Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Эндогенный юношеский приступообразный психоз с кататоническими расстройствами в структуре манифестного приступа

На правах рукописи

БАРХАТОВА Александра Николаевна

ЭНДОГЕННЫЙ ЮНОШЕСКИЙ ПРИСТУПООБРАЗНЫЙ ПСИХОЗ С КАТАТОНИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ В СТРУКТУРЕ МАНИФЕСТНОГО ПРИСТУПА

(Клиническое и клнннко-катамнестнческое исследование) 14.00.18 - Психиагсрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена

в Научном центре психического здоровья РАМН

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Цуцульковская Мэлла Яковлевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Курашов Андрей Сергеевич доктор медицинских наук Медведев Александр Владимирович

Ведущая организация: Московский НИИ Психиатрии МЗ РФ

В 12 часов на заседании диссертационного совета Д 001.028.01 в Научном центре психического здоровья РАМН По адресу: 115522, Москва, Каширское ш., дом. 34

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра психического здоровья РАМН

Автореферат разослан _ "// аЛЬлре^'% 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук И.Ю. Никифорова

Защита состоится

' AK"

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Проблема изучения психических расстройств с учетом возрастных онтогенетических аспектов, занимает особое место в ряду важных и актуальных вопросов современной клинической психиатрии (М.Ш. Вроно 1971, РА. Наджаров, Э.Я. Штернберг 1975; A.C. Титанов 1982, 1999, 2002; М.Я. Цуцульковская, Г.П. Пантелеева 1986; G. Northoff 2000; R. Stowe 2002,2004). Неотъемлемой частью этой области психиатрической науки остается изучение эндогенных психических заболеваний, возникающих в юношеском возрасте. Необходимость детального изучения психической патологии данного возрастного периода обусловлена, с одной стороны, высокой частотой манифестаций психических заболеваний, с другой - полиморфизмом клинической картины психоза и синдромальной незавершенностью психопатологических феноменов, а также нередким появлением «стертых» атипичных форм. Подобное многообразие приводит к недостаточному пониманию клинической сущности и прогностической роли этих состояний, что затрудняет разграничение клинических форм и нозологических категорий эндогенного приступообразного психоза, манифестирующего в юности. Несомненно, важная роль при изучении этой проблемы принадлежит психобиологическим особенностям пубертатного периода, протекающего часто дисгармонично и оказывающего влияние как на клинику, так на и течение болезни, обуславливая так называемый «возрастной» патоморфоз (P.A. Наджаров, Э.Я. Штернберг 1975).

На современном этапе эндогенные приступообразные психозы, протекающие с кататоническим расстройствами, являются клинической реальностью, высокая частота их возникновения в юношеском возрасте и недостаточная изученность, определяет актуальность проведения отдельного специального исследования в возрастном аспекте (A.C. Курашов 1973; А.Е. Личко 1989; МЛ. Цуцульковская, В.Г. Каледа, 1998, R.Abrams, М. Taylor 1976, Р. Kinrys, М. Logan 2001). Необходимость изучения аспектов указанной проблемы обусловлена еще и тем, что возникающая под влиянием активного развития психофармакотерапии, трансформация и атипичность проявлений кататонических расстройств приводит к возникновению дополнительных

трудностей в диагностике и верификации этих состояний (К. Вайзе, В.М. Воловик, ММ. Кабанов, 1981; MR. Matteo, DD Nicola 1982, WW Fleischhacker 2002)

Помимо недостаточной разработанности ряда практических аспектов исследования эндогенных манифестных психозов с кататоническими расстройствами в юношеском возрасте, остаются малоизученными и некоторые теоретические аспекты данной проблемы, к которым в первую очередь относятся вопросы, связанные с их нозологическим определением. В настоящее время все чаще приводятся данные в пользу увеличивающейся частоты и многообразия проявлений кататонического синдрома в подростково-юношеском возрасте и возникновения его вне связи с одной определенной нозологией (J Johnson 1993, М.А Taylor, 1994, S. Kruger, P. Braunig 2000, D Cohen 1999, 2002) Продолжающиеся дискуссии исследователей по этому вопросу, с учетом важности дифференцированного прогноза этих состояний в юности, не привели в формированию устойчивого мнения или однозначной позиции.

Согласно современной международной классификации болезней ВОЗ (U.S.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (1SD) - МКБ-10, 1992) кататонический симптомокомплекс постулируется в рамках рубрик: «Кататоническая шизофрения» - (F20.2) и «Недифференцированная шизофрения» (F20 3). В DSM-IV-TR (International Classification of Mental and Behavioural Disorders (DSM) - ААП, 1994) кататонические расстройства отнесены к разделу «Шизофрения и другие психозы» (295.20) как подтип шизофрении, при котором кататонические расстройства превалируют над другими синдромами, что не исключает возможности возникновения кататонического симптомокомплекса в рамках большого депрессивного эпизода (296.3) и «Биполярного аффективного расстройства как I так и II типа » (296.0; 296.6; 296.8).

Исследование кататонического симптомокомплекса, возникающего в рамках манифестных эндогенных приступов в подростково-юношеском возрасте, включает в себя ряд как научных, так и практических аспектов. Имеющиеся данные по проблеме изучения кататонических расстройств,

возникших при манифестации эндогенного психоза в подростково-юношеском возрасте, представляются недостаточно полными и разработанными по ряду вопросов и, прежде всего, диапазона проявлений кататонических расстройств в манифестном эндогенном приступе, возрастных особенностей синдрома, установления его нозологической принадлежности и роли в определении прогноза, а также выбора методов терапии с учетом появления в клинической практике новых современных атипичных нейролептиков и методов реабилитационной тактики.

ЦЕЛЬ И ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Целью настоящего исследования было изучение юношеского эндогенного приступообразного психоза с манифестными приступами, имеющими в своей структуре кататонические расстройства, а также определение закономерностей течения и разновидностей исходов, установление диагностических и прогностических критериев его оценки.

Соответственно в работе решаются следующие задачи:

• определение клинико-психопатологических особенностей кататонических расстройств, возникающих в структуре эндогенного манифестного приступа в юношеском возрасте

• разработка клинической типологии юношеских манифестных эндогенных приступов, протекающих с кататоническими расстройствами

• определение закономерностей течения и разновидностей исходов юношеского эндогенного приступообразного психоза, манифестирующего с кататоническим расстройствами, на основании изучения клинико-катамнестической части материала

• определение условий формирования и некоторых клинико-патогенетических характеристик юношеских эндогенных приступообразных психозов с кататоническими расстройствами в структуре манифестного приступа (наличие и характер инициального этапа заболевания, наличие и тип раннего дизонтогенеза, преморбидный личностный склад)

• установление диагностических и прогностических критериев оценки приступообразного психоза, манифестирующего с кататоническим расстройствами в юношеском возрасте

• разработка подходов к выбору методов комплексной терапии и социально-реабилитационных мероприятий при манифестных эндогенных психозах юношеского возраста с кататоническими расстройствами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В результате выполненного исследования получены новые данные об особенностях кататонических расстройств, возникающих в структуре эндогенного манифестного приступа юношеского возраста, определена их взаимосвязь с другими психопатологическими симптомами, разработана их клиническая типология, предпринята попытка оценить прогностическую значимость кататонических расстройств в отношении последующего течения и исхода эндогенного приступообразного юношеского психоза. Впервые представлена комплексная оценка этих состояний с привлечением результатов патопсихологического и нейропсихологического обследования, на основании детального сопоставления которых с данными клинического и клинико-катамнестического обследования больных, подтверждены различия в их нозологической природе.

Практическая значимость работы

Результаты, полученные в процессе выполнения исследования, способствуют решению ряда задач, связанных с имеющимися трудностями дифференциальной диагностики, терапии и профилактики повторных приступов юношеского эндогенного психоза, протекающего с кататоническими расстройствами в структуре манифестного приступа. Предложенная дифференциация юношеского эндогенного психоза, протекающего с кататоническими расстройствами в картине манифестного приступа, помогает решить ряд вопросов, связанных с выбором адекватной терапевтической тактики ведения этих больных, обоснования показаний к проведению превентивной медикаментозной терапии и путей оптимизации социореабилитационных мероприятий

Внедрение в практику

Комплекс данных, полученных при изучении эндогенных приступообразных психозов, протекающих с кататоническими расстройствами в структуре манифестного приступа, нашел применение в практической работе психоневрологических диспансеров № 13 и № 21 г. Москвы, Медико-педагогического лечебно-реабилитационного подросткового центра при ПБ №15, а также постоянно действующего при НЦПЗ РАМН семинара «Современные аспекты клинических, экспертных и социальных проблем подростково-юношеской психиатрии».

Публикации и апробация работы. Основные результаты исследования изложены в 9 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Обобщенные данные диссертационной работы изложены на межотделенческой конференции НЦПЗ РАМН (26 мая 2005 года).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на страницах машинописного текста

(основной текст-...... указатель литературы -.......приложения-.....) и состоит

из введения, восьми глав (обзор литературы; характеристика материала и методов исследования; клинико-психопатологическая дифференциация манифестных эндогенных приступов с кататоническим расстройствами в юности; разновидности течения и исходов по данным катамнестического обследования; клинико-патогенетические корреляции и критерии прогноза; патопсихологические и нейропсихологические параметры; нозологическая квалификация и особенности терапевтической и социально-реабилитационной тактики манифестных эндогенных приступов, протекающих с кататоническим расстройствами), заключения, выводов, списка цитированной литературы и трех приложений. Библиографический указатель содержит 270 наименований (из них отечественных - 146, иностранных - 124). Материал диссертации иллюстрирован 4 клинико-катамнестическими историями болезни. Приведено 33 таблицы, 3 диаграммы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Настоящее исследование выполнено в отделе по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний (руководитель - доктор медицинских наук, профессор Г.П. Пантелеева) НЦПЗ РАМН (директор -академик РАМН A.C. Тиганов).

Изученную выборку составили 136 пациентов юношеского возраста (16-25 лет) в период их стационирования с манифестным приступом, в рамках эндогенного приступообразного психоза, в клинической картине которого имели место кататонические расстройства. Клиническую группу составили 65 больных, впервые поступивших и обследованных в клинике НЦПЗ РАМН в период с 2000-2004 г. Катамнестическая группа представлена 71 больным, впервые наблюдавшихся в НЦПЗ РАМН в период с 1982 - 1994 гг., которые в последующем были обследованы клинико-катамнестическим методом.

В исследовании использованы: клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, психометрический методы (шкала оценки кататонических расстройств - Bush-Francis Catatonia rating scale, 1996). Наряду с этим приведены данные патопсихологического и нейропсихологического обследования, позволяющие оценить такие параметры как уровень познавательных процессов, характеристику социальной перцепции и когнитивного стиля, уровень психической активности, мотивации. Специально изучались высшие психические функции: память, гнозис, праксис, мышление, внимание, а также произвольная регуляция деятельности и ее нейродинамические параметры. Статистическая обработка и подсчет производился в пакете компьютерных программ Statistica 5.0.

