /В.А.Опушнев // Вестник хирургии.-1987.-№8.- С.54.

125. Опушнев В.А. Острый бескаменный холецистит / В.А. Опушнев // Вестник хирургии.-1987.-№9.- С.135-138.

126. Опушнев В.А. Острый бескаменный холецистит: дисс.канд.мед.наук /В.А.Опушнев; Ленинград.- 1989.- 166с.

127. Осипов Б.Б. Влияние одномоментных операций у больных острым холециститом на качество жизни / Б.Б.Осипов // Эндоскоп.хирургия.-2004.-№3,том 10.- С.16-21.

128. Осложнения карбоксиперитонеума во время лапароскопических операций и их профилактика / А.А.Давыдов и др. // Эндоскоп, хирургия. -М.-2000.-№2.- С.23.

129. Осложнения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите / Б.Р.Исхаков и др. // Анналы хирургической гепатологии .-2008.-№3, том 13.- С.120-121.

130. Основные причины летальности при остром холецистите в стационарах Москвы / А.С.Ермолов и др. //- В кн.: Анализ летальности при остром холецистите по материалам стационаров г. Москвы. М.-1999.- С.5-11.

131. Особенности желчевыделительной функции печени и транспортной функции общего желчного протока у больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом / Л.В.Моисеева и др. // РЖГГК .-2007.-№1.- С.88.

132. Особенности лапароскопической холецистэктомии и дренирования брюшной полости при деструктивном холецистите / В.А.Сипливый и др. // Bi сн. Харьк. нац. ун-ту.-2004.-№ 614.- С.94-96.

133. Особенности клинико-морфологической диагностики холецистита и выбор лечебной тактики: методические рекомендации / Т.И.Мустафин и др. //-Уфа, 2006.-19с.

134. Острый холецистит у лиц пожилого и старческого возраста /С.В.Михайлусов и др. // Сб. научн. раб. посвящ.25-летию ГКБ №15 г. Москвы. М.-2006.- С. 195-206.

135. Острая язва желчного пузыря после резекции желудка / Г.А.Чернышев и др. // Клинич. хирургия.-1986.-№4.- С.59-60.

136. Оценка вариантов профилактики гнойно-воспалительных осложнений при срочной холецистэктомии по данным УЗИ / А.А.Маньков, М.И.Беккер, Н.Ю.Беккер // РЖГГК.-2007.-№1.- С.86.

137. Павловский Д.П. Коррекция нарушений гемостаза, реологии крови и микроциркуляции в послеоперационном периоде / Д.П.Павловский // Хирургия.-1989.-№4.- С.123-126.

138. Пальмер П.Е.С. Руководство по ультразвуковой диагностике /П.Е.С.Пальмер //Женева. -2006. -334с.

139. Подолужный В.И. Современный подход к диагностике и лечению больных с острым холециститом / В.И.Подолужный, В.В.Бедин, М.М.Тавобилов // Медицина Кузбасса.-2002.-№1.- С. 12-16.

140. Показания для лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите / Р.Р.Рахматуллаев и др. // Материалы респ. научно-практич. конф. с межд. участием. Турсунзаде.-2007.-С.79-80.

141. Пономарев А.А. Острый эмфизематозный холецистит / А.А.Пономарев // Клин, хирургия.-1987.-№4.- С.49-51.

142. Пономарев А. А. Острый. посттравматический холецистит /А.А.Пономарев // Клин, хирургия.-1988-№4.- С.58-60.

143. Постолов М.П. Сочетание профузного язвенного кровотечения и гангренозного холецистита / М.П:Постолов, Е.Н. Зюбина // Вестник хирургии.-1985.-№12.- С.63-64.

144. Причина летальных исходов при операциях по поводу острого холецистита и меры по их снижению / А.П.Уханов и др. // Великий Новгород.- 2008.

145. Рабаданова С.Р. Клинико-функциональная оценка травматичности традиционных, лапароскопического и минилапаротомного доступов при холецистэктомии (клиническое исследование): автореф. дисс.канд.мед.наук /С.Р.Рабаданова; Махачкала.-2007.-44с.

146. Раганян К.П. Результаты лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите у лиц пожилого и старческого возраста: автореф. дисс.канд.мед.наук/К.П.Раганян; Москва.-2006.- 26с.

