Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Донозологическая диагностика социально значимых заболеваний с учетом конституционально-типологической оценки функционально-адаптационных резервов организма

На правах рукописи

ТАРАНЦОВА Александра Владимировна

ДОНОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ С УЧЕТОМ КОНСТИТУЦИОНАЛЬНО-ТИПОЛОГИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНО-АДАПТАЦИОННЫХ РЕЗЕРВОВ ОРГАНИЗМА

14.03.11- восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г4 янв т

Москва - 2013

005048732

005048732

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Харламов Евгений Васильевич,

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой физической культуры, лечебной физкультуры и спортивной медицины ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России

Официальные оппоненты: Разинкин Сергей Михайлович,

доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом экспериментальной спортивной медицины ФГБУ «Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна» ФМБА России

Крошнин Сергей Михайлович,

доктор медицинских наук, профессор, директор Государственного автономного учреждения

здравоохранения Московской области «Клинический центр восстановительной медицины и реабилитации»

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное

учреждение науки Государственный научный центр Российской Федерации - Институт медико-биологических проблем Российской академии наук

Защита состоится «31 » января 2013 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 121099, г. Москва, Борисоглебский пер., дом 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан « 28 » декабря 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор биологических наук, профессор

Фролков В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В настоящее время остается высокой смертность населения Российской Федерации от хронических социально значимых неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), в основном от сердечно - сосудистых заболеваний - 57%, 1 млн. 200 тыс. чел. ежегодно (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2002; Улумбекова Г.Э., 2010). Значительно распространены среди молодежи такие факторы риска ХНИЗ, как курение, ежедневное употребление алкоголя, несбалансированное питание (данные НИИ питания РАМН); отмечен рост хронических заболеваний, снижены показатели физического развития, адаптационного потенциала, состояния здоровья современной молодежи, от которой напрямую зависит будущее страны (Камаев И.А., 2005; Преснякова Н.М. и др., 2011).

Лица юношеского и первых лет зрелого возраста (18-30 лет) максимально подвержены вредному воздействию внешних и внутренних факторов (Уметский B.C., 2003), так как данный контингент находится в процессе физиологической, психосоциальной перестройки и адаптации к происходящим социально-экономическим преобразованиям, характеризуется особой ранимостью и восприимчивостью организма к неблагоприятным воздействиям социальной и окружающей среды (Хасанова А.И., 2006). Это наиболее значимый возрастной этап в определении конкретных морфологических маркеров нормы и патологии и первичной профилактики различных заболеваний (Харламов Е.В., 2008).

Приоритетными целями, задачами и направлениями современного практического здравоохранения и "Государственной программы развития здравоохранения Российской Федерации" (распоряжение Правительства РФ №2511-р от 24 декабря 2012 г.) являются формирование здорового образа жизни, сохранение здоровья здорового человека, ранняя (донозологическая) диагностика преморбидных состояний и профилактика социально значимых заболеваний, прекращение убыли населения России и увеличение продолжительности его жизни до 74,3 лет, а численности до 145 млн. человек к 2020 г. (Игнатов В.Г., 2010; Федеральный закон РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЭ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Донозологическая диагностика включает: а) оценку функционального состояния, степени напряжения регуляторных систем организма и резервов адаптации (Баевский P.M., Берсенева А.П., 1997; Апанасенко Г.Л., 2004; Ушаков И.Б., Сорокин О.Г., 2004);

б) изучение конституционально-типологических особенностей, соматотипа - генетически детерминированного типа структурно-физиологических особенностей организма (Гримак Л.П., Кордобовский О.С., 2009), характеризующего долговременные функциональные резервы адаптационного процесса и предрасполагающего к развитию конкретных заболеваний (Дорохов Р.Н. с соавт., 2005; Чаплыгина Е.В., 2009; Змеев С.А., 2010; Харламов Е.В., 2004-2012); в) скрининг-оценку состояния соматического и психофизиологического уровня здоровья, факторов риска ХНИЗ в Центрах здоровья. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки.

Однако отсутствие до настоящего времени исследований, позволяющих определить и выявить конституционально-типологические маркеры развития хронических неинфекционных социально значимых заболеваний (ХНИЗ) по результатам комплексной донозологической скрининговой оценки состояния здоровья (в условиях Центра здоровья) у лиц юношеского и первого зрелого возраста (18-30 лет) и определило актуальность исследования.

Цель исследования: разработать и научно обосновать систему донозологической диагностики хронических социально значимых заболеваний с учетом конституционально-типологической оценки функционально-адаптационных резервов у лиц юношеского и первого периода зрелого возраста (18-30 лет).

Задачи исследования:

1. Выявить конституционально-типологические маркеры хронических социально значимых заболеваний у лиц юношеского и первого периода зрелого возраста (18-30 лет).

2. Оценить образ жизни, состояние соматического и психофизиологического здоровья, функционально-адаптационные возможности организма молодежи с учетом соматотипа.

3. Определить кластер (комплекс) донозологических состояний, предрасполагающих к развитию хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), характерный для лиц определенного соматотипа.

4. Разработать предложения и программы по коррекции выявленных донозологических нарушений и профилактике развития хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) с учетом конституционально-типологических особенностей реобандов.

Научная новизна. Впервые комплексно использованы и проанализированы современные методы объективной оценки соматической и психофизиологической составляющих здоровья: обследование на АПК ООО НПП «Монитор» с определением вариабельности сердечного ритма, адаптивных резервов организма; сомато-типирование; оценка уровня физического состояния (УФС) и индексов физического развития (весо-ростового, силового, жизненного и «двойного произведения»); биохимических показателей крови (уровень общего холестерина, глюкозы); анкетных данных; результатов тестирования по опроснику САН.

Впервые проведена комплексная донозологическая оценка состояния уровня соматического и психофизиологического здоровья молодежи 18-30 лет, проживающей в Ростовской области, обследованной в рамках национального проекта «Здоровье» (2005) в Центре здоровья (с учетом соматотипа и выявленных модифицируемых и немодифицируемых факторов риска хронических социально значимых заболеваний).

Впервые установлены корреляционные зависимости между конституционально-типологическими особенностями, уровнем функционально-адаптационных резервов и состоянием здоровья с учетом образа жизни у лиц юношеского и первого периода зрелого возраста, проживающих в Ростовской области.

Впервые по результатам исследования разработаны способы профилактики и прогноза социально значимых заболеваний с учетом конституционально-типологических характеристик реобанда.

Теоретическая и практическая значимость работы. Работа является частью скринингового обследования населения в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» и программы по формированию здорового образа жизни. Полученные результаты исследования опубликованы и рекомендованы в качестве информационного материала о физическом развитии, состоянии здоровья и образе жизни поколения молодежи 18-30 лет, проживающей в Ростовской области. Проведен корреляционный и регрессионный анализ связи между параметрами конституции, ее анатомическими составляющими (уровнями варьирования признаков) и функциональными показателями. Выявленная корреляционная зависимость функциональных, биохимических показателей и результатов кардиоинтервалометрии от антропометрических данных позволяет

прогнозировать состояние здоровья лиц, наиболее предрасположенных к развитию социально значимых заболеваний по морфотипу. Полученные результаты исследования и теоретический материал по теме диссертации внедрены в практическое профилактическое здравоохранение (в работу Центров здоровья г. Ростова-на-Дону), а также включены в учебный процесс кафедры физической культуры, ЛФК и спортивной медицины и факультета повышения квалификации РостГМУ на основе опубликованных методических рекомендаций на тему: "Современные аспекты донозологической оценки состояния уровня здоровья человека и его функциональных возможностей".

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная скрининговая донозологическая оценка состояния здоровья лиц юношеского и первого периода зрелого возраста с учетом конституционально-типологических особенностей и функционально-адаптационных резервов организма позволяет выявить маркеры развития социально значимых заболеваний.

2. Уровень соматического, психофизиологического здоровья, функционально-адаптационных резервов организма, частота встречаемости модифицируемых и немодифицируемых факторов риска развития ХНИЗ достоверно отличаются у представителей различных соматотипов.

3. Существует тесная корреляционная связь между макросомным (МаС) соматотипом у лиц молодого возраста (18-30 лет), проживающих в Ростовской области, и предикторами развития метаболического синдрома.

4. Взаимосвязь конституциональных типов обследуемой молодежи с выявленными характерными морфофункциональными показателями (уровнем адаптации, биохимическими показателями, состоянием вегетативного гомеостаза и др.) дополняет существующие в практике диагностические системы интегральной оценки состояния организма.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международных конгрессах, симпозиумах, форумах и научно-практических конференциях с международным участием: на УП международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2010» (г. Москва); на XI и XII Международных конгрессах «Здоровье и образование в XXI веке» (2010-2011 гг., г. Москва); на Форуме с международным участием, посвященном Всемирному Дню

здоровья 2011, «Здоровый образ жизни — основа процветания нации» (2011 г., г. Ростов-на-Дону).