Критериями включения больных в обследуемую группу явились: наличие кататонических расстройств в структуре манифестного приступа эндогенного приступообразного психоза; начало заболевания в пределах подростково-юношеского возраста; манифестация заболевания в юношеском возрасте (16-25лет); длительность катамнеза для катамнестической группы не

менее 10 лет, что позволяло оценить течение и исход заболевания по миновании юношеского возраста. Критериями исключения были: начало заболевания в детском возрасте; наличие выраженных изменений личности и отчетливого вялого течения на доманифестном этапе заболевания; наличие тяжелой сопутствующей патологии (острых или хронических соматических и инфекционных заболеваний, нейроинфекции, алкоголизма, эпилепсии, интоксикаций, тяжелых черепно-мозговых травм и других поражений ЦНС).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ изученного материала показал, что возникающий в структуре манифестного эндогенного приступа в юности кататонический симптомокомплекс имеет широкий диапазон проявлений от рудиментарных включений до генерализованных форм. Генерализованные кататонические расстройства, отмеченные в 66,9%, возникающие в структуре изученных приступов, чаще были представлены гипокинетическими формами (41,9%), гиперкинетические формы встречались реже (25,0%). Феноменологическая картина ступора соответствовала ступору с явлениями восковой гибкости в 63,2 %, негативистическому ступору в 36,8 %, случаев ступора с мышечным оцепенением в изученной выборке не встречалось. Гиперкинетические кататонические расстройства чаще проявлялись импульсивным возбуждением (52,9%), реже растерянно-патетическим (29,4%) или кататоно-гебефренным (17,6%) возбуждением. Характерным также явилась высокая встречаемость (33,1%) кататонических расстройств, проявляющихся симптомами, имеющими парциальный, редуцированный характер, получившими название «малой кататонии» (Р.КЬатЬеП, М. Мтскпй 1972) и представленных повторными кратковременными застываниями, вычурностью мимики и моторики, гримасничаньем, утратой пластичности движений, отдельными речевыми и двигательными стереотипиями, эхо-симптомами, непродолжительными двигательными итерациями.

Детальное изучение клинико-психопатологической структуры юношеских эндогенных манифестных приступов выявило главное и определяющее различие между ними, состоящее в различиях соотношений кататонических проявлений с другими продуктивными расстройствами

(галлюцинаторно-бредовыми, аффективными). При этом среди названных психопатологических проявлений, выступающих в качестве коморбидных кататоническим в картине манифестного психоза, решающим оказалось наличие или отсутствие аффективных расстройств.

Результатом проведенного исследования стало выделение следующих четырех типологических разновидностей юношеских эндогенных манифестных приступов: кататоническая, кататоно-галлюцинаторно-бредовая, аффективно-кататоно-бредовая, аффективно-кататоническая.

Развитие манифестного приступа при кататонической разновидности (I), отмеченной у 21,7 % (29 наблюдений), чаще происходило аутохтонно (72,4%), реже после соматогении (20,7%) или психогении (6,9%). Формирование манифестного приступа начиналось с продромального этапа, варьировавшего по своей продолжительности и характеризующегося появлением социальной пассивности, постепенным обеднением интересов, снижением инициативы, появлением астенических жалоб. Манифестация психоза характеризовалась появлением генерализованной кататонической симптоматики. В зависимости от характера преобладающих двигательных расстройств были выделены два варианта данной разновидности манифестных эндогенных приступов: гипокинетический (69%) и гиперкинетический (31%). На этапе развернутых проявлений психоза происходило постепенное нарастание гипо- или гиперкинетических расстройств кататонического спектра, причем каждый из них постепенно занимал ведущую устойчивую позицию в структуре психоза. Помимо кататонических расстройств, у большей части больных (79,3 %) при обоих вариантах данной разновидности в картине психоза выявлялись и другие психопатологические образования Однако степень их выраженности значительно уступала интенсивности проявлений кататонического симптомокомплекса и были представлены рудиментарными, несистематизированными бредовыми идеями, осциллирующей галлюцинаторной симптоматикой. Длительность приступа варьировала от 3,5 до 7 месяца.

При манифестном психозе кататоно-галлюцинатроно-бредовой разновидности (II), встретившемся в 29,6 % (40 наблюдений), развитие приступа происходило аутохтонно в 60 %, после соматогении - в 22,5%, психогении - в 12,5 %. На долю экзогений приходилось 5 % наблюдений. Начало психоза было постепенным и характеризовалось появлением диффузной подозрительности, беспричинной внутренней напряженности, эпизодов тревоги, страха, бредовой интерпретации окружающего с идеями значения и ощущением инсценировки. Формирование фабулы бредовых расстройств, определялось преимущественно персекуторным содержанием, одновременно присоединялись явления психического автоматизма, I вербального псевдогаллюциноза, которые определяли феноменологическую

доминанту состояния. Дальнейшее усложнение клинической картины психоза было обусловлено присоединением кататонической симптоматики, в виде отчетливо выступающих парциальных кататонических проявлений (симптомов «малой» кататонии), имеющих флюктуирующих характер. В большинстве случаев кататонические расстройства были представлены кратковременными субступорозными состояниями, с эпизодами мугизмом, отдельными стереотипными движениями, проявлениями манерности, парамимии, внезапными неадекватными поступками, эпизодами эхолалий, эхопраксий. Необходимо отметить, что развитие кататонической симптоматики здесь происходило «за фасадом» бредовых расстройств. Эти состояния по своей длительности также относились к разряду затяжных и > зачастую превышали 5,5-8 месяцев.

При аффективно-кататоно-бредовой разновидности (III) манифестных приступов, составлявших 28,7% (39 наблюдений), аутохтонный механизм был отмечен в 64,2 %, соматогенный в 17,9 %, психогенный в 17,9 %. Продром приступа характеризовался выраженными аффективными расстройствами. Для этапа манифестации психоза было характерно, на фоне сохраняющихся выраженных аффективных расстройств быстрое присоединение психотических проявлений. На фоне выраженной

растерянности, напряженности, диффузной подозрительности, возникали бредовые расстройства, которые носили характер острого чувственного бреда. Аффект был крайне неустойчив, полюс аффекта мог сменяться на противоположный в течение суток. При дальнейшем развитии психоза происходило расширение фабулы бреда, выявлялась тенденция к ее фантастическому видоизменению, иллюзорно-фанастическим восприятием окружающего. Вербальный галлюциноз, при этом, приобретал также фантастическое содержание, нередко развивалось онейроидное помрачение сознания. Кататоническая симптоматика была представлена преимущественно гиперкинетическими формами. Однако психомоторное возбуждение имело тенденцию к внезапной смене непродолжительными состояниями ступора с восковой гибкостью и явлениями пассивного негативизма. Длительность состояний возбуждения значительно превышала время проявлений ступорозных состояний. Продолжительность психоза варьировала от 1,5 до 5 месяцев.

При манифестных приступах, структура которых была отнесена к аффективно-кататонической разновидности (IV), отмеченных в 20,6 % (28 наблюдений), чаще имел место аутохтонный механизм развития - 42,9%, реже психогенный - 35,7 % и соматогенный -21,4%. Продромальный этап характеризовался появлением отчетливых аффективных расстройств. На этапе развернутых проявлений психоза на фоне нарастающего углубления аффективных расстройств присоединялись бредовые идеи, носящие конгруэнтный характер. Клиническая картина приступа, протекавшего с маниакальным аффектом отличалась колебаниями выраженности аффективного фона, меняющегося по своей интенсивности и перемежающегося вспышками тревоги, раздражительности. Формирующиеся идеи переоценки собственной личности имели наивно-инфантильный, гиперболизированный характер. При дальнейшем развитии психоза бредовые расстройства нередко приобретали фантастические черты. На высоте состояния двигательное возбуждение приобретало характеристики

кататонического с импульсивностью, стереотипиями, которое отличалось остротой и транзиторным характером, с тенденцией к повторному возникновению на протяжении одного приступа. При манифестации психоза протекающего с депрессивным аффектом - доминировали идеаторная и моторная заторможенность, с некоторым преобладанием последней, и существованием конгруэнтных бредовых идей, отражающих содержание внутренних переживаний больного. На высоте психоза происходило присоединение кататонической симптоматики, носившей гипокинетический характер с явлениями восковой гибкости, мутизмом, пассивной подчиняемостью. Продолжительность приступа варьировала от 1,5 до 5,5 k месяцев.

Далее на основании сопоставления результатов проведенного клинического исследования и данных клинико-катамнестического изучения больных были установлены определенные корреляции, касающиеся различий между выделенными типологическими разновидностями манифестных приступов с последующим течением заболевания, выраженностью негативных изменений личности (по А.В.Снежневскому, 1969) и уровнем социально-трудовой адаптации больных при различных типологических разновидностях манифестного приступа.

Так, для дальнейшего течения заболевания, манифестировавшего в юности приступом 1-ой типологической разновидности, наиболее характерным оказался прогредиентный тип течения (58,3%), при котором повторные приступы протекали с утяжелением психопатологической (в т.ч. > и кататонической) симптоматики. По мере «удаления» от юношеского

возраста возникающие в повторных приступах кататонические расстройства приобретали черты монотонности, стереотипности, гипокинетические формы отчетливо превалировали над гиперкинетическими. Формировавшиеся отчетливые негативные изменения личности (по A.B. Снежневскому, 1969) были представлены, в основном, психопатоподобными изменениями (41,7%) и редукцией энергетического потенциала (58,3%). При анализе особенностей ремиссии на момент катамнестического

обследования отмечено преобладание их низкого качества с отчетливыми изменениями личности и резидуальными бредовыми и галлюцинаторными расстройствами (83,4%). Данные об уровне образования и социального статуса больных в этой группе на момент катамнеза также показали, что он оставался крайне низок, ни один из больных не смог получить высшее образование, только четверть больных (25%) окончили средние специальные учебные заведения. Большинство этих больных на момент катамнеза не работали (42%), треть больных выполняли неквалифицированный труд (33%). В целом, уровень интегративной оценки исхода на момент катамнестического обследования (H.Huber,1979), «относительно неблагоприятный» - 41,7% и «неблагоприятный» - 58,3%, свидетельствовал о неблагоприятном течении заболевания.

Течение заболевания, при манифестации психоза II типологической разновидностью, также чаще характеризовалось отчетливой прогредиентностью (72,7%), с усложнением психопатологической структуры повторных приступов и увеличением в их картине доли кататонических и галлюцинаторно-бредовых расстройств. Отмечалось также снижение качества повторных ремиссий и нарастание негативных изменений личности. Кататоническая симптоматика, представленная в манифестном приступе преимущественно симптомами «малой» кататонии, с каждым последующим приступом приобретала более генерализованные формы. Негативные изменения личности (по A.B. Снежневскому, 1969) были выражены значительно и чаще достигали уровня психопатоподобных или редукции энергетического потенциала (72,8%). В целом, эта разновидность манифестного приступа характеризовалась ремиссиями низкого качества с психопатоподобными расстройствами (63,7%) и эмоционально-волевым обеднением (27,3%). Социально-трудовая адаптации этой группы больных подтверждала впечатление об общей тенденции к неблагоприятному течению заболевания. Большинство больных не смогли получить специального образования и выполняли низкоквалифицированные или неквалифицированные работы - 36,4%, в 27,3% больных не работали на момент катамнестического обследования. Данные об уровне интегративной

оценки исхода на момент катамнестического обследования (Н. Huber, 1979), указывали на неблагоприятное течение: «относительно неблагоприятный» исход отмечался в 45,5%, «неблагоприятный» в 50,0%.

В противоположность вышеописанному, при манифестации психоза Ш-ей типологической разновидностью приступа дальнейшее течение заболевания было достаточно благоприятным, здесь в равных соотношениях были представлены регредиентный тип течения (47,6%) и течение по типу «клише» (47,6%). Возникающие негативные изменения личности (по A.B. Снежневскому, 1969) были незначительными, либо умеренными и достигали лишь степени «стенической и астенической шизодизации» (23,9% и 42,8%). Ремиссии на момент катамнестического исследования отличались высоким качеством, чаще всего имели место ремиссии с преобладанием тимопатических расстройств (42,6%), с явлениями «астенической» (38,1%) и "стенической" шизодизации (19,0%). Уровень полученного образования здесь был достаточно высок - 47,6% имели высшее, 42,9% - незаконченное высшее или среднее специальное образование. У большинства больных отмечался профессиональный и карьерный рост. Данные об уровне интегративной оценки исхода на катамнез по Н.Huber*у (1979) указывали на благоприятные тенденции течения заболевания: «относительно благоприятный» исход был отмечен в 66,7% и «благоприятный» в 19,0%.

