Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Эффективность диагностики бронхиальной астмы у детей на этапе первичного звена здравоохранения

На правах рукописи

МАРЕНКО Екатерина Юрьевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДИАГНОСТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ НА ЭТАПЕ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.01.08 - педиатрия 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Красноярск-2010

003490298

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет» Ханты-Мансийского автономного округа-Югра и в ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент Мещеряков Виталий Витальевич доктор медицинских наук, профессор Горбач Наталья Андреевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Ильенкова Наталья Анатольевна доктор медицинских наук, с.н.с. Мажаров Владимир Федорович

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Защита состоится » ЛМ^^^-р 2010 г. в часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.01 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (660022, г. Красноярск, ул.Партизана Железняка, д. 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 660022, г. Красноярск, ул.Партизана Железняка, д. 1

Автореферат разослан « » декабря 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертащг"

кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Бронхиальная астма (БА) - самое распространенное из числа хронических заболеваний респираторной системы в детском возрасте, которое не всегда диагностируется или диагностируется поздно (Кондюрина Е.Г., 2002; Балаболкин И.И., 2003; Геппе Н.А., 2007; Ильенкова Н.А., 2008; Bacharier L.B. et al., 2007; Castillio Laita J.A. et al, 2007; Morikawa A., Nishima S., 2007).

В GINA (Global initiative for asthma, 2008) раздел о БА детского возраста справедливо помещен в рубрике «Случаи особенно сложные для диагностики». Остаются недостаточно проработанными критерии ранней диагностики БА, особенно - у детей первых 3-х лет жизни, когда она дебютирует в форме повторных обструктивных бронхитов и возникает необходимость дифференциальной диагностики с рядом респираторных заболеваний, в том числе врождённых и наследственных (Огородова JI.M. и др., 2001; Мизерницкий Ю.Л., 2005; Зайцева О.В.; 2005; Martinez F.D. et al., 2002; Murray C.S. et al, 2006; Devulapalli C.S. et al., 2008).

Совершенно очевидно, что в диагностике дебюта заболевания ведущая роль принадлежит участковому педиатру. Однако, по данным многоцентрового российского ретроспективного исследования, диагноз БА впервые устанавливается участковыми педиатрами лишь в 16% случаев (Чучалин А.Г., Смоленов И.В., Огородова JI.M. и др., 2001). Частота ошибочных диагнозов в первичном звене здравоохранения при БА у детей колеблется от 5 до 20% (Почивалов А.В. и др., 2003).

Оптимизация первичной диагностики БА в амбулаторно-поликлиническом звене здравоохранения согласуется с основными направлениями Приоритетного Национального проекта «Здоровье», -совершенствованием первичной медико-санитарной помощи, улучшением выявляемое™ заболеваний и повышением качества медицинской помощи, одним из критериев которого является своевременность её оказания

(Полубенцева Е.И., 2006). Вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования: оптимизация ранней диагностики БА у детей в условиях амбулаторно-поликлинических учреяедений педиатрического профиля.

Задачи исследования

1. Установить с помощью экспертов объективные причины поздней диагностики БА у детей и основные направления по совершенствованию своевременной ее диагностики в амбулаторно-поликлиническом звене здравоохранения.

2. Оценить на основе результатов анкетирования уровень теоретических знаний участковых педиатров по вопросам диагностики и терапии БА и установить определяющие его основные объективные факторы.

3. Дать по результатам экспертного анализа первичной медицинской документации комплексную экспертную оценку эффективности диагностики и лечения БА у детей на этапе первичного звена здравоохранения.

4. Изучить влияние срока постановки диагноза Б А у детей на клинические, лабораторные и функциональные особенности течения заболевания.

5. Исследовать закономерности динамики клинической симптоматики дебюта БА у детей, установить наиболее значимые предикторы в нём из числа простых и доступных для первичного звена здравоохранения и разработать алгоритм ранней диагностики заболевания для педиатрической амбулаторно-поликлинической службы.

Научная новизна. Впервые осуществлена комплексная экспертная оценка качества диагностики БА у детей и факторов, ее определяющих, в условиях первичного звена здравоохранения, установлены причины

поздней диагностики заболевания (на основе согласованного мнения экспертов, оценки теоретических знаний участковых педиатров, экспертизы первичной медицинской документации).

Доказана недостаточность теоретической подготовки педиатров как «пускового звена» в прогрессирующем течении БА у детей (недостаточная теоретическая подготовка —* отсутствие настороженности в отношении БА у детей с рецидивирующим респираторным синдромом —» низкая выявляемость наиболее значимых и типичных симптомов заболевания —> поздняя диагностика БА —» нерациональная терапия -+ утяжеление заболевания и расширение спектра сенсибилизации).

Исследован «срок запаздывания» диагноза БА (разница по времени между сроком фактического установления диагноза и возрастом ребенка в дебюте заболевания) и выявлено его влияние на клинические и функциональные показатели тяжести болезни и спектра сенсибилизации.

Установлена динамика клинической симптоматики дебюта БА у детей раннего возраста и выделены наиболее важные предикторы заболевания из числа наиболее простых и доступных для первичного звена здравоохранения клинических и лабораторных признаков. При этом доказана важность оценки не столько каждого отдельного признака, сколько их совокупности, а также необходимость повторного их анализа в процессе роста ребёнка и течения болезни, что позволяет повысить эффективность диагностики БА у детей.

Практическая значимость. Обоснована необходимость создания системы текущей регулярной учёбы участковых педиатров по современным лечебно-диагностическим подходам при БА и определены приоритеты в их подготовке' для улучшения качества своевременной диагностики этого заболевания в условиях амбулаторно-поликлинического звена. Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение диагностическая таблица балльной оценки прогноза БА у ребёнка с

рецидивами обструктивного бронхита, включающая наиболее информативные признаки и клинические симптомы из числа наиболее доступных для первичного звена здравоохранения, и алгоритм ранней диагностики БА. Это позволяет осуществлять своевременное выявление заболевания на этапе детской поликлиники, что способствует уменьшению числа тяжёлых форм и случаев осложнённого течения заболевания благодаря своевременно начатой и адекватной базисной терапии.

Внедрение в практику. Результаты научного исследования внедрены в практику работы: Детской поликлиники МУЗ «Центральная городская больница г. Югорска» Ханты-Мансийского автономного округа - Югра. (ул. Попова, 29, г.Югорск, Тюменская область, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, 628260); МУЗ «Городская детская клиническая больница №2 имени В.П. Бисяриной» (ул. Орджоникидзе, 58, г.Омск, 644007); МУЗ «Городская детская клиническая больница №2» (ул. Модогоева, 1, г. Улан-Удэ, Республика Бурятия, 670000); ГУЗ «Детская республиканская клиническая больница» (пр. Строителей, 2а, г. Улан-Удэ, Республика Бурятия, 670042).

Материалы диссертационного исследования используются в программе лекционных курсов и практических занятий: на кафедре поликлинической педиатрии и пропедевтики детских болезней ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ», на кафедре педиатрии медицинского института ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры», в учебном процессе ГОУ ВПО «Карагандинская государственная медицинская академия», АО «Медицинский университет Астана».

Положения, выносимые на защиту 1. Основными недостатками организации медицинской помощи детям с БА является её поздняя первичная диагностика и неадекватная терапия

в условиях участковой педиатрической службы, что ведёт к прогрессированию заболевания и увеличению числа его тяжёлых форм.

2. Основными причинами поздней диагностики БА у детей в амбулаторно-поликлиническом звене здравоохранения являются недостаточная теоретическая подготовка участковых педиатров по современным лечебно-диагностическим подходам при этом заболевании, объективные сложности постановки диагноза в периоде формирования болезни и недостаточная преемственность между участковой педиатрической службой и специалистами-пульмонологами и аллергологами.