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на кафедральной конференции кафедры физической культуры, лечебной физкультуры и спортивной медицины совместно с членами координационного совета Ростовского государственного медицинского университета от 27 февраля 2012 г.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования отражены в соответствующих публикациях и докладах. Внедрены в практическую работу врача терапевта Центра здоровья МБУЗ «Городская поликлиника №10» г. Ростова-на-Дону; включены в учебно-педагогический процесс кафедры физической культуры, лечебной физкультуры и спортивной медицины и используются при подготовке учебно-методических материалов и лекций для студентов РостГМУ и врачей ФПК, занимающихся проблемами восстановительной и профилактической медицины.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 статей в центральной и местной печати (в том числе, 4 - в журналах, рекомендованных ВАК) и 1 методические рекомендации для врачей и студентов

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 179 страницах машинописного (компьютерного) текста, иллюстрированного 28 таблицами и 27 рисунками. Состоит из следующих разделов: списка условных обозначений, введения, трех глав (обзор литературы, объект и методы исследования, результаты исследования и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка использованной литературы. Библиографический указатель включает 328 источников (288 отечественных, 26 зарубежных и 14 интернет-сайтов).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ Глава I (обзор литературы) посвящена теоретико-методологическому анализу факторов риска ХНИЗ, состояния здоровья российской молодежи. Приведены базовые понятия, современные методы донозологической диагностики и оценки состояния здоровья человека (на АПК, методами антропометрии, психодиагностики), а также способы профилактики хронических социально значимых заболеваний в системе Центров здоровья. Использовались электронные базы данных (EBSCO; Oxford Journals), каталоги, интернет-ресурсы, библиотечные ресурсы.

Глава II подробно освещает объект и методы исследования. В исследовании

приняли участие 509 лиц юношеского (184 чел.) и первого периода зрелого возраста (325 чел.); 118 мужчин и 391 женщина, разного социального статуса, обследованных в рамках национального проекта «Здоровье» на базе Центра здоровья МБУЗ «Городская поликлиника №10» г. Ростова-на-Дону и кафедры физической культуры, лечебной физкультуры и спортивной медицины Ростовского государственного медицинского университета в течение 2010-2011 гг. Средний возраст обследуемых - 22,8±3,5 года. Методы и объем исследований - в таблице 1.

Таблица 1

Направления и объем исследований ___

Методы и методики исследования Всего Мужчины Женщины

Обследование на АПК ООО НПП "Монитор" с оценкой соматического, психофизиологического здоровья, функционально-адаптационных резервов (ДТ, МТ, ИМТ, сила кисти, ЖЕЛ, АД, ЭКГ; ВРС; вегетативный статус; уровень адаптации по Баевскому P.M., Берсеневой А.П., 1997). 509 118 391

Экспресс-анализ уровня общего холестерина, глюкозы 509 118 391

Анкетный опрос (выявление модифицируемых и немоди-фицируемых факторов риска ХНИЗ, наличие хронических заболеваний в анамнезе). 509 118 391

Тест САН - самочувствие, активность, настроение (Доскин В.А. и др., 1973). 175 34 141

Соматометрия (с определением ГУВ) по методике Р.Н. Дорохова, В.Г. Петрухина (1989). 509 118 391

Определение УФС по Е.А. Пироговой с соавт. (1986) с учётом возраста, ДТ, МТ, пульса, уровня АД. 509 118 391

Определение индексов физического развития: весо-ростового (ВРИ), жизненного (ЖИ), силового (СИ), "двойного произведения" (ДП). 509 118 391

Математико-статистическая обработка данных на персональном компьютере Pentium 4 (программы Statistica 6 for Windows с применением методов параметрической и непараметрической статистики (t-критерий Стьюдента, Манна-Уитни U критерий, % критерий Пирсона). Корреляционный анализ (коэффициент корреляции Спирмена), уравнения линейной регрессии для зависимых переменных. 509 118 391

Повторное обследование проведено через год (после курса оздоровительных мероприятий), в том числе: - методом телефонного опроса - на АПК (явились в Центр здоровья) 100 56 44 26 12 14 74 44 30

Проводимое комплексное медико-социальное исследование было одно-

моментным (поперечным) с элементами проспективного когортного (продольного) исследования и осуществлялось на основе научной методологии доказательной медицины с соблюдением прав и свобод личности (ст. 21, 22 Конституции РФ), принципов добровольности и этического, информированного согласия обследуемых.

В главе III приведены результаты исследования и их обсуждение.

У 80% обследованной молодежи (преимущественно в возрасте 22-25 лет) были выявлены факторы риска ХНИЗ (рис.1). Сочетание нескольких факторов риска отмечено у 39,9% (у 44,1% мужчин и у 38,6% женщин).

Рис. 1 - Структура и среднепопуляционные результаты исследования

В структуре хронических заболеваний в анамнезе обследуемых преобладали заболевания ОДА (сколиоз, остеохондроз, артроз) - у 34,9%; ВСД - у 21,8%;

заболевания ЖКТ - у 17,3%; заболевания органа зрения - у 12%. Результаты психологического тестирования по тесту САН (самочувствие, активность, настроение) - средние и выше среднего, однако субъективная самооценка своего состояния здоровья является завышенной и подтверждает мнение ряда авторов о том, что лишь менее 20% студентов, считающих себя здоровыми, являются таковыми на самом деле (Косякова Н.И., 1996; Шеметова Г.Н., 2009). Средние популяционные значения изучаемых антропометрических, биохимических и морфофункциональных показателей были в пределах нормы (рис.1). У девушек наблюдалась тенденция к гипотонии, у мужчин - склонность к повышенной массе тела (ВРИ - "излишний вес") и к напряжению механизмов адаптации (по значениям ПАРС и ИФИ) в первом периоде зрелого возраста. Гендерно-возрастной анализ средних полученных популяционных показателей выявил достоверно значимые различия (по t-критерию Стьюдента, р<0,05) между разными возрастными группами обследуемых лиц 18-30 лет (у лиц первого зрелого возраста значения показателей выше): среди мужчин юношеского и первого периода зрелого возраста - между показателями: АДс1, АД среднее, ЖЕЛ, динамометрии кисти, холестерин, ВРИ; среди женщин — между показателями: длина тела, АДсЗ, ЧСС, холестерин, глюкоза, СИ.

На следующем этапе исследования была проведена дифференциация обследуемых по ведущему изучаемому параметру - соматотипу (ГУВ) по Р.Н.Дорохову, В.Г.Петрухину (1989). ГУВ (габаритный уровень варьирования) - это система метрической оценки морфологического выражения конституции человека с учетом данных роста (длины тела), массы тела и коэффициентов (С и Д) в зависимости от возраста. Преобладали (рис.2) лица макросомного (МаС) - 22,8% и мезомакросомного (МеМаС) - 22,4% соматотипа. Среди женщин - лица МаС -соматотипа (23,8%), среди мужчин - МеМаС (31,4%). Реже выявлены мезосомный (МеС) - 17,9%, микромезосомный (МиМеС) - 16,5% и микросомный (МиС) - 15,1% соматотипы и крайние соматотипы (наносомный и мегалосомный): НаС - 1,4%, МегС - 3,9%. Преобладание переходных соматотипов (МеМаС, МиМеС), говорит о неоднородности изучаемой группы по варианту развития (Дорохов Р.Н., 1985), о продолжении процесса формирования организма в юношеском и первом периоде зрелого возраста (Чаплыгина Е.В., 2009). Доминирование среди обоих полов в юношеском возрасте (18-21 год) лиц МиМеС и МиС соматотипов, а в первом зрелом

возрасте (22-30 лет) - МаС, МеМаС и МеС-соматотипов свидетельствует о замедлении соматического развития и физиологического созревания (процесс децелерации) у молодежи, родившейся около 20 лет назад (Баранов A.A. с соавт., 2008). При сравнении результатов с региональными данными прошлых лет (Кондрашев A.B., 1998; Чаплыгина Е.В., 2009) увеличилось количество мужчин МеМаС и МегС соматотипа; снизилось - МеС и МиМеС соматотипов; среди женщин значительно увеличилось число лиц МаС, НаС и МегС соматотипов; уменьшилось - число лиц МиМеС, МеС, МеМаС соматотипов (что обусловлено большим количеством лиц первого зрелого возраста в обследуемой популяции). Это дополнило имеющиеся данные о динамике региональных индивидуально-типологических особенностей.

Наибольшие величины изучаемых антропометрических показателей (табл. 2) характерны для мужчин и женщин МаС соматотипа: высокий рост, повышенная масса тела (ИМТ выше нормы у 69,6% мужчин и у 27,9% женщин), высокие показатели динамометрии кисти и ЖЕЛ. Наименьшие значения изучаемых показателей - у мужчин и женщин МиС соматотипа.