При манифестации психоза приступом IV-ой типологической разновидности, в большинстве наблюдений, дальнейшее течение заболевания соответствовало критериям регредиентного (68,8%), при котором имело место отчетливое упрощение клинической картины повторных приступов, прослеживалась четкая тенденция к исчезновению кататонических расстройств по миновании юношеского возраста и переходом заболевания на фазный аффективный уровень. При этой типологической разновидности в дальнейшем в 48,3% отмечалось лишь заострение имевших место преморбидных особенностей личности, в 31,2% не было отмечено отчетливых негативных изменений личности, в 20,5% отмечались только явления астенизации (H.A. Мазаева, 1969). Ремиссии на момент катамнеза, отличались высоким качеством: интремиссии имели место

в 31,3%; ремиссии уровня «стенической» и «астенической шизодизации», в 25,0% и 18,7% соответственно и тимопатический вариант ремиссии -25,0%. Уровень образования здесь оказался самым высоким в сравнении с этим показателем в вышеприведенных группах. Свыше половины больных (56,3%) смогли получить высшее образование и у них отмечался профессиональный рост. Полученные данные об уровне интегративной оценке исхода на момент катамнестического обследования (Н НиЬег, 1979): «благоприятный» в 43,7% и «относительно благоприятный» в 56,3%, указывали на наиболее благоприятное течение при данной типологической разновидности по сравнению с остальными группами.

Таким образом, полученные в результате проведенного исследования данные, наглядно продемонстрировали различия в закономерностях течения и степени прогредиентности эндогенного процесса в зависимости от типологической разновидности манифестного психоза в юности, что свидетельствовало об имеющейся гетерогенности изученной выборки больных. В целом, обнаруженные тенденции течения заболевания, характеристики и закономерности формирования кататонических расстройств и других психопатологических образований в повторных приступах, указали с одной стороны на отсутствие тенденции к ограничению периода активного приступообразования пределами юношеского возраста, а с другой - на значительные различия в закономерностях видоизменения клинических проявлений в повторных приступах в разных группах изученных больных.

Выявленная неоднородность клиники и течения заболевания у изученных больных определяла необходимость уточнения вопроса нозологической природы этих состояний, для решения которого, помимо клинических характеристик манифестного психоза, особенностей течения заболевания, выраженности и динамики нарастания негативных изменений личности, было важно учитывать и ряд некоторых клинико-патогенентических характеристик, таких как особенности инициального этапа заболевания, преморбидного склада, онтогенетического развития. Анализ всей совокупности этих параметров выявил отчетливые различия

между выделенными группами больных. Так, при кататонической и кататоно-галлгоцинатроно-бредовой типологических разновидностях манифестных приступов отмечена большая частота встречаемости задержанного типа раннего онтогенетического развития, высокая представленность в преморбиде пассивных и дефицитарных шизоидов (при полном отсутствии синтонных личностей и преобладанием личностей псевдопсихопатического склада), а также доминирование инициальных этапов заболевания, протекавших с негативными изменениями личности, что, в целом, с высокой степенью статистической достоверности (р<0,01) коррелировало с «неблагоприятными» (58,3% и 50,0%) и «относительно неблагоприятными» интегративными уровнями оценки исхода на катамнез (41,7% и 45,5%). И, напротив, при аффективно-кататоно-бредовой и аффективно-кататонической разновидности манифестных приступов у большинства больных не обнаруживалась нарушений раннего онтогенетического развития, была отмечена высокая представленность пре-морбидов экспансивного полюса (гипертимные, стеничные шизоиды), инициальный этап был представлен вариантом, протекающим с преобладанием аффективных расстройств, что, в целом, соответствовало (р<0,05) «благоприятному» (43,7% и 19,0%) или «относительно благоприятному» (56,3% и 66,7%) уровням интегративной оценки исхода на момент катамнестического обследования.

С целью получения дополнительных параметров дифференциации нозологической природы и прогноза при юношеском эндогенном приступообразном психозе с кататоническими расстройствами в структуре манифестного приступа нами были привлечены данные патопсихологического и нейропсихологического обследования этих больных*. Для патопсихологического обследования больных наиболее адекватным являлась реализация, разработанного в НЦПЗ РАМН

* Данный раздел работы выполнен совместно с сотрудниками отдела клинической психологии НЦПЗ РАМН (руководитель к п н, С Н Ениколопов); лаборатория патопсихологии - ст н сотр , к п н В П Критской, ст н сотр, к п н Т К. Мелешко, лаборатория нейропсихологии н с. к.п н М.А. Сидоровой

(Т.К.Мелешко, В.П.Критская, Ю.Ф Поляков, 1991) системного подхода к анализу психической деятельности на основе выявления и сопоставления особенностей познавательной, эмоционально-волевой, коммуникативной и других личностных характеристик больных Проведенное эксперементально-психологическое обследование** показало, что больные из групп с кататонической и кататоно-галлюцинатроно-бредовой разновидностями манифестного приступа обнаружили выраженное снижение избирательной познавательной деятельности, ее полезависимый стиль, что соответствовало параметрам характерным для юношеской приступообразно-прогредиентной шизофрении. В то время как у больных из групп с аффективно-кататоно-бредовой и аффективно- кататонической разновидностями юношеского манифестного приступа отмечалось наименьшее снижение социальной перцепции, более высокий уровень инициативности, поленезависимый стиль познавательной деятельности, и, таким образом, по большинству анализируемых показателей они стояли ближе к этим результатам у больных с юношескими шизоаффективным и маниакально-депрессивным психозами. При сравнительном нейропсихологическом*** исследовании когнитивных процессов при юношеском эндогенном приступообразном психозе с кататоническими расстройствами в картине манифестного приступа применялась традиционная схема нейропсихологического обследования больных, разработанная А.Р. Лурией (1969). Выявилось, что для больных с кататонической и кататоно-галлюцинатроно-бредовой разновидностями характерно выраженное нарушение произвольной регуляции деятельности в диапазоне от негрубого снижения контроля до трудностей построения в условиях вторичной коррекции. У больных с аффективно-кататоно-бредовой и аффективно-кататонической разновидностями манифестного приступа выявлены лишь расстройства произвольной регуляции и динамического звена психической деятельности, не достигающие степени выраженного дефицита. Выраженность и интенсивность возникающих нарушений высших психических функций у этих больных и вместе с тем сравнительно быстрые

**больные обследовались однократно на этапе становления ремиссии

"•обследование проводилось дважды - в остром состоянии, при условии возможности продуктивного контакта с больным, и на этапе становления ремиссии

темпы улучшения процессов произвольной регуляции на фоне проводимой терапии, видимо, могут объясняться пластичностью нейрокогнитивной функции на данном этапе онтогенеза.

Таким образом, использованные методы подтверждали выраженную гетерогенность групп изученных больных. Обобщение полученных в результате проведенных клинического и лабораторного исследования данных об особенностях течении заболевания у больных с кататонической и кататоно-галлюцинатроно-бредовой типологическими разновидностями манифестного приступа, убедительно указывающих на наличие у них нарастания дефицитарных изменений личности, отчетливой прогредиентности процесса,, позволили диагностировать в этих случаях приступообразно-прогредиентную форму течения шизофрении (МКБ-10 -F20.2; F 20.3; DSM-IV - 295.2). При манифестации заболевания приступом аффективно-кататоно-бредовой структуры полученные данные о дальнейшем течении болезни, напротив, подтверждали незначительную прогредиентность течения и отсутствие выраженных изменений личности. Исходя из этого, представлялось наиболее обоснованным определить течение заболевания в рамках рекуррентной (периодической) шизофрении (МКБ-10 -F20.23 DSM-IV-295.2), что совпадает с мнением ряда исследователей, описывающих состояния со сходной клинической картиной (Г.Е. Сухарева 1955; H.A. Мазаева 1969, A.C. Курашов 1973). При манифестации заболевания в юности аффективно-кататонической разновидностью приступа дальнейшее течение заболевания отличалось отсутствием явных негативных изменений личности, сохранением психической активности на достаточно высоком уровне, хорошим качеством ремиссий и наличием интермиссий, что делало возможным предположение об отнесении описанных случаев к биполярному аффективному расстройству (атипичному маниакально-депрессивному психозу) (МКБ-10-F 31.5 F 32.2 DSM-IV -296.3; 296.6; 296.8). Установленные положения о структурно-динамических особенностях юношеских эндогенных приступообразных психозов, манифестирующих с кататоническим расстройствами, позволяют согласиться с гипотезой о нозологической «разнородности» кататонического синдрома в юношеском

возрасте, обуславливающей атипичность его проявлений (D. Rogers 1991, М. Fink, М. А Taylor, 1991, 2001).

В целом, полученные данные свидетельствуют о том, что частое появление Kai атонии в картине эндогенных приступов в подростково-юношеском возрасте во многом объясняются особенностями «возрастной реактивности» (по Г Е. Сухаревой, 1937), обусловленной патогенетическим и патопластическим влиянием пубертатного криза. В свою очередь, обнаруженные особенности клинической картины эндогенных приступообразных юношеских психозов с кататоническим расстройствами в структуре манифестного приступа и выявленная гетерогенность тенденций течения и исходов, установленные на основе катамнестического исследования, подтверждают правомерность позиции о нозологической «неспецифинности» кататонического синдрома в юности.

При решении вопросов построения терапевтической тактики у изученных больных мы исходили из установленных положений об особенностях реагирования больных юношеского возраста на нейролептическую терапию (Цуцульковская М.Я., Каледа В.Г., Олейчик И.В., Копейко Г.И., 2004). При этом, естественно, выбор препаратов и методов терапии был обусловлен психопатологическими особенностями клинической картины манифестного приступа: глубиной и степенью генерализации кататонической симптоматики, выраженностью в их картине нарушений витальных функций, наличием или отсутствием аффективных расстройств, структурой и выраженностью галлюцинаторной и бредовой симптоматики, а также индивидуальными особенностями пациента. Проведение терапии было условно разделено на несколько этапов: этап купирующей терапии, этап поддерживающей терапии и этап длительной профилактической терапии.

Этап купирующей терапии, как правило, начинался с назначения антипсихотиков, обладавших выраженным общим антипсихотическим действием (аминазин, галоперидол, рисполепт), преимущественными способом введения которых являлся парентеральный. При генерализованной кататонической симптоматике, угрозе развития фебрильного состояния,

состояний представляющего угрозу жизни пациента, а также в резистентных к терапии случаях проводилась электросудорожная терапия. После купирования остроты состояния акцент делался на назначении пероральных форм современных атипичных нейролептиков. Выбор конкретного атипичного нейролептика определялся имеющимися данными о существенных их различиях как по аффинитету к нейротрансмитгерным рецепторам и спектру психотропной активности, так и по клинической эффективности в отношении кататонической симптоматики и спектра побочных явлений. В тех случаях, когда кататонические расстройства сопровождались выраженными аффективными расстройствами, применялась комбинированная терапия, которая предусматривала сочетание нейролептиков с нормотимиками (депакин, карбонат лития, ламиктал, финлепсин) или с антидепрессантами (ТЦА, СИОЗС, ИМАО).

На этапе стабилизации состояния и проведения поддерживающей терапии сохранялась тенденция к приоритетному использованию атипичных нейролептиков. Однако, с учетом частоты негативной установки некоторых больных юношеского возраста по отношению к длительному лечению и отказа их от поддерживающей терапии, в отдельных случаях возникала необходимость использования пролонгированных форм антипсихотических препаратов в качестве противорецедивной терапии (галоперидол-деканоат, клопиксол-депо, флюанксол-депо, рисполепт- конста). В период становления ремиссии в ряде случаев при наличии выраженных когнитивных нарушений требовалось добавление ноотропных препаратов (ноотропил, когитум, пантогам, фенотропил). С целью оптимизации восстановления социальной и трудовой адаптации и профилактики влияния негативных «стрессогенных» психосоциальных факторов, помимо длительной поддерживающей психофармакотерапии, проводилась психотерапевтическая работа с больными и их семьями, которая осуществлялась дифференцированно и поэтапно, в зависимости от особенностей динамики психического статуса больных и с учетом эволюционно-возрастных, онтогенетических их особенностей.