147. Рововой А.А. Активная тактика лечения больных острым холециститом /А.А.Рововой, А.Н.Лищенко, А.Ю.Попов // Анналы хирургической гепатологии.-2007.-№3, том 12.- С. 106.

148. Роль и место лапароскопической холецистэктомии в лечении деструктивного холецистита у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска / И.И.Затевахин и др. // Материалы 3 Межд. конгресса по эндохирург.-М.-1999.- С. 119-120.

149. Роль ультразвуковой допплерографии в диагностике калькулезного холецистита / Н.А.Кузнецов и др. // В кн.: Современные проблемы практической хирургии. - М.-2000.- С. 101-109.

150. Сабиров Б.У. Обоснование миниинвазивных оперативных вмешательств в лечении острого холецистита / Б.У.Сабиров, З.Б.Курбаниязов, П.А.Аскаров // Анналы хирургической гепатологии.-2006.-№3, том 11.- С.225.

151. Савенков М.С. Малосимптомный острый деструктивный холецистит: комплексный мониторинг и оптимизация лечебной тактики: автореф: дисс.канд.мед.наук/М.С.Савенков; Астрахань.-2006.-21с.

152. Салютш Р.В! Сравнительная оценка эффективности лечения острого холецистита методами традиционной и лапароскошчшн холецистэктомп: автореф. дис.канд.мед.наук/Р.В.Салютш; Винница, 2003.-20с.

153. Сайфутдинов Р.Г. К вопросу о бескаменном холецистите /Р.Г.Сайфутдинов, Р.Ф.Садыкова // Синграальная хирургия, 2002, №2-4. -С.40-42.

154. Семенова Т.В. Комплексное ультразвуковое доплеровское исследование в диагностике и оценке эффективности лечения пациентов с острым холециститом: автореф. дисс.канд.мед.наук / Т.В.Семенова; Москва.-2000.-27С.

155. Сибилев В.Н. Прогнозирование течения патологического процесса и профилактика послеоперационных гнойных осложнений при остром холецистите : автореф. дис.канд. мед. наук / В.Н.Сибилев; Тверь.-2005,-18с.

156. Ситников В.А. Перихоледохеальный лимфаденит /В.А.Ситников, В.А.Лысенко, А.В.Иваненков // Хирургия.-1982.-№1.- С.22-24.

157. Скворцов К.К. Оптимизация хирургической тактики при остром холецистите с помощью вщеолапароскошчно1 хирургии: автореф. дисс.канд.мед.наук / К.К.Скворцов; К., 2000.-20с.

158. Соболев В.Е. Роль лапароскопии в диагностике и лечении ранних послеоперационных осложнений. / В.Е.Соболев, И.П.Дуданов // Вестник хирургии.-2005.-№1, том 164.- С.95-99.

159. Современные подходы к лечению острого холецистита / В.А. Шантуров и др. //Бюллетень СО РАМН .-2001.-№2.- С.22-26.

160. Совцов С.А. Можно ли снизить летальность при остром холецистите? /С.А.Совцов // Эндоскопическая хирургия .-2001.-№6.- С. 15-16.

161. Сорокин А.С. Значение нарушений гемоциркуляции в патогенезе деструктивного холецистита у больных пожилого и старческого возраста /А.С.Сорокин //Хирургия.-1979;-№4.- С.42-47.

162. Сорокин А.С. Острый холецистит при системных аллергических васкулитах / А.С.Сорокин // Вестник хирургии.-1985.-№12,- С.135-138.

163. Сорокин А.С. Посттравматический холецистит / А.С.Сорокин // Хирургия.-1986.-№7.- С. 136-141.

164. Сорокин С.С. О роли травмы в развитии острого холецистита /С.С.Сорокин, А.С.Сорокин // Вестник хирургии.-1981.-№5.- С.21-27.

165. Сотниченко Б. А. Эндовидеохирургическое лечение больных осложненными формами острого холецистита / Б.А.Сотниченко, В.И.Макаров, Н.В.Савинцева //Анналы хирургической гепатологии.-2007.-№2, том 12,- С.75-78.

166. Тальман И.М. Хирургия желчного пузыря и желчных протоков /И.М.Тальман // Л., 1963.- С. 158-161.

