Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Дискоординация стероидного спектра при сахарном диабете у лиц, злоупотребляющих алкоголем

На правахрукописи

Аксенов Александр Вениаминович

ДИСКООРДИНАЦИЯ СТЕРОИДНОГО СПЕКТРА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ У ЛИЦ, ЗЛОУПОТРЕБЛЯЮЩИХ АЛКОГОЛЕМ

14.00.16 - патологическая физиология 03.00.04-биохимия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Омской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор Высокогорский Валерий Евгеньевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Теплова Светлана Николаевна доктор биологических наук, профессор Цейликман Вадим Эдуардович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Тюменская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « $ ^рЛ-^К^Тс^2004 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д "208.065.04 при Омской государственной медицинской академии (644099, г. Омск, ул. Ленина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Ваганова И.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

В настоящее время уровень потребления алкоголя в Российской Федерации на человека в год составляет около 15 литров. Способствуя развитию соматических и психических заболеваний, злоупотребление алкоголем является одной из важнейших причин смертности населения (Кошкина Е.А., 2002).

При регулярном употреблении алкоголя в количествах, превышающих индивидуальные возможности дегидрогеназных систем потребителя по окислению поступающего алкоголя и его метаболитов, возникает состояние хронической алкогольной интоксикации (ХАИ). При ХАИ нередко развивается алкогольная болезнь, которая может приобрести практически любой вид как соматической, так и психической патологии, с преимущественным поражением так называемых «органов—мишеней» (Огурцов П.П., В.П. Нужный, 2000). При обследовании лиц, обратившихся за медицинской помощью, установлено, что 25,3% пациентов многопрофильного стационара могут быть отнесены к категории лиц, злоупотребляющих алкоголем (Огурцов П.П., 2001).

По данным В.М. Садкова (1993), частота нарушения толерантности к глюкозе при алкогольном панкреатите достигает 90%, а у 20-30% таких больных со временем развивается сахарный диабет. Таким образом, рост частоты алкоголь—ассоциированной патологии может способствовать увеличению заболеваемости сахарным диабетом.

Вместе с тем, в ряде популяционных исследований показано, что умеренное употребление алкоголя уменьшает риск развития сахарного диабета типа 2 у мужчин. Потребление больших доз алкоголя не вызывало увеличения либо снижения этого риска (Conigrave K.M. et al., 2001; CarlssonS.etal.,2003).

По данным Сидорова П.И. (1999) у 8,3% больных сахарным диабетом, лечившихся в эндокринологическом отделении общесоматического стационара, обнаружены признаки хронического алкоголизма, сформировавшегося на фоне уже существующего заболевания. Сахарный диабет у лиц, злоупотребляющих алкоголем, характеризуется инсулинорезистентностью, сопровождается множественными поражениями желудочно-кишечного тракта, снижением экзокринной функции поджелудочной железы, более быстрым развитием осложнений.

В настоящее время достаточно подробно изучены диабетические дис-липопротеинемии (Балаболкин М.И., 2000), описано также влияние хронической алкогольной интоксикации на липидный спектр плазмы крови (Климов А.Н., 1999). Однако в литературе имеются лишь единичные данные, касающиеся липидного спектра плазмы крови у больных сахарным диабетом, злоупотребляющих алкоголем. Установлено, что регулярное потребление небольших доз алкоголя оказывает антиатерогенный эффект у больных СД типа 2 (I. Wakabayashi et al., 2002) и снижает у них риск развития ишемической болезни сердца (Т. Charles et al., 1999). Изучение вли-

РОС. национальная! СИММОТСКА I

яния различных факторов на липидный спектр плазмы крови у больных сахарным диабетом особенно актуально в связи с высокой распространённостью дислипидемий, являющихся фактором риска развития и про-грессирования атеросклеротического процесса.

В последние годы появились данные, касающиеся роли стероидных гормонов, в частности, тестостерона, в развитии и особенностях течения сахарного диабета. Как показано в многочисленных исследованиях, уровень тестостерона у мужчин обратно пропорционально связан с несколькими признанными факторами риска развития сахарного диабета типа 2, такими как избыточный вес (Barrett-ConnorE. et.al., 1998), центральное ожирение (VermeulenA. et.al., 1996), повышенный уровень тощакового инсулина (Vermeulen A. et.al., 1996) и глюкозы (Haffner S.M., 1996). Низкий уровень тестостерона может быть предиктором развития сахарного диабета типа 2 среди пожилых мужчин (Tibblin G. et al., 1996). Хроническая алкогольная интоксикация также приводит к дисбалансу уровня половых гормонов у мужчин (Буров Ю.В., 1985). Однако отсутствуют данные, касающиеся влияния алкоголя на уровень половых стероидов у мужчин с сахарным диабетом.

В исследованиях Сидорова П.И. с соавт. (1999, 2002) показано влияние хронической алкогольной интоксикации на течение сахарного диабета, выявлены характерные изменения клинических и некоторых биохимических показателей, но отсутствует характеристика гормонально-метаболических особенностей этой сочетанной патологии.

Таким образом, несмотря на имеющиеся в литературе отдельные данные, проблема гормонально-метаболических характеристик больных сахарным диабетом, злоупотребляющих алкоголем, остаётся нерешенной, что и послужило основанием для настоящего исследования.

Цель исследования:

Выявить особенности стероидного спектра и охарактеризовать закономерности дискоординации метаболизма стероидов при сахарном диабете у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Задачи исследования:

1. Исследовать концентрацию фракций холестерина и других показателей липидного обмена в плазме крови у мужчин, страдающих хроническим алкоголизмом.

2. Провести анализ липидного спектра плазмы крови у мужчин с сахарным диабетом типа 1 и типа 2, злоупотребляющих алкоголем.

3. Выяснить патогенетическую роль алкогольной интоксикации в изменении концентрации стероидных гормонов в крови мужчин, страдающих хроническим алкоголизмом, и больных сахарным диабетом, злоупотребляющих алкоголем.

4. Исследовать уровень гипофизарных гормонов у мужчин, страдающих хроническим алкоголизмом, а также больных сахарным диабетом, злоупотребляющих алкоголем.

5. Охарактеризовать патофизиологическую взаимосвязь концентрации

фруктозамина с показателями липидного спектра плазмы крови и уровнем стероидных гормонов у больных сахарным диабетом, злоупотребляющих алкоголем.

Научная новизна

Впервые у больных сахарным диабетом, злоупотребляющих алкоголем, установлены нарушения спектра стероидных гормонов, включающего общую и свободную фракции тестостерона, уровень общего эстрадиола, а также охарактеризованы взаимосвязи фракций холестерина с уровнем половых гормонов.

Охарактеризована взаимосвязь компенсации углеводного обмена с показателями липидного спектра плазмы крови и уровнем половых гормонов у больных сахарным диабетом, злоупотребляющих алкоголем. В работе впервые выявлены эндокринно-метаболические изменения, вызванные злоупотреблением алкоголем на фоне сахарного диабета.

Теоретическое и практическое значение работы

Выявлены закономерности изменений уровня стероидных гормонов и показателей липидного спектра плазмы крови у больных сахарным диабетом на фоне хронической алкогольной интоксикации, позволяющие оценить патогенетическую роль хронической алкогольной интоксикации в метаболических нарушениях у этих больных.

Выяснение характера изменений стероидного спектра плазмы крови у мужчин с сахарным диабетом на фоне хронической алкогольной интоксикации позволит прогнозировать риск развития осложнений сахарного диабета при этой сочетанной патологии. Обнаруженные особенности стероидного спектра сыворотки крови могут служить основой для разработки методов диагностики алкогольной интоксикации у больных СД.

Основные положения, выносимые не защиту:

1. Злоупотребление алкоголем приводит к изменениям концентрации основных фракций холестерина и дискоординации обмена половых гормонов у мужчин без признаков нарушений углеводного обмена.

2. Хроническая алкогольная интоксикация оказывает различное влияние на показатели фракций холестерина у больных СД типа 1 и типа 2. При СД типа 2, на фоне более выраженных нарушений липидного обмена, алкогольная интоксикация приводит к улучшению некоторых лабораторных показателей обмена холестерина.

3. Последствия хронической алкогольной интоксикации приводят к изменению гормонального статуса у больных сахарным диабетом, что может способствовать дальнейшему прогрессированию метаболических нарушений при этом заболевании.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межрегиональной конференции биохимиков Урала, Западной Сибири и Поволжья (Оренбург 2003), V межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летней годовщине создания наркологической службы Омской области (январь 2004); расширенном заседании сотрудни-

ков кафедры биохимии ОмГМА (май 2004); на заседании Омского отделения Всероссийского биохимического общества (Омск, 2004). Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 6 научных работ. Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, четырёх глав собственных исследований, заключения, выводов. Библиографический указатель включает 220 источников: 68 - на русском языке и 152 -на иностранном. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 11 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Дизайн исследования. В соответствии с целью и задачами, исследование было проведено как простое, одномоментное контролируемое.

