Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Длительная внутриаортальная регионарная химиотерапия в комплексном лечении рака мочевого пузыря

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ им. М. Ф. ВЛАДИМИРСКОГО

На правах рукописи

АБРАЖЕЕВ Владислав Глебович

УДК 616.62 — 006.6 — 085.2/.032.132

ДЛИТЕЛЬНАЯ ВНУТРИАОРТАЛЬНАЯ РЕГИОНАРНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

14.00.40 — Урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА — 1990

Работа выполнена в Главном военном клиническом орден! Ленина и Трудового Красного Знамени госпитале имени акад мика Н. Н. Бурденко.

Научный руководитель: доктор медицинских наук Сергие ко Н. Ф.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, професа Матвеев Б. П.;

доктор медицинских наук, профессор Даренков А. Ф.

Ведущая организация — Московский медицинский стоматол гический ордена Трудового Красного Знамени институт име! Н. А. Семашко-

Защита состоится « 1990 г. в час(

на заседании Специализированного Совета (К.084.02.01) Моско ского областного ордена Трудового Красного Знамени научн исследовательского клинического института им. М. Ф. Владими ского (Москва, ул. Щепкина, дом 61/2, корпус 15).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИК им. М. Ф. Владимирского.

Автореферат разослан « » 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук СУХОНОСЕНКО В. М

Печ. л. 1,4 Уч.-изд. л. 1,1 Авт. л. 1,0 Г-44399 Зак. 6'

л

ОЩЙЯ ШАШШЛЖА РЛБ02Ы

-4■ - ДкЬу алы то сть г „ На п'счзвой пузырь приходится 35-50/5 всех опухолеП глоченоловых органов /Зак Б.И, п соаз.; 197б5Сэроцвий А,В». ,1981 ;!Ищшлоп В »И», 1586 и др./. Во Зран-ГЦШ огэгодно выявляется до БОСО,а в США до 40000 новых случаев рака кочевого пузнря,причём у 50% из них забслова-пнэ поспт иг.Тп-тльтратшшгй характер 1$,т>/е{! Ле/ ае:, 1965; До&ге&рЛЙе/*', 1586; ХфоаЬ £ ,1907/. По папа!! стране на конец 1337г,состояло па учете 65056 таких йоль-шх.Еол-э половяны выявленных случаев приходится на III я II стздпз заболевания Д1атвеав БД1в Д388 ;Двойрпп ВЛЗ» и ссавт„,1930/в Поздняя обращаемость больного к врачу,а такта локализация опухоли в области треугольника ЛьетоРустьев мочеточников,шейка мочевого пузыря,прорастающей всю толпу аго стопки,зачастую делают процесс неоперабельным или ви-нуядзят проводить органоуносящне операции,которые,сопрово-ГуРЯСЬ ГЖ02ССТ2СТЛ ССЛОЗНСЧЩЙ,представляют ссбоЗ большей риск для клоки больного.Лучевая теракта запущенных форм рака кодового пузцря также не может считаться достаточно г#внтавкш кетодой»Существущая систвииая жмиотераиая далеко ле всегда погзоляет добиться желаемого успеха ввиду того.что не обладает избирательностью к опухолевой клетке а не. г.сслет быта использована в дозах,необходимых для !*нлс£?.га)шюго подавления биологического потенциала опухолевой клеткИоРозультаты лсчвнпя улучшались с появлением яовнх протпбсопухолезых препаратов/препараты платины,ан-тращялкиы/.-В отличии от системного применения,внутри-артериальное введение хжяопрепаратоз позволяет снизить обще-токспческпи п одновременно повысить противоопухолевый эффектна такяе даёт возможность использовать более высокие разовое и сумчапгше дсзи препаратов.

На оегодешкий день- сушестзузт две основных методики введения хютюпрепаратов в артсплзлыюе русло: г./ во внутреннего нсдвз-о^т.уг! арх^рпю,путёп её зондирования ,

6/ шугриаорталыю»путём пункции бедренной артерии по Сель-дшг-еру»

На наш взгляд,эти методики имеют ряд недостатков,что снижаем оффективнос'Еь проводимого лечения»Исходя из этого,мы считали целесообразным выбрать.технически детализироватьI пршленить и оценить па практике такуо методику,которая была би достаточно аффективной в лечении швазивкых форм рака мочевого пузнря,по вопгложноота лишена недостатков и наиболее полно отвечала трзбоведт1, предъявляемым к химиотерапии злокачественных опухолей»

Цель к зададя.коодвдоящщя► Целью иоолвдования явилось изучение возглояиости применения в клинической практике дательной внутриаорталъно'л регионарной »шиотерашяьосуществляемой путём катетеризации париетальных ветвей наружной подвздошной артерии при распространенном раке мочевого пузыря »определение эффективности лечения по данной методике^ а такг.о сочетания этого метода с лучевой терапией.

