Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Доманифестный этап юношеского эндогенного приступообразного психоза (психопатологические и патогенетические аспекты)

На правах рукописи

005053012

Сергеева Ольга Евгеньевна

ДОМАНИФЕСТНЫЙ ЭТАП ЮНОШЕСКОГО ЭНДОГЕННОГО ПРИСТУПООБРАЗНОГО ПСИХОЗА

(клинико-психоиатологические и клинико-патогенетические аспекты)

14.01.06 - «Психиатрия»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 О К т 2012

Москва-2012

005053012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр психического здоровья» Российской академии медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Каледа Василий Глебович

Официальные оппоненты: заведующий кафедрой психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития РФ доктор медицинских наук, профессор

Барденштейн Леонид Михайлович

заведующая отделом по изучению детской психиатрии с группой исследования аутизма ФГБУ «НЦПЗ» РАМН, доктор медицинских наук

Симашкова Наталья Валентиновна

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им И.М.Сеченова Министерства здравоохранения РФ

Защита состоится 8 октября 2012 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 001.028.01 в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр психического здоровья» Российской академии медицинских наук по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, дом 34

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр психического здоровья» Российской академии медицинских наук Автореферат разослан & сентября 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Изучение доманифестных этапов эндогенных заболеваний является одним из наиболее актуальных направлений развития современной клинической психиатрии [Cuesta М. et al., 2002; Rabinovvitz J„ et al., 2002; Simon A. et al. 2007; Woods S. et al., 2009]. В основе формирования данного направления исследований лежат представления об определяющей роли так называемых ранних этапов заболевания в формировании основных закономерностей его течения [Смулевич А.Б., 2005; Liberman J. et al., 2001; Cornblatt В., 2005; Kach R., 2007].

Высокая частота манифестации эндогенных психозов в юношеском возрасте определяет повышенное внимание исследователей именно к этому возрастному периоду [Тиганов A.C., 1969, 2002; Барденштейн JT.M., 1991; Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 2002; Бархатова А.Н., 2005; Кузякова A.A., 2007; Каледа В.Г., 2010; Омельченко М.А., 2011; Cohen D. et al., 1999; Jarbin I I. et al., 2003; Lauronen E., 2007]. Особые трудности связаны со сложностью дифференциации психопатологических проявлений инициального этапа эндогенных психозов, манифестирующих в юношеском возрасте, с патологически протекающим пубертатным периодом [Larsen Т. et al., 2004; Emül М„ Müfit М„ 2006; Cannon Т. et al., 2008].

Большое внимание современные психиатры уделяют исследованиям так называемой "продромальной фазы" заболевания, которые на основе проспективного наблюдения позволяют выявить лиц с "ультра-высоким" риском развития психоза [Yung А. et а!., 2003; Brewer W. et al., 2005; Olsen К., Rosenbaum В., 2006; Myles-Worsley M. et al., 2007] с выделением критериев "синдрома психотического риска" [Correl С., 2010]. Однако, для выявления в подростково-юношеской популяции лиц с высоким риском развития психоза необходимо опираться на установленные клинико-психопатологические закономерности, на которые может указать ретроспективное исследование этапов заболевания, предшествующих манифестации.

Таким образом, особую актуальность в настоящее время приобретает изучение доманифестного периода эндогенных приступообразных психозов, манифестирующих в юношеском возрасте, включая преморбидные конституционально-личностные особенности больных, а также вытекающие из них различные неманифестные психопатологические состояния на его протяжении [Цуцульковская М.Я. и др., 1975; Коцюбинский А.П. и др., 2004; Fleischhaker С. et al., 2005; Schmael С. et al., 2007]. Помимо этого, открытым остается вопрос о роли влияния конституциональных

факторов на клиническую картину манифестного приступа, а также на дальнейшее течение и прогноз заболевания.

Цель и задачи исследования Целью настоящего исследования является определение ведущих клинико-психопатологических и клинико-патогенетических особенностей доманифестного этапа у больных с юношескими эндогенными приступообразными психозами (ЮЭПП), анализ его динамики, разработка на основе полученных данных критериев выявления в подростково-юношеском возрасте лиц с высоким риском манифестации психоза.

На разрешение были поставлены следующие задачи:

1. Изучение клинико - психопатологических особенностей доманифестного этапа у больных с первым приступом ЮЭПП.

2. Разработка клинической типологии доманифестного этапа у больных с первым приступом ЮЭПП, имеющей прогностическую значимость в отношении последующего течения заболевания.

3. Изучение закономерностей течения доманифестного периода у больных ЮЭПП с учетом характеристик раннего онтогенеза, патологических эпизодов, кризовых периодов, уровня преморбидного функционирования и инициального этапа заболевания.

4. Установление роли доманифестного этапа в патогенезе развития приступов ЮЭПП, определение его прогностического и диагностического значения.

5. Выявление личностных особенностей больных с первым приступом ЮЭПП с учетом выделенных разновидностей доманифестного этапа.

6. Определение на основе молекулярно-генетического исследования особенностей генотипов у больных ЮЭПП с различными типологическими разновидностями доманифестного этапа.

7. Выявление на основе ретроспективного изучения доманифестного этапа ЮЭПП клинико-психопатологических и клинпко-патогенетических параметров, позволяющих выявить в подростково-юношеской популяции лиц с высоким риском манифестации эндогенных приступообразных психозов.

Материал и методы исследования Настоящее исследование выполнено в группе по изучению психических расстройств юношеского возраста (руководитель - проф. М.Я. Цуцульковская) отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний ФГБУ "НЦПЗ" РАМН (директор - академик РАМН, проф. A.C. Тиганов).

Для разрешения поставленных цели и задам исследования сформирована выборка больных в соответствии со следующими критериями включения: первая манифестация эндогенного приступообразного психоза в юношеском возрасте (16-25 лет); наличие в первом психотическом приступе неконгруэнтных аффекту психотических расстройств; нозологическая оценка состояния больных в рамках расстройств шизофренического спектра (F20, F25). Критериями исключения были: начало заболевания в детском возрасте; наличие сопутствующей психической патологии (органическое психическое расстройство, психические и поведенческие нарушения вследствие употребления психоактивных веществ, алкоголизма, наркомании, умственная отсталость), а также соматической или неврологической патологии, затрудняющей исследование.

В соответствии с целями и задачами исследования применялись клинико-психопатологический, психометрический, психодиагностический, экспериментально-психологический, нейропсихологический, молекулярно-генетический и статистический методы.

Научная новизна исследования Впервые была предпринята попытка комплексного изучения доманифестного этапа у больных с первым приступом ЮЭПП, что позволило не только выявить конституционально-личностные особенности больных и характеристики их динамики в преморбидном периоде при различных психопатологических типах манифестных приступов, но и разработать оригинальную типологию доманифестного этапа на основе различий в степени выраженности личностных аномалий. В результате проведенного исследования определены

конституционально-личностные особенности больных первым приступом ЮЭПП, установлены корреляции между степенью выраженности личностных аномалий, психопатологическим типом первого приступа и нозологической принадлежностью заболевания, в рамках которого развился манифестный приступ, а также с рядом молекулярно-генетических показателей. Выделены параметры, значимые для выявления больных с высоким риском развития эндогенного приступообразного психоза, а также для дифференциально-диагностической и прогностической оценок.

Практическая значимость работы Впервые была решена задача детального комплексного анализа доманифестного этапа юношеского эндогенного психоза на основе клинико-психопатологического исследования с учетом дополнительных психометрических, патопсихологических, нейропсихологических и молекулярно-генетических параметров. Данные, полученные в результате настоящей работы, способствуют проведению

современной диагностической оценки пациентов на этапах, предшествующих манифестации первого приступа ЮЭПП. Выявленные в результате исследования особенности доманифестного этапа имеют корреляции с дальнейшим течением юношеского эндогенного приступообразного психоза. Разработанные в процессе исследования критерии высокого риска развития эндогенного приступообразного психоза у лиц подростково-юношеского возраста, являющиеся основанием для их тщательного длительного наблюдения психиатрами, могут позволить предупредить развитие психоза или смягчить дальнейшее течение заболевания путем назначения превентивной психофармакотерапии.

Внедрение результатов исследования Результаты

исследования применялись в практической работе психоневрологических диспансеров №1 и №18 г. Москвы, Медико-педагогического лечебно-реабилитационного подросткового центра при ПБ №15, а также постоянно действующего семинара "Современные аспекты клинических, экспертных и социальных проблем подростково-юношеской психиатрии" при ФГБУ "НЦПЗ" РАМН.

Личное участие В соответствии с разработанными критериями включения, автором была лично отобрана и сформирована группа больных, которые в течение наблюдения находились под его динамическим контролем. Автором лично проводился детальный клинический анализ полученного материала, обобщение результатов, на основании которых сформулированы выводы и практические рекомендации.

Публикации и апробация работы Основные результаты исследования изложены в 3 научных публикациях (в том числе 2 статьи опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ в качестве изданий для публикации диссертационных материалов). Основные положения диссертации представлены на Всероссийской Школе молодых ученых в области психического здоровья (Суздаль, 2011); научной конференции молодых ученых, посвященной памяти академика A.B. Снежневского в ФГБУ "НЦПЗ" РАМН (25 мая 2011 года). Обобщенные данные диссертационной работы представлены на межотделенческой конференции ФГБУ "НЦПЗ" РАМН 14 июня 2012 года.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 220 страницах машинописного текста (основной текст 158 е., указатель литературы 37 е., приложение 25 с.) и состоит из введения, шести глав: обзора литературы; характеристики материалов и методов исследования; главы, содержащей описание особенностей личности

больных с первым приступом ЮЭПП; главы, отражающей основные закономерности течения доманифестного этапа у больных с первым приступом; главы о патопсихологических особенностях больных с первым приступом по данным психодиагностических шкал и экспериментально-психологического обследования, а также главы, посвященной особенностям генотипа больных ЮЭПП; заключения и выводов. Библиографический указатель содержит 401 наименование (из них отечественных - 153, иностранных - 248). Диссертация иллюстрирована 4 клиническими историями болезни, 11 таблицами, 6 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Доманифестный этап юношеских эндогенных приступообразных психозов характеризуется значительной гетерогенностью, высокой представленностью аномалий личностной структуры, отклонениями в онтогенетическом развитии, высокой частотой патологических эпизодов, преимущественно патологическим протеканием пубертатного периода, а также снижением уровня преморбидного функционирования по мере приближения к манифестации заболевания.

2. Особенности доманифестного этапа в наибольшей степени коррелируют со степенью выраженности личностных аномалий, в связи с чем, все больные были разделены на 3 группы: с акцентуированными личностными чертами, с расстройствами личности, с псевдопсихопатией.

3. Тип манифестного приступа и его нозологическая принадлежность, от которых зависят дальнейшее течение и исход заболевания, различаются в зависимости от степени выраженности личностной аномалии на доманифестном этапе заболевания.

4. В качестве критериев высокого риска манифестации эндогенных приступообразных психозов необходимо рассматривать психопатическую аномалию личности в сочетании с наследственной отягощенностью 1-ой степени родства или псевдопсихопатическую аномалию личности в сочетании с нарастающим ухудшением преморбидного функционирования. Наличие критериев "ультравысокого" риска, к которым относится сочетание выявленных при психопатологическом исследовании критериев высокого риска с результатами молекулярно-генетического обследования, может рассматриваться как показание для назначения превентивной нейролептической терапии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В процессе проведенного клинико-психопатологического исследования была установлена высокая гетерогенность доманифестного этапа у больных ЮЭПП, перенесших первый психотический приступ. Для доманифестного этапа заболевания была характерна неоднородность конституционально-личностных типов с преобладанием больных с аномалией личностной структуры, большинство из которых имели шизоидные черты характера (60,4%), существенно реже встречались личности гипертимного склада (12,5%), эмоционально-неустойчивые (8,3%), истерические (7,5%) и психастенические личности (2,5%). Помимо этого, была выявлена группа больных (8,3%) с мозаичностью всего личностного склада, но без ведущих шизоидных черт, обозначенная нами как "мозаичные личности". О сходных явлениях упоминается в работах В.А. Гурьевой, В.Я. Гиндикина (1980), в которых отмечалось, что юношеская психопатия в процессе развития проходит через стадию мозаичности. В работах же зарубежных авторов [Solano J., Chavez М, 2000] таких пациентов расценивают как имеющих более одного расстройства личности. Также доманифестный этап характеризовался высокой представленностью пациентов с отклонениями от нормального раннего онтогенетического развития (51,7%), высокой частотой предшествующих патологических эпизодов (80,8%), преимущественно невротической (23,3%), сверхценной и аффективной структуры (по 19,3%), патологическим течением пубертатного криза (у 42,5%). При этом у одних больных криз проявлялся раздражительностью, негативизмом, агрессивностью по отношению к родным и растормаживанием влечений на фоне аффективных нарушений, у других же отмечались неуверенность, ранимость, невротические реакции, патологическое фантазирование, снижался жизненный тонус с нарастанием аутизации и сужением круга интересов, что в обоих случаях ухудшало социальную адаптацию. При сглаженном (10,0%) течении пубертатный криз протекал без свойственных этому возрасту проявлений, а при утрированном (20,0%) течении обращали на себя внимание нарушения поведения по психопатическому типу, включая личностные реакции. Помимо этого, следует отметить наличие у большинства больных (82,5%) достаточно продолжительного клинически очерченного инициального этапа, амальгамированного с проявлениями пубертатного криза, с преобладанием аффективных (35,4%) и негативных (23,2%) расстройств, и постепенное снижение уровня преморбидного функционирования по мере приближения к

манифестации заболевания. Высокая представленность негативных расстройств на инициальном этапе первого приступа некоторыми авторами рассматривается в качестве особенностей больных мужского пола [Choi J. et al., 2009], при этом аффективные расстройства считаются более характерными для женщин. Согласно данным отечественных исследователей [Цуцульковская М.Я., 1967; Тиганов A.C., 1969; Симашкова Н.В., 1984; Каледа В.Г., 2010] наличие высокой доли аффективных расстройств в структуре инициального этапа у изученных нами больных отражает патопластическое влияние пубертатной фазы созревания. Следует отметить, что в нашем исследовании на инициальном этапе ЮЭПП достаточно редко выявлялись характерные для юношеского возраста дисморфофобичекие [Немировская C.B., 1977; Коркина М.В., 1984; Этингоф A.M., 2004] и психастеноподобные синдромы [Пожарицкая Д.А., 1993], которые иногда встречались лишь в структуре депрессивных эпизодов у шизоидных личностей.