Дифференцированный анализ установил достоверные различия (по t-критерию Стьюдента, подтвержденные по критерию Манна-Уитни, р<0,05, критерию Пирсона) между представителями всех групп соматотипов по исследуемым антропометрическим, морфофункциональным. биохимическим показателям, состоянию регуляторных систем адаптации, факторам риска развития ХНИЗ, выявленным донозологическим состояниям (таблицы 2, 3).

Мужчины МаС достоверно отличаются от МеМаС по (табл. 2) массе тела, ИМТ, ЖЕЛ, АДэ, динамометрии кисти, ВРИ, ЖИ; мужчины МаС от МиС - по длине тела, массе тела, ИМТ, АДя, АД среднее, ЖЕЛ, динамометрии, уровню холестерина, ВРИ, ЖИ, СИ. Женщины: МаС достоверно отличаются от МеМаС по длине и массе тела, ВРИ, ЖИ; МеМаС от МеС по длине и массе тела, ИМТ, ЖЕЛ, ВРИ, уровню холестерина; МеМаС от МиС - по длине и массе тела, ИМТ, ЖЕЛ, ВРИ, СИ.

Отличия соматотипов подтверждает и разница в величине корреляционного отношения по ряду изучаемых показателей (динамометрия: 0,8 - у мужчин, 0,6 - у женщин; ВРИ: 0,8 - у мужчин, 0,7 - у женщин; ЖЕЛ: 0,65 - у мужчин, 0,73 - у женщин; ЖИ: 0,55 - у мужчин, 0,4 - у женщин; уровень холестерина: 0,67 - у мужчин, 0,63 - у женщин).

Таблица 2

Некоторые морфофункциональные показатели представителей различных соматотипов (М ± т)

ч Соматотип Длина тела Масса тела ИМТ (кг/м2) ЖЕЛ, мл Динамомет- Индексы физического развития

С (см) (кг) рия кисти (кг) ВРИ жи СИ ДП

МаС (1) 181,3±1,19 87,7±1,63 27,1±0,85 4724±176,0 50,6±1,92 486±11,8 54,7±2,52 57,9±2,40 87,7±3,19

3 и МеМаС (2) 179,5±0,69 77,1±0,921 24,1±0,4б' 4614±120,9' 47,4±1,09 430±6,9' 61,4±1,38' 61,5±1,38 81,4±3,21

в- МеС (3) 174,7±1,051,2 70,8±1,431'2 23,4±0,78' 4457±186,1' 45,3±1,591 406±10,9и б1,8±2,89' 65,5±2,331 88,6±3,38

МиМеС (4) 174,1±1 Д 71'2 64,1±1,311,2'3 21,2±0,53''2'3 4436±198,31 44,3±1,89' З69±8,01,2'3 68,6±3,67' б9,4±2,8б''2 88,3±6,21

МиС (5) 170,6±1,211'2'3'4 57,6±0,801,2'3'4 19,9±0,49''2'3'4 3828±240,81,2,3'4 37,8±2,221,2'3'4 338±6,51,2'3'4 70,4±2,431,2'3 68,3±4,08| 83,5±5,58

МаС (1) 169,7±0,50 67,9±0,85 23,6±0,39 3430±82,4 26,6±0,65 405±6,4 51,7±1,22 39,4±1,13 76,7±1,17

к МеМаС (2) 165,б±0,381 61,3±0,631 22,5±0,321 3333±60,8 25,4±0,52 371±4,5' 54,7±1,14' 41,5±0,98 74,3±1,78

я 3 к МеС (3) 163,1±0,401Д 57,1±0,671'2 21,5±0,38и 3159±65,41,2 24,3±0,64' 351±5,0''2 55,5±1,22' 43,0±1,12' 72,3±1,78'

£ МиМеС (4) 160,3±0,51и'3 53,2±0,601,2'3 20,7±0,291,2 3010±64,11,2 22,7±0,521,2 33б±5,31,2'3 57,1±1,23' 42,9±1,12' 77,2±1,87

МиС (5) 155,7±0,421,2'3'4 49,1±0,571,2'3'4 21,5±1,33''2 2813±60,0и'3'4 23,1±0,481,2 317±4,41,2,3'4 58,2±1,411 47,1±1,11,2'3'4 76,7±1,97

Примечание: надстрочные индексы показывают достоверность различия параметра указанного соматотнпа по сравнению с другим (по критерию Манна-Уитни, рП0,05); М - среднее значение; т - ошибка средней.

Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы: у 30,4% обследованных МаС - мужчин выявлено «нормальное повышенное» (130-139 / 85-89 мм рт.ст.) или повышенное АД (выше 140/90 мм рт. ст.). Среднее АДв составило 125,2±1,94 мм рт.ст. Это достоверно выше (по критерию Манна-Уитни, р<0,05), чем у МеМаС, МиМеС и МиС - мужчин. У МаС - девушек среднее АДв составило 105,5 ± 1,67 мм рт. ст. (тенденция к гипотонии отмечена и у других соматотипов). ЧСС (в покое) в среднем у молодежи - 72 ± 1,4 уд/мин (норма). Наименьшие средние значения ЧСС - у МаС юношей (70,1±2,35) и девушек (70,2±1,26), МеМаС соматотипа (70,6± 1,79 - юноши; 70,3± 1,56 - девушки) и МеС-девушек (69,5± 1,11 уд/мин). Достоверно большие значения ЧСС (75,6±3,62 и 75,2±1,29 уд/мин) - у юношей и девушек МиМаС - соматотипа. Полученные результаты в достаточной степени зависят от состояния регуляторных механизмов (рис.2, таблица 3). Минимальные цифры ЧСС (до 55-57 уд/мин) отмечены при доминировании парасимпатической нервной системы (ПСНС) у лиц МаС-соматотипа (у 21,7% юношей и 23,7% девушек). Вегетативный баланс сохранен у большинства обследованных. Симпатическая нервная система (СНС) преобладала в большей степени у МаС - мужчин (у 13%); парасимпатическая (ПСНС) - у 40% МиС - мужчин, у 27% МеМаС - мужчин и у 27,4% МиС, у 23,7% МаС и у 23,3% МеМаС - женщин. Известно, что перенапряжение механизмов адаптации и дисфункция вегетативной нервной системы являются первопричиной патологического процесса и предрасполагающим фактором многих соматических заболеваний (Агаджанян H.A. с соавт., 2006).

Лучшие показатели адаптации («удовлетворительная адаптация» по Баевскому P.M., Берсеневой А.П., 1997) выявлены у женщин МеС (у 77,8%) и МиМеС (у 77,6%) соматотипов. Наихудшие («напряжение механизмов адаптации», «неудовлетворительная адаптация», «срыв адаптации») - у мужчин (у 53% МиМеС и у 48% МаС) и у 40% МиС - женщин. Достоверные различия по состоянию вегетативного статуса и по уровню адаптации по критерию Пирсона - у мужчин МаС и МиС (х2= 9,8; р<0,05) и МеС и МиМеС - соматотипов (х2= 8,4; р<0,05).

При анализе выявленных модифицируемых и немодифицируемых факторов риска ХНИЗ установлено, что средний уровень общего холестерина достоверно выше у лиц МаС и МеМаС - соматотипа (4,5±0,13 ммоль/л у МаС - девушек, 4,3±0,23 ммоль/л - у юношей). Уровень глюкозы достоверно выше у МаС-девушек (5,2±0,23 ммоль/л) в

сравнении с МеС, МиМеС, МиС - девушками (4,8±0,П ммоль/л). Наиболее распространено курение среди мужчин МаС (56,5%) и МиС (52,9%) соматотипов и МаС -женщин (25,8%). Достоверные отличия по распространенности модифицированных факторов риска по критерию Пирсона отмечены среди мужчин МаС и МеМаС ("I = 7,3, р<0,05), МаС и МеС (% = 16,0, р<0,01); среди женщин МаС и МиМеС (% = 8,6, р<0,05), МаС и МиС (%2= 7,4, р<0,05), МеМаС и МиС ( %2= 8,1, р<0,05). Достоверные различия по отягощенной наследственности (сердечно-сосудистые, онкологические заболевания, сахарный диабет) выявлены между мужчинами МаС и МеМаС (х = 11,8, р<0,01) и МаС и МиМеС соматотипов ("/2= 9,0, р<0,05); между МеМаС и МиС - женщинами (х2= 7,8, р<0,05).

Хронические заболевания в анамнезе преобладали у МиМеС-мужчин (у 86,7%) и МеМаС-женщин (у 79,2%). Заболевания ОДА преобладали у лиц МиС (у 53,5% мужчин и у 45,2% женщин) и у женщин МаС (у 50,3%). По частоте хронических заболеваний, травм, перенесенных оперативных вмешательств достоверные различия выявлены между мужчинами МаС и МеМаС (~/2 = 9,3, р<0,05) и МиМеС и МиС -соматотипов (%2= 16,1, р<0,01).

Низкие значения показателей теста САН отмечены преимущественно у лиц МеС (у 31%), МиМеС (у 29,4%), МаС (у 27,3%) соматотипов.