Для её решения з работе бит поставлены следующие задачи:

1„ Выбрать оптимальную методику проведения внутрнар-териальной хшштерашш кнзазивнего рака мочевого пузыря.

'¿г Оценить цэлесоойразНооть и аффектшзкость аяутриа-ортальаой рогионарпой зшлкотерагаи, проводгелой по методзке катстеризан^ш ниянлх отделов бряшней аорты через шншаю надчревную артерию»

3» Сравшп'ь результаты использования внутриаорталъной полихшиотерапии и химколучевого леченгш местно распространённых инвазивных фори рака мочевого пузыря.

4, Изучить эффективность различных комбинаций хшпо-препаратов.

5Г Выявить недостатки и осложнения данной методики,, в. Проследить отдалённые результаты лечения исследу-емих групп больных»

Научная новизна. Разработана,вьедрена и оценена в ш-

ническоЗ практике методика длительной впутриаортаяьной ро-гяонарной хншотерагот рака мочевого пузыря с использованием для зондирования нижних отделов брюшной аорты нижней надчревной артерии»Впервые изучена и доказана эффективность длительной рспгсшрпой жшжшпо терапия»проводимой по данной :,;отсдпка ,а татка сочетания её с яучеквл лечением при глоотпо распространённо?.?,ашазйшгаа раке моченого пузыря»

Практическая, значст-сооть «■ Пронедешшэ в настоящей дис-серташойной работа исследования позволяют рекомендовать для практического применений описанную глатодяку длительной зпутр'лаэрталькол регпопарноП жглпотсрашпх в лечении инва-зпепкх рака кочевого пузыря.

Оценена целесообразность и определена эффективность лечения кестко распространённых инвазивных форм рака мочевого пузыря по данной методика»Проведена сравнительная оценка результатов внутриаорталыюй полихиынотерапш и сочетания- ее с лучевым лечением«.

Определено наиболее эффективное! сочетание хгмиопрепарз-•тов.вводжых по данной методике*

Буявленп недостатки методики и определены возможна оадокнеипя., связанные с её применением в клинике у больных япвазввннм раком кочевого пузыря.Прослежены отдалённые результаты лечения исследуемого контингента больяих»

Полученные данные позволяют урологам и онкологам любого практического учереядения здравоохранения страны»в том числа не располагающего аппаратурой для ангиографии,использовать данную методику в лечении инвазивных форм рака мочевого пузыря,а таксе, в качестве альтернативного варианта прп решении вопроса о цистзктомши

Внедрение в практику. Метод длительной внутриаорталь-ней регионарной химиотерапии инвазивных форм рака мочевого пузыря о использованием нияней надчревной артерии дач зондирования нтошта: отделов брошной аорты внедрён в клиническую практику 'Московской городской больницу й 62 и Главного

военного клинического гоошггаля им»Н.Н.Бурденко.

гАпробация работа«, Материалы диссертации обсукщенц на научно-практических конфзрзнццях врачей Главного военного клинического госпиталя игл»Н»Н^Зурденко/1986-1989гг./ £ на заседании научно-методического совета Главного военного клинического госпиталя клЛ{.Н „Бурденко 14 марта 1990г.на научной конференции урологического отделения МОГШИ

'»Владимирского 23 мае. Х990г„; заседании пройлешкмшано-вой кодаосид МОШШ за|$.ФиВщдншфского 25 мая 1930г»

Дубдккащщ., До Ь1а?ериалшл диссертации опубликовано 15 работ„

Объем диссертации и её структура» Диссертация состоит из введения,4-х глав, заключения, выводов „практических рзко-мзндацкй,указателя литературы.Первоя глава дисоертащи представляет обзор литературн.во второй представлена клиническая характеристика больных к методов исследования,третья посвящена общей характеристике и непосредственным результа-тк.1 лечения больных, в четвёртой приставлены отдалённые результаты лечения больных раком мочевого пузыря и их анализ.

Текст диссертации изложен настраницах машинописи, иллюстрирован 24 рксуккаж и 24 таблидайщ.Бзбдиограйшеокий указатель включает в себя III отечественных и 61 зарубек-них названий.

СОДШАШЕ РАБОТЫ

ОБЩАЯ ХАРШЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И ИЕТОДО ИССЛЕДОВАНИЯ, В работе подвергнут изучению клинический материал урологических отделений Московской городской больницы 62 и Главного военного клинического госпиталя игл.Н.Н»Бурденко за период I9?2-I980rr. и I985-I989rr.,основанный па лечении 105 больных рако:л кочевого пузыря,у большинства из которых процесс носшг меетно распространённа игпзазивны" характер»

Изучзпп» подвергнуто две группы больных: 23 бод®т?19есс?авшз!Ез»1 шгерольау» группу,дроиедсно спс~ текная хз.шотератш»?? больных получала Еяутрзаорталзпу» хигаотэргашя по разработанной памп мэтодаза,

