Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Эффективность ацетилсалициловой кислоты в комплексе интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Новосибирская государственная медицинская академия ___ ^

РГо -->Д

1 5 l'A.-! ¿¿'Л На правах рукописи

Кулешов Олег Владимирович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВОЙ КИСЛОТЫ В КОМПЛЕКСЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск-2002

Работа выполнена в Государственном научно-клиническом центре охраны здоровья шахтеров СО РАМН (гЛенинск-Кузнецкий, Кемеровской области).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.В.Агаджанян

Научный консультант:

кандидат медицинских наук С.А.Кравцов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Н.Кохно кандидат медицинских наук А.Л.Кривошапкин

Ведущая организация:

Красноярская государственная медицинская академия МЗ РФ.

Защита состоится "_"_2002 г. в "10.00" часов на заседании

диссертационного совета Д 208.061.03 в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (адрес: 630091, г.Новосибирск, Красный проспеет 52,8 - (3832) - 29-10-83).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Автореферат разослан "_"_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е.О.Майер

^ / . ! т

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Необходимость совершенствования методов интенсивной терапии больных с тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ) обусловлено ее высокой частотой, сложностью патогенеза, недостаточной эффективностью методов лечения и сохраняющимся высоким уровнем летальности при данной патологии.

Анализ литературных данных свидетельствует как о неуклонном увеличении частоты ТЧМТ, так и о прогрессирующем нарастании ее тяжести. Уровень летальности при ТЧМТ (3-8 баллов по шкале комы Глазго) в 1998 г. составил 33,6%, а при показателях 3-6 баллов - 61%. В США от ТЧМТ погибает от 14 до 30 человек (при 132-367 случаях травмы черепа на 100 ООО населения) (Kraus J.F.; et al, 1998), а в ведущих специализированных центрах мира уровень летальности варьирует в пределах 31-34% (Asensio M.J.; et al, 1997; Bowers S.A.; Marsall L.F., 1982). По данным отечественных авторов уровень летальности при ТЧМТ составляет 28-85,7% (Владыка A.C., Король А.П., 1998).

Клинические наблюдения и проводимые экспериментальные исследования показывают, что при черепно-мозговой травме (ЧМТ) в головном мозге в течение короткого периода времени развиваются циркуляторные, гипоксические и метаболические нарушения, приводящие в итоге к развитию различных патогенетических механизмов отека-набухания головного мозга (ОНГМ) (Клумбис П. А., 1976; Рабинович С. С., Кривошапкин A. JI, Ткаченко А. П., 1987; Салалыкин В. И., 1978; Raj К. et al, 1996).

Несмотря на многочисленные исследования, вопросы интенсивной терапии синдрома ОНГМ остаются до настоящего времени нерешетшм (Фрейдиков В.И., 1984; Борисов В.В., 1987; Городник Г.А., 1988; Градинаров В., 1988; Исхаков О.С., 1985; Квитницкий-Рыжов Ю.Н., 1989; Курако В.В., 1984; Поняев М.Н., 1988; Самвелян В.М., 1981; Соладоренко А.Г., 1988; Соладоренко А.Г., 1990). Как следствие, в терапии ОНГМ по-прежнему преобладает симптоматический подход с акцентом на методы дегидратации (Квитницкий-Рыжов Ю.Н., Степанова JI.B., 1989; Соладоренко А.Г., 1988). Различные препараты, используемые в настоящее время для лечения больных с синдромом ОНГМ, отличаются большим многообразием, что связано с отсутствием исчерпывающих знаний о его патогенезе.

Многие авторы (Антонов Е.Ф., 1989; Верещагин И.П., Кузнецов Д.И. 1995; Городник Г.А., 1989; Новиков В.Е., 1991; Новиков Р.И., Черницкий В.И., 1985; Сергиенко Т.М., 1988; Цешковский B.C., 1989) считают, что лечение синдрома ОНГМ должно быть комплексным и дифференцированным с учетом этиологического фактора. По мнению Г.Ф.Рыбакова (1992), цель медикаментозного лечения в постгравматическом периоде заключается в том, чтобы не допустить резких колебаний патофизиологических, нейродинамических и других посттравматических изменений, представляющих собой компенсаторную реакцию головного мозга и организма в целом.

Проведенные сравнительные исследования стероидных (метилпреднизолон, дексазон) и нестероидных (индометацин и ибупрофен) противовоспалительных средств, указывают, что последние дают выраженный противоотечный эффект (Квитницкий-Рыжов Ю.Н., Степанова JI.B. 1989; Del Maestro R.V., Reichman Н., Farrell C.L. 1986). На клеточном уровне, повреждение эндотелиальной клетки, ведущее к появлению адгезии клеток, может быть первичным механизмом,

приводящем к активации лейкоцитов и тромбоцитов, с синтезом воспалительных медиаторов и транссудации в межклеточное пространство (Но F.C., Triggs E.J., Bourne D.W.A. 1985).

Липидные воспалительные медиаторы играют критическую роль в клеточном взаимодействии при остром воспалении. Активация метаболизма арахидоновой кислоты занимает одну из ключевых позиций в воспалении (Fletcher J.R 1993; Hsu C.Y, Liu Т.Н., Xu J, Hogan E.L. and Chao J. 1990; Williams K.I., Higgs G.A. 1988). Аспирин и большинство доступных нестероидных противовоспалительных препаратов позволяют ингибировать циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты (Chen S.T, Lin T.N, Lee Т.К., Hsu С.У. 1994; Hsu C.Y. and Hogan E.L. 1989).

В доступной литературе мы не встретили сообщений о применении ацетилсалициловой кислоты в остром периоде ТЧМТ. Указанные аргументы позволили сформулировать цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Разработать способ интенсивной терапии с применением внутриартериального введения ацетилсалициловой кислоты у больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы, направленный на улучшение результатов лечения.

Задачи исследования:

1. Оценить динамику уровней концентрации простагландина Е2, гидратации головного мозга по данным импедансометрии у больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы.

2. Оценить влияние внутриартериального введения ацетилсалициловой кислоты (аспизола) на динамику уровней концентрации простагландина Е2, гидратацию головного мозга по данным импедансометрии у больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы.

3. Оценить влияние внутриартериальной инфузии ацетилсалициловой кислоты (аспизола) у больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы на динамику агрегационных свойств тромбоцитов и показателей углеводного обмена.

4. Провести сравнительную оценку клинической эффективности внутриартериального введения ацетилсалициловой кислоты (аспизола) у больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы.

Научная новизна. Впервые в комплексе интенсивной терапии больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы обосновано применение регионарного, внутриартериального введения ацетилсалициловой кислоты и доказана целесообразность её применения. Проведено исследование динамики уровней концентрации простагландина Е2 у больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы во время применения регионарной инфузии ацетилсалициловой кислоты и установлено выраженное (в 1,4 раза) снижение её продукции. Проведено исследование уровней глюкозы в артериальной и венозной, оттекающей от головного мозга крови у больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы во время применения регионарной инфузии ацетилсалициловой кислоты. Установлена способность аспизола клинически значимо, корригировать нарушения углеводного обмена в травмированном мозге. Проведено исследование процессов гидратации головного мозга по данным импедансометрии у больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы. Установлено благоприятное влияние аспизола на процесс восстановления гидратации головного мозга.

Разработан способ лечения отека головного мозга у больных с черепно-мозговой травмой (Патент РФ № 2170581).