В результате проведенного исследования у молодежи 18-30 лет выделены две группы донозологических состояний (рис.1; табл. 3), предшествующих развитию хронических социально значимых заболеваний (гипертонической болезни, атеросклероза, сахарного диабета и других):

1. Функциональные нарушения регуляции вегетативной нервной системы. Вегето-сосудистая дистония (ВСД) - имеется у 92% обследованной популяции 18-30 летнего возраста. Преимущественно у мужчин МеМаС (91,9%) и МиС (100%) и у женщин МиМеС (97,4%), МаС (96,8%) и МиС (96,8%) соматотипов.

2. Нарушения массы тела и обмена веществ. Признаки метаболического синдрома (сочетание избыточной массы тела, гиперхолестеринемии, гипергликемии, "высокое нормальное" или повышенное АД) выявлены у 15% обследованной молодежи. Избыточная масса тела характерна для лиц МаС и МеМаС - соматотипа (юношей и девушек). Дефицит массы тела - для лиц МиС и МиМеС. Гиперхолестеринемия — для МаС и МиС - мужчин и МиМеС, МаС и МиС - женщин.

Гипергликемия - у 17,4% МаС-мужчин и 8,1% МиС - женщин.

Таблица 3

Донозологические отклонения у молодежи различных соматотипов (%)

Выявленные отклонения в здоровье

Пол Сомато-тип вед Преобла дание пене Преобла дание сне Нарушения массы тела Изменения крови

Дефицит массы тела Избыточная масса тела Гиперхолес-теринемия Гипергликемия

МаС (1) 84,6% 21,7% 13% 0% 69,6% 30,4% 17,4%

» £ МеМаС (2) 91,9% 27% 5,4% 2,7% 40,5% 18,9% 2,7%

МеС (3) 84,2% 26,3% 5,3% 0% 20% 20% 0%

2 МиМеС (4) 100% 23,5% 5,9% 6,7% 0% 26,7% 0%

МиС (5) 88,2% 40% 0% 5,9% 0% 11,8% 0%

Критерий Пирсона Х21,4= 10,2**; х2,,5= 9,4*; Х2з,4= 8,7*

МаС (1) 96,8% 23,7% 0% 5,4% 33,3% 22,6% 5,4%

И МеМаС (2) 94,8% 23,3% 3,9% 3,9% 15,6% 22,1% 2,6%

Щ МеС (3) 91,7% 18% 0% 13,9% 11,1% 20,8% 5,5%

И МиМеС (4) 96,8% 10,4% 3,9% 22,6% 4,8% 22,6% 8,1%

л МиС (5) 97,4% 27,4% 4,9% 14,9% 8,9% 26,9% 4,5%

Примечание: подстрочные индексы показывают достоверность различия параметра одного соматотипа по сравнению с другим по критерию Пирсона (различие распределений) * - р<0,05; ** - р<0,01.

Установленные статистически значимые (р<0,05) сильные (п>0,7) и умеренные (0,3< г5<0,7) прямые и обратные корреляции по Спирмену (рис. 2) подтвердили учение о единой сомато-психофизиологической природе человека и значение показателей физического развития (соматотипа) как интегрального маркера, отражающего влияние фенотипа (образа жизни) и генетических процессов (обмена веществ). Регрессионный анализ в группе МаС мужчин выявил сильную зависимость (112>0,75) между зависимой переменной «ожирение 1 ст.» и переменными «длина тела», «масса тела», «ИМТ», «динамометрия», «пульсоксиметрия», «ВРИ», «СИ». Построенное уравнение линейной регрессии адекватно описывает взаимосвязь между зависимой переменной и предикторами: Ожирение 1 ст. = 6,84513 - 0,22563*Длина тела + 0,77062*Масса тела + 0,15526*ИМТ - 0,15908* Динамометрия + 0,21468*Пульсоксиметрия -0,09562*ВРИ + 0,15130*СИ. С увеличением значения переменных «длина тела»,

«динамометрия», «ВРИ» снижается вероятность развития ожирения 1 степени. При увеличении значений переменных «масса тела», «ИМТ», «СИ» возрастает риск развития ожирения 1 степени. Наибольший вклад вносит переменная «масса тела».

ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ ОБСЛЕДУЕМЫХ ПО ГУВ (СОМАТОТИПИРОВАНИЕ ПО Р.Н. ДОРОХОВУ, В.Г.ПЕТРУХИНУ (1989)

~7

X"

МаС -116 чел., 22,8% М- 23 чел., 22,8% Ж.- 93 чел, 23,8% МсМаС -114 чел., 22,4%; М.-37 чел, 31,4% Ж,- 77чел, 19,7% МеС-91 чел., 17,9 % М.- 20 чел., 16,1% Ж.-72 чел., 18,4% МиМеС- 84 чел., 16,5 % М,-17 чел., 14,4% Ж,- 67 чел., 17,1% МиС - 77 чел., 15,1% М.- 15 чел., 12,7% Ж,- 62 чел., 15,8%

ИЗУЧЕНЫ И ПРОАНАЛИЗИРОВАНЫ АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ, БИОХИМИЧЕСКИЕ, МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ В КАЖДОЙ ГРУППЕ СОМАТОТИПОВ

Корреляционный анализ изучаемых параметров внутри каждого соматотипа выявил зависимости между донозологическими состояниями и:

Антропометр^1

[ческими показателями:

«ИМТ» и «ожирение»; «ВРИ» и «предожирение»; «ДП» и «ВСД»

Биохимическими параметрами:

«ХС» и «гиперХС»;

«глюкоза» и «гипергликемия»

Обратные корреляции:

«длина тела» и «предожирение»; «регулярное питание» и «ожирение 1 ст.»; «занятия физкультурой, спортом» и «предожирение»

Напряж. регул, механизмов: «СНС» и «гиперХСемия»; «СНС» и «дефицит МТ»; «ПСНС» и «предожирение»; «срыв адаптации» и «гипергликемия»

Факторами риска ХНИЗ:

«предожирение» и «наследств, по ССЗ»; «пассивный отдых» и «гипергликемия»

ТИПОВАЯ ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОСОБЕННОСТЕЙ

ХАРАКТЕРИСТИКА МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И ДОНОЗОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

I

I

МаС:

-выс.ДТ: 181 см(м); - избыт.МТ (69,6% М.); -гиперХС (30,4% М.); -гиперглик. (17,4% М.)

■ АД повыш. - у 30% М.; пониж. - у 62,7% Ж.;

■ наслед. - ССЗ (у 35%); -Курение (56,6% М.);

■ВРИ - «чрезм.вес» (М) -Снижен, адапт. резервы-у 47% М.; - ВСД смеш.типа

МеМаС: -повыш. МТ (40% М.);

- гиперХСемия (20%); - гиперглик.(2,7%);

-АД гипотон. (58% Ж.;

37,8% М.); -наслед. ССЗ -у 38.9% Ж-;СД-у24,3%М.

- курение - 24,3% М.;

- ВРИ - «излиш.вес»

(М);

-Уд.адапт.-у 60-70%

- ВСД: м. - смештип;

ж. - гипотон.

МеС:' -избыт. МТ-у20% М.;

- дефиц. МТ - у 14% Ж.;

- гиперХСемия: у 20%; -гиперглик.: у 5,6% Ж.;

- АД гипотон. - у 66,6%

Ж.; 21% М.;

- наслед.ССЗ- у 20% М

- наслед. СД - у 18% Ж - курение - 20% М.;

- ВРИ- «плохой» вес(Ж) -Удадапт. - у 77,8% Ж;

67,9% М. -ВСД: смеш.тип (М,); гипотон. (Ж.)

МиМеС: -избыт.МТ-8,9% Ж. (у М. - нет);

- гиперХСемия: 26.9%

Ш;

■Гиперглик. - 4,5% Ж.; -АД: пониж. (50%); повыш. -12% М.

- курение: 52.9% М.:

- наслед. СД (26,9%

Ж., 23,5% М.); -ВРИ: «средний» (М.),

«плохой» (Ж); -Удадалт. - 77.6% Ж. и 47% ГЛ.

МиС:

- низк. ДТ: 155 см (Ж)

-Дефиц. МТ:

22-6% Ж-, 6,7% М.;

-гиперХС: 26,7% М., 22,6%Ж;

- деф.МТ + гиперХС -

8,6%Ж.; -Гиперглик. -8.1% Ж:

- гипотония (50-60%): - наслед. СД (27%): -курение: 33,3% М.

-ВРИ: «оч.плох.» (Ж)

- уд.адапт. - 60%;

- ВСД вагот. типа

Рис. 2 Интегральная характеристика соматотипов Анализ исследуемых признаков в каждой группе соматотипов показал, что 100 % МаС - мужчин имеют факторы риска ХНИЗ (13% из них имеют признаки метаболического синдрома): курят - 56,5%; избыточная масса тела у 69,6%; гипергликемия - у 17,4%; гиперхолестеринемия - у 30,4%; "нормальное повышенное"

(выше 130/85 мм рт.ст.) или повышенное АД (выше 140/90 мм рт.ст.) - у 30% МаС -мужчин; наследственность отягощена по ССЗ - у 35%, по СД - у 13%. 87,1% МаС -женщин также имеют факторы риска ХНИЗ, курят - 25,8%.