У опт юзлево,что riaji6a.is.er висошп'1 прокат наблэдаешет-ел баянная /90,7$/ прпходшгея на II иощод зрелого и шетг-лого возраста /30-74 года/е0теечалось прссбладанш кузгчш по отеозякетп к пеЕашюл.У 19 больных з аистзозе от?.тачались та шзз вдо сояутсетуйщйо заболезаяш.Всш болыгшл перзд шкаюа ¿яч-пт проведена шшяоксяое обслодовсаш с цолью у?очпеийя сгадга^дакалпзацзз опухолевого лроЕзсоаллорфаяо-кнеского строснтш опухоли,наличия и функцзопальяого состояния- почзк*

Ш основа кзучепзя существуияих классификаций рака г.^очзвого пузнря установлено,^ па один из существующих катодов обследования больных,в том числа ультразвуковое исследований п ко;лпъйтерная рентгенотсздгрофпя не являются достаточно шГорлатпзнш.'а в определения стадии опухолевого процессаЛ\о?,шлексков обследование позволяет липь сиизать процент диагностических оппбоп»Для определения стадии рака кэчеэого иузнря глы руководствовались в основном дщзды--г.а. щс'Гссясшш и осадочной шстографпз.а в условиях ГЕКГ 1^:3Я«.Иг.Бурдспко дополняли свои данные ультразвуколкл пс-одэдсвенйсй. и компьютерной рентгенотокографизйгНа^олЕпЯ продел? /89,составили больные о Т^ стадия?,ш заболо-

1':!? Стадия опухолевого процесса Количество больных

Таблица I

Распределение больных по стадиям опухолевого процесса

аос

1

2

3

4

8 52 16 I 77

10,7 69,3 18,6 1,4

1Ш

ИТОГО

По керфатогичбокойу отроению - переходноклеточннй pas кэчзвого пузыря встретился у 72,плоококлеточпый - у 4 к зшщермодцный о переходноклзточным -у I больного„Выяв-ланназ преобладание пераходноклеточного варианта согласуется о общеотатистичвокяад данными. В 57,4$ слуяаеа опухолевый процесс носил тоташшй ш оубтоталькый характер шгя локализовался в облаотз треугольника Льето и шейки мочэао-го пузыря,что требовало в большинстве из них оргааоунося-ивй оцзрацаз/Иа всех больных,подвергнутых лечению,гвдро~ кафротичеекзя трансформация с нарушением функции левой почка отшгавка у 12,правой почки - у 7 с двухсторонняя уретс-рэшщюэатезвя - у II болкшх*Наруцшай азо5?свцделад?ел£Ной функции почек,а такда сдвигов в функциональных пробах пе-ченп до проводимого лечения да не наблюдали,При Поступлении в стационар всем больным проводили комплекс диагностических мероприятий,вклшаздкх клинические а биохшшческие аншшзн крови.анализы мочи.посев мочи на фяору и определение её чувствительности к антибиотикам,3-х кратное цитологическое исолэдование осадка мочи»гистологическое исследование опухоли 3 условиях ГВКГ »Бурденко биохимические исследования крови выполнялись на азтоанашзатора кТехниконт'41И/ - 1Й/СШ1А/ и включали определение аснарата аланикшйшотрано-феразы,щелочной фосфатазы,общего билирубина,креатинина, азота мочевины,холестерина,глюкозы,общего белка,хлоридов, калия и натрия.Гистологическое исследование опухоли мочевого пузыря до и после лечения проводили по общепринятой методике гематокоилон-эозином »Мазки тканей для цитологического исследования окрашивали по Лейшману,Цистоскопия давала возможность определить наличие опухоли в t/очевом пузыре,её размеры»локализацию,а в некоторых случаях соотношение с устьями мочеточников,степень инвазии и местного распространения опухоли,наличие перифокального воспалительного процесса,что указывало на инфильтративный характер образования «.Рентгенография органов грудной клетки позволяла исключить наличие отдалённых метастазов.

В коалодусглой грутго. больных на в одном олучаз таких ко-"таотазоз но выявлено.Обзорная п экскроторная урографпя в уолспзлх ГВКГ й?я.НЛ.Бурдошо выполнялаоь на аппарате "Урограф" фзрта "С-.-епо" <ЗГГ в горизонтальном поло.-ошш башгаго па спшге.Технические условия с*ёмкп:фокусное рас-столшгз 125см.,напряжение из трубке 60-70 КВ»зксгтсзкт5тя К0~£С0 МЛС,иоиол&зовалЕсь отоегтайщая решзтка.Дляг опрзде-лсйея разборов и докаяизацаи опуяояа вопольгсгагась осадочная тотогрзф^осздэотвляекаа путём вгэдон&ч бария я

ЙООЛЗДУяЦОГО НаПОЛН':НЕЯ МОЧОЗОГО пузыря ЯЙОЛОРОДСМ,И" фона которого чётко определялась структура опухоли-.Повторная щетографгя по окончании курса химиотерапии позволяла с достоверностью судить о степени рогрессип опухоли мочевого пузыря»