В процессе проведенного исследования было установлено, что анализируемые параметры доманифестного этапа в наибольшей степени коррелируют со степенью выраженности личностных аномалий, в связи с чем все больные были разделены на 3 группы (рис.1).

Степень выраженности личностных аномалий

I. Акцентуация 46,6% - 56 б-х

И.Психопатия(РЛ) 24,2%- 29 6-х

IIIA.

:<Дефицитарная»

. .2?.5*.-.2Т бт*......-

111.Псевдопсихопатия 29,2%- 35 б-х

......

1MB.

«Дегенеративная»

.......... . 6,794 - 8 б?« . .• -......j

Рис. 1 - Распределение больных по степени выраженности личностных аномалий

К группе с акцентуированными личностными чертами (I гр.) относились больные с достаточно гармоничным складом личности, аномалия которых не выходила за верхние границы нормы [Леонгард К., 1981; Личко А.Е., 1983]. Эти пациенты не проявляли ярко выраженных черт характера, для них были не характеры эпизоды дезадаптации в кризовые периоды детского и подросткового возраста. В преимущественном количестве наблюдений они успешно учились.

достаточно легко формировали отношения с родственниками, сверстниками и противоположным полом, имели разносторонние интересы и высокий уровень жизненной активности. В этой группе не отмечалось отчетливого доминирования определенного личностного преморбида, при этом только здесь встречались гипертимные (26,8%) и мозаичные личности (17,9%), также чаще других выявлялись индивидуумы с истерическими чертами (10,7%). В преимущественном большинстве наблюдений (83,9%) ранний онтогенез и пубертатный криз имели нормальные черты. Патологические эпизоды возникали исключительно во время возрастных кризов, были непродолжительными по времени, отличались структурной простотой, развивались в ответ на психотравмирующую ситуацию и носили аффективный (33%), сверхценный (23,1%) или невротический (21,2%) характер. На инициальном этапе, выявленном в 76,8% наблюдений, доминирующими были аффективные симптомы (51,2%) в виде тревожных субдепрессивных состояний, гипоманиакальных состояний с низкой продуктивностью, а также биполярных континуальных расстройств.

Оценка аномалии личности больных с психопатией или расстройством личности (II гр.) основывалась на традиционной классификацией психопатии [Schneider К., 1928; Ганнушкин П.Б., 1964; Кербиков О.В., 1971] сопоставимой с МКБ-10. Учитывая, что основные психопатологические проявления оценивались при наступлении юношеского возраста, когда при постановке диагноза PJ1 возникают определенные затруднения, мы, несколько условно, для установления данного вида аномалии основывались на уровне дезадаптации во всех сферах деятельности больного. Такие больные характеризовались заметной дисгармонией личностного склада, которая наиболее ярко проявлялась во время кризовых возрастных периодов, испытывали значительные трудности при адаптации к новым условиям окружающей среды, с трудом формировали межличностные отношения, нередко имели низкий уровень успеваемости, отличались ограниченным кругом увлечений при достаточно высокой активности. Среди больных с PJI шизоидные личности встречались более, чем в половине случаев (62,1%), а оставшаяся часть имела сильно выраженные эмоционально-неустойчивые личностные черты, которые приводили к серьезным дезадаптациям в социуме, что, вероятнее всего, связано с патопластическим влиянием юношеского возраста, которому свойственны возбудимая и дистимическая форма психопатических реакций [Кононенко О.Ю., 2009]. Ранний онтогенез имел черты искаженного, пубертатный криз в 55,2% случаев протекал с патологическими проявлениями. Патологические эпизоды у больных

встречались здесь несколько чаще, чем в I гр. и были выявлены у всех изученных больных, их возникновению обычно предшествовали объективно малозначимые психотравмирующие ситуации. Наиболее часто они были представлены психопатоподобными (39%) и невротическими (22%) расстройствами, несколько реже выявлялись аффективные эпизоды (16,9%). Инициальный этап чаще всего характеризовался преобладанием гебоидных расстройств (42,3%) при значительном удельном весе депрессивного аффекта.

В группе псевдопсихопатии (III гр.) аномалии личности были настолько выраженными, что можно было расценить их как "латентное", "скрытое" течение шизофренического процесса или же шизотипическое расстройство. У этих пациентов дисгармония личности проявлялась наиболее сильно, что с ранних лет проявлялось явлениями эмоциональной дефицитарности, малым количеством межличностных контактов со сверстниками, что, однако, не являлось для них причиной для беспокойства. При этом у этих пациентов не отмечалось выраженной учебной дезадаптацией, хотя имела место значительная избирательность в школьных предметах. Кризовые периоды нередко носили сглаженный характер, отчетливые патологические черты проявлялись лишь в подростковом периоде. Ранний онтогенез был искаженным, патологические эпизоды, встречавшиеся наиболее часто среди выделенных групп, не были связаны с воздействиями внешней среды.

Несмотря на имеющиеся общие черты, у больных данной группы были отмечены достаточно выраженные отличия психопатологических проявлений на доманифестном этапе, которые во многом были обусловлены степенью выраженности диссоциации личности и энергетического потенциала. В связи с этим, обследованные больные были разделены нами на две подгруппы.

У больных подгруппы IIIA доминирующими были заметная дефицитарность в области эмоций, побуждений, снижение энергетического потенциала, скудность интересов, замкнутость, аффективные проявления имели малую выраженность, жизненная активность пациентов носила низкий, но довольно стабильный, стереотипный характер. Вышеуказанные особенности позволили обозначить их как "дефицитарный" вариант псевдопсихопатии. Среди пациентов этой подгруппы преобладали встретившиеся только здесь пассивные шизоиды (66,7%). Необходимо отметить, что по данным более ранних исследователей [Михайлова В.А., 1976] этот тип личности является самым неблагоприятным в свете дальнейшего течения заболевания. Наиболее распространенными в этой подгруппе были невротические патологические эпизоды (26%), а также рудиментарные психотические расстройства (17%). Инициальный этап был амальгамирован с проявлениями пубертатного криза и

протекал с преобладанием негативных (47,8%) и неврозоподобных (39,1%) расстройств.

Больные подгруппы IIIB, напротив, были чрезмерно эксплозивными, односторонне гиперстеничными с довольно ригидными установками, которые в значительной степени уменьшали пространство, в котором была возможна их нормальная адаптация и существование. Помимо наличия противоположных и несочетаемых друг с другом черт личности, у них также выявлялись малые аномалии развития, что позволило нам обозначить их как пациентов с "дегенеративным" вариантом псевдопсихопатии. Все пациенты данной подгруппы были представлены мозаичными шизоидами, пубертатный криз носил патологические черты с появлением аффективных расстройств. Среди патологических эпизодов, также как и в подгруппе IIIA, преобладали невротические (22,6%) и рудиментарные психотические (19,4%) расстройства. Инициальный этап в преимущественном числе наблюдений характеризовался дальнейшим усилением аффективных расстройств (87,5%), нередко по континуальному- типу, в которых появлялись когнитивные расстройства, приводящие к учебной дезадаптации.

Таким образом, данные, полученные нами у больных ЮЭПП, отражают закономерность, выявленную ранее при изучении больных злокачественной и параноидной шизофренией, а также с аффективными расстройствами [Пекунова Л.Г, 1974; Александров А.А., 1981; Борисова О.А., 1989], о том, что по мере нарастания личностных аномалий увеличивается частота встречаемости искаженного или задержанного раннего онтогенеза, а также наблюдается тенденция к патологическому протеканию пубертатного криза.

В процессе проведенного исследования нами была проведена ретроспективная оценка уровня преморбидного функционирования с использованием шкалы PAS (Premorbid Adjustment Scale) [Cannon-Spoor H. et al, 1982] с учетом ее модификации для больных юношеского возраста [Mastrigt S., Addington J., 2002], которая позволила оценить активность пациента, его межличностные отношения, способность к адаптации вне семьи, созданию отношений с противоположным полом. В результате исследования была установлена высокая гетерогенность уровней преморбидного функционирования. Установлено устойчивое его снижение по достижении юношеского возраста (после 16 лет), при этом в детском и подростковом возрасте уровень функционирования сохранялся на стабильном уровне. В I группе был получен высокий уровень преморбидного функционирования, в II группе - промежуточный уровень, в подгруппе 1IIA - низкий уровень и, наконец, в подгруппе IIIB - промежуточный уровень.

О 0,2 0,4 0,6 0,8

Коэффициент PAS

□ Акцентуация Н РЛ □ Деф. псевдопсихопатия ш Дег. псевдопсихопатия

Рис. 2 - Значение коэффициента преморбидного функционирования в различные возрастные периоды (высокие значения коэффициента соответствуют низкому уровню функционирования)

Были установлены различия между выделенными группами больных в различные возрастные периоды, которые представлены на рисунке 2. Ухудшение функционирования по мере приближения к манифестации заболевания ("регрессивный тип" динамики) с неоднозначной прогностической оценкой было характерно для пациентов II и III гр., у которых оно начиналось в раннем подростковом возрасте (с 12 лет) и было наиболее низким к манифестации заболевания, что отражает закономерность, свойственную пациентам с заболеваниями шизофренического спектра [Cannon-Spoor Н. et al., 1982; Rabinowitz J. et al., 2002; Schmacl C. et al., 2007]. Однако в нашем исследовании данная закономерность, выявленная только у больных с РЛ и псевдопсихопатией, оказалась нехарактерной для большой группы больных, не имеющих на доманифестном этапе аномалий личности. Результаты, полученные у II группы больных, незначительно хуже данных полученных при обследовании пациентов с первым психотическим эпизодом в других исследованиях, в которые включались пациенты вне зависимости от возраста манифестации заболевания [Rabinowitz J. et al., 2002; Schemael С. et al., 2007]. Полученные результаты отражают более раннее формирование расстройств личности у изученных нами больных по сравнению с больными, у которых манифестация заболевания произошла в зрелом возрасте. Наконец, благоприятные для прогноза значения коэффициента PAS были выявлены в I группе больных.

Для более детального исследования структуры личности было проведено психодиагностическое обследование больных с помощью опросника структуры личности и темперамента TCI-125 [Cloninger С. et al., 1991] и шкалы 5-NEO (Пятифакторная шкала) [Costa Р., МсСгае R., 1990], которые позволяют выявить базисные черты личности, не подвергающиеся значительным изменениям на начальных этапах шизофренического процесса.

Полученные с помощью опросника TCI-125 данные, при сравнении со здоровыми юношами [Ефремов А.Г., 2001] (табл. 1) указывают на то, что все пациенты из нашей выборки имеют заниженные показатели по шкалам "поиск новизны", "самонаправленность", "трансцендентность Я" (р<0,01), тенденцию к снижению показателей по шкале "настойчивость" и повышению по шкале "зависимость от вознаграждения" (р>0,1), что свидетельствует о высокой вероятности наличия расстройств личности, сниженном интересе к окружающим событиям при существовании своеобразного мышления и поведения.

Таблица 1 - Результаты обследования личности больных с помощью шкалы ТС1-125

Подшкалы Степень выраженности личностных аномалий Всего Норма

!. Акцептует [Я 11. РЛ 111. Псевдопсихопатия

ША. "дефицитар ная" ШВ. "дегенерат ивная"

Поиск новизны х (о) 8,03(3,17)* 15,78(330)* 5,94(2,66)* 933(137)* 9,49(4,53)** ЮЗКЗД)

Избегание вреда X (о) 7,46(224) ЬЖХВ) 1031(ЗД)* 10Д1,87)** 7,91(2,63) 733(4,8)

Зависимость от _ вознаграждения ,т(с) 11,78(2,14)* 639(2,23)** 733(4,8)* 5,83(2,40)* 8,6(3,63) 7,65(2,6)

Настойчивость :)": (а) 1,92(1,48) 2,06(1,06) 7,65(2,6)* 1,83(1,17) 1,86(1,27) 2,11(13)

Самонаправленность х(а) 12,27(2,62)* 9,11(2,14)* 2,11(13)* 1133(234)* 11,16(ЗД)** 14,89(43)

Сотрудничество X(о) 20,7(324) 16,61(3,52)* 14,89(43)* 14,67(2,88)** 17,52(4,79)

ТрансцсндснгносгьЯ .î(o) 6,54(2,68) 6,83(2,9) 17,98(4,1)* 8,67(1,86)** 7,52(3,28)* 5,63(3,1)

Статистическая достоверность отличия от нормы *р<0,05, **р<0,01

Выявленное у больных I гр. сочетание тенденции к снижению уровня по шкалам "поиск новизны" (р<0,01) и "самонаправленность" (р<0,05) с повышенным уровнем по шкалам "зависимость от вознаграждения" (р<0,05) и "сотрудничество" (р<0,01) свидетельствует о достаточно устойчивой личностной структуре, обладающей высоким уровнем синтонности, эмпатии, стабильной адаптацией в окружающей среде.

Отмеченное у больных II гр. сочетание высоких баллов по шкале "поиск новизны" (р<0,05) с низкими баллами по шкале "самонаправленность" (р<0,05) характеризует этих пациентов как личностей с неустойчивой самооценкой, аффективной нестабильностью, импульсивностью, эмоциональной незрелостью.