3. Улучшение качества медицинской помощи детям с Б А может быть обеспечено при оптимизации своевременной первичной диагностики заболевания.

Апробация работы. Основные положения диссертации были апробированы и получили одобрение на: XVI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006), на VIII научно-практической окружной конференции Ханты-Мансийского автономного округа - Югра (Нягань, 2006), на XI Конгрессе педиатров России (Москва, 2007, поощрительный приз на конкурсе молодых учёных), на III конгрессе Евроазиатского Респираторного Общества (Астана, Республика Казахстан, 2007), на XVII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007), проблемной комиссии «Педиатрия и детская хирургия. Медицинская генетика» (Красноярск, 2009). Материалы работы были представлены на региональных конкурсах в виде вариативных программ и проектов: Диплом за лучший проект Окружного молодежного конкурса «Золотое будущее Югры»; диплом 2 степени Окружного конкурса вариативных программ «Здоровая семья - основа общества» (Ханты-Мансийск, 2005).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 8 печатных работ, из них 2 - в печатных изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ для изложения основных результатов докторских и кандидатских диссертаций по медицине, 1 - методические рекомендации «Организация амбулаторно-поликлинической помощи детям с бронхиальной астмой».

Личный вклад автора заключается: в формировании рабочей гипотезы, определении темы исследования, разработке программы и плана его проведения; в самостоятельном сборе информации об объекте и предметах исследования и ее обработке; в обосновании выводов и предложений для практического здравоохранения; в разработке по основным положениям рекомендаций, направленных на оптимизацию медицинской помощи детям с бронхиальной астмой.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Текст изложен на 198 страницах машинописного текста (без приложений, списка литературы, таблиц и рисунков - на 125 страницах), иллюстрирован 28 таблицами и 9 рисунками. Список литературы включает 165 источников, из них 106 отечественных и 59 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Объекты исследования: с методологической точки зрения -диагностика бронхиальной астмы у детей, с эмпирической - дети с БА, дети с бронхообструктивным синдромом (БОС), родители пациентов, участковые педиатры, врачи эксперты. Базы исследования: МУЗ ЦГБ г.Югорск, МУЗ ЦГБ г.Советский, МУЗ КГБ №1 г.Сургут, БУ ХМАО «ОКДБ» г.Н-Вартовск. Исследование проводилось в 2005-2009 гг.

В работе использованы следующие методы исследования: аналитический, клинический, социологический, статистический, последовательной диагностической процедуры, экспертных оценок, выкопировки данных из первичной медицинской документации.

1. Для решения первой задачи применен метод экспертных оценок (Шиган E.H., 1986). Проведено анкетирование специалистов в области детской пульмонологии и/или аллергологии с высшей квалификационной категорией и средним стажем по специальности (по величине моды) 15 лет (п=20). Каждый эксперт-специалист осуществлял ранжирование обозначенных в анкетах причин поздней диагностики БА в первичном звене здравоохранения (1-я анкета) и основных направлений по её совершенствованию (2-я анкета). Определялся коэффициент согласованности мнения экспертов и его статистическая значимость.

2. Для решения второй задачи применен социологический метод и осуществлено многоцентровое одномоментное сплошное исследование, в котором приняли участие все участковые педиатры городов Сургут, Югорск, Советский ХМАО-Югры. Анкетирование врачей проводилось после информированного их согласия (95 врачей из 105) на участие в исследовании (п = 95). Анкета включала паспортную часть и тесты по современным лечебно-диагностическим подходам при БА.

3. Для решения третьей задачи использованы аналитический и клинический методы, выкопировка данных из первичной медицинской документации. Осуществлено сплошное ретроспективное исследование: экспертный анализ историй развития (ф.112/у) всех детей с установленным диагнозом БА (п = 92) г. Югорск и анкетирование их родителей (п = 92). Для уточнения полученных данных дополнительно проведён клинический осмотр обследуемых пациентов и устный опрос их родителей. На каждого ребёнка заполнялась экспертная карта.

4. Для решения четвёртой задачи проведено сплошное ретроспективное исследование: сопоставление результатов открытого анкетирования участковых педиатров г. Югорск после получения информированного согласия у 8 врачей из 11 (п = 8) и клинико-параклинических особенностей БА у наблюдаемых ими детей (п = 92).

5. Для решения пятой задачи проведено сплошное одномоментное исследование «случай-контроль»: сопоставление клинических и лабораторных показателей основной (92 ребёнка с БА) и контрольной (п = 90) групп. Критериями включения в контрольную группу были: отсутствие Б А, наличие рецидивов БОС в раннем возрасте и возраст 10-14 лет (для исключения возможности попадания в данную группу детей с развитием БА в возрасте более 3-х лет), информированное согласие родителей (у 90 из 101) и на лабораторное исследование (у 81 из 90). Исследована диагностическая значимость отдельных клинико-анамнестических и параклинических признаков и их сочетания из числа простых и наиболее доступных для первичного звена здравоохранения, зарегистрированных в дебюте заболевания. При этом были выделены наиболее чувствительные и специфичные симптомы. Затем на основании «Байесовского» подхода составлена диагностическая таблица для прогнозирования БА в её дебюте. Изучение эффективности разработанной балльной таблицы по прогнозированию БА у детей раннего возраста с БОС осуществлено на отдельной группе детей, которые наблюдались в МУЗ ЦГБ г. Югорск (п = 54) с рецидивами БОС ещё не установленной этиологии (сплошное одномоментное исследование, 100% охват).

В таблице 1 представлены объем исследования: характеристика объектов эмпирического исследования, единиц наблюдения и баз.

Статистическая обработка материала осуществлялась с применением методов Манна-Уитни, ранговой корреляции Спирмена, углового преобразования Фишера, конкордации с расчётом коэффициента Кенделла

(W), последовательной диагностической процедуры, определения чувствительности (Se), специфичности (Sp), прогностической ценности положительного (PVP) и отрицательного (PVN) результата, диагностической эффективности (ДЭ). Обработка данных осуществлялась с помощью компьютерной программы «BIOSTAT».

Таблица 1

Объем исследования

Единицы Объекты эмпирического исследования Итого

наблюдения Врачи- Участковые Больные Дети контр. Дети с

эксперты педиатры детисБА группы рециди

(п-20) (п = 95) (п =92) и их (п =90) и их вами

родители родители БОС

(п => 92) (п=90) (п =54)

Анкеты 40 95 92 90 - 317

Ф. 112/у - 92 90 54 236

Результаты: - - 92 90 54 236

клинического

обследования

параклинических

исследований:

общ ан. крови 92 81 54 227

риноцитограмма 92 81 54 227

общ. 1дЕ - - 92 81 54 227

специф. ¡¿Б 92 - - 92

кожное тестер. 92 - - 92

спирография 60 - - 60

Базы исследования

- МУЗ ЦГБ г. Югорск МУЗ ЦГБ г. Югорск 1714

МУЗ ЦГБ г. Советский

МУЗ КГБ №1 г. Сургут

БУ ХМАО «ОКДБ»

г.Н-Вартовск

Результаты исследования и их обсуждение Результаты метода экспертных оценок. С помощью экспертов установлены следующие наиболее важные причины поздней диагностики БА у детей в амбулаторно-поликлиническом звене здравоохранения в порядке их значимости: недостаточные теоретические знания участковых педиатров по вопросам БА, объективные сложности постановки диагноза в дебюте заболевания и недостаточная преемственность между участковой

службой и специалистами по пульмонологии и аллергологии ^=0,72; Хг=72,0; р<0,001). Ранжированная значимость направлений по совершенствованию своевременной диагностики БА в первичном звене здравоохранения также характеризовалась высоким уровнем согласованности экспертов (\У=0,77; %2=92,4; р<0,001): необходимость повышения квалификации участковых педиатров по вопросам БА, совершенствование диагностических подходов в дебюте БА и обеспечение преемственности между участковой педиатрической службой и службой специалистов-пульмонологов и аллергологов (1-е, 2-е и 3-е ранговые места, соответственно). Эти данные служили базисом для более глубокого анализа причин поздней диагностики БА и разработки методов совершенствования ее ранней диагностики на основе клинических и медико-организационных подходов.