Лица микросомного соматотипа (МиС) страдают дефицитом массы тела (22,6% девушек), гиперхолестеринемией (26,7% юношей и 22,6% девушек), склонны к гипотонии (62,9% МиС - девушек, 53,3% юношей); наследственность отягощена по СД у 27%.

У лиц переходных соматотипов (МеМаС, МиМеС) факторы риска ХНИЗ (гиперхолестеринемия, гипергликемия, курение, повышенная масса тела - у МеМаС и дефицит массы тела - у МиМеС), выявлены в меньшей степени, чем у основных соматотипов. Курит 52,9% МиМеС мужчин.

Для коррекции выявленных донозологических отклонений обследованным были предложены дифференцированные программы, учитывающие конституционально-типологические особенности и включающие рекомендации по режиму дня, труда-отдыха; рациональному сбалансированному питанию (расчет калорийности на основе должного основного обмена и энергозатрат; гиполипидемическая диета); отказу от курения (чампикс, никоретте); физической активности (в зависимости от тяжести труда: активный отдых, физические тренировки в аэробном режиме циклическими и прикладными видами спорта - ходьба, не менее 30 минут в день в быстром темпе; оздоровительный бег; плавание); медикаментозной терапии (адаптогены, ноотропы, метаболические препараты, витамины, препараты омега-3-жирных кислот) и немедикаментозной терапии (курсы ЛФК, ФТЛ, массажа); дообследование и наблюдение у узких специалистов, учитывая хронические заболеваниями (в анамнезе). Акценты в программе для лиц МаС - соматотипа (максимально подверженных риску развития ХНИЗ): а) коррекция нарушений обмена веществ и избыточной массы тела (до 1500-1800 ккал/день; объем порции пищи не выше 250 г при 4-5 кратном питании; "разгрузочные" дни 1 раз в 1-2 недели; гиполипидемическая диета; активный отдых, физическая активность); б) медикаментозная коррекция проявлений ВСД: седативные препараты - при дизадаптации, симпатикотонии (персен-форте, пустырник-форте, глицин, пантогам, грандаксин, афобазол); метаболические препараты - при изменении на ЭКГ (милдронат, аспаркам, МагнеВб); адаптогены - при астеноневротическом синдроме, гипотонии, ваготонии у девушек

(настойка женьшеня, лимонника, элеутерококка 15-20 кап. 1-2 раза в день в первой половине дня или поливитамины с женьшенем - "Геримакс", "Динамизан", "Теравит-Антистресс"); в) ФТЛ: электрофорез брома, спазмолитиков (магнезии, папаверина -при повышенном АД), дарсонвализация воротниковой области; магнитотерапия; электросон; массаж волосистой части головы и воротниковой зоны.

Мероприятия для лиц МиС-соматотипа: а) коррекция дефицита массы тела (сбалансированное частое дробное 4-6 - кратное питание с ограничением легкоусваиваемых жиров при гиперхолестеринемии и углеводов при гипергликемии; упражнения на развитие мышечной массы (силовые, тренажеры); б) медикаментозная терапия для улучшения обмена веществ и коррекции проявлений ВСД: курсами "элькар" 1-2 ч.л. 2 р/д 1 мес; "рибоксин" (или "милдронат", "мексикор") 2-3 раза в день 1 мес; поливитамины (при гипотонии, астении - с женьшенем: "Геримакс-энержи", "Динамизан", "Теравит-антистресс" 1 таб. утром 1 мес или настойка женьшеня, лимонника, элеутерококка 15-20 кап. 1-2 раза в день до 15 часов); в) дообследование у эндокринолога (УЗИ и гормоны щитовидной железы - исключить гипертиреоз); гастроэнтеролога (ФГДС; УЗИ органов брюшной полости - исключить эрозивный гастрит, ДЖВП, хронический холецистит при гиперхолестеринемии).

Через год после курса оздоровительных мероприятий из 100 повторно обследованных и опрошенных по телефону реобандов, имеющих 2 и более фактора риска ХНИЗ, отмечена следующая динамика: а) масса тела: снизилась - у 10% обследованных; повысилась (была пониженная) - у 7% обследуемых; б) бросили курить - 11,9%; курят, но в меньшем количестве - 15%; в) гиполипидемическую диету соблюдали и уровень холестерина нормализовался у 41,5% обследованных; г) уровень АД нормализовался: снизилось - у 7,7%; повысилось - у 10%; уменьшилось число женщин с выраженной гипотонией; е) уровень адаптации нормализовался у 21,4% мужчин и у 10% женщин; ж) у обследованных мужчин не выявлено преобладания СНС. Однако малый процент повторно обратившихся самостоятельно (2%) и явившихся после звонка - напоминания (37,5%) требует законодательного урегулирования на федеральном и региональном уровнях обязательности ежегодного динамического обследования учащейся и трудящейся молодежи в Центрах здоровья.

19

ВЫВОДЫ

1. 80% молодежи 18-30 лет, обследованной в Центре здоровья, имеют факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний (преимущественно в возрасте 22-25 лет). Сочетаются несколько факторов риска у 39,9% обследованных (у 44,1% мужчин и у 38,6% женщин). Частота встречаемости модифицируемых факторов риска развития ХНИЗ напрямую обусловлена образом жизни. Распространенность курения среди юношей (39,8%) совпадает с общероссийскими данными (40%), но курящих девушек выявлено больше (15,3%), чем в среднем по России (7%). Признаки метаболического синдрома (сочетание гиперхолестеринемии, избыточной массы тела, гипергликемии, гипертензии) отмечены у 15% обследованной молодежи Ростовской области.

2. По результатам соматотипирования (метрическая схема Р.Н. Дорохова, В.Г. Петрухина, 1989) преобладают лица макросомного - МаС (22,8%) и мезомакросомно-го - МеМаС (22,4%) конституциональных типов; в группе женщин доминирует мак-росомный (МаС) соматотип (23,8%); в группе мужчин - мезомакросомный (МеМаС) соматотип (31,4%).

3. Оптимальные морфофункциональные показатели и функционально-адаптационные резервы организма отмечены у лиц МеМаС и МеС-соматотипов (по методике Баевского P.M., Берсеневой А.П., 1997; УФС по Пироговой Е.А. с соавт., 1986; по ВРИ, ЖИ, ДП). Сниженные значения исследуемых показателей - у мужчин МиМеС и МаС - соматотипов и у МиС-женщин. Субъективная самооценка обследуемыми состояния здоровья по шкале САН является завышенной и не соответствует объективным данным.

4. Хронические заболевания в анамнезе (преимущественно ОДА) преобладают у МиС-мужчин (у 86,7%) и МеМаС-женщин (у 72,9%).

5. 100% мужчин макросомного (МаС) соматотипа имеют факторы риска ХНИЗ (избыточная масса тела, гипергликемия, гиперхолестеринемия, курение, отягощенная наследственность по ССЗ и СД, повышенное АД). Их сочетание и максимальное количество позволяет расценивать макросомный (МаС) соматотип как маркер развития метаболического синдрома и связанных с ним хронических социально значимых заболеваний в дальнейшем (гипертония, сахарный диабет, атеросклероз).

Девушки микросомного (МиС) соматотипа в большей степени подвержены

развитию дефицита массы тела, гиперхолестеринемии, гипергликемии, сочетанию дефицита массы тела и гиперхолестеринемии; вегетососудистой дистонии (ВСД) гипотонического и ваготонического типов.

У представителей переходных соматотипов (МеМаС, МиМеС) факторы риска отмечены в меньшей степени, чем у основных соматотипов. Однако, отличаясь неустойчивостью в процессе онтогенеза, данные соматотипы могут переместиться в основные, более подверженные ХНИЗ группы.

6. Комплексная донозологическая диагностика и интегральная оценка состояния здоровья лиц юношеского и первого периода зрелого возраста с учетом соматотипа, факторов образа жизни, психофизиологических и адаптивных особенностей позволяет сформировать типовые и индивидуальные коррекционно-оздоровительные программы, которые способствуют своевременной первичной и вторичной профилактике хронических социально значимых заболеваний.

7. Проблему сохранения здоровья молодого поколения необходимо решать в целом на государственном уровне: руководителями организаций и учебных заведений должны быть созданы условия и возможности для учащихся, работающей молодежи как для посещения Центров здоровья (в том числе, в рабочее время), так и для выполнения рекомендаций и программ по восстановлению здоровья, ведению здорового образа жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленные в ходе исследования конституционально-типологические особенности молодежи 18-30 лет, проживающей в Ростовской области, их морфофункциональные характеристики, образ жизни и состояние функционально-адаптационных резервов лиц различных соматотипов (МаС, МеМаС, МеС, МиМеС, МиС) дополняют ранее существующие региональные данные и должны использоваться при чтении курса лекций и проведении семинарских занятий студентам медицинских вузов на кафедрах: внутренних болезней, общей врачебной практики, гигиены, здорового образа жизни, восстановительной и спортивной медицины, спецкурса по «донозологической диагностике»; а также учитываться при планировании любых оздоровительных мероприятий местными органами здравоохранения и образования.