Помимо этого, меньшее, по сравнению с другими группами, количество баллов по шкале "самонаправленность" свидетельствует о таких качествах, как уклонение от принятия решений, избегание ответственности, тенденции к направлению вектора вины во вне в случае неуспеха. Высокий уровень по шкале "поиск новизны", наряду с другими показателями, входит в характеристики антисоциального, гистрионного, пассивно-агрессивного и эксплозивного расстройств личности [Чуркин A.A., Мартюшов А.Н., 2000].

Обнаруженный при обследовании пациентов подгруппы IIIA низкий уровень по шкалам "поиск новизны" (р<0,05) и "зависимость от вознаграждения" (р<0,05) указывает на нарушение в потребностно-мотивационной сфере больных. Одновременно с этим низкие баллы по шкале "сотрудничество" (р<0,05) в сочетании с низкими баллами по шкале "зависимость от вознаграждения", вероятно связаны с выраженными нарушениями эмоциональной и волевой сфер, проявляющимися в инертности, пассивности, снижении потребностей в эмоциональных контактах, достижении поставленной цели, а также направленностью на аутистические установки. Выявленные у пациентов баллы по шкале "трансцендентность Я", превышающие нормальные значения, в большей степени (р<0,05) характерные для данной подгруппы, указывают на амбивалентность, склонность к магическому мышлению, то есть на характеристики, определяющие шизотипическое расстройство (согласно МКБ-10).

В подгруппе IIIB обнаружены высокий уровень по шкалам "избегание вреда" и "трансцендентность Я" (р<0,01) и низкий по шкалам "сотрудничество" (р<0,01), "самонаправленность" (р<0,05), что в сочетании указывает на необходимость признания в социальной среде, нарциссические установки при эмоциональной незрелости, аффективной нестабильности, а также на склонность к необычным увлечениям. Некоторыми авторами высказывается мнение, что низкие показатели по шкале "избегание вреда" и высокие по шкале "трансценднетность Я" улучшают субъективное восприятие качества жизни у больных шизофренией [Hansson L. et al., 2001].

При исследовании структуры личности с помощью шкалы 5-NEO (Пятифакторная шкала) [Costa P., McCrae R., 1990], результаты которой представлены в таблице 2, у всех изученных больных, в сравнении с нормальными значениями [Хромов А.Б., 2000], выявлена тенденция к повышению показателей по шкале "нейротизм" (р>0,01), снижению по шкалам "сотрудничество" и "стремление к достижениям" (р<0,01), что указывает на высокий уровень тревожности, при выраженном эгоцентризме и доминировании шизоидного радикала личности.

Таблица 2 - Результаты обследования личности больных с помощью шкалы 5^ЕО

Подшкалы Степень вы раженности личностных аномалий Всего Норма

[.Акцентуация II. РЛ III. Псевдопсихопатия

ША. "дефици тарная" IIIB. "дегенера тивная"

Нейротизм х (а) 44,4(10,8) 58,4(8,2)* 63,5(4,6)* 49(9,9) 52,0(12,1) 42,4(11,4)

Экстраверсия х (о) 63,0(10,1)* 46,7(5,6) 22,4(6,4)* 50,5(4,1) 49,8(17,6) 49,1(8,5)

Открытость опыту :Г(а) 63,7(9,9)* 31,3(5,4) 48,3(4,1) 52,2(5,4) 56,7(10,7) 54,6(6,9)

Сотрудничество .i:(a) 41,7(4,3) 35,4(5,7)* 41,6(3,3) 30,3(3,4)* 39,3(5,7)* 49,4(8,7)

Стремление к достижениям Т, (о) 48,5(5,9) 29,1(6.7)* 28,4(4,4)* 49,7(4,0) 39,9(11,3)* 7,8(9,8)

'Статистическая достоверность отличия от нормы р<0,01

В I гр. все показатели были ближе к нормальным, что свидетельствует о способности данных больных к целенаправленной деятельности, адекватному социальному функционированию. Сходные показатели были получены другими исследователями [Camisa К. et al., 2005] при обследовании здоровых добровольцев юношеского возраста.

У пациентов II гр. выявлено сочетание высоких показателей по шкале "нейротизм" с низкими по шкалам "сотрудничество" и "стремление к достижениям". Повышение показателей по шкале "нейротизм" по данным ряда исследователей характерно для пациентов зрелого возраста с PJI шизофренического спектра (шизоидное, шизотипическое, параноидное PJ1), а низкие значения по шкалам "сотрудничество" и "стремление к достижениям" указывают на тенденцию к развитию именно шизоидных черт личности [Dyce J., O'Connor В., 1998; Ross S. et al., 2002].

При анализе результатов изучения характеристик личности больных подгруппы ША получены очень высокие баллы по шкале "нейротизм" и очень низкие баллы по шкалам "экстраверсия" и "открытость опыту", что указывает на снижение эмоциональных реакций, избегание социальных контактов, узость сферы интересов в сочетании с предрасположенностью к неадекватным реакциям. Высокие показатели по шкале "нейротизм" (более высокие, чем в у пациентов с PJI) и высокий уровень интроверсии (самые низкие показатели по шкале "экстраверсия") по мнению большинства исследователей [Bagby R. et al., 1997, 1999; Camisa К. et al., 2005] указывают на наличие у обследуемых процессуальных изменений личности. Снижение показателя "сотрудничество" характерно для таких пациентов не всегда, по поводу чего продолжаются дискуссии [Kentros М. et al., 1999; Gurrera R. et al., 2000].

В IIIB подгруппе выявленное сочетание таких показателей, как очень высокие уровни по шкалам "нейротизм", "экстраверсия" и "открытость опыту" при очень низком уровне по шкале "сотрудничество" указывает на мозаичность структуры в целом. С

одной стороны, такие пациенты способны адаптироваться в обществе, а с другой стороны, имеют склонность к нетрадиционности во взглядах, неспособность прислушиваться к чужому мнению с предрасположенностью к неадекватным реакциям при незначительных раздражителях внешней среды. Полученные данные подтверждают предположение P. Lysaker et al. (1999), о том, что пациенты с шизофренией, у которых отмечается лучшая социальная адаптация и большая экстравертированность, могут иметь достаточный успех в формировании и поддержании социальных связей. Нестандартность мышления сближает пациентов этой подгруппы с пациентами из подгруппы III А., а достаточная социальная адаптации - с пациентами из I гр., что в очередной раз подтверждает мозаичность их личностной структуры и правомерность выделения в отдельную подгруппу.

Таким образом, данные полученные при обследовании больных с помощью методик TCI-125 и 5-NEO позволяют сделать вывод о наличии у изученных больных нарушений как во всей выборке, так и в каждой из выделенных типологических разновидностей доманифестного этапа болезни. Причем различные совокупности изучаемых параметров данных шкал в каждой из исследуемых групп указывают на разные изменения в структурах темперамента и личности, которые и лежат в основе наблюдаемых патологических феноменов.

При определении уровня преморбидного интеллекта1 с помощью нейрокогнитивных методик [Wechsler D., 1958; Krull К. et al., 1995; Vanderploeg R. et al., 1996; Schoenberg M. et al., 2007] показано, что все больные значимо (р<0,05) отличались от здоровых испытуемых мужского пола юношеского возраста [Филимоненко Ю.П., Тимофеев В.И., 2002] по всем использованным в исследовании методикам. Статистически значимых различий по уровню преморбидного интеллекта между больными I и II гр. не выявлено. При этом установлено, что больные III гр. отличались от пациентов I и II гр. не столько по уровню вербального и невербального кристаллизованного интеллекта (р>0,05), сколько по значительной разнице между уровнем развития вербального и невербального интеллекта на доманифестном этапе (р<0,05). Таким образом, получены данные о том, что у части больных с ЮЭПП центральным нарушением является не снижение формального интеллекта, а диссоциация между указанными выше параметрами.

В работе также было применено экспериментально-психологическое обследование больных с позиции

1 Исследование проводилось совместно с u.c. отдела по изучению эндогенных расстройств и аффективных состояний ФГБУ "НЦПЗ" РАМН, к.п.н. И В. Плужниковым

2 Исследование проводилось совместно со ст.н.с. лаб. медицинской психологии ФГБУ "НЦПЗ" РАМН (зав. лаб. - к.п.н. С.Н. Ениколопов) к.п.н. Т.К. Мелешко и к.п.н. В.П. Критской

патопсихологического синдрома, в котором использовались методики, направленные на оценку уровня избирательности познавательных процессов, социальной перцепции, когнитивного стиля, психической активности, а также особенностей коммуникации и самооценки. Полученные в результате исследования данные свидетельствуют о представленности у всех изученных больных, хотя и в разной степени, таких параметров, как дефицит социальной направленности, социальной регуляции деятельности и поведения, что выразилось в особенностях их познавательного стиля и общения. Во всех сопоставляемых группах установлено снижение уровня обобщения, мотивации, черты личностной незрелости, выявлены лица с так называемым полезависимым познавательным стилем

[Шкуратова И.П., 1994, 1997; Холодная М.А., 2002; Witkin Н., Goodenoush D., 1982], характеризующимся зависимостью от социальных стандартов и установок. Наибольшая степень снижения показателей социальной перцепции и избирательности когнитивной деятельности, уровня обобщения, мотивации и регуляции, темпа деятельности, а также выраженные черты личностной незрелости, инфантилизма, уровня общения и эмоционального реагирования отмечались в ША подгруппе.

Данные, полученные с помощью психодиагностических методик и экспериментально-психологического обследования отражают базисные черты личности, подтверждают клинические данные и указывают на усиление шизоидности при сравнении групп от I до III, при этом шизоидность в подгруппе IIIB выражена значительно сильнее, чем в подгруппе ША. Следует отметить, что клиническая оценка выраженности степени шизоидности в первых двух группах соответствует данным экспериментально-психологического обследования, тогда как в подгруппе IIIA шизоидность выражена значительно ярче, чем в IIIB. Видимо, это связано с высоким уровнем активности этих пациентов, который маскирует клинические шизоидные черты, выявляемые специальными методиками при обследовании.

При анализе результатов исследования нами была установлена статистически достоверная (р<0,05) взаимосвязь между выделенными по степени выраженности личностных аномалий группами больных и психопатологическим типом первого приступа. Как представлено на рисунке 3, в I гр. достоверно чаще (р<0,05) манифестный приступ имел аффективно-бредовую структуру (46,3%), наиболее редко -кататоническую (25,0%). В II группе не было выявлено статистически значимых корреляций (р>0,05) с типом манифестного приступа, которые встречались приблизительно с одинаковой частотой. Среди типов манифестных приступов у III А подгруппы примерно с одинаковой частотой встречались кататонические (55,5%) и галлюцинаторно-бредовые (44,5%) приступы, при этом не было ни одного случая манифестации заболевания приступами аффективно-

бредовой структуры. Психопатологический тип манифестного приступа в ШВ подгруппе имел черты маниакально-бредового (100,0%) с преобладанием наглядно-образного бреда воображения, чаще в виде фантастической парафрении.

1.Акцентуация* И.РЛ ША.Деф ПП

ШВ.Дег ПП*

0%

20%

40%

60%

80%

100%

□ Кат. Н Галл.-бред. «Афф.-бред.

Рис. 3 - Соотношения между выраженностью аномалии личности и психопатологическим типом манифестного приступа (*различпя р<0,05)

Следует отметить, что некоторые полученные результаты отличаются от теоретически предполагаемых. Так, аффективно-бредовой тип манифестного приступа, являющийся по данным большинства исследователей [Михайлова В.А., 1976; Каледа В.Г., 2008; Moller Н., 2005; Lauronen Е., 2007; Braw Y. et al., 2008; Cotton S. et al., 2009] прогностически наиболее благоприятным, оказался характерен как для лиц с наименее выраженной аномалий личности (I группа), так и для лиц, у которых аномалия личности была максимальной (111В группа). Однако, аффективно-бредовые приступы у этих двух групп имеют некоторые отличия — при "дегенеративном" варианте псевдопсихопатии манифестный приступ был дисгармоничным, абортивным, менее продолжительным по времени (длительность госпитализации 46±13 дней), с молниеносной сменой этапов его развития, без критичной оценки происшедшего в дальнейшем. Тогда как у акцентуированных личностей клиническая картина приступа была ближе к классической, длительность госпитализации составила 62±23 дня, по мере выхода из состояния отмечалась устойчивая тенденция к формированию критики.

Также, в результате проведенного исследования была выявлена статистически достоверная (р<0,05) взаимосвязь между нозологической принадлежностью приступа и выраженностью личностной аномалии. Как видно из рисунка 4, для больных I гр. в 60,7% случаев было характерно развитие приступа в рамках шизоаффективного психоза (ШАП), в 26,8% случаев - рекуррентной шизофрении и в 12,5% случаев - приступообразно-прогредиентеной шизофрении. У больных II гр. в 69,2% манифестный приступ

развивался в рамках приступообразно-прогредиентной шизофрении, в 20,7% случаев - в рамках рекуррентной шизофрении, и в 10,3% - в рамках ШАП. Для больных из подгруппы 11IA в всех случаях была характерна приступообразно-прогредиентная шизофрения, а для подгруппы I1IB - рекуррентная шизофрения.

□ Шизофрения приступообразно-прогредиентная В Шизофрения рекуррентная

■ ШАП

100% 80% 60% 40% 20% 0%

Рис. 4 - Соотношения между выраженностью аномалии личности и нозологической принадлежностью манифестного приступа (различия р<0,05)

При изучении патогенетической роли возрастного фактора был проведен сравнительный анализ полученных нами данных о частоте PJ1 в преморбиде больных с ЮЭПП с данным других исследователей в отношении больных с манифестацией заболевания в зрелом возрасте. При сравнении частоты встречаемости РЛ на доманифестном этапе [66,7-85% по данным Solano J., Chavez М., 2000; Campos М. et al., 2010], была установлена меньшая частота РЛ у изученных больных, что, видимо, обусловлено психобиологическими особенностями юношеского периода созревания и формирования некоторых РЛ только к 30 годам [Смулевич А.Б., 2009]. Кроме того, при сравнении частоты РЛ в подростковом и юношеском возрасте [5%-30 % по данным Korenblum М. et al., 1990; Samuels J. et al., 1994] с нашими данными необходимо сделать вывод о коморбидности расстройств личности и ЮЭПП, а также о их патогенетической взаимосвязи.