Практическая значимость. На основании проведенных исследований разработан способ использования ацетилсалициловой кислоты в виде регионарного, внутриартериального введения в комплексе интенсивной терапии больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы. Показана безопасность применения этого способа терапии у больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы.

Применения данного способа в комплексе интенсивной терапии позволяет ускорить регресс неврологической симптоматики и снизить летальность в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы с 51,6% до 46,8%. Доказана клиническая эффективность аспизола на улучшение углеводного обмена и гидратацию головного мозга в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы.

Апробирован и внедрен способ лечения отека головного мозга у больных с черепно-мозговой травмой.

Положения, выносимые на защиту:

1. Травматические повреждения головного мозга приводят к резкому увеличению синтеза продукта метаболизма арахидоновой кислоты простагландина Е2, что является одним из ведущих механизмов патогенеза вторичных повреждений ткани головного мозга и приводит к развитию отека-набухания головного мозга в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы.

2. Применение ацетилсалициловой кислоты, в виде внутриартериальной постоянной инфузии, приводит к ингибированию избыточного синтеза продуктов метаболизма арахидоновой кислоты, угнетению функциональных свойств тромбоцитов и более быстрому восстановлению метаболических процессов головного мозга в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы.

3. Применение ацетилсалициловой кислоты в виде внутриартериальной, постоянной инфузии способствует стабилизации и регрессу процессов отека-набухания головного мозга в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы.

4. Применение ацетилсалициловой кислоты в виде внутриартериальной постоянной инфузии по предлагаемому способу, повышает эффективность терапии отека-набухания головного мозга в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травме.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: областном обществе нейрохирургов (г.Новокузнецк 1998 г.); Всероссийской конференции "Актуальные проблемы здравоохранения Сибири" (г.Ленинск-Кузнецкий 1998 г.); областном обществе анестезиологов-реаниматологов (г.Ленинск-Кузнецкий 1999 г.); регионарной научно-практической конференции "Нейрореанимация и нейрореабилитация", (г.Омск 1999 г.); Всероссийской конференции "Проблемы интенсивной терапии: пути решения" (г.Ленинск-Кузнецкий 2001 г.); заседании Ученого Совета Государственного научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров (г.Ленинск-Кузнецкий 2002 г.); заседании объединенной комиссии диссертационного совета Д 208.062.02 (г.Новосибирск 2002 г.).

Публикации. Материалы по теме диссертации опубликованы в 9 работах, из них 2 в центральной печати. Получен 1 патент на изобретение.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (82 отечественных и 104 зарубежных источников). Работа содержит 11 таблиц, иллюстрирована 32 рисунками.

Личный вклад автора. При выполнении работы автор лично проводил курацию 63 больных сравниваемых групп в отделении реанимации и интенсивной терапии. Весь материал собран, проработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика групп больных и методов исследования

Работа выполнена на основании опыта лечения 63 больных с ТЧМТ, находящихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии, больные были распределены на две группы:

Основная группа: 32 больных, в которой с 1-х по 10-е сутки острого периода ТЧМТ в комплексе интенсивной терапии применялась внутриартериальная инфузия аспизола.

Контрольная группа: 31 больной, в которой применялась традиционный комплекс интенсивной терапии острого периода ТЧМТ.

Распределение по группам носило случайный характер.

Всего обследовано 63 больных. Из них 52 мужчин и 11 женщин в возрасте от 18 до 60 лет (41,72+1,61) лет.

Условием для включения больных в исследование было:

- Изолированная ТЧМТ

- Степень нарушения сознания по GCS < 8 баллов

- Время от момента травмы < 24 часов

- Возраст > 18 и < 60 лет.

Исследования проводились в остром периоде ТЧМТ: в 1-е, 3-е, 5-е, 7-е, 10-е, 14-е и 21-е сутки с момента травмы.

Основная и контрольная группы больных с тяжелой черепно-мозговой травмой на момент поступления в клинику были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести травмы.

С целью определения состояния функциональных свойств тромбоцитов проводили изучение агрегации тромбоцитов по методу Born (1962), на агрегометре РАР-4 фирмы "Biodata Corporation"(CIIIA). В качестве индукторов использовали адреналин в конечной концентрации lxlO^M), АДФ- 1x1 О^М), ристомицин - 1 мг/мл, арахидоновая кислота. Использовали реактивы фирмы "Biodata Corporation" (США). Фотометрирование проводили при длине волны 660 им.

Определение концентрации глюкозы плазмы проводили биуретовым методом на биохимическом анализаторе "HITACHI 704" (Япония), использовались реактивы фирмы "Boehringer Mangheim".

Для определения выраженности циклоксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты проводили исследование уровней концентрации ПГЕ2 в артериальной и венозной крови взятой по рекомендуемой методике, на аппарате "Multiscan Plus" (Финляндия) использовались реактивы PerSeptive Biosystems, Inc. Titer Zyme® PGE2 Enzyme Immunoassay Kit.

С целью исследования характера травмы и степени повреждения головного мозга при поступлении в клинику у всех больных применяли компьютерную томографию (КТ) головного мозга по стандартной методике на компьютерном томографе "СТ Cytec 3000s" ("General Electric", США). КТ головного мозга повторяли после проведенных операций и в динамике в 1-е, 3-е, 5-е, 7-е, 10-е, 14-е, 21-е сутки.

С целью оценки степени гидратации головного мозга пациентам проводили измерение оптической плотности ткани головного мозга с заданными параметрами оптической плотности: 0-60 ед Н.

Для контроля степени гидратации головного мозга при синдроме отека-набухания мозговой ткани и изучения эффективности, применяемого способа лечения, нами использован метод регистрации полного сопротивления (импеданса) мозговой ткани и его составляющих. Измерение активного сопротивления и емкости проводили с помощью измерителя функционального сопротивления тканей ИФСТ-3, позволяющего в широком диапазоне регистрировать электрические характеристики мозговой ткани на 2-х фиксированных частотах: разность потенциалов - U, модуль полного сопротивления - М, фазовый сдвиг по напряжению - Ф, одновременно измеряемые величины.

Весь цифровой материал обработан с использованием показателей базовой статистики. Все значения представлены в виде М±т (средней ± ошибка средней). Для оценки достоверности различий средних значений использовали критерий t Стьюдента для парных измерений. При р<0,05 различия рассматривались как статистически достоверные. Корреляционный анализ проводили при необходимости исследования связи между изменяющимися показателями. Статистическая обработка результатов и графические построения проведены с использованием программных пакетов "Microsoft Office 97-2000", "Statistica 5.5а".

Способ внутриартериальиого ведения ацетилсалициловой кислоты у больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы

При поступлении больного с тяжелой черепно-мозговой травмой в отделение интенсивной терапии проводилось или не проводилось оперативное лечение по поводу внутричерепных гематом, обширных очагов ушибов. Проводилась искусственная вентиляция легких, седатация и обезболивание, антибактериальная терапия, инфузионная терапия, коррекция электролитных нарушений, нутриальная поддержка осуществлялась энтеральным зондовым кормлением. Комплекс интенсивной терапии проводился в течении острого и подострого периода черепно-мозговой травмы и составлял в среднем до 30 суток от момента травмы.

В 1-е сутки поступления в клинику проводилась ретроградная катетеризация сонной артерии пластиковым катетером диаметром 0,6 мм, со стороны наибольшего повреждения головного мозга. В качестве формы ацетилсалициловой кислоты был выбран препарат аспизол.