Анализ теоретических знаний участковых педиатров по вопросам БА. По результатам анкетирования участковых педиатров уровень знаний (процент правильных ответов от максимально возможного) составил 44,5%. Он был существенно выше у лиц с врачебной категорией (63,5%), чем без нее (30,6%); критерий Манна-Уитни: Т 1424,5; Ъ 2,252; р<0,05; х2=12,32, р<0,01. Результаты исследования показали, что уже через 2 года после плановой учебы на ФУВе (таблица 2) уровень знаний врачей ниже, чем на первом году после учебы (р<0,05).

Таблица 2

Уровень теоретических знаний участковых педиатров по вопросам БА в зависимости от срока после последней плановой учёбы (баллы, %)_

Показатели С рок после последней учёбы в годах

<1 1 2 3 4 5 и>

Ср. сумма баллоз 34 33 26,5* 26* 24* 20,5*

Уровень знаний в % 59,6 57,9 46,5** 45,6** 41,1** 40,9**

Темп убыли знаний в % 2,8 21,9 23,5 31,0 31,3

Примечание; -* достоверные различия по сравнению с педиатрами, проходившими обучение на ФУВе менее одного года назад (* критерий Манна-Уитни, ** Фишера),

Установлена обратная связь уровня знаний педиатров со сроком, прошедшим после последней плановой учёбы (г=-0,81; р<0,05). Связи уровня знаний со стажем работы не выявлено (г=-0,10; р>0,05). Низкий уровень знаний уже на первом году после учёбы на ФУВе (59,6%) косвенно свидетельствует о необходимости совершенствования программы последипломного образования врачей по разделу БА на курсах повышения квалификации. Быстрый темп «утраты» полученных знаний (21,9% через два года после обучения) диктует необходимость активизации различных форм текущей учебы по вопросам БА без отрыва от работы.

Экспертная оценка качества диагностики БА в условиях поликлиники. В результате исследования была выявлена несвоевременная диагностика БА в 95,7% случаях. Срок «запаздывания» диагноза по величине моды составил 3 года (от 6 месяцев до 11 лет), рис. 1.

Возраст детей (лет)

-Возраст дебюта БА по экспертным оценкам

- - - Возраст фактического установления диагноза

Рис. 1. Сопоставление данных о распределении всех больных по установленному возрасту в дебюте БА на основании результатов экспертной оценки и возрасту фактического установления диагноза

При экспертной оценке установлен низкий уровень выявления участковыми педиатрами типичных и необходимых для постановки диагноза БА анамнестических признаков во временном интервале между постановкой экспертного диагноза и фактической его постановкой. Так, неблагоприятная наследственность по атопии и/или БА отмечена лишь у половины ее имевших (54,1%). Однако выявляемость сопутствующей

аллергопатологии у детей оказалась выше (от 56,3% до 95,2% по различным нозологиям).

Типичной ошибкой врачей явилось отсутствие попытки связать неблагоприятную наследственность или имеющуюся аллергопатологию с рецидивирующим заболеванием респираторной системы. Уровень выявления неблагоприятного аллергологического фона составил лишь 5%. Установлена также низкая выявляемость специфических (аллергены) и неспецифических (неспецифические факторы) триггеров БА (таблица 3), особенно - их роль в появлении кашля. Всё это свидетельствовало о недостаточной детализации жалоб, что не позволило своевременно установить правильный диагаоз.

Таблица 3

Экспертная оценка качества сбора анамнеза участковыми педиатрами по выявлению зависимости основных респираторных симптомов БА от действия отдельных триггерных факторов (в %)___

Факторы Кашель Свистящее дыхание Экспираторная одышка

1 2 1 2 1 2

ОРВИ 94,6 100,0 44,6 82,9 68,5 100,0

Респираторные симптомы без лихорадки 81,5 92,0 45,6 61,9 66,3 90,2

Ночные респираторные симптомы без признаков инфекции 66,3 86,9 44,6 51,2 54,3 100,0

Связь с пищевым фактором 9,78 11,1 4,34 25,0 9,80 55,6

Связь с пыльцевым фактором 31,5 41,4 32,6 53,3 39,1 75,0

Перо подушки, домашняя пыль 47,8 38,6 42,4 46,2 50,0 63,0

Связь с контактом с животными 31,5 24,1 35,9 39,4 41,3 60,5

Физическая нагрузка 44,6 17,1 22,8 23,8 60,9 60,7

Смена температуры 37,0 5,88 20,7 0,00 23,9 4,54

Действие ветра 38,0 5,71 19,6 0,00 21,7 5,00

Метеозависимость 23,9 4,54 17,4 0,00 25,0 0,00

Действие дыма и пыли 60,9 1,78 20,7 0,00 18,5 0,00

Психоэмоциональный фактор 31,5 0,00 20,7 5,26 53,3 34,7

Действие резких запахов 40,2 2,7 18,5 0,00 18,5 0,00

Срыгивание 19,6 0,00 4,34 0,00 7,60 0,00

Примечание: 1 - Наличие признака по данным экспертной оценки, % от общего числа детей с БА; 2 - Признак указан участковым педиатром в ф №112/у, % от числа детей, имеющих признак по данным экспертизы.)

Структура диагнозов, с которыми наблюдались в период между

экспертным и фактически установленным диагнозом БА, была представлена в основном острыми и рецидивирующими заболеваниями

дыхательных путей инфекционной природы. Следствием неправильной диагностики явилась нерациональная терапия. Все дети по поводу заболеваний (фактически - обострения БА) получали антибактериальные препараты (в среднем 13 курсов). Причём в 78% случаев данный вид терапии был необоснованным. Отмечено частое использование отваров и настоев трав как внутрь, так и в ингаляциях (67% среди всех детей). Повторные курсы препаратов кальция получали 82 ребёнка (89,1%), поливитаминов - 77 человек (83,7%).

Уровень знаний педиатров и качество первичной диагностики БА. Методом ранговой корреляции установлена сильная обратная связь между уровнем знаний участковых педиатров и средним сроком «запаздывания» диагноза на каждом педиатрическом участке по величине моды (г=-0,88; р=0,025), что свидетельствовало о том, что поздняя диагностика БА напрямую связана с недостаточной теоретической подготовкой участковых педиатров. Наличие положительной сильной связи между выявляемостью наиболее важных для постановки диагноза БА её симптомов и уровнем теоретических знаний (г=0,66—0,83; р<0,05 во всех случаях) свидетельствовали о том, что низкий уровень их выявления также связан с недостаточной теоретической подготовкой врачей по обсуждаемой теме. Установлена также связь между сроком «запаздывания» диагноза и выявляемостью указанных выше типичных для постановки диагноза БА признаков (г = от -0,58 до -0,71; р<0,05 во всех случаях). Установленная прямая связь между выявляемостью кожной аллергии и аллергического риноконъюнктивита с теоретической подготовкой (г=0,61; р<0,05 и г=0,75; р<0,05, соответственно) свидетельствовала об отсутствии ориентации врача на наличие связи имеющейся аллергопатологии с рецидивирующим респираторным синдромом, что весьма важно для постановки диагноза БА.