167. Таран В.М. Гангренозный холецистит у больного с электроожогами /В.М.Таран, Л.М.Решетов // Вестник хирургии.-1982.-№6.- С.70-71.

168. Тимербулатов В.М. Ультразвуковая диагностика острого холецистита и его осложнений / В.М.Тимербулатов, И.В.Верзакова // Анналы хирургической гепатологии ,-2008.-№1, том 13.- С.76-82.

169. Токпанов С.И. Малоинвазивная хирургия острого осложненного холецистита у больных с высокой степенью операционного риска: автореф.дис. .докт. мед. наук / С.И.Токпанов; Омск, 2004.-46с.

170. Топчиашвили З.А. Перфорация желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков / З.А.Топчиашвили, Н.М.Янюшин // Хирургия.-1981.-№10.- С.90-92.

171. Тотиков В.З. Хирургическая тактика при деструктивном холецистите у больных пожилого и старческого возраста / В.З.Тотиков, В.Д.Слепушкин,

172. A.Э.Кибизова // Хирургия.-2005.№6.- С.20-23.

173. Трунин М.А. Острый эмфизематозный холецистит /М.А.Трунин,

174. B.Е.Волков, О.С.Кочнев // Вестник хирургии.-1969.-№6.- С.130-132.

175. Ультрасонография в диагностике и лечении осложненных форм острогоiхолецистита / В.Т.Самсонов и др. // 4-й съезд Российской ассоциацииспециалистов ультразвуковой диагностики в медицине (тезисы докладов). -Москва.-2003 .-С.311 -112.

176. Успешное лечение флегмонозного бескаменного холецистита у пострадавшей молодого возраста с обширным ожогом пламенем /К.М.Крылов и др. // Хирург, общество Пирогова. С-Петербург.-2005.Засед.2272, демонстр.2.

177. Федоров Н.Ф. Острый гангренозный перфоративный холецистит брюшнотифозной этиологии / Н.Ф.Федоров, А.Т.Журкин, А.Журкина // Хирургия.-1983 .-№ 10.- С.146.

178. Функциональное состояние печени в ранние сроки после эндоскопической холецистэктомии / Е.И.Брехов и др. // Эндоскоп. Хирургия. М.-2000.- С. 14.

179. Харитонов С.В. Современные технологии в диагностике и определении тактики лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости: автореф. дисс. канд.мед.наук / С.В.Харитонов; Москва.- 2005i-46с.

180. Хирургическое лечение острого холецистита у больных группы повышенного риска / Б.М.Даценко и др. // Хирургия. М.-1991.-№7.- С.98-103.

181. Хирургическое лечение острого осложненного холецистита у лиц пожилого и старческого возраста / Г.И.Дуденко и др. // Харьков, 1993.-183с.

182. Хирургическая тактика при. остром холецистите и его осложнениях у больных с повышенным операционно анестезиологическим риском /М.П.Захараш и др. // Харювська xipypri4Ha школа, № 4;-2007.- С.92-96.

183. Хирургия печени и< желчевыводящих путей / А.А.Шалимов и др..// Киев: Здоровья .- 1995.- 512с.

184. Холецистэктомия из минидоступа /А.Д.Джорообеков и др. // Анналы хирургической гепатологии.-2007.-№ 3, том 12.- С.62.

185. Хорев Г.Н. Бескаменный послеоперационный холецистит / Г.Н.Хорев // Вестник хирургии.-1985.-№10.- С.130-131.

186. Хожибаев A.M. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста / А.М.Хожибаев // Анналы хирургической гепатологии.-2008.-№ 3, том 13.- С.293-294 .

187. Чагаева З.И. Лапароскопическая холецистэктомия в комплексном лечении больных острым обтурационным холециститом: автореф. дисс. .канд.мед.наук / З.И.Чагаева; Казань.-2004.-24с.

188. Черкасов М.Ф. Лапароскопические операции при остром холецистите /М.Ф.Черкасов и др. // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова: Научно-практический журнал.-2004.-№ 1.- С. 15-18.

189. Чернов В.Н. Диагностика и лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста / В.Н.Чернов, И.В.Суздальцев // Ростов-на-Дону: Изд-во РГМУ, 2002.- С.7-11.