В основу работы положен анализ биохимических и радиоиммунных исследований сыворотки крови от 105 пациентов с СД, хроническим алкоголизмом, лиц контрольной группы.

На первом этапе исследования проводилось выявление лиц в состоянии хронической алкогольной интоксикации среди пациентов эндокринологических отделений многопрофильных стационаров г. Омска и формирование основных групп обследуемых, соответственно критериям включения/исключения. Второй этап исследования заключался в проведении комплекса лабораторных методов исследования и статистической обработке полученных данных. Для обеспечения достоверности полученных в ходе исследования данных при выполнении биохимических и гормональных исследований применялся слепой метод.

Выборка больных сахарным диабетом была сформирована в соответствии с критериями включения и исключения. Критерии включения:

♦ Мужчины в возрасте от 40 до 60 лет, страдающие СД 1 и 2 типа, а также с впервые выявленным СД, среднетяжелого течения в фазе декомпенсации, как находившиеся в состоянии хронической алкогольной интоксикации, так и отрицающие употребление алкоголя в течение года перед исследованием.

♦ Мужчины в возрасте 40-60 лет, находившиеся на лечении в 3-ем наркологическом отделении Омского областного наркологического диспансера, с Диагнозом: Хронический алкоголизм, 2 стадия, синдром активной зависимости, абстинентный синдром.

Критерии исключения:

♦ Наличие других тяжелых хронических заболеваний, эндокринопатий, тяжелой декомпенсации сахарного диабета, проявляющейся кетоаци-дозом, наследственных гиперлипидемий.

♦ Системный и/или эпизодический приём препаратов, не входящих в стандарты лечения сахарного диабета и хронического алкоголизма, потен-

циально способных повлиять на результаты исследования (гормональные препараты, гипохолестеринемические препараты). ♦ Отказ от участия в исследовании.

ДИЗАИН ИССЛЕДОВАНИЯ

(простое одномоментное контролируемое)

Диагноз сахарного диабета был установлен клиницистами и подтвержден на основании утвержденных ранее критериев (ВОЗ, 1999; М.И. Бала-болкин, 2000). Диагноз хронического алкоголизма (F 10.302, F 10.242) был установлен и подтвержден наркологами на основании отраслевых стандартов. Все обследуемые больные находились на стационарном лечении в специализированных эндокринологических отделениях (ГБ № 2, МУЗ ГК БСМП №2), а также в 3-ем наркологическом отделении ОНД г. Омска в период с октября 2002 по октябрь 2003 года.

Для выявления лиц, злоупотребляющих алкоголем, нами использовались следующие методики:

♦ опросник «CAGE», при использовании которого критерием хронической алкогольной интоксикации считали положительный ответ на 3-4 вопроса теста (П.П. Огурцов, 2000);

♦ анкета «ПАС», критерием ХАИ при которой служила высокая развернутость симптомов постинтоксикационного алкогольного состояния

(15 и более симптомов);

♦ анкетирование по карте самоотчета «ПАС» позволяет судить о наличии состояния ХАИ по ее биомедицинским последствиям, избегая (как и в тесте «CAGE») «неудобных» вопросов о количестве и частоте употребления спиртного (П.П. Огурцов, 2000);

♦ тест «Сетка LeGo», состоящий из объективных физических признаков ХАИ, определяемых при внешнем осмотре и физикальном исследовании. Тест модифицирован О.Б. Жарковым, П.П. Огурцовым, B.C. Моисеевым (П.П. Огурцов, 2000). Тест считался положительным при наличии семи и более признаков.

При выполнении работы было проведено анкетирование и физикаль-ное исследование 120 больных в специализированных эндокринологических отделениях. По результатам проведенного анкетирования, в соответствии с критериями включения/исключения, группу исследования составили 50 человек. У 25 из них было диагностировано состояние ХАИ (группа СД+А), а у остальных 25 по данным анкетного опроса и осмотра был исключен систематический приём алкоголя (группа СД). Забор крови производился в условиях процедурного кабинета, утром натощак, после 12-часового голодания, в положении сидя.

Кроме того, были обследованы 35 находившихся налечении в ООНД мужчин с хроническим алкоголизмом П стадии и длительностью заболевания 10-20 лет. Забор крови проводился в 8 ч утра при поступлении в стационар и через 3-4 недели пребывания в стационаре. Все больные при поступлении в стационар находились в состоянии абстинентного синдрома. Купирование абстинентных расстройств проводилось обычными медикаментозными средствами (дезинтоксикация, седативная терапия, витаминотерапия).

В контрольную группу вошли 20 психически и соматически здоровых мужчин (работники промышленного предприятия, отобранные после проведения диспансерного осмотра), у которых при анкетировании не выявлено злоупотребления алкоголем, и исключался эпизодический приём алкоголя в течение двух недель перед исследованием.

Комплекс биохимических и гормональных исследований сыворотки крови всех групп обследуемых лиц проводился в биохимическом отделе (ст. науч. сотрудник к.м.н. Индутный А.В.) Центральной научно-исследовательской лаборатории (зав. - д.м.н. Долгих Т.И.) Омской государственной медицинской академии.

Определение общего холестерина, холестерина ЛПВП, триглицеридов, фосфолипидов в сыворотке крови проводилось с использованием тест-систем фирмы «Hospitex» (Италия), энзиматическим колориметрическим методом на биохимическом анализаторе «MARS». Определение содержания половых и надпочечниковых стероидных гормонов, а также гормонов гипофиза в сыворотке крови проводилось в радиоизотопной лаборатории ЦНИЛ Омской государственной медицинской академии (зав. -д.м.н. Долгих Т.И.). Использовались стандартные коммерческие наборы для радиоиммунного анализа.

Статистическая обработка: достоверность различий сравниваемых величин (р) для независимых выборок оценивалась с помощью непараметрического и-критерия Манна-Уитни, а для связанных выборок - парного Т-критерия Вилкоксона. Критический уровень значимости статистических гипотез принимался равным 0,05. Зависимость между отдельными показателями выявлялась с помощью корреляционного анализа: определялся критерий непараметрического метода - коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Результаты собственных исследований и их обсуждение Характеристика обмена холестерина при сахарном диабете у лиц, злоупотребляющих алкоголем и при хроническом алкоголизме

В результате проведённых нами исследований установлено, что длительное употребление алкоголя не приводит к статистически значимому изменению уровня общего холестерина у мужчин, хотя отмечена тенденция к снижению этого показателя, как в острый период абстиненции, так и во время 3-4-недельного воздержания.

Регулярный приём алкоголя вызывает перераспределение холестерина во фракцияхлипопротеинов, приводя к повышению уровня ХС Л ПВП на 3 0 % (ри<0,05). Однако в период 3-4 недельного воздержания происходит снижение этого показателя на 50% по сравнению с исходными значениями (рТ<0,05), в результате этого концентрация ХС ЛПВП становится на 3 5 % ниже относительно показателя контрольной группы (ри<0,001) (табл. 1).

Таблица 1

Показателилипидного обмена убольныххроническим алкоголизмом (М±т)

Показатели липидного спектра, ммоль/л • Группы обследуемых

Контроль (п=20) Больные ХА в состоянии абстиненции (п=20) Больные ХА ч/з 3-4 нед. воздержания (п=20)

ХС Общий 5,50±0,22 5,24±0,17 5,01±0,25

ХС ЛПВП 1,27±0,06 1,66±0,16; ри<0,05 0,83±0,08 ри<0,001; рТ<0,05

ХС ЛПНП 3,47±0,20 2,98±0,14 ри<0,05 3,66±0,21 рТ<0,05

Коэффициент атерогенности 3,5±0,2б 2,80±0,46 р1!<0,05 5,87±0,70 ри<0,01; рТ<0,05

Триглицериды 1,75±0,18 1,43±0,22 1,43±0,14

Фосфолипиды 2,53±0,07 3,0±0,18 ри<0,05 2,47±0,11 рТ<0,05

Примечание: ри — достоверность различия с группой контроля по критерию Манна - Уитни; рТ - достоверность различия с группой Больные с ХА в состоянии абстиненции по критерию Вилкоксона.

В то же время на фоне алкогольной интоксикации у больных хроническим алкоголизмом снижается на 14,1 % уровень ХС ЛПНП (ри<0,05), который в период воздержания возвращается к исходным значениям. Вероятно, повышение ХС ЛПВП является следствием влияния этанола на печень.