Влияние срока постановки диагноза на клинические особенности

БА. Установлено влияние срока «запаздывания» диагноза на нарастание степени тяжести заболевания и расширение спектра сенсибилизации (рис.2). Обратная сильная связь между сроком «запаздывания» диагноза и объёмом форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) на момент фактического установления диагноза (г=-0,76; р<0,01) также свидетельствует о неблагоприятном влиянии поздней диагностики БА на функциональное состояние бронхолёгочного аппарата. Установленная связь между сроком «запаздывания» диагноза и степенью сенсибилизации (г=0,25; р<0,05), свидетельствует о том, что поздняя диагностика БА усиливает процесс сенсибилизации организма.

Рис. 2. Схема связи между уровнем теоретической подготовки педиатров, сроком «запаздывания» диагноза и некоторыми клинико-параклиническими особенностями БА (прямая линия - положительная связь, штриховая - отрицательная)

Наличие прямой связи между числом необоснованных курсов антибиотикотерапии (г=0,68; р=0,05), курсов фитотерапии (г=0,82; р<0,05) от момента манифестации заболевания до официального установления диагноза со степенью сенсибилизации при официальном установлении диагноза, свидетельствует о том, что необоснованное использование этих препаратов при БА также стимулируют процесс сенсибилизации. Всё это

демонстрирует неблагоприятные последствия поздней диагностики БА. При этом очевидно значение недостаточной теоретической подготовки педиатров как «пускового звена» в прогрессирующем течении заболевания: недостаточная теоретическая подготовка —* отсутствие настороженности в отношении БА у детей с рецидивирующим респираторным синдромом —» низкая выявляемость наиболее значимых и типичных симптомов заболевания —* поздняя диагностика БА —► нерациональная терапия —» утяжеление заболевания и расширение спектра сенсибилизации.

Предикторы и клинические особенности дебюта БА. Для решения поставленной задачи были подвергнуты анализу 80 анамнестических и клинических признаков и различных их сочетаний при сравнении основной (п = 92) и контрольной (п = 90) групп. В таблице 4 представлены установленные наиболее значимые симптомы дебюта БА.

Таблица 4

Диагностическая значимость наиболее информативных симптомов дебюта БА

Признаки Бе Бр РУР РУК ДЭ

1. Неблагоприятная наследственность по атопии и/или БА 80,4 72,2 74,7 78,3 76,3

2.Стойкие кожные проявления атопического дерматита в возрасте старше 1 года 66,3 81,1 78,2 70,2 73,7

3. Аллергический риноконъюнктивит 47,8 95,6 91,6 64,2 71,7

4. Частота рецидивов БОС более 3 раз в году 46,7 90,9 89,5 59,7 68,8

5. Связь БОС с действием неспецифических факторов 97,8 71,1 77,6 96,9 84,5

6. Связь БОС с действием аллергенов 68,5 98,9 98,4 75,4 83,7

7. Эозинофилия в анализе крови 65,2 77,8 75,0 68,6 71,5

8. Хороший эффект от бронхолитиков 85,8 100,0 100,0 87,6 92,9

Признаки 5 и 6 в таблице 4 наиболее специфичны для БА, их наличие (особенно в сочетании) практически является достаточным для клинической диагностики Б А. Признаки 1-4 и 7-8 могут встречаться у детей и без БА, однако высокая их диагностическая значимость для прогноза БА, при условии наличия у ребёнка рецидивов БОС, позволяет

отнести их к предикторам БА у детей с рецидивами БОС. Анализ времени появления БОС в зависимости от различных триггеров позволил установить следующую последовательность появления причинно-значимых факторов (таблица 5). Первым по времени появления был эпизод БОС с признаками ОРВИ, затем первый эпизод респираторных симптомов в зависимости от действия неспецифических факторов (гиперреактивность бронхиального дерева - ГБД), в последнюю очередь - связь респираторных симптомов с действием конкретного аллергена (уровень «согласованности» установленной последовательности^=0,92; р<0,001).

Таблица 5

Средний возраст появления БОС во взаимосвязи с различными провоцирующими факторами и среднее число предшествующих рецидивов

БОС

Средние показатели (по величине моды) Связь с ОРВИ Связь с действием неспецифических факторов (ГБД) Связь с действием аллергенов

1 2 3

Средний возраст первого эпизода БОС * 1 год 6 мес. **• 2 года 6 мес. 3 года 6 мес.

Порядковый номер эпизода БОС * 1 6 ♦♦ 9

Примечание: статистически значимые различия по критерию Манна-Уитни (♦ - между 1 и2; **-между 1 иЗ; ***-между2иЗ).

Установленную динамику появления клинических симптомов, характеризующих формирование БА, можно считать одной из объективных причин сложности своевременной её диагностики. Установив однажды обструктивный бронхит вирусной этиологии, участковый педиатр продолжает ставить этот диагноз, несмотря на появление новых симптомов болезни. Среди установленных предикторов нет абсолютно специфичных и чувствительных. Отсюда, во-первых, вытекает важность оценки не столько каждого отдельного признака, сколько их совокупности и, во-вторых, необходимости повторного их анализа в процессе роста ребёнка и течения болезни.

Балльная оценка прогноза БА у ребёнка с БОС. Алгоритм ранней диагностики БА в условиях поликлиники. Для решения задачи по прогнозированию БА на основе совокупности установленных наиболее значимых симптомов заболевания в его дебюте использована последовательная диагностическая процедура. Для каждого значимого признака (коэффициент информативности Кульбака > 0,5)) рассчитан диагностический коэффициент (ДК) (таблица 6).

Таблица 6

Балльная оценка вероятности БА у детей с рецидивами БОС

ПРИЗНАК ДК

Наследственность по атопии и\или БА - отягощена - не отягощена + 5 -6

Среднее число эпизодов БОС в течение года в раннем возрасте -один -два -три - более трёх -7,0 -4,0 + 3,0 + 7,0

Причинная зависимость кашля и\или БОС - связи с ОРВИ (лихорадка, интоксикация и катаральные явления) - не только в связи с ОРВИ (при нормальной температуре, без интоксикации) - если есть чёткая связь с действием конкретного аллергена (животные, пыльца, пища), дополнительно - если есть связь с переменой температуры, физ. нагрузкой, метеозависимостью, дополнительно 0 +5 +13 +5

Сочетание БОС с проявлениями дерматита - кожных проявлений никогда не было - спорадические кожные аллерг. реакции или атопический диатез на первом году - стойкие проявления дерматита после 1 года -б +3 +5

Сочетание БОС с риноконъюнктивальным синдромом без лихорадки - есть - никогда не было +11 -3

Эозииофилия в анализе крови после или на фоне БОС - нет -есть -4 +5

Алгебраическая сумма ДК +10 и более с вероятностью не менее 90% свидетельствовала о формировании БА, менее -10 - её отсутствии. Диапазон баллов от -10 до +10 означал неопределённый вывод, что требовало дальнейшего наблюдения за ребёнком с повторной балльной оценкой прогноза БА. Разработанная прогностическая таблица

апробирована на 54 детях раннего возраста, которые в 2008 году наблюдались на всех 11 участках МУЗ ЦГБ г. Югорск с рецидивирующим обструктивным бронхитом. Доказана высокая диагностическая эффективность разработанной таблицы (ве = 96,2%; Бр = 85,7%; РУР = 86,2%; РУЛ = 96,0%; ДЭ = 91,0%).