Полученные в проведенном исследовании данные о закономерностях течения доманифестного этапа ЮЭПП дают возможность выявить факторы, свидетельствующие о наличии высокого риска манифестации эндогенных психозов ("синдрома психотического риска" по С. Correl, 2010) в подростково-юношеском

возрасте. В качестве таких факторов необходимо рассматривать псевдопсихопатическую аномалию личности и расстройства личности с состояниями декомпенсации, при наличии наследственной отягощенности среди родственников первой степени родства.

При молекулярно-геиетическом исследовании у больных ЮЭПП генов рецептора серотонина 5-HTR2A, переносчика серотонина и мозгового нейротрофического фактора получены данные, подтверждающие клиническую типологию доманифестных состояний и выявляющие важные патогенетические закономерности. Было установлено, что в I гр. больных частота генотипа LL полиморфизма 5-HTTLPR гена переносчика серотонина достоверно ниже (р<0,05), чем в группе с псевдопсихопатией. У больных II и III гр. выявлена тенденция к высокому сочетанию комбинированных вариантов генотипов LL с аллелью Met (генотипы Met/Met и Met/Val) полиморфизма Val66Met гена мозгового нейротрофического фактора, что характерно для больных шизофренией [Голимбет В.Е. и др., 2007; Malhotra A. et al., 1998; Dubertret С. et al., 2005]. Частота генотипа СС полиморфизма Т102С рецептора серотонина 5-HTR2A, свидетельствующего о неблагоприятном течении эндогенного процесса [Голимбет В.Е., Каледа В.Г.и др., 2007; Williams J. et al., 1997; Abdolmaleky H. et al., 2004] достоверно выше в II и III гр. Выявление у больных с высоким риском манифестации эндогенных психозов ряда молекулярно-генетических генотипов (наличие генотипа СС полиморфизма Т102С гена серотонинового рецептора и высокого сочетания комбинированных вариантов генотипов LL с аллелью Met), свидетельствует о наличии у них "ультра-высокого" риска манифестации эндогенных психозов (ultra high-risk of psychosis), что может являться показанием к назначению им превентивной нейролептической терапии в малых дозах [de Koning M. et al., 2009; Schultze-Lutter F., et al. 2010; Yung A., Nelson В., 2011].

Таким образом, в процессе проведенного комплексного ретроспективного изучения доманифестного этапа у больных с первым приступом ЮЭПП, с анализом их конституционально-личностных черт, раннего онтогенеза, кризовых периодов, патологических эпизодов, инициального этапа, типа манифестного приступа и его нозологической принадлежности, данных психометрических методик, определения уровня преморбидного интеллекта, экспериментально-психологического и молекулярно-генетического обследований получены важные данные, отражающие закономерности формирования манифестного приступа в одном из значимых возрастных периодов, которые позволяют не только прогнозировать дальнейшее течение заболевания, но и выявлять среди подростково-юношеской популяции лиц с "ультра-высоким" риском манифестации эндогенного приступообразного психоза.

3 Исследование проводилось совместно с научными сотрудниками лаборатории медицинской генетики ФГБУ "НЦПЗ" РАМН (зав. лаб. - д.б.н., проф. В.Е. Голимбет).

выводы

1. Для доманифестного этапа юношеских эндогенных приступообразных психозов (ЮЭПП) характерно преобладание аномалий личностной структуры, мозаичность конституционально-личностных характеристик с доминированием шизоидных черт, отклонение в онтогенетическом развитии, высокая частота патологических эпизодов невротической, сверхценной и аффективной структуры, патологическое протекание пубертатного криза, продолжительный инициальный этап с атипией клинических проявлений, амальгамированный с проявлениями пубертатного криза, с наличием аффективных и негативных расстройств, а также снижение уровня преморбидного функционирования по мере приближения к манифестации заболевания.

2. Правомерно выделить три разновидности доманифестного этапа ЮЭПП: с акцентуированными личностными чертами (I группа), с расстройствами личности (II группа), с псевдопсихопатией (III группа), последняя, в свою очередь, в зависимости от степени диссоциации личности и снижения энергетического потенциала разделяется на две подгруппы - "дефицитарный" вариант псевдопсихопатии (ША) и "дегенеративный" вариант псевдопсихопатии (ШВ).

2.1. Выявлена статистически достоверная взаимосвязь между степенью выраженности личностной аномалии на доманифестном этапе и конституциональным типом личности. Среди больных с акцентуированными личностными чертами преобладают гипертимные личности и сензитивные шизоиды; для больных со степенью выраженности личностной аномалии, достигающей степени расстройства личности, в большей степени характерно наличие эмоционально-неустойчивых личностей и диссоциированных шизоидов; у больных с выраженностью личностных аномалий уровня псевдопсихопатии превалируют пассивные шизоиды при "дефицитарном" варианте и диссоциированные шизоиды при "дегенеративном" варианте.

3. Динамика личностных особенностей на доманифестном этапе больных первым приступом ЮЭПП, включая характер развития раннего онтогенеза, особенности протекания кризовых периодов, наличие патологических эпизодов и характеристики инициального этапа, обнаруживает статистически достоверную взаимосвязь со степенью выраженности личностных аномалий.

3.1. Больным с акцентуированными личностными чертами свойственен доманифестный этап с нормальным онтогенезом, преобладанием аффективных расстройств в картине патологических эпизодов, аффективного типа инициального этапа и наличие психогенной провокации первого приступа.

3.2. У больных с выявленными расстройствами личности на доманифестном этапе характерно наличие искаженного онтогенетического развития, патологического протекания возрастных кризов, психопатоподобных расстройств в структуре патологических эпизодов, психопатоподобного типа инициального этапа и экзогенной провокацией первого приступа.

3.3. У больных с "дефицитарным" вариантом псевдопсихопатии на доманифестном этапе заболевания доминирует онтогенез задержанного типа, патологическое протекание кризовых периодов, невротические и рудиментарные психотические картины патологических эпизодов, инициальный этап с формированием негативных расстройств и соматогенная провокация манифестации заболевания. Больным с "дегенеративным" вариантом характерны онтогенез искаженного типа, патологическое протекание возрастных кризов, невротические и аффективные расстройства в патологических эпизодах, инициальный этап с преобладанием аффективных расстройств и провокация приступа психоактивными веществами.

4. Показатели степени выраженности личностной аномалии на доманифестном этапе обнаруживают взаимосвязь с психопатологическим типом первого приступа и его нозологической принадлежностью.

4.1. В группе акцентуированных личностей эндогенное заболевание достоверно чаще манифестировало аффективно-бредовым приступом, и соответствовало диагностическим критериям шизоаффективного психоза и рекуррентной шизофрении.

4.2. В группе больных с расстройством личности не выявлено достоверных корреляций с типом первых приступов, однако манифестное состояние достоверно чаще соответствовало диагностическим критериям приступообразно-прогредиентой формы шизофрении, реже шизоаффективного психоза и рекуррентной шизофрении.

4.3. При "дефицитарном" варианте псевдопсихопатии с одинаковой частотой встречались кататонические и галлюцинаторно-бредовые приступы, манифестный приступ соответствовал диагностическим критериям приступообразно-прогредиентой формы шизофрении; при "дегенеративном" варианте псевдопсихопатии

выявлены только приступы аффективно-бредовой структуры, соответствующие критериям рекуррентной шизофрении.

5. Установлено соответствие между данными психодиагностических исследований, экспериментально-психологическими характеристиками и клиническими параметрами доманифестного этапа, что подтверждает преимущество комплексного подхода при дифференциально-диагностической и прогностической оценке доманифестного этапа при ЮЭПП.

5.1. Психодиагностические данные, полученные с использованием методик TCI-125 и 5-NEO позволили выявить достоверные различия между группами больных с разной степенью выраженности личностной аномалии, а также дополнили результаты клинико-психопатологического метода.

5.2. Нейропсихологическое исследование преморбидного интеллекта больных не выявило достоверных различий между разновидностями доманифестных состояний за исключением "дегенеративного" варианта псевдопсихопатии, для которого оказалась характерна наиболее выраженная диссоциированность интеллектуального функционирования.

5.3. При экспериментально-психологическом исследовании в структуре патопсихологического синдрома выявлен ряд общих характеристик для всех выделенных разновидностей доманифестных состояний (дефицит социальной направленности, регуляции деятельности и поведения), а также ряд существенных различий между ними (избирательность когнитивной деятельности, полезависимость/поленезависимость познавательных систем и т.д.).

6. При молекулярно-генетическом исследовании генов рецептора серотонина 5-HTR2A (полиморфизм Т102С), переносчика серотонина (полиморфизм 5-HTTLPR) и мозгового нейротрофического фактора (полиморфизм Val66Met) получены данные, подтверждающие клиническую типологию доманифестных состояний и выявляющие важные патогенетические закономерности.

6.1. В группе акцентуированных личностей частота генотипа LL полиморфизма 5-HTTLPR, ассоциированного по данным более ранних исследований с шизотипическими чертами, достоверно ниже (р<0,05), чем в группе с псевдопсихопатией. В группах больных с расстройством личности и псевдопсихопатией, по сравнению с группой акцентуированных личностей, выявлена тенденция к повышению частоты комбинированного варианта, включающего в себя генотип LL и генотипы Met/Met или Met/Val) полиморфизма

Val66Met, который ассоциируют с шизофренией. Частота генотипа СС полиморфизма Т102С рецептора серотонина 5-HTR2A, ассоциированного по ранее полученным данным с неблагоприятным течением эндогенного процесса, достоверно выше в группах больных с псевдопсихопатией и расстройством личности.

7. Установлены параметры, позволяющие в подростково-юношеском возрасте выявить лиц с риском манифестации эндогенных приступообразных психозов.

7.1. К критериям высокого риска относятся: психопатическая аномалия личности с состояниями декомпенсации, при наличии наследственной отягощенности среди родственников первой степени родства, а также псевдопсихопатическая аномалия личности.

7.2. К критериям "ультра-высокого" риска относятся выявленные при психопатологическом исследовании параметры высокого риска в сочетании с результатами молекулярно-генетического обследования (наличие генотипа СС полиморфизма Т102С гена рецептора серотонина и комбинации генотипа LL гена переносчика серотонина с генотипом мозгового нейротрофического фактора, содержащим аллель Met), что является показанием для рассмотрения вопроса о назначении превентивной нейролептической терапии в малых дозах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение разработанной типологической дифференциации доманифестных этапов больных с ЮЭПП позволяет прогнозировать наиболее вероятный клинико-психопатологический тип манифестного приступа и его нозологическую принадлежность, и, следовательно, дальнейшее течение и исходы эндогенного заболевания.

2. Полученные в процессе исследования данные позволяют выявить в подростково-юношеской популяции лиц с высоким риском развития психоза, к которым необходимо относить: пациентов с расстройствами личности, с состояниями декомпенсации, при наличии наследственной отягощенности эндогенными психозами у родственников первой степени родства; пациентов с псевдопсихопатической аномалией личности.

3. Всем пациентами из группы высокого риска необходимо рекомендовать проведение молекулярно-диагностического исследования в следующем объеме: ген рецептора серотонина 2А 5-НТЯ2А (полиморфизм Т102С), ген переносчика серотонина

(полиморфизм 5-НТТЬРЯ) и гена нейротрофического фактора головного мозга (полиморфизм Уа166МеО.

4. Наличие у больных из группы высокого риска развития психоза вариантов генотипа СС гена рецептора серотонина 2А, ЬЬ варианта гена переносчика серотонина, а также комбинации генотипов IX и Ме1+ является критерием "ультра-высокого" риска развития психоза.

5. Пациенты из группы высокого риска нуждаются в динамическом наблюдении психиатра. Пациентам из группы "ультравысокого" риска может быть показано назначение превентивной нейролептической терапии в малых дозах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мезенцева O.E.4 Клинико-психологические аспекты доманифестных состояний у больных первым приступом юношеского эндогенного приступообразного психоза // В сборнике статей Всероссийской школы молодых ученых в области психического здоровья. - Суздаль, 28 сентября - 1 октября 2011.-С. 192-200.

2. Каледа В.Г., Мезенцева O.E., Крылова Е.С., Бархатова А.Н. Особенности доманифестного этапа эндогенного психоза с первым приступом в юношеском возрасте // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.-2012.-Т. 112. -№5.-Вып. 1.-С. 22-28.

3. Сергеева O.E. Особенности доманифестных состояний у больных с первым психотическим эпизодом // Журнал психиатрии и психофармакотерапии им. П.Б. Ганнушкина. - 2012. - Т. 14. - №2. -С. 30-34.

4 Сергеева O.E.

Подписано в печать: 04.09.2012

Заказ № 7550 Тираж - 120 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Изучение доманифестных этапов эндогенных заболеваний является одним из наиболее актуальных направлений развития современной клинической психиатрии [Cuesta М. et al., 2002; Rabinowitz J., et al., 2002; Simon A. et al. 2007; Woods S. et al., 2009]. В основе формирования данного направления исследований лежат представления об определяющей роли так называемых ранних этапов заболевания в формировании основных закономерностей его течения [Смулевич А.Б., 2005; Liberman J. et al., 2001; Cornblatt В., 2005; Kach R., 2007].

Высокая частота манифестации эндогенных психозов в юношеском возрасте определяет повышенное внимание исследователей именно к этому возрастному периоду [Тиганов A.C., 1969, 2002; Барденштейн Л.М., 1991; Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 2002; Бархатова А.Н., 2005; Кузякова A.A., 2007; Каледа В.Г., 2010; Омельченко М.А., 2011; Cohen D. et al., 1999; Jarbin H. et al., 2003; Lauronen E., 2007]. Особые трудности связаны со сложностью дифференциации психопатологических проявлений инициального этапа эндогенных психозов, манифестирующих в юношеском возрасте, с патологически протекающим пубертатным периодом [Larsen Т. et al., 2004; Emül М., Müfit М., 2006; Cannon Т. et al., 2008].