Коэффициент атерогенности на фоне алкогольной интоксикации у больных хроническим алкоголизмом в связи с повышением ХС ЛПВП становится на 2 5 % ниже, чем в контрольной группе (ри<0,05). На фоне лечения абстинентного синдрома отмечено двукратное увеличение коэффициента атерогенности, по сравнению с исходными значениями, после чего он на 67,7% превышает показатель контрольной группы (ри<0,01).

Резкое увеличение атерогенности сыворотки крови у больных ХА в период воздержания связано как со снижением уровня ХС ЛПВП, так и с повышением уровня ХС ЛПНП.

Динамика показателей уровня фосфолипидов подобна изменениям уровня ХС ЛПВП у больных хроническим алкоголизмом в состоянии абстиненции, поскольку ЛПВП - самая богатая фосфолипидами фракция липопротеинов, кроме того, повышение концентрации фосфолипидов в сыворотке крови может быть следствием мембранотоксичного эффекта алкогольной интоксикации.

При проведении корреляционного анализа (рис. 1) установлено, что хроническая алкогольная интоксикация вызывает нарушения взаимодействия между отдельными фракциями ХС, и, тем самым, может оказывать влияние на транспорт ХС. Подобные нарушения могут быть связаны с изменением активности липопротеинлипазы, угнетением холестерин-этери-фицирующей способности крови, снижением транспортной функции хо-лестерин-переносящих белков на фоне алкогольной интоксикации (Бож-ко Г.Х. с соавт., 2003).

При изучении липидного спектра плазмы крови у больных сахарным диабетом типа 1 и 2 установлено, что почти все показатели липидного обмена у больных с СД типа 1 достоверно не отличаются от группы контроля (табл.2).

Можно предположить, что патохимические изменения при СД типа 1 не сопровождаются изменениями метаболизма ЛПВП, о чем косвенно свидетельствует сходный с контрольной группой уровень ХС ЛПВП и характер корреляционных взаимосвязей между отдельными показателями обмена ХС у этих больных.

В противоположность этому, у больных СД типа 2 выявлены существенные изменения липидного спектра плазмы крови. Уровень ХС ЛПВП на 34,0% (ри<0,001) ниже контрольного уровня, что в совокупности с изменением других показателей липидного обмена приводит к увеличению коэффициента атерогенности у этих больных на 94,3 %, относительно контрольной группы (ри<0,01) (табл.2).

Злоупотребление алкоголем больными СД типа 1 не отражается существенным образом на состоянии липидного спектра плазмы крови, при изменении взаимосвязей между отдельными показателями обмена липи-

Рис. 1. Корреляционные связи показателей липидного обмена у лиц контрольной группы - А, больных ХА (абстиненция)- В, больных ХА (период воздержания) - С. Коэффициент ранговой корреляции Спирме-на, п= 15.

Таблица 2

Липидный спектр плазмы кровиу больных СДтипа 1 и 2 (М±т)

Показатели Группы обследуемых

Контроль (п=20) СД1 тип (п=6) СД1 тип +А (п=7) СД 2 тип (п=16) СД2 тип+ А (п=12) СД вп/выяв.+А (п=8)

Общий ХС, ммоль/л 5,4±0,2 5,5±0,5 4,93±0,4 5,7±0,3 5,4±0,27 4,7±0,б

хслпвп, ммоль/л 1,27±0,05 1,47±0,3 1,27±0,2 0,84±0,05 ри<0,001 1,04±0,15 0,78±0,04 ри<0,001

ХС ЛПНП, ммоль/л 3,47±0,2 3,3±0,4 3,02±0,4 3,85±0,25 3,5±0,25 3,14±0,5

ТГ, ммоль/л 1,6±0,16 1,5±0,45 1,4±0,4 2,3±0,37 1,87±0,5 1,78±0,4

Коэффициент атерогенности 3,5±0,32 3,1 ±0,5 3,68±0,9 6,8±0,8 ри< 0,01 5,2±1,2 5,4±0,8 ри< 0,05

Примечание: pU - достоверность различия с группой контроля по критерию Манна - Уитни.

дов. При сахарном диабете типа 2, характеризующемся исходно низким уровнем ХС ЛПВП, приём алкоголя на 24% повышает уровень последних. Это приводит к снижению коэффициента атерогенности на 23,5% относительно больных СД типа 2, отрицающих употребление спиртного.

Характеристика показателей обмена стероидных гормонов

Известно, что хроническая алкогольная интоксикация оказывает определённое влияние на уровень половых стероидов у мужчин. Этанол и его основной метаболит ацетальдегид оказывают воздействие на синтез стероидных гормонов, уровень секс-гормон-связывающего глобулина (СГСГ), а также на активность ферментных систем, участвующих в метаболическом клиренсе стероидов печенью (Буров Ю.В., 1985).

У больных хроническим алкоголизмом нами не обнаружено изменений уровня общего тестостерона, напротив, отмечена тенденция к повышению этого показателя в период воздержания. Однако уровень свободного тестостерона в период острого абстинентного синдрома был снижен на 37,3% относительно показателей контрольной группы (рИ<0,05). В период воздержания отмечалось его повышение, составляющее 41,6% по сравнению со значениями при поступлении (рТ< 0,01), в результате чего показатели приближались к уровню контрольной группы (табл.3).

Подобная динамика уровня свободного тестостерона может быть связана с повышенным связыванием тестостерона с высокой концентрацией СГСГ у этих больных (11шг1а§а Н. е1 а1., 1995).

ТаблицаЗ

Половые стероидыу больныххроническим алкоголизмом (М±т)

Группы обследуемых Тестостерон общ., нмоль/л Тестостерон своб., пмоль/л Эстрадиол, пмоль/л Тс.общ./ Тс.своб. Эстр./ Тс.общ.

Контроль (п=20) 13,2±0,8 139,6±10,0 121,1±11,8 101,2±8,75 9,8±1,1

Больные ХА (абстиненция) (п=20) 14,9±2,0 87,5±12,6 ри<0,05 221,8±23,9 ри<0,01 192,8±33,9 р1Г<0,05 1б,75±2,6 ри<0,05

Больные ХА (период воздержания) (п=20) 16,55±1,8 123,9±11,1 рТ<0,05 165,1*23,3 рН<0,05 151,2±22,6 рН<0,05 12,5±2,9

Примечание: ри — достоверность различия с группой контроля по критерию Манна—Уитни; рН—достоверность различия с группой контроля по критерию Крускала-Уоллиса; рТ - достоверность различия с группой больные с ХА в состоянии абстиненции с использованием парного критерия Вилкоксона.

В нашем исследовании повышенный уровень СГСГ косвенно подтверждается высоким коэффициентом Тс.общ./Тс.своб. У больных хроничес-

ким алкоголизмом в состоянии абстиненции коэффициент Тс.общ./ Тс.своб. на 90,5% выше, чем в группе контроля (ри<0,05). На фоне 3-4-недельного воздержания от употребления алкоголя отмечена тенденция к уменьшению этого коэффициента (на 21,6% ниже, чем при поступлении), но все же он оставался на 49,4% выше контрольного уровня (рН<0,05) (табл.3).

Уровень эстрадиола у мужчин с хроническим алкоголизмом в острый период абстиненции был на 83,15% выше аналогичного показателя лиц контрольной группы (ри<0,01). В период воздержания уровень эстрадиола снизился на 25,6% относительно исходных значений, но все же оставался выше контрольного уровня на 36,3% (ри<0,05). По нашим данным, изменения уровня эстрадиола подобны изменениям уровня коэффициента Тс. общ./Тс.своб., что косвенно свидетельствует о связи уровня эстрадиола и СГСГ у мужчин с хроническим алкоголизмом (рис.2).

Существенного изменения уровня надпочечниковых стероидов при обследовании больных хроническим алкоголизмом в период воздержания нами не отмечено.

1-Контр группа 2-Больные ХА в п-д абстиненции З-Больные ХА ч/з 3-4н воздержания

Рис.2 Уровень эстрадиола и показатель Тс.общ./Тс.своб. у больных ХА

У больных сахарным диабетом типа 1 нами обнаружено, что уровень общего тестостерона на 90,9 % (ри<0,001) выше аналогичного показателя мужчин без диабета (табл.4). При СД типа 2 отмечена лишь тенденция к повышению общего тестостерона.