С учётом установленных закономерностей разработан алгоритм ранней диагностики БА в условиях первичной медико-санитарной помощи (таблица 7).

Таблица 7

Алгоритм ранней диагностики БА у детей на этапе первичного звена

здравоохранения

Специалисты Место оказания помощи Объём помощи

1-й этап (квалифицированная медицинская помощь)

Участковые педиатры Врачи семейной практики ЛПУ первичной медико- санитарной помощи по месту жительства 1.Коррекция знаний участковых педиатров и врачей семейной практики на обучающих семинарах. 2.Выделение группы риска (дети с рецидивами БОС и\или длительным кашлем) 3. Детализация анамнеза согласно наиболее специфичным и чувствительным симптомам и применением балльной оценки 4.0пределение круга детей для направления на 2-й этап обследования 5.Дополнительное обследование: OAK, ОАМ, копрограмма

2-й этап (специализированная медицинская помощь)

Врач- аллерголог Врач- пульмонолог ЛПУ окружного уровня или многопрофильные муниципальные ЛПУ по месту территориального прикрепления 1. Детализация аллергоанамнеза 2.Аллергообследование (in vitro ИФА и in vivo -кожное тестирование) 3.ФВД в покое и провокация физ. нагрузкой 4.Лучевые методы диагностики (R-графия, при необходимости - КТ) 5.Диф. диагностика с др. болезнями 6.Диагностика паразитозов методом ИФА 7.0пределение тактики базисной терапии 8.Проведение астма-школы

В алгоритме первичной диагностики БА необходимо учитывать совокупность следующих наиболее значимых клинических предикторов Б А: отягощенная наследственность по атопии и/или Б А (ДК = 4,56; ИП = 2,63), атопический дерматит в возрасте старше года (ДК = 5,45; ИП = 2,59), аллергический риноконъюнктивит (ДК = 10,8; ИП = 2,97), частота рецидивов БОС более 3 раз в году (ДК = 7,2; ИП = 3,35). Установлена сильная связь (г=0,90; р<0,001) между ранжированием диагностической значимости предикторов по данным метода экспертных оценок и байесовского подхода. Реализация алгоритма, включающего два этапа, с обязательной дополнительной коррекцией знаний участковых педиатров и использованием прогностической таблицы на первом этапе позволяет повысить эффективность диагностики БА у детей и обеспечить преемственность оказания медико-санитарной помощи детям участковой педиатрической службой и специалистами-пульмонологами и аллергологами.

ВЫВОДЫ

1. Ведущими причинами поздней диагностики БА у детей, по мнению экспертов, являются низкий уровень теоретических знаний участковых педиатров по современным лечебно-диагностическим подходам при БА, объективные сложности постановки диагноза в дебюте заболевания, недостаточная преемственность между участковыми педиатрами и специалистами-пульмонологами и аллергологами = 0,72), что необходимо учитывать при разработке мероприятий по совершенствованию её своевременной диагностики в амбулаторно-поликлиническом звене здравоохранения, наряду с разработкой методов диагностики БА у детей раннего возраста в её дебюте (\У = 0,77).

2. Уровень теоретической подготовки участковых педиатров по современным лечебно-диагностическим подходам при БА недостаточен (в среднем 44,5%), снижается по мере отдаления от срока после последней

плановой учёбы (г = - 0,81), зависит от квалификации врачей (63,5% у врачей, имеющих квалификационную категорию, и 30,6% - без нее) и не зависит от врачебного стажа (г = 0,10). Быстрый темп «утраты» полученных знаний после цикла усовершенствования (- 22% через 2 года после плановой учёбы) предопределяет необходимость активизации различных форм текущей учебы по вопросам БА без отрыва от работы.

3. Установлена поздняя первичная диагностика Б А в амбулаторно-поликлинической сети (срок «запаздывания» диагноза составляет в среднем 3 года), что связано с низким качеством выявления участковыми педиатрами наиболее важных признаков заболевания. Следствием этого является неадекватная терапия, характеризующаяся полипрагмазией и необоснованным назначением стимулирующих процесс сенсибилизации препаратов (антибиотики, фитопрепараты) на этапе до фактического установления диагноза при наличии всех достоверных признаков БА. Выявлена связь между уровнем теоретических знаний участковых педиатров и сроком «запаздывания» диагноза (г = -0,88), а также выявляемостью ими типичных для БА признаков (г = 0,66-0,83).

4. Поздняя диагностика БА сопряжена с нарастанием степени тяжести заболевания и расширением спектра сенсибилизации. Установлена связь между сроком «запаздывания» диагноза и клиническими критериями степени тяжести (г = 0,27), ОФВ1 (г = -0,76) количеством выявленных причинно-значимых аллергенов (г = 0,25) на момент фактического установления диагноза БА. Наличие сильных связей между количеством выявленных причинно-значимых аллергенов и числом необоснованных курсов антибиотиков (г = 0,68), фитопрепаратов (г = 0,82) на этапе до фактического установления диагноза свидетельствуют о расширении спектра сенсибилизации за счёт чрезмерной лекарственной нагрузки.

5. Установлены закономерности динамики клинической симптоматики дебюта БА у детей раннего возраста в связи с процессом формирования болезни: в реализации первых эпизодов БОС (средний возраст - 1 год и б месяцев) имеет значение респираторная инфекция, рецидивы которой способствуют формированию ГБД и появлению в клинике (средний возраст - 2 года и б месяцев) зависимости респираторных симптомов от неспецифических факторов (физическая нагрузка, смена температуры воздуха, метеофакторы); наиболее специфичная для БА зависимость респираторных симптомов от действия аллергенов регистрируется в последнюю очередь (средний возраст - 3 года и 6 месяцев). Установлены значимые различия между возрастом появления указанных триггеров и высокий уровень «согласованности» выявленной последовательности возникновения клинических симптомов БА в её дебюте (XV = 0,92).

6. Эффективность диагностики БА у детей на этапе первичного звена здравоохранения повышается (Бе = 96,2%; Бр = 85,7%; РУР = 86,2%; РУЫ = 96,0%; ДЭ = 91,0%) при учете в алгоритме первичной диагностики БА совокупности следующих наиболее значимых клинических предикторов БА у детей раннего возраста с рецидивами обструктивного бронхита из числа простых и доступных для первичного звена здравоохранения: отягощённая наследственность по атопии и/или БА (ДК = 4,56; ИП = 2,63), атопический дерматит в возрасте старше года (ДК = 5,45; ИП = 2,59), аллергический риноконъюнктивит (ДК = 10,8; ИП = 2,97), частота рецидивов БОС более 3 раз в году (ДК = 7,2; ИП = 3,35). Установлена сильная прямая связь (г =0,90) между ранжированием диагностической значимости предикторов по данным метода экспертных оценок и байесовского подхода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Органам управления здравоохранением для оптимизации своевременной диагностики БА в первичном звене здравоохранения следует в первую очередь повышать теоретический уровень знаний участковых педиатров по вопросам ранней и дифференциальной диагностики заболевания за счёт создания системы текущей регулярной учёбы между плановыми циклами усовершенствования.

2. Участковым педиатрам, врачам семейной практики с целью прогнозирования БА у детей с рецидивами обструктивного бронхита следует учитывать наиболее значимые из числа простых и доступных для первичного звена здравоохранения, предрасполагающие к её развитию признаки (предикторы): отягощённая наследственность по атопии и/или БА и сопутствующие аллергические заболевания (атопический дерматит и риноконъюнктивит), частые (более 3 раз в году) рецидивы БОС.