Аспизол (Aspisol) - D,L - лизин-моно (ацетилсалицилата) производится фирмой "Bayer", (является инъекционной формой ацетилсалициловой кислоты: показан для лечения болевого синдрома, лихорадки, ревматических заболеваний, невритов, тромбофлебитов поверхностных вен, послеоперационных тромбозов и эмболий (Регистр лекарственных средств России, издание пятое // под редакцией Ю.Ф.Крылова, Москва, "REMACO", 1997/1998)) - дает возможность блокировать фермент циклооксигеназу прерывая путь синтеза циклических эндопероксидов (ПГС2, ПГН2) а затем и простагландинов (ПГЕ2, ПГТ2а и др.), простациклина, тромбоксана А2, именно взаимоотношение двух последних, при черепно-мозговой травме, определяет течение патологического процесса. Аспизол блокируя циклооксигеназу тромбоцитов, эритроцитов, сосудистой стенки приводит к снижению агрегации клеток крови, расширению сосудов, тем самым создается предпосылка к восстановлению нарушенной микроциркуляции и агрегатного состояния крови. Вместе с тем циклооксигеназа сосудов восстанавливает свою активность в течение нескольких часов, а ингибирующий эффект на тромбоциты действие на тромбоциты стабильно и в организме ликвидируется лишь через 4-6 дней после приема препарата, т.е. когда значительная часть блокированных АСК

тромбоцитов сменится вновь образовавшимися в костном мозге. Известно, что уже через 2 часа после однократного приема АСК в дозе от 0.65 до 2 г у многих людей с исходно нормальным гемостазом значительно удлиняется время кровотечения (положительный тест толерантности к АСК по Квику) и закономерно снижается адгезивность тромбоцитов к стеклу, коллагену и АДФ-агрегация, реакция высвобождения и вторая волна агрегации; тромбин-агрегация не нарушается. Доза аспизола была подобрана in vivo, определяющим являлось способность вызывать угнетение агрегационной способности тромбоцитов и эритроцитов. Выбранная доза составила 1000 мг асиизола (500 мг ацетилсалициловой кислоты) и является достоверной по изменению агрегационных свойств эритроцитов и тромбоцитов при непрерывном, длительном введении внутриартериально у больных с ТЧМТ.

С 1-х суток и одновременно с проводимым комплексом интенсивной терапии, введение аспизола проводилось с помощью шприцевого инфузомата, что позволяло вводить препарат длительно в течение всего периода лечения. Аспизол растворялся в 50 мл физиологического раствора, конечная концентрация аспизола в растворе не имела принципиального значения, так как препарат вводился с постоянной скоростью 0,3472 мг/мин. Продолжительность терапии определялась клиническим состоянием, динамикой биохимических процессов, насыщением ткани головного мозга водой по данным импедансометрии, данными КТ головного мозга и составляла с 1-х по 10-е сутки течения ТЧМТ.

Результаты исследования

В обеих группах регистрировались высокие уровни концентрации ПГЕ2 в артериальной крови (АК), на всем протяжении периода исследования.

Уровень концентрации ПГЕ2 в АК больных сравниваемых групп, регистрировался максимально высоким в 1-е и 3-е сутки исследования, и превышал норму в среднем в 1000 - 1500 раз. В ходе исследования, наблюдалось постепенное снижение уровней концентрации ПГЕ2 в АК сравниваемых групп больных с 5-х по 10-е сутки. На 10-е сутки исследования уровни концентрации ПГЕ2 в АК сравниваемых групп больных, оставались достаточно высокими с превышением нормы ПГЕ2 в 100-150 раз. Уровень концентрации ПГЕ2 в АК больных основной группы имели более низкое значения на 3-й сутки: 1986,2±107,9 нг/мл (контрольная группа: 2513,6±299,3 нг/мл), 5-е сутки: 1213,1±108,1 нг/мл (контрольная группа: 1393,1±110 нг/мл), 7-е сутки: 1153,5^70,5 нг/мл (контрольная группа: 1928,2±171,2 нг/мл). Достоверное различие по уровням концентрации ПГЕ2 в АК сравниваемых групп больных, отмечено только на 7-е стуки исследования (рис. 1).

По-видимому такая разница уровней концентрации ПГЕ2 в АК сравниваемых групп больных наблюдается в связи с системным действием аспизола после попадания препарата в венозное русло при оттоке из головного мозга и сохранения его фармакологической активности. Не смотря на малую дозу введения аспизола в единицу времени. Высокая степень уровней концентрации ПГЕ2 в АК обеих групп больных, характеризует выраженность системного повреждения клеточных структур у больных с ТЧМТ.

нг/мл □ основная группа

3 Сутки 5 7 10

Рис. 1 (к стр. 8). Динамика уровней концентрации ПГЕг в АК больных сравниваемых групп: *- р<0,05 достоверное отличие уровней концентрации ПГЕг в АК сравниваемых

групп

В контрольной группе, уровни концентрации ПГЕг, характеризовались высокими значениями как в артериальной так и в венозной крови (ВК) (рис. 2).

Уровни концентрации ПГЕ2 в ВК контрольной группы больных, превышал уровни концентрации ПГЕг в АК в 1-е сутки: на 528,1±65,57 нг/мл (р<0,017), 3-й сутки: 434,04±40,11 (р<0,165), 5-е сутки: на 14427±37,42 (р<0,00024), 7-е сутки: на 849,82±32,31 (р<0,0019), 10-е сутки: на 1748,8±38,14 (р<0,000001) исследования. Достоверные изменения превышения уровней концентрации ПГЕ2 в ВК по отношению к уровням концентрации ПГЕ2 в АК, сравниваемых групп больных, выявлены на 1-е, 5-е 7-е и 10-е сутки исследования. На фоне снижения уровней концентрации ПГЕ2 в АК контрольной группы больных, уровни концентрации ПГЕг в ВК оставались достаточно высокими, с сохраняющимся превышением уровней концентрации ПГЕ2 в АК на всем протяжении исследования (рис. 2).

нг/мл

4000 3500 3000 2500 2000 ■ 1500 1000 500 ■ 0 ■

Рис. 2. Динамика уровня концентрации ИГЕ2 в артериальной и венозной крови в контрольной группе больных: * - р<0,05 достоверное отличие уровней концентрации ПГЕ2 в ВК по сравнению уровнем концентрации ПГЕ2 в АК контрольной группы больных

Высокий уровень концентрации ПГЕ2 в ВК контрольной группы больных дает основание утверждать, что процессы повреждения клеточных структур ткани

□ артериальная кровь

□ венозная кровь

* * -1-

1 « -±- * гЭЕ-|_

3 Сутки 5 7 10

головного мозга, носили выраженный характер на всем протяжении исследования. При этом такая выраженность отмечалась с 1 -х суток исследования.

В основной группе больных отмечался высокий уровень концентрации ПГЕ2 как в АК так и в ВК в течение всего периода исследования. Регистрировались более высокие уровни концентрации ПГЕ2 в ВК (рис. 3).

Уровень концентрации ПГЕ2 в ВК превышал уровень концентрации ПГЕ2 в АК в 1-е сутки: на 633±43,98 нг/мл (р < 0,002), 3-й сутки на: 491,97±97,84 (р<0,0084), 5-е сутки: на 361,77±4б,07 (р<0,01), 7-е сутки: на 582,09±33,93 (р<0,0005), 10-е сутки: на 307,7±40,03 (р<0,0000012) наблюдения. Достоверные отличия по уровню концентрации ПГЕ2 отмечались начиная.с 1-х суток по 10-е сутки исследования (рис.