Возможно, повышенный уровень общего тестостерона связан с избытком СГСГ, что может иметь место у больных сахарным диабетом аналогично с больными хроническим алкоголизмом, у которых содержание общего тестостерона остаётся нормальным по мнению Свердлоффа Р. (1999), за счет высокого уровня СГСГ. Возможно, повышение уровня общего тес-тостеронаявляется компенсаторной реакцией, направленной на поддержание гомеостаза половых гормонов, поскольку эстрадиоловый коэффици-

ент (отношение эстрадиола к общему тестостерону) у больных сахарным диабетом типа 1 соответствует контрольному уровню (табл. 4)

В противоположность этому, показатели свободного тестостерона у мужчин с сахарным диабетом оказались значительно ниже показателей контрольной группы, причем наиболее низкие показатели отмечены у больных СД типа 2 - на 62,2% (pU<0,001) ниже уровня контрольной группы.

Концентрация эстрадиола в сыворотке крови у мужчин-диабетиков выше, чем у мужчин без диабета. Следует подчеркнуть, что наиболее высокий уровень эстрадиола отмечен при сахарном диабете типа 1, превышающий на 46,0% показатель в контрольной группе (pU<0,05). У мужчин с диабетом типа 2 достоверных различий с лицами контрольной группы по уровню эстрадиола не выявлено. Причиной повышения уровня эстрадиола при сахарном диабете, по мнению Schneider G. et al. (1979), является периферическая конверсия надпочечниковых андрогенов под действием ароматазного комплекса ферментов, активизированных в жировой ткани на фоне низкого уровня тестостерона.

Таблица4

Половые стероидыу больных СД 1 и 2 типа нафонехроническойалкоголънойинтоксикации(М±т)

Группы обследованных Контроль (п=20) СД 1 (п=6) Тестостерон общ, нмоль/л Тестостерон своб, пмоль/л Эстрадиол, пмоль/л Эстрадиол/ Тс общ /Тс св Тс общ 9,8±1,0 101,2±8,7 isär ~

13,2±0,8 139,6±10,0 121,0±11,8

25,2*1,6 pU<0,001 60,3±20,1 ри<0,01 176,9±20,6 pU<0,05

СД1+А (п=7) 11,1±2,1 рТ<0,05 77,7±18,5 ри<0,01 177,7±16,1 pU<0,05 22,56±8,4 175,3±49,4 pU<0,05 р<0,05 рТ<0,05 рТ<0,01

СД2 (п=14) СД2 + А (п=12) СДвл/в+А (п=6) __ ___ 15,8±1,6 16,7±3,1 13,7±2,1 52,75±7,8 pU<0,00J 44,1±12,2 pU<0,001 85,4±18,3 pU<0,05 140,1±П,3 192,9±22,1 pU<0,01 рТ<0,05 !58,5±20,1 11,74*2,5 i303'^53'98 333,7±95,6 р<0,001 T T, 218,3±59,8 ~ [2'7±1Я рИ<0,05 _ !

Примечание: pU - достоверность различия с группой контроля по критерию Манна - Уитни; рТ-достоверность различия с группой СД типа 1 и СД типа 2 по парному критерию Вилкоксона.

Соотношение Тс.общ./Тс.своб., являющееся косвенным показателем уровня СГСГ, у мужчин с диабетом в нашем исследовании было выше аналогичных значений в контрольной группе. Необходимо отметить, что наибольший показатель Тс.общ./Тс.своб отмечен у мужчин с сахарным диабетом типа 1 - на 294,7% выше контрольных значений ^^<0,001).

Злоупотребление алкоголем вызывает снижение концентрации общего

тестостерона у мужчин сахарным диабетом типа 1 - на 55% (рТ<0,001), а также повышение эстрадиолового коэффициента - на 211,0% относительно больных СД типа 1, воздерживающихся от употребления спиртного (рТ<0.001). Уровень свободного тестостерона у мужчин, страдающих сахарным диабетом, существенно ниже показателей контрольной группы - как больных СД, воздерживающихся от употребления спиртного, так и злоупотребляющих алкоголем. Необходимо отметить, что у больных с СД типа 2 алкогольная интоксикация вызывает более интенсивное снижение свободного тестостерона.

Уровень эстрадиола у больных сахарным диабетом типа 2, злоупотребляющих алкоголем, на 59,4% выше значений контрольной группы (ри<0,05) и на 37,8% выше аналогичных показателей у больных с диабетом, отрицающих употребление спиртного (рТ<0,05). Показатель эстрадиола у больных сахарным диабетом типа 1 на фоне хронической алкогольной интоксикации оставался таким же высоким, как и у больных СД типа 1, отрицающим употребление спиртного.

Таким образом, злоупотребление алкоголем оказывает более выраженное влияние на спектр половых гормонов у больных сахарным диабетом типа 2, способствуя более резкому уменьшению концентрации свободного тестостерона и увеличению концентрации эстрадиола.

Гипофизарные гормоны

При исследовании уровня гипофизарных гормонов, участвующих в регуляции уровня периферических стероидов, наиболее значимые изменения выявлены в показателях пролактина. У больных хроническим алкоголизмом состояние острой абстиненции сопровождается высоким уровнем пролактина, который на 152,7% выше контрольного уровня (ри<0,01)(табл. 5).

В период 3-4 недельного воздержания уровень пролактина снижался на 14,8%, но все же оставался на 115,3% выше уровня контрольной группы (ри<0,001).

Динамика уровня пролактина соответствует изменениям уровня эстрадиола (рис.3).

Возможно, что повышение уровня пролактина у больных хроническим алкоголизмом в нашем исследовании носит вторичный характер (является отражением гиперэстрогенизации) и отражает тяжесть заболевания, степень поражения гепатоцитов, нарушение баланса половых стероидов.

У больных сахарным диабетом типа 1 уровень пролактина был на 54,8% выше, чем в группе контроля (ри<0,05), что сочетается с высоким уровнем эстрадиола, отмеченным у этих больных. Злоупотребление алкоголем у больных сахарным диабетом не вызывает существенных изменений пролактина.

Уровень ЛГ у всех больных с СД имеет тенденцию к повышению, что, видимо, связано с низким уровнем свободного тестостерона у этих больных. Злоупотребление алкоголем у больных сахарным диабетом не вызывает существенных изменений уровня АКТГ, ЛГ и пролактина.

Таблица5

Содержание пролактина в кровиу больныххроническим алкоголизмом в состоянии абстиненции (М±т)

Группы обследованных Пролактин, ти/Ь

Контрольная группа (п= 20) 141,0±32,4

Больные ХА (абстиненция) (п= 15) 428,0±88,4 ри<0,01

Больные ХА (период воздержания) (п= 20) 312,0±31,9 ри<0,001

Сахарный диабет тип 1 (п=5) Сахарный диабет тип 1 + Алкоголь (п=6) 225,7±31,6 ри<0,05 147,8±17,0

Сахарный диабет тип 2 (п=12) 170,2±14,0

Сахарный диабет тип 2 + Алкоголь (п=10) 190,2±19,3

Примечание: pU - достоверность различия с группой контроля по критерию Манна - Уитни.

1-Контр группа 2-Больные УА в п-д абстиненции З-Больные ХА ч/з 3-4н воздержания

Рис.3 Содержание пролактина и эстрадиола в плазме крови больных ХА.

Характеристика взаимосвязи уровня стероидов и содержания фрукто-замина

По нашим данным, больные СД типа 2, злоупотребляющие алкоголем, имеют худшую компенсацию углеводного обмена в сравнении с больными СД типа 2, воздерживающимися от употребления спиртного, что отражено в более высокой концентрации фруктозамина.

Нами установлено, что у больных СД типа 1 и 2, злоупотребляющих алкоголем, имеется обратная взаимосвязь повышенной концентрации

фруктозамина с низким уровнем свободного тестостерона р<0,05). Возможно, у больных сахарным диабетом состояние декомпенсации углеводного обмена способствует более значительному снижению уровня свободного тестостерона на фоне злоупотребления алкоголем. Это связано с тем, что при дефиците инсулина, проявлением которого является высокая концентрация фруктозамина, увеличивается концентрация СГСГ (Pasquali Я. й а1., 1997), что приводит к снижению свободной фракции тестостерона. Алкогольная интоксикация, в свою очередь, также способствует повышению СГСГ (Иита§аН. й а1., 1995), что может приводить к еще большему снижению концентрации биодоступного тестостерона.

У больных СД типа 1 высокая концентрация фруктозамина прямо коррелирует с повышенным уровнем эстрадиола (гя=1,0; р<0,05).

