Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эффективное применение перевязочных материалов с биологически активнымивеществами, иммобилизованными в геле полимера, для лечения гнойных ран

О Л

На правах рукописи

И ВАНЯ Н Армен Александрович

ЭФФЕКТИВНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРЕВЯЗОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ С БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ, ИММОБИЛИЗОВАННЫМИ В ГЕЛЕ ПОЛИМЕРА, ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН

Хирургия — 14.00.27

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск—1996

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А. М. Грачев;

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор П. И. Толстых.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор В. И. Корепанов;

кандидат медицинских наук, профессор В. С. Забросаев.

Ведущая организация — Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.

Защита состоится «_»_ 1996 г. в -часов

на заседании диссертационного совета Д. 084.34.01 Смоленской государственной медицинской академии (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «-» - 1996 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Л. В. ТИХОНОВА

актуальность ПРОБЛЕМЫ. В настоящее время для лечения гнойных ран предложено большое количество различных методов, средств и лекарственных препаратов, перечислить которые невозможно и врядли целесообразно. В тоже время, если их-систематизировать, то можно выделить несколько групп, суть которых состоит в следующем:

очищение ран от гнойных и некротических масс (хирургическая обработка гнойного очага, ферментативный дебридеман и т.д.);

- стимуляция репаративных процессов (лазерное облучение, ферменты протеолиза, прополис и т.д.);

активация иммунобиологической защиты организма (иммуностимуляторы и т.д.).

Из всех средств и методов, предложенных за последние 1015 лет, наибольшее признание, судя по данным литературы и патентного поиска, получили ферменты протеолиза и другие биологически активные вещества, иммобилизованные на природных и синтетических перевязочных материалах - ДАЦ-трипсин, ДАЦ-трипсин ^ лизоцим, ДАЦ-трипсин + мочевина, ДАЦ-трипсин + хлоргексидина Сиглюконат, ДАЦ-коллетин.

Однако вышеперечисленные иммобилизованные ферменты протеолиза на текстильных материалах дорогостоящие, ибо получение их - это сложный химический и технологический процесс. В связи с чем в НИИТМ был разработан новый способ получения перевязочных материалов с лечебными свойствами. Он заключается во введении лекарственного препарата в композицию, основой которой является биосовместимый полимер (полимеры) и нанесение этой композиции совместно с

биологически активными веществами на материал методом текстильной печати (Н.Д. Олтаржевская и др. 1989, 1991). Этот способ позволяет наносить на текстильный материал практически любые лекарственные препараты, в том числе и малорастворимые, которые нельзя в высоких концентрациях нанести другими методами, например, плюсованием - это фурагин, прополис и др.

Такие перевязочные материалы - полифункциональны, поскольку для создания перевязочного материала наряду с природной целлюлозой (марлей) и биологически активными веществами (фурагиноы, прополисом и др.) используются соли альгиновой кислоты, декстран, поливиниловый спирт и т.п., которые являются ни чем иным, как "пролекарством". Можно полагать, что данные перевязочные материалы найдут широкое применение в лечении гнойных ран.

Ранее подобные материалы в практике гнойной хирургии не использовались. Кроме того, все ранее .Арименявшиеся для иммобилизации ферменты протеолиза, несмотря на свою эффективность и патогенетическую обоснованность, не могли, в какой-то мере, воспроизвести физиологический процесс отторжения девитализированных тканей, поскольку в природе в этом процессе участвует целая гамма ферментов. Ближе всего этому прототипу соответствуют лизоаыидаза и прополис.

В состав лизоамидазы входят 6 ферментов: три фермента, обладающих бактериостатической активностью, две протеиназы и нейтральная фосфогаза. Литическая фракция лизоамидазы

пептидогликановые мостики; лилазы, отцепляющей гликановые цепи от пептидазной части пептидогликана; мурамидазы, гидролизутацей связь между мурановой кислотой и гликозамином.