Большое внимание современные психиатры уделяют исследованиям так называемой «продромальной фазы» заболевания, которые на основе проспективного наблюдения позволяют выявить лиц с «ультра-высоким» риском развития психоза [Yung А. et al., 2003; Brewer W. et al., 2005; Olsen К., Rosenbaum В., 2006; Myles-Worsley М. et al., 2007] с выделением критериев «синдрома психотического риска»[Correl С., 2010]. Однако, для выявления в подростково-юношеской популяции лиц с высоким риском развития психоза необходимо опираться на установленные клинико-психопатологические закономерности, на которые может указать ретроспективное исследование этапов заболевания, предшествующих манифестации.

Кроме того, существенное значение имеет изучение взаимосвязи конституциональных личностных характеристик и их динамики на доманифестном периоде заболевания у больных с первым приступом юношеского эндогенного приступообразного психоза, а также установление их роли в генезе манифестации первого приступа. К настоящему времени рядом исследователей [Cuesta М., Gil P., Artamendi М., et al., 2002; Chen Н. et al., 2006] показано, что преморбидные личностные характеристики оказывают непосредственное влияние на особенности формирования клинических проявлений доманифестных психопатологических синдромов и первого приступа, то есть, соответственно, определяют дальнейшее течение и прогноз заболевания. Однако, по-прежнему остается не решенным вопрос, являются ли конституциональные аномалии почвой, способствующей развитию шизофрении, или отражением начинающегося шизофренического процесса [Сухарева Г.Е., 1974; Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 2002].

Несмотря на имеющиеся многочисленные исследования, посвященные изучению преморбидных личностных особенностей больных шизофренией на протяжении почти целого столетия, полученные результаты отличаются противоречивостью. Одними авторами шизоидные личностные черты рассматривались как предрасположенность к шизофреническому процессу или конституционально обусловленный склад психики [Личко А.Е., 1989;

Kraft-Ebihg К., 1879; Mayer-Cross W., 1932;]. Другие исследователи [Jaspers

К., 1919; Schneider К., 1932] указывали на то, что у больных шизофренией в преморбидном периоде встречается так называемый нормальный гармоничный) склад личности, а также расстройства личности, не принадлежащие к шизоидной группе. При этом ряд ученых рассматривал преморбидные черты только как патопластические факторы, влияющие на картину психоза [Paykel Е., 1976; Шестопалова Л.Ф., 1986]. Необходимо отметить, что некоторые характерологические особенности доманифестного 4 периода, например, психопатоподобные проявления, наблюдающиеся у больного на определенных этапах развития, расценивались исследователями [Zablocka М., 1908; Детенгоф Ф.Ф., 1970] как результат нераспознанных шубов, перенесенных в раннем возрасте, вплоть до внутриутробного периода [Кудрявцева В.Г., 1938; Симпсон Т.П., 1948].

Отечественные исследователи при изучении преморбидной личности больных шизофренией традиционно использовали преимущественно клинико-психопатологический подход [Мелихов Д.Е., 1963; Шахматова И.В., 1970; Цуцульковская М.Я., Минскер Э.И., Пекунова Л.Г., 1975; Успенская Л.Я., 1975; Коцюбинский А.П., Скорик А.И., Аксенова И.О., Шейнина Н.С., 2004], не направленный на проведение статистической обработки большого клинического материала. В зарубежной литературе на современном этапе акцент делается на психометрическом подходе [Rabinowitz J., Smedt G., Harvey P., 2002; Larsen Т., Svein Friis S., Haahr U. et al., 2004], который, напротив, не позволяет изучить феноменологию доманифестного этапа. При этом специальных исследований особенностей преморбидной личности и ее динамики на доманифестном этапе у больных с юношеским эндогенным приступообразным психозом (в рамках шизофрении и шизоаффективного психоза), несмотря на его высокую распространенность, не проводилось. Детальное изучение доманифестного этапа позволит облегчить раннюю диагностику заболевания, выявить группы риска, разработать меры первичной и вторичной профилактики, а также установить дополнительные критерии для нозологической диагностики и прогнозирования течения заболевания. В связи с этим, особое значение приобретает комплексный подход к анализу особенностей личности и их динамики на доманифестном этапе у больных с первым приступом юношеского эндогенного приступообразного психоза с использованием как клинико-психопатологического метода, так и психодиагностических методик и современных статистических подходов.

Таким образом, особую актуальность в настоящее время приобретает изучение доманифестного периода эндогенных приступообразных психозов, манифестирующих в юношеском возрасте, включая преморбидные конституционально-личностные особенности больных, а также вытекающие из них различные неманифестные психопатологические состояния на его протяжении [Цуцульковская М.Я. и др., 1975; Коцюбинский А.П. и др., 2004; БЫвсЫгакег С. е1 а1., 2005; 8сЬшае1 С. е1 а1., 2007]. Помимо этого, открытым остается вопрос о роли влияния конституциональных факторов на клиническую картину манифестного приступа, а также на дальнейшее течение и прогноз заболевания.

Целью настоящего исследования является определение ведущих клинико-психопатологических и клинико-патогенетических особенностей доманифестного этапа у больных с юношескими эндогенными приступообразными психозами (ЮЭПП), анализ его динамики, разработка на основе полученных данных критериев выявления в подростково-юношеском возрасте лиц с высоким риском манифестации психоза.

Задачи исследования:

1. Изучение клинико - психопатологических особенностей доманифестного этапа у больных с первым приступом ЮЭПП.

2. Разработка клинической типологии доманифестного этапа у больных с первым приступом ЮЭПП, имеющую прогностическую значимость в отношении последующего течения заболевания.

3. Изучение закономерностей течения доманифестного периода у больных ЮЭПП с учетом характеристик раннего онтогенеза, патологических эпизодов, кризовых периодов, уровня преморбидного функционирования и инициального этапа заболевания.

4. Установление роли доманифестного этапа в патогенезе развития приступов ЮЭПП, определение их прогностического и диагностического значения.

5. Выявление личностных особенностей больных с первым приступом ЮЭПП с учетом выделенных разновидностей доманифестного этапа.

6. Определение на основе молекулярно-генетического исследования особенностей генотипов у больных ЮЭПП с различными типологическими разновидностями доманифестного этапа.

7. Выявление на основе ретроспективного изучения доманифестного этапа ЮЭПП клинико-психопатологических и клинико-патогенетических параметров, позволяющих выявить в подростково-юношеской популяции лиц с высоким риском манифестации эндогенных приступообразных психозов.

Научная новизна исследования

Впервые была предпринята попытка комплексного изучения доманифестного этапа у больных с первым приступом ЮЭПП, что позволило не только выявить конституционально-личностные особенности больных и характеристики их динамики в преморбидном периоде при различных психопатологических типах манифестных приступов, но и разработать оригинальную типологию доманифестного этапа на основе различий в степени выраженности личностных аномалий. В результате проведенного исследования определены конституционально-личностные особенности больных первым приступом ЮЭПП, установлены корреляции между степенью выраженности личностных аномалий, психопатологическим типом первого приступа и нозологической принадлежностью заболевания, в рамках которого развился манифестный приступ, а также с рядом молекулярно-генетических показателей. Выделены параметры, значимые для выявления больных с высоким риском развития эндогенного приступообразного психоза, а также для дифференциально-диагностической и прогностической оценок.

Практическая значимость исследования

Впервые была решена задача детального комплексного анализа доманифестного этапа юношеского эндогенного психоза на основе клинико-психопатологического исследования с учетом дополнительных психометрических, патопсихологических, нейропсихологических и молекулярно-генетических параметров. Данные, полученные в результате настоящей работы, способствуют проведению современной диагностической оценки пациентов на этапах, предшествующих манифестации первого приступа ЮЭПП. Выявленные в результате исследования особенности доманифестного этапа имеют корреляции с дальнейшим течением юношеского эндогенного приступообразного психоза. Разработанные в процессе исследования критерии высокого риска развития эндогенного приступообразного психоза у лиц подростково-юношеского возраста, являющиеся основанием для их тщательного длительного наблюдения психиатрами, могут позволить предупредить развитие психоза или смягчить дальнейшее течение заболевания путем назначения превентивной психофармакотерапии.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования применялись в практической работе психоневрологических диспансеров №1 и №18 г. Москвы, Медико-педагогического лечебно-реабилитационного подросткового центра при ПБ №15, а также постоянно действующего семинара «Современные аспекты клинических, экспертных и социальных проблем подростково-юношеской психиатрии» при ФГБУ «НЦПЗ» РАМН.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Доманифестный этап юношеских эндогенных приступообразных психозов характеризуется значительной гетерогенностью, высокой представленностью аномалий личностной структуры, отклонениями в 8 онтогенетическом развитии, высокой частотой патологических эпизодов, преимущественно патологическим протеканием пубертатного периода, а также снижением уровня преморбидного функционирования по мере приближения к манифестации заболевания.

2. Особенности доманифестного этапа в наибольшей степени коррелируют со степенью выраженности личностных аномалий, в связи с чем, все больные были разделены на 3 группы: с акцентуированными личностными чертами, с расстройствами личности, с псевдопсихопатией.

3. Тип манифестного приступа и его нозологическая принадлежность, от которых зависят дальнейшее течение и исход заболевания, различаются в зависимости от степени выраженности личностной аномалии на доманифестном этапе заболевания.

4. Критериями высокого риска манифестации эндогенных приступообразных психозов необходимо рассматривать психопатическую аномалию личности в сочетании с наследственной отягощенностью 1-ой степени родства или псевдопсихопатическую аномалию личности в сочетании с нарастающим ухудшением преморбидного функционирования. Наличие критериев «ультра-высокого» риска, к которым относится сочетание выявленных при психопатологическом исследовании критериев высокого риска с результатами молекулярно-генетического обследования, может являться показанием для назначения превентивной нейролептической терапии.

Публикации и апробация работы

Основные результаты исследования изложены в 3 научных публикациях (в том числе 2 статьи опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ в качестве изданий для публикации диссертационных материалов). Основные положения диссертации представлены на Всероссийской Школе молодых ученых в области психического здоровья (Суздаль, 2011); научной конференции молодых ученых, посвященной памяти академика А.В.Снежневского в НЦПЗ РАМН (25 мая 2011).Обобщенные данные диссертационной работы представлены на межотделенческой конференции ФГБУ «НЦПЗ» РАМН 14 июня 2012 года.

выводы

1. Для доманифестного этапа юношеских эндогенных приступообразных психозов (ЮЭПП) характерно преобладание аномалий личностной структуры, мозаичность конституционально-личностных характеристик с доминированием шизоидных черт, отклонение в онтогенетическом развитии, высокая частота патологических эпизодов невротической, сверхценной и аффективной структуры, патологическое протекание пубертатного криза, продолжительный инициальный этап с атипией клинических проявлений, амальгамированный с проявлениями пубертатного криза, с наличием аффективных и негативных расстройств, а также снижение уровня преморбидного функционирования по мере приближения к манифестации заболевания.

2. Правомерно выделить три разновидности доманифестного этапа ЮЭПП: с акцентуированными личностными чертами (I группа), с расстройствами личности (II группа), с псевдопсихопатией (III группа), последняя, в свою очередь, в зависимости от степени диссоциации личности и снижения энергетического потенциала разделяется на две подгруппы -«дефицитарный» вариант псевдопсихопатии (ША) и «дегенеративный» вариант псевдопсихопатии (ШВ).

2.1. Выявлена статистически достоверная взаимосвязь между степенью выраженности личностной аномалии на доманифестном этапе и конституциональным типом личности. Среди больных с акцентуированными личностными чертами преобладают гипертимные личности и сензитивные шизоиды; для больных со степенью выраженности личностной аномалии, достигающей степени расстройства личности, в большей степени характерно наличие эмоционально-неустойчивых личностей и диссоциированных шизоидов; у больных с выраженностью личностных аномалий уровня псевдопсихопатии превалируют пассивные шизоиды при «дефицитарном» варианте и диссоциированные шизоиды при «дегенеративном» варианте.

3. Динамика личностных особенностей на доманифестном этапе больных первым приступом ЮЭПП, включая характер развития раннего онтогенеза, особенности протекания кризовых периодов, наличие патологических эпизодов и характеристики инициального этапа, обнаруживает статистически достоверную взаимосвязь со степенью выраженности личностных аномалий.

3.1. Больным с акцентуированными личностными чертами свойственен доманифестный этап с нормальным онтогенезом, преобладанием аффективных расстройств в картине патологических эпизодов, аффективного типа инициального этапа и наличие психогенной провокации первого приступа.

3.2. У больных с выявленными расстройствами личности на доманифестном этапе характерно наличие искаженного онтогенетического развития, патологического протекания возрастных кризов, психопатоподобных расстройств в структуре патологических эпизодов, психопатоподобного типа инициального этапа и экзогенной провокацией первого приступа (психотравмирующими ситуациями или психоактивными веществами).

3.3. У больных с «дефицитарным» вариантом псевдопсихопатии на доманифестном этапе заболевания доминирует онтогенез задержанного типа, патологическое протекание кризовых периодов, невротические и рудиментарные психотические картины патологических эпизодов, инициальный этап с формированием негативных расстройств и соматогенная провокация манифестации заболевания. Больным с «дегенеративным» вариантом характерны онтогенез искаженного типа, патологическое протекание возрастных кризов, невротические и аффективные расстройства в патологических эпизодах, инициальный этап с преобладанием аффективных расстройств и провокация приступа психоактивными веществами.

4. Показатели степени выраженности личностной аномалии на доманифестном этапе обнаруживают взаимосвязь с психопатологическим типом первого приступа и его нозологической принадлежностью.