Таким образом, в результате проведенного нами исследования выявлены гормонально-метаболические нарушения при алкогольной интоксикации у мужчин, страдающих хроническим алкоголизмом, как в острый период абстиненции, так и в последующие 3-4 недели воздержания от употребления алкоголя. Нами подтверждён факт, что хроническая интоксикация алкоголем приводит к увеличению концентрации ХС ЛПВП, снижению ХС ЛПНП и коэффициента атерогенности, то есть повышает антиатерогенные свойства плазмы крови. Однако в период абстиненции имеются существенные изменения уровня периферических половых гормонов. Отмечена явная тенденция к гипогонадизму, проявляющаяся низким уровнем свободного тестостерона, что, возможно, связано с высоким содержанием СГСГ. После периода 3-4 недельного воздержания у больных хроническим алкоголизмом вновь повышается коэффициент атерогенности за счет снижения ХС ЛПВП и увеличения ХС ЛПНП. Воздержание от приёма алкоголя в течение 3-4 недель приводит к нормализации концентрации свободного тестостерона, снижению уровня эстрадиола, однако содержание эстрадиола у этих больных достоверно выше значений контрольной группы. Помимо воздействия на уровень периферических половых гормонов, хроническая алкогольная интоксикация приводит к серьёзным изменениям секреции пролактина, что, по нашему мнению, является проявлением гиперэст-рогенизации у этих больных.

Результаты наших исследований подтверждают необходимость обязательного исследования уровня свободного тестостерона наряду с общим тестостероном, поскольку за счет высокого уровня секс-гормон-связыва-ющего глобулина показатель общего тестостерона может быть близким к норме (Р. Свердлофф, 1999).

Хроническая алкогольная интоксикация оказывает влияние на липид-ный спектр и показатели обмена стероидных гормонов у больных СД типа 1 и типа 2, причем наибольшие изменения отмечены при СД типа 2. При СД типа 2 злоупотребление алкоголем приводит к повышению исходно низкого уровня ХС ЛПВП и, тем самым, к снижению коэффициента ате-

Рис. 4. Механизмы нарушения стероидного статуса при сочетании сахарного диабета и хронической

алкогольной интоксикации

рогенности. Вместе с этим хроническая алкогольная интоксикация оказывает влияние на спектр половых стероидных гормонов, усиливая гипо-андрогенемию и гиперэстрогенемию у этих больных. При обследовании пациентов этой группы необходимо определять наряду с общей, обязательно свободную фракцию тестостерона из-за высокой концентрации СГСГ, характерной для сахарного диабета.

Возможные механизмы нарушения стероидного статуса при сочетании сахарного диабета и хронической алкогольной интоксикации показаны на рис.4. Выделены общие механизмы, приводящие к дискоординации стероидного обмена на фоне этой сочетанной патологии. К ним относятся: повышение уровня СГСГ, активация процессов свободно-радикального окисления, повышение активности ферментов ароматазного комплекса, снижение активности липопротеиновой липазы.

Таким образом, временный позитивный эффект потребления алкоголя, проявляющийся увеличением антиатерогенной фракции холестерина, сопровождается развитием зависимости уровня этой фракции от приёма алкоголя и прекращение его потребления приводит в последующем к повышению атерогенных фракций. Проведенное комплексное исследование стероидного спектра позволило установить, что у больных сахарным диабетом некоторое увеличение антиатерогенной фракции холестерина сопровождается выраженной дискоординацией уровня стероидных гормо-нов—гипоандрогенемией и гиперэстрогенемией.

ВЫВОДЫ

1. У мужчин, страдающих хроническим алкоголизмом, наблюдаются изменения в уровне основных фракций холестерина: повышается ХС ЛПВП, снижается ХС ЛПНП и коэффициент атерогенности. В период воздержания от употребления алкоголя увеличивается коэффициент ате-рогенности (за счет резкого снижения уровня ХС ЛПВП и повышения ХС ЛПНП) на фоне сохраняющейся дискоординации метаболизма различных фракций холестерина.

2. У мужчин с СД типа 2 выявлены существенные изменения липид-ного спектра плазмы крови, характеризующиеся низким уровнем ХС ЛПВП и высоким коэффициентом атерогенности на фоне изменённых корреляционных взаимосвязей между показателями липидного обмена. Повышенный уровень общего тестостерона у мужчин с СД сочетается с низкими значениями свободного тестостерона и высоким уровнем эстрадиола.

3. В острый период абстиненции, а также в период воздержания отмечена явная тенденция к снижению концентрации свободного тестостерона на фоне гиперэстрогенемии. Воздержание от приёма алкоголя в течение 3-4 недель приводит к нормализации уровня свободного тестостерона, снижению уровня эстрадиола, однако уровень эстрадиола остаётся достоверно выше уровня контрольной группы.

4. Характер корреляционных взаимосвязей между уровнем стероидных гормонов и показателями липидного обмена у мужчин, страдающих

хроническим алкоголизмом, подчеркивает патогенетическую роль алкогольной интоксикации в дискоординации стероидного обмена.

5. Злоупотребление алкоголем у больных СД типа 1 существенно снижет уровень общего тестостерона, не вызывая при этом изменения концентрации свободного тестостерона и эстрадиола. При СД типа 2 алкогольная интоксикация является важным патогенетическим фактором, приводящим к снижению уровня свободного тестостерона и отчетливому повышению уровня эстрадиола.

6. Нарушение метаболизма при СД, при злоупотреблении алкоголем на фоне СД вызывает дискоординацию стероидного обмена, что отражается в нарушении корреляционных взаимосвязей между уровнями стероидных гормонов и показателями липидного обмена у этих больных.

7. У больных хроническим алкоголизмом состояние острой абстиненции сопровождается высоким уровнем пролактина, который в период 3-4 недельного воздержания несколько снижается, но не достигает значений контрольного группы. Динамика уровня пролактина соответствует изменениям концентрации эстрадиола и, возможно, является следствием гиперэстрогенемии у мужчин, страдающих хроническим алкоголизмом.

СПИСОКРАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аксёнов А.В. Уровень стероидных гормонов и липидный спектр сыворотки крови при сахарном диабете и хронической алкогольной интоксикации (обзор литературы) /А.В. Аксёнов // Омский научный ве-стник-2002.-Вып. 21 (прил.).-С. 119-121.

2. Аксёнов А.В. Уровень пролактина сыворотки крови при хронической алкогольной интоксикации у лиц с сахарным диабетом / А.В.Аксёнов // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины : тез. III конф. молодых ученых России с междунар. участием, Москва, 20-24 января 2004 г. - М, 2004. - С. 48.

3. Уровень компонентов межклеточного матрикса в сыворотке крови больных сахарным диабетом при злоупотреблении алкоголем /Т.В. Притыкина, В.Е. Высокогорский, А.В. Индутный, А.В. Аксенов // Материалы межрегиональной конференции биохимиков Урала, Западной Сибири и Поволжья. - Оренбург, 2003. - С. 71-74.

4. Хемилюминесцентный анализ активности антиокислительных и про-оксидантных факторов сыворотки крови больных сахарным диабетом, злоупотребляющих алкоголем /Л. Н. Индутная, Т.В. Притыкина, А.В. Аксенов, А.В. Индутный//Материалы межрегиональной конференции биохимиков Урала, Западной Сибири и Поволжья. - Оренбург, 2003.- С. 395-397.

5. Липопротеиновый спектр сыворотки крови у больных алкоголизмом в состоянии абстиненции/ А.В. Аксенов, В.Е. Высокогорский, С.С. Титов, И.Н. Мурина // Актуальные вопросы наркологии : сб. тр. V межрегион, науч. - прак. конф. - Омск 2004. - С. 10-12.

6. Особенности секреции пролактина у больных алкоголизмом в состоянии абстиненции / А.В. Аксенов, В.Е. Высокогорский, Т.В. Приты-кина С.С. Титов, И.Н. Мурина // Актуальные вопросы наркологии: сб. тр. V межрегион, науч. - прак. конф. - Омск 2004. - С. 12-13.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Тс. общ. - общий тестостерон Тс. своб- свободный тестостерон ПРЛ - пролактин

СГСГ—секс-гормонсвязывающий глобулин

СД 1 -сахарный диабет, тип 1

СД 2 - сахарный диабет, тип 2

СД вп/выяв - сахарный диабет впервые выявленный

ХА—хронический алкоголизм

СД+А - больные сахарным диабетом, злоупотребляющие алкоголем

ТГ—триглицериды

ХС - холестерин

ХС ЛПВП -холестерин липопротеинов высокой плотности

ХС Л ПНП—холестерин липопротеинов низкой плотности

КА— коэффициент атерогенности

Эстр. - эстрадиол

ЛПЛ - липопротеинлипаза

СРО - свободнорадикальное окисление

На правах рукописи

Аксенов Александр Вениаминович

ДИСКООРДИНАЦИЯ СТЕРОИДНОГО СПЕКТРА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ УЛИЦ, ЗЛОУПОТРЕБЛЯЮЩИХАЛКОГОЛЕМ

14.00.16 - патологическая физиология 03.00.04 - биохимия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2004

Лицензия ЛР№ 020845

Подписано в печать 04.11.04 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099 г. Омск, ул. Ленина, 12 тел: 23-05-98

»22 8 13

165

Актуальность исследования.