Прополис (по данным литературы) обладает высокой биологической активностью, обусловленной воздействием более чем 30 различными соединениями, в том числе и флавонидами -природными антиоксидантами, эффективность которых в лечении гнойных ран общеизвестна.

В этой связи нами бьша поставлена цель работы:

Цель работы:

Улучшить результаты лечения гнойных ран за счет эффективного применения биологически активных веществ, иммобилизованных в геле полимера.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи исследования:

1. Изучить характер влияния перевязочных материалов с биологически активными веществами, иммобилизованными в геле полимера, на течение раневого процесса в эксперименте по клиническим, цитологическим и микробиологическим данным.

2. Дать сравнительную оценку эффективности воздействия перевязочных материалов с биологически активными веществами, иммобилизованными в геле полимера, на течение раневого процесса по данным экспериментальных исследований.

3. Внедрить в хирургическую практику перевязочные материалы с биологически активными вещества:«, иммобилизованными в геле полимера. Дать практические

рекомендации по выбору наиболее адекватных вариантов 'их применения в лечении гнойных ран.

Научная новизна:

Впервые изучен характер влияния новых перевязочных материалов . с биологически активными веществами, полученных методом иммобилизации в геле полимера, на течение раневого процесса и скорость. заживления ран. Впервые разработаны и экспериментально обоснованы методики лечения гнойных ран с использованием новых перевязочных средств с иммобилизованными лизоамидаэой, хлоргексидином и прополисом.

Практическая ценность:

Под влиянием биологически активных веществ, иммобилизованных в геле полимера, сокращаются сроки очищения, появления грануляций и начала эпителизации ран, уменьшается количество послеоперационных осложнений, что позволяет в более ранние сроки накладывать вторичные швы и

Л

уменьшить длительность лечения больных.

В отдаленном периоде разработанные методики позволяет получить хороший функциональный и косметический результат. Методики доступны в любом хирургическом стационаре.

Положения, выносимые.на защиту:

Использование перевязочных материалов с биологически активными веществами (прополисом, хлоргексидином и лизоамидаэой)/ иммобилизованными в геле полимера, для лечения гнойных ран является более эффективным методом лечения по сравнению с традиционным.

' Внедрение. Разработанные метода и методические рекомендации 'апробированы и внедрены в клиническую практику хирургических и гинекологических стационаров г. Смоленска.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании хирургического общества 15.05.1995, II Международной конференции "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов". Москва 1995 год, "Гнойно-септические заболевания и осложнения в клинической практике", Москва 1995 год.

Публикации: по теме диссертации опубликованы 7 работ: из них 5 в центральной печати.

Объем и структура диссертации: Работа изложена на 113 страницах машинописи и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для реализации поставленной цели было проведено экспериментальное исследование на 94 белых крысах-самцах линии "Вистар" массой 190+10 г., клиническое исследование на 203 больных.

Модель гнойной раны была получена по методике П.И. Толстых (1976) и A.B. Николаева (1979), которая бьша многократно апробирована в экспериментальном центре ЦНИЛ ММА им. И.М. Сеченова (О.Н. Разданов 1987; Б.Н. Арутюнян 1990 и др.), суть которой заключается в следующем: после предварительной обработки кожи, под общим лекарственным

наркозом, иссекали полнослойный кожно-фасциальный лоскут " в виде квадрата 2x2 см (400 мм2) по контуру, предварительно нанесенному трафаретом. Мышечное дно раны раздавливали зажимом Кохера. Для предупреждения контракции раны за счет эластичности, а также для стандартизации условий лечения, к ее краям подшивали пластмассовую рамку, соответственно размеру раны, с полиэтиленовым "капюшоном" для удержания перевязочного материала на ране и предупреждения высыхания раневой поверхности. Затем рану инфицировали путем орошения 1 мл. суточной взвеси культуры золотистого стафилококка штамма 209, содержащего 1 млрд. микробных тел.

Через 48 часов образовывалась гнойная рана с классической картиной гнойного воспаления.