4.1. В группе акцентуированных личностей эндогенное заболевание достоверно чаще манифестировало аффективно-бредовым приступом, и соответствовало диагностическим критериям шизоаффективного психоза и рекуррентной шизофрении.

4.2. В группе больных с расстройством личности не выявлено достоверных корреляций с типом первых приступов, однако манифестное состояние достоверно чаще соответствовало диагностическим критериям приступообразно-прогредиентой формы шизофрении, реже шизоаффективного психоза и рекуррентной шизофрении.

4.3. При «дефицитарном» варианте псевдопсихопатии с одинаковой частотой встречались кататонические и галлюцинаторно-бредовые приступы, манифестный приступ соответствовал диагностическим критериям приступообразно-прогредиентой формы шизофрении; при «дегенеративном» варианте псевдопсихопатии выявлены только приступы аффективно-бредовой структуры, соответствующие критериям рекуррентной шизофрении.

5. Установлено соответствие между данными психодиагностических исследований, экспериментально-психологическими характеристиками и клиническими параметрами доманифестного этапа, что подтверждает преимущество комплексного подхода при дифференциально-диагностической и прогностической оценке доманифестного этапа при ЮЭПП.

5.1. Психодиагностические данные, полученные с использованием методик TCI-125 и 5-NEO, позволили выявить достоверные различия между группами больных с разной степенью выраженности личностной аномалии и дополнили результаты клинико-психопатологического метода.

5.2. Нейропсихологическое исследование преморбидного интеллекта больных не выявило достоверных различий между разновидностями доманифестных состояний за исключением «дегенеративного» варианта псевдопсихопатии, для которого оказалась характерна наиболее выраженная диссоциированность интеллектуального функционирования.

5.3. При экспериментально-психологическом исследовании в структуре патопсихологического синдрома выявлен ряд общих характеристик для всех выделенных разновидностей доманифестных состояний (дефицит социальной направленности, регуляции деятельности и поведения), а также ряд существенных различий между ними (избирательность когнитивной деятельности, полезависимость/поленезависимость познавательных систем и т.д.).

6. При молекулярно-генетическом исследовании генов рецептора серотонина 5-HTR2A (полиморфизм Т102С), переносчика серотонина (полиморфизм 5-HTTLPR) и мозгового нейротрофического фактора (полиморфизм Val66Met) получены данные, подтверждающие клиническую типологию доманифестных состояний и выявляющие важные патогенетические закономерности.

6.1. В группе акцентуированных личностей частота генотипа LL полиморфизма 5-HTTLPR, ассоциированного по данным более ранних исследований с шизотипическими чертами, достоверно ниже (р<0,05), чем в группе с псевдопсихопатией. В группах больных с расстройством личности и псевдопсихопатией, по сравнению с группой акцентуированных личностей, выявлена тенденция к повышению частоты комбинированного варианта, включающего в себя генотип LL и генотипы Met/Met или Met/Val) полиморфизма Val66Met, который ассоциируют с шизофренией. Частота генотипа СС полиморфизма Т102С рецептора серотонина 5-HTR2A, ассоциированного по ранее полученным данным с неблагоприятным течением эндогенного процесса, достоверно выше в группах больных с псевдопсихопатией и расстройством личности.

7. Установлены параметры, позволяющие в подростково-юношеском возрасте выявить лиц с риском манифестации эндогенных приступообразных психозов.

7.1. К критериям высокого риска относятся: психопатическая аномалия личности с состояниями декомпенсации, при наличии наследственной отягощенности среди родственников первой степени родства, а также псевдопсихопатическая аномалия личности.

7.2. К критериям «ультра-высокого» риска относятся выявленные при психопатологическом исследовании параметры высокого риска в сочетании с результатами молекулярно-генетического обследования (наличие генотипа СС полиморфизма Т102С гена рецептора серотонина и комбинации генотипа LL гена переносчика серотонина с генотипом мозгового нейротрофического фактора, содержащим аллель Met), что является показанием для рассмотрения вопроса о назначении превентивной нейролептической терапии в малых дозах.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изучение доманифестных этапов эндогенных заболеваний является одним из наиболее актуальных направлений развития современной клинической психиатрии [Cuesta М. et al., 2002; Rabinowitz J., et al., 2002; Larsen Т., et al., 2004., Simon A., et al., 2007; Woods S., et al., 2009]. В основе формирования данного направления исследований лежат представления об определяющей роли так называемых ранних этапов заболевания в формировании основных закономерностей его течения [Смулевич А.Б., 2005; Liberman J., et al., 2001; Cornblatt В.A. et al., 2003; Kach R., 2007].

Высокая частота манифестации эндогенных психозов в юношеском возрасте определяет повышенное внимание исследователей именно к этому возрастному периоду [Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 2002; Бархатова А.Н., 2005; Кузякова A.A., 2007; Зайцева Ю.С., 2007; Каледа В.Г., 2010; Омельченко М.А., 2011; Cohen D. et al., 1999; Lauronen E., 2007]. Особые трудности связаны со сложностью дифференциации психопатологических проявлений инициального этапа юношеского эндогенного приступообразного психоза (ЮЭГТП) с патологически протекающим пубертатным периодом [Larsen Т., et al., 2004., Emül М., Müfit М., 2006; Cannon Т., et al., 2008].

В наибольшей степени в поле зрения современных психиатров в настоящее время находится так называемая "продромальная фаза" заболевания, которая путем проспективного наблюдения позволяет выявить лиц с «ультра высоким» риском развития психоза [Van Os J. et. al, 2001; Yung A., et al., 2003; Brewer W., et al., 2005; Olsen K.A., Rosenbaum В., 2006; Myles-Worsley M., et al., 2007] с выделением «синдрома психотического риска» [Correl С., 2010]. Однако, для выявления лиц с высоким риском развития психоза необходимо опираться на определенные клиникопсихопатологические закономерности, на которые может указать ретроспективное исследование этапов заболевания, предшествующих манифестации.

Таким образом, основное значение приобретает необходимость изучения доманифестного периода ЮЭПП, включая преморбидные конституционально-личностные особенности больных, а также различные неманифестные психопатологические состояния на его протяжении [Цуцульковская М.Я. и др., 1975; Коцюбинский А.П. и др. 2004; Н^БсЫшкег С., е1 а1., 2005; 8сЬшае1 С., е! а1., 2007]. Помимо этого, открытым остается вопрос о роли влияния конституциональных факторов на клиническую картину манифестного приступа, а также на дальнейшее течение и прогноз заболевания, для чего представляется необходимым выделение четких дифференциально-диагностических и прогностических критериев.

Настоящая работа проводилась в отделе по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний ФГБУ «НЦПЗ» РАМН (директор - академик РАМН, проф. А.С. Тиганов) в группе по изучению психических заболеваний юношеского возраста (руководитель - проф. М.Я. Цуцульковская) в период с 2008 по 2012 гг.

С целью определения ведущих клинико-психопатологических и клинико-патогенетических особенностей доманифестных состояний у больных юношескими эндогенными приступообразными психозами, анализа их динамики, разработки на их основе критериев выявления в подростково-юношеской популяции лиц с высоким риском манифестации эндогенных психозов, нами были проанализированы особенности доманифестного этапа 120 больных мужского пола, госпитализированных с первым приступом ЮЭПП в юношеском возрасте (средний возраст к моменту стационирования 20,5±2,4 лет) в клинику ФГБУ «НЦПЗ» РАМН с 2008 по 2011 гг. Помимо подробных клинических историй болезни, на всех больных заполнялись стандартизированные карты формализованной оценки основных клинических и клинико-патогенетических параметров заболевания, необходимых для проведения статистического анализа.

Изучение доманифестных состояний больных проводилось с учетом особенностей раннего развития, характера протекания возрастных кризов, качества и количества патологических эпизодов, уровня социального функционирования, конституционально-личностных особенностей, степени выраженности личностной аномалии, а также инициального этапа. По мере становления ремиссии после первого манифестного приступа, помимо клинико-психопатологического изучения, были проведены экспериментально-психологическое, психометрическое (PAS, методики TCI-125, 5-NEO,) нейрокогнитивное (преморбидный интеллект) исследования, которые позволили оценить уровень избирательности познавательных процессов, социальной перцепции, особенности когнитивного склада, психической активности, коммуникации и самооценки, энергетические и эмоциональные особенности личности, стиль межличностных отношений, уровень и сохранность полученных знаний. Кроме этого было проведено молекулярно-генетическое исследование у больных ЮЭПП генов рецептора серотонина 5-HTR2A, переносчика серотонина и мозгового нейротрофического фактора; получены данные, выявившие важные патогенетические закономерности.

В процессе проведенного клинико-психопатологического исследования была установлена высокая гетерогенность доманифестного этапа у больных ЮЭПП, перенесших первый психотический приступ. Для доманифестного этапа ЮЭПП была характерна неоднородность конституционально-личностных типов с преобладанием больных с аномалией личностной структуры, большинство из которых имели шизоидные черты характера (60,4%), существенно реже встречались личности гипертимного склада (12,5%), эмоционально-неустойчивые (8,3%), истерические (7,5%) и психастенические личности (2,6%). Помимо этого, была выявлена группа больных (8,3%) с мозаичностью всего личностного склада, но без ведущих шизоидных черт, обозначенная нами как «мозаичные личности». О сходных явлениях упоминается в работах В.А. Гурьевой, В.Я. Гиндикина (1980), когда юношеская психопатия в процессе развития проходит через стадию мозаичности. В работах же зарубежных авторов [Solano J., Chavez М., 2000] таких пациентов расценивают как имеющих более одного расстройства личности. Также доманифестный этап характеризовался высокой представленностью пациентов с отклонениями от нормального раннего онтогенетического развития (51,7%), высокой частотой предшествующих патологических эпизодов (80,8%), преимущественно невротической (23,3%), сверхценной и аффективной структуры (по 19,3%), патологическим течением пубертатного криза (у 42,5%). При этом у одних больных появлялась раздражительность, грубость, негативизм, агрессивность по отношению к родным и растормаживание влечений на фоне аффективных нарушений, у других отмечались неуверенность, ранимость, невротические реакции, патологическое фантазирование, снижался жизненный тонус с нарастанием аутизации и сужением круга интересов, что в обоих случаях ухудшало их социальную адаптацию. При сглаженном (10,0%) течении пубертатный криз протекал без свойственных этому возрасту проявлений, при утрированном (20,0%) течении обращали на себя нарушения поведения по психопатическому типу, включая личностные реакции. Помимо этого, следует отметить наличие у большинства больных (82,5%) достаточно продолжительного клинически очерченного инициального этапа, амальгамированного с проявлениями пубертатного криза, с преобладанием аффективных (35,4%) и негативных (23,2%) расстройств, и постепенное снижение уровня преморбидного функционирования по мере приближения к манифестации заболевания. О преобладании на продромальном этапе первого психоза у мужчин негативных симптомов [Choi J., Chon М., Kang D. et al., 2009] и расстройств адаптации [Addington J. et al., 2007; Cannon Т. et al.,

2008; Choi J., Chon M., Kang D. et al., 2009] пишут некоторые зарубежные исследователи, аффективные же расстройства считаются более характерными для женщин. При этом аффективные симптомы иногда относятся к неспецифичным для шизофрении, тогда как негативные - к

136 симптомам первого уровня [Gross G., Huber G., 1996; Klosterkötter J. et al., 1996, 1997]. Наличие высокой доли аффективных расстройств в структуре инициального этапа у изученных нами больных отражает патопластическое влияние пубертатной фазы созревания, по данным отечественных исследователей [Тиганов A.C., 1969; Вроно A.C., 1971; Михайлова В.А., 1978; Симашкова Н.В., 1984; Бархатова А.Н., 2005; Каледа В.Г., 2010]. Следует отметить, что в нашем исследовании на инициальном этапе ЮЭПП достаточно редко выявлялись, характерные для юношеского возраста дисморфофобичекие [Морозов П.В., 1976; Немировская C.B., 1977; Коркина М.В., 1984; Этингоф A.M., 2004] и психастеноподобные синдромы [Пожарицкая Д.А., 1993], которые иногда встречались лишь в структуре депрессивных эпизодов у шизоидных личностей.

В процессе проведенного исследования было установлено, что анализируемые параметры доманифестного этапа в наибольшей степени коррелируют со степенью выраженности личностных аномалий, в связи с чем все больные были разделены на 3 группы: 1-е акцентуированными личностными чертами (56 больных, 46,7%), II - с расстройством личности или психопатией (29 больных, 24,2%) и III - с псевдопсихопатией (35 больных, 29,2%>).

К группе с акцентуированными личностными чертами (I гр.) относились пациенты с достаточно гармоничным складом личности, аномалия которых не выходила за верхние границы нормы [Леонгард К., 1981; Личко А.Е., 1983]. Эти пациенты не проявляли ярко выраженных черт характера, для них были не характеры эпизоды дезадаптации в кризовые периоды детского и подросткового возраста. В преимущественном количестве наблюдений они успешно учились, достаточно легко формировали отношения с родственниками, сверстниками и противоположным полом, имели разносторонние интересы и высокий уровень жизненной активности. В этой группе не отмечалось отчетливого доминирования определенного личностного преморбида, при этом только в этой группе встречались гипертимные (26,8%) и мозаичные личности (17,9%), также чаще других здесь встречались индивидуумы с истерическими чертами (10,7%). В преимущественном большинстве наблюдений ранний онтогенез (83,9%) и пубертатный криз имели нормальные черты. В I группе патологические эпизоды возникали исключительно во время возрастных кризов, были непродолжительными во времени, отличались структурной простотой, развивались в ответ на психотравмирующую ситуацию и чаще всего носили аффективный (33%) или сверхценный (23,1%) характер. На инициальном этапе, выявленном в 76,8% наблюдений, доминирующими были аффективные симптомы (51,2%) в виде тревожных субдепрессивных состояний, гипоманиакальных состояний с низкой продуктивностью, а также биполярных континуальных расстройств.