3. Диагностика БА должна осуществляться на основе установленной последовательности появления симптомов заболевания в связи с процессом его формирования в раннем возрасте (БОС с признаками респираторной инфекции —* зависимость респираторных симптомов от неспецифических факторов —► связь респираторных симптомов с действием аллергенов). Это требует повторной оценки клинических симптомов в динамике наблюдения за ребёнком с рецидивами обструктивного бронхита с целью своевременного активного выявления впервые появившихся наиболее специфичных для БА симптомов.

4. Разработанная диагностическая таблица с балльной оценкой прогноза БА у ребёнка с рецидивами обструктивного бронхита, включающая наиболее информативные предрасполагающие признаки и клинические симптомы из числа наиболее доступных для первичного звена здравоохранения, может быть рекомендована органам управления здравоохранением к использованию в детских амбулаторно-

поликлинических учреждениях для повторной клинической оценки

болезни в её динамике с целью своевременной диагностики БА. 5. Разработанный алгоритм первичной диагностики БА может быть рекомендован органам управления здравоохранением для внедрения в практику работы детских амбулаторий и поликлиник для организации процесса своевременной диагностики Б А.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мещеряков, В.В. Эффективность диагностики бронхиальной астмы у детей в условиях первичного звена здравоохранения / В.В.Мещеряков, Е.Ю.Маренко, А.М.Маренко // XVI Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. резюме. - СПб., 2006. - С.41. 2.. Маренко, Е.Ю. Разработка алгоритма ранней диагностики бронхиальной астмы у детей в условиях первичного звена здравоохранения / Е.Ю.Маренко, А.М.Маренко, В.В.Мещеряков // VHI научно-практическая конференция «Многопрофильная больница»: сб. тезисов. - Нягань, 2006.-С.178-179.

3. Мещеряков, В.В. Уровень знаний педиатров и качество диагностики бронхиальной астмы у детей в условиях поликлиники / В.В.Мещеряков, Е.Ю.Маренко, A.M. Маренко // Пульмонология. -2007. -№ 4. - С. 41-45.

4. Мещеряков, В.В. Диагностика бронхиальной астмы в первичном звене детского здравоохранения / В.В.Мещеряков, Е.Ю.Маренко, А.М.Маренко // Педиатрия. - 2007. - №4. -С. 62-66.

5. Маренко, Е.Ю. Эффективность диагностики бронхиальной астмы у детей в условиях первичного звена здравоохранения / Е.Ю.Маренко, В.В.Мещеряков, А.М.Маренко // XI Конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»: сб. мат-лов. - Москва, 2007. -С.431.

6. Мещеряков, В.В. Оценка качества ранней диагностики бронхиальной астмы у детей в условиях городской поликлиники / В.В.Мещеряков, Е.Ю.Маренко // П1 Конгресс Евроазиатского респираторного общества: сб. резюме.- Астана,2007,- С.28-29.

7. Маренко, ЕЮ. Теоретические знания участковых педиатров и качество первичной диагностики бронхиальной астмы в условиях поликлиники / Е.Ю.Маренко, В.В.Мещеряков, А.М.Маренко // XVII Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. резюме. -Казань, 2007.-С.47.

8. Мещеряков, В.В. Организация амбулаторно-лоликлинической помощи детям с бронхиальной астмой: методические рекомендации / В.В.Мещеряков, Е.Ю.Маренко, А.Б.Табаров и др. - Астана, 2009. - 38с.

Список сокращений

БА - бронхиальная астма

БОС - бронхообструктивный синдром

МУЗ ЦГБ - муниципальное учреждение здравоохранения «Центральная городская больница»

МУЗ КГБ - муниципальное учреждение здравоохранения «Клиническая городская больница»

БУ ХМАО «ОКДБ» - бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа

«Окружная клиническая детская больница»

ОФВ1 - объём форсированного выдоха за первую секунду

ГБД - гиперреактивность бронхиального дерева

ОРВИ - острое респираторное вирусное заболевание

ГОУ ВПО - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Отпечатано: ООО «Поляком» 660017, г. Красноярск, ул. Ленина, 113, оф. 416 Тел.: (391) 211-48-29,229-63-58 e-mail: poliizdat@krasline.ru Тираж 100 экз.

Актуальность исследования. Бронхиальная астма (БА) - самое распространенное из числа хронических заболеваний респираторной системы в детском возрасте, которое, к сожалению, не всегда диагностируется или диагностируется поздно [2, 36, 63, 64, 88, 129, 130, 131, 162].

В GINA (Global initiative for asthma) 2006 раздел о БА детского возраста справедливо помещен в рубрике «Случаи особенно сложные для диагностики» [129]. Остаются недостаточно проработанными критерии ранней диагностики БА, когда она дебютирует в форме повторных обструктивных бронхитов и возникает необходимость её дифференцировки с рядом респираторных заболеваний, также протекающих с симптомами бронхиальной обструкции [2, 36, 63, 64, 88, 129, 130, 131, 162]. Поэтому, именно ранняя диагностика БА у детей часто вызывает у практических врачей трудности и приводит к ошибкам. Частота ошибочных диагнозов при БА у детей колеблется от 5 до 20% [8, 61, 65, 103].

Анализ литературы указывает на то, что лишь в небольшом проценте случаев диагноз БА впервые устанавливается педиатрами поликлиник. Так, по данным многоцентрового российского ретроспективного исследования, лишь в 16% случаев диагноз Б А впервые устанавливается участковыми педиатрами [103]. При этом, подчеркивается важность выявления болезни на ее ранних этапах. Известно, что более половины случаев персистирующей астмы начинается в возрасте до трех лет и 80% до 6 лет [61, 62, 63]. Доказано, если астма манифестирует у детей в возрасте до трех лет, то она отличается большей тяжестью, более выраженной гиперреактивностью бронхиального дерева (ГБД) [7,47, 58, 63, 114, 144, 151].

Диагностика астмы в раннем возрасте является сложной задачей, поскольку эпизоды свистящих хрипов и кашель - наиболее частые симптомы при различных заболеваниях органов дыхания у детей первых лет жизни [9, 45,

47, 57, 63, 64, 88, 129, 131, 137]. Повторный бронхообструктивный синдром (БОС) в раннем возрасте развивается при многочисленных врожденных и приобретенных заболеваниях. Существование такого широкого спектра заболеваний уже само по себе затрудняет первичную постановку диагноза астмы. Диагностика осложняется еще и тем, что большинство указанных заболеваний, как и БА, впервые проявляют себя на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) [63, 64, 109, 114, 124, 147].

Все это обусловливает большой практический и теоретический интерес к проблеме ранней диагностики БА у детей. Особенно актуальной в данном аспекте является проблема своевременной диагностики БА на этапе поликлинической педиатрической службы. Совершенно очевидно, что в диагностике дебюта заболевания ведущая роль принадлежит участковому педиатру. В то же время, практика показывает, что БА диагностируется чаще наиболее подготовленными по современным лечебно-диагностическим технологиям при БА врачами-специалистами (аллергологи, пульмонологи), или врачами стационаров, которым, по объективным причинам, наиболее доступна соответствующая информация, а не педиатрами первичного звена [8, 63, 64]. Это ведет к поздней первичной диагностике заболевания, а значит -несвоевременно начатой базисной терапии, прогрессированию болезни и инвалидизации пациентов. Поэтому именно в первичном звене здравоохранения заложен основной резерв для решения проблемы своевременной диагностики БА у детей.