Эффективность воздействия перевязочных материалов с биологически активными веществами, иммобилизованными в геле полимера (лизоамидазы, прополиса, хлоргексидина

биглюконата), бьша подтверждена кроме клинических бактериологическими, цитологическими и планиметрическими данными.

Анализ экспериментальных исследований показал, что на 3-и сутки у животных, леченных иммобилизованными биологически активными препаратами, наблюдалось значительное уменьшение гиперемии кожи и отека вокруг раны. Покрывающий раневую поверхность препарат имел желеобразную консистенцию, при удалении которого открывалась раневая поверхность бледно-розовой окраски, хотя и сохранялась некоторая отечность

?

тканевых элементов.

На 5-е сутки у животных, . леченных иммобилизованными биологически активными препаратами (хлоргексидином, прополисом и лизоамидазой), была совсем другая картина; отеков и гиперемии вокруг ран не отмечалось, уплотнений не определялось, кожа легко собиралась в складку. У животных наблюдали активное очищение ран от гнойно-некротических масс. У отдельных крыс стали появляться островки грануляций. К этому сроку площадь раневой поверхности уменьшалась на 26,5%, т.е. составила 295+1,08 мм2.

К 9-10 суткам при лечении иммобилизованными биологически активными препаратами у животных раневые поверхности были полностью выполнены грануляционной тканью. К этому сроку за счет краевой эпителизации и контракции площадь ран значительно сократилась и составила в среднем 121+1,14 мм2, т.е. уменьшилась на 69,8% по сравнению с исходной, в то время как у крыс контрольной группы уменьшилась на 31,8%. На 15 сутки у двух крыс, леченных иммобилизованной лизоамидазой, наблюдали полную эпителизацию раневой поверхности. В среднем, площадь ран к этому сроку уменьшалась на 94,2%, а полное заживление ран наступало на 18,1 сутки.

Средние сроки освобождения ран от гнойных и некротических масс при спонтанном заживлении составляют 10,5+1,5, а полное их заживление наступало на 27,6+2,1 сутки. В случае введения хлоргексидина биглюконата в геле полимера, нанесенного

методом печати на перевязочный материал (медицинскую марлю), некролиз наступал на 3,5 суток раньше, а заживление на 6,5 суток. Индекс ускорения некролиза и заживления в этой группе животных составил 33,3% и 23,3% соответственно.

Иммобилизованная лизамидаза на этих же носителях оказалась наиболее эффективной по сравнению со всеми остальными группами. Сроки очищения экспериментальных ран в этой группе составили 6,5+1,2 суток, а заживление ран наступило в течение 20,6 суток, при ускорении некролиза и заживления на 38,1% и 25,4% соответственно. Различие между первой (р<0,02) и четвертой (р<0,01) группами статистически достоверно. Прополис, иммобилизованный в геле полимера, оказывал приблизительно одинаковое воздействие на сроки очищения ран от гнойных и некротических масс и их заживление.

Клинические экспериментальные исследования полностью кореллируют с цитологическими и бактериологическими данными.

Получение положительных данных по влиянию иммобилизованных лизоамидазы, прополиса и хлоргексидина биглюконата на течение раневого процесса в эксперименте позволили использовать их в клинической практике.

Результаты клинических исследований аналогичны экспериментальным данным. Средние сроки очищения ран от гнойно-некротических масс составили 9,2+0,51, а заживление ран наступило на 18,1+0,5. Лучшие результаты были получены в случае воздействия на раневой процесс прополиса. Полное

- заживление ран в этой группе Сольных наступило в течение 16,5+2,0 суток (р< 0,05). При лечении ран традиционными методами эти сроки были гораздо больше, а именно полное заживление наступало в течение 21,7+1,4 суток.

Следует отметить, что применение лизоамидазы и прополиса, помимо положительной местной динамики, приводило к более быстрому улучшению общего состояния больных, снижению температуры, уменьшению интоксикации и нормализации гемопоэза.