3).

нг/мл

4000 -*-

3500 3000 2500 Н 2000 1500 -1000 -500

0

1 г.

□ артериальная кровь "□венозна кровь

Н|

I

1

ш

1

ю

Сутки

Рис. 3. Уровень концентрации ПГЕг в артериальной и венозной крови основной группы больных: * -р < 0,05 достоверное отличие уровня концентрации ПГЕ2 в В К по сравнению с уровнем концентрации ПГЕ2 в АК основной группы больных

В 1-е и 3-й сутки исследования при анализе изменений уровней концентрации ПГЕ2 в ВК сравниваемых групп установлено, что достоверных различий по уровням концентрации ПГ'Е2 в ВК основной группы по сравнению с уровнем ПГЕ2 контрольной группы, не выявлено (рис. 4).

□ основная группа _ 0 контрольная группа

нг/мл 4000 •

3500 3000 2500 2000 1500 41000 -500 0

1

Ю Сутки

Рис. 4. Уровень концентрации ПГЕг в оттекающей ВК в сравниваемых группах больных: * -р < 0,05 достоверное отличие уровня концентрации ПГЕ2 в ВК основной группы больных по сравнению с уровнем ПГЕ; контрольной группы больных

Уровень концентрации ПГЕ2 в ВК основной группы больных, достоверно отличался от уровня концентрации ПГЕ2 в ВК контрольной группы больных на 5-е сутки: 1574,8±158,4 (р<0,000000223), 7-е сутки: 1735,59±168,77 (р<0,00049), 10-е сутки: 622,32±32,1 (р<0,0000000988). Нами отмечен достоверно более низкий уровень концентрации ПГЕ2 в ВК основной группы больных с 3-х суток исследования (рис. 4).

Так как достоверных различий по уровням концентрации ПГЕ2 в АК сравниваемых групп больных в ходе исследования не выявлено, (достоверность отмечена только на 7-е сутки исследования) можно утверждать, что такое снижение уровня концентрации ПГЕ2 в ВК основной группы больных обусловлено ингибированием циклооксигеназного цикла метаболизма арахидоновой кислоты на фоне введения аспизола.

Анализ артерио-венозной (А-В) разницы по уровню концентрации ПГЕ2 в сравниваемых группах больных, показал отрицательную разницу в ВК сравниваемых групп больных. Данные изменения характерны для увеличения уровня концентрации ПГЕ2 в ВК по сравнению с уровнем концентрации ПГЕ2 в АК сравниваемых группах больных.

В 1-е, 3-й сутки исследования достоверных различий по динамике изучаемого параметра, нами не выявлено. Не большая А-В разница по уровню концентраций ПГЕ2 в обеих группах больных обусловлена высоким уровнем концентрации ПГЕ2 в АК в 1-е, 3-й сутки исследования (рис. 1).

На 5-е сутки исследования наблюдалось резкое возрастание уровня А-В разницы по уровням концентрации ПГЕ2 в контрольной группе больных: -1320±67,5 нг/мл, с максимальным увеличением: -1772±44,03 нг/мл, на 10-е сутки исследования. В контрольной группе больных А-В разница по уровню концентрации ПГЕ2 оставалась стабильно высокой не смотря на снижение уровня концентрации ПГЕ2 в АК. В основной группе больных с 5-х суток наблюдалось достоверно более низкий уровень значений А-В разницы по ПГЕ2 в ВК: -311±63,63 нг/мл (р<0,0003). Достоверно более низкий уровень значений А-В разницы по ПГЕ2 в основной группе по сравнению с уровнем значений А-В разницы в контрольной группе больных, оставался стабильным но 10-е сутки исследования (рис. 5).

нг/мл 1 3 5 7 10 Сутки

0

-200 -400 -600 -800 -1000 -1200 -1400 -1600

-1800 а контрольная группа ~

Рис. 5. А-В разница по уровню концентрации ПГЕ2 в сравниваемых группах больных: * -р<0,05 достоверное отличие А-В разницы в основной группе больных по уровню значений ПГЕ2 в сравнении с А-В разницей уровня ПГЕ2 в контрольной группе

Полученные данные изменений уровней концентрации ПГЕ2 по значениям А-В разницы сравниваемых групп больных дает основание утверждать, что максимальное действие аспизола развивается к 5-м суткам течения острого периода ТЧМТ и сохраняется стабильным на протяжении всего периода внутриартериального введения аспизола в основной группе больных.

При проведении корреляционного анализа между А-В разницы по уровням концентраций ПГЕ2 и уровню нарушения сознания по ОСБ, корреляционные связи носили достоверную прямую зависимость (г=0,78±0,06 при р<0,05) лишь только на 1-е-3-и сутки наблюдения. В дальнейшем корреляционные связи носили слабый характер.

Таким образом, высокий уровень концентраций ПГЕ2 в АК сравниваемых групп больных свидетельствует о выраженности процессов повреждения фосфолипидных мембран с образованием арахидоновой кислоты с последующей активацией циклооксигеназного цикла метаболизма последней с массивным образованием ПГЕ2 у больных в остром периоде ТЧМТ. Уровень концентрации ПГЕ2 в оттекающей от головного мозга ВК, связан с тяжестью больных и выраженностью повреждения головного мозга. Наиболее выраженная активность образования ПГЕ2 характерна для 1-х-7-х суток течения острого периода ТЧМТ. На фоне введения аспизола отмечается системное действие со снижением уровня концентрации ПГЕ2 в АК в основной группы больных. Анализ динамики уровней концентрации ПГЕ2 в отекающей от головного мозга ВК и уровня значений ПГЕ2, по А-В разнице в сравниваемых группах, дает основание утверждать, что при ТЧМТ в поврежденном головном мозге происходит более выраженная активация синтеза ПГЕ2. Применение аспизола по предлагаемому способу позволил уменьшить выраженность процессов синтеза ПГЕ2 в поврежденном головном мозге в остром периоде ТЧМТ у больных основной группы, с максимальным достоверным ингибированием синтеза ПГЕ2 к 5-м суткам проводимой терапии аспизолом.

Для оценки эффективности проводимой терапии и контроля выраженности ОНГМ в динамике оценивались изменения составляющих импеданса: значения модуля сопротивления на частоте 500 Гц (Мн), характеризовало состояние гидратации интерстициального сектора и значения модуля сопротивления на частоте 62,5 мГц (Мс), характеризовало состояние гидратации клеточного сектора ткани головного мозга.

В сравниваемых группах значения модуля сопротивления Мн правого полушария статистически достоверно не отличающиеся в 1-е сутки, превышают нормальные величины сопротивления: на 931 Ом - в контрольной группе и на 793 Ом в основной группе больных. Что характеризует развитие выраженной дегидратацией интерстициального пространства ткани головного мозга с первых суток течения острого периода ТЧМТ. На фоне введения АСК, начиная со 2-х суток, отмечается достоверное уменьшение степени дегидратации с выравниванием в зоне нормальной гидратации (1500 -1900 Ом), что соответствует выравниванию значений модуля сопротивления Мн, начиная с 5-х суток течения острого периода ТЧМТ. Данная динамика имеет устойчивый характер на всем периоде наблюдения. В контрольной группе показатели модуля сопротивления Мн остаются высокими, что характеризует сохраняющуюся выраженную дегидратацию интерстициального сектора ткани мозга (рис. 6).