Оценка аномалии личности психопатией или расстройством личности (II гр.)) основывалась на традиционной классификацией психопатии [Schneider К., 1932; Ганнушкин П.Б., 1964; Кербиков О.В., 1971] сопоставимой с МКБ-10. Такие пациенты характеризовались заметной дисгармонией личностного склада, которая наиболее ярко проявлялась во время кризовых возрастных периодов, испытывали значительные трудности при адаптации к новым условиям окружающей среды, с трудом формировали межличностные отношения, нередко имели низкий уровень успеваемости, отличались достаточно ограниченным кругом увлечений при достаточно высокой активности. Учитывая, что основные психопатологические проявления оценивались при наступлении юношеского возраста, когда при постановке диагноза PJ1 возникают значительные затруднения, мы, несколько условно, для установления данного вида аномалии основывались на уровне дезадаптации во всех сферах деятельности больного. Среди больных с PJ1 шизоидные личности встречались более, чем в половине случаев (62,1%), а оставшаяся часть имела сильно выраженные эмоционально-неустойчивые личностные черты, которые приводили к серьезным дезадаптациям в социуме, что, вероятнее всего, связано с

138 достаточно молодым возрастом пациентов в нашей выборке, которому свойственны возбудимая и дистимическая форма психопатических реакций [Кононенко О.Ю., 2009]. Ранний онтогенез имел черты искаженного, пубертатный криз в 55,2% случаев протекал с патологическими проявлениями. Патологические эпизоды у больных во II группе встречались несколько чаще, чем в I и были выявлены у всех изученных больных, их возникновению обычно предшествовали объективно малозначимые психотравмирующие ситуации. Наиболее часто они были представлены психопатоподобными (39%) и невротическими (22%) расстройствами, несколько реже выявлялись аффективные эпизоды (16,9%). Инициальный этап в группе с РЛ чаще всего характеризовался преобладанием психопатоподобных расстройств (42,3%), сопровождавшихся гебоидными проявлениями при значительном удельном весе депрессивного аффекта.

В группе псевдопсихопатии (III гр.) аномалии личности были настолько выраженными, что можно было расценить их как «латентное», «скрытое» течение шизофренического процесса или же шизотипическое расстройство. У этих пациентов дисгармония личности проявлялась наиболее сильно, что с ранних лет проявлялось явлениями эмоциональной дефицитарности, в холодности по отношению к окружающим, малым количеством межличностных контактов со сверстниками, что, однако, не являлось для них причиной для беспокойства. При этом у этих пациентов не отмечалось выраженной учебной дезадаптацией, хотя имела место значительная избирательность в школьных предметах. Кризовые периоды нередко носили сглаженный характер, отчетливые патологические черты проявлялись лишь в подростковом периоде. Ранний онтогенез чаще был искаженным, патологические эпизоды встречались наиболее часто среди выделенных групп, не были связаны с воздействиями внешней среды и не отличались между подгруппами по качественному составу.

Несмотря на имеющиеся общие черты, у больных данной группы были отмечены достаточно выраженные отличия психопатологических проявлений, как на доманифестном этапе, так и в период клинических проявлений первого приступа, которые, во многом, были обусловлены степенью выраженности диссоциации личности и энергетического потенциала, а также различными видами темпераментов. В связи с этим, обследованные больные были разделены нами на две подгруппы.

У больных подгруппы IIIA доминирующими были заметная дефицитарность в области эмоций, побуждений, некоторое снижение энергетического потенциала, скудность интересов, замкнутость, при этом аффективные проявления имели малую выраженность, их жизненная активность носила низкий, но довольно стабильный, стереотипный характер. Вышеуказанные особенности позволили обозначить их как «дефицитарный» вариант псевдопсихопатии. Среди пациентов этой подгруппы преобладали встретившиеся только здесь пассивные шизоиды (66,7%), который по данным более ранних исследователей [Михайлова В.А., 1978] самым неблагоприятным в свете дальнейшего течения заболевания. Наиболее распространенными в этой группе были невротические патологические эпизоды (26%), а также рудиментарные психотические расстройства (17%). Инициальный этап был амальгамирован с проявлениями пубертатного криза и протекал с преобладанием негативных (47,8%) и неврозоподобных (39,1%) расстройств.

Больные подгруппы IIIB, напротив, были чрезмерно эксплозивными, односторонне гиперстеничными с довольно ригидными установками, которые в значительной степени уменьшали пространство, в котором была возможна их нормальная адаптация и существование. Помимо наличия явных противоположных и несочетаемых друг с другом черт личности, у них также выявлялись стигмы дизэмбриогенеза, что позволило нам обозначить их как пациентов с «дегенеративным» вариантом псевдопсихопатии. Все пациенты данной подгруппы были представлены мозаичными шизоидами, пубертатный криз носил патологические черты с появлением аффективных расстройств. Среди патологических эпизодов, также как и в подгруппе IIIA,

140 преобладали невротические (22,6%) и рудиментарные психотические (19,4%) расстройства. Инициальный этап в преимущественном числе наблюдений характеризовался дальнейшим усилением аффективных расстройств (87,5%), нередко по континуальному типу, в которых, однако, появлялись когнитивные расстройства, приводящие к учебной дезадаптации.

Таким образом, данные, полученные нами, подтверждают результаты исследований, проведенных ранее при изучении больных непрерывной злокачественной, параноидной шизофренией и аффективными расстройствами [Пекунова Л.Г, 1974; Александров А.А., 1981; Борисова О.А., 1989], о том, что по мере нарастания личностных аномалий увеличивается частота встречаемости искаженного или задержанного раннего онтогенеза, а также наблюдается тенденция к патологическому протеканию пубертатного криза.

Также нами была проведена ретроспективная оценка уровня преморбидного функционирования с использованием шкалы PAS (Premorbid

Adjustment Scale) [Cannon-Spoor H. et al., 1982] с учетом ее модификации для приступообразных больных юношеского возраста [Mastrigt S., Addington J.,

2002], которая позволяет оценить активность пациента, его межличностные отношения, способность к адаптации вне семьи, созданию отношений с противоположным полом. В результате была установлена высокая гетерогенность уровней преморбидного функционирования, которая отражает наличие в изученной выборке случаев как высокого, так и низкого преморбидного функционирования (средний показатель коэффициента PAS, составил 0,39, что трактуется как неоднозначный или сомнительный). При анализе динамики преморбидного функционирования установлено его устойчивое снижение по достижении юношеского возраста (после 16 лет), при этом в детском и подростковом возрасте уровень функционирования сохранялся на стабильном уровне (возрасте до 11 лет - 0,34, в возрасте 12-15 лет - 0,34, в возрасте 16-18 лет - 0,44. В I группе был получен высокий уровень преморбидного функционирования (0,19), в II группе

141 сомнительный уровень (0,37), в подгруппе IIIA - низкий уровень (0,61) и, наконец, в подгруппе IIIB - неоднозначный уровень (0,4). Были установлены различия между выделенными подтипами. Так, наихудшим неблагоприятным) общий уровень преморбидного функционирования оказался у дефицитарных псевдопсихопатов, у которых полученные значения выходили за границы нормы уже с детского возраста. Ухудшение функционирования по мере приближения к манифестации заболевания регрессивный тип» динамики коэффициента) с сомнительным прогностическим уровнем было характерен для пациентов с РЛ и дегенеративным» вариантом псевдопсихопатии, у которых ухудшение преморбидного функционирования начиналось в раннем подростковом возрасте (с 12-лет) и было наиболее низким к манифестации заболевания высокие значения коэффициента PAS соответствуют низкому преморбидному функционированию). Необходимо отметить, что ухудшение преморбидного функционирования по мере приближения к манифестации заболевания характерно для всех пациентов с заболеваниями шизофренического спектра [Cannon-Spoor Н. et al., 1982; Rabinowitz J. et al.,

2002; Schmael C. et al., 2007]. Однако в нашем исследовании данная закономерность выявлена только у больных с РЛ и псевдопсихопатией и оказалась нехарактерной для большой группы больных, не имеющих на доманиестном этапе аномалий личности. Результаты, полученные у II группы пациентов, лишь незначительно хуже данных полученных при обследовании пациентов с первым психотическим эпизодом в других исследованиях (0,34

0,36), в которые включались пациенты вне зависимости от возраста манифестации [Rabinowitz J. et al., 2002; Schmael С. et al., 2007]. Полученные результаты отражают более раннее формирование расстройств личности у изученных больных по сравнению с больными, у которых манифестация заболевания произошла в зрелом возрасте. J. Solano, М. Chavez (2005), выявляя связь низкой преморбидной адаптации с существованием любого типа личностного расстройства, указывают, что при шизофрении она

142 действительно связана с предшествующим первому приступу болезни расстройству личности. Наконец, благоприятные для прогноза (стабильно низкие значения коэффициента PAS) были получены в группе акцентуированных личностей.

Для более детального исследования структуры личности было проведено психометрическое обследование больных с помощью опросника структуры личности и темперамента TCI-125 [Cloninger С. et al., 1991] при сравнении результатов со здоровыми юношами [Ефремов А.Г., 2001].

Полученные данные указывают на то, что все пациенты из нашей выборки имеют заниженные показатели по шкалам «поиск новизны», «самонаправленность», «трансцендентность Я» (р<0,01), тенденцию к снижению показателей по шкале «настойчивость» и повышению по шкалам «зависимость от вознаграждения» (р>0,1), что свидетельствует о высокой вероятности наличия личностных расстройств, сниженном интересе к окружающим событиям, при существовании своеобразного мышления и поведения.

Выявленное у акцентуированных личностей сочетание тенденции к снижению уровня по шкалам «поиск новизны» (р<0,01) и «самонаправленность» (р<0,05) с повышенным уровнем по шкалам «зависимость от вознаграждения» (р<0,05) и «сотрудничество» (р<0,01) свидетельствует о достаточно устойчивой личностной структуре, обладающей высоким уровнем синтонности, эмпатии, стабильной адаптацией в окружающей среде.

Отмеченное у больных с PJI сочетание высоких баллов по шкале «поиск новизны» (р<0,05) с низкими баллами по шкале «самонаправленность» (р<0,05) характеризует этих пациентов как личностей с неустойчивой самооценкой, аффективной нестабильностью, импульсивностью, эмоциональной незрелостью. Помимо этого, меньшее, по сравнению с другими группами, количество баллов по шкале «самонаправленность» свидетельствует о таких качествах, как уклонение от принятия решений, избегание ответственности, тенденции к направлению вектора вины во вне в случае неуспеха. Высокий уровень по шкале «поиск новизны» наряду с другими показателями входит в характеристики антисоциального, гистрионного, пассивно-агрессивного и эксплозивного расстройств личности [Чуркин A.A., Мартюшов А.Н., 2000].

Обнаруженный при обследовании пациентов с «дефицитарным» варрантом псевдопсихопатии низкий уровень по шкалам «поиск новизны» (р<0,05) и «зависимость от вознаграждения» (р<0,05) указывает на нарушение в потребностно-мотивационной сфере больных. Одновременно с этим низкие баллы по шкале «сотрудничество» (р<0,05) в сочетании с низкими баллами по шкале «зависимость от вознаграждения», вероятно, связаны с выраженными нарушениями эмоциональной и волевой сфер, проявляющиеся в инертности, пассивности, снижении потребностей в эмоциональных контактах, достижении поставленной цели, а также направленностью на аутистические установки.

Выявленные у пациентов баллы по шкале «трансцендентность Я», превышающие нормальные значения, в большей степени (р<0,05) характерные для подгруппы «дефицитарного» варианта пседопсихопатии, указывают на амбивалентность, склонность к магическому мышлению, то есть на характеристики, определяющие шизотипическое расстройство, согласно МКБ-10.

В подгруппе с «дегенеративным» вариантом псевдопсихопатии по результатам обследования по методике TCI-125 обнаружены высокий уровень по шкалам «избегание вреда» и «трансцендентность Я» (р<0,01) и низкий по шкалам «сотрудничество» (р<0,01), «самонаправленность» (р<0,05), что в сочетании указывает на необходимость признания в социальной среде, нарциссические установки при эмоциональной незрелости, аффективной нестабильности, а также на склонность к необычным увлечениям. Некоторыми авторами высказывается мнение, что низкие показатели по шкале «избегание вреда» и высокие по шкале трансценднетность Я» улучшают субъективное восприятие качества жизни у больных шизофренией [HanssonL., et al., 2001].

Таким образом, обследование больных с помощью методики TCI позволяет сделать вывод о наличии у изученных больных нарушений как во всей выборке, так и в каждой из выделенных типологических групп течения доманифестного этапа болезни. Причем различные совокупности изучаемых параметров данной шкалы в каждой из исследуемых групп указывают на разные изменения в структурах темперамента и личности, которые и лежат в основе наблюдаемых патологических феноменов.

При исследовании структуры личности с помощью шкалы 5-NEO (Пятифакторная шкала) [Costa P., McCrae R., 1990], у всех изученных больных выявлена тенденция к повышению показателей по шкале «нейротизм» (р>0,01), снижению по шкалам «сотрудничество» и «стремление к достижениям» (р<0,01), что указывает на высокий уровень тревожности, при выраженном эгоцентризме и доминировании шизоидного радикала личности.

В группе акцентуированных личностей все показатели были ближе к нормальным, что свидетельствует о способности данных больных к целенаправленной деятельности, адекватному социальному функционированию. Сходные показатели были получены другими исследователями [Camisa К., et al., 2005] при обследовании здоровых добровольцев юношеского возраста.

У пациентов с расстройствами личности выявлено сочетание высоких показателей по шкале «нейротизм» с низкими по шкалам «сотрудничество» и «стремление к достижениям». Повышение показателей по шкале «нейротизм» по данным ряда исследователей характерно для пациентов зрелого возраста с PJI шизофренического спектра (шизоидное, шизотипическое, параноидное PJI), а низкие значения по шкалам «сотрудничество» и «стремление к достижениям» указывают на тенденцию к развитию именно шизоидных черт личности [Coolidge F., et al., 1994; Dyce J., O'Connor В., 1998; Costa P., McCrae R., 1990; Ross S., et al., 2002].