ВЫВОДЫ:

1 .Клиническое и клинико-катамнестическое изучение больных с эндогенным психозом, манифестирующим в юности приступом с кататоническими расстройствами, обнаружило значительную гетерогенность его картины как в отношении клинико-психопатологической структуры приступа, так и закономерностей течения и исхода заболевания.

2. Доминирующий в картине манифестного приступа кататонический симптомокомплекс был представлен широким диапазоном проявлений от отдельных парциальных, редуцированных симптомов т.н. «малой кататонии» (P.N.Lambert, М. Mindenet 1972) до генерализованных расстройств.

3. Выявленные различия в структуре кататонических расстройств и характере коморбидных психопатологических проявлений в картине юношеских манифестных приступов позволили выделить следующие четыре их типологические разновидности, обнаружившие различия по особенностям последующего течения и исхода заболевания: кататоническая; кататоно-галлюцинатроно-бредовая; аффективно-кататоно-бредовая; аффективно-кататоническая.

3.1. При кататонической разновидности превалировали генерализованные формы гипо- и гиперкинетического полюса при крайней рудиментарности галлюцинаторно-бредовых расстройств.

3.2. При кататоно-галлюцинатроно-бредовой разновидности кататоническая симптоматика была представлена симптомами «малой кататонии» на фоне ведущих галлюцинаторно-бредовых расстройств.

3.3. При аффективно-кататоно-бредовой разновидности манифестного приступа кататония достигала генерализованных форм с частой сменой полюса кататоническог о симптомокомплекса на фоне выраженных аффективных расстройств и высокого удельного веса соматовегетативных проявлений.

3.4 В группе больных с аффективно-кататонической разновидностью манифестного приступа полюс, острота и выраженность кататонических расстройств во многом определялись характером доминантного аффекта,

(гипокинетическая форма - при депрессиях и гиперкинетическая - при маниях).

4.По результатам катамнестического исследования течение эндогенного приступообразного юношеского психоза, характеризуется отсутствием тенденции к ограничению периода активного приступообразования пределами юношеского возраста при наличии четких различий в прогредиентности процесса, коррелирующих с разновидностью манифестного приступа.

4.1. Для кататонической разновидности оказались наиболее характерными: прогредиентный тип течения заболевания; отчетливые негативные изменения личности, преимущественно, в виде редукции энергетического потенциала; низкое качество ремиссий с резидуальными продуктивными расстройствами и отчетливым снижением трудоспособности.

4.2 Для кататоно-галлюцинаторно-бредовой разновидности характерными были: прогредиентный тип течения заболевания, преобладание выраженных негативных изменений личности, наиболее часто - психопатоподобного характера; ремиссии с резидуальными бредовыми и галлюцинаторными расстройствами, эмоционально-волевым обеднением и низким уровенем социально-трудовой адаптации.

4.3. При аффективно-кататоно-бредовой разновидности, напротив, течение заболевания характеризовалось равным соотношением регредиентного типа течения и течения по типу «клише»; негативные изменения личности ограничивались явлениями «стенической» или «астенической» шизодизации; преобладали ремиссий с тимопатическими расстройствами и хорошим уровнем социально-трудовой адаптации.

4.4. При аффективно-кататонической разновидности доминирующими были: регредиентный тип течения, отсутствие отчетливых изменений личности, ремиссии высокого качества с высоким уровнем социально-трудовой адаптации и тенденцией к профессиональному росту.

5. Экспериментально-психологическое обследование обнаружило различия групп больных по характеру протекания познавательных процессов: в группах больных с аффектино-кататоно-бредовой и

аффективно-кататонической разновидностями манифестного приступа имел место полинезависимый стиль познавательной деятельности, высокий уровень инициативности и лишь незначительное снижение психической активности, напротив, у больных из групп с кататонической и кататоно-галлюцинатроно-бредовой разновидностями обнаруживалась выраженное снижение социальной перцепции, а также избирательной познавательной деятельности и ее полезависимый стиль.

6. При нейропсихопатологическом исследование также установлены отчетливые различия групп по основным нейрокогнитивным показателям. Стойкое снижение произвольной регуляции деятельности, трудности в сфере вербального и вербально-логического мышления обнаружено в группах больных с кататонической и кататоно-галлюцинатроно-бредовой разновидностями манифестного приступа, в то время как в группе больных с аффективно-кататоно-бредовой и аффективно-кататонической разновидностями расстройства произвольной регуляции касаются динамического звена психической деятельности и не достигают степени выраженного дефицита.

7. Прогностически значимыми, наряду с особенностями клинических разновидностей манифестных приступов, явились и ряд клинико-патогенетических параметров. О благоприятном исходе свидетельствовали -нормальное онтогенетическое развитие, наличие преморбидов экспансивного полюса, аффективный вариант инициального этапа. Предикторами неблагоприятного прогноза заболевания явились: высокая частота задержанного типа онтогенеза, преморбидного склада типа пассивных и дефицитарных шизоидов, наличие негативных изменений личности на инициальном этапе.

8. Установленные корреляции мевду различными типологическими разновидностями манифестных приступов в юности, протекающих с кататоническим расстройствами и особенностями динамики последующего течения, позволили предположить их принадлежность к разным формам эндогенного юношеского психоза: приступообразно-прогредиентной и рекуррентной формам шизофрении и биполярному аффективному психозу.

9. При выборе терапевтической тактики определяющим являлась оценка глубины и степени генерализации кататонической симптоматики, психопатологической характеристики коморбидных расстройств, а также индивидуальных особенностей реактивности пациента. Эффективным оказалось применение всего спектра психотропной терапии, с преимущественным использованием современных атипичных нейролептиков и применением парентеральных форм конвенциональных антипсихотиков, а также при необходимости присоединением электросудорожной терапии. Длительная профилактическая терапия проводилась в сочетании с методами индивидуальной и групповой психокоррекционной помощи и семейной терапией, ориентированными на особенности больных юношеского возраста.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Каледа В Г, Бархатова А.Н. Применение рисполепта при терапии эндогенных психозов юношеского возраста. //Сб «Современные аспекты клиники и терапии эндогенных психических расстройств», Санкт-Петербург, 2003,с 81-83.

2. Пан1елеева Г.П., Коренев А.Н., Раюшкин В.А., Цуцульковская М.Я., Бархатова А.Н. Применение ко-инъекций клопиксола при острых эндогенных психозах. // Социальная и клиническая психиатрия, 2004, т. 14, в.1 стр. 58-63.

3. Пантелеева Г.П., Коренев А.Н., Бархатова А.Н. Купирование острых психотических состояний при шизофрении раствором рисполепта для приема внутрь. //Ж неврол и психиатрии, 2004, Москва, № 12 стр. 43-50.

4. Цуцульковская М.Я., Каледа В.Г, Олейчик И.В., Копейко Г.И., Бархатова А.Н. Психоэндокринные характеристики юношеского возраста и их роль в специфических особенностях психотропной терапии эндогенных психических расстройств. // В сб.. «Материалы Всероссийской научно-практической конференции памяти профессора А.И. Белкина »- Москва, стр. 114-116.

5. Каледа В.Г., Бархатова А.Н., Стрельцова М.А. Современные подходы и принципы терапии шизофрении и шизоаффективного психоза юношеского возраста. // Вопросы психического здоровья детей и подростков

(научно-практический журнал психиатрии, психологии, психотерапии и смежных дисциплин), 2004, № 2 стр. 42-50

6 Сидорова М.А., Каледа В.Г, Бархатова А.Н. Особенности нейрокогнитивных расстройств у больных шизоаффективным психозом и приступообразной шизофренией юношеского возраста // Психиатрия, 2004, №6, стр. 15-21

7 Бархатова А.Н., Каледа В.Г., Стрельцова М.А. Современные подходы терапии юношеских приступообразных эндогенных психозов с кататоническим расстройствами //В сб «Материалы XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2005 г., стр. 320.

8. Каледа В Г., Бархатова А Н. Особенности клиники и течения эндогенного юношеского приступообразного психоза манифестирующего с кататоническим расстройствами //В сб Межрегиональной научно-практической конференции «Современные вопросы клиники и терапии эндогенных психозов», 2005, Иркутск (сдано в печать).

9. Бархатова А.Н. Особенности эндогенного юношеского приступообразного психоза, с кататоническим расстройствами в структуре манифестного приступа // «Психиатрия» 2005, №3, стр. 38-44.

Служба множительной техник» ГУ Г011Ц им 11 И Блохина РАМН Подписано а печать 08 . 08 . 05 Заказ № 452 Тираж 100 экз

»14563

РЫБ Русский фонд

2006-4 9055

4

>

На современном этапе среди основных задач, стоящих перед клинической психиатрией, по-прежнему, особое место занимает проблема исследования особенностей психической патологии возникающей в кризовые возрастные периоды (P.A. Наджаров, Э.Я. Штернберг, 1975). Одним из важных аспектов в этой области является изучение эндогенных психических заболеваний юношеского возраста. Необходимость детального исследования этой проблемы объясняется тем, что речь идет о возрастном периоде, когда на фоне активного морфофункционального созревания организма происходит формирование личности, становление ее психологических и социальных установок, осознание себя, поиск собственного места в обществе, выбор профессии, что практически определяет весь последующий жизненный путь индивидуума. Кроме того, именно на этот возрастной период приходится наиболее высокая частота манифестации эндогенных психозов (около 22%, по данным отделения клинико-эпидемиологических и медико-демографических исследований НЦПЗ РАМН), что так же связывается с патогенетической ролью пубертатного кризового периода.

На современном этапе особо актуальной является проблема индивидуального прогноза дальнейшего течения эндогенного психического заболевания с учетом возрастных онтогенетических аспектов клиники (М.Ш. Вроно 1971; P.A. Наджаров, Э.Я. Штернберг 1975; A.C. Титанов 1982, 1999, 2002; М.Я. Цуцульковская, Г.П. Пантелеева 1986; G. Northoff 2000; R, Stowe 2002, 2004). Юношеской период знаменутся выраженным патопластическим влиянием возрастного фактора на психопатологические проявления эндогенных психозов, проявляющееся в отчетливой атипичности и полиморфизме их клинических проявлений, их синдромальной незавершенности. Кроме этого, многие исследователи отмечают особо высокую представленность аффективных и кататонических расстройств в клинической картине всех разновидностей эндогенных психозов юношеского возраста, чем они существенно отличаются от их проявлений в зрелом возрасте (В.М. Башина 1964; M .Я. Цуцульковская 1967; A.C. Курашов 1973,2001; А.Е. Личко 1985; В.Г. Каледа 1997; M. Fink, G. Bush, G. Petrides 1996;1999, D. Cohen 1999). Так, по данным отделения юношеских эндогенных расстройств НЦПЗ РАМН,* разной степени выраженности кататонические расстройства отмечаются в 34 % манифестных приступов юношеского возраста.