190. Чернеховская Н.Е. Комбинированное лечение больных с острым холециститом / Н.Е.Чернеховская, И.В.Ярема, В.А.Кулиш // Вестн. хирургии им. И.И.Грекова.-2001 .-№3.- С.90-92.

191. Шалимов А.А. Современная тактика лечения острого холецистита /А.А.Шалимов, С.А.Шалимов, С.Е.Подпрятов // Клин, хирургия.-1983.-№4.-С.1-4.

192. Шапошников В.И. К вопросу микробного загрязнения желчи и целесообразности применения мочегонных препаратов при остром холецистите /В.И.Шапошников // РЖГГК.-2007.-№1. -С.55.

193. Шарифгалиев И. А. Морфофункциональные особенности шейки желчного пузыря при холецистите: автореф. дис. канд.мед.наук /И.А.Шарифгалиев; Ульяновск. - 2007. -24с.

194. Шуркалин Б.К. Осложнения' лапароскопической хирургии /Б.К.Шуркалин, А.Г.Кригер, В.А.Горский // Вестник хирургии.-2002.- №6, том 161. -С.78-83.

195. Эндоскопическая холецистэктомия при осложненном деструктивном холецистите / А.Я. Коровин и др. // Эндоскоп, хирургия. М.-2000.-№2.-С.34.

196. Эндохирургия при остром холецистите, его осложнения и профилактика их / Б.С.Данзанов и др. // Малоинвазивная хирургия в республике Беларусь. Гомель.-2002.

197. Эндовидеохирургия острого холецистита: достижения и упущения /Н.А.Майстренко и др. // С-Петербург.- 2008.

198. Эхография в диагностике операционных осложнений в абдоминальной хирургии / Р.К.Воропаева и др. // 4-й съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (тезисы докладов). -Москва. -2003.- С. 135-136.

199. Advances in ultrasound techniques and instrumentation / Ed.by Wells P.N.T.N/Y //; Edinburg; L.: Churchill Livingstone, 1993.

200. Adams, DB. Outcome after laparoscopic cholecystectomy for acute acalculous cholecystitis / DB, Adams, PR, Tarnasky, RH, Hawes // Am Surg. 1998; 64: 1.

201. Ahmed N. Acute acalculous cholecystitis complicating major trauma: a report of five cases / N.Ahmed // South Med J. 2008 Nov; 101(11):1087-8.

202. Anderson C.B. Anaerobic infections in surgery: clinical review / C.D. Anderson, J.J.Marr// Surgery.-1986.-Vol.79, No.3.-P.313-324.

203. Babb RR. Acute acalculous cholecystitis: a review / R.R. Babb // J. Clin Gastroenterology, 1992; 15: 238-241.

204. Barie P.S. Acute acalculous cholecystitis / P.S.Barie // Curr Gastroenterol. Rep. -2003; 5: 302-309

205. Barkin J.S. Laparoscopic versus open cholecystectomy: the Canadian experience / J.S.Barkin, A.N.Barkin // Amer.Surg.-1993.-Vol.l65.-P.455-458.

206. Ben Temime L. Laparoscopic cholecystectomy / L.Temime Ben, M.Moussa Ben // Apropos of 1570 cases. Tunis Med.-2003; 81: 448-455.

207. Byrne M.F. Percutaneous cholecystostomy in patients with acute cholecystitis: experience of 45 patients at a US referral center / F.M. Byrne, P.Suhocri //J.Amer.Coll.Surg.-2003; 197: 206-211.

208. Bilhartz LE. Acute acalculous cholecystitis, adenomyomatosis, cholesterololosis, and polyps of the gallbladder / LE, Bilhartz // Gastrointestin. And Liver Disease, 6th, vol. 1. 1998. Philadelphia: W.B. Saunders Co.

209. Blumberg R.S. Cytomegalovirus and Cryptosporidium associated acalculous gangrenous cholecystitis / R.S. Blumberg // Am.J.Med.-1984.-Vol.76, No.6.-P.1118-1123.

210. Blanc P.L. Les cholecystitis algues alithiasigues secondaries a la reanimation /P.L. Blanc Bedock//- 1986, 83, №3, 155-159.

211. Boland, GW. Percutaneous cholecystostomy in critically ill patients: Early response and final outcome in 82 patients / GW, Boland, MJ, Lee, J, Leung // AJR Am J Roentgenol 1994; 163: 339.