В ряда олучаев.для определения состояния регионарных лимфатических узлов нами использована компьютерная рентгено-тгслографшг и ультразвуковое псолойОвапЕОоОднако пп э одном из нах»нссг»5отря ¡га местную распространённость процесса, метастаза но ебнаруяепн »Учитывая низкую достоззрззоть результата »получаемых при выявлении метастазов спутодл л .гафатачесипх узлах,мы сочли нецелесообразным вкачать в схему обследования больных определение состояния регионарной лгпдфатачяской спстемы,Кроме того,применяемая паки методика хнмиоторэши позволяла воздействовать не только на опухоль,но и на регионарные зоны возможного клинического и субклинячоского метастазирования до уровня бкфуркацап аорты.

Из множества препаратов,применяемых наш системяо, в плане комбинированного и комплексного лечения больных раком мочевого пузыря,наиболее низкая токсичность и наибольший противовоспалительный эффект отмечены у шклофос-фана,5 фтсруратшла и метотрексата.

28 больных, получавоих различные сочетания этих химиоаген-тов,составили контрольную группу.

-в -

Лачанив проводилось в.уоловдах Московской городской бо.'шшш й 62 /1978-19г0гг./,как этап комбинированного лечения,либо о падхиативной цзлью.йспользовалпоь две схемы лечения: цзклофосфан * метотрексат и щклофосфан + б фторурацал»путем внутривенного введения.Препараты вводились один раз в сутки о ежедневным их чередованием»Разовая доза цшюфосфана- 400Щ1.,курсовая- 4-бг»,метотрекоа-та соответствен;-«) 10мг.и 90-100мг»,5 фторурациш- БООмг* и 5~7г„ Стадиязаболовашш ?2 установлена у 6, и Т^ -- у 22 больных,В результате лечения.противоопухолевый ¡¿ффзк? не получен не в одно?л случае» Субъективный вфрэит пмзлся чаще в груша больных,получавших циклофосфал -сб фторурацш: /75%/ ш выражался в умэньиюнта дизурическкх явлений»некотором увеличении ёмкости мочевого пузыря, снижением интенсивности гематурии» Исходя из этогоооч-лп целесообразным применить ату схему лечения для проведения длительной регионарной внутриаортвльной химиотера-гши. Креме тога,взиду низкой токсичности этих препаратов, мы сочетали бтот метод с лучевым воздействием у части больных,осуществляемым одновременно иле последовательно с полвхшдютераш'лйг Из общего чаола ш выделшш группу больных /II/, схема лоченвя которых была дополнена введе-ниегл препаратов платины и антрациклинов.

Анализируя наиболее часто применяемые в настоящее время для проведения регионарной химиотерапии рака мочевого пузыря методики открытого зондирования внутренней подвздошной артерии и селективной катетеризации по Сель-дингору,мы пришли к выводу,что более целесообразный! в этих целях является зондирование нижних отделов брюшной аорты через париетальную ветвь наружной подвздошной артерии - нижнюю надчревную аортерию» Данная методика,предложенная Гаспарян С,А. и соавт, /1970/,нами технически уточнена и впервые внедрена в клиническую практику для лечения больных распространённым инвазнвишл раком мочево-

го цузнря.Аналогичных работ в доступной ном литература ш на встретили.

Катли установлено,что для выделения нинией надчревной артерии наиболее прнегллигл разрез коли на 2см.вышэ и пара-лолхко пуяартовой связке с одной из сторон,перпендикуляр-го липка,соодшмщой пупок и среднюю треть связки,медиальнез отчётливой пульсации наружной подвздошной артерии.Апоневроз рассекался па 105-2сглввып1з пахового канала :т упивался впоследствии однорядными уэловши кетгутозлглт г&ауи.Еоз-гагяювепая паховой грыжи з блияайЕяэ я отдалённые сроки после лечения ш не встретили ни з одном случае.Оптимальная длина катетера 26-28см.,что позволяет свободно фиксировать его к капсуле на передней брюшной стопке.Надёжность фиксации катетера в сосуде определялась наложением последовательно, в проксимальном направлении на менее 4-х лавсановых лигатур /И/, что во всех случаях позволило избегать кровотечения после удаления катетера.По всей вероятности, это?,1способствовало образование множественных тромбов келду наложенными лигатураг.ш.Дкстальний конец сосуда с катетером выводился над апоневрозом,где дополнительно фиксировался лавсановой лигатурой,что предупреждало возможность впутрираневого кровотечения. Хж,биопрепараты /цивлофосфан и 5 фторурацпл/ вводились фракционно.з том ле режиме и дозировках,что и при системном их применении. В целях уменьшения сброса препарата в дистальнсм направлении,на момент введения верхние трети бедер сдавливали пневматическими манжетками Д20-140 мм.рт.ст./. Курс внутрнаорталъпой регионарной химиотерапии продолжался в среднем 3-4 недели.

ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И НВДОСРЕДСТВШШЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ.

Результаты длительной внутрнаортальной полихимиотера-пш. Эту группу составила 46 больных раком мочевого пузы-ряЛуетив было 40,женщин- 6.Наибольшую часть составили больные в возрасте от 60 до 70 лет /30/,в том числа и женщины /6/,Превалирующими жалобами были дизурия и гематурия у 45 больных и только гематурия- у I» 37 больных ранее специального лечения не получали» У 9 больных имело место прогреосирование' ракового заболевания после ранее проведенного лечения»При всестороннем изучении 40 больным /87$/ определена Т^ стадии заболевания »Изменения со стороны верхних мочевых путей отмечены у 17 павдентов.Переходно-клеточный рак выявлен у 44 и плоскогаеточный- у 2 больных, У 31 больного процесс носил тотальный и субтотальный характер с поранением треугольника Льето и шайки мочевого пузыря и у 4 - диагностировано прорастание опухоли в предстательную железу.

Лечение начинали в день установки катетера,ежедневно чередуя препараты.Степепь регрессии опухоли определяли с помощью цистоскопии и измерения вертикального и горизонтального размеров опухоли на осадочных вдстограммах. Субъективный эффект отмечен на 6-й - 7-й день от начала лечения у 41 /89,1$/ больного в виде прекращения макрогематурии,значительного сокращения или полного исчезновения дизурических явлений.Для оценки противоопухолевого эффекта мы руководствовались "Новыми предложениями ВОЗ по стандартизации оценки результатов лечения онкологических больных", принятыми в Турине /Гарин A.M.,Трапезников НД.,1977/.

В результате проведенного лечения полного эффекта мл не наблюдали ни в одном случае,частичный противоопухолевый эффект- в 41,4$ /19 больных/. В стадии Т2 частичный эффект отмечен у 5 из 6 болышх.Всем им по окончании

химиотерапии выполнено радикальное хирургическое вмешательство. В стадш Т3 частичный эффект наблюдали у 12, а радикальной операции подвергнуто 7 больных. 4 болышг от операции отказались.Им проведено дучовоа лечение /3/ и повторный куро регионарной химиотерапии /I/. В стадии ?4 частичный оффект достигнут у 2 больных.Оперирован I боль-ноЙ.Устаковлено,что применяемая в предоперационном плаче внутриаортачьная регионарная химиотерапия,подавлял биологический потенциал о путли и вызывая её регрзсстпа, позволяет сократить объём последующего хирургического змепатель-ства в 30„4/£ случаев. Результаты лечения представлены в таблице 2»

Таблица 2

Непосредственные результаты проведанной внутриаорталыгой химиотерапии

С-гадия заболевания. Число больных. ПОЛНЫЙ эффект насчитан эффект без прогрес-эффекта сиро ваше

абс % абс аоо /о аос ■ /о

6 5 10,9 т X 2,2

32 12 26,1 20 43,3

О 7 2 4,4 5 10,9

I I 2,2

итого 46 19 41,455 26 56,4$ I 2,2%

Результаты химиолучевого лечения, В эту группу вошло 33 больных.'20 больных подвергнуто лучевому лечению одновременно с внутрноорталыюй регионарной химиотерапией. 13 болъннм лз^евая терапия проведена сразу по завершении 'курса внутриаорталыюй регионарной химиотерапии,ввиду неэфф-

ективнос-хп или малой эффективности последней .Хирургическое лечение в последнем случае исключалось из-за распространённости процесса.

Основной состав групп по возрасту- 40-60 лат.Мужчин было 31 .женщин- 2.Стадия заболевания Т^ установлена у 31 /94$/ больного.? всех этих больных опухолевый процесс носил тотальный и оубтотальный характер с преимущественной локализацией опухоли в области шишей гемисферы мочевого пузыря,что позволяло выполнить лишь вдотэктошю. У 5 больных выявлено прорастание опухоли в предстательную нелезу и паравезикальную клетчатку.Нарушение функции почек о одной или двух сторон отмечено у 15 больных. Малая травматичность хирургического вмешательства при катетеризации аорты позволяла активно передвигаться больным уже в день операщш.Курс лучевой терапии начинали на 2-е сутки после установления катетера в аорте»Дистанционная лучевая терапия проводилась на отечественных гаша-уста-новках "Рокус","Луч","Вольфрам" статическим /преимущественно с 3-х полей/ и ротационным /угол качания 120-180°/ методами. Ритм облучения - 5 раз в неделю.Разовая очаговая доза- 2Гр.,суммарная- от 40 до 65Гр. Контрольное обследование проводилось как непосредственно по окончании курса лечения,так и через 4 месяца,когда полностью стихала луче-Еая реакция,и этот результат считался окончательным. Как мы убедились на клиническом опыте,в течение этого времени регрессия опухоли продолжается,что обусловлено "последействием" лучевой терапии,Явления выраженного лучевого цистита в процессе лечения возникли лишь у 4 из 33 больных.