5 -| кОм т - о - ЕБОГ ЕЙ кг

4 -

3 -2 -1 - "•5*. % | I * \

- 2 - - 5 - - 5 * * *

0 - Сутки

1 2 3 4 5 6 7 8

Рис. б (к стр. 12). Динамика значений модуля сопротивления Мн правого полушария (ЕО) головного мозга у больных сравниваемых групп: * -р<0,05 достоверное отличие показателя в основной группе по сравнению с показателем в контрольной группе.

ОГ- основная группа: КГ- контрольная группа

Показатель модуля сопротивления Мн левого полушария мозга, имел сходную динамику с таковым правого полушария мозга, и отмечалась более выраженная степень дегидратации с 3-их по 7-е сутки в основной группе с выравниванием показателя в зоне нормальной (1500-1900 Ом) гидратации интерстициального сектора, лишь к 8-м суткам наблюдения. Достоверные изменения модуля сопротивления Мн левого полушария мозга наблюдались с 3-х суток течения острого периода ТЧМТ в основной группе (рис. 7).

1 2 3 4 5 6 7 8

Рис. 7. Динамика значений модуля сопротивления Мн левого полушария головного мозга у больных сравниваемых групп: * -р < 0,05 достоверное отличие показателя в основной группе по сравнению с показателем в контрольной группе. КГ- контрольная группа: ОГ - основная группа

При анализе динамики изменения модуля сопротивления Мн обоих полушарий мозга в 1 -е—2-е сутки течения острого периода ТЧМТ в сравниваемых группах увеличение сопротивления имело значительный характер, но не имело достоверности между группами. С 3-х по 8-е сутки наблюдения, на фоне проводимой терапией аспизолом, в исследуемой группе отмечается достоверное снижение сопротивления, что отражает уменьшение выраженности степени дегидратации интерстициальной

ткани головного мозга. Изменения в основной группе, носят динамически устойчивый характер, однако значения модуля сопротивления Мн находится в зоне сопротивлений характерных для сохраняющейся дегидратации интерстициальный ткани головного мозга с нормализацией только на 7-е - 8-е сутки течения острого периода ТЧМТ. В контрольной группе показатель Мн остается стабильно высоким со снижением на 8-е сутки (рис. 8).

кОм - ■♦ - СЭ ОГ

Сутки

Рис. 8. Динамика значений модуля сопротивления Мн обоих полушарий головного мозга у больных сравниваемых групп: * -р<0,05 достоверное отличие показателя в исследуемой группе по сравнению с показателем в группе сравнения

Развитие дегидратации интерстициального сектора ткани головного мозга обусловлено развитием перераспределения жидкости между секторами головного мозга: сосудистым, клеточным и интерстициальный. Процессы дегидратации носили быстрый характер и имели выраженность с 1 -х суток течения острого периода ТЧМТ. Применение аспизола позволяло добиться восстановления гидратации интерстициального пространства в остром периоде ТЧМТ в ранние сроки к 7-м-8-м суткам.

При анализе показателей клеточного сектора: Мс правого полушария головного мозга, в обеих группах в 1-е сутки отмечалось снижение сопротивления в зону характерную для гипергидратации клеток ткани мозга. С 2-х по 8-е сутки течения острого периода ТЧМТ, на фоне терапии аспизолом в основной группе больных, модуль сопротивления Мс правого полушария головного мозга имел достоверное повышение сопротивления: с 214±б,5 до 247±6 Ом. Данная динамика отражала процесс уменьшения степени отека клеточного сектора правого полушария головного мозга. В контрольной группе модуль сопротивления Мс оставался в зоне низкого сопротивления характерного для стабильного отека клеточного сектора правого полушария головного мозга (рис. 9).

При анализе показателей модуля сопротивления Мс клеточного сектора левого полушария головного мозга в обеих группах в 1-е сутки отмечалось снижение сопротивления в зону характерную для гипергидратации клеток ткани мозга: контрольная группа 163±7 Ом и основная группа 188±6,5 Ом. С 2-х по 8-е сутки течения острого периода ТЧМТ, на фоне терапии аспизолом в основной группе больных, модуль сопротивления Мс левого полушария головного мозга имел достоверное повышение сопротивления. Данная динамика отражала процесс уменьшения степени выраженности клеточного отека левого полушария головного мозга. В контрольной группе модуль сопротивления Мс оставался в зоне низкого

сопротивления характерного для стабильного отека клеточного сектора левого полушария головного мозга (рис. 10).

Рис. 9 (к стр. 14). Динамика значений модуля сопротивления Мс левого полушария головного мозга у больных сравниваемых групп: р<0,05 достоверное отличие показателя в исследуемой группе по сравнению с показателем в группе сравнения

1 2 3 4 5 6 7 8

Рис. 10. Динамика значений модуля сопротивления Мс левого полушария головного мозга у больных сравниваемых групп: *-р<0,05 достоверное отличие показателя в исследуемой группе по сравнению с показателем в группе сравнения. ОГ— основная группа;

КГ— контрольная группа

При анализе динамики значений модуля сопротивления Мс клеточного сектора обоих полушарий мозга в 1-е сутки течения острого периода ТЧМТ у больных сравниваемых групп снижение значений модуля сопротивления Мс имело значительный характер: контрольная группа 194±5,3 Ом и основная группа 197±6,5 Ом, но не имели достоверности между группами. На фоне проводимой терапией аспизолом, в основной группе больных отмечалось достоверное повышение сопротивления, на 2-е сутки: 277±6,5 Ом (р<0,019), 5-е сутки: 243±5,6 Ом (р<0,047), на 6-е сутки: 235±7 Ом (р<0,03), 7-е сутки: 248±6 Ом (р<0,038), 8-е сутки: 237±5,5 Ом (р<0,035) исследования. Изменения в основной группе больных, носили динамически устойчивый характер (рис. 11).

1 2 3 4 5 6 7 300 -1 Сутки

250

200 -

150 -

100 -

50 -

О Ом

СБ ОГ -СБ КГ

Рис. 11 (к стр. 15). Динамика значений модуля сопротивления Мс обоих полушарий головного мозга у больных сравниваемых групп: * - р<0,05 достоверное отличие показателя в исследуемой группе по сравнению с показателем в группе сравнения. ОГ— основная группа;

КГ- контрольная группа

Уменьшение выраженности степени гипергидратации клеточного сектора ткани головного мозга в основной группе больных обусловлено ингибированием метаболизма арахидоновой кислоты и проявлением противовоспалительного эффекта аспизола. Проявление максимального эффекта аспизола к 5-м суткам исследования совпадало по максимальному эффекту на снижение уровней концентрации ПГЕ2 в ВК у больных основной группы.

В контрольной группе больных значения модуля сопротивления Мс оставались стабильно низкими с незначительным подъемом только на 3-й сутки: 197±6,2 Ом и 4-е сутки: 222±5,9 Ом исследования (рис. 11).

Проведенный корреляционный анализ между изменением уровней концентрации ПГЕ2 и степенью гидратации секторов головного мозга по данным импедансометрии выявил слабые связи.

Таким образом, при ТЧМТ происходило перераспределение жидкости между клеточным и интерстициальным секторами головного мозга. В обеих группах больных наблюдалась выраженная дегидратация интерстициального сектора ткани головного мозга с нарастанием к 2-м суткам исследования.