В настоящее время уровень потребления алкоголя в Российской Федерации на человека в год составляет около 15 литров. Способствуя развитию соматических и психических заболеваний, злоупотребление алкоголем является одной из важнейших причин смертности населения [37].

При хронической алкогольной интоксикации нередко развивается алкогольная болезнь, которая может приобрести практически любой вид как соматической, так и психической патологии, с преимущественным поражением так называемых «органов - мишеней». При обследовании лиц, обратившихся за медицинской помощью, установлено, что 25,3% пациентов многопрофильного стационара могут быть отнесены к категории лиц, злоупотребляющих алкоголем [50].

Частота нарушения толерантности к глюкозе при алкогольном панкреатите достигает 90%, а у 20-30% таких больных со временем развивается сахарный диабет [58]. Сахарный диабет (СД) у лиц, злоупотребляющих алкоголем, характеризуется инсулинорезистентностыо, сопровождается множественными поражениями желудочно-кишечного тракта, снижением экзокринной функции поджелудочной железы [62].

С другой стороны, в ряде популяционных исследований показано, что умеренное употребление алкоголя уменьшает риск развития сахарного диабета типа 2 у мужчин [180, 76]. Алкоголь также повышает чувствительность к инсулину при СД типа 2 [222].

В настоящее время достаточно подробно изучены диабетические дис-липопротеинемии [7], описано также влияние хронической алкогольной интоксикации на липидный спектр плазмы крови [33]. Однако в литературе имеются лишь единичные данные, касающиеся липидного спектра плазмы крови у больных СД, злоупотребляющих алкоголем. Установлено, что регулярное потребление небольших доз алкоголя оказывает антиатерогенный эффект у больных СД типа 2 [220] и снижает у них риск развития ишемиче-ской болезни сердца [93]. Изучение влияния различных факторов, на липид-ный спектр плазмы крови у больных сахарным диабетом особенно актуально в связи с высокой распространённостью дислипидемий, являющихся фактором риска развития и прогрессирования атеросклеротического процесса.

В последние годы появились данные, касающиеся роли стероидных гормонов, в частности, тестостерона, в развитии и особенностях течения СД. Как показано в ряде исследований, уровень тестостерона у мужчин обратно пропорционально связан с такими факторами риска развития СД типа 2 как избыточный вес [85], центральное ожирение [218], повышенный уровень то-щакового инсулина [218] и глюкозы [154]. Низкий уровень тестостерона может быть предиктором развития СД типа 2 среди пожилых мужчин [214]. Известно, что хроническая алкогольная интоксикация приводит к дисбалансу половых гормонов у мужчин [10]. Однако отсутствуют данные, касающиеся влияния алкоголя на уровень половых стероидов у мужчин с СД.

В исследованиях Сидорова П.И. с соавт. [62, 63] показано влияние хронической алкогольной интоксикации на течение СД, выявлены характерные изменения клинических и некоторых биохимических показателей, но отсутствует характеристика гормонально-метаболических особенностей этой со-четанной патологии.

Таким образом, несмотря на имеющиеся в литературе отдельные данные, проблема гормонально-метаболических нарушений у больных сахарным диабетом, злоупотребляющих алкоголем, остаётся нерешенной, что и послужило основанием для настоящего исследования.

Цель исследования:

Выявить особенности стероидного спектра и охарактеризовать закономерности дискоординации метаболизма стероидов при сахарном диабете у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Задачи исследования:

1. Исследовать концентрацию холестерина основных классов липопротеинов и другие показатели липидного спектра плазмы крови у мужчин, страдающих хроническим алкоголизмом, а также сахарным диабетом типа 1 и типа 2, злоупотребляющих алкоголем.

2. Выяснить патогенетическую роль алкогольной интоксикации в изменении концентрации стероидных гормонов в крови мужчин, страдающих хроническим алкоголизмом, и больных сахарным диабетом, злоупотребляющих алкоголем.

3. Исследовать уровень гипофизарных гормонов у мужчин, страдающих хроническим алкоголизмом, а также больных сахарным диабетом, злоупотребляющих алкоголем.

4. Охарактеризовать патогенетическую взаимосвязь концентрации фруктозамина с показателями липидного спектра плазмы крови и уровнем стероидных гормонов у больных сахарным диабетом, злоупотребляющих алкоголем.

Научная новизна

В работе впервые выявлены эндокринно-метаболические изменения, вызванные злоупотреблением алкоголем на фоне сахарного диабета.

У больных СД, злоупотребляющих алкоголем, установлены нарушения спектра стероидных гормонов, включающего общую и свободную фракции тестостерона, уровень общего эстрадиола, а также охарактеризованы взаимосвязи холестерина отдельных классов липопротеинов с уровнем половых гормонов.

Охарактеризована взаимосвязь компенсации углеводного обмена с показателями липидного спектра плазмы крови и уровнем половых гормонов у больных сахарным диабетом, злоупотребляющих алкоголем.

Теоретическое и практическое значение работы

Выявлены закономерности изменений уровня стероидных гормонов и показателей липидного спектра плазмы крови у больных СД на фоне хронической алкогольной интоксикации, позволяющие оценить патогенетическую роль хронической алкогольной интоксикации в метаболических нарушениях у этих больных.

Выяснение характера изменений стероидного спектра плазмы крови у мужчин с сахарным диабетом на фоне хронической алкогольной интоксикации позволит прогнозировать риск развития осложнений сахарного диабета при этой сочетанной патологии. Обнаруженные особенности стероидного спектра сыворотки крови могут служить основой для разработки методов диагностики алкогольной интоксикации у больных СД.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межрегиональной конференции биохимиков Урала, Западной Сибири и Поволжья (Оренбург 2003), V межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летней годовщине создания наркологической службы Омской области (январь 2004); расширенном заседании сотрудников кафедры биохимии ОмГМА (май 2004); на заседании Омского отделения Всероссийского биохимического общества (Омск, 2004).

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 6 научных работ.

ВЫВОДЫ

1. Хроническая алкогольная интоксикация вызывает изменения содержания холестерина в отдельных классах липопротеинов: повышается ХС ЛПВП, снижается ХС ЛПНП и коэффициент атерогенности. В период воздержания от употребления алкоголя увеличивается коэффициент атерогенности (за счет резкого снижения уровня ХС ЛПВП и повышения ХС ЛПНП) но сохраняется дискоординация метаболизма ХС основных классов липопротеинов.

2. Злоупотребление алкоголем не вызвало существенных негативных изменений липидного спектра плазмы крови у больных сахарным диабетом типа 1 и типа 2, а даже привело к снижению коэффициента атерогенности у больных СД типа 2.

3. Установлен различный характер изменений половых стероидов у больных СД типа 1 и типа 2. У больных СД типа 1 на фоне хронической алкогольной интоксикации существенно снижется уровень общего тестостерона, при отсутствии изменения концентрации свободного тестостерона и эстрадиола. При СД типа 2 злоупотребление алкоголем является важным патогенетическим фактором, приводящим к снижению уровня свободного тестостерона и отчетливому повышению концентрации эстрадиола.

4. Дискоординация стероидного спектра у больных СД, злоупотребляющих алкоголем, проявляется в нарушении корреляционных взаимосвязей между концентрацией стероидных гормонов и показателями липидного обмена у этих больных.

5. Злоупотребление алкоголем больными СД не приводит к изменению уровня гипофизарных гормонов, в отличие от больных хроническим алкоголизмом, у которых зафиксированы алкоголь индуцированные изменения концентрации пролактина. Динамика уровня пролактина у больных хроническим алкоголизмом соответствует изменениям концентрации эстрадиола и, возможно, является следствием гиперэстрогенемии. 6. У больных СД, злоупотребляющих алкоголем, отмечено увеличение процесса гликирования белков плазмы крови, особенно при СД типа 2. Несмотря на активацию процессов гликирования при СД типа 2, алкогольная интоксикация приводит к повышению ХС ЛПВП, но может вызывать изменения спектра половых гормонов, о чем свидетельствует характер корреляционных взаимоотношений концентрации фруктозамина и половых стероидов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Стероидный спектр плазмы крови представлен различными по функциям соединениями, основным структурным элементом которых является цик-лопентанпергидрофенантрен, различия между ними сводятся к неодинаковой насыщенности атомов углерода и присутствию дополнительных группировок. Основными стероидными соединениями, циркулирующим в кровотоке, являются холестерин, транспортируемый в составе липопротеиновых комплексов, а также спектр половых и надпочечниковых стероидных гормонов в транспорте которых участвуют специфические белки переносчики (СГСГ и КСГ) и альбумин. Регуляция метаболизма холестерина осуществляется как на уровне клетки, активацией фермента ГМГ - КоА — редуктазы, а также в кровотоке, с участием ферментов липопротеинлипазы и ЛХАТ. Кроме того, метаболизм липопротеинов и холестерина тесно связан со специфическим эндоцитозом, осуществляющимся посредствам апоВ - 100 рецепторов. Метаболизм стероидных гормонов регулируется тропными гормонами гипофиза и, опосредовнно, рилизинг гормонами гипоталамуса, а также уровнем специфических гормон - связывающих белков и активностью элиминирующих систем печени.