Анализ работ, посвященных ранней диагностике БА у детей, свидетельствует о том, что в каждом из проводимых исследований затрагивается тот или иной аспект этой проблемы [8, 13, 26, 27, 34, 38, 42, 46, 65]. Однако, следует отметить, что комплексных исследований, охватывающих все стороны проблемы совершенствования ранней диагностики БА у детей, до настоящего времени не проводилось. При этом, остаются неразрешенными ряд принципиальных вопросов, наиболее важными из числа которых являются следующие:

• не исследована эффективность диагностики БА в условиях первичной медико-санитарной помощи на современном этапе: уровень теоретических знаний врачей первичного звена по современным лечебно-диагностическим подходам, сложившиеся в первичном звене здравоохранения подходы к диагностике и лечению этого заболевания;

• не исследована зависимость клинических и лабораторно-функциональных особенностей БА от срока постановки диагноза, в том числе — последствия поздней диагностики заболевания;

• недостаточно разработаны вопросы своевременной диагностики БА в условиях педиатрического участка. Недостаточно изучены клинические особенности, а также наиболее простые и доступные для первичного звена здравоохранения предикторы БА в ее дебюте.

Следовательно, проблема ранней диагностики БА у детей остается весьма актуальной на сегодняшний день и требует научно-практического осмысления, дальнейшей проработки вопросов по данной теме. Существует необходимость более детального исследования данной проблемы с позиции совершенствования первичной медико-санитарной помощи.

Вопросы качества медицинской помощи (КМП) рассматриваются в настоящее время в методических рекомендациях ассоциации медицинских обществ по качеству (АСМОК) [76]. При этом одним из критериев оценки КМП, признан критерий своевременности оказания медицинской помощи. Основной резерв для своевременной диагностики БА у детей, заложен именно в первичном звене здравоохранения.

Отмечающаяся в настоящее время несвоевременная диагностика БА, свидетельствует о недостаточном КМП при этом заболевании. Совершенствование первичной медико-санитарной помощи - одно из основных направлений Приоритетного Национального проекта «Здоровье» [79]. Чрезвычайно важным ожидаемым результатом реализации Проекта является повышение ранней диагностики заболеваний в 1,5 раза.

Таким образом, на повышение КМП ориентирована государственная политика, направлены усилия научных обществ. Большое внимание в этой связи уделяется БА. Однако, ситуация в настоящее время остается далекой от идеала, в первую очередь вследствие несвоевременной диагностики БА в условиях первичного звена здравоохранения.

Цель исследования: оптимизация ранней диагностики БА у детей в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений педиатрического профиля.

Задачи исследования 1., Установить с помощью экспертов объективные причины поздней диагностики БА у детей и основные направления по совершенствованию своевременной ее диагностики в амбулаторно-поликлиническом звене здравоохранения.

2. Оценить на основе результатов анкетирования уровень теоретических знаний участковых педиатров по вопросам диагностики и терапии БА и установить определяющие его основные объективные факторы.

3. Дать по результатам экспертного анализа первичной медицинской документации комплексную экспертную оценку эффективности диагностики и лечения БА у детей на этапе первичного звена здравоохранения.

4. Изучить влияние срока постановки диагноза БА у детей на клинические, лабораторные и функциональные особенности течения заболевания.

5. Исследовать закономерности динамики клинической симптоматики дебюта БА у детей, установить наиболее значимые предикторы в нём из числа простых и доступных для первичного звена здравоохранения и разработать алгоритм ранней диагностики заболевания для педиатрической амбулаторно-поликлинической службы.

Научная новизна

Впервые осуществлена комплексная экспертная оценка качества диагностики БА у детей и факторов, ее определяющих, в условиях первичного звена здравоохранения, установлены причины поздней диагностики заболевания (на основе согласованного мнения экспертов, оценки теоретических знаний участковых педиатров, экспертизы первичной медицинской документации).

Впервые доказана недостаточность теоретической подготовки педиатров как «пускового звена» в прогрессирующем течении БА у детей (недостаточная теоретическая подготовка —► отсутствие настороженности в отношении БА у детей с рецидивирующим респираторным синдромом —> низкая выявляемость наиболее значимых и типичных симптомов заболевания —» поздняя диагностика БА —» нерациональная терапия —> утяжеление заболевания и расширение спектра сенсибилизации).

Исследован «срок запаздывания» диагноза БА (разница по времени между сроком фактического установления диагноза и возрастом ребенка в дебюте заболевания), а также выявлено его влияние на клинические и функциональные показатели тяжести болезни и спектра сенсибилизации.

Установлена динамика клинической симптоматики дебюта БА у детей раннего возраста и выделены наиболее важные предикторы заболевания, из числа наиболее простых и доступных для первичного звена здравоохранения клинических и лабораторных признаков. При этом доказана важность оценки не столько каждого отдельного признака, сколько их совокупности, а также необходимость повторного их анализа в процессе роста ребёнка и течения болезни, что позволяет повысить эффективность диагностики БА у детей.

Практическая значимость. Обоснована необходимость создания системы текущей регулярной учёбы участковых педиатров по современным лечебно-диагностическим подходам БА и определены приоритеты в их подготовке для улучшения качества своевременной диагностики этого заболевания в условиях амбулаторно-поликлинического звена.

Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение диагностическая таблица балльной оценки прогноза БА, у ребёнка с рецидивами обструктивного бронхита, включающая наиболее информативные предрасполагающие признаки и клинические симптомы, из числа наиболее доступных для первичного звена здравоохранения, а также алгоритм ранней диагностики БА. Это позволяет осуществлять своевременное выявление заболевания на этапе детской поликлиники, что способствует уменьшению числа тяжёлых форм и случаев осложнённого течения заболевания, благодаря своевременно начатой и адекватной базисной терапии.

Внедрение в практику. Результаты научного исследования внедрены в практику работы: Детской поликлиники МУ «Центральная городская больница г. Югорска» (МУ ЦГБ) Ханты-Мансийского автономного округа — Югра. (ул. Попова, 29, г. Югорск, Тюменская область, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, 628260); МУ «Городская детская клиническая больница №2 имени В.П.Бисяриной» (ул. Орджоникидзе, 58, г. Омск, 644007); МУ «Городская детская клиническая больница №2» (ул. Модогоева, 1, г. Улан-Удэ, Республика Бурятия, 670000); ГУЗ «Детская республиканская клиническая больница» (пр. Строителей, 2а, г. Улан-Удэ, Республика Бурятия, 670042).

Материалы диссертационного исследования используются в программе лекционных курсов и практических занятий: на кафедре поликлинической педиатрии и пропедевтики детских болезней ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ», в учебном процессе ГОУ ВПО «Карагандинская государственная медицинская академия», АО «Медицинский университет Астана».

Положения, выносимые на защиту

1. Основными недостатками организации медицинской помощи детям с БА является её поздняя первичная диагностика и неадекватная терапия в условиях участковой педиатрической службы, что ведёт к прогрессированию заболевания и увеличению числа его тяжёлых форм.

2. Основными причинами поздней диагностики БА у детей в амбулаторно-поликлиническом звене здравоохранения являются: недостаточная теоретическая подготовка участковых педиатров по современным лечебнодиагностическим подходам при этом заболевании, объективные сложности постановки диагноза в периоде формирования болезни и недостаточная преемственность между участковой педиатрической службой и специалистами-пульмонологами и аллергологами. 3. Улучшение качества медицинской помощи детям с БА может быть обеспечено при оптимизации своевременной первичной диагностики заболевания.