Как известно, для детского и раннего подросткового возрасте кататонические расстройства являются предпочтительным, если не универсальным, видом психопатологических проявлений в картине психоза, а в юношеском возрасте они составляют весьма высокий удельный вес в картине психоза. Напротив, в зрелом возрасте, кататония встречается реже и, как правило, предопределяет неблагоприятный или осложненный дальнейший характер течения. Впервые указанная закономерность нашла свое отражение в т.н. законе Клерамбо, который устанавливает «зависимость тяжести исхода психического заболевания от возраста больного к его началу и выраженности клинических проявлений: чем раньше возникло заболевание и чем оно массивнее, тем тяжелее последствия» (G. Clerambault, 1927, 1942). В дальнейшем эти корреляции нашли свое подтверждение в исследованиях M .Я. Цуцульковской (1967); М.С. Вроно (1971); В.В. Ковалева (1976). Большинство авторов констатируя высокую представленность кататонических расстройств в юности объясняют ее морфофункциональной незрелостью, незавершенностью формирования мозговых структур этого периода, их большей уязвимостью по сравнению со зрелым мозгом взрослого индивидуума отмечая при этом, что прогностическое значение возникновения их в подростково-юношеском возрасте остается спорным и недостаточно исследованным (A.C. Курашов 1973; А.Е. Личко 1989; MJL Цуцульковская, В.Г. Каледа, 1998, R.Abrams, M. Taylor 1976, P. Kinrys, M. Logan 2001). На современном этапе юношеские эндогенные приступообразные психозы, протекающие с кататоническим расстройствами, являются Из 212 больных юношеского возраста (16-25 лет) госпитализированных в мужское отделение отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний НЦПЗ РАМН в 1999-2004 годах с юношеским манифестным эндогенным психозом, кататонические расстройства имели место в 72случаях (т.е 34%) клинической реальностью, в связи с чем необходимость их отдельного специального исследования в юношеском возрасте представляется актуальной задачей.

Актуальность и необходимость специального изучения этой проблемы в настоящее время диктуется также, общим и лекарственным патоморфозом психических заболеваний, произошедшим в последние десятилетия, который особо ярко нашел свое отражение в отношении кататонической симптоматики. При этом существенно изменились не только картина и выраженность кататонических расстройств, но стереотип и динамика их развития, что ведет к возникновению трудностей в диагностике и этих верификации расстройств (К. Вайзе, В.М. Воловик, М.М. Кабанов, 1981; M.R. Matteo, D.D. Nicola 1982, W.W. Fleischhacker 2002).

Кроме недостаточной разработанности ряда практических аспектов исследования манифестных психозов с кататоническими расстройствами в юношеском возрасте, остаются малоизученными и некоторые теоретические аспекты данной проблемы, к которым в первую очередь относятся вопросы, связанные с их нозологической дифференциацией, что особенно актуально на современном этапе, в связи с тем, что ряд авторов, на основании проведенного катамнестического исследования, рассматривают вопрос о возможности развития кататонической симптоматики не только при различных формах шизофрении, но и в рамках биполярного аффективного психоза (P.I.Rosebush, 1990, М.А. Taylor 1991; Fink 1994, 2001, G. Pozzi, F. M. Ferro 1998). Продолжающаяся дискуссия исследователей по этому вопросу, с учетом важности дифференцированного прогноза этих состояний в юности, не привели в формированию устойчивого мнения или однозначной позиции на этот счет, что в свою очередь оставляет вопросы изучения проблемы актуальными и значимыми.

Высокая встречаемость кататонических расстройств при эндогенных психозах юношеского возраста, недостаточность данных о их прогностической роли и критериях нозологической дифференицации, неразработанность подходов к их терапии, обусловили необходимость проведения специального изучения, опирающиегося на современные клинические и параклинические исследования, а также на опыт использования нейролептиков нового поколения в терапии этих состояний.

Данная работа является частью общего исследования эндогенных психозов, манифестирующих в юношеском возрасте, проводящегося в отделе по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний Научного центра психического здоровья РАМН (руководитель отдела д.м.н., проф. Г.П. Пантелеева) под руководством главного научного сотрудника д.м.н., проф. М.Я.Цуцульковской.

Цель и основные задачи исследования. Целью настоящего исследования является определение клинико-психопатологических особенностей юношеского эндогенного приступообразного психоза с манифестными приступами, имеющими в своей структуре кататонические расстройства, а также изучение их закономерностей течения и разновидностей исходов, установление диагностических и прогностических критериев его оценки.

Задачи исследования:

1. определение клинико-психопатологических особенностей кататонических расстройств, возникающих в структуре эндогенного манифестного приступа в юношеском возрасте

2. разработка клинической типологии юношеских манифестных эндогенных приступов, протекающих с кататоническими расстройствами

3. определение закономерностей течения и разновидностей исходов юношеского эндогенного приступообразного психоза, манифестирующего с кататоническим расстройствами, на основании изучения клинико-катамнестической части материала

4. определение условий формирования и некоторых клинико-патогенетических характеристик юношеских эндогенных приступообразных психозов с кататоническими расстройствами в структуре манифестного приступа

5. установление диагностических и прогностических критериев оценки приступообразного психоза, манифестирующего с кататоническим расстройствами в юношеском возрасте

6. разработка подходов к выбору методов комплексной терапии и социально-реабилитационных мероприятий при манифестных эндогенных психозах юношеского возраста с кататоническими расстройствами

Научная новизна исследования

В результате выполненного исследования получены новые данные об особенностях кататонических расстройств, возникающих в структуре эндогенного манифестного приступа юношеского возраста, определена их взаимосвязь с другими психопатологическими симптомами и разработана их клиническая типология, предпринята попытка оценить прогностическую значимость кататонических расстройств в отношении последующего течения и исхода эндогенного приступообразного юношеского психоза.

Выявлены условия формирования и клинико-патогенетических характеристики юношеских эндогенных психозов с кататоническими расстройствами в структуре манифестного приступа и определено значение конституционально-генетических, биологических и социальных факторов в патогенезе и динамике кататонических расстройств.

Впервые представлена комплексная оценка этих состояний с привлечением результатов патопсихологического и нейропсихологического обследования, на основании детального сопоставления которых с данными клинического и клинико-катамнестического обследования больных юношеского возраста подтверждены различия в их нозологической природе.

Практическая значимость работы

Результаты, полученные в процессе выполнения исследования, способствуют решению ряда задач, связанных с имеющимися трудностями дифференциальной диагностики, терапии и профилактики повторных приступов юношеского эндогенного психоза, протекающего с кататоническими расстройствами в структуре манифестного приступа. Предложенная дифференциация юношеского эндогенного психоза, протекающего с кататоническими расстройствами в картине манифестного приступа, помогает решить ряд вопросов, связанных с выбором адекватной терапевтической тактики ведения этих больных, обоснования показаний к проведению превентивной медикаментозной терапии и путей оптимизации социореабилитационных мероприятий.

Комплекс данных, полученных при изучении закономерностей эндогенных приступов, протекающих с кататоническими расстройствами в структуре манифестного приступа нашел применение в практической работе психоневрологических диспансеров №13 и №21 г. Москвы, Медико-педагогического - реабилитационного центра при ПБ №15, а также постоянно действующего при НИШ РАМН семинара «Современные аспекты клинических, экспертных и социальных проблем подростково-юношеской психиатрии».

ВЫВОДЫ:

1 .Клиническое и клинико-катамнестическое изучение больных с эндогенным психозом, манифестирующим в юности приступом с кататоническими расстройствами, обнаружило значительную гетерогенность его картины как в отношении клинико-психопатологической структуры приступа, так и закономерностей течения и исхода заболевания.

2. Доминирующий в картине манифестного приступа кататонический симптомокомплекс был представлен широким диапазоном проявлений от отдельных парциальных, редуцированных симптомов т.н. «малой кататонии» (Р.М.ЬатЬег!, М. Мтёепе! 1972) до генерализованных расстройств.

3. Выявленные различия в структуре кататонических расстройств и характере коморбидных психопатологических проявлений в картине юношеских манифестных приступов позволили выделить следующие четыре их типологические разновидности, обнаружившие различия по особенностям последующего течения и исхода заболевания: кататоническая; кататоно-галлюцинатроно-бредовая; аффективно-кататоно-бредовая; аффективно-кататоническая.

3.1. При кататонической разновидности превалировали генерализованные формы гипо- и гиперкинетического полюса при крайней рудиментарности галлюцинаторно-бредовых расстройств.

3.2. При кататоно-галлюцинатроно-бредовой разновидности кататоническая симптоматика была представлена симптомами «малой кататонии» на фоне ведущих галлюцинаторно-бредовых расстройств.

3.3. При аффективно-кататоно-бредовой разновидности манифестного приступа кататония достигала генерализованных форм с частой сменой полюса кататонического симптомокомплекса на фоне выраженных аффективных расстройств и высокого удельного веса соматовегетативных проявлений.

3.4 В группе больных с аффективно-кататонической разновидностью манифестного приступа полюс, острота и выраженность кататонических расстройств во многом определялись характером доминантного аффекта, гипокинетическая форма - при депрессиях и гиперкинетическая - при маниях).

4.По результатам катамнестического исследования течение эндогенного приступообразного юношеского психоза, характеризуется отсутствием тенденции к ограничению периода активного приступообразования пределами юношеского возраста при наличии четких различий в прогредиентности процесса, коррелирующих с разновидностью манифестного приступа.

4.1. Для кататонической разновидности оказались наиболее характерными: прогредиентный тип течения заболевания; отчетливые негативные изменения личности, преимущественно, в виде редукции энергетического потенциала; низкое качество ремиссий с резидуальными продуктивными расстройствами и отчетливым снижением трудоспособности.

4.2 Для кататоно-галлюцинаторно-бредовой разновидности характерными были: прогредиентный тип течения заболевания, преобладание выраженных негативных изменений личности, наиболее часто - психопатоподобного характера; ремиссии с резидуальными бредовыми и галлюцинаторными расстройствами, эмоционально-волевым обеднением и низким уровенем социально-трудовой адаптации.

4.3. При аффективно-кататоно-бредовой разновидности, напротив, течение заболевания характеризовалось равным соотношением регредиентного типа течения и течения по типу «клише»; негативные изменения личности ограничивались явлениями «стенической» или «астенической» шизодизации; преобладали ремиссий с тимопатическими расстройствами и хорошим уровнем социально-трудовой адаптации.

4.4. При аффективно-кататонической разновидности доминирующими были: регредиентный тип течения, отсутствие отчетливых изменений личности, ремиссии высокого качества с высоким уровнем социально-трудовой адаптации и тенденцией к профессиональному росту.

5. Экспериментально-психологическое обследование обнаружило различия групп больных по характеру протекания познавательных процессов: в группах больных с аффектино-кататоно-бредовой и аффективно-кататонической разновидностями манифестного приступа имел место полинезависимый стиль познавательной деятельности, высокий уровень инициативности и лишь незначительное снижение психической активности, напротив, у больных из групп с кататонической и кататоно-галлюцинатроно-бредовой разновидностями обнаруживалась выраженное снижение социальной перцепции, а также избирательной познавательной деятельности и ее полезависимый стиль.

6. При нейропсихопатологическом исследование также установлены отчетливые различия групп по основным нейрокогнитивным показателям. Стойкое снижение произвольной регуляции деятельности, трудности в сфере вербального и вербально-логического мышления обнаружено в группах больных с кататонической и кататоно-галлюцинатроно-бредовой разновидностями манифестного приступа, в то время как в группе больных с аффективно-кататоно-бредовой и аффективно-кататонической разновидностями расстройства произвольной регуляции касаются динамического звена психической деятельности и не достигают степени выраженного дефицита.

7. Прогностически значимыми, наряду с особенностями клинических разновидностей манифестных приступов, явились и ряд клинико-патогенетических параметров. О благоприятном исходе свидетельствовали -нормальное онтогенетическое развитие, наличие преморбидов экспансивного полюса, аффективный вариант инициального этапа. Предикторами неблагоприятного прогноза заболевания явились: высокая частота задержанного типа онтогенеза, преморбидного склада типа пассивных и дефицитарных шизоидов, наличие негативных изменений личности на инициальном этапе.

8. Установленные корреляции между различными типологическими разновидностями манифестных приступов в юности, протекающих с кататоническим расстройствами и особенностями динамики последующего течения, позволили предположить их принадлежность к разным формам эндогенного юношеского психоза: приступообразно-прогредиентной и рекуррентной формам шизофрении и биполярному аффективному психозу.