В контрольной группе больных значения модуля сопротивления Мн, оставались стабильно высокими на всем протяжении исследования, с нормализацией лишь к 8-м суткам исследования. Сохраняющаяся выраженная дегидратация интерстициального сектора ткани головного мозга в контрольной группе больных характеризовала выраженность нарушений процессов перемещения жидкости между различными секторами головного мозга. С развитием устойчивой дегидратации интерстициального сектора ткани головного мозга.

В основной группе больных, на фоне применения аспизола, уже со 2-х суток исследования отмечалось достоверное отсутствие нарастания модуля сопротивления Мн, с его нормализацией к 5-м суткам исследования. Выраженность дегидратации в основной группе больных имело достоверно более низкую степень с более быстрым снижением значений модуля сопротивления Мн в зону характерную для нормальной степени гидратации интерстициального сектора ткани головного мозга. Применение аспизола позволило добиться нормализации процессов перемещения жидкости между

различными секторами ткани головного мозга и способствовало восстановлению нормальной гидратации интерстициального сектора ткани головного мозга.

Изменения величины модуля сопротивления Мс, носили характер нарастания степени гидратации клеточного сектора ткани головного мозга.

В обеих группах больных отмечалось уменьшение значений модуля сопротивления Мс в 1-е сутки исследования.

В контрольной группе больных процессы гипергидратации носили стабильный характер на всем протяжении исследования.

В основной группе больных на фоне применения аспизола отмечалось достоверное изменение степени гидратации клеточного сектора ткани головного мозга начиная с 2-х суток исследования с уменьшением степени гипергидратации и регистрацией значений модуля сопротивления Мс в зоне характерной для нормальной гидратации клеточного сектора ткани головного мозга. При ТЧМТ отмечается выраженное нарушенке гидратация ткани головного мозга с достаточно быстрым перемещением жидкости из интерстициального сектора в клеточный. При ТЧМТ развивался преимущественно клеточный отек ткани головного мозга Применение аспизола позволяло добиться восстановления соотношения гидратации интерстициального и клеточного секторов ткани головного мозга близкого к нормальному, и позволяло добиться купирования клеточного отека головного мозга.

Сравнительный анализ количества тромбоцитов у больных обеих групп (табл. 1) выявил что, с 1-х по 5-е сутки исследования, отмечается не выраженное снижение количества тромбоцитов, более характерное для контрольной группы как в АК так и ВК.

Таблица 1

Количество тромбоцитов сравниваемых групп(М±т)

Сутки Основная группа (п=32) Контрольная группа (п=31)

Артерия Вена Артерия Вена

1 195,1±16,9 153±3,3 189,3±18,6 199,8±18,1#

3 271,2±20,3 283,1±20,3 181,3±30,6 188,1±13,3#

5 232,3±19,2 281,4±15,7 168,7±9,56 147,4±22,9#

7 306,7±20,4 306,1±12,2 228,7±13,3 253,9±12,7*#

10 359,1±23,8 |_ 352,7±15,7 301,5±24,8 265,5±18,2#

14 332,1±8,8 241,8±14,9* 380,8±17,9 337,5±15,1#

21 249±17,6 217,1±12,1* 389,9±14,4 444,9±11,7*#

Примечание:* - р<0,05 достоверное отличие количества тромбоцитов в ВК по сравнению с АК в основной и контрольной группах, # - р<0,05 достоверное отличие количества тромбоцитов в ВК больных сравниваемых групп

В контрольной группе больных отмечено более устойчивое снижение количества тромбоцитов по сравнению с основной группой. Достоверный характер снижения количества тромбоцитов в контрольной группе в ВК, по сравнению с количеством тромбоцитов в ВК основной группы, нами отмечено в 1-е сутки: р<0,01 в 3-й сутки: р<0,006, в 5-е сутки: р<0,003, в 7-е сутки: р<0,0001, в 10-е сутки: р<0,0001, в 14-е сутки: р<0,04. С 7-х суток исследования отмечается стабилизация количества тромбоцитов в обеих группах с сохранением достоверно более низкого количества тромбоцитов в ВК контрольной группы по отношению к основной.

Уменьшение количества тромбоцитов в оттекающей ВК у больных контрольной группы, связано с потреблением тромбоцитов на фоне развития

синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания в остром периоде ТЧМТ и проведенными операциями. Изменение по количеству тромбоцитов с быстрым восстановлением количества в основной группе больных, носят более устойчивый характер с 3-х суток наблюдения.

При анализе изменений МАА тромбоцитов, на индуктор агрегации адреналин применение аспизола приводит к конкурентному блокированию адренергических рецепторов на мембране тромбоцитов приводя к торможению агрегации.

Конкурентное блокирование аспизолом адренергических рецепторов мембран тромбоцитов носит не стойкий и нестабильный характер.

При анализе изменений МАА тромбоцитов, на индуктор агрегации АДФ в сравниваемых группах нами выявлено выраженность изменений агрегационных свойств тромбоцитов на индуктор АДФ характеризует выраженность синтеза ТХА2, мощного индуктора агрегации тромбоцитов. Применение аспизола нарушает синтез ТХА2 на последнем этапе его образования под действием тромбоксан-синтетазы в мембранах тромбоцитов и при активировании метаболизма арахидоновой кислоты образовавшейся в результате массивного разрушения фосфолипидных мембран клеток ткани головного мозга. Данное наблюдение подтверждается увеличением МАА тромбоцитов в ВК контрольной группы больных.

При анализе изменений МАА тромбоцитов, на индуктор агрегации ристоцетин в сравниваемых группах больных нами выявлено выраженное усиление агрегационной активности как в АК, так и ВК. При этом изменение МАА тромбоцитов на разных этапах исследования носило разнонаправленный характер с более выраженной агрегационной активностью в АК в основной группе больных.

Ристоцетин является кофактором фактора Виллебранда, повышение последнего в плазме является маркером повреждения сосудистого эндотелия и способствует усилению адгезивых свойств тромбоцитов. Увеличение МАА тромбоцитов на индуктор ристоцетин отражает выраженность повреждения сосудистого эндотелия. Более высокая МАА на 10-16% тромбоцитов в контрольной группе больных, обусловлена более выраженными процессами повреждения сосудистого эндотелия сосудов головного мозга при ТЧМТ. Применение аспизола способствует угнетению ристоцетиновой агрегации тем самым, прерывая путь образования микроагрегатов, сохраняя функционально способной микроциркуляторное русло сосудов головного мозга при ТЧМТ.

При анализе изменения МАА тромбоцитов на индуктор агрегации -арахидоновая кислота, в сравниваемых группах нами выявлено увеличение МАА тромбоцитов в АК и ВК достоверно не отличающееся в сравниваемых группах в 1-е сутки исследования. С 3-х суток наблюдалось резкое падение МАА тромбоцитов в обеих группах как в АК, так и ВК, при этом в основной группе снижение МАА тромбоцитов в ВК достоверно более низкое - 30,4±1,5% (р<0,016), чем в контрольной группе. В контрольной группе на 7-сутки исследования наблюдалось усиление МАА тромбоцитов, в АК и ВК.

В основной группе МАА тромбоцитов оставалось достоверно более низким в ВК на 5-е 33,2±2% (р<0,036), 7-е - 22,8±0,7% (р<0,00006), 10-е - 41+2,1% (р<0,0004) сутки исследования по сравнению с контрольной группой больных.

Восстановление агрегационных свойств тромбоцитов с увеличением МАА в основной группе больных наблюдалось на 14-е сутки исследования, при этом отмечается достоверно более высокая МАА - 54,2±4,3% (р<0,042) в ВК основной группы по сравнению с ВК контрольной группы больных.