212. Bresler L. Deux cas de cholecistite enphysemateuse. / L.Bresler // 1985, 82, №2, V.121-123.

213. Brugere C. When and how to operate a lithiasic acute cholecystitis / C. Brugere, K.SHm // Ann.Chir.-2003; 128: 549-550.

214. Vilaichone R.K. Acute acalculous cholecystitis in leptospirosis / RK. Vilaichone, V. Mahachai, H. Wilde // J Clin Gastroenterol 1999; 29:280-283.

215. Golden G.T. Post-traumatic cholecystitis / G.T.Golden. H.F.Sears // Amer.Surg.-1983.-Vol.39, No.5.-P. 175-178

216. Glenn F. Acute acalculous cholecystitis, an increasing entity / F.Glenn, C.G.Becker // Am. Surg.-1982.-Vol.l95.-P.131-136.

217. Devic G. Les cholecystitis aigues non lithiasiques / G.Devic, F. Issler // Lyon Chir.-1985.-Vol.81,No.l.-P.37-45.

218. Davis C.A. Effective use of percutaneous cholecystostomy in high-risk surgical patients: techniques, tube management, and results / C.A.Davis, J.Landercasper, PJ.Lambert // Arch.Surg. 1999 Jul; 134 (7):727-31; discussion 731-2.

219. Decker G. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis in geriatric patients / G.Decker, M.Goergen, P.Philippart I I Acta Chir. Belg. 2001 Nov-Dec; 101(6):294-9.

220. Deyo G.A. Acute acalculous cholecystitis / G.A.Deyo // Surg.Endosc.-1992.-Vol.2, №l.-P.41-48

221. Ergas D. Acalculous cholecystitis: an unusual presentation of acute Q fever masquerading as infectious endocarditis / D. Ergas, A. Abdul-Hai, ZM. Sthoeger // Med Sci Monit. 2009 Feb; 15(2):CS30-33.

222. Warren B.L. Small vessel occlusion in acute acalculous cholecystitis /B.L.Warren // Surgery, 1992.V.111, №2. P. 163-168.

223. Johansson M. Management of acute cholecystitis in the laparoscopic era: results of a prospective, randomized clinical trial / M. Johansson, A.Thune // J.Gastrointest. Surg.-2003; 7: 642-645.

224. Hakala T. Microangiopathy in acute acalculous cholecystitis / T. Hakala, PJO, Nuutinen // Br J Surg. 1997: 84.

225. Herzberg W. Volvus de in vesicule biliare / W.Herzberg, K. Nolden // Chirurg. 1986. 57. 10. 651-653.

226. Howard R.J. Acute acalculous cholecystitis / RJ.Howard // Amer.J.Surg.-1981.-Vol.141, No.2.-P. 194-198.

227. Huibregtse K. Drainage of the gallbladder in patients with acute acalculous cholecystitis by transpapillary endoscopic cholecystoxeransis / K.Huibregtse, R, van Amerongen, SJ, van Deventer // Gastrointest Endosc 1994; 40: 523.

228. Flament J. Les cholecystitis algues postoperatoires / J.Flament et al. // 1986, 112. №2, 115-122.

229. Fox M.S. Acute acalculous cholecystitis / M.S.Fox, P.J.Wilk // Surg.Gynec.Obstet:-1984.-Vol. 159, No.l. P.13-16.

230. Flenebaum L. Acute posttraumatic acalculosus cholecystitis. / L.Flenebaum, T.Maerus // 1985, 150, №2,252-256.

231. Jagannath, SB. A long-term cohort study of outcome after cholecystectomy for acute acalculous cholecystitis / SB, Jagannath, VK, Singh // Am. J. Surg. 2003; 185:91

232. Jouko Laurila. Surgicaly treated acute acalculous holecystitis in critically ill patients / L.Jouko // Acta Univ. Oul. D 878, 2006.

233. Jonsson P.E. Postoperative acute acalculous cholecystitis / P.E.Jonsson, A.Anderssen // Arch.Surg.-1986.-Vol.l 11 .-P.1097.

234. Jonson L.B. The importanse of early diagnosis of acute acalculosus cholecystitis / L.B.Jonson // Arch. Surg.-1987, 164, №3.197-203.

235. Imamoglu M. Acute acalculous cholecystitis in children: Diagnosis and treatment / M. Imamoglu // J. Pediatr. Surg 2002 37(l):36-9.