9. При выборе терапевтической тактики определяющим являлась оценка глубины и степени генерализации кататонической симптоматики, психопатологической характеристики коморбидных расстройств, а также индивидуальных особенностей реактивности пациента. Эффективным оказалось применение всего спектра психотропной терапии, с преимущественным использованием современных атипичных нейролептиков и применением парентеральных форм конвенциональных антипсихотиков, а также при необходимости присоединением электросудорожной терапии. Длительная профилактическая терапия проводилась в сочетании с методами индивидуальной и групповой психокоррекционной помощи и семейной терапией, ориентированными на особенности больных юношеского возраста.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клинико-психопатологическое и клинико-катамнестическое исследование случаев юношеского эндогенного психоза с кататоническим расстройвами в структуре манифестного приступа, позволили установить ряд недостаточно освященных ранее положений, касающихся возрастных особенностей клинических проявлений, типологии и феноменологии этих состояний, особенностей динамики психоза и отдаленных исходов заболевания, нозологической их принадлежности. Исследование проводилось на основе клинического изучения 65 больных, впервые поступивших в клинику НЦПЗ РАМН по поводу манифестного приступа в 2000-2004 годах, и данных клинико-катамнестического обследования 71 больного, стационированных и обследованных в НЦПЗ РАМН (ВНЦПЗ АМН СССР) с 1982-1994 гг., манифестация психоза у которых также приходилась на юношеский возраст (длительность катамнеза 10-15 лет).

При проведении детального клинико-психопатологического анализа кататонических расстройств в структуре манифестных эндогенных приступов был установлен ряд их существенных особенностей, отличающих разные группы изученных больных. Оказалось, что в структуре манифестного психоза кататонические расстройства имели широкий диапазон проявлений от рудиментарных кататонических включений до генерализованных кататонических расстройств в виде ступора или состояния возбуждения. Характерным явилась высокая встречаемость кататонических расстройств, проявляющихся симптомами, имеющими парциальный, редуцированный характер, получивших название «малой кататонии» (Р.1ЧХатЬег1:, М. Мтс1епе1 1972) и представленных повторными кратковременными застываниями, вычурностью мимики и моторики, гримасничаньем, утратой плавности и пластичности движений, отдельными речевыми и двигательными стереотипиями, эхо-симптомами, непродолжительными двигательными итерациями.

Возникновение кататонического симптомокомплекса в одних случаях, происходило, преимущественно, на высоте психотического состояния, имеющего и иные продуктивные расстройства, в других — развитие психоза начиналось с кататонических расстройств, и они оставались доминирующими в психопатологической картине психотического состояния. Генерализованные кататонические расстройства, возникающие в структуре изученных юношеских манифестных приступов, чаще были представлены гипокинетическими формами (41,9%), гиперкинетические формы кататонического синдрома встречались реже в (25,0%). В части случаев (23,9 %) на протяжении приступа наблюдалась неоднократная смена полюса кататонических расстройств, когда субступорозные и ступорозные состояния сменялись периодами кататонического возбуждения и наоборот. Клиническая картина ступора, в наших наблюдениях в 63,2 % соответствовала ступору с явлениями восковой гибкости, реже - 36,8 %— негативистическому ступору, ступор с мышечным оцепенением нам не встретился. Гиперкинетические кататонические расстройства, были представлены импульсивным возбуждением (52,9 %), реже растерянно-патетическим (29,4%) или кататоно-гебефренным возбуждением (17,6%). Характерным для состояний кататонического возбуждения было острое начало и относительно быстрая его редукция.

Проведенный анализ показал, что в изученных состояниях главным и их определяющим являлось соотношение кататонических проявлений с другими продуктивными расстройствами (галлюцинаторно-бредовыми, аффективными расстройствами). При этом среди психопатологических проявлений, являющихся коморбидными по отношению к кататоническим, решающим было наличие или отсутствие аффективных расстройств, что и определило их разделение на две принципиально разные подгруппы — кататоническую и аффективно-кататоническую и лишь вторичным оказался принцип разделения внутри этой дифференциации на разновидности, отражающие наличие и интенсивность других психопатологических образований.

Коморбидные психопатологические образования были представлены галлюцинаторно- бредовыми (50,7%) и аффективными расстройствами (49,3%). Картина галлюцинаторно-бредовых расстройств отличались большим полиморфизмом проявлений. Степень систематизации и выраженность бредовых расстройств зависела от структуры манифестного приступа и проявлялась или существованием неустойчивой фабулы бреда -с одновременным сосуществованием нескольких тем бреда, отличающихся изменчивостью и непостоянством с распространением бредовой оценки на окружающих лиц, или устойчивой систематизированной бредовой фабулой. Бредовые расстройства сочетались с явлениями психического автоматизма, преимущественно в идеаторной сфере, в виде ощущения путаницы, открытости мыслей и картиной вербального псевдогаллюциноза комментирующего и/или императивного содержания. Психопатологическая картина, имевших место примерно в половине случаев коморбидных аффективных расстройств (49,3%) отличалась значительной атипией с преобладанием маниакального полюса над депрессивным. При этом, маниакальный аффект характеризовался значительной дисгармоничностью проявлений, отсутствием собственно аффекта веселья и радости, с доминированием выраженной раздражительности и эпизодами тревоги. Маниакальный фон отличался нестабильностью, меняясь по своей интенсивности на протяжении приступа. Идеаторное возбуждение отличалось малой продуктивностью наличием конгруэнтных бредовых идей переоценки собственной личности, мессианства, реформаторства имевших наивно-инфантильный, гиперболизированный характер. Депрессивные расстройства также отличались определенной атипичностью, проявлявшейся в малой выраженности тимического компонента депрессии и преобладании апато-адинамического и дисфорического оттенка депрессивного аффекта с доминированием когнитивных расстройств с субъективным ощущением своей интеллектуальной измененное™. Больные указывали на наступившую невозможность концентрации внимания, тугоподвижность мышления, ощущение пустоты в голове. Также как и при маниакальных состояниях отмечалась нестабильность аффекта, в зависимости от ситуации, времени суток, нередко с идеями самообвинения, осуждения и собственной несостоятельности, реже ипохондрическими высказываниями.

В результате проведенного исследования было установлено четыре основных типологических разновидности юношеских эндогенных манифестных приступов с кататоническим расстройствами.

Психопатологическая картина I типологической разновидности (кататонической) характеризовалась доминированием кататонической симптоматики на протяжении всего приступа при крайней скудности и рудиментарности галлюцинаторно-бредовых расстройств. Кататонический синдром был представлен генерализованой симптоматикой (с преобладанием гипо- либо гиперкинетического полюса), определяющей клиническую картину приступа. Бредовые и галлюцинаторные расстройства были представлены скудными, несистематизированными бредовыми идеям (с элементами интерпретативного бреда), отдельными вербальными псевдогаллюцинациями. Картина приступа дополнялась выраженными расстройствами мышления.

При манифестном психозе II типологической разновидностью (кататоно-галлюцинатроно-бредовой) клиническая картина приступа определялась появлением кататонической симптоматики смешанного характера, представленной, преимущественно, симптомами «малой кататонии», на фоне интерпретативного бреда с относительной стабильностью бредовых построений, с элементами их систематизации и разработкой фабулы. Клиническая картина психоза дополнялась вербальным псевдогаллюцинозом комментирующего и/или императивного содержания, а также явлениями психического автоматизма, как правило, в идеаторной сфере. Участие аффективных расстройств при данной структуре приступа практически не выявлялось.

При III типологической разновидности (аффективно-кататоно-бредовая) манифестных приступов клиническая картина характеризовалась большой остротой, многообразием и динамизмом разнообразных психопатологических симптомов на фоне выраженных аффективных расстройств. Кататоническая симптоматика была представлена преимущественно, гиперкинетическими ее формами, нередко отмечалось двигательное возбуждение с гебефреническими чертами, которое на краткое время сменялось застываниями с мутизмом. В структуре приступа имели место различные сочетания маниакального или депрессивного аффекта с проявлениями острого чувственного и фантастического бреда, симптомами психического автоматизма. Нередко картина приступа дополнялась отдельными нестойкими вербальными и/или зрительными иллюзиями или псевдогаллюцинациями. Возникающие галлюцинаторные расстройства, как правило, отражали содержание бредовых переживаний. Вербальный галлюциноз имел фантастическое содержание, отмечалось также кратковременное онейроидное помрачение сознания.

При манифестном приступе, структура которого была отнесена к IV типологической разновидности (аффективно-кататоническая), картина психоза отличалась возникновением кататонической симптоматики на фоне доминировавших выраженных аффективных расстройств, которые сохраняли ведущую психопатологическую позицию на протяжении всего приступа. Кататонические расстройства отличались относительной остротой и проявлялись преимущественно генерализованным формами (возбуждение, ступор). При депрессивном фоне — кататонические расстройства проявлялись выраженной моторной заторможенностью с явлениями восковой гибкости, мутизмом, пассивной подчиняемостью в сочетании с бредовыми идеями самообвинения, отдельными деперсонализционными расстройствами, сенестопатиями. При маниакальном полюсе аффекта — кататонический синдром исчерпывался эпизодами психомоторного возбуждения с импульсивностью, стереотипиями, гримасничаньем в сочетании с конгруэнтными бредовыми идеями высокого происхождения, величия, изобретательства, альтруистического содержания, нередко приобретающих фантастический характер.

Установлено, что при манифестации в юношеском возрасте эндогенных приступообразных психозов с кататоническими расстройствами отмечается преобладание аутохтонных механизмов (63,2%) их возникновения над тригерными: психогенными и соматогенными. Данная особенность связана, по-видимому, с ведущей провоцирующей ролью самого пубертатного возраста, характеризующегося бурной нейрофункциональной и соматоэндокринной перестройкой организма, на фоне которой и происходила манифестация заболевания.

При анализе общих характеристик и закономерностей динамики кататонических расстройств и других психопатологических образований в структуре повторных приступов выявилось отсутствие тенденции к ограничению периода активного приступообразования пределами юношеского возраста. При этом оказалось, что в целом выраженность кататонических расстройств в повторных приступах постепенно уменьшалась и по мере течения заболевания и «взросления» пациентов происходило постепенное видоизменение кататонической симптоматики и доли ее участия в последующих приступах. Только у 43,4% катамнестически обследованных больных на протяжении повторных приступов сохранялись кататонические расстройства. Причем следует отметить, что сохранение приступообразования практически на одном уровне отмечалось в основном при кататоническом и кататоно-галлюцинатроно-бредовом типах приступов. Выявлялась четкая тенденция к исчезновению кататонических расстройств при повторных приступах в группе больных с аффективно-кататоническим типом манифестного приступа и переходом их картины на фазный аффективный уровень. В то время как в группе больных с аффективнокататоно-бредовым типом манифестного приступа в повторных приступах сохранялись кататонические расстройства (течение типа «клише»).

В процессе проведенного катамнестического исследования были также установлены некоторые особенности динамики других психопатологических образований в структуре повторных приступов. Так, аффективные расстройства утрачивали свою «возрастную атипичность». Мании приобретали более гармоничный, продуктивный характер, сглаживались психопатоподобные расстройства. Картины депрессии также теряли, свойственные юношескому возрасту тенденции к дисморфофобическим и метафизическим построениям. Чаще возникали депрессивные состояния с тоскливостью, навязчивыми опасениями в отношении своего будущего, уходили на второй план когнитивные нарушения. Псевдогаллюцинаторные расстройства в повторных приступах утрачивали свою яркость, образность, в то время как фабула бредовых расстройств, становилась более систематизированной, оформленной по сравнению с подростково-юношеском возрастом.

На основании клинико-катамнестического изучения при сопоставлении психопатологической картины манифестного приступа с характером последующего течения заболевания установлено, что исход заболевания четко соответствовал типологической разновидности манифестного психоза, т.е. четко коррелировал с наличием в манифестном приступе коморбидных расстройств (аффективных или галлюцинаторно-бредовых).