На 21-е сутки исследования регистрировалось, достоверно не отличающееся изменение значений МАА тромбоцитов на индуктор арахидоновая кислота в АК и ВК сравниваемых групп больных.

Таким образом, травматические повреждения головного мозга сопровождается активации тромбоцитарного звена гемостаза с развитием тромбоцитопении и нарушением агрегационных свойств тромбоцитов. Данные изменения носили разнонаправленный характер на различные индукторы агрегации тромбоцитов. В основной группе больных угнетение агрегации тромбоцитов и уменьшение МАА носили более выраженный характер, что обусловлено прямым воздействием аспизола в сосудистом русле головного мозга на тромбоциты. В основной группе больных наблюдалось уменьшение процессов внутрисосудистой а!регации тромбоцитов в сосудах головного мозга, что так же обусловлено снижением их агрегационной активности.

Исследование изменений углеводного обмена головного мозга при ТЧМТ показало, что у больных сравниваемых групп наблюдалось выраженное изменение метаболизма глюкозы.

В контрольной группе в 1 -е сутки течения ТЧМТ отмечалась высокая степень гликемии как в артериальной: 10,98±1,36 ммоль/л так и венозной оттекающей крови: 10,92±1,43 ммоль/л, без значимой достоверности. На фоне сохраняющейся артериальной гиперкгликемии, отмечался более высокий уровень глюкозы в оттекающей ВК на 3-й сутки: АК - 7,54±0,54 ммоль/л, ВК - 8,28±0,51 ммоль/л (р<0,003), на 5-е сутки: АК - 7,18±0,41 ммоль/л, ВК - 7,84±0,38 ммоль/л (р<0,0056). Начиная с 7-х суток течения ТЧМТ, отмечалось обратное взаимоотношение уровней глюкозы между АК и ВК, что характеризовало постепенное восстановление процессов метаболизма глюкозы. Данные изменения в контрольной группе больных, носили достоверный, устойчивый характер на всех этапах исследования (рис. 12).

1 3 5 7 10 14 21 Сутки

Рис. 12. Динамика уровня глюкозы крови в АК и ВКу больных контрольной группы: * - р<0,05 достоверное отличие уровня глюкозы в АК и ВК в контрольной группе

больных

В основной группе больных в 1-е сутки течения ТЧМТ наблюдались сходные изменения уровня глюкозы в АК: 10,25±0,45 ммоль/л и ВК: 10,35±0,37 ммоль/л, исходные показатели достоверно не отличались между группами. В основной группе, начиная уже с 3-х суток острого периода ТЧМТ в ВК отмечался более низкий уровень глюкозы: 7,8±0,37 ммоль/л (р<0,029), по сравнению с АК: 8,73±0,39 ммоль/л. Более низкий уровень глюкозы в ВК оставался достоверно (р<0,05) устойчивыми на всех этапах наблюдения в основной группе больных (рис. 13).

1 3 5 7 10 14 21 Сутки

Рис. 13(кстр. 19). Динамика уровня глюкозы крови в АК и ВК крови у больных основной группы: * - р<0,05 достоверное отличие уровня глюкозы в АК и ВКу больных

основной группы

При анализе А-В разницы по уровню глюкозы в 1-е сутки исследования в сравниваемых группах больных, выявлялась отрицательная разница: в основной группе -0,5 ммоль/л, в контрольной группе -0,46 ммоль/л, достоверно не отличающаяся между группами. Достоверное различие между группами по А-В разнице уровня глюкозы отмечалось с 3-х суток наблюдения. В основной группе больных с 3-х суток наблюдения А-В разница по уровню глюкозы, носила устойчивый положительный характер. В контрольной группе больных положительный характер А-В разницы по уровню глюкозы отмечался только с 7-х суток наблюдения, но оставался более низким: 0,39 ммоль/л - 7-е сутки, чем в основной группе больных: 0,85 ммоль/л (р<0,0006) до 10-х суток наблюдения, контрольная группа: 0,69 ммоль/л и основная группа: 1,08 ммоль/л (р<0,009).

На 14- 21-е сутки наблюдения в обеих группах сохранялась положительная А-В разница по уровню глюкозы (рис. 14).

Сутки

Рис. 14. Динамика А-В разницы по глюкозе у больных сравниваемых групп: * - р<0,05 достоверное отличие А-В разницы по глюкозе у больных сравниваемых групп

Таким образом, выявленные изменения углеводного обмена в сравниваемых группах больных показали, что наблюдалось угнетение потребления глюкозы головным мозгом. В остром периоде ТЧМТ наблюдалось преобладание процессов

глюконеогенеза на фоне активации процессов анаэробного гликолиза. Степень нарушений метаболизма глюкозы достоверно более выражена в контрольной группе больных. Изменения углеводного обмена при ТЧМТ носили выраженный характер, с постепенным восстановлением потребления головным мозгом глюкозы и восстановлением метаболизма головного мозга.

Степень нарушения сознания по шкале GCS, в 1-е сутки, в сравниваемых группах была выраженной, что соответствует тяжести ЧМТ. Достоверных отличий между группами не выявлено.

При анализе степени нарушения сознания по шкале GCS в сравниваемых группах выявлено, что в основной группе регресс неврологического дефицита достоверно был более выраженным на 5-е, 7-е, 10-е, 21-е сутки течения ТЧМТ (табл.2).

Регресс неврологического дефицита с 5-х суток исследования совпадает по показателям максимального развития эффектов аспизола в основной группе больных на процессы ингибирования циклооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты, параллельно с этим восстанавливалось нормальное взаимоотношение водных секторов ткани головного мозга и потребление глюкозы.

Таблица 2

Динамика степени нарушения сознания по шкале GCS в сравниваемых группах (М±ш)

Сутки Контрольная группа (балл) Основная группа (балл)

1 5,27±0,23 5,30±0,23

3 5,25±0,26 5,36±0,14

5 6,36±0,4 7,12±0,23*

7 5,99±0,41 6,98±0,29*

10 6,06±0,59 7,39±0,31*

14 7,13±0,55 7,53±0,34

21 7,56±0,74 8,73±0,44*

Примечание: * - р < 0,05 по сравнению с контрольной группой

При анализе посуточной летальности в сравниваемых группах выявлено, что в контрольной группе преобладала "ранняя" летальность на 3-е - 7-е сутки течения ТЧМТ, на 10-е сутки наблюдения летальность в обеих группах одинаковой. На 14-е -21-е сутки наблюдения в основной группе отмечалось увеличение летальности в более поздние сроки ТЧМТ (табл. 3), что связано с развитием гнойных осложнений в основном со стороны легких: пневмоний различной локализации, и формированием синдрома полиорганной недостаточности.

Таблица 3

Посуточная летальность больных сравниваемых групп

Сутки Контрольная группа(п=31) Основная группа (п=32)

1 0 (0%) 0 (0%)

3 2 (6,25%) 1 (3,13%)

5 4 (12,9%) 2 (6,25%)

7 4 (12,9%) 2 (6,25%)

10 3 (9,68%) 3 (9,38%)

14 1 (3,13%) 5 (15,63%)

21 1 (3,13%) 2 (6,25%)

Примечание: (%) - к общему количеству больных сравниваемых групп

Преобладание в основной группе больных поздней летальности на 14-е-21-е сутки позволяет больным с ТЧМТ "пережить" острый период травмы с максимальным проявлением патологических изменений в поврежденном головном мозге.