236. Imdahl A. Laparoscopic cholecystectomy is the current standard intervention /А. Imdahl // MMW Fortschr Med. 2005. May 19; 147 (20):22-5.

237. Iraci J.C. Minimally invasive Surgery / J.C. Iraci, J.M. Loubeau // New York.-1994.-P.157-160.

238. Luman W. Incidence of persistent symptoms after laparoscopic cholecystectomy: a prospective study / W. Luman, W.H. Adams, S.N. Nixon // Gut. 1997 Oct; 41 (4): 579

239. Lennert K.A. Therapy of acute cholecystitis—importance of early operation /K.A.Lennert, U. Muller // Langenbecks Arch Chir. Suppl. -1990.P.1201-4.

240. Lee A.W. Acalculous cholecystitis / A.W.Lee, W.H.Prodoot // Surg.Gynes.-1984.-Vol. 159.33-35.,

241. McChesney, JA. Acute acalculous cholecystitis associated with systemic sepsis and visceral arterial hypoperfusion: a case series and revive of pathophysiology / JA, McChesney, PG, Northup, SJ, Bickston // Dig. Dis.Sci 2003; 48.

242. Nash, JA. Gallbladder and biliary tract disease in AIDS / JA, Nash, SA, Cohen // Gastroenterol Clin North Am., 1997; 26: 323.

243. Nelson Luraguiz. Acute acalcullous cholecystitis / L.Nelson // MD Radoilogist Diagnosis Clinic-Santa Fe-Argentina-ariel kuznietz, 2003-02-06.

244. Castana O. Acute acalculous cholecystits A rare complication of burn injury /О. Castana et al. // Am. J. Trop. Med. Hyg., 68(6), 2003, pp. 657-660

245. Corwell E.E. Acute acalculous cholecystitis in critically injuuured patients. Preoperative diagnostic imaging / E.E.Corwell, A.Rodriguez // Ann.Surg.-1989.-Vol.210, N1-P.52-55.

246. Cresienzo D. Laparoscopic treatment of acute cholecystitis. Incidence of anatomo clinical variations / D. Cresienzo et al. // Chirurgia 2000; 95: 11-15.

247. Kalliafas, S. Acute acalculous cholecystitis: Incidence, risk factors, diagnosis, and outcome / S, Kalliafas, DW, Ziegler, L, Flancbaum // Am Surg. 1998; 64:471.

248. Karim Masud. Acute acalculous cholecystitis: challenging the mythsl /M.Karim // National University Hospital from January 2001 to May 2005.

249. Keng-Liang WU. Dengue fever with acute acalculous cholecystitis / Wu Keng-Liang et al. // Accepted for publication March 3, 2003. -China.

250. Kiviluoto T. Randomised trial of laparoscopic versus open cholecystectomy for acute and gangrenous cholecystitis / T. Kiviluoto, J. Sirven, P. Luukkonen // Lancet-1998; 351:321-5.

251. Kremkau F.W. Doppler ultrasound: principles and instruments.2 and ed. Philadelphia / F.W. Kremkau // L.: W.B. Saunders Co., 1995.

252. Kuzu MA. Acalculous cholecystitis: Ascariasis as an unusual cause / MA. Kuzu et al. // J Gastroenterol 1996; 31:747-749.

253. Paulson E.K. Diagnosis of acute cholecystitis with color Doppler sonography: significance of arterial flow in thickened gallbladder wall / E.K. Paulson et al. // AJR.1994.V.162, №5 .P. 1105-1108.

254. Savoca PE. Does visceral ischemia play a role in the pathogenesis of acute acalculous cholecystitis? / PE. Savoca, WE. Longo, B. Pasternak // J.Clin Gastroenterol 12: 33-36.

255. Saiga Atsuomi. Acute acalculosus cholecystitis in the extensive patient / A., Saiga, Т., Uemira // Japanese Journal of burn Injuries. Vol. 31; N0.1; Page. 38-46 (2005).

256. Sanchez R. Acalculous cholecystitis associated with Plasmodium falciparum malaria / R. Sanchez et al. // Clin Infect Dis 2000; 31:622-623.

257. Shapiro MJ. Acute acalculosus cholecystitis in the critically ill / MJ. Shapiro, WB. Luchtefeld, S. Kurzweil // Am. Surg. 60: 335-339.