При 1-ой типологической разновидности юношеского манифестного приступа (кататоническая), чаще имел место инициальный этап заболевания с преобладанием негативных изменений личности (58,6%), а наиболее характерным, оказался прогредиентный тип течения заболевания (58,3%), где повторные приступы протекали с утяжелением психопатологической (в т.ч. и кататонической) симптоматики. По мере «удаления» от юношеского возраста, возникающие в повторных приступах, кататонические расстройства, приобретали черты монотонности, стереотипности, гипокинетические формы отчетливо превалировали над гиперкинетическими. Возникшие изменения личности были представлены в основном, психопатоподобными изменениями (41,7%) и редукцией энергетического потенциала (58,3%). При анализе качества ремиссии на момент катамнестического обследования было отмечено преобладание ремиссий низкого качества: с отчетливыми изменениями личности и резидуальными бредовыми и галлюцинаторными расстройствами (83,4%). Данные об уровне образования и социального статуса этой группы, больных на момент катамнеза показали, что он оставался крайне низок, ни один из больных не смог получить высшее образование, и только четверть больных (25%) завершили свое обучение в средних специальных учебных заведениях. Большинство этих больных (42%) не работали, а 33% выполняли лишь неквалифицированный труд. Уровень интегративной оценки исхода (Н. НиЬег, 1979) указал на неблагоприятную тенденцию в целом при данной типологической разновидности манифестных приступов («относительно неблагоприятный» исход - 41,7% , «неблагоприятный» - 58,3%).

При второй типологической разновидности манифестных приступов (кататоно-галлюцинаторно-бредовая) инициальный этап заболевания преимущественно протекал либо с негативными изменениями личности (35%), либо с преобладанием психопатоподобных расстройств (30%). Анализ катамнестических данных вяывил, что наиболее характерным для этой типологической разновидности был отчетливый прогредиентный тип течения заболевания (72,7%) с усложнением психопатологической структуры повторных приступов за счет присоединения расстройств более тяжелого регистра, в виде увеличения доли кататонических расстройств, снижения качества наступавших ремиссий, а также выраженности и темпа нарастающих негативных изменений личности. При этом кататоническая симптоматика, которая в манифестном приступе была представлена преимущественно симптомами «малой» кататонии, с каждым последующим приступом приобретала более генерализованные формы. Имевшие место негативные изменения личности были выражены, и достигали уровня психопатоподобных и редукции энергетического потенциала (72,8%). В целом эта разновидность характеризовалась относительно низким качеством ремиссий с психопатоподобными расстройствами (63,7%) и эмоционально-волевым обеднением (27,3%). Данные социально-трудовой адаптации также свидетельствовали об общей тенденции к неблагоприятному течению заболевания. Большинство больных не получили специального образования и выполняли низкоквалифицированные или неквалифицированные работы -36,4%. В 27,3% случаев больные не работали на момент катамнестического обследования. Таким образом, данные об интегративной оценке исхода на катамнез (НиЬег, 1979), свидетельствовали о неблагоприятном течении («относительно неблагоприятный» исход отмечался в 45,5%; «неблагоприятный» в 50,0%).

При третьей типологической разновидности манифестного приступа (аффективно-кататоно-бредовой) возникновению психоза предшествовал инициальный этап, картина которого характеризовалось преобладанием аффективной симптоматики (48,7%), которая по мере приближения к периоду манифестации углублялись, и приобретала биполярный характер. Клинико-катамнестическое изучение показало, что течение заболевания в дальнейшем было представлено равным соотношением двух типов течения -регредиентного (47,6%) и течения по типу «клише» (47,6%). Негативные изменения личности больных были незначительны, либо умеренны и достигали лишь степени «стенической и астенической шизодизации» (23,9% и 42,8%). При данной типологической разновидности ремиссии отличались достаточно высоким качеством. На момент катамнестического обследования здесь чаще всего имели место ремиссии с преобладанием тимопатических расстройств (42,6%), типа «астенической» (38,1%) и "стенической" шизодизации (19,0%). Уровень образования, в целом, был достаточно высок, 47,6% пациентов получили высшее образование, у 42,9% больных отмечался профессиональный и карьерный рост. Данные интегративной оценки исхода (Н НиЬег, 1979) указывали на благоприятные тенденции течения заболевания («относительно благоприятный» в 66,7% и «благоприятный» в 19,0% на момент катамнетсического обследования).

При четвертой разновидности манифестного приступа (аффективно-кататоническая) отмечалась высокая частота (71,1%) инициального этапа с преобладанием аффективных расстройств. При данной типологической разновидности наиболее характерным для дальнейшего течения заболевания являлся регредиентный тип течения (68,8%), при котором выявлялось отчетливое упрощение клинической картины повторных приступов, с исчезновением кататонических и бредовых расстройств и переходом их на фазный аффективный уровень. При этой типологической разновидности в 48,3% отмечалось лишь заострение имевших место преморбидных. особенностей личности, а в 31,2% не было отмечено четких изменений личности. Ремиссии, в целом, отличались высоким качеством: интремиссии -31,3%; «стенической» и «астенической шизодизации» - 25,0% и 18,7%, соответственно и тимопатический вариант ремиссии -25,0%. Уровень образования здесь оказался самым высоким в сравнении с этим показателем в вышеприведенных группах. Свыше половины больных (56,3%) смогли получить высшее образование, у них отмечался профессиональный рост. Данные об уровне интегративной оценке исхода на катамнез (Н НиЬег, 1979) свидетельствовали о наиболее благоприятном течении заболевания при данной типологической разновидности по сравнению с остальными группами. «Благоприятный» уровень исхода здесь был отмечен в 43,7%, «относительно благоприятный» в 56,3%.

Таким образом, анализ особенностей течения и исходов эндогенных юношеских психозов, манифестирующих приступами с кататоническими расстройствами, наглядно продемонстрировал, определенные различия в закономерностях течения и в степени прогредиентности процесса, в зависимости от типа манифестного психоза. Эти данные свидетельствуют об определенной гетерогенности изученной группы больных и ставят вопрос о необходимости уточнения их нозологической природы и выделения клинических и клнико-патогенентических параметров, имеющих прогностическую значимость.

Оказалось, что для установления прогноза заболевания необходима интегративная оценка всех факторов, имевших прогностическую ценность, т.е помимо особенностей типологических разновидностей манифестного приступа важно учитывать и особенности раннего онтогенетического развития, преморбидный тип личности, возраст к началу и манифестации заболевания, характер инициального этапа.

Так, при кататонических типологических разновидностях манифестных приступов (кататонический и кататоно-галлюцинатроно-бредовой типы), где имели место лишь неблагоприятные (58,3% и 50,0%) и относительно неблагоприятные уровни оценки на катамнез (41,7% и 45,5%), отмечалась наибольшая частота задержанного типа раннего онтогенетического развития, высокая представленность в преморбиде пассивных и дефицитарных шизоидов (при полном отсутствии синтонных личностей), а также , доминирование инициальных этапов заболевания, протекавших с преобладанием негативных изменений личности. И, напротив, при аффективно-кататонических (аффективно-кататоно-бредовой и аффективно-кататонический) типах манифестных приступов, где имели место лишь «благоприятный» (43,7% и 19,0%) или «относительно благоприятный» (56,3% и 66,7%) исходы, у большинства больных обнаруживались отсутствие нарушенного раннего онтогенетического развития, высокая представленность преморбидов экспансивного полюса (гипертимные, стеничные шизоиды), инициальный этап либо отсутствовал, либо был представлен лишь аффективным его вариантом. При сопоставлении длительности манифестных приступов и уровня оценки заболевания выявлялись закономерности, отражающие тенденцию к возникновению более длительных, затяжных приступов в группе с кататонической структурой манифестного приступа, т.е. в группах с большей частотой неблагоприятных исходов и, напротив, в группе больных с аффективно-кататонической структурой манифестного приступа, для которых в большей степени были характерны благоприятные уровни исхода, длительность манифестных приступов была относительно более короткой.

Таким образом, на основании полученных данных, стало очевидным, что при определении прогноза различных вариантов юношеских манифестных приступов протекавших с кататоническими расстройствами, необходимо, наряду с феноменологическими особенностями клинических вариантов манифестных приступов, учитывать и ряд клинико-патогенетических параметров, имеющих важную прогностическую ценность. С целью получения дополнительных параметров нозологической оценки и прогноза при юношеском эндогенном приступообразном психозе с кататоническими расстройствами в структуре манифестного приступа нами были привлечены данные патопсихологического и нейропсихологического обследования этих больных. Данный раздел работы проводился совместно с сотрудниками соответствующих лабораторий НЦПЗ РАМН*. В задачи эксперементально-психологического исследования** входили: получение дополнительных критериев диагностики и прогноза заболевания на основе выявления и сопоставления особенностей их познавательной, эмоционально-волевой, коммуникативной деятельности и других личностных характеристик. Наиболее приемлемой для этой цели являлась реализация, разработанного в НЦПЗ РАМН (Т.К.Мелешко, В.П.Критская, Ю.Ф.Поляков, 1991), системного подхода к анализу психической деятельности с позиций патопсихологического синдрома, характерного для лиц шизоидного склада, основным компонентом которого является нарушение потребностно-мотивационных характеристик, социальной регуляции психической Данный раздел работы выполнен совместно с сотрудниками отдела клинической психологии НЦПЗ РАМН (руководитель к.п.н, доцент С.Н. Ениколопов); лаборатория патопсихологии - ст. н. сотр., к.п.н. В.П. Критской, ст. н. сотр., к.п.н. Т.К. Мелешко, лаборатория нейропсихологии мл.н.с. к.п.н. М.А. Сидоровой больные обследовались однократно на этапе становления ремиссии деятельности и поведения, и в первую очередь, нарушение потребности в общении. Оценка больных по этим параметрам выявила, что две подгруппы (кататоническая и аффективно-кататоническая) значительно различаются по основным их патопсихологическим показателям при наличии определенных черт сходства при их сравнении с группами больных эндогенным юношеским психозом с иной картиной манифестного приступа. Так, результаты этого сопоставления показали, что общим и характерным для эндогенного юношеского психоза, манифестирующего с кататоническими расстройствами для испытуемых обеих групп является наличие выраженных шизоидных черт личности. Однако, при этом обнаруживаются существенные патопсихологические типологические особенности между подгруппами: в подгруппе эндогенного юношеского психоза с кататоническими расстройствами шизоидные черты представлены, преимущественно, в перцептивной сфере, в подгруппе с аффективно-кататоническими — как в перцептивной, так и в мыслительной и речевой деятельности, при этом интенсивность его проявлений значительно слабее. Кроме того, у больных подгруппы с кататоническими расстройствами обнаружили более выраженное снижение, по сравнению с подгруппой больных с аффективно-кататоническими расстройствами, по показателям, относимым к существенным компонентам патопсихологического синдрома (характеристики общения, эмоционального реагирования, самооценок), а также по показателям относящимся к регуляции психической активности. Установлено, что по большинству анализируемых патопсихологических показателей больные подгруппы с аффективно-кататоническими расстройствами стоят ближе к этим результатам у больных когорты ЮШАП, а больные подгруппы с кататоническими расстройствами — к группе больных юношеской приступообразной шизофрении.

При сравнительном исследовании нейропсихологических особенностей течения когнитивных процессов при юношеском эндогенном приступообразном психозе с кататоническими расстройствами в картине манифестного приступа применялась традиционная схема нейропсихологического обследования больных, разработанная А.Р. Лурией (1969). Согласно этой схеме специально изучались такие высшие психические функции как память, гнозис в разных модальностях, праксис, мышление, внимание, а также произвольная регуляция деятельности и ее нейродинамические параметры*.