Изучение отдаленных результатов лечения гнойных ран с использованием иммобилизованной лизоамидазы и прополиса у 92 больных в сроки от пяти месяцев до полутора лет показало, что функциональные и косметические результаты у всех больных удовлетворительные: послеоперационные рубцы мягкие, подвижные, безболезненные и эластичные.

Параллельно с клиническими наблюдениями нами проведены цитологические и бактериологические исследования.

Результаты цитологических исследований гнойных ран мягких тканей больных, леченных иммобилизованной лизоамидазой, прополисом и хлоргексидина биглюконатом показали, что к 3 суткам процент измененных нейтрофилов составлял 14,1+1,3, в группе больных, не леченных иммобилизованными ферментами - 35,4+4,0 (Р<0,05). В раневом отделяемом бьшо гораздо меньше микрофлоры, нитей фибрина и детрита. К 5-7 суткам в мазках-отпечатках отмечено увеличение процента юных и зрелых фибробластов, а также фиброцитов. Свободно

лежащие микробные тела не встречались. На 7-е сутки число всех фибробластов составило 19,7%, из них зрелых 8,3%, на 10-е сутки соответственно 30,8% и 18,7%. Следовательно, при лечении гнойных ран иммобилизованными протеазами отмечается активация репаративного процесса с уменьшением процента измененных нейтрофилов, появления нейтрофильного и макрофагального фагоцитоза, нарастании элементов репарации и их интенсивной дифференцировкой и созреванием.

Цитологические изменения, полученные по данным мазков-отпечатков, полностью коррелируют с клиническими данными.

Микрофлора и чувствительность к антибиотикам содержимого гнойных ран изучены у 92 больных сразу после хирургического вмешательства, до применения биологически активных веществ, иммобилизованных в геле полимера, и у 70 - после лечения хлоргексидина биглюконатом, лизоамидазой и прополисом.

У больных с гнойными ранами бьшо выделено 85 видов бактерий: 5 штаммов стафилококка, 2 штамма протея, а также Е. coli, К. oxytoca, Е. cloacae. Ведущая этиологическая роль в гнойных заболеваниях мягких тканей принадлежала золотистому стафилококку, который встречался у 75,2% заболевших, с учетом ассоциации - у 87,5% пациентов. Коагулазоотрицательные стафилококки и грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae зарегистрированы только у 19,9% обследованных. У 93,4% больных выделены по одному виду бактерий, у остальных - 2-3 возбудителя.

После хирургической обработки число пациентов, у которых

в ране обнаруживались микробы, варьировало и зависело от особенностей патологического процесса, исходного количества бактерий в очаге поражения и качества выполненной операции. На 3 сутки после хирургической обработки колонизация раны микроорганизмами выявлена у 54,5% больных при традиционно!-: лечении, и при применении биологически активных веществ у 53,8%.

Особенно наглядное различие между группами зарегистрировано на 6 сутки. После специального лечения их было 7,6%, в контрольной группе - 63,0% всех обследованных.

у больных, которым применялись биологически активные вещества, количество микробов на единице площади оставалось 2,2 х 106, а у больных контрольной группы в 10 раз больше.

Таким образом, сравнительный анализ результатов лечения показал, что там, где кроме традиционных методов лечения применялись биологически активные вещества, иммобилизованные в геле полимера, выздоровление идет быстрее.

Восстановление основных функций организма происходит на 2-3 дня, заживление ран на 4-5 дней раньше, чем у больных контрольной группы. Среднее пребывание в стационаре было 17,7 суток, а в группе больных, леченных прополисом 16,5 против 21,7 суток в контрольной группе.

ВЫВОДЫ.

1. Перевязочные материалы с биологически активными веществами (прополисом, хлоргексидином, лизоамидазой), иммобилизованными методом текстильной печати в геле полимера, сокращают сроки очищения ран от гнойных и некротических масс, появления грануляций -и краевой эпителизации более чем в 1,5 раза, а заживления ран на 4 -5,5 суток раньше, чем при традиционном методе лечения.

2. Использование иммобилизованных лизоамидазы и прополиса для лечения гнойных ран способствует более быстрой ликвидации острых воспалительных явлений.