258. Singer J.A. Laparoscopic cholecystectomy for acute or gangrenous cholystitis / J.A. Singer, R.V. Mc.Keen // Amer. Surgeon .1994. N 60.P.326-328.

259. Shing C. Akut acalculosus cholecystitis: ne feledjiik, a haziorvos is talalkozhat ezzel a korkeppel / C. Shing C. Chung // Orvostovabbkepzo Szemle -1996. 3. evf. 6. sz., p. 35-36., 38-39.

260. Sjodaht R. On the pathogenesis of acute cholecystitis / Sjodahl R., J. Wetterfors // Surg.Gynec.Obstet.-1978.-Vol.l46.-P.199-202.

261. Sood A. Acalculosus cholecystitis as an typical presentation of dengue fever /А. Sood, V. Midha, N.Sood // Amer.J Gastroenterol 95:331-6-3317.

262. Spira, RM. Percutaneous transhepatic cholecystostomy and delayed laparoscopic cholecystectomy in critically ill patients with acute acalculous cholecystitis / RM, Spira, A, Nissan // Am. J. Surg.2002; 183:62.

263. Steven M.Strasberg. Acute acalculous cholecystitis / M.D.Steven Strasberg // N. Engl. J.Med.2008; 359(3):325.

264. Thomas W.E. Staphylococcal acalculous cholecystitis in a child / W.E. Thomas // Southern Medical Journal.-2003. February 1.-P.1-4.

265. Tsakayamus DE. Acalculous cholecystitis in children / DE. Tsakayamus, HP. Kozakewich, HP cw Limehei // J.Pediatr Surg 1996; 31:127-131.

266. Wang, AJ. Clinical predictors of severe gallbladder complications in acute acalculous cholecystitis / AJ, Wang, ТЕ, Wang // World j Gastroenterol. 2003; 9; 2821.

267. Jeffrey R.B Jr. Color Doppler sonography of the cystic artery: comparison of normal controls and patients with acute cholecystitis / R.B.Jeffrey et al. // J.Vetrasound Med. 1995.V.14. №1. P.33-36.

268. Jeffrey R.B Jr. Acalculous cholecystitis in patients undergoing bone marrow transplantation / R.B Jeffrey // Eur J. Surg. 1997; 163: 519.

269. Hadas-Halpern, I. Percutaneous cholecystostomy in the management of acute acalculous cholecystitis / I, Hadas-Halpern, M, Patlas // isr.med.Assoc.J 2003;

270. Chalupa P. Acute acalculous cholecystitis with pericholecystitis in a patient with Epstein-Barr Virus infectious mononucleosis / P.Chalupa, M. Kaspar, M. Holub //. Med Sci Monit. 2009 Feb; 15(2): CS 30-33.

271. Chen P.F. The clinical diagnosis of acute acalculous cholecystitis. / P.F.Chen, A.Nimeri, Q.H.Pham // Surgeiy. 2001, Oct; 130 (4): 578-81; discussion 581-3.

272. Cho K.S. Evaluation of preoperative sonography in acute cholecystitis to predict technical difficulties during laparoscopic cholecystectomy / K.S.Cho, S.Y.Baek, B.C. Kang // J. Clin. Ultrasound. -2004 Mar-Apr; 32 (3):115-22.

273. Romero Ganuza. Acute acalculous cholecystitis in patients with acute traumatic spinal cord injury / Ganuza R, G. La Banda // Spinal Cord 1997; 35: 124.

274. Ruiz-Rebollo M.L. Acalculous cholecystitis due to Salmonella enteritidis /M.L. Ruiz-Rebollo et al. //Am J. Med Sci. 2008 Oct; 336(4):356-7

275. Ryu, JK. Clinical features of acute acalculous cholecystitis / JK, Ryu, KH, Ryu, KH, Kim // J, clin.gastroenterol.2003; 36:166

276. Zueker K. Management of acute cholecystitis / K.Zueker, R. Bailey // Laparosc.Surg.-1995.-vol.4.-P. 185-197.

277. Yang, HK. Laparoscopic cholecystostomy for acute acalculous cholecystitis /НК, Yang, WJ, Hodgson // Surg Endosc. 1996: 10: 673.5:170.