При анализе результатов изучения характеристик личности больных, полученных с использованием психометрического метода 5-NEO, в подгруппе «дефицитарной» псевдопсихопатии получены очень высокие баллы по шкале «нейротизм» и очень низкие баллы по шкалам «экстраверсия» и «открытость опыту», что в сочетании указывает на снижение эмоциональных реакций, избегание социальных контактов, узость сферы интересов в сочетании с предрасположенностью к неадекватным реакциям. Сочетание высоких показателей по шкале «нейротизм» (более высоких, чем в у пациентов с PJI) и высокий уровень интроверсии (самые низкие показатели по шкале «экстраверсия») по мнению большинства исследователей [Berenbaum H., Fujita F., 1994; Bagby R. et al., 1997, 1999; Camisa К. et al., 2005] указывают на наличие y обследуемых процессуальных изменений личности. Снижение показателя «сотрудничества» характерно для таких пациентов не всегда, по поводу чего продолжаются дискуссии [Kentros M. et al., 1999; Gurrera R.J. et al, 2000].

При «дегенеративном» варианте псевдопсихопатии выявленное сочетание таких показателей, как очень высокие уровни по шкалам нейротизм», «экстраверсия» и «открытость опыту» при очень низком уровне «сотрудничество» указывает на мозаичность структуры в целом. С одной стороны, такие пациенты способны адаптироваться в обществе, а с другой стороны, имеют склонность к нетрадиционности во взглядах, неспособность прислушиваться к чужому мнению с предрасположенностью к неадекватным реакциям при незначительных раздражителях внешней среды. Полученные данные подтверждают предположение P. Lysaker et al.,

1999), о том, что пациенты с шизофренией, у которых отмечается лучшая социальная адаптация и большая экстравертированность, могут иметь достаточный успех в формировании и поддержании социальных связей.

Нестандартность мышления сближает пациентов этой подгруппы с

146 пациентами из подгруппы «дефицитарного» варианта псевдопсихопатии, а достаточная социальная адаптации - с пациентами с акцентуированными личностными чертами, что в очередной раз подтверждает мозаичность их личностной структуры и правомерность выделения в отдельную подгруппу.

Таким образом, методика 5-NEO, позволила выявить характерные особенности и различия во всех выделенных группах и подгруппах больных при сравнении полученных результатов с нормативными показателями.

При определении уровня преморбидного интеллекта9 с помощью нейрокогнитивных методик [Wechsler D., 1958; Krull К. et al., 1995; Vanderploeg R. et al., 1996; Schoenberg M. et al., 2007] показано, что все больные значимо (р < 0,05) отличались от здоровых испытуемых мужского пола юношеского возраста [Филимоненко Ю.П., Тимофеев В.И„ 2002] по всем использованным в исследовании методикам. Статистически значимых различий по уровню преморбидного интеллекта между больными I и II гр. не выявлено. При этом установлено, что больные III гр. отличались от пациентов I и II гр. не столько по уровню вербального и невербального кристаллизованного интеллекта (р>0,05), сколько по степени выраженности диссоциированности интеллектуального функционирования, т.е. значительной разнице между уровнем развития вербального и невербального интеллекта на доманифестном этапе (р<0,05). Таким образом, получены данные о том, что у части больных с ЮЭПП центральным нарушением является не снижение формального интеллекта, а диссоциация между указанными выше параметрами.

В работе также было применено экспериментально-психологическое обследование10, в котором использовались методики, направленные на

9 Исследование проводилось совместно со старшим научным сотрудником Отдела по изучению эндогенных расстройств и аффективных состояний ФГБУ «НЦПЗ» РАМН, к.п.н. И.В. Плужниковым

10 Исследование проводилось совместно со старшими научными сотрудниками лаборатории медицинской психологии ФГБУ «НЦПЗ» РАМН (зав. лаб. - к.п.н. С.Н. Ениколопов) к.п.н. Т.К. Мелешко и к.п.н. В.П. Критской оценку уровня избирательности познавательных процессов, социальной перцепции, когнитивного стиля, психической активности, а также особенностей коммуникации и самооценки. Полученные в результате исследования данные свидетельствуют о представленности у всех изученных больных, хотя и в разной степени, таких параметров, как дефицит социальной направленности, социальной регуляции деятельности и поведения, что выразилось в особенностях их познавательного стиля и общения. Во всех сопоставляемых группах установлено снижение уровня обобщения, мотивации, черты личностной незрелости, выявлены лица с так называемым полезависимым познавательным стилем [Шкуратова И.П., 1994, 1997; Холодная М.А., 2002; Witkin Н., Goodenoush D., 1982], характеризующийся зависимостью от социальных стандартов, правил, установок. Наибольшая степень снижения показателей социальной перцепции и избирательности когнитивной деятельности уровня обобщения, мотивации и регуляции, темпа деятельности, а также выраженные черты личностной незрелости, инфантилизма, уровня общения и эмоционального реагирования отмечались в подгруппе больных с «дефицитарным» вариантом псевдопсихопатии.

Данные, полученные с помощью психодиагностических методик и экспериментально-психологического обследования с позиции патопсихологического синдрома подтверждают клинические данные и указывают на усиление шизоидности при сравнении групп от I до III, при этом шизоидность в подгруппе HIB выражена значительно сильнее, чем в подгруппе IIIA. Следует отметить, что клиническая оценка выраженности степени шизоидности в первых двух группах соответствует данным экспериментально-психологического обследования, тогда как в подгруппе IIIA шизоидность выражена значительно ярче, чем в IIIB. Видимо, это связано с их высоким уровнем активности, который маскирует клинические шизоидные черты, выявляемые специальными методиками при обследовании.

При анализе результатов исследования нами были установлены статистически достоверные корреляции между выделенными по степени выраженности личностных аномалий группами больных и психопатологическим типом первого приступа. Так, в группе акцентуированных личностей достоверно чаще (р<0,05) манифестный приступ имел аффективно-бредовую структуру (46,3%), наиболее редко -кататоническую (25,0%). В группе PJI не было выявлено статистически значимых корреляций (р>0,05) с типом манифестного приступа, которые встречались приблизительно с одинаковой частотой. Среди психопатологических типов манифестных приступов у подгруппы «дефицитарного» варианта псевдопсихопатии примерно с одинаковой частотой встречались кататонические (55,5%) и галлюцинаторно-бредовые (44,5%) приступы, при этом не было ни одного случая манифестации заболевания приступами аффективно-бредовой структуры.

Психопатологический тип манифестного приступа подгруппе «дегенеративного» варианта псевдопсихопатии имел черты маниакально-бредового (100,0%) с преобладанием наглядно-образного бреда воображения, чаще в виде фантастической парафрении.

Следует отметить, что некоторые полученные результаты несколько отличаются от теоретически предполагаемых. Так, аффективно-бредовой тип манифестного приступа, являющийся по данным большинства исследователей [Moller Н., 2005; Lauronen Е., 2007; Braw Y. et al., 2008;

Cotton S. et al., 2009; Михайлова В.A., 1978; Каледа В.Г., 2008] прогностически наиболее благоприятным, оказался характерен как для лиц с наименее выраженной аномалий личности (I группа), так и для лиц, у которых аномалия личности была максимальной (IIIB подгруппа). Однако, аффективно-бредовые приступы у этих двух групп имеют некоторые отличия

- при «дегенеративном» варианте псевдопсихопатии манифестный приступ был дисгармоничным, абортивным, менее продолжительным по времени длительность госпитализации 46±13 дней), с молниеносной сменой этапов

149 его развития, без критичной оценки происшедшего. Тогда как у акцентуированных личностей клиническая картина приступ была ближе к классическому проявлению, длительность госпитализации составила 62±23 дня, по мере выхода из состояния отмечалась устойчивая тенденция к формированию полноценной критики.

Также, в результате проведенного исследования были выявлены отчетливые корреляции (р<0,05) между нозологической принадлежностью приступа и выраженностью личностной аномалии. Так, для больных с шизоаффективным психозом (ШАП) в 91,2% случаев было характерно наличие акцентуированных личностных черт и лишь в 8,8% случаев - PJI. Для больных рекуррентной шизофренией - в 52% выявлены пациенты с акцентуированными личностными чертами, в 27,6% случаев - пациенты с «дегенеративным» вариантом псевдопсихопатии, и в 20,7% - из группы PJ1. Среди больных с приступообразно-прогредиентной шизофренией в 50% случаев выявлены больные с «дефицитарным» вариантом псевдопсихопатии, в 37% - пациенты с PJ1 и лишь в 13% - акцентуированные личности.

В процессе проведенного исследования, при изучении патогенетической роли возрастного фактора, был проведен сравнительный анализ полученных нами данных о частоте PJI в преморбиде больных с первым приступом эндогенного психоза, манифестирующего в юношеском возрасте, с данным других исследователей в отношении больных с манифестацией заболевания в зрелом возрасте. По результатам анализа наших данных PJI у больных в доманифестном периоде ЮЭПП выявлено в

53,4% случаев. При сравнении частоты встречаемости PJI на доманифестном этапе у больных с манифестацией эндогенного приступообразного психоза в зрелом возрасте [66,7-85% по данным Solano J., Chavez М., 2000; Campos М. et al., 2011], необходимо отметить их меньшую встречаемость у изученных нами больных, что, видимо, обусловлено психобиологическими особенностями юношеского периода созревания и формирования некоторых

PJI только к 30 годам в зрелом возрасте [Смулевич А.Б., 2009]. Кроме того,

150 при сравнении частоты PJI в подростковом и юношеском возрасте [5%-30 % по данным Korenblum М. et al., 1990; Samuels J. et al., 1994] с нашими данными необходимо сделать вывод о коморбидности расстройств личности юэпп.

Полученные в проведенном исследовании данные о закономерностях течения доманифестного этапа ЮЭПП дают возможность выявить факторы, свидетельствующие о наличии высокого риска манифестации эндогенных приступообразных психозов («синдрома психотического риска» [Correl С., 2010]) в подростково-юношеском возрасте. В качестве таких факторов необходимо рассматривать псевдопсихопатическую аномалию личности в сочетании с прогрессирующим снижением уровня преморбидного функционирования, искаженным ранним онтогенезом, наличием неврозоподбных и рудиментарных психотических патологических эпизодов, также появлением негативных изменений личности. Также, о высоком риске развития манифестного эндогенного психоза свидетельствует наличие расстройства личности с состояниями декомпенсации в период возрастных кризов с психопатоподобными патологическими эпизодами в виде развязывания влечений и употребления психоактивных веществ, при наличии наследственной отягощенности среди родственников первой степени родства.

Однако для выявления среди подростково-юношеского контингента лиц с «ультра-высоким» риском манифестации эндогенных психозов (ultra high-risk of psychosis), которым может быть показано, в соответствии с данными ряда современных исследователей, назначение профилактической нейролептической терапии в малых дозах [de Koning М. et al., 2009; Schultze-Lutter F. et al., 2010; Yung A., Nelson В., 2011], необходимо проведение молекулярно-генетических исследований лицам с высоким риском.

При молекулярно-генетическом исследовании" у больных ЮЭПП генов рецептора серотонина 5-HTR2A, переносчика серотонина и мозгового нейротрофического фактора получены данные, подтверждающие клиническую типологию доманифестных состояний и выявляющие важные патогенетические закономерности. Было установлено, что в группе акцентуированных личностей частота генотипа LL полиморфизма 5-HTTLPR гена переносчика серотонина достоверно ниже (р<0,05), чем в группе с псевдопсихопатией. У больных с расстройством личности и псевдопсихопатией выявлена тенденция к высокому сочетанию комбинированных вариантов генотипов LL с аллелью Met (генотипы Met/Met и Met/Val) полиморфизма Val66Met гена мозгового нейротрофического фактора, что характерно для больных шизофренией [Голимбет В.Е. и др., 2007; Malhotra A. et al., 1998; Dubertret С. et al., 2005]. Частота генотипа СС полиморфизма Т102С рецептора серотонина 5-HTR2A, свидетельствующего о неблагоприятном течении эндогенного процесса [Голимбет В.Е. и др., 2007; Williams J. et al., 1997; Abdolmaleky H. et al., 2004] достоверно выше в группах больных с псевдопсихопатией и расстройством личности. Таким образов выявление у больных с высоким риском манифестации эндогенных психозов ряда молекулярно-генетических генотипов (наличие генотипа СС полиморфизма Т102С гена серотонинового рецептора и высокого сочетания комбинированных вариантов генотипов LL с аллелью Met), является показанием к назначению им превентивной нейролептической терапии в малых дозах.

Таким образом, в процессе проведенного комплексного, мультидисциплинарного, ретроспективного изучения доманифестного этапа у больных с первым приступом эндогенных приступообразных психозов, манифестирующих в юношеском возрасте, с анализом их

11 Исследование проводилось совместно с научными сотрудниками лаборатории медицинской генетики ФГБУ «НЦПЗ» РАМН (зав. лаб. - д.б.н., проф. В.Е.Голимбет). конституционально-личностных черт, раннего онтогенеза, кризовых периодов, патологических эпизодов, инициального этапа, типа манифестного приступа и его нозологической принадлежности, данных психометрических методик, определения уровня преморбидного интеллекта, экспериментально-психологического и молекулярно-генетического обследования получены важные данные, отражающие закономерности формирования манифестного приступа в одном из значимых возрастных периодов, которые позволяют не только прогнозировать дальнейшее течение заболевания, выработать психотерапевтическую тактику ведения данных больных с учетом их личностных особенностей, но и выявлять среди подростково-юношеской популяции лиц с «ультра-высоким» риском манифестации эндогенного приступообразного психоза.