Уровень стероидных соединений в организме подвержен как физиологическим колебаниям, так и изменениям, вызванным рядом патологических состояний и внешних воздействий. Различные патогенетические факторы способны оказывать влияние на уровень стероидных соединений на различных этапах их метаболизма: изменять активность синтезирующих ферментов, влиять на уровень и функциональные способности белков переносчиков, а также модифицировать активность элиминационных систем.

Одним из внешних факторов, оказывающим влияние на метаболизм стероидных соединений и, таким образом, на стероидный спектр плазмы крови является хроническая алкогольная интоксикация.

В результате проведённых нами исследований установлено, что длительное употребление алкоголя не приводит к статистически значимому изменению уровня общего холестерина у мужчин, хотя отмечена тенденция к снижению этого показателя, как в острый период абстиненции, так и во время 3-4-недельного воздержания.

Регулярный приём алкоголя вызывает перераспределение холестерина в основных классах липопротеинов, приводя к повышению уровня ХС ЛПВП на 30% (pU<0,05). Однако в период 3—4 недельного воздержания происходит снижение этого показателя на 50% по сравнению с исходными значениями (рТ<0,05), в результате этого концентрация ХС ЛПВП становится на 35% ниже относительно показателя контрольной группы (pU<0,001).

В то же время на фоне алкогольной интоксикации у больных хроническим алкоголизмом снижается на 14,1% уровень ХС ЛПНП (pU<0,05), который в период воздержания возвращается к исходным значениям.

Коэффициент атерогенности на фоне алкогольной интоксикации у больных хроническим алкоголизмом в связи с повышением ХС ЛПВП становится на 25% ниже, чем в контрольной группе (pU<0,05). На фоне лечения абстинентного синдрома отмечено двукратное увеличение коэффициента атерогенности, по сравнению с исходными значениями, после чего он на 67,7% превышает показатель контрольной группы (pU<0,01).

Резкое увеличение атерогенности сыворотки крови у больных ХА в период воздержания связано как со снижением уровня ХС ЛПВП, так и с повышением уровня ХС ЛПНП.

Динамика показателей уровня фосфолипидов подобна изменениям уровня ХС ЛПВП у больных хроническим алкоголизмом в состоянии абстиненции, поскольку ЛПВП - самая богатая фосфолипидами фракция липопротеинов, кроме того, повышение концентрации фосфолипидов в сыворотке крови может быть следствием мембранотоксичного эффекта алкогольной интоксикации.

При проведении корреляционного анализа установлено, что хроническая алкогольная интоксикация вызывает нарушения взаимодействия между ХС отдельных классов липопротеинов, и, тем самым, может оказывать влияние на транспорт ХС. Подобные нарушения могут быть связаны с изменением активности липопротеинлипазы, угнетением холестерин-этерифицирующей способности крови, снижением транспортной функции холестерин-переносящих белков на фоне алкогольной интоксикации [52].

При изучении липидного спектра плазмы крови у больных сахарным диабетом типа 1 и 2 установлено, что почти все показатели липидного обмена у больных с СД типа 1 достоверно не отличаются от группы контроля.

Можно предположить, что патохимические изменения при СД типа 1 не сопровождаются изменениями метаболизма ЛПВП, о чем косвенно свидетельствует сходный с контрольной группой уровень ХС ЛПВП и характер корреляционных взаимосвязей между отдельными показателями обмена ХС у этих больных.

В противоположность этому, у больных СД типа 2 выявлены существенные изменения липидного спектра плазмы крови. Уровень ХС ЛПВП на 34,0% (pU<0,001) ниже контрольного уровня, что в совокупности с изменением других показателей липидного обмена приводит к увеличению коэффициента атерогенности у этих больных на 94,3%, относительно контрольной группы (pU<0,01).

Злоупотребление алкоголем больными СД типа 1 не отражается существенным образом на состоянии липидного спектра плазмы крови. При сахарном диабете типа 2, характеризующемся исходно низким уровнем ХС ЛПВП, приём алкоголя на 24% повышает уровень последних. Это приводит к снижению коэффициента атерогенности на 23,5% относительно больных СД типа 2, отрицающих употребление спиртного.

Известно, что хроническая алкогольная интоксикация оказывает определённое влияние на уровень половых стероидов у мужчин. Этанол и его основной метаболит ацетальдегид оказывают воздействие на синтез стероидных гормонов, уровень секс-гормонсвязывающего глобулина (СГСГ), а также на активность ферментных систем, участвующих в метаболическом клиренсе стероидов печенью [10].

У больных хроническим алкоголизмом нами не обнаружено изменений уровня общего тестостерона, напротив, отмечена тенденция к повышению этого показателя в период воздержания. Однако уровень свободного тестостерона в период острого абстинентного синдрома был снижен на 37,3% относительно показателей контрольной группы (pU<0,05). В период воздержания отмечалось его повышение, составляющее 41,6% по сравнению со значениями при поступлении (рТ< 0,01), в результате чего показатели приближались к уровню контрольной группы.

Подобная динамика уровня свободного тестостерона может быть обусловлена повышенным связыванием тестостерона высокой концентрацией СГСГ у этих больных [111].

В нашем исследовании повышенный уровень СГСГ косвенно подтверждается высоким соотношением Тс.общ./Тс.своб. У больных хроническим алкоголизмом в состоянии абстиненции соотношение Тс.общ./Тс.своб. на 90,5% выше, чем в группе контроля (pU<0,05). На фоне 3-4 недельного воздержания от употребления алкоголя отмечена тенденция к уменьшению этого соотношения (на 21,6% ниже, чем при поступлении), но все же он оставался на 49,4% выше контрольного уровня (рН<0,05).

Уровень эстрадиола у мужчин с хроническим алкоголизмом в острый период абстиненции был на 83,15% выше аналогичного показателя лиц контрольной группы (pU<0,01). В период воздержания уровень эстрадиола снизился на 25,6% относительно исходных значений, но все же оставался выше контрольного уровня на 36,3% (pU<0,05). По нашим данным, изменения уровня эстрадиола подобны изменениям соотношения Тс.общ./Тс.своб., что косвенно свидетельствует о связи уровня эстрадиола и СГСГ у мужчин с хроническим алкоголизмом.

Существенного изменения уровня надпочечниковых стероидов при обследовании больных хроническим алкоголизмом в период воздержания нами не отмечено. 1

У больных сахарным диабетом типа 1 нами обнаружено, что уровень общего тестостерона на 90,9 % (pU<0,001) выше аналогичного показателя мужчин без диабета. При СД типа 2 отмечена лишь тенденция к повышению общего тестостерона.

Возможно, повышенный уровень общего тестостерона связан с избытком СГСГ, что может иметь место у больных сахарным диабетом аналогично с больными хроническим алкоголизмом, у которых содержание общего тестостерона остаётся нормальным, за счет высокого уровня СГСГ [59]. Возможно, повышение уровня общего тестостерона является компенсаторной реакцией, направленной на поддержание гомеостаза половых гормонов, поскольку эстрадиоловый коэффициент (отношение эстрадиола к общему тестостерону) у больных сахарным диабетом типа 1 соответствует контрольному уровню.

В противоположность этому, показатели свободного тестостерона у мужчин с сахарным диабетом оказались значительно ниже показателей контрольной группы, причем наиболее низкие показатели отмечены у больных СД типа 2 - на 62,2% (pU<0,001) ниже уровня контрольной группы.

Концентрация эстрадиола в сыворотке крови у мужчин-диабетиков выше, чем у мужчин без диабета. Следует подчеркнуть, что наиболее высокий уровень эстрадиола отмечен при сахарном диабете типа 1, превышающий на 46,0% показатель в контрольной группе (pU<0,05). У мужчин с диабетом типа 2 достоверных различий с лицами контрольной группы по уровню эстрадиола не выявлено. Причиной повышения уровня эстрадиола при сахарном диабете является периферическая конверсия надпочечниковых андрогенов под действием ароматазного комплекса ферментов, активизированных в жировой ткани на фоне низкого уровня тестостерона [140].