В группе больных /13/,получавших регионарную химиотерапию о последующим лучевым воздействием,полный эффект зарегистрирован у 2 /15,4$/ и частичный - у 8 /61,5$/ боль-ных.Суммарный противоопухолевый эффект составил 76,9$. Результаты лечения больных ото;; группы отражены в таблице 3.

Таблица 3

Стадия заболевания. Число больных. .полный эффект частичный эффект без прогрес-эфрокта сирование

аос '/а аос аос /о аос ^

Ч&о I I 7,7

II 2 15,4 7 53,8 2 15,4

I I 7.7

ИТОГО 13 2 15,456 8 61,5$ 3 23,1$

Из 8 больных с частичным эффектом подвергнуто различным видам радикального хирургического вмешательства- 7, в сроки от 2 до 8 месяцев после окончания химиолучевого лечения, Один больной от операции отказался,однако при обследовании через 16 месяцев выявлена небольших размеров остаточная опухоль на шейке мочевого пузыря. Опухоль коагулирована,

В группе больных /20/,получавших единовременно химио-лучевоо лечение.полный эффект отмечен у 3 /15%/ и частичный - у 10 /50%/.больных. Суммарный противоопухолевый эффект составил 65/0.Результаты лечения больных этой группы пред-

ставлены в таблице 4.

Таблица 4

Стадия Число полный заболе- боль- эффект

вания.

ных.

аос

частичный без прогрессии эффект эффекта • рованиа

аЗс"

аЗс % аос

Т

Т2^о I I 5

ЭДо 15 2 10 9 45 3 15 I 5

Т4 4 1 5 1 5 I 5 I 5

жопг

"ИТ

Из 10 больных о частотным эффектом»радикально оперировано 5,отказался от операции- 1,не явились для окончательной оценки результатов лечения через 4 месяца- 4 больных.Прогрессировала заболеЕапия отмечено у 2 больных в виде метастазов в пазвоночнин /I/ и дальнейшего роста паравезикального опухолевого компонента со сдавленней интрамурального отдела мочеточника /1/.Полиая регрессия через 4 месяца отмечена у 3 болшых»что на наш взгляд является оптимальным сроком для окончательной оценки результатов лечения.

Таким образом,проведенное исследование позволяет считать,что в далеко зашедших случаях рака мочевого пузыря, наиболее элективным является последовательное сочетание Енутиаортальной регионарной химиотерапии и лучевого воздействия .После окончательной оценки результатов лечения /не ранее 4-х месяцев/ может быть решен вопрос об объёме последующего хирургического вмешательства.Мы счпташ,чт-о данный вид комплексного лечения ш&ег являться альтернативой при решении вопроса о цнетектожи.

В повседневной многолетней практике мы использовали, о последующим анализом результатов,все виды лечения больных раком мочевого пузыря.Аиаяиз небольшой части этого материала позволил составить таблицу сравнительной оценки результатов лечения,где помимо вышеизложенных груш включены 23 больных,получивших только лучевую терапию в суммарной очаговой дозе 35-45Гр, /Тд - 9 и Тд - 14 больных/ и 32 больных,получпвишх лучевую терашго в суммарной очаговой дозе 40-60Гр. в сочетают с инсталляциями 1% дибуноловой эмульсии в суммарной дозе 25-30?.», где подавляющее число больных было с Тд стадией заболевания. См. таблицу 5.

Анализ полученных результатов позволил придти к выводу, что внутриаортальное применение химиопрепаратов позволяет получить наибольший противоопухолевый эффект в лечении

~ 15 ~

болышх инвазивным раком мочевого пузыря.

Таблица 5

Сравнительная оценка результатов лечения больных раком мочевого пузыря

Вид ле- Количес- частичный полный суммарный

чеши» тво боль эффект эфЬокт эффект

ных абс 1 %-аос"~—%—аос-Т

Системная химио-

терапия 28

Лучевая терапия 23 4 17,4 4 17,4 8 34,8$

Лучевая терапия + 1% дибуноловая эмульсия 32 12 37,5 12 37,5£

Внутриаортальная химиотерапия 46 19 41,4 19 41,4*

Внутриаортальная

химиотерапия + лучевое лечение 33 18 54,5 5 15 23 69,5$

рс " ¿'¿г ;

Внутриаортальное применение новых противоопухолевых препаратов. За последние годы,с появлением новых противоопухолевых средств /препараты' платины,антрациклииы/,результаты химиотерапии рака мочевого пузыря несколько улучшены,однако нет чётких определений,какие сочетания,дозировка препаратов и продолжительность лечения являются наиболее эффективными и дают меньшее количество побочных ослокненпй.Исходя из этого .нами предпринята попытка на анализе результатов лечения неболылой группы больных приблизиться к ответу на эти вопросы.