2. Для донозологической диагностики хронических социально значимых заболеваний при профилактических осмотрах лиц молодого возраста (18-30 лет) необходимо определять соматотип (по Дорохову Р.Н., Петрухину В.Г., 1989), так как макросомный (МаС) - соматотип является маркером развития метаболического синдрома; микросомный (МиС) соматотип - маркером развития дефицита массы тела, биохимических отклонений (гипергликемии, гиперхолестеринемии).

3. Программы по коррекции выявленных донозологических отклонений, учитывающие конституционально-типологические особенности индивида должны включать мероприятия по формированию здорового образа жизни, медикаментозные и немедикаментозные методы реабилитации.

4. На федеральном и региональном уровнях должна быть законодательно утверждена обязательность ежегодного динамического обследования учащейся и трудящейся молодежи в Центрах здоровья (а при необходимости проведения лечебно-оздоровительно-профилактических мероприятий - чаще: 3-4 раз в год).

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в изданиях, рекомендованных ВАК:

1. Медико-социальные аспекты формирования здорового образа жизни молодежи Ростовской области / A.B. Таранцова // Валеология. - 2012. - №3. - с.30-36.

2. К вопросу о донозологической диагностике уровня здоровья лиц юношеского и первого зрелого возраста с учетом их соматофункциональных характеристик / A.B. Таранцова // Вестник восстановительной медицины. - 2011. - №3. - с. 56-59.

3. Модифицируемые и немодифицируемые факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний у молодежи Ростовской области / A.B. Таранцова // Терапевт. - 2011. - №9. - с. 59-62.

4. Некоторые морфофункциональные характеристики и показатели уровня здоровья лиц юношеского и первого зрелого возраста, проживающих в Ростовской области / A.B. Таранцова// Валеология. - 2011. - № 3. - с. 15-21.

Методические рекомендации:

5. Современные аспекты донозологической оценки состояния уровня здоровья человека и его функциональных возможностей: методич.рекомендации /A.B.

Таранцова // Под ред.проф., д.м.н., зав.каф. ФК, ЛФК и СМ РостГМУ Е.В. Харламова. - Ростов-на-Дону: ГБОУ ВПО РостГМУ, 2012. - 58 с.

Статьи, тезисы, опубликованные в центральной и местной печати:

6. Конституционально-типологические маркеры как новые возможности донозологической диагностики социально значимых заболеваний (конкурсная статья) / A.B. Таранцова // Приоритетные задачи современной кардиологии и пути их решения: материалы XI съезда кардиологов Юга России (24-26 мая 2012 г., г. Ростов-на-Дону). Приложение к Научно-практическому медицинскому журналу № 2 2012 «Медицинский вестник Юга России» - Ростов-на-Дону: ГБОУ ВПО «РостГМУ», Минздравсоцразвития. -2012.-е. 151-156.

7. Конституционально-типологические маркеры как новые возможности донозологической диагностики социально значимых заболеваний (тезисы) / A.B. Таранцова // Приоритетные задачи современной кардиологии и пути их решения: материалы XI съезда кардиологов Юга России (24-26 мая 2012 г., г. Ростов-на-Дону). Приложение к Научно-практическому медицинскому журналу № 2 2012 «Медицинский вестник Юга России» - Ростов-на-Дону: ГБОУ ВПО «РостГМУ», Минздравсоцразвития. - 2012. - с. 157-158.

8. Адаптационные резервы у лиц 18-30 лет различных соматотипов / A.B. Таранцова // Человек и лекарство: материалы XIX конгресса тезисов (23-27 апреля 2012).-М., 2012.-с.580.

9. Здоровый образ жизни молодежи как объект медико-социального исследования (на примере Ростовской области) / A.B. Таранцова // Здоровый образ жизни — основа процветания нации: Сб. матер, форума (07.04. 2011 г.)/ ГБОУ ВПО РостГМУ МЗСР России,- Ростов н/Д: изд-во РостГМУ, 2011. - С.33-34.

10. Оценка функционально-адаптационных резервов организма с позиций восстановительной медицины / A.B. Таранцова // Материалы X межвуз. конференции с международным участием «Обмен веществ при адаптации и повреж-дении» (г. Ростов-на-Дону, 21-22 мая 2011 гг.) / Под ред. проф. З.И. Микашинович. - Ростов-на-Дону: ГОУ ВПО РостГМУ. - 2011. - С. 162-166.

11. Факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний и актуальность проведения скрининговой диагностики у лиц юношеского и первого

зрелого возраста (на примере Центра здоровья г. Ростова-на-Дону) / A.B. Таранцова, Е.В. Харламов // VI научно - практическая конференция молодых ученых с международным участием «Завадские чтения»: Тезисы докладов, г. Ростов-на-Дону: ГОУ ВПО РостГМУ. - 2011. - С.141-142.

12. Факторы риска ХНИЗ у молодежи Ростовской области, обусловленные образом жизни / A.B. Таранцова // XII Международный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке»: Сб. научн. ст. и тезисов. - М., 2011. - С. 439-441.

13. Принципы восстановительного лечения больных с вегето-сосудистой дис-тонией и метаболическим синдромом в условиях Центра здоровья / A.B. Таранцова // VII международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 2010»: Сб. матер, конгресса. - М., 2010. - С. 119-120.

14. Результаты интегральной скрининг-оценки уровня здоровья молодежи (на примере Ростовской области) / A.B. Таранцова // XI Международный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке»: Сб. научн. статей и тезисов. - М., 2010. - С. 577-578.

15. Центры здоровья - новые диагностико-профилактические стратегии восстановительной медицины / A.B. Таранцова // VII Международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 2010»: Сб. матер, конгресса. - М., 2010. - С. 120-121.

Список условных обозначений

АД - артериальное давление АД сист. (в) - систолическое АД АД диаст. (с!) - диастолическое АД АПК - аппаратно-программный комплекс

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВСД - вегето-сосудистая дистония ВРИ - весо-ростовой индекс (Кетле 1) ВРС - вариабельность ритма сердца ГУВ - габаритный уровень варьирования

ДЖВП - дискинезия желчевыводящих путей

ДТ - длина тела

ДП - индекс «двойное произведение»

(Робинсона)

Ж. - женщины

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЖИ - жизненный индекс

ИМТ - индекс массы тела

ЛФК - лечебная физическая культура

М. - мужчины

МаС - макросомный соматотип МВП - мочевыводящие пути МегС - мегалосомный соматотип

МеМаС - мезомакросомный соматотип

МеС — мезосомный соматотип

МиМеС - микромезосомный соматотип

МиС - микросомный соматотип

МТ - масса тела

НаС — наносомный соматотип

ОДА - опорно-двигательный аппарат

ПСНС - парасимпатическая нервная

система

РостГМУ - Ростовский государственный

медицинский университет

САН - самочувствие, активность,

настроение

СД - сахарный диабет

СИ - силовой индекс

СНС - симпатическая нервная система

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ЧСС — частота сердечных сокращений

ХНИЗ - хронические неинфекционные

заболевания

ХС - уровень холестерина

УФС - уровень физического состояния

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ФПК - факультет повышения

квалификации

ЭКГ - электрокардиограмма

Сдано в набор 27.12.2012. Подписано в печать 27.12.2012. Формат 60x84 1/16. Цифровая печать. Усл. печ. л. 1,1. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Заказ 2712/01.

Отпечатано в ЗАО «Центр универсальной полиграфии» 340006, г. Ростов-на-Дону, ул. Пушкинская, 140, телефон 8-918-570-30-30

www.copy61 .ru e-mail: info@copy61.ru

Актуальность проблемы

В настоящее время остается высокой смертность населения Российской Федерации от хронических социально значимых неинфекционных заболеваний (ХНИЗ). Смертность от ХНИЗ в России превышает таковую в экономически развитых странах Европы в 1,5 раза и составляет около 80% в структуре общей смертности (в основном от сердечно - сосудистых заболеваний - 57%, 1 млн. 200 тыс. чел. ежегодно), что при низких уровнях рождаемости определяет депопуляцию (убыль) населения РФ. Остается низкой продолжительность жизни российских мужчин - на 13 лет меньше, чем у женщин (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2002; Улумбекова Г.Э., 2010).

Здоровье молодежи имеет существенное медико-социальное значение, т.к. данный контингент находится в процессе физиологической, психо-социальной перестройки и адаптации к происходящим социально-экономическим преобразованиям, характеризуется особой ранимостью и восприимчивостью организма к неблагоприятным воздействиям социальной и окружающей среды (Хасанова А.И., 2006). Максимально подвержены вредному воздействию внешних и внутренних факторов лица именно юношеского и первых лет зрелого возраста (Уметский B.C., 2003). Это наиболее значимый возрастной этап в определении конкретных морфологических маркеров нормы и патологии и первичной профилактики различных заболеваний (Харламов Е.В., 2008).