Соотношение Тс.общ./Тс.своб., являющееся косвенным показателем уровня СГСГ, у мужчин с диабетом в нашем исследовании было выше аналогичных значений в контрольной группе. Необходимо отметить, что наибольший показатель Тс.общ./Тс.своб. отмечен у мужчин с сахарным диабетом типа 1 - на 294,7% выше среднего показателя контрольной группы (pU<0,001).

Злоупотребление алкоголем вызывает снижение концентрации общего тестостерона у мужчин сахарным диабетом типа 1 - на 55% (рТ<0,001), а также повышение эстрадиолового коэффициента - на 211,0% относительно больных СД типа 1, воздерживающихся от употребления спиртного (рТ<0.001). Уровень свободного тестостерона у всех обследованных нами мужчин, страдающих сахарным диабетом, существенно ниже показателей контрольной группы - как больных СД, воздерживающихся от употребления спиртного, так и злоупотребляющих алкоголем. Необходимо отметить, что у больных с СД типа 2 алкогольная интоксикация вызывает более интенсивное снижение свободного тестостерона.

Уровень эстрадиола у больных сахарным диабетом типа 2, злоупотребляющих алкоголем, на 59,4% выше значений контрольной группы (pU<0,05) и на 37,8% выше аналогичных показателей у больных с СД, отрицающих употребление спиртного (рТ<0,05). Показатель эстрадиола у больных сахарным диабетом типа 1 на фоне хронической алкогольной интоксикации оставался таким же высоким, как и у больных СД типа 1, отрицающим употребление спиртного.

Таким образом, злоупотребление алкоголем оказывает более выраженное влияние на спектр половых гормонов у больных сахарным диабетом типа 2, способствуя более резкому снижению уровня свободного тестостерона и увеличению концентрации эстрадиола.

При исследовании уровня гипофизарных гормонов, участвующих в регуляции уровня периферических стероидов, наиболее значимые изменения выявлены в показателях пролактина. У больных хроническим алкоголизмом состояние абстиненции сопровождается высоким уровнем пролактина, который на 152,7% выше контрольного уровня (pU<0,01).

В период 3-4 недельного воздержания уровень пролактина снижался на 14,8%, но все же оставался на 115,3% выше уровня контрольной группы (pU<0,001).

Возможно, что повышение уровня пролактина у больных хроническим алкоголизмом в нашем исследовании носит вторичный характер (является отражением гиперэстрогенизации) и отражает тяжесть заболевания, степень поражения гепатоцитов, нарушение баланса половых стероидов.

У больных сахарным диабетом типа 1 концентрация пролактина на 54,8% выше, чем в группе контроля (pU<0,05), что сочетается с высоким уровнем эстрадиола, отмеченным у этих больных. Злоупотребление алкоголем больными СД не привело к существенным изменениям уровня пролактина, в отличие от больных хроническим алкоголизмом.

Уровень ЛГ у всех больных с СД имеет тенденцию к повышению, что, видимо, связано с низким уровнем свободного тестостерона у этих больных. Хроническая алкогольная интоксикация у больных СД не вызвала существенных изменений концентрации АКТГ и ЛГ.

По нашим данным, больные СД типа 2, злоупотребляющие алкоголем, имеют худшую компенсацию углеводного обмена в сравнении с больными СД типа 2, воздерживающимися от употребления спиртного, что отражено в более высокой концентрации фруктозамина.

Нами установлено, что у больных СД типа 1 и типа 2, злоупотребляющих алкоголем, имеется обратная взаимосвязь повышенной концентрации фруктозамина с низким уровнем свободного тестостерона (rs=-0,51; р<0,05). Возможно, у больных сахарным диабетом состояние декомпенсации углеводного обмена способствует более значительному снижению уровня свободного тестостерона на фоне злоупотребления алкоголем. Это связано с тем, что при дефиците инсулина, проявлением которого является высокая концентрация фруктозамина, увеличивается концентрация СГСГ [112], что приводит к снижению свободной фракции тестостерона. Алкогольная интоксикация, в свою очередь, также способствует повышению СГСГ [111], что может приводить к еще большему снижению концентрации биодоступного тестостерона.

У больных СД типа 1 высокая концентрация фруктозамина прямо коррелирует с повышенным уровнем эстрадиола (rs=l,0; р<0,05).

Таким образом, в результате проведенного нами исследования выявлены гормонально-метаболические нарушения при алкогольной интоксикации у мужчин, страдающих хроническим алкоголизмом, как в острый период абстиненции, так и в последующие 3-4 недели воздержания от употребления алкоголя. Нами подтверждён факт, что хроническая интоксикация алкоголем приводит к увеличению концентрации ХС ЛПВП, снижению ХС ЛПНП и коэффициента атерогенности, то есть повышает антиатерогенные свойства плазмы крови. Однако в период абстиненции имеются существенные изменения уровня периферических половых гормонов. Отмечена явная тенденция к гипогонадизму, проявляющаяся низким уровнем свободного тестостерона, что, возможно, связано с высоким содержанием СГСГ. После периода 3-4

I недельного воздержания у больных хроническим алкоголизмом вновь повышается коэффициент атерогенности за счет снижения ХС ЛПВП и увеличения ХС ЛПНП. Воздержание от приёма алкоголя в течение 3-4 недель приводит к нормализации концентрации свободного тестостерона, снижению уровня эстрадиола, однако содержание эстрадиола у этих больных достоверно выше значении контрольной группы. Помимо воздействия на уровень периферических половых гормонов, хроническая алкогольная интоксикация приводит к серьёзным изменениям секреции пролактина, что, по нашему г мнению, является проявлением гиперэстрогенизации у этих больных. V

Результаты наших исследований подтверждают необходимость обязаj тельного исследования уровня свободного тестостерона наряду с общим тестостероном, поскольку за счет высокого уровня секс-гормонсвязывающего глобулина показатель общего тестостерона может быть близким к норме [59].

Хроническая алкогольная интоксикация оказывает влияние на липид-ный спектр и показатели обмена стероидных гормонов у больных СД типа 1 и типа 2, причем наибольшие изменения отмечены при СД типа 2. При СД типа 2 злоупотребление алкоголем приводит к повышению исходно низкого уровня ХС ЛПВП и, тем самым, к снижению коэффициента атерогенности. Вместе с этим хроническая алкогольная интоксикация оказывает влияние на спектр половых гормонов, усиливая гипоандрогенемию и гиперэстрогене-мию у этих больных. При обследовании пациентов этой группы необходимо определять наряду с общей, обязательно свободную фракцию тестостерона из-за высокой концентрации СГСГ, характерной для сахарного диабета.

Возможные механизмы нарушения стероидного статуса при сочетании сахарного диабета и хронической алкогольной интоксикации показаны на схеме 1. Выделены общие механизмы, приводящие к дискоординации стероидного спектра на фоне этой сочетанной патологии. К ним относятся: повышение уровня СГСГ, активация процессов свободно-радикального окисления, повышение активности ферментов ароматазного комплекса, снижение активности липопротеиновой липазы.

Таким образом, временный позитивный эффект потребления алкоголя, проявляющийся увеличением ХС в антиатерогенном классе липопротеинов, сопровождается развитием зависимости уровня этого класса ЛП от приёма алкоголя и прекращение его потребления приводит в последующем к повышению коэффициента атерогенности. Проведенное комплексное исследование стероидного спектра позволило установить, что у больных сахарным диабетом некоторое увеличение ХС антиатерогенного класса ЛП сопровождается выраженной дискоординацией уровня стероидных гормонов — гипо-андрогенемией и гиперэстрогенемией.

Схема 1 МЕХАНИЗМЫ НАРУШЕНИЯ СТЕРОИДНОГО СТАТУСА ПРИ СОЧЕТАНИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА И

ХРОНИЧЕСКОЙ АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

ИЗМЕНЕНИЕ МЕТА БОЛИЗМА ЛП

Т АРОМАТАЗНОЙ АКТИВНОСТИ

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

ХРОНИЧЕСКАЯ АЛКОГОЛЬНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ

Т ГЛИКИРОВАНИЕ АПОЛИПОПРОТЕИНОВ Is

Тсгсг

ИНДУКЦИЯ Р-450

ИЗМЕНЕНИЕ МЕТАБОЛИЗМА ГОРМОНОВ

1 ТЕСТОСТЕРОН ОБЩИЙ

Тхс

ЛПВП

Тхс

ЛПНП

Т ЭСТРАДИОЛ i ТЕСТОСТЕРОН СВОБОДНЫЙ

141