Эту группу составили II больных местно распространённым штазивнкм раком мочевого пузыря.Лечение проведено с использованием принятой наии методики внутриаортальной регионарной хшжотврапии.Включив в ранее применяемую группу препаратов платадиам и фарморубицпв,составили 5 схем различных их сочетаний .Наилучшло результаты лечения и наименьшее количество побочных явлений отмечены при сочетании шгат1дагама,фарморубицана к 5 фторурадала. Двум больиш в стадии заболевания Т^ с прорастанием опухоли в предстательную железу и паравезикальнув клетчатку,в результате проведенной внутриаортальной химиотерапии по стой схеме, удалось выполнить радикальное хирургическое вмешательство -- резекцию мочевого пузыря с односторонним уротероцдстоана-стомозом.Проявления токсичности препаратов не отмечено.

В ходе освоения методики внутриаортальной химиотерапии установлены следующие осложнения:

а/ выпадение катетера /3 больных/ в процессе лечения, вследствие чего в дальнейшем увеличили число лигатур,фикси-рувдах катетер в сосуде до 4-х?

б/ тромбирование катетера /2 больных/,которого можно избежать путём промывания его раствором гепарина /5 тыо,ед./ 1-2 раза в неделю;

в/ отклонение катетера в момент зондирования в бедренную артерию /2 больных/,что исключается при полном выделении проксимального отдела ншенен надчревной артерии до стенки наружной подвздошной артерии.Общий процент осложнений составил 15,Ъ%,наиболее грозное из которых связано с сосудистыми расстройствами,вследствии чего установлено, что облитерирутещий артериосклероз нижних конечностей является противопоказанием к применению данной методики химиотерапии .Лейкопения отмечена у 3 и локальная токсичность в виде пигментации кожи- у I больного.

ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЧШГО ПУЗЫРЯ.

Отдалённые результаты лечения группы башкхгполучаз-гак повыз противоопухолевые препаратн6па подлгзалз оцзнгга, ввиду малого о рока наблюдения» Из 66 болнш::»получавшх внутрнаортальпую даллоторагшэ н зпыяолучоЕоз лэчснез о использованием тклофосфоиа п 5 фтопура1Шла,далгпэйщую судьбу удало от, проследить у 41.

Аналпзировглы сроки ремиссии Дгод^лет/ ,рзцг!д:?ва заболевания /от 3-х до 24 месяцев/,выживаемость /от смес» до 4-х лат/г Ддя етого болыше раздзлоны на три группыпзрвую вошлп 19 больных,получавшх только внугризорталгнуа рзгн-онарну» ззшиотерапшэ*- Редидизы заболевания,из чцсла оперированных этой группы,выявлены в течение блша!Ьпх двух лет у 7 болышх,из которых у 3- опухоль рецщфвпровалз в первно 3 месяца наблюдения .Продолзштельность рсмцссяи в течонпо первого года отмечена у 3-х и 5-л лет- у 2-х больных» 6 больных углэрло в течение двух лет и I больной пробил 4 года.

Во вторую грушу Еощлп 10 больных,получавших химиотерапию с последующим лучевым лечением.Продолжительность ремиссии в течение I года отмечена у 1,трёх лет- у I п 5 лет- у 2-х бодьпых.Рэвддпв заболевания в первые 6 месяцев по окончании лечения обнаружен у I больного»Умерло в течение первох'о года- 4 и четырёх лет наблюдения- I больной. В третью группу вошли 12 больных,подвергнутых одновременному химиолучевому лечению.Ремиссия в течение, года о'влачена у I и трёх лет- у I больного.Умеряс в течение года 4 больных.

Статистический анализ показал,что наибольший шанс ремиссии в течение 3-х лет приходится на группу больных,получавших химиотерапию с последующим лучевым лечением.Вхшиьаемасть

больяпх Ecsx späx груш равна,(шкаотичеокз доо^оварш s па аш&оих ох вдда провзденного лечения» Умерло в блгшайыае 4 года ив 41 - 16 больных» Причиной сазртя явились г генерализация пропрооа о метаотазнрованаем в кости скельч-а /1/,в печешь и головной, мозг /1/,урогдзя /I/ ,тромбоз:лболия лвгочлой артерии /I/» Б остальных случаях причиной ошртк послушло прогреосщювавш местного произооа,раковая шгоясикашл,почочнач шдоотаточноств.