3. Иммобилизованные на текстильной матрице в геле полимера методом печати биологически активные вещества (хлоргексидин, лизоамидаза, прополис) ограничивают и ослабляют распространение воспалительных проявлений и вторичных некрозов, усиливают фагоцитоз бактерий, макрофагальную реакцию, пролиферацию фибробластов, рубцевание и эпителизацию.

4. Иммобилизованные лизоамидаза и прополис, полученные методом текстильной печати, при лечении гнойных ран, способствуют уменьшению альтеративных и экссудативных процессов воспаления, скорейшему очищению ран от тканевого детрита и микрофлоры, значительной стимуляции репаративных процессов, что позволяет сократить сроки подготовки к наложению вторичных швов и тем самым сократить сроки лечения больных в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Эффективность воздействия на раневой процесс перевязочных материалов с биологически активные веществами (лизоамидазой, прополисом и хлоргексидина биглюконатом), иммобилизованными в геле полимера, позволяет рекомендовать их для широкого клинического применения.

Данные материалы используются по следующей методике:

1.После хирургической обработки гнойного очага на поверхность раны накладывается предварительно смоченная в дистиллированной воде, а - если имеется обильное раневое отделяемое - то сухая салфетка с биологически активным веществом, иммобилизованным в геле полимера.

2. Величина салфетки зависит от площади раны и от обширности некротических тканей.

3.Поверх салфетки следует уложить слой ваты, и всю повязку укрепить при помощи клеола или бинтования.

4.После очищения раны от гнойных и некротических масс следует накладывать вторичные швы.

ИМЕЮЩИЕСЯ ПУБЛИКАЦИИ:

1."БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫЕ ПЕРЕВЯЗОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ, ПОЛУЧЕННЫЕ МЕТОДОМ ПЕЧАТИ В ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ РАН И ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ" в сборнике научных трудов - Современные проблемы хирургии, т.2, стр.97, Москва 1993 год,

2."ПЕРЕВЯЗОЧНЫЕ ' МАТЕРИАЛЫ С БИОЛОГИЧЕСКИ 1 АКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ, ИММОБИЛИЗОВАННЫМИ В ГЕЛЕ ПОЛИМЕРА И - ИХ

ПРИМЕНЕНИЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН". В сборнике "Материалы научно-практической конференции, посвященной 190-летию смоленского военного госпиталя", стр. 37-39. Смоленск 1994 год.

3."ПРИМЕНЕНИЕ ПРОПОЛИСА, ИММОБИЛИЗОВАННОГО В ГЕЛЕ ПОЛИМЕРА, ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНЫМИ РАНАМИ И ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ". В сборнике "Проблемы укрепления здоровья, профилактики и лечения заболеваний", стр. 70. Смоленск, 1995 год.

4."ПРИМЕНЕНИЕ ПРОПОЛИСА, ИММОБИЛИЗОВАННОГО В ГЕЛЕ ПОЛИМЕРА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН И ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ". Тезисы доклада в сборнике материалов II Международной конференции "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов". Москва 1995 год.

5."ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ИММОБИЛИЗОВАННОЙ ЛИЗОАМИДАЗЫ И ПРОПОЛИСА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНЫМИ РАНАМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ." Тезисы доклада в сборнике научных работ "Гнойно-септические заболевания и осложнения в клинической практике" том 4, Москва 1995 год стр 30.

6."КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ И ИНФИЦИРОВАННЫХ РАН С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ И БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ПОКРЫТИЙ" Глава в руководстве "Практика эффективного использования лазерного излучения в медицине" стр. 31. Смоленск 1995 год.

•7."ЛАЗЕРНОЕ ИЗЛУЧЕНИЕ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ" Глава в ' руководстве "Практика 'эффективного использования лазерного излучения в медицине" стр. 50. Смоленск 1995 год.

Формат бумаги 60Х84'А« Тнр; 60 Зак. 367 Печ. листов 1

Смоленская городская типография Индекс 214000, ул. Маршала Жукова, 16