Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Эффективность длительного применения иммуноглобулина человеческого нормального для внутримышечного введения при рассеянном склерозе

На правах рукописи

Хафнзова Иринп Фаритовна

Эффективность длительного применения иммуноглобулина человеческого нормального для внутримышечного введения при рассеянном

склерозе

14 00 13 - нервные болезни 14 00 25 - фармакология, клиническая фармакология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань-2007 003061522

003061522

Работа выполнена в Государственной образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Татьяна Всеволодовна Матвеева доктор медицинских наук, профессор Лилия Евгеньевна Зиганшина

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Георгий Александрович Иваничев (ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»)

доктор медицинских наук, профессор Рамиль Суфиахметович Гараев (ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»)

Ведущее учреждение: Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г Нижний Новгород)

Защита состоится «_»____ 2007 г. в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д 208 033 02 при ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г Казань, ул Муштарн, д 11)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Казанская I осударственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г Казань, ул Муштари, д 11)

Автореферат разослан «_»__2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Е К Ларюкова

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Одной из самых актуальных, социально и экономически значимых проблем современной неврологии являются демиелинизирующие заболевания и, прежде всего, рассеянный склероз (PC) Данное заболевание требует к себе особого внимания в связи с тем, что, в большинстве случаев, им страдают молодые люди, ведущие активную трудовую и социальную жизнь (Столяров И Д , Осетрова Б А , 2002, Гусев Е И , Бойко А Н , Завалишин И А 2003, Шмидт ТЕ, Яхно НН, 2003) До настоящего времени отсутствуют методы рациональной терапии заболевания и средства профилактики прогрессирования PC Уже спустя несколько лет от первых проявлений болезни большинство больных требуют посторонней помощи или ухода (Boiko А N, Kesselring J , Paty D W, 1999) 15% больных с момента начала заболевания, а по данным ТВ Матвеевой (1987) - 36,8%, имеют неуклонно прогрессирующее течение PC с быстрым развитием стойкой инвалидности (Confavreux С, Aimard G , Devic М, 1980, Revesz Т, Kidd D , Thompson A J, 1994, Thompson A J, Polman С H, Miller DH, 1997)

С конца 90-ых годов отмечается увеличение распространенности и заболеваемости PC (Завалишин И А , Головкин В И, 2000, Кондратьева О С , 2003, Спирин Н Н , Качура Д А , Качура А Н, Бойко А Н, 2003, Малкова Н А , Шперлинг JIП, 2004) Появляются и новые тенденции в современной эпидемиологии PC - прежде всего это увеличение числа случаев PC с началом заболевания у лиц моложе 18 и старше 45 лет Особенно выросло число больных среди детей и подростков (Гусев Е И, Бойко А Н, Завалишин И А , Быкова О В , 2004) По данным Казанского республиканского центра по PC ежегодно регистрируется 3-4 больных детей в возрасте до 12-13 лет В связи с выше изложенным, становится особенно актуальной разработка новых методов лечения PC

Понимание механизмов развития иммунопатологических процессов при PC позволило в последние годы разработать и внедрить в практику средства иммуномодулирующей терапии К таким препаратам относятся альфа- и бета-интерфероны, глатирамера ацетат, иммуноглобулин для внутривенного введения.

3

Повышенный интерес к применению последнего при PC появился в конце 90-ых годов (Бисага ГН, 2004, Fazekas F, 1997, Gordon S, 1997, Achiran A, 1998, Sorensen P S , 1998, Stangel M, Boegner F, Klatt С H, 2000) Доказано, что иммуноглобулин G способен ингибировать продукцию провоспалительных цитокинов, подавлять их функциональную активность (Schifferii J., Saurat J, Diderjean L, 1991, Anderson J, Skansen-Saphir U, Sparrelid E et al, 1996,), увеличивать количество Т-супрессоров и измененять соотношение хелперы/супрессоры (Brearley RL, Rowbotham В, Collins RJ, 1984, Delfraissy J F , Tcgernia G , Laurian Y et al, 1985, Cook S D , Dalakas M С , Galdi A et al, 1990) Иммуноглобулин G снижает B-клеточную пролиферацию и продукцию антител, увеличивает активность натуральных киллеров, связывает активирующие компоненты комплемента и нейтрализует активированный комплемент (Быкова О В , Бойко А H, Маслова О И, 2000) Помимо этого, иммуноглобулин способен стимулировать ремиелинизацию (Анастасиев А А, 2000, Казаков В M, Руденко Д И, Скоромец А А и др , 2000) Перечисленные свойства иммуноглобулина G могут проявляться в сосудистом, внесосудистом и межклеточном пространстве (Анастасиев А А, 2000)

Несмотря на значительное количество иммуномодулирующих препаратов и их доказанную эффективность в предупреждении прогрессирования заболевания, в большинстве своем больные PC не в состоянии получить необходимые средства, вследствие их экономической недоступности, в том числе и иммуноглобулины для внутривенного введения Все это делает обоснованным апробацию иммуноглобулина для внутримышечного введения (ВМИГ) при PC с целью профилактики прогрессирования патологического процесса

Цель исследования. Изучить эффективность длительного применения иммуноглобулина человеческого нормального для внутримышечного введения для предупреждения обострений PC и прогрессирования заболевания

Задачи исследования 1 Изучить влияние пролонгированного применения ВМИГ на частоту ежегодных рецидивов, на степень инвалидизации, а также на динамику картины магнитно-резонансной томографии головного мозга исследуемых больных, и

4

определить возможность использования ВМИГ для профилактики обострений и предупреждения прогрессирования РС,

2 Проанализировать влияние терапии ВМИГ на клинико-функциональное состояние больных в зависимости от пола пациентов, возраста больных в начале заболевания, длительности болезни, характера течения РС и тяжести клинических проявлений,

3 Определить клиническую эффективность терапии ВМИГ у больных с клинически изолированным синдромом РС,

4 Выделить показания и противопоказания к применению ВМИГ Выявить возможные осложнения при использовании препарата

Научная новизна Впервые изучена возможность использования пролонгированного введения ВМИГ больным РС для профилактики обострений и прогрессирования заболевания Показана высокая эффективность его применения у больных с разными клиническими формами РС, которая выражается в увеличении длительности ремиссий, предупреждении прогрессирования заболевания Выявлена зависимость эффективности терапии ВМИГ от пола, тяжести и характера заболевания Не определено достоверной связи между результатами использования ВМИГ, возрастом больных, длительностью и стадиями патологического процесса Отработаны показания и противопоказания к применению ВМИГ Зарегистрирована эффективность ВМИГ при применении его у больных с клинически изолированным синдромом (КИС) Получено относительное подтверждение позитивного действия ВМИГ по результатам МРТ исследования головного мозга

Практическая значимость работы. Разработан метод использования ВМИГ, который может быть применен у больных с достоверным и вероятным диагнозом РС Применение ВМИГ является безопасным и эффективным методом лечения больных РС Терапия ВМИГ способна снизить прогрессирование заболевания у больных не только с ремитгирующим, но и со вторично-прогредиентным течением РС Разработаны показания к длительной терапии ВМИГ для предупреждения прогрессирования РС, что может быть использовано в практической деятельности врача-невролога при лечении больных РС

5

Положения, выносимые на защиту:

1) Пролонгированная терапия иммуноглобулином человеческим нормальным для внутримышечного введения в дозе 1,5 мл с частотой 2 раза в неделю в течение 1 года может быть использована в качестве иммуномодулирующей терапии больных РС, для предупреждения обострений и профилактики прогрессирования заболевания

2) Эффективность метода лечения ВМИГ доказывается снижением частоты ежегодных обострений РС, уменьшением значения степени инвалидизации по шкале EDSS, относительной стабилизацией нейровизулизационных патологических изменений по результатам МРТ исследования головного мозга.