ВЫВОДЫ

I» Методика длительной знутриаортальной'регионарной хклиотерштки доогатоадо полно отвечаем требованиям,предъявляема» к ияягатораш! здокачаотшшнх оп73К>лей',об2спачи-вае? длительный контакт хпмяоагенга о ояу:солекай клотиой, максимально охватывая зоны регионарного кзтсйеозяровштя и могзя бить попользована при любой локаетапиря овдямш в мочегш лувкра и при любой отопе'кч пнваокп сЗ з «гаговуэ шгс-тча'гку в сооэдпш органу,:

2» Изученный метод регионарной химиоторахищ позволяо? получить гемоотатаческий и противоопухолевый зффзкт уж в начале. лзчения,первваоти опухоль из неоперабельного в опзрабелзшоа состояние или сократить объем пооледущэго радикального хирургического вмешатеяьства»которое доллио выполняться не позднее 3-4 недоль го окончании курса хгжо-терапин»

3» Положительный противоопухолевый еффокт от химио-лучевого лечения с впутриаортаяьнш введением препаратов /69,5$/ значительно вше эффекта,полученного только о? човой ?ерйшц./34 Д1/ или регионарной химиотерапии /41 в отдельности»

4.Последовательное сочетание внутриаорчальвой рагис-парной химиотерапии с лучевым лечением /60-65Грв/ является перспективным направлением в дочешет неоперабельных больных раком мочевого пузыря, Опттдалышй срок для окончатель?» ной оцепки результатов и решения вопроса о дальнейшая тактике лечения - 4 месяца«.

5, Вну'хриаорталькая регионарная химиотерапия по схема: платидизн +■ фарморубицзн + 5 шторурапая достаточно аффективна по изученным комбинациям химиопрепаратоз»

6. Прзленанне; внутриаорталькой. зешот ерапии paita кочевого пузыря оопровондается в 15,5$ случаев оолоанани-яш^нааболэе уроанш из которых связаны с прогрессирующей артериальной недостаточность» у больных с облетерирущш артериосклерозом «>

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЕЕНШЩДАЦИй

I» Метод, длительной внутриаортальной рагаонарной химиотерапии,а такяе последовательное его сочетание с лучевым воздействием показан всем больнш с неоперабельной формой пнпзззвнога рака кочевого пугыря„как п к тех алучаях,когда решается вопрос о цкстзктсетз*

2; Метод поив* быть рекомендован к лршг.гачвсжщу применению в предоперационной плана „что кожат сократить объем н повысить радикальность последуадега хирургического шешателвства.Такое вмешательство доднпо производиться не позднее 2-4 недель ш окончании курса химиотерапии.

3» Дяя успешной катетеризации шишх отделов брюшной аорты необходима полная мобилизация1 проксимального отрезка шкней надчревной артерии до её соустья с наружной подвздошной артерией. Для фиксации катетера б сосудз долкно быть использовано не менее 4-х лавсановых лигатур /Ж/. Во избежании внутрираневого кр0Б0Т&~ чения.даоташшй отдел нижней надчревной аргерип о катетером долкен быть выведен и фиксирован над апоневрозом. Систему /капсула-катетер/ промывать раствором антнкоа-гулянтов 1-2 раза в неделю.

4. Противопоказанием к применению разработанной нами методики является облитерирутацяй артериосклероз сосудов нижних конечностей.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ОШШЯКОВЛ1ШЫХ по ТЕлЕ даССЕРТЛШ'Ш

I, Непосредственные и сйкжайшие результаты предоперационной дистанщонноЗ -гошасерапип рака кочевого пузыря. Бак.БаИ»,Климов Б^'.Дяеккт ААбрааеев В.Г*,Вакулша // Актуальные проблемы онкологш!»-4Ц,1973.-С 87-89. 2» Лучевой цистит при дистанционной. гашатерагша paira кочевого пузыря» Зак Б<Л1»,Арямгош Л„Т»*Абрааоев В »Г., Клшов Б*Я»,Скрябнав ГД. // G-ii Всероо.сьвзд урологов! Тез »докл.-tó», 1976 .-С 183-285..

3» Зак Б»И»,Абражеев В,Г. Хроническая почечная недостаточность у больных раком мочевого пузыря // 1-я Респуб» конф.урологов Молдавской ССР:Тез*докл.~&-ШЕ1ёв,-1376,-С 162-163. ....

4» Абрасеев В »Г», Зак Б»Н. Сравнительная оценка непо-орсдствэпшх результатов внутрпартариальной и спстегшои хиякотерашш рака мочевого пузыря // Матер» 3-й Всесоюз* -конЪеренцЕЯ по химиотерапии злокачественных оцухшгвй»-Минск»-I977.-C 51-53»

5«..К вопросу о.лечении рэцдцивов рака мохового пузыря. Зак Б'»И.,Абрадеез БД1 ..Бакунина Т.И» // Вопросы онколоиш»-1977.-4Я1 .-С 47-50»

6» Химыолучсзое лечение рака мочевого пузыря» Зак Б.И. Барсель В;А;,Вакуляпа Т»И»,Абраяеев В.Г.,Щербенко 0»Hfrp Скрябнев Г.А» // Пленум Есерос.науч.об-ва урологовгТез» докт.-Горький.-1978»- С 98-100»

?..Комбинированное лечение рака мочевого пузыря. Зак Б.И»,Абражеов в;г,,вакулша Т.И.,Шербенко 0.И», Скрябнев Г„А* // Пленум Бсерос.науч.об-ва урологов:Тез. докл»-Горький»~í978.-С 100-102.