Значительное распространение среди молодежи курения, употребления алкоголя, избыточное потребление жировых продуктов, сахара; сниженное потребление овощей и фруктов, витаминов, антиоксидантов, биологически активных веществ (Улумбекова Г.Э., 2010; данные НИИ питания РАМН), низкая физическая активность способствуют росту хронических заболеваний, снижению уровня физического развития молодежи, адаптационного потенциала (Камаев И.А., 2005; данные Росстата, 2010; Преснякова Н.М. и др., 2011).

Современная государственная политика имеет социально - профилактическую направленность. Согласно национальной "Концепции охраны здоровья здоровых в Российской Федерации" (2003), национальному проекту "Здоровье" (2005), "Стратегии профилактики и контроля неинфекционных заболеваний и травматизма в Российской Федерации" (2008), "Концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года" (2009), Федеральному закону РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЭ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (2011) и "Государственной программе развития здравоохранения Российской Федерации" (распоряжение Правительства РФ №2511-р от 24 декабря 2012 г.) приоритетными целями, задачами и направлениями российского практического здравоохранения являются формирование здорового образа жизни, сохранение здоровья здорового человека, ранняя (донозологическая) диагностика преморбидных состояний и профилактика социально значимых заболеваний, прекращение убыли населения России и увеличение продолжительности его жизни до 74,3 лет, а численности до 145 млн. человек к 2020 г. (Игнатов В.Г., 2010; www.zdravo2020.ru).

Понятие "здоровье здорового человека" включает как здоровье 5-7% лиц от общей численности населения (абсолютно здоровых), так и здоровье 70-75% людей, имеющих 1-2 хронических заболевания в стадии устойчивой ремиссии ("Концепция охраны здоровья здоровых в РФ", 2003). Под уровнем здоровья понимается количественная характеристика функционального состояния организма (Белов В.И. (ред.), 2004). Рядом авторов предложены новые критерии оценки уровня здоровья (индекс здоровья, потенциал здоровья, отношение числа лиц, ведущих здоровый образ жизни к общей численности исследуемой группы, качество жизни) и выделены признаки здоровья: устойчивость к действию повреждающих факторов; показатели роста, развития и функционального состояния организма в пределах среднестатистической нормы; наличие резервных возможностей организма; отсутствие какого-либо заболевания или дефектов развития (Лейзерман В.Г. (ред.) с соавт., 2008) и оптимальная двигательная активность (Харламов Е.В., 2010-2012).

Традиционные диагностические технологии клинической медицины определяют состояние здоровья с точки зрения наличия или отсутствия патологических изменений, и нозологический диагноз связан, как правило, с определенной локализацией патологического процесса в организме, т.е. анатомо-морфологический (указывает, какие именно органы и ткани поражены). Донозологическая диагностика же включает: а) исследование функционального состояния, оценку степени напряжения регуляторных систем организма и резервов адаптации (Баевский P.M., Берсенева А.П., 1997; Апанасенко Г.Л., 2004; Ушаков И.Б., Сорокин О.Г., 2004); б) изучение конституционально-типологических особенностей, соматотипа - генетически детерминированного типа структурно-физиологических особенностей организма (Гримак Л.П., Кордобовский О.С., 2009), характеризующего долговременные функциональные резервы адаптационного процесса и предрасполагающего к развитию конкретных заболеваний, служащего скрининговым маркером скрытой патологии (Теплякова Е.Д., 2000; Дорохов Р.Н. с соавт., 2005; Чаплыгина Е.В., 2009; Змеев С.А., 2010; Харламов Е.В., 2004-2012). в) скрининг-оценку состояния соматического и психофизиологического уровня здоровья, выявление факторов риска ХНИЗ в 502 Центрах здоровья для взрослых, открытых в России в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» (2005) с декабря 2009 г. с целью популяционной, массовой профилактики ХНИЗ и формирования здорового образа жизни у трудоспособного населения (у молодежи, в первую очередь).

Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки.

Однако отсутствие до настоящего времени исследований, позволяющих определить и выявить конституционально-типологические маркеры развития хронических неинфекционных социально значимых заболеваний (ХНИЗ) по результатам комплексной донозологической скрининговой оценки состояния здоровья (в условиях Центра здоровья) у лиц юношеского и первого зрелого возраста (18-30 лет) и определило актуальность исследования.

Цель исследования: разработать и научно обосновать систему донозологической диагностики хронических социально значимых заболеваний с учетом конституционально-типологической оценки функционально-адаптационных резервов у лиц юношеского и первого периода зрелого возраста (18-30 лет).

Задачи исследования:

1. Выявить конституционально-типологические маркеры хронических социально значимых заболеваний у лиц юношеского и первого периода зрелого возраста (18-30 лет), проживающих в Ростовской области.

2. Оценить образ жизни, состояние соматического и психофизиологического здоровья, функционально-адаптационные возможности организма молодежи, проживающей в Ростовской области с учетом соматотипа.

3. Определить кластер (комплекс) донозологических состояний, предрасполагающих к развитию хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), характерный для лиц определенного соматотипа.

4. Разработать предложения и программы по коррекции выявленных донозологических нарушений и профилактике развития хронических неинфекционных заболеваний с учетом конституционально-типологических особенностей реобандов.

Объект, предмет и методы исследования

В исследовании приняли участие 509 юношей и девушек 18-30 лет, проживающих в Ростовской области (студенты, специалисты, работники умственного и физического труда). Исследование проводилось на базе Центра здоровья МБУЗ "Городская поликлиника №10" и кафедры физической культуры, лечебной физкультуры и спортивной медицины Ростовского государственного медицинского университета (РостГМУ) в течение 2010-2011 гг.

Использовались методы и методики исследования:

1) Теоретический анализ и обобщение данных научно-методической литературы с использованием электронных баз данных (EBSCO; Oxford Journals), библиотечных (библиотека РостГМУ, Донская государственная публичная библиотека) и интернет-ресурсов.

2) Обследование на аппаратно-программном комплексе (АПК).

3) Лабораторный экспресс-анализ уровня холестерина и глюкозы крови.

4) Анкетный опрос для выявления модифицируемых и немодифицируемых факторов риска ХНИЗ, хронических заболеваний в анамнезе.

5) Соматотипирование (по методике Дорохова Р.Н., Петрухина В.Г., 1989) с определением ГУВ (габаритного уровня варьирования).

6) Оценка уровня физического состояния (УФС) и физической работоспособности (по методике Пироговой Е.А. с соавт., 1986).

7) Определение индексов физического развития: весо-ростового индекса (ВРИ), жизненного индекса (ЖИ), силового индекса (СИ), индекса «двойного произведения» (ДП).

8) Оценка психоэмоциональной составляющей здоровья (самочувствие, активность, настроение) по опроснику САН (Доскин В.А. и др., 1973).

9) Математико-статистические методы обработки данных (пакет программ Statistica 6 for Windows; Microsoft Office Excel 2007): определение средней арифметической - M; ошибки средней - m; стандартного отклонения - s; достоверности различий между группами (t-критерий Стьюдента; непараметрические л критерии - Манна-Уитни U критерий; % критерий Пирсона) со степенью значимости на уровне р<0,05; выявление степени связи между показателями различных типов исследований (коэффициент корреляции по Спирмену); уравнение линейной регрессии для зависимых переменных (Реброва О.Ю., 2002; Гланц С., 1999; Жижин К.С., 2007; Халафян А. А., 2008).

Научная новизна

Впервые комплексно использованы и проанализированы современные методы объективной оценки соматической и психофизиологической составляющих здоровья: обследование на АПК ООО НПП «Монитор» с определением вариабельности сердечного ритма, адаптивных резервов организма; соматотипирование; оценка уровня физического состояния (УФС) и индексов физического развития (весо-ростового, силового, жизненного и «двойного произведения»); биохимических показателей крови (уровень общего холестерина, глюкозы); анкетных данных; результатов тестирования по опроснику САН.

Впервые проведена комплексная донозологическая оценка состояния уровня соматического и психофизиологического здоровья молодежи 18-30 лет, проживающей в Ростовской области, обследованной в рамках национального проекта «Здоровье» (2005) в Центре здоровья (с учетом соматотипа и выявленных модифицируемых и немодифицируемых факторов риска хронических социально значимых заболеваний).

Впервые установлены корреляционные зависимости между конституционально-типологическими особенностями, уровнем функционально-адаптационных резервов и состоянием здоровья с учетом образа жизни у лиц юношеского и первого периода зрелого возраста, проживающих в Ростовской области.

Впервые по результатам исследования разработаны способы профилактики и прогноза социально значимых заболеваний с учетом конституционально-типологических характеристик реобанда.