Апробация работы. Основные положения диссертации были апробированы и получили одобрение на: XVI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006), на VIII научно-практической окружной конференции Ханты-Мансийского автономного округа

- Югра (Нягань, 2006), на XI Конгрессе педиатров России (Москва, 2007, поощрительный приз на конкурсе молодых учёных), на III конгрессе Евроазиатского Респираторного Общества (Астана, Республика Казахстан, 2007), на XVII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007), проблемной комиссии «Педиатрия и детская хирургия. Медицинская генетика» (Красноярск, 2009). Материалы работы были представлены на региональных конкурсах в виде вариативных программ и проектов: диплом за лучший проект Окружного молодежного конкурса «Золотое будущее Югры»; диплом 2 степени Окружного конкурса вариативных программ «Здоровая семья

- основа общества» (Ханты-Мансийск, 2005).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 8 печатных работ, из них 2 - в печатных изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ для изложения основных результатов докторских и кандидатских диссертаций по медицине, 1 - методические рекомендации «Организация амбулаторно-поликлинической помощи детям с бронхиальной астмой».

Личный вклад автора заключается в формировании рабочей гипотезы, определении темы исследования, разработке программы и плана его проведения; в самостоятельном сборе информации об объекте и предметах исследования и ее обработке; в обосновании выводов и предложений для практического здравоохранения; в разработке по основным положениям рекомендаций, направленных на оптимизацию медицинской помощи детям с бронхиальной астмой.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Текст изложен на 178 страницах машинописного текста (без приложений, списка литературы, таблиц и рисунков -на 105 страницах), иллюстрирован 28 таблицами и 9 рисунками. Список литературы включает 165 источников, из них 106 отечественных и 59 зарубежных авторов.

122 ВЫВОДЫ

1. Ведущими причинами поздней диагностики БА у детей, по мнению экспертов, являются низкий уровень теоретических знаний участковых педиатров по современным лечебно-диагностическим подходам при БА, объективные сложности постановки диагноза в дебюте заболевания, недостаточная преемственность между участковыми педиатрами и специалистами-пульмонологами и аллергологами (W = 0,72), что необходимо учитывать при разработке мероприятий по совершенствованию её своевременной диагностики в амбулаторно-поликлиническом звене здравоохранения, наряду с разработкой методов диагностики БА у детей раннего возраста в её дебюте (W = 0,77).

2. Уровень теоретической подготовки участковых педиатров по современным лечебно-диагностическим подходам при БА недостаточен (в среднем 44,5%), снижается по мере отдаления от срока после последней плановой учёбы (г = - 0,81), зависит от квалификации врачей (63,5% у врачей, имеющих квалификационную категорию, и 30,6% — без нее) и не зависит от врачебного стажа (г = 0,10). Быстрый темп «утраты» полученных знаний после цикла усовершенствования (- 22% через 2 года после плановой учёбы) предопределяет необходимость активизации различных форм текущей учебы по вопросам БА без отрыва от работы.

3. Установлена поздняя первичная диагностика БА в амбулаторно-поликлинической сети (срок «запаздывания» диагноза составляет в среднем 3 года), что связано с низким качеством выявления участковыми педиатрами наиболее важных признаков заболевания. Следствием этого является неадекватная терапия, характеризующаяся полипрагмазией и необоснованным назначением стимулирующих процесс сенсибилизации препаратов (антибиотики, фитопрепараты) на этапе до фактического установления диагноза при наличии всех достоверных признаков БА. Выявлена связь между уровнем теоретических знаний участковых педиатров и сроком «запаздывания» диагноза (г = -0,88), а также выявляемостью ими типичных для БА признаков (г= 0,66-0,83).

4. Поздняя диагностика БА сопряжена с нарастанием степени тяжести заболевания и расширением спектра сенсибилизации. Установлена связь между сроком «запаздывания» диагноза и клиническими критериями степени тяжести (г = 0,27), ОФВ1 (г = -0,76) количеством выявленных причинно-значимых аллергенов (г = 0,25) на момент фактического установления диагноза БА. Наличие сильных связей между количеством выявленных причинно-значимых аллергенов и числом необоснованных курсов антибиотиков (г = 0,68), фитопрепаратов (г = 0,82) на этапе до фактического установления диагноза свидетельствуют о расширении спектра сенсибилизации за счёт чрезмерной лекарственной нагрузки.

5. Установлены закономерности динамики клинической симптоматики дебюта БА у детей раннего возраста в связи с процессом формирования болезни: в реализации первых эпизодов БОС (средний возраст — 1 год и 6 месяцев) имеет значение респираторная инфекция, рецидивы которой способствуют формированию ГБД и появлению в клинике (средний возраст — 2 года и 6 месяцев) зависимости респираторных симптомов от неспецифических факторов (физическая нагрузка, смена температуры воздуха, метеофакторы); наиболее специфичная для БА зависимость респираторных симптомов от действия аллергенов регистрируется в последнюю очередь (средний возраст — 3 года и 6 месяцев). Установлены значимые различия между возрастом появления указанных триггеров и высокий уровень «согласованности» выявленной последовательности возникновения клинических симптомов БА в её дебюте (W = 0,92).

6. Эффективность диагностики БА у детей на этапе первичного звена здравоохранения повышается (Se = 96,2%; Sp = 85,7%; PVP = 86,2%; PVN = 96,0%; ДЭ = 91,0%) при учете в алгоритме первичной диагностики БА совокупности следующих наиболее значимых клинических предикторов БА у детей раннего возраста с рецидивами обструктивного бронхита из числа простых и доступных для первичного звена здравоохранения: отягощенная наследственность по атопии и/или БА (ДК = 4,56; ИП = 2,63), атопический дерматит в возрасте старше года (ДК = 5,45; ИП = 2,59), аллергический риноконъюнктивит (ДК = 10,8; ИП = 2,97), частота рецидивов БОС более 3 раз в году (ДК = 7,2; ИП = 3,35). Установлена сильная прямая связь (г =0,90) между ранжированием диагностической значимости предикторов по данным метода экспертных оценок и байесовского подхода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Органам управления здравоохранением для оптимизации своевременной диагностики БА в первичном звене здравоохранения следует в первую очередь повышать теоретический уровень знаний участковых педиатров по вопросам ранней и дифференциальной диагностики заболевания за счёт создания системы текущей регулярной учёбы между плановыми циклами усовершенствования.

2. Участковым педиатрам, врачам семейной практики с целью прогнозирования БА у детей с рецидивами обструктивного бронхита следует учитывать наиболее значимые из числа простых и доступных для первичного звена здравоохранения, предрасполагающие к её развитию признаки (предикторы): отягощенная наследственность по атопии и/или БА и сопутствующие аллергические заболевания (атопический дерматит и риноконъюнктивит), частые (более 3 раз в году) рецидивы БОС.

3. Диагностика БА должна осуществляться на основе установленной последовательности появления симптомов заболевания в связи с процессом его формирования в раннем возрасте (БОС с признаками респираторной инфекции —» зависимость респираторных симптомов от неспецифических факторов —> связь респираторных симптомов с действием аллергенов). Это требует повторной оценки клинических симптомов в динамике наблюдения за ребёнком с рецидивами обструктивного бронхита с целью своевременного активного выявления впервые появившихся наиболее специфичных для БА симптомов.

4. Разработанная диагностическая таблица с балльной оценкой прогноза Б А у ребёнка с рецидивами обструктивного бронхита, включающая наиболее информативные предрасполагающие признаки и клинические симптомы из числа наиболее доступных для первичного звена здравоохранения, может быть рекомендована органам управления здравоохранением к использованию в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях для повторной клинической оценки болезни в её динамике с целью своевременной диагностики БА.

5. Разработанный алгоритм первичной диагностики Б А может быть рекомендован органам управления здравоохранением для внедрения в практику работы детских амбулаторий и поликлиник для организации процесса своевременной диагностики БА.