3) Позитивное влияние терапии ВМИГ на течение РС коррелирует с характером течения РС (ремиттирующий, прогредиентный) и тяжестью клинических проявлений (использование ВМИГ малоэффективно у больных с исходной степенью инвалидизации более 4 баллов) Наиболее целесообразно применение длительной терапии ВМИГ у больных с благоприятным ремитгирующим и вторично-прогредиентным течением РС, со степенью инвалидизации до 4 баллов

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практическую работу Республиканского клинико-диагностического центра по рассеянному склерозу и неврологического отделения ГКБ №7 г. Казани, в учебный процесс на кафедре неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Апробация работы. Основные результаты работы доложены на VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001), Всероссийских научно-практических конференциях «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2003), Сибирской межрегиональной научно-практической конференции (Новосибирск, 2004, 2007), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения больных рассеянным склерозом и их медико-социальная реабилитация» (Казань, 2004), Межкафедральной конференции сотрудников кафедры неврологии и рефлексотерапии, кафедры

6

вертеброневрологии и манульной терапии, кафедры реабилиталогии и спортивной медицины ГОУ ДПО «КГМА Федереального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2007)

Публикации по теме работы. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 в центральной печати

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 160 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, который содержит 280 источников (113 отечественных и 167 зарубежных авторов) и приложения Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 41 рисунком

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В исследовании принимали участие 190 больных с достоверным диагнозом и 35 с вероятным диагнозом рассеянный склероз (PC), из них 173 женщины и 52 мужчин Средний их возраст составил 34,7±1,2 года, средняя продолжительность заболевания - б,6±0,9 лет Диагноз PC устанавливался на основании критериев CV Poser (1983), WI McDonald (2001) Анализ клинического материала проводился с использованием методологии изучения PC, разработанной на кафедре нервных болезней Казанского государственного института усовершенствования врачей (Матвеева ТВ, 1987), учитывалась длительность заболевания, возраст больных, в котором начиналось заболевания, тип и характер течения, стадии и фазы патологического процесса

В испытуемую группу вошли 103 пациента с диагнозом PC, из них женщин 80 человек и мужчин 23 Возраст пациентов колебался от 10 до 51 года, составляя в среднем 34±1,8 лет Респонденты имели стаж PC от 1 месяца до 29 лет, что в среднем составляло 6,6±1,4 года

Контрольную группу составили 122 больных PC с преобладающим числом женщин (76,2%) Возраст пациентов контрольной группы варьировал от 14 до 57 лет (в среднем 35,6±1,7 лет), длительность заболевания колебалась от 1 месяца до 27 лет, средняя продолжительность - 6,6±1,2 лет

7

У подавляющего большинства больных РС в контрольной группе и пациентов, получавших терапию ВМИГ, длительность заболевания превышала 5 лет - 40,8% и 42,6% соответственно 34% в испытуемой группе и 35,3% в контрольной имели стаж РС менее 2 лет

В основной, и в контрольной группах дебют РС чаще приходился на возраст старше 25 лет - 81,5% и 83,6%, соответственно В возрасте же от 26 до 35 лет количество заболевших было приблизительно одинаковым (33% и 32%) Реже дебют РС прослеживался в более молодом возрасте (до 25 лет) - 18,5% и 16,4%, соответственно

Степень инвалидизации больных варьировала от 1 до 5,5 баллов включительно, составляя в среднем 2,9±0,1 балла У преобладающего большинства больных (60, 58,2%), получавших ВМИГ - и у 81 больных из группы сравнения (66,4%) она была умеренной (от 2,5 до 3,5 баллов), у 29 (28,2%) основной и у 29 пациентов контрольной групп (23,8%) - легкой (до 2,0 баллов), у 14 (13,6%) и у 12 (9,8%), соответственно, степень инвалидизации превышала 4 балла Ремиттирующее течение (РРС) наблюдалось у 47 (55,9%) основной и у 56 (53,3%) контрольной групп, первично-прогредиентное (ППРС) - у 10 (11,9%) и у 23 (21,9%), вторично-прогрессирующее течение (ВПРС) - у 27 (32,1%) и у 26 (24,8%), соответственно

Большинство больных контрольной группы имели II стадию заболевания - 73 (59,8%) Среди пациентов, получающих ВМИГ, было равное количество пациентов с I и II стадиями РС -52 (50,5%) и 51 (49,5%), соответственно В группе сравнения I стадия патологического процесса диагностирована у 38,5% больных

В исследование включены 35 больных с вероятным диагнозом РС или клинически изолированным синдромом (КИС), согласно критериям Мак Дональда, из них 21 пациенту назначался ВМИГ, 14 пациентов составили группу сравнения. Большинство из них были представлены лицами женского пола -76,2% в группе получавших ВМИГ и 61,5% в контрольной группе Возраст пациентов в среднем составлял 26 лет, продолжительность заболевания со дня постановки диагноза не превышала 3 месяцев

Наблюдались 3 случая детского РС, с началом заболевания до 16 лет ВМИГ им назначался с письменного информированного согласия родителей

13 больных из основной группы выразили желание продолжить терапию ВМИГ дополнительно в течение еще одного года Для оценки результатов двухлетнего лечения ВМИГ была создана группа сравнения, состоящая из больных РС, наблюдавшихся в течение 2 лет и не получавших ВМИГ При этом во внимание принимались возраст, исходная тяжесть и характер течения РС

Пациенты, участвовавшие в исследовании, рандомизированно были распределены в испытуемую, получавшую терапию ВМИГ группу, и группу сравнения - не получавших ВМИГ Случайный отбор пациентов в основную и контрольную группы производился с применением компьютер-генерированной таблицы случайных чисел Пропорциональное распределение испытуемых по группам с учетом факторов, способных существенно повлиять на результаты исследования проводилось с применением метода стратификации по возрасту, характеру течения РС и по степени тяжести клинических проявлений