В результате проведенного исследования выявилось, что в обеих группах больных имеют место симптомы дисфункции лобно-височной области правого полушария мозга, но их структура и выраженность различны. Так, для больных с кататоническим разновидностями манифестного приступа (кататонический и кататоно-галлюцинаторно-бредовой) в остром периоде заболевания оказались характерными следующие нарушения высших психических функций: выраженное нарушение произвольной регуляции деятельности, континуально представленные в диапазоне от негрубого снижения контроля до трудностей построения программы в условиях вторичной коррекции. Этой же подгруппе в большей степени были присущи эмоциональное оскудение, бедность эмоциональных проявлений, характерные для снижения функционирования медио-базальных отделов лобных долей мозга. И напротив, у больных с аффективно-кататоническими (аффективно-кататоно-бредовой и аффективно-кататонический) типами манифестного приступа выявлены лишь расстройства произвольной регуляции и динамического звена психической деятельности не достигающие степени выраженного дефицита, а также некоторые изменения нейродинамических параметров активности. При этом наблюдающаяся у них картина отклонений была характерна для дисфункции лобных отделов, преимущественно, левого полушария и неспецифических структур мозга. При этом у пациентов этой подгруппы отсутствовали нарушения гностических (тактильных, зрительных) процессов. обследование проводилось дважды - в остром состоянии, при условии возможности продуктивного контакта с больным и на этапе становления ремиссии

При этом, отдельного рассмотрения заслуживают показатели состояния динамики слухо-речевой памяти у больных обеих подгрупп в процессе терапии здесь были выявлены различия между ними в степени выраженности динамики "восстановления" мнестической функции. Так, у больных кататонической подгруппы имелись позитивные изменения по параметрам воспроизведения фраз и рассказов, тогда как у пациентов аффективно-кататонической подгруппы здесь не было обнаружено сколько-нибудь значимых изменений по сравнению с результатами первого исследования. Эти больные по-прежнему, испытывали затруднения при выполнении задания на непроизвольное запоминание, а также при оценке ритмических структур. По всей вероятности, в основе различий у сравниваемых подгрупп больных в динамике восстановления мнестических функций можно предполагать различную морфо-функциональную природу наблюдаемых нарушений у больных с кататоническим и аффективно-кататоническим синдромами. Возможно, что у пациентов аффектино-кататонической подгруппы большой "вклад" в формирование слухо-речевых расстройств вносит недостаточность медио-базальных отделов височных долей левого полушария, а меньший — медио-базальных отделов лобных долей мозга, при обратном характере этих соотношений в кататонической подгруппе больных. С учетом этих данных можно заключить, что меньшая положительная динамика в слухо-речевой сфере у пациентов аффективно-кататонической подгруппы связана с исходно более низким у них уровнем функционирования или же с иным режимом "восстановления" функций височных долей мозга. Таким образом, с учетом предполагаемой "возрастной" детерминанты в работе лобных долей у изученных больных, медикаментозная поддержка приобретает особое положительное значение для актуализации ауторегуляторных поведенческих стратегий. С учетом указанного, сравнительно быстрые темпы улучшения процессов произвольной регуляции изученных больных могут объясняться не только действием лекарственной терапии, но и собственной пластичностью нейрокогнитивной функции на данном этапе онтогенеза (юношеский возраст).

Актуальность вопроса о нозологической принадлежности юношеских эндогенных приступообразных психозов, протекавших с кататоническими расстройствами в структуре манифестного приступа, обусловлен существующим на сегодняшний день большим разнообразием мнений о нозологическом месте кататонии и отсутствием у исследователей однозначных позиции в этом плане, а также выявленная, в настоящем исследовании значительная гетерогенность течения и уровня оценки заболевания на катамнез у изученных больных. Детальное сопоставление с имеющимися клиническими данными и данными, полученными в результате клинико-катамнестического исследования показало, что имевшие место клинико-психопатологические особенности манифестного приступа, а также динамика их дальнейшего течения, уровней клинической и социально-трудовой адаптации и исходов заболевания позволяют предположить их принадлежность к следующим нозологическим формам: приступообразно-прогредиентной шизофрении, рекуррентной форме шизофрении и атипичному маниакально-депрессивному психозу. Для аргументации отнесения случаев того или иного типа манифестного приступа к определенной нозологии нами учитывалась совокупность факторов: к ним относились клинико-психопатологические особенности манифестного приступа, выраженность и динамика нарастания негативных изменений личности, качество ремиссий, тенденции течения и клинического исхода заболевания на момент катамнестического обследования, характеристик инициального этапа, а также ряд основных клинико-патогенетических параметров (онтогенез, преморбид).

Совокупность полученных данных больных с кататонический и кататоно-галлюцинатроно-бредовой типологическими разновидностями манифестного приступа убедительно свидетельствовала об отчетливой прогредиентности процесса, нарастании дефицитарных изменений личности т.е. здесь речь шла о приступообразно-прогредиентной форме течения шизофрении (МКБ-10 - F20.2; F 20.3; DSM-IV - 295.2).

Анализ результатов клинического и клинико-катамнестического изучения больных, входящих в группу с манифестным приступом аффективно-кататоно-бредовой типологической разновидности, показал, что полученные данные свиетельствовали в пользу незначительной прогредиентности течения, отстутвие выраженных негативных изменений личности на катамнез, исходя их которых, представляется наиболее обоснованной определить течение заболевания в рамках рекуррентной (периодической) шизофрении (МКБ-10 -F20.23 DSM-IV-295.2), что совпадает с мнением ряда исследователей описавших состояния со сходной клинической картиной (Т.Е. Сухарева, 1955; H.A. Мазаева 1969, A.C. Курашов 1973).

При анализе клинических и клинико-катамнестических данных случаев аффективно-кататонической типологической разновидности юношеских манифестных приступов обнаружилось, что возникшие изменения личности ограничивались лишь заострением характерологических особенностей или усилением имевших место преморбидных черт личности, с сохранением психической активности на достаточно высоком уровне. Качество ремиссий и наличие интермиссий, абсолютное число клинически благоприятных уровней исходов с высоким уровнем социально трудовой адаптации больных делают агргументированным предположение об отнесении описанных случаев с аффективно-кататоническим типом манифестного приступа к атипичному маниакально-депрессивному психозу. Следует подчеркнуть, что, помимо наличия кататонических расстройств в манифестном приступе об атипии здесь также свидетельствовало необычно ранее начало заболевания, не характерное для классических случаев маниакально-депрессивного психоза (Г.П. Пантелеева, 2005). Можно предполагать, что участие кататонических расстройств в картине манифестного приступа здесь обусловлено патопластическим влиянием биологической фазы пубертата. Следует указать, что о возможности такой возрастной атипии писал еще С.Г. Жислин (1956).

При решении вопросов построения терапевтической тактики у изученных больных юношеского возраста мы исходили из установленных рядом исследователей положений об особенностях реагирования больных юношеского возраста на нейролептическую терапию, связанных с наличием на этом этапе развития ряда серьезных морфологических и психологических особенностей, входящих в картину т.н. кризового пубертатного периода, одного из кардинальных этапов в жизни индивидуума. Как указывают Цуцульковская М.Я., Каледа В.Г (1998), 1975, Б. Юрке (1999), бурные нейробиологические изменения в гипоталамо-гипофизарно-гонадной и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системах, активные процессы созревания головного мозга, а также происходящие значительные морфо-функциональные изменения основных систем внутренних органов, существенно видоизменяют возможности и особенности реагирования на психофармакотерапию этого контингента больных. Кроме того, следует отметить, что психологические особенности пубертатной фазы, создают в юношеском возрасте особые трудности в достижении компланетности больных и определяют высокую частоту формирования негативной установки к лечению, что существенно затрудняет проведение адекватных терапевтических мероприятий. Выбор методов терапии и препаратов был обусловлен прежде всего психопатологическими особенностями клинической картины манифестного приступа: глубиной и степенью генерализации кататонической симптоматики, выраженностью в их картине нарушений витальных функций, наличием или отсутствием аффективных расстройств, структурой и выраженностью галлюцинаторной и бредовой симтоматики, а также индивидуальными особенностями пациента (конституция, степень психофизического созревания, наличие сопутствующей соматической патологии). Учитывая сложность терапии больных с манифестным приступом с кататоническими расстройствами, для лечения этих пациентов нами использовался практически весь спектр психотропной терапии (нейролептики, транквилизаторы, нормотимики, антидепрессанты, ноотропы) а также, при ряде показаний, электросудорожная терапия.

Проведение терапии было условно разделено на несколько этапов: этап купирующей терапии, этап поддерживающей терапии и этап длительной профилактической терапии.

Этап купирующей терапии, как правило, начинался с назначения антипсихотиков, обладавших выраженным общим антипсихотическим действием (аминазин, галоперидол, рисполепт, тизерцин), преимущественными способом введения лекарственных препаратов являлся парентеральный. При генерализованной кататонической симптоматике, а так же при развития фебрильного состояния, состояний представляющеий угрозу жизни пациента, а также в резистентных к терапии случаях присоединялась электросудорожная терапия. После купирования остроты состояния осуществлялся переход с парентеральных формы введения нейролептиков на пероральные. На этом этапе акцент делался на назначении современных атипичных нейролептиков. При выборе конкретного атипичного нейролептика нами учитывались имеющиеся данные об их существенных различиях как по аффинитету к нейротрансмиттерным рецепторам и спектру психотропной активности, так и по клинической эффективности в отношении кататонической симптоматики и частоте встречаемости различных побочных явлений. При наличии показаний, в качестве оптимизации терапии, использовалась также комбинация нейролептиков и нормотимиков, антидепрессантов. Такая комбинированная терапия позволяла избежать затяжного течения приступа и способствовала более быстрому становлению ремиссии. При этом в случае возникновения кататонических расстройств на фоне маниакального аффекта препаратами выбора были карбонат лития, финлепсин (карбамазепин) и депакин. При доминировании депрессивных расстройств ведущим было сочетание с антидепрессантами. Как показало изучение, при терапии этих больных более высокая степень эффективности отмечалась при применении традиционных трициклических препаратов (амитриптиллин, мелипрамин). Реже использовались антидепрессанты, обладающие селективным действием из групп СИОЗС (золофт, феварин).

На этапе стабилизации состояния и проведения поддерживающей терапии во всех случаях сохранялась тенденция к приоритетному сохранению лечения атипичными нейролептиками. С учетом частоты негативной установки некоторых больных по отношению к длительному лечению и, как следствие, нерегулярным ими приемом препаратов и даже отказом от поддерживающей терапии, в отдельных случаях возникала необходимость использования пролонгированных форм антипсихотических препаратов для противорецедивной терапии (галоперидол-деканоат, клопиксол-депо, флюанксол-депо, рисполепт-консту). Наличие в структуре состояния больных на этапе становления ремиссии выраженных когнитивных нарушений требовало добавления к схеме ноотропных препаратов (ноотропил, когитум, пантогам, фенотропил, луцетам).

На этапе проведения длительной профилактической терапии, одновременно с психофармакотерпией проводилась психотерапевтическая работа с больными, которая осуществлялась дифференцированно и поэтапно, в зависимости от особенностей динамики психического статуса с учетом эволюционно-возрастного, онтогенетического фактора. Оптимальным вариантом здесь являлась комбинация психофармакотерапии с тренингом социальных навыков и проведением семейной терапией.

В целом, установленные данные свидетельствовали о том, что столь частое появление кататонии в подростково-юношеском возрасте во многом обусловлено патопластическим и патогенетическим влиянием пубертата. В свою очередь, обнаруженные особенности в оформлении клинической картины эндогенного приступообразного юношеских психозов и выявленная гетерогенность оценок их течения и исходов, установленные на основе катамнестического исследования, подтверждают правомерность позиции ряда исследователей о нозологической «неспецифичности» кататонического синдрома в юности.

Полученные данные убедительно показывают, что установленные закономерности течения эндогенного психоза юношеского возраста, манифестирующего с кататонической симптоматикой, оказались теоретически и практически важными для разработки критериев нозологической дифференциации и прогноза заболевания, а также адекватных методов терапии и реабилитационных мероприятий.