Общая летальность в основной группе больных с ТЧМТ составила: 46,8% (п=32), в контрольной группе больных с ТЧМТ: 51,6% (п=31). В нашем исследовании выявлено снижение летальности на 9% у больных основной группы. Снижение летальности в результате применения аспизола, по предлагаемой методике у больных в остром периоде ТЧМТ, происходило за счет влияния на один из ведущий патологический механизмов развития асептического воспаления: циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты с образованием большого количества провоспалительных медиаторов, уменьшения выраженности ОНГМ и нормализации метаболизма головного мозга.

Таким образом, в основной группе больных с ТЧМТ отмечается достоверно более ранний и быстрый регресс степени нарушения сознания по йСЭ, сохраняющийся и в более поздние сроки наблюдения. В контрольной группе больных с ТЧМТ регресс нарушения сознания имеет более медленный темп и достоверно не отличается от основной группы только на 14-е суткам наблюдения.

Летальность в контрольной группе преобладала в более ранние сроки: З-е-7-е сутки наблюдения. На 10-е сутки в сравниваемых группах наблюдалась одинаковая летальность. В основной группе преобладала летальность в более поздние сроки: 14-е-21-е сутки наблюдения.

ВЫВОДЫ

1. Тяжелые травматические повреждения головного мозга приводят к активации циклооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты с повышением уровней концентрации простагландина Е2 в 1881,8 раз в венозной крови, оттекающей от поврежденного головного мозга.

2. Тяжелые травматические повреждения головного мозга приводят к дегидратации интерстициалыюго пространства с нарастанием значений модуля сопротивления Мн в 7,16 раза и одновременным уменьшением значений модуля сопротивления Мс в 4,77 раза, что характерно для гипергидратации клеточного сектора головного мозга.

3. Применение ацетилсалициловой кислоты (аспизола) в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы позволяет эффективно ингибировать циклооксигеназный цикл метаболизма арахидоновой кислоты с уменьшением продукции простагландина Е2 в поврежденном головном мозге в 1,4 раза. Введения аспизола по предлагаемому способу приводит к системному ингибированию синтеза простагландина Е2 в 1,2 раза.

4. Применение ацетилсалициловой кислоты (аспизола) позволяет эффективно восстановить гидратацию интерстициального и клеточного пространств головного мозга к 5-м-7-м суткам острого периода тяжелой черепно-мозговой травмы.

5. Применение ацетилсалициловой кислоты (аспизола) по предлагаемому способу в комплексе интенсивной терапии приводит к стойкому угнетению агрегационных свойств тромбоцитов, способствует восстановлению потребления глюкозы головным мозгом к 3-м суткам острого периода тяжелой черепно-мозговой травмы.

6. Разработанный способ внутриартериального введения аспизола в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы позволяет ускорить регресс степени нарушения сознания к 5-м-7-м суткам и снизить летальность на 9% у больных основной группы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексе интенсивной терапии больных с тяжелой черепно-мозговой травмой использовать непрерывную внутриартериальную инфузию аспизола с 1-х по 10-е сутки острого периода в суточной дозе 500 мг, со скоростью 0,3472 мг/мин, со стороны наибольшего повреждения вещества головного мозга.

2. С целью контроля выраженности активации циклооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой и контроля эффективности терапии проводить исследование уровней концентрации простаглапдииа Е2 в притекающей артериальной и оттекающей венозной крови головного мозга.

3. Для объективной оценки выраженности нарушений процессов метаболизма головного мозга проводить исследование уровня глюкозы в притекающей артериальной и оттекающей от головного мозга венозной крови с определением артерио-венозной разницы.

4. С целью объективной оценки состояния гидратации интерстициального и клеточного секторов головного мозга и контроля эффективности терапии у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой проводить импедансометрию головного мозга.

5. С целью объективной оценки состояния функциональных свойств клеток крови, на фоне внутриартериального введения аспизола, определять агрегационную активность и количество тромбоцитов в притекающей артериальной и оттекающей от головного мозга венозной крови с определением артерио-венозной разницы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кулешов О.В., Агаджанян В.В., Кравцов С.А. Эффект модулирующего действия аспирина у больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы. // Материалы XI Всероссийского пленума правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов. - Омск, 1997. - С. 92.

2. Кулешов О.В., Кравцов С.А., Родионов Е.П. Основные причины летальности и перспективные направления профилактики и лечения осложнений острого периода тяжелой черепно-мозговой травмы. // Материалы докладов и сообщений 6-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - Москва, 1998.-С. 141.

3. Кулешов О.В., Ваизова O.E., Кравцов С.А. Коррекция нарушений агрегационных свойств клеток крови у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. // Материалы докладов и сообщений 6-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - Москва, 1998. - С.145.

4. Кулешов О.В., Кравцов С.А. Интенсивная терапия отека головного мозга у пострадавших шахтеров с тяжелой черепно-мозговой травмой. // Тезисы докладов международной конференции "Охрана здоровья населения угледобывающих районов". - Ленинск-Кузнгецкий, 1997. - С. 135-136.

5. Кулешов О.В., Агаджанян В.В., Кравцов С.А. Возможность использования нестероидных противовоспалительных препаратов в лечении тяжелой черепно-

мозговой травмы. // Тезисы докладов региональной научно-практической конференции "Нейрореанимация и нейрореабилитация фундаментальные и прикладные аспекты". - Омск, 1999. - С. 38.

6. Кулешов О.В., Ваизова O.E., Кравцов С.А. Изменение агрегационного состояния эритроцитов у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. // Тезисы докладов региональной научно-практической конференции "Нейрореанимация и нейрореабилитация фундаментальные и прикладные аспекты". - Омск, 1999. - С. 39.

7. Кулешов О.В., Агаджанян В.В., Кравцов С.А. Баланс водных секторов мозга при тяжелой черепно-мозговой травме при использовании в терапии аспизола. // Тезисы докладов. VII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. -Санкт-Петербург, 2000. - С. 144-145.

8. Кулешов О.В., Родионов Е.П., Агафонова H.B. Определение степени гидратации головного мозга по динамическому изменению его массы. // Тезисы докладов. VII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. - Санкт-Петербург, 2000. - С. 145.

9. Кулешов О.В., Федосова H.H., Цюрюпа B.H., Кравченко А.И., Кравцов С.А., Агаджанян В.В. Прогнозирование смерти мозга у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой по данным электроэнцефалографического исследования. // Материалы Всероссийской конференции. Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения. - Ленинск-Кузнецкий, 2001. - С. 51-52.

Ю.Кулешов О.В., Агаджанян В.В., Кравцов С.А., Ваизова O.E. Способ лечения отека головного мозга у больных с черепно-мозговой травмой. Патент РФ № 2170581. // Бюл. изобретений. -2000. -№22. -С.11.

1. АК - артериальная кровь

2. ВК - венозная кровь

3. КТ - компьютерная томография

4. МАА - максимальная амплитуда агрегации тромбоцитов

5. ОНГМ - отек-набухание головного мозга

6. ПГЕ2 - простагландин Е2

7. ТЧМТ - тяжелая черепно-мозговая травма

8. вСБ - шкала комы Глазго

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

О.В.Кулешов

Подписано в печать 29.03.2002 г.

Бумага белая, мелованная. Гарнитура "Тайме". Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100.

Отпечатано в издательском отделе Медико-санитарной части Государственного научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров 652509, Россия, Кемеровская область, г.Ленинск-Кузнецкий, микрорайон 7. Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 44-47 от 17 июля 1997 г.