Теоретическая и практическая значимость работы Работа является частью скринингового обследования населения в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» и программы по формированию здорового образа жизни. Полученные результаты исследования опубликованы и рекомендованы в качестве информационного материала о физическом развитии, состоянии здоровья и образе жизни поколения молодежи 18-30 лет, проживающей в Ростовской области. Проведен корреляционный и регрессионный анализ связи между параметрами конституции, ее анатомическими составляющими (уровнями варьирования признаков) и функциональными показателями. Выявленная корреляционная зависимость функциональных, биохимических показателей и результатов кардиоинтерва-лометрии от антропометрических данных позволяет прогнозировать состояние здоровья лиц, наиболее предрасположенных к развитию социально значимых заболеваний по морфотипу. Полученные результаты исследования и теоретический материал по теме диссертации внедрены в практическое профилактическое здравоохранение (в работу Центров здоровья г. Ростова-на-Дону), а также включены в учебный процесс кафедры физической культуры, ЛФК и спортивной медицины и факультета повышения квалификации РостГМУ на основе опубликованных методических рекомендаций на тему: "Современные аспекты донозологической оценки состояния уровня здоровья человека и его функциональных возможностей".

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная скрининговая донозологическая оценка состояния здоровья лиц юношеского и первого периода зрелого возраста с учетом конституционально-типологических особенностей и функционально-адаптационных резервов организма позволяет выявить маркеры развития социально значимых заболеваний.

2. Уровень соматического, психофизиологического здоровья, функционально-адаптационных резервов организма, частота встречаемости модифицируемых и немодифицируемых факторов риска развития ХНИЗ достоверно отличаются у представителей различных соматотипов.

3. Существует тесная корреляционная связь между макросомным (МаС) соматотипом у лиц молодого возраста (18-30 лет), проживающих в Ростовской области, и предикторами развития метаболического синдрома.

4. Взаимосвязь конституциональных типов обследуемой молодежи с выявленными характерными морфофункциональными показателями (уровнем адаптации, биохимическими показателями, состоянием вегетативного гомеостаза и др.) дополняет существующие в практике диагностические системы интегральной оценки состояния организма.

Внедрение результатов работы Результаты исследования отражены в соответствующих публикациях и докладах. Внедрены в практическую работу врача терапевта Центра здоровья МБУЗ «Городская поликлиника №10» г. Ростова-на-Дону; включены в учебно-педагогический процесс кафедры физической культуры, лечебной физкультуры и спортивной медицины и используются при подготовке учебно-методических материалов и лекций для студентов РостГМУ и врачей ФПК, занимающихся проблемами восстановительной и профилактической медицины.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международных конгрессах, симпозиумах, форумах и научно-практических конференциях с международным участием: на VII международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2010» (г. Москва); на XI и XII Международных конгрессах «Здоровье и образование в XXI веке» (2010-2011 гг., г. Москва); на Форуме с международным участием, посвященном Всемирному Дню здоровья 2011, «Здоровый образ жизни — основа процветания нации» (2011 г., г. Ростов-на-Дону).

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на кафедральной конференции кафедры физической культуры, лечебной физкультуры и спортивной медицины совместно с членами координационного совета Ростовского государственного медицинского университета от 27 февраля 2012 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 статей в центральной и местной печати (в том числе, 4 - в журналах, рекомендованных ВАК) и 1 методические рекомендации для врачей и студентов.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 179 страницах машинописного (компьютерного) текста, иллюстрированного 28 таблицами и 27 рисунками. Состоит из следующих разделов: списка условных обозначений, введения, трех глав (обзор литературы, объект и методы исследования, результаты исследования и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка использованной литературы. Библиографический указатель включает 328 источников (288 отечественных, 26 зарубежных и 14 интернет-сайтов).

Выводы

По результатам проведенного исследования установлено, что:

1. 80% молодежи 18-30 лет, обследованной в Центре здоровья, имеют факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний (преимущественно в возрасте 22-25 лет). Сочетаются несколько факторов риска у 39,9% обследованных (у 44,1% мужчин и у 38,6% женщин). Частота встречаемости модифицируемых факторов риска развития ХНИЗ напрямую обусловлена образом жизни. Распространенность курения среди юношей (39,8%) совпадает с общероссийскими данными (40%), но курящих девушек выявлено больше (15,3%), чем в среднем по России (7%). Признаки метаболического синдрома (сочетание гиперхолестеринемии, избыточной массы тела, гипергликемии, гипертензии) отмечены у 15% обследованной молодежи Ростовской области.

2. По результатам соматотипирования (метрическая схема Р.Н. Дорохова, В.Г. Петрухина, 1989) преобладают лица макросомного - МаС (22,8%) и мезо-макросомного - МеМаС (22,4%) конституциональных типов; в группе женщин доминирует макросомный (МаС) соматотип (23,8%); в группе мужчин - мезо-макросомный (МеМаС) соматотип (31,4%).

3. Оптимальные морфофункциональные показатели и функционально-адаптационные резервы организма отмечены у лиц МеМаС и МеС-соматотипов (по методике Баевского P.M., Берсеневой А.П., 1997; УФС по Пироговой Е.А. с соавт., 1986; по ВРИ, ЖИ, ДП). Сниженные значения исследуемых показателей - у мужчин МиМеС и МаС - соматотипов и у МиС-женщин. Субъективная самооценка обследуемыми состояния здоровья по шкале САН является завышенной и не соответствует объективным данным.

4. Хронические заболевания в анамнезе (преимущественно ОДА) преобладают у МиС-мужчин (у 86,7%) и МеМаС-женщин (у 72,9%).

5. 100% мужчин макросомного (МаС) соматотипа имеют факторы риска ХНИЗ (избыточная масса тела, гипергликемия, гиперхолестеринемия, курение, отягощенная наследственность по ССЗ и СД, повышенное АД). Их сочетание и максимальное количество позволяет расценивать макросомный (МаС) соматотип как маркер развития метаболического синдрома и связанных с ним хронических социально значимых заболеваний в дальнейшем (гипертония, сахарный диабет, атеросклероз).

Девушки микросомного (МиС) соматотипа в большей степени подвержены развитию дефицита массы тела, гиперхолестеринемии, гипергликемии, сочетанию дефицита массы тела и гиперхолестеринемии; вегетососудистой дистонии (ВСД) гипотонического и ваготонического типов.

У представителей переходных соматотипов (МеМаС, МиМеС) факторы риска отмечены в меньшей степени, чем у основных соматотипов. Однако, отличаясь неустойчивостью в процессе онтогенеза, данные соматотипы могут переместиться в основные, более подверженные ХНИЗ группы.

6. Комплексная донозологическая диагностика и интегральная оценка состояния здоровья лиц юношеского и первого периода зрелого возраста с учетом соматотипа, факторов образа жизни, психофизиологических и адаптивных особенностей позволяет сформировать типовые и индивидуальные коррекционно-оздоровительные программы, которые способствуют своевременной первичной и вторичной профилактике хронических социально значимых заболеваний.

7. Проблему сохранения здоровья молодого поколения необходимо решать в целом на государственном уровне: руководителями организаций и учебных заведений должны быть созданы условия и возможности для учащихся, работающей молодежи как для посещения Центров здоровья (в том числе, в рабочее время), так и для выполнения рекомендаций и программ по восстановлению здоровья, ведению здорового образа жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленные в ходе исследования конституционально-типологические особенности молодежи 18-30 лет, проживающей в Ростовской области, их морфофункциональные характеристики, образ жизни и состояние функционально-адаптационных резервов лиц различных соматотипов (МаС, МеМаС, МеС, МиМеС, МиС) дополняют ранее существующие региональные данные и должны использоваться при чтении курса лекций и проведении семинарских занятий студентам медицинских вузов на кафедрах: внутренних болезней, общей врачебной практики, гигиены, здорового образа жизни, восстановительной и спортивной медицины, спецкурса по «донозологической диагностике»; а также учитываться при планировании любых оздоровительных мероприятий местными органами здравоохранения и образования.

2. Для донозологической диагностики хронических социально значимых заболеваний при профилактических осмотрах лиц молодого возраста (18-30 лет) необходимо определять соматотип (по Дорохову Р.Н., Петрухину В.Г., 1989), так как макросомный (МаС) - соматотип является маркером развития метаболического синдрома; микросомный (МиС) соматотип - маркером развития дефицита массы тела, биохимических отклонений (гипергликемии, гиперхолестеринемии).

3. Программы по коррекции выявленных донозологических отклонений, учитывающие конституционально-типологические особенности индивида должны включать мероприятия по формированию здорового образа жизни, медикаментозные и немедикаментозные методы реабилитации.

4. На федеральном и региональном уровнях должна быть законодательно утверждена обязательность ежегодного динамического обследования учащейся и трудящейся молодежи в Центрах здоровья (а при необходимости проведения лечебно-оздоровительно-профилактических мероприятий - чаще: 3-4 раз в год).