Исследование являлось открытым, проспективным, рандомизированным, контролированным. Неврологический осмотр пациентов в группах сравнения производился перед вступлением в исследование, через 6 месяцев от начала лечения/наблюдения и по завершению исследования Степень тяжести состояния больных РС определялась по шкалам повреждений функциональных систем КиПгке и инвалидизации ЕОББ (КиПгке IБ , 1983) Обследование больных РС перед вступлением в исследование включало сбор анамнеза, неврологический осмотр, фиксировалось число обострений за последние 12 месяцев до начала работы Диагноз больных РС в подтверждался магнитно-резонансной томографией (МРТ) головного и спинного мозга, исследованием зрительных, сомато-сенсорных и акустических вызванных потенциалов (ВП)

Критериями включения в исследование являлись достоверный или вероятный диагноз РС, минимум одно обострение в анамнезе, цереброспинальная форма РС, I и II стадии РС, благоприятное течение РС, ремитгирующий, вторично-прогредиентный, первично-прогредиентный варианты течения, степень

инвалидизации по шкале ЕПЭЗ не более 5,5 баллов (больной мог передвигаться без посторонней помощью)

Разрешение на применение ВМИГ при рассеянном склерозе с целью иммуномодулирующего воздействия на патологический процесс дано Этическим комитетом Казанской государственной медицинской академии (протокол №3) Перед вступлением в исследование больной давал письменное информированное согласие на участие в исследовании

С учетом времени достижения максимальной концентрации препарата в крови (48 часов) и вероятности возникновения раздражения на месте инъекции, ВМИГ назначался по 1,5 мл внутримышечно, с частотой 2 раза в неделю в течение 1 года Противопоказанием для продолжительного применения иммуноглобулина служила индивидуальная непереносимость препаратов крови в анамнезе При возникновении обострения РС назначалась стандартная противорецидивная терапия, включающая прием глюкокортикостероидов (ГКС) Введение ВМИГ в период экзацербации временно отменялось и назначалось вновь через 30 дней после последней дозы ГКС

МРТ головного мозга в динамике (до и после исследования с интервалом в 1 год) было выполнено 24 больным РС, 14 из них получали терапию ВМИГ, 10 наблюдались без лечения иммуноглобулином Средний возраст пациентов в исследуемой группе составил 35,9±4,7 лет, средняя продолжительность болезни -6,6±3,3 года, в группе сравнения - 37±4,3 и 5,9±4,3 лет, соответственно Преимущественное большинство в обеих группах составляли женщины 80% -85,7% В основной группе 78,6% больных (11) имели ремитгирующее течение, двое - первично-прогредиентное, один пациент - вторично прогрессирующее В группе сравнения у больных преобладало первично- (у 4 пациентов) и вторично-прогредиентное (у 4) течение заболевания, ремитгирующее течение РС зарегистрировано у 2 Восемь больных РС, получавших ВМИГ, и трое, не принимавших терапию иммуноглобулином, имели первую стадию заболевания Исходное среднее значение степени инвалидизации по шкале ЕОББ в исследуемой группе составило 2,6±0,4 балла, в группе сравнения - 3,0±0,5 Эти данные не имели существенных статистических различий (р>0,05)

10

К первичным критериям оценки эффективности препарата ВМИГ у больных с ремиттирующим PC относились изменение ежегодной частота рецидивов (их число, разделенное на число дней в исследовании, умножалось на 365) Вторичными критериями у данной подгруппы пациентов являлись - процент больных, у которых не наблюдалось обострений в течение исследования, время, через которое возникло первое обострение от начала исследования Определение варьирования значения степени инвалидизации по шкале EDSS в баллах и динамика МРТ картины головного мозга до и после исследования использовались для оценки эффективности терапии у больных с любыми клиническими характеристиками

Достоверность выборочной разности определялась по критерию Стьюдента Достоверность различий в количестве случаев неблагоприятного исхода (увеличение частоты ежегодных рецидивов, повышение балла EDSS) в сравниваемых группах определяли посредством четырехпольной таблицы с вычислением непараметрического критерия х2 Изменения степени инвалидизации больных PC и частоты обострений заболевания анализировали также посредством определения абсолютного риска (АР), относительного риска (ОР), снижения абсолютного (САР) и относительного рисков (СОР) Абсолютные показатели ОР представлялись вместе с доверительным интервалом (ДИ) с доверительной вероятностью 95%

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из исследования выбыло 63 больных Из них 19 - из основной группы (18,45%) 14 (73,7%) - в связи с неявкой на контрольный осмотр Одна пациентка отказалась от продолжения лечения ВМИГ в связи с наступлением беременности У одной пациентки лечение было прекращено, в связи с возникшей у нее на первых инъекциях ВМИГ аллергической реакции в виде крапивницы, трое (6,8%) были исключены из исследования в соответствиями с критериям выбывания (более 3 обострений в течение наблюдения) У одной из пациенток на фоне приема ВМИГ появились жалобы на умеренные диффузные головные боли, со слов больной они были терпимыми и не требовали приема анальгетиков, и она

11

добровольно продолжила курс лечения Остальными больными РС препарат переносился хорошо, других побочных эффектов не отмечалось

Из группы сравнения выбыли из исследования 44 пациента (36,1%), 41 (93,2%) из них - в связи с неявкой на контрольные осмотры

Исследование завершили 162 больных, из них 126 женщин и 36 мужчин Пациенты, закончившие исследование, в основной группе и в группе сравнения были сходны между собой по всем исходным показателям (табл 1)

Табл. 1.

Исходные характеристики больных основной и контрольной групп

ВМИГ (п=84) Контроль (п=78)

Средний возраст (годы) 33,5±1,98 35,8±2,15

Средняя продолжительность PC (годы) 7,16±1,6 6,8±1,5

Ремиттирующий PC (РРС)* 40 (57,1%) 39 (55,7%)

Вторично-прогредиентный PC (ВПРС) 23 (32,9%) 23 (32,9%)

Первично-пргредиентный PC (ППРС) 7 (10%) 8(11,4%)

I стадия 39 (46,4%) 34 (43,6%)

II стадия 45 (53,6%) 44 (56,4%)

Среднее значение исходного балла EDSS 2,89±0,19 2,92±0,2

EDSS по категориям (балл) <2баплов 2,5-3,5 балла 4 баллов 1,85±0,1 2,9±0,1 4,4±0,5 1,9±0,1 3,1±0,1 4,4±0,5

Среднее число обострений в год** 1,29±0,17 1,27±0,25

Сумма баллов по шкале FS 6,9±0,б 7,4±0,7

*при анализе в эту группу не вошли больные PC, находящиеся в дебюте заболевания, так как о характере их течения на момент вступления в исследование судить было трудно **для больных с РРС

До вступления в исследование у больных основной группы с РРС, регистрировалось 1,29=0,17 обострений в год, в группе сравнения с той же характеристикой течения исходная частота рецидивов составляла 1,27±0,25 в год После завершения исследования среднее количество экзацербаций у больных, получавших ВМИГ, сократилось до 0,72±0,3 обострений в год (р<0,002) В то время как у больных группы сравнения данный показатель практически остался тем же и к концу исследования равнялся 1,27±0,3 обострениям в год, что существенно превышало количество обострений у больных основной группы

Как показал анализ, абсолютный риск обострений (АР0б ) у больных PC получавших ВМИГ составил 42,5% случаев, в группе контроля - 66,7% Снижение абсолютного риска обострений на фоне приема ВМИГ составляло 30,7% При этом ОР0б возникновения рецидива в группе больных получавших терапию равнялся 0,64 (95% ДИ 0,44 - 0,92) Следовательно, терапия иммуноглобулином позволяла снизить относительную вероятность возникновения экзацербации заболевания (СОР0б) на 36,25%, результат имел достоверность по х2 (х2=5>7, р<0,025)

Анализ частоты экзацербаций пациентов с РРС при контрольных осмотрах выявил, что у больных, получавших лечение ВМИГ, в течение 6 месяцев показатель ежегодных обострений сократился от 1,29±0,17 до 0,8±0,3 (-0,49), а в группе сравнения от 1,27±0,25 до 0,7±0,4 (-0,57), данные не имели значимой разницы (рис 1 )

(Р<0,02)

6 мес

год

А H

0,75 0,5 0,25

0,57

ВМИГ

-0,25 -0,5 -0,75

0 л.

-0,57"

-0,44

-0 08

контрол

Рис 1 Разница частот ежегодных обострений, выявленная при контрольных осмотрах в основной и контрольной группах

Следующий контрольный осмотр через 6 месяцев показал, что частота экзацербаций в основной группе оставалась стабильно низкой (0,72±0,3, -0,08), в контрольной же группе данный показатель возрастал - от 0,7±0,4 до 1,27±0,3 (+0,57)

В исследовании оценивалась продолжительность ремиссии от начала наблюдения до первого обострения У 17 больных РС основной группы первое обострение от начала лечения регистрировалось через 8,9±0,8 месяца, у 26 пациентов группы сравнения - через 6,8±0,7 месяца, разница между обсуждаемыми показателями сравниваемых групп была высоко достоверна (р<0,01) Таким образом, применение ВМИГ у больных РС существенно отсрочивало возникновение рецидива (в среднем на 2,1 месяца) Полученные результаты сравнимы с эффектом применения ВВИТ В исследовании Р Рагекаэ а1 (1997) время до первого обострения на фоне применения внутривенного иммуноглобулина равнялось 7,9 месяцам, а в контрольной плацебо группе - 5,03 месяцам, что было в 1,6 раз меньше чем в основной группе

Одним из критериев оценки эффективности ВМИГ являлась степень задержки прогрессирования РС За изменение прогрессирования заболевания принималось увеличение или уменьшение показателя ЕБББ минимум на 0,5 балла на протяжении 6 месяцев К концу годичного исследования у 78 пациентов контрольной группы абсолютный риск повышения балла ЕББЗ (АРеозз) зарегистрирован в 62,8% случаев (49), а в группе ВМИГ - в 16,7% (14) Соответственно снижение абсолютного риска повышения балла ЕОББ (САРЕ053) составило 46,1%. Противоположную картину обнаруживали показатели снижения прогрессирования заболевания - уменьшение степени инвалидизации в группе «контроль» представлено в 14,1% (11) случаев, а в группе больных, принимавших ВМИГ - в 57,1%, те у 48 больных РС из 84 Стабилизация патологического процесса в сравниваемых группах регистрировалась у 23,1% (18) больных, не получавших ВМИГ и у 26,2% (22) соответственно принимавших терапию иммуноглобулином

Применение терапии ИГ позволило достоверно сократить относительный риск прогрессирования заболевания (СОРеозб) У лиц принимавших терапию ВМИГ в

14

течение года на 72,4% (95% ДИ 0,19 - 0,4, х2=45,02, р<0,001) Относительный риск повышения балла ЕОББ (ОРр.ояз) при этом составил 27,6%, соответственно

Исходная степень инвалидизации по шкале ЕОББ пациентов основной и контрольной групп, как указывалось выше, была равнозначной (см табл 1 ) В то время как, в сравниваемых группах конечный балл ЕОББ обнаруживал значительную разницу от исходного (Рис 2)

начало исследования 6 месяцев 1 год

Рис 2 Изменение степеней инвалидизации больных РС в сравниваемых группах при контрольных осмотрах

В группе больных, получавших ВМИГ, он достоверно снизился от 2,89 до 2,5±0,2 (р<0,02), в контрольной же группе повысился от 2,92 до 3,5±0,3 баллов (р<0,002) Различие в конечных результатах сравниваемых групп также было высоко достоверным (р<0,001)

Анализ результатов изменения балла ЕБББ в сравниваемых группах при контрольных осмотрах показал, что через 6 месяцев среднее значение степени инвалидизации больных РС, получавших терапию ВМИГ, не претерпевало значительных изменений (2,89±0,2 и 2,79±0,3 балла, соответственно) В контрольной же группе, в тот же срок наблюдения, степень прогрессирования заболевания изменялась в сторону возрастания степени инвалидизации - с 2,92±0,2 до 3,3±0,2 баллов, но результаты не имели достоверной разницы Следующий осмотр, спустя еще 6 месяцев, у больных основной группы, также обнаруживал тенденцию к уменьшению степени прогрессирования РС (3,3 и 2,5±0,2 баллов, соответственно) В противоположность этому, в группе контроля эта тенденция была направлена в сторону увеличения степени инвалидизации (до 3,5±0,3 баллов) (Рис 2) Полученные результаты сопоставимы с результатами исследования Р Б Богег^еп а1 (1998) по изучению эффективности терапии

больных РС ВВИТ в течение б месяцев Авторы также не смогли обнаружить достоверного уменьшения степени инвалидизации

При анализе варьирования среднего значения степени инвалидизации по шкале ЕОББ в зависимости от пола, оказалось, что у женщин контрольной группы к концу наблюдения имело место высоко достоверное повышение показателя степени инвалидизации (от 2,8±0,2 до 3,6±0,4 балла, р<0,001) В испытуемой же группе степень прогрессирования РС достоверно снижалась при сравнении с результатами больных, не получавших годичный курс иммуноглобулина (с 2,9±0,2 до 2,5±0,2 баллов, р<0,001) Среди больных-мужчин в группе ВМИГ и в контрольной группе значительных изменений показателей инвалидизации не зафиксировано Литературные данные в отношении влияния пола на прогноз РС противоречивы Некоторые авторы утверждают, что больные РС мужского пола входят в группу риска раннего развития вторичного прогрессирования заболевания, это, как известно, всегда ухудшает прогноз заболевания и может свидетельствовать о менее благоприятном течении РС у мужчин. Т Н.ше е1 а1 (1992) связывают быстрый переход к ВПРС не с полом, а с возрастом дебюта заболевания Что касается больных женского пола, высказывается предположение, что более неблагоприятное течение РС у женщин может наблюдаться только на протяжении первых 5 лет заболевания, тогда как в дальнейшем половая принадлежность утрачивает свое значение Поэтому трудно однозначно высказаться о причинах корреляции эффективности терапии ВМИГ с полом больных

Как показывают многочисленные исследования, решающее значение для прогноза РС имеют первые 2-5 лет течения болезни Скорость прогрессирования заболевания в этот период определяет течение РС на все последующие годы Выявлено снижение скорости прогрессирования РС на фоне лечения ВМИГ в течение 1 года у пациентов с продолжительностью заболевания менее 2 лет на 82,3% (р<0,05) в сравнении с контрольной группой, и уменьшение среднего значения степени инвалидизации по сравнению с исходным баллом с 2,4±0,25 до 1,9±0,3 (р<0,02) В контрольной группе у пациентов с той же длительностью болезни степень выраженности патологического процесса к концу наблюдения

16

оставалась без существенных изменений, что возможно связано с более благоприятным течением PC на ранних стадиях заболевания

Применение иммуноглобулина у больных со стажем PC более 5 лет позволило снизить прогрессировать патологического процесса на 70% с достоверностью по X2 (р<0,001) в сравнении с контрольной группой При сравнении результатов наблюдения в испытуемой и контрольной группах у больных с продолжительностью PC от 2,1 до 5 лет зафиксировано достоверное снижение абсолютного и относительного рисков повышения балла EDSS у больных получавших ВМИГ на 32,3% и 57% (х2 =14, р<0,001) соответственно

Эффективность использования ВМИГ для предупреждения прогрессирования PC прослежена у лиц разных возрастных групп Относительный риск прогрессирования PC на фоне терапии иммуноглобулином достоверно снижался при сравнении с контрольной группой вне зависимости от возраста (р<0,005 для подгруппы больных в возрасте до 25 лет, р<0,001 для пациентов старше 25 лет) Однако по мере увеличения прожитых лет данный показатель стремилось к уменьшению - от 79,6% у пациентов до 25 лет до 58,3% в группе больных старше 35 лет Полученная разница могла быть объяснена тем, что в старшей возрастной группе (35-40 лет и больше) увеличивается вероятность более неблагоприятного прогноза PC и соответственно меньше выражен ответ на терапию иммуномодуляторами В то же время исследование показало, что терапия иммуноглобулином способна приостановить прогрессирование PC у пациентов в возрасте старше 35 лет, которые имеют неблагоприятный прогноз заболевания

У больных PC с I и II стадиями заболевания выявлено достоверное снижение показателя степени инвалидизации по шкале EDSS, у больных с первой стадией патологического процесса, получавших ВМИГ, с 2,4±0,2 до 1,95±0,3 баллов (р<0,01) и с 3,35±0,2 до 3,04±0,2 баллов (р<0,02) у пациентов со второй стадией

Произведено сравнение результатов изменения степени прогрессирования PC у больных с разными вариантами течения заболевания Выявлено достоверное снижение значения степени инвалидизации у больных с РРС, получавших ВМИГ, (с 2,5±0,2 до начала терапии до 2,3±0,2 баллов по ее завершении, р<0,01) В группе больных с ВПРС балл шкалы EDSS не претерпевал значимых изменений

17

В аналогичной контрольной группе данный показатель значимо возрастал от 3,4±0,3 до 4,3±0,6 (р<0,01) Полученные результаты согласуются с данными литературы о неблагоприятном прогнозе РС при вторичном прогрессировании процесса (табл 2)

Табл. 2.

Изменение среднего значения степени инвалидизации больных основной и контрольной групп в зависимости от характера течения РС

Характер течения ВМИГ Рн Контроль Рк Робщ

До после п до после п

РРС 2,5±0,2 2,3±0,2 40 0,01 2,5±0,2 2,9±0,3 39 0,05 0,02

ВПРС 3,6±0,4 3,3±0,4 23 - 3,4±0,3 4,3±0,6 23 0,01 0,01

ППРС 3,5±0,5 3,4±0,7 7 - 3,1±0,3 3,7±0,3 8 - -

При ППРС на фоне лечения ВМИГ не отмечено динамики в показателях степени инвалидизации У больных же с аналогичным вариантом течения, не получавших ВМИГ, обнаруживалась тенденция к нарастанию степени инвалидизации (табл 2)

Проведенное сравнение (табл 2 ) показало, что на фоне лечения ВМИГ относительный риск прогрессирования PC достоверно снижался на 71,4% при РРС и на 68,3% при ВПРС по сравнению с таковым у больных контрольной группы

Отсутствие эффективности длительного введения ВМИГ у больных с ППРС согласуется с результатами исследований других авторов, которые подтверждают незначительное влияние иммуномодулирующих препаратов при первичном прогрессировании (Гусев Е И., Бойко А H, Силуянова В А и др , 2004, Freedman M S , Blumhardt L D , Brochet В 2002, McDonell G V, Hawkins S A , 2002, Leary S M, Miller D H, Stevenson V.L, 2003)

Анализ абсолютной и относительной вероятности прогрессирования PC у больных с различным исходным баллом EDSS, показал, что терапия ВМИГ обладает достоверной эффективностью у больных со значением степени инвалидизации до 3,5 баллов APEDSS у пациентов основной группы, с начальным значением балла EDSS менее 2, оказался в два раза ниже, чем в контрольной

18

группе (35% и 70% соответственно, CAPEDss=35%) Применение иммуноглобулина у пациентов с начальным значением балла EDSS менее 2 позволило снизить относительную вероятность прогрессирования заболевания на 42,3% в сравнении с аналогичной группой наблюдения (х2==8,1, р<0,005) Особенно высокий эффект ВМИГ выявлен у пациентов с баллом шкалы EDSS от 2,5 до 3,5 Здесь абсолютный риск повышения степени инвалидизации на фоне терапии снизился на 57,1%, а относительный риск прогрессирования PC на 84,4% при сопоставлении с результатами группы сравнения (х2=40,3, р<0,001) У больных PC с исходной степенью инвалидизации 4 балла и более баллов по шкале EDSS, пролонгированное применение ВМИГ оказалось мало эффективным Достоверность различий количества больных с подтвержденным прогрессированием в подгруппах сравнения определялась с помощи точного критерия Фишера (для п<20) Значение Гф составило 3,05, что было меньше, чем F5t=4,38 для уровня значимости а=5%, соответственно нулевая гипотеза не отвергалась и значения были не достоверными

Как указывалось выше, 13 больным PC по их просьбе курс лечения иммуноглобулином был продлен до 2 лет Группа контроля с двухгодичным наблюдением, состоящая из 12 пациентов, была сформирована методом случайного отбора Исходные параметры обсуждаемых пациентов не имели значимой разницы, р>0,05 Анализ частоты ежегодных обострений больных с РРС (8) наблюдавшихся в течение 2 лет без лечения ВМИГ выявил, что частота рецидивов их существенно не менялась У пациентов же применявших терапию иммуноглобулином в течение 2 лет (9) количество ежегодных рецидивов снизилось с 1,5±0,5 до 0,6±0,3 (р>0,05)

У больных, не принимавших терапию ВМИГ, к концу 2 лет наблюдения среднее значение балла EDSS достоверно повысилось с 2,7±0,4 до 3,7±0,4 баллов (р<0,01) В группе пациентов, проходивших двухлетний курс лечения иммуноглобулином, степень инвалидизации имела тенденцию к снижению В итоге, конечные результаты степени прогрессирования больных PC основной и контрольной групп имели достоверное различие (р<0,001)

Большой интерес представляли результаты наблюдения за больными с КИС Исходная средняя продолжительность заболевания пациентов прошедших исследование составила 2,5±0,9 месяца, средний возраст - 24,7±3,3 года 14 больных с клинически изолированным синдромом (КИС) получали иммуноглобулин, из них 11 женщин, 3 мужчин 8 больных составили группу сравнения (женщин 5, мужчин 3) Исходные характеристики больных основной и контрольной групп не имели достоверной разницы (р>0,05) По окончании исследования степень инвалидизации в обеих группах снизилась, но изменение среднего балла EDSS в контрольной группе не имело достоверности (от 2,2±0,5 до 2,06±0,6 балла, р>0,05), в группе же пациентов, получавших ВМИГ, разница между исходным и конечным показателем инвалидизации была значима, р<0,02 (от 2,1±0,4 до 1,6±0,2 балла) Полученные результаты подтверждали эффективность использования ВМИГ у больных в дебюте PC

В группе больных с вероятным диагнозом PC, получавших ВМИГ, в течение исследования повторные обострения были зафиксированы у 4 (28,6%), у остальных 10 испытуемых документированных рецидивов не наблюдалось У одного больного через 5 месяцев терапии ВМИГ при MPT исследовании были обнаружены единичные очаги демиелинизации в белом веществе теменных областей При этом очаг клинически не проявился, что согласуется с литературными данными, подтверждающими появление активных очагов демиелинизации на томограммах, остающихся клинически «немыми» (Thompson A J, 1997) В рассматриваемом случае диссеминация во времени по результатам МРТ подтверждала достоверность диагноза PC (McDonald WI, Compston A, Edan G, 2001) В контрольной группе за период наблюдения у 4 (50%) из 8 пациентов были зарегистрированы от 1 до 2 обострений Таким образом, применение ВМИГ снижает вероятность постановки достоверного PC согласно критериям Позера и МакДональда на 28,6% относительно контрольной группы, соответственно ОРоб составляет 0,71 (95% ДИ 0,25-0,77) Однако результаты не имеют достоверности по критерию Фишера (F4=0,99) Таким образом, ВМИГ эффективен при раннем его применении и способен остановить прогрессирование

PC, однако использование его у больных с вероятным диагнозом PC требует дальнейших исследований

Применение ВМИГ у 3 больных детей продемонстрировало его относительную эффективность в предупреждении прогрессирования заболевания У 2 наблюдавшихся больных снизилось значение степени инвалидизации на 0,5-1,0 балл и у всех пациентов сократилось количество обострений до 0-1 в год Побочных эффектов не наблюдалось

24 больным - 14 получавшим ВМИГ и 10 из группы контроля, произведено динамическое МРТ обследование головного мозга до вступления в исследование и через год после лечения/наблюдения У 7 (50%) пациентов основной группы картина МРТ не претерпевала изменений по сравнению с исходными данными В группе сравнения у 3 (30%) больных PC конечные результаты МРТ исследования оставались без существенных изменений У б пациентов из группы сравнения (60%) отмечено увеличение количества и размеров очагов. У больных же, принимавших ВМИГ, отрицательные изменения на МРТ картине отмечались реже в 1,7 раза — у 5 больных из 14 (35,7%) Уменьшение размеров и количества очагов наблюдалось у 3 больных PC При этом один из них принадлежал контрольной группе, а 2 оставшихся входили в основную группу По результатам МРТ не было выявлено корреляции между частотой возникновения обострений, степенью инвалидизации и выраженностью нейровизуализационных изменений Эти результаты согласуются с литературными данными, показывающими слабую связь клинической картоны с МРТ результатами (Тотолян H А, Трофимова Т H, Скоромец А А, 2002, Бринар В В, Позер Ч M, 2002, Koziol J А , Wagner S , Sobel D F, 2001)

Таким образом, положительный эффект пролонгированного применения ВМИГ для предупреждения прогрессирования и возникновений обострений PC нашел подтверждение не только в анализе клинического материала, но и в данных нейровизуализации Однако однозначно судить о результатах динамического МРТ - исследования на данный момент не представляется возможным и требует дальнейшего изучения

Проведенное исследование демонстрирует эффективность применения иммуноглобулина нормального для внутримышечного введения у больных PC для

21

профилактики возникновения обострений и снижения скорости прогрессирования заболевания Рекомендуется использовать иммуноглобулин человеческий нормальный для внутримышечного введения («Имбио» г Н Новгород, «Вирион» г Томск) по схеме 1,5 мл внутримышечно с частотой 2 раза в неделю в течение 1 года При необходимости введение препарата можно продлить до 2 лет

Показаниями к применению ВМИГ являются достоверный диагноз РС, цереброспинальная форма, благоприятный тип ремитгирующего и вторично-прогредиентного течения заболевания, I и II стадии РС, степень инвапидизации по шкале ЕОББ до 4 баллов Возможные побочные действия аллергическая реакция (крапивница), головные боли

ВЫВОДЫ

1. В качестве средства иммуномодулирующей терапии у больных РС для профилактики обострений и прогрессирования заболевания целесообразно использовать иммуноглобулин для внутримышечного введения Эффективность его применения подтверждается уменьшением частоты ежегодных обострений заболевания (на 36,25%, р<0,025), снижением степени инвалидизации на 0,52,0 балла по шкале ЕБББ (р<0,001) и уменьшением относительной вероятности прогрессирования заболевания (на 72,4%, р<0,001), удлинением периода ремиссий по сравнению с контрольной группой (на 2,1 месяца, р<0,01), относительной стабилизацией патологического процесса по результатам нейровизуализации

2 Эффективность лечения ВМИГ выше у больных с благоприятным ремиттирующим (р<0,02) и вторично-прогредиентным течением РС (р<0,01), I и И стадиями, со степенью инвалидизации по шкале ЕБББ до 4 баллов, принимавших препарат в течение 1 года (р<0,001), и снижается с возрастом больных и по мере усугубления патологического процесса У больных с первично прогрессирующим течением РС терапия ВМИГ не эффективна

3 Применение ВМИГ у больных с клинически изолированным синдромом РС является безопасным методом терапии и приводит к снижению степени прогрессирования заболевания (от 2,2±0,5 до 2,06±0,6 балла по шкале ЕББЗ, р<0,05)

4 Показаниями к назначению ВМИГ являются достоверный диагноз РС, цереброспинальная форма, благоприятный тип ремиттируюшего и вторично-прогредиентного течения заболевания, I и II стадии РС, степень инвалидизации по шкале ЕОББ до 4 баллов Побочными эффектами применения ВМИГ являются головные боли, кожная аллергическая реакция

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Применение иммуноглобулина человеческого нормального для

внутримышечного введения в дозировке 1,5 мл с частотой 2 раза в неделю в течение 1 года следует использовать в качестве средства патогенетической (иммуномодулирующей) терапии для предупреждения обострений и профилактики прогрессирования РС

2 При использовании ВМИГ у больных РС необходимо учитывать следующие показания к его применению достоверный клинически и подтвержденный параклинически диагноз РС, цереброспинальная форма, благоприятный тип ремиттирующего и вторично-прогредиентного течения заболевания, I и II стадии РС, степень инвалидизации по шкале ЕОББ до 3,5 баллов включительно Не рекомендуется, вследствие малой эффективности, применять препарат ВМИГ у больных РС с первично-прогредиентным течением, со степенью инвалидизации по шкале ЕББв более 4 баллов

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Хафизова ИФ Опыт применения иммуноглобулина в лечении больных рассеянным склерозом / И.Ф Хафизова // VI научно-практическая конференция молодых ученых Тезисы (22 июня - 2001 года) - Казань КГМУ, 2001 -С 112-113,

2 Матвеева Т В Эффективность пролонгированного применения иммуноглобулина человеческого нормального для внутримышечного введения в терапии рассеянного склероза /ТВ Матвеева, И Ф Хафизова // Нейроиммунология Исследования, клиника, лечение/ XII Всероссийская научно-практическая конференция неврологов, Санкт-Петербург, май 2003 года - СПб, 2002, том 1, №2, - С 95,

3 Матвеева Т В Применение внутримышечного иммуноглобулина и мильгаммы при рассеянном склерозе /ТВ Матвеева, И Ф Хафизова, И В Султанова, С А Ишманова, Н А Попова // Рассеянный склероз Наука и практика - Санкт-Петербург Мат Сев-зап асс рассеянного склероза,. -2003 - 2 выпуск, С 14-18,

4 Матвеева Т В Применение иммуноглобулина для внутримышечного введения в лечении рассеянного склероза /ТВ Матвеева, И Ф Хафизова // Неврологический вестник -2004 -№ 1-2 - С 43-45,

5 Матвеева Т В Иммуноглобулин для внутримышечного введения в лечении рассеянного / Т.В Матвеева, И Ф Хафизова // Рассеянный склероз эпидемиология, клиника, лечение Материалы Сибирской межрегиональной научно-практической конференции Новосибирск 2004 - С 77-79,

6 Хафизова И Ф Применение иммуноглобулина нормального для внутримышечного введения у больных в дебюте РС / И Ф Хафизова, Т В Матвеева, Л Е Зиганшина // Практическая медицина №2 (16) июнь 2006 -С 24-25,

7 Матвеева Т В Влияние терапии иммуноглобулином нормальным для внутримышечного введения на течение рассеянного склероза / ТВ Матвеева, И Ф Хафизова, Л Е Зиганшина // Клиническая фармакология и терапия 2006 - том 15, №5. - С 5-7,

8 Матвеева Т В Эффективность терапии иммуноглобулином нормальным для внутримышечного введения при рассеянном склерозе /ТВ Матвеева, И Ф Хафизова, Л Е Зиганшина // Рассеянный склероз современные тенденции, Материалы Сибирской межрегиональной научно-практической конференции г Новосибирск -2007-С 131-136

Подписано в печать 23 05 07

Печать ризографическая, бумага 80 гр/м, заказ № 843, тираж 100 экз Отпечатано в типографии 000"Веда" г Казань, ул Тукая, 103

Актуальность темы: Одной из самых актуальных, социально и экономически значимых проблем современной неврологии являются демиелинизирующие заболевания и, прежде всего, рассеянный склероз (PC). Данное заболевание требует к себе особого внимания в связи с тем, что в большинстве случаев, им страдают молодые люди, ведущие активную трудовую и социальную жизнь (Столяров И.Д., Осетрова Б.А., 2002; Гусев Е.И., Бойко А.Н., Завалишин И.А. 2003; Шмидт Т.Е., Яхно H.H., 2003). До настоящего времени отсутствуют методы рациональной терапии заболевания и средства профилактики прогрессирования PC. Уже спустя несколько лет от первых проявлений болезни большинство больных требуют посторонней помощи или ухода. (Boiko A.N., Kesselring J., Paty D.W., 1999). 15% больных с момента начала заболевания, а по данным Т.В. Матвеевой (1987) - 36,8%, имеют неуклонно прогрессирующее течение PC с быстрым развитием стойкой инвалидности (Confavreux С., Aimard G., Devic М., 1980, Revesz Т., Kidd D., Thompson A J., 1994, Thompson A J., Polman C.H., Miller D.H., 1997).

С конца 90-ых годов отмечается увеличение распространенности и заболеваемости PC (Завалишин И.А., Головкин В.И., 2000; Кондратьева О.С., 2003; Спирин H.H., Качура Д.А., Качура А.Н., Бойко А.Н., 2003; Малкова H.A., Шперлинг Л.П., 2004). Появляются и новые тенденции в современной эпидемиологии PC - прежде всего это увеличение числа случаев PC с началом заболевания у лиц моложе 18 и старше 45 лет. Особенно выросло число больных среди детей и подростков (Гусев Е.И., Бойко А.Н., Завалишин И.А., Быкова О.В., 2004). По данным Казанского республиканского центра по PC ежегодно регистрируется 3-4 больных детей в возрасте до 12-13 лет. В связи с выше изложенным, становится особенно актуальной разработка новых методов лечения PC.

Понимание механизмов развития иммунопатологических процессов при PC позволило в последние годы разработать и внедрить в практику средства иммуномодулирующей терапии. К таким препаратам относятся бета-интерфероны, глатирамера ацетат, иммуноглобулин для внутривенного введения. Повышенный интерес к применению иммуноглобулина при PC появился в конце 90-ых годов (Бисага Г.Н., 2004; Fazekas F., 1997; Gordon S., 1997; Achiron A., 1998; Sorensen P.S., 1998; Stangel M., Boegner F., Klatt C.H., 2000). Доказано, что иммуноглобулин G способен ингибировать продукцию провоспалительных цитокинов, подавлять их функциональную активность (Schifferli J., Saurat J., Diderjean L., 1991; Anderson J., Skansen-Saphir U., Sparrelid E. et. al., 1996,), увеличивать количество Т-супрессоров и измененять соотношение хелперы/супрессоры (Brearley R.L., Rowbotham В., Collins R.J., 1984; Delfraissy J.F., Tcgernia G., Laurian Y. et. al., 1985; Cook S.D., Dalakas M.C., Galdi A. et. al., 1990). Иммуноглобулин G снижает B-клеточную пролиферацию и продукцию антител, увеличивает активность натуральных киллеров, связывает активирующие компоненты комплемента и нейтрализует активированный комплемент (Быкова О.В., Бойко А.Н., Маслова О.И., 2000). Помимо этого, иммуноглобулин способен стимулировать ремиелинизацию (Анастасиев A.A., 2000; Казаков В.М., Руденко Д.И., Скоромец A.A. и др., 2000). Перечисленные свойства иммуноглобулина G могут проявляться в сосудистом, внесосудистом и межклеточном пространстве (Анастасиев A.A., 2000). В настоящее время в практику предупреждения обострений и прогрессирования PC вошло использование иммуноглобулина для внутривенного введения, высокая эффективность которого показана в нескольких исследованиях (Бисага Г.Н., 2004; Achiron А., 1998; Fazekas F., 1997). Однако, зачастую больные PC не в состоянии получить полноценную иммуномодулирующую терапию для профилактики прогрессирования заболевания вследствие экономической недоступности пролонгированного лечения, в том числе и иммуноглобулином для внутривенного введения. Все это делает обоснованным апробацию иммуноглобулина для внутримышечного введения (ВМИГ) при PC с целью профилактики прогрессирования патологического процесса.

В связи с вышеизложенным целью работы явилось изучение эффективности длительного применения иммуноглобулина человеческого нормального для внутримышечного введения для предупреждения обострений РС и прогрессирования заболевания.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить влияние пролонгированного применения ВМИГ на частоту ежегодных рецидивов, на степень инвалидизации, а также на динамику картины магнитно-резонансной томографии головного мозга исследуемых больных и определить возможность использования ВМИГ для профилактики обострений и предупреждения прогрессирования РС;

2. Проанализировать влияние терапии ВМИГ на клинико-функциональное состояние больных в зависимости от пола пациентов, возраста больных в начале заболевания, длительности болезни, характера течения РС и тяжести клинических проявлений;

3. Определить клиническую эффективность терапии ВМИГ у больных с клинически изолированным синдромом РС;

4. Выделить показания и противопоказания к применению ВМИГ. Выявить возможные осложнения при использовании препарата.

Научная новизна. Впервые изучена возможность использования пролонгированного введения ВМИГ больным РС для профилактики обострений и прогрессирования заболевания. Показана высокая эффективность его применения у больных с разными клиническими формами РС, которая выражается в увеличении длительности ремиссий, предупреждении прогрессирования заболевания. Выявлена зависимость эффективности терапии ВМИГ от пола, тяжести и характера заболевания. Не определено достоверной связи между результатами использования ВМИГ, возрастом больных, длительностью и стадиями патологического процесса. Отработаны показания и противопоказания к применению ВМИГ. Зарегистрирована эффективность ВМИГ при применении его у больных с клинически изолированным синдромом (КИС). Получено относительное подтверждение позитивного действия ВМИГ по результатам МРТ исследования головного мозга.

Практическая значимость. Разработан метод использования ВМИГ, который может быть применен у больных с достоверным и вероятным диагнозом PC. Применение ВМИГ является безопасным и эффективным методом лечения больных PC. Терапия ВМИГ способна снизить прогрессирование заболевания у больных не только с ремиттирующим, но и с вторично-прогредиентным характером течением PC. Разработаны показания длительной терапии ВМИГ для предупреждения прогрессирования PC, что может быть использовано в практической деятельности врача-невролога при лечении больных PC.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую работу Республиканского клинико-диагностического центра по рассеянному склерозу на базе неврологического отделения ГКБ №7 г. Казани, в учебный процесс на кафедре неврологии и нейрохирургии факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Публикации по теме работы. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 в центральной печати. Положения, выносимые на защиту:

1. Длительная терапия иммуноглобулином человеческим нормальным для внутримышечного введения в дозе 1,5 мл с частотой 2 раза в неделю в течение 1 года может быть использована в качестве патогенетической терапии больных PC для предупреждения обострений и профилактики прогрессирования заболевания.

2. Эффективность метода лечения ВМИГ доказывается снижением частоты ежегодных обострений PC, уменьшением значения степени инвалидизации по шкале EDSS, относительной стабилизацией неровизулизационных патологических изменений по МРТ данным головного мозга.

3. Позитивное влияние терапии ВМИГ на течение РС коррелирует с характером течения РС (ремиттирующий, прогредиентный) и тяжестью клинических проявлений (использование ВМИГ малоэффективно у больных с исходной степенью инвалидизадии более 4 баллов). Наиболее целесообразно применение длительной терапии ВМИГ у больных с благоприятным ремиттирующим и вторично-прогредиентным течением РС, со степенью инвалидизадии до 4 баллов.

Выводы

1. В качестве средства иммуномодулирующей терапии у больных РС для профилактики обострений и прогрессирования заболевания целесообразно использовать иммуноглобулин для внутримышечного введения. Эффективность его применения подтверждается уменьшением частоты ежегодных обострений заболевания (на 36,25%, р<0,025)., снижением степени инвалидизации на 0,5-2,0 балла по шкале EDSS (р<0,001) и уменьшением относительной вероятности прогрессирования заболевания (на 72,4%, р<0,001), удлинением периода ремиссий по сравнению с контрольной группой (на 2,1 месяца, р<0,01), относительной стабилизацией патологического процесса по результатам нейровизуализации.

2. Эффективность лечения ВМИГ выше у больных с благоприятным ремиттирующим (р<0,02) и вторично-прогредиентным течением РС (р<0,01), I и II стадиями, со степенью инвалидизации по шкале EDSS до 4 баллов, принимавших препарат в течение 1 года (р<0,001), и снижается с возрастом больных и по мере усугубления патологического процесса. У больных с первично прогрессирующим течением РС терапия ВМИГ не эффективна.

3. Применение ВМИГ у больных с клинически изолированным синдромом РС является безопасным методом терапии и приводит к снижению степени прогрессирования заболевания (от 2,2±0,5 до 2,06±0,6 балла по шкале EDSS, р<0,05).

4. Показаниями к назначению ВМИГ являются: достоверный диагноз РС; цереброспинальная форма; благоприятный тип ремиттирующего и вторично-прогредиентного течения заболевания; I и II стадии РС; степень инвалидизации по шкале EDSS до 4 баллов. Побочными эффектами применения ВМИГ являются головные боли, кожная аллергическая реакция.

Практические рекомендации

1. Применение иммуноглобулина человеческого нормального для внутримышечного введения в дозировке 1,5 мл с частотой 2 раза в неделю в течение 1 года следует использовать в качестве средства патогенетической (иммуномодулирующей) терапии для предупреждения обострений и профилактики прогрессирования PC.

2. При использовании ВМИГ у больных PC необходимо учитывать следующие показания к его применению: достоверный диагноз PC; цереброспинальная форма; благоприятный тип ремиттирующего и вторично-прогредиентного течения заболевания; I и II стадии PC; степень инвалидизации по шкале EDSS до 4 баллов. Не рекомендуется, вследствие малой эффективности, применять препарат ВМИГ у больных PC с первично-прогредиентным течением, со степенью инвалидизации по шкале EDSS